/

>
Cierre ortodncico deI espacio de un incisivo
centraI superior exarticuIado en un nio:
estabiIidad a medio pIazo.
Correspondencia:
0|a. 0ua. Va|a||a va|e|a Vo|a|es
uu|dad de C|odouc|a. fuudac|ou I|reue. 0|a..
C./ Re,es Cao||cos, 2
28040 Vad||d
r.a|e|a@jd.es
Dra. Da. MargariIa VareIa MoraIes.
Ved|co Esorao|oo.
Iee de |a uu|dad de C|odouc|a de |a fuudac|ou
I|reue. 0|a..
Dr. D. 1os Mara oIeIIa Prez.
Ved|co Esorao|oo.
l|oeso| de Cdouo|o|a Couse|.ado|a, uu|.e|s|dad
Eu|opea de Vad||d.
ESuMEN:
|c j-rcicc :rc.rc:icc c- .r irciivu .j-riur .-|-
:rc:cr- r-cicr:- |c cu|uccci6r c- .r j.-r:-
-cc|-ivu u curv-rciurc|- u cur .r irj|cr:-
.ri:criu. .crcu -| jcci-r:- - .r riru u .r
ccu|-c-r:- c.yu cr-ciri-r:u rcxi|ufccic| ru |c
curc|.icu, -| irj|cr:- -:c cur:rcircicccu. 0:rc
c|:-rrc:ivc r-cur-rcccc jcrc -u jcci-r:-
j6v-r- ur .r cjcrc:u r-ruvi!|- cur .r ci-r:-
c- ccr!|icu u -| c.:u:rcj|cr:- c- u:ru ci-r:-,
j-ru |c ur:ucurcic j.-c- -r .rc !.-rc ujci6r
-r c-:-rrirccc circ.r:crcic. |u c.:ur-
jr--r:cr .r ccu c- cv.|i6r -r .r riru c- 12
cru .- - :rc:6 r-ic|i.crcu :ucu |u ci-r:-
c-| c.ccrcr:- cf-c:ccu. S-j.iccr-r:- -u
ci-r:- - r-ruc-|crur c- cc.-rcu cur . r.-vc
juiciur- y f.rciur-. S- cic.:-r |c rc.ur- .-
||-vcrur c uj:cr jur -c rucc|iccc c- :rc:cri-r:u
c! curu . v-r:cjc y |iri:cciur-.
PALA8AS CLAvE:
/v.|i6r, irciivu .j-riur, :rc.rc:iru c-r:c|,
ci-rr- ur:uc6rcicu.
rthodootic cIosure oI the
avuIsioo space oI a ceotraI upper
iocisor io a boy. ediu-ter
stabiIity.
A8SJACJ:
|- :rc.rc:ic |u uf c rcxi||cry irciur ..c||y i
:r-c:-c !y r-cr uf cr cc|-iv- ur curv-r:iurc|
!ricj- ur, jr-f-rc!|y, cr .ri:cry irj|cr:. !|-r
:|- jc:i-r: i c c|i|c ur ccu|-c-r: w|u-
rcxi||ufccic| :r-c:r-r: i ru: curj|-:-c, :|-
irj|cr: c|:-rrc:iv- i cur:rcircicc:-c. 0:|-r
cjjrucc|- jcr:ic.|cr|y r-curr-rc-c fur :|u-
yu.rj jc:i-r: cr- c r-ruvc!|- cjj|icrc- wi:|
cr ccry|ic :uu:| crc :|- c.:u:rcrj|cr:c:iur
uf u:|-r :uu:|, !.: ur:|ucur:ic uff-r c juuc
c|:-rrc:iv- ir ur- circ.r:crc-. |- c.:|ur
jr--r: :|- cc- r-jur: uf cr .jj-r c-r:rc|
irciur cv.|iur ir c 12 y-cr u|c !uy w|ic| wc
ur:|ucur:icc||y :r-c:-c !y r-ic| ruv-r-r: uf c||
:|- :--:| ir :|- cff-c:-c .ccrcr:. /|| :|-- :--:|
w-r- cc-.c:-|y cur:u.r-c cccurcirj :|-ir r-w
jui:iur crc f.rc:iur. |- circ.r:crc- :|c:
|-cc :u :|i :r-c:r-r: c w-|| c i: ccvcr:cj-
crc |ur:curirj cr- cic.-c.
KEY W00S:
/v.|iur, .jj-r irciur, c-r:c| :rc.rc, ur:|ucur:ic
c|u.r-.
CASO CLCO
fec|a de eu|ada. 20/4/2004
fec|a de acepac|ou pa|a pub||cac|ou. 27/4/2004
Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004. Pags. 7130.
8
DFA. DA. AFCAFTA VAFELA OFALES, DF. D. JOSE AFA BOTELLA PEFEZ.
>
La avulsion lraumalica de un incisivo superior
en un nio o un adolescenle cuyo crecimien-
lo maxilolacial no ha concluido consliluye un
verdadero desalio lerapeulico para el clinico.
Aunque su lrecuencia no es muy elevada,
esla aumenlando en las sociedades occi-
denlales en proporcion a la dilusion de los
deporles de riesgo en la poblacion inlanlil y
adolescenle y al incremenlo de los accidenles
de lralico.
Segun Andreasen, la mayor prevalencia de
exarliculacion lraumalica de un incisivo supe-
rior se da enlre los 7 y !0 aos y uno de los
laclores de riesgo que mas se han implicado es
el incremenlo del resalle
!
. Sin embargo olros
aulores han sealado, junlo con el sexo mas-
culino, dislinlos laclores oclusales que pueden
ser incluso mas imporlanles en cualquier lipo
de lraumalismo denlal
2
, lales como.
Ll lamao del espacio inlerlabial en reposo.
La proinclinacion de los incisivos superiores.
Ll labio superior corlo, que deja expueslos
los dienles.
Ll lralamienlo ideal es la reposicion del dienle
avulsionado en su alveolo. Ll exilo de ese pro-
cedimienlo depende sobre lodo de.
La manipulacion adecuada del dienle.
Ll liempo lranscurrido hasla su reposicion.
La repercusion del lraumalismo en el hueso
alveolar y los lejidos circundanles.
Ll grado de desarrollo radicular.
Aunque las paulas de acluacion en la avulsion
lraumalica denlal en el momenlo en que se
preslan los primeros auxilios cada vez eslan
mas dilundidas enlre medicos y pedialras
(parlicularmenle enlre aquellos que lrabajan
en Servicios de Urgencia), e incluso enlre los
maeslros y la poblacion general, un porcenla-
je muy elevado de los dienles avulsionados no
son repueslos en su alveolo (o no lo son ade-
cuadamenle), lo que exige planlear olras aller-
nalivas lerapeulicas para susliluir el dienle au-
senle. Por olra parle se ha demoslrado que la
mayor parle de los clinicos no han aclualizado
sus conocimienlos con respeclo a los hallazgos
mas recienles en lo que se reliere al manejo
adecuado de los dienles exarliculados, lo que
reduce el indice de exilos incluso cuando los
dienles son repueslos
3
.
La opcion que en principio podria parecer ideal
en un adullo la colocacion de un implanle
unilario esla conlraindicada en el pacienle en
crecimienlo
4
. Las olras posibilidades a lener en
cuenla en nios y adolescenles son.
A 5O|UC|ON ||Ov|5|ONA|
Aparalo removible con un dienle de resina
para manlener la eslelica y conservar el espacio
hasla que el pacienle alcance la edad adecuada
para la colocacion de un implanle unilario.
b 5O|UC|ON 5|||||||AN|N1|
Puenle adherido lipo Maryland o sus variacio-
nes.
C 5O|UC|ON|5 ||||AN|N1|5
Aulolrasplanle de olro dienle
5,6
.
Cierre orlodoncico del espacio.
La lileralura recoge con gran lrecuencia la
descripcion de casos de agenesia de incisivos
lalerales superiores lralados medianle cierre
orlodoncico de los espacios, y se han publicado
algunos esludios comparalivos de ese lipo de
lralamienlo lrenle a la opcion prolelica
7,8
. Por
el conlrario, los casos publicados sobre cierre
orlodoncico del espacio correspondienle a un
incisivo cenlral ausenle son muy escasos, y mas
aun aquellos que analizan la eslabilidad de esa
modalidad de lralamienlo
9
.
lndudablemenle, la llamada de alencion de
Zachrisson, hace ya mas de 25 aos, lodavia
manliene su vigencia. Ll cierre orlodoncico del
espacio de un incisivo superior ausenle exige
experiencia, una exquisila alencion a los dela-
lles y una rigurosa seleccion de los pacienles
que pueden beneliciarse de esla opcion, pero
se lrala de una allernaliva a lener en cuenla en
nios y adolescenles
!0
.
Se presenla aqui un caso en el que se oplo por
el cierre orlodoncico del espacio con remode-
lacion de los dienles desplazados, que demos-
lro una buena eslelica y luncion a los dos y
cinco aos, analizandose las venlajas y desven-
lajas de esla allernaliva lrenle a las olras posi-
bles. Los resullados al cabo de dos aos habian
sido previamenle publicados
!!
. Ln esla ocasion
se complela la presenlacion inicial con los re-
sullados a los 5 aos para disculir la eslabilidad
a medio plazo.
CASO CLNICO
David, de !2 aos de edad, acude por primera
vez a la Unidad de Orlodoncia de la lundacion
Jimenez Diaz para solicilar lralamienlo.
La exploracion clinica y el analisis de los regis-
lros ponen de manilieslo una maloclusion de
Clase ll con imporlanle sobremordida prolunda
y discrepancia oseodenlaria negaliva (liguras A
y 8). Ll palron de crecimienlo es horizonlal, la
relacion anleroposlerior de los maxilares es or-
lognalica y el pacienle liene una buena esleli-
ca lacial, con una linea de sonrisa baja.
Ll lralamienlo orlodoncico propueslo inicial-
A y b. |o|ora||a: en |a pr|mera con:u||a.
C. |nc|:|vo exar||cu|ado. |. |o|ora||a |n|raora| |ra: |a avu|:|n |rauma||ca de| 21, ob:erve:e |a
perd|da de e:pac|o.
Pag. 72. Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004.
9
CEFFE OFTODOCCO DEL ESPACO DE U CSVO CETFAL SUPEFOF EXAFTCULADO E U O: ESTABLDAD A EDO PLAZO.
>
menle comprende la exlraccion de los dos
primeros bicuspides superiores con conlrol de
la sobremordida prolunda, dejando una re-
lacion molar de Clase ll. Sin embargo, pocos
dias despues de comenlado con los padres esle
proyeclo lerapeulico y anles de que se realiza-
ran las exlracciones de premolares prescrilas,
David sulre un accidenle de biciclela en el cual
se produce la avulsion del 2! acompaada de
luxacion exlrusiva leve de los dienles adyacen-
les. Ll incisivo exarliculado no es repueslo en el
alveolo (ligura C).
Cuando el pacienle es vislo en la Unidad de
Orlodoncia varias semanas despues del lrau-
malismo, se ha producido el cierre parcial del
espacio de la avulsion (ligura D) . Los dienles
que habian sulrido la luxacion no presenlaban
movilidad, las pruebas de vilalidad eran posili-
vas y las radiogralias periapicales no moslraban
alleraciones. Las liguras L-C corresponden a la
radiogralia panoramica, la lelerradiogralia lale-
ral de craneo y la celalomelria realizadas en el
primer esludio.
TRATAmIENTO
Tras realizar nuevos regislros, se analizaron las
dilerenles allernalivas lerapeulicas posibles op-
landose por el cierre orlodoncico del espacio
con remodelacion de los dienles desplazados.
Como por lorluna aun no se habian realizado
las exlracciones de los primeros premolares pres-
crilas inicialmenle, pudo reclilicarse ese proyec-
lo exlrayendose unicamenle el primer premo-
lar del cuadranle no aleclado por la avulsion,
manleniendose el conlralaleral. Asi pues, en el
cuadranle superior izquierdo el incisivo laleral
adoplaria la posicion del cenlral exarliculado, el
canino la posicion del incisivo laleral, y el primer
bicuspide la posicion del canino, con una rela-
cion molar bilaleral de Clase ll de Angle.
Se seleccionaron los brackels correspondienles a
las nuevas posiciones en que se iban a siluar los
dienles y se adhirieron inlencionadamenle con
el lin de oblener las inclinaciones axiales ade-
cuadas para oblener los mejores resullados posi-
bles en cuanlo a eslelica, luncion y eslabilidad.
Ln el incisivo laleral mesializado se adhirio
un brackel de incisivo cenlral, que se siluo mas
cerca del borde incisal para inlruir parcialmenle
el dienle y conseguir una mejor simelria de su
margen gingival con el del incisivo cenlral con-
lralaleral.
Ln el canino, el brackel se adhirio con una
ligera inclinacion disloincisal para lavorecer el
enderezamienlo radicular con el consiguienle
eleclo anli-recidiva.
Ln el primer bicuspide se adhirio un brackel
de canino ligeramenle desplazado hacia dislal
para lavorecer la mesiorolacion del dienle, au-
menlando su diamelro mesiodislal eleclivo, y
para conseguir una mejor eslelica.
Ll ajusle lino de las lorsiones se conlrolo inlro-
duciendo dobleces individuales en el alambre.
Una vez el incisivo laleral ocupo el espacio del
cenlral ausenle con los diaslemas correspon-
dienles a la dilerencia de diamelro lransversal
enlre ambos para posibililar la reslauracion se
reliro el brackel y se realizo una primera remo-
delacion con composile simulando la lorma del
incisivo cenlral conlralaleral. Seguidamenle se
repuso el brackel y se conlinuo el lralamienlo.
Las liguras H-K recogen algunos pasos del lra-
lamienlo orlodoncico.
Cuando el canino se hubo posicionado ade-
cuadamenle en el lugar del incisivo laleral, se
exlruyo ligeramenle y su cuspide se lallo. Se re-
nuncio a oblener la deseable simelria del mar-
gen gingival con el incisivo laleral conlralaleral
debido a que la linea baja de sonrisa del pa-
cienle hacia innecesario lorzar la exlrusion con
ese lin (lo que obligaria a lallar en exceso el
canino por lingual para evilar las inlerlerencias
oclusales con los incisivos inleriores).
La cuspide lingual del primer bicuspide, ahora
en la posicion del canino, se lallo parcialmenle.
Tras asenlar adecuadamenle la oclusion con
luerza inlermaxilar, se dejaron algunas sema-
nas los arcos ideales con los brackels ligados
individualmenle para evaluar la lendencia a la
reaperlura indeseable de los espacios y decidir
en consecuencia el sislema de relencion mas
indicado. La aproximacion de los dienles des-
plazados demoslro absolula eslabilidad.
Una vez comprobada radiogralicamenle la po-
sicion adecuada de las raices de lodos los dien-
les, se reliraron los aparalos y se procedio a la
remodelacion deliniliva con composile del 22 y
el 23 (ahora 2! y 22 respeclivamenle) (liguras
L-O). La duracion lolal del lralamienlo orlo-
doncico lue de 23 meses. Las liguras P y Q nos
mueslran la lelerradiogralia linal y el corres-
pondienle lrazado celalomelrico.
Por deseo de los padres, se oplo por ulilizar re-
lenedores removibles (Hawley superior y Lssix in-
lerior), renunciando a la relencion lija medianle
alambres adheridos. Se prescribieron visilas de
|. 1e|errad|ora||a |a|era|. C. Ce|a|ome|r|a.
|. |ad|ora||a panoram|ca.
Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004. Pag. 73.
1J
DFA. DA. AFCAFTA VAFELA OFALES, DF. D. JOSE AFA BOTELLA PEFEZ.
>
conlrol con periodicidad lrimeslral a las que el
pacienle acudio con regularidad duranle los dos
primeros aos, al cabo de los cuales la eslabilidad
del resullado seguia siendo oplima (liguras P-U).
Aunque el proyeclo inicial incluia la suslilucion
de los composiles por lrenles laminados de
porcelana, la salislaccion del nio y sus padres
con el resullado eslelico y luncional del lrala-
mienlo era muy grande, por lo que decidieron
posponer la colocacion de carillas.
Cualro aos despues de concluido el lrala-
mienlo, el pacienle decidio unilaleralmenle
dejar de ulilizar los relenedores y lallo duranle
algun liempo a las revisiones periodicas reco-
mendadas, produciendose una discrela recidiva
del apiamienlo inlerior. La eslabilidad del lra-
lamienlo en la arcada superior era buena, a pe-
sar de la ausencia de relencion. Las liguras V-Z
nos mueslran las lologralias linales.
Ll pacienle aceplo que se adhirieran de nue-
vo brackels en la arcada inlerior para corregir
el apiamienlo en un periodo de 6 meses, lras
los cuales se coloco un relenedor lijo de alam-
bre lrenzado (liguras Zbis y Zlris). Despues de
5 aos, el composile del nuevo incisivo cenlral
el laleral mesializado moslraba una cierla
discoloracion, pero el pacienle prelirio seguir
posponiendo la colocacion de una carilla.
DISCUSION
Si el dienle exarliculado se repone en su al-
veolo cumpliendo los requisilos adecuados
en cuanlo a limpieza y acondicionamienlo del
dienle y del alveolo, asepsia del procedimienlo
y acluacion en unos margenes de liempo ade-
cuados, el porcenlaje de exilos con respeclo
a su supervivencia es muy grande, sobre lodo
cuando el apice esla lodavia abierlo, en cuyo
caso el desarrollo radicular puede proseguir
normalmenle al cabo de pocos dias. Cuando el
apice esla cerrado hay que realizar la endodon-
cia en breve.
Sin embargo, como ya se ha dicho, lodavia
muchos dienles que han sulrido exarliculacion
lraumalica se pierden, bien porque no son
recuperados en el lugar del accidenle, bien
porque la imporlancia de las lesiones asocia-
das minimiza la lrascendencia de las denlales
y eslas no se alienden, o bien porque quienes
asislen al pacienle en el lugar del accidenle
desconocen como deben acluar. Lllo obliga
a analizar en la clinica las posibles allernalivas
lerapeulicas generalmenle mullidisciplina-
res para susliluir el dienle ausenle en lun-
cion de las caraclerislicas individuales del caso
(ver esquema).
ALIERNAIlVA5 IERAPUIlCA5
Cuando el pacienle es un adullo, el lrala-
mienlo de eleccion siempre que se den las
circunslancias adecuadas es el implanle uni-
lario que, en luncion de la lecnica quirurgica
y prolelica, permile oblener muy buenos re-
sullados
!2
. La mayor limilacion de esla opcion
viene dada por la papila, cuya recuperacion y
manlenimienlo a medio y largo plazo es el ca-
ballo de balalla de cirujanos y proslodoncislas,
y quiza el laclor clave en la excelencia del lra-
lamienlo
!3,!4
.
Sin embargo, en los nios y adolescenles que
no han concluido su crecimienlo maxilolacial
los implanles eslan conlraindicados, ya que
mienlras el hueso alveolar adyacenle al implan-
le sigue creciendo, el que alberga el lornillo no
lo hace, apareciendo a medio plazo un escalon
enlre los dienles nalurales y el implanle y una
asimelria de los margenes gingivales corres-
pondienles
5
. Lsos desniveles pueden verse in-
|.
I. || 22, en po:|c|n de| 21, :e ha |ran:|ormado med|an|e compo:||e, :|mu|ando |a
|orma de| 21, e| 2 ocupa e| e:pac|o de| 22 y :e e:|a ex|ruyendo.
r. 5e ha re||rado e| brac|e| de| 2 para remode|ar|o med|an|e |a||ado y recon:|ruc-
c|n con compo:||e.
|. |e:|a||zando:e e| 22.
H-K.~ EVOLUCION DEL
TRATAmIENTO ORTODONCICO.
Pag. 74. Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004.
11
CEFFE OFTODOCCO DEL ESPACO DE U CSVO CETFAL SUPEFOF EXAFTCULADO E U O: ESTABLDAD A EDO PLAZO.
>
cluso en pacienles adullos que, aparenlemen-
le, no presenlan ningun grado de crecimienlo
residual
!5
.
Una posibilidad simple y economica es la
colocacion de un aparalo removible lipo
Hawley con un dienle de resina adherido sus-
liluyendo al exarliculado. Lsle sislema provi-
sional manliene el espacio y cumple una lun-
cion eslelica hasla que se puede susliluir por
una solucion prolelica deliniliva, pero exige
una colaboracion imporlanle por parle del
pacienle y, si el nio es pequeo, hay que
cambiar periodicamenle el aparalo. Por olra
parle, el pacienle adolescenle suele recha-
zar cualquier solucion removible al producirle
una gran inseguridad.
Una solucion semipermanenle muy aceplable
es el puenle adherido convencional de Ma-
ryland
!6,!7
o alguna de sus varianles, como
el diseado por 8jorn Zachrisson
!8
, adherido
sobre lragmenlos de alambre, o el desarro-
llado por Manuel Anlon-Padigales
!9,20
, que se
adhiere sobre libra de vidrio (y que llamamos
respeclivamenle de Oslo y de Chamberi...).
Lslos puenles lienen varias venlajas, pero in-
dudablemenle no olrecen una gran lorlale-
za para soporlar las luerzas oclusales, por lo
que lienden a despegarse. Ademas el margen
gingival no se ajusla bien y las dilicullades de
higiene lavorecen la gingivilis. lndudablemen-
le esas limilaciones se reducen si la lecnica es
muy rigurosa.
La labla l enumera las indicaciones, venlajas y
desvenlajas de los puenles adheridos con com-
posile.
Lslas dos soluciones el aparalo removible y los
puenles adheridos lienen una limilacion adi-
cional, y es que no evilan la reabsorcion osea
progresiva que acaba produciendose como
consecuencia de la avulsion y que, en la mayo-
ria de los casos, obliga a realizar un injerlo en
el momenlo en que se decide colocar un im-
|:quema.
Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004. Pag. 75.
1Z
DFA. DA. AFCAFTA VAFELA OFALES, DF. D. JOSE AFA BOTELLA PEFEZ.
>
planle unilario.
Ll aulolrasplanle de olro dienle es una solucion
allernaliva a lener en cuenla si se dispone de la
colaboracion de un cirujano con experiencia en
eslos procedimienlos, y siempre que la exlrac-
cion en el cuadranle donanle sea compalible
con el proyeclo lerapeulico global
2!,22
. Por lo
general el dienle elegido para realizar el aulo-
lrasplanle es uno de los primeros premolares in-
leriores, que es monoradicular y liene una mor-
lologia mas lavorable para ser posleriormenle
remodelado. Ln los paises escandinavos se liene
una experiencia muy dilalada con eslos procedi-
mienlos, cuyo indice de exilos es proporcional,
enlre olros laclores, al grado de desarrollo radi-
cular. Lo ideal es que la raiz del dienle que se va
a aulolrasplanlar esle lodavia insulicienlemenle
desarrollada. Si el dienle aulolrasplanlado liene
el apice cerrado, liene que ser endodonciado en
un plazo de lres semanas para disminuir el ries-
go de reabsorcion radicular exlerna o inlerna
23
.
Los dienles aulolrasplanlados adecuadamenle
pueden somelerse a luerzas orlodoncicas, pro-
duciendose solo un pequeo acorlamienlo de
la raiz
24
. Cuando el procedimienlo liene exilo,
se manlienen bien el hueso alveolar y los lejidos
periodonlales, asegurando unas buenas papilas.
Sin embargo el lralamienlo debe ser comple-
menlado con la colocacion de una corona.
ClERRE ORIODONClCO DEL E5PAClO
Ll cierre orlodoncico puede ser una buena so-
lucion en nios y adolescenles cuando concu-
rren la mayor parle de las circunslancias que
recoge la Tabla ll
25
.
Ln el pacienle que se presenla aqui se daban
L-Q.~ RECISTROS
INmEDIATAmENTE
DESPUES DE TERmINAR
EL TRATAmIENTO DE
ORTODONCIA.
N. O.
|. |.
|. 1e|errad|ora||a ||na|. . Ce|a|ome|r|a ||na|.
Pag. 76. Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004.
1J
CEFFE OFTODOCCO DEL ESPACO DE U CSVO CETFAL SUPEFOF EXAFTCULADO E U O: ESTABLDAD A EDO PLAZO.
>
una buena parle de esas circunslancias pero,
como conlraparlida, la sobremordida era im-
porlanle, no exislia proinclinacion incisal y el
palron de crecimienlo no era verlical.
Las principales venlajas del cierre orlodoncico,
que en esle caso nos inclinaron por esla op-
cion son
26
.
Caracler permanenle.
Compalibilidad biologica sin necesidad de
inlroducir elemenlos exlraos, como serian los
componenles de un implanle.
Se obvia la necesidad de realizar los lallados
de dienles sanos que serian necesarios para la
conleccion de un puenle lijo.
Conservacion del hueso alveolar, que se re-
absorberia indelecliblemenle duranle el pe-
riodo de espera hasla concluir el crecimienlo
maxilolacial.
Salud periodonlal, papilas normales.
Las consecuencias del envejecimienlo del perio-
donlo aleclan por igual a lodos los dienles (no
se producen recesiones asimelricas como sucede
cuando se coloca un puenle o un implanle).
No obslanle esla solucion exige remodelacio-
lNDlCAClONE5
Pacienles inlanliles y juveniles en los que lodavia no se pueden poner implanles.
Pacienles que rechazan olras allernalivas prolelicas.
Tralamienlos de espera en.
Traumalismos.
Pacienles indecisos.
Duranle el periodo de osleoinlegracion.
Pacienles de allo riesgo medico o quirurgico.
Urgencias eslelicas (puenles adheridos con libra de vidrio).
VENIA1A5
8aja agresividad biologica sin aleclacion de la denlina ni la pulpa.
Peversibilidad (absolula con los puenles de Oslo y de Chamberi).
Pealizacion inmediala.
Posibilidad de reloques.
LlNlIAClONE5
Tendencia a despegarse.
Los adheridos sobre placas melalicas no se cemenlan lemporalmenle y por lanlo no hay un "periodo de prueba"
(los de Oslo y Chamberi se relocan lacilmenle).
No eslan indicados en los seclores posleriores.
Producen relencion de placa en lorno a los punlos de adhesion.
Lscasa resislencia a cierlos habilos y paralunciones.
lneslabilidad de los pilares (enlermedad periodonlal, subluxacion.).
Pilares incompelenles por lalla de superlicie ulil para la adhesion.
Pesislencia oclusal limilada cuando susliluyen a caninos.
Lxigen experiencia y deslreza por parle del clinico (sobre lodo los adheridos con libra de vidrio).
TALA 1.- INDICACIONE5, VENTA1A5 Y LIMITACIONE5 DE LO5 PUENTE5 ADHEIDO5 CON COMPO5ITE.
R-U.~ RECISTROS DOS ANOS
DESPUES DE TERmINADO
EL TRATAmIENTO. EL
PACIENTE HA UTILIZADO
SUS RETENEDORES V LA
ESTABILIDAD ES BUENA.
5. |.
U. 1.
Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004. Pag. 77.
1+
DFA. DA. AFCAFTA VAFELA OFALES, DF. D. JOSE AFA BOTELLA PEFEZ.
>
nes denlarias imporlanles para simular la ana-
lomia y luncion de olros dienles. Ls evidenle
que las dimensiones de los dienles desplazados
en los lres planos del espacio no son iguales a
las de aquellos a los que susliluyen. Por ejem-
plo, cuando el canino mesializado liene una di-
mension bucolingual grande, es preciso reducir
de manera nolable el espesor del esmalle por
lingual para evilar las inlerlerencias oclusales
a ese nivel. Lsa mulilacion se aade a la nece-
saria para ajuslar la dimension mesiodislal del
canino con respeclo a la del incisivo laleral al
que suplanla, por lo general mucho menor. Del
mismo modo, con gran lrecuencia hay que sa-
crilicar lambien la cuspide lingual del premolar
converlido en canino.
Quienes delienden la prioridad de la luncion
pueden considerar que el cierre del espacio es
inadmisible desde ese punlo de visla. Argu-
menlan que las discrepancias morlologicas ne-
cesariamenle produciran inlerlerencias, y que
las debiles raices del incisivo laleral y el premo-
lar mesializados acabaran sucumbiendo al no
ser capaces de lolerar las luerzas oclusales que
de lorma nalural irian dirigidas a los dienles
que susliluyen. Ln realidad no parece ser asi
27
.
Con una lecnica de remodelacion muy riguro-
sa, combinando el lallado con la reconslruc-
cion, se puede reproducir bien la analomia y,
en esludios de seguimienlo, se ha demoslrado
que es posible mejorar la luncion consiguien-
do una guia con proleccion canina medianle la
inlrusion y reconslruccion del primer premolar
en posicion de canino. La lolerancia radicular y
periodonlal del canino mesializado es buena.
Olro eleclo indeseable de la mesializacion es
la dilicullad de oblener una buena simelria de
los margenes gingivales, con ese lin hay que
combinar adecuadamenle los movimienlos or-
lodoncicos de inlrusion y exlrusion con cirugia
mucogingival cuando se eslime necesario. Ll in-
cisivo laleral en posicion de cenlral debe ser in-
lruido para que su margen se desplace en senli-
do apical, aunque ello exija despues una mayor
reconslruccion. Por el conlrario, el canino ha
de ser exlruido para que su margen se desplace
hacia incisal y reproduzca mejor el del incisivo
laleral conlralaleral. Desalorlunadamenle ello
incremenla las posibles inlerlerencias de su
cara lingual con los incisivos inleriores y exige
- esaIIe aumenIado.
- ProincIinacin incisaI.
- Discrepancia oseodenIaria.
- PreferibIemenIe mordida abierIa.
- Dimensin mesiodisIaI deI incisivo IaIeraI que
se va a despIazar. grande.
- Dimensin mesiodisIaI deI canino que se va a
despIazar. pequea.
- CoIor de dicho canino. bIanco.
- AIIura de Ias coronas. grande.
- PaIrn de crecimienIo. verIicaI.
- DienIes a despIazar. sanos.
TALA II.- CAACTEI5TICA5 DENTALE5
Y OCLU5ALE5 UE fAVOECEN EL CIEE
OTODONCICO DEL E5PACIO EN LA AVUL5ION
DE UN INCI5IVO 5UPEIO EN NIO5 Y
ADOLE5CENTE5.
v-Z. |e|:|ro: a |o: ao:. |uran|e |o: do: |||mo: ao: e| pac|en|e no ha u||||zado |o: re|enedore: y :e ha produc|do una pequea rec|d|va de| ap|am|en|o |n|er|or, |a e:|ab|||dad
de |a arcada :uper|or, por e| con|rar|o, e: buena.
v.
Y. Z.
X. W.
Pag. 73. Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004.
15
CEFFE OFTODOCCO DEL ESPACO DE U CSVO CETFAL SUPEFOF EXAFTCULADO E U O: ESTABLDAD A EDO PLAZO.
>
un mayor lallado. Del mismo modo, para con-
seguir una adecuada simelria de los margenes
gingivales del premolar en posicion de canino y
del canino conlralaleral, seria necesario inlruir
aquel y realizar una mayor remodelacion de
su corona. Cuando la linea de sonrisa es baja
como sucede en el pacienle que se presen-
la y no se mueslra la encia al sonreir, se puede
renunciar a una perlecla nivelacion de los mar-
genes gingivales en benelicio de una menor
necesidad de lallado y remodelacion
28
.
Lo que parece indisculible es que la eslelica de
la encia y la analomia de la papila se manlie-
nen mucho mejor de lo que se podria conse-
guir medianle rehabililacion prolelica o con
implanles
29,30
.
E5IABlLlDAD
Ll lralamienlo realizado en esle pacienle demos-
lro una buena eslabilidad a medio plazo. A pe-
sar de haber abandonado el uso de relenedores
duranle casi dos aos, la arcada superior apenas
moslraba una reduccion muy ligera de la dimen-
sion lransversal sin ninguna reaperlura de los es-
pacios cerrados orlodoncicamenle. Ln esle sen-
lido Zachrisson recomienda una relencion muy
eslricla combinando un relenedor de alambre
lrenzado adherido sobre seis dienles mas una
placa removible de ulilizacion noclurna
3!
.
Ln la arcada inlerior habia reaparecido un cier-
lo apiamienlo, una lorma de recidiva lolal-
menle previsible en discrepancias oseo-denla-
rias resuellas sin o incluso con exlracciones,
cuando no se asegura una buena relencion. Si
el pacienle hubiera sido mas conslanle con la
relencion removible o hubiera aceplado la re-
lencion lija, probablemenle no se habria pro-
ducido la recidiva inlerior que obligo a read-
herir los brackels duranle un breve periodo de
liempo. Ln cualquier caso el problema pudo
resolverse lacilmenle y el pacienle en esla oca-
sion si aceplo que se colocara un relenedor lijo
de alambre lrenzado de canino a canino.
Las reslauraciones con composile se manle-
nian en buen eslado despues de 5 aos, por
lo cual el pacienle decidio seguir posponiendo
la colocacion de una carilla en el nuevo incisivo
cenlral.
Duranle el periodo de observacion no se ha-
bian producido en ningun momenlo sinlomas
de disluncion lemporomandibular y en la ra-
diogralia panoramica la posicion e inlegridad
de las raices permanecian eslables.
CONCLUSION
Ll cierre orlodoncico del espacio de un incisivo
cenlral avulsionado medianle la mesializacion
de lodos los dienles del cuadranle aleclado
consliluye una buena opcion lerapeulica per-
manenle en nios. lndudablemenle liene limi-
laciones eslelicas y luncionales, pero pueden
reducirse al minimo medianle un abordaje mul-
lidisciplinar eslriclamenle diseado y realizado
que incluya lallado, remodelacion con composi-
le, y, si es preciso, blanqueamienlo, colocacion
de lrenles laminados y cirugia mucogingival. Ln
ese senlido el orlodoncisla y los demas clinicos
implicados deben colaborar eslrechamenle,
lanlo en la planilicacion, como en la realizacion
del lralamienlo.
Quienes pueden albergar dudas sobre la ido-
neidad de esle lipo de lralamienlo han de le-
ner en cuenla que sus indisculibles limilaciones
probablemenle son menores que las vinculadas
a olras opciones lerapeulicas consideradas mas
"luncionales" en lo que se reliere a perdida
progresiva de hueso alveolar y deliciencias pe-
riodonlales.
Por olra parle hay que sealar el benelicio psi-
cologico que para el nio y sus padres supone
resolver precoz y delinilivamenle el problema y
hacerlo a la vez que se lrala la maloclusion que
evenlualmenle se asocie con la secuela lrauma-
lica.
>
Zb|:. Con un |ra|am|en|o breve med|an|e repo:|c|n de |o: brac|e|: en |a arcada |n|er|or :e re:ue|ve e| ap|am|en|o y
:e adh|ere un re|enedor ||jo de a|ambre |renzado de can|no a can|no.
Z|r|:. A |o: 6 me:e: e| re|enedor :e man||ene correc|amen|e adher|do.
Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004. Pag. 79.
1c
DFA. DA. AFCAFTA VAFELA OFALES, DF. D. JOSE AFA BOTELLA PEFEZ.
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boca de puen|e: adher|do: :opor|ado: por ||bra
de v|dr|o. Pev Acl Lslomalol Lsp !993,423.35-45
20 Anlon-Padigales M. |uen|e: de ||bra de v|dr|o
de con|ecc|n d|rec|a. d|ez ao: de:pue:. PCOL
200!,6.!97-208
2! Krislerson L, Lagerslrom L. Au|o|ran:p|an|a||on
o| |ee|h |n ca:e: w||h aene:|: or |rauma||c |o:: o|
max|||ary |nc|:or:. Lur J Orlhod !99!,!3.486-92
22 Czochrowska LM, Slenvik A, Album 8, Za-
chrisson 8U. Au|o|ran:p|an|a||on o| premo|ar:
|o rep|ace max|||ary |nc|:or:. A compar|:on w||h
na|ura| |nc|:or:. Am J Orlhod Denlolac Orlhop
2000,!!8.592-600
23 8owden DL, Palel HA. Au|o|ra:p|an|a||on o|
premo|ar |ee|h |o rep|ace m|::|n max|||ary cen|ra|
|nc|:or:. 8r J Orlhod !990,!7.2!-28
24 Schwaninger 8, Shaye L. |anaemen| o|
ca:e: w||h upper |nc|:or: m|::|n. Am J Orlhod
!977,7!.396-405
25 Slenvik A, Zachrisson 8U. Or|hodon||c c|o:ure
and |ra:p|an|a||on |n |he |rea|men| o| m|::|n an-
|er|or |ee|h. An overv|ew. Lndod Denl Traumalol
!993,9.45-52
26 Tuverson DL. Or|hodon||c |rea|men| u:|n
can|ne: |n p|ace o| m|::|n |a|era| |nc|:or:. Am J
Orlhod !970,58.!09-!27.
27 Senly LL. 1he max|||ary cu:p|d and m|::|n cen-
|ra| |nc|:or:. e:|he||c: and occ|u:|on. Angle Orlhod
!976,46.36!-75
28 Zacrisson 8U. |:|he||c |ac|or: |nvo|ved |n an-
|er|or |oo|h d|:p|ay and |he :m||e. ver||ca| d|men-
:|on. J Clin Orlhod !998,32.432-445
29 Weisgold AS, Arnoux JP, Lu J. 5|n|e-|oo|h an-
|er|or |mp|an|. a word o| cau||on, par| |. J Lslhel
Denl !997,9.225-33
30 Arnoux JP, Weisgold AS , Lu J. 5|n|e-|oo|h an-
|er|or |mp|an|. a word o| cau||on, par| ||. J Lslhel
Denl !997,9.285-94
3! Zachrisson 8U. bond|n |n Or|hodon||c:. Ln.
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Pag. 30. Cienl. Denl., Vol. 1, un. 2, AbrilayoJunio 2004.