Membrana externa La membrana externa del meningococo (fig.1) est formada por componentes proteicos y glicolpidos.

Figura 1: estructura de la membrana externa de meningococo [7].

MENINGITIS BACTERIANA:

La meningitis bacteriana ha sido reconocida por desde hace varios siglos como un gran sndrome en la literatura mdica universal, encontrndose descripciones de la misma desde el siglo XVI. Pero fue Viesseux, que en el ao 1805 asoci esta patologa a un cuadro con caractersticas epidmicas asociado a la presentacin de un exantema purprico, mencionado como "fiebre purprica maligna" (meningococcemia con compromiso del sistema nervioso central). ETIOLOGIA El 75% a 80% de los agentes responsables incluyen: neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae (porcentaje que se adeca segn las reas geogrficas). Bacterias y espiroquetas Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus (grupo B) Listeria monocytogenes Treponema pallidum Leptospiras Staphylococcus aereus

Pseudomona aeruginosa Bacilos gram negativos entricos Staphylococcus epidermidis Propionibacterium acnes Virus Echovirus Coxsackie A y B Enterovirus Virus de la Parotiditis Virus Herpes tipo I y II Virus de Epstein Barr Virus del HIV Virus Herpes Zoster Citomegalovirus Virus de la encefalitis de California y ST. Louis Virus de la fiebre por garrapatas del Colorado Virus de la Coriomeningitis linfocitaria Poliovirus Parsitos Naegleria Angiostrongylus Strongyloides stercolaris (Etc.) FISIOPATOLOGIA A pesar de la existencia actual de distintos antibiticos para lograr una teraputica eficaz, esta enfermedad puede constituirse, an, en un cuadro potencialmente grave. La colonizacin de la nasofaringe ( interaccin entre receptores del husped y factores patognicos bacterianos tales como: fimbrias, cpsula, etc los cuales son cruciales para el establecimiento del grmen a nivel de los receptores de las clulas epiteliales) y la posterior invasin del agente infeccioso, constituyen la primera etapa , producto de la cual resulta en la invasin del husped y la posterior diseminacin para alcanzar el S.N:C (1). Una vez alcanzado el territorio vascular los agentes bacterianos compiten con otros componentes del sistema inmunolgico tales como: a) complemento, principalmente aquellos patgenos encapsulados, b) polimorfonucleares. La activacin de la cascada del complemento es escencial en la restriccin del paso de las bacterias al sistema nervioso; esto se evidencia en aquellos individuos con dficit en algunos de los componentes de la cascada mencionada (C5, C6, C7, C8; particularmente relacionados con infecciones por neisseria meningitidis)(2). Recientemente se ha relacionado el nivel de circulacin del LPS meningocccico con el grado de activacin del complemento (3). El sitio exacto de ingreso de los grmenes al Sistema nervioso no se conoce (se postulan diferentes lugares: plexos coroideos, lmina cribosa, asociados a monocitos circulantes, etc. ).

Una vez ingresado el agente al sistema nervioso se produce una bacteriemia secundaria, resultante del proceso supurativo en dicho compartimiento perpetuando de esta manera el proceso infeccioso. Varios son los productos bacterianos (ej: acido teicocico, lipopolisacridos, pared celular del S. pneumoniae) que poseen actividad antignica para desencadenar la cascada de la inflamacin, particularmente luego de la accin deletrea de los antimicrobianos. Esta respuesta, que en muchas situaciones puede ser perjudicial para el individuo, puede ser atenuada con drogas que inhiben la via de la ciclooxigenasa del metabolismo del acido araquidnico (4). Es as, que el uso concomitante de agentes antiinflamatorios asociada a la teraputica antimicrobiana especfica mejora el pronstico de los pacientes con Meningitis bacteriana aguda, a travs de una reduccin en la respuesta inflamatoria a nivel del sistema nervioso central. La presencia bacteriana altera la permeabilidad de la barrera hemato-enceflica, comprobado por varios estudios, en los cuales se demostr la permeabilidad de protenas (albmina), que habitualmente no atraviesan la barrera. Los Lipopolisacridos de los Gram negativos tambin aumentan la permeabilidad de la barrera por un efecto, aparentemente, citotxico a nivel del endotelio microvascular cerebral. El edema cerebral vasognico, citotxico y/o intersticial, contribuye a un aumento en la presin intracraneal con las consecuentes complicaciones. DIAGNOSTICO Los avances relacionados al diagnstico de la Meningitis bacteriana aguda se relacionan con los mtodos complementarios, especialmente aquellos obtenidos a travs del anlisis del L.C.R. (LIQUIDO CEFALORAQUIDEO). a) presin de apertura Este paso no siempre es respetado en todos los casos pero es de suma importancia para el manejo clnico del paciente. El valor normal no debe sobrepasar los 180 mm h2o en decbito lateral. Es comn observar en esta patologa valores entre 200 mmh2o y 500 mmh20. b) apariencia Normalmente es clara. La presencia de valores >200 leucocitos/mm3 y/o >400 hemates/mm3 y/o >105 UFC: de colonias bacterianas y/o elevada concentracin de protenas, enturbian el L.C.R. La xantocroma est relacionada al color amarillento, / amarillento-anaranjado en el sobrenadante luego del centrifugado. En los casos de Meningitis bacteriana aguda la elevada concentracin de las mismas (protenas > 150 mg./dl) justifican dicha apariencia (2). c) glucorraquia La concentracin normal de glucosa en L.C.R es >45 mg./dl. Una concentracin <40 ng./dl ocurre en el 60% de los pacientes con esta patologa(3). El verdadero valor de la glucorraquia se obtiene a travs de la correlacin con los niveles sanguneos.

Coeficientes menores a 0.31 se considera hipoglucorraquia, siendo una de las causas una infeccin bacteriana (descartar otras etiologas). d) proteinorraquia Valores superiores a 50 mg./dl se lo considera patolgico. Cuando la puncin lumbar fue de carcter traumtico ( presencia de hemates), el valor debe ser corregido: 1 mg./dl de protenas por cada 100 hemates. e) Recuento de leucocitos Para el anlisis cuidadoso del recuento de leucocitos debe procesarse la muestra adecuadamente de manera precoz. Habitualmente el valor hallado es entre 0 5 leucocitos por campo (mononuclerares). Valores mayores a los expuestos correlacionan con una posible patologa infecciosas de tipo bacteriana (segn contexto de la enfermedad), recordando que las infecciones virales cursan con un aumento de leucocitos del tipo polimorfonucleares en las primeras horas de la presentacin del cuadro. d) Tcnica de Gram La tcnica de Gram es un elemento de suma utilidad, indispensble para establecer un tratamiento dirigido al agente etiolgico recuperado en la misma. Presenta una sensibilidad del 60% al 90% (relacionado con una concentracin bateriana >105 UFC / ml.). e) Cultivo La ventaja de implementar este procedimiento sistemticamente, se relaciona con el uso adecuado de antibiticos y la posibilidad de determinar el patrn de la sensibilidad a los mismos. La sensibilidad ronda el 80%. Requiere no menos de 24 hs, para la identificacin de los grmenes. f) Dosaje de lactato El dosaje de cido lctico ha demostrado ser til para diferenciar las distintas etiologas (bacteriana, viral,). Cabe destacar que NO debe utilizarse este parmetro como nico indicador para establecer el diagnstico etiolgico, si bien nos proporciona un dato a favor de una probable etiologa bacteriana del cuadro, como as tambinen aquellos pacientes parcialmente tratados, en los cuales el rescate del grmen no es posible(1) (4). g) Serologa Las tcnicas basadas en la deteccin de polisacridos capsulares tienen la ventaja de:

no dependen de la presencia de bacterias viables para obtener resultados positivos. Son especialmente til en aquellos casos con tcnica de Gram negativo, donde se hace difcil el diagnstico etiolgico (meningitis parcialmente tratadas).

Habitualmente son test simples de realizar, con amplia dsponibilidad en los distintos laboratorios y no requieren de personal especializado para ejecutarlos, especialmente : tcnica de ltex y coaglutinacin.

Sensibilidad Latex 81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% Coaglutinacion 71% - 83% 0% -90% 17% - 100% C.I.E 67% - 85% 50% - 100% 50% - 90%

Grmenes H.influenzae S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis

h) Protena C reactiva: Es un reactante de fase aguda que tambin ayuda en el diagnstico de esta patologa a travs de la distincin entre meningitis de origen bacteriano y las dems etiologas, ya que se observa mayores concentraciones cuando la causa es de origen bacteriano. Un resultado negativo prcticamente excluye dicho origen (bacteriano) con un 99% de seguridad(7) (8). I) PCR Si bien existen trabajos en los cuales se ha utilizado el mtodo para el diagnstico de distintos grmenes (H. Influenzae, N. Meningitidis, ets.) con una sensibilidad y especificidad cercana al 90%, todava faltan ensayos a gran escala para estandarizar el mtodo por la presencia de falsos positivos, y por la ausencia de una mayor disponibilidad debido a su costo(9). j) Adenosin deaminasa (ADA) En casos de Meningitis bacteriana cuya etiologa es relacionada con el M. tuberculosis, el dosaje de ADA es de suma utilidad asociado a una sensibilidad cercana al 50% y una especificidad cercana al 100%.(10). Neuroimgenes La utilizacin de mtodos tales como: Tomografa Axial Computada, Resonancia Magntica Nuclear, etc. No aportan datos relevantes para arribar al diagnstico de esta enfermedad.

Dichos mtodos son de suma utilidad en el diagnstico de complicaciones supuradas (ej: abscesos cerebrales), y la relacin costo/beneficio supone no realizarlos de rutina con el fin de arribar al diagnstico de esta enfermedad; la utilidad radica en descartar contraindicaciones para la realizacin de la puncin lumbar obligatoria como medio de diagnstico de la meningitis bacteriana.