Sunteți pe pagina 1din 10

ANEXA 1 CULEGEREA DATELOR DATE FIXE Nume: A Prenume: B Varst: 60 ani Sex: feminin Religia: ortodox Ras: alb

Limba vorbit: romn Domiciliu: Bacu Ocupaia: pensionar Deficiene senzoriale: nu prezint Alergii: nu are Grup sanguin: AII Obiceiuri: fumeaz i bea cafea des nlime: 1,60 cm Greutate: 80 kg DIAGNOSTICUL DE INTERNARE Ocluzie intestinal funcional prin spasm intestinal ISTORICUL BOLII Pacienta AB n vrst de 60 ani, n data de 11.12.2014 se prezint la doctor de urgen acuznd dureri abdominale, meteorism abdominal, greuri, vrsturi, tranzit intestinal oprit, simptome aprute n urm cu trei zile. Antecedentele personale: hepatit acut n 1985, apendicectomie n 1997, ciroz hepatic i colecistit calculoas cronic din 2001. Se recomand internarea pe secia de chirurgie I, deoarece ocluzia intestinal funcional reprezint o urgen medical i trebuie administrat imediat tratamentul stabilit de ctre medic. MANIFESTARI DE DEPENDEN Dureri abdominale, meteorism abdominal, greuri, vrsturi, tranzit intestinal oprit, transpiarii reci, privire anxinoas, deshidratare. PROBLEMELE PACIENTULUI Disconfort generalizat din cauza durerii abdominale; Eliminarea inadecvat prin aparat digestiv; Deshidratare; Anxietate.

Plan de ngrijire pacient cu Ocluzie intestinal funcional prin spasm intestinal 60 ani

ANEXA 2

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE DEFICITAR DE NGRIJIRE Nevoia de a se Disconfort cauzat Pacienta mica i a avea de durere exprime o bun postur. abdominal calmarea difuz; manifestat durerii. prin adinamie, team.

INTERVENII DELEGATE AUTONOME Ajut bolnava s stea ct mai comod, decubit dorsal cu o pern sau poziie semieznd.

EVALUARE

s La indicaia medicului i administrez: - Algolcalmin I f. i.m.; - Scobutil I f. i.m.; - Mialgin I f. i.m.

n urma tratamentului i a ngrijirilor, durerea a mai sczut n intensitate.

Nevoaia de a Imposibilitatea de mnca i a bea. a se alimenta, cauzat de perturbarea tranzitului intestinal; manifestat prin vrsturi biliare. Nevoia de a elimina prin aparatul digestiv. Disconfort abdominal cauzat de retenie de lichid gastric, manifestat prin balonare i tensiune gastric.

nlturarea Administrez n vrsturilor i perfuzie cu glucoz a strilor de 5% Scobutil 1 fiol grea. x 2/zi i Metoclopramid 1f. x 2/zi intramuscular. S elimine coninutul digestiv care se gsete deasupra obstacolului prin sondaj duodenal (intervenie delegat). La indicaia medicului se va introduce o sond Einhorn pe cale nazal (sau cavitate bucal) prin faringe, esofag, n stomac. Se consider c sonda a trecut de cardia i a ajuns n stomac la marcajul 45 cm la arcada dentar.Aez apoi pacientul n decubit lateral drept, modificndui curbura gastric cu ajutorul unei

Rog bolnava s Vrsturile au inspire profund, n caz sczut cantitativ. c totui vomit o ajut prin susinerea capului protejarea lenjeriei cu muama i alez

mai

n urma instituirii aspiraiei gastroduodenale, s-au diminuat eventualele complicaii, vrsturile ce determin deshidratrii severe.

perne cilindrice ce se introduce sub regiunea hepatic. Bolnava va nghii sonda pn la 70 75 cm la arcada dentar. Se va recolta tot coninutul gastroduodenal. Nevoia de evita pericolele. a Alterarea constantelor biologice din cauza inflamaiei intestinale i opririi tranzitului intestinal. S recoltez pacientei produse biologice. Prin puncie venoas, la una din venele de la plica cotului, i recoltez snge pentru urmtoarele analize de laborator prescrise de medic. Hemoleucogram; Ionogram sangvin; Uree sangvin; Amilozemia; Glicemie. Pentru examenul sumar de urin voi n urma rezultatelor de laborator avem: - Ht = 47% - Hb = 11,8 mg% - L = 4800/ mm - Tr. = 250.000/mm Eritrocite = 3,2mil/mm - Uree = 26mg% - Amilaza = 29 u.w. - Glicemia = 110mg% - Ionograma sangvin: Na+ = 150 mq/l K+ = 2,5 mq/l Ca ++ = 3,8 mq/l - Sumar urin:

educa pacienta ca din prima emisie de urin de diminea s urineze ntr-un recipient curat 50 ml urin. Nevoia de a Deshidratare mnca i a bea. cauzat de vrsturi, manifestat prin: limb sabural, tegumente i mucoase uscate, sete exagerat. Pacienta s fie reechilibrat hidroelectrolitic, volemic i nutritiv. La indicaia medicului administrez soluii perfuzabile intravenos: glucoz 5% 1000ml; glucoz 10% 1000ml; ser fiziologic 9% 500ml; pe 24h.

Glucoz = absent Albumin = semne.

Urmresc bolnava Pacienta este pentru a observa echilibrat hidroapariia semnelor de electric i volemic. deshidratare (tegumentele, T.A., puls).

Nevoia de a se Durere cu caracter mica i a avea colicativ, din o bun postur. cauza procesului inflamator.

Pacienta s Se va administra la exprime recomandarea diminuarea medicului: Scobutil durerii. f. III (1f la 8 ore) i.m.; Miostin f. I i.m.

Durerile au mai cedat.

Nevoia de comunica.

a Anxietate cauzat S echilibrm de necunoaterea bolnava prognostigului psihic.

Explic pacientei Pacienta este diagnosticul, cauzele informat cu privire la apariiei ocluziei, starea sa i este

bolii, manifestat Pacienta s prin team i primeasc ngrijorare. noiuni despre boal. Nevoia de elimina. a Eliminare inadecvat dincauza perturbrii tranzitului intestinal, manifestat prin: limb sabural, tegumente i mucoase uscate, sete exagerat. Pacienta sa fie reechilibrata hidroelectrolitic, volemic i nutritiv. Asigur hidratarea bolnavei prin perfuzie i.v. cu soluiile prescrise de medic n foaia de observaie: Glucoz 5% - 1000 ml/24 h; - Glucoz 10% 1000 ml/24h; - Ser fiziologic 9% 500 ml/24h.

precum i toate echilibrat psihic. deciziile luate de medic ct i impotana medicamentelor prescrise. Bolnava nu mai prezint semne de deshidratare; este echilibrat hidric. Prezint o diurez 700ml.

Nevoia de evita pericolele.

a Risc de apariie a S previn i s Pentru a preveni complicaiilor prin combat apariia meteorism. complicaiile. complicaiilor la infecie ct i la reluarea ct mai repede a tranzitului intestinal pentru materii fecale i

gaze, se va administra tratamentul medicamentos prescris de medic: Oxacilin 4g/zi 1g la 6h i.m., nsoit de Scobutil f.III i.m. i Algolcalmin f.II i.m. profund. Nevoia de a Alterarea Prevenirea avea o bun circulaiei, cauzat alterrii circulaie. de modificri ale circulaiei i masei circulante, meninerea n manifestat prin: limite normale trahicardie = a pulsului. 95p/min i hipo ( P=60T.A. = 105/60 80p/min i mmHg. T.A.=110-139/ 70-90 mmHg. Nevoia de evita pericolele. a Risc de infecie la nivelul ansei unde s-a produs spasmul. Prevenirea i combaterea infeciei care poate aprea datorit opririi La indicaia medicului se va administra tratament cu cardiotonice (Digoxina i.v. diluat la nevoie). Se va msura de mai multe ori pulsul pe zi i T.A. i se vor nota n foia de temperatur cu rou. n urma tratamentului i a hidratrii parenterale a pacientei s-a obinut: puls = 80p/min; T.A. = 140/90p/min.

Se va administra tratamentul ct i pentru tratarea cauzei (antispastice)

Pacienta nu prezint semne de infecie.

tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.

recomandate de medic: Oxacilin 4g/zi 1g la 6h i.m.; Mandolf f.III; Scobutil f.III; Algolcalmin f.II administrate intramuscular profund. Se va administra tratament antispastic: Scobutil f.III i.m. profund, respectnd locurile de elecie i msurile de asepsie. n urma tratamentului administrat, tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze este reluat.

Nevoaia de a Stare general elimina alterat, manifestat prin meteorism, din cauza opririi tranzitului intestinal.

S asigur ombaterea spasmului cauzator al meteorismului abdominal i opririi tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.

Nevoia de a se Disconfort S ameliorm mica i a avea abdominal, cauza: durerea i s o bun postur. imobilitate; urmrim manifestat prin mobilizarea

La indicaia Aez bolnava n medicului se va poziie antalgic administra decubit dorsal. Ii tratament aplic o pung cu

n urma ngrijirilor i tratamentului acordat starea general a bolnavei este

dureri supraombilicale violente.

bolnavei.

antiinflamator. ghea n regiunea satisfctoare. Eseniale tablete 2 epigastric. de 3x/zi. Efectuez pacientei micri pasive, o ncurajez s fac micri active n limita suportabilitii. Pentru combaterea greurilor i vrsturilor se administreaz antiemetice Metoclopramid f. I de 2 ml i.m. la nevoie. Se aduce la cunotin pacientei importana regimului alimentar ct i a modului de via, pentru meninerea sntii. Pacienta a respecat pn n prezent regimul alimentar ct i toate indicaiile primate. Pacienta este contient de riscurile nerespectrii regimului alimentar.

Nevoia de a Deficit n mnca i a bea. alimentaie, cauzat de lipsa de cunoatere a nevoilor n alimentaia i hidratarea organismului; lipsa cunoaterii regimului; manifestat prin alimentaie neadecvat i hidratare insuficient.

Pacienta s aib o stare de bine, fr greuri i vrsturi; s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional.

Fi de evaluare final
n urma tratamentelor de reechilibrare hidro-electrolitic i volemic, tratamentul cauzei spasmului intestinal i tratamentul simptomatic ( cu soluie de glucoz 5% i 10% -100ml/24h; soluie Ringer; ser fiziologic + Papaverin; Scobutil; Mialgin; Mandol; Algolcamin i Oxacilin) bolnava i -a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze, a treia zi de la internare. Pacienta este externat n data de 25.01.2014 prezentnd stare general bun, tranzit intestinal normal. Se informeaz pacienta c trebuie s respecte regimul alimentar i modul de via recomandat de medic. Datorit cirozei hepatice, bolnava este transferat n secia de medical pentru a primi tratament corespunztor.