RevMOf Volumen 3

RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303
e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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Comit Editorial
Director / Editor:
Mg. B. David Parra Reyes
Especialista en Motricidad Orofacial Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com
Equipo de Gestin:
Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Acadmica)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons fonofrankna@hotmail.com
Lic. Ivan Ramos Gutarra
(Coord. Cientfica)
Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com
Equipo de Revisin:
Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluacin MO y Habla)
Doctora en Educacin Directora Clnica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Deglucin)
Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com
Mg. Midori Hanayama
(Fisuras NLAPs)
Magister en Fonoaudiologa Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento midorihanayama@gmail.com
Fga. Patricia Cedeo O.
(Fonoarticulacin)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com
Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)

Magister en Lingstica Especializada en Anlisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com
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Mg. Omar Alarcon Palacios
(Ortodoncia)
Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com
C.D. Elmer Acevedo Ruiz

elmer310@hotmail.com
(Odontologa)
Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR
Lic. Luis Aliaga Valverde
(Respiracin- Fisioterapia)
Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com
Lic. Nora Ruiz Valverde

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com
(Alt. Craneofaciales)
Equipo de Redaccin:
Mg. Alejandro Dioses Chocano
Magster en Psicologa con mencin en Psicologa Educativa Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons alediosescho@hotmail.com
Lic. Sergio Bravo Cucci

Doctorado en Salud Pblica Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com
Equipo de Difusin:
Lic. Antonio Macedo Cornejo
Maestra en Administracin y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Teraputica Per eantonio_macedo@hotmail.com
Equipo de Traduccin:
Fgo. Franklin Susanibar Chvez (del Portugus)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons fonofrankna@hotmail.com
Lic. Claudia Juarez Escobar
(del Ingls)
Doctorado en Salud Pblica Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com
Lic. Giannina Gamarra

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Mdico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com
(del Ingls)
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Equipo de Apoyo Externo:

Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil)
Doctora en Educacin Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Argentina)
Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com
Lic. Norma Chiavaro
(Argentina)
Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar
Fga. Patricia Cedeo O.
(Colombia)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com
Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)

Fundadora del rea de la Fonoaudiologa Oncolgica en Chile Instituto Nacional del Cncer y Clnica Oncolgica Arturo Lpez Prez yolandaaybar@yahoo.com
Lic. Gisella Curioso

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com
(E.E.U.U.)
Lic. Rosa Bustamante M.

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com
(E.E.U.U.)
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Contenidos
EDITORIAL ARTCULO
FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIN Y ABORDAJE SEGN EL PUNTO DE VISTA FONOAUDIOLGICO, ODONTOLGICO Y OTORRINOLARINGOLGICO Suellen Ferro de Brito Irene Queiroz Marchesan Cyntia Monteiro de Bosco Alessandra Caxeta Alves Carrilho Maria Ins Rehder Pag.268-274 Pag. 267
ARTCULO DE REVISIN
VOZ DEL NIO MT Molina Hurtado S Fernndez Gonzlez A Urra Barandiarn F Vzquez de la Iglesia Pag.230-237
ARTCULO DE REVISIN
DISFAGIA, ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLINICA M.P. Gonzles de Canales de Simn L. del Olma Martnez T. Arranz Santos Pag. 238-247
ARTCULO RECOPILADO
ADAPTACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO EN INDIVIDUOS CON DESPROPORCIN MAXILO-MANDIBULAR: REVISIN DE LITERATURA Tatiana Albuquerque Coutinho Marcella de Brito Abath Gustavo Jos de Luna Campos Antonio Azoubel Antunes Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Pag. 293-299
NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.300-303
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Editorial
Estimados lectores:
Cada vez que se publica un nuevo nmero de nuestra querida revista electrnica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo estn esperando habidos de conocer el contenido rico en informacin y avances cientficos. Nuestro propsito contina siendo, llevar una propuesta accesible a la informacin selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la lnea editorial de la RevMOf. En cada edicin y posterior publicacin se requiere mucha imaginacin y arduo trabajo para organizar los artculos, los cuales son sometidos a evaluacin de seleccin de temas. Por eso queremos brindar desde nuestra creacin, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adis a los conceptos y teoras obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeo cotidiano, para buscar un maana iluminado con la luz de los conocimientos cientficos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en comn, que quieran valorar su noble quehacer. Por ltimo agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo nmero de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la bsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura cientfica, el cual esperamos sea inagotable.
El Director
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ARTCULO
FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIN Y ABORDAJE SEGN EL PUNTO DE VISTA FONOAUDIOLGICO, ODONTOLGICO Y OTORRINOLARINGOLGICO LINGUAL FRENULUM: CLASSIFICATION AND CONDUCT ACCORDING TO SPEECH LANGUAGE PATHOLOGIST, ODONTOLOGIST AND OTORHINOLARYNGOLOGIST PERSPECTIVE
Suellen Ferro de Brito Fonoaudiloga da Medical Center GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Irene Queiroz Marchesan Fonoaudiloga; Diretora do CEFAC; Doutora em Educao pela Universidade Estadual de Campinas Cyntia Monteiro de Bosco Fonoaudiloga do S Riso GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Alessandra Caxeta Alves Carrilho Fonoaudiloga; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Maria Ins Rehder Fonoaudiloga; Parole Fonoaudiologia; Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo
Resumen
Objetivo: Comparar la clasificacin y el abordaje de los profesionales en fonoaudiologa, odontologa y otorrinolaringologa para el frenillo lingual. Mtodos: 90 sujetos participaron en este estudio fueron divididos en tres grupos: 30 fonoaudilogos, 30 odontlogos y 30 otorrinolaringlogos que respondieron a dos protocolos, con cuatro imgenes del frenillo lingual. Los frenillos fueron clasificados como normales o anormales. Cuando la opcin se ve alterada, se indica el abordaje: quirrgico, fonoterapia o quirrgico y fonoterapia. Los participantes tambin calificaron el frenillo de acuerdo con el tipo de insercin: normal, con insercin anterior, corto o corto con insercin anteriorizada como alterados. Resultados: Con respecto a la caracterizacin del frenillo lingual, como normales o alterados, se encontr que la mayora de los profesionales tenan puntos de vista similares, que caracterizan al frenillo normal como tal, y el anteriorizado, al corto y al corto con insercin anteriorizada, como alteados. Con respecto al abordaje de los frenillos considerados como alterados, la mayora de los odontlogos y otorrinolaringlogos concuerdan con el procedimiento quirrgico para todas las alteraciones de los frenillos. Para la mayora de los fonoaudilogos, el abordaje para el frenillo lingual anteriorizado fue de fonoterapia y para los frenillos cortos y cortos con insercin anteriorizada, indicaron la ciruga seguida de fonoterapia. En cuanto a la clasificacin segn el tipo de insercin, la opinin de la mayora, fue la misma en las tres categoras profesionales. Conclusin: Los resultados mostraron un acuerdo en la caracterizacin y clasificacin de frenillo lingual por profesionales de las tres reas. Hubo desacuerdo en cuanto al abordaje, ciruga con fonoterapia o solamente ciruga para frenillo corto y corto co n insercin anterior.
Palabras clave: Lengua, frenillo lingual; Enfermedades de la Lengua, procedimientos quirrgicos orales; disturbios del habla, fonoterapia Abstract Purpose: to compare the classification and conduct of the professionals of speech language pathology, dentistry and
otolaryngology fields regarding the lingual frenulum. Methods: 90 participants took part in this research, divided into 3 groups: 30 speech language pathologists, 30 dentists and 30 otolaryngologists who answered two protocols, with 4 images of the lingual frenulum. The lingual frenulum was classified as normal or altered. When the option was altered, the indicated conduct was: surgery, speech therapy or surgery and speech therapy. The participants also classified the frenulum according to the type of insertion: normal, with anterior insertion, short or short with anterior insertion. Results: in relation to the characterization of the lingual frenulum as normal or altered, we found that most professionals had similar views, characterizing the normal frenulum as normal, and the anterior, the short one and short with anterior insertion as altered. In relation to the conduct of the altered lingual frenulum, the majority of dentists and otolaryngologists agreed about the surgical conduct for all altered frenulum. For the majority of speech language pathologists, the conduct for anterior lingual frenulum was speech therapy, and for the short lingual frenulum and short with anterior insertion, they indicated surgery followed by speech therapy. For the classification according to the type of insertion, the opinion of the majority of the three professional categories was the same. Conclusion: the findings showed agreement in characterization and classification of the lingual frenulum by professionals of the three areas. There was disagreement in relation to the conduct: surgery and speech therapy or only surgery for short frenulum and short with anterior insertion. Keywords: Tongue; Lingual Frenulum; Tongue Diseases; Oral Surgical Procedures; Speech Disorders; Speech Therapy
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Introduccin
El frenillo de la lengua va de la mitad de la cara inferior de la lengua al piso de la boca. Es un gran pliegue mediano de la membrana mucosa que pasa de la enca, cubriendo la cara lingual de la cresta alveolar anterior, hacia la cara posterior-inferior de la lengua, constituido de tejido conectivo fibrodenso y, en ocasiones las fibras superiores del geniogloso. Este pliegue de mucosa va de una parte ms fija a una parte con una mayor libertad de movimiento 1.4. La anquiloglosia, conocido popularmente como "lengua presa", es una anomala del desarrollo, caracterizado por la alteracin en el frenillo de la lengua dando lugar a limitaciones de los movimientos de esta estructura y tambin puede generar alteraciones del habla. La alteracin de la insercin puede variar desde la punta de la lengua hasta el reborde de la cresta alveolar lingual siendo visible desde el nacimiento hasta la edad adulta 5-7. Cuando hay una alteracin en el frenillo de la lengua se puede encontrar como una consecuencia, la boca entreabierta, alteraciones oclusales y periodontales, dificultad en los movimientos realizados por la lengua, as como la postura baja de la misma cavidad oral. Las funciones de masticacin, deglucin y la produccin de los sonidos del habla pueden alterarse. Las alteraciones del habla ms comunes son las distorsiones de los fonos [s] y [z] y la vibrante alveolar simple en todas sus posiciones. Como adaptaciones o compensaciones durante el habla todava se observa la aparicin de disminucin del espacio entre maxilares, aumento de la salivacin, movimientos mandibulares excesivos de lateralizacin y anteriorizacin, que puede provocar imprecisin del habla. La lactancia materna y el habla son las alteraciones ms frecuentes cuando el frenillo lingual se encuentra alterado 8-15. Algunos profesionales intervienen quirrgicamente para corregir las alteraciones del frenillo de la lengua, siendo realizado ms frecuente por odontlogos y otorrinolaringlogos 3-5,7,8.
El fonoaudilogo acta en la evaluacin de las condiciones del frenillo de la lengua a travs de la inspeccin visual, control de los movimientos de la lengua y la evaluacin de las funciones orofaciales de masticacin, deglucin y habla. Es necesario la evaluacin de otro profesional, la intervencin quirrgica o fonoterapia para correccin de las alteraciones encontradas 2,6,9. La frenectoma en los bebs por lo general se indica cuando el frenillo lingual impide el movimiento de la misma o la lactancia materna 11-13. Sin embargo, no es comn en los consultorios de los odontlogos o los otorrinolaringlogos ver a pacientes con esa edad. En los nios mayores frenectoma de la lengua est indicada cuando la insercin del frenillo puede causar problemas periodontales, o cuando la falta de movilidad de la lengua perjudica el habla 16,17. El indicacin de frenectoma o de la fonoterapia para mejor adaptacin de la funcin alterada est relacionada con la formacin del profesional y sus conocimientos sobre el tema, siendo utilizado, en la mayora de los casos, los criterios personales 3-5,7,8,12,17. Existe una gran controversia entre los profesionales de la salud con respecto a cmo clasificar un frenillo como normal o anormal. La controversia tambin existe con respecto a la indicacin o no para la ciruga 35,7,8,12,16,17.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar el tipo de clasificacin y el abordaje de los profesionales de las reas de fonoaudiologa, odontologa y otorrinolaringologa en cuanto al frenillo de la lengua y sus alteraciones.
Mtodos
Este es un estudio transversal que incluy a 90 sujetos, divididos en tres grupos: 30 fonoaudilogos (G1), 30 odontlogos (G2) y 30 otorrinolaringlogos (G3). Se establecieron como criterios de inclusin, para todos los sujetos, ser profesional graduado en sus respectivas
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reas durante ms de cinco aos. En el caso los fonoaudilogos deben ser especialistas en motricidad orofacial y en el caso de los odontlogos y los otorrinolaringlogos deben ser profesionales que actuan en el rea de la ciruga. Los sujetos seleccionados para este estudio, respondieron a dos protocolos especialmente diseados para este propsito, basados en los criterios de Marchesan 9,16. Los dos protocolos se han desarrollado con las mismas figuras, cuatro imgenes de frenillos que utiliza Marchesan 9, para clasificar los frenillos linguales. Las imgenes fueron colocadas en hojas separadas, en tamao grande, y fueron mostradas de una en una, en el mismo orden de presentacin para todos los sujetos. Cada imagen mostrada al profesional responda a la pregunta correspondiente. Las imgenes ya presentadas eran separadas para que las respuestas no fuesen influenciados por los parmetros comparativos (Figuras 1 a 4). Para excluir la posibilidad de correccin de las respuestas mediante la comparacin, los sujetos clasificaron las imgenes slo una vez. En el protocolo 1, los sujetos calificaron el frenillo como normal o anormal. Si eligieron por alterado debieron indicar el abordaje (Figura 5). En el protocolo 2, los sujetos calificaron el frenillo como normal, con la insercin anterior, corto o corto con insercin anteriorizada (Figura 6). La recoleccin de datos se llev a cabo personalmente por los mismos evaluadores en el lugar de trabajo de los sujetos. Esta investigacin fue evaluada por el Comit de tica en Investigacin (CEP) de la CEFAC Salud y Educacin, aprobado con el nmero 171/06, considerado sin riesgo y en la necesidad del Trmino de Consentimiento libre y esclarecido. Los datos obtenidos fueron descritos y comparados inter e intra-sujetos a travs de un anlisis estadstico con la aplicacin de la prueba de Chi-cuadrado, y la de Fisher con un nivel de significancia menor que 0,05%.
Figura 4. Frenillo corto con insercin anteriorizada Figura 1. Frenillo con insercin normal
Figura 2. Frenillo con insercin anteriorizada
Figura 3. Frenillo Corto
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Resultados
Con respecto a la caracterizacin de los frenillos linguales, se verific en un 100% de coincidencia con respecto a frenillo normal caracterizado como tal. El frenillo lingual anteriorizado se caracteriz como alterado por la mayora de los fonoaudilogos (73,3%), los odontlogos (73,3%) y los otorrinolaringlogos (63,3%). El frenillo corto fue caracterizado como alterado por la totalidad de los fonoaudilogos (100%), por la mayora de los odontlogos (93,4%) y de los otorrinolaringlogos (96,7%). Hubo coincidencia total de las respuestas (100%) entre los fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos, en la clasificacin del frenillo corto y anteriorizado como siendo alterado (Tabla 1). Al verificar el abordaje de los fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos con respecto al frenillo anteriorizado, se observ que la mayora de los fonoaudilogos (45,5%) indic fonoterapia como abordaje principal en estos casos, seguida por ciruga (27,3%), ciruga ms fonoterapia (5%) y un sujeto (4,5%) opt por ningn abordaje. Tambin en relacin con el abordaje frente a los frenillos anteriorizados, la mayora de los odontlogos (45,5%) opt por la ciruga, un 31,8% por fonoterapia, 9,1% por la ciruga ms la fonoterapia y tres sujetos (13,6%) optaron por ningn abordaje en estos casos. La mayora de los otorrinolaringlogos (42,1%) opt por abordaje quirrgico para los casos de frenillo lingual anteriorizado, el 31,6% por fonoterapia, el 5,2% por ciruga ms fonoterapia y el 21,1% por ningn abordaje (Tabla 2). Los abordajes utilizados por los fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos fueron muy divergentes con respecto a los frenillos cortos y a los frenillos cortos con insercin anterior. Considerando que los frenillos cortos, para la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303
mayora de fonoaudilogos (40%) opt por la ciruga ms fonoterapia , slo el 33,3% por ciruga y el 26,7% solamente para fonoterapia; los odontlogos en su mayora (46,4%) indicaron la ciruga como primera opcin, el 28,6% opt por la fonoterapia y el 25% por ciruga ms fonoterapia, la mayor parte de los otorrinolaringlogos (51,7%) colocarpn a la ciruga como primera opcin en estos casos, el 20,7% fonoterapia, el 13,8% ciruga ms fonoterapia y el 13,8% indic que no optaran por ninguno de los abordajes mencionados. Cuando se les pregunt para indicar el abordaje para los frenillos cortos con insercin anterior, la mayora de los fonoaudilogos (60%) opt por la ciruga ms fonoterapia, el 36,7% por la ciruga y el 3,3% por fonoterapia. Por otro lado, la mayora de los odontlogos (60%) y de los otorrinolaringlogos (60%) optaron por la ciruga como el abordaje de eleccin en los casos de frenillo corto con insercin anterior (Cuadro 2). En cuanto a la clasificacin de los frenillos de acuerdo con el tipo de insercin, la totalidad de los fonoaudilogos, los odontlogos y los otorrinolaringlogos concuerdan con la clasificacin del frenillo con insercin normal como tal. En relacin al frenillo con la insercin anterior, el 83,3% de los fonoaudilogos, el 80% de los odontlogos y el 70% de los otorrinolaringlogos, lo clasificaron como tal. Tambin hubo una coincidencia en la clasificacin del frenillo corto con el 93,3% de los fonoaudilogos, el 90% de los odontlogos y el 83,3% de los otorrinolaringlogos. Cuando se les pidi que calificaran el frenillo corto con la insercin anterior, el 100% de fonoaudilogos, el 93,3% de los odontlogos y el 83,3% de los otorrinolaringlogos lo clasificaron como tal (Tabla 3).
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Discusin
La definicin de lo que es un frenillo lingual normal se encuentra en los libros de anatoma y diccionarios, y hay acuerdos sobre lo que es la normalidad1. Se observ que esto tambin ocurri en esta investigacin ya que el 100% de los profesionales al ver la foto del frenillo normal lo clasificaron como tal. Los cambios en el frenillo de la lengua son diversos, y se describen y clasifican por diferentes autores, en diferentes formas y no hay concordancia entre ellos en cuanto al nombre que debemos dar y hasta, cuando se produce una alteracin del frenillo de la lengua 3,5 , 6,9,12,14,16. Esto probablemente se debe a que hay una gran variacin de la insercin del frenillo de la lengua, tanto como su longitud. Adems del sitio de insercin y la longitud, los frenillo puede ser ms o menos gruesos y con mayor nmero de interferencia en la movilidad y en la postura de la lengua, as como las funciones de masticacin, deglucin y el habla 2,5,6,9-11, 13,15-17. En cuanto a la posibles alteraciones del frenillo, se observ que el frenillo lingual anteriorizado se caracteriz como alterado por la mayora de los fonoaudilogos (73,3%), odontlogos (73,3%) y otorrinolaringlogos (63,3%). Tambin se observ que la foto del frenillo lingual anterior fue la que ms gener controversias en la clasificacin como normal o alterado, porque haba divergencia de opiniones, sin embargo, observamos que esta diferencia en la definicin no parece estadsticamente significativa entre los grupos. La clasificacin utilizada en este trabajo fue la de Marchesan 9, as como las fotos que figuran en su propuesta de evaluacin 16. Todos los profesionales tuvieron una oportunidad nica de ver cada foto sin compararlos entre s. Frenillos llamados largos o de anteriorizados 9,12,16 varan mucho y se confunden a menudo con la normalidad, siendo a menudo clasificados como alterados, no por su apariencia, sino por las alteraciones oromiofuncionais encontrados 2,5,9-11,13,15, 16. De hecho, no existe una clasificacin anatmica nica de estas alteraciones, y no RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303
siempre es primordial para definir un diagnstico, ya que los profesionales se relacionan mucho ms a la cuestin funcional que a la alteracin del frenillo lingual pueda causar, de los patrones anatmicos de normalidad 17. Con respecto a frenillo lingual corto, el 100% de los fonoaudilogos, el 93,4% de los odontlogos y el 96,7% de los otorrinolaringlogos lo caracterizan como siendo alterado. Lo mismo se observ en la caracterizacin de frenillo corto con la insercin anterior, con 100% de concordancia entre los profesionales para caracterizarlo como alterado (Tabla 1). Frenillos cortos en general no causan trastornos del habla o incluso la movilidad de la lengua. Clnicamente, se observa que las lenguas que tienen frenillos cortos se mantienen bajas, en el piso de la boca, lo que aumenta la posibilidad de una habla imprecisa 9 . Aunque de que este tipo de frenillo no trae grandes alteraciones funcionales, en comparacin con el frenillo lingual anterior 16, el aspecto visual del frenillo corto que es peor, y por lo tanto, es identificado ms fcilmente como alterado por los profesionales, y eso es exactamente lo que sucedi en este trabajo donde la concordancia visual para identificar los frenillos cortos fue mayor del que los frenillos con la insercin anteriorizada. En cuanto a la conducta de los frenillos linguales considerados alterados, la mayora de los odontlogos y otorrinolaringlogos, concuerdan con el abordaje quirrgico para los frenillos con la insercin anterior. Cuando se le pregunt acerca del abordaje en relacin con el frenillo corto, se observa que hubo una diferencia estadsticamente significativas en la opinin de los otorrinolaringlogos y fonoaudilogos. La mayora de los otorrinolaringlogos sugiri ciruga como abordaje para frenillo corto y la mayora de los fonoaudilogos seal la ciruga seguida de fonoterapia. No hubo una diferencia estadsticamente significativa con respecto al abordaje para frenillos cortos entre el grupo de odontlogos y fonoaudilogos y el grupo de odontlogos y otorrinolaringlogos (Tabla 2). Similares
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resultados fueron encontrados con respecto al abordaje del frenillo corto con insercin anterior. En este tem, tambin se observ una diferencia estadsticamente significativa en la opinin de los odontlogos y otorrinolaringlogos con respecto al habla, mientras que la mayora de los odontlogos y otorrinolaringlogos sugiri ciruga como el abordaje para frenillos cortos con insercin anterior y la mayora de los fonoaudilogos sugiri ciruga y fonoterapia (Tabla 2). Hallazgos en la literatura proponen que los fonoaudilogos y odontlogos utilizan criterios funcionales en una mayor escala, y buscar detallar ms los casos 2,9-11,13-16, mientras que los mdicos estn ms preocupados por la prevalencia, la descripcin anatmica y los procedimientos quirrgicos.3,5-8,12 De acuerdo con la literatura, el frenillo se considera normal cuando su insercin va medio de la cara inferior de la lengua hasta el piso de la boca. Se considera como insercin anteriorizada cuando la insercin de la cara sublingual se produce en cualquier punto despus del medio de la cara sublingual hasta la punta de la lengua. El frenillo se considera corto, cuando se inserta en el centro de la cara sublingual y de tamao pequeo en relacin a la normalidad, con frecuencia dificultando el acoplamiento de la lengua contra el paladar duro. El frenillo tambin puede ser considerado, corto con la insercin anterior, cuando adems de corto, presenta la insercin anterior 9. Los resultados de este estudio mostraron que la mayora de los fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos, incluso utilizando slo la evaluacin visual a travs de fotos para clasificar el frenillo lingual (Tabla 3), lograron el consenso entre ellos sobre los nombres propuestos por Marchesan 9. Segn la misma autora, cualquier evaluacin y clasificacin del frenillo lingual depende de los conocimientos y criterios para la evaluacin de quin evalua, as como los abordajes que deben tomarse tambin dependen de la experiencia y del conocimiento del evaluador 16. La mayora de los profesionales informaron que no slo por fotografas se obtiene una evaluacin fiable, debido a que la movilidad y la postura de la lengua, adems de la realizacin de las funciones de masticacin, la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):263-303
deglucin y el habla caracterizan mejor, si un frenillo es normal o alterado. Este trabajo muestra que estudios ms profundos y objetivos con grupos control seran necesarios para que todos los profesionales que evalan y tratan los problemas del frenillo de la lengua podran, al evaluar el frenillo lingual, clasifiquen de igual forma, as como indicar un abordaje similar. Esto facilitara que los pacientes y sus familiares, se sientan ms confiados y seguros a aceptar lo que se propuso. A menudo, los pacientes se sienten inseguros por la obtencin de opiniones absolutamente opuestas sobre el mismo tema.
Conclusin
Los resultados de esta investigacin mostraron coincidencia en la caracterizacin y clasificacin de los frenillos linguales por los fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos. Estos mismos profesionales difieren en cuanto al abordaje, ciruga y fonoterapia o solamente la ciruga, en casos de frenillo corto y de frenillo corto con insercin anterior.
Figura 5 Protocolo de clasificacin de los frenillos como normal o alterado y de indicacin del abordaje cuando lo consideren alterados
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Tabla 2. Abordaje (conducta) de fonoaudilogos, odontlogos y otorrinolaringlogos, en relacin a los frenillos alterados (n = 90)
Referencias Bibliogrficas
1. Sing S, Raymond DK. Dictionary of speechlanguage pathology. San Diego: Singular Publishing Group; 2000. p. 88 2. Lalakea ML, Messner AH. Ankiloglossia: the adolescent and adult perspective. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 128:746-52. 3. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankiloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002;110:63-8. 4. Pozza DH, Deyl JT, Cardoso ES, Canado RP, Oliveira MG. Frenulectomia lingual: reviso de literatura e relato de caso clnico. Rev Odontol UFES. 2003; 5(2):19-25. 5. Navarro NP, Lpez M. Anquiloglossia en nios de 5 a 11 aos de edad. Diagnstico y tratamiento. Rev Cubana Estomatol. 2002; 39(3):3-7. 6. Garcia PMJ, Garcia MJM, Gonzalez GM. Prevalence of oral lesions in the 6 years-old pediatric population of Oviedo (Spain). Med Oral. 2002; 7:184-91. 7. Friggi MNP, Orsi RM, Chelotti A. Tcnica cirrgica peditrica: frenectomia lingual. J Bras Odontopediatr Odontol. Bebe. 1998; 1(3):101-15. 8. Brinkmann S, Reilly S, Meara JG. Management of tongue-tie in children: a survey of paediatric surgeons in Australia. J Paediatr Child Health. 2004; 40(11): 600-5. 9. Marchesan IQ. Lingual frenulum: classification and speech interference. Int J Orofacial Myology. 2004; 30:31-8. 10. Messner AH, Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127(6):539-45. 11. Berg KL. Tongue-tie (ankyloglossia) and breastfeeding: a review. J Hum Lact. 1990; 6(3):109-12. 12. Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int. 1999; 30(4):259-62. 13. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, MacMahon J, Bair E. Ankyloglossia incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126(1):36-9. 14. Marchesan IQ. The speech pathology treatment with alterations of the stomatognathic system. Int J Orofacial Myology. 2000; 26:5-12. 15. Gonalves CS, Ferreiro MC. Estudo da relao entre presena de frnulo lingual curto e/ou anteriorizado e a dorsalizao de [r] na articulao da fala. Rev CEFAC. 2006; 8(1):56-60. 16. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. Int J Orofacial Myology. 2005; 31:39-48. 17. vila MI. As alteraes do frnulo da lngua na viso de mdicos, cirurgies dentistas e fonoaudilogos do municpio de Itaja/SC [dissertao] Paran (PR): Universidade de Tuiuti do Paran; 2005.
Figura 6. Protocolo de clasificacin de frenillos como: normal, con insercin anteriorizada, corto o corto con insercin anteriorizada
Tabla 1. Caracterizacin de frenillos linguales por fonoaudilogos, odontlogos e otorrinolaringlogos, como normales o alterados (n = 90)
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ARTCULO DE REVISIN
VOZ DEL NIO VOICE OF CHILDREN
MT Molina Hurtado S Fernndez Gonzlez A Urra Barandiarn
Laboratorio de Voz. Departamento ORL. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
F Vzquez de la Iglesia
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Arquitecto-Marcide. Ferrol, La Corua
Resumen En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo y en los que intervienen de manera decisiva el sistema nervioso y el sistema hormonal. La voz del nio y, por tanto la disfona en el nio requiere una evaluacin precisa y especfica, no slo desde el punto de vista instrumental sino tambin perceptual y en evaluacin logopdica. S0e insiste en la protocolizacin de elaboracin de trastornos de voz en el nio, la revisin de los factores etiolgicos, los factores predisponentes y en aquellos aspectos preventivos y de higiene vocal que evitarn el desarrollo de trastornos de la voz y lesiones orgnicas en la laringe de los nios que puedan condicionar problemas en la edad adulta. Palabras clave: Disfona infantil. Logopedia. Voz infantil.
Summary In the course of someones life, the voice undergoes various changes due to developmental factors, in which the nervous system and hormonal system play a decisive role. The childs voice, and therefore any dysphonia in children, requires precise and specific assessment, not only from the instrumental point of view, but also in terms of perception and evaluation for speech therapy. It is emphasised that protocols need to be developed for voice disorders in children, in which etiological factors, predisposing factors and aspects of prevention and vocal hygiene need to be taken into account in order to prevent voice disorders and organic injuries of the larynx from developing which may cause problems in adult life. Key words: Child disphonia. Logopedics. Voice.
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Introduccin
Un experimento muy simple pero muy enriquecedor que nos puede ayudar a comprender qu es la voz es el que podemos realizar si cogemos dos hojas de papel, las aproximamos hasta juntarlas, y soplamos a travs de ellas. De esta manera conseguiremos producir un movimiento de ambas hojas y con ello un sonido. Hemos creado as un modelo sencillo del aparato fonador. El aire al pasar por las cuerdas vocales que estn cerradas en ese momento, las obliga a moverse y as se produce un sonido, una vibracin. Por eso para producirse la voz es necesario un vibrador, un sistema elstico (las cuerdas o pliegues vocales) y algo que lo mueva (el aire). Si no existiese nada por encima de las cuerdas vocales, el sonido sera similar a una /e/ oscura y cerrada; y sera siempre igual y constante: no podramos transmitir mucho produciendo siempre el mismo sonido. Pero existen cavidades de resonancia, rganos bucofonatorios que hacen que los sonidos varen, se se modulen y se enriquezcan. Es interesante observar cmo al cambiar la posicin de la lengua el sonido cambia y se generan las diferentes vocales: si la lengua se coloca hacia abajo ese sonido sonar como una /a/, si la lengua se levanta hacia adelante, se produce la /e/ etc. (Figura 1). Todos estos sonidos deben ser continuos y para ello es necesario mantener el tracto vocal en una postura fija. Las consonantes sin embargo, se producirn por el paso del aire a travs de estructuras muy cerradas (fricativas), por el despegamiento de articuladores de forma brusca (oclusivas), o bien de forma mixta (africadas, lquidas, nasales). Todas estas acciones, todas estas organizaciones y movimientos, las ejecuta nuestro cerebro a alta velocidad y sin que seamos conscientes de ello. Pero todos sabemos que el lenguaje que empieza a formarse a edades tempranas en los nios requiere tiempo, trabajo y una organizacin; por eso un nio necesita aprender durante algunos meses antes de empezar a emitir RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
palabras. Adems precisar de un sistema auditivo, para poder controlar y corregir la voz, la palabra y el lenguaje. Todos estos movimientos para emitir la voz (salida del aire del pulmn, cierre de las cuerdas vocales, movimiento de los articuladores) se deben realizar con una coordinacin precisa y en mximo equilibrio. Muchas de las estructuras que intervienen se encuentran suspendidas y esto permite que las acciones se puedan ejecutar con suma facilidad y con el menor gasto de energa.
Figura 1. Configuracin del tracto vocal durante la fonacin de las distintas vocales.
Evolucin de la voz
En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo, donde intervienen de manera decisiva, el sistema nervioso y el sistema hormonal. La funcin vocal de la laringe de un nio comienza en el nacimiento. La modulacin y entonacin de los sonidos que produce, tienen una informacin psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre 9, 10, 12.
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En el momento del nacimiento la laringe tiene un tamao aproximadamente de un tercio de la laringe de una mujer adulta, los pliegues vocales miden aproximadamente 4.5 a 5 milmetros, estando constitudos, la mitad por las apfisis vocales de los aritenoides y la otra mitad por la porcin msculomembranosa. El cartlago cricoides en su borde inferior, se encuentra ubicado entre los niveles correspondientes a la tercera y cuarta vrtebras cervicales (C3 y C4); el plano gltico se loca- liza a nivel de la tercera vrtebra cervical (C3). Esta posicin alta de la laringe, con el borde libre de la epiglotis que se sita muy prximo al velo del paladar, hace que el modo respiratorio sea nasal de una manera exclusiva y casi obligatoria, hasta la edad de 4-6 meses. En el desarrollo global del nio, la voz atraviesa diferentes periodos en lo referente a su maduracin y desarrollo. En el momento del nacimiento, la laringe del beb tiene unas dimensiones equivalentes a un tercio de la dimensin que alcanza una persona adulta. El lactante puede emitir sonidos agudos con una frecuencia de alrededor de 500 ciclos por segundo, que inicialmente responden a manifestaciones reflejas ante el placer, el dolor o disgusto y que se manifiestan como risa o llanto. Poco a poco los sonidos emitidos irn diferencindose para pasar desde el balbuceo al juego silbico y hasta la emisin de las primeras palabras aproximadamente hacia el ao de vida. La posicin de la laringe en el cuello tambin evoluciona a lo largo del desarrollo. En el recin nacido se sita a nivel de las vrtebras ms altas (C3 y C4) y con el crecimiento desciende hasta lograr su asentamiento definitivo en la pubertad, momento en que la base del rgano vocal coincide con las ltima vrtebras cervicales (C6 y C7). En los nios hacia los 13 aos, la laringe inicia un crecimiento que culminar con la adquisicin del registro de voz de un hombre adulto; la voz se hace ms grave, su frecuencia desciende en una octava mientras que la laringe aumenta en todas sus dimensiones. Las cuerdas vocales del nio no slo se diferencian de las del adulto en el tamao (6-8 milmetros en el recin nacido frente a los 8-16 milmetros del adulto) sino tambin en la propia estructura histolgica y RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
caractersticas anatmicas de las mismas. As, las cuerdas del recin nacido carecen de ligamento vocal, una estructura que supone un estrato intermedio entre la superficie de la cuerda o mucosa y el msculo vocal, que tiene gran importancia funcional en lo que a la fonacin se refiere. Su ausencia supone una mayor susceptibilidad a los microtraumatismos y a la formacin de ndulos vocales 1, 2, 3, 6. En el caso de las nias, este proceso es mucho ms sutil, ya que la frecuencia de la voz desciende tres o cuatro semitonos en la altura tonal, adquiriendo con el paso de los aos la madurez expresiva propia de una mujer adulta. Tambin a nivel respiratorio el nio desarrolla un aumento de la capacidad vital respiratoria, desarrollndose los pulmones y la caja torcica. Este desarrollo funcional respiratorio, le permitir a su vez utilizar ms volumen de aire a la hora de expresarse y podr enunciar frases de duracin creciente, con mayor comodidad. Tambin la respiracin del nio o del adulto varan segn la actividad que realicen. Estos aspectos funcionales permiten utilizar la respiracin de manera que se adapte a una determinada circunstancia. Hemos de tener en cuenta otras consideraciones de tipo psicolgico que influyen en la respiracin. El diafragma, msculo esencial de la respiracin, es el ms emocional de todos los msculos del cuerpo: todos hemos comprobado que las emociones impactan en la respiracin: cuando estamos excitados, la respiracin se acelera, cuando estamos tristes se limitan los movimientos. As, el flujo respiratorio se modifica ante cualquier estmulo sensorial por las emociones y el ritmo de nuestra actividad mental o fsica. Por ello decimos que desde la niez, el diafragma responde de manera inmediata al impacto de la vida emocional. Si habitualmente este msculo mantiene una excesiva tensin, con el tiempo esta tensin puede cronificarse e impedir que este msculo realice de manera elstica su funcin afectando a otros grupos musculares que participan en la inspiracin y espiracin. Podemos apreciar estas situaciones en nios y adolescentes que presentan un bloqueo muscular localizado en zonas del trax o abdomen; la consecuencia es una falta de apoyo en la voz, aspecto que puede influir en la aparicin de trastornos vocales.
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En el recin nacido la musculatura larngea est constituida por fibras tipo II que son de contraccin rpida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rpido para proteccin durante la alimentacin. Las fibras tipo I de contraccin lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulacin de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporcin para la voz cantada. El primer grito del nio tiene una tonalidad media entre 440 y 500 Hz, que se corresponden en la escala musical con la nota LA 3, con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armnicos, con un predominio de frecuencias agudas. El primer formante se sita entre 2000 y 3000 Hz. A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras meldicas, tales como, los glisandos hacia el agudo. De los tres a los nueve meses, el nio juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodas. A los siete meses, la tesitura alcanza un poco menos que una octava, hay ms riqueza en cambios tonales y se pueden generar sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos aos, permite una ganancia en graves. El cartlago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos aos desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto determina en la voz, variaciones en el tono y la frecuencia 7, 8. Hacia los tres aos la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el nio utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de nio, est influenciada por su temperamento; una voz dbil muestra un nio tmido y una voz fuerte muestra un nio despierto e inquieto. La constitucin de la voz depende de la anatoma de la laringe y de los resonadores, pero el medio no solamente lingstico sino vocal, tienen una importancia fundamental. Tambin existen otros factores que vale la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
pena mencionar como son: los hereditarios, los genticos, el temperamento y la personalidad. Esto va a tener una repercusin directa en las caractersticas de la voz y de la disfona en el nio 9, 10. Entre los cuatro y los seis aos la extensin es inferior a una octava. La frecuencia fundamental a los siete aos desciende, situndose alrededor de los 250280 Hz (Si2-Do3 en la escala musical). A los siete aos la frecuencia fundamental, es de 295 Hz para las nias y 268 para los nios, establecindose as ya una diferencia entre la voz de la nia y la del nio. Hacia los ocho aos, la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente 4, 5. Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la produccin sonora, que va a beneficiar a la voz cantada. No podemos dejar de nombrar la importancia que va a tener la voz en la etapa de la pubertad y adolescencia (10 a 17 aos). En esta etapa, especialmente la voz masculina, sufre una serie de cambios importantes. El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto. Este pasaje se efecta habitualmente por una adaptacin morfolgica de la laringe, al desarrollo del organismo. En el varn se presenta un rpido crecimiento de todos los cartlagos larngeos, sobre todo de los aritenoides, con el consiguiente aumento del tamao de la laringe, en todos los dimetros, prevaleciendo el anteroposterior. El ngulo entre las dos lminas tiroideas se hace ms agudo, aproximadamente 90 grados y la laringe desciende. Estos cambios anatmicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, 110Hz, pasando del registro de pecho al registro de cabeza, la laringe debe por tanto responder a estimulaciones monofsicas. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensin vocal crece rpidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta.
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La muda se acompaa de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psquicas y sociales. Esta mutacin puede manifestarse de manera patolgica, presentndose, bitonalidad, diplofona y voz de falsete mutacional. Existe un periodo de desequilibrio permanente debido al crecimiento constante, pero no homogneo, de la actividad de los rganos vocales y respiratorios 11, 12, 13. Durante este tiempo podemos encontrarnos con trastornos vasomotores, pliegues vocales hinchados, hipotona, etc. Y alteraciones del timbre: voz bitonal, rasgada y de poca intensidad. Tambin pueden aparecer asociados problemas psicolgicos en nios tmidos y asustados por esa nueva voz, no la aceptan e intentan no utilizarla. Sucede tambin que el entorno, especialmente la madre rehusa el cambio o no lo favorece. Entonces el adolescente conserva su voz de nio aunque tiene la laringe de un adulto. La muda en la mujer tambin existe, aunque es menos evidente la modificacin del registro. La altura promedio baja una tercera, siendo ese cambio poco perceptible, igualmente las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatmico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efecta, ms en el dimetro vertical. El ngulo del cartlago tiroides, es de 120 grados y la frecuencia fundamental, est alrededor de los 220-225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milmetros, la extensin vocal, al igual que el hombre est alrededor de tres octavas. Algunas mujeres conservan su voz de nias a una edad adulta, generalmente lo hacen con el fin de dar la impresin de debilidad o tambin por factores estticos. En estos casos la laringe es normal, pero se sita en una posicin alta, que facilita el tono agudo. Todo esto es importante researlo por la repercusin que va a tener en la patologa de una disfona en el nio. Ya hemos podido observar que las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del sistema fonatorio en el nio y el adulto son RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
diferentes. El sistema vibratorio evoluciona pasando de la ausencia de ligamento vocal con mayor rigidez de la mucosa a las cuerdas vocales del adulto mucho ms elsticas. La cavidad de resonancia del nio tiene dimetros menores y ngulos ms agudos. El trax es aplanado y el abdomen prominente. La hipotona abdominal y la menor capacidad respiratoria sern las caractersticas del fuelle fonatorio. Pero la gran diferencia con el adulto no son las modificaciones anatmicas que sufre el aparato fonatorio en las diferentes edades, sino que este sistema fonatorio est en transformacin permanente por su desarrollo y crecimiento de los rganos,lo que condiciona siempre un ajuste continuo de la coordinacin pneumo-fono-articulatoria del equilibrio vocal. Adems, su voz aguda no se oye en ambientes ruidosos y necesitan chillar mucho ms que un adulto. La voz para el nio es una forma de expresin emocional. Su mundo est lleno de gritos y chillidos, que suelen superar en extensin e intensidad a la voz habitual. Estos elementos interactuando con la intensidad de los rganos fonatorios en esta etapa de la vida, conducen con cierta facilidad a una disfona. En los colegios, podemos observar en los nios ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos, restriccin mandibular en la articulacin de la palabra, respiracin torcica alta o clavicular, inspiracin bucal, fonacin invertida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla incontrolados y rpidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientes apretados etc. En la infancia los trastornos funcionales son ms frecuentes y a eso contribuye el hecho de que el crecimiento de los rganos conlleva una prolongada transformacin. El ajuste entre el fuelle pulmonar y el rgano emisor, as como la funcin de los resonadores, se encuentran con frecuencia desajustados.
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Los gritos son excesivos en relacin a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensin exagerada de toda la musculatura
14, 15, 6.
agravar hasta que se perturbe su modo de vibracin, su tensin, su contacto y su vascularizacin. En un primer estadio las cuerdas estn rosadas, luego edematosas, hinchadas y recubiertas de secreciones. Aparece el dficit en la adduccin que obliga al nio, para obtener un afrontamiento de ambos pliegues vocales, a utilizar la hipercontraccin de la musculatura endolarngea que conducir a una tensin excesiva de los pliegues vocales y de las bandas ventriculares y facilitar la aparicin de o ndulos vocales, edema del espacio de Reinke, etc. En el nio disfnico, sea cual sea su edad y la gravedad de su trastorno, todas las caractersticas acsticas estn alteradas y modificadas. El timbre vocal normal est reemplazado por otro patolgico que en las disfonas hiperfuncionales da la impresin de esfuerzo vocal. Con frecuencia las disfonas infantiles no son detectadas en el mbito familiar, a veces discretas alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno presenta una voz disfnica. En estos ambientes es fcil que el nio acabe imitando el comportamiento vocal; por tanto, el modelo vocal que ofrecen los padres es importante ya que el nio suele identificarse con el estilo comunicativo ya sea ste tranquilo, nervioso, dialogante, agresivo etc. Por otra parte cuando un nio sufre una ronquera no se le suele dar importancia, ya que se piensa que no es una enfermedad y que no tiene repercusiones sobre su salud actual o futura. Se puede pensar que es un nio chilln, hablador, inmaduro, etc. Muchos nios chillones no desarrollan patologa de las cuerdas vocales y aproximadamente 6% padecen una disfona de forma crnica. En muchas ocasiones es el colegio donde se detectan problemas en relacin con la voz o el habla, por eso es importante que el medio escolar est sensibilizado y preparado para poder detectar inicialmente un trastorno de la voz infantil, y de esta manera orientar a los padres y poder realizar una tarea preventiva o dirigir hacia un tratamiento especfico. Por otro lado tambin en edades tempranas se puede llevar a cabo una educacin de la voz
La disfona infantil
Las disfonas infantiles son trastornos de la voz que afectan a nios y nias en edades comprendidas entre los 6 y 10 aos hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los nios en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la prdida completa de la voz de manera prolongada o permanente. Suele aparecer con ocasin de una alteracin transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el nio no ha respetado la moderacin vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectoma, el nio puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal etc. Por lo general, la disfona aparece de forma progresiva en fases sucesivas. Al comienzo, el episodio disfnico dura algunos das, y luego retorna la voz a la normalidad durante algunas semanas. Poco a poco estos episodios son ms frecuentes y se prolongan de manera irregular hasta que la disfona llega a ser constante. En algunos nios el trastorno de la voz existe desde la niez y se intensifica con el tiempo. En otros aparece ms tarde y comprende episodios breves y agudos con periodos de mejora. Cuando la disfona se instala lentamente, el nio nota una fatiga vocal y una sensacin de contraccin faringolarngea. Ms tarde aumentan las dificultades y la disfona es cada vez ms frecuente hasta llegar a ser permanente. Puede quejarse de quemazn, pinchazos, sequedad, sensacin de cuerpo extrao en la garganta, etc. La evolucin no siempre es la misma, algunas laringes son ms resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfona sin alteracin de los pliegues vocales, y otras padecen una disfona con alteraciones importantes. El trastorno evolucionar y se RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
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a travs de una serie de hbitos vocales que tienen que ver con actitudes tan simples como saber escuchar y hablar respetando a los dems, respetando los turnos en las intervenciones, no gritar ni chillar, no forzar la voz al cantar, no abusar de la voz en ambientes con ruido de fondo, etc. Un factor que puede influir negativamente en la educacin vocal es el ejemplo que supone el protagonismo del uso abusivo de la TV: la forma de expresin oral est en consonancia con los contenidos, valores y presentacin que transmiten muchos programas y las voces pueden adquirir caractersticas agresivas y timbres metlicos 21, 22, 23.
siempre est el comportamiento vocal de sobreesfuerzo. En la exploracin de la pared abdominal, en el nio disfnico y en una proporcin bastante elevada (70%) se observa una protusin abdominal. En la esttica corporal se han descrito la existencia de problemas relacionados con la esttica general corporal que se manifiesta con cadas frecuentes. La postura y la respiracin tienen una gran importancia en la emisin de la voz. Primero porque un cuerpo que no mantiene una buena verticalidad no puede producir una voz fisiolgicamente correcta. En esta circunstancia, muy frecuente en nios con disfona, la respiracin tampoco se lleva a cabo de manera flexible ni puede dar sustento a la emisin de la voz. La postura es la respuesta del cuerpo a la accin de la gravedad. En el resultado de esta adaptacin intervienen diversos factores de tipo mecnico (cargar pesadas mochilas en la espalda), posturas poco adecuadas en la manera de sentarse los nios en clase, o factores de tipo mdico y constitucionales. En los nios con trastornos de voz se observa una postura caracterstica: la cabeza est adelantada deprimiendo la zona cervical, desplazando la parte anterior del cuello donde estn las cuerdas vocales fuera de su eje vertical. La zona de las vrtebras dorsales se presenta encorvada, provocando el hundimiento de la parte anterior del trax, las costillas se hunden, impidiendo que el diafragma realice los movimientos propios de una buena respiracin. Los signos laringoscpicos: En el 60% de los casos se aprecia una laringe normal. En otros casos se observan lesiones ms o menos importantes de la mucosa de los repliegues vocales y el edema de cuerdas que corresponden a laringopatas disfuncionales, es decir, consecutivas al comportamiento de sobreesfuerzo. De stos los ms frecuentes son los ndulos vocales (Figura 2) y con menos frecuencia quistes de retencin mucoide y pseudoquistes.
Evaluacin
Hay una serie de signos subjetivos que ya se han reseado y que con frecuencia que ni el nio ni sus padres son conscientes del problema, solo en algunos casos el nio est molesto y se queja de que su voz sale con dificultad. A veces los nios refieren picores, sensaciones urentes, tensiones, dolores u opresin respiratoria de manera similar a las que describen los adultos. A menudo, el nio reconoce que est molesto cuando trata de hablar no muy alto y leer en clase, ya que la voz para gritar o para llamar no le plantea, segn l problema alguno. Los signos objetivos son evidentes: La alteracin de la voz conversacional es variable. Acsticamente se caracteriza por: descenso en la tonalidad, reduccin de la modulacin, ronquera del timbre, a menudo muy acusada, finales fonatorios a veces sofocadas, alteracin de la articulacin de la palabra debido al esfuerzo vocal. Estas manifestaciones acsticas tienen un evidente comportamiento de sobreesfuerzo: alteracin del soplo fonatorio, alteracin de la verticalidad, ingurgitacin de la yugular etc. En la prueba de la lectura, la voz suele estar todava ms alterada que en la conversacin. En la prueba de la voz proyectada se aprecia, una mejora a menudo bastante importante de la voz, que en algunos casos puede ser completamente clara, aunque
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El diagnstico diferencial: es la exploracin laringoscpica la que permite diferenciar la disfona funcional infantil de las disfonas de origen orgnico (sulcus, glotis oval, quiste congnito, papilomas etc). En relacin a los aspectos cuantitativos se han de evaluar una serie de parmetros susceptibles de medicin y relacionados con la capacidad y la frecuencia respiratoria, la duracin del soplo sonorizado y el nmero de palabras emitidas en una espiracin.
Figura 2. Ndulos vocales en una nia de siete aos. Imagen obtenida mediante telelaringoscopio.
Se evala la duracin en segundos de la emisin continuada del sonido /ssssss/ y de la vocal /aaaaa/ previa inspiracin nasal. Aplicaramos todo el estudio aerodinmico y acstico como en los adultos para hacer una valoracin objetiva. Capacidad vital (CV) o capacidad respiratoria a travs de la espirometra Tiempo de fonacin: la duracin mxima en segundos de dosificacin del aire: Coordinacin fono-respiratoria. Cociente de fonacin. Tambin es importante hacer una valoracin funcional de los aspectos cualitativos de la misma forma que realizamos con los adultos, entre ellos podemos destacar: modo respiratorio. tipo respiratorio. valoracin de la presencia de tensiones: se examina la musculatura de la cara (maxilar inferior, labios, lengua) y la del cuello, el diafragma y el abdomen. Valoracin de las caractersticas del habla (articulacin/intensidad/ tono y ritmo). A toda esta valoracin desde el punto de vista fono-pedaggico es fundamental los datos que aporta el otorrinoralinglogo que deber recoger las caractersticas anatomomorfolgicas de los aparatos respiratorios, fonador, articulador y resonador. Realizar un examen bsico ORL: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia, palpacin del cuello, etc.
Figura 3. Exploracin de la laringe mediante telelaringoscopia.
1. Capacidad respiratoria Es la cantidad de aire inspirado que se introduce en los pulmones y que se expulsa en la espiracin. Se mide objetivamente con el espirmetro. El dato que se recoge para la evaluacin, y el que indica cul es la capacidad espiratoria, es el valor mximo obtenido tras tres espiraciones. 2. Frecuencia respiratoria Es el nmero de movimientos respiratorios por minuto en estado de reposo, teniendo en cuenta que stos constan de inspiracin, pausa y espiracin. Por estado de reposo entendemos que el nio est sentado, realizando alguna actividad de mesa 3. Duracin del soplo espiratorio sonoro Es el tiempo que se mantiene un sonido durante la espiracin habiendo realizado una inspiracin normal.
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En general, la prevencin e higiene vocal en los nios tiende a conseguir una correcta emisin vocal y potenciar al mximo las cualidades de cada nio/a en este mbito. Los malos hbitos fonatorios son los que instauran la disfona lentamente. Es muy importante una tarea eficaz de prevencin. Lo que comienza con una ligera fatiga vocal se convierte, si no se corrigen los malos hbitos, en una voz ronca permanente. Para la prevencin de las disfonas es decisivo la educacin de la voz, sensibilizar al nio sobre la importancia que tiene el cuidado de su voz, proporcionarle pautas de higiene vocal y hbitos correctos de respiracin y resonancia
20, 24.
la correlacin de estas variables entre s y con el registro de la seal acstica (Figuras 5,6, 7 y 8). La valoracin instrumental no slo supone un mtodo para la cuantificacin y objetivacin de las caractersticas de la voz en un caso y en un momento determinadazos, si no que supone una herramienta que en muchos casos ayuda o determina el diagnstico y permite la valoracin y la evaluacin de los resultados de los diferentes tratamientos propuestos. Podramos definir la disfona como una alteracin de la voz que afecta a alguna o varias de sus caractersticas acsticas bsicas: su altura, timbre o calidad vocal o su intensidad. Se trata de unas voces roncas con mayor o menor prdida de aire al hablar, voces que no suenan bien apagadas, sordas, oscuras, sin brillo ni color, a veces con un componente nasal excesivo. Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los ndulos vocales, con una incidencia en la poblacin infantil entre el 50% y el 70% de casos, segn diferentes estudios. Dado que el origen es una mala funcin del comportamiento vocal, adems de recurrir al tratamiento farmacolgico o en algunos casos a la ciruga, ser imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal.
Figura 4. Anlisis instrumental, acstico y aerodinmico en el laboratorio de voz
Los trastornos de la voz se deben de evaluar por el otorrinolaringlogo que se encarga de realizar la exploracin instrumental y el estudio acstico y aerodinmico en el Laboratorio de Voz y el foniatra que llevan a cabo la valoracin funcional. Este trabajo en equipo permite realizar un diagnstico riguroso y multidimensional para cada paciente y que permitir establecer de la manera ms precisa e individualizada el mejor tratamiento que en ocasiones ser quirrgico, farmacolgico, rehabilitador o como ocurre frecuentemente un tratamiento mixto o combinado 17, 18,19. Las tcnicas de exploracin larngeas que se emplean el a la valoracin de los trastornos de la voz en los nios son similares a las que se emplean en adultos pero adaptadas a las dimensiones anatmicas en cada caso. La valoracin instrumental de la anatoma y de la dinmica larngea se realiza mediante el empleo de pticas flexibles o rgidas empleando luz halgena o flash estroboscpico. (Figuras 3 y 4). El anlisis acstico se realiza fundamental mente aplicando tcnicas espectrogrficas para el estudio de los parmetros derivados de la frecuencia: Frecuencia fundamental, Jitter, armnicos, formntes y mediante un sonmetro para valorar la intensidad. Mediante una mscara de Rothemberg a la que se acopla un manmetro, pneumotacgrafo, micrfono y electroglotgrafo se valorarn de manera simultnea el flujo medio fonatorio, la presin subgltica/intraoral, las fases del ciclo vocal y RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
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Cuando el sistema fonatorio quiere generar ms volumen o busca un tono no habitual y lo hace de forma no adecuada, el funcionamiento suele ser anmalo: el sistema respiratorio genera mucha fuerza de propulsin con lo que aumenta mucho la presin subgltica. Esto no hace, sin embargo, que las cuerdas vocales se muevan ms rpido o de una forma mejor, sino que en condiciones normales responden con mayor tensin, por lo que el sonido gltico ser el mismo a pesar de haberse generado ms fuerza, incluso puede ser menor si la tensin del sistema vibrador es mayor que la fuerza del sistema respiratorio. Adems, como todo el sistema trabaja a mayor tensin, con mayor rigidez, los cambios de postura de la faringe sern menores y el impacto de la seal en otra zona de menor resonancia. El producto final ser un sonido con gran cantidad de rozamientos: se difundir con enorme dificultad en el ambiente, porque es un sonido generado con mucho ruido de fondo al existir un mayor grado de rozamiento. No por apretar ms se va a conseguir ms voz. Un mayor esfuerzo puede suponer menor volumen de voz.
Figura 5. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filtrado de banda estrecha correspondiente a una /a/ en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional. Se observa un componente gran areo de ruido en las altas frecuencias, ataque duro, irregularidad, fluctuaciones y variabilidad.
En los nios es relativamente frecuente que por un traumatismo vocal producido por gritos, tos, carraspeo o en situaciones que conllevan unas cuerdas vocales muy tensas, situaciones de gran tensin muscular, enfado, preocupacin, es habitual que se produzca una disfona. Tambin es importante mencionar, que un trastorno de la voz puede coincidir con otro tipo de trastornos que afectan al nio en edad escolar. Por ejemplo, puede tratarse de un nio con dificultades articulatorias, otras afectan especficamente a la evolucin del lenguaje con retrasos simples o severos, trastornos de voz asociados a retraso mental o dficit intelectual en mayor o menor grado y prdidas auditivas moderadas o severas. Por todo esto es importante resaltar que la valoracin de la disfona en el nio hay que valorarla de forma global, multidisciplinar, no nicamente explorar las cuerdas vocales del nio sino el conjunto de factores que actan de manera interrelacionada para mantener la disfona, mejorarla o agravarla 25.
Figura 6. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filtrado de banda estrecha correspondiente a una /i/ en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional en este caso se aprecia adems la presencia de subarmnicos.
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Figura 7. Registro de las presiones fonatorias y los flujos fonatorios medios en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional. Se comprueba la existencia de valores de presin muy elevados al igual que la resistencia larngea.
glotis. A veces estos problemas se cronifican y dan lugar a una ronquera persistente. Antecedentes pulmonares: el asma, la tosferina y la bronquitis crnica tienen repercusin sobre el estado general, as como la gripe que conduce a astenia de los pliegues vocales. La voz, como consecuencia de las dificultades respiratorias se afecta en cuanto a la regularidad de la frecuencia y la intensidad. La hipersecrecin de las vas respiratorias y la dificultad para expectorar, que es frecuente en el nio provoca congestin, edema de la regin subgltica, inflamacin y alteracin de pliegues vocales. Consecuencias de intervenciones quirrgicas: despus de la amigdalectoma, el nio se siente molesto al hablar los das siguientes a la operacin y a veces que no recupere espontneamente su voz habitual tiende a nasalizar de manera importante. Tendr necesidad de una rehabilitacin fonitrica, parecida a la de un nio operado de hendidura palatina. En estos casos la nasalizacin reeducacin de la voz y de la articulacin. Lesiones larngeas benignas: los nios afectos de papilomatosis larngea que recidiva durante aos sufren disfonas graves. Como consecuencia de decorticaciones repetidas, los pliegues o cuerdas vocales pueden quedar definitivamente lesionados. La disfona se agrava por las maniobras teraputicas o por la cicatrizacin. Frecuentemente, a consecuencia de esta proliferacin, el nio experimenta dificultades para respirar y hay que practicarle una traqueotoma.
Figura 8. Registro del electroglotograma (EGG) y del oscilograma sonoro en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional. Se comprueba la existencia de una marcada alteracin del las pendientes de las fases de cierre y apertura del ciclo vocal en la onda del EGG y una conductancia elevada.
Factores etiolgicos Pueden destacarse numerosos factores fisiolgicos, orgnicos, psicolgicos, familiares y sociales. Antecedentes ORL: muchos nios padecen con frecuencia a la rinitis, otitis o disfonas como consecuencia de estados inflamatorios de las vas altas superiores. En el caso de una laringitis aguda, que puede evolucionar hacia una laringitis crnica, los pliegues vocales presentan signos inflamatorios con secrecin y no se consigue el cierre de la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
En lo que se refiere a los nios afectos de una sinequia importante en los pliegues vocales, la rehabilitacin slo es eficaz despus de la intervencin. Traumatismos larngeos: pueden provocar disfonas: latigazo larngeo (puede aparecer bruscamente en un nio que no para de gritar, producir lesiones y a veces una disfona duradera) accidentes de circulacin (el estado cicatrizal puede determinar una disfona grave) intervenciones quirrgicas (ciruga torcica) que como en el adulto, producen una parlisis recurrencial.
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Maniobras teraputicas: la traqueotoma o la intubacin laringotraqueal puede dejar secuelas, estenosantes o no, que se pueden acompaar de disfona ms o menos importante. Disarmonas de los rganos vocales y respiratorios: podemos encontrar en nios trax estrecho, capacidad insuficiente, cincha abdominal hipotnica o hipertnica o rigidez muscular. Traumatismos psquicos: el nio puede perder su voz despus de un susto, un accidente, la separacin de sus poderes, etc. Se denominan disfonas por inhibicin vocal (psicgenas). Estas suponen el 5% del total de disfonas funcionales predominando claramente el sexo femenino, y siendo ms frecuentes en adolescentes; se trata de un mecanismo de defensa ante estados emocionales. A veces puede deberse a un temor a daar el rgano vocal, o a miedo obsesivo a perder la voz, o a presentar ante los dems una voz inaceptable. Tambin hay toda una serie de factores que influirn directa o indirectamente en la patologa vocal: El entorno socio-comunicativo: familia, colegio. El mundo psquico y afectivo: nos encontramos con nios disfnicos que presentan ciertas caractersticas de personalidad y estilo comunicativo, son nios vitales, impulsivos, con una tensin muscular aumentada y tendencia a ser chillones. Otros en cambio pueden presentar caractersticas opuestas: introvertidos, hablan con poco volumen de voz, con timbre opaco y apagado, con cierta inhibicin verbal y retraccin comunicativa. Factores clnicos (obstruccin nasal crnica, procesos infecciosos de laringe, cuadros repetitivos de amigdalitis, problemas de las vas respiratorias etc Aspectos posturales y funcionalidad respiratoria. Trastorno de la voz de origen orgnico o funcional que afecta al timbre, la intensidad, la extensin y la duracin de la voz. El habla es forzada con una excesiva tensin en los msculos de cara, cuello, hombro y trax. La respiracin suele ser
torcica superficial y el flujo areo espirado dbil. Los trastornos fonatorios infantiles ms caractersticos son: Ataques de voz exagerados, gallos, sonidos inaudibles y forzados, respiracin ruidosa y fatiga vocal. Sensacin de esfuerzo desmedido al hablar. Discoordinacin motriz sobre los rganos de articulacin y la respiracin. Sensacin de hablar con restos de aire espirado. Voz montona y pobre en armnicos. Fonacin fluida muy rpida y con sacudidas. El rango frecuencial de la voz cantada est reducido y predominan las notas graves. Factores predisponentes Nios con carcter hiperactivo, con tendencia a juegos fsicos violentos. Ambientes familiares ruidosos y excitados. Padres ansiosos e imperativos. Padres con disfonas crnicas con posible imitacin de modelos por parte del nio. Nios con trastornos otorrinolaringolgicos (rinitis, otitis de repeticin, laringitis, adenoiditis). Nios con trastornos pulmonares (asma, tosferina, bronquitis gripe). Nios intervenidos quirrgicamente sometidos a una traqueotoma, extirpacin de ndulos o plipos vocales, amigdalectoma, adenoidectoma y sometidos a ciruga torcica. Malformaciones larngeas congnitas como los palmpedos larngeos, sulcus vocalis o enfermedades como la papilomatosis larngea recidivante. Deficiencias auditivas que impidan el control auditivo de la propia voz. La voz es un medio de expresin en el que se evidencia de una maneRa especial la interrelacin de dos elementos fundamentales de la persona: el fsico y el psicolgico. Voz y cuerpo son dos realidades inseparables que se vinculan en un mismo proceso La fonacin precisa de la colaboracin de diferentes msculos en una
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relacin coordinada y equilibrada, de ah la importancia de controlar y llevar a cabo una adecuada contraccin y relajacin de toda la musculatura implicada. Toda la tensin muscular influye en la respiracin y consiguientemente en la voz de manea que las actividades y ejercicios de relajacin conllevan habitualmente una mejor funcin respiratoria 26, 27.
Prevencin e higiene vocal en los nios

Es importante considerar la disfona como una problematica multicausal en la cual intervienen factores relacionados con el entorno socio-comunicativo del nio, su personalidad, la presencia de factores predisponentes, y posibles circunstancias desencadenantes. Por ello no se debe valorar nicamente las cuerdas vocales del nio sino el conjunto de factores que actan de manera interrelacionada para mantener la disfona, para mejorarla o para agravarla. Cuando un nio tiene una disfona la primera forma de actuar es eliminando los factores de riesgo que han producido un mantenimiento de la disfona. Los ms importantes son: El control de los chillidos, ensendole a observarse cuanto y cuando chilla. El objetivo final no ser que no chille, sino disminuirle las cantidades de chillidos y ensearle a chillar. La lubrificacin, mediante maniobras de hidratacin local y general. El control de sus conflictos emocionales: moderacin en las respuestas colricas, ensearle a autocontrolarse. Adems es muy importante que exista un control ORL de su proceso para que el especialista pueda regular o modificar las directrices a seguir. Tambin hay que valorar el impacto del trastorno de la voz en el propio nio (le preocupa?, es consciente de que su voz es particular?, le gusta su voz tal como es...?) y en los padres (son conscientes de la disfona?, consideran importante atenderla?, acuden al mdico por decisin propia o por sugerencia de otras personas...?). RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
El hbito en la emisin de la voz del nio queda marcado en sus primeros aos de vida por la fonacin utilizada por las personas con las que convive en casa, en el colegio, sobre todo por la madre. La imitacin que hace el nio de las personas ms cercanas es decisiva de cara al futuro de un hbito fonatorio. Una de las causas que favorece ms la disfona es el esfuerzo vocal continuo. A esto se le aaden otros hechos como pueden ser: los gritos repentinos, las llamadas, las protestas, la tos, el carraspeo, el lloro colrico, la imitacin de ruidos de vehculos y animales durante el juego, etc. Los nios durante la fonacin, excepto en algunos casos, poseen la capacidad de relajar la musculatura torcica y facial. En cambio someten a los msculos larngeos intrnsecos y extrnsecos a tensiones indebidas. La articulacin se presenta insuficiente y en la mayora de los casos se pierde la coordinacin fonorespiratoria. Si aadimos la intensidad de su voz obtenemos como resultado la hipertona larngea que obliga al nio a realizar un esfuerzo vocal mayor. Los nios se expresan y se manifiestan con gritos en sus juegos. El hbito del grito origina una ronquera que en su inicio es espordica y leve pudiendo llegar a convertirse en continua y ms acentuada, lo que equivale a una disfona crnica. A partir de aqu pueden aparecer lesiones en las cuerdas vocales 28. La importancia del entorno La familia ofrece al nio un modelo de relacin y convivencia que puede ser ms o menos abierto, tolerante, acogedor, natural, autoritario, exigente, ldico,... Hay modelos de relacin y convivencia que pueden ser positivos para unos miembros de la familia y no tan acertados para otros. El nio est inmerso en este contexto, que a su vez est ofreciendo modelos de voz: la voz de la madre, del padre, de los hermanos... Muchas veces decimos este nio habla igual que su padre porque habla muy fuerte, chillando... En ocasiones no es fcil convencer a los padres de que su hijo parece tener dificultades fonatorias, que su voz no es normal, ni tpica para su edad y que debe ser examinado por un especialista. Tambin en la
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familia hay otros estmulos como la televisin, el ordenador, que pueden ir acompaados de violencia, ruidos y modelos verbales, que conllevan determinados valores, aunque sabemos que estos estmulos no son negativos (todo depende del uso y el abuso que se haga de ellos). Es muy frecuente que no les d importancia a estos trastornos de la voz ni por parte del pediatra, ni tampoco por los mdicos ORL, frecuentemente solo preocupados por el diagnstico orgnico, olvidndose del aspecto funcional del acto fonatorio. Otro aspecto que influye en la propia dinmica del nio es el colegio, incluso la guardera (de los 0 a los 3 aos). Este entorno escolar ofrece muy variados modelos o referencias verbales a la hora de interactuar: el respetar o no los turnos de palabra, hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, hablar en entornos silenciosos sin ruido de fondo, o hacerlo en un entorno altamente ruidoso como a la hora del patio, en el comedor, en el tiempo de deporte, etc. En los colegios un problema importante es el nivel de ruido: en el aula, en los pasillos, en los patios, en el comedor y la existencia de competitividad en los juegos. Estos elementos son suficientes para que nios con mnimas lesiones en sus cuerdas vocales, con problemas catarrales crnicos de vas altas, o bien portadores de un mal hbito aprendido en su mecanismo del habla, produzcan una ronquera (disfona) que algunas veces ser aguda, pero otras veces ser crnica con periodos de mejora y de empeoramiento. Podemos mencionar otro aspecto importante como es el mundo psquico y afectivo del nio: las vivencias cotidianas del nio no se producen de manera aislada con respecto a lo que ocurre en su vida psquica interior. En funcin de cmo perciba la realidad y de cmo se vaya estructurando su personalidad as integrar las vivencias del entorno familiar y escolar, y de la relacin e interaccin con los dems. Es importante tener en cuenta la vivencia que el nio tiene en su entorno escolar. A lo largo de los aos de escolarizacin se va forjando su autoimagen como estudiante; ya sea de xito, dificultad o fracaso, el nio RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
puede vivirlo de forma natural, o con mayor o menor dramatismo. El nio puede verse influenciado por un elevado grado de exigencia proveniente del medio familiar, o bien en otros casos, de una autoexigencia desproporcionada, caracterstica de nios perfeccionistas. El perfil de personalidad de nios que se desenvuelven con una gran vitalidad, con gran energa, deportistas que necesitan la actividad fsica para canalizar su gran actividad conlleva un estilo comunicativo impulsivo, al que se asocia una gran hipertensin muscular, un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen vocal y tendencia a utilizar el grito en actividades cotidianas. Los signos externos de esta hiperfuncin, desde el punto de vista del profesional, se manifiestan en la tensin de la musculatura del cuello al hablar y el esfuerzo de la musculatura respiratoria que acompaa la emisin vocal. Acsticamente la voz es ronca, habitualmente el timbre desciende hacia los tonos graves y a veces los finales de la frase no son audibles. Otro tipo de personalidad, aunque menos frecuente, es la de los nios introvertidos. Estos hablan con poco volumen de voz, con timbre opaco y apagado. La frecuencia de voz tambin est descendida hacia tonos graves, con insonorizaciones hacia el final de la frase. Se aprecia cierta inhibicin verbal y cierto grado de retraccin comunicativa. En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser reflejo de una gran timidez en el nio. Manifiestan una inhibicin verbal, y cuando hablan lo hacen en un volumen de voz muy bajo y con un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa, desciende hacia tonos graves poco audibles al final de la emisin de la frase al igual que el nio de carcter fuerte 29, 30, 31. Todos estos aspectos psico-sociales mencionados influirn en una buena emisin de voz. Atendiendo al temperamento de los nios disfnicos, podemos hablar de dos formas clnicas de disfona funcional: la hipercintica (producida por una elevada tensin en las cuerdas vocales durante la fonacin) y la hipocintica (producida por una falta de tensin muscular de las cuerdas que no produce oclusin completa de la glotis).
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Orientaciones para prevenir y tratar al nio con disfona Una de las primeras orientaciones para la educacin y reeducacin vocal comienza con la identificacin y eliminacin de hbitos vocales inapropiados. Algunos vicios estn relativamente localizados y son fcilmente identificables: gritar, vociferar, dar alaridos, carraspear, toser, hablar rpido o no articular, utilizar un tono inadecuado etc. Su eliminacin en edades tempranas no resulta tan sencillo. Sin embargo podemos apuntar algunas estrategias: 1. En el colegio: Los profesores en el colegio ejercen una profunda influencia en los nios. Recordemos el dato alarmante de que el 48% de los profesores presenta algn tipo de problema de voz hablada. En muchas ocasiones es el profesor el que detecta la disfona en el nio y recomienda a los padres que consulten con el otorrinolaringlogo que a su vez lo remitir al logopeda o al foniatra. Para que el tratamiento sea efectivo se formar un equipo en el que intervengan el otorrinolaringlogo, los padres, el profesor del aula y el logopeda. Si algn miembro del equipo lo considera oportuno se incluir al pediatra, al audilogo o al psiclogo. El papel de los profesores ante este trastorno puede ser diverso, desde detectar el problema vocal, hasta favorecer el uso de los buenos hbitos vocales en los nios. Tambin podra llevarse a cabo un trabajo preventivo integrado dentro del currculum. Puede suceder que estemos ante un nio con una conducta hiperactiva, con dificultades de concentracin, que no est quieto un momento, que le cuesta integrar el aprendizaje de la lectura. Ese mismo nio se expresa de forma efusiva, chilla, grita y presenta una alteracin de la voz que empeora segn el tipo de actividad escolar que se realice (salidas, excursiones, etc) En casos as, es evidente que la disfona no representa una prioridad dentro de la problemtica general del nio; antes bien deber orientarse a la familia hacia el diagnstico psicopedaggico, psicolgico y/o mdico a partir del cual se abordar la rehabilitacin. La disfona representa un sntoma ms en el trastorno de ese nio; es probable que si mejoran los trastornos
bsicos del nio, su voz y su expresin lingstica tambin mejoren. Algunas de las consideraciones que pueden ayudar a prevenir problemas son: Aquellos nios que estudien lenguaje musical deben tener una tcnica vocal, un aprendizaje. La voz cantada mal dirigida puede causar graves deficiencias vocales, por lo que se recomienda a los profesores de lenguaje musical, de canto y directores de coro que cuiden mucho la tcnica vocal de sus alumnos. Elegir un repertorio utilizando las posibilidades vocales de los nios, en especial a partir del Fa3, descendiendo por debajo ocasionalmente. Considerar al cuerpo como un instrumento que ha de estar en condiciones para ser utilizado sin tensin y de forma armoniosa para poder emitir una buena voz. Trabajar de manera sistemtica ejercicios respiratorios previos al canto y tambin la respiracin como soporte de la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a la edad de los nios y utilizar imgenes que estimulen y motiven. Evitar los ambientes ruidosos, que obligan a utilizar intensidades de voz altas. Ensear a mantener el aula silenciosa para que cuando se inicie el dilogo se realice siempre con mnimo ruido de fondo. Ensear al nio a controlar el ambiente (los compaeros) con el cuerpo, las miradas, la cara; pero no con la voz. Si el profesor manda siempre callar al aula elevando la voz, el nio seguro que har lo mismo. Corregir y controlar la postura corporal y la posicin de la cabeza del nio (facilitando de esta forma una fonacin y respiracin adecuadas). Hablar con una buena articulacin y con un ritmo adecuado con pausas y con tranquilidad. Ofrecer un buen modelo oral, variar la entonacin de la voz, utilizar una voz expresiva que no sea montona. Procurar que el aula rena unas condiciones acsticas ptimas. Utilizar recursos no verbales para requerir la atencin de los nios (palmadas, suaves golpes sobre la mesa para requerir atencin...) Acostumbrar a los nios a escuchar el silencio, es decir permanecer algunos instantes callados para favorecer la
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concentracin antes de explicar, decirles informacin etc. Ensear a sonarse, a toser, etc. Acostumbrar a los nios a hablar de uno en uno para entender lo que nos dicen, ya que no se pueden escuchar dos mensajes a la vez. 2. En el mbito familiar Evitar situaciones en las que el nio tenga que forzar la voz. No hablar al nio en voz alta. Es conveniente hablar en un tono medio sin subir ni bajar la voz exageradamente. No hablar de forma acalorada ni precipitada delante del nio. Ese es un modelo inadecuado y perjudicial para su voz. Al dirigirse al nio hacerlo a una distancia prudencialmente corta. No hablarle desde lejos; pues se est obligando al nio a contestar forzando la voz para ser odo. Procurar que el nio no hable demasiado cuando compruebe que tiene la voz tomada o ronca. En estos momentos puede ocupar el tiempo dibujando, jugando con algn juego educativo, siempre de una forma tranquila y sosegada. Evitar los juegos de mucha accin. Es conveniente que el nio pase ms tiempo en situaciones de relax y tranquilidad que en situaciones que provoquen su agitacin, lo cual provocara un uso inadecuado de la voz. No es conveniente que el nio est en ambientes excesivamente cargados y cerrados o en los que haya mucho ruido (humos, msica alta etc.). Evitar tambin factores que puedan irritar las cuerdas vocales (humo, polucin, polvo). No ingerir bebidas muy fras o muy calientes Evitar los condimentos picantes en las comidas; evita irritaciones en las cuerdas vocales. No forzar la voz cuando al dirigirse al nio en los espacios abiertos. Incrementar la humedad en el entorno familiar para evitar los medios secos y caldeados originados en invierno por las calefacciones y en verano por el aire acondicionado. Impedir los cambios bruscos de temperatura. Proporcionar al nio un sueo regular y estable. El nio necesita dormir un mnimo de 10-12 horas diarias para mantener su equilibrio fsico y psquico.
Supervisar la higiene bucodental visitando con regularidad al dentista, habituar al nio a cepillarse los dientes despus de las comidas con pasta dentfrica fluorada y controlar el consumo de azcar dentro de los mrgenes de una alimentacin equilibrada. Prescindir de las moquetas (sean sintticas o no) en las habitaciones; stas retienen un gran nmero de alrgenos. El canto en los nios No podemos olvidar el apartado de la voz cantada en el nio ya que desde pequeos se integran canciones como uso didctico y expresivo en las actividades del colegio. Fundamentalmente una cancin es una experiencia emocional que desarrolla la sensibilidad en los nios y tambin en los adultos. Es importante que el docente tenga en cuenta que la voz de los nios de estas edades es ms aguda que la de una persona adulta del sexo femenino; por ello ha de seleccionar canciones que respeten la voz natural del nio, que no abusen de los tonos graves que si bien son ms cmodos para los adultos, no se ajustan a las posibilidades de la voz infantil. Tambin es importante que canten suavemente, sin forzar la voz, que el texto sea de fcil articulacin y que se considere este recurso como medio de expresin al alcance de cualquier otro nio. No conviene abusar de la entonacin en frecuencias graves que pueden perjudicar la voz natural del nio. Habra que suponer que los nios que practican una actividad artstica de la voz cantada deberan presentar una frecuencia esperada de disfona funcional menor de la que aquellos que no la practican, puesto que adquieren normas explcitas e implcitas sobre el manejo de la voz. Sin embargo la realidad observable en diferentes estudios es que no parece haber diferencias significativas entre los nios practicantes y los que no lo son. Evitar un trastorno vocal depende, en un coro infantil, de una adecuada clasificacin de cada nio en el registro vocal justo a sus condiciones.
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En los nios actores el mayor problema es la necesidad de proyectar la voz en escenarios amplios y a veces al aire libre, adems de que suelen combinar e uso de la voz hablada con la cantada. Muchas veces este problema se suprime por el uso de bandas sonoras de fondo al espectculo permitiendo que el nio recurra a la tcnica de mimetizar su voz con el sonido magnetofnico. Cuando esto no es posible entonces el nio cae en uso muscular inadecuado al elevar la intensidad de la voz sin utilizar tcnica vocal apropiada. Se recomienda la evaluacin fonitrica del nio usuario artstico de la voz antes de iniciarse en la actividad, y luego peridicamente durante su participacin en ella. Los coros de los nios pueden ser masculinos, femeninos o mixtos, pero esto casi no diferencia su sonoridad, ya que todos los nios son sopranos. Pero dentro de estos sopranos tambin tenemos sopranos con timbre y sonidos ms graves, y otros en cambio con timbre y sonidos ms agudos, y ante la necesidad de clasificarlos para el canto coral a dos o tres voces, se llama contraltos y sopranos, aunque sera ms correcto llamarlos primera voz segunda voz y tercera voz. Ya hemos comentado que la laringe en los nios es pequea y similar en tamao hasta los 13 aos. Habitualmente uno escucha coros de nios en los cuales sus integrantes, cantan todo de garganta, forzando la faringe e incluso los agudos. Esto, ms all del mal resultado musical que produce acarrea un problema mucho ms importante, que el compromiso tico, e incluso legal: los nios que cantan forzando la laringe estn expuestos a cualquier tipo de disfona funcional, desde un simple hiato hasta microndulos o ndulos propiamente dichos. Tenemos que hablar de la importancia de la voz de cabeza, es un tipo de voz que no utilizamos en el habla. Las cuerdas vocales adoptan otra posicin que no es la misma que adquieren en la voz de pecho, pero la voz de cabeza no es fcil que la utilicen los nios, cuando los profesores de canto hacen que las voces de los nios resuenen en la RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
cabeza, sienten mayor comodidad al cantar y disfrutan ms del canto y de su propia voz. Es muy til que los nios escuchen grabaciones de coros de arias de sopranos e incluso de contratenores. Para llevar la voz a la cabeza es muy conveniente el uso de vocalizaciones desde sol-4 a re-5 y extenderse poco a poco. Las vocalizaciones sobre la palabra mmmuuuu son muy tiles para que la voz se ubique en la cabeza, la vocalizacin sobre la palabra vi es til para que la voz se ubique adelante y se proyecte, que es como deben cantar los nios, sin entubaciones raras ni bostezo exagerado. Debe hacerse poco hincapi en la impostacin, y si debe insistirse en la respiracin abdominal. Podemos indicar algunas pautas para cuidar la salud de las cuerdas vocales en los nios cantores: Cantar con el cuerpo libre, suelto incluso con movimientos expresivos si surgen espontneamente; el movimiento corporal ayuda a que la voz surja de manera ms natural, y a la inversa, si el cuerpo est rgido es ms difcil cantar de manera espontnea. Mantener la posicin de la cabeza alineada verticalmente para que la voz no se estrangule en el cuello y pueda salir libremente Ensear a los nios a respirar adecuadamente para apoyar la emisin de voz Ayudarles a relajar los hombros mientras cantan, de manera que no estn en posicin elevada ni en una postura retrada que cierre la caja torcica a la altura del pecho Favorecer que la articulacin de las palabras sea clara pero sin exagerar los movimientos de los labios. Elegir un repertorio utilizando las posibilidades vocales de los nios, en especial los tonos a partir del fa3 descendiendo a frecuencia inferiores ocasionalmente. Evitar que tanto a nivel individual como de manera colectiva el ataque brus co del sonido. Dar importancia a los aspectos expresivos de la voz cantada, teniendo en cuenta que la unidad expresiva es la frase
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musical, y no cada sonido de manera individual. Considerar al cuerpo como un instrumento que ha de estar en las condiciones adecuadas para utilizarse sin tensin y de forma armoniosa para poder emitir una voz saludable. Trabajar de manera sistemtica ejercicios respiratorios previos al canto y tambin la respiracin como soporte a la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a la edad de los nios y utilizar imgenes que estimulen y motiven.
15. Forrest K. Are oral-motor exercises useful in the treatment of phonological/articulatory disorders? Semin Speech Lang 2002; 23: 15-26. 16. Fox AV, Dodd B, Howard D. Risk factors for speech disorders in children. Int J Lang Comm Dis 2002; 37: 117-131. 17. Franois M, Narcy P Dumont A. Voice quality after pediatric, laryngoplasty. In: Ribari O, Hirschberg A, eds. 3rd European Congress of EUFOS. Bologna: Monduzzi, 1996; 211-215. 18. Gardner GM, Altman JS, Balakrishnan G. Pediatric vocal fold medialization with silastic implant: intraoperative airway
management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 52: 37-44. 19. Gerard C, Dugas M. Utilisation de lorthophonie en pratique pdiatrique. Ann Pediatr 1989; 36: 199-204. 20. Harries M, Hawkins S, Hacking J, Hughes I. Changes in the male voice at puberty: vocal fold lengthandits relationship to the
Referencias Bibliogrficas
1. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol [suppl] 1993; 160: 1-15. 2. Bower CM, Choi SS, Cotton RT. Arytenoidectomy in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 271-278. 3. Campisi P Tewfik TL, Manoukian JJ, Schloss MD, Pelland-Blais E,, Sadeghi N. Computer-assisted voice analysis, establishing a pediatric database. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 156-160. 4. Case JL. Technology in the assessment of voice disorder. Semin Speech Lang. 1999; 20: 169-184. 5. Charpy N. La mue des adolescentes. Rev Laryngol Otol Rhinol 2002; 123: 297-301. 6. Chen JC, Holinger LD. Congenital laryngeal lesions: pathology study using serial macrosections and review of the literature. Pediatr Pathol 1994; 14: 301-325. 7. De GaudemarI, RoudaireM, FranoisM, Narcy P Outcome of. laryngeal paralysis in neonates: a long-term retrospective study of 113 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 101-110. 8. Deggouj N, Derue L, Huaux H, Dutilleux D, Monteyne V, GersdorffMet al. Rsultats fonctionnels des vlopharyngoplasties, propos de 55 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000; 121: 333-337. 9. Dejonckere PH, Obbens C, de Moor GM, Wieneke GH. Perceptual evaluation of dysphonia: reliability and relevance. Folia Phoniatr 1993; 45: 76-83. 10. Delaire J. Exploration de la production vocale : arophonologie. In: Pratique phoniatriqueen ORL Paris:Masson,1992; 184-187. 11. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 104: 698-703. 12. Faust RA. Childhood voice disorders: ambulatory evaluation and operative diagnosis. Clin Pediatr 2003; 42: 1-9. 13. Finn P Addressing generalization and maintenance of stuttering treatment in the schools: a critical look. J Commun Dis 2003; 36: 153-164. 14. Ford CN, BlessDM, Campos G, Leddy M. Anteriorcommissure. microwebs associated with vocal nodules: detection, prevalence, and significance. Laryngoscope 1994; 104: 1369-1375. 31.
fundamental frequency of the voice. J Laryngol Otol 1998; 112: 451454. 21. Hirschberg J, Dejonckere PH, Hirano M, Mori K, Schultz-Coulon HJ, Vrticka K.Voicedisorders in children. Int JPediatr 1995; 32 suppl: S109-S125. 22. Hirschberg J. Dysphonia in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 suppl1: S293-S296. 23. Kauffmann I. Rhinolalie ouverte. In: Pratique phoniatrique en ORL. Paris: Masson, 1992; 91-100. 24. Kotby MN, Titze IR, Saleh MM, Berry SA. Fundamental frequency stability in functional dysphonia. Acta Otolaryngol 1993; 113:439444. 25. Kummer AW, Billmire DA, Myer CM. Hypertrophic tonsils: the effect on resonance and velopharyngeal closure. Plast Reconstruc Surg 1993; 91: 608-611. 26. Landeau M.Commenttraiter une aphonie psychique. Cah ORL 1988; 23: 34-35. 27. Lotz WK, DAntonio LL, Chait DH, Netsell RW. Successful nasoendoscopic and aerodynamic examinations of children with speech/voice disorders. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993; 26: 165-172. 28. McCrory E. Voice therapy outcomes in vocal fold nodules: a retrospective study. Int J Lang Commun Dis 2001; 36 suppl: 19-24. 29. McMurray JS. Disorders of phonation in children. Pediatr Clin North Am 2003; 50: 363-380. 30. Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse voice disorders: description and classification. Acta Otolaryngol 1993; 113: 428- 434. 32. Niedzielska G. Acoustic analysis in the diagnosis of voice disorders in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 189-193.33. Niedzielska G, Glijer E, Niedzielski A. Acoustic analysis of voice in children with noduli vocale. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 119-122. 32. Stewart KJ, AhmadT, Razzell RE, Watson AC. Alteredspeech following adenoidectomy: a 20-year experience. Br J Plast Surg 2002; 55: 469-473. 33. Tepe ES, Deutsch ES, Sampson Q, Lawless S, Reilly JS, Sataloff RT. A pilot survey of vocal health in young singers. J Voice 2002; 16: 244-250. Otorhinolaryngol
Fuente de revisin colaboradora: Rev Med Univ Navara/Vol. 50, No 3,2006, 31-43
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ARTCULO RECOPILADO
ADAPTACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO EN INDIVIDUOS CON DESPROPORCIN MAXILO-MANDIBULAR: REVISIN DE LITERATURA ADAPTATIONS ON THE STOMATOGNATHIC SYSTEM OF INDIVIDUALS WITH MAXILLOMANDIBULAR DISPROPORTION: LITERATURE REVIEW
Tatiana Albuquerque Coutinho Post-graduanda en Motricidad Orofacial por la Facultad Integrada de Recife FIR Recife (PE), Brasil. Marcella de Brito Abath Post-graduanda en Salud Pblica por la Universidad Federal de Pernambuco UFPE Recife (PE), Brasil. Gustavo Jos de Luna Campos Antonio Azoubel Antunes Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Residentes de Ciruga y Traumatologa Buco-Maxilo-Facial del Hospital Universitario Oswaldo Cruz HUOC Recife (PE), Brasil.
Resumen Esta investigacin procura identificar las adaptaciones del sistema estomatogntico en individuos con desproporcin maxilo-mandibular. La revisin bibliogrfica a su vez por medio de las bases de los datos nacionales e internacionales, abordando las adaptaciones del sistema estomatogntico en individuos con desproporcin maxilo-mandibular sometidos a tratamientos de ciruga ortogntica asociado a una intervencin fonoaudiolgica. Observamos que sujetos con prognatismo o retrognatismo presentan adaptaciones en todas las funciones realizados por el sistema motor oral, en periodo pre-ciruga ortogntica. El prognatismo mandibular, la funcin ms adaptada es la masticacin, caracterizndose en movimientos verticales con uso del dorso de la lengua para el amasamiento del alimento y poca utilizacin de los msculos masticatorios. En el retrognatismo mandibular, los estudios muestran que la deglucin se presenta bastante adaptada, con presencia del deslize mandibular anterior somado en movimientos pstero-anterior de la lengua y con participacin de la muscula perioral. Despus de la ciruga ortogntica, en algunos casos podemos presentar adecuadamente las funciones del sistema estomatogntico, pero en otros persisten las alteraciones, siendo necesario el conocimiento de la fonoaudiologa sobre las adaptaciones pre-existentes para escoger el mejor plano de rehabilitacin. Palabras clave: Adaptaciones fisiolgicas, Sistema estomatogntico, Huesos faciales, Maxilar y Mandbula.
Summary This research had the aim to identify adaptations on the stomatognathic system of individuals with maxillomandibular disproportions. The literature review was carried out using national and international databases, addressing adaptations on the stomatognathic system of subjects with maxillomandibular disproportions submitted to orthognathic surgery associated to speech-language intervention. It was found that subjects with prognathism and retrognathism present adaptations in all oral-motor functions during the presurgical period. In mandibular prognathism, the most adapted function is mastication, which is characterized by vertical movements using the dorsum of the tongue for kneading the food, and less use of the masticatory muscles. In mandibular retrognathism, studies showed that deglutition is most adapted, being characterized by anterior mandibular slide, in addition to postero-anterior movement of the tongue and perioral muscles activation. After orthognathic surgery, some cases may present adequacy of the stomatognathic system functions. In other, however, adaptations may persist, making it necessary that speech-language therapists are well informed about pre-existent adaptations, in order to plan the best rehabilitation process for each case. Key words: Adaptation, physiological; Stomatognathic system; Facial bones; Maxilla; Mandible
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Introduccin La Motricidad Orofacial es una de las reas de especialidad de la Fonoaudiologa, tiene como objetivo restablecer las funciones estomatognticas: respiracin, masticacin, deglucin y el habla, revisando el equilibrio miofuncional orofacial1. Este equilibrio puede ser quebrado por factores como las desarmonas estructurales, que pueden seas y/o dentarias. Estas desarmonas interfieren en las condiciones funcionales, en la esttica facial, en los aspectos psicolgicos y sociales del individuo2. Cuando existen alteraciones de oclusin y de la tipologa facial, asociadas a las desproporciones esquelticas, la correccin quirrgica por medio de la ciruga ortogntica es el tratamiento a elegir. Sin ella no es posible cambiar las caractersticas de las funciones de la musculatura orofacial del paciente3. Para cumplir estos objetivos es necesario, a su vez, un abordaje multidisciplinar. Anteriormente en la dcada de los 60, la rehabilitacin de las funciones, ordenado a la mejora y la mantencin de la forma, era realizada por los dentistas cirujanos que indicaban y aplicaban ejercicios musculares. Los ejercicios eran en su gran mayora, idealizados por la Odontologa. En nuestros das, el tratamiento pas a ser caractersticamente multidisciplinar, con presencia del fonoaudilogo tanto en el tratamiento como en el diagnstico, contribuyendo con sus conocimientos en las reas de antomo-fisiologa, de los rganos fonoarticulatorios. El presente artculo se propone identificarlas adaptaciones del sistema estomatogntico en individuos con desproporcin maxilo-mandibular, enfocndose al prognatismo y al retrognatismo mandibular, durante el periodo pre-quirrgico. La revisin de la literatura engloba manuscritos nacionales e internacionales, libros y artculos pertinentes al asunto, publicados en base de datos de Bireme, RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
Lilacs y Pubmed, que abordan las adaptaciones del sistema estomatogntico en individuos con desproporcin maxilomandibular, sometidos a tratamientos de ciruga ortogntica asociados a la intervencin fonoaudiolgica. Revisin de la literatura Los individuos portadores de desproporcin maxilo-mandibular poseen caractersticas miofuncionales que varan de acuerdo con el tipo de desproporcin que presentan. Las adaptaciones musculares de los diversos tipos de desproporciones maxilomandibulares viabilizan la realizacin de las funciones estomatognticas; esas modificaciones musculares ocurren de acuerdo con el patrn de las bases seas del esqueleto maxilofacial4. Cuando existen asociados a desproporciones esquelticas, alteraciones de oclusin y de tipologa facial, la correccin quirrgica se o torna esencial3. La ciruga ortogntica consiste en el procedimiento quirrgico que est destinada a corregir deformidades de los huesos de la regin de la maxila y/o mandbula, representando un recurso subsidiro para pacientes con grande graves deformidades dentofaciales que impliquen problemas estticos y funcionales5. La indicacin para que sea realizada una ciruga debe ser vista en funcin de las siguientes caractersticas: 1) Deformidades Clase III severas (>12mm); 2) Deformidades Clase I, II o III, con exceso maxilar vertical; 3) Deformidades Clase II o II con deficiencia vertical; 4) Deformidades Clase II con deficiencia maxilar transversa; 5) Deformidades Clase I con protrusin bimaxilar y exceso maxilar vertical; 6) Casos de asimetra facial por hipoplasia e hiperplasia condilar, hipertrofia hemifacial y asimetra mixta maxilo-mandibular.5 Los procedimientos quirrgicos direccionados en funcin del tipo de desproporcin maxilo-mandibular, que puede ser clasificada en displasias verticales, en mordida abierta y sobremordida, displasia
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sagital, el prognatismo y el retrognatismo, la atresia o estenosis maxilar7. Al tratar a pacientes con deformidades dento-faciales, se torna necesario un equipo multidiciplinario, coordinada por el cirujano buco-maxilo-facial y por el ortodoncista, para que obtengan los mejores resultados posibles, con una nueva visin de planeamiento asociado a las especialidades, en el cual el paciente pasa a ser visto como un todo, sobre el punto de vista facial8. El cirujano buco-maxilo-facial puede y debe tener conocimiento cientfico para proporcionar opciones de tratamiento complementarias a los pacientes que sern sometidos a ciruga ortogntica pudiendo estos procedimientos envolver solamente en intervenciones de tejidos blandos9, independientemente del procedimiento utilizado, todos tendrn modificaciones estticas y del patrn facial del paciente10, as, muchas complicaciones estn envueltas en este tratamiento11, pues los cambios faciales repercuten en la vida personal y social del individuo12. Pacientes sometidos a ciruga ortogntica sufren cambios en grados variados en relacin de tejidos musculares, funciones estomatogntica, propiocepcin, forma y tamao de los huesos3. Por eso, en muchos casos, despus de la correccin quirrgica y el correcto posicionamiento dentario, los tejidos musculares se restauran de forma adecuada con buena respuesta funcional. Por ello, ocurren casos en que, despus de la ciruga ortogntica, existe la tendencia de la mantencin de patrones alterados, que interfiere negativamente en la forma3. El fonoaudilogo presenta un papel importante en el equipo de ciruga ortogntica, buscando auxiliar y/o direccionar la reorganizacin de actividad muscular, necesaria para la ejecucin armnica de las funciones estomatognticas despus de la correccin de la forma2. Estudios muestran que para casos postquirrgicos, el fonoaudilogo propone una reeducacin funcional, re-direccionando la musculatura de acuerdo con las nuevas posibilidades del individuo. Se ha observado RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
que en algunos casos los pacientes tienen respuestas satisfactorias a los cambios, esas readaptaciones son difciles y tardas, creando un desconfort muy grande en los pacientes; esas dificultades aparecen porque se tratan de movimientos automticos que ocurren con un bajo nivel de consciencia1. Los casos en que la cualidad neuromuscular es menor de lo esperado, y que puede sugerir dificultades de readaptacin a la nueva forma constituida despus de la ciruga, la atencin fonoaudiolgica se torna imprescindible13. Estudios muestran que la asistencia fonoaudiolgica puede ser realizada tanto antes como despus de la intervencin quirrgica, y vara de acuerdo con el equipo del propio fonoaudilogo sobre procedimientos quirrgicos y conocimientos especficos sobre motricidad oral relacionados a la ortodoncia y las alteraciones miofuncionales orales13. Es extremadamente importante que el fonoaudilogo tenga conocimientos de las posibles adaptaciones miofuncionales encontradas en los diversos tipos de desproporcin maxilo-mandibular para que sea capaz de distinguir que es atpico la adaptacin que requiera el caso, y as, pueda actuar adecuadamente, conquistando el respeto y confianza del paciente, as como tambin, del equipo multidiciplinario en que est insertado15. Los datos expuestos en los cuadros 01 y 02 demuestran, respectivamente, como se comporta el sistema estomatogntico en el prognatismo y el retrognatismo, desproporciones maxilo-mandibulares bastante frecuentes en la clnica fonoaudiolgica. Discusin Se observa que en los dos casos de deformidad maxilo-mandibular, tanto en el prognatismo como en el retrognatismo, ocurren adaptaciones del sistema estomatogntico en cuanto a su morfologa y funcionalidad. Estudios muestran que el paciente que presenta desproporcin maxilo-mandibular a su vez, en su larga vida de adapta posturas
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en su manera de comer, beber, respirar y hablar. Para ello, la manera como realiza estas funciones es la nica posibilidad y la nica de la que se cree capaz7. Una relacin dento-esqueltica anormal, ms all de prejuicios estticos que implica al individuo, producen serios problemas funcionales, como la falta de control dentario, la modificacin de los espacios anatmicos de la cavidad oral y un posicionamiento lingual errneo, con consecuente modificacin de la voz y de la pronunciacin de determinadas slabas, como los labiales, las linguodentales u otras. La respiracin tambin puede ser alterada y contribuir para el conocido ronco nocturno o apnea del sueo16,17. El cuadro 01 muestra el prognatismo mandibular, una de las alteraciones ms comunes que lleva al paciente a la bsqueda del tratamiento, caracterizado por la maxila normal o retrada de la mandbula avanzada18. Cuadro 01. Perfil de comportamiento del sistema estomatogntico en relacin del prognatismo.
ACCIN REPERCUSIN Sellado labial ineficiente. Sellado labial con hiperfuncin del labio superior. Hipotona del labio inferior. Hipertona del msculo mentoniano. Labio superior ms estrecho que el inferior. Lengua ocupa el piso de la boca. Lengua con su base baja y sin contacto con el paladar blando Lengua en el piso de la boca, baja y proyectada. Lengua voluminosa e hipotnica. Movimientos verticales con uso del dorso de la lengua para el amasamiento. Poca uso de los msculos bicinadores. Msculos masticatorios, bucinadores y orbiculares de los labios: hipotnicos. Realizada con interposicin lingual anterior. Anteriorizacin lingual y participacin de la musculatura perioral. Fonemas bilabiales y fricativos realizados con inversin del movimiento labial. Fonemas sibilantes y linguo-alveolares producidos con la parte media de la lengua. Fonemas fricativos realizados con los labios. Fonemas sibilantes realizados con el dorso de la lengua.
En el prognatismo, existe una desproporcin de los tercios faciales: el tercio inferior se muestra mayor que el tercio medio en altura; deficiencia en la regin cigomtica19,20; deficiencia en la regin paranasal; alteraciones en relacin anteroposterior del labio superior, labio inferior y el pogonio blando16. El sellado labial insatisfactorio, causado por el aumento del tercio inferior de la cara, determina hipotona del labio inferior e hipertona del msculo mentoniano compensatoria1. Un estudio coloca que el sellado labial es ineficiente durante el habla y la deglucin4. Varios autores7,14,21 citan a la lengua reposando en el suelo de la boca, ya que el tercio inferior en mayor, adaptndose al espacio ms amplio. Tambin fue citada la posicin lingual sin contacto con el paladar blando, por presentar su base bastante rebajada1, resultando una oclusin anteriorizada. Por lo tanto, la posicin habitual de la lengua no depende solo de la dimensin vertical de la cavidad oral, sino tambin de la transversal y antero-posterior, conforme han demostrado los exmenes con estandarizacin radiogrfica definida 22. La interposicin de la lengua durante la deglucin puede ser resultante de la oclusin Clase III7,23, la presencia de mordida abierta20, del tamao desproporcional de la lengua en relacin de la cavidad oral, de la hipotensin de la lengua, de la ocurrencia de los hbitos orales deletreos, trastorno en el habla, tambin como la respiracin oral u oronasal25. La masticacin con movimientos verticalizados y el uso excesivo del dorso de la lengua son caractersticos de los individuos portadores de deformidades maxilomandibular, que ocurre debido a la discrepancia de las bases seas e hipotona de la lengua4,7. Es como el dorso de la lengua se torna responsable por el amasamiento del alimento, presionndolo contra el paladar, eso determina los movimientos verticales y la formacin del bolo alimenticio. Una de las consecuencias de esas caractersticas de las dificultades en la trituracin de los alimentos, que implica una mala formacin del bolo alimenticio26.
Reposo
Masticacin
Deglucin
Habla
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La poca accin del msculo buccinador e hipotona de los msculos masticatorios son caractersticas encontradas que pueden ser consecuencia de la respiracin, determinando un dficit en la funcin masticatoria de esos individuos4,14,27. La discrepancia de las bases seas, presente en portadores de discrepancia maxilo-mandibular, tiene como consecuencia trastornos en la funcin masticatorio, determinando por las alteraciones en la mordida, que por lo general es cruzada1. La deglucin se muestra con Anteriorizacin de la lengua y contraccin perioral, citada como caracterstica funcional adaptativa, que no son posibles de modificar, a no ser de una ciruga ortogntica, en la cual ocurre el cambio de posicin de la snfisis mentoniana, llevando el posicionamiento adecuado de la lengua1. Las alteraciones respiratorias estn presentes en los individuos, siente frecuente el modo bucal y mixto, justificado por el perfil cncavo y larga, comn en prognatismo14,28.
desenvolvimiento de la mandbula. Labios entreabiertos e hiperfuncin del labio superior y eversin del labio inferior, son responsables por la caracterizacin de la morfologa labial7. El sellado labial acontece de manera adaptada y es ampliamente citado en la literatura1,4,7,14. El sellado labial ocurre con el labio inferior ocluyendo los incisivos superiores. Cuando el sellado labial se realiza, la literatura es unnime en afirmar que la hiperfuncin del msculo mentoniano es determinante.
Cuadro 02: Perfil del comportamiento del sistema estomatogntico en relacin al retrognatismo.
Accin Repercusin Sellado anterior con el labio inferior ocluyendo los incisivos superiores. Cierre labial dificultado. Labios entreabiertos e hipofuncin del labio superior. Hiperfuncin del msculo mentoniano. Lengua con el dorso elevado y la punta baja. Lengua elevada. Ciclos masticatorios rpidos y en nmeros reducidos. Movimientos masticatorios con deslice anterior de la mandbula. Presenta un deslice mandibular anterior. Movimiento pstero-anterior de la lengua. Participacin de la musculatura perioral. Interposicin lingual. Oral. Fonemas sibilantes y fricativos estn distorsionados. Fonemas bilabiales producidos como labiodentales.
Reposo
Masticacin
El habla es la funcin caracterizada con la emisin de fonemas bilabiales y fricativos utilizand inversin del movimiento labial. Los fonemas fricativos son utilizados como labiales, resultado de la desproporcin maxilo-mandibular7. Los fonemas sibilantes y linguoalveolares son producidos con la parte media de la lengua e interposicin dental anterior, debido a un aumento del volumen de la lengua y su hipotona. Los individuos con la oclusin Clase III, para compensar las alteraciones estructurales y funcionales que presentan, pueden manifestar alteraciones en la articulacin de los sonidos del habla 29, por lo que el mensaje no es comprensible siendo dificultoso. Estudios1,7, colocan que la adaptaciones realizadas por el sistema estomatogntico acontecen como consecuencia de la discrepancia dento-esqueltica presentada por el prognatismo. El cuadro 02 muestra el retrognatismo mandibular, caracterizado por la maxila normal y la mandbula retrada, como resultado de la deficiencia en el RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
Deglucin
Respiracin Habla
La retraccin mandibular, con la reeducacin del espacio pstero-anterior inferior, proporciona la postura lingual en reposo, con el dorso de la lengua elevado y la punta baja. La funcin masticatoria es desempeada por medio de movimientos de deslice anterior de la mandbula, en la intencin de aumentar el espacio intraoral en ciclos masticatorios rpidos y reducidos. La deglucin despus de la funcin masticatoria se presenta con presencia del deslice mandibular anterior, movimiento pstero-anterior de la lengua, interposicin de la lengua, interposicin de la lengua y
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participacin de la musculatura perioral1,7. La deglucin se adapta a la forma de las bases seas, como tambin sufre comprometido por la funcin masticatoria ineficaz. As mismo se ve dificultada por la falta de sellamiento labial. En la respiracin es de modo bucal pero de perfil convexo y tpico de la facies adenoidea7,14. En cuanto al habla, las adaptaciones de los fonemas sibilantes y/o fricativas estn presentes, los cuales son acompaados de deslice mandibular excesivo y articulados con la lengua protruida entre los dientes, y en vez de mantenerse en contacto con la regin alveolar de los incisivos inferiores, esta frecuentemente asociada a un patrn de deglucin semejante, denominado como interposicin lingual30,31. En los fonemas bilabiales, la produccin se produce en los labiodentales, pues el punto de articulacin es el mismo usado para el sellamiento anterior (incisivos superiores y labio inferior)1,7. La literatura pertinente al tema, relata que los individuos portadores e desproporcin maxilo-mandibular poseen caractersticas miofuncionales orales peculiares al tipo de desproporcin presente. El prognatismo mandibular posee caractersticas que difieren del retrognatismo mandibular, y de esta forma, cada una tiene que ser asistido dentro de sus peculiaridades. Cabe decir que el fonoaudilogo debe conocer estas adaptaciones, pues este conocimiento previo ayudar en la rehabilitacin del paciente. Comentarios finales El conocimiento del fonoaudilogo, con respecto a las adaptaciones es de gran necesidad, pues una vez que ocurre una adecuacin en el post-operatorio es preciso que el fonoaudilogo rehabilite al paciente, tratando el plano teraputico, el cual ser conseguido, basndose en las adaptaciones existentes en el periodo pre-quirrgico. Individuos con prognatismo mandibular y retrognatismo mandibular presentan adaptaciones en todos los aspectos del sistema estomatogntico, siendo estas
determinadas por el tipo de desproporcin maxilo-mandibular. Estas adaptaciones ocurren en el periodo pre-quirrgico y estudios apuntan que con una intervencin quirrgica, ocurre en muchos casos, adecuacin morfofuncional del sistema estomatogntico concomitantemente a la adecuacin esqueltica; en otros, la adecuacin esqueltica nos promueve mejoras en este sistema y las adaptaciones persisten y pasan a ser alteraciones caractersticas en el periodo post-quirrgico. Referencias Bibliogrficas
1. Marchesan IQ, Bianchini EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia ortogntica. In: Arajo MCA. Cirurgia ortogntica. So Paulo; 1999. 2. Berretin-Felix G, Jorge TM, Genaro KF. Interveno fonoaudiolgica em pacientes submetidos cirurgia ortogntica. In: Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi SCO. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. 3. Ribeiro MC. Atuao fonoaudiolgica no pr e ps-operatrio em cirurgia ortogntica. J Bras Fonoaudiol. 1999;1:61-8. 4. Pereira AC, Jorge TM, Ribeiro Jnior PD, Berretin-Felix G. Caractersticas das funes orais de indivduos com m ocluso Classe III e diferentes tipos faciais. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2005;10(6):111-9. 5. Cordeiro L. A nova face da cirurgia ortogntica. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003;57(4):249-57. 6. Laureano Filho JR, Carvalho R, Gomes ACA, Bessa RN, Camargo IB. Cirurgia ortogntica combinada: relato de um caso clnico. Rev Cir Traumatol Buco-MaxiloFac. 2002;2(1):31-41. 7. Kasai RCB, Portella MQ. Interveno fonoaudiolgica em pacientes submetidos ao tratamento ortodntico-cirrgico. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Maxilar. 2001;6(2):79-84. 8. Rodrigues RWF, Rodrigues AF, Quinto CCA. Preparo ortodntico nas ms ocluses classe II associado cirurgia ortogntica. Rev Bras Odontol. 2003;60(2):87-90. 9. Molina Moguel JL, Lobo SE, Cid de Rivera Olivella S. Estudio comparativo del anlisis de la esttica facial en ciruga ortogntica. Rev ADM. 1999;56(3):101-7. 10. Laureano Filho JR, Silva EDO, Vasconcelos RJH, Silva LCF, Rocha NS. Alteraes estticas em discrepncias e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
298
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21.
22.
23.
ntero-posteriores na cirurgia ortogntica. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2005;5(1):45-52. Ribas MO, Reis LFG, Frana BHS, Lima AAS. Cirurgia ortogntica: orientaes legais aos ortodontistas e cirurgies bucofaciais. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2005;10(6):75-83. Flanary CM, Alexander JM. Patient responses to the orthognathic surgical experience: factors leading to dissatisfaction. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41(12):770-4. Pacheco VS. Cirurgia ortogntica: uma abordagem fonoaudiolgica. Rev CEFAC. 2000;2(2):38-44. Toledo Gonzlez NZ, Lopes LD. Fonoaudiologia e ortopedia maxilar na reabilitao orofacial: tratamento precoce e preventivo terapia miofuncional. So Paulo: Santos; 2000. Alssio CV, Mezzomo CL, Krbes D. Interveno fonoaudiolgica nos casos de pacientes classe III com indicao cirurgia ortogntica. Arq Odontol. 2007;43(3):102-10. Laureano Filho JR, Cypriano RV, Moraes RPA, Freitas MQ. Avano maxilar: descrio da tcnica e relato de caso clnico. Rev Cir Traumatol Buco-MaxiloFac. 2003;3(3):33-40. Sarver DM, Johnston MW. Orthognathic surgery and aesthetics: planning treatment to achieve functional and aesthetics goals. Br J Orthod. 1993;20(2):93-100. Furquim L, SantAna E. Tratamento ortodntico-cirrgico de um caso de class III esqueltica agravado pela ausncia total dos dentes. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2002;1(1):23-36 Litton SF, Ackermann LV, Isaacson RJ, Shapiro BL. A genetic study of Class 3 malocclusion. Am J Orthod. 1970;58(6):565-77. Enlow DH. Crescimento facial. 3a ed. Rio de Janeiro: Artes Mdicas; 1993. Altmann EB. Myofunctional therapy and orthognathic surgery. Int J Orofacial Myology. 1987;13(3):2-12. Tessitore A, Crespo AN. Anlise radiogrfica da posio habitual de repouso da lngua. Pr-Fono. 2002;14(1):7-16. Bianchini EMG. Despropores maxilomandibulares: atuao fonoaudiolgica com pacientes submetidos cirurgia ortogntica. In: Marchesan IQ, organizadora. Tpicos em
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
fonoaudiologia. So Paulo: Lovise; 1995. v. 2. p. 129-45. Khinda V, Grewal N. Relationship of tongue-thrust swallowing and anterior open bite with articulation disorders: a clinical study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1999;17(2):33-9. Cattoni DM. Alteraes da mastigao e deglutio. In: Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi SCO, organizadores. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. p. 277- 91. English JD, Buschang PH, Throckmorton GS. Does malocclusion affect masticatory performance? Angle Orthod. 2002;72(1):21-7. Youssef RE, Throckmorton GS, Ellis E 3rd, Sinn DP. Comparison of habitual masticatory cycles and muscle activity before and after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(7):699-707; discussion 707-8; discussion 707-8. DAgostinho L. Caractersticas fonoaudiolgicas nas deformidades maxilomandibulares. In: Psillakis JM. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estticas da face. Rio de Janeiro: Medsi; 1987. p. 317-23. Santos IF, Pereira SAA. A prevalncia de alteraes de fala em indivduos portadores de classe III. Fono Atual. 2001;4(15):16-21. Felcio CM. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ao educativa-teraputica. So Paulo: Pancast; 1994. Silverman ET. Reabilitao da fala, hbitos e terapia miofuncional nos processos restauradores. In: Seide LJ. Mtodo dinmico para a odontologia restauradora. So Paulo: Panamericana; 1984. p. 650-715.
Agradecimientos a: Rev. Soc. Bras. Fonoaudiolo. 2009; 14(2): 275-9
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NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)
La Revista de Motricidad Orofacial es una publicacin acadmica y cientfica, dirigida a la comunidad Fonoaudiolgica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigacin, casos clnicos, revisiones bibliogrficas y cualquier otro artculo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.
Tipos de trabajos 1. Informes de investigacin cientfica:

Artculos que presenten los resultados de una investigacin cientfica, las cuales deben incluir sustento terico, demostracin emprica, resultados y discusin de estas.
4. Otros:
Trabajos relacionados con temas de inters multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artculos de opinin, planes de intervencin y herramientas de evaluacin, as como traducciones de tesis y trabajos de investigacin, etc. Todos los trabajos no debern exceder el mximo de 5 caras para su publicacin.
2. Caso clnico:
Reporte que resume un caso clnico, considerando una revisin bibliogrfica del cuadro clnico, mtodo de diagnstico y tratamiento efectuado.
Estilo de redaccin
Se recomiendan que los artculos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje cientfico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisin y claridad.
3. Revisin Bibliogrfica:
Estudio terico de un tema de inters, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.
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Organizacin general
5. Metodologa:
Describe las caractersticas de los procedimientos empleados en el trabajo, el anlisis estadstico y la aprobacin del comit de tica correspondiente.
1. Pgina de Ttulo:
Presenta, en primer lugar, el ttulo de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicacin. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artculo, identificndolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un nmero en superndice: el ttulo profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneci durante la ejecucin del trabajo y mail de contacto. Por ltimo, debe incluir un ttulo breve que se utilizar como encabezamiento de las pginas en la edicin definitiva.
6. Resultados:
Contiene el anlisis de los datos obtenidos y la presentacin estadstica de stas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.
7. Discusin:
Expone los resultados en relacin con las hiptesis del trabajo, la bibliografa especializada, las posibles limitaciones del estudio, as como sus implicaciones en investigaciones futuras.
2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones:

Es un prrafo que resume el contenido de la investigacin, cuya extensin mxima ser de 250 palabras. Debe precisar una contextualizacin del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en espaol y en ingls. Se resumen los aspectos ms relevantes, principales hallazgos y la nueva informacin que aporta el estudio, as tambin, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigacin pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las reas en las que se podra incursionar.
3. Palabras claves (Key words):

Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tpicos del artculo y que se hallen contenidos en el ttulo. (5 como mximo).
9. Referencias Bibliogrficas:
La bibliografa se citar en secuencia numrica consecutiva de acuerdo con su orden de aparicin. Se sugiere la utilizacin de una media de 10 referencias para cada artculo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los ltimos cinco aos. Para la referencia de revistas mdicas se utilizarn las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.
4. Introduccin:
Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentacin del propsito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisin bibliogrfica de un tema, la introduccin incorporar la contextualizacin del tema, el propsito y la justificacin del estudio. RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
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Gua de Referencias Bibliogrficas o Referenciales

Debe presentarse en orden alfabtico por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en maysculo. En cuanto a los ttulos de revistas o de libros, se ponen en letra itlica o cursiva; as, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itlica comprende desde el ttulo hasta el nmero de volumen (incluye las comas antes y despus del nmero del volumen y se deja un solo espacio despus de cada signo de puntuacin). El nombre de los artculos se escribe en letra molde y con comillas. El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artculo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuacin, se presentan algunos ejemplos: o Publicaciones no peridicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingstica e interdisciplinariedad. Desafos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. Publicaciones Peridicas Artculos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). Un instrumento para medir la metacomprensin lectora. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 145. Documentos electrnicos: Apellido de autor, inicial de nombre (ao y/o fecha). Ttulo del artculo [En lnea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GMEZ, M. (2003). Sobre el discurso cientfico y las relaciones de gnero: una revisin
histrica [En lnea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006. Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamao 12, interlineado 1,5 y mrgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensin mxima del trabajo no ser, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeracin de pginas. Las pginas estarn numeradas consecutivamente. Cada seccin o apartado se iniciar en hoja aparte. Primera pgina. Figurar el ttulo del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango acadmico ms elevado y su centro de trabajo, as como las seas de contacto del primer autor y la fecha de envo. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda pgina. Se presentar un resumen que no exceder de 250 palabras. En el caso de artculos originales, el resumen deber estar estructurado en cuatro apartados, que son: introduccin u objetivos, material y mtodos, resultados y conclusiones. Adems, se complementarn con tres a seis palabras claves. A continuacin, ttulo, resumen y palabras clave, traducidos al ingls. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarn: introduccin y objetivos, material o pacientes y mtodos, resultados, discusin y conclusiones. Cada apartado comenzar en una hoja nueva. En el apartado material o pacientes y mtodos se mencionar que los pacientes han participado tras la obtencin del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clnicas tendrn una extensin mxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliogrficas en nmero no superior de diez. Las abreviaturas figurarn siempre inmediatamente detrs de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por
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primera vez. Se recomienda usar el menor nmero de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de grficos, dibujos y fotografas sern denominados Figuras. Tanto stas como las tablas estarn impresas cada una en una hoja independiente. Debern estar numeradas correlativamente segn el orden de aparicin en el texto, con nmeros romanos las tablas y nmeros arbigos las figuras. En cada una constar un ttulo conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por s misma sin necesidad de leer el texto del artculo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarn para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificacin, deber obtenerse (y en este caso acompaarse una copia) autorizacin escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliogrficas. En general seguirn las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traduccin al espaol de la ltima versinhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envo de Manuscritos Digitales. Los artculos se enviarn en formato de papel carta. Se aceptarn manuscritos digitales recibidos por correo electrnico, pero su aceptacin definitiva estar condicionada a la confirmacin de la recepcin por parte del equipo editorial. Evaluacin, aceptacin y publicacin de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestar con acuse de recibo. Una vez ledo por la Direccin de la RevMOf podr ser enviado para su evaluacin a expertos del Comit Cientfico de la Revista. Si fuera necesario, se establecer contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicacin. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2012 Abr-Jun; 3(2):262-303
conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginacin. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigacin . Los autores y/o traductores son responsables de la observacin rigurosa de las normas de buenas prcticas clnicas y de investigacin aceptada. En todos los casos, los autores y traductores debern mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artculos debern ir acompaados de una direccin de contacto (preferentemente electrnica), que aparecer publicada al final del artculo original para facilitar la interaccin autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extraccin). B. Que ha sido o no remitido simultneamente a otra publicacin. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboracin. D. Que todos ellos han ledo y aprobado la versin del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artculo manifiestan los autores y/o traductores.
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Lic. Ivan Ramos Gutarra

Dra. Laura Villegas

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

Magister en Fonoaudiologa Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeo O.

Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)

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Mg. Omar Alarcon Palacios

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR

Lic. Luis Aliaga Valverde

Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

Lic. Sergio Bravo Cucci

Lic. Claudia Juarez Escobar

Doctorado en Salud Pblica Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

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Equipo de Apoyo Externo:

Dra. Laura Villegas

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeo O.

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)

Lic. Gisella Curioso

Lic. Rosa Bustamante M.

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Figura 2. Frenillo con insercin anteriorizada

Figura 3. Frenillo Corto

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Prevencin e higiene vocal en los nios

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Agradecimientos a: Rev. Soc. Bras. Fonoaudiolo. 2009; 14(2): 275-9

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Tipos de trabajos 1. Informes de investigacin cientfica:

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2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones:

3. Palabras claves (Key words):

Gua de Referencias Bibliogrficas o Referenciales

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