HISTORIA CLNICA NIOS 1. DATOS DE FILIACIN DEL NIO 2.

Nombre y Apellidos: Yenny Loudes Luna Micha Edad con meses: 4 aos y 11 meses Fecha de nacimiento: 12/12/2 #e$o: Femenino" Escolaridad: %re&escolar" 'entro Educati(o: '" )" 1 de *ctubre" %osici+n en la ,amilia: 2da hi-a" !"

DATOS FAMILIARES

2"1" %A./E Nombres y Apellidos: #antos Luna Malimba" Edad: 40 aos" Lu1ar de nacimiento: 'a-amarca" *cupaci+n: 'ho,er" Lu1ar de traba-o: E" 2" 3u4scar #" A"

2"2" MA./E Nombre y Apellidos: #il(eria Micha Micha" Edad: 45 aos" Lu1ar de nacimiento: 'a-amarca 6 'hetilla" *cupaci+n: 'omerciante" Lu1ar de traba-o: Mercado 1 de *ctubre"

2"7" .E#'/)%')8N .E LA 'A#A: La casa se encuentra ubicada en el distrito de #an 9uan de Luri1ancho: consta de 2 pisos: ; habitaciones: 1 cocina: 2 baos: una sala6comedor bastante amplia: en la cual la madre mani,iesta <ue (i(en -unto a su esposo y su hi-o de 2; aos: estudiantes de .erecho: la nia duerme en la mis habitaci+n de sus padres y en la misma cama" 3. MOTIVO DE CONSULTA

La madre mani,iesta <ue la nia presenta mucho temor al escuchar la e$plosi+n de los -ue1os arti,iciales" Este s=ntoma se mani,iesta desde los 2 aos de edad de la nia" Este s=ntoma se ha ido incrementando hasta la actualidad" La madre mani,iesta <ue este temor se presenta desde una ,esti(idad a la cual asisti+ con su esposo y la nia: en la cual estu(o muy cerca a los -ue1os arti,iciales y el estruendo pro(oc+ <ue la nia se asustara: desde ese momento cada (e> <ue escucha un ruido similar se tapa los o=dos: llora y corre a abra>ar a la persona <ue ten1a m4s cerca: buscando protecci+n" La madre comenta <ue cada (e> <ue este problema se mani,iesta: trata de tran<uili>ar a la nia para <ue de-e de llorar: tambi?n le colocan al1odones en los o=dos para <ue de esta ,orma se sienta m4s se1ura" 4. HISTORIA DE LA NIA: 4"1" AN2E'E.EN2E# .EL EM@A/AA*: La madre comenta <ue la nia naci+ por parto por cesar=a: en una cl=nica: tu(o un embara>o muy ries1oso: por su edad: nos mani,iesta <ue el nacimiento de la nia ,ue plani,icado por ella y su esposo: ya <ue solo ten=an un hi-o y este ya era bastante mayor" A pesar de su alto ries1o durante el embara>o: nos mani,iesta <ue no tu(o muchas complicaciones: ni malestares muy marcados: en el primer mes tu(o nauseas: nos comenta <ue por este s=ntoma ,ue <ue se reali>o la prueba de embara>o: dando positi(o: ya <ue sus periodos menstruales eran irre1ulares: se alimentaba correctamente a las indicaciones <ue su m?dico le daba: tomaba (itaminas por prescripci+n m?dica" #us cambio de 4nimo ,ueron los m4s cambios tu(ieron: nos comenta <ue el primer trimestre se sent=a muchos temores por <ue ten=a miedo de perder asu bebe: ya <ue 7 aos antes ya hab=a tenido una p?rdida de un ,eto de 4 meses de 1estaci+n"

4"2"2" %s=<uicas: Estado de 4nimo Btriste: an1ustiada: anto-os: temores en relaci+n al ,eto: el partoC" /epercusi+n emocional de al1Dn acontecimiento importante durante el embara>o Ben,ermedad o muerte de al1una persona si1ni,icati(aC" ELa 1estaci+n ,ue distinta de las dem4s <ue haya tenido la madreF /elaci+n de pare-a" 4"2"7" 'ontrol m?dico: )ndicar desde cuando si hubo una preparaci+n psicopro,il4ctica" E3ubo conocimiento pre(io del pro,esional <ue la atendi+F

4"7" %A/2* A t?rmino: inducido: espont4neo: ces4rea" E'u4nto tiempo dur+F 3ubo anestesia: ,+rceps: (acum" E'u4l ,ue la presentaci+n: ce,4lica: pod4lica: pie: trans(ersa: circular de cord+nF 4"4" '*N.)')*NE# .EL N)G* AL NA'E/ E/espir+: llor+ ense1uida: cu4nto tiempo se demor+ sin llorar: hubo ictericiaF %resentaba al1una anormalidad #e uso o$=1eno: incubadora" E'+mo reaccion+ al (erlo por primera (e>F

4";" %E/H*.* NE* NA2AL Y %*#2 NA2AL 4";"1 Lactancia: 'u4ntas horas despu?s de nacer ,ue puesto al pecho: se prendi+ bien: re,le-o de succi+n: problemas en el pe>+n" 'ada cu4nto tiempo mamaba" 'u4ndo se estableci+ un horario re1ular" .i,icultades en la lactancia" /eacci+n de la madre ,rente al recha>o" Fin de la lactancia" El destete ,ue brusco" 4";"2 Mamadera: .esde cu4ndo" 'u4nto tiempo: horario: hasta <u? edad: <ui?n y c+mo se la daba" /echa>+ la mamadera y si as= ,ue como reaccion+ la madre" 4";"7 *tros alimentos: Aparici+n de los primeros dientes: di,icultades a partir de la aparici+n de los dientes" 'omi+ alimentos s+lidos: papillas: en <u? mes" .i,icultades" 4";"4 Alimentaci+n: '+mo come: caprichos alimenticios: se alimenta solo: a <u? medios recurre la madre para conse1uir <ue se alimente: horario re1ular" 4";"; #ueos: '+mo dorm=a: tran<uilo: irritable: <ue-umbroso: etc" .onde dorm=a: cu4nto tiempo compart=a la habitaci+n de los padres: causas y momento del cambio" Necesitaba compa=a: lu>: insomnio: c+mo se solucionaba: uso del chup+n: dedo o al1Dn otro ob-eto Bhasta cu4ndo m?todo de supresi+nC"

4"I" .E#A//*LL* NEJ/*&MJ#'JLA/ Especi,icar a <u? edad el nio pudo: sostener la cabe>a solo: sentarse solo: mantenerse parado: 1atear: caminar" Kui?n le ense+ a caminar: di,icultades al caminar: tendencia a caerse mucho: pie plano: reacci+n del nio ante sus ,racasos" Len1ua-e: sonrisa: reconocimiento de personas: locali>aciones: primeras palabras: cu4les y cu4ndo ,ueron: primeras ,rases: len1ua-e completo" '+mo le ensearon a hablar" .e,ectos en el len1ua-e: Bespeci,icar a <u? edadC: tartamude>: dislalias: otros de,ectos en la comunicaci+n" '+mo habla ahora" 4"0" '*N2/*L .E E#FHN2E/E# 'u4ndo comen>+ el aprendi>a-e: <ui?n le ense+: cu4nto tiempo dur+: m?todos" 'u4nto ,ue el control (esical&anal diurno y nocturno" /eacci+n de la madre ,rente a los lo1ros o ,racasos" Eliminaci+n: mue(e el (ientre a diario: diarreas: estreimiento ,recuente de enemas: supositorios o pur1antes: etc" Enuresis: #ealar si es diurna o nocturna: circunstancias de la aparici+n: desde cu4ndo y hasta <ue edad: actitud y reacci+n del nio y la ,amilia: hay o ha habido otros miembros de la ,amilia <ue se orinan" Encopresis"

4"5 3L@)2*# .E )N.E%EN.EN')A %E/#*NAL 'ome solo: desde cu4ndo: se corta la carne: se (iste solo: eli1e su ropa: se baa y/o la(a solo: cru>a las calles: hace mandados ,uera de casa" 5. ENFERMEDADES #ealar <u? en,ermedades tu(o: a <u? edad: 1ra(edad y si hubo (ariaciones en la (ida del nio a ra=> de ellas" /ub?ola: sarampi+n: (aricela: tos con(ulsi(a: etc" /eacci+n emocional de los padres" *peraciones Bedad: in,ormaci+n pre(ia: anestesia: reacci+n del nioC" 3ospitali>aciones"

2raumatismo y accidentes B<uemaduras: ca=das: in1esti+n de sustancias peli1rosasC" 'ircuncisi+n: a <u? edad" 2ratamiento odontol+1ico" 2rastornos di1esti(os: dolores de est+ma1o: (+mitos: n4useas" 2rastornos circulatorios: palpitaciones: enro-ecimiento: palide>: ,ati1a" 2rastornos motores o musculares: inestabilidad motri>: parpadeo: tics: espasmos" #entidos: a1ude>a (isual y auditi(a" 2rastornos neuro&(e1etati(os o neurol+1icos: con(ulsiones: ausencias: mareos: -a<uecas: desmayos: mareos en circunstancias particulares: con(ulsiones" )n,orme neurol+1ico: tiene E" E" M"

E#i1ue el nio al1Dn tratamiento m?dicoF 'on <u? ,recuencia tiene control m?dico" /eacci+n de los padres de ,amilia a las en,ermedades del nio"

6. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL I"1 3JM*/: '*N.J'2A: /EA'')*NE# AFE'2)NA#: Ale1re triste: accesos depresi(os: acti(o: sumiso: 1eneroso: cruel: e1o=sta: hace ,4cilmente ami1os: se a=sla: celos: mentiroso: ,abulador: llanto ,4ciles: sabe de,enderse" I"2 9JEM*#: Ku? -ue1os pre,iere: con <u? -ue1a: con <ui?n -ue1a: actitud ,rente a los -u1uetes Bcuidadoso: destructorC: actitud ,rente a los otros nios: pre,iere -u1ar aislado: no comparte: etc": -ue1os dram4ticos: a <ui?n representa con ,recuencia" I"7 2EM*/E# * M)E.*#: A <u? tiene miedo: actitud del nio y de los padres Btiempo y e(oluci+nC" Al1Dn otro miembro de la ,amilia tiene los mismos miedos u otros di,erentes" I"4 2/A#2*/N*# .E L*# 3L@)2*#: #e come las uas: se chupa el dedo: miente: roba: se escapa de la casa: tics" I"; )M%/E#)*NE# FJE/2E#: /eacci+n de la nia y la ,amilia"

I"I /EA'')8N F/EN2E AL NA')M)EN2* .E 3E/MAN*#: Nariaciones de amor: car4cter: emoti(idad: sociabilidad a lo lar1o de los aos" I"0 MO2*.*# .)#')%L)NA/)*#: 'u4ndo se casti1a: c+mo y <ui?n imparte el casti1o: reacci+n del nio ,rente al casti1o: reacci+n de los padres y dem4s ,amiliares: se ponen de acuerdo los padres: se 1rati,ica cu4ndo se cumple Bsimilares pre1untasC" 7. EDUCACIN SEXUAL Ku? in,ormaci+n tiene sobre: nacimiento: di,erencia de se$os" Kui?n proporcion+ la in,ormaci+n: c+mo se hi>o: nominaci+n <ue se le da a los 1enitales" 9ue1os se$uales: masturbaci+n: actitud de los padres: ,recuencia: circunstancias" Los padres se e$hiben desnudos: si el nio toca a la mam4 y esta se de-a tocar: si se baan -untos" 3a presenciado relaciones se$uales"

8. HISTORIA ESCOLAR DEL NIO Edad de in1reso al -ard=n: reacci+n del nio" Ku? 1rado cursa actualmente: en <u? turno" 'ambios de escuela" .i,icultades en el comien>o del aprendi>a-e de: lectura: escritura: matem4tica" Nariaciones en el rendimiento y en la actitud hacia la maestra y la escuela" %reocupaci+n e$a1erada para cumplir los deberes" %roblemas de conducta" /eali>a otras acti(idades" . RELACIN DE UN DA DE VIDA Kui?n lo despierta: hora: <u? hace en la maana: desayuna: almuer>a: con <ui?n" Ku? hace en la tarde: <u? tiempo le dedica la madre: duerme: a <u? horas: se resiste: problemas durante el d=a" Especi,icar" 1!. RELACIN DE UN DA DE FIESTA: domin1o o ,eriado"

11. RELACIN DE UN DA DE CUM"LEAOS : del paciente o hermanos: reacci+n ,rente a los re1alos" 12. ANTECEDENTES "SICO"ATOL#ICOS EN LA FAMILIA: %ersonas PrarasQ: mal car4cter: retardo mental: epilepsia: alcoholismo: ce1uera: sordera: etc" Ku? relaci+n tiene con el nio"

13. HISTORIA FAMILIAR '+mo ,ue la in,ancia de los padres" '+mo ,ue la de la madre: <u? dice ella" Ku? tipo de matrimonio tu(ieron sus padres: <u? tipo de nios eran: nDmero de hermanos: recuerdos del padre: recuerdos de la madre B1ratos e in1ratosC: desarrollo de su escolaridad: c+mo ,ue la adolescencia: c+mo se conocieron: relaciones premaritales: de la ?poca en <u? se conocieron hasta la actualidad c+mo ,ue la relaci+n: si hubieron crisis: c+mo reaccion+ cada uno de ellos Blos niosC: pensaron en separarse: si pensaron <ue aun<ue no estu(iera el nio podr=a percibir el problema" %r4ctica reli1iosa u ideolo1=a" Nida se$ual de la pare-a"