Sunteți pe pagina 1din 8

Prezentare de caz

Am examinat bolnava M G, de 56 ani, casnica, din mediul urban, internata in clinica electiv pentru formatiune tumorala fosa iliaca dreapta, tulburari de tranzit (diaree alternand cu constipatia) si astenie fizica , paloare tegumentara. Din antecedentele bolnavei retinem: AHC nesemnificative; AFP: PM la 13 ani, UM la 50 ani , S=2 , N=2 , Av=0 Din istoricul afectiunii am aflat ca simptomatologia a debutat in urma cu aproximativ o luna in aparenta stare de sanatate, cu aparitia unui episod diareic, urmat de instalarea unui tranzit intestinal relativ incetinit (scaun la 2-3 zile, doar cu laxative). Bolnava constata palpator o formatiune pseudotumorala situata la nivelul fosei iliace drepte. Treptat constata si instalarea unei astenii fizice motiv pentru care efectueaza un set de analize, diagnosticindu-se o anemie feripriva (declarativ, fara documentatie medicala). Pacienta se prezinta in clinica in vederea stabilirii diagnosticului si unei atitudini terapeutice adecvate. Examenul clinic general constata pacienta cu stare generala buna, echilibrata neuropsihic, normopenderala (65 kg si 1.67 m inaltime , IMC= 23,3 kg/m2), cu tegumente si mucoase palide; nu retinem alte elemente patologice. La examenul local constatam panicul adipos normal reprezentat, abdomen suplu, mobil cu miscarile raspiratorii, nedureros spontan in momentul examinarii, sensibil la palparea profunda a foasei iliace drepte, unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale aproximativ ovoidale, suprafata neregulata, cu axul lung vertical, de cca 15 cm, iar axul transversal de aproximativ 8 cm, ferma, relativ bine delimitata, mobila fata de planurile superficiale si greu mobilizabila pe planurile peretelui abdominal posterior, mata la percutie. Nu se constata marire de volum a abdomenului, nici matitate deplasabila. Restul examenului clinic, pe aparate si sisteme nu a relevant alte modificari patologice. TR nu arata modificari patologice, iar TV este normal clinic. Bolnava este afebrila, cu FR normala (16-18), Ta 130/70 mm Hg si AV 80 bpm, curba poanderala constanta (declarativ), diureza normala. si trazit intestinal dificil. Din anamneza, examenul local si examenul pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv cu diagnostic de probabilitate neoplasm de cecoascendent sugerat de formatiunea palpabila la nivelul fosei iliace drepte , alternanta scaunelor diareice cu constipatia , asthenia si paloarea tegumentara. Din examenele biologice, retinem anemia (hb 8,1 g/dl si Hct 24%), WBC fiind in limite normale (9000/mm3). Grupul sangvin este AII cu Rh negativ.

La examenul irigografic se constata defect de umplere lacuna la nivelul cecului, probabil prin proces tumoral ulcerat vegetant, delimitat cranial de imagine de semiton cu pintene malign si retentie baritata la nivelul segmentului ulceronecrozat. Nu s-a efectuat examinarea cu dublu contrast, dupa evacuarea bariului si insuflarea colonului cu bariu, iar filmele radiologice pe care le am al dispositie sint centrate exclusive pe colonul drept, nevizualizindu-se intreg cadrul colic. Datele de anamneza, examen clinic si explorarea complexa imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de neoplasm cecal ulcerovegetant si anemie secundara. Cu toate ca irigografia este destul de elocventa pentru diagnosticul mai sus mentionat, este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential: in ceea ce priveste anemia putem suspiciona o cauza medicala, fiind necesara determinarea indicilor eritrocitari si a sideremiei pentru diagnosticul pozitiv de anemie feripriva; trebuie excluse alte cauze de anemie feripriva: cauze genitale examenul clinic normal si existenta menopauzei excluzind meno- sau metroragiile; EDS sau tranzitul baritat poate exclude cauzele gastrice tumori benigne sau maligne , iar urmarirea progresiei pastei baritate ar releva prezenta sau absenta tumorilor intestinului subtire. Ar fi fost necesara si o colonoscopie cu vizualizarea integ cadrului colic, pentru excluderea prezentei divericulilor colici, ai polipilor sau a tumorilor sincrone. Totodata, ar fi indicata si efectuarea unei biopsii, care poate certifica malignitatea. Pe de alta parte ne gindim mai putin la tumori retroperitoneale, parietale anterioare sau de origine genitala tumora ovariana- datorita aspectului clinic al tumorii. Evolutia clinica si tabloul biologic (anemie instalata insidios, absenta leucocitozei, absenta durerii spontane) exclud prezenta unui plastron apendicular. Colonoscopia ne poate ajuta si sa diferentiem o tumora maligna de un fitobezoar, un fecalom sau o tumora benigna, in cazul de fata malignitatea fiind presupusa pe baza aspectului radiologic caracteristic si a existentei anemiei.

Neavind la dispozitie o echografie abdominala, care sa arate prezenta sau absenta determinarilor secundare hepatice, si a unei tomografii, care ar releva date de maxima importanta privind dimensiunile exacte ale tumorii, raportul cu organele invecinate, gradul de invazie si existenta sau nu a determinarilor ganglionare sau a metastazelor, nu pot avansa un diagnostic precis, al stadiului evolutiv. Cele aratate pina acum permit formularea unui diagnostic pozitiv al afectiunii principale de neoplasm cecal ulcerovegetant, si al afectiunilor secundare asociate de anemie feripriva. Evolutia afectiunii in absenta unui tratament este catre invazie locala, in sens axial, circumferential si in grosimea peretelui, cu invazia de vecinatate anse ileale, perete abdominal,

ureter, organe pelvine, posibil aparitia de abcese pericecale si sepsis, diseminarea peritoneala cu aparitia carcinomatozei peritoneale sau a tumorilor ovariene Kruckengerg, si diseminarea limfatica si vasculara, cu aparitia adenopatiilor neoplazice si a metastazelor la distanta in primul rind hepatice, prin sistemul port, dar si pulmonare, prin intermediul venelor lombare, osoase, cerebrale, etc), cu generalizarea neoplaziei, insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus. Dat fiind localizarea cecala a procesului tumoral, este mai putin probabila aparitia ocluziei intestinale in evolutia bolii, lumenul fiind larg, exceptie facind invazia neoplazica a valulei ileocecale, cu ocluzie consecutiva. Cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, in absenta tratamentului chirurgical evolutia este, cum am spus, spre deces. In absenta determinarilor secundare si a adenopatiei neoplazice la nivelul ganglionilor, interventia chirurgicala va fi cu intentie de radicalitate, fiind o operatie programata. Timpul pina la interventia chirurgicala il voi folosi pentru aplicarea tratamentului medicamentos si eventual completarea investigatiilor paraclinice, in vederea conturarii unui tablou cit mai complet. Pregatirea preoperatorie urmareste: echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate, respectiv a anemiei, fiind optima atingerea unei valori de 9 g/dl, desi se apreciaza ca se poate interveni, in extremis, si la valori situate doar peste 7 g/dl; Pregatirea tubului digestiv, prin regim alimentar sarac in reziduuri, cu 5-7 zile preoperator, pregatire mecanica, realizata cu 4 plicuri de Fortrans sau 8 cp. Dulcolax (4 cp la prinz si 4 seara) si clisma evacuatorie in seara premergatoare operatiei, dar si pregatire antibiotice (Normix, Metronidazol); Pregatire locala a tegumentelor; Pregatire psihologica a bolnavei, captarea incerderii in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea consimtamintului in vederea interventiei, dupa informarea asupra tuturor posibilitatilor si riscurilor; Profilaxia bolii tromboembolice prin administrarea de heparina cu molecula mica, evectuata cu 12 ore preoperator; Inceperea antibioprofilaxiei sistemice in dimineata interventiei, prin administarrea unei cefalosporine gen. 3, sau asocierea cefalosporinelor de gen 1 sau 2 cu Metronidazol, tinind cont ca operatia este contaminanta; Obtinerea unei rezerve de singe isogrup, isoRh, in eventualitatea singerarilor intraoperatorii.

Bolnava va fi instruita ca in dimineata interventiei sa nu manince si sa nu bea, optima fiind si perfuzarea a 500-1000 ml SF preoperator, pentru preintimpinarea hipotensiunii la inductia anesteziei.

Ca anestezie optez pentru AG, dat fiind amploarea si durata interventiei preconizate. Riscul anestezicochirurgical il apreciez ca fiind mediu ASA II. Interventia chirurgicala preconizata este hemicolectomia dreapta, luind in considerare localizarea procesului tumoral. Dat fiind saracia datelor paraclinice, nu exclud alternativa necesitatii efectuarii unei interventii chirurgicale paleative, in situatia in care invazia locoregonala este extinsa, cu imposibilitatea extirparii tesutului tumoral in intregime, sau existenta determinarilor la distanta (metastaze hepatice, peritoneale, ascita neoplazica, etc).. In aceasta situatie, as opta pentru o rezectie tumorala de curatire, nemaiputindu-se vorbi de intentie de radicalitate. Voi discuta in continuare situatia efectuarii unei hemicolectomii drepte cu viza radicala. Obiectivele interventiei constau in indepartarea tumorii, a teritoriului de drenaj limfatic aferent, si refacerea continuitatii tubului digestiv. Pe masa de operatie, pacienta va fi asezata in decubit dorsal, cu membrele superioare in adductie pe suporturile mesei, pentru perfuzie si manseta tensiometrului. Se va monta si o sonda urinara, dat fiind durata preconizata a interventiei. Operatorul sta pe parte dreapta a bolnavei, ajutoarele fiind pe partea opusa. Instrumentarul necesar este trusa pentru interventii majore, fiind necesar un aspirator de mare putere si, daca este posibil, citostatice. Sint posibile mai multe cai de abort: xifopubiana, pararectala dreapta sau transrectala dreapta. Optez pentru abordul median, xifopubian, pentru ca este facil, ofera o lumina buna si asupra colonului drept, dar si asupra locului viitoarei anastomoze, iar refacerea este facila si solida, predispunind la minimum la aparitia evisceratiilor sau eventratiilor postoperatorii. Ca prim timp al interventiei propriu-zise, voi proceda la o explorare atenta, locala, pentru a localiza tumora si a aprecia dimensiunile, si mobilitatea tumorii, dar si invazia procesului tumora in organele din jur. Daca conditile tehnice o permit, o biopsie cu examen extemporaneu precizeaza categoric malignitatea tumorii. Voi trece apoi la o explorare regionala, examinind starea mezourilor, a colonului supratumoral si a ileonului, ca si existenta adenopatiilor i paracolice, intermediare si centrale. In final, explorarea generala imi va permite sa cercetez existenta diseminarilor peritoneale sau a determinarilor secundare la distanta. Odata stabilita stadializarea intraoperatorie si confirmata indicatia chirurgicala de hemicolectomie dreapta cu intentie de radicalitate, voi trece la timpii operatori urmatori. Intentia fiind de radicalitate oncologica, primul timp al interventiei va fi devascularizarea colonului drept, dupa incizia peritoneului de-a lungul axului vascular mezenteric superior. Voi ligatura la originea din mezenterica superioara pediculii ileocecal, colic drept si ramura dreapta a pediculului colic mediu. Trebuie avute in vedere masurile de ablastie si antiblastie, motiv pentru

care voi ligatura mai intii elementul venos al pediculului, si abia dupa aceea pe cel arterial. Am ales varianta tehnica a hemicolectomiei standard, si nu a hemicolectomiei largite spre stinga, deoarece tumora este situata la nivelul cecului iar un sacrificiu intins spre stinga nu este justificat. Argumentul conform caruia neridicarea colicei medii la origine ar fi neoncologica i se opun parerile opiniile conform carora invazia ganglionara se face pe sarite:, iar ridicarea tuturor ganglionilor, inclusiv a celor neinvadati, ar desfinta bariera naturala in raspindirea bolii. Ca o completare a masurilor de ablastie, voi obstrua lumenul intestinal supra si subtumoral, prin ligaturi, iar tumora o voi acoperi-o cu cimpuri, de preferat imbibate in solutie citostatica. Dupa devascularizarea colonului drept voi trece la decolarea si mobilizarea acestuia, prin incizarea peritoneului la 2 cm la dreapta santului parietocolic drept, pe toata lungimea cecoascendentului, cu decolarea in planul fasciei de coalescenta Toldt, avind drept repere anatomice in posterior ureterul, vasele ovariene si vena cava, iar superior fata anterioara a rinichiului drept. Voi continua cu mobilizarea unghiului hepatic al colonului, dupa sectionarea ligamentului frenocolic drept si decolarea colonului de pe fata anterioara a DII, pina la originea drepta a ligamentului gastrocolic, apoi cu sectionarea ligamentului gastrocolic intre ligaturi, linia de sectiune fiind situata intre colon si arcada musculara a marii curburi. Sectionarea lig gastrocolic se face pina ce depaseste jumatatea colonului transvers. Inaintea exerezei piesei, voi cerceta cu atentie delimitarile de culoare produse , prin devascularizare, la nivelul ileonului si a colonului, pentru a fi sigura ca sectiunea fa fi facuta in tesut bine vascularizat. Limita de sectionare a ileonului poate fi impinsa spre stinga, pina la cca 20 cm de valvula ileocecala, dat fiind aria avasculata a lui Treves si proximitatea procesului neoplazic. In continuare voi sectiona ileonul oblic, in detrimentul partii antimezostenice, iar colonul transversal, dupa aplicarea unei pense de coprostaza. Refacerea continuitatii digestive poate fi facuta in diverse variante, TL, LL, TT sau LT. Variantele TT sau LT sint efectuate doar in conditii de exceptie, neintrind in uzanta. Varianta LL are unele avantaje: gura de anastomoza este larga, nu mai exista problema congruentei partenerilor anastomotici, iar sutura se face in tesut sanatos, bina vascularizat; in schimb presupune daua suturi suplimentare (bontul colic si bontul ileal), si doua funduri de sac ce pot fi stazice. Anastomoza TL poate fi executata, la nivelul colonului, longitudinal sau transversal. In conditiile acestea alegerea mea ar fi o anastomoza TL in varianta transversala, care respecta la maximum dispozitia anatomica a vascularizatiei peretelui colic. Pentru a realiza aceasta anastomoza, intii voi inchide capatul colic, cu un fir de catgut trecut in surjet peste pensa de coprostaza, si strins de la ambele capete dupa scoaterea pensei, surjet intarir de un al doilea strat, sero-musculo seros, cu fire separate, cu fir neresorbabil, care va infunda si colturile. Apoi voi inciza peretele colic trasversal, la cca 3 cm de capatul colic, i voi pozitiona partenerii anastomotici cu ajutorul firelor de reper. Voi executa intii planul posterior, cu fire separate trecute extramucos, apoi planul anterior, in aceeasi maniera. Voi verifica cu atentie anastomoza, si voi completa cu puncte suplimentare de sutura acolo unde este cazul. De mentionat posibilitatea efectuarii anstomozei mecanic, cu staplerul, sigura, rapida dar cu un pret de cost destul de ridicat.

In continuarea interventiei, voi inchide bresa mezenterica, cu fire neresorbabile trecute la cca 11,5 cm, pentru a evita patrunderea anselor intestinale printre firele de sutura. Odata cu terminarea anastomozei se incheie si timpul septic, moment in care voi schimba campurile izolatoare , instrumentarul si manusile. Terminarea operatiei presupune controlul amanuntit al hemostazei, la vajul abundent cu ser fiziologic caldut, si, daca se poate cu solutii de citostatice (hipertermice pt potentarea efectului citostatic asupra celulelor tumorale , termosensibile cum ar fi p53), drenajul spatiilor deperitonizate (parietocolic drept), de gardare a anastomozei si drenajul Douglasului, tuburile fiind scoase prin contraincizie . Avind in vedere caracterul septic al interventiei, sutura tegumentelor va fi facuta cu fire distantate, pentru a permite explorarea si evacuarea eventualelor secretii de la nivelul zonelor subcutane. Piesa de exereza va fi trimisa la examen histopatologic la parafina, dupa examinarea ei. Trebuie mentionata si posibilitatea realizarii interventiei prin abord laparoscopic, interventia avind unele avantaje, legate de avantajele estetice, pierderea mai mica de fluide, recuperarea postoperatorie mult mai rapida, dar fiind dezavantajata de necesitatea existentei unui echipament sofisticat si a unei echipe cu mare experienta in acest domeniu chirurgical, durata mai mare a interventeii, imposibilitatea respectarii stricte a ablasteii, cu risc mai mare de diseminare, posibilitatea contaminarii orificiilor de trocar cu determinari secundate parietale, necesitatea efectuarii anastomozei cu stapler-ul sau extracorporeal, cost crescut. Incidente si accidente intraoperatorii: la timpul de explorare- manevrele intempestive pot deschide lumenul colic in zona infiltrata tumoral; la timpul de devascularizare si decolare: derapari ale ligaturilor, cu hemoragie consecutiva, necesitind reprinderea vasului, uneori dificila; legarea vaselor mai sus decit locul de electie , cu devascularizarea unei portiuni mai mari de intestin, care va trebui rezecata; Lezarea vaselor lombare sau ovariene la decolarea coloparietala- hemostaza; Lezarea ureterului, tangentiala sau sectionarea transversala. Necesita recunosaterea intraoperatorie si rezolvarea defectului, fie prin sutura pe sonda tutore, cind este posibil, sau prin reimplantarea capatului proximal la nivel vezical, in ureterul contralateral, in ansa sigmoidiana sau chiar exteriorizarea in ureterostomie, in vederea rezolvarii ulterioare. Lezarea duodenului la timpul mobilizarii unghiului hepatic necesita de asemenea recunoaster imediata si rezolvare. O leziune de mici dimensiuni poate fi suturata transversal, dar o leziune cu pierdere de subtanta va necesita efectuarea unui patch cu ansa intestinala exclusa, inchis sau deschis.

Lezarea pancreasului eliberare a unghiului hepatic sau la timpul gastrocolic; Lezarea venei cave, necesitind sutura imediata. La timpul de anastomoza torsiunea ansei; Efectuarea anastomozei pe tesut neviabil, necesitind desfacerea anastomozei, recupa si refacerea acesteia in tesut sanatos, bine vascularizat; Hematom la nivelul transei, care poate necesita un fir transfixiant; Hematom prin inteparea unui vas la timpul d einchidere a bresei, necesitind evacuarea hematomului si hemostaza.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva si se va realiza sondarea nasogastrica; se vor lua administra perfuzii cu solutii cristaloide si coloide si ser glucozat; s eva continua terapia antibiotica si anticoagulanta. Vor fi monitorizati paramatrii vitali TA, AV, respiratie, diureza. Se vor administra si antalgice. In zilele urmatoare voi mobiliza pacienta progresiv, la scaderea stazei gastrice voi extrage sonda nasogastrica si voi permite alimentarea treptata, intii cu lichide, iar odata cu reluarea tranzitului intestinal, voi permite diversificarea alimentatiei. In toata perioada postoperatorie voi urmari cu atentie aspectul drenajelor si curba diurezei, dar si aspectul plagii pentru e surprinde aparitia unei eventuale supuratii. In conditiile unei evolutii favorabile, voi scoate tubul din Douglas la 48 ore postoperator, iar tubul din spatul perietocolic la scaderea marcata a drenajului, in jur de 5 zile. Voi mentine tubul d egarda al anastomozei pina in ziua 5-7, pentru a surprinde eventualele modificari ale calitatii si cantitatii drenajului provocate de aparitia unei fistule. Complicatii precoce: generale prelungirea starii de soc, punind la incercare viata bolnavei, necesitind masuri de sustinere sustinute; pneumonie de aspiratie, ira, ima; locale accidente hemoragice prin deraparea unor ligaturi, leziuni vasculare nerecunoscute intraoperator sau leziuni viscerale (ficat) recunoscute prin exteriorizarea de singe pe tuburile d edren, hemoragie masiva intraperitoneala cu satre de soc sau hematom intraperitoneal ce s epoate infecta; necesita reinterventie cu rezolvarea sursei; - fistula anastomotica, manifestata prin peritonita, fistula exteriorizata pe tubul d edren sau colectie cloazonata cu deschidere secundara; daca fistula este bine captata si debitul esate moderat, s epoate sconta pe inchiderea spontana a fistulei; in caz contrar voi reintervini cu exteriorizarea capatului ileal; Fistula colica extraanastomotica, cu manifestari asemanatoare celor d emai sus solutia fiind reprezentata de exteriorizarea colonului fisatulizat;

Fistula duodenala se manifesta prin evacuarea de cantitate importanta de lichid intestinal d etip superior; necesita scoaterea duodenului din circuit; Fistula urinara, manifestata prin exteriorizarea de urina pe tuburile de dren sau uroperitoneu, necesita rezolvare impreuna cu ajutorul urologului, uneori nefrectomia fiind singura solutie, dar numai dupa verificarea urografica a functionalitatii rinichiului contralateral; Ocluzia postoperatorie, dinamica sau mecanica, aceasta din urma survanind ca urmare a unei anastomoze prea strinse, edem al gurii de anastomoza, torsiunea ansei sau hernie interna necasita reintervenatie cu rezolvarea cauzei; Sepsis intraperitoneal, necesitind lavaj abundent si evacuarea focarelor; Complicatii parietale septice, fiind posibila chiar si evisceratia.

Complicatii tardive : recidiva; metastaze la distanta; tumori metacrone; eventratie postoperatorie mediana.

Voi scoate firele in ziua 7-a postop, in absenta complicatiilor septice parietale si voi externa pacienta in ziua 10-14 postoperator, cu recomadari stricte in ceea ce priveste evitarea efortului fizic mare 3 luni postop si reluarea treptata a alimentatiei normale. Pacienta va fi indrumata in reteaua oncologica teritoriala, din momentul in acre avem rezultatul examenului histopatologic la parafina. Voi dispensariza bolnava prin cotroale la 1 luna, 3 luni, 6 luni, 9 luni si un an, apoi anuala, monitorizind nivelul ACE, echografie abdominala pentru surprinderea metastazelor hepatice si colonoscopie pt depistarea recidivelor sau a tumorilor metacrone. Prognosticul este bun, pacienta putindu-se reintegra social, prognosticul la distanta fiind rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind de 50 % in cazurile cu intentie de radicalitate. Particularitatea cazului consat in debutul simptomatologiei cu sindrom anemic si tumoral, tumora fiind de dimensiuni apreciabile in momentul diagnosticarii, in plina stare de sanatate aparenta si in conditiile absentei semnelor de impregnare neoplazica.