INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

Ciudad de realizacin de la investigacin: Nombre del Investigador CLASIFICACION

Contrato No. Incidente

Fecha: Leve

Da: Grave

Mes: Mortal

Ao:

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Tipo de Vinculacin Laboral EPS Nombre de la actividad Econmica Cdigo de la actividad Econmica Nombre o Razn Social No de identificacin del Empleador Departamento Empleador: Cdigo EPS Contratante: AFP CTA: Cdigo AFP

Nit

CC

CE Municipio

NU

PA

No Zona Cabecera municipal Urbana Resto Rural

Direccin Telfono

Fax

INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Nombre de la actividad Econmica de la sede del Trabajador Cdigo de la actividad Econmica del centro de trabajo Direccin Telfono Fax Departamento Municipio Cdigo: Cdigo: E-MAIL Zona Cabecera municipal Urbana Resto - Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Tipo de Vinculacin Planta Nombre No de identificacin del Empleador Fecha Nacimiento Da Direccin Departamento Misin Nit Mes Municipio CC Cooperado CE Ao Estudiante o Aprendiz NU Edad PA No Sexo Zona Cabecera municipal Urbana M F Independiente

Resto - Rural

Telfono Cargo Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente Fecha de Ingreso a la empresa Centro de trabajo donde labora Funciones asignadas

Fax Cdigo Ocup. Hab. Da Mes Ao

E-MAIL

Jornada de Trabajo rea de trabajo

Diurno

Nocturno

Formacin especifica para la realizacin del trabajo (registros) Capacitacin y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar registros) Listado de EPP que portaba al momento del AT

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Numero del Reporte del AT Fecha del Accidente Da Jornada en que sucede el AT Tiempo laborado previo al AT Tipo de Accidente Violencia Caus la muerte al trabajador Departamento Lugar donde ocurri el AT Mes Normal Hora Trnsito S No Dentro de la empresa Da de la semana en que ocurri el AT Ao Hora (de 0 a 23 h) del Accidente Extra Estaba realizando su labor habitual S Minutos Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo Zona Cabecera municipal - Urbana Resto - Rural Municipio Fuera de la empresa No

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SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depsitos 2. reas de produccin 3. reas recreativas o deportivas 4. Corredores o pasillos 9. Otros especificar 5. Escaleras 6. Parqueaderos o reas de circulacin vehicular 7. Oficinas 8. Otras reas comunes

TIPO DE LESION
10. Fractura 20. Luxacin 25 Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, laceracin de msculo o tendn sin herida 30 Conmocin o trauma interno 40. Amputacin o enucleacin (exclusin o perdida del ojo) 41 Herida 50 Trauma superficial (incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) 55 Golpe o contusin o aplastamiento 60 Quemadura 70 Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia 80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente 81 Asfixia 82 Efecto de la Electricidad 83 Efecto nocivo de la radiacin 90 Lesiones Mltiples 99 Otro especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza 1. 12 Ojo 2 Cuello 3 Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral, Medula Espinal, Pelvis) 3.32 Trax 3.33 Abdomen 4. Miembros Superiores 4.46 Manos 5. Miembro Inferiores 5.56 Pies 6 Ubicaciones Mltiples 7. Lesiones Generales u otras

AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 2. Medios de Transporte 3. Aparatos 3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 4. Materiales o Sustancias 4.4 Radiaciones 5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o subterrneos) 6. Otros Agentes no clasificados 6.61 Animales (Vivos o Productos animales) 7. Agentes no clasificados por falta de datos

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Cada de Persona 2. Cada de Objeto 3. Pisada, Choques o Golpes 4. Atrapamientos 5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso Movimiento 6. Exposicin o Contacto con temperaturas extremas 7. Exposicin o contactos con la electricidad 8. Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras 9. Mecanismos en movimiento 10. Otro, Especifique

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

Presenciaron el accidente? Nombre del entrevistado No de identificacin CC Cargo Labor que desempea el trabajador Persona que da la orden de realizar la labor ENTREVISTA Firma del Testigo CE NU PA No

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DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

PERDIDAS
Hubo perdidas Humanas? Hubo prdidas Materiales? El bien afectado es propiedad de Nombre del equipo y/o instalacin afectada Si Si La Empresa No No El Cliente Otros

ANLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas bsicas o mediatas segn la metodologa aplicada. (Ver metodologa sugerida).

INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas segn la metodologa aplicada . (Ver metodologa sugerida). OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIN:

CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

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COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION

MEDIDAS DE INTERVENCION RESPONSABLE TIEMPO DE IMPLEMENTACION

Fecha de elaboracin del informe: Fecha de envo a ARP:

_______________________________________
Nombre y Firma del Jefe Inmediato o Supervisor

_____________________________________ Nombre y firma del representante COPASO Viga Ocupacional

_______________________________________ Nombre y firma del Encargado del programa S.O.

_____________________________________ Nombre y Firma del Profesional Con Licencia de Salud Ocupacional No de Licencia

_______________________________ Nombre y firma del representante legal

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