Evaluar la severidad y duracin obtiene historia y examen fsico para tratar la deshidratacin.

Reporte de sospechas de brotes marque todas las que correspondan.

A.- Adquirida en la comunidad o de la diarrea del viajero (esp. si se acompaa de fiebre o abundante sangre en las heces) Cultivo para: Salmonella Shigella E. Coli 0157:H7 (si la sangre en las heces tambin prueba de la toxina shiga y consulte los aislamientos si pos toxina). C. Difficile toxinas A+/B (si los antibiticos o la quimioterapia tomadas en las ltimas semanas).

B.- Diarrea nosocomial inicio despus > 3 dias en el hospital Test para: C. Difficile toxinas A+/- B (en brotes nosocomiales sospechosos, en pacientes pizca heces con sangre, y en los bebs tambin aadir pruebas panel A).

C.- Diarrea persistente > 7 dias (Esp. si inmunocomprometidos) Considerar parasitos: Guardia Ciclospora Criptosporidium Isospora Belli

Si es VIH complemento positivo Microsporidia (gran positivo).

Disconue antimicrobianos si es Posible: considere metronidazol si la enfermedad empeora o persiste

M. Avium Complex + plan A

Tratar segn los resultados de las pruebas

C onsiderar quinolona por sospecha de shigelosis en los adultos (fiebre, inflamacin); macrlido por sospecha de resistencia. Campylobacter: evitar medicamentos antidiarreicos o ciertos medicamentos antimicrobianos si sospecha STEC (, diarrea con sangre sin fiebre).
Figura 1. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades diarreicas. Positivo en: Exposicin a mariscos en la costa debe impulsar cultivo para especies de Vibrio (1). Enfermedades diarreicas de los viajeros que no han respondido a la terapia emprica con una quinolona o trimetoprim sulfametoxazol debe ser manejado con el enfoque anterior (2). Dolor

abdominal y fiebre persistente debe impulsar el cultivo de Yersinia enterocolitica y enriquecimiento en fro. Dolor abdominal del lado derecho sin fiebre alta pero con diarrea con sangre o sin sangre debe impulsar cultivo para Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) O157 (3). Proctitis en hombres homosexuales sintomticos se puede diagnosticar con la sigmoidoscopia (4). Afectacion de porciones distales del colon 15cm sugiere herpesvirus , infecciones gonoccicas, clamidiasis , o infeccin sifiltica ; colitis extiende ms proximal sugiere Campylobacter , Shigella , Clostridium difficile o clamidia (Serotipo LGV) la infeccin, y la diarrea no inflamatoria sugiere giardiasis. El sndrome urmico hemoltico post-diarrea (SUH) (5), debe ser motivo para pruebas de taburetes para STEC O157 y para la toxina Shiga (enviar los aislamientos a laboratorio de referencia si la toxina positiva pero STEC - negativo) (6). Los brotes deben impulsar informes al departamento de salud. Se recomienda guardar las placas de cultivo y aislamientos y congelar las heces o hisopos enteras a 270 C. Pruebas de lactoferrina fecal o microscopa para los leucocitos pueden ayudar a documentar la inflamacin, que a menudo est presente en la colitis invasiva con Salmonella, Shigella, Campylobacter o, con ms severa colitis por C. difficile, y con la enfermedad inflamatoria del intestino (7). Expertos recomiendan evitar la administracin de agentes antimicrobianos para las personas en los Estados Unidos con diarrea con sangre (8). Pruebas utilizadas por causas parasitarias de diarrea incluyen fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium ; manchas acidorresistentes para Cryptosporidium , Cyclospora , Isospora , o especies de Mycobacterium ( as como el cultivo de Mycobacterium avium complex) y especial cromotropo u otras manchas de microsporidios , como se seala en el texto (9).

De prevencin logrado. El enfoque de estas recomendaciones est en el mundo industrializado, en particular los Estados Unidos, donde las capacidades de diagnstico se han generalizado y la gran epidemia infecciones entricas, como el clera y la fiebre tifoidea tienen siempre ha controlado. Para una excelente aproximacin al diagnstico y el manejo de enfermedades diarreicas en el mundo en desarrollo, se remite al lector a las directrices publicadas en 1993 por la Organizacin Mundial de la Salud (18). La magnitud del problema.- las tasas comunes de enfermedad gastrointestinal medidas en extensos estudios prospectivos conducidos en los ltimos 50 aos muestra una incidencia de 1,21,9 enfermedades por persona por ao en la poblacin general (tabla 3). Algunas poblaciones en los Estados Unidos tienen tasas altas de diarrea (por las condiciones de vida) a los que se observan en las zonas en desarrollo [19-21]. Las tasas especficas por edad son ms altas para los nios pequeos; 2,46 casos de enfermedad por ao por nio de 3 aos de edad, con una temporada pico en invierno, en la que el rotavirus de y otros virus entricos predominan, como se muestra en la Charlottesville, Virginia, familia estudio (figura tabla 4 y 2) [19]. Las tasas de ataque son an mayores (5 enfermedades por nio por ao) para los nios de 3 aos de edad que en centros de cuidado de nios atendidos en un estudio realizado en Arizona [22]. Estudios de comparacin de los diferentes tipos de centros de cuidado infantil han encontrado que hay un 2,2 a 3,5 veces mayor riesgo relativo de diarrea entre los hijos de 3 aos de edad asociada a la asistencia a los nios centros de atencin que entre los nios atendidos en el hogar ( tabla 5 ) [ 22-24 ] . Las tasas de enfermedad entre los nios pequeos en los pases en desarrollo en reas tropicales, pueden exceder de 6 a 10 enfermedades por nio por ao. Debido a que estos son aos crticos de desarrollo, puede haber un impacto duradero en el desarrollo fsico y cognitivo [14, 2527]. Los datos de una encuesta de poblacin realizada por la seleccin al azar de una poblacin de 14,3 millones de personas atendidas por 5 Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades

(CDC) revelaron un promedio de 1,4 episodios de diarrea por persona por ao en 1997 (0.75 de estos episodios por persona y ao eran "enfermedades diarreicas ", definidos como la diarrea que dura mayor a 1 das Tabla 3. Las tasas de ataque de enfermedades diarreicas, de 3 grandes estudios de la familia multianual y de la encuesta de poblacin de productos alimenticios Netos. Ubicacin o encuesta referencia] Cleveland [204] Tecumseh, Michigan [205] Charlottesville, Virginia[19, 206] FoodNet [6, 8, 18] [de Datos 1948-1957 1965-1971 1975-1977 1997 Tamao del estudio 1.5 1.2 1.9 (443 (4095 (169 py; py; py; 85 850 45 fam) fam) fam)

1,4 (5 sitios; 14,3 m pop)

NOTA. Py, personas-ao; fam, familia, m pop, millones de habitantes. Un episodio por persona por ao. O causar un deterioro significativo de las actividades diarias. De las personas afectadas , se estima que 28 millones de ( 8 %) visit a un mdico u otro de la oficina del proveedor , ( de los cuales 1,8 millones [ 7 %] fueron hospitalizadas ) , 45 millones ( 12 %) telefone al mdico o al consultorio del proveedor ; 116 millones (31% ) recibido un medicamento anti-diarreico , y 19 millones ( 5 % ) recibi un agente antimicrobiano . Adems, se estima que 6 millones de muestras fecales fueron presentadas por estos pacientes para coprocultivo y 3 millones de muestras fecales se sometieron a examen de huevos y parsitos. Las estimaciones del nmero de muertes por ao asociados con la diarrea en los Estados Unidos rango de 500 nios [28] a 110.000 personas (de los cuales 5000 tenan la infeccin transmitida por los alimentos), con la mayora de las muertes se producen en los ancianos [8, 29-31]. Lew et al. [32] revis 28 538 muertes por diarrea (en la CIE-9 cdigos, diarrea fue catalogado como la causa inmediata o subyacente) del Centro Nacional de Estadsticas de Salud para un nio de 9 aos periodo (1979-1987). Hubo un promedio de 3.171 muertes por cada ao, de los cuales el 51% eran pacientes de edad avanzada (174 aos), el 27% eran 55 a 74 aos y 11% eran 5 aos de edad [32]. A similar sesgo, en el que 25% de todas las hospitalizaciones y 85% de la mortalidad asociados con la diarrea involucrados los ancianos (> 60 aos), fue visto en el Sistema de Informacin de Salud McDonnell-Douglas base de datos revisada por Gangarosa et al. [30]. Se estima que, en todo el mundo, hay 3,1 millones de muertes debidas a la diarrea por aos (18.400 por da), sobre todo de los nios pequeos en el desarrollo de reas [3, 5], por lo que las muertes anuales por diarrea ocurren a nivel mundial sobre todo en los nios pequeos donde el nmero de muertes es de 1000 veces mayor que en los Estados Unidos, donde la mayora de los que mueren de enfermedades diarreicas son de edad avanzada... La inconsistencia en la evaluacin de las enfermedades diarreicas agudas .- Un objetivo de una gua clnica es resumir de forma concisa la mejor informacin disponible para los profesionales. Aunque la informacin sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades diarreicas agudas es dispersa entre artculos y libros de texto especficos de la enfermedad, no conozco ninguna referencia nica que se ocupa de manera integral de problemas de salud clnicos y pblicos que se ocupan de la gestin de las enfermedades diarreicas. Un alto grado de variabilidad

en la atencin sanitaria prcticas de los proveedores de una determinada enfermedad a menudo se ha citado como evidencia de la necesidad de desarrollo de la gua. En una reciente encuesta de los mdicos que ven pacientes con diarrea, se observ una variabilidad significativa en la probabilidad de un cultivo de heces solicitada entre los mdicos en diferentes geogrfica reas y en diferentes especialidades, incluso despus de los pacientes donde las caractersticas clnicas fueron controladas [18]. Hay varias interpretaciones de lo que se considera mdicamente indicada para la evaluacin de las personas con diarrea. Los cultivos de heces son a menudo vistos como pruebas con un alto costo por el rendimiento relativo [33-37]. Debido a que los resultados del cultivo de heces o un examen de los huevos y parsitos a menudo estn disponibles slo despus de un retraso, y porque la mayora enfermedades diarreicas son autolimitadas, estas pruebas pueden proporcionan poca informacin directamente relevante para la atencin clnica y parece una innecesaria gastos para muchos clnicos [38]. Sin embargo, esta informacin puede tener una gran importancia para la salud pblica. Un ejemplo notable de esta importancia fue un brote de enteritis en 1994 por los serotipos de Salmonella. En este brote, los resultados de los cultivos de heces de diagnstico para la persona pacientes tuvieron poco impacto en las decisiones de gestin clnica, porque la atencin de apoyo sin antibiticos generalmente se recomienda para las infecciones con este organismo [39]. Sin embargo, de una regin de Minnesota, los laboratorios clnicos presentados un nmero elevado de aislamientos de Salmonella a la pblica estatal laboratorio de salud, lo que llev a la deteccin de brote nacional de Salmonella serotipo enteritis infecciones debido a contaminada helado distribuido comercialmente. Este brote afect en ltima instancia, 1220.000 personas [40]. Tabla 4. Las tasas de ataque de diarrea por edades para las enfermedades gastrointestinales agudas en las familias en Charlottesville, Virginia, 1975-1977. Edad de los pacientes 03 49 1016 >16 Aos- persona 39 33 9 93 Ataque 2.46 1.95 1.73 1.69

Eliminacin del producto contaminado del mercado impedido muchos miles de enfermedades adicionales. Las enfermedades en esta brote fueron ampliamente dispersa en 41 estados , y con excepcin de el grupo inicial , que no se concentra en un solo grupo demogrfico o rea geogrfica que habra permitido fcil reconocimiento del brote.

Figura 2. Las tasas de ataque mensuales de enfermedades gastrointestinales agudas en Charlottesville, Virginia [19] El estudio inicial de casos y controles que determine la fuente de este brote incluy slo 15 pares de casos y controles emparejados. Los mdicos que evaluaron los enfermos haban tratado a su enfermedades empricamente y no ordenaron los cultivos de heces, entonces el brote no podra haber sido reconocido. Las investigaciones posteriores determinaron que slo el 0,3 por ciento de los casos asociados con este brote se confirm el cultivo y posteriormente se inform a las autoridades sanitarias. Este grado de subdeteccin es comn y demuestra la falta de sensibilidad de nuestro sistema de vigilancia de las enfermedades entricas [41]. Cada cultivo positivo de heces puede ser importante para los investigadores de salud pblica tratar de detectar y controlar los brotes. Por lo tanto, estos directrices tambin hacen hincapi en el valor de la salud pblica del taburete de la muestra las pruebas y el aislamiento o la identificacin de patgenos especficos en el proceso de toma de decisiones. IMPACTO DE LAS PRUEBAS INCOMPATIBLES Y TRATAMIENTO

La falta de un diagnstico especfico puede dificultar el manejo adecuado y el tratamiento de muchas infecciones. Aunque el paciente, historia y los hallazgos clnicos pueden proporcionar pistas importantes a probables etiologas , para algunos patgenos especficos de un organismo Se requiere un diagnstico . Una disminucin en la proporcin de personas con diarrea que presenten heces para las pruebas sern probablemente resultara en una mayor proporcin de pacientes tratados empricamente y en algunos casos inapropiada. La terapia antimicrobiana apropiada puede acortar la enfermedad y reducir la morbilidad en algunas bacteriana y infecciones parasitarias y pueden estar en infecciones invasivas para salvar vidas. La aparicin de cepas de microbios que son resistentes a muchos agentes antimicrobianos de uso comn significa que los fracasos del tratamiento puede llegar a ser ms comn y que las determinaciones de sensibilidad a los antimicrobianos se puede hacer ms a menudo. Conocimiento de los patrones locales de susceptibilidad pueden guiar la inicial eleccin del antibitico pero depende de aislamiento de patgenos desde ltimos especmenes clnicos. Cuando se lleva a cabo la terapia emprica con antibiticos de

amplio espectro o cuando el tratamiento fracasa debido a la resistencia a la antimicrobiano puede facilitar la aparicin de resistencia a los medicamentos entre algunos patgenos de entritis bacteriana que se propagan fcilmente de persona a persona, tales como especies de Shigella [ 42, 43 ] . La terapia emprica tambin se traduce en administracin de antibiticos innecesarias. Adems, los resultados de algunas enfermedades diarreicas bacterianas pueden ser agravados por el uso de antibiticos. En estas situaciones, un diagnstico del organismo especfico es un importante gua para la terapia apropiada . Por ejemplo, la probabilidad de SUH en pacientes con E. coli O157 : H7 puede aumentar cuando se utilizan ciertos antibiticos para tratar la inicial diarrea [ 44-58 ] . El tratamiento de la salmonelosis con antibiticos (incluyendo quinolonas ) puede prolongar el estado de portador [ 59 ] y dar lugar a una tasa de recada clnica superior [ 60 ]. Adems de su impacto en la infeccin en s y a los antimicrobianos. La terapia puede aumentar la susceptibilidad a otras infecciones, como la infeccin con una especie de Salmonella resistente, debido a selectiva presin que convierte el transporte silencioso en infeccin manifiesta y enfermedad sintomtica [ 61 , 62 ] . El uso de antimicrobianos recientemente se ha establecido que es un factor de riesgo establecido para la posterior infeccin en paciente susceptible por especies de Salmonella , tal vez a causa de los cambios inducidos en la flora nativa [ 63 ] . El uso de metronidazol o vancomicina para posible la diarrea por C. difficile en los hospitales es tambin un factor importante en la mejora de la colonizacin y propagacin de enterococos vancomicinoresistentes [ 64, 65 ] . Diagnstico del organismo especfico de las enfermedades diarreicas infecciosas permite a los mdicos administrar el tratamiento antimicrobiano ms juiciosamente [ 63 ] . Por otra parte, los estudios con cultivos negativos para patgenos potenciales tambin tienen valor. Esto es especialmente cierto y documentado.