UNIVERSIDAD AUSTRAL Facultad de Ciencias Biomdicas

Maestra en Mecnica Vascular e Hipertensin Arterial

Fisiologa de la hipertensin arterial

Natriuresis por presin y aumento de la generacin de sustancias vasoconstrictoras
Edicin: Sebastin Obregn

En la insuficiencia renal avanzada, lo ms importante es el manejo del volumen, porque es la variable que determina la presin arterial. La clave del manejo es entonces, la restriccin de sodio. En experimentos de Guyton en perros, cuando se reduce la masa renal en forma quirrgica a slo un tercio de uno de los riones, ms la nefrectoma total contralateral, la presin arterial permanece normal. Si en esta situacin, se le administra al animal solucin salina en vez de agua, ste se vuelve hipertenso. Cuando el animal vuelve a recibir slo agua, vuelve a estar normotenso. El mecanismo agudo por el cual aumenta la presin arterial consiste en que, a partir de la sobrecarga hidrosalina, aumenta el volumen extracelular y por ende el volumen sanguneo, el volumen circulatorio efectivo, el retorno venoso, y finalmente el volumen minuto cardaco. Cuando este mecanismo se torna crnico, finalmente aumenta la resistencia perifrica total por modificacin de la autorregulacin del flujo tisular, ya que la nutricin tisular es prioritaria frente al flujo, por lo que la regulacin de ste depende de las necesidades de los tejidos y reduce el volumen ofrecido si no es necesario. El sodio tiene influencias en ambos componentes de la frmula de presin arterial, ya que sin dudas modifica el volumen minuto a travs de la volemia, pero la reactividad vascular tambin depende del contenido de sodio de los vasos, ya que este modula a su vez el contenido de calcio libre vascular, y por lo tanto el tono muscular de la pared vascular. De este modo aumenta la reactividad vascular frente a las catecolaminas a la endotelina. El aparato yuxtaglomerular es el sitio bsico donde el sistema renina-angiotensina funciona completo. Todos los tejidos, sin embargo, tienen todos los componentes de este sistema (o al menos la capacidad para sintetizarlos). La disminucin de la presin arterial provoca una disminucin del filtrado glomerular, y por lo tanto, disminuye el flujo entregado a la mcula densa con una reduccin de la concentracin de sodio y cloro en sta, provocando un aumento de la secrecin de renina.

La ingesta de sodio es un determinante para el desarrollo de la hipertensin arterial. Por otro lado, el rin necesita, para comenzar el proceso de filtrado, un determinado nivel de presin arterial. En un modelo de rin aislado, sin interacciones con el sistema simptico ni sometido a regulacin humoral, a partir de los 50 mm Hg de presin en el sistema arterial, se comienza a producir volumen urinario, y esta relacin se sostiene de modo que a 180 mm Hg de presin se genera 8 veces el volumen urinario normal. En condiciones normales existe el punto de equilibrio, dado por aquella presin arterial que cada individuo necesita para poder desprenderse del agua y el sodio que ingiere, ya que el objetivo prioritario es la conservacin del equilibrio hidroelectroltico (y no el de la presin arterial). La presin arterial puede aumentar a travs de dos mecanismos. El primero, en presencia de dos riones y con funcin renal normal, consiste en que se requiere de mayor presin para eliminar la misma cantidad de sodio y agua, como le sucede al paciente hipertenso (curva de presin-natriuresis que se traslada hacia la derecha). Por otro lado, ante el aumento de la ingesta de sal, el individuo hipertenso con disminucin de la filtracin renal desarrolla cifras de presin ms altas para eliminar dicha carga (desplazamiento hacia la derecha y hacia arriba del punto de equilibrio). ste ltimo comportamiento pertenece a la situacin de hipertensin dependiente de volumen, correspondiente al modelo de 1 rin -1 clip de Golblat, en donde el individuo necesita mayor presin arterial y mayor cantidad de tiempo para desprenderse del agua y del sodio, debido a la disminucin de la superficie filtrante. Ya que ste permanentemente ingiere sal, permanece hipertenso.

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A su vez, la disminucin de la presin arterial provoca un menor estiramiento de las clulas granulares (barorreceptores intrarrenales) y de esta forma tambin se genera un aumento de la secrecin de renina. La relacin que existe entre la sal y el sistema renina-angiotensina consiste en que si aumenta la ingesta de sal, aumenta el volumen extracelular y por lo tanto la presin arterial, lo que provoca una disminucin de la renina plasmtica, para que disminuya la reabsorcin renal de agua y sodio, retorne el volumen extracelular a lo normal, y de este modo se normalice la presin arterial. La angiotensina II tiene acciones rpidas, fundamentalmente a nivel renal reabsorbiendo sodio por estimulacin de la aldosterona (quizs el de menor importancia) y por efecto tubular propio muy potente (tbulo contorneado proximal); y a travs de la accin sobre el sistema nervioso simptico estimula la vasopresina que tambin reabsorbe sodio y agua, adems de incrementar el mecanismo de la sed. El mecanismo ms conocido de la angiotensina II, es el directo sobre el msculo liso vascular, provocando un aumento de la resistencia perifrica por vasoconstriccin. Este fenmeno tambin es estimulado a travs de la accin de la angiotensina sobre el SNS y sobre la secrecin de vasopresina. De este modo, tanto el sodio como el sistema renina-angiotensina actan sobre ambos componentes de la frmula de presin arterial. Si bien esta frmula es hemodinmica, la regulacin de sus componentes se realiza a travs del rin. El efecto del aumento la angiotensina II sobre la curva presin-natriuresis es netamente un desplazamiento hacia la derecha, a una ingesta de sodio sin cambios. Por lo tanto, en presencia de angiotensina aumentada, se necesitan presiones mucho ms altas para eliminar la misma cantidad de sodio. La correccin de este fenmeno (retorno de la curva hacia la izquierda) a travs de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina es uno de los mecanismos por los que baja la presin arterial. A medida que aumenta la ingesta de sodio, la cantidad de angiotensina disminuye hasta valores casi indetectables (por ej. en ingestas 8

veces superiores a la normal), y aumenta ante ingestas mnimas de sodio. La realidad de un individuo normal sin hipertensin arterial y con funcin renal normal, en cambio, es que an con ingestas aumentadas de sodio, la presin arterial no se modifica, y la eliminacin de sodio se produce con la misma presin arterial media ( con 2-3 mm Hg de diferencia) que con ingesta normal. ste mecanismo se cumple tanto para la carga de sodio como para las situaciones de deshidratacin, en las cuales el sistema reninaangiotensina conserva agua y sodio para que al individuo no le baje la presin arterial. La curva presin natriuresis del paciente hipertenso se encuentra desplazada hacia la derecha. Ante una mayor ingesta de sodio, presenta la misma respuesta, con slo necesidad de elevar la presin arterial unos 2-3 mm Hg para eliminar la misma cantidad de sodio, a no ser que se presente como sal sensible. Esta sensibilidad se refiere a que necesitar una presin ms alta todava para desprenderse de esta carga de sodio. Esta caracterstica se vuelve ms frecuente con el paso de los aos y con la disminucin de la funcin renal. Algunos pacientes normotensos, como por ejemplo ancianos normotensos, tambin pueden ser sal sensibles. Los individuos con disfuncin endotelial, tambin pueden presentar esta caracterstica. Otras acciones de la angiotensina (acciones lentas) refieren al remodelado de todos los rganos, producto del efecto bsico y central que sta tiene, el de reparacin tisular (y no el de regular la presin arterial - consecuencia evolutiva) a travs de la estimulacin de la inflamacin y de la fibrosis. Esta afirmacin se sostiene en el hecho de que existen organismos superiores en los que el sistema renina-angiotensina se encuentra muy desarrollado a pesar de que no presentan ni siquiera vasos sistema circulatorio. ste mecanismo de reparacin finalmente tambin resulta en un mecanismo de dao, al reemplazar tejido funcional por tejido cicatrizal. Con el aumento de la edad, el sistema reninaangiotensina disminuye perifricamente, pero aumenta a nivel de los tejidos, que adems es el que tiene relacin con el dao tisular, y no los niveles circulantes.

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La angiotensina II es principalmente una molcula pro-inflamatoria, a travs de la estimulacin de la produccin de especies reactivas del oxgeno, molculas de adhesin, sustancias quimiotcticas, y citoquinas proinflamatorias, y estos mecanismos estaran relacionados al dao tisular y compromiso de rganos blanco.