Facultad de Enfermera Carrera de Enfermera AR/CA 2013

CONTROL DE SALUD DEL NIO Y LA NIA EN ATENCIN PRIMARIA

Andrea Rodriguez/Carolina Aravena En proceso de revisin

INTRODUCCIN

I. ANTECEDENTES

Segn el Ministerio de Salud en 1950 en Chile antes de cumplir el primer ao de vida moran 136 nios por cada mil nacidos vivos. Por ello, las polticas pblicas de salud para la infancia se centraron en reducir la mortalidad infantil y controlar las enfermedades prevalentes de la poca. De esta forma y a travs de diversas estrategias se busc reducir la desnutricin infantil, las muertes por enfermedades respiratorias e infecciosas. En 1950, 136 de cada mil nios fallecan antes de cumplir el primer ao de edad, el ao 1970 la tasa descenda a 79 por 1.000 nacidos vivos y el 2008, 7.8 de cada mil nios fallecen el primer ao de vida. Lo anterior se ha relacionado, por una parte, a las actividades desarrolladas por el sector salud, y por otra parte, a los cambios demogrficos y a la influencia de los restantes sectores sociales y econmicos. La tasa de mortalidad infantil se ha reducido en un 51,2% durante el periodo 19902008, desde una tasa de 16 a 7,8 por mil nacidos vivos. La tasa de mortalidad neonatal en el mismo periodo ha descendido en un 35,3%, en tanto la mortalidad infantil tarda lo ha hecho en un 69,3%. Para el perodo 1999-2008 la reduccin ha sido de un 22,8%, 6,8% y 45,2% respectivamente.

Segn las proyecciones del departamento de estadsticas e informacin en salud al ao 2013, en Chile los nios menores de 10 menores sern 2.498.779, lo que representa un 14,2 por ciento de la poblacin total del pas estimada a este ao. Las cinco primeras causas especficas de muerte del menor de un ao son: prematuridad extrema, malformaciones congnitas del corazn, sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, y malformaciones congnitas del sistema osteomuscular, las que en conjunto representan el 33% de todas las defunciones de este grupo de edad. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en el grupo de nios de 1 a 9 aos y la cuarta causa de egresos hospitalarios en menores de 5 aos. Sobrepeso y obesidad en la poblacin infantil en control alcanza el 22, 6 por ciento. Las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia en menores de 15 aos son vicios de refraccin, enfermedad respiratoria crnica, problemas a la piel y prematurez. Un 25 por ciento de los nios menores de 5 aos no alcanza todos los hitos del desarrollo esperables para su grupo de edad (rezago).

Sistema de Proteccin Integral a la primera infancia El Estado de Chile asumi en 1990 el compromiso de asegurar a todos los nios y nias que habitan en el pas los derechos y principios consagrados en la Convencin sobre los Derechos del Nio. El principio de la igualdad de derechos y de oportunidades se expresa en la universalidad del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, mediante polticas sociales que deben acompaar el desarrollo de nias y nios con garantas de acceso a prestaciones destinadas a complementar los recursos de desarrollo que stos tienen disponibles en su familia y comunidad, independientemente de cualquier caracterstica personal o de su familia. (MINSAL, 2008) La implementacin del componente de salud de Chile Crece Contigo considera actualmente acciones en los tres niveles de la red mediante el fortalecimiento de las siguientes estrategias: Cuidados prenatales, enfatizando la deteccin del riesgo y el desarrollo de planes de cuidado individualizados, con un enfoque familiar. Control de salud del nio o la nia con nfasis en el logro de un desarrollo psicosocial integral (Estrategia que ser abordad en este manual). Intervenciones en la poblacin infantil en rezagos y/o dficit en su desarrollo. Desarrollo local que favorezcan el crecimiento saludable de los nios y las nias de acuerdo a sus requerimientos psicosociales.

1.

II. GENERALIDADES DEL CONTROL DE SALUD INFANTIL

2.

3. 4. 5.

Relacin enfermera/o paciente Caractersticas de la enfermera/o. Ambiente fsico. La entrevista peditrica. Registro de la informacin.

1. Relacin enfermera/o-paciente. Al encontrarse la enfermera/o con el paciente, se produce una relacin entre dos personas, cada uno con sus caractersticas personales, creencias, cultura. Libertad y valores. Para el desarrollo de esta relacin, es determinante las circunstancias en que se genera este encuentro. El establecimiento de esta relacin hace especial y diferente una consulta de otra, tanto para la enfermera como para el paciente, cultivndose esta relacin a lo largo del tiempo. La experiencia y el pasar de los aos, van perfeccionando la tcnica y habilidad para establecer una comunicacin, entrevistar y realizar examen fsico a las personas. Con el tiempo la enfermera/o genera su propio estilo para relacionarse con los pacientes, enriqueciendo an ms su experiencia. Para relacionarse con el paciente peditrico se necesita de un intermediario(s), los que habitualmente son los padres los que interpretan y transmiten las molestias del nio(a), lo que es ms acentuado mientras ms pequeo y dependiente es el paciente.

2. Caractersticas de la enfermera/o. La enfermera/o en el control del nio sano ejerce criterios profesionales y se hace responsable de la gestin del cuidado infantil, proporcionando la mejor atencin durante la infancia y la adolescencia, en todos los niveles de atencin, incluyendo la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la asistencia al recin nacido, nio o adolescente sano o enfermo y su rehabilitacin. La enfermera/o es una pieza clave dentro del equipo de atencin primaria, y es una figura accesible para la poblacin infantil. La funcin esencial del

Los 4 principios bsicos de Biotica son: BENEFICIENCIA: buscar lo mejor para el paciente y su familia. NO MALEFICENCIA: lo ms importante, no daar. JUSTICIA: dar a cada persona lo que necesita. AUTONOMA: los padres tienen derecho a recibir informacin del estado de salud de su hijo y participar de las decisiones teraputicas.

equipo de enfermera es restablecer la salud por medio de actividades asistenciales, interviniendo de manera estrecha en la satisfaccin de las necesidades fsicas y emocionales de los infantes, incluidas la alimentacin, las necesidades higinicas y el vestido.

3. Ambiente fsico. La sala de atencin debe estar limpia y ordenada, tener buena iluminacin, tanto natural como artificial, adems de ventilacin y calefaccin adecuadas. En la medida que el nio este cmodo en el lugar, se sentir ms cmodo y ser ms fcil examinarlo. El ambiente debe proporcionar privacidad y confidencialidad para la atencin del nio, independiente de la edad, por lo que se debe evitar interrupciones por personas ajenas al paciente o su familia, as como llamados telefnicos. Tambin se debe evitar tomar notas si es que esto altera la continuidad de la entrevista. Para atender al paciente y su familia, debemos contar con sillas suficientes para ellos, adems de cuadros, mviles o juguetes que sirvan como distractores para el nio mientras se realiza la entrevista y examen fsico, teniendo especial cuidado en no dejar objetos peligrosos, como medicamentos o elementos pequeos a su alcance.

Elementos bsicos necesarios

para implementar un box para la antencin peditrica: Camilla de examen con sabanilla desechable. Lavamanos. Jabn. Alcohol gel. Toallas desechables. Escritorio. Varias sillas. Mesa o estante para material. Balanza de lactante y de pie. Podmetro. Estatmetro. Cinta mtrica. Termmetro. Esfigmomanmetro. Estetoscopio. Linterna pequea. Bajalenguas desechables. Guantes de procedimiento. Hojas de registro.

El tiempo requerido para un control adecuado es variable, considerando que el establecimiento de una relacin con el nio/a no es instantnea. Cada uno de los pasos del control de salud requiere tiempo y dedicacin, aunque en la medida que se adquiere mayor prctica y experiencia, el proceso de la entrevista se hace ms fluido. Un buen profesional se toma su tiempo para la atencin de cada uno de sus pacientes y realiza todos los pasos meticulosamente. Jams se

deber dar la impresin de atender apurados, porque eso genera disconformidad y entorpece cualquier relacin humana.

4. La entrevista peditrica. Las etapas de la entrevista son: Apertura: Saludo y presentacin del enfermero/a, paciente y acompaante/s. Identificacin del informante. Establecimiento de la relacin enfermera/o-paciente-familia.
Los objetivos de la entrevista son: Recopilar informacin que

conduzca a la identificacin de los problemas del paciente y a la formulacin del plan de

Cuerpo: Cierre: Resumen de la atencin y problemas detectados. Formulacin de objetivos y plan de intervencin en conjunto con la familia. Educacin y entrega de indicaciones. Aclaracin de dudas. Trmino y despedida. Historia clnica. Anamnesis. Examen fsico general y segmentario.

intervencin. Detectar precozmente

problemas relacionados con los hbitos y la salud.

Educar

motivar
de

para

el
las

cumplimiento indicaciones.

Establecer junto con el paciente y su familia, acuerdos y

prioridades en relacin al plan de cuidados. Fortalecer la relacin

enfermero/a-paciente.

5. Registro de la informacin. Una vez realizada la valoracin del paciente y familia, se redacta y registra (en forma electrnica o en papel) la historia clnica, anamnesis, examen fsico (general y segmentario), plan de intervencin, educacin e indicaciones, con el objetivo de permitir que cualquier profesional involucrado en la atencin del nio/a pueda

comprender nuestro razonamiento e indicaciones, adems de contar con un registro legal de la interaccin enfermera/o-paciente. Se debe utilizar un lenguaje tcnica, de forma objetiva, resumida y sin juicios ni interpretaciones, citando, cuando corresponda, textualmente al pacienteacompaante, colocando frases entre comillas, siempre que stas permitan ilustrar mejor el problema clnico. La ficha clnica , ya sea electrnica o en papel, es un instrumento legal que puede ser un aliado frente a un reclamo o demanda, por lo que debe estar escrita con letra clara y sin uso de correctores, detallando en la forma ms completa posible la informacin relevante, incluyendo tanto los hallazgos positivos como aqullos negativos .

III. EVALUACIN DEL CRECIMEINTO Y DESARROLLO

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

El crecimiento es el aumento del tamao corporal (fenmeno cuantitativo), derivado de la multiplicacin y crecimiento celular. El crecimiento est genticamente programado y es fcilmente influenciado por las condiciones ambientales y nutricionales.

Tabla 1: Etapas en el crecimiento y desarrollo infantil.

Recin nacido 0-28 das

Lactante menor 1-12 meses

Lactante mayor 12-24 meses

Preescolar 2-5 aos

Escolar 6-10 aos

EVALUACIN DEL CRECIEMIENTO

EVALUACIN DEL DESARROLLO

Se realiza a travs de medidas antropomtricas, siendo las ms frecuentemente utilizadas: peso, talla y permetro craneano

Se utilizan ndices de maduracin como: desarrollo psicomtor, desarrollo puberal, dentincin, cierre de fontaelas y maduracin sea.

Cmo pesar a un nio(a)?: Se utiliza la balanza, la cual debe ubicarse en una superficie sin inclinacin, plana y firme, revisando siempre su calibracin en cero antes de pesar. Si se va a sentar al nio sobre un paal de apoyo, se debe pesar ste primero para descontarlo del peso final o calibrar la balanza con el paal sobre ella, asegurndose de que no toque la mesa, sino que se encuentre por completo dentro de la balanza. El nio debe subirse con la balanza frenada y buscar el peso con movimientos suaves.

Menor de 3 aos o con menos de 16 kg

Pesar acostado o sentado (si mantiene el equilibrio con seguridad), siempre desnudo, sin paal y con todo el cuerpo dentro de la balanza, asegurndose de que no se afirme en la madre o acompaante ni en ningn objeto y que est idealmente tranquilo.

Mayor de 3 aos o con ms de 16 kg

Pesar en una balanza de pie, en que el nio(a) pueda ubicarse en el centro de la plataforma con ropa interior. Se debe calibrar la balanza antes de pesar al paciente.

La medicin del peso debe ser lo ms exacta posible, con un margen de error aceptable de 10g para el nio menor y 100g para el mayor.

Tabla 2: Incrementos mensuales en el primer ao de vida (cifras aproximadas)

Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total

Peso (gramos) 600 900 900 700 600 600 500 500 500 300 300 300 6.700

Longitud (centmetros) 4 4 3 2 2 2 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 26

Permetro Craneano (centmetros) 2 2 2 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 12

Tabla 3: Incrementos anuales de uno a seis aos (cifras aproximadas)

edad (aos) 1a2 2a3 3a4 4a5 5a6

Peso (gramos) 2500 2300 2000 2000 2000

Talla(centmetros) 12 10 7.5 6.5 6.0

Permetro Craneano (centmetros) 2 1 1 1 1

Cmo medir a un nio(a)?: La talla es la longitud total del cuerpo desde el vrtice del crneo hasta la planta de los pies, la que se puede medir acostada o de pie, mediante un instrumento llamado estadimetro o podmetro.

La talla acostada se denomina longitud y se utiliza hasta los 2 o 3 aos. Se mide con una tabla horizontal, que tiene un extremo vertical fijo y uno mvil paralelo al anterior llamado cursor, el que se desliza a lo largo de una cinta mtrica ubicada sobre la tabla horizontal. Para realizar la medicin se debe acostar al nio en decbito dorsal con el cuerpo bien alineado en el podmetro y el vrtice de la cabeza apoyado en el extremo fijo del instrumento. Un operador (habitualmente la madre), sujeta la cabeza del nio procurando que mire verticalmente al techo con el cuello en extensin, en un ngulo no mayor a 90, mientras que el otro operador comprime ambas rodillas con una mano para evitar la flexin y con la otra aproxima el extremo mvil hasta comprimir las plantas de los pies. A partir de los 2 a 3 aos, se mide la talla de pie o estatura, la cual suele ser uno o dos centmetros menos que la longitud corporal por efecto de la fuerza de gravedad y desde que el nio comienza a caminar, es mayor en la maana que en la tarde. Para la medicin de la estatura se utiliza el tallimetro ubicado en un eje vertical o fijo al muro. La posicin del nio(a) es importante, ya que sta puede llevar a errores en la medicin; el nio(a) debe mantenerse erguido con la mirada paralela al suelo, apoyando cabeza, columna, glteos y talones contra el instrumento, con los pies separados en 45 para mantener el equilibrio, intentando deshacer la curvatura lumbar por presin del abdomen.

Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica. A partir de la referencia de crecimiento OMS 2006 el Ministerio de Salud ha diseado, tanto para nio como para nia, siete grficos.

CANALES DE CRECIMIENTO

Uso de los grficos. En primer lugar debe establecerse la edad, peso y estatura (o longitud) al momento del control. Para las variables relacionadas con la edad (Peso/Edad, Longitud/Edad o Talla/Edad) la clasificacin nutricional se obtiene con la interseccin de la vertical correspondiente a la edad con la lnea horizontal correspondiente al peso, talla o longitud segn corresponda.

Aproximacin de la edad

Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guas del estado nutricional del nio(a).

Peso para la Edad (P/E): Es un buen indicador de dficit nutricional durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios(as) constitucionalmente pequeos, por lo que su uso como parmetro nico no es recomendable.

Talla para la Edad (T/E): La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Aplanamientos de la curva de crecimiento o desviaciones que lo lleven a cambiar de canal, pueden ser causadas por alteraciones nutricionales que deben ser debidamente investigadas y evaluadas.

Peso para la Talla (P/T): Es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad.

Cmo medir el permetro ceflico o craneano a un nio(a)?:

ste parmetro permite evaluar en forma indirecta el tamao del encfalo. Para medir el permetro craneano se usa una cinta mtrica metlica, flexible o de fibra de vidrio, no deformable ni extensible, de 0.5 cm de ancho. El operador se ubica a un costado del nio y con una mano fija la cinta en la protuberancia occipital y el pulgar fija el extremo de la cinta en la regin parietal para evitar desplazamientos, mientras que con la otra mano circunda con la cinta la cabeza pasando por el arco supraciliar, hasta encontrar el punto cero de la cinta.

Interpretacin de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La presencia de macrocefalia (CC > Percentil 97) y/o microcefalia (CC < Percentil 3) deber motivar la evaluacin por mdico en el nivel local. Para decidir la derivacin al nivel secundario se considerar: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si sta es paralela o no a la curva normal, aceleracin y/o desaceleracin de la velocidad de crecimiento 2. Simetra craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensin endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia

NOTA: Revisar en anexos tablas de evaluacin antropomtrica y permetro ceflico nios Sndrome Down

EVALUACIN DEL DESARROLLO

A diferencia del crecimiento, el desarrollo es un fenmeno cualitativo que corresponde al proceso de transformacin y maduracin de los distintos rganos y sistemas. Este proceso es sensiblemente igual en todos los individuos y est menos influenciado por factores ambientales.

Tabla 4: reas que se evalan en el DSM

Motriz (gruesa/fina)

Lenguaje

Coordinacin

Social

1. Desarrollo psicomotor (DSM) El DSM es el resultado de la interaccin entre la herencia (potencialidad del nio) y el ambiente (influye en cunto y cmo se expresar ese potencial), de forma que para el logro de un ptimo desarrollo, el entorno debe cubrir las necesidades fsicas y psicolgicas del nio(a), de acuerdo a sus caractersticas individuales, edad y etapa del desarrollo.

Tabla 5: Hitos del rea motora gruesa

Edad Recin nacido 3 meses 5 meses 6 meses 9 meses 10 meses 12 meses 14 meses 16 meses 20 meses 24 meses

Hito del desarrollo Levanta la cabeza en prono / Flexin de las cuatro extremidades En prono se apoya en los antebrazos / Afirma la cabeza Gira a supino, se sienta con apoyo plvico Se sienta con apoyo (trpode) Gatea Se pone de pie Camina con una mano sostenida Camina solo Trepa escaleras Sube escaleras sin alternar pies Salta con ambos pies y patea una pelota

Banderas rojas en el rea

Recordar que el DSM progresa de cfalo a caudal, debiendo sospechar de un dao neurolgico cuando los logros no evolucionan en este sentido.

motora gruesa: No afirma la cabeza a los 3 meses. Persistencia de reflejos arcaicos despus de los 6 meses. No se sienta sin apoyo a los 8 meses. No se para afirmado a los 10 meses. No camina de la mano a los 12 meses. No camina slo a los 18 meses.

Tabla 6: Hitos del rea motora fina

Edad Recin nacido 3 meses 4 meses 6 meses 7 meses 10 meses 16 meses 22 meses 24 meses Hito del desarrollo Mano cerrada con pulgar incluido Mano ms abierta, inicia liberacin del pulgar Garra cubital Prehensin radial / Se cambia objetos de mano Oponencia del pulgar Pinza fina Deja caer con precisin bolitas en un recipiente pequeo Torre de 6 cubos Hace un tren de cubos / Traza una lnea vertical / Dibuja un crculo

Banderas rojas en el rea motora fina: Pulgar icluido a los 3 meses. No coge objetos a los 5 meses. No hace pinza a los 12 meses.

No introduce objetos en recipientes a los 18

meses. No dibuja o toma un lpiz a los 2 aos

Tabla 7: Hitos del rea de coordinacin

Edad Recin nacido 1 meses 2 meses 4 meses 12 meses 15 meses 24 meses Hito del desarrollo Reacciona con aversin a estmulos luminosos o sonidos intensos Fija la mirada Sigue con la mirada Se coloca juguetes en la boca y los observa Coopera al vestirse Se alimenta con cuchara derramando Come con tenedor / Inicia control de esfnter diurno

Banderas rojas en el rea de coordinacin: No reacciona a estmulos intensos al mes. No fija la mirada a los 2 meses. No se alimenta con las manos ni coopera al vestirse a los 12 meses. No inicia control de esfnter diurno ni se alimenta slo a los 3 aos.

Tabla 8: Hitos del rea de lenguaje

Edad Recin nacido 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses 12 meses 15 meses 24 meses Hito del desarrollo Llanto Gorjeo Re fuerte Balbuceo Dislabos Detiene la accin a la orden No 2-3 palabras con significado / Indica el objeto que desea / entiende una orden simple 2-6 palabras Frases de 2 a 3 palabras / Dice su nombre

Banderas rojas en el rea de lenguaje:

Falta de vocalizacin a los 4 meses.

No decir ninguna palabra con sentido a los 12 meses. No comprender y obedecer el NO a los 15 meses. No decir palabras sueltas, fuera de pap, mam a los 18 meses. No entiende orden verbal acompaado de gesto a lso 18 meses. No dice frases de 2 palabras a los 2 aos.

Tabla 9: Hitos del rea social

Edad 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses Hito del desarrollo Vnculo padres-lactante / Alerta especial a la madre Sonrisa social Apego del lactante con sus padres Inicialmente tmido con los extraos Dirige la vista buscando lo que se ha cado Descubre objetos parcialmente escondidos Angustia de separacin Aplaude Dice chao con la mano Descubre los objetos escondidos Se inicia la formacin de las relaciones / Autoconfort (tuto) Abraza a los padres / etapa de timidez Imita a otros para complacerlos / Juega en paralelo Tolera la separacin

Banderas rojas en el rea social: No muestra alerta especial a la madre a los 2 meses. No tiene sonrisa social a los 2 meses. No hace contacto visual a los 3 meses. No muestra inters en su entorno a los 6 meses. No se re a los 6 meses. No busca objeto cado a los 7 meses. No busca objeto escondido a los 12 meses. No se interesa por los juegos causa/efecto a los 15 meses. No juega con otros nios a los 2 aos.

2. Examen fsico. La secuencia del examen fsico peditrico es variable segn la edad y capacidad de adaptacin del nio a la situacin, adems de la relacin que establezca el profesional con el. Es el nio quien da pistas de como ejecutar su exploracin, se deben aprovechar las oportunidades que ofrece para examinar la mayor cantidad de aspectos posibles, por ejemplo mientras juega, toma pecho o duerme. La interaccin con el nio es el punto clave del examen, tanto al inicio como durante su desarrollo. Se puede proyectar el examen fsico como una aproximacin progresiva al nio en la medida que se desarrolla la entrevista. Primero se debe observar el comportamiento del nio y su madre (o cuidador principal), evaluando la interaccin entre ellos y con otros acompaantes. Cuando se realiza el examen fsico segmentario, se realiza una exploracin dirigida de cada sistema, mediante la observacin activa. El segundo paso es escuchar a los padres y al nio(a), poniendo nfasis no solo en la comunicacin verbal sino tambin en la expresin facial y corporal, el relato (tanto la cantidad como el contenido), caractersticas particulares de la voz, el llanto y la respiracin.

a. Examen fsico general: Durante la realizacin del examen fsico general se evalan los siguientes puntos: Aspecto general del paciente. Estado de conciencia: Se evala cuan despierto se encuentra el paciente. El grado de vigilia es un continuo que abarca desde el nio despierto y atento al medio, hasta la alteracin ms severa que es la ausencia total de respuesta a estmulos, que se llama coma.

VIGILIA

OBNUBILACIN

SOPOR

COMA

Posicin, grado de actividad y marcha. Estado nutritivo, facies y expresin fisionmica. Actitud frente al examen, voz y llanto. Signos vitales (pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y presin arterial). Tabla 10: Rangos normales de Frecuencia Cardiaca
Edad Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Prescolar FC (latidos /min) 120 160 90 140 80 120 70 110

Tabla 11: Rangos normales de Temperatura

Edad T axilar T rectal T bucal Valor mn. / max 36C 37C 36C 37.8C 36C 37.3C

Tabla 12: Rangos normales de Temperatura

Edad Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nio mayor FR (resp/min) 40 60 30 45 20 40 15- 20

Tabla 13: Rangos Presin Arterial (p50 en cada edad)

Edad Lactante menor Lactante mayor Prescolar PAS 90 95 100 PAD 50 55 60

Piel y fanreos y ganglios.

b. Examen fsico segmentario:

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE

EXAMEN FISICO GENERAL:

Exploracin del estado de conciencia: Evaluamos cuan despierto est nio. El grado de vigilia es un continuo que abarca desde el nio despierto y atento al medio, hasta la alteracin ms severa que es la ausencia total de respuesta a estmulos, a lo que se llama coma. Entre estos extremos existen grados intermedios de compromiso: Vigilia - obnubilacin - sopor - coma Posicin y grado de actividad: Hasta los 3 meses tienden a mantener una postura de flexin de las extremidades sobre el tronco, con las manos cerradas y el pulgar incluido, y responden a los estmulos del medio con cese de su actividad o en forma generalizada. En la medida que crece aumenta su actividad voluntaria, siendo habitual que los nios mayores estn en constante movimiento. La inactividad en un nio es un signo preocupante. Proporciones corporales: El lactante presenta extremidades cortas, la cabeza y el tronco, ocupan la mayor parte. Tiene abundante tejido adiposo sobre todo en extremidades. Recin a los dos aos ha empezado a desarrollarse el tejido muscular y disminuye adiposo.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

1.- Cabeza: Palpar: la cabeza se deja en hiperextension, mientras se sujeta la espalda un poco ms elevada. Se deben palpar las lneas de las suturas, verificar la fontanela anterior y la posterior. En las clavculas se inspeccionan posibles fracturas. Introduciendo el dedo meique se examina el paladar duro y blando. Palpar los huesos moldeables. Observar: simetra de los rasgos faciales, a travs de la posicin de los ojos, cejas, movimientos bucales., se observa el reflejo de succin y el estado nauseoso. Simetra de prominencias frontales, parietales y occipitales. Aspecto del cuero cabelludo.

Caractersticas de las FONTANELAS: a) Fontanela posterior: forma triangular, mide aprox.0, 5 a 1cms, se cierra a los 2 meses de vida. b) Fontanela anterior: Forma de diamante, mide 2x 2 cms, se cierra aprox. 12 a 18 meses. Nota: DEBEN ser planas, blandas y firmes.

Caractersticas de las SUTURAS: Son separaciones entre los diferentes huesos del crneo, se pueden palpar. Se encuentran ms separadas en situaciones patolgicas: Hidrocefalia o
hipertensin intracraneana.

Alrededor de los 3 a 4 meses, el pelo que tienen al nacer es reemplazado por el definitivo de forma no homognea. En los lactantes es frecuente observar zonas de alopecia en relacin al sitio de apoyo. Palpar zona retroauricular buscando adenopatas.

2.- Ojos: En el RN suelen moverse por separado. Inicia la visin binocular a las 6 semanas y se desarrolla totalmente entre los 4 y 5 meses. Se debe observar tamao, simetra, color y movilidad. Acomodacin, capacidad de enfoque.

Presencia de hemorragias subconjuntivales. Ictericia de escleras. Parpados: Posicin, edema, inflamacin, lagrima excesiva. Escleras: Debe ser clara y de color grisceo. Crnea: Clara y transparente. Pupilas: Se debe comparar tamao, forma y movimiento. Deben ser redondas e iguales. Evaluar reflejo pupilar y de parpadeo.

En el lactante observar la respuesta a los estmulos visuales. Una desviacin convergente se considera normal hasta los 6 meses, divergente es anormal. Distancia inter pupilar no mayor a 5,5 cm. Reflejo del rojo pupilar: Permite evidenciar la indemnidad de todos los elementos transparentes ubicados entre la crnea y la retina. Para realizar este examen debemos ubicarnos 30 a 50 cm de distancia del nio y enfocar con un oftalmoscopio el centro de la pupila, acercndonos lentamente hasta ver, a travs del instrumento una zona color rojiza (como la que se observa al sacar fotos con flash). La asimetra o ausencia debe ser estudiada. En el lactante la exploracin de la visin se basa en supervisar la progresin de la fijacin y seguimiento con la mirada. Al mes ya fijan la mirada y a los dos meses deben seguir objetos, esto se evala con un objeto de color fuerte, rojo, y lo mueves lentamente de un lado al otro. Lgrimas: no hay secrecin de lgrimas hasta los 2 a 3 meses. Un lagrimeo constante puede hacer sospechar obstruccin del conducto lagrimal. Si durante la valoracin de nariz, observas secreciones en las fosas nasales, debes limpiarlas y extraerlas para favorecer la respiracin y posteriormente lograr una mejor auscultacin. La observas traccionando la punta hacia arriba. 3.- Odos: Antes de introducir un elemento como el otoscopio, debes visualizar el conducto auditivo para descartar la presencia de un cuerpo extrao, si no tienes esa precaucin podras introducirlo ms con la maniobra. No olvides que debes elegir el cono adecuado dependiendo del dimetro del conducto auditivo del nio. Se debe evaluar simetra, tamao y forma de pabellones auriculares. El pabelln auricular debe ser flexible y los cartlagos simtricos

El extremo superior de la oreja debe alinearse con los bordes internos y externos del ojo. La alineacin vertical del pabelln se mide trazando una lnea imaginaria desde la regin externa de la rbita hasta el occipucio o protuberancia ms saliente del crneo. Se debe examinar la estructura interna con un otoscopio (tmpano con sangre y vernix).

4.- Nariz: Fosas nasales debe estar en la lnea media de la cara . Deben estar permeables, ya que la respiracin del RN es nasal. Tamao, forma e integridad de la mucosa ( rosada y hmeda).

5.- Boca: Se debe observar la succin y deglucin La lengua debe moverse sin dificultad y ser simtrica en movimientos como en forma. Disposicin del frenillo. Humedad de la lengua. Al palpar y observar la boca se debe descartar labio leporino o fisura palatina. Debe haber continuidad del paladar, se examina introduciendo el dedo meique en la boca del RN. En el lactante observar frmula dentaria, caries, estado del esmalte, obturaciones, higiene, tipo de mordida. La siguiente figura muestra los meses en que en la mayora de los casos observamos la salida de los dientes temporales. Alrededor de los 2 aos, se completa la dentadura temporal con la erupcin del segundo molar.

Observa la parte posterior de la garganta, para observar las caractersticas de la vula y tejido amigdaliano, intentando deprimir la lengua con un bajalenguas de lo contrario se puede realizar cuando el nio llora. Evala si hay presencia de secreciones

6.- Trax: Al examinar el trax se debe usar al menos 2 tcnicas e idealmente en forma simultnea, la observacin y la auscultacin. El nio debe estar tranquilo y con el trax descubierto. En un nio sano ambos hemitrax son simtricos en tamao, forma y capacidad de expansin. Se debe observar simetra. Costillas flexibles, horizontales con tejido muscular escaso, palparse u observarse el apndice xifoides (bajo peso). Se debe palpar continuidad clavculas, detectar crepitacin, probable fractura. La exploracin de las clavculas se hace con los dedos, siguiendo todo el hueso y si al palpar se aprecia una crepitacin (sensacin de pisar nieve) estaremos ante una fractura. Se debe observar el tamao y presencia de secrecin del pezn, forma, nmero y tamao y localizacin de las mamas.

En lactantes el dimetro antero posterior es casi igual al transversal, dndole al trax una forma de tonel. A partir de los dos aos, comienza el crecimiento de la caja torcica, sobre todo en sentido transversal, lo que hace que se valla aplanando. Aumenta la proporcin del trax en relacin a la cabeza. Al mismo tiempo las costillas se van haciendo ms horizontales como en el adulto. Valoracin de Pulmones No olvides frotar la campana del fonendoscopio con tus manos para entibiarlo y permite que el nio pueda tocarlo y jugar con l. Para realizar una buena auscultacin lo puedes hacer con el nio en brazos ya que debe estar tranquilo o acostado, sobre todo en lactantes. Coloca al nio mayor sentado con la espalda descubierta pidindole que respire por la boca pausadamente para auscultarle los pulmones. Es muy importante que a travs de la auscultacin te asegures que est llegando aire a todo el pulmn. El sonido que escuchars se denomina murmullo vesicular normal. Debes constatar que no existen "Ruidos agregados". Mientras auscultas al nio tcalo para sentir la textura de su piel, la temperatura que tiene durante el examen y para relajarlo. Observa patrn respiratorio: frecuencia, tipo, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria. Realiza la auscultacin con simetra durante las fases de inspiracin y espiracin. Identifica ruidos pulmonares: normales

Valoracin de Corazn: Es importante que identifiques la zona donde escucharas mejor el corazn. Recuerda que en el nio pequeo est ubicado ms cerca de la lnea media y ms alto. Palpa pulso radial valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud. Identifica otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (cartida, braquial y femoral). En el lactante identifica posicin y orientacin del corazn

Nota: Se recomienda encuentra relajado.

realizar la auscultacin cuando el RN se

7.- Abdomen: Cilndrico y prominente. Se encuentra al mismo nivel del trax. Participa en la respiracin. La circulacin venosa no es perceptible. El hgado se ubica a 3 cms por debajo del borde costal derecho. El bazo se palpa a ms de 1 cm por debajo del borde costal izquierdo. Cordn umbilical: Posee 2 arterias y 1 vena, dentro de la gelatina de Wharton. En el abdomen se distinguen 9 regiones. Para identificarlas, debemos imaginar dos lneas horizontales paralelas: una que pasa por los dos extremos anteriores de las dcimas costillas y otra que une ambas crestas ilacas antero superiores. Luego, trazamos dos lneas imaginarias paralelas que bajan desde la lnea medio clavicular a cada lado y llegan hasta llegar a la regin inguinal. As queda divido en 9 regiones: epigastrio o regin media superior, hipocondrio derecho e izquierdo, umbilical flancos derecho e izquierdo, hipogastrio y fosas ilacas derecha e izquierda.

La posicin ideal es con el nio acostado en decbito dorsal, con los brazos a los lados y las rodillas flectadas para relajar la musculatura abdominal. El abdomen de los lactantes y preescolares normalmente es redondeado y prominente, lo que se debe al poco desarrollo de la musculatura abdominal Inspecciona la piel identificando color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices Identifica los diferentes rganos mediante la palpacin. No debes palpar masas. Examina zona inguinal para descartar hernias. Palpa recorrido del colon identifica movilizacin de gases. Auscultamos el abdomen a fin de evaluar los movimientos intestinales o ruidos hidroareos (RHA), presionando suavemente la membrana del estetoscopio. Se evala su presencia y frecuencia, lo que se debe realizar por 1 minuto.

8.- Extremidades Inferiores: La exploracin de las extremidades inferiores se hace con el nio en decbito prono, se cuentan los dedos de las manos y de los pies y se observa la existencia de supernumerarios (polidactilia) o fusin interdigital (sindactilia). Examinar en busca de simetra y probables anomalas de posicin, estas ltimas principalmente por traumatismos del parto. Se deben observar la amplitud de los movimientos, los reflejos, el tono muscular, la longitud de las piernas y los pliegues de la piel. Examen de Cadera del RN: Antes de realizar el examen de caderas, asegrate que se le ha descartado a travs de radiografa o ecografa una displasia de caderas. Si es as, no debes insistir en hacerlo. El examen de caderas se debe realizar a todo lactante hasta tener el resultado de la radiografa que se solicita entre los 2 y 3 meses. Se debe evaluar la abduccin completa de ambas caderas cuyo rango normal en el recin nacido es de 180 y va disminuyendo con la edad y el aumento de tono y desarrollo muscular, en el menor de 3 meses es de 60 aproximadamente. Debemos alertarnos al encontrar una limitacin de la abduccin. La maniobra de ortolani-barlow es especfica para la pesquisa de una dislocacin de la cadera. Se realiza con el lactante acostado sobre su espalda, con las rodillas y caderas en flexin. Se deben tomar los muslos entre las manos, con movimiento de traccin se abre lentamente las caderas abduciendo cada una hasta los 90. Este signo es positivo cuando al realizar esta maniobra escuchamos

un click que traduce el ruido de la cabeza femoral saliendo del acetbulo Evaluacin Abduccin:

Maniobra de Ortolani Barlow:

Inspecciona aspectos generales como tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamacin. En las articulaciones evala movilidad activa y pasiva, simetra, rigidez, deformidad, masas, edema, dolor. En los msculos evala simetra, tamao, forma, tono muscular. Para evaluar la columna vertebral del nio la debes observar en distintas posiciones y desde todos los ngulos. La postura normal de los recin nacidos es de flexin simtrica de brazos y pernas. La columna se observa como una gran curvatura convexa, por la posicin intrauterina. A medida que el nio crece, se pone de pie y camina, la columna forma las curvaturas caractersticas. En lactantes y pre escolares se puede observar la concavidad lumbar (lordosis) que da al nio el tpico aspecto de abdomen abultado. El examen de columna en lactantes est dirigido a pesquisar malformaciones estructurales. Para esto debemos observar y palpar la columna en todo su trayecto, identificando cada una de las apfisis espinosas. Al evaluar las extremidades inferiores se debe comparar su longitud y simetra, descartando la presencia de deformaciones, dolor o signos de inflamacin. Al evaluar la marcha, en el lactante mayor que recin comienza a caminar tiene base ancha de sustentacin, con los dedos de los pies orientados hacia fuera, lo que produce un aspecto de piernas arqueadas sea con las rodillas ms separadas de lo habitual, lo que se conoce con el nombre de Genu varo, normal hasta los 18 meses. A medida que el nio adquiere agilidad su base de sustentacin se angosta y lleva los pies hacia adentro y baja los brazos al caminar. Esto provoca que las piernas se orienten hacia adentro, formando una X y haciendo que las rodillas se topen, lo que se conoce como Genu valgo. A partir de los 4 aos las piernas se empiezan a alinear.

Genu valgo

Genu varo

En nios ms grandes ponemos atencin en la seguridad que muestra al caminar, su estabilidad, regularidad, braceo. A partir de los 3 aos les pediremos que caminen en punta de pie y sobre los talones para evaluar fuerza y desarrollo psicomotor. Al evaluar los pies, hasta los 3 a 4 aos los nios presentan un cojinete plantar o de grasa bajo el arco longitudinal interno. A partir de esta edad evaluamos la presencia del arco con el pie sin apoyo. Se evala la distancia malolo malolo que no debe superar los 7 cm. Pies: Se deben evaluar los surcos palmares y plantares (profundos relacionados con anomalas cromosmicas). El ngulo poplteo est relacionado con el tono muscular de las extremidades inferiores. Cuanto mayor es el tono, menor es el ngulo .Lo normal es de 90.

9.- Genitales Masculinos: El prepucio tiende a adherirse al glande (fimosis fisiolgica hasta el 2 ao de vida). La apertura uretral se debe localizar, en la punta. (puede estar anterior o posterior, lo que es anormal). El escroto es grande y rugoso. Los testculos se deben encontrar en la bolsa escrotal. Genitales Femeninos: Los labios menores y cltoris son prominentes, generalmente edematosos. El tamao de los labios menores es mayor que le de los mayores. Puede presentar exudado mucosanguinolento, esto debido al paso de hormonas maternas Se puede visualizar el himen. El orificio uretral se localiza detrs del cltoris. Se puede observar vernix caseoso en los labios menores.

Medidas antropomtricas Recin Nacido: Peso promedio: Mujeres 3250 grs. Hombres 3500grs. Talla promedio: Promedio: 50cms.

Permetro craneano: 34 a 36 cms. Se espera que incremente 2 cms el primer mes de vida.

Parmetros a evaluar: Taquipnea fisiolgica de 40 a 50x. Frecuencia cardiaca: taquicardia fisiolgica entre 130 a 140 latidos por minuto. Presin arterial: 80mmHg/ 50mmHg. Temperatura: 36,5 a 37 C axilar. 37 a 37,5 C rectal

VALORACION DE REFLEJOS EN EL RECIEN NACIDO.

Los reflejos son reacciones automticas desencadenadas por estmulos que impactan sobre diversos receptores favoreciendo la adecuacin del hombre al medio. REFLEJOS ARCAICOS Son la expresin ms primitiva de la postura y de la actividad Se modifican en el transcurso de la maduracin, integrndose en actividades ms complejas. Nos sirven para evaluar el estado neurolgico del Recin nacido.

REFLEJO TONICO CERVICAL ASIMETRICO

Es un reflejo postural desencadenado por cambios de posicin de la cabeza en relacin con el tronco en posicin de reposo. El beb mantiene la cabeza rotada hacia un lado u otro, tanto en decbito ventral como dorsal, Al girar la cabeza inmediatamente estira el brazo de ese lado y dobla el contrario. Tambin se llama reflejo del espadachn por la curiosa postura que adopta.

REFLEJO DE MORO

Tambin conocido como reflejo del sobresalto o del abrazo. El beb, al sentir un movimiento brusco o un sonido fuerte, reacciona estirndose, abriendo brazos, piernas y dedos de las manos en un intento de aferrarse a algo. Automatismo postural de carcter defensivo para resolver situaciones imprevistas

REFLEJO DE SUCCION

Movimiento rtmico y coordinado de la lengua y de la boca del nio que aparece al colocar el pezn o cualquier otro objeto dentro de ella. Se acompaa de los bsqueda y deglucin. reflejos de

REFLEJO DE MARCHA

El contacto de un pie del neonato con una superficie plana desencadena en forma automtica un paso con el pie opuesto.

REFLEJO DE PRENSIN PALMAR

Al aplicar presin en la palma de las manos o la planta de los pies, responde flexionando sus dedos, los cuales se cierran alrededor de un objeto pequeo

REFLEJO DE BABINSKY

Cuando la planta del pie se estimula fuertemente, el dedo gordo se flexiona hacia la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico.

EVOLUCION DE LOS REFLEJOS ARCAICOS

Reflejo Moro Marcha automtica Prensin palmar Prensin plantar Tnico-nucal Bsqueda y succin

Aparece R.N R.N R.N R.N R.N R.N

Se transforma 4 a 6 meses 2 a 3 meses a los 3 meses 9 a 10 meses 4 a 6 meses a los 3 meses

IV. CONTROL DE SALUD DEL NIO(A)

a.

CONTROLES DE SALUD DEL NIO Tal como se mencion previamente, el control de salud del nio o la nia tiene su nfasis en el logro de un desarrollo psicosocial integral, es decir, la prioridad est en contribuir a otorgar una mejor calidad de vida a los nios. Este programa tiene cuatros ejes, que estn centrados en el trabajo que se puede hacer en el control de salud de los nios: 1.- Promocin Desarrollo Integral de los nios: Se busca reforzar en los nios los factores protectores en salud, incentivar y reforzar alimentacin y estilos de vida saludables. Asimismo, se buscar reforzar los contenidos de habilidades parentales, estimulacin temprana, deteccin de nios con retrasos de desarrollo, salud bucal, salud mental de padres y cuidadores. 2.- Prevencin de Enfermedades: Busca detectar oportunamente los riesgos que conducen a daos en salud y diagnosticar oportunamente las enfermedades prevalentes de la infancia y referirlas a los niveles correspondientes, con el objetivo de asegurar su tratamiento oportuno. 3.-Salud Escolar: En la actualidad el control de nio sano se hace desde los siete das de vida hasta los 6 aos de edad, posterior a esa edad el plan de salud familiar no contempla esta prestacin. Ahora se establece un control en los menores de 6 a los 9 aos. Esto en busca de detectar enfermedades prevalentes y factores de riesgo. 4.-Nios con necesidades especiales: Se trata de un enfoque en el control de nios con enfermedades crnicas o que se prolongan en el tiempo, y que requiere de un abordaje diferente. Entre otros se trata de menores con sndrome de down, insuficiencias respiratorias, etc. La atencin es realizada por el quipo multidisciplinario de Atencin primaria: mdico, enfermera, matrona, educadora de prvulos y asistente social. stos participan de los controles de acuerdo a la realidad de cada centro de salud, entregando de esta forma una evaluacin bio-psico social al nio y su familia.

Imagen 1: Controles de salud nios con crecimiento y desarrollo normal

Imagen 2: Controles de salud nios con crecimiento y desarrollo normal, que requieren prestaciones especficas

FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL NIO EN ATENCIN PRIMARIA:

INGRESO DEL NIO Y SU FAMILIA AL CONTROL

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

PRUEBAS Y APLICACIN DE ESCALAS COMPLEMENTARIAS INMUNIZACIN (VACUNAS)

Educacin para la salud: Alimentacin cuidados e higiene, prevencin de: accidentes, tabaquismo,

SALIDA: INDICACIONES Y CITACIN PARA PRXIMO CONTROL

CONTROL DEL RECIEN NACIDO

Historia clnica Antecedentes obsttricos maternos: GAP (gestaciones, abortos, partos). Historia del embarazo: deseado o no, controles, feto nico o no, patologa, frmacos, hbitos txicos. Antecedentes perinatales: edad gestacional, tipo de parto, test de Apgar, reanimacin, peso, talla y permetro ceflico, peso al alta hospitalaria, pH y grupo sanguneo, emisin de meconio y diuresis, ictericia, ingreso neonatal. Vacunacin BCG, PKU. Antecedentes familiares: consanguinidad, enfermedades (diabetes mellitus, HTA, dislipemia, etc.), hbitos txicos, edad de los padres, nivel educacional, tipo de familia, entre otros (aplicar pauta de evaluacin biopsicosocial Chile Crece Contigo). Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales. Anamnesis Lactancia materna: actitud ante la lactancia; tipo de lactancia; conocimientos y habilidades en la tcnica de la lactancia materna y/o lactancia artificial. Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las micciones (chorro miccional en varones) y deposiciones. Cuidados de higiene: bao, cuidados de ombligo, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico: RN debe incrementar de peso al menos 20 gr/da hasta el mes de vida. Coloracin de piel y mucosas: ictericia, palidez, perfusin, angiomas, nevus. Crneo: morfologa, fontanela y suturas. Boca: labio leporino, fisura palatina, presencia de dientes. Ojos: inspeccin descartando malformaciones del cristalino, iris, crnea, prpados; adems valorar motilidad ocular, reactividad pupilar y reflejo rojo retiniano. Audicin: posicin de los pabellones auriculares, apndices cutneos, pruebas subjetivas de audicin. Cuello: masas, movilidad, tortcolis congnita. Clavculas. Palpacin de pulsos perifricos. Trax: morfologa, auscultacin cardiopulmonar, inspeccin de las mamas. Abdomen: morfologa, palpacin de masas y visceromegalias, inspeccin del ombligo, descartar hernias. Genitales: - Nios: pene (tamao y morfologa), meato uretral (hipospadias), escroto (testculos, hidrocele) - Nias: himen imperforado, sinequias vulvares, hipertrofia de cltoris. Ano y recto: descartar fosa, fstula o quiste. Aparato locomotor: caderas y extremidades. Neurolgico: respuestas neurolgicas del recin nacido, tono muscular, reflejos. Desarrollo

Tabla 3: Reflejos Arcaicos

Nombre y descripcin
Succin Movimiento rtmico y coordinado de la lengua y la boca, que aparece al colocar el pezn de la madre, dedo o chupete dentro de ella. Aparece a las 20 semanas de vida intrauterina. Bsqueda o puntos cardinales Llamado tambin de orientacin. Se observa a tocar la mejilla, cerca de la boca o de los bordes del labio, a lo

Duracin
Ms o menos 8 semanas. Su ausencia en el recin nacido puede significar lesin del sistema nervioso central (SNC).

Ms o menos 2 a 4 meses.

cual el nio responde volviendo la cabeza hacia el lado en que se aplica el estmulo y adelanta los labios preparndose para succionar. Moro Los estmulos enrgicos ya sean sensoriales, cambios bruscos de posicin, cadas, etc., producen en el recin nacido una respuesta motora muy amplia que consiste en la abduccin de los brazos y las piernas (los pone primero en tensin y luego flecta piernas y brazos). Es el reflejo que demuestra en mejor forma el grado de integridad del SNC. Prensin palmar Al colocar un dedo en la palma de la mano, debido al predominio de los msculos flexores, el nio aprieta el deso con tal fuerza que al llevarlo a posicin sentado, incluso puede sostener su cuerpo. Prensin plantar Se estimula el cojinete plantar, el nio(a) flecta sus dedos). Marcha automtica Al tomar al recin nacido por el tronco y hacer que apoye la planta de los pies sobre una superficie dura, se generan movimientos de marcha. Babinsky Al estimular el borde externo del pie el nio abre los dedos y extiende el dedo pulgar hacia atrs.

6 8 semanas. Puede persistir hasta los 6 meses pero en forma incompleta. Su persistencia en forma completa (sobre los 6 meses) puede indicar dao cerebral.

3 a 4 meses. Empieza a disminuir en el 3er mes de vida.

6 a 8 meses. 6 semanas. Su ausencia en el recin nacido de trmino significa generalmente dao neurolgico. Completo hasta el ao. Incompleto (sin flectar dedo) entre uno y dos aos. Esbozado o no, hasta el tercer ao.

Tabla 4: Reflejos de Madurez

Nombre y descripcin
Landau Al mantener al nio(a) suspendido en posicin horizontal, sostenindolo por el abdomen con una mano, y al flexionarle la cabeza hacia el pecho se produce flexin de las extremidades inferiores. Tnico cervical o de Magnus Mientras el nio est de espalda, se hace girar su cabeza hacia un lado, entonces las extremidades del mismo lado se extienden y el brazo y pierna opuestas se flexionan Paracadas Al tomar al nio por el tronco con ambas manos e impulsarlo cabeza abajo hacia el suelo, extiende las

Aparicin

3 a 4 meses y comienza a desaparecer en el curso del segundo ao.

3 a 4 meses

10 12 meses.
Su aparicin coincide con el inicio de la

extremidades superiores en actitud de defensa con dorsiflexin de manos y abertura de los dedos en abanico. Tambin se produce extensin y abduccin simtrica de las extremidades inferiores

marcha.

Pruebas y escalas complementarias

Confirmar que se realiz PKU

Indicaciones

1. Alimentacin: Siempre se debe fomentar la lactancia materna exclusiva y a libre demanda durante los 6 primeros meses de vida, pero respetando siempre la decisin de la madre respecto al tipo de lactancia elegida. Educar sobre tcnica de extraccin y conservacin de leche materna. En el caso en que la lactancia materna no es posible o es insuficiente se recurrir a la alimentacin artificial con frmula adaptada explicando las normas de preparacin la mamadera y tipo de leche (concentracin). Debe utilizarse agua adecuada para el lactante. Recordar que en la preparacin de la mamadera se debe aconsejar una higiene exhaustiva (lavado las manos, lavar y esterilizar chupetes, mamaderas). Se aconseja la esterilizacin de los utensilios al menos hasta los seis meses. 2. Suplementos: (Ver control 1 mes, imagen 3) 3. Cuidados del nio: Cuidados del ombligo. Se mantendr limpio y seco hasta que se desprenda a los 7-10 das de vida. Limpiar el ombligo con una gasa o algodn humedecida en alcohol al 70 % ( explicar a los padres que este procedimiento no genera dolor en el RN ya que el cordn es tejido no vivo) Se puede baar 7 das despus de la cada del cordn, recomendar el bao diario a temperatura adecuada (35-36) utilizando productos suaves, neutros y no perfumados. Mantener la piel bien hidratada, se puede utilizar vaselina liquida o aceite vegetal.

Para la higiene de ojos recomendar limpieza con algodn humedecido solo agua tibia, realizar un solo movimiento sobre el ojo desde el ngulo interno al externo y desechar. Cavidades nasales limpiar con una torula alargada humedecida en suero fisiolgico o introducir unas gotitas de suero en la cavidad (es importante mantener limpias y permeables ambas fosas nasales, ya que los RN son hipersecretores) No cortar las uas del RN, recomendar uso de mitones o solo limarlas. Es importante la muda frecuente, para evitar dermatitis en la zona del paal, limpiar los genitales con una torula de algodn con agua tibia y luego aplicar crema protectora de ser necesario. Evitar el uso de toallas hmedas, ya que tienen componentes que pueden irritar la piel del RN. Sueo. El recin nacido duerme casi todo el da (18 a 20 hrs.), por lo general se despierta solo para ser amamantado. En esta etapa hay que intentar adaptar el descanso del adulto al del nio. Se recomienda evitar el uso de chupete, para no interferir con la instauracin de la lactancia materna. Proteccin solar. No exponer de forma directa al sol a los menores de 6 meses.

4.

Prevencin de accidentes: Cuna: tamao, nivelacin, proteccin. No dejar al nio solo sobre la cama o la mesa. No tomar lquidos calientes con el nio en brazos. Instalar asientos de seguridad en el auto adecuados para la talla y el peso del nio. Fijar al nio con arns o cinturn en el auto.

5. Educacin sobre problemas ms frecuentes: Clico del lactante. Son caractersticos los periodos de irritabilidad y llanto diarios, los cuales pueden durar un par de horas (en los primeros 3 meses de vida). Suele iniciarse entre la 2-4 semana de vida. Recordar que el nio puede llorar por varias razonas, no slo porque presente clico o est con apetito, puede ser adems por: calor, incomodidad, necesita muda o requiere afecto y atencin. Hipertrofia mamaria. Es normal en ambos sexos al igual que pequeos sangrados vaginales en las nias y erecciones en los nios. Fimosis. Durante los primeros 3 o 4 aos de vida, se considera fisiolgica. En este periodo no debe retraerse el prepucio porque pueden producirse

pequeas hemorragias y cicatrices que pueden ocasionar una verdadera fimosis. Debe limpiarse sin forzar. Evaluar derivacin en caso de pesquisar alguna alteracin de la normalidad (infecciones urinarias a repeticin, etc.) El hipo y los estornudos son tambin muy frecuentes en los recin nacidos y no precisan ningn tratamiento. En los 2 o 3 primeros das de vida se elimina el meconio ( deposicin color verde petrleo). Despus las heces toman un color anaranjado verdoso, de consistencia semilquida en los nios con lactancia materna y de mayor consistencia en los nios con lactancia artificial.

6. Otros cuidados: Educar sobre el uso del termmetro, indicar los parmetros normales y anormales de temperatura. Prevencin de consumo de sustancias txicas (alcohol, tabaco) Consejera antitabquica a los padres, advirtiendo de los inconvenientes de la exposicin del nio al humo del tabaco. En caso que el hbito no se pueda suspender, se debe aconsejar fumar en la ventana o fuera de la casa y si ello no es posible, airear la vivienda frecuentemente. Segn la revista Pediatrics (2005) La muerte sbita del lactante (MS) se define como la muerte de un nio menor de un ao, que permanece sin explicacin tras una completa investigacin (incluyendo autopsia completa, examen de la escena de muerte y la revisin de la historia clnica)

La academia americana de pediatra plantea las siguientes recomendaciones para prevenir la MS: Los lactantes deben dormir de espalda y no de lado o sobre su abdomen. La superficie debe ser un colchn firme de cuna, sin otro relleno. Mantener la ropa de cama suelta y otros objetos blandos fuera de la cuna. No fumar durante el embarazo. Los lactantes debieran dormir en la misma habitacin, pero no en la misma cama que su madre. No se recomienda el colecho. Considerar el ofrecer un chupete de entretencin para la siesta y la noche. Evitar el uso del chupete durante el primer mes de lactancia. No forzar al nio a usar chupete si ste no lo quiere. Evitar envolverlo mucho y el exceso de abrigo. Evitar el uso de aparatos para prevenir la muerte sbita dado que ninguno ha sido probado para su seguridad o efectividad.

No usar monitores en el hogar (respiratorio o cardaco), dado que no se ha probado que sean efectivos en reducir el riesgo del SMS o identificar a los lactantes de alto riesgo. Aconsejar en qu casos debe acudir al mdico (SAPU, Servicio de urgencia) Informar sobre el calendario de vacunacin, importancia de la adherencia a los controles e indicaciones prescritas por el equipo de salud. Fomentar la asistencia de ambos padres al control de salud del nio(a). Si el recin nacido presenta incremento de peso insuficiente, se debe considerar una consulta con enfermera (clnica de lactancia) para evaluacin de la tcnica de lactancia y el incremento diario requerido para su edad, de acuerdo a la realidad de cada centro de salud.

CONTROL DE 1 MES
Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales. Anamnesis

Lactancia materna: actitud ante la lactancia; tipo de lactancia; conocimientos y habilidades en la tcnica de la lactancia materna y/o lactancia artificial. Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las micciones (chorro miccional en varones) y deposiciones. Cuidados de higiene: bao, cuidados de ombligo, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado.

Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico: RN debe incrementar de peso al menos 20 gr/dia hasta el mes de vida. Coloracin de piel y mucosas: ictericia, palidez, perfusin, angiomas, nevus. Crneo: simetra, forma y tamao del crneo; fontanela, suturas y grado de encabalgamiento, traumatismos del parto ( bosa serosanguinea y cefalohematoma) Boca: labio leporino, fisura palatina, diente. Ojos: inspeccin descartando malformaciones del cristalino, iris, crnea, prpados; adems valorar motilidad ocular, reactividad pupilar y reflejo rojo retiniano. Audicin: posicin de los pabellones auriculares, apndices cutneos, pruebas subjetivas de audicin. Cuello: masas, movilidad, tortcolis congnita. Clavculas. Palpacin de pulsos perifricos. Trax: morfologa, auscultacin cardiopulmonar, inspeccin de las mamas. Abdomen: morfologa, palpacin de masas y visceromegalias, inspeccin del ombligo, descartar hernias. Genitales: - Nios: pene (tamao y morfologa), meato uretral (hipospadias), escroto (testculos, hidrocele) - Nias: himen imperforado, sinequias vulvares, hipertrofia de cltoris. Ano y recto: descartar fosa, fstula o quiste. Aparato locomotor: caderas y extremidades. Neurolgico: respuestas neurolgicas del recin nacido, tono muscular, reflejos. (ver tabla 3: Reflejos arcaicos y reacciones de maduracin)

Desarrollo Psicomotor

El primer mes es una etapa de transicin de la vida intrauterina, siendo totalmente dependiente, a una existencia independiente, lo que genera una gran capacidad de adaptacin al cuerpo del nio/a. Al nacer la visin es inmadura, debido a que existe ausencia de luz dentro del tero. Los recin nacidos ven mejor a una distancia de 20 centmetros y no

enfocan bien a menor o mayor distancia, por esto, es importante acercar la cara a esta distancia para que comience a conocer a sus padres/cuidadores. El recin nacido tiene capacidad de localizar, identificar y memorizar sonidos, voces y melodas, ya que dentro del tero se pueden escuchar sonidos. La madurez del sentido del gusto y del olfato permiten al recin nacido responder y reconocer el olor de las personas (especialmente la madre o la principal figura de apego) y de la leche.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin Protocolo de evaluacin de neurodesarrollo.

Objetivo: Identificar las alteraciones al examen fsico y neurolgico que significan factores de riesgo relevantes para la salud o para el neurodesarrollo de lactante menor y la pesquisa precoz de trastornos neurosensoriales (visin audicin). El examen debe efectuarse en condiciones ambientales adecuadas en relacin a temperatura y luminosidad, con un nio en buenas condiciones de salud, alerta y sin hambre. Reflejos del desarrollo: 1. Reflejo de moro: con el nio en posicin supina levantar cabeza y dejar caer suavemente. El nio extiende brazos y piernas, abre sus manos, flexiona y lleva sus extremidades a la lnea media en un abrazo y llora. El reflejo de moro tambin puede aparecer frente a un ruido fuerte. Si es produce por estmulos mnimos, debe ser considerado exagerado(a) normal. El reflejo de moro permite observar movilidad facial poniendo atencin a la presencia de asimetras, evaluar la calidad del llanto, pesquisar calidad (debilidad) y asimetra de movimientos. 2. Reflejo tnico nucal asimtrico: aparece habitualmente a las 4 semanas de vida con mayor expresin a los dos meses de edad. Con el nio en posicin supina, fijar el tronco con una mano y con la otra girar la cabeza. Al girar y mantener la cabeza hacia la derecha, despus de unos segundos el brazo izquierdo se flexiona y el derecho se extiende. Asimismo la pierna derecha se flexiona y la izquierda se extiende, en una postura llamada del esgrimista. Si este reflejo aparece con una latencia muy breve o se mantiene durante todo el lapso en que la cabeza se mantiene girada se considera exagerado/ obligado y es considerado anormal.

3.

Piel. a. Manchas caf con leche: mas de 6 de mas de 0,5 cm. de dimetro o eflides axilares/inguinales b. Manchas hipocrmicas (hipo pigmentadas) ovaladas sugerentes de esclerosis tuberosa. c. Lesin de piel ubicada en la regin dorsal o lumbar en la lnea media como angiomas especialmente si tienen vello o depresiones. (solicitar ecografa de mdula)

4. Conducta: evaluacin cualitativa del grado de pasividad o irritabilidad. 5. Llanto: Se considera normal el llanto fuerte y sostenido de 5 a 10 minutos de duracin, con variaciones en intensidad y tono durante ste. 6. Consolabilidad: solicitar a la madre que acune al nio para disminuir su llanto despus de realizar el reflejo de Moro. Movilidad: 7. Control ceflico: al tomar de los brazos y llevar a la posicin sentada la cabeza debe mantener una relativa alineacin con el tronco sin que cuelgue en forma exagerada. En posicin prona, el nio debe liberar orificios levantando la cabeza y girndola. Al sentar lo debe mantener la cabeza alineada con el tronco por lo menos algunos segundos. 8. Movimientos de extremidades: los movimientos a este edad son vigorosos y asimtricos, pero si el nio ocupa slo brazo o existe una franca diferencia en la movilidad entre las extremidades debe ser considerado anormal. Manos: a esta edad las manos estn empuadas por periodos prolongados pero el pulgar se ha liberado. Si el nio extiende sus brazos (ya sea por movimiento espontneo o por el reflejo de moro) las manos deben abrirse y los dedos extenderse.

9.

10. Tono: Las alteraciones del tono son uno de los signos ms frecuente de disfuncin neurolgica. Existen numerosas formas de evaluar el tono. Una de las ms efectivas de es la suspensin ventral. Si el nio toma una forma de U invertida es muy probable que la hipotona se deba a debilidad muscular lo cual constituye una urgencia. El nio con dao neurolgico puede presentar hipotona (como en el sndrome de Down u otras genopatas) o hipertona que su grado mximo se presenta como opisttono.

Visin:

11. Rojo pupilar: su identificacin permite descartar opacidades de los medios transparentes (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vtreo) y algunas alteraciones de la retina. Si los medios estn transparentes la luz rebotar en la retina se observar de color rojo. Se requiere un oftalmoscopio con el revlver de los lentes en +6 (o 6 de color negro). Se dirige la luz a la pupila lo cual se logra a aproximadamente 12-15cm, con lo cual se obtiene la observacin del rojo pupilar normal. La falta de visualizacin puede deberse a una catarata congnita, malformacin congnita a nivel del humor vtreo o un tumor ocular (retinoblastoma). 12. Seguimiento de objetos: evaluar seguimiento de una argolla o una pelota roja de alrededor de diez centmetros de dimetro en el sentido horizontal y vertical. Audicin: 13. Frente a un ruido intenso y sorpresivo se produce el cierre palpebral. 14. Frente a un ruido de moderada intensidad (campanilla o sonajero) el lactante detiene su actividad y orienta su atencin hacia el sonido.

Todos los elementos mencionados anteriormente son importantes en evaluar el estado de desarrollo de un lactante de dos meses. Sin embargo los elementos ms relevantes a esta edad que apuntan a su desarrollo cognitivo son la presencia de sonrisa social, la consolabilidad y la presencia de habituacin a estmulos.

15. Habituacin: el decremento de la respuesta a un estimulo repetitivo y se considera un signo temprano de funciones corticales superiores en el recin nacido y lactante menor. Se puede estudiar la respuesta de habituacin a estmulos visuales, auditivos o tctiles. a. Dirija una luz de mediana intensidad de los ojos del recin nacido en forma intermitente. Despus de alrededor de cuatro estmulos el nio debe dejar de parpadear.

b. Haga sonar una campanilla en forma intermitente. Despus de alrededor de cuatro sonidos el nio debe dejar de reaccionar al ruido. RESULTADOS: NORMAL: 0 puntos ANORMAL: 1 a 3 puntos

MUY ANORMAL: 4 puntos o ms de Referir a Neurlogo Pediatra o si PAUTA 1: Protocolo de evaluacin neurodesarrollo existe macrocefalia o microcefalia.

Indicaciones

1. Alimentacin: Siempre se debe fomentar la lactancia materna exclusiva y a libre demanda durante los 6 primeros meses de vida, pero respetando siempre la decisin de la madre respecto al tipo de lactancia elegida. (Revisar control 15 das) 2. Suplementos :Se debe suplementar con 400 UI de vitamina D (prevencin del raquitismo) al da desde el mes de vida y hasta el ao de edad, a todos los lactantes, excepto a aquellos alimentados exclusivamente con formulas fortificadas con vitamina D. Esta suplementacin deber ser en base a las soluciones orales de vitamina D disponibles en el comercio, las que aportan las 400 UI requeridas en 8 a 10 gotas diarias)

Imagen 3: Productos farmaceuticos, vit. D

3. Cuidados del nio 4. Prevencin de accidentes 5. Educacin sobre problemas ms frecuentes 6. Otros cuidados Revisar control 15 das

Juegos a realizar en el primer mes: Colocar al nio/a en distintas posiciones: boca abajo, de lado y cambiar su posicin en la cuna, a veces hacia la cabecera y otras hacia los pies. Mover sus brazos y piernas, abrir y cerrar con suavidad sus manos y dedos, mover sus pies en todas direcciones. Poner un dedo en la palma de su mano, para que lo apriete. Conversarle en tono de voz natural y cantarle, observando si reacciona a los sonidos. Colocar objetos a su vista y observar si los mira. Colgar un objeto y balancearlo para que el nio lo siga con la mirada. Estimular su cuerpo con telas de texturas diferentes.

CONTROL DE 2 MESES

Historia clnica Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales.

Anamnesis Lactancia materna: actitud ante la lactancia; tipo de lactancia; conocimientos y habilidades en la tcnica de la lactancia materna y/o lactancia artificial. Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, cuidados de ombligo, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ver anexo2 Estrabismo fijo. Fontanela anterior y posterior, evaluar tamao y tensin Displasia de caderas ( Maniobra Ortolani y Barlow). Masas abdominales Dermatitis genital, dermatitis seborreica, algorra Alteraciones neurolgicas: hipertona o hipotona marcada, llanto agudo difcil de consolar, dificultad en la succin, excesivo o insuficiente crecimiento del crneo. Alteraciones genitales: criptorquidia, hernias, hidrocele y sinequias vulvares Evidencias de maltrato: equimosis hematomas, fracturas

Desarrollo Psicomotor

A los dos y tres meses existe una mayor comunicacin entre los padres y el nio/a. los padres atraen su atencin hablndole y buscando su mirada y el nio/a responde sonriendo, vocalizando, movilizando sus brazos y piernas. Este perodo se caracteriza por los desplazamientos espaciales del cuerpo y de los objetos por lo tanto es importante escoger objetos que permitan al nio/a fijar su mirada sobre colores y formas diferentes. Es importante que el nio: - Este atento al sonido, vocalice, siga con la mirada y sonra al examinador - Comience a controlar la cabeza: que al tomarlo en brazos mantenga la cabeza en la lnea media, que en posicin prona la levante y que en suspensin ventral la levante por sobre el nivel del tronco.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de Escala de depresin post-parto de Edimburgo.

Objetivo: Detectar en forma precoz sintomatologa de depresin posparto a travs de la aplicacin de esta escala, en los controles de purpera, control de dos y seis meses. Aplicacin: Informar a la madre acerca de la Depresin Post Parto y la importancia de la deteccin precoz. Explicar que para ello le har una encuesta sencilla de 10 preguntas y que ella deber elegir la alternativa que ms represente la forma como se ha sentido los ltimos 7 das. Esta escala est diseada para la autoaplicacin, si la mujer no sabe leer o no entiende las preguntas, deber ser ayudada por el profesional que realiza el control. Aplicar la Escala de Depresin Post Parto de Edimburgo a todas las purperas, en el control de salud correspondiente al segundo y sexto mes del post parto. Explicar a la mujer que debe escoger la alternativa de respuesta que ms se asemeje a la manera en que se ha sentido en la ltima semana (ltimos 7 das), contestando todas las diez preguntas. Asignar un puntaje entre 0 y 3 a las categoras de las respuestas segn el aumento de la gravedad del sntoma. Observar que para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, estn marcadas con asterisco y el puntaje se anota en orden inverso. Finalmente debe sumar todos los puntos para obtener la puntuacin total. Resultados:

NORMAL: 10 puntos o menos ALTERADO: 11 o ms puntos muestra la probabilidad de una depresin - Cualquier puntaje distinto de 0 en la pregunta 10 requiere de evaluaciones adicionales inmediatamente debido que puede representar riesgo suicida. .

Si se encuentra alterado: Explicar que, de acuerdo a sus respuestas es posible que est presentando sntomas depresivos y que es necesario hacer una evaluacin ms detallada. Contactar a los profesionales del Programa de Depresin (GES) del establecimiento y agendar una consulta de evaluacin diagnstica dentro de las siguientes 24 horas.

Si la mujer es diagnosticada con depresin post parto, se debe mantener la coordinacin permanente con el equipo tratante de modo de reforzar y apoyar a la mujer en su tratamiento

PAUTA 2: Escala de depresin post-parto de Edimburgo.

Indicaciones

1. Alimentacin: Lactancia Materna exclusiva cada 3 a 4 hrs, no dar agitas. 2. Suplementos: Prevencin de Raquitismo. Vitaminas ACD ( ver control 1 mes) 3. Inmunizacin: (ver ANEXO 1: Calendario vacunacin 2012) Pentavalente Polio oral Neumoccica conjugada

Cuidados del nio

El profesional enfermero debe entregar orden de radiografa de pelvis para realizar el tercer mes de vida del nio. Un lactante duerme entre 14 a 18 hrs., los periodos de vigilia los primeros 3 meses, comienzan a aumentar durante el da, a esta edad ya es capaz de permanecer despierto en forma tranquila observando el ambiente que lo rodea y sus propios movimientos. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales)

Prevencin de accidentes

Silla de auto en asiento trasero y mirando hacia atrs. No dejarlo solo en alturas, en loa tina, con nios pequeos o animales. No exponerlo al sol No tomar lquidos calientes con los nios en brazos Que duerma de lado o espalda Evitar los alfileres de gancho o clip metlico en la ropa

Educacin sobre problemas ms frecuentes

Discutir con los padres cundo, dnde y con qu urgencia consultar frente a los siguientes sntomas: fiebre, vmitos, diarrea, rechazo alimentario, irritabilidad, rach cutneo, toso o dificultad respiratoria.

Otros cuidados Actividades de estimulacin a realizar el 2 mes: Colocarlo/a boca abajo para que intente levantar la cabeza. Mover sus brazos y piernas ms ampliamente. Hacer sonidos con diversos objetos, a uno y otro lado de la cabeza y observar si da vuelta la cabeza al origen del sonido. Mostrar objetos de color llamativo. Continuar estimulando el seguimiento visual de un objeto que se balancea frente a sus ojos. Ayudarlo/a a que tome un objeto, ponindolo en su mano. Estimular su cuerpo con telas de texturas diferentes. Conversarle y rerle. Actividades a realizar el 3 mes: Sentarlo/a sosteniendo su cuello, espalda y cabeza sobre los brazos de un adulto. Colocarlo boca a bajo, llamar su atencin con sonidos u objetos para que levante la cabeza y ayudarlo/a a que se apoye en sus brazos. Cambie al nio/a de lugar de vez en cuando, lo puede colocar cerca de la ventana y apoyando bien la espalda puede dejarlo semisentado/a algunos minutos y as podr observar distintas cosas. Favorecer con una linterna el seguimiento de estmulos luminosos. Colocar en su mano un cascabel y ayudarlo/a a generar sonidos. Mostrarle sus manos. Colocar un pauelo liviano sobre su cara para que intente retirarlo. Colocar pequeas pulseras de cascabeles en las muecas y luego en los tobillos, para estimular el movimiento y la atencin a los sonidos. Hablarle, tratar de ser expresivo/a; aunque no entienda las palabras ir aprendiendo que las personas hablan distintos si estn alegres, tristes, cansadas.

CONTROL DE 4 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor. Anamnesis

Lactancia materna: actitud ante la lactancia; tipo de lactancia; conocimientos y habilidades en la tcnica de la lactancia materna y/o lactancia artificial. Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ver anexo2 Estrabismo fijo o frecuente, secrecin ocular Fontanela anterior y posterior, evaluar tamao y tensin Dermatitis seborreica, algorra, dermatitis genital o de pliegues Masas abdominales. Genitales: testculos en escroto, aparicin de sinequias vulvares.

Signos de maltrato: equimosis fracturas. Evaluar resultado de radiografa de pelvis

Desarrollo Psicomotor

A los 4 meses se logra el control total de la cabeza: la mantiene levantada un prono, al traccionarlo no se va hacia atrs. Al sentarlo con apoyo mantiene firme su cabeza, pero el tronco se va hacia delante. En general mantiene sus manos abiertas, manotea frente a un objeto y aprieta objetos puestos en la mano. A los 4-5 meses gorjea, dice ag, se re a carcajadas y reconoce a sus padres El nio/a est ms activo, se interesa ms por las cosas de su alrededor, interacta con sus padres, familiares, cuidadores, se re y responde a los juegos. Un nio/a que no controla la cabeza o que no muestra inters en el entorno necesita ser referido para una evaluacin formal del desarrollo psicomotor.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de pauta breve PAUTA 3: Pauta breve

Flujograma de Control de Salud con Pauta Breve

Aplicacin de Escala de evaluacin de apego madre-beb en situacin de stress, Massie-Campbell. Objetivo: Evaluar la calidad de la relacin vincular entre la madre el padre y cuidador(a) y su nio o nia. El instrumento consiste en una pauta de evaluacin para situaciones de stress del beb, y ha sido elaborado por Massie-Campbell (1978). El objetivo de esta pauta consiste en elaborar criterios observacionales claros y conductuales y que suelen ser fuertes indicadores de la calidad del vnculo entre la madre/cuidador y el beb. La pauta contiene 6 elementos de apego: 1) mirada; 2) vocalizacin; 3) tacto; 4) sostn; 5) afecto; 6) proximidad. A cada categora de observacin se le asigna un puntaje de 1 a 5, dependiendo del tipo de la frecuencia e intensidad de las mismas. Los puntajes mas bajos se relacionan a una relacin de tipo evitativa, aislada y carente de reciprocidad (propia del patrn de apego evitativo). Los puntajes ms altos indican un relacin mas intensa, intrusiva, y demandante de afecto (propia de los patrones de apego de tipo ambivalente). Puntajes intermedios son ndices de un apego ms equilibrado (apego seguro). La escala posee dos pautas de observacin, una para la conducta de la madre (o cuidador) y la otra para la conducta del beb.

Imagen 4: Estilos de apego (MINSAL s.f.)

PAUTA 4: Escala de Massie-Campbell

Indicaciones 1. Alimentacin: Lactancia Materna exclusiva (LME) cada 3 a 4 hrs en el da y cada 6 a 7 en la noche, con un promedio de 6 a 7 mamaderas en 24 hrs. no dar agitas. 2. Suplementos Prevencin de Raquitismo. Vitaminas ACD (ver control 1 mes). Hierro: En aquellos nios(as) que reciben solo leche materna o formulas lcteas no fortificadas con hierro, se debe iniciar la suplementacin profilctica (1-2 mg/kg/da) a los cuatro meses de vida y hasta el ao de edad. Esta indicacin se adelanta en lactantes de bajo peso o aquellos nios(as) prematuros, los que deben iniciar el aporte cuando dupliquen el peso de nacimiento o a los dos meses de edad cronolgica y hasta el ao de edad corregida. Imagen 5: Preparados farmaceuticos que aportan hierro

3. Inmunizacin: (ver ANEXO 1: Calendario vacunacin 2012) a. Pentavalente b. Polio oral c. Neumoccica conjugada

4. Cuidados del nio Se debe revisar el resultado de la radiografa de pelvis tomada a los 3 meses. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales) Discutir con los padres cundo, dnde y con qu urgencia consultar frente a los siguientes sntomas: fiebre, vmitos, diarrea, rechazo alimentario, irritabilidad, rach cutneo, toso o dificultad respiratoria. 5. Prevencin de accidentes Silla de auto en el asiento trasero mirando hacia atrs. No dejarlo solo en alturas. Es mejor dejarlo en el suelo en un lugar seguro. No dejarlo solo en la tina, ni con nios pequeos ni animales No fumar en el auto o dentro de la casa, si algn familiar cercano fuma debe ducharse y cambiarse de ropa, de lo contrario no puede acercarse al nio. No exponerlo al sol Dejar fuera de su alcance objetos pequeos que pudiera tragar y objetos punzantes como medallitas o alfileres de gancho No poner al nio en andador No tomar lquidos calientes con el nio en brazos 6. Educacin sobre problemas ms frecuentes Recomendaciones para los padres: Dejarse tiempo para la pareja y para estar con amigos Estimular al padre a que se haga cargo de algunos cuidados del nio Preocuparse por la planificacin familiar, en especial si hay factores de riesgo que anulan la infertilidad por lactancia materna exclusiva. Estos son: el reinicio de la menstruacin, inicio de solidos, lactancia mixta, separacin del nio por trabajo o si el nio no mama por un periodo mayor a 6 horas

7. Otros cuidados

Actividades a realizar al 4 mes: Colocar al nio/a boca arriba y ayudarlo/a a rodar.

Colocar al nio/a boca abajo apoyado/a en sus antebrazos y balancear un objeto para que lo siga con la vista. Ayudarlo/a a juntar sus manos como aplaudiendo. Colocar argollas en sus manos para que intente acercarlas. Sentarlo/a por breves momentos al comienzo, sostenido con almohadas y colocar objetos llamativos frente a l/ella. Hacer que mire sus manos. Cantarle o tocar un instrumento, tener una cancin para l/ella.

Actividades a realizar al 5 mes: Sentarlo/a frente a frente del adulto, ayudndolo a sostener su cabeza. Sentarlo/a frente a una mesa y permitirle manipular objetos como: cubos, campanas, argollas, pelotas. Con el nio/a boca arriba, sosteniendo bien sus manos, tirarlo suavemente para que levante la cabeza y los hombros. Mostrarle objetos y estimularlo para que los alcance. Estimular con objetos sus pies y manos. Colocar y balancear un cascabel en su mano. Incentivarlo a que, tanto boca arriba como boca abajo, eleve su cabeza. Ayudarlo/a a sostener su mamadera, envolvindola en un pauelo o tela. Ponerlo/a frente al espejo, conversar y sonrer con l/ella.

CONTROL DE 6 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor. Anamnesis

Lactancia materna e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ver anexo2 Dermatitis seborreica, algorra, dermatitis genital o de pliegues Signos de maltrato: equimosis fracturas. Erupcin dentaria: puede ser dolorosa y requerir de analgsicos. Se puede aliviar al morder un objeto apropiado

Imagen 6: Edades aparicin dentadura temporal

Desarrollo Psicomotor
A esta edad, el nio/a est en el punto mximo de sociabilidad, disfruta mucho de interactuar con otros se interesa en quien lo mira y responde con risas y juegos. A partir de los 7 meses puede preferir el juego con personas ms cercanas. Se moviliza poco solo/a: se sienta sin apoyo por pocos segundos, en prono levanta el tronco y de espaldas se gira a prono. Balbucea por largo rato, repite dislabos y reconoce cuando lo llaman por su nombre. Es capaz de tomar objetos con la mano y transferirlos a la otra y tiende a llevarse todo a la boca. Al sentarlo mantiene la cabeza firme y se sienta sin apoyo por unos segundos En supino se gira a prono e intenta gatear (levanta rodillas) Al pralo apoya su pesa en los pies y flecta sus rodillas con energa No presenta reflejos arcaicos (Moro, prehensin palmar y tnico-nucal) Balbucea solo por un rato y dice dislabos Muestra inters en los juguetes, los toma, transfiere de mano y los golpea Es amistoso, se re, juega con otros.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de Escala de depresin post-parto de Edimburgo. (Ver en control de 2 meses, PAUTA 2: Escala de depresin post-parto de Edimburgo).

Indicaciones

1. Alimentacin: Se recomienda la leche materna 3-4 veces al da. Si esto ya no es posible porque se han agotado los esfuerzos razonables, se recomienda la leche purita fortificada, preparada al 7,5%. A los 6 meses se inicia el almuerzo (alrededor de las 11 o 12 hrs.) que consiste en pur de verduras con carne: pollo, pavo o vacuno y postre de fruta cocida. (Revisar gua de alimentacin del nio meno de 2 aos MINSAL, 2005) 2. Suplementos: Prevencin de Raquitismo. Vitaminas ACD ( ver control 1 mes) y Fierro 3. Inmunizacin: (ver ANEXO 1: Calendario vacunacin 2012) a. Pentavalente b. Polio oral c. Neumoccica conjugada 4. Cuidados del nio Salud oral: Limpiar sus dientes frotndolos con un pao suave. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales)

5. Prevencin de accidentes Acostarse en el suelo y buscar posibles peligros para el nio a ese nivel Usar siempre la silla de auto No dejarlo solo en alturas, en la tina y vaciar la tina antes de sacarlo Si hay piscina en la casa, ponerle reja en los cuatro lados y mantenerla cerrada.

No fumar en ambiente cerrados en presencia del nio (casa, auto, etc.). Si se va a exponer al sol, desde esta edad se debe aplicar protector solar con factor 50 o ms. No dejar olla pesadas o con lquido caliente en el borde de la cocina o sobre un mueble con mantel: lo pueden tirar y quemarse o golpearse. Guardar medicamentos lejos del alcance de los nios Precaucin con los alargadores elctricos y enchufes. No dejar al alcance globos, bolsas plsticas, bolitas, man o juguetes pequeos (riesgo de asfixia). Colocar reja en las escaleras (arriba y abajo) Bajar el colchn de la cuna al nivel mas bajo, cuna corral a nivel del piso

6. Educacin sobre problemas ms frecuentes Discutir con los padres cundo, dnde y con qu urgencia consultar frente a los siguientes sntomas: fiebre, vmitos, diarrea, rechazo alimentario, irritabilidad, rach cutneo, toso o dificultad respiratoria. Reaccin anormal a la vacuna: fiebre mantenida que no baja, llanto agudo que no se calma.

7. Otros cuidados

Juegos a realizar al 6 mes: Apoyarlo/a en sus brazos boca abajo, con las rodillas flexionadas. Ayudarlo/a a sentarse por algunos minutos, apoyando sus manos en el suelo, con las piernas extendidas y separadas. Mostrarle sus manos y dedos, frotndoselos. Ayudarle a sostener objetos con la palma de sus manos. Favorecer y ayudarlo/a a que pase un objeto de una mano a otra. Animarle a sostener un juguete en cada mano y golpear uno contra otro. Jugar con l/ella golpeando la superficie de una mesa con sus manos abiertas. Observar si el nio/a oye los sonidos que se producen fuera del campo visual. Mostrarle objetos, dejarlos caer y observar si los busca.

Juegos a realizar al 7 mes: Cuando el nio/a imite accidentalmente un sonido, ya sea producido por el mismo o por otra persona, se debe felicitar y demostrar que eso que le ha hecho a usted le produce alegra. Boca arriba, con su cabeza sobre una almohada estimularlo/a a levantarse, mostrndole objetos llamativos. Motivar a que se siente, sentarlo/a por algunos minutos con las piernas dobladas y apoyado en sus manos. Ayudar a que pasar de posicin boca arriba a boca abajo y viceversa. Tanto boca arriba como boca abajo, estimular con sonidos para que se mueva en direccin a la fuente sonora. Ponerlo/a a gatas, ayudndolo/a a mover brazos y piernas. Ayudar y estimular a levantarse apoyado en un mueble o persona. Hacerlo/a saltar estando de pie, sostenindole por debajo de los brazos. Colocar un cascabel u otro objeto en su mano para que golpee con la superficie de una mesa de puntas redondeadas. Mientras el nio/a sostiene un objeto con sus manos, mostrarle otro y animarlo a que lo agarre. Hablar con el o ella frente al espejo, sealndole las partes de su cuerpo.

CONTROL DE 8 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor.

Anamnesis Lactancia materna e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Vmitos y/o regurgitaciones. Caractersticas de las deposiciones

Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico

Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ningn grado de estrabismo es normal a esta edad Revisar erupcin dentaria Genitales: en el nio revisar la presencia de testculos en escroto, al retraer el prepucio suavemente se debe visualizar el meato; en la nia se debe buscar la aparicin de sinequias vulvares Buscar masas abdominales Signos de maltrato y abuso

Desarrollo Psicomotor

Entre los 8 y 10 meses de vida el nio/a consigue logros importantes para su desarrollo: se hace ms independiente, tiene ms movilidad, gatea, se incorpora, se logra poner de pie afirmado/a en muebles, es capaz de expresar gustos y disgustos, desconoce a extraos; se despierta en la noche, se asusta con la oscuridad. Inicia palabras, dice disilabos y balbucea por largo rato, entiende el cuidado y chao. Aplaude, se esconde y dice aqu esta, logra comer con las manos. Golpea dos objetos, los tira al suelo y los busca con la mirada.

Pruebas y escalas complementarias

PAUTA 5: Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor: 0 a 2 aos (EEDP)

DIAGNOSTICO DESARROLLO PSICOMOTOR

Flujograma con EEDP normal

Flujograma de EEDP con dficit a los 8 meses

Indicaciones

1.

Alimentacin: Se recomienda la leche materna 3-4 veces al da. Si esto ya no es posible porque se han agotado los esfuerzos razonables, se recomienda la leche purita fortificada, preparada al 7,5%. A los 8 meses se inicia la cena (alrededor de las 19 o 20 hrs.) Introducir legumbres (porotos, lentejas, garbanzos, arvejas y habas) y variar texturas y sabores de los alimentos. (Revisar gua de alimentacin del nio menor de 2 aos MINSAL, 2005)

2.

Suplementos: Prevencin de Raquitismo. Vitaminas ACD ( ver control 1 mes) y Fierro Inmunizaciones: (ver ANEXO 1: Calendario vacunacin 2012) Cuidados del nio Salud oral: Limpiar sus dientes frotndolos con un pao suave. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales) Prevencin de accidentes Revisar el suelo donde gatea el nio buscando objetos peligrosos No ponerlo en andador Usar siempre la silla de auto No dejarlo solo en alturas, en la tina y vaciar la tina antes de sacarlo Si hay piscina en la casa, ponerle reja en los cuatro lados y mantenerla cerrada. No fumar en ambiente cerrados en presencia del nio (casa, auto, etc.). Si se va a exponer al sol, desde esta edad se debe aplicar protector solar con factor 50 o ms. No dejar olla pesadas o con lquido caliente en el borde de la cocina o sobre un mueble con mantel: lo pueden tirar y quemarse o golpearse. Guardar medicamentos lejos del alcance de los nios Precaucin con los alargadores elctricos y enchufes.

3. 4. -

5. -

No dejar al alcance globos, bolsas plsticas, bolitas, man o juguetes pequeos (riesgo de asfixia). Colocar reja en las escaleras (arriba y abajo) Bajar el colchn de la cuna al nivel mas bajo, cuna corral a nivel del piso No permitir que este cerca de un perro cuando este come

6.

Educacin sobre problemas ms frecuentes Para lo padres comienza el tiempo de poner limites, de dar seales claras y consistentes. Se recomienda tomar la responsabilidad desde ya de educar al nio y tener constancia: se necesitan nuevas destrezas, ms complejas para ensear al nio, el control es una buena oportunidad para evaluar como se comportan los padres frente al llanto del nio y para darle algunas recomendaciones de como manejar situaciones difciles.

7.

Otros cuidados Juegos a realizar al 8 mes: Sentarlo/a sin apoyo. Boca arriba, motivarle a sentarse y despus, tomndole de las manos, ayudarle a pararse. Animarle a que alcance objetos que estn lejos de l/ella. Ayudar a que tome un objeto con el pulgar y otro dedo. Estimular a que tome objetos con los dedos ndice y pulgar. Pasarle una cuchara plstica de mango grueso y recto que pueda sostener para que trate de comer solo/a. Juegos a realizar al 9 mes: Permitir y animar a que gatee con movimientos alternados de manos y piernas. Ayudar a que coloque objetos en una caja y animarlo/a despus a que lo haga solo/a. Repetir slabas (ma-pa-da-ta-ga-la etc.) para que imite. Decir el nombre correcto de los objetos y mostrrselos o acercrselos para que los tome. Acercarle a los muebles y objetos de la casa, diciendo su nombre correcto. Hablarle describiendo objetos y mostrndole detalles de stos. Hacer sonidos con diferentes objetos para que los identifique.

Juegos a realizar al 10 mes: Boca abajo, anmelo a que se arrastre y gatee para alcanzar objetos. Sentarlo/a cerca de la baranda de la cuna y animarlo/a a ponerse de pie. Sentado/a, animarle a ponerse boca abajo. Jugar a colocar objetos en un vaso plstico, siempre con un adulto. Animar a que aplauda. Motivar a que salude y diga adis con su mano. Colocar pedacitos de pan u otro alimento slido en un plato para que los tome y se los lleve a la boca. Permitir que se lleve un vaso plstico a la boca, sin lquido.

CONTROL DE 12 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor.

Anamnesis

Lactancia materna e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del beb: cuna, colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a).

Examen fsico Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica).

Examen fsico cfalo caudal Observar la marcha y conversar con los padres acerca de las variaciones normales

Desarrollo Psicomotor

En el curso del segundo semestre de vida, el nio/a se desarrolla rpidamente: desde este momento l o ella puede sostenerse sentado y pronto comenzar a desplazarse. Cerca de los 12 meses, puede que comience a querer jugar a llenar y vaciar esta edad se impulsa para parase, camina de una mano con apoyo y puede dar pasos solo. Usa la pinza madura, ndice-pulgar e ndice con el dedo ndice. Golpea dos cubos juntos, busca el objeto escondido (permanencia del objeto). Puede decir dos o tres palabras adems de mam y pap. Imita vocalizaciones y cantos. Puede tomar agua en vaso con ayuda. Ayuda tambin a vestirse y alimentarse.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de pauta breve (ver control de 4 meses, PAUTA 3: Pauta breve).

*Indica las preguntas que se deben realizar al acompaante del nio/a

Aplicacin de Escala de evaluacin de apego madre-beb en situacin de stress, Massie-Campbell (ver control de 4 meses, PAUTA 4: Escala de MassieCampbell). Indicaciones

1. Alimentacin: Si recibe lactancia materna como nica fuente de leche, reafirmar que sta sigue siendo una excelente fuente de nutrientes. Si recibe formula indicar 2 a 3 mamaderas con volumen de 250 mL, con leche al 10%. (Revisar gua de alimentacin del nio menor de 2 aos MINSAL, 2005) 2. Suplementos: Prevencin de Raquitismo. Vitaminas ACD ( ver control 1 mes) y Fierro 3. Inmunizacin: (ver ANEXO 2: Calendario vacunacin 2012) a. Tresvrica b. Neumoccica conjugada 4. Cuidados del nio Salud oral: Limpiar sus dientes frotndolos con un pao suave o con un cepillo adecuado para su tamao y edad. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales) Ensear hbitos de aseo: manos, dientes, cara. Estimular a que el nio aprenda a jugar solo y tambin con nios de su edad y hermanos.

5. Prevencin de accidentes Asegurar que no haya cables elctricos descubiertos, alargadores de fcil acceso, ni enchufes sin proteccin. Proteger escalas y ventanas. No dejar al nio solo mientras se baa, evaluar la temperatura del agua de la tina antes de baar al nio. De existir piscina en el hogar, debe contar con rejas de proteccin, no dejar que juegue solo con agua sin la supervisin de un adulto. Aplicar filtro solar mientras el nio juega al aire libre. No dejar objetos con contenidos calientes sobre una mesa con mantel que el nio pueda tirar. Tener una cocina segura Mantener los medicamentos bajo llave, los detergentes o artculos de limpieza fuera del alcance de los nios. Evitar juguetes o alimentos pequeos que pueden ser aspirados por la va area.

Usar permanentemente la silla del auto adecuada para su tamao y edad.

6. Educacin sobre problemas ms frecuentes Los padres deben dejar tiempo para si mismos y para compartir con la pareja Todos los nios son diferentes, por tanto se debe dar un tiempo individual a cada uno de los nios Compartir el horario de la comida en la medida de lo posible Los lactantes menores no necesitan zapatos. Ellos solo necesitan botines blandos o calcetines que abriguen los pies

7. Otros cuidados

Juegos a realizar al 11 mes: Colocar al nio/a sentado varias veces al da y hacer que se interese por objetos que se encuentren a su alrededor.

Colocar un lpiz de cera gruesa en su mano y estimularle a rayar un papel. Sacar y meter objetos de una caja. Pedirle que entregue al adulto un objeto en su mano. Jugar con l/ella a sostener y hacer rodar o tirar una pelota. Jugar a tirar objetos hacia una caja, previa demostracin. Sentado, producir sonidos con un objeto detrs del nio/a para que vuelva la cabeza. Hacer lo mismo con el nio/a de pie apoyado en un mueble. Mostrarle y permitirle jugar con libros grandes con imgenes de colores y hablarle de ellas. Amarrar un cordel a un objeto para que lo arrastre o tire en diferentes direcciones.

Juegos a realizar al 12 mes: Sentarlo y poner objetos a sus lados para que trate de alcanzarlos. Lo mismo con sonidos para que trate de localizarlos. Ayudarle a que d algunos pasos, sostenindolo de la ropa o debajo de los brazos. Sentarle en una silla apropiada a su tamao, ara que pueda sentarse solo/a. Si trata de caminar, dejar que se levante y se siente por s mismo/a. Jugar a patear una pelota grande. Jugar con una pelota frente a un espejo. Jugar con l/ella a ponerse y quitarse gorros o sombreros. Hacer un tren de cubos y estimularle a imitarlo. Tirar un carrito con una cuerda. Animar a que d algunos pasos apoyado en objetos o muebles. Ensearle a construir una torre con dos cubos y dejar que lo haga solo/a. Jugar frente al espejo a los saludos, despedida, besos y sealar partes de su cuerpo por su nombre correcto. Conversar mucho usando palabras sencillas y frases cortas. Imitar sonidos de objetos y animales conocidos por el nio/a. Ensearle ejecutar rdenes simples. Permitir que coma solo/a aunque derrame parte de la comida. Sentarlo en la bacinica por algunos minutos, tres o cuatro, varias veces al da, en horarios fijos. Ayudarle a lavar y secar sus manos y cara.

Al vestir al nio/a, decir el nombre de las prendas y partes del cuerpo. Al baarlo/a o lavarlo/a, ayudar a que identifique caliente y fro. 8. CONTROL DE 15 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor.

Anamnesis Lactancia e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del nio: colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a). Logros del ltimo tiempo: camina solo, cuantas palabras dice, cmo se da a entender, cmo se relaciona con los dems, si comprende rdenes simples. Preguntar por el comportamiento frente a extraos. Si tiene temor a separarse de la madre. Si reconoce algunas partes del cuerpo. Seguridad de la casa, preguntar si el nio ha tenido algn accidente dentro de la casa.

Examen fsico Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ver anexo2 Examen fsico cfalo caudal

Desarrollo Psicomotor

1. Estimulacin del desarrollo psicomotor: En la etapa de 12 a 18 meses el nio/a ha logrado mantenerse de pie con un buen equilibrio, reaccionando a los movimientos que le hacen perder el equilibrio con movimientos compensatorios. Prefiere desplazarse caminando en vez de gatear y logra ponerse de rodillas. Al final de este semestre, tiene prensin fina y precisa, con independencia manual (hacer movimientos distintos con cada mano) y buena coordinacin ojo-mano, lo que permite nuevas conductas, como dibujar, beber en vaso y ensartar. Utiliza nuevas formas para explorar gracias a que camina, empieza a necesitar ms espacio para movilizarse, le gusta que jueguen con l/ella y le enseen cosas o juegos nuevos. Mejora u ampla poco a poco su capacidad de comunicarse con otras personas. Pronuncia entre 2 a 10 palabras y comprende muchas ms. Le gusta imitar sonidos y lo hace bastante bien. Tiene algunos logros en si autonoma social gracias a sus posibilidades motrices (bebe solo/a, se quita prendas de vestir, empieza a comer solo). No controla esfnteres: pero se da cuenta y avisa cuando ya se ha hecho.

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de pauta breve (ver control de 4 meses, PAUTA 3: Pauta breve).

*Indica las preguntas que se deben realizar al acompaante del nio/a

Indicaciones

Alimentacin: Si recibe lactancia materna como nica fuente de leche, reafirmar que sta sigue siendo una excelente fuente de nutrientes. Si recibe formula indicar 2 a 3 mamaderas con volumen de 250 mL, con leche al 10%. (Revisar gua de alimentacin del nio menor de 2 aos MINSAL, 2005).

Inmunizaciones: (ver ANEXO 2: Calendario vacunacin 2012) Cuidados del nio: - Lavar los dientes del nio con cepillo suave al menos dos veces al da, idealmente cepillar siempre despus de los alimentos (no se recomienda el uso de pasta dental mientras el nio se la trague). - La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. - No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas - Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales)

Prevencin de accidentes: Educacin sobre problemas ms frecuentes: - En esta etapa el nio se caracteriza por una incansable, curiosidad y deseo de explorarlo todo. En su afn de autonoma muchas veces mostrara resistencia a ser alimentado, vestido, baado, etc. Al no poder conseguir lo que quiere comenzara a sentir frustracin, pudiendo producirse una pataleta. Es aconsejable que los padres mantengan la calma, reafirmen las conductas positivas y establezcan lmites claros. (Revisar: Manejo respetuoso del conflicto. Cmo prevenir las pataletas de nios y nias? en www.crececontigo.gob.cl Otros cuidados:

Juegos a realizar al 12 a 18 meses: Jugar a arrastrarle sostenindolo/a bajo los brazos. Sentarle en una silla e invitarle a bajar ofrecindole las manos. Aprovechar cuando se ponga de rodillas para jugar con l/ella un rato en esa postura. Jugar a gatear y a subir escaleras gateando. Poner sillas u otros objetos formando un camino o tnel y animarlo a gatear atravesndolo. Andar hacia atrs, hacer carreras, jugar a subir y bajar dndole las manos. Dejar que se agarre a una puerta y entonces abrirla y cerrarla suave y lentamente, para que tenga que moverse hacia delante y hacia atrs.

Lanzar objetos, tirar una pelota. Contarle cuentos y canciones. Ofrecerle juegos de encajar aros en un palo. Jugar a hacer hileras con objetos imitando un tren, pidindole que ponga cubos adelante y detrs. Ensear a que haga torre con objetos y dejar que los tire. Pedirle que nos d objetos de un determinado color, mostrando alegra cuando acierte y diciendo que no cuando se equivoque. Sealar objetos: decirle nombres de juguetes que los seale. Preguntarle donde estn los ojos, la boca, las orejas, etc., para que los seale. Ponerle los calcetines y tirar un poco de la punta, ensearle el movimiento que debe hacer para quitrselos. Al ponerle los pantalones o camiseta, ensearle el agujero para que estire los brazos o las piernas y los meta all. Empezar a ensearle a cepillarse los dientes, mostrndole como se hace con cepillo y con dedo. Sentarlo/a en una bacinica y estar con l/ella un rato, contndole que ah puede hacer pip o caca, diariamente para que se acostumbre y sepa para qu sirve, aunque no lo haga.

CONTROL DE 18 MESES

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor.

Anamnesis Lactancia e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar.

Entorno fsico del nio: colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a). Logros del ultimo tiempo: si corre, trepa, sube escaleras, cuantas palabras dice y como se da a entender, si comprende ordenes simples y su comportamiento frente a los extraos. Si avisa cuando se ensucia los paales ya sea por medio de gestos o palabras Si es capaz de comer parte de su comida solo. Preguntar si el nio asiste a jardn y como se relaciona con otros nios.

Examen fsico Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Examen fsico cfalo caudal.

Desarrollo Psicomotor
Estimulacin del desarrollo psicomotor: Entre los 18 y 24 meses, ya domina la posicin de pie y mantiene el equilibrio aunque lo pierde cuando corre y quiere darse la vuelta. Se pone de rodillas para coger objetos del suelo: al principio se cae, pero ya al final mantiene el equilibrio en esta postura. Tiene buena coordinacin de manos, realizando manipulaciones finas y le gusta sealar con el dedo ndice y sus dedos exploran de forma independiente los objetos. El conocimiento manual es cada vez ms importante, disminuyendo el conocimiento bucal (chupar, morder). Le gustan los juegos manuales en los que su dominio es cada vez mayor. Se interesa por lo que le rodea y quiere saber su nombre. Se esfuerza por pronunciar en forma parecida a las personas que le rodean. Domina 20 a 30 palabras, usadas en grupos de dos sin ayudas entre ellas para expresar lo que desea. Usa la negacin de forma ms convincente, imita sonidos y frases, sin valor de comunicacin (ecolalia). Expresa sus emociones mediante la expresin corporal, utilizando cada vez ms movimientos. Colabora n tareas que le proponen los adultos y el contacto con las personas. Le gusta vestirse aunque necesita ayuda.

A los 18 meses el nio: Camina con seguridad, corre, camina hacia atrs y sube escaleras sostenido de una mano. Se puede sentar en una silla pequea o subirse a una silla para adultos Tira objetos de pie sin caerse, patea una pelota Arrastra un juguete tirndolo con una cuerda Tiene un vocabulario de 7 a 20 palabras, usa un lenguaje de jerga y gestos Imita palabras y cantos Reconoce y seala alrededor de 5 partes del cuerpo cuando se las nombras Obedece ordenes simples Construye torres de tres o cuatro cubos. Pone un anillo sobre un cono, es capaz de desarmarlo y volverlo a colocar Da vuelta las paginas de un libro o revista Come parte de su alimento solo. Usa la cuchara y bebe de una taza Escucha cuando se le lee un cuento, disfruta con los dibujos y nombra los objetos Juega con otros nios Imita rayas con un lpiz Saca un objeto de una botella sin previa demostracin Ayuda a vestirse y desvestirse Juega a representar Muestra afecto y da besos A los 21 meses el nio: Adquiere mayores destrezas, corre con mayor seguridad y trepa Puede construir torres de 5 cubos Construye frases de 2 a 5 palabras y tiene un vocabulario de alrededor de 20 palabras Si se ha entrenado, el nio puede tener control de esfnter diurno Es mas sociable y puede jugar mejor con nios de su edad

Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin EEDP: (ver PAUTA 5: Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor: 0 a 2 aos (EEDP)) (Ver en control 8 meses: Flujograma con EEDP normal)

Flujograma de EEDP con dficit a los 18 meses:

Indicaciones

Alimentacin: Si recibe lactancia materna como nica fuente de leche, reafirmar que sta sigue siendo una excelente fuente de nutrientes. Si recibe formula indicar 2 a 3 mamaderas con volumen de 250 Ml (debe suspender la mamadera nocturna), con leche al 10%. (Revisar gua de alimentacin del nio menor de 2 aos MINSAL, 2005). Debe recibir 2 comidas al da, en lo posible, picadas en trozos pequeos. El postre debe ser fruta cruda de la estacin sin endulzar. Estimular a que el nio se alimente por si solo y que pruebe una mayor variedad de alimentos preocupndose de aportar los mas nutritivos. Las horas de comida deben ser situaciones agradables, en la medida que generen al nio incomodidad o angustia, menos dispuesto estar a comer solo. No es necesario el aporte de suplementos vitamnicos a esta edad.

Inmunizaciones Inmunizacin: (ver ANEXO 2: Calendario vacunacin 2012) a. Pentavalente b. Polio oral Cuidados del nio Salud oral: Cepillar dientes luego de cada comida o al menos 2 veces al da. A esta edad aun no tienen la destreza manual suficiente para lavrselos por si solos. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales) Respetar los sentimientos del nio validndolos y siendo afectuosos con el Hablarle de forma correcta, cantarle sus canciones preferidas Establecer lmites en cosas importantes, ser especficos. Usar la disciplina para ensear y proteger, no para castigar Preocuparse de la formacin de hbitos de aseo: manos, dientes, cara.

Prevencin de accidentes Continuar las medidas de prevencin relacionadas a potenciales intoxicaciones Prevenir quemaduras por exposicin al sol y riesgos en el hogar Usar silla del auto. Nunca dejar al nio solo en la casa o en el auto Prohibir maltrato fsico y psicolgico

Educacin sobre problemas ms frecuentes Es aconsejable iniciar la capacitacin del nio una vez que el este listo, desde el punto de vista fisiolgico y psicolgico. Se recomienda empezar cuando el nio permanece seco por periodos de alrededor de dos horas, conoce la diferencia entre sentirse seco o mojado y puede avisar con palabras o gestos la necesidad de defecar, es capaz de obedecer instrucciones simples y quiere aprender. En general preferir quitar uso de paales (control esfnter) en clima clido. Los nios pueden tocar sus genitales, siendo esto un comportamiento normal a esta edad. Limitar el tiempo de televisin, pueden ver solo programas apropiados para su edad, en lo posible deben ser acompaados mientras ven televisin.

Otros cuidados

Juegos a realizar al 12 a 18 meses: Colgar algn juguete en el respaldo de la silla para ver cmo trata de subirse (cuidar que no se caiga). Saltar obstculos, chutear un baln. Sentarlo/a en una silla, cogindolo/a de las manos y decirle que se levante, que vuelva a agacharse. Tomarle de la mano y tirarle juguetes ayudndole a que se agache sin soltarlo/a. Tumbarlo/a en el suelo a jugar, dar vueltas, gatear. Tumbarlo/a en el suelo y decirle que no se mueva, contar hasta 3 y decirle que puede levantarse (ayuda a relajarse). Construir torres, comparaciones, pesado y liviano, lleno y vaco, largo y corto, diferenciar texturas, colores, rompecabezas, jugar a contar, esconder juguetes y que los encuentre. Realizar ejercicios faciales y de la lengua.

Nombrar el agua cuando se le da de beber, al abrir un grifo, cuando se baa. Jugara a nombrar juguetes. Jugar a terminar palabras. Ensearle a decir s o no. Contarle cuentos. Nombrarle las acciones ms importantes del da. Saludar a la gente. Cuando alguien le ofrezca algo y lo coja, ensearle a decir gracias. Ensearle a recoger los juguetes, mostrarle dnde se guarda. Ensearle que hay cosas que se pueden hacer y otras que no, sin enojarse. Jugar con muecas o muecos, cambindoles de paal o de ropa porque se hacen pip o caca. Cuando l/ella tengan pip o caca, decirle que nos ayude, que busque el paal o alguna prenda de ropa. Alternar, el paal y no paal para que se d cuenta cuando se moje. Ensearle a quitarse la ropa, jugar a bajar y subir cierres. A la hora de comer no debe haber apuro, aprender a comer solo necesita tiempo. Sentarse a su lado y darle de comer a la vez que se le deja comer solo. Aprovechar para realizar ejercicios de lenguaje referentes a la comida y para introducir conceptos de cantidad. Ensearle a lavarse las manos despus de las comidas. Ensearle a cepillarse los dientes despus delas comidas (dejarle que lo haga con el dedo o un cepillo de dientes para nios). Ensearle a peinarse. A la hora del bao, darle una esponja para que se limpie.

CONTROL DE 2 AOS

Historia clnica

Factores de riesgo psicosocial: familias monoparentales, situacin laboral, ocupacin, inmigracin, drogadiccin, enfermedades mentales, antecedentes mrbidos, desarrollo psicomotor.

Anamnesis Lactancia e inicio de alimentacin complementaria (horarios, cantidades, tipos de alimentos, etc.) Caractersticas de las deposiciones Cuidados de higiene: bao, genitales y piel, ropa, proteccin solar. Entorno fsico del nio: colchn, vivienda (ventilacin, humedad, calefaccin, hacinamiento). Sueo: posicin para dormir, horas de sueo/vigilia. Inquietudes y dificultades que se han presentado. Actitud de los padres y/o cuidador(a) hacia el nio (a). Como se comunica el nio: vocaliza, gesticula, usa palabras o emplea oraciones ( de 3 o mas palabras), se relaciona con extraos Tipo de relacin que establece con otros nios y miembros de la familia. Juegos habituales del nio Logros del ltimo tiempo: deambular, correr, saltar, manipular objetos, desarrollar el lenguaje. Desarrollo de la autonoma (vestirse, comer solo) Seguridad de la casa, preguntar si el nio ha tenido algn accidente dentro de la casa. Preguntar si ha presentado enfermedades y si han interferido con su desarrollo.

Examen fsico Antropometra: peso, talla y permetro ceflico con percentiles y registro en las grficas correspondientes, de acuerdo a las tablas utilizadas en nuestro pas (Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica). Ver anexo2 Examen fsico cfalo caudal

Desarrollo Psicomotor Domina la posicin de pie y mantiene el equilibrio aunque lo pierde cuando corre y quiere darse la vuelta. Se pone de rodillas para coger objetos del suelo; al principio se cae, pero ya al final mantiene el equilibrio en esta postura. Buena coordinacin de manos, realiza manipulaciones finas y le gusta sealar con el dedo ndice y sus dedos exploran de forma independiente los objetos. El conocimiento manual es cada vez ms importante, disminuyendo el conocimiento bucal, chupar, morder. Le gustan los juegos manuales en los que su dominio es cada vez mayor. Se interesa por lo que le rodea y quiere saber su nombre. Se esfuerza por pronunciar de forma parecida a las personas que le rodean. Domina 20 a 30 palabras, usadas en grupos de dos sin ayuda entre ellas para expresar lo que desea. Utiliza la negacin de forma ms convincente, repite sonidos o frases de forma imitativa y sin valor de comunicacin (ecolalia). Expresa sus emociones mediante el cuerpo en general, utilizando cada vez ms movimientos. Le gusta colaborar en tareas que le proponen los adultos y el contacto con las personas. Le gusta vestirse aunque necesita la ayuda. Pruebas y escalas complementarias

Aplicacin de pauta breve (ver control de 4 meses, PAUTA 3: Pauta breve).

Indicaciones

Alimentacin: A los 2 aos el nio debe completar el destete. Las comidas deben ser variadas y al menos cuatro en el da, sin descuidar las que tiene hierro. Reforzar la incorporacin de ensaladas y postre de frutas. Evitar las golosinas y alimentos fuera de horario. Elegir agua o jugos naturales sin azcar como liquido extra, limitando jugos artificiales y bebidas gaseosas (Revisar gua de alimentacin del nio menor de 2 aos MINSAL, 2005).

Inmunizaciones: Inmunizacin: (ver ANEXO 2: Calendario vacunacin 2012) Cuidados del nio Salud oral: debe estar acostumbrado a la rutina del cepillado de dientes (que debi iniciar desde la salida de estos). Un adulto debe realizarlo hasta que el nio lo haga correctamente. El cepillo debe ser apropiado para el tamao de la boca del nio, suave y blando y cambiarlo cada vez que se deteriore. El uso de pasta dental es opcional si ya no se la traga. El uso de chupete produce deformacin de maxilares y dientes. La higiene diaria es recomendable, dependiendo de las caractersticas del nio y del ambiente. Los genitales se lavan solo con agua. No exponerlo al humo de cigarrillos ni a temperaturas extremas Evitar el contacto con enfermos contagiosos y evitar aglomeraciones (centros comerciales)

Prevencin de accidentes - Ensearle a no acercarse solo a la calle - Usar chalecos flotadores cada vez que esta en un recinto de piscina o en la playa - Restringir el ingreso a la cocina - Guardar los medicamentos y productos txicos bajo llave, en lugares a los cuales el nio no pueda tener acceso - Ensearle al nio a no acercarse ni hablar con extraos - Nunca dejar al nio solo dentro del auto como tampoco en la tina mientras lo baa - No dejarlo bajo la supervisin de otro nio Educacin sobre problemas ms frecuentes A los 2 aos los padres se deben anticipar a la curiosidad normal de los nios acerca de las partes de su cuerpo, usando las palabras correctas para designarlos, incluyendo los genitales masculinos ( pene, testculos) y femeninos (vulva, vagina). Se debe introducir la nocin que algunas partes del cuerpo son privadas y que slo deben ser mostradas a los padres y al medico en presencia de ellos

Otros cuidados Juegos a realizar entre los 18 y 24 meses

Colgar algn juguete en el respaldo de la silla para ver cmo trata de subirse (cuidar que no se caiga). Saltar obstculos, chutear el baln Sentarle en una silla, cogerle de las manos y decirle que se levante, que vuelva a agacharse Tomarle de la mano y tirarle juguetes ayudndole a que se agache sin soltarle Tumbarle en el suelo a jugar, dar vueltas, gatear. Tumbarle en el suelo y decirle que no se mueva, contar hasta 3 y decirle que puede levantarse (ayuda a relajarse). Construir torres, comparaciones, pesado y liviano, lleno y vaco, largo y corto, diferenciar texturas, colores, rompecabezas, jugar a contar, esconder juguetes y que los encuentre. Ejercicios faciales y de lengua. Nombrar el agua cuando le demos de beber, al abrir el grifo, cuando se baa. Jugar a nombrar juguetes. Jugar a terminar palabras. Ensearle a decir s y no. Contarle cuentos. Nombrarle las acciones ms importantes del da. Saludar a la gente Cuando alguien le ofrezca algo y lo coja, ensearle a decir gracias. Ensearle a recoger los juguetes, mostrarle dnde se guardan Ensearle que hay cosas que puede hacer y otras que no, sin enojarse Jugar con muecas o muecos, cambindoles porque se hacen pip y caca. Cuando l tenga pip o caca, decirle que nos ayude, que busque el paal. Alternar, el paal y no paal para que se d cuenta cuando se moje. Ensearle a quitarse la ropa, jugar a bajar y subir cierres A la hora de comer no debe haber apuro, aprender a comer solo necesita tiempo. Sentarse a su lado y darle de comer a la vez que se le deja comer solo. Aprovechar para realizar ejercicios de lenguaje referentes a la comida y para introducir conceptos de cantidad. Ensearle a lavarse las manos despus de las comidas. Ensearle a cepillarse los dientes despus de las comidas (dejarle que lo haga con el dedo o un cepillo de dientes para nios). Ensearle a peinarse. A la hora del bao, darle una esponja para que se limpie.

V. ANEXOS

Anexo 1: Tablas Sndrome Down

ANEXO 2: Calendario PNI 2012

ANEXO 3: Ficha vacunas PNI

ANEXO 4: Flujogramas de derivacin nio(a) con malnutricin

RIESGO DESNUTRIR

DESNUTRIDO

MALNUTRICIN POR EXCESO

Anexo 5: Lactancia Artificial.

Anexo 6: Capacidad Gstrica en diferentes edades

Edades Recin nacido 1 mes 1 ao 2 aos Mayor de 2 aos

Cantidad en ml 30 a 90 90 a 150 200 a 300 500 750 a 900

Anexo 7: Dosificacin de leches maternizadas. Producto PRE NAN NAN 1 NAN 2 NAN SIN LACTOSA NIDAL NIDO CLSICA NIDO INSTANTNEA CHAMPION NIDO CRECIMEINTO NIDO EXTRACALCIO CERELAC NESSUCAR Anexo 8: Conservacin leche materna. Dilucin 1 medida en 30 ml 1 medida en 30 ml 1 medida en 30 ml 1 medida en 30 ml 1 medida en 30 40 ml 1 medida en 50 ml 1 medida en 40 ml 1 medida en 40 ml 1 medida en 40 ml 1 medida en 30 ml 1 medida cada 100 ml

Anexo 9: Preparacin de mamaderas

CALCULO INGREDIENTES PARA PREPARAR UNA MAMADERA Volumen mamadera: Requerimiento hdrico segn edad por kilo de peso x peso del nio en kg. Numero de mamaderas que se administrara al nio Gramos de leche: Volumen mamadera x 0,075 ( concentracin 7,5 % menores de un ao) Volumen mamadera x 0,1 (concentracin 10 % mayores de un ao)

Gramos de azcar: - Volumen mamadera x 0,025 ( concentracin 2,5 % ) Gramos de cereal: - Volumen mamadera x 0,03 ( concentracin 7,5 % menores de un ao) o - Volumen mamadera x 0,05 ( concentracin 7,5 % menores de un ao)

Ejemplo: Se necesita calcular el volumen de la mamadera para un lactante eutrfico de 3 meses que pesa 6 kilos. Volumen mamadera: 160 ml x 6 kg = 160 ml por mamadera (nio se alimenta cada 4 horas) 6 mamaderas Gramos de leche: - 160 x 0,075 (concentracin 7,5 % menores de un ao) = 12 gr. - 160 x 0,1 (concentracin 10 % mayores de un ao) = 16 gr. Gramos de azcar: - 160 x 0,025 (concentracin 2,5 %) = 4 gr. Gramos de cereal: - 160 x 0,03 (concentracin 3 %) = 4,8 gr. Aceite - 160 x 0,02 (concentracin 2 %) = 3,2 mL

Conversin gramos a medida o cucharadita de t: Leche: 2,4 medidas 12 gr = x medida 5 gr 1 medida Azcar: 0,5 medidas 4 gr = x medida 8 gr 1 medida Cereal: 1,6 medidas 4,8 gr = x medida 3 gr 1 medida Aceite: 1,6 medidas 3,2 mL = x cucharadita de t 3 mL 1 cucharadita de t NOTA: El volumen total calculado como requerimiento hdrico de un lactante nunca se divide por menos de 5, ya que si se alimenta exclusivamente con leche, 5 es el nmero mnimo de mamaderas que debe recibir por da. Cuando se introducen las comidas, ests darn reemplazo a una o dos mamaderas, por tanto deben ser incluidas en la divisin de volumen total diario.

V. GLOSARIO

Adenopata. Ganglio linftico con alteraciones (por ejemplo aumento de tamao). Algorra.

Adenopata: Ganglio linftico con alteraciones (por ejemplo aumento de tamao). Algorra: Placas blanquecinas adheridas en la mucosa oral y en la lengua, producto de la infeccin de hongos. Anisocoria: Diferencia de tamao en las pupilas al comparar ambos ojos. Apgar: Escala estandarizada que se aplica al recin nacido (al primer y a los 5 minutos de vida). Evala la vitalidad y permite orientar conductas de acuerdo al puntaje obtenido.

Carotinemia: Coloracin amarillo-anaranjada de la piel, sin compromiso de las mucosas, producto de la hipegmentacin por caroteno. Coma: Alteracin grave del estado de conciencia, existe falta de respuesta a estmulos y ausencia de actividad espontnea. Constipacin: Evacuacin dificultosa de las heces, asociada a disminucin de la frecuencia y aumento de la consistencia de las mismas. Criptorqudea: Testculos ausentes en bolsa escrotal al momento del nacimiento (escroto vaco). Dermatitis: Inflamacin de la piel. Displasia de caderas: Enfermedad congnita caracterizada por la alteracin del desarrollo de la articulacin coxofemoral y un desplazamiento variable de la cabeza del fmur fuera de la cavidad cotiloidea. Enoftalmo:Hundimiento del globo ocular. Epicanto: Repliegue parpebral superior con forma de media luna, ubicado en el ngulo interno del ojo. Equimosis: Lesin traumtica plana de la piel o mucosa, por extravasacin de la sangre. Eritema: Enrojecimiento de la piel.

Espina bfida: Malformacin congnita que se caracteriza por una alteracin de la funcin vertebral. Estrabismo: Desviacin en el eje del ojo que puede ser uni o bilateral. Exoftalmo: Protrusin uni o bilateral del globo ocular. Fimosis: Estrechez del prepucio, la cual es fisiolgica los primeros aos de vida. Fosita pilonidal: Depresin puntiforme en la zona sacrococcgea, que puede asociarse a malformacin de la columna vertebral. Genu valgo: Desviacin del eje de ambas extremidades inferiores hacia adentro, a nivel de las rodillas. Genu varo: Desviacin del eje de ambas extremidades inferiores hacia afuera, a nivel de las rodillas. Hallux valgus: Deformidad del primer metatarsiano (juanete). Hidrocele: Presencia de lquido en la tnica vaginal del escroto, el que puede ser uni o bilateral. Hipercifosis: Aumento anormal de la curvatura convexa de la columna dorsal. Hiperlordosis: Aumento anormal de la curvatura lumbar de la columna.

VI. BIBLIOGRAFIA

Adenopata. Algorra.

Casassas, R., Campos, M., Jaimovich, S. (2010). Cuidados bsicos del nio sano y enfermo 4 ed. Santiago: Ediciones UC. MINSAL (2008). Manual para el apoyo y seguimiento de desarrollo psicosocial de los nios y nias de 0 a 6 aos. 1 Edicin. Programa Chile Crece Contigo. MINSAL (2007). Norma para el manejo ambulatorio de la malnutricin por dficit y exceso en el nio(a) menor de 6 aos. MINSAL (2005). Gua de alimentacin del nio menor de 2 aos hasta la adolescencia. MINSAL (2011). Procedimientos de vacuna e inmunizacin. Programa Nacional de Inmunizaciones.

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