UNIVERSIDA NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

Cirrosis Alcohlica
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Beltrn Garca Clara Carolina Castillo Cardozo Jess Herrera Hernndez Jos Daniel Vzquez ngeles Alma Rosa

ndice

1. Introduccin 2. Algunas definiciones 2.1 Anatoma, Fisiologa e Histologa del Hgado 2.2 Cirrosis, la presentacin clnica 3. Epidemiologa 4. Clasificacin 5. Historia Natural de la Enfermedad 5.1 Historia Natural de la cirrosis alcohlica 5.2 Historia Natural del alcoholismo 6. Fisiopatologa 7. Cuadro Clnico 8. Diagnstico 8.1 Pruebas diagnsticas 8.2 Pruebas de imagen 9. Tratamiento 10. Anexos 10.1 Glosario 10.2 Listado de abreviaturas 11. Referencias

5 17 21 25

32 44 58 69 72 74 77 83

89 95 96

Introduccin
La cirrosis es la consecuencia final de la lesin heptica progresiva. Se pueden presentar en un subconjunto de casos de hepatitis crnica que no se resuelve de manera espontnea, o despus de episodios repetidos de lesin heptica aguda, como en el caso del alcoholismo crnico. El umbral para desarrollar una enfermedad heptica alcohlica grave en los varones se calcula en un consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que en las mujeres tienen un riesgo de desarrollarla consumiendo menor cantidad. 1 En la cirrosis el hgado se endurece, reduce su tamao y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y disminucin de la reserva debidos a la disminucin en la cantidad de tejido heptico funcional. Es de gran importancia la modificacin en la fsica del flujo sanguneo, como el aumento de la presin en la vena porta heptica. Como resultado, la sangre se desva alrededor del hgado en lugar de filtrarse a travs de ste. Este fenmeno, denominado derivacin portosistmica, tiene efectos graves sobre la funcin de diversos sistemas y rganos, y establece las bases para ciertas complicaciones devastadoras de la enfermedad heptica.2 Un factor etolgico que es comn en nuestro medio es el alcohol. Su consumo crnico es estimulante de la patogenia del a enfermedad. Es ese el objetivo principal de esta monografa.

Para nuestro estudio conviene definir algunos conceptos que nos ayudaran a entender y exponer el trabajo aqu presente. Alcoholismo

Se refiere a la dependencia extrema de cantidades excesivas de alcohol, asociada con un patrn acumulativo de conductas desviadas. El alcoholismo es una enfermedad crnica, de inicio lento e insidioso, que puede presentarse a cualquier edad. Las consecuencias mdicas ms frecuentes del alcoholismo son la depresin del SNC y cirrosis heptica. Tipos: agudo, alfa que se refiere a dependencia psicolgica y no fsica; y crnica3

Cirrosis

Alteracin crnica, irreversible y difusa de la arquitectura del parnquima heptico, caracterizada por una fibrosis heptica intensa junto con reas nodulares, consecuencia de los ciclos de regeneracin y cicatrizacin de hepatocitos, que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crnicos que afectan al hgado. 4

La cirrosis alcohlica

Conocida histricamente como cirrosis de Laennec, se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la prdida bastante homognea de clulas hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular. La cirrosis alcohlica puede evolucionar a una cirrosis macronodular con el paso del tiempo. Algunas bibliografas consideran que el tiempo mnimo de alcoholismo para desarrollar manifestaciones clnicas de cirrosis es de diez aos.5

Hepatopata alcohlica

Es la asociacin entre el consumo crnico de bebidas alcohlicas y el desarrollo de enfermedades hepticas, Los signos patolgicos de la hepatopata alcohlica incluyen tres lesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada: 1) esteatosis heptica; 2) hepatitis alcohlica, y 3) cirrosis. Se considera al alcohol una hepatotoxina directa.6 Fibrosis

Como consecuencia de variadas noxas, aumenta en el hgado la produccin y el depsito de fibras de colgeno. Este depsito exagerado de colgeno distorsiona la arquitectura y con ello la funcin del rgano. La fibrosis es uno de los componentes fundamentales del dao heptico crnico, cuya fase final es la cirrosis.7

Anatoma, Fisiologa E Histologa Del Hgado

El hgado es una glndula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto de su secrecin externa; en el duodeno. Es un rgano voluminoso, pesa alrededor de 1500 g en el adulto. Est situado debajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del estmago, en su mayor parte se encuentra en el hipocondrio derecho y epigastrio. Dispone de una vascularizacin particular. La sangre le llega por dos vas; la de la arteria heptica y la de la vena porta heptica. Esta sangre sale del hgado por las venas hepticas, voluminosos afluentes de la vena cava inferior.8

1 Anatoma de superficie

El hgado tiene dos caras: La cara diafragmtica, lisa y en forma de cpula, se sita contra la cara inferior del diafragma. Se relaciona con ella los recesos subfrnicos y hepatorrenal.

La cara visceral est recubierta por peritoneo visceral excepto en la fosa de la vescula biliar y en el hilio heptico y se relaciona con: La porcin anterior del estomago La porcin superior del duodeno La vescula biliar El angula clico derecho El colon transverso derecho El rin derecho La glndula suprarrenal derecha
2 Relaciones del hgado

El hilio heptico es el punto de entrada de las arterias hepticas y la vena porta y el punto de salida de los conductos hepticos.9

3 Hilio heptico

Fisiologa
Su funcin est ntimamente asociada con la del aparato digestivo. El hgado funciona como primer lugar de procesamiento de la mayora de los nutrientes absorbidos, y secreta cidos biliares los cuales desempean una funcin esencial en la absorcin de los lpidos. El hgado es un centro neurlgico del metabolismo, fundamental para eliminar diferentes productos de desecho del metabolismo y xenobiticos del organismo mediante su conversin a formas que puedan ser excretadas. El hgado almacena o produce numerosas sustancias necesarias para el organismo, como glucosa, aminocidos y protenas plasmticas. En general, las funciones clave del hgado pueden clasificarse en tres reas: a) contribuciones al metabolismo de todo el organismo; b) destoxificacin, y c) excrecin de productos de desecho ligados a protenas liposolubles.10

Funciones metablica del hgado Los hepatocitos contribuyen al metabolismo de los principales nutrientes: hidratos de carbono, lpidos y protenas. Por tanto, desempea una importante funcin en el metabolismo de la glucosa mediante su participacin en la gluconeognesis, la conversin de otros glcidos en glucosa. Tambin almacena glucosa en forma de glucgeno en los momentos de exceso de sta ltima (como en el perodo postprandial, despus libera a la sangre la glucosa almacenada, segn se necesite. Este proceso se denomina funcin tampn de la glucosa del hgado.11 Cuando la funcin heptica est alterada, las concentraciones de glucosa en sangre pueden aumentar de forma excesiva tras la ingesta de hidratos de carbono; por el contrario, entre las comidas, puede producirse hipoglucemia

debido a una incapacidad del hgado para contribuir en el metabolismo de los hidratos de carbono y en la interconversin de un glcido a otro.12

4 Metabolismo

Los hepatocitos tambin participan en el metabolismo lipdico. Son una fuente especialmente rica de enzimas metablicas que participan en la oxidacin de los cidos grasos para aportar energa para otras funciones corporales. Los hepatocitos convierten los productos del metabolismo de los hidratos de carbono en lpidos, que pueden almacenarse en el tejido adiposo y sintetizar grandes cantidades de lipoprotenas, colesterol y fosfolpidos, siendo los dos ltimos importantes en la biognesis de las membranas plasmticas. Adems, los hepatocitos convierten una porcin considerable de colesterol. El hgado desempea una funcin vital en el metabolismo de las protenas. Sintetiza los denominados aminocidos no esenciales, que no requieren ser aportados por la dieta, adems de participar en la interconversin y desaminacin

de los aminocidos de forma que los productos puedan entrar en las vas de biosntesis para sintetizar hidratos de carbono. Con la excepcin de las inmunoglobulinas, el hgado sintetiza casi todas las protenas presentes en el plasma, especialmente la albmina, que determina la presin onctica del plasma, as como la mayora de los importantes factores de coagulacin.13 Los pacientes que sufren una enfermedad heptica pueden desarrollar edemas perifricos secundarios a hipoalbuminemia, y tambin son susceptibles a los trastornos hemorrgicos. Finalmente, el hgado es un lugar esencial para la eliminacin del amoniaco generado por el catabolismo de las protenas. Esto se logra convirtiendo el amoniaco en urea, que puede ser excretada posteriormente por los riones.

El hgado y la destoxificacin El hgado funciona como un guardin al limitar la entrada de sustancias txicas a la sangre y como eliminador de desechos, extrayendo los productos metablicos

potencialmente txicos sintetizados en otros lugares del organismo y convirtindolos en formas qumicas que puedan excretarse. El hgado realiza estas funciones, en parte, debido a su inusual irrigacin sangunea.

A diferencia de los dems rganos, la mayora de la sangre que llega al hgado es de

5 Flujo sanguneo

naturaleza venosa, y es aportada a travs de la vena porta desde el intestino. Fig 5. De esta forma, el hgado est estratgicamente situado para recibir no slo los

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nutrientes absorbidos sino tambin las molculas absorbidas potencialmente dainas, como frmacos y toxinas bacterianas.

En funcin y la eficiencia con la que estas molculas son extradas por los hepatocitos y sometidas al llamado metabolismo de primer paso, es tal que prcticamente ninguna de las sustancias absorbidas llegan a la circulacin sistmica. Este es un motivo importante por el cual no todos los frmacos pueden lograr concentraciones teraputicas en sangre tras su administracin por va oral.

El hgado tiene dos niveles en los que elimina, metaboliza y destoxifica sustancias que se originan en la circulacin portal. El primero de ellos es fsico. La llegada de la sangre al hgado se filtra entre las clulas de linaje macrofgico conocidas como clulas de Kupffer. Estas clulas son fagocticas y tienen especialmente importancia para eliminar materia de la sangre portal, incluidas bacterias que pueden entrar en la sangre desde el colon incluso en condiciones normales. El segundo nivel de defensa es bioqumico. Los hepatocitos estn dotados de un amplio conjunto de enzimas que metabolizan y modifican toxinas tanto endgenas como exgenas, de forma que estos productos sean, en general, ms hidrosolubles y menos susceptibles de ser recaptados por el intestino. Las reacciones metablicas implicadas se dividen, a grandes rasgos, en dos clases.

Las reacciones de fase I (oxidacin, hidroxilacin y otras reacciones catalizadas por las enzimas del citocromo P-450 van seguidas de las reacciones de fase II que conjugan los productos resultantes con otra molcula, como cido glucurnico, sulfato, aminocidos o glutatin, para promover su excrecin.

11

Los productos de estas reacciones, posteriormente, se excretan a la bilis o se devuelven a la sangre para, finalmente, ser excretados por los riones. Ms adelante se volver a hablar de los mecanismos precisos implicados en la destoxificacin de algunos productos metablicos de desecho.14

Funcin del hgado en la excrecin Los riones desempean una importante funcin en la excrecin de catabolitos hidrosolubles. Slo los catabolitos hidrosolubles relativamente pequeos pueden ser excretados mediante filtracin glomerular. Sin embargo, los catabolitos hidrosolubles de mayor tamao y las molculas ligadas a protenas plasmticas, como los metabolitos y xenobiticos lipfilos, las hormonas esteroideas y los metales pesados, no pueden ser filtrados por el glomrulo. Todas estas sustancias son potencialmente dainas si se permite su acumulacin, por lo que debe existir un mecanismo para su excrecin. El mecanismo para su excrecin implica al hgado, el cual excreta estas sustancias en la bilis. Los hepatocitos captan estas sustancias con alta afinidad gracias a la presencia de un grupo de transportadores en la membrana, y las sustancias son posteriormente metabolizadas en el sistema microsomal. Finalmente, las sustancias destinadas a la excrecin en la bilis se exportan a travs de la membrana canalicular de los hepatocitos mediante un grupo diferente de transportadores. Las caractersticas de la bilis permiten la solubilizacin de sustancias lipfilas, que pueden ser excretadas posteriormente al intestino y, finalmente, ser eliminadas del cuerpo mediante las heces.15

12

Protenas que son sintetizadas en el hgado.

Nombre Funcin principal Protena fijadora y transportadora; regulador onctica Inhibidora de tripsina y proteasas en general Regulacin osmtica, protena fijadora y transportadora Inhibidora de las proteasas del sistema intrnseco de la cuagulacin Transporte de cobre Funcin en la inflamacin tisular Precursor de la fibrina en la hemostasis Fijadora, transporatadora de hemoglobina libre Transporte de hierro Ensamblaje de partculas de lipoprotena Precursor del pptido presor angiotensina Coagulacin de la sangre Inhibicin de la coagulacin en la sangre Mediador de los efectos anablicos de la hormona de crecimiento 20 mg/dL Concentracin srica

Albmina

4.5-5 g/dL

1 antitripsina

1.3-1.4 mg/dL

fetoprotena

Solo en sangre fetal

Antitrombina III

17-30 mg/dL

Ceruloplasmina PCR

15-60 mg/dL <1 mg/dL, aumenta con la inflamacin 200-450 mg/dL

Fibringeno

Haptoglobina Transferrina Apolipoprotena B

40-180 mg/dL 3.0-6.5 mg/dL

Angiotensingeno Factores de coagulacin II, VII, IX y X Protena C

Factor 1 de crecimiento similar a la insulina

13

Caractersticas estructurales del hgado y el sistema biliar Los hepatocitos, que son el

principal tipo de clula del tejido heptico, se disponen en cordones anastomosantes que forman placas alrededor de las cuales circulan grandes cantidades de sangre. Fig. 6. El hgado recibe un alto flujo sanguneo, como mencionamos

anteriormente, que es desproporcionado para su masa, lo cual asegura que los hepatocitos reciben altas cantidades de O2 y nutrientes. Este tejido recibe ms del 70% de su irrigacin sangunea en reposo a travs de la vena porta que aumenta a ms de 90% durante el perodo postprandial. Las placas de hepatocitos que constituyen el parnquima heptico estn irrigadas por una serie de sinusoides, que son cavidades de baja resistencia irrigadas por ramas de la vena porta y de la arteria heptica. Los sinusoides no son como los capilares que perfunden otros rganos. Durante el ayuno, muchos sinusoides se colapsan, pero pueden reclutarse ms de forma gradual conforme aumenta el flujo sanguneo portal durante el perodo posterior a una comida, cuando los nutrientes son absorbidos por el hgado. La baja resistencia de las cavidades sinusoidales implica que el flujo sanguneo que atraviesa el hgado puede aumentar considerablemente sin un consiguiente aumento de la presin. Finalmente, la sangre drena en las ramas centrales de la vena heptica. Es de inters mencionar que el hgado participa como un reservorio de sangre.
6 Diagrama de un lbulo heptico

14

Los sinusoides son tambin diferentes endoteliales paredes. por que 5. las clulas sus

revisten Las

Fig.

clulas

endoteliales hepticas contienen aperturas conocidas como especializadas, fenestraciones,

que son lo suficientemente grandes para permitir el paso de molculas tan grandes como la albmina.

Las
7 Interrelaciones de los tipos celulares

clulas carecen

sinusoidales de una

endoteliales

membrana basal, lo cual podra suponer un obstculo a la difusin. Estas caractersticas permiten el acceso de sustancias ligadas a la albmina a los hepatocitos que, finalmente, las captarn. Bajo el endotelio de los sinusoides, y separando el endotelio de los hepatocitos, existe una fina capa de tejido conjuntivo laxo denominado espacio de Disse, que opone, asimismo, escasa resistencia en condiciones normales al movimiento de molculas incluso tan grandes como la albmina. El espacio de Disse tambin es la localizacin de otro tipo de clula heptica importante, la clula estrellada. Las clulas estrelladas sirven como almacenes de retinol y, adems, son el origen de factores de crecimiento fundamentales para los hepatocitos. En situaciones anmalas, las clulas estrelladas se activan para sintetizar grandes cantidades de colgeno, lo cual contribuye a la alteracin de la funcin heptica. Los hepatocitos son el origen del sistema biliar.

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Aunque

los

hepatocitos

son

considerados

clulas

epiteliales

con

membranas basolateral y apical, la disposicin espacial de estos dos dominios celulares difiere de la que se encuentra en el epitelio cilndrico simple, como el que reviste el aparato digestivo. Ms bien, en el hgado, la superficie apical del hepatocito ocupa slo una pequea fraccin de la membrana

plasmtica, y las membranas apicales de las clulas adyacentes se oponen entre s para formar un canal entre las clulas, conocido como canalculo. Fig 7. La funcin de los canalculos es drenar la bilis del hgado, y estos

canalculos drenan en los conductillos biliares, que estn revestidos por clulas epiteliales cilndricas clsicas conocidas como colangiocitos.
8 Aanatoma Funcional del Sistema Biliar

Finalmente, los conductillos biliares drenan en conductos biliares ms grandes que confluyen en los conductos hepticos derecho e izquierdo para permitir la salida de la bilis del hgado. stos, a su vez, forman el conducto heptico comn a partir del cual la bilis puede fluir bien hacia la vescula biliar, mediante el conducto cstico, o hacia el intestino, mediante el conducto biliar comn, en funcin de las relaciones de presin predominantes. Fig. 8 Otra caracterstica de la organizacin estructural del hgado merece destacarse debido a su significado clnico. Las ramas de la vena heptica, la arteria heptica y los conductos biliares transcurren en paralelo en la llamada trada heptica. Fig. 9.

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Los hepatocitos ms cercanos a esta trada se denominan periportales, o zona 1, y tienen el mayor aporte de oxgeno y nutrientes. Por el contrario, los hepatocitos ms alejados de las ramas de la vena heptica se denominan pericentrales, o zona 3. Estas ltimas clulas son ms sensibles a la isquemia, mientras que las primeras son ms sensibles a la lesin oxidativa. Por tanto, la localizacin de las clulas daadas en la biopsia puede proporcionar informacin sobre la causa de un caso determinado de lesin heptica. Las clulas de la zona 1 son las ms activas en las funciones de destoxificacin en circunstancias normales, pero la zona 2, intermedia entre las zonas 1 y 3; y las clulas de la zona 3 pueden reclutarse de forma progresiva en los casos de hepatopata, de manera comparable al concepto de reserva anatmica considerada para la asimilacin de los lpidos en el intestino delgado. Por el contrario, se supone que las clulas de la zona 3 son las ms activas en la sntesis de cidos biliares.16

9 Triada heptica

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Cirrosis Presentacin Clnica

La cirrosis consiste en una distorsin irreversible de la arquitectura heptica normal, caracterizada por lesin heptica, fibrosis y regeneracin nodular. Las presentaciones clnicas de la cirrosis son una consecuencia de la disfuncin hepatocelular progresiva y de la hipertensin portal. Igual que en otras presentaciones de la enfermedad heptica, no todos los pacientes con cirrosis desarrollan complicaciones que pongan en peligro la vida. En realidad, en casi 40% de los casos de cirrosis sta se diagnostica en la necropsia de pacientes que no manifiestan signos evidentes de enfermedad heptica en etapa terminal. Etiologa La lesin inicial puede deberse a una amplia variedad de procesos. Una caracterstica esencial e que la lesin heptica no es aguda y autolimitada, sino crnica y progresiva. La causa ms frecuente de cirrosis corresponde al abuso del alcohol. Patognesis En el desarrollo de la fibrosis heptica y, por tanto, en la patognesis de la cirrosis estn involucrados los incrementos o las modificaciones en las sntesis del colgeno y de otros componentes del tejido conjuntivo o de la membrana basal. Un rea importante de investigacin es la participacin de la matriz extracelular en la funcin celular, y los estudios recientes sugieren que sta se encuentra involucrada en la modulacin de las actividades en las clulas con las cuales estn en contacto. Por tanto, la fibrosis puede afectar no slo la fsica del flujo sanguneo a travs del hgado, sino tambin las funciones de las clulas en s mismas.

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Al parecer la fibrosis heptica tiene lugar en tres situaciones: - Como una respuesta inmunitaria - Como parte de los procesos de cicatrizacin de las heridas - En respuesta a los agentes inductores de fibrognesis primaria. Finalmente, ciertos agentes como etanol y hierro pueden producir fibrosis primaria mediante el incremento directo de la transcripcin del gen del colgeno e incrementar tambin la cantidad de tejido conjuntivo secretado por las clulas.17 El responsable directo de todos estos mecanismos de incremento en la fibrognesis pueden ser las clulas almacenadoras de grasa en el sistema reticuloendotelial heptico. Estas clulas, en respuesta a las citosinas, se diferencian de clulas quiescentes en las cuales se almacena la vitamina A en el interior de miofibroblastos, que pierden la capacidad para almacenar la vitamina A y se incorporan activamente a la produccin de matriz extracelular. Al parecer la fibrosis heptica tiene lugar en dos etapas. Primera Etapa: La primera se caracteriza por un cambio en la composicin de la matriz extracelular de un colgeno sin en laces cruzados y no formadora de fibrilla a un colgeno ms denso y sujeto a la formacin de enlaces cruzados. En esta etapa la lesin heptica todava puede revertirse. La segunda involucra la formacin de enlaces cruzados en la colgena subendotelial, la proliferacin de las clulas mioepiteliales y la distorsin de la arquitectura heptica con la aparicin de ndulos de regeneracin. Segunda Etapa Esta segunda etapa es irreversible. Las modificaciones en la composicin de la matriz extracelular pueden mediar cambios en las funciones celulares de los hepatocitos y de otras clulas como los lipocitos.

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El cambio en el equilibrio del colgeno puede tener una participacin crucial en el avance de la variacin reversible a la irreversible crnica, al afectar la funcin del hepatocito. Aparte de los posibles efectos sobre la funcin del hepatocito, el aumento de la fibrosis modifica notablemente la naturaleza del flujo sanguneo en el hgado y surgen complicaciones importantes. No se comprende bien la manera en la cual el alcohol produce la cirrosis. Sin embargo, el abuso crnico del alcohol se acompaa con deterioros de la sntesis y la secrecin protenica, lesin mitocondrial, per-oxidacin de los lpidos, formacin de acetaldehdo y las interacciones de ste con las protenas celulares y con los lpidos de la membrana, hipoxia celular, y citotoxicidad mediada por clula y anticuerpos. El desarrollo de la enfermedad tambin est influido por factores genticos, nutricionales y ambientales. Finalmente la lesin heptica aguda, pudiera ser suficiente para producir descompensacin irreversible en un paciente con cirrosis heptica subyacente.18 Patologa Desde un punto de vista macroscpico el hgado puede ser grande o pequeo, pero siempre tiene una consistencia firme. La biopsia heptica es el nico mtodo para el diagnstico definitivo de la cirrosis. Desde el punto de vista histolgico, todas las variantes de la cirrosis se caracterizan por tres hallazgos Distorsin notable de la citoarquitectura heptica Cicatrizacin debido a los incrementos en los depsitos de
Comment [CB1]: Hiperoxidacin??

en la lesin heptica

tejido fibroso y de colgeno Los ndulos en regeneracin rodeados por tejido cicatrizal.

Capacidad de regeneracin

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Si bien el hgado normal contiene muy pocas clulas en mitosis, con la prdida de los hepatocitos se estimulan mecanismos poco comprendidos, los cuales originan la proliferacin de los hepatocitos restantes. Esto constituye la razn de que se presente la recuperacin completa en la mayor parte de los casos con insuficiencia heptica fulminante y muerte hepatocelular masiva, cuando el paciente sobrevive al periodo agudo de disfuncin heptica. De igual manera, la reseccin quirrgica del tejido heptico va seguida por la proliferacin de los hepatocitos restantes. Para colocar al hgado en un continuo entre la proliferacin y la muerte celulares estn involucrados numerosos factores del crecimiento y citosinas. 19

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Epidemiologa
La cirrosis heptica constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de defuncin ms elevadas se registran en Moldavia, 91 por 100.000 habitantes y Hungra, 85 por 100.000, mientras que las cifras ms bajas, entre 3 y 5 por 100.000 habitantes, corresponden a Irlanda, Colombia, Holanda, Singapur, Israel y Noruega. En algunos pases de Amrica Latina, como Chile y Mxico, la cirrosis heptica ocupa, entre el 5 y 6 lugar como causa de muerte general A nivel mundial las causas principales de cirrosis heptica son el consumo crnico de alcohol y la enfermedad viral crnica. Causas menos frecuentes, son las enfermedades hepticas autoinmunes hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria, las enfermedades metablicas como deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Fibrosis Qustica as como la Esteatosis Heptica No Alcohlica (NASH).20 La cirrosis heptica es uno de los principales problemas de salud en Mxico, ya que es la sexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15a 64 aos de edad, despus de los accidentes y los homicidios. Este padecimiento constituye una de las 10 principales causas de hospitalizacin en las instituciones de salud, con una elevada tasa de mortalidad de 20.3 defunciones por 100 000 habitantes. El impacto social y econmico de la cirrosis heptica probablemente ha sido desestimado en favor de otro tipo de padecimientos, y a pesar de que sta es considerada como un problema de salud pblica, no se le ha estudiado formalmente en pocas recientes. No se cuenta con suficiente informacin epidemiolgica acerca de esta enfermedad en la poblacin mexicana, y la que existe se encuentra habitualmente fragmentada. De igual manera, no existe un anlisis que permita establecer pautas

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adecuadas de prevencin y tratamiento, como la evaluacin de los mtodos de diagnstico de las hepatitis virales, el diseo de campaas de vacunacin contra la hepatitis B y el establecimiento de programas de trasplante de hgado.21 Por otro lado, informes preliminares indican que podra haber diferencias epidemiolgicas importantes de la enfermedad, segn el gnero y los factores de riesgo, aparte de las ya conocidas en relacin con las diversas reas geogrficas o con el tipo de bebida que consumen los pacientes con cirrosis alcohlica. Existen varias encuestas de corte nacional que en s no miden el impacto de la cirrosis como enfermedad, sino sus causas ms frecuentes entre ellas se encuentran el consumo de alcohol, 28%, hepatitis B crnica 15.2% y hepatitis C crnica 11.8%2. Por lo que podemos hablar que es una enfermedad que evaluaremos en funcin de sus padecimientos anexos, siendo su principal causa el alcoholismo.

Dentro de los estados estudiados se encuentra: Aguascalientes, Coahuila, Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Guerrero, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco,

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Estado de Mxico, Morelos, Puebla, Quertaro, Quintana Roo, San Lus Potos, Sinaloa, Tlaxcala, Veracruz, Yucatn y Zacatecas. La edad promedio de las mujeres fue de 5511, y en los hombres, de 4411 aos. El grado de escolaridad se encuentra de 31.2 y 40% para el nivel primaria, de 4 y 7.3% para el de secundaria y de 4 y 3% para el de licenciatura, en mujeres y hombres respectivamente; asimismo, 25% de la poblacin femenina y 7.3% de la masculina eran analfabetas. En cuanto a la ocupacin, los pacientes eran: obreros 32% de los hombres y 6% de las mujeres, desempleados 27% de los hombres y 2% de las mujeres, agricultores, 25% de los hombres y amas de casa siendo el 87.5% de las mujeres. De acuerdo con la Clasificacin de Child-Pugh, el grado ms frecuente de dao heptico fue el moderado o "B" en las mujeres y el avanzado o "C" en los hombres.

10 Etiologa de la cirrosis

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Entre los factores de riesgo para la enfermedad heptica, aparte del alcoholismo, se encontraron transfusiones, cirugas y, en los hombres, tatuajes de acuerdo a un estudio realizado en el hospital civil de Guadalajara, Jalisco. Mxico encontramos los siguientes datos. A partir del diagnstico de cirrosis, estudios epidemiolgicos reportan: En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a 5 aos es inferior al 50% En los que suspenden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia; el pronstico es significativamente ms favorable, abriendo la puerta a la opcin de trasplante heptico como una opcin viable en la hepatopata avanzada. 22

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Clasificacin
Actualmente se han desarrollado diversas maneras para clasificar el padecimiento, entre ellas podemos contar a la clasificacin de acuerdo al agente etiolgico, una clasificacin segn criterios histolgicos, anatomopatolgicos y clnicos, as como una ltima la de Child-Pugh. Segn Agente Etiolgico. Fig. 11. Son varios los factores etiolgicos que se reconocen en la cirrosis heptica. Estos abarcan una gran diversidad de agentes que incluyen desde estructuras consideradas en el umbral de la vida, hasta compuestos como el alcohol. Alcohol: Se considera que en su aparicin debe desempear un papel importante, adems de contar los factores nutricionales,

inmunolgicos y genticos. Espaa reporta que este es el agente de 5060% de los casos

Virus de la hepatitis. El 5-10% de las cirrosis se deben al virus de la hepatitis B, debido a que algunos estudios en pacientes con cirrosis demuestran la presencia de anticuerpos contra el virus (anti-VHC), lo cual les llevaba a plantear la posibilidad de su participacin en la patogenia de la cirrosis.

Frmacos: NO es frecuente, se ha observado que con la administracin de algunas sustancias, en este caso frmacos, de manera prolongada provoca cambios en el rgano.

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Cirrosis biliar primaria: es una enfermedad crnica, que consiste en la destruccin de los conductillos biliares, tiene como base una reaccin inmunolgica.23

Cirrosis biliar secundaria: Su aparicin est condicionada por otro proceso, entre ellos podemos mencionar: atresia de la va biliar, tumores, colangitis esclerosante, entre otras. Ocasiona un bloqueo del flujo biliar.

Obstculo al drenaje venoso del hgado: El desarrollo de cirrosis puede observarse en cualquier congestin venosa del hgado, subsecuente a una patologa.

Gentica: Algunas de las enfermedades autoinmunes pueden acompaarse de cirrosis, siendo las ms frecuentes la enfermedad de Wilson, el dficit de 1-antitripsina, la abetalipoproteinemia, fibrosis qustica del pncreas, etc.

Cirrosis Criptognica: un porcentaje de pacientes (30-40% se desconoce la causa. Se ha comentado que la gran mayora estn causadas por el virus de la hepatitis C.24

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Etiologa de la Cirrosis Metablico-Txica -Alcohol -Enfermedad del hgado graso no alcohlico, ocasionado debido a resistencia a la insulina, sndrome metablico -Cirrosis infantil de la India Infecciosas -Virus VHB, VHC y VHD -Esquistosomiasis Autoinmune -Hepatitis autoinmune -Cirrosis biliar -Colangitis autoinmune -Sndromes de solapamiento o superposicin Inducido por frmacos -Arsnico, metotrexano, isoniazida, amiodarona, -metildopa, CCL4 Gentico-hereditaria Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Dficit de 1antitripsina Porfiria cutnea tarda Enfermedades por depsito de glucgeno Galactosemia

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Tirosinemia Abetalipoproteinemia Enfermedades biliares Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar por estenosis, litiasis de larga evolucin Colangitis esclerosante primaria Colangitis asociada IgG4 Colangiopata isqumica Ductopenia Atresia de vas biliares Sndrome de Alagille Vascular Insuficiencia cardaca crnica derecha Pericarditis constrictiva crnica Sndrome de Budd-Chiari Sndrome de obstruccin sinusoidal o enfermedad veno oclusiva Telangiectasia hemorrgica hereditaria, enfermedad de Rendu-Osler-Webber Criptognetica Aproximadamente el 70% de ellas se desarrollan en contexto de resistencia insulnica y sndrome metablico
11 Cuadro de Etiologa

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Segn la anatoma patolgica se cuentan

Cirrosis micronodular: los ndulos de regeneracin son pequeos, el tamao es homogneo y semejante al de su estado normal, y no contiene elementos portales. Las bandas conectivas que los separan suelen ser gruesas. Macroscpicamente se presenta hepatomegalia, en especial si existe esteatosis. Fig. 12 o inflamacin importante a nivel microscpico.

12 Corte de un hgado con esteatosis

Cirrosis Macronodular, tanto el tamao de los ndulos como la amplitud de las bandas fibrosas varan de un lugar a otro. Los ndulos pueden contener estructuras portales mejor o peor conservados. Los hepatocitos aumentan en tamao, as como su ncleo, se disponen en forma apelotonada o constituyendo trabculas de varias clulas de espesor, lo que indica una regeneracin activa. Macroscpicamente, la

hepatomegalia es variable, la superficie es irregular y puede presentar grandes ndulos separados por profundas depresiones correspondientes a las cicatrices fibrosas. Cirrosis mixta, micromacronodular: presenta aspectos intermedios entre los dos tipos mencionados.25
Comment [CB2]: Aadir cortes de los 3

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Clasificacin segn el pronstico. Escala de Child Pugh. Fig 13 La escala de clasificacin califica la severidad de la hepatopata. Sirve para valorar el grado de afectacin y la orientacin pronostica de los enfermos.

Est toma en cuenta el grado de ascitis, las concentraciones plasmticas de bilirrubina y albmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopata.

Puntaje asignado 1 Ascitis Ausente 2 Leve 3 Moderada

Bilirrubina (mg/dl)

<2

2-3 2.83.5 4--6 1.82.3 Grado 1 o 2

>3

Albmina (g/dl) TP INR Encefalopata

>3.5 13 <1.8 No

<2.8 >6 >2.3 Grado 3 o 4

13 Escala de Child Pugh

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De acuerdo a los parmetros se clasifica en tres grados. Fig 14. A, B y C, de acuerdo al puntaje obtenido. A ello se les asigna una supervivencia estimada al ao y a los dos aos, y se valora el estado de la enfermedad.
Puntaje obtenido Sobrevida al ao Sobrevida dos aos

Grado

A: bien compensada B:compromiso funcional significativo C: enfermedad descompensada

14 Grados de cirrosis de acuerdo a Child-Pugh

56 79 1015

100 % 80 % 45 %

85 % 60 % 35 %

Se trata de un modelo iniciado en 1964 por Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirrgico en pacientes con descompensacin portal, posteriormente fue modificada por Pugh, en 1972 al cambiar el parmetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, esta escala an es vigente y tiene valor no solo para la valoracin de dao heptico.26

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Historia Natural De La Enfermedad: Cirrosis Heptica Alcohlica

Periodo prepatognico Es la primera fase de la historia natural en la que se describe la interaccin de los tres elementos que configuran la triada ecolgica y que mediante un estmulo adecuado propician la aparicin de la enfermedad en el hombre. Ocurre antes de que ste sea afectado. Agente: el alcohol es un ingrediente qumico exgeno ingrediente de las bebidas destiladas, del vino y la cerveza; es una sustancia natural que se forma por la fermentacin del azcar producida por diversas levaduras. Es una

sustancia qumica incolora, inflamable, con efecto txico y se le considera una droga que afecta al organismo y daa el hgado. Husped: algunos individuos son ms susceptibles que otros a la enfermedad, sean alcohlicos o no, pues sta patologa se presenta aunque en menor proporcin en individuos que no consumen alcohol, o bien en aquellos que tienen una ingestin alta de alcohol a pesar de llevar una dieta normal; para el desarrollo de este padecimiento intervienen factores como el contacto que se tiene con algunas sustancia qumica, entre stas est el tetracloruro de carbono, naftaleno clorado, arsnico, entre otras. Afecta ms a mujeres que a varones, en una porcin de 2:1, entre las edades de 30 y 60 aos de edad. Ocupacin: en relacin a la ocupacin, sta desempea un papel

importante ya que puede proporcionar un acceso directo o fcil al alcohol, por ejemplo trabajar en un bar o destilera, o bien aquellas personas que trabajan en la industria de entretenimiento y espectculo.

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Predisposicin: se puede decir que el alcohol aunado a la deficiencias nutricionales puede ser un factor contribuyente a la destruccin del hgado en la cirrosis, por tanto los individuos de estratos socioeconmicos y culturales bajos, que comnmente consume una dieta pobre en nutrientes esenciales e ingieren alcohol como una forma de escapar a la problemtica que enfrentan, son personas altamente susceptibles a desarrollar esta patologa. Medio ambiente: si bien es cierto que el alcohol es un factor contribuyente a la aparicin de la cirrosis alcohlica y que se ingiere en bebidas de diversa ndole, estudios muestran que existen grandes diferencias en los patrones de consumo de alcohol segn la zona geogrfica. Sin embargo, la cirrosis alcohol-nutricional es ms frecuente en ambientes socioeconmicos bajos, por la relacin que guarda sta con la ingesta de alcohol y la deficiencia nutricional de los individuos. Periodo Patognico Representa la evolucin de la enfermedad en el hospedero desde su inicio hasta su terminacin, constituyendo las etapas evolutivas del curso de la enfermedad. Localizacin y multiplicacin del agente: al llegar el alcohol al hgado a travs de va sangunea, ste produce efectos txicos en el metabolismo de las grasas que dan lugar a un hgado graso, incrementando la generacin de NADPH, que promueve la sntesis de cidos grasos y la formacin de triglicridos, inhibiendo la liberacin de estos ltimos, que trae como consecuencia infiltracin de grasa en el hgado, la cual es reversible si es eliminado el factor causante. Alteraciones Tisulares: la infiltracin grasa del hgado, es precedida por una inflamacin aguda de ste, que lo lleva a un proceso degenerativo continuo, hasta llegar a la cirrosis, por lo tanto el hgado tiende a aumentar de tamao, sus hepatocitos estn llenos de grasa y hay presencia de tejido cicatrizal que sustituye

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a los hepatocitos destruinos, cuya cantidad puede exceder a la del tejido funcional heptico con el tiempo. Aunque las alteraciones en el funcionamiento del hgado se observan en una etapa tarda debido a la gran cantidad que ste tiene para regenerarse, la lesin que resulta de la destruccin continua de la estructura heptica, obstruye las venas esplnicas y el flujo sanguneo portal, ocasionando problemas como: Alteracin en los lquidos Alteracin en los electrolitos Hipertensin portal como resultado del flujo retrogrado de sangre en los vasos que se vacan en las venas portales El padecimiento suele iniciarse en forma insidiosa y su evolucin es muy lenta. Por tal motivo, es comn que entre el inicio y la primera manifestacin clnica del cuadro exista un periodo de 30 aos o ms. Manifestaciones Inespecficas: los sntomas tempranos de la cirrosis, que puede confundir el diagnstico son: Malestar general, nauseas, vmito, anorexia, indigestin, flatulencia,

estreimiento, y diarrea Manifestaciones especficas: la continua prdida de masa muscular puede ser confundida con la retencin anormal de agua o las caloras, obtenidas por el alcohol, puede haber dolor abdominal (hipocondrio derecho o reflejarse en el hipogastrio), el cual puede ser de caractersticas variables: sordo, leve, agudo, constante o intermitente, adems la presencia de ictericia, ascitis, edema y puede haber esplenomegalia. Inspeccin de tronco y cara, se observan telengectasias, es comn encontrar en la pared abdominal del cirrtico vasos sanguneos distendidos, identificados a simple vista.

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Por otro lado hay disminucin de la concentracin de la albumina plasmtica que predispone a la formacin de edema, debido a la produccin excesiva de aldosterona, existe retencin hidrosalina y excrecin de potasio. As mismo como consecuencia de la formacin, empleo y almacenamiento inadecuado de vitaminas A, C y K; pueden parecer signos como: avitaminosis y hemorragias. La anemia, el estado nutricional insatisfactorio y mal estado general, traen como consecuencia, fatiga intensa que incapacita al individuo para desempear sus actividades diarias.27 Complicaciones: como consecuencia del deterioro rpido del hgado y debido a la gravedad el proceso degenerativo; aparecen nuevos eventos: hipertensin portal, varices esofgicas, encefalopata heptica, portal sistmica y sndrome hepatorenal. a) Hipertensin Portal A medida que el dao estructural avanza y obstruye la circulacin portal, se produce hipertensin que resulta de un flujo retrogrado de sangre en los vasos que se vacan en las venas portales y que a la vez en sta se desarrollan canales colaterales de circulacin, hay venas paraumbilicales, hemorroidales y las del cardias que se extienden al esfago, dando como resultado hemorroides, vrices esofgicas y un anillo de varicosidades que rodean el ombligo. b) Varices Esofgicas Las varices esofgicas sangrantes se producen con frecuencia en los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal; las venas pequeas del esfago se vuelven frgiles y pueden sangrar fcilmente a consecuencia de traumatismo mecnico, debido a la ingestin de alimentos duros y a la erosin por acidez y la pepsina. Este sangrado es casi siempre abrupto y sin dolor y puede producir una hematemesis severa y choque.

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c) Encefalopata sistmica Es una alteracin metablica relacionada con fallo heptico, sta alteracin del sistema nervioso central est asociado con aumento en la concentracin de amoniaco en sangre, debido a que el hgado en esta fase disminuye su capacidad de desintoxicacin y el amoniaco no se convierte en urea. De los factores que inducen la encefalopata heptica est entre otros la hipocalcemia, la alcalosis, la sedacin y el sangrado gastrointestinal. d) Sndrome hepatorenal Es la aparicin sbita de fallo ranal, de causa desconocida en personas con deterioro heptico progresivo secundario a la vasoconstriccin de los vasos renales, debido a un incremento de renina, disminucin de prostaglandinas, liberacin de endotoxinas a un aumento en la actividad simptica. Esta disminucin del flujo renal puede provocar dao isqumico y por consiguiente muerte celular. El usuario presenta oliguria, aumento en los productos nitrogenados de desecho y desequilibrio de lquido y electrolitos, anorexia, cambios neurolgicos y debilidad. Resultantes La evolucin natural de la enfermedad, puede finalizar por accin del tiempo, llevado al individuo a la muerte, estado crnico o presentar dao en forma permanente o bien a la recuperacin. Estado crnico: el estado crnico en esta patologa es cuando se presenta el dao en las clulas del hgado, ya que este es irreversible y el objetivo de la teraputica utilizada, es prevenir mayor deterioro, aboliendo causas subyacentes y aplicando medidas de sostn.

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Defecto o dao: Consiste en las prdidas de las funciones fisiolgicas normales del hgado y la obstruccin del flujo sanguneo portal heptico. Las alteraciones en el funcionamiento fisiolgico se observan en una etapa tarda de la enfermedad, debido a que el hgado tiene una gran capacidad de reserva y poderes de regeneracin extraordinarios. Recuperacin: la recuperacin en estos individuos vara segn dos caractersticas: la existencia de complicaciones y el abuso contino del factor causante que es el alcohol. Esta puede darse desde las primeras etapas de la enfermedad, cuando se suspende el uso del alcohol y se mantiene una alimentacin adecuada. Los individuos sin ascitis, ictericia, hemorragia gastrointestinal y los que dejan de consumir alcohol tienen un mejor pronstico. Muerte: una vez establecida la cirrosis alcohlica por lo general, lleva al individuo a la muerte; esta ocurre con mayor frecuencia a los 44 aos de edad en un 80% en el sexo masculino y un 20<5 en el femenino. Niveles de prevencin Son medidas preventivas que se van adaptando al esquema de la historia natural de la enfermedad, y son de gran valor en el perodo prepatognico, pues tienen la responsabilidad de romper el eslabn ms dbil de la triada ecolgica y evitar as, la aparicin de la enfermedad y evitar que esta avance. Prevencin primaria Son medidas de prevencin que se aplican en el perodo de la prepatogenesis, se agrupan en dos niveles: Fomento a la salud: se refiere a las acciones tendientes a organizar, o fortalecer el estado de salud de la poblacin en general. Comprende las siguientes actividades:

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a) Educacin para la salud higinica, orientar sobre hbitos higinicos que deben adquirirse b) Educacin nutricional: promover la elaboracin e implementacin de programas nutricionales que orienten a la poblacin, sobre la importancia del consumo de una dieta equilibrada, suficiente y variada; fomentar la higiene de los alimentos, fomento de la lactancia materna, etc. c) Orientar a la comunidad sobre la importancia del control mdico, por lo menos dos veces al ao aunque no est enfermo d) Programas para el mejoramiento del ambiente familiar. e) Atencin del desarrollo de la personalidad f) Promover la importancia del autoestima personal g) Educacin sexual Proteccin especfica. a) Orientar a la comunidad sobre la importancia de llevar una dieta satisfactoria y bien balanceada b) Elaboracin de un programa de deteccin de personas con alto riesgo de alcoholismo de tal manera que se cuente con la posibilidad de intervenir en forma previa. c) Ayudar a hijos y cercanos de enfermos alcohlicos a incorporarse a grupos de ayuda. d) Fomentar el ejercicio como una forma de prevenir el alcoholismo pues habr cambio en la actitud hacia la salud Prevencin secundaria

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En este punto la enfermedad ya se origin, el individuo ha reaccionado ante el estmulo, las medidas de prevencin estn enfocadas a interrumpir el curso del proceso en el hombre, por esto dichas medidas tienden a diagnosticar y dar tratamiento oportuno, evitando que avance la enfermedad. Diagnstico precoz Para establecer el diagnstico, adems del examen fsico que nos aportan datos significativos como ictericia leve en piel, ascitis, edema perifricos en miembros superiores e inferiores, como muy poca musculatura y manifestacin por parte del usuario de fatiga y anorexia, ardor de estmago entre otros; es necesario realizar algunos exmenes de laboratorio que son valiosos, que ayudan a establecer el diagnstico temprano como es: la medicin de las protenas, particularmente la albmina y la determinacin de factores de coagulacin (principalmente el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina), en ocasiones pueden aparecer elevacin de la fosfatasa alcalina, la cual est en relacin con la presencia de ndulos de regeneracin en el hgado, cuando hay disfuncin grave del parnquima heptico tiende a disminuir la albumina y aumentar la globulinemia, entre otros estudios de enzimas que indican dao de hepatocitos estn: medicin de los valores de fosfatasa alcalina y transaminasa glutamicoxaloacetica y pirvica en el suero que aumentan, se hacen mediciones de bilirrubina para evitar la excrecin o retencin de bilis. Los estudios de gabinete son de gran utilidad para dar un diagnstico certero. Tenemos la bsqueda radiolgica de varices esofgicas, esofagoscopia, estudios angiogrficos, hepatograma, tomografa axial computarizada y las gammagrafas con istopos aportan datos como: tamao del hgado, flujo sanguneo y obstruccin del mismo.

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Tratamiento oportuno: El inicio del tratamiento es la abstinencia del alcohol, adems de llevar una dieta adecuada de caloras y protenas, se recomiendan de 75 a 100 gr/ da, complementada por vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles. Limitacin del dao Para detener la evolucin de la cirrosis alcohlica, es necesario en primer lugar, la abstinencia del consumo del alcohol, adems de continuar con el tratamiento prescrito de acuerdo a la gravedad del dao heptico, la ingesta de una dieta nutritiva que permita al individuo mejorar gradualmente y apoyado con el reposo que es indispensable para la recuperacin. Prevencin terciaria Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta los ltimos estudios del perodo patognico, an es posible aplicar algunas medidas de prevencin para evitar la incapacidad total o la muerte, la nica forma de actuar es a travs de la rehabilitacin. Rehabilitacin Es el proceso por el cual se ayuda al usuario a lograr su mximo potencial funcional, este proceso implica los aspectos biolgicos, psicolgicos y social para que el individuo pueda adaptarse nuevamente a sus condiciones de vida y fomentar su productividad. A los individuos con cirrosis alcohlica, la rehabilitacin consiste en ensear al individuo que debe excluir totalmente de su dieta el alcohol, si esto representa un problema para el usuario, pueden requerir ayuda de un experto, por ejemplo, alcohlicos annimos.28

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15 Historia natural de la cirrosis alcohlica

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ESQUEMA DE LOS NIVELES DE PREVENCIN DE LEAVELL Y CLARK Tercer Nivel de Prevencin Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad, con el mximo de sus capacidades remanentes. Actividad: Actividad: Promocin para la Salud. Proteccin Especfica Actividad: Diagnstico Precoz Actividad: Rehabilitacin Tratamiento Oportuno (Fsica, Mental y Social) Ingresar a un grupo de ayuda como Alcohlicos Annimos Ensear al individuo que debe excluir de su dieta el alcohol Orientar al individuo a que consuma alimentos nutritivos Alejarlo del grupo social en que se le induce a consumir alcohol Visitas peridicas al mdico y psicoterapia individual hasta que est completamente rehabilitado

Primer Nivel de Prevencin Objetivo: Conservar la salud del individuo. Segundo Nivel de Prevencin Objetivo: Limitar el dao.

Actividad:

Educacin mdica Informar sobre una dieta saludable Informar sobre actividades fsicas Informar sobre programas de atencin y recreacin

Chequeo peridico por parte de un mdico Llevar una dieta saludable y ejercicio frecuente Orientar sobre efectos secundarios de la ingestin alcohlica en reas laborales y el organismo

Realizar una anamnesis adecuada sobre hbitos de bebida Hacer un chequeo completo del aparato gastrointestinal Confirmar si presenta trastornos psiquitricos. Realizar estudios de laboratorio como qumica sangunea, biometra hemtica, examen general de orina, etc.

Abstinencia y Evaluacin de enfermedades secundarias al alcoholismo y tratarla Mantener una adecuada hidratacin ingerir vitaminas como A,C,K y complejo B Cambios teraputicos en el estilo de vida Actividad fsica

16 Esquema de prevencin

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Historia Natural del Alcoholismo

PERIODO PREPATOGNICO Agente: el alcohol es un ingrediente qumico exgeno ingrediente de las bebidas destiladas, del vino y la cerveza; es una sustancia natural que se forma por la fermentacin del azcar producida por diversas levaduras. Es una

sustancia qumica incolora, inflamable, con efecto txico y se le considera una droga que afecta al organismo. Husped: con respecto a la herencia, las hiptesis mencionan factores genticos que apoyan el concepto de que el individuo nace con predisposiciones hacia el desarrollo del alcoholismo, debido a alteraciones genticas. Aunque se menciona que el alcoholismo no es hereditario, lo que si puede, es trasmitirse de padres a hijos, es una cierta predisposicin que aunada a otros factores psicolgicos y sociales, llega a proporcionar el desarrollo de la enfermedad. El alcoholismo materno durante la gestacin es la tercera causa principal de retraso mental en Norteamrica, siguindole el sndrome de Down y los efectos del tubo neural al principio de la gestacin. Un 30% de los hijos de madres alcohlicas crnicas padecen lo que se llama sndrome de alcoholismo fetal. Edad y sexo: el alcoholismo se presenta en ambos sexos, afectando todo en la edad ms productiva entre los 25 y 40 aos. El porcentaje de mujeres que bebe alcohol aumenta, generalmente inician en la familia, un 50% de las mujeres alcohlicas tienen un esposo alcohlico y slo un 10% de hombres alcohlicos tienen una esposa alcohlica. Hbitos y costumbres: algunos hechos influyen en la presencia, incidencia o ausencia del alcoholismo en los grupos sociales.

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La cultura influye en los individuos para producir necesidades de adaptacin en sus tensiones externas. Las actitudes de una cultura hacia el consumo de las bebidas pueden clasificarse en: Uso ritual en el caso de ceremonias religiosas, uso social como son situaciones de convivencia, uso utilitario de acuerdo a razones individuales. Ocupacin: entre las influencias de la vida del individuo que pueden llevar a beber en exceso, la ocupacin desempea un papel importante, un cierto empleo, algunas caractersticas del estilo de vida que acompaa a esa ocupacin, puede proporcionar un acceso directo al alcohol. Trabajar en un bar, destilera o cualquier lugar donde se venda o elaboren bebidas alcohlicas, tiene sus riesgos. En muchas profesiones, el bar puede ser mejor lugar para hacer buenos contactos. Desarrollo de la personalidad: suponer que una causa frecuente del alcoholismo proviene de algunos aspectos de la personalidad, no implica que todos los alcohlicos padecen neurosis o de trastornos de personalidad, ni tampoco que una alteracin grave de la personalidad es causa necesaria o suficiente del hbito de beber en exceso. Algunas caractersticas ms comunes y predominantes de los individuos en riesgo de sufrir alcoholismo son las siguientes: se trata de personas neurticas, incapaces de relacionarse adecuadamente con los dems sexual y

emocionalmente, inmadurez, tendientes al aislamiento y ansiedad, casi siempre es una persona insatisfecha con el mundo que lo rodea, es incapaz de enfrentarse a tensiones y a sus problemas con xito o tiene poco control de los impulsos, es irritable y con baja autoestima. Ambiente: en casi todos los pases, en los ltimos aos ha aumentado el consumo de alcohol. En un investigacin hecha a 26 pases Portugal, Francia e

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Inglaterra resultaron ser los ms consumidores. Otro factor que se relaciona con el consumo de alcohol es en vivir en reas urbanas pues hay ms incidencia. En las zonas de clima caliente se registran los ndices ms elevados y se observa el consumo de cerveza, en la poblacin rural se encuentran mayores ndices de consumo consuetudinario (quienes consumen bebidas alcohlicas tres o ms veces a las semanas) y en zonas de clima fro, lo que se consume con mayor frecuencia son bebidas como vodka, ginebra, whiskey, tequila Ambiente socioeconmico: el alcoholismo se presenta en todos los niveles socioeconmicos, tenemos casi tantas probabilidades de encontrar el problema entre los ejecutivo que viven en zonas residenciales como en barrios bajos o en los siempre cinturones de miseria En un estudio hecho por Kissin, estim que 20 al 25% de los alcohlicos se encuentran en clases superiores y media, el 40 y 50% en las clases sociales media inferior e inferior y 25 a 30% en la poblacin de barrios bajos de las ciudades. Ambiente cultural: para entender por qu el individuo consume alcohol, se requieres observar necesariamente las actividades hacia la bebida, que su cultura especfica le ha inculcado. Cada sociedad tiene sus formas peculiares de beber, sus bebidas tpicas, sus lugares establecidos, inclusive las ocasiones y lmites que marcan lo socialmente aceptado en cuanto al consumo. Estas son diferentes en cada grupo social y son muy pocos los grupos humanos que no han hecho uso del alcohol. Pero de cualquier forma, el consumo de bebidas alcohlicas ha acompaado siempre la historia humana.29

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PERIODO PATOGNICO Entrada, desarrollo y multiplicacin del agente Cuando una persona ingiere alcohol, ste penetra por la boca pasando despus por la faringe y el esfago. De ah pasa al duodeno, que es la primera porcin del intestino delgado donde ser absorbido para que pase al torrente sanguneo. Una vez ah pasa al hgado donde ser metabolizado, el resto del alcohol se distribuye por todo el torrente sanguneo hasta llegar al cerebro. El 90% del alcohol se elimina por piel y orina y la exhalacin pulmonar, a ste ltimo se debe el aliento alcohlico. Cambios anatomo-fisiolgicos y bioqumicos locales y sistmicos La presencia de alcohol en sangre puede ser demostrada 5 minutos despus de su ingestin y la mxima se alcanza en 30 o 90 minutos El alcohol circula principalmente en plasma y penetra a los diversos rganos del cuerpo, as como al lquido cefalorraqudeo, la orina y al interior de los alveolos pulmonares, en concentraciones que guarda relacin constantes con la de la sangre. El alcohol es metabolizado principalmente por el hgado, por la enzima citoplasmtica deshidrogenasa para producir acetaldehdo Existe una accin directa sobre la excitabilidad y contractibilidad del msculo cardiaco. Con dosis intoxicantes hay una elevacin en la frecuencia y el gasto cardiaco, en las presiones del pulso y sistlica, ms una vasodilatacin cutnea a expensas de constriccin esplcnica. En concentraciones bajas el alcohol es capaz de estimular glndulas gstricas para producir cido. Con la ingestin del alcohol en concentraciones mayores aumenta la secrecin de moco, la mucosa del estmago se congestin y

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se hace hipermica y la secrecin de cido se deprime; este es un estado de gastritis aguda. El aumento en el apetito consecuente a la ingestin de alcohol es debido a la estimulacin de los rganos terminales del gusto y una sensacin general de bienestar. El alcohol tiene varios efectos metablicos, en el que se refiere al metabolismo de lpidos puede ocasionar hipertrigliceridemia, as como conducir hacia un hgado graso Cuando el etanol se oxida hay una simultnea generacin de dinucletido de nicotinamida y adenina, NADH H; como consecuencia, el piruvato es convertido en lactato. De ste modo, el alcoholismo puede dar por resultado niveles elevados de lactato srico, ocasionalmente acidosis lctica y tambin hiperuricemia secundaria al efecto inhibitorio de cido lctico sobre la excrecin renal de cido rico. Existe un aumento en la excrecin urinaria de amonio y una cides titulable despus de la ingestin, esto se debe a una ligera acidosis tanto metablica como respiratoria. En el sistema nervioso la accin inicial de alcohol es deprimir la actividad de la corteza cerebral. En el sistema gastrointestinal hay distencin abdominal, erosiones y ulceraciones que puede ser fuente de una grave hemorragia. Otra lesin comn es la lcera pptica. Laceraciones muy evidentes de la mucosa gstrica. Signos y sntomas Los signos y sntomas a largo plazo del alcohol sobre el individuo son en realidad los que delatan el verdadero alcoholismo. Los sntomas inmediatos de la ingestin de alcohol pueden describirse de acuerdo con la gravedad y progreso de la intoxicacin algunos autores mencionan estas etapas:

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Primera etapa: el individuo se ve relajado, comunicativo, sociable y desinhibido. Segunda etapa: conducta esencialmente emocional, errtica pobreza de juicio y del pensamiento. Problemas sensorios motrices (cierto grado de anestesia cutnea), incoordinacin muscular, trastornos de la visin y del equilibrio. Tercera etapa: confusin mental, tambaleo importante al caminar, visin doble, reacciones variables del comportamiento: miedo, agresividad, llanto, etc. Serias dificultades para pronunciar adecuadamente las palabras y comprender lo que dice. Cuarta etapa: incapacidad para sostenerse en pie, vmitos, incontinencia urinaria, estupor, aproximacin a la total inconsciencia Quinta etapa: inconsciencia, ausencia de reflejo verdadero, estado de coma que puede llevar a la muerte por paro respiratorio Complicaciones: las complicaciones del alcoholismo se clasifican en: complicaciones mentales, fsicas y sociales. Complicaciones mentales: Intoxicacin: consiste en cambios conductuales desadaptativos debido aun ingesta de alcohol. Pueden sr, agresividad, deterioro de la capacidad del juicio y de la atencin, irritabilidad, euforia, lenguaje incorrecto, marcha cerebelosa rubor facial, etc. Entre otros se cuentan el sndrome de Abstinencia alcohlica, epilepsia, delirium, prdida de memoria o amnesia y complicaciones fsicas u orgnicas Trastornos de la sangre: como anemia, desnutricin, mala absorcin, infecciones crnicas. Cncer: como de boca, lengua, faringe, laringe, esfago y hgado.

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Trastornos de vas respiratorias: como tuberculosis, atelectasias, bronquitis, carcinoma de pulmn. Trastornos cardiacos: arritmias, cardiopata alcohlica, hipertensin, enfermedad de las arterias coronarias. Trastornos hepticos: cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, hgado graso, etc. Trastornos digestivos: esofagitis, lcera pptica, pancreatitis, gastritis. Complicaciones sociales: implica la falla del cumplimiento de un papel esperado. Esta falla puede darse por ejemplo, en lo que se espera de una persona como miembro de una familia, como patrn o empleado, como buen vecino o ciudadano, etc. Cualesquiera que sean las fallas objetivas en el desempeo de un papel, puede parecer un problema secundario representado por la prdida de la reputacin y la opinin y recreacin de los dems al bebedor, que lo confirman como alcohlico. Recuperacin: al llegar al final se ha tocado fondo y no queda ms que dos opciones, el derrumbe definitivo y la muerte o el principio de un lento retorno, casi siempre con ayuda mdica especializada, apoyo familiar y de grupo como los alcohlicos annimos. Estado crnico: ahora el alcohlico bebe para vivir y vive para beber. Este camino que recorre el alcohlico desde su inicio hasta su cronicidad, con mucha frecuencia observamos que la persona que vive en esta situacin, tiende a enajenarse ms socialmente. Su pesimismo se refuerza debido a nuestras actitudes que lo indican que lo vemos como un extrao incurable y sin remedio Muerte: existen infinidad de complicaciones en el alcoholismo que pueden llevar al individuo a la muerte, ya sean de forma directa o indirecta. La cirrosis heptica se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en la poblacin general, y entre las tres primeras den la poblacin masculina entre

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40 7 54 aos de edad. Las muertes por accidentes de trnsito fue el 36%, lo accidente laborales el 33% y el suicidio el 17%

Prevencin primaria Promocin a la salud: la promocin de la salud comprende acciones que se abocan a conservar la salud utilizando los recursos que existen a la disposicin del individuo, familia y comunidad. Educacin mdica: orientar a la poblacin sobre la importancia de las visitas peridicas al mdico, con el fin de prevenir o descubrir las enfermedades en forma temprana antes de producir sntomas Educacin nutricional: un problema importante es la falta de conocimiento de la poblacin en cuanto a lo que es necesario comer. Una alimentacin adecuada a las diferentes fases del desarrollo nos garantiza un buen desarrollo tanto fsico como mental, por eso es necesario: Evaluar la naturaleza y la magnitud del problema nutricional La promocin mediante un programa de educacin y formacin en materia de nutricin El buen aprovechamiento de los recursos alimentarios locales y combatir las practica incorrectas de alimentacin. Fomentar y llevar a cabo en cooperacin con otros organismos, programas de alimentacin Recreacin: orientar a los jvenes sobre lo importante que es ocuparnos en nuestro tiempo libre en algn tipo de recreacin, ya sea con la familia o amigos y as evitar caer en las redes de las drogas, alcoholismo, pandillerismo, etc. Proteccin especfica: Programa de deteccin de enfermedades: a base de encuetas y plticas podramos detectar a personas de alto riesgo de caer en

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alcoholismo, o aquellas que en particular tiene ciertas condiciones que la hace ms proclive y ms cercana al consumo de alcohol. De esta manera contamos con la posibilidad de ser detectores de las manifestaciones ms tempranas del consumo de alcohol. Medidas de seguridad laboral: orientar sobre efecto secundarios de la ingestin de bebidas alcohlicas a los grupos de alto riesgo en el rea laboral para evitar accidentes de trabajo mediantes charlas, carteles, etc. Visitas regulares de control mdico: el mdico explicar y concientizar a las personas con alto riesgo de caer en alcoholismo, los daos que ocasiona en el organismo. Un antdoto para evitar el alcoholismo lo constituye el estilo de vida ordenada, con metas establecidas, con capacidad para disfrutar la recreacin junto con la familia o en forma comunitaria, as como actividades deportivas, culturales o artsticas. Prevencin secundaria Diagnstico precoz Los bebedores problema de la comunidad son conocidos en muy pequea proporcin ya que a pesar de las mltiples oportunidades para detectar el problema, los bebedores se pierden y no se les hace ningn diagnstico. Otro problema al que se enfrentan los mdicos es que los pacientes niegan las respuestas que se les hacen. Los aspectos psiquitricos que nos deben interesar para el diagnstico son la ansiedad, la depresin, las conductas

errticas, las alteraciones en la concentracin, los lapsos de memoria, las disfunciones sexuales y otros.

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Si con estos signos de riesgo llegamos a sospechar que existe el problema, se les deber hacer a esos sujetos las preguntas pertinentes para confirmar el diagnstico a travs de una historia clnica. Por los que toca a la relacin familiar, existen tambin serias dificultades conyugales con la esposa y los hijos para lograr convencer al sujeto de que acepte que tiene problema de bebida, pues por lo general esto es negado inicialmente. Una vez que sta situacin se acepta y se alcanza la entrevista mdica, el profesional deber estar en posicin de encontrar los signos clnicos de la dependencia para detectar oportunamente la adiccin al alcohol en sus caractersticas fsicas, psicolgicas y sociales. La rutina de evaluacin debe incluir qumica sangunea, biometra hemtica, electrolitos, examen general de orina, entre otros. Tratamiento oportuno El tratamiento del alcohlico abarca tres aspectos: El manejo mdico de la intoxicacin aguda, a veces para salvar la vida del sujeto La correccin de los problemas crnicos de salud asociados al alcoholismo (aqu est la accin mdica de todos los das en consultorios y clnicas) El intento teraputico por cambiar la conducta del alcohlico a largo plazo, de tal manera que no contienen sus actitudes autodestructivas frente al alcohol. sta es la accin psiquitrica que utiliza las tcnicas teraputicas y los medicamentos adecuados. Inicialmente es necesaria una valoracin mdica para detectar cualquier enfermedad intercurrente que pueda complicar la abstinencia y para eludir cualquier sntoma de lesin del sistema nervioso central que pueda simular, o estar enmascarado por el sndrome de abstinencia.

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Es preciso mantener el equilibrio de lquidos y deben administrarse de inmediato grandes dosis de vitamina C y complejo B, ya que el alcohol impide la absorcin de estas sustancias por lo que existe una gran deficiencia de tiamina. Un paciente alcohlico deshidratado debe recibir 1000 ml de dextrosa al 5% en suero fisiolgico, seguido de 1000 ml de dextrosa al 10% en agua destilada. La primera fase del tratamiento de un alcohlico consiste en la supresin aguda del alcohol. Tras la correccin de cualquier deficiencia nutricional asociada al ingreso excesivo de alcohol, la conducta del paciente ha de ser cambiada para cortar los ciclos de embriaguez y sobriedad Hay que hacer partcipe a la familia del alcohlico resaltando la importancia de su apoyo y comprensin, especficamente que actitudes debe asumir en los momentos de crisis. Hay que alejarlo del grupo de amigos que acostumbra a frecuentar para evitar que de nuevo consuma alcohol. Una dieta equilibrada y completa evitando al mximo alimentos sin irritantes, ayuda al individuo a evitar los trastornos gstricos severos que ocasiona el alcohol. Las visitas regulares al mdico son de importancia, con el fin de un examen fsico y mental peridico. Mantener al paciente ocupado mediante terapia manual, ejercicio, visitar a centro recreativos, etc. Reforzar continuamente el valor que el paciente tiene dentro del seno familiar y social para acelerar su recuperacin.

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Prevencin terciaria Rehabilitacin La mejora de los problemas relacionados con el alcohol se lograr a travs de un ejercicio laboral estable y sin ausentismo, asumir responsabilidades econmicas, de la mejora en las relaciones tanto familiares como interpersonales y de la recuperacin de las enfermedades secundarias adquiridas con el alcoholismo. Es igual meta del tratamiento, el proporcionar al paciente herramienta para el manejo de sus problemas para mejorar su funcionamiento y mantener un determinado nivel de vida Los tratamientos psicolgicos comprenden la psicoterapia individual, en grupo y familiar, las terapias de carcter social que incluyen a las que proporcionan los grupos de auto-ayuda como el de Alcohlicos Annimos. Se debe mantener al individuo en recuperacin ocupado la mayor parte del da. Esta actividad deber ser del agrado del paciente para adems de sentirse satisfecho mantenga su mente ocupada. Es importante orientar y educar al pblico para que el rehabilitado pueda ser aceptado en la sociedad y sea empleado en su actividad previa o en otra que pueda desempearse de acuerdo a las secuelas. Hay que tratar que el paciente viva en un ambiente libre de alcohol o tentativas para que ste no retorne a su estado precedente.30

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17 Historia Natural del alcoholismo

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Primer Nivel de Prevencin Segundo Nivel de Prevencin Objetivo: Conservar la salud del individuo. Objetivo: Limitar el dao.

Tercer Nivel de Prevencin Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad, con el mximo de sus capacidades remanentes. Actividad:

Actividad: Actividad: Promocin para la Salud. Proteccin Especfica Actividad: Diagnstico Precoz Actividad: Tratamiento Oportuno

Rehabilitacin (Fsica, Mental y Social)

Educacin mdica Informar sobre una dieta saludable Informar sobre actividades fsicas Informar sobre programas de atencin y recreacin

Chequeo peridico por parte de un mdico Llevar una dieta saludable y ejercicio frecuente Orientar sobre efectos secundarios de la ingestin alcohlica en reas laborales y el organismo

Realizar una anamnesis adecuada sobre hbitos de bebida Hacer un chequeo completo del aparato gastrointestinal

Evaluar si presenta enfermedades secundarias al alcoholismo y tratarla Mantener una adecuada hidratacin

Ingresar a un grupo de ayuda como Alcohlicos Annimos Orientar al pblico para que puedan reintegrarlo a la sociedad

Confirmar si presenta trastornos Alejarlo del grupo Cambios psiquitricos como teraputicos en el social en que se le ansiedad, induce a consumir estilo de vida depresin, amnesia, alcohol etc. Restriccin de Visitas peridicas al alcohol Realizar estudios de mdico y laboratorio como Actividad fsica psicoterapia qumica sangunea, individual hasta que Psicoterapia biometra hemtica, est completamente individual y examen general de rehabilitado familiar orina, etc.

18 Esquema de los niveles de prevencin

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Fisiopatologa
Alteracin de la oxidoreduccin El exceso de NADH afecta a otros procesos dependientes de NAD+, incluido el metabolismo de lpidos y de carbohidratos. El exceso de equivalentes reductores provoca esteatosis al estimular la sntesis de cidos grasos y al inhibir su oxidacin. Se acumulan entonces en el citoplasma del hepatocito, donde se esterifican y se depositan como triglicridos. Tambin interfiere en la va metablica denominada gluconeognesis, o que limita la disponibilidad de los sustratos oxalacetato, piruvato y fosfato de dihidroacetona e inhibe la actividad de enzimas glluconeognicas. Como consecuencia de estas alteraciones puede llevar a una hipoglucemia profunda. El cambio del estado de oxido reduccin y las alteraciones metablicas resultantes son consecuencia aguda de la oxidacin por etanol, algunos autores consideran que resultan reversibles con la abstinencia. El consumo crnico de etanol puede prolongar el cambio rdox y lesionar las mitocondrias, como se menciona ms adelante, lo cual conlleva el impedimento de la re oxidacin de NADH a NAD+. Estrs oxidativo El metabolismo propio del etanol lleva a la formacin de varios tipos de radicales libres en el hepatocito, incluidos el radical hidroxietilo, el anin superxido y el radical oxhidrilo. Estos radicales conducen a una amplia variedad de alteraciones a los productos normales de la clula. La formacin de radicales se atribuye principalmente al Sistema Microsomal de Oxidacin del Etanos MEOS, que se encuentra en el retculo endoplasmtico liso.

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El exceso de NADH promueve la movilizacin de hierro a partir de la ferritina, presente en el hgado, en su estado reducido puede interactuar con el perxido de hidrogeno para formar el radical OH. Las clulas inflamatorias contribuyen al estrs oxidativo, adems de otras aportaciones, al producir superxido. El etanol sensibiliza a las clulas de Kupffer as como los neutrfilos para producir superxido. El ataque de los radicales lpidos insaturados inicia una reaccin en cadena de peroxidacin lipdica que termina por presentarse como esteatosis. Este hecho se relaciona con lesin heptica y fibrosis. Algunos estudios relacionan la ingesta de grasas poliinsaturadas, que en s mismo son inductoras de la enzima del sistema microsomal EYP2EI, potenciando el efecto por agregacin.

DNA Al igual que los lpidos los cidos nucleicos tambin resultan sensibles al estrs oxidativo. El DNA mitocondrial es ms susceptible que el DNA de localizacin nuclear, esto es debido a que el primero se encuentra menos protegido que el segundo, por protenas como las histonas. El estrs oxidativo sobre el DNA mitocondrial podra condicionar delecciones y mutaciones, por consiguiente condicionara disfuncin mitocondrial. Un estudio realizado con humanos identifico una delecin del DNA mitocondrial, en alcohlicos con esteatosis microvesicular.31

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Antioxidantes La ingesta alcohlica disminuye la proteccin que brindan los antioxidantes. El consumo crnico produce deplecin de antioxidantes como la vitamina A, la vitamina E y el tripptido glutatin. Estudios demuestran que el dficit de la Vitamina E, inducido por etanol, puede relacionarse con el aumento de la peroxidacin lipdica heptica. La deplecin de la vitamina A produce lesiones lisosmica.

Acetaldehdo Este es en s mismo uno de los productos del metabolismo del etanol. La va que lo cataboliza, presenta una disminucin de la velocidad. Si la concentracin se ve elevada debido al retardo de la reaccin, el acetaldehdo puede convertirse en sustrato de enzimas como aldehidooxidasa y xantinooxidasa. Dentro de los efectos del acetaldehdo podemos mencionar: Perturba la b-oxidacin Forma complejos con el hgado de los alcohlicos, se localizan preferentemente en la zona pericentral. Estos complejos pueden

desencadenar respuestas inmunes. Complejo protena-acetaldehdo. Si el complejo es realizado con una protena del citoesqueleto, creara disturbios en los procesos de trasporte, entre los que se incluyen la endocitosis mediada y no mediada por receptores.32

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El blanco de la hepatotoxicidad es la mitocondria Es una caracterstica de lesin heptica alcohlica, el agrandamiento de las mitocondrias del hepatocito. Las llamadas mega mitocondrias se encuentran en alrededor del 25% de los pacientes con hepatopata alcohlica, en cambio los pacientes con alguna hepatopata no alcohlica se presentan en el 1%. Los cambios se acompaan de alteraciones de la funcin mitocondrial, un ejemplo de ello es que se encuentran inhibidos el ciclo de los cidos ctricos y la fosforilacin oxidativa. Estos cambios parecen ser exclusivos del hgado, ya que en otros tejidos que tambin metabolizan alcohol no se encuentran tales daos.

Mecanismos inmunes/inflamatorios Los efectos de las citocinas: el efecto de IL-8 y TNF- se han implicado varias de ellas en la inflamacin heptica. Se han aislado en el plasma y en el hgado de las personas con hepatopata alcohlica. Casi el 75% de ellos tiene elevaciones de la concentracin de IL-1, IL-6, IL8 y el TNF-. De estas citocinas, la IL-8 y el TNF-tienen una correlacin inversa con el pronstico. IL-1 se encuentran elevados en pacientes con hepatopata alcohlica y los pacientes que presenta cirrosis inactiva. La ingestin crnica de etanol tambin induce la produccin heptica de IL6 y factor de crecimiento transformador (TGF-B). Al igual que el TNF- las clulas de Kupffer son la mayor fuente de estas citocinas, todas estas citocinas tienen importancia en la fibrosis inducida por alcohol. El estmulo inducido a las clulas, principalmente las de Kupffer, para la produccin de TNF- es hasta ahora desconocido, la expresin de esta molcula precede el comienzo de la inflamacin y la necrosis heptica. Algunos estudios

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demuestran candidatos potenciales para desencadenar estos estmulos es la endotoxina. TNF- promueve la adhesin y activacin leucocitaria, tambin induce al hepatocito a producir IL-8 que tiene actividad quimiotctica sobre los neutrfilos. La IL-8 es regulada por up regulation en el hgado de los alcohlicos; producida por los hepatocitos y por las clulas de Kupffer. Se ha estudiado como mediadora en la hepatitis alcohlica debido a su potente actividad quimiotctica sobre los neutrfilos. El aporte crnico de etanol induce la produccin de IL-8. Otros compuestos quimiotcticos producidos en el hgado, con un aporte crnico de etanos, son el cido 19-hidroperoxi-20-hidroxi-araqudico y el 4hidroxinanenal. Estos contribuyen a la inflamacin. Cuando se destruyen selectivamente las clulas de Kupffer en el hgado de una rata, la alimentacin posterior con alcohol no induce esteatosis heptica ni inflamacin. El etanol no parece activar a las clulas, sin embargo las prepara para reaccionar ms intensamente a otros estmulos.

Respuestas inmunes a protenas hepatocelulares alteradas Cuando la protena forma complejos con el acetaldehdo o con radicales hidroxietlicos, las protenas pueden alterarse lo suficiente para desencadenar una respuesta inmune, en este contexto a la molcula resultante se le denomina neoantgeno En pacientes alcohlicos se detectan anticuerpos dirigidos contra estos neoantgenos, El papel de la inmunidad en la patogenia de la hepatopata permanece poco claro, aun cuando se considera un dato interesante que podran representar de utilidad para un futuro.

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Algunos de estos neoantgenos se encuentran en la superficie del hepatocito y en el espacio extracelular del hgado, lo que permitira el acceso local y la actividad de los anticuerpos y de las clulas inmunes efectoras. Estudios en modelos animales demuestran que el grupo que tena

anticuerpos circulantes en el plasma desarrollaban signos de lesin heptica, al recibir etanol, en un periodo mucho ms corto que lo que no. Casi un 45%.33 Mecanismos de la fibrosis La fibrosis heptica es una consecuencia seria y potencialmente irreversible del consumo crnico de alcohol. Aparece en el 10-15% de los alcohlicos, pero se encuentra en casi el 50% de los alcohlicos que desarrollaron hepatopata alcohlica. La fibrosis heptica involucra mltiples eventos celulares y moleculares que inducen un excesivo depsito de protenas de matriz extracelular que distorsionan la arquitectura del parnquima heptico, cuya etapa final es conocida como cirrosis. Existen unas clulas, clulas estrelladas, clulas de Ito representan 15% de la poblacin celular total, clulas de depsito de grasa, perisinusoidales o lipocito, estas se encuentran en el espacio de Disse. En el hgado desempean el papel de almacenar vitamina A. La clula de Ito es capaz de proliferar y sufrir modificaciones, transformndose en clulas de transicin que son similares a los miofribroblastos capaces de sintetizar colgeno. Esta transicin puede estar causada por la agresin txica o infecciosa. Son las responsables de la fibrosis perisinusoidal caracterstica de la hepatopata alcohlica. La fibrosis marcada del hgado es la causa del endurecimiento del rgano en el dao heptico crnico avanzado, lo cual puede ser percibido por la palpacin de su borde bajo el reborde costal, constituye un dato semiolgico de gran valor para la clnica.

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Los detonantes ms frecuentes de este padecimiento son los virus de la hepatitis tipo B y C, abuso de alcohol, frmacos, ciertas drogas y la enfermedad biliar crnica, entre otros. Las colgenas tipo I y III se depositan en los lobulillos hepticos creando septos irregulares que pueden llegar a ser muy gruesos y que seccionan y circundan porciones del lobulillo heptico, ndulos de regeneracin. Este depsito proteico tambin provoca el reclutamiento de clulas inflamatorias. Fig 19. La fibrosis se traduce en cambios de densidad del tejido heptico y en la distorsin de la configuracin del hgado, que puede ser apreciado por ultrasonido, rayos X, TAC, entre otras. La ubicacin y cantidad de estas fibras, en el tejido a travs de un estudio anatomopatolgico es un elemento importante para apreciar el grado de alteracin del hgado y por consiguiente del pronstico. Con la ingesta exagerada de alcohol se produce una esteatosis que es potencialmente reversible. Sin embargo, la existencia en estos casos de fibrosis perivenular central indica una alta probabilidad de progresin hacia la cirrosis.

19 Cambios que ocurren durante la fibrosis

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Mecanismos putativos de la distribucin zonal de la hepatopata alcohlica. Una de las caractersticas de la hepatopata alcohlica es que la sesin hepatocelular afecta primordialmente a zonas pericentrales ms que las zonas periportales. Existen varias explicaciones potenciales para esto, la primera es que la zona pericentral es el sitio primario de metabolismo del etanol El CYPE2EI es mucho ms abundante en los hepatocitos pericentrales que en los periportales. La enzima y su RNA mensajero se concentran en esta regin mantienen su distribucin pericentral aun despus de la induccin con etanol. Se cre que la ADH se concentraba tambin en los hepatocitos pericentrales., estudios en modelos animales, ratas y en humanos desafan esta nocin, y sugieren ya sea una distribucin lobulillar o diferencias en la distribucin, an nos e aclara si estas diferencias tienen algo que ver con el gnero, la edad o algn otro factor. Hipoxia celular, Actualmente se cuenta con evidencia acerca de que el consumo crnico de etanol induce un estado de hipermetablico en el hgado, con aumento del consumo de oxgeno por las clulas hepticas. Se ha postulado que el gradiente de concentracin de oxigeno portalcentral, y aumenta y deja a los hepatocitos pericentrales en un estado de hipoxia relativa. Esta hipoxia pericentral ha sido documentada en personas alcohlicas, sin embargo puede ocurrir solo durante perodos de abstinencia o interrupcin. Cuando el etanol est presente en la circulacin, aumenta el consumo de oxgeno heptico, pero esto se compensa con un incremento concomitante del flujo sanguneo esplcnico. El ultimo efecto que cabe mencionar es que el consumo de oxgeno por las clulas hepticas puede llevar a una disminucin exagera de la produccin de ATP heptico, y ocasionar lesin heptica en periodos de privacin de oxgeno.

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Cofactores que influyen en el desarrollo de la enfermedad Dado que solo se desarrolla hepatopata severa en una pequea proporcin de alcohlicos, otros factores aparte del etanol mismo, deben jugar un papel en la patogenia. Se han tenido en cuenta recientemente la carga gentica, es decir los factores hereditarios y se han investigado detalladamente los antgenos de histocompatibilidad como potenciales predictores de la lesin alcohlica heptica. Antgenos leucocitarios humanos (HLA), entre los que se cuentan A1, A9, A28, B13, BW35 y B40 se observaron con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis alcohlica La investigacin contina en ramas entre las que se cuentan la inmunologa, la gentica, y la epidemiologa.

Variaciones hereditarias en el metabolismo del etanol Actualmente se conocen polimorfismos en la ADH, el CYP2E1 y la ALH como factores de riesgo para la hepatopata alcohlica. En el caso de la ADH, tienen gran inters os alelos ADH2*2 y ADH3*1 que codifican enzimas que metabolizan el etanol rpidamente. Estos alelos son ms frecuentes en las poblaciones china y japonesa35 En las poblaciones chinas, ADH2*2 y ADH3*1 son realmente menos comunes entre los alcohlicos que entre los no alcohlicos, lo que indica una disociacin negativa con la dependencia al etanol y sugiere que el metabolito. Se identific un polimorfismo de CYP2E1 en una regin del gen que controla la transcripcin. Las personas con este raro alelo, llamado c2, tienen una actividad de base ms elevada que los que no la tienen. Estudios americanos y europeos no demuestran unas asociacin entre el alelo c2 y la lesin heptica

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alcohlica. En Japn donde el alelo es ms comn indica que un 84% de los pacientes con hepatopata presentaban este alelo.

Gnero Las mujeres son altamente susceptibles a una lesin alcohlica heptica seria, y desarrollan cirrosis con una dosis de etanol acumulativa mucho menos que los hombres. No solo tienen un riesgo aumentado de adquirir una lesin, sino que tambin muestran una tenencia hacia el progreso de la enfermedad incluso durante la abstinencia. Esta diferencia especfica de gnero en el riesgo para la enfermedad heptica es inexplicable. Una teora implica a la ADH gstrica como un factor causal. Dado que las mujeres tienen menores niveles de actividad de ADH gstrica que los hombres, una proporcin mayor del etanol ingerido puede ser absorbida en el hgado y causar signos tempranos de toxicidad heptica. La validez de esta teora depende ampliamente de la contribucin relativa de la ADH gstrica ala metabolismo de etanol total La lesin alcohlica heptica acelerada en mujeres puede relacionarse tambin con las diferencias especficas de gnero en el metabolismo de los cidos grasos. Si los cidos grasos que se acumulan en las clulas hepticas como resultado de la alteracin de la beta-oxidacin no se convierten en triglicridos, pueden inducir una lesin heptica. Este problema puede ser superado porque los cidos grasos pueden seguir rutas alternativas del metabolismo como la omegahidroxilacin mediada por un citocromo P-450

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Dieta y nutricin Un estudio en babuinos indica que el etanol puede provocar lesin heptica a pesar de la existencia de una nutricin adecuada en protenas, caloras y vitaminas. En los seres humanos sin embargo, la lesin heptica alcohlica se correlaciona ampliamente en relacin inversa con el estado nutricional Aun si los factores de la dieta no son la nica causa de la lesin heptica alcohlica son capaces de influir en su desarrollo y progresin. Una inadecuada ingesta de vitaminas antioxidantes puede aumentar el estrs oxidante del metabolismo del etanol. Por otro lado la excesiva ingesta de otros nutrientes con grasas polinsaturadas puede tambin aumentar el estrs oxidante provocado por el etanol mediante la regulacin en el sistema microsomal y permite la acumulacin en el hgado de sustratos para la peroxidacin lipdica provocada por el etanol Hay datos epidemiolgicos de que la hepatopata alcohlica es ms comn entre poblaciones que consumen gran cantidad de grasas poliinsaturas. La ingestin crnica del alcohol promueve la absorcin de hierro desde el intestino y aumenta los depsitos de hierro heptico. Y de este modo aumentar an ms el estrs oxidativo.36

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Cuadro clnico
En las fases iniciales, la cirrosis es asintomtica o produce sntomas inespecficos como astenia y anorexia moderadas, cirrosis heptica compensada. En muchos casos, la enfermedad se diagnostica de forma casual al descubrir la existencia de signos sugestivos de cirrosis en la exploracin fsica, alteraciones analticas, marcadores serolgicos positivos de los virus de la hepatitis o alteraciones ecogrficas tpicas en exploraciones realizadas por otros motivos. En otros casos, la cirrosis se diagnostica en el seguimiento de pacientes con hepatopatas crnicas de larga evolucin y de causa conocida, en especial alcoholismo o infecciones por VHC.

En

fases

avanzadas

de

la

cirrosis

se

presentan

las

siguientes

manifestaciones:

Hipertensin portal

Encefalopatia hepatica Circulacin de sustancias no metabolizadas por el hgado que acceden al SNC por la circulacin venosa central

Insuficiencia hepatica Incapacidad del higado para llevar a cabo sus funciones atrofia muscular Desnutricin

Aumento de la presin en el territorio de la vena porta

Trasudacin de lquido hacia la cavidad abdominal Ascitis

Dilatacin de los plexos venosos Varices esofgicas Sangrado digestivo

Asociado a ictericia

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Tambin se asocia a otras enfermedades:

Puede cursar con: -hiperinsulinemia Diabetes -hiperglucagonemia -resistencia perifrica a la accin de la insulina Reduccin de las resistencias vasculares Estado circulatorio hiperdinmico sistmicas Aumenta gasto cardiaco Disminuye presin arterial Insuficiencia cardiaca Provocada por miocardiopata cirrtica Vasodilatacin pulmonar Sndrome hepatpulmonar Comunicaciones arteriovenosas hepatopulmonares Hipertensin hepatopulmonar

Carcinoma hepatocelular

Datos que deben alertar sobre la posibilidad de una cirrosis Antecedentes Sntomas Astenia Alcoholismo Hepatopatas familiares Factores de riesgo epidemiolgico Hepatitis Bradipsiquia Impotencia Ditesis hemorrgica Anorexia Malestar en hipocondrio derecho Signos Laboratorio

Angiomas en araa Ginecomastia Hipertrofia parotdea Palma heptica Hepatomegalia Esplenomegalia

Hiperelenismo Hipoprotrombinemia Hipertransaminasemia Hipergammaglobulinemia Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia

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La exploracin fsica puede ser normal en fases iniciales de la cirrosis. No obstante, en la mayora de los pacientes se detecta una hepatomegalia de consistencia aumentada y bordes duros, en especial en epigastrio. La esplenomegalia es menos frecuente. En fases avanzadas, la hepatomegalia suele desaparecer. El signo cutneo ms frecuente son las araas vasculares en el territorio de la vena cava superior, junto con telangiectasias y eritema palmar. En algunos pacientes puede observarse fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. En pacientes con cirrosis de origen alcohlico son frecuentes la hipertrofia parotdea y la contractura palmar de Dupuytren. En casos de cirrosis heptica avanzada es comn observar ictericia, ascitis y edemas en extremidades inferiores. En enfermos con cirrosis avanzada es frecuente la atrofia muscular, la atrofia testicular y la ginecomastia. En ambos sexos suelen existir trastornos de la distribucin del vello, con disminucin o prdida del vello en axilas y pubis. En los casos de cirrosis avanzada, el paciente suele presentar signos neuropsiquitricos debidos a la encefalopata heptica: asterixis, bradipsiquia, alteraciones de conducta, signos de parkinsonismo, as como caquexia, ascitis y sufusiones hemorrgicas en piel y mucosas.37

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Diagnstico
El diagnstico de la cirrosis descompensada suele ser sencillo. Se basa en una combinacin de hallazgos exploratorios, complicaciones caractersticas entre ellas ascitis y encefalopata, alteraciones analticas tpicas y exploraciones de imagen compatibles con el diagnstico. El hallazgo de varices esofagogstricas es tambin de utilidad. En los casos en que se cumpla esta combinacin de factores la biopsia heptica no es necesaria. Por el contrario, la biopsia puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnstico de cirrosis o su etiologa como en casos de sospecha no confirmada de alcoholismo, hemocromatosis o hepatitis autoinmune. El diagnstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de alteraciones analticas sobre todo, plaquetopenia, hipoprotrombinemia,

hipoalbuminemia y ligeros aumentos de la bilirrubina) y ecogrficas tpicas (en especial, bordes irregulares y signos de hipertensin portal. Algunos pacientes pueden presentar varices. La determinacin de la rigidez heptica suele ser muy til, sobre todo en los pacientes con infeccin por VHC. La biopsia se utiliza cada vez con menor frecuencia para el diagnstico de la cirrosis. En una segunda fase debe establecerse el diagnstico etiolgico de la cirrosis, que es necesario, ya que el tratamiento etiolgico puede mejorar el curso de la enfermedad, tal como ocurre en infeccin por VHC, infeccin por VHB, hemocromatosis, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. Otras veces, el conocimiento de la etiologa permite precisar mejor el pronstico o determinar la adopcin de ciertas medidas profilcticas o teraputicas en los familiares. El diagnstico diferencial debe establecerse con enfermedades que pueden producir manifestaciones clnicas y alteraciones analticas similares a la cirrosis, como insuficiencia cardaca, pericarditis constrictiva, sndrome de Budd-Chiari, infiltracin neoplsica difusa del hgado o hiperplasia nodular regenerativa. En los

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pacientes con ascitis es importante excluir enfermedades peritoneales, como la carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa.
Signos y sntomas Comienzo gradual (10 aos) Prdida de peso y decremento de la masa muscular por la malnutricin, equimosis, debilidad y astenia, ictericia progresiva, hemorragia por varices gasto-esofgicas, ascitis, encefalopata. Exploracin fsica Palpacin de un hgado duro y nodular, eritema palmar, angiomas en araa, aumento de tamao de glndulas partidas y lagrimales, esplenomegalia, disminucin del vello corporal, ginecomastia y atrofia testicular. Incremento de permetro abdominal, molestias abdominales, edema, distensin venosa yugular, pulso paradjico, notable hepatomegalia. Laboratorio y gabinete

Cirrosis

Anemia hemoltica, hipercolesterolemia, hiperbilirrubinemia, concentraciones altas de aminotransferasa de aparato, tiempo de protrombina aumentado, albmina disminuida.

Pericarditis constrictiva

Debilidad, fatiga, edema pulmonar agudo, ascitis.

ECG, complejo QRS de voltaje reducido y aplanamiento difuso o inversin de las ondas T. El ecocardiograma muestra engrosamiento del pericardio, hipertrofia auricular.

Insuficiencia cardiaca

Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, respiracin de Cheyne Stokes, fatiga, debilidad, anorexia, dolor abdominal, cianosis de labios y lechos ungueales.

Extremidades diaforticas y fras y con edema, el tercer y cuarto ruidos cardiacos suelen ser audibles, estertores pulmonares (crepitantes y hmedos) matidez en bases pulmonares, hepatomegalia, ictericia, diuresis disminuida.

La orina contiene albmina y gran densidad, bajas concentraciones de sodio. Tele de trax con cardiomegalia y congestin pulmonar.

Sndrome de Bud-Chiari

Desnutricin, dolor abdominal, ictericia, aumento de la presin venosa portal, hemorragias por varices gastroesofgicas,

Esplenomegalia, ascitis, fiebre, aumento considerable de las piernas y abdomen (edema)

US-Doppler. Para diagnosticar la trombosis de las venas suprahepticas. Intentar determinar nmero de venas obstruidas. Fibrogastroscopia: presencia y tamao varices esofgicas y varices gstricas

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Pruebas diagnosticas
PRUEBAS DE LABORATORIO Los niveles de transaminasa heptica slo estn moderadamente elevados; los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) raramente exceden las 300 U/L y no tienen una correlacin importante con la severidad de la enfermedad. La relacin AST/ALT frecuentemente excede de 2 en los pacientes con hepatopata alcohlica. Esto junto con los valores relativamente menores de AST y ALT respectivamente, ayuda a diferenciar entre la hepatopata alcohlica de la viral, junto a otras enfermedades hepticas. Aunque para otros autores consideran que un cociente mayor a 1, puede predecir la hepatopata alcohlica. Se ha atribuido la relacin AST/ALT elevada en alcohlicos con hepatopata a la deficiencia de piridoxina, ALT se afecta de manera desproporcionada. Los bajos niveles de piridoxina causan una reduccin del contenido de AST y ALT de los hepatocitos. Los cambios ocurren independientemente de la lesin heptica alcohlica. En consecuencia un cuadro de deficiencia de Vit. B6, o un toxico que ocasione necrosis hepatocelular provoca un aumento de las transaminasas, en el que predomina AST En pacientes con cirrosis compensada, la concentracin srica de bilirrubina suele ser normal o mnimamente elevada, inferior a 3 mg/dL; 51 mmol/L, mientras que est elevada en la mayora de los pacientes con cirrosis descompensada.

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Malddrey y col. Usaron la bilirrubina y el TP para generar una funcin discriminante que identifique a los pacientes con mortalidad a corto plazo. [ ( ) ] ( )

Una funcin discriminate superior a 32 predice una probabilidad de mortalidad dentro del mes de aproximadamente 50%. La encefalopata solo agrava el pronstico. El aumento de la bilirrubina suele ocurrir a base de sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto de su captacin y conjugacin como de su eliminacin. Cuando existe un predominio claro de la fraccin no conjugada sobre la conjugada debe sospecharse la existencia de una anemia hemoltica asociada. La fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada, en general, inferior a dos veces el valor normal; en las cirrosis no biliares. Un aumento importante de la fosfatasa alcalina debe hacer sospechar la existencia de un carcinoma hepatocelular avanzado o una cirrosis de origen biliar. Los valores de gamma glutamil-transpeptidasa se elevan cuando hay colestasis o en los pacientes alcohlicos con ingesta activa de alcohol. Muchos pacientes con cirrosis presentan una hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la estimulacin de los linfocitos por antgenos de origen intestinal la mayora de ellos bacterianos, que llegan a la circulacin sistmica al no ser depurados por las clulas de Kupffer hepticas debido a la existencia de anastomosis portosistmicas intra- o extrahepticas. El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia y el descenso del colesterol, sobre todo en su fraccin esterificada, traducen el dficit en las funciones de sntesis de la clula heptica y se observan en las fases avanzadas de la enfermedad. En los estadios iniciales estas pruebas suelen ser normales o poco alteradas.

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Los trastornos de la coagulacin suelen ser llamativos. La mayora de los factores de la coagulacin son sintetizados por el hgado, por lo que su concentracin plasmtica suele hallarse disminuida en la cirrosis. Al tratarse de un dficit de sntesis, los factores dependientes de la vitamina K los cuales son: protrombina, proconvertina y factor IX: no se elevan al administrar esta vitamina. La anemia es muy frecuente en pacientes con cirrosis descompensada. Puede ser debida a una o varias de las siguientes causas: a) prdida crnica de sangre por el tubo digestivo, en cuyo caso tendr las caractersticas de una anemia microctica hipocrmica; b) dficit de cido flico o accin txica directa del alcohol sobre la mdula sea, en cuyo caso la anemia ser macroctica; c) hemlisis, en cuyo caso existe reticulocitosis, aumento de lactato-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada, y d) hiperesplenismo, acompaado de trombocitopenia y leucopenia. Se estn evaluando otros marcadores, incluyen estudios en AST mitocondrial, transferrina deficiente en carbohidratos y anticuerpos contra complejos acetaldehdo-protena. S estudiaron tambin los propptidos de colgeno, no slo como marcadores de consumo de alcohol, sino tambin como no invasivos de fibrosis. La mayora de estos estudios se encuentran en fase de investigacin.38

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Pruebas de imagen
Hallazgos ecogrficos En la cirrosis se forman bandas de tejido fibroso en el parnquima heptico entre los

lbulos. Esto distorsiona y destruye la arquitectura normal del hgado y lo separa en ndulos. Fig 20. El proceso puede ser

micronodular, lo que suele dar una ecotextura generalmente basta; o macronodular, ecografa en la que la bien
20 Posibles imgenes econogrficas

aprecia

ndulos

diferenciados de 1 cm o ms. El dao hepatocelular que causa la cirrosis da origen a la fibrosis heptica que es la precursora de la cirrosis. La fibrosis en s misma puede que tenga poco efecto sobre las imgenes ecogrficas del hgado, pero cuando est avanzada es mucho ms hiperecognica que el tejido heptico normal y esto causa el aspecto de hgado brillante, muchas veces con una textura basta. A diferencia de la infiltracin grasa, que puede ser reversible, la fibrosis es resultado de una lesin irreversible de los hepatocitos. El cuadro se complica ms an debido a la asociacin de la fibrosis al depsito graso, que tambin aumenta la ecogenicidad. Sin embargo, las propiedades de atenuacin acstica de la fibrosis son similares a las del hgado normal, de manera que el haz de sonidos puede penetrar hasta las zonas posteriores utilizando los ajustes normales para la TGC.

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Por otro lado, la grasa hace aumentar tanto la ecogenicidad como la atenuacin y as impide la penetracin hasta el campo lejano. El hgado cirrtico tiene tendencia a retraerse a medida que avanza la enfermedad. No obstante puede ser de tamao normal o bien sufrir cambios desproporcionados y diferentes en cada lbulo. En algunos pacientes el lbulo derecho se retrae, dando lugar, por ejemplo, a una hipertrofia correspondiente del lbulo caudado o del izquierdo, o de ambos. Es posible que esto se deba al drenaje venoso de las diferentes zonas del hgado.

Ndulos en la cirrosis La naturaleza nodular del hgado cirrtico puede dificultar el diagnostico. Por lo general, siempre hay regeneracin nodular, en la que el hgado responde a la fibrosis y a la alteracin arquitectnica por medio de nuevo crecimiento nodular de hepatocitos, que en la ecografa se aprecian como ndulos. Los ndulos displsicos se componen de hepatocitos que han desarrollado una modificacin. Los ndulos de grado bajo no son malignos y generalmente son pequeos menores a 1 cm, pero ligeramente ms grandes que los ndulos cirrticos de su entorno. Estos ndulos pueden progresar a lesiones de grado alto, que tienen un suministro arterial aumentado, con clulas hepticas cada vez ms atpicas y en general se consideran premalignos. Estos ndulos premalignos son susceptibles de monitorizacin por medio de la imagen, ya que tienen mayores posibilidades de convertirse en carcinomas hepatocelulares, si bien este no es un proceso invariable. La RM con xido de hierro es til para caracterizar ndulos detectados por ecografa e identificar cambios precoces de malignidad. Sin embargo, si un ndulo en la ecografa mide 2 cm o ms es casi con toda certeza ms del 90% de posibilidades maligno y exige una estatificacin adicional. 39

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79

Hemodinmica en la cirrosis En el hgado enfermo, con prdida de elasticidad, se producen cambios hemodinmicos que pueden verse por Doppler color y espectral. Fig 19. El flujo venoso puede afectarse debido a la hipertensin portal, asociado a numerosos cambios en la ecografa, como disminucin de la velocidad, flujo invertido, trombosis parcial o total. Es posible observarse un aumento compensatorio del flujo de la arteria heptica hacia el hgado como resultado de la afectacin de la vena porta en la hipertensin portal. La onda de la vena heptica, normalmente trifsica, se aplana y se vuelve monofsica por el incremento de la resistencia heptica. ste es un signo inespecfico que se produce con muchos tipos de hepatopata crnica u otra enfermedad, tanto intra como extra heptica, que comprime el flujo venoso; por ejemplo la poliquistosis heptica o la presencia de ascitis. Su importancia para el ecografista consiste en que el flujo hepatfugo monofsico puede confundirse con el flujo venoso portal invertido si el tcnico no est alerta.

21 Efecto doppler

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Estudios dinmicos con TC y RM son tiles para la evaluacin de los pacientes con cirrosis, pero se utilizan con menor frecuencia que la ecografa por ser ms complejos y tener un mayor costo. No est indicado su uso en el estudio inicial ni en el seguimiento de un paciente con cirrosis. Su utilidad es mayor en casos de diagnstico dudoso, en la confirmacin y el seguimiento de tumores hepticos y de trastornos vasculares como la trombosis del eje esplenoportal. En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de varices esofagogstricas o de gastropata de la hipertensin portal mediante fibrogastroscopia en el momento del diagnstico de la enfermedad. 40

Biopsia heptica La biopsia heptica es la prueba diagnstica que permite confirmar la existencia de una cirrosis heptica al detectar fibrosis extensa ms ndulos de regeneracin. El examen histolgico heptico puede adems orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos casos. Sin embargo, en las fases terminales de la cirrosis los hallazgos histolgicos suelen ser comunes en las distintas etiologas de forma que establecer el diagnstico diferencial suele ser imposible, excepto en algunos casos muy especficos como la hemocromatosis. La biopsia heptica suele realizarse de forma percutnea cuando no existe ascitis y el recuento de plaquetas es mayor de 50 109/L y el INR es mayor de 1,5. Cuando exista una de estas alteraciones y se considere necesario realizar una biopsia heptica, debe hacerse por va transyugular, lo que adems permite medir la presin de las venas suprahepticas y estimar as la presin portal a travs de determinar el gradiente de presin portal. A pesar de que la biopsia heptica se considera la prueba de oro en el diagnstico de la cirrosis, presenta dos inconvenientes:

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El

primero

deriva

de

sus

posibles

complicaciones

(en

especial,

hemoperitoneo) que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves en algunas ocasiones. El segundo se relaciona con los posibles falsos negativos por una muestra insuficiente o porque se obtenga el tejido de un rea muy fibrosa o con menor afeccin de la enfermedad.

Medicin no invasiva de la fibrosis En los ltimos aos se han descrito numerosos mtodos no invasivos para la estimacin de la fibrosis heptica con la finalidad de sustituir a la biopsia para realizar el diagnstico de cirrosis. Algunos se basan en la determinacin de parmetros en suero, ya sea relacionado con la sntesis de tejido fibroso o de funcin heptica. Otros se basan en la estimacin de la cantidad de tejido fibroso en el hgado a travs de tcnicas que miden la rigidez heptica. De todos los mtodos no invasivos, el que parece tener una mayor precisin diagnstica es la elastografa heptica transitoria. Este mtodo estima la cantidad de tejido fibroso heptico mediante la medicin de la velocidad de propagacin de una onda en el interior del hgado. No puede realizarse en pacientes con ascitis. Este mtodo se ha validado en especial en pacientes con infeccin crnica por VHC. En la actualidad el mtodo se encuentra en evaluacin en enfermedad heptica de otras causas. Valores superiores a 14 kPa son prcticamente diagnsticos de cirrosis heptica.41

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Tratamiento
Cundo se est a punto de emplear un determinado tratamiento, se ponen en juego una serie de decisiones, las primeras preguntas que deberan plantearse es Qu es lo que podemos hacer por nuestro paciente?, que podremos lograr? Es posible llegar a curarlo? O debe ser asistido? De esta manera se estarn formulando los objetivos a cumplir. La claridad con la que objetivos evitara adoptar conductas errticas. En tercer lugar, cumplidos los pasos anteriores es necesario que especifiquemos el blanco, sino no podremos saber como proceder, si aumentar, si disminuir, si suspender, si cambiar, son estas algunas de las cuestiones que nos haremos en esta segunda toma de decisiones en relacin a nuestra conducta teraputica. En la cirrosis, el objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y signos para lo cual disponemos de medicamentos especificos paraor cada se enuncien los

sintomatologa y signologia basados en evidencias clnicas y de laboratorio, el blanco del tratamiento es que los pacientes presenten la disminucin de los factores biolgicos que causan esos sntomas y signos. No existe cura farmacolgica definitiva y slo se dispone de tratamientos que contribuyen a aminorar los sntomas. En los ltimos aos estn siendo exploradas nuevas drogas con resultados contradictorios. Slo el trasplante de hgado ha logrado mejorar las condiciones de vida de estos enfermos. Sin embargo, las posibilidades de este procedimiento sofisticado y su alto costo son extremadamente limitadas para este grave problema de salud pblica, por lo que contina la bsqueda de combinaciones farmacolgicas que resulten ms eficaces y de nuevos frmacos sobre todo de aquellos que han probado su efectividad en procesos fibrticos experimentales que afectan a otros rganos.

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Medidas generales El reposo y dieta, son elementos partes obligadas de cualquier medida teraputica, el grado depender de cada la situacin en particular que deba tratarse, en ausencia de signos de insuficiencia heptica debe aportar como mnimo 1 gr. de protena por diada y 3000 Kcal, . ,sin descuidar al aporte de complejos vitamnicos. Pareciera que la colchicina en dosis de 0,6 mg dos veces por da retarda la evolucin. Es de resaltar que se debe usar prudentemente cualquier tipo de medicamento pues los pacientes en su mayora, pueden sonser ms sensibles a la cualquiera de los frmacos que se incluyen en su teraputica. mayoria de ellos, inclui do incluido el paracetamol. ,cYa que omo sabemos muchos se inactivan o modifican para su eliminacin a nivel heptico. Vamos a dar algunos criterios sobre el tratamiento de las hemorragias por varices y la ascitis.

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Tratamiento de la hemorragia digestiva por varices gastroesofgicas SabemosSe sabe que los cirrticos sangran por muchos motivos , por consumo, por dficit, por lceras, porpero las vrices gastroesofgicas estas representan ltimas en el 50 % de los casos. cesan de sangrar espontneamente pero vuelven a sangrar con mucha frecuencia. VamosEs posible a dividir el tratamiento de las varices gastroesofgicas en mdico farmalgico, instrumental y quirrgico.

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El

tratamiento

mdico

se

basa

en

la

reposicin

y el

uso

de

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vasoconstrictores del tipo de la vasopresina o la somatostatina . La somatostatina en dosis de 250 en inyeccin intravenosa rpida y continuando luego con infusin de 250 por hora es tan eficaz como la vasopresina y sin los problemas de la ultima, la octreotida tiene similar eficacia que la somatostatina. Se recomienda tambin el uso de propranolol a dosis que que reduzcan en 25 % la frecuencia cardiaca, siempre que no existan contraindicaciones para el uso de los beta bloqueantes. El propranolol evita o disminuye las recidivas y puede ser adems de utilidad como uso profilctico en los que no han sangrado. Tratamiento instrumental, si la hemorragia no cede y no se puede hacer endoscopia o si es muy copiosa, el uso del baln de Sengstaken-Blakemore es una alternativa probable y nos puede solucionar temporariamente el problema, sus complicaciones son la aspiracin pulmonar y la rotura de esfago. Se recomienda intubar previamente al paciente para evitar el compromiso pulmonar. La endoscopa y esclerosis de las varices cuando son posibles son ms efectivas y pueden controlar la hemorragia aguda en el 90 % de los casos. El tratamiento quirrgico, L la ciruga en los casos de HP con varices a

veces nos pone epone en la mesan la situacin de tener que pensar la posibilidad de un shunt, una eleccin difcil, ya que se trata de preferir la encefalopata o la hemorragia. Actualmente existe otra posibilidad, es el uso de la va transyugular intrahepatica para la aplicacin de un stent, lo que implica una opcin poco

cruenta y que por lo tanto debe ser tenida en cuenta .

Datos mnimos para la construccin de un diagrama Paciente que sangra

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 Medidas de emergencia Diagnstico topogrfico de la lesin Tratamiento Se controla No se controla Opciones

Tratamiento de la ascitis La ascitis es otra de las complicaciones frecuentes en la evolucin de los pacientes cirrticos, es necesarionecesaria una pequea extraccin de

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liquidolquido para descartar, complicaciones secundarias tales como infecciones, tumores u otras posibles causas. Debemos realizar el tratamiento de la ascitis tanto para prevencin de las complicaciones como para evitar el aumento de la misma. En las ascitis moderadas se debe instituir un tratamiento gradual y poco agresivo induciendo una disminucin del peso de 1 k de peso diario si hay ascitis y edema o de Kg. diario si solo existe ascitis. El desarrollo de drogas antifibrticas requiere la disponibilidad de sistemas experimentales apropiados para estudios preclnicos y para la definicin de exmenes clnicos finales que garanticen la informacin recabada en los mismos.

Estrategias antifibrticas Modelos de cultivo celular. Se han utilizado cultivos de humano y ratn y de miofibroblastos hepticos de manera rutinaria para definir blancos antifibrticos y ensayar potenciales drogas contra la fibrosis.

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Modelos animales. Estos se han utilizado de manera importante debido a su conveniente estructura de tiempo. Las caractersticas del proceso fibrognico dependen de la naturaleza del dao. Componentes tales como tetracloruro de carbono (CC14), dimetilnitrosamlna o galactosamina generan una significativa necrosis de hepatocitos asociada con una marcada inflamacin y fibrosis. En estos modelos, el efecto antifibrtico de ciertas drogas puede tambin resultar en un efecto directo en las clulas fibrognicas o de una actividad antiinflamatoria no especfica. Otros modelos adicionales con baja inflamacin son el de ligadura del conducto biliar y el de administracin de tioacetamida, que pueden utilizarse en paralelo para validar la eficiencia de ciertas molculas antifibrticas. Sin embargo, el dao heptico inducido en estos modelos puede ser revertido suspendiendo la administracin de la hepatotoxi-na (CC14) o con una anastomosis bilio-digestiva en el caso del modelo de ligadura del ducto biliar. Una droga antifibrtica ideal y especfica del hgado debe evadir los efectos adversos sobre las protenas de matriz extraheptica y debe selectivamente atenuar la excesiva deposicin de colgena sin afectar la sntesis normal. Recientemente, la inhibicin del dao parenquimal y la inflamacin heptica han sido de gran inters.

Inhibicin del dao al parnquima Durante el dao heptico crnico, los hepatocitos y las clulas del epitelio biliar sufren un proceso de muerte apopttica. Interesantemente, existe una asociacin directa entre la apoptosis de hepatocitos y fibrognesis heptica en algunos modelos experimentales. Por ejemplo, ratones con una linfoproliferacin mostraron un decremento en la inflamacin y fibrosis en un modelo de ligadura del conducto biliar. Los datos

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sugieren que la inhibicin de apoptosis en hepatocitos e inflamacin son interesantes para la prevencin del proceso fibrtico. Respecto a este concepto, se ha demostrado en un estudio clnico de fase II que un inhibidor general de caspasas redujo la apoptosis de hepatocitos y fibrosis en un modelo de ligadura del conducto biliar, pero esta estrategia que interviene en la va apopttica de hepatocitos presenta un alto riesgo de carcinognesis a largo tiempo. Reduccin de inflamacin La inflamacin es comnmente asociada con la progresin de la fibrosis heptica durante la enfermedad heptica crnica. Los productos derivados de clulas de Kupffer y leucocitos estimulan las propiedades fibrognicas de los miofibroblastos hepticos. A este respecto, se han observado efectos benficos con inductores de apoptosis de clulas Kupffer, tales como los inhibidores de la va de la 5lipoxigenasa, el cual reduce la inflamacin y fibrosis heptica. Tambin se ha investigado el papel de la interleucina 10 (IL-10) en referencia a su papel positivo sobre la respuesta Th1 proinflamatoria en 24 pacientes con hepatitis C crnica, donde se demostr una sorprendente disminucin de la inflamacin que se asoci con un decremento en la fibrosis. El empleo de drogas con propiedades antioxidantes como vitamina E17, 18silimarina, fosftidil-colina19, S-adenosil-L-metionina, retinoides, resveratrol y quercetn, en diferentes modelos experimentales mostraron que suprimen la respuesta fibrtica al dao oxidativo, sin embargo faltan estudios que valoren su seguridad y eficacia. Para suprimir la respuesta inflamatoria se han utilizado los glucocorticoides pero no han logrado la supresin de la fibrognesis y la progresin a la cirrosis contina. En un estudio retrospectivo.
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Se han probado la IL-10 e Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-), con el objetivo de neutralizar citocinas proinflamatorias y lograr disminuir la necrosis y la inflamacin en el hgado, pero faltan estudios para demostrar su efectividad. El malotilate es un agente antiinflamatorio en proceso de investigacin en fibrosis heptica, con efecto hepatoprotector en modelos animales por su capacidad de inhibir la actividad del citocromo P-450 y reducir el depsito de colgena. Sin embargo, esta droga no mejora la sobrevida ni la arquitectura histolgica de pacientes con cirrosis biliar primaria y cirrosis heptica alcohlica. De la medicina tradicional china el sho-saiko-to demostr en diferentes modelos experimentales la capacidad de inhibir la activacin y proliferacin reduciendo el estrs oxidativo, y el depsito de colgena, de igual forma glicirrizina, un extracto de orozuz atena la fibrosis en ratas inducida por ligadura del conducto biliar, al parecer por sus propiedades antioxidantes y por su capacidad de inhibir la activacin de INF-kB. IFN-, y mostraron que inhiben la activacin y el crecimiento de las clulas, suprimiendo la sntesis de colgena y fibronectina en ms de 40% con respecto al control. La colchicina, un agente que bloquea la polimerizacin de tubulina, demostr que inhibe la secrecin de colgena y que aumenta la actividad de colagenasa in vitro. Adems, la administracin oral de esta droga disminuy el desarrollo de fibrosis en ratas. La colchicina se ha usado en algunos ensayos clnicos y ha mostrado cierto efecto benfico en la cirrosis de varias etiologas. Estas evidencias muestran que la colchicina es ineficaz para frenar la progresin de la cirrosis heptica. Las primeras medidas a tomar son de orden general ,sabemos que

contra el aumento del filtrado linftico solo podemos actuar indirectamente y la hipoalbuminemia solo si es muy importante.

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El reposo depender de la situacin hasta llegar al reposo en cama, una dieta con restriccin de la sal, menos de 2 g. y de los lquidos 1 litro por dia, es aconsejable con la idea de disminuir la hiponatrenia dilucional. Habitualmente con esto no basta y debemos agregar diurticos. Se sugiere comenzar teniendo una idea elemental de la funcion renal, urea, creatinina y clearance de creatinina (indicadores del filtrado), potasio en sangre, sodio 40 mEq /litro en orina es un valor aceptable. Se puede determinar tambien el aclaramiento del agua libre.

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Que diurticos y como usarlos. Diurticos del asa: actuan a nivel del asa ascendente fursesemida, etacrinico, tiazidas ,su mayor inconveniente es la hipopotasemia . Los diurticos distales: este tipo de diurticos actan a nivel del tubo contorneado distal y el colector, espironolatona, triantirene y amiloride su accin diurtica se relaciona con el nivel plasmtico sus inconvenientes; la accin androgenica y la hiperpotasemia .

El paciente tiene funcin renal conservada? La hiperreabsorcin de sodio se produce en estos casos a nivel distal dependiendo del mayor o menor grado de hiperaldosteronismo, estos pacientes tienen dos alterantivas, la primera si la natriuresis es aceptable, dieta hiposdica y reposo, la segunda si la natriuresis es baja se debe agregar diurticos distales 100 mg de espironolactona en cuatro diarias hasta llegar si fuera necesario a 400 mg repartidos en cuatro tomas diarias es lo aconsejable.

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Si el paciente tiene insuficiencia renal funcional? Descenso del filtrado con reabsorcion proximal de sodio, llegando poco sodio a nivel del asa y tubo recto distal ,urea y creatinina elevadas, hiponatremia dilucional, baja natriuresis por reabsorcin y oliguria. El hiperaldosteronismo reabsorbe el poco sodio que llega al contorneado distal, el pronostico de este tipo de pacientes es malo. Se utilizan combinaciones de diurticos de asa y de accin distal lgicamente en asociacin con las medidas generales. Las ascitis refractarias son un signo de mal pronostico, existen medidas de excepcion como shunt peritoneo venoso y la paracentesis con infusin de albuminas para citar los mas conocidos. Recordar que el uso de los diurticos de accin ms proximal son aconsejables en caso que haya una reabsorcin importante de Na. a nivel del asa y tubo recto.Se debe ser prudente en el uso de la fursemida controlando urea y potasio.La dosis esta entre de 20 a 80 mg diarios En los enfermos con abundante ascitis se recomienda la puncin evacuadora para comenzar el tratamiento. Otras complicaciones tales como la peritonitis bacteriana espontanea, el sndrome hepato renal, la encefalopata heptica, la hipoxemia del sndrome hepatopulmonar o las coagulopatias requieren consideraciones particulares.

Transplante heptico: este ltimo recurso, hoy posible implica un costo econmico y una complejidad que hacen resaltar una vez mas la importancia de la prevencin. Existen contraindicaciones como la insuficiencia organica

extrahepatica, la inmunodeficiencia congenita o adquirida, las infecciones no controladas, las hepatitis B con replicacin activa, la no abstencin de alcohol entre las m

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Glosario
Alcoholonutricional Referido al consumo excesivo de alcohol con repercusiones en la nutricin del sujeto Alfa-1-antitripsina Glucoprotena producida por el hepatocito a la circulacin que protege a los pulmones; su dficit conduce a un grave trastorno metablico. Ascitis Es la presencia de lquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal. Asterixis Alteracin neuromuscular que consiste en la aparicin involuntaria de interrupciones rtmicas de una contraccin muscular voluntaria; se manifiesta como un temblor en forma de aleteo de las manos provocado por relajaciones musculares repetidas. Avitaminosis Trmino general para los estados morbosos producidos por la carencia o deficiencia de vitaminas en la dieta alimentaria Bradipsiquia Sntoma neurolgico caracterizado por el enlentecimiento

psquico, mental o del pensamiento

Citoarquitectura

Disposicin de las clulas de un tejido.II Patrn caracterstico de disposicin de las clulas dentro de un tejido u rgano particular, como en la corteza cerebral

Colangiocitos

Son las clulas epiteliales del conducto biliar , son epitelio cbico en los pequeos conductos biliares interlobulares, pero se convierten en columnar y de secrecin mucosa en grandes conductos biliares se acercan a la porta del hgado y los conductos extrahepticos.

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Colestasis Delecin

Detencin del flujo de la bilis hacia el duodeno Prdida de segmentos de un cromosoma o de una cantidad muy pequea de material gentico, que puede incluir solo un gen

Ditesis Ecotextura

Predisposicin orgnica de padecer una enfermedad Referencia a las diferentes tonalidades en blancos y grises que da la ecografa dando la impresin de texturas, como por ejemplo lisa o granulosa.

Elastografia

Es una aplicacin que utiliza los ultrasonidos para medir la elasticidad, la consistencia, la dureza relativa de unos tejidos con respecto a otros

Endotoxinas

Toxinas retenidas en el cuerpo vivo de las bateras, que no se separa de ellas sino por disgregacin de las mismas;

bacterioprotena Esclerosis Endurecimiento de algn rgano o tejido debido a un incremento de tejidos conjuntivos en la zona afectada. Esplacnico Esplecnico Esquistosomiasis Relativo a las vsceras. Relativo al bazo Enfermedad endmica en algunos pases tropicales, producida por algunas especies de Schistosoma, es altamente incapacitante debido a las fiebres con que se manifiestan. Esteatosis Acumulacin anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicridos, en el citoplasma de clulas parenquimatosas Esteatosis Infiltracin o degeneracin adiposa en los elementos anatmicos II Enfermedad de las glndulas sebceas Fenestraciones Fenmeno en virtud del cual se producen en cierto nmero de perforaciones.II accin y efecto de perforar o practicar aberturas

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Fibrogastroscopia Glutamicoxaloacetic a

Endoscopia del tracto gastrointestinal superior. Es una enzima aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamferos, especialmente en el corazn, el hgado y el tejido muscular. Se eleva en cualquier situacin que exista dao heptico y dao pulmonar.

Hemocromatosis

Enfermedad hereditaria que afecta la absorcin del hierro, dando como consecuencia su excesiva acumulacin

Hemocromatosis

Trastorno metablico, ms frecuente en el varn, caracterizado por acumulacin de grandes cantidades de hierro con

pigmentacin cutnea y visceral, cirrosis heptica y participacin de otros rganos y disminucin de la tolerancia de carbohidratos Hemoperitoneo Hepatograma Sangre en la cavidad peritoneal Conjunto de pruebas y reacciones de laboratorio que permiten estudiar el funcionamiento heptico, como la determinacin de la bilirrubina, proteinemia, colesterolemia, actividad enzimtica, tiempo de protrombina, etc Hidroxietilo Hiperecogenica Es un alcohol con frmula qumica C2H3OH II etanol Imagen de origen ecogrfica, la cual muestra mucho brillo en una zona respaldada por otra de mucha oscuridad Hipoprotrombinemia INR Deficiencia de protrombina. Es un examen que sirve para saber si la warfarina est funcionando y mide el tiempo que toma su sangre en coagularse. Macronodular membrana canalicular Ndulo mayor a 1cm de dimetro Recubrimiento de los conductos capilares que forman una red en las clulas de los lobulillos hepticos en comunicacin con los conductos biliares interlobulillares

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MEOS

Sistema microsomal de oxidacin del etanol, este sistema se encuentra principalmente en el hgado y utiliza NADPH, el cual tambin es oxidado. Este sistema slo funciona cuando hay una gran concentracin de etanol presente

Micronodular Morbilidad

Ndulo muy pequeo no mayor a 3mm de dimetro Nmero proporcional de personas que enferman en una poblacin y en tiempo determinado

Mortalidad

Nmero proporcional de muertes en una poblacin y en un tiempo determinado

NADH

Nicotinamida adenina dinucletido en su forma reducida, es una coenzima encontrada en clulas vivas y compuesta por un dinucletido, siendo uno de ellos una base de adenina y el otro de nicotinamida.

Neoantigeno

Complejo de protenas que unidas a acetaldehdo o radicales hidroxietlicos que desencadenan una reaccin inmune.

Neuropsiquiatra

Rama de la medicina que se ocupa de los trastornos mentales atribuibles a enfermedades del sistema nervioso, que suelen modificar la conducta y la percepcin de la realidad de los pacientes.

OH

El grupo hidroxilo es un grupo funcional formado por un tomo de oxgeno y otro de hidrgeno, caracterstico de los alcoholes, fenoles y cidos carboxlicos entre otros compuestos orgnicos.

Particulada Perodo postprandial Plaquetopenia.

Acumulacin de diminutas piezas de slidos en la sangre Que tiene lugar despus de una comida.

Sinnimo de trombocitopenia

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Poliquistosis

Acumulacin de muchos quistes en el parnquima de algn rgano

Sndrome de budd Bloqueo de la vena heptica chiari Subfusion Tejido cicatrizal Derrame sanguneo con infiltracin en los tejidos Tejido fibroso denso que constituye la cicatriz, directamente del tejido de granulacin. Telangiectasias Dilataciones de pequeos vasos en la superficie de la dermis, tambin conocida como araas vasculares. Triada ecolgica Son los factores ecolgicos que condicionan la salud y la enfermedad (agente, husped y medio ambiente). Trombocitopenia Trombosis Disminucin de plaquetas en plasma Formacin de un cogulo sanguneo en alguno de los vasos sanguneos causando una obstruccin. Ungueal Varicosidades Warafrina: Perteneciente o relativo a la ua Dilatacin permanente de una vena superficial o profunda Es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la formacin de trombos y mbolos. Inhibe la produccin defactores de coagulacin dependientes de la vitamina k y as reduce la capacidad de la sangre de coagular Xenobiticos Todo compuesto qumico que no forme parte de la composicin de los organismos vivos. Ii compuestos cuya estructura qumica en la naturaleza es poco frecuente o inexistente debido a que son compuestos sintetizados por el hombre en el laboratorio derivado

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Listado de Abreviaturas
ADH. Hormona anti diurtica Anti-VCH. Anticuerpos del virus de la hepatitis C AST. Aminotransferasa ATP. Adenosin trifosfato CA. cncer Cm. Centmetros dl. decilitros DNA. acido desoxirribonucleico O2 . oxigeno g. gramos OH. Grupo hidroxilo GOT. Transaminasa oxalcetica GPT. glutamato transaminasa HLA. Antigenos humanos Ig. Inmunoglobulina IL. interleucinas INR. international normalized ratio Kpa. kilopascales glutamico RM. Resonancia magntica piruvato RNA. Acido ribonucleico SNC. Sistema nervioso central leucocitarios TAC. Tomografa axial computalizada TGB. Factor transformador de crecimiento MEOS. Sistema Microsomal Oxidacin del Etanos Mg. Microgramos NAD. Nicotinamida dinucleotido adenina de

NADPH. Nicotinamida adenina dinucleotido fosfato en su forma reducida NASH. Esteatosis Alcohlica Heptica No

TNF. Factor de necrosis tumoral TP. Tiempo de protrombina VHB. Virus de la hepatitis B

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Bibliografa
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