Anapath

Universit Pierre et Marie Curie
Anatomie pathologique
Niveau PCEM2 2002 - 2003
Charles Duyckaerts Pierre Fouret Jean-Jacques Hauw
Mise jour : 7 janvier 2003
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Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw
2002 - 2003
Table des matires
Table des matires

3 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 11 11 11 12 12 13 13 15 15 17 21 21 21 21 22 23 27 30 30 37 38
Table des matires Chapitre 1 :

1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4
Lanatomie pathologique
Dfinitions de lanatomie pathologique Anatomie pathologique Lsion Matriel tudi Cytopathologie (aussi appele cytologie pathologique) Biopsie Examen extemporan Pice opratoire Autopsie La dmarche anatomo-pathologique La dmarche diagnostique et pronostique La dontologie La recherche et lanatomie pathologique Les recherches en anatomie pathologique Lanatomo-pathologiste et la recherche Les collections et banques de tissus Gnralits : mort cellulaire, renouvellement tissulaire, snescence, dpots amylodes Mort cellulaire Renouvellement cellulaire Vieillissement et Snescence Un exemple de dpt tissulaire anormal : l'amylodose (ou amylose)
Chapitre 2 :
2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4
Anatomie pathologique du systme circulatoire
Rappel anatomique Systme sanguin Systme lymphatique Les diffrentes lsions lmentaires du systme circulatoire sanguin et leurs consquences Congestion Oedme (augmentation de la teneur en eau d'un tissu) Les principales lsions des parois artrielles : l'artriosclrose et les vascularites Les atteintes vasculaires d'origine dgnratives : l'artriosclrose Les vascularites Les complications des lsions des parois vasculaires
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Table des matires 39 44 47 54 56 61 61 61 61 62 62 63 63 63 64 64 65 65 65 67 70 71 71 71 74 76 76 78 78 79 80 81 81 81 81 96 99 99 99 99 100
2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5
Thrombose Embolies Infarctus Infarcissement Les hmorragies et le choc
Chapitre 3 :
3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.7 3.8 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4 3.9 3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.10 3.10.1 3.10.2 3.10.3 3.10.4
Inflammation
Dfinition Les causes de l'inflammation Les cellules de l'inflammation Lymphocytes Mastocytes et polynuclaires basophiles Cellules phagocytaires et phagocytose Les fibroblastes La phagocytose L'adhrence L'englobement La digestion Les mdiateurs chimiques de l'inflammation Facteurs d'origine locale Mdiateurs circulants (plasmatiques) Les signes cliniques de l'inflammation Le sige de l'inflammation Les stades de l'inflammation Ractions vasculo-sanguines Ractions cellulaires Dtersion Rparation Les formes cliniques de l'inflammation Inflammation aigu Inflammation subaigu Inflammation chronique Les causes de l'inflammation L'inflammation due la ncrose tissulaire La raction corps tranger Les inflammations dues des agents transmissibles Immunopathologie
Chapitre 4 :
4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3
Pathologie tumorale
Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire Notion d'homostasie Troubles du renouvellement tissulaire Dysplasie
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Table des matires 100 100 100 102 102 103 103 105 108 110 110 110 112 113 120 120 123 128 128 131 132 135 143 144 148 156 157 160 160 165 167 173 179
4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4
Tumeur et processus tumoral Dfinition Etymologie Le processus tumoral Composition d'une tumeur Types histologiques des tumeurs Bnignit et malignit Diffrenciation tumorale Nomenclature La cellule cancreuse et le stroma tumoral La cellule cancreuse Critres cytologiques de malignit Validit des critres cytologiques de malignit Le stroma Mthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs Cytodiagnostic Prlvements tissulaires Histoire naturelle des cancers Stade initial Condition prcancreuse Stade d'invasion locale Stade de dissimination mtastatique Tumeurs pithliales Tumeurs diffrenciation malpighienne Tumeurs diffrenciation glandulaire Tumeurs diffrenciation urothliale Tumeurs diffrenciation neuro-endocrine Tumeurs non pithliales Lymphomes Tumeurs mlanocytaires Tumeurs conjonctives Tumeurs embryonnaires
Glossaire
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Chapitre 1 Lanatomie pathologique

Ce document est une base de travail qui nest pas destine se substituer au cours ou aux manuels. Il est inspir des documents suivants : Objectifs et lexique dAnatomie Pathologique. Association des Enseignants dAnatomie Pathologique. Editions Crouan et Roques, Lille. 1981 Anatomie Pathologique Gnrale. J. Diebold et al. J.B. Baillire, Paris, 1977 Anatomie Pathologique Gnrale. P. de Saint-Maur. Edition C. & R., Paris, 1986 Manuel dAnatomie Pathologique Gnrale. G. Chomette, Masson, Paris, 1984 Muirs textbook of Pathology. RNM Mac Sween & K. Whaley, Edward Arnold, Londres, 1992 Robbins Pathologic Basis of Disease. R. Cotran et al.. W.B. Saunders, Philadelphia, 1989 Le site dAnatomie Pathologique de lHpital Necker (http://www.necker-pathologie.fr/)
1.1 Dfinitions de lanatomie pathologique

1.1.1 Anatomie pathologique
Lanatomie pathologique (ou anatomo-pathologie) est la discipline mdicale qui permet la reconnaissance des anomalies des cellules et des tissus dun organisme, appeles lsions (voir page 193), pour effectuer le diagnostic des maladies, porter un pronostic et, plus gnralement, en comprendre les causes et les mcanismes. Elle sappuie sur des techniques morphologiques (c'est dire l'analyse de la forme des objets) : examen macroscopique ( lil nu) et microscopique photonique (dit aussi optique ) et lectronique, immunohistochimie, hybridation in situ, parfois quantifies (morphomtrie) et sur dautres mthodes utilises paralllement (PCR sur coupes ou cellules isoles, microbiologie...). Elle ncessite une collaboration troite entre lanatomo-pathologiste, le biologiste, limageur et le clinicien (corrlation anatomo-clinique).
1.1.2 Lsion
La lsion (voir page 193) est une altration morphologique. Elle peut tre la cause ou la cons-
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quence dun processus pathologique. Les modifications fonctionnelles ou morphologiques normales ne sont donc pas des lsions. On distingue les lsions lmentaires (voir page 193) (altrations morphologiques dune structure isole, par exemple une cellule, un organite cellulaire, le tissu interstitiel) et les ensembles ou syndromes lsionnels (voir page 193) (association de lsions lmentaires permettant de formuler un diagnostic et de porter un pronostic). L'association et l'enchanement des diffrentes lsions lmentaires ralisent les ensembles (ou groupements) lsionnels qui constituent l'image pathologique analyse par l'anatomo-pathologiste. Les diffrentes familles de lsions permettent de reconnatre les principales varits de processus pathologiques : malformations, phnomnes immunitaires et inflammatoires (quils soient ou non dorigine infectieuse), troubles circulatoires, phnomnes dgnratifs (quils soient dorigine gntique ou acquis) et les tumeurs.
1.2 Matriel tudi

Les techniques anatomo-pathologiques sont appliques des prlvements de tissus ou de cellules (cytopathologie) effectus pendant la vie du malade (biopsie (voir page 183) dun tissu, examen dune pice opratoire...), ou aprs sa mort (autopsie (voir page 182), aussi appele ncropsie (voir page 195)).
1.2.1 Cytopathologie (aussi appele cytologie pathologique)

La cytopathologie tudie les cellules isoles obtenues soit par frottis de lorgane tudier (par exemple le frottis de dpistage gyncologique), soit par apposition (voir page 182) dun prlvement, soit par aspiration dun orifice naturel (par exemple aspiration bronchique), soit par ponction dun liquide (pleural, pritonal, liquide cphalo-rachidien...) ou dune tumeur. Lorsque les cellules sont en suspension dans un liquide, elles sont centrifuges sur une lame ( cytocentrifugation ).
1.2.2 Biopsie
La biopsie (voir page 183) est le prlvement dun fragment de tissu effectu sur un tre vivant. Il peut tre ralis au bistouri, laiguille, la griffe ou lemporte pice ( punch ). La biopsie peut tre effectue lil nu, lors dune intervention ciel ouvert, ou sous endoscopie, par exemple. Lorsque lensemble de la lsion est prlev, on parle de biopsie-exrse (voir page 183).
1.2.3 Examen extemporan

Un examen extemporan (voir page 188) donne le rsultat au clinicien en quelques minutes. Il est
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demand lorsque son rsultat est susceptible de modifier lacte chirurgical (largissement dune exrse, vrification de la qualit dun greffon...).
1.2.4 Pice opratoire

La rsection dune pice chirurgicale doit tre suivie dun examen anatomo-pathologique destin au bilan des lsions.
1.2.5 Autopsie
Une autopsie (voir page 182) est lexamen anatomo-pathologique dun cadavre. L'autopsie ( voir par soi-mme ), est appele aussi ncropsie ( voir aprs la mort ). L'autopsie judiciaire (ou mdico-lgale), demande par le Procureur de la Rpublique ou le Juge d'Instruction est destine lui apporter des lments utiles la manifestation de la vrit (causes, circonstances, date de la mort). L'autopsie scientifique (ou mdico-scientifique), demande par des mdecins ou par la famille du patient dcd, vise reconnatre la ou les causes de la mort, tudier les effets des traitements, effectuer des recherches scientifiques, ou rpondre l'ensemble de ces deux buts. Contrairement une ide reue, les discordances entre les rsultats de l'autopsie et les diagnostics effectus avant la mort ne se sont pas notablement rduites dans les dernires annes. L'autopsie est aujourdhui trop rarement demande malgr son utilit la fois diagnostique et scientifique.
1.3 La dmarche anatomo-pathologique

1.3.1 La dmarche diagnostique et pronostique
Dans tous les cas, la lecture et le compte-rendu tiennent compte des donnes cliniques et des autres examens complmentaires concernant le malade.
1.3.1.1 Cytopathologie
Les cellules sont sches et colores sur une ou plusieurs lames histologiques, puis examines au microscope. Les techniques les plus frquemment utilises sont celle de May-Grnwald-Giemsa (hmatologie) ou la coloration de Papanicolaou (frottis cervico-vaginaux).
1.3.1.2 Biopsie, pice opratoire et autopsie

Lanatomo-pathologiste sinforme des donnes concernant le spcimen tudier ou le corps au-
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topsier. Il en fait lexamen macroscopique (il effectue des schmas et prend des photographies) et prlve les rgions soigneusement choisies et repres qui seront examines au microscope. Il dcide ensuite la stratgie des techniques raliser. Dans tous les cas, le tissu examiner doit subir une ou plusieurs prparations suivant la mthode dobservation utilise : Techniques habituelles Le prlvement doit tre rapidement conditionn (pour viter les phnomnes de putrfaction) soit par fixation, soit par conglation. Il sagit le plus souvent dune fixation permettant la conservation de la morphologie (c'est dire la forme) des tissus et des cellules en assurant l'immobilisation des constituants cellulaires ou tissulaires dans un tat aussi proche que possible de l'tat vivant. Le liquide fixateur le plus utilis pour lexamen en microscopie photonique est le formaldhyde ( formol ). La fixation est suivie dune extraction de l'eau et des graisses, puis de l'inclusion de la pice dans un milieu qui solidifie le spcimen et permet de le couper en sections transparentes de 3 10 microns dpaisseur selon les besoins (le milieu dinclusion le plus utilis pour la microscopie photonique est la paraffine). Les sections sont tales sur des lames de verre. Des colorations du tissu permettent alors de lobserver plus facilement. La plus employe est lhmatoxyline (ou hmatine), qui colore en bleu les ARN et ADN, suivie de losine, qui colore en rose lensemble de la cellule (hmatine-osine ou hmalun-osine (H.E.) (voir page 190)). On ajoute parfois une coloration des fibres conjonctives par le safran (hmatine-osine-safran). En fait, de multiples autres techniques (colorations spciales destines, par exemple, reprer des microrganismes, immunohistochimie permettant didentifier des protines spcifiques, par exemple, dun type cellulaire ou dune cellule en mitose) peuvent tre effectues sur les spcimens fixs. Lensemble de ces mthodes demande au minimum 48 heures, parfois jusqu 8 jours. Microscopie lectronique La microscopie lectronique qui repre certains micro-organismes et les dtails de larchitecture cellulaire et tissulaire ncessite une fixation rapide et particulire (utilisant habituellement le glutaraldhyde puis lOsO4), suivie dune inclusion en rsine et de coupes semifines (1-2 micromtres dpaisseur) suivies de coupes ultrafines (50-100 nanomtres). Elle est moins utilise depuis quelques annes (en raison du dveloppement de limmunohistochimie et des techniques de biologie molculaire comme lhybridation in situ). Conglation Dans dautres cas, une conglation spciale du tissu frais permettant la coupe fine du tissu et lexamen morphologique sans fixation est utilise (le plus souvent en complment de la fixation, sur des fragments de tissu adjacents ceux qui sont fixs). Cela permet deffectuer immdiatement des coupes au cryostat autorisant un examen rapide (extemporan) ou des techniques particulires (immunohistochimie, hybridation in situ, PCR, Western blot...). Cytogntique et culture Les prlvements pour la culture de tissus et la cytogntique doivent tre faits rapidement et strilement. Autres mthodes Il nest pas rare deffectuer, dautre part, la conglation rapide, sans autre prcaution, dun fragment de tissu, ce qui permet deffectuer de multiples recherches de biologie molculaire, de virologie..., mais cette technique gne les techniques morphologiques.
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Chaque fois que la conglation dun tissu est effectue, il doit tre conserv au dessous de 0C ( -20C, ou prfrentiellement -80C, ou dans lazote liquide) sans que la chane du froid soit rompue avant son usage .
1.3.1.3 Le compte-rendu
Dans tous les cas, lanatomo-pathologiste examine lensemble des documents et rdige un compterendu quil fait parvenir au mdecin clinicien qui la demand. Il rappelle lidentit du malade, les questions qui lui sont poses par le clinicien, dcrit les lsions quil a observes et, dans la conclusion, pose le diagnostic. Il est possible quune conclusion formelle ne soit pas possible (par exemple parce que le prlvement na pas intress la lsion, ou bien parce que la qualit technique du spcimen (sch, mal fix, dcongel...) ne permet pas un examen de fiabilit suffisante. Lanatomo-pathologiste le signale. Si plusieurs diagnostics sont possibles, il les numre, en prcisant leur ordre de probabilit. Il est frquent qu ce stade, il confronte ses hypothses avec celles du clinicien par un contact tlphonique. De toutes faons, le compte-rendu est imprim, dat et sign. Il est conserv au moins 20 ans (70 ans dans certaines disciplines comme la pdiatrie, la neurologie, la stomatologie et les maladies chroniques ; indfiniment s'il s'agit d'une affection de nature hrditaire susceptible d'avoir des rpercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance). Les prparations (lames et blocs de matriel inclus) le sont au moins 10 ans, souvent plus de 50 ans.
1.3.2 La dontologie
Lanatomo-pathologiste (et lensemble du personnel de son service) est tenu au secret mdical. Il ne communique les rsultats dun examen quau mdecin prescripteur, aprs identification si le rsultat est transmis par tlphone, FAX ou systme informatis protg. Lindpendance des anatomo-pathologistes est garante de lobjectivit du diagnostic quils effectuent.
1.4 La recherche et lanatomie pathologique

1.4.1 Les recherches en anatomie pathologique
Comprendre les causes et les mcanismes des lsions, et donc des maladies, est un des buts de lanatomie pathologique. La recherche utilise la palette des techniques modernes en les appliquant aux spcimens anatomo-pathologiques (cytologiques, biopsiques et autopsiques). Ces recherches ont des limites : lutilisation de prlvements dorigine humaine (quils soient biopsiques ou autopsiques) est strictement rglemente pour des raisons thiques (voir plus loin). De telles recherches sont cependant extrmement utiles car de multiples processus pathologiques
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nont pas de modles exprimentaux (animaux, cellulaires...), ou seulement imparfaits. Les principales anomalies gntiques tant tiquetes, reste analyser leurs effets pour y remdier. Il faut passer du gne la protine (recherche post-gntique ou post-gnomique ). Cette recherche impose l'tude de tissus humains. La biopsie, et lautopsie dans bien des cas (tissu nerveux, cardiaque, oculaire...), sont les seuls moyens thiques de le faire. Les recherches pidmiologiques utilisant les donnes anatomo-pathologiques (dans le domaine du cancer par exemple) sont aussi trs fructueuses.
1.4.2 Lanatomo-pathologiste et la recherche

Au contact des cliniciens, des biologistes, des imagistes, lanatomo-pathologiste est au cur des recherches cliniques. Il est frquent, dautre part, que des chercheurs de disciplines varies demandent des prlvements humains pour appliquer lhomme des hypothses et des techniques labores sur des modles varis. Utiliser pour la recherche les fragments de tissus qui ne sont pas employs pour le diagnostic (les rsidus opratoires ) est prvu par la loi condition que soit respecte la rglementation concernant les recherches biomdicales, notamment gntiques. Ce sont, en particulier, la gratuit, lanonymat, la protection de lindividu contre la diffusion informatique des donnes... Dans de nombreux cas, un consentement clair des patients est ncessaire.
1.4.3 Les collections et banques de tissus

Les collections (utilises seulement par l'quipe qui conserve des tissus destins au diagnostic ou la recherche) et surtout les banques de tissus (qui mettent les prlvements la disposition de multiples quipes) rpondent au mieux l'attente des chercheurs dsireux d'appliquer leurs hypothses et leurs techniques l'homme, et celle des patients et de leur famille qui dsirent la meilleure utilisation possible du don de tissu fait pour la recherche. La rglementation concernant les Centres de ressource biologique insiste sur les conditions et les procdures de conservation qui doivent rpondre des critres stricts.
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1.5 Gnralits : mort cellulaire, renouvellement tissulaire, snescence, dpots amylodes

1.5.1 Mort cellulaire
Deux types principaux de mort cellulaire (voir page 194) sont distingus : la ncrose et l'apoptose ;
1.5.1.1 Ncrose
La ncrose (voir page 195), irrversible, survient aprs un stade de souffrance cellulaire rversible, dont la dure est trs variable. La ncrose rsulte de la digestion enzymatique de la cellule et de la dnaturation de ses protines. C'est un phnomne essentiellement cytoplasmique, puis nuclaire rpondant une agression de la cellule par un agent externe. Le terme de ncrose peut tre appliqu une cellule ( ncrose cellulaire ) ou un tissu ( ncrose tissulaire ). En pratique, la ncrose affecte rarement une cellule isole ( ncrose cellulaire ), mais un groupe de cellules. Elle s'accompagne alors d'une souffrance du tissu conjonctif adjacent et d'une raction immunopathologique ( ncrose tissulaire ). En revanche, l'apoptose affecte souvent des cellules isoles (voir plus bas). On distingue morphologiquement deux types de ncrose: La ncrose de coagulation dite aussi ncrose ischmique car elle s'observe surtout (mais non exclusivement) dans les organes privs de leur apport sanguin (voir le chapitre pathologie vasculaire). L'ensemble de la cellule prend un aspect fantomatique avec conservation de sa taille et de sa forme. Le cytoplasme est homogne, laqu, trs color par l'osine. Le noyau est rtract et hypercolorable (pycnose).
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Figure 1 Cellules musculaires myocardiques en ncrose de coagulation (infarctus du myocarde) Les noyaux, en pycnose, de taille rduite (pointes de flche) sont difficilement distingus des noyaux des polynuclaires qui ont envahi la rgion ncrose. Le cytoplasme des cellules (flche) est homognis, trs color par l'osine. Coloration : hmatine-osine. La ncrose de liqufaction. Le cytoplasme est peu colorable, parfois invisible. Le noyau est fragment (caryorrhexis) ou disparat (caryolyse).
1.5.1.2 Apoptose (mort cellulaire programme ou suicide cellulaire)

L'apoptose (voir page 181) permet l'limination normale des cellules des tissus en renouvellement (centres germinatifs des follicules lymphodes, pithlium intestinal...). Elle joue un rle inverse celui de la mitose dans la rgulation des populations cellulaires. C'est un phnomne essentiellement nuclaire, puis cytoplasmique rpondant une programmation gntique. Le programme de suicide cellulaire est activ pour liminer slectivement les cellules devenues indsirables. Il peut s'agir de cellules ayant atteint leur dure de vie programme ou de cellules lses reconnues comme trangres, par exemple certaines cellules tumorales (les cellules T cytotoxiques tuent leurs cibles en induisant une apoptose). Au cours de l'apoptose, des endonuclases spcifiques dgradent l'ADN nuclaire en fragments de taille rduite caractristique (des chelles
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d'ADN sont observes par Southern blot). Le mcanisme qui conduit l'apoptose, complexe, fait intervenir de multiples systmes qui favorisent l'apoptose (pro-apoptotiques) et d'autres qui l'vitent (anti-apoptotiques). La famille des protines Bcl2 est le rgulateur principal de l'activit des caspases, enzymes impliques dans le dclenchement de l'apoptose. Les autres constituants cellulaires sont dgrads l'intrieur de la cellule, sans rupture de la membrane cytoplasmique. Les produits de dgradation tant intracellulaires, il n'y a pas ou peu de raction inflammatoire autour de la cellule apoptotique et celle-ci est rapidement phagocyte par un macrophage. Morphologiquement, les cellules en apoptose sont caractrises par une densification du noyau qui se fragmente en lments denses (les corps apoptotiques), suivie par une homognisation du cytoplasme. Les extrmits des fragments d'ADN peuvent tre reconnues sur une prparation histologique par une technique spciale : le marquage terminal in situ ( in situ end labeling ).
1.5.1.3 Cette distinction est schmatique et incomplte

La distinction morphologique entre ncrose et apoptose n'est pas toujours facile. Par exemple, la pycnose peut correspondre l'un ou l'autre des deux processus. D'autre part, dans certaines pathologies, par exemple secondaires l'ischmie, la mort cellulaire peut relever de l'apoptose comme de la ncrose. Enfin, la mort cellulaire peut relever de mcanismes diffrents de l'apoptose ou de la ncrose classiques.
1.5.2 Renouvellement cellulaire

Voir le chapitre Pathologie tumorale page 99
1.5.3 Vieillissement et Snescence

Le vieillissement (voir page 202) est l'ensemble des phnomnes marquant l'volution d'un organisme vivant vers la mort. Il s'agit d'un phnomne complexe rsultant d'interactions gntiques, mtaboliques, hormonales, immunologiques et structurales agissant sur les organes, les tissus et les cellules. Il s'accompagne 1. de lsions distinctives, considres comme non pathologiques (ex : accumulation de lipofuscines dans les cellules faible taux de renouvellement, comme les cellules myocardiques ou les neurones). Ces lsions caractrisent la snescence (voir page 199) (ou vieillissement primaire ); de lsions tmoignant de maladies dont la frquence augmente chez les personnes ges. Ces lsions caractrisent le vieillissement secondaire . Certaines de ces maladies s'observent systmatiquement au cours du vieillissement (ex : cataracte) dont ils paraissent dpendre exclusivement. D'autres peuvent ne pas tre observes chez des personnes trs ges et paraissent lies de multiples facteurs de risque, dont l'ge (ex : athrosclrose ou maladie
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d'Alzheimer). La distinction entre les lsions du vieillissement primaire et celles du vieillissement secondaire, comme entre les maladies dpendant exclusivement de l'ge et celles qui sont aussi lies d'autres facteurs de risque est, en fait, parfois difficile tablir.
1.5.3.1 Mcanisme du vieillissement

Le mcanisme du vieillissement reste encore largement inconnu. Chaque espce est caractrise par une dure maximale de vie (115 120 ans chez l'homme). Chaque type cellulaire a un nombre limit de possibilits de mitoses en culture in vitro (autour de 50 cycles pour des fibroblastes humains), qui diminue lorsque l'individu vieillit. De multiples thories ont t proposes. Les unes font appel l'usure du mtabolisme cellulaire : erreurs cumules catastrophiques de traduction ou de post-traduction (portant par exemple sur la glycosylation), perte de la rsistance aux radicaux libres, dysfonction des protines du choc thermique, des mitochondries, ou encore accumulation progressive de dchets toxiques (mais les lipofuscines accumules au cours du vieillissement ne paraissent pas nfastes). D'autres thories sont bases sur le gnome : programmes gntiques de snescence moduls par des gnes de longvit, erreurs de la rplication de l'ADN (mutations somatiques), perte de l'ADN tlomrique et anomalies de la rparation de l'ADN ... Aucune d'entre elles ne parat, elle seule, pouvoir expliquer l'ensemble des faits.
1.5.3.2 La cellule ge
Les fonctions de la cellule ge dclinent progressivement (notamment la synthse de l'ADN, de l'ARN, des protines de structure et des enzymes, les fonctions mitochondriales, et la rparation chromosomique). D'autre part, des rsidus mtaboliques s'accumulent. Morphologiquement, la cellule peut tre atrophique (atrophie cellulaire (voir page 182)), comporter de multiples inclusions de lipofuscines, des mitochondries anormales ou bien, dans certains types cellulaires, des inclusions plus spcifiques (par exemple, l'accumulation de formes anormalement phosphoryle d'une protine associe aux microtubules, la protine tau, ralise les dgnrescences neurofibrillaires des neurones vieillissants et de la maladie d'Alzheimer). Dans la majorit des cas, pourtant, la cellule ge est morphologiquement peu diffrente d'une cellule jeune.
1.5.3.3 Les tissus les plus susceptibles au vieillissement

1. Le systme immunitaire La baisse de la fonction immune (portant notamment sur les lymphocytes T) s'accompagne, paradoxalement, d'un plus grand nombre d'infiltrats lymphocytaires dans la moelle osseuse et d'autres tissus, ce qui pourrait tre rapproch de la plus grande frquence des maladies autoimmunes chez les personnes ges. Le systme nerveux De multiples rgions du cerveau sont le sige d'une perte neuronale. Des dgnrescences
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neurofibrillaires (par accumulation de protine tau anormalement phosphoryle dans le cytoplasme des neurones) affectent la formation hippocampique ds 50 ans en moyenne. Lorsqu'elles atteignent le nocortex (80 ans, en moyenne), elles s'accompagnent souvent de troubles des fonctions intellectuelles. Les plaques sniles sont dues l'accumulation dans l'espace extracellulaire d'un peptide anormal (appel Abeta), parfois entour de prolongements nerveux comportant des protines tau anormales. Le systme vasculaire L'athrosclrose, et plus encore l'artriolosclrose (notamment cardiaque, rnale, crbrale, splnique) sont lies au vieillissement. Les systmes cutan (atrophie du derme), endocrinien (insuffisance polyendocrinienne portant notamment sur l'hormone de croissance et les hormones sexuelles), rnal (fibrose et perte glomrulaire) et respiratoire (distension alvolaire) sont aussi notablement affects.
1.5.3.4 Les vieillissements acclrs

Un vieillissement acclr a t dcrit dans certaines maladies gntiques : la progeria (dont les signes sont prcoces) est due une anomalie gntique inconnue ; le syndrome de Werner (plus tardif) est li des anomalies varies d'un gne localis au chromosome 8 qui code une hlicase de l'ADN. Les lsions (qui portent notamment sur la peau et les systmes vasculaire et endocrinien) ne reproduisent en fait que partiellement celles du vieillissement.
1.5.4 Un exemple de dpt tissulaire anormal : l'amylodose (ou amylose)

1.5.4.1 Introduction
Des substances non, ou mal, mtabolises par l'organisme peuvent s'accumuler dans les cellules. La statose hpatique est un exemple banal d'accumulation cellulaire de graisses dans les cellules hpatiques. Des substances exogne et endogne peuvent se dposer dans l'espace extracellulaire. L'amylode appartient ce dernier groupe. Pour des raisons de place, nous ne pourrons pas envisager en dtails les diffrents types d'accumulations cellulaires ou tissulaires anormales. Nous nous contenterons de traiter de la substance amylode, un exemple particulirement important.
1.5.4.2 Qu'est ce qu'une substance amylode ?

1. D'o vient le terme ? La premire description remonte Virchow qui, la fin du 19me, avait identifi une maladie dans laquelle une substance extracellulaire s'accumulait dans certains organes. Il avait aussi not que cette substance pouvait tre rvle par le lugol qui colore aussi l'amylose, le consti17/202
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tuant de l'amidon. Il l'avait donc appele amylode - c'est dire qui ressemble l'amylose. Le terme d'amylode est celui qui est utilis en Anglais. En Franais, le terme d'amylose est aussi employ dans le mme sens. Il est ambigu puisqu'il dsigne la fois le sucre et la substance amylode. Comment reconnat-on une substance amylode ? Ce sont des caractristiques morphologiques qui permettent d'en faire le diagnostic : la substance amylode est osinophile, amorphe, et dpourvue de cellules. Aprs coloration par le rouge Congo, elle apparat rouge. Lorsque la prparation est examine en lumire polarise, plusieurs rayons lumineux sont renvoys et certains apparaissent verts : ce phnomne de dichrosme vert est spcifique de l'amylode. Les substances amylodes sont aussi mises en vidence par les thioflavines S et T (qui leur donnent une fluorescence verte). En microscopie lectronique, les substances amylodes sont composes de fibrilles, sans branchements, de 10 nm de diamtre. Quelle est la composition chimique d'une substance amylode ? Toutes les substances amylodes sont des protines ou des peptides dont la structure secondaire est riche en feuillets -plisss. Cette structure particulirement stable explique qu'une substance amylode est difficile solubiliser. Une protine peut devenir amylode lorsque sa conformation s'effectue mal et qu'elle s'enrichit en structures -plisses : des hormones, des fragments d'immunoglobuline, des protines observes au cours de l'inflammation peuvent, selon les cas, prcipiter dans le tissu sous forme amylode. Dans quelles circonstances peut-on observer des dpts amylodes ? Des dpts de substance amylodes peuvent tre observs dans de nombreuses circonstances. D'un point de vue clinique on peut distinguer les amylodoses gnralises (les dpts sont observs dans le foie, le rein, le cur, la rate, le muscle,...) et localises (ils ne sont prsents que dans un seul organe). Les amylodoses gnralises sont principalement dues 2 causes : 1. Une hyperscrtion de chanes lgres d'immunoglobulines (ou de fragments de celles-ci) Cette situation est rencontre principalement dans des processus tumoraux qui impliquent des lymphocytes B. La substance amylode est constitue de chanes lgres d'immunoglobulines scrtes en excs. Un processus inflammatoire chronique Une protine d'origine hpatique, la protine AA (pour amyloid associated ) est scrte en excs par le foie au cours de processus inflammatoires chroniques (par exemple au cours de la polyarthrite rhumatode). Elle peut prcipiter dans les organes sous forme de substance amylode. L'amylodose de la maladie d'Alzheimer Au cours de cette dmence, frappant plus volontiers le sujet g, on observe des dpts amylodes dans le cortex crbral et dans les vaisseaux arachnodiens et crbraux. La protine qui prcipite est le peptide A.
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Parmi les amylodoses localises, on peut citer : 1.
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L'amylodose des maladies agents transmissibles non conventionnels (prions) Des dpts de PrP (protine du prion) sous forme amylode forment des plaques (c'est dire des dpts sphriques) dans le tissu nerveux au cours de certaines maladies prions, notamment la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Les amylodoses endocriniennes Des dpts amylodes peuvent tre observs dans la thyrode au cours du cancer mdullaire (peptide driv de la calcitonine) ou dans le pancras au cours du diabte de type II. L'amylodose nerveuse Des dpts amylodes dans le nerf sont prsents au cours de certaines neuropathies hrditaires (dpts de transthyrtine). L'amylodose du vieillissement Des dpts de transthyrtine, principalement dans le cur, s'observe dans une faible proportion de la population ge. Ces dpts, lorsqu'ils sont abondants, peuvent tre responsables d'insuffisance cardiaque.
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Chapitre 2 Anatomie pathologique du systme circulatoire

2.1 Rappel anatomique
Voir polycopi d'histologie
2.1.1 Systme sanguin

Il comporte le cur et les vaisseaux. La structure des artres permet de reconnatre celles qui sont lastiques, caractrises par une mdia musculo-lastique, les plus larges (exemple : l'aorte) musculaires, comportant une mdia musculaire borde en dedans par la lame limitante lastique interne (exemple : artres coronaires ou rnales). Les plus petites d'entre elles sont appeles artrioles (diamtre < 500 m) et mtartrioles (diamtre < 50 m). Les capillaires , lieu principal d'changes, comportent 1 ou 2 couches cellulaires (cellules endothliales et pricytes), Les veines sont caractrises par une paroi musculo-lastique et fibroblastique (ou seulement fibroblastique et lastique) peu paisse par rapport au diamtre du vaisseau. Des replis de l'intima constituent les valvules dont la fonction est d'viter le retour veineux (reflux du sang vers le systme capillaire). Dans chaque tissu, la circulation peut tre de type anastomotique ou terminal . Des dispositifs de shunt existent aussi dans certains tissus (ex : poumons).
2.1.2 Systme lymphatique

Il comporte des capillaires borgnes et des vaisseaux de calibre plus levs satellites du systme sanguin, affrents et effrents de ganglions lymphatiques. La majorit des vaisseaux lymphatiques se
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draine par le canal lymphatique et par la grande veine lymphatique vers les veines sous-clavire ou jugulaire interne.
2.2 Les diffrentes lsions lmentaires du systme circulatoire sanguin et leurs consquences
La circulation sanguine peut tre perturbe par des lsions cardiaques, veineuses ou artrielles. Un obstacle au retour veineux entrane une congestion, parfois un dme, rarement un infarcissement. Un obstacle la circulation artrielle provoque une insuffisance fonctionnelle (angine de poitrine par exemple) ou un infarctus.
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2.2.1 Congestion
2.2.1.1 Dfinition : augmentation de la quantit de sang associe la dilatation des vaisseaux sanguins d'un tissu
Figure 2 Vaisseaux congestifs de la micro circulation Deux vaisseaux congestifs de la micro circulation sont illustrs. gauche, coupe transversale, droite, coupe longitudinale. Les parois vasculaires sont flches. Noter l'abondance des hmaties dans la lumire distendue. Contraste interfrentiel (Nomarsky) Lorsque la congestion est due un mcanisme circulatoire, cardiaque ou veineux, elle est dite passive (ou stase) (ex : stase veineuse, stase hpatique). Lorsqu'elle survient au cours de l'inflammation, elle est dite active (voir plus loin). Quel que soit son mcanisme, la congestion intense est souvent associe un dme (voir plus loin)
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2.2.1.2 Deux types de congestion passive

La congestion passive peut tre loco-rgionale (veineuse) ou d'origine cardiaque. 1. Congestion loco-rgionale (veineuse) Mcanisme Tout obstacle la circulation du sang dans une veine Causes L'occlusion, la stnose, la compression ou l'insuffisance valvulaire d'une veine. Exemple : l'occlusion d'une veine par thrombose veineuse ( phlbite ) de la jambe ou l'insuffisance valvulaire des veines du membre infrieur peuvent tre l'origine de dilatations veineuses distales (varices) Consquences L'augmentation de la pression veineuse, l'anoxie de l'endothlium et des autres tissus vasculaires et privasculaires sont responsables d'un dme par transsudation du srum (voir plus loin), de la souffrance du tissu veineux qui est responsable de la sclrose collagne des parois veineuses, de lsions du tissu adjacent : troubles trophiques sous-cutans et cutans ( ulcres variqueux ) 2. Congestion passive d'origine cardiaque Mcanisme Tout obstacle au retour du sang de la circulation veineuse vers le cur. Causes L'insuffisance cardiaque (qu'elle porte sur le cur droit, qu'elle atteigne le cur gauche ou qu'elle soit globale), peut tre due de multiples facteurs : malformations congnitales ayant des consquences sur l'hmodynamique (par exemple, la communication inter auriculaire svre), maladies des valves, dont la stnose ou l'insuffisance entranent un travail trop important du ventricule situ en amont, maladies du myocarde lui-mme. Celles-ci peuvent tre de cause vasculaire (infarctus du myocarde par exemple), infectieuse, dysmtabolique... De toutes faons, la baisse du dbit de la pompe cardiaque entrane l'augmentation de la pression du sang veineux dans la grande circulation, la petite circulation ou les deux. 1. Circulation pulmonaire (ou circulation droite, ou petite circulation) Causes : insuffisance cardiaque gauche (ou globale), rtrcissement mitral. Consquences : congestion et dme pulmonaires Exemple : le poumon cardiaque aigu (dme aigu du poumon) ou chronique Macroscopie : le poumon est augment de volume, son poids est anormalement lev Stade aigu : il est dmateux et rouge violac ; chronique : il est dur et brun Microscopie : A la congestion veineuse et capillaire pulmonaire sont associs : 24/202 Stade aigu : un dme alvolaire
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Figure 3 dme alvolaire Liquide lgrement color par l'osine remplissant les lumires des alvoles pulmonaires (flche). Coloration : hmatine-osine Stade chronique : des transsudats, hmaties et sidrophages (macrophages comportant du fer la suite de la phagocytose d'hmaties) dans les lumires alvolaires
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Evolution : rsorption de l'dme aigu. Une fibrose des cloisons inter alvolaires, un paississement avec hyalinose (voir glossaire) des parois de leurs vaisseaux sont observes dans le poumon cardiaque chronique Grande circulation (ou circulation gauche) Causes : thrombose ou compression cave Frquence : rare insuffisance cardiaque droite Frquence : modre (primitive ou secondaire un obstacle artriel pulmonaire) insuffisance cardiaque globale Frquence : grande
Consquences : congestion et dme de la grande circulation, panchements va-
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ris (dans la plvre, le pricarde, le pritoine) Exemple : le foie cardiaque Macroscopie : le foie est augment de volume ( hpatomgalie ), Stade aigu : il est mou, rouge sombre, congestif (veines sus-hpatiques dilates). L'augmentation de la lobulation signe la statose (voir page 199) puis la ncrose des rgions centro- et mdio-lobulaires, qui aboutit au foie dit muscade
Figure 4 Foie muscade Section du parenchyme hpatique examin l'il nu. L'accentuation de la lobulation hpatique, qui devient visible l'examen macroscopique, est due la ncrose des rgions centro-lobulaire et mdio-lobulaire. Noter la bance des veines sus-hpatiques (flche) Stade chronique : il est dur (cela est parfois appel, tort, cirrhose cardiaque )
Microscopie : plusieurs stades successifs sont classiquement dcrits Stade 1 : congestion veineuse hpatique (rgion centro-lobulaire) + statose (voir page 199) anoxique de la rgion mdio-lobulaire (situe entre le centre des lobules et la rgion adjacente l'espace porte)
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Stade 2 : ncrose (voir page 195) tissulaire de la rgion mdio-lobulaire et statose de la rgion centro-lobulaire (foie en cocarde) Stade 3 : ncrose des rgions centro- et mdio- lobulaires (foie lobules intervertis)
Figure 5 Foie lobules intervertis Vue microscopique faible grandissement Coloration : hmatine-osine Stade 4 : sclrose dystrophique affectant surtout l'espace porte et la rgion pri-portale (le terme de cirrhose , parfois employ, est viter car il n'y a pas de rgnration ou mutilation du tissu hpatique)
En fait, ceci est un schma, le stade 3 est atteint d'emble dans les insuffisances circulatoires droites aigus, notamment par embolie pulmonaire. Autres lsions Autres organes : Rate , Rein , Estomac , Cerveau congestifs Cavits sreuses (plvre, pricarde, pritoine) : panchements par transsudats (voir page 200) Tissus (membres infrieurs +++) : dme (voir plus loin)
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2.2.2 Oedme (augmentation de la teneur en eau d'un tissu)

Se reporter, dans le glossaire, oedme tissulaire (voir page 196) L'dme a de multiples causes
2.2.2.1 Causes
Hmodynamiques congestion passive par stase veineuse lvation de la pression artriolo-capillaire
Lymphatique (stnose post radique, compression tumorale, filariose...)
Inflammatoires infectieuses, toxique... (voir plus loin)
Hypoprotinmie
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2.2.2.2 Mcanisme de l'dme : voir le schma de Starling.
Figure 6 Mcanismes de l'dme Deux segments de la micro circulation artriolo-capillaire sont reprsents. En haut : la situation normale. La pression artriolaire (PH, pression hydrostatique) qui tend faire sortir les liquides du vaisseau vers le tissu est suprieure la pression oncotique (PO), dveloppe par les protines sanguines, qui tend faire entrer les liquides dans la lumire du vaisseau ( gauche de l'image). Cette situation est inverse dans le segment veineux ( droite de l'image). L'quilibre est obtenu : les changes sont effectus sans excs de liquide dans le tissu. En bas, les conditions pathologiques susceptibles d'entraner un dme : augmentation de la pression hydrostatique artriolaire ou veineuse, diminution de la PO (hypoprotinmie), obstacle au retour lymphatique. Ces diverses conditions conduisent un dsquilibre en faveur de la sortie des liquides de la lumire du vaisseau vers le tissu : dme tissulaire
2.2.2.3 Composition du liquide d'dme

La composition du liquide varie selon son mcanisme. Le liquide d'dme circulatoire est pauvre en protines (<30 g/l) : il s'agit d'un transsudat. Il s'oppose schmatiquement au liquide d'dme inflammatoire, riche en protines, qui est un exsudat (voir plus loin).
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2.3 Les principales lsions des parois artrielles : l'artriosclrose et les vascularites
Ces lsions entranent des thromboses, des embolies et des infarctus
2.3.1 Les atteintes vasculaires d'origine dgnratives : l'artriosclrose

L'artriosclrose (voir page 182) (lsions des parois artrielles se traduisant par l'induration de leur paroi) est une maladie dgnrative et dysmtabolique de la paroi artrielle. Elle comporte l'athrosclrose (voir page 182) qui touche les artres lastiques et les artres musculaires de calibre lev, la mdiacalcose des artres musculaires de plus faible calibre et l'artriolosclrose qui affecte les artres de petit calibre (< 500 microns) et les artrioles.
2.3.1.1 L'athrosclrose (ou athrome)

L'athrosclrose affecte les artres lastiques et les artres musculaires les plus volumineuses (aorte, troncs coronaires, artres rnales, artres crbrales extra parenchymateuses...). 1. Dfinition Selon l'O.M.S. (1957), l'athrome est une association variable de remaniements de l'intima des artres de grand et moyen calibre, consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dpts calciques, le tout accompagn de modifications de la mdia . Lsions La classification de l'American Heart Association distingue 6 stades lsionnels successifs qui peuvent tre schmatiss de la manire suivante : (le plus prcoce, il est seulement microscopique) Des macrophages spumeux (car ils ont accumul des lipides dans le cytoplasme) isols apparaissent dans la couche sous-endothliale de l'intima. II. (la premire lsion vue l'examen macroscopique) Des macrophages spumeux se groupent en petits amas de la couche sous-endothliale de l'intima o ils forment les stries lipidiques. Ces lsions allonges jauntres planes, parallles au flux sanguin, sont vues l'ouverture de l'artre. Elles sigent prfrentiellement sur l'aorte thoracique. III. des lipides extra cellulaires s'accumulent en faible quantit ct des macrophages spumeux. IV. les lipides extracellulaires sont plus abondants. Ils comportent des fentes de cristaux de I.
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cholestrol (dissous par les techniques d'inclusion en paraffine), sans raction fibreuse. V. la plaque d'athrosclrose, ou d'athrome (plaque fibrolipidique) non complique De taille variable, jauntre, elle fait saillie dans la lumire de l'artre. Elle est souvent calcifie. Sa section montre un centre lipidique, constitu de cellules spumeuses et de fentes de cristaux de cholestrol, entour d'une gaine fibreuse. Celle-ci est constitue de fibres de collagne enserrant des cellules musculaires lisses. Des lymphocytes T sont aussi observs. L'endothlium recouvrant la plaque est intact. VI. la plaque d'athrosclrose complique par : 3. ulcration, caractrise par la rupture de l'endothlium hmorragie dans la plaque thrombose.
Consquences de la plaque et de ses complications Stnose de la lumire La stnose des artres musculaires de calibre moyen (coronaires, rnales, crbrales) cause l'ischmie (voir page 192) progressive et donc l'hypoxie (voir page 191) des territoires irrigus par l'artre. L'installation progressive de cette stnose permet souvent l'organisation d'une circulation de supplance. Anvrismes (ou anvrysmes) L'atrophie et la fibrose de la mdia, la destruction des lames lastiques peuvent entraner une dilatation de la lumire vasculaire, appele anvrisme. Un thrombus mural peut se former dans cette cavit. Les anvrysmes de l'aorte abdominale sont les plus frquents. Ceux de l'aorte thoracique peuvent tre trs volumineux.
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Figure 7 Volumineux anvrysme de l'aorte thoracique (flche) Dissection artrielle La dissection athromateuse de l'aorte ou de ses branches principales se produit dans l'paisseur de la mdia entre les 2/3 internes et le 1/3 externe ; le sang s'y introduit et y circule partir d'une ulcration intimale. La majorit des dissections artrielles n'est pas due (ou seulement due) l'athrosclrose mais des anomalies de la paroi artrielle dues une maladie hrditaire du tissu conjonctif (maladie de Marfan, autosomique dominante, due la mutation d'un gne situ sur le chromosome 15.) Thrombose (voir plus loin) La thrombose (voir page 200) survient sur une plaque ayant perdu son revtement endothlial. Dans les artres de faible calibre, la thrombose sur une stnose athromateuse, entrane souvent un infarctus ou une gangrne (voir plus loin). Sur l'aorte et ses collatrales volumineuses, notamment lorsqu'un anvrysme s'est dvelopp, la thrombose est susceptible de donner lieu des emboles cruoriques (voir plus loin). Embolies (voir plus loin) Les embolies sont cruoriques (c'est dire constitues d'un thrombus sanguin), plaquettaires ou athromateuses. Elles sont favorises par l'ulcration intimale. Elles peuvent tre provoques par un traumatisme de la plaque d'athrome lors de l'artriographie et de l'angioplastie.
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Figure 8 Complications d'une plaque d'athrosclrose de l'origine de l'artre carotide interne Schma provenant du Manuel lmentaire de Neuropathologie (Escourolle et Poirier, Masson)
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Figure 9 Vue macroscopique de la section dune plaque dathrosclrose de lorigine de lartre carotide interne Une plaque dathrosclrose est dveloppe sur la paroi de lartre carotide interne. Elle ne stnose que de 30 % la lumire artrielle mais saccompagne dulcrations anfractueuses o risque de se dvelopper un thrombus mural. La section de lartre carotide externe (ACE) est normale.
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Figure 10 Vue microscopique de la section dune plaque dathrosclrose de lorigine de lartre carotide interne Faible grandissement La plaque dathrome entrane une stnose de 70 % de la lumire. Un thrombus mural (indiqu par une flche) sest dvelopp au contact de la plaque.
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Figure 11 Vue plus fort grandissement dun thrombus mural dveloppe au contact dune plaque dathrome. Facteurs de risque L'athrosclrose est frquente dans les pays dvelopps, plus rare dans les pays d'Asie, d'Afrique, ou d'Amrique latine. Le risque est plus lev chez les hommes que chez les femmes en priode d'activit strognique ; une prdisposition familiale existe, parfois gntique (hypercholestrolmie) mais surtout lie aux habitudes alimentaires. L'hyperlipidmie, l'hypertension artrielle, le tabagisme et les lsions vasculaires (snescence, diabte) sont les facteurs de risque principaux. Mcanisme L'athrosclrose est considre comme une rponse inflammatoire chronique de la paroi artrielle une lsion endothliale, quelle qu'en soit la nature. Interviennent dans son initiation et son dveloppement, les facteurs suivants : Transporteurs lipidiques Les lipides, notamment le cholestrol, sont transports dans le sang sous forme de lipoprotines dont on distingue 2 groupes en fonction de leur densit : 1. 2. VLDL et LDL (Very Low et Low Density Lipoproteins) HDL (High Density Lipoprotein).
L'lvation des taux de cholestrol, de triglycrides, de VLDL et de LDL favorise l'athrosclrose : les lipoprotines, notamment des LDL haute teneur en cholestrol, s'accumulent dans l'intima et subissent une dgradation oxydative ; les
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LDL oxydes ont une toxicit directe sur les cellules endothliales et les cellules musculaires lisses. Ils induisent la production de facteurs de croissance, de molcules d'adhsion, de cytokines et sont immunognes Inflammation et thrombose L'activation de facteurs de l'inflammation et thrombognes -protine C ractive, fibrinogne, lipoprotine(a) favorise l'initiation et la progression des lsions. Paroi vasculaire Une lsion endothliale (mcanique, hmodynamique, anoxique, chimique, auto immune, mtaboliques...) est indispensable la constitution des lsions Synthse Une lsion de l'endothlium entrane l'augmentation de sa permabilit et l'adhrence de plaquettes. Des lipoprotines pntrent dans l'intima. Ces lipoprotines subissent une dgradation oxydative. Des monocytes adhrent l'intima, la pntrent, sont activs, phagocytent les lipides librs et se transforment en macrophages spumeux. Des facteurs de croissance sont produits. Ils entranent la migration des cellules musculaires de la media vers l'intima, leur multiplication, l'laboration de matrice extra cellulaire collagne sur laquelle des sels minraux (en particulier du calcium) se dposent. Des complications surviennent, notamment ds que l'intima est ulcre (thrombose et embolies) et que les lames lastiques sont dtruites (anvrisme).
2.3.1.2 Mdiacalcose de Moenckeberg

La mdiacalcose de Moenckeberg affecte les artres musculaires Elle ralise une fibrose calcifie de la media Facteurs de risque : Snescence, HTA ; Consquences : nulles
2.3.1.3 Artriolosclrose
L'artriolosclrose touche les artrioles (rnales, crbrales) Elle est caractrise par une fibrose, une hyalinose, parfois une ncrose fibrinode de la media et de l'intima qui peuvent entraner la stnose, voire l'occlusion du vaisseau Causes : l'HTA est le facteur de risque majeur. Le diabte, la snescence sont aussi des facteurs de risque reconnus. Consquences : petits infarctus, ischmie chronique, hmorragie crbrale
2.3.2 Les vascularites

2.3.2.1 Dfinitions
Les processus pathologiques des parois artrielles comportant des lsions inflammatoires tmoi-
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gnant d'un mcanisme immunopathologique sont appels vascularites. Dans certaines d'entre elles, aucune cause (infectieuse, par exemple) n'est trouve. Ces maladies sont appeles vascularites idiopathiques, ou plus simplement vascularites. Lorsque la vascularite comporte des lsions de ncrose fibrinode (voir page 195) (voir plus loin), on parle de vascularite ncrosante. Lorsqu'elle atteint de multiples systmes (rnal, cutan, nerveux), on parle de vascularite systmique. La plus connue des vascularites idiopathiques est la priartrite noueuse. Cette maladie est le chef de file d'un ensemble d'affections d'origine immunopathologique appeles collagnoses .
2.3.2.2 Exemple : priartrite noueuse (PAN)

La priartrite noueuse (PAN) est une vascularite ncrosante systmique. La maladie est rvle par une altration de l'tat gnral, une insuffisance rnale avec HTA, des lsions cutanes, des douleurs musculaires (myalgies), une neuropathie priphrique. Elle est caractrise par des lsions segmentaires rcidivantes des parois artriolaires (nouures) entranant l'ischmie du rein, de la peau, du muscle, des nerfs Lsions : Les nouures sont des panartrites focales : la lumire est thrombose; l' endothlium est turgescent; la mdia comporte une ncrose fibrinode un infiltrat de cellules mono- et poly-nucles (neutrophiles et osinophiles); l'adventice est le sige d'un infiltrat cellulaire de mme type. L'volution se fait vers une fibrose collagne. Le caractre rcidivant des lsions conduit des lsions d'ges diffrents .
2.3.2.3 La ncrose fibrinode

La ncrose tissulaire est dite fibrinode lorsqu'elle est associe la prsence d'une substance extracellulaire homogne, osinophile, PAS+, due la pntration dans les parois vasculaires et le tissu interstitiel de protines sriques (fibrine, immunoglobulines, complment, notamment sous la forme de complexes immuns dans les ncroses fibrinodes d'origine immunopathologique). La ncrose fibrinode est observe dans le tissu interstitiel et vasculaire. Causes : Vascularites ncrosantes systmiques (la PAN en est le type). Des ncroses fibrinodes, vasculaires ou extra vasculaires, sont observes au cours d'autres inflammations allergiques (RAA). La ncrose fibrinode n'est pas spcifique des lsions immunopathologiques. Elle est aussi observe au cours de l'hypertension artrielle ou aprs radiations ionisantes.
2.4 Les complications des lsions des parois vasculaires

Les principales consquences des lsions des parois vasculaires sont la thrombose, les embolies, les infarctus et infarcissements
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2.4.1 Thrombose
2.4.1.1 Dfinition
La thrombose (glossaire) est la coagulation sanguine in vivo dans une cavit vasculaire ou cardiaque (voir le mcanisme de la thrombose au chapitre Inflammation ). Le produit de la coagulation survenue dans cette condition est appel un thrombus.
2.4.1.2 Morphologie du thrombus

On en distingue trois types, souvent associs Blanc Petit, lastique, adhrent, il est compos de plaquettes isoles ou incluses dans un rseau de fibrine (fibrino-plaquettaire) Rouge Long, friable, peu adhrent, il comporte des lments figurs du sang inclus dans un rseau de fibrine (fibrino-cruorique) Mixte Le plus frquent, allong, il associe une tte blanche plaquettaire, un corps de fibrine entourant des polynuclaires (stries blanches) et des hmaties (stries rouges), une queue rouge, fibrineuse, lche et friable
Ces thrombus organiques sont diffrencier, lors de l'autopsie, des caillots post-mortem, jaunes (fibrino-leucocytaire) ou groseille (par sdimentation hmatique).
2.4.1.3 Evolution de la thrombose

Le thrombus peut voluer vers la rsolution (par fibrinolyse spontane ou thrapeutique) ou l'organisation, qui peut tre conjonctive (bourgeon charnu fibroblastique et capillaire), conduisant parfois la repermabilisation ( tunnellisation par les novaisseaux : bourgeons capillaires puis sinusodes) ou fibro-hyaline ( hyalinisation par organisation fibreuse des plaquettes). l'imprgnation calcaire (phlbolithes).
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Figure 12 Thrombose rcente dune veine surale Vue macroscopique
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Figure 13 Thrombose veineuse comportant des rgions rcentes et dautres o le thrombus est en organisation La pointe de flche indique des no-vaisseaux
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Figure 14 Thrombose veineuse ancienne repermabilise Des novaisseaux fonctionnels se sont dvelopps dans le tissu conjonctif devenu fibreux Il est, en pratique, possible de distinguer le thrombus organique rcent, datant de quelques heures, fibrino-cruorique, du thrombus plus ancien, datant de plusieurs jours, en organisation conjonctive.
2.4.1.4 Complications de la thrombose

Les principales complications sont l'extension locale du thrombus entranant parfois l'occlusion du vaisseau et les embolies (migration distance). Ces complications ont pour consquences les infarctus, dus la thrombose artrielle et les infarcissements dus la thrombose veineuse (voir plus loin). La suppuration bactrienne du thrombus est une autre complication, rarement observe.
2.4.1.5 Causes des thromboses

Ralentissement ou turbulence circulatoire Ulcration (rupture localise) de l'endothlium Trouble de la crase sanguine (hypercoagulabilit)
Particulirement frquentes lors de l'alitement (post-chirurgical, accouchement)
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2.4.1.6 Varits de thromboses

Selon le sige : Cardiaque Artriel sur plaque d'athrosclrose, ou d'origine embolique oreillette gauche : en cas de rtrcissement mitral, d'arythmie complte par fibrillation auriculaire ; ventriculaire : thrombus mural de l'infarctus du myocarde (voir plus loin)
Veineux La thrombose veineuse est appele tort phlbite . Capillaire Notamment au cours du syndrome de coagulation intravasculaire dissmine (entranant une coagulopathie de consommation). Selon l'extension dans la lumire du vaisseau, la thrombose est Occlusive (ou oblitrante) ou Paritale (la plus gnratrice d'embolies)
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Figure 15 Vue macroscopique (aprs ouverture du cur) dun thrombus rcent dvelopp dans loreillette gauche La valve mitrale est paissie et rtrcie, avec symphyse commissurale (rtrcissement mitral)
2.4.2 Embolies
2.4.2.1 Dfinition
L'embolie est la migration suivie de l'arrt d'un corps figur (l'embole ou embol) dans un vaisseau
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2.4.2.2 Types d'embolies

Selon la nature de l'embole (ou embol), on distingue les embolies Cruoriques (sanguine) Microbiennes (bactrienne, parasitaire, mycosique),
Figure 16 Embolie d'une colonie microbienne dans un vaisseau myocardique colore en bleu par l'hmatine (coloration : hmatine-osine) Cellulaires (cancreuse, amniotique, trophoblastique), Graisseuses (moelle osseuse, mdicaments),
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Figure 17 Embolies lipidiques Embolies lipidiques dans deux petits vaisseaux du parenchyme crbral (flches) colores par une technique mettant en vidence spcifiquement les lipides (coloration : rouge Soudan) Gazeuses (accident de plonge, maladie des caissons) Athromateuses (par ulcration d'une plaque) Selon le trajet suivi par l'embole, on distingue les embolies : Directes : sens du courant circulatoire Rtrogrades : contre-courant (emboles veineuses ou surtout lymphatiques) Paradoxales : passage de la circulation sanguine droite la circulation gauche par une dhiscence anormale (foramen ovale permable) Selon le sige de l'embole, on distingue celles qui concernent : Le systme circulatoire sanguin Petite circulation (droite ou pulmonaire) Embolie pulmonaire secondaire une thrombose veineuse des membres infrieurs Grande circulation (gauche ou gnrale) Embolies dites systmiques , crbrale, coronaire, rnale, splnique, des membres infrieurs. Ces embolies peuvent provenir d'un thrombus cardiaque, d'une plaque d'athrome ulcre, d'un anvrisme... 46/202
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Le systme circulatoire lymphatique Exemple : embole cancreuse
2.4.2.3 Consquences des embolies

La majorit d'entre elles sont indpendantes de la nature de l'embole Embolies de la grande circulation ( systmiques ) L'arrt circulatoire a des consquences sur le tissu vascularis : Il induit une ischmie (voir page 192) (diminution ou abolition de l'apport de sang artriel). Celle-ci entrane une hypoxie (voir page 191) ou une anoxie (voir page 181) (diminution ou abolition de l'apport d'oxygne) qui peuvent tre aigus ou chroniques, totales ou relatives. Lorsqu'elles intressent les membres infrieurs, elles peuvent tre responsables d'une simple intolrance l'effort entranant une claudication intermittente douloureuse ou des lsions irrversibles de gangrne ischmique. Lorsqu'elles intressent les viscres, elles peuvent tre aussi responsables d'une intolrance l'effort entranant par exemple une angine de poitrine (angor) ou des lsions irrversibles d'infarctus. Embolies de la petite circulation (embolies pulmonaires) L'embolie entrane un cur pulmonaire aigu (hypertension artrielle pulmonaire brutale entranant une insuffisance cardiaque droite brutale, avec anoxie et choc) accompagn de manifestations gnrales (du simple malaise la mort subite). L'arrt circulatoire dans l'artre pulmonaire ou ses branches a des consquences plus chroniques : rduction de l'oxygnation par le tissu pulmonaire insuffisance cardiaque droite chronique
Certaines consquences de l'embolie dpendent de la nature de l'embole Locales Embolie bactrienne : anvrismes infectieux de la paroi vasculaire, abcs Embolie parasitaire : mtastase parasitaire Embolie cancreuse : mtastase tumorale Gnrales Exemple : Fibrinolyse aigu par embolie amniotique due l'activation du plasminogne sanguin
2.4.3 Infarctus
2.4.3.1 Dfinition
Foyer circonscrit de ncrose ischmique due l'interruption brutale de l'apport sanguin artriel d'un
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tissu dpassant les possibilits de supplance collatrale. L'interruption de la circulation responsable est le plus souvent brutale et totale. Par convention, la taille du foyer ischmique doit dpasser 1,5 cm (cerveau) ou 2 cm (myocarde). Les infarctus sont plus frquents dans les organes vascularisation artrielle terminale.
2.4.3.2 Varits d'infarctus

Infarctus blancs (ou ples), ischmiques purs Infarctus rouges (ou hmorragiques) avec infiltration sanguine secondaire
2.4.3.3 Mcanisme
L'ischmie entrane une anoxie et l'tablissement d'une glycolyse anarobie entranant l'puisement des rserves en glycogne. La phosphorylation oxydative s'arrte. La formation d'ATP et des ATPases membranaires s'interrompt les canaux calciques s'ouvrent. Le Ca entre dans la cellule, le K en sort. L'activit des phospholipases augmente. Les lsions membranaires conduisent l'entre d'eau dans la cellule (voir schma plus dtaill des consquences de l'ischmie).
Ces lsions entranent la libration des enzymes lysosomales, la ncrose des cellules pithliales, 48/202
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puis conjonctives avec respect des substances intercellulaires. Des morts cellulaires mettant en jeu des mcanismes d'apoptose sont aussi observes dans certains infarctus.
2.4.3.4 Causes
Une occlusion artrielle organique est de loin la plus frquente. Peuvent en tre responsables : Une thrombose dveloppe sur une plaque athromateuse ou une autre lsion artrielle (artrite inflammatoire par exemple) Une embolie, une stnose athrosclreuse progressive, une compression ou une ligature artrielles
Une occlusion artrielle fonctionnelle est plus rare. Elle peut tre due : Un spasme (coronaire, crbral de l'hmorragie mninge, de l'ergotisme, de l'hrone) Un bas dbit circulatoire (rnal, crbral)
2.4.3.5 Morphologie
1. On observe d'abord la disparition du glycogne cellulaire, le gonflement des mitochondries, la dilatation des citernes du rticulum endoplasmique, la rarfaction des ribosomes, la multiplication des lysosomes secondaires. Puis apparat une ncrose constitue de coagulation (noyau pycnotique, cytoplasme trs color, ratatin) et/ou de liqufaction (caryolyse et caryorrhexis : noyau lys et clat ; cytoplasme gonfl) avec, parfois, une apoptose associe.
2.
2.4.3.6 Facteurs influenant l'tendue de la ncrose tissulaire

La dure de l'interruption circulatoire et La sensibilit du tissu et de la cellule l'anoxie. Ceux-ci sont d'autant plus vulnrables que le mtabolisme oxydatif est lev ; le tissu nerveux est le plus sensible. Le type de dispositif circulatoire terminal rend le tissu plus vulnrable que le dispositif anastomotique La prsence de supplances anastomotiques du systme circulatoire innes ou acquises, ou un dispositif double circulation (poumon) protgent relativement le tissu.
2.4.3.7 Diffrentes varits

Infarctus ples ou blancs (rein, rate, cur, cerveau) Exemples :
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Infarctus du rein Macroscopie Il est triangulaire base corticale (artres lobaires) ou quadrangulaire (artres arques), bien limit, ple liser rougetre. D'abord mou et saillant, il est ensuite blanc, dur et dprim. Microscopie La ncrose de coagulation des tubes et des glomrules est rapidement limite par une raction inflammatoire : une congestion vasculaire et un liser de polynuclaires entoure le tissu ncrotique. La ncrose est progressivement dterge par des macrophages. Des no-vaisseaux apparaissent, puis une fibrose collagne. Evolution En rgle vers une cicatrice fibreuse avasculaire avec rsorption d'hmosidrine (sidrophages) en priphrie. L'enkystement de la ncrose est rare. La suppuration conduisant l'abcdation est trs rare. Elle peut tre due une embolie septique ou une infection urinaire ascendante. Infarctus du myocarde Macroscopie Il atteint habituellement le ventricule gauche (siges : sous-endocardique, sous-picardique ou transmural). D'abord mal limit, rouge et mou, il devient jaune, translucide en quelques jours, enfin blanc et dur en quelques semaines
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Figure 18 Infarctus du myocarde Infarctus tendu ventriculaire gauche (flche) aprs ouverture des cavits cardiaques. L'aspect normal du ventricule gauche est indiqu par la pointe de flche. Microscopie La rgion de ncrose constitue (en 48 heures), mal limite, comporte des fibres trs acidophiles ( ncrose de coagulation ) ou ples, vacuolises ( ncrose de liqufaction ) et une raction inflammatoire interstitielle faite de polynuclaires et de macrophages. L'organisation conjonctive de l'infarctus, autour du 10me jour, se traduit par la prsence d'un granulome de rparation, puis d'une fibrose mutilante pauvre en cellules Complications Troubles du rythme (fibrillation ventriculaire, bloc atrio-ventriculaire) Dfaillance cardiaque (aigu ou plus chronique) 51/202
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Rupture du cur et hmopricarde aigu, rupture septale, de pilier Thrombus mural et embolies, thrombose veineuse priphrique et embolie pulmonaire Anvrisme cardiaque, angor, syndrome de Dressler, rcidive, mort subite. Infarctus hmorragique ou rouge (poumon, intestin, cerveau) La ncrose ischmique est suivie d'une infiltration sanguine due la double circulation (poumon) ou la rirrigation de l'infarctus survenant souvent aprs la migration d'une embolie (cerveau).
Figure 19 Mcanisme de l'infarctus hmorragique du cerveau En A : Une embole occlut l'origine de l'artre crbrale moyenne (sylvienne) et entrane un infarctus du territoire qu'elle irrigue. Cet infarctus est ple, sauf sa priphrie o de petites zones hmorragiques peuvent tre observes (irrigation des frontires de l'infarctus par les
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supplances issues du territoire artriel adjacent). En B : Si l'embolie migre vers une rgion plus distale de l'artre crbrale moyenne (aprs une fibrinolyse partielle), les rgions de l'infarctus nouvellement irrigues deviennent hmorragiques (infarctus rouge). (Schma provenant du Manuel lmentaire de Neuropathologie (Escourolle et Poirier, Masson)
Figure 20 Infarctus hmorragique du territoire de lartre crbrale moyenne droite Coupes coronales du cerveau Vue macroscopique Exemple : Infarctus pulmonaire
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Macroscopie Foyer rouge puis noir, bien limit en 48 h, ferme, triangulaire base pleurale (la truffe dcrite par Laennec) Microscopie Aprs un stade initial de congestion capillaire intense l'ouverture des shunts artrio-veineux en 48 heures conduit une infiltration hmorragique massive des cavits alvolaires qui s'associe la ncrose des parois alvolaires. Une raction inflammatoire prcde l'organisation conjonctive de l'infarctus dont la squelle est une cicatrice fibreuse collagne
Figure 21 Infarctus pulmonaire Infarctus pulmonaire rcent, triangulaire base externe, vu faible grossissement Coloration : hmatine-osine Complications L'panchement pleural associ est frquent, l'infarctus suppur, rare.
2.4.4 Infarcissement
2.4.4.1 Dfinition
Cest un foyer dinfiltration hmorragique avec ncrose modre ou absente du lacclusion dune veine. Il est surtout observ dans le msentre (infarcissemet intestino-msentrique) et le cerveau
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(infarcissement crbral par thrombose du sinus longitudinal suprieur). L infarctus de Zahn du foie est d locclusion de la veine sus-hpatique. Exemple : infarcissement intestino-msentrique par thrombose de la veine msentrique Macroscopie Infiltration hmorragique noire du grle, du msentre et souvent du colon droit.
Figure 22 Vue macroscopique d'un infarcissement intestino-msentrique (flche) Microscopie L'infiltration hmorragique diffuse s'accompagne d'une ncrose villositaire et musculaire
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Figure 23 Infarcissement crbral d locclusion du sinus longitudinal suprieur Coupe coronale du cerveau Vue macroscopique
2.4.5 Les hmorragies et le choc

La rupture du systme vasculaire sanguin entrane une hmorragie. Les hmorragies constituent une des causes du choc, dfaillance circulatoire gnralise
2.4.5.1 Hmorragies
Types d'hmorragies Externes ( la suite de plaies vasculaires) Internes Les hmorragies internes peuvent se rompre dans
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les sreuses hmopricarde, hmothorax, hmorragie sous-arachnodienne ou mninge un organe plein par exemple, le cerveau le tissu interstitiel hmatome rtropritonal, hmatomes intracrniens sous-dural ou extra-dural
Figure 24 Hmatome sous dural hmisphrique gauche Vue macroscopique. La calotte crnienne a t rcline et la dure-mre a t dcoupe, laissant voir une paisse lame dhmatome sous-dural. Celui-ci, qui comprimait le cerveau, a t rclin vers la gauche.
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Figure 25 Hmatome extra-dural bifrontal La cavit provoque par lhmatome, dont la majeure partie a t aspire, est dlimite par les pointes de flche. Extriorises hmatmse (vomissement sanglant), mlna (selles sanglantes noires en rapport avec une hmorragie d'origine gastro-intestinale), rectorragies (selles sanglantes rouges en rapport avec un saignement se produisant dans le rectum), hmoptysie (crachats sanglants), pistaxis (saignement de nez) Mcanismes Les hmorragies peuvent tre dues A une cause locale plaies, ulcrations, tumeurs, ruptures vasculaires (anvrismes et varices) A une cause gnrale troubles de la coagulation, suffusions hmorragiques diffuses du choc Consquences
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Locales graves dans certaines localisations hmorragies intracrnienne : crbrales, sous-durales, extra durales, leptomninges Gnrales aigus : choc hypovolmique chroniques : anmie
2.4.5.2 Choc
Perturbation circulatoire gnrale avec baisse svre de la pression artrielle (collapsus cardio-vasculaire). Le choc est associ une anarchie des rponses vasculaires priphriques (vasoconstriction, puis vasodilatation) et une anoxie croissante. Principaux types Hypovolmique Le choc est du la rduction du volume sanguin, par exemple la suite d'une hmorragie. (voir plus haut) Normovolmique Cardiognique d une dfaillance cardiaque svre Septique d une infection bactrienne (endotoxines, exotoxines) Anaphylactique par hypersensibilit gnrale de type I D'autres causes d des toxines non bactriennes : venins, transfusionnel, neurogne Lsions du choc Rein ischmie corticale massive ou ncroses pithliales dissmines Tube digestif rosions muqueuses ou larges ulcrations gastriques et duodnales hmorragiques Surrnales dlipidation des zones superficielles ; hmorragies aigus Cerveau ncrose laminaire du cortex hmisphrique Capillaires coagulation intravasculaire dissmine Lors du choc irrversible , des lsions de ncrose des rgions sensibles l'anoxie sont visibles en quelques jours (rein, myocarde, cerveau).
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Chapitre 3 Inflammation
3.1 Dfinition
L'inflammation est la rponse des tissus vivants, vasculariss, une agression. Cette rponse fait intervenir des phnomnes d'immunit - c'est dire de rsistance aux agressions. L'immunit peut tre naturelle : elle ne dpend pas d'une exposition pralable l'agression (ex. certaines formes de phagocytose) ou, au contraire, spcifique (cellulaire, humorale). Inflammation (voir page 192) n'est pas synonyme d'infection mais l'infection (voir page 192) peut tre cause d'inflammation.
3.2 Les causes de l'inflammation

L'inflammation peut tre cause par des agressions physiques (comme le chaud, le froid, les radiations ionisantes), chimiques (occasionnes par des composs acides ou basiques, des toxines bactriennes). Elle peut tre la consquence d'une infection (en rapport avec la prsence dans l'organisme d'organismes vivants pathognes tels que bactries, virus, parasites ou champignons). Elle peut tre provoque par une raction immunitaire secondaire la rintroduction dans l'organisme d'un antigne (allergie) tel qu'un antibiotique. Elle est enfin souvent la consquence d'une ncrose (voir page 195) tissulaire, elle-mme secondaire de nombreuses causes, par exemple une occlusion artrielle.
3.3 Les cellules de l'inflammation

Les cellules de l'inflammation comprennent 1) les lymphocytes, 2) les cellules phagocytaires ou phagocytes (polynuclaires -principalement neutrophiles- et monocytes-macrophages), 3) les mastocytes et les polynuclaires basophiles, 4) les fibroblastes.
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3.3.1 Lymphocytes
Les lymphocytes, cellules de l'immunit spcifique, humorale et cellulaire, sont de type B (CD20), T (CD3) ou ni B ni T (NK pour natural killer) voir polycopi d'histologie. Parmi les lymphocytes T, certains sont dits auxiliaires = helper (CD4), d'autres, cytotoxiques (CD8). Les lymphocytes sont la mmoire de l'immunit acquise et servent son expression : les plasmocytes, par exemple, tape finale de la maturation de la ligne B, scrtent les anticorps. Les lymphocytes T secrtent des cytokines (voir plus loin). Les lymphocytes NK peuvent avoir une action cytotoxique.
Figure 26 Lymphocytes Une inflammation subaige, riche en lymphocytes. Beaucoup d'entre eux sont des plasmocytes (grosses flches) dont les noyaux sont indiqus par de petites flches . Hmatine-osine. Objectif x25.
3.3.2 Mastocytes et polynuclaires basophiles

Les mastocytes et les polynuclaires basophiles comportent des granulations qui contiennent des mdiateurs chimiques de l'inflammation, en particulier l'histamine et l'hparine (voir cours d'histologie).
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3.3.3 Cellules phagocytaires et phagocytose

Les cellules phagocytaires ou phagocytes (voir page 197) comprennent les polynuclaires neutrophiles et les cellules du systme monocyte-macrophage (incluant les histiocytes rsidents, c'est dire les macrophages des tissus comme les cellules alvolaires du poumon ou les cellules de Kpffer du foie). La cellule microgliale est le macrophage du cerveau.
3.3.4 Les fibroblastes

Ce sont les cellules qui produisent le collagne ; elles jouent un rle important dans la cicatrisation (voir section 3.8.4 page 76).
3.4 La phagocytose
La phagocytose (voir page 197) comprend plusieurs stades.
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Figure 27 La phagocytose La phagocytose d'une particule opsonise par un polynuclaire neutrophile. Les enzymes stocks dans le lysosome sont dverses dans le phagosome pour constituer le phagolysosome. La digestion, qui fait intervenir des molcules d'H2O2, est associe une brutale augmentation de la consommation en O2 .
3.4.1 L'adhrence
La cellule adhre la particule phagocyter ; le processus est parfois favoris par des opsonines (voir plus loin). Des dficits gntiques de l'adhrence des leucocytes ont t identifis.
3.4.2 L'englobement
Des pseudopodes entourent la particule phagocyter. Leur fusion est responsable de l'apparition d'une vacuole de phagocytose ou phagosome.
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3.4.3 La digestion
La fusion du phagosome et de lysosomes (contenant des enzymes actifs pH acide) est l'origine des phagolysosomes. La destruction des bactries dans le polynuclaire neutrophile est en partie due la synthse d'H2O2, dont la production s'accompagne d'une augmentation marque de la consommation en oxygne par la cellule. Un dficit hrditaire dans la production d' H2O2 est l'origine de la formation de granulomes chroniques (maladie granulomateuse chronique).
3.5 Les mdiateurs chimiques de l'inflammation

Le dclenchement et la poursuite de l'inflammation, sa diffusion partir du foyer initial font appel des facteurs qui sont synthtiss localement ou qui sont l'tat de prcurseur inactif dans la circulation.
3.5.1 Facteurs d'origine locale

1. Amines vasoactives (Histamine-Srotonine) Elles sont stockes dans les mastocytes, les polynuclaires basophiles, les plaquettes. Libres dans l'espace extracellulaire, elles produisent une vasodilatation et une augmentation de la permabilit vasculaire (congestion active et dme inflammatoire). Prostaglandines et leucotrines
2.
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3.
Un expos concernant ces molcules peut tre trouv dans le polycopi de biochimie Les prostaglandines et les leucotrines sont des acides gras comportant 20 atomes de carbones (= eicosanodes), synthtiss dans les membranes partir de l'acide arachidonique. Produits localement, ils ont des effets marqus, locaux (vasodilatation, douleur, attraction des polynuclaires) et gnraux, tels que la fivre. Cytokines Les cytokines sont des peptides ou des protines produites par de nombreuses cellules, parmi lesquelles les lymphocytes (principalement T) et les monocytes-macrophages. Elles peuvent tre considres comme des hormones produites par des cellules isoles plutt que par des glandes. Comme les hormones, elles agissent, par l'intermdiaire de rcepteurs membranaires, sur la cellule qui les produit (effet autocrine), sur des cellules proches (effet paracrine), et sur des cellules situes distance (effet endocrine). Certaines cytokines sont pro-inflammatoires (interleukine 1 ou IL1, IL6 et tumor necrosis factor ou TNF-alpha) ; d'autres au contraire sont anti-inflammatoires (IL4, IL10, et IL13). Les cytokines ont de nombreux effets (pour une information dtaille voir le site http://www.copewithcytokines.de). Parmi ceux-ci, nous en retiendrons 3 principaux : a. Mdiation de l'immunit naturelle Certaines cytokines favorisent l'immunit naturelle (c'est dire non spcifique) : c'est le cas des interfrons qui provoquent l'apparition dans la cellule d'une activit antivirale non spcifique. Rgulation de l'activation, de la croissance et de la diffrentiation des lymphocytes Selon le type de l'activation lymphocytaire, l'inflammation met principalement en jeu
b.
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c.
l'immunit cellulaire ou au contraire la scrtion d'anticorps. La raction cellulaire est surtout marque lorsque le pathogne est intracellulaire (virus, mycobactries, certains parasites); la scrtion d'anticorps, au contraire, est importante lorsque l'agression fait intervenir des pathognes extracellulaires, bactries ou parasites. Le type de la raction inflammatoire est dtermin par les cytokines scrtes par les lymphocytes T. Celles qui favorisent l'immunit cellulaire sont dites de type Th1 (exemples qu'il est inutile de mmoriser pour ce cours : IL2, interfron gamma, IL12 et TNF-bta) ; celles de type Th2 orientent vers la scrtion d'anticorps (exemples qu'il est inutile de mmoriser pour ce cours : IL4, IL5, IL6, IL10, and IL13). Stimulation de l'hmatopoise Certaines cytokines (appeles colony stimulating factors ou CSF) sont capables de stimuler spcifiquement la prolifration de diffrentes lignes hmatopotiques, par exemple, les lignes produisant les polynuclaires, les macrophages ou les mgacaryocytes.
4.
Molcules d'adhrence Les cellules du foyer inflammatoire sont concentres l'endroit prcis de l'organisme o l'agression a eu lieu. Ce ciblage est le rsultat d'interactions complexes de molcules d'adhrence et de leurs ligands cellulaires, qui, par exemple, augmentent ou diminuent l'adhrence au tissu interstitiel. Les vaisseaux du foyer expriment des molcules d'adhrence pour retenir les cellules sanguines qui portent le ligand correspondant.
3.5.2 Mdiateurs circulants (plasmatiques)

Les mdiateurs circulants ne sont actifs qu' la suite d'une cascade de ractions qui permet d'en rguler la production. 1. Le systme des kinines Les kinines proviennent du kininogne activ par la kallikrine, elle-mme issue du clivage de la prkallikrine circulante. Le facteur XII (Hageman) activ est l'une des molcules qui clive la prkallikrin. Les kinines sont de puissants vasodilatateurs. Elles augmentent la permabilit vasculaire. La bradykinine est un mdiateur de la douleur.
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2.
Le systme du complment
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Le systme du complment regroupe un ensemble de protines sriques (les facteurs du complment) dont l'activation s'effectue par des ractions de protolyses en cascade. Les facteurs sont numrotes (C1, C3, C5 ...). Une lettre minuscule est ventuellement associe pour dcrire le fragment C3a, C3b) Les fragments librs ont des effets spcifiques, pour la plupart en rapport avec l'inflammation. Le systme est activ par la raction antigne-anticorps (c'est la voie classique ), ou par divers composs provenant en particulier de microorganismes comme les bactries (c'est la voie alterne ). Voies classique et alterne ont l'une et l'autre la proprit d'activer C3. Nous citerons en exemple 4 facteurs qui ont une activit spcifique :
a. b. c. d. C3a (une anaphylatoxine ) : ce facteur provoque la dgranulation des mastocytes et des polynuclaires basophiles (dgranulation qui peut causer le choc anaphylactique). C3b (une opsonine ) ce facteur adhre aux bactries et permet leur phagocytose ( opsonification ) par des cellules phagocytaires pourvues des rcepteurs correspondants. Le complexe C5b-9 est un complexe d'attaque membranaire , susceptible par exemple de lyser les bactries. Les composs prcoces de la cascade du complment permettent la solubilisation des complexes immuns (un dficit hrditaire en C2 cause une maladie des complexes immuns ).
3.
Le systme coagulation / fibrinolyse
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Le systme de la coagulation aboutit au caillot (qui peut tre obtenu partir du plasma in vivo, in vitro, ou aprs la mort). Le rsultat de la coagulation, lorsqu'elle se produit in vivo, dans une cavit vasculaire ou cardiaque, porte le nom de thrombus. Au cours de la coagulation, une cascade de protolyses aboutit la production de fibrine partir du fibrinogne. La fibrine est un compos important de l'exsudat inflammatoire ; elle limite le foyer inflammatoire et constitue une matrice sur laquelle les cellules inflammatoires peuvent se dplacer. La coagulation est en quilibre avec la fibrinolyse : la plasmine dgrade la fibrine en produisant des fragments, appels produits de dgradation de la fibrine (ou PDF), abondants lors de la coagulation intravasculaire dissmine , au cours de laquelle une coagulation se produit de faon incontrle dans les capillaires de l'organisme, par exemple sous l'action de toxines bactriennes. C'est l'activation du facteur XII par des fragments tissulaires altrs qui constitue le mode de dclenchement habituel de la coagulation au cours de l'inflammation.
3.6 Les signes cliniques de l'inflammation

Ils dpendent du type de l'inflammation : la rougeur, l'dme, l'augmentation de la chaleur locale, la douleur constituent les signes cardinaux connus depuis Galien ( rubor, tumor, dolor, calor ).
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3.7 Le sige de l'inflammation

Les vaisseaux sont ncessaires la raction inflammatoire : c'est dans des tissus vasculariss qu'elle se droule. Les tissus conjonctifs et pithliaux jouent des rles diffrents dans l'inflammation. Le conjonctif est le tissu ractif : sa microcirculation, ses histiocytes-macrophages, les substances fibrillaires qu'il contient (tels que les collagnes) le rendent particulirement aptes dvelopper une inflammation qui aboutira la cicatrisation (voir page 186). Les tissus pithliaux peuvent jouer le rle de barrire (la peau en est un bon exemple) mais ce sont souvent eux qui subissent les effets dltres du processus inflammatoire. La reconstruction du parenchyme ls implique une rgnration (voir page 198) qui n'est pas possible, ou est seulement limite, dans certains organes comme le systme nerveux.
3.8 Les stades de l'inflammation

L'inflammation se droule en suivant un ordre chronologique, dans lequel il est habituel de reconnatre des stades.
3.8.1 Ractions vasculo-sanguines

a. Congestion active (voir page 186) La congestion constitue la premire phase. Contrairement ce qui est observ dans l'dme circulatoire, la congestion, lors de l'inflammation, est active. Elle est due l'ouverture des sphincters prcapillaires, provoque par les mdiateurs chimiques que nous avons passs en revue mais aussi par des stimuli nerveux)
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Figure 28 Afflux de polynuclaires au cours de la phase aigu de l'inflammation Une fibre musculaire et un capillaire traverse l'image de gauche droite. Le trajet du capillaire est indiqu par de petites flches noires. Une file de polynuclaires neutrophiles occupe la lumire du capillaire. Un polynuclaire est indiqu par une volumineuse flche bleue. L'augmentation du nombre des capillaires fonctionnelles entrane initialement un accroissement du dbit sanguin. Le ralentissement de la vitesse circulatoire, consquence d'une viscosit accrue du sang, a pour consquence une stase secondaire. Oedme inflammatoire (voir page 196) Paralllement la congestion, la quantit d'eau prsente dans le milieu extracellulaire augmente : c'est l'dme inflammatoire. Il a une double origine : il est, au dbut, li l'ouverture des sphincters prcapillaires qui provoque une lvation de la pression capillaire. Secondairement c'est l'augmentation de la permabilit vasculaire qui est en cause. Elle est due l'histamine qui a une action immdiate mais transitoire. Les lsions de la paroi vasculaire causent une augmentation durable de la permabilit. Le liquide d'dme, au cours de l'inflammation, est riche en protines (>30 g/l) : il s'agit d'un exsudat (voir page 188). Diapdse leucocytaire (voir page 187)
b.
c.
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Figure 29 Diapdse leucocytaire Un capillaire est visible au centre de l'image. Deux polynuclaires (flches noires) franchissent sa paroi d'un capillaire dont la lumire est indique par des astrisques Les ttes de flche pointent vers des noyaux de cellules endothliales. Coloration hmatineosine. Coloration hmatine-osine. Objectif x100 Ds le dbut des phnomnes vasculaires, les polynuclaires et les monocytes quittent la partie centrale du courant circulatoire et s'approchent des parois ( margination ) auxquelles ils adhrent ( adhrence ). Commence alors la diapdse : les cellules margines et adhrentes se frayent un chemin entre les cellules endothliales et dpolymrisent les basales. Elles parviennent ainsi dans l'espace extravasculaire. Elles rejoignent ensuite le foyer inflammatoire en suivant les gradients chimiques (chimiotactismes) de diverses molcules (facteur du complment comme C3a et C5a, leucotrine, produit bactrien).
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3.8.2 Ractions cellulaires

Les cellules du foyer inflammatoire proviennent du sang ou du tissu lui-mme. Le type cellulaire prdominant peut, dans certains cas (comme par exemple l'inflammation secondaire un infarctus tissulaire), aider dater l'inflammation. a. Les cellules du sang Les polynuclaires neutrophiles sont prsents ds les premires heures et disparaissent aprs 2 jours. Les monocytes macrophages sont abondants aprs 2 jours. Les infiltrats lymphocytaires sont observs dans les stades subaigus et chroniques. Les cellules provenant du tissu Les histiocytes sont des macrophages rsidant dans les tissus eux-mmes (cellules de Kppfer du foie, macrophages alvolaires du poumon, microglie du cerveau). Les mastocytes, contenant des granulations riches en histamine et srotonine rsident aussi dans les tissus. Les inflammations dites granulomateuses (voir page 192) sont caractrises par la prsence de cellules pithliodes (voir page 185) et de cellules gantes (voir page 185). Les premires sont des macrophages dont la capacit de phagocytose est rduite et qui sont pourvus d'un abondant reticulum endoplasmique. Les secondes proviennent de la fusion de cellules pithliodes ou plus rarement de la multiplication des noyaux sans division cytoplasmique; les noyaux sont plus volontiers centraux ou disposs au hasard dans la raction corps tranger ; ils sont au contraire souvent la priphrie de la cellule dans la tuberculose ou la sarcodose (voir schma pour les types de cellules gantes).
b.
Figure 30 Cellule gante Langhans Dans ces 2 cellules de Langhan, les noyaux sont tasss la priphrie de la cellule. Prparation colore l'hmatine-osine, examine l'objectif x 40
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Figure 31 Raction corps tranger Cellules gantes (indiques par des flches noires) ayant phagocyt un fil de suture (flches blanches). Prparation colore l'hmatine-osine, examine l'objectif x 40
Figure 32 Schma de cellule gante Dans la cellule gante de type corps tranger ( gauche) les noyaux sont irrguliers et disposs au hasard Dans la cellule de type Langhans ( droite), les noyaux sont disposs en fer cheval la priphrie de la cellule.
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3.8.3 Dtersion
La dtersion (voir page 187) est indispensable la rparation tissulaire constitue le stade ultime de linflammation. Il sagit de llimination des lments rangers ou ncross qui sont prsents dans le foyer inflammatoire. Elle est dite interne lorsqu'elle est entirement prise en charge par les macrophages et externe lorsque les produits limins sont rejets la peau ou dans un conduit naturel : c'est ainsi par exemple qu'un abcs sous-cutan s'ouvre la peau ou qu'un abcs pulmonaire peut se vider dans une bronche. La dtersion peut tre indirecte : le foyer inflammatoire est situ distance de la peau ou d'une cavit naturelle. Un conduit noform - appel fistule - relie alors le foyer inflammatoire l'extrieur (voir schma). La dtersion chirurgicale est une intervention qui a pour but de nettoyer le foyer inflammatoire pour hter ou permettre la gurison.
3.8.4 Rparation
La rparation (voir page 199) tissulaire prend 2 formes la cicatrisation (voir page 186) et la rgnration (voir page 198).
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a.
La cicatrisation La cicatrisation aboutit un tissu conjonctif noform qui remplace le tissu dtruit. La cicatrice est mutilante, lorsqu'elle survient dans un pithlium, puisqu'elle substitue un tissu fibreux un parenchyme fonctionnel. La phase prcoce de la cicatrisation est caractrise par l'laboration de nombreux vaisseaux ( angiogense ). Ceux-ci peuvent prendre un aspect exubrant ; c'est le bourgeon charnu (voir page 183).
Figure 33 Bourgeon charnu Cette vue d'un bourgeon charnu illustre l'abondance de vaisseaux nouvellement forms. Les lumires vasculaires sont indiques par des astrisques. Les ttes de flche pointent sur des noyaux endothliaux bourgeonnants. Hmatine osine. Objectif x 40 b. La rgnration Lorsque la destruction d'un tissu pithlial est partielle, il peut parfois rgnrer et retrouver sa fonction. On considrait nagure que la rgnration tait impossible dans les tissus constitus de cellules postmitotiques comme les neurones. La dcouverte rcente de cellules souches pluripotentes dans le cerveau lui-mme laisse penser que, mme pour le tissu nerveux, une certaine forme de rgnration est possible.
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3.9 Les formes cliniques de l'inflammation

La raction inflammatoire revt des aspects particuliers qui dpendent de la prdominance d'une des composantes de l'inflammation.
3.9.1 Inflammation aigu

L'exemple propos au cours des travaux pratiques est celui de l'appendicite aigu. Congestive C'est la congestion active qui prdomine, comme, par exemple, lors du coup de soleil Hmorragique L'augmentation de la permabilit vasculaire aboutit l'extravasation de globules rouges. C'est le cas, par exemple, au cours de la grippe maligne. Oedmateuse Ici, c'est la transsudation qui constitue le phnomne principal. L'dme de Quincke, d'origine allergique, en est un exemple. Fibrineuse Lorsque le transsudat est riche en fibrine, il prend un aspect de couenne qui porte le nom de fausse membrane. La fausse membrane peut obstruer le pharynx et provoquer des troubles respiratoires au cours de la diphtrie. La pricardite, la pleursie srofibrineuse sont d'autres exemples d'inflammations fibrineuses. Purulente Ce type d'inflammation est caractris par la prsence de pus (voir page 198), une varit de ncrose caractrise par la prsence d'un grand nombre de polynuclaires neutrophiles altrs, les pyocytes. Ce sont les bactries pyognes qui causent habituellement les inflammations purulentes : la prsence de pus doit donc conduire l'examen bactriologique. Ncrosante et gangrneuse (voir page 192) Les phnomnes de ncrose prdominent au cours de l'inflammation dans 2 circonstances schmatiques. Dans la premire, la ncrose est due une ischmie initiale. L'exemple de la gangrne des orteils lors des stnoses athromateuses des artres des membres infrieurs ( artrite ou artriopathies des membres infrieurs) correspond cette situation ; le mal perforant plantaire du diabtique en est un autre exemple. Le deuxime type d'inflammation o la ncrose est importante est celle qui survient dans un tissu initialement normalement irrigu. Certaines bactries scrtent des toxines qui ncrosent le tissu. Il s'agit volontiers de bactries anarobies (clostridium perfringens ), en cause, par exemple, dans les inflammations gangrneuses suivant les manuvres abortives septiques ou dans la gangrne gazeuse observe aprs traumatisme violent et ouvert des membres lors des accidents de la route.
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3.9.2 Inflammation subaigu

Les cellules qui composent le foyer inflammatoire constituent le granulome (voir page 190). Celuici est particulirement dvelopp lorsque l'inflammation est subaigu. Pourtant, le terme d'inflammations dites granulomateuses (voir page 192) ne dsigne pas toutes les inflammations dans lesquelles la composante cellulaire est abondante. Il est en effet rserv celles qui comportent des cellules pithliodes et des cellules gantes (voir plus haut). Il est synonyme d'inflammations tuberculodes (voir page 192) (voir plus loin). Granulome histiocytaire L'inflammation subaigu peut tre caractrise par une abondance d'histiocytes. C'est le cas, par exemple, dans le nodule d'Aschoff du rhumatisme articulaire aigu, une raction immunitaire qui provoque des lsions des valves cardiaques la suite d'une infection streptococcique.
Figure 34 Granulome histiocytaire : le nodule d'Aschoff Cette lsion, particulire au rhumatisme articulaire est caractrise par la prsence de cellules pithliodes au noyau rniforme, en semelle de chaussure , et au cytoplasme osinophile Les cellules pithliodes dont 2 exemples sont indiqus par des flches sont groupes en nodule (un nodule occupe peu prs toute l'image). Hmatine-osine, objectif 100. Granulome corps tranger Dans l'inflammation a corps tranger, des cellules gantes tentent de phagocyter l'lment
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exogne (fil de suture) ou endogne (cristaux d'urate dans la goutte par exemple). Un exemple de granulome corps tranger est propos au cours des travaux pratiques. Granulome tuberculode Il est caractris par la prsence de cellules pithliodes, de cellules gantes et de lymphocytes. Il est observ par exemple dans la sarcodose. L'inflammation tuberculeuse proprement dite comporte un granulome tuberculode et une ncrose particulire appele caseum (voir plus loin). Granulome lipophagique Il est caractris par la prsence de macrophages chargs de graisse. Il se rencontre, par exemple, dans la pancratite aigu au cours de laquelle les enzymes pancratiques attaquent le tissu adipeux, qui est secondairement phagocyt par les macrophages. Granulome plasmocytaire Dans la syphilis, le granulome, privasculaire, est riche en plasmocytes.
3.9.3 Inflammation chronique

L'inflammation chronique est souvent caractrise par l'importance de la fibrose. Celle-ci peut tre mutilante et entraver le fonctionnement de l'organe dans laquelle elle se produit. C'est le cas dans la cirrhose (exemple propos au cours des travaux pratiques). Dans certaines inflammations chroniques, la raction cellulaire peut rester prdominante et la fibrose demeurer lgre. Ce sont volontiers des granulomes pithliodes qui sont alors constats.
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3.10 Les causes de l'inflammation

Comme nous l'avons dj signal, la cause de l'inflammation peut lui donner un aspect particulier que l'anatomopathologiste peut identifier : l'inflammation est dite spcifique. Souvent, elle n'a aucune caractristique qui puisse orienter vers une cause ou un groupe de causes.
3.10.1 L'inflammation due la ncrose tissulaire

La ncrose secondaire l'ischmie provoque une inflammation qui se produit par exemple dans l'infarctus du mycocarde, ou l'infarctus crbral.
3.10.2 La raction corps tranger

Comme nous l'avons vu, elle se produit au contact d'un matriel tranger volumineux, endogne (par exemple, cristaux d'urate de la goutte) ou exogne (par exemple, fil de suture chirurgical), peu ou pas rsorbable. Elle est caractrise par la prsence d'histiocytes et de cellules multinucles (voir plus haut). (voir TP : granulome corps tranger)
3.10.3 Les inflammations dues des agents transmissibles

Le mode de transmission de ces affections est trs vari et ce n'est pas le lieu de les considrer ici. Il est cependant utile de mentionner 2 circonstances particulires : certaines infections ne se seraient probablement pas dveloppes si le sujet avait eu une immunit normale . Elles sont dites opportunistes. Dans le SIDA, les infections opportunistes constituent les manifestations les plus habituelles de la maladie : citons, pour exemple, la pneumonie due au parasite pneumocystis carinii , qui n'est pratiquement rencontre qu'au cours de l'immunodpression. D'autres infections sont observes avec une particulire frquence l'hpital : elles sont dite nosocomiales : les pneumopathies bactries rsistantes au antibiotiques, rencontres en ranimation, constituent un exemple d'infection nosocomiale.
3.10.3.1 Inflammations bactriennes

L'agression de l'organisme par des bactries (ou germes ) est, en gnral, suivie d'une inflammation qui permet de circonscrire le foyer. L'extension de l'infection peut alors se produire de 3 manires : a) par contigut : c'est l'exemple de l'ostite de la mchoire au contact d'un foyer dentaire. b) par voie lymphatique : les bactries colonisent les canaux lymphatiques jusqu'au ganglion, provoquant lymphangite et adnite c) par voie sanguine. Concernant cette dernire modalit de diffusion, plusieurs cas peuvent tre distingus : la prsence fugace de la bactrie dans le sang n'a sou-
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vent pour consquence qu'un pic fbrile. On parle alors de bactrimie. La prsence, de faon rpte, d'un nombre important de bactries dans le sang cause une infection gnrale grave de l'organisme : c'est la septicmie. Celle-ci peut tre, son tour, l'origine de foyers secondaires purulents : c'est la septicopyohmie. a. Infections germes pyognes (c'est dire germes susceptibles de provoquer l'apparition de pus) De nombreuses bactries (comme le staphylocoque dor, par exemple) sont l'origine d'une ncrose tissulaire particulire, riche en polynuclaires altrs - le pus. Le pus peut se former dans un foyer circonscrit, l'abcs (voir page 179). Il est au centre de l'abcs, entour de faon concentrique par les diffrents stades de la raction inflammatoire (voir schma).
Figure 35 L'abcs Le centre de l'abcs contient du pus. Il est entour par un granulome polynuclaires, une zone de tissu conjonctif en voie d'laboration (bourgeon charnu) et de la fibrose. Il peut tre observ dans des cavits ou des espaces naturels : c'est l'empyme (voir page 188) (par exemple empyme sous-dural, pleural) ; on peut aussi utiliser le prfixe pyo- comme dans pyosalpynx (prsence de pus dans la trompe) ou pyocholcyste (prsence de pus dans la 82/202
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vsicule biliaire). L'inflammation purulente ne se collecte pas dans certains tissus. On parle alors de phlegmon (voir page 197) (par exemple : phlegmon prinphrtique). Voir schma.
Figure 36 Le phlegmon les principaux type d'inflammations purulentes : l'abcs, circonscrit, formant une nouvelle cavit du fait de la collection du pus ; le phlegmon, inflammation purulente non limite ; enfin les empymes survenant dans des cavits prformes. b. Un exemple d'inflammation bactrienne d'volution prolonge : la tuberculose La tuberculose a un statut particulier parmi les maladies bactriennes : elle peut en effet tre responsable d'une inflammation d'volution prolonge, dont l'aspect anatomopathologique est parfois si caractristique qu'il permet pratiquement le diagnostic. La maladie tuberculeuse est due la pntration et la pullulation dans l'organisme d'une mycobactrie (le plus souvent M. Tuberculosis = bacille de Koch ou BK-) qui peut tre mise en vidence par des colorations faisant appel aux proprits de rsistance de la coloration l'alcool et aux acides (bacilles acido-alcoolo-rsistants = BAAR la coloration de Ziehl). La culture du bacille est possible mais lente. Elle permet d'tudier sa rsistance aux antibiotiques. Particularits histopathologiques Aucune particularit morphologique ne permet de reconnatre l'inflammation tuberculeuse son stade aigu : seule la prsence de BK (mis en vidence par exemple par la coloration de Ziehl) permet le diagnostic. L'inflammation est dite non spcifique . Aux autres stades de leur volution, les lsions tuberculeuses sont trs vocatrices : les caractristiques anatomopathologiques qui permettent de la reconnatre sont les
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suivantes : Le granulome contient des cellules pithliodes (voir page 185) et des cellules gantes (voir page 185) (volontiers de type Langhans) - voir plus haut. Ces particularits sont aussi trouves au cours des lsions de la sarcodose et de nombreuses autres inflammations tuberculodes (encore appeles granulomateuses) En revanche le caseum (voir page 185) est pratiquement pathognomonique de la tuberculose. Il s'agit d'une ncrose particulire (voir dfinition dans le glossaire) lie l'hypersensibilit au BK. Elle est complte ou incomplte. Le caseum peut se ramollir au cours du processus de liqufaction . Il est alors riche en BK et en polynuclaires neutrophiles. Il peut tre alors limin, par exemple, par une bronche ou une fistule. Le caseum ramolli est particulirement riche en BK. L'limination, au moins partielle, du caseum laisse une cavit - la caverne tuberculeuse (voir page 185).
Figure 37 Caverne tuberculeuse Aspect macroscopique d'un poumon tuberculeux (tuberculose pulmonaire post-primaire). Le cur est au centre de la figure. Les deux bronches souches sont indiques par des flches noires. Les flches blanches dlimitent le contour des cavernes. Certaines d'entre elles contiennent toujours du caseum (en blanc); la cavit laisse par l'limination du caseum (dtersion) est marque d'une astrisque sur plusieurs cavernes. Le caseum n'est jamais spontanment rsorb : il s'limine vers l'extrieur, une fois liqufi ou il persiste dans l'organisme. Il peut se calcifier (la cicatrice tuberculeuse est alors visible la radiographie sans prparation). Il peut tre l'origine du rveil de l'in84/202
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fection par exemple l'occasion d'un traitement qui diminue l'immunit (corticothrapie). La distinction entre inflammations tuberculodes (voir page 192) et tuberculeuse (avec BK) repose sur la prsence de caseum et, bien entendu, de BK. Evolution des lsions tuberculeuses L'volution est dcrite dans le schma volutif des lsions. Celui-ci illustre plus particulirement 2 points : a) la casification se produit dans des lsions aigus ; b) toute lsion -mme chronique- est susceptible de s'acutiser (par exemple l'occasion d'un traitement corticode). Le traitement antituberculeux favorise l'volution vers la sclrose et la strilisation des lsions mais certaines souches de BK sont aujourd'hui rsistantes au traitement.
La maladie tuberculeuse La maladie tuberculeuse volue en stades schmatiques : Primo-infection La primo-infection constitue le premier contact avec le bacille. Il se fait gnralement par voie pulmonaire : une lsion parenchymateuse et une adnopathie satellite en sont les tmoins habituels. C'est ce stade que se dveloppe l'hypersensibilit tuberculinique : l'intradermoraction devient positive. Cette positivit n'est pas une preuve de rsistance la maladie. La dissmination hmatogne Elle peut survenir, sur un mode aigu et dramatique, quelques semaines ou quelques mois aprs la primo-infection : c'est la miliaire tuberculeuse. Les lsions, de quelques millimtres de diamtre, sont dissmines dans les organes,
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en particulier dans le poumon, o elles sont galement rparties de la base au sommet, ce qui tmoigne de l'origine hmatogne de la dissmination.
Figure 38 Miliaire tuberculeuse Cette photographie macroscopique d'une coupe de poumon illustre une miliaire tuberculeuse : les lsions sont constitues par les granulations blanches rparties galement dans tout le poumon . Quelques unes d'entre elles sont indiques par des flches blanches. La miliaire tmoigne d'une dissmination hmatogne du bacille de Koch. Tuberculose pulmonaire post-primaire Au stade ultrieur, la tuberculose se prsente volontiers comme une maladie pulmonaire : la dissmination locale et les pisodes de rinfestation pro-
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voquent une insuffisance respiratoire lorsque les destructions parenchymateuses sont tendues. Les ulcrations vasculaires sont responsables d'hmoptysie. Tuberculose d'organe extra-pulmonaire La tuberculose d'organe survient volontiers plusieurs annes aprs la primo-infection. Elle peut toucher le rein, l'appareil urognital, l'os (gonalgie, mal de Pott), les surrnales, le systme nerveux central (tuberculome). Tuberculose et SIDA L'affection est particulirement agressive lors du SIDA o l'immunit cellulaire est affaiblie. Elle peut tre due des germes rsistants.
3.10.3.2 Inflammations dues des champignons

Elles portent le nom de mycoses (adjectif : mycotique ou fungique ). Les champignons ont une dfinition ngative : il s'agit d'organismes eucaryotes qui ne sont ni des plantes ni des animaux. De faon gnrale, ils peuvent exister sous 2 formes : les levures sont des cellules isoles, arrondies ou ovalaires ; les hyphes sont des filaments, plus ou moins branchs. Les champignons peuvent provoquer des lsions cutanes superficielles, sous-cutanes ou viscrales parfois gnralises. C'est l'immunit cellulaire qui constitue le principal mode de dfense contre les champignons.
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Parmi les mycoses les plus frquentes, on peut citer la candidose (buccale ou vaginale), l'aspergillose dveloppe, par exemple, dans des cavernes tuberculeuses, la cryptococcose (ou torulose) responsable d'une mningite de mauvais pronostic, le plus souvent chez l'immunodprim, l'histoplasmose, une maladie pulmonaire ressemblant sous plusieurs aspects la tuberculose et rencontre principalement aux Etats-Unis.
3.10.3.3 Inflammations dues des virus

Les virus sont des parasites intracellulaires stricts: ils ne peuvent se reproduire en dehors d'une cellule hte. Leur matriel gntique est constitu d'ADN ou d'ARN, entour d'une capside protique. Cycle viral La vie d'un virus comprend diffrentes tapes qui constituent le cycle viral. Le virus se colle la cellule qu'il va infecter (adsorption). Il la pntre ensuite (pntration). Ces deux tapes font intervenir des rcepteurs membranaires de la cellule hte. Le matriel gntique est rpliqu (rplication). Des protines virales sont synthtises et assembles (maturation). Enfin, dans la majorit des cas, le virus quitte la cellule qu'il a infecte, souvent la suite de la lyse de celle-ci : c'est la dispersion. Effets cytopathognes Les lsions cellulaires provoques par la prsence d'un virus sont multiples : mort cellulaire, fusion, transformation, dclenchement d'une raction immunitaire qui peut ellemme tre pathogne.
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Identification histopathologique d'une infection virale L'inflammation virale est gnralement subaigu (lymphoplasmocytaire). Elle peut s'associer la prsence de corps d'inclusion. Ceux-ci peuvent tre cytoplasmiques : c'est par exemple le corps de Negri que l'on trouve dans le cytoplasme de certains neurones du systme nerveux central au cours de la rage. D'autres sont nuclaires : c'est gnralement le cas lors des infections par les virus du groupe herps, comme le cytomgalovirus pris ici comme exemple.
Figure 39 Encphalite cytomgalovirus (CMV) LeCMV est un virus du groupe Herps Il est responsable de l'apparation de cellules volumineuses (cytomgalo ), comportant une inclusion nuclaire. Un noyau (flche noire) contient une volumineuse inclusion (tte de flche noire). Deux autres cellules contenant des inclusions nuclaires (flches grises) sont observes. Des dbris nuclaires (tte de flche grise) sont aussi visibles. Hmatine-osine. Objectif x 40.
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La fusion de cellules infectes par un virus est l'origine de cellules multinucles : la cellule multinucle de l'encphalite HIV en est un exemple.
Figure 40 Cellules multinucles SIDA Les cellules multinucles qui apparaissent au cours de l'encphalite HIV (virus de l'immunodficience humaine) sont dues la fusion de macrophages. Elles comportent plusieurs noyaux (flches noires). Le virus peut tre dtect au sein des cellules multinucles par immunohistochimie (voir plus loin). Hmatine-osine x100. L'immunohistochimie permet d'identifier les protines virales, l'hybridation in situ l'ADN ou l'ARN viral.
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Figure 41 L'immunohistochimie L'immunohistochimie consiste mettre en contact la prparation avec un anticorps dirig contre la protine qu'on cherche identifier . L'anticorps lui-mme est ensuite rvl par un systme d'amplification : il s'agit gnralement d'un second anticorps (dit secondaire) dirig contre le premier (dit primaire) et pourvu d'une molcule fluorescente ou d'une enzyme capable de transformer des molcules incolores (chromognes) en produit insoluble color. L'anticorps secondaire est dirig contre tous les anticorps d'une espce (par exemple contre tous ceux qui sont obtenus chez la souris ou chez le lapin). Il suffit donc de connatre l'espce dans laquelle l'anticorps primaire a t obtenu pour pouvoir facilement le mettre en vidence.
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Figure 42 Hybridation in situ L'hybridation in situ consiste mettre en contact avec la prparation dans laquelle on cherche identifier un segment d'ADN ou d'ARN une sonde complmentaire, chaude (c'est--dire radioactive), ou froide. Dans le premier cas, la radioactivit est mise en vidence grce une mulsion photographique. Les sondes froides, quant elle, portent un marqueur qui permet de les rvler : il peut d'agir d'une molcule de digoxignine, repre ensuite par un anticorps antidigoxignine coupl un systme d'amplification (comme par exemple le systme peroxydase-antiperoxydase ou la fluorescine) ou d'une molcule de biotine, identifie quant elle par la streptavidine couple, elle aussi, un systme d'amplification. Un exemple d'hybridation in situ est donn plus loin. Nous prendrons comme exemple des possibilits de mise en vidence d'un virus, une encphalopathie frquente au cours du SIDA, la leucoencphalopathie multifocale progressive. Dans cette affection, certains noyaux d'oligodendrocytes (qui synthtisent la myline) sont remplis de protine virale. Ds l'hmatine osine, ils apparaissent anormaux ( modifis ) : ils sont en effet trop volumineux et homogniss. Pour dmontrer, la prsence d'antignes viraux, on peut avoir recours l'immunohistochimie ou l'hybridation in situ .
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Figure 43 Oligodendrocyte modifi Un noyau modifi d'oligodendrocyte (flche) occupe le centre de l'image. Comparez le au noyau normal de l'oligodendrocyte (tte de flche). Sa taille est 2 3 fois suprieure et son contenu est plus osinophile. Hmatine-osine. Objectif x 100
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Figure 44 Immuno papova Le noyau d'oligodendrocyte qui occupe le centre de l'image est marqu en marron par un anticorps dirig contre une protine du virus papova : le marquage tmoigne de la prsence du virus dans la cellule. Objectif x 100.
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Figure 45 Hybridation papova L'image est la mme que prcdemment, mais cette fois c'est une sonde ADN qui a t utilise. La prparation a t mise en prsence d'une sonde ADN, complmentaire d'une partie d'une squence du virus PAPOVA. La sonde contenait une molcule de digoxignine, elle-mme mise secondairement en vidence par un anticorps anti-digoxignine. Objectif x 100.
3.10.3.4 Parasitoses
On peut distinguer 2 grands types parmi les infections parasitaires qui touchent l'homme : Celles qui sont dues des protozoaires Les protozoaires sont des organismes unicellulaires eucaryotes, de petite taille, parfois intracellulaire. Les protozoaires sont responsables de nombreuses parasitoses qui provoquent des lsions par des mcanismes trs varis. Le paludisme, par exemple, comme l'amibiase, la toxoplasmose ou la trypanosomiase. Celles qui sont dues des helminthes (vers) Il s'agit de parasites souvent volumineux, dont les composants peuvent provoquer une raction corps tranger Le kyste hydatique, la cysticercose et la bilharziose sont des exemples de ce type de
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parasitose.
Figure 46 Bilharziose vsicale Les schistosomes (flches) sont visibles dans la paroi de la vessie qui apparat sclrose (fibres colores en jaune par le safran ; ttes de flche) Coloration : hmatine-osine-safran. Objectif x 40.
3.10.3.5 Les prions

Les prions sont des agents transmissibles non conventionnels. L'infectiosit, d'aprs l'hypothse aujourd'hui communment admise, est associe une protine la protine prion - et non des acides nucliques. Les infections prions affectent principalement le systme nerveux central, plus rarement d'autres organes (comme les organes lymphodes dans la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob). L'inflammation dans les maladies prions est peu marque : activation des macrophages du cerveau (les cellules microgliales), astrocytose. La lsion principale est constitue par une vacuolisation du tissu nerveux, appele spongiose.
3.10.4 Immunopathologie
L'immunopathologie est l'tude des maladies qui ont, ou qui paraissent avoir, une cause principalement immunologique.
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3.10.4.1 Les types de ractions immunopathologiques

Les ractions immunologiques en cause ont t classes en 4 types schmatiques principaux. Type I (anaphylactique) Une raction anaphylactique fait intervenir des immunoglobulines (=Ig) de type E (aussi appeles ragines). Ces IgE peuvent se fixer sur des rcepteurs localiss sur la membrane des mastocytes et des basophiles, provoquant leur dgranulation. L'histamine et la srotonine figurent parmi les mdiateurs librs. La raction peut tre localise (rhume des foins, rhinite spasmodique, asthme) ou gnralise (choc anaphylactique) Type II (cytotoxique) La cytolyse observe dans ce type de raction immunopathologique est explique par une activation du complment. Seules les IgG et les IgM, fixant le complment, peuvent provoquer, en prsence d'antigne, l'activation. Les anmies hmolytiques autoimmunes, par exemple, sont caractrises par la lyse des hmaties dont un antigne est reconnu tort comme tranger par un auto-anticorps . Dans l'incompatibili foetomaternelle, ce sont les anticorps de la mre ( isoanticorps ) qui se fixent sur les hmaties du ftus portant un antigne rhsus et provoquent leur lyse. Type III ( complexes immuns) Les complexes antignes-anticorps sont normalement limins de la circulation. Lorsqu'il prcipite, il provoque localement un phnomne inflammatoire caractris, du point de vue anatomopathologique par une ncrose fibrinode des parois vasculaires. La prsence dans le courant circulatoire de nombreux complexes immuns provoque la maladie srique , observe chez des animaux d'exprience chez qui des injections rptes d'antignes sont ralises. Chez l'homme, la prcipitation de complexes immuns a t incrimine dans la physiopathologie de certaines glomrulonphrites, du lupus rythmateux dissmin et de la panartrite noueuse. Un dficit hrditaire de l'un des facteurs prcoces du complment peut tre l'origine d'un dfaut de solubilisation des complexes immuns. Type IV (cellulaire ou retarde ) L'immunit cellulaire intervient dans de nombreuses ractions de dfense contre des organismes intracellulaires (par exemple contre les virus). Elle est aussi l'uvre au cours de la toxoplasmose, de la tuberculose, de la lpre et de la syphilis. C'est elle qui est le plus souvent en cause lors du rejet de greffe. Les dermatites de contact sont gnralement provoques par ce type de raction.
3.10.4.2 Le rejet de greffe

Dans l'autogreffe (par exemple d'un fragment de peau saine sur une brlure) le greffon provient de l'hte: il n'y a donc pas d raction immunologique. L'allogreffe provient d'un autre individu. Le terme de transplantation implique un rtablissement de la continuit vasculaire : transplantations rnale, cardiaque, hpatique. Le rejet par l'hte de l'allogreffe peut tre suraigu, situation rarement rencontre aujourd'hui car elle fait intervenir une raction cytotoxique de type II (antigne, anticorps et complment) qui est en gnral vite par les tests pr-opratoires. Le rejet aigu est caractris par une vascularite ncrosante et des infiltrats parenchymateux lymphocytaires. Une fibrose vasculaire se dveloppe dans le rejet chronique.
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3.10.4.3 Autoimmunit
L'autoimmunit est une immunit dirige contre les antignes du soi. Dans la plupart des maladies auto-immunes, des anticorps dirigs contre des constituants de l'organisme peuvent tre identifis dans le srum. Ce ne sont pas ncessairement ces anticorps qui ont un effet nocif : ils peuvent n'tre que le tmoin de l'tat d'autoimmunit. On distingue schmatiquement : Les cas o les ractions autoimmunes sont diriges contre un seul orgrane Dans l'anmie de Biermer, par exemple, des anticorps sont dirigs contre les cellules paritales gastriques qui secrtent le facteur intrinsque ncessaire l'absorption de la vitamine B12. La carence secondaire en vitamine B12 est responsable de l'anmie et de lsions du systme nerveux central. Parmi les autres maladies autoimmunes spcifiques d'organe, on peut citer la thyrodite de Hashimoto, et la plupart des cas de maladie d'Addison (lsions des glandes surrnales). Les cas o l'anomalie de l'immunit est gnralise Dans plusieurs affections auto-immunes, plusieurs anomalies de l'immunit peuvent tre mises en vidence, parmi lesquelles des anticorps dirigs contre de nombreux antignes du soi : c'est le cas, par exemple, dans le lupus rythmateux dissmin - une maladie dans lesquelles des lsions d'origine autoimmune peuvent tre observes dans un grand nombre de tissus (rein, articulation, systme nerveux, peau,). Les cas intermdiaires Certaines affections autoimmunes ne rentrent pas dans ces catgories schmatiques : elles ont la fois des anomalies immunologiques gnralises et des lsions localises un organe. La cirrhose biliaire primitive en est un exemple : dans cette maladie, les canalicules biliaires sont l'objet d'une inflammation. Pourtant, l'anticorps qui est isol dans le srum n'est pas spcifique du foie : il est en effet dirig contre les mitochondries.
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Chapitre 4 Pathologie tumorale

4.1 Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire
Selon Pr. Pierre Fouret, 28 septembre 2002
4.1.1 Notion d'homostasie

Les tissus adultes sont le rsultat de la multiplication, de la rsorbtion (par apoptose), et de la spcification des cellules primitives lors du dveloppement. Ainsi sont dtermins des tissus adultes diffrents ayant des fonctions particulires. Un tissu adulte comporte des cellules diffrencies (fonctionnelles) et des cellules indiffrencies (cellules de rserve). Les cellules diffrencies ont une dure de vie limite et doivent donc tre remplaces. Il s'agit du renouvellement tissulaire. Schmatiquement : Certaines cellules indiffrencies sont engages dans la diffrenciation au fur et mesure des besoins en cellules diffrencies, Les cellules indiffrencies se divisent par mitose de faon assurer une rserve suffisante de cellules souches. Au cours de la cicatrisation, si l'volution est favorable, le tissu se reconstitue par un processus trs voisin. De cette manire, les tissus se renouvellent et se reconstituent tout en s'adaptant aux besoins = homostasie tissulaire (homo = semblable).
4.1.2 Troubles du renouvellement tissulaire

Le renouvellement par mitose des cellules de rserve est insuffisant ou excessif avec pour consquences des anomalies de nombre des cellules du tissu : Aplasie : absence de cellules. Exemple : aplasie hmatopoitique (chimiothrapie) Hypoplasie : diminution du nombre de cellules. Exemple : hypoplasie des villosits intestinales
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(malnutrition) Hyperplasie : augmentation du nombre de cellules. Exemple : hyperplasie d'un pithlium malpighien (stimulation d'origine inflammatoire au voisinage d'une fistule). Les anomalies du nombre de cellules peuvent s'associer d'autres anomalies : Modifications de la taille des cellules : atrophie ou hypertrophie Perturbations de la diffrenciation : mtaplasie, ddiffrenciation. Les causes des troubles du renouvellement tissulaire sont extrieures aux cellules de rserve du tissu : origine hormonale, inflammatoire, nutritionnelle destruction par un agent physique ou chimique. Les troubles du renouvellement tissulaire sont rversibles si la cause extrieure est supprime et si les cellules souches du tissu ne sont pas toutes dfinitivement lses.
4.1.3 Dysplasie
La dysplasie (voir section 4.5, Histoire naturelle des cancers , page 128) dans un tissu adulte est un trouble complexe du renouvellement tissulaire qui traduit une phase dbutante du processus cancreux. Il s'agit d'un ensemble lsionnel associant des degrs divers d'hyperplasie, de troubles de la diffrenciation, et des atypies cytonuclaires (voir section 4.3, La cellule cancreuse et le stroma tumoral , page 110). La dysplasie survenant au cours du dveloppement est une anomalie dysembryoplasique de signification compltement diffrente.
4.2 Tumeur et processus tumoral

4.2.1 Dfinition
Tumeur : tissu noform rsultant du processus tumoral (synonymes : noplasme, noplasie).
4.2.2 Etymologie
Le terme de tumeur provient de tumor , qui en latin signifie gonflement. Il s'agissait d'une dsignation macroscopique, qui est obsolte. La dfinition actuelle d'une tumeur est du domaine de la microscopie = le caractre tumoral du tissu n'est identifiable qu'au microscope. Une tumfaction, un polype sont des termes de macroscopie et peuvent tre d'origine tumorale ou non (inflammatoire, dysembryoplasique, vasculaire).
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Figure 47 Polypes du rectum Un kyste est une cavit noforme borde par un pithlium. Une tumeur peut tre kystique. Un kyste peut tre d'origine tumorale ou non (cause mcanique, inflammatoire, dysembryoplasique).
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Figure 48 Tratome testiculaire
4.2.3 Le processus tumoral

Est caractris par une multiplication de cellules anormales (cellules tumorales) qui se divisent par mitose A son origine dans les cellules tumorales (lsions gntiques des cellules tumorales) Est partiellement ou totalement autonome par rapport aux facteurs qui rgulent normalement le renouvellement du tissu A tendance s'tendre (caractre expansif) de faon illimite aux dpens du tissu dans le lequel il a pris naissance
4.2.4 Composition d'une tumeur

Le tissu tumoral est compos De cellules tumorales = cellules prolifratives anormales De cellules et de substances extra-cellulaires qui accompagnent les cellules tumorales = stroma.
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Les cellules du stroma n'ont pas les lsions gntiques des cellules tumorales.
4.2.5 Types histologiques des tumeurs

L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui peuvent tre regroups par types histologiques. Les tumeurs d'un mme type prsentent des critres histologiques communs, dfinis dans des manuels d'histopathologie (notamment de l'Organisation Mondiale de la Sant). La reconnaissance de ces critres et le classement de la tumeur dans le type correspondant est la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur. Certains types de tumeurs ont une volutivit particulire, une extension prfrentielle, une sensibilit aux traitements plus ou moins importante : le traitement peut tre trs diffrent suivant le type histologique de la tumeur. Certains types de tumeurs doivent tre identifis pour des raisons d'enqute gntique ou sont considrs comme maladies professionnelles. Nanmoins, dans certains organes un type de tumeur est trs prpondrant. Les adnocarcinomes reprsentent 95 % des tumeurs malignes du sein. Par habitude, le terme de cancer du sein est souvent utilis en pratique pour dsigner les adnocarcinomes de la glande mammaire. Mais d'autres tumeurs malignes du sein plus rares existent (angiosarcomes, tumeurs phyllodes). Dans d'autres organes, comme la peau, des types histologiques diffrents sont frquemment observs (mlanomes, carcinomes pidermodes). Le terme de cancer de la peau doit tre proscrit.
4.2.6 Bnignit et malignit

Tableau 1 Critres de distinction entre tumeurs bnignes et tumeurs malignes. Tumeurs bnignes Bien limite Encapsule Histologiquement semblable au tissu d'origine Cellules rgulires Croissance lente Refoulement sans destruction des tissus voisins Mal limite Non encapsule Plus ou moins semblable au tissu d'origine (ddiffrenciation, diffrenciation aberrante) Cellules irrgulires (cellules cancreuses) Croissance rapide Envahissement des tissus voisins Tumeurs malignes
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Pas de rcidive locale aprs exrse complte Pas de mtastase
Rcidive possible aprs exrse suppose totale Mtastase(s)
Deux grandes catgories de tumeurs sont connues : Les tumeurs bnignes Les tumeurs malignes ou cancers.
La diffrence fondamentale entre ces deux types de tumeurs est que les tumeurs malignes ont la capacit de donner des foyers tumoraux secondaires situs distance du foyer tumoral initial (primitif). Ces foyers tumoraux secondaires sont appels mtastases. La survenue de mtastases ne s'observe que dans des tumeurs malignes. De plus, les tumeurs malignes manifestent souvent une plus grande agressivit locale (envahissement, destruction, rcidive aprs exrse) vis vis des tissus de voisinage que les tumeurs bnignes. Exceptions : De rares tumeurs malignes ne donnent pas de mtastases, mais sont trs agressives localement (carcinome basocellulaire cutan) = tumeur malignit locale De rares tumeurs bnignes ont une forte tendance l'envahissement local et la rcidive (tumeur desmode).
Une tumeur bnigne peut, malgr sa bnignit, menacer la vie du patient (tumeur volumineuse ou mal place, saignement tumoral). Une tumeur maligne menace toujours la vie du patient, mais certaines tumeurs malignes sont peu agressives. Certains tumeurs bnignes peuvent secondairement donner lieu un cancer. On appelle ces tumeurs bnignes des tumeurs malignit potentielle. Un exemple trs frquent est celui des adnomes coliques (bnins) qui peuvent se transformer en adnocarcinomes (malins).
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Figure 49 Cancer du rectum et polypes
4.2.7 Diffrenciation tumorale

Le tissu tumoral tend reproduire l'aspect d'un tissu normal : Soit le plus souvent l'aspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires Soit plus rarement un tissu diffrent : la tumeur est dite mtaplasique.
Exemple : l'pithlium bronchique est bord d'un pithlium cylindrique (glandulaire) ; les cancers bronchiques peuvent tre des tumeurs diffrentiation glandulaire, ou des tumeurs mtaplasiques diffrenciation malpighienne (ressemblant un pithlium malphigien). La tendance d'une tumeur ressembler un tissu normal adulte ou embryonnaire est appele diffrenciation tumorale. La diffrenciation d'une tumeur un des lments trs importants pour classer les tumeurs dans les catgories dfinies appeles types histologiques des tumeurs (voir plus haut). La diffrenciation peut tre : Bonne : le tumeur ressemble nettement et de faon homogne au tissu normal (tumeur bien diffrencie) Faible : la ressemblance est peu marque ou focale (tumeur peu diffrencie).
En gnral, les tumeurs bnignes sont bien diffrencies, alors que les tumeurs malignes peuvent tre bien ou peu diffrencies. Souvent la diffrentiation tumorale des tumeurs malignes se rduit
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la prsence de quelques caractres microscopiques. De ce fait, il est parfois difficile d'tablir la diffrenciation d'une tumeur maligne et, donc, son origine prsume. A noter la possibilit de : Cancer anaplasique : tumeur maligne sans aucune diffrenciation Carcinome indiffrenci : tumeur maligne diffrenciation pithliale sans que l'on puisse dire s'il s'agit d'une diffrentiation malpighienne ou glandulaire.
Mthodes d'tude de la diffrenciation : Aspect histopathologique observ sur des prparations standards colores par l'HES : Cellules cohsives runies troitement par des ponts d'union : diffrenciation malpighienne Formations de tubes glandulaires : diffrenciation glandulaire Prsence dans ou l'extrieur des cellules tumorales de substances colores par le bleu alcian = mucopolysaccharides tmoignant d'une mucoscrtion = diffrenciation glandulaire Prsence dans les cellules tumorales de pigment mlanique = diffrenciation mlanocytaire
Dans certains cas, il est fait appel l'histochimie :
Une technique actuellement trs utilise est l'immunohistochimie qui permet la dtection d'antignes ou d'pitopes caractristiques d'un type tissulaire dans les cellules tumorales : Expression des cytokratines par les tumeurs pithliales Expression de la vimentine par les tumeurs conjonctives Expression de l'antigne leucocytaire commun dans les tumeurs diffrenciation leucocytaire Tableau 2 Correspondance entre la prsence d'une protine dtecte par immunohistochimie et le type de tumeur. Molcules Molcules de surface Antigne leucocytaire commun CD 20 CD3 Filaments intermdiaires Cellules nucles sanguines Lymphocytes B Lymphocytes T Hmopathies Lymphomes B Lymphomes T Types cellulaire Tumeur
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Cytokratine Vimentinea Desmine Neurofilament Protine Gliale Fibrillaire Actine musculaire lisse Autres HMB45 Chromogranine Enolase Neuronale Spcifique (NSE)
Cellules pithliales Cellules msenchymateuses Cellules musculaires stries Cellules neuronales Cellules gliales Cellules musculaires lisses
Carcinomes Sarcomes Rhabdomyosarcome Tumeurs nerveuses Gliomes Leomyosarcome
Cellules mlanocytaires Cellules neuroendocrines Cellules neuronales
Mlanomes Tumeurs neuroendocrines Tumeurs nerveuses Neuroblastomes
a. Prsente au niveau de certains carcinomes
Rarement, c'est seulement la microscopie lectronique qui permet la mise en vidence d'organites subcellulaires caractristiques. Exemple : desmosomes dans un mningiome. Tableau 3 Relations entre la prsence dun lment ultrastructural et un type tumoral Organite, lment ultrastructural Desmosomes, tonofilaments Microvillosits, cils Grains de neuroscrtoires Corps de Weibel-Palade Myofilaments Mlanosomes Type tumoral Carcinome pidermode Adnocacinome Carcinome neuroendocrine Angiosarcome Rhabdomyosarcome Mlanome
L'tude de la diffrenciation tumorale peut donc ncessiter des techniques spciales pouvant ncessiter des techniques particulires de conservation du tissu : conglation, fixateur spcial (glutaraldhyde). La base de l'interprtation reste la coloration standard.
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4.2.8 Nomenclature
Tableau 4 Classification histologique des tumeurs Tissu dorigine Tissu pithlial Malpighien Transitionnel (urothlium) Glandulaire Tissu conjonctif commun Fibrocytaire Histiocytaire Tissu conjonctif spcialis Adipeux Musculaire lisse Musculaire stri Vasculaire Cartilagineux Osseux Tissu hmatopotique Lymphode Mylode Tissu nerveux Mning Nerf priphrique Tissu de soutien du SNC Mningiome Schwannome (neurinome) Neurofibrome Astrocytome, gliome Lymphomes Syndromes myloprolifratifs Bnigne Papillome malpighien Maligne Carcinome pidermode Carcinome basocellulaire Carcinome transitionnel Adnocarcinome
Adnome
Fibrome Histiocytofribrome
Fibrosarcome Histiocytome malin fibreux
Lipome Liomyome Rhabdomyome Angiome Chondrome Ostome
Liposarcome Liomyosarcome Rhabdomyosarcome Angiosarcome Chondrosarcome Ostosarcome
Schwannome malin Glioblastome Msothliome malin
Tissu msothlial Msothliome bnin
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Tissu mlanique Tissu germinal et embryonnaire Gonies Annexes embryonnaires Sac vitellin Placenta Disque embryonnaire Complexe (pluritissulaires A diffrenciation de type embryonnaire
Naevus
Mlanome
Sminome, dysgerminome
Mle hydatiforme Tratome mature ovarien
Tumeur du sac vitellin Choriocarcinome Carcinome embryonnaire Tratome immature, mixte ou mature (testicule) Tumeurs du blastme (nphroblastome, neuroblastome)
Chaque type histologique de tumeur est dsign par : Un prfixe ou un qualificatif correspondent la diffrenciation tumorale Adn- de adenos = glande : tumeur ( diffrenciation) glandulaire Angio- : tumeur diffrenciation vasculaire ; lipo- : tumeur diffrenciation adipocytaire ; Malpighien ou pidermode = tumeur (pithliale) diffrenciation malpighienne Neuro-endocrine Urothlial ... Un suffixe ou un terme isol dsigne s'il s'agit d'une tumeur bnigne ou maligne Le suffixe -ome dsigne une tumeur bnigne : adnome (adn - ome) = tumeur bnigne (pithliale) diffrenciation glandulaire. Le terme carcinome dsigne une tumeur maligne pithliale (carcinome pidermode, adnocarcinome, carcinome urothlial,... ; le terme sarcome dsigne une tumeur maligne conjonctive qui peut tre diffrencie dans le sens vasculaire (angiosarcome : sarcome diffrenciation vasculaire), adipocytaire (liposarcome), Le suffixe -atose dsigne une maladie caractrise par la survenue de tumeurs multiples du mme type histologique. Exemple : papillomatose = maladie carcactrise par la survenue de multiples tumeurs type de papillomes. Des exceptions importantes sont connatre : Les termes de lymphome et de mlanome dsignent toujours des tumeurs malignes Le terme de tratome ne prjuge pas de la bnignit ou de la malignit.
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4.3 La cellule cancreuse et le stroma tumoral

4.3.1 La cellule cancreuse
La cellule cancreuse est le sige de lsions gntiques : anomalies gniques, notamment des gnes suppresseurs de tumeur et des oncognes anomalies de fragments chromosomiques ou de chromosomes entiers plus gnralement d'une instabilit gntique ainsi que des perturbations des mitoses. Sans que le plus souvent on puisse attribuer telle lsion telle anomalie gntique, les altrations gntiques et les troubles de la mitose sont responsables d'anomalies du matriel nuclaire qui sont visibles microscopiquement sur des cellules fixes. Ces anomalies sont associes des anomalies cytoplasmiques et sont appeles anomalies cyto-nuclaires ou atypies cyto-nuclaires, et constituent les critres cytologiques de malignit.
4.3.2 Critres cytologiques de malignit

Anomalies des noyaux : Taille : augmentation, ingalit (anisocaryose) Contenu : chromatine irrgulirement rpartie (mottes), hyperchromatisme Forme : contours irrguliers, incisures Forme : contours irrguliers, incisures Nuclole : augmentation de taille, multiplicit, anomalies de forme Mitoses : augmentation de nombre, anomalies de forme (mitoses tripolaires, asymtriques)
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Figure 50 Cellule cancreuse Anomalies des cytoplasmes : Diminution de taille : augmentation du rapport nuclocytoplasmique Basophilie
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4.3.3 Validit des critres cytologiques de malignit

Les critres cytologiques de malignit permettent l'identification de cellules cancreuses dans les prparations cytologiques (cytodiagnostic). Ces critres sont galement importants pour juger de la malignit d'une tumeur dans un prlvement tissulaire. Enfin, ils reprsentent souvent un des critres de l'histopronostic (voir plus loin). Cependant, ces critres n'ont pas une signification unique. En effet : Des critres cytologiques de malignit peuvent tre observs dans des tumeurs bnignes ou des processus non tumoraux (viroses, chimiothrapie, ncrose) Certaines tumeurs malignes ne prsentent que peu de critres de malignit (activit mitotique leve des leiomyosarcomes utrins), voire aucun.
Enfin, l'intensit des anomalies cyto-nuclaires peut varier suivant les conditions techniques, d'une partie l'autre d'une tumeur, et peut tre juge diffremment suivant les observateurs. Les critres cytologiques de malignit ne sont ni ncessaires, ni spcifiques des tumeurs malignes. Dans certains cas, le diagnostic d'une tumeur maligne repose sur : l'identification du type tumoral
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des signes histopathologiques d'envahissement local caractristiques des tumeurs malignes (emboles tumoraux, envahissements des nerfs) la survenue de mtastases.
4.3.4 Le stroma
Au del d'une certaine taille (quelques millimtres), les foyers tumoraux ncessitent une adaptation de leur micro-environnement cellulaire et extra-cellulaire. De plus, la prsence d'un foyer tumoral suscite souvent une raction de l'hte. Ces modifications des structures prexistantes induites par les cellules tumorales aboutissent la formation d'un tissu conjonctif et inflammatoire, associ aux cellules tumorales, qui s'appelle le stroma. Le stroma fait partie intgrante de la tumeur et participe sa biologie et son aspect macroscopique et microscopique. Au minimum, le stroma comporte : des cellule conjonctives (fibroblastes ou myofibroblastes) des capillaires noforms des fibres extra-cellulaires (fibres collagne et lastiques). Le stroma a donc un rle de soutien (charpente fibreuse) et de nutrition (angiognse). L'angiognse est particulirement intressante connatre, car elle est indispensable la croissance tumorale et ncessite une prolifration de cellules endothliales dont les mcanismes, complexes, sont diffrents des mcanismes de prolifration des cellules tumorales. De nombreux essais thrapeutiques font appel des substances inhibant l'angiognse pour freiner la croissance des foyers tumoraux. Diffrentes modifications peuvent tre responsables de stroma particuliers : stroma trs pauvre, d'o la ncrose des cellules tumorales stroma adaptatif (proportion adapte de capillaires juxtaposs aux cellules tumorales) stroma riche en fibres d'o un aspect de bloc fibreux trs dur dans lequel de rares cellules tumorales sont observes ; cette fibrose peut tre rtractile, comme dans certaines cicatrices pathologiques (linite gastrique, squirrhe mammaire)), comme dans certaines cicatrices pathologiques
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stroma oedmateux ou myxode
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stroma inflammatoire cellules lymphodes associes la tumeur, pouvant traduire une raction immunitaire
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raction inflammatoire aigu ( mastites carcinomateuses)
stroma avec mtaplasie osseuse ou chondroide
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stroma avec dpt d'origine tumorale : calcifications arrondies (calcosphrites), amylose (carcinomes mdullaires de la thyrode)
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flaques de scrtion extra-cellulaire (carcinomes mucineux).
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4.4 Mthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs

Les mthodes anatomopathologiques sont bases sur l'examen macroscopique et microscopique de prparations cellulaires (cytopathologie) ou tissulaires (histopathologie). L'altration des prlvements par une fixation dfectueuse ou l'absence de renseignements cliniques adquats peuvent tre responsables derreurs trs prjudiciables aux patients.
4.4.1 Cytodiagnostic
Il repose sur la connaissance des caractres morphologiques de la cellules cancreuse (voir chapitre prcdent). Plusieurs prlvements peuvent tre tudis : liquides recueillis par ponction d'panchement dans une cavit (pleurale = pleursie, pritonale = liquide d'ascite) ; liquide cphalo-rachidien (ponction lombaire) ; liquide urinaire ; dans ces cas la partie technique est ralise au laboratoire du service d'anatomie pathologique (cytocentrifugation) ; de mme, les appositions (empreintes) ou raclages au niveau de la tranche de section d'un prlvement tissulaire (ganglion lymphatique) sont raliss au laboratoire ; les produits de raclage comme les frottis cervico-vaginaux et les produits de cytoponction d'organes ou de tumeurs sont tals et fixs par le mdecin qui ralise le prlvement, qui est donc directement responsable de sa qualit technique.
Le cytodiagnostic prsente des avantages indniables : rapidit faible invasivit peu douloureux faible cot
Mais il permet uniquement de dtecter la prsence de cellules anormales et ne peut pas dterminer si un cancer est invasif ou pas. Le cytodiagnostic dpend fortement de l'anatomopathologiste (plus ou moins expriment). Le cytodiagnostic est particulirement indiqu dans le dpistage de lsions muqueuses peu visibles macroscopiquement, donc les lsions dbutantes, car il permet d'examiner plus ou moins systmatiquement une grande surface. L'exemple le plus connu est celui des frottis de dpistage des lsions noplasiques du col utrin : les frottis sont raliss au niveau vaginal, exo - et endo - cervical les talements pas trop pais sont fixs immdiatement par une laque ou un mlange alcoolther sur des lames propres coloration par le Papanicolaou.
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Pratiqus avec une priodicit adquate, les frottis cervico-vaginaux sont une mthode efficace et peu coteuse de dpistage des cancers du col utrin
La prsence de cellules suspectes fait pratiquer une biopsie pour prciser le stade du cancer (invasif ou non invasif). La dcouverte de lsions un stade non invasif (intra-pithlial) permet de raliser une intervention chirurgicale limite (conisation) qui prvient la survenue d'un cancer invasif, de beaucoup moins bon pronostic.
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Le cytodiagnostic est galement important pour la dtection des lsions intra-pithliales (carcinome in situ) de la vessie (cytologie urinaire), car ces lsions planes sont peu visibles. En cas de pathologie localise (panchement, nodule,), le cytodiagnostic a surtout une valeur d'orientation. Ainsi : la ponction d'un ganglion lymphatique permet d'orienter vers un carcinome ou un lymphome, dont les bilans sont diffrents la ponction d'un nodule froid de la thyrode, quand elle est ngative aprs avoir t examine par un cytopathologiste expriment, permet de surseoir une intervention chirurgicale.
Le cytodiagnostic peut confirmer la mtastase d'un cancer connu.
4.4.2 Prlvements tissulaires

Types de prlvements la biopsie simple l'aiguille, punch (cutane), endoscopique (fibroscopie digestive, bronchique, cystoscopie, laryngoscopie), chirurgicale (plus volumineuse) : ces prlvements sont partiels et les rsultats ne permettent pas de prjuger le diagnostic d'autres lsions de voisinage qui n'ont pas t biopsies ; les produits de curetage ne permettent pas de dterminer si une xrse est complte ; la biopsie-xrse : xrse de la totalit de la lsion et d'une collerette minimale de 123/202
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tissu avoisinant ; la pice opratoire : la lsion et les tissus environnants de faon plus ou moins tendue, ventuellement associe un ou plusieurs prlvements ou curages ganglionnaires. Le curage ganglionnaire comprend un ensemble de ganglions dans un territoire anatomique de drainage de la tumeur. biopsie l'aiguille tumorectomie quadrantectomie mastectomie curage ganglionnaire axillaire.
Exemple : cancer du sein
Les biopsies doivent tre de taille suffisantes, tre diriges sur la lsion en vitant les zones de ncrose, ne pas tre altres par la cautrisation. Les pices opratoires doivent tre repres et orientes. La fixation doit tre la plus rapide possible avec un fixateur adquat dans un rcipient suffisamment spacieux. Soit la fixation est ralise sur le lieu du prlvement, soit le prlvement est achemin l'tat frais dans les meilleurs dlais au laboratoire. Le prlvement l'tat frais permet : des photographies ralistes un examen extemporan des appositions des prlvements pour conglation des prlvements dans des fixateurs particuliers.
Les prlvements l'tat frais sont particulirement recommands pour les lymphomes (appositions, fixation conservant les antignes, conglation pour biologie molculaire) et dans tous les cas inhabituels. Examen extemporan prlvement l'tat frais au cours d'une intervention chirurgicale coupe conglation rsultat dans les minutes suivant le prlvement indique dans les cas o le rsultat peut modifier le geste opratoire doit toujours tre considr comme un examen partiel et temporaire, en attente du rsultat de l'examen dfinitif aprs fixation.
Examen macroscopique il est bas sur l'examen l'il nu ou parfois l'aide d'une loupe d'une pice opratoire. Les caractres macroscopiques d'une tumeur sont responsables : de l'aspect clinique (tumeur cutane) de l'imagerie de l'aspect endoscopique.
Il y a donc une corrlation entre ces diffrentes approches, l'examen macroscopique anato-
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mopathologique permettant la ralisation directe de coupes et des prlvements multiples. L'examen anatomopathologique est guid par les renseignements cliniques, la comparaison avec des radiographies pr- ou post-opratoires, les rsultats de biopsies antrieures ou d'un examen extemporan. Le but de l'examen macroscopique est de fournir : un descriptif dtaill des lsions des photographies des prlvements reprs et orients destins l'tude histopathologique.
Outre des prlvements au niveau de la tumeur, il est ncessaire de prlever systmatiquement les structures adjacentes (extension tumorale inapparente, maladie associe, condition prcancreuse), les ganglions lymphatiques, et les limites de l'xrse chirugicale. Certains caractres macroscopiques sont vocateurs d'une tumeur maligne : ncrose tumorale mauvaise limitation absence de capsule adhrences aux tissus voisins destructions tissulaires nodules secondaires.
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Cependant certaines tumeurs malignes se prsentent de faon trompeuse : tumeur bien limite, mobile, homogne A l'inverse, certaines tumeurs bnignes ou des processus non tumoraux prsentent des caractres inquitants de tumeur maligne. Seul l'examen microscopique permet de poser le diagnostic d'une tumeur quelle soit bnigne ou maligne. Examen microscopique diagnostic d'un type histologique de tumeur ; histopronostic de certaines tumeurs malignes : certaines tumeurs de mme type histologique, au mme stade d'extension, ont une volutivit diffrente ; dans certains types de tumeurs, cette volutivit est corrle la prsence de caractres histopathologiques, qui permettent donc de prvoir l'agressivit de la tumeur (histopronostic). Suivant les types de tumeurs, l'histopronostic est bas sur des caractres de diffrenciation, l'importance des anomalies cyto-nuclaires, la ncrose, l'activit mitotique. Ces diffrents critres sont souvent rsums de faon numrique sous forme d'un score. L'histopronostic s'applique notamment au cancer du sein, de la prostate, du rein, aux carcinomes urothliaux (vessie), aux sarcomes osseux et des parties molles. L'histopronostic peut avoir des consquences majeures dans la prise en charge de certaines tumeurs. Mais il reste relativement dpendant de l'expertise de l'anatomopathologiste. facteurs prdictifs de certaines tumeurs malignes : la prdiction ne concerne pas l'agressivit spontane de la tumeur, mais la rponse ventuelle un traitement complmentaire. Exemple : cancers du sein : la prsence de rcepteurs aux strognes 127/202
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permet de prdire une bonne rponse aux traitements anti-oestrognes extension d'une tumeur maligne tablie d'aprs les donnes anatomopathologiques (pTNM) comparer aux donnes propratoires (TNM) : T permet de dfinir des stades d'extension de la tumeur au plan local, N permet de dfinir des stades d'extension lis la prsence de mtastastases ganglionnaires rgionales, M concerne les mtastases distance (le plus souvent donnes d'imagerie ou de cytodiagnostic par ponction) tat des limites d'xrse : saines, saines mais proches de la tumeur, side d'une dysplasie ou d'un cancer in situ, atteinte par la tumeur de faon focale ou multifocale.
4.5 Histoire naturelle des cancers

Elle comprend : Un stade initial Un stade d'invasion locale Un stade de gnralisation : survenue de mtastases
4.5.1 Stade initial

Le processus cancreux dbute par : Une lsion gntique d'une ou plusieurs cellules Une expansion clonale d'une cellules lse.
Les cellules cancreuses ultrieures drivent d'un mme clone : elles sont monoclonales. La monoclonalit est un lment diagnostic en faveur de la nature cancreuse d'une prolifration cellulaire. Elle peut tre mise en vidence par immunohistochimie au niveau des cellules plasmocytaires : une tumeur diffrenciation plasmocytaire exprimant une seule chane lgre d'immunoglobuline (kappa ou lambda) est maligne. La monoclonalit peut galement tre mise en vidence par des techniques de biologie molculaire utiles pour le diagnostic de certains lymphomes. D'autres lsions gntiques surviennent. Puis apparaissent les premires lsions reconnaissables l'examen microscopique. Elles forment un ensemble lsionnel complexe gnralement appel dysplasie associant : Des anomalies de nombre des cellules : hyperplasie De la diffrenciation : ddiffrenciation, diffrenciation anormale Des anomalies cyto-nuclaires (voir section 4.3, La cellule cancreuse et le stroma tumoral , page 110) Une activit mitotique souvent augmente Des figures d'apoptose
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Et, dans les formes les plus avances, dsorganisation architecturale.
L'accumulation de lsions gntiques aboutit la formation d'un cancer avec son potentiel d'invasion des tissus voisins et de mtastases. Le moment de la transformation de la dysplasie (lsion prcancreuse) en cancer n'est pas dfini avec prcision. Au niveau des pithliums spars du tissu conjonctif par une membrane basale bien distincte, il est possible de dcrire un stade de cancer in situ (carcinome in situ) : Gnralement, le carcinome in situ ne se distingue pas des degrs les plus avancs de dysplasie (dysplasie svre) car il comporte les mmes anomalies (atypies cyto-nuclaires, mitoses anormales, dsorganisation architecturale) Comme la dysplasie pithliale, le carcinome in situ est limit l'pithlium et ne franchit pas la membrane basale
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Un carcinome in situ risque de se tranformer en carcinome invasif, mais ne donne pas luimme de mtastase Exemple : col utrin Infection par papillomavirus (virus oncognes sexuellement transmis) Survenue d'une dysplasie du col utrin non dtecte par des frottis cervico-vaginaux Survenue 10 ans plus tard d'un carcinome pidermode invasif du col utrin Mtastase ganglionnaire iliaque
Un carcinome in situ peut tre associ un carcinome invasif dvelopp en un autre point de l'pithlium.
En dehors des pithliums, il n'est pas possible de dfinir un stade de cancer in situ (sauf pour la ligne germinale testiculaire). Le terme de dysplasie est alors utilis pour dsigner la survenue d'atypies cyto-nuclaires en l'absence de signes d'invasion franche : dysplasie hmatopoitique par exemple.
4.5.2 Condition prcancreuse

Affection caractrise par un risque lev de survenue d'un cancer. Une condition prcancreuse est distincte d'une lsion prcancreuse. Exemple : La polypose colique familiale est une condition prcancreuse car son volution se complique constamment de cancers coliques Elle se traduit par la survenue de multiples adnomes coliques (tumeurs malignit potentielle) Ces adnomes se compliquent de dysplasie (lsion prcancreuse) La dysplasie prcde le dveloppement d'un adnocarcinome.
Le dveloppement du cancer doit tre prvenu par un traitement appropri (colectomie dans le cas d'une polypose colique familiale).
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4.5.3 Stade d'invasion locale

L'invasion des structures normales d'un tissu est une caractristique des cellules cancreuses. Au niveau des pithliums, la premire tape est le franchissement de la membrane basale. Puis, les cellules cancreuses envahissent les structures de proche en proche. Ceci dfinit l'extension par contiguit. Deux mcanismes sont en jeu : La mobilit des cellules cancreuses qui se dispersent dans le tissu de faon plus ou moins centrifuge en s'insinuant entre les structures prexistantes La destruction des structures prexistantes par des protases d'origine tumorale.
L'aspect macroscopique dpend du type de l'organe et de l'importance des phnomnes de destruction : organe plein : nodule, cavit en cas de ncrose tumorale centrale organe creux : dveloppement dans la lumire (exophytique) : polype, bourgeonnement dveloppement vers la profondeur : ulcration, infiltration.
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Certaines tumeurs sont kystiques (cancers de l'ovaire). L'extension par contiguit et la raction stromale sont responsables des caractres habituels des cancers : mauvaise limitation, adhrences (voir section 4.4.2 page 123). La raction stromale peut tre l'origine d'aspects particuliers (voir section 4.3.4 page 113). L'infiltration sans destruction, ni effet de masse, peut tre l'origine d 'une augmentation de volume diffuse de l'organe, voire s'tendre sans modification macroscopique. L'extension locale est souvent responsable de signes cliniques : compression d'un canal excrteur : un cancer du pancras comprimant le canal choldoque est l'origine d'un ictre envahissement autour de nerfs : douleurs rupture dans une lumire : un cancer du rein envahissant un calice provoque une hmaturie.
D'autres manifestations ne sont pas dus l'extension locale, mais l'action distance de diffrentes substances secrtes par la tumeur : il s'agit des syndromes paranoplasiques (hypercalcmie, polyglobulie,). L'extension locale conditionne en grande partie la possibilit de pratiquer une rsection chirurgicale de la tumeur. La rscabilit est souvent un facteur pronostic majeur pour les cancers. Il peut tre ncessaire de pratiquer des examens extemporans pour savoir lors de l'intervention si l'xrse est en zone saine. Au niveau de la pice de rsection, l'examen anatomopathologique prcise le stade d'extension, le plus souvent en utilisant la classification TNM qui dpend de chaque organe. Certains lments sont importants pour le pronostic :
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la profondeur de l'extension apprcie soit par la couche la plus profonde atteinte (cancers du colon, vessie), soit par mesure prcise depuis la surface (mlanomes cutans, cancer de la langue,).
la prsence d'emboles tumoraux, c'est dire la prsence d'amas de cellules tumorales dans les vaisseaux : cette atteinte signifie que la tumeur a accs la circulation, et donc risque d'tre dj dissmine.
4.5.4 Stade de dissimination mtastatique

Les mtastases sont des foyers secondaires situs distance d'un foyer primitif. La survenue de mtastases est lie la circulation de cellules tumorales qui s'implantent distance dans un autre organe, puissent croissent pour former une deuxime tumeur indpendante de la premire.
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Trois voies de mtastases sont dcrites : la voie lymphatique la voie sanguine la voie cavitaire (plvre, cavit pritonale, canal lombaire).
Une tumeur peut galement ensemencer un trajet de ponction ou de biopsie (sarcomes), mais il ne s'agit pas de mtastase. Pour la voie sanguine, les tapes du processus mtastatique sont les suivantes : Invasion de vaisseaux capillaires sanguins (site primaire) Cellules circulantes dans le sang ou la lymphe Au niveau de l'organe cible Arrt Thrombose Diapdse Quiescence (micromtastase) Prolifration Elaboration d'un stroma : angiognse (ds 3-4 mm). Les tapes pour la voie lymphatique sont semblables. Les communications entre voie lymphatique
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et voie sanguine font que des mtastases par voie lymphatique donnent lieu des mtastases par voie sanguine. Pour la voie endocavitaire, le mcanisme est lgrement diffrent : en gnral, le tumeur envahit le feuillet bordant la cavit, puis se rompt dans celle-ci. Les lments tumoraux, en rgle associs un panchement liquidien type d'exsudat, souvent hmorragique, s'implantent distance. Par rapport au foyer primitif, les mtastases surviennent en gnral au cours de l'volution d'un cancer connu, parfois trs longtemps aprs que ce cancer ait t diagnostiqu et trait. Parfois, la dissmination mtastatique se produit trs prcocment, les mtastases tant prsentes ds le dbut de la phase clinique de la maladie (mtastases synchrones). Dans certains cas, ce sont les mtastases qui rvlent le cancer (mtastases prcessives) dont le foyer primitif (prexistant aux mtastases par dfinition) n'est pas connu et doit tre identifi. Deux types de mtastases sont dcrites : les mtastases ganglionnaires lymphatiques rgionales les mtastases distance viscrales ou ganglionnaires lymphatiques.
Dans le bilan d'extension, les mtastases ganglionnaires rgionales sont classifies par la lettre N, les mtastases distance par la lettre M. Aspect macroscopique Une mtastase peut tre unique et prsenter le mme aspect macroscopique qu'une tumeur primitive. Certains aspects sont plus particulirement vocateurs de mtastases : nodules multiples dissmins dans un organe ( lcher de ballons pulmonaire) envahissement diffus d'un organe (lymphangiose carcinomateuse pulmonaire) envahissement de dehors en dedans autour d'un organe creux (vessie, colon,...).
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Les mtastases ganglionnaires lymphatiques provoquent ou non une augmentation de volume du ganglion (adnopathie). Une adnopathie au voisinage d'un cancer n'est pas synonyme de mtastase : il peut s'agir d'une adnite, d'un blocage lymphatique. Aspects microscopiques Une mtastase peut tre identique la tumeur primitive ou tre plus diffrencie, moins diffrencie, ou ne comporter qu'une composante d'une tumeur complexe.
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Le type histologique de la tumeur (carcinome pidermode, adnocarcinome, mlanome) peut orienter la recherche du foyer primitif en cas de mtastase prcessive. Certains marqueurs immunohistochimiques sont utiles : soit pour identifier un type tumoral : HMB45 orientant vers un mlanome soit pour identifier plus ou moins prcisment un tissu particulier : PSA (prostate specific antigen), thyroglobuline (thyrode).
Le sige de la mtastase est galement important pour des raisons anatomiques (drainage sanguin et lymphatique). En effet, les cellules tumorales ont tendance s'arrter dans des organes placs comme des filtres sur les voix de dissmination : circulation porte : foie circulation gnrale : poumons, os, rein, cerveau circulation lymphatique : ganglion lymphatique dans le territoire de drainage lymphatique.
Cependant, la localisation mtastatique est galement dpendante daffinits de certains tissus cancreux pour certains tissus htes : mtastases osseuses des cancers de la prostate du sein, de la thyrode, du rein
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mtastases crbrales des cancers bronchiques mtastases ovariennes des cancers gastriques mtastases cutanes des cancers du sein...
Une grande part du traitement des cancers vise prvenir la survenue de mtastases. Le risque mtastatique dpend : du type histologique de la tumeur de lhistopronostic de lextension locale de lextension rgionale.
Dune faon gnrale, plus le traitement est prcoce, la moins la tumeur est tendue, et moins lev est le risque mtastatique. Si le risque de mtastase est lev, il justifie des traitements but prventif : chimiothrapie curage ganglionnaire prophylactique.
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4.6 Tumeurs pithliales

Tableau 5 Classification des tumeurs pithliales TUMEURS MALPIGHIENNES UROTHELIALES ( cellules transitinelles) GLANDULAIRES
Bnignes Malignes
Papillome Carcinome pidermode diffrenci mature immature Carcinome transitionnel Grade I Grade II Grade III
Adnome Adnocarcinome
bien diffrenci moyennement diffrenci peu diffrenci
peu diffrenci
Le carcinome indiffrenci est un carcinome ni malpighien, ni glandulaire. Ce sont les tumeurs les plus frquentes. Les tumeurs pithliales malignes (carcinomes) sont trs lymphophiles. Les pithliums appartiennent soit des revtements malpighiens (peau, muqueuses malpighiennes), urothliaux (voies excrto-urinaires), glandulaires (muqueuses glandulaires), ou des glandes. Les tumeurs pithliales reproduisent ces diffrents aspects. Un pithlium est une structure spcialise dont les cellules sont jointives. Les tumeurs diffrenciation pithliale forment donc des structures cohsives (glandes, traves, cordons,) qui permettent de les reconnatre. De rares carcinomes sont forms de cellules indpendantes.
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Nanmoins, toutes les tumeurs pithliales expriment des cytokratines, qui sont des filaments intermdiaires dtectables par immunohistochimie.
4.6.1 Tumeurs diffrenciation malpighienne

Les tumeurs bnignes sont frquemment formes de papilles, axes conjonctifs sur lesquels reposent un pithlium malpighien non dysplasique, parfois kratinis. Ce sont des papillomes malpighiens, parfois d'origine virale (verrue).
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Les tumeurs malignes sont des carcinomes pidermodes bien ou peu diffrencis. La diffrenciation malpighienne se manifeste par la prsence de grandes cellules quadrangulaires limites nettes troitement unies par des ponts dunion. La maturation dsigne llaboration par les cellules tumorales de kratine, soit dapparence normale avec disparition des noyaux (orthokratose), soit daspect anormal avec persistence de noyaux (parakratose) ou dans des cellules individuelles (dyskratose)
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Les carcinomes pidermodes ont des causes bien connues, diffrentes selon les organes : Peau : exposition aux UV Col utrin : virus oncognes (papillomavirus) Voies ariennes : fume du tabac sophage : tabac et alcool.
Les carcinomes pidermodes invasifs sont souvent prcds par des lsions non-invasives, limites l'pithlium, dont le dpistage et le traitement sont la base de la prvention de ces cancers (voir section 4.5 page 128). Ces lsions non-invasives peuvent tre associes des lsions invasives en un autre endroit de l'pithlium. Au niveau des voies arodigestives, l'exposition la fume du tabac expose les patients au risque d'un deuxime carcinome pidermode dans une deuxime localisation proche ou plus loigne.
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Le carcinome pidermode n'est pas le seul carcinome des voies arodigestives li au tabac, qui est galement responsable de carcinomes petites cellules bronchiques et d'adnocarcinomes pulmonaires. Au niveau de la peau, en dehors des carcinomes pidermodes habituels dits spinocellulaires, une forme particulire de carcinome pidermode est le carcinome basocellulaire, constitu principalement de cellules d'aspect basal et dont l'agressivit est seulement locale.
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4.6.2 Tumeurs diffrenciation glandulaire

Les tumeurs bnignes sont des adnomes. Parfois ces tumeurs bnignes comportent une prolifration conjonctive associe la prolifration pithliale (adnomyome de prostate, adnofibrome du sein).
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Les tumeurs malignes sont des adnocarcinomes. Quand la prolifration tumorale forme des cavits plus ou moins dilates type de kyste, ces tumeurs sont appeles cystadnome et cystadnocarcinome, respectivement.
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Les adnocarcinomes sont les cancers les plus frquents. Ils ont pour origine soit des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'sophage et l'anus, endomtre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyrode, pancras, ovaire, rein, foie). Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adnocarcinomes reprsentent la tumeur maligne de loin la plus prpondrante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe). Les adnocarcinomes les plus frquents sont : L'adnocarcinome du sein
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L'adnocarcinome de prostate.
Les adnocarcinomes peuvent tre : Bien diffrencis : constitus de glandes individualises
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Moyennement diffrencis : structures polyadnodes
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Peu diffrencies : rares lumires glandulaires ou seulement mucoscrtion intracellulaire.
L'adnocarcinome invasif peut tre prcd ou associ des lsions non invasives, intrapithliales : carcinome in situ du sein, noplasie intra-pithliale prostatique, polyadnome colique avec dysplasie.
Au stade d'invasion, le pronostic de ces cancers et leur traitement dpend en grande partie de la prsence de mtastases ganglionnaires rgionales : ganglions axillaires pour les adnocarcinomes mammaires des quadrants externes, ganglions dans le msocolon pour les adnocarcinomes coliques, ganglions iliaques pour les adnocarcinomes de prostate. Un autre lment du pronostic est l'histopronostic (voir section 4.4 page 120). L'histopronostic est important pour les adnocarcinomes mammaires et prostatiques. Le renouvellement de certains tissus glandulaires (prostate, sein) dpend l'tat normal de scrtions hormonales (andrognes, oestrognes). Les adnocarcinomes de ces glandes peuvent tre dpendants pour leur croissance des ces hormones, d'o les traitements anti-hormonaux dans ces cas. Les cellules tumorales des adnocarcinomes mammaires hormono-dpendants expriment leur surface des rcepteurs pour les oestrognes, qui sont mis en vidence par immunohistochimie. Certains tissus glandulaires fixent de faon trs forte certains composs, comme l'iode au niveau de la thyrode. La plupart des adnocarcinomes de la thyrode retiennent en partie cette capacit fixer l'iode, d'o la possibilit de traitements par iode radioactif.
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Devant une mtastase d'un adnocarcinome dont le site primitif est inconnu, il est important de ne pas mconnaitre une origine prostatique ou thyrodienne, ces cas pouvant bnficier de traitements spcifiques.
4.6.3 Tumeurs diffrenciation urothliale

Ces tumeurs sont presque toujours malignes : ce sont des carcinomes urothliaux, qui se dveloppent exclusivement partir de la muqueuse urothliale de l'appareil urinaire. Le facteur tiologique principal est le tabagisme. Les carcinomes urothliaux sont le plus souvent papillaires.
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Les carcinomes urothliaux papillaires peuvent tre superficiels, restant limits au plan de la muqueuse, ou infiltrants quand ils envahissent le chorion, puis la musculeuse. Les carcinomes urothliaux non papillaires sont infiltrants. Les carcinomes urothliaux papillaires superficiels rcidivent, puis deviennent infiltrants. Les carcinomes urothliaux infiltrants conduisent pratiquer une cystectomie pour viter la survenue de mtastases. Le carcinome in situ de la vessie est une lsion intra-pithliale, plane, difficile reprer en endoscopie, dtecte par le cytodiagnostic urinaire, associe un risque trs lev d'invasion, et de mauvais pronostic.
4.6.4 Tumeurs diffrenciation neuro-endocrine

Des cellules neuro-endocrines sont associes de faon diffuse aux pithliums. Il s'agit du systme endocrinien diffus (SED), dont les cellules expriment des marqueurs pithliaux (cytokratines) et neuro-endocrines (chromogranine A, synaptophysine). Ces mmes marqueurs immunohistochimiques sont prsents dans les cellules tumorales des tumeurs correspondantes. L'quivalent des marqueurs neuro-endocrines est la prsence de grains de neuroscrtion en microscopie lectronique.
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Les tumeurs pithliales neuro-endocrines sont malignes, mais dagressivit trs variable. Deux tumeurs sont relativement frquentes : Le carcinode de lappendice est une tumeur peu agressive Le carcinome petites cellules est une tumeur trs agressive, demble dissmine plusieurs organes, lthale en quelques mois.
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4.7 Tumeurs non pithliales

Il s'agit principalement chez l'adulte : Des lymphomes Des mlanomes Des tumeurs conjonctives Les tumeurs embryonnaires sont trs particulires. Enfin, dautres tumeurs existent soit chez denfant, soit dans des tissus ou organes relevant de spcialits (tumeurs crbrales, msothliomes, tumeurs neuro-ectodermiques...).
4.7.1 Lymphomes
Il s'agit toujours de tumeurs malignes qui se dveloppent principalement dans les ganglions lymphatiques, parfois dans des viscres (lymphomes du tube digestif, pulmonaires...). A partir d'un ou plusieurs ganglions, la maladie peut diffuser, au foie, la rate, et la molle hmatopoitique
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(biopsie osto-mdullaire). La survenue de certains lymphomes est favorise par l'immunodpression (greffs, infection par le VIH) et l'infection par le virus Epstein-Barr. La diffrenciation des lymphomes est analyse par comparaison avec la diffrenciation des lignes lymphodes B ou T normales. La caractrisation des lymphomes fait obligatoirement appel l'immunohistochimie. Le CD 20 est le marqueur de la ligne B, le CD3 celui de la ligne T. Dans certains cas, le diagnostic de lymphome fait appel des techniques de biologie molculaire. En pratique, la taille des cellules tumorales est un lment important pour juger de l'agressivit d'un lymphome : les lymphomes grandes cellules sont agressifs (lymphomes de haut grade). A part, il faut citer : La maladie de Hodgkin, caractrise par la prsence de cellules de Sternberg.
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Le mylome, constitu par une prolifration plasmocytaire monoclonale avec ou sans scrtion de chanes lgres d'immunoglobulines.
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4.7.2 Tumeurs mlanocytaires

La diffrenciation mlanocytaire est lie la prsence de mlanine dans le cytoplasme des cellules tumorales qui peut tre mise en vidence par des colorations spciales. Mais certaines tumeurs mlanocytaires ne contiennent pas de pigment mlanique, mais seulement des structures mlanocytaires (mlanosomes) visibles en microscopie lectronique, ou expriment des marqueurs des mlanocytes dtectables par immunohistochimie (HMB45).
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Les tumeurs bnignes sont des naevus. Les tumeurs malignes sont des mlanomes. Un naevus peut 166/202
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se transformer en mlanome : il se modifie et devient inflammatoire (stroma lymphocytaire du mlanome). Mais la plupart des mlanomes ne sont pas prcds de naevus. Les mlanomes sont principalement cutans, mais des localisations au niveau de muqueuses exposes aux UV sont possibles (conjonctive, muqueuse nasale). Le pronostic des tumeurs cutanes dpend de la profondeur de l'infiltration tumorale (mesure en centimes de mm) et de l'atteinte mtastastique ganglionnaire rgionale. Rarement, une mtastase ganglionnaire rvle un mlanome.
4.7.3 Tumeurs conjonctives

Les tumeurs conjonctives reproduisent l'aspect des diffrents tissus conjonctifs Tableau 6 Tumeurs des tissus mous TISSU Fibreux T . BENIGNES Fasciite nodulaire Fibrome T. RECIDIVANTES OU MULTIFOCALES Fibromatose Tumeur desmode Angiofibrome nasopharyngien Histiocytome fibreux angiomatode Lipomatose Liomyomatose invasive T. MALIGNES Fibrosarcome
Fibrohistiocytaire
Histiocytome fibreux Xanthogranulome juvnile Lipome Liomyome Myofibroblastome Rhabdomyome Hmangiome Lymphangiome Tumeur glomique Tenosynovite cellules gantes Msothliome fibreux Tumeur adnomatode (de la vaginale)
Histiocytome fibreux malin Liposarcome Liomyosarcome Rhabdomyosarcome
Adipeux Muscle lisse Muscle stri Vaisseaux
Angiomatose Lymphangiomatose
Angiosarcome
Tissu synovial Msothlium
Synovialosarcome Msothliome malin
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Nerfs priphriques
Schwannome (neurinome) Neurofibrome Tumeur cellules granuleuses Ganglioneurome Paragangliome Phochromocytome
Schwannome malin Neurofibromatose Tumeur maligne des gaines nerveuses Neuroblastome Phochromocytome malin
Neuroectodermique
Les tumeurs bnignes sont frquentes et peuvent intresser aussi bien les parties molles que des viscres : leiomyome ( fibrome ) utrin, lipome gastrique, angiome du foie.
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Ces tumeurs bnignes surviennent parfois dans le cadre d'une maladie gntique. Ainsi, un neurofibrome peut survenir dans le cadre d'une maladie de von Recklinghausen. La fibromatose donne lieu des fibromes multiples, rcidivants, inextirpables, de mauvais pronostic. Les tumeurs malignes (sarcomes) sont rares et intressent essentiellement les parties molles. Ils se dveloppent de novo et n'ont pas de cause clairement tablie. Rarement, un sarcome se dveloppe aprs plusieurs annes dans un territoire d'irradiation. Le pronostic des sarcomes des parties molles dpend de leur extension (rscabilit) et de l'histopronostic qui permet de reconnatre des sarcomes de haut grade fort potentiel de mtastases. Parmi les sarcomes des viscres, citons : Le leiomyosarcome utrin. Les rhabomyosarcomes, rares.
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Les tumeurs stromales du tube digestif, trs rares, mais intressantes car de nouveaux traitements ont permis trs rcemment des rgressions spectaculaires.
A part, il faut connatre : Les sarcomes squelettiques, essentiellement l'ostosarcome dont les cellules laborent de l'os, localis prfrentiellement au niveau des mtaphyses des os longs des adolescents. Cette tumeur est chimiosensible, ce qui est apprci par l'examen anatomopathologique de la pice opratoire qui juge du pourcentage de ncrose tumorale.
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Le sarcome de Kaposi, li l'immunodpression, est caractris par des tumeurs multifocales diffrenciation vasculaire.
4.7.4 Tumeurs embryonnaires

Les tumeurs embryonnaires reproduisent l'aspect du dveloppement embryonnaire. Selon la diffrenciation, on distingue : Des tumeurs indiffrencies : sminome et carcinome embryonnaire Des tumeurs diffrenciation annexielle : tumeur du sac vitellin et choriocarcinome Des tumeurs diffrenciation embryonnaire plus ou moins mature : tratomes. Les tumeurs embryonnaires intressent essentiellement les gonades. Elles reprsentent 95 % des tumeurs du testicule, o elles sont toujours malignes. Dans cette localisation, il est important de
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distinguer le sminome et les tumeurs non sminomateuses ou mixtes, qui ont des traitements diffrents. Au niveau des ovaires, seuls les tratomes matures sont bnins. Ces tumeurs forment un mlange de diffrents tissus matures (adultes) disposs en dsordre. La prsence de tissus immatures (tratomes immature ou mixte) indique la malignit.
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A part, il faut citer le choriocarcinome, tumeur ressemblant au placenta, associ la prsence de marqueurs sriques (-HCG), et qui donne des mtastases trs hmorragiques, notamment crbrales.
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Glossaire
Glossaire
Ce glossaire sinspire de plusieurs sources ou parfois les reproduit : Objectifs et lexique dAnatomie Pathologique. Association des Enseignants dAnatomie Pathologique. Editions Crouan et Roques, Lille. 1981 Anatomie Pathologique Gnrale. J. Diebold et al. J.B. Baillire, Paris, 1977 Anatomie Pathologique Gnrale. P. de Saint-Maur. Edition C. & R., Paris, 1986 Robbins Pathologic Basis of Disease. R. Cotran et al.. W.B. Saunders, Philadelphia, 1989 et le site dAnatomie Pathologique de lHpital Necker http://www.necker-pathologie.fr/.
A
Abcs Lsion inflammatoire constitue par un foyer circonscrit de ncrose tissulaire suppure. Voir aussi : empyme (voir page 188), et phlegmon (voir page 197). Abcs froid Au sens strict : abcs dont lvolution nest pas accompagne des signes cliniques de linflammation (voir page 192) aigu. En pratique, ne semploie que pour dsigner labcs froid tuberculeux : accumulation de casum ramolli provenant dune ncrose locale ou ayant migr partir dun foyer situ distance (voir ncrose caseuse (voir page 195)). Adnocarcinome Synonyme : carcinome glandulaire. Tumeur maligne (voir page 201) dont la structure reproduit de faon plus ou moins fidle et reconnaissable celle dun pithIium glandulaire, quel que soit le sige de dveloppement : muqueuse ou glande exocrine ou endocrine. Les adnocarcinomes se dveloppent partir des revtements muqueux cylindrocubiques (tube digestif, organes gnitaux, voies biliaires), des canaux excrteurs, des glandes exocrines ou des parenchymes glandulaires eux-mmes. Selon leur diffrenciation (voir page 187), on distingue des adnocarcinomes bien diffrencis, moyennement diffrencis, peu diffrencis Adnocarcinome cellules indpendantes Adnocarcinome peu diffrenci constitu de cellules non cohsives, mucoscrtantes. Adnocarcinome collode muqueux Adnocarcinome caractris par une importante mucoscrtion en plages extracellulaires dans lesquelles sont isols des amas de cellules tumorales mucoscrtantes. Synonyme : adnocarcinome mucineux Adnofribrome Tumeur bnigne (voir page 201) comportant la fois une prolifration dun pithlium glandulaire et une prolifration de tissu conjonctif. Adnome Tumeur bnigne (voir page 201) constitue par la prolifration dun pithlium glandulaire, dans une muqueuse ou une glande exocrine ou endocrine.
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Correlats : polyadnome (tubuleux) (voir page 197), adnomatose. Adnomyome Tumeur bnigne (voir page 201) comportant la fois une prolifration dun pithlium glandulaire et une prolifration de tissu musculaire lisse. Exemple : adnomyome prostatique. Adjuvant En pathologie tumorale, qualifie un traitement administr en complment de la chirurgie ou de la radiothrapie. Corrlat : noadjuvant (traitement adjuvant administr avant la chirurgie ou la radiothrapie) Agnsie Absence complte dun organe, lie labsence de son bauche embryonnaire. Corrlat : aplasie (voir page 181) Amylode Terme qualifiant un ensemble de substances de nature protique ou glycoprotique et de composition chimique varie, ayant en commun : un aspect osinophile homogne aprs coloration par lhmatine osine. des affinits tinctoriales particulires (rouge Congo, Thioflavine T ou S, une birfringence en lumire polarise notamment aprs coloration par le rouge Congo. un aspect microfibrillaire en microscopie lectronique. une structure molculaire en feuillets plisss de type bta.
Amylose ou amylodose Terme gnrique regroupant les tats pathologiques varis, au cours desquels se dpose, dans les tissus (gnralement dans lespace extra-cellulaire), une des substances amylodes. Le dpt peut tre localis ou gnralis. Anatomie pathologique Discipline mdicale (humaine et vtrinaire) se consacrant la morphologie des processuspathologiques. Elle consiste identifier et tudier des lsions (voir page 193). Cette tude comporte : 1. 2. 3. Une tude macroscopique (examen lil nu). Des examens histologique et cytologique au microscope optique (ou photonique ) Des tudes spciales faisant appel aux techniques de biologie cellulaire (microscopie lectronique ; immunohistochimie ; histoenzymologie ...) et de biologie molculaire (hybridation in situ, PCR in situ ...)
Cette tude a pour buts : 1. 2. 3. 4. dtablir un diagnostic, de rechercher la ou les causes, de porter un pronostic, de juger de leffet bnfique ou nfaste des thrapeutiques.
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Lanatomie pathologique est la base de la mthode anatomoclinique (corrlations clinicopathologiques). Angiognse Noformation de vaisseaux capillaires. Dans le cas dune tumeur, elle est induite directement ou indirectement par les cellules tumorales. Angiomatose Maladie gnralement hrditaire caractrise par la prsence dangiomes (voir page 181) multiples ou dangiomes volumineux systmatiss un territoire prcis de lorganisme. Elle peut saccompagner de malformations, en particulier dans le cadre dune phacomatose (voir page 197). Angiome Tumeur bnigne (voir page 201) constitue par la prolifration de divers types de vaisseaux La plupart des angiomes sont des hamartome (voir page 190) et non des tumeurs vraies. Corrlats : angiomatose (voir page 181), angiosarcome (voir page 181) Angiosarcome Sarcome (voir page 199) constitu par la prolifration maligne de structures vasculaires sanguines et lymphatiques plus ou moins reconnaissables. Anisocaryose (gr. an- priv. ; isos : gal ; chroma : couleur) (angl. anisonucleosis). Ingalit de taille des noyaux au sein dune population cellulaire homogne, observe sur une prparation histologique ou cytologique donne. Anisocytose (gr. an- : priv. ; iso : gal ; kytos : cellule) (angl. anisocytosis) Ingalit de taille des cellules au sein dune population cellulaire, observe sur une prparation histologique ou cytologique donne. Anoxie Terme non morphologique dsignant labsence transitoire ou dfinitive dapport ou dutilisation doxygne au niveau dune cellule, dun tissu ou de lorganisme entier. Corrlat : hypoxie (voir page 191). Anti-oncogne Gne dont le produit a un effet freinateur sur la cancrogense. Synonyme : gne suppresseur de tumeur. Aplasie 1. Absence dun organe provoque par labsence de dveloppement de son bauche embryonnaire. Exemple : aplasie surrnale. Corrlats : hypoplasie (voir page 191), agnsie (voir page 180). Par extension : arrt transitoire ou dfinitif de la multiplication cellulaire dans un tissu qui devrait normalement se renouveler en permanence. Exemple : aplasie mdullaire sanguine.
2.
Apoptose Terme dsignant une varit de mort cellulaire caractrise par des lsions surtout nuclaires (fragmentation du noyau en corps apoptotiques ), accompagnes dune raction inflammatoire peu apparente. Lapoptose est responsable de la mort cellulaire programme
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au cours de lembryogense et de celle qui survient aprs privation hormonale. Cette varit de mort cellulaire pourrait intervenir au cours de multiples processus pathologiques, tels les maladies dgnratives du systme nerveux ou les infarctus. Corrlat : ncrose (voir page 195). Apposition Empreinte ralise par application dune tranches de section sur une lame Artriosclrose Ensemble de lsions dgnratives des artres se traduisant par linduration de leur paroi. Athrosclrose Association variable de remaniements de lintima des grosses et moyennes artres, consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dpts calcaires, le tout accompagn detions de la mdia (O.M.S., 1954). En fait, les lsions dathrosclrose peuvent affecter aussi la mdia artrielle. Corrlat : artriosclrose (voir page 182) Atrophie cellulaire Diminution rversible de la masse dune cellule, habituellement lie une diminution de son activit. Elle se traduit morphologiquement par une rduction de taille et par la rarfaction ou la disparition de constituants normaux de la cellule (vacuoles lipidiques, myofibrilles, etc ...). Corrlat : atrophie tissulaire (voir page 182). Atrophie tissulaire Diminution de la masse dun tissu lie latrophie des cellules qui le composent. En principe, le nombre de ces cellules reste normal et ltat est rversible. Corrlat : atrophie cellulaire (voir page 182). Atypies (cyto-nuclaires) Anomalies morphologique nuclaires et/ou cytoplasmique communes la plupart des cellules tumrales malignes Corrlats : critres de malignit (voir page 186), tumeur maligne (voir page 201) Autopsie Cest lexamen anatomo-pathologique dun cadavre. Lautopsie scientifique (ou mdicoscientifique), demande par des mdecins ou par la famille du patient dcd, vise reconnatre la ou les causes de la mort, effectuer des recherches scientifiques, ou rpondre ces deux buts. Contrairement une ide reue, les discordances entre les rsultats de lautopsie et les diagnostics effectus avant la mort ne se sont pas notablement rduites dans les dernires annes. Lautopsie judiciaire (ou mdico-lgale), demande par le Procureur de la Rpublique ou le Juge dInstruction est destine lui apporter des lments utiles la manifestation de la vrit (causes, circonstances, date ... de la mort). Elle est pratique par un mdecin commis par lautorit judiciaire (habituellement un mdecin lgiste). synonyme : ncropsie (voir page 195) corrlat : anatomie pathologique (voir page 180)
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B
Biopsie Prlvement dun fragment de tissu sur un tre vivant en vue dun examen anatomo-pathologique. (Par extension, ce terme peut dsigner le fragment lui-mme). Corrlats : biopsie-exrse (voir page 183), anatomie pathologique (voir page 180) Biopsie-exrse Biopsie enlevant la totalit dune tumeur avec une marge minimale de tissu non tumoral. Corrlats : biopsie (voir page 183), anatomie pathologique (voir page 180) Blastme (gr. blastos : germe) (angl. blastema) Amas de cellules msoblastiques non diffrencies donnant naissance un organe ou une partie du corps. Exemple : blastme mtanphrotique, blastme de membre. Corrlats : tumeur de blastme (voir page 201) Botriomycome Varit de bourgeon charnu (voir page 183) cutano-muqueux, hyperplasique et hypervascularis. Bourgeon charnu Lsion inflammatoire constitue par la prolifration dun tissu conjonctif jeune et riche en vaisseaux qui constitue habituellement un des stades de la rparation (voir page 199) dune perte de substance tissulaire. Corrlats : organisation (voir page 196), tissu de granulation (voir page 200).
C
Caillot Rsultat de la coagulation du sang, in vitro, in vivo ou aprs la mort. Corrlat : thrombus (voir page 200). Calcosphrite Calcification arrondie, plus ou moins concentrique, dorigine tumorale. Cancer Synonyme : tumeur maligne (voir page 201). Prolifration indfinie dune ligne cellulaire dont lvolution spontane est la mort de lindividu porteur, habituellement lie lextension de la tumeur tout lorganisme. Cancer anaplasique Cancer (voir page 183) ne prsentant aucun caratre distinctif par aucune des mthodes de diagnostic anatomopathologique. Corrlat : anatomie pathologique (voir page 180) Cancer diffrenci Cancer reproduisant un tissu dont laspect histologique est proche de celui dun tissu normal de lorganisme. Corrlat : diffrenciation (voir page 187) Cancer in situ Synonymes : cancer non invasif.
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Cancer (voir page 183) un stade initial de son dveloppement, restant limit au tissu qui lui a donn naissance. En pratique, cette particularit nest apprciable quau niveau des structures limites par une membrane basale : pithliums de revtements, glandes et canaux excrteurs ou ligne germinale des tubes sminifres. Cancer invasif Cancer (voir page 183) ayant franchi la membrane basale et envahissant le tissu conjonctif. Synonyme : cancer infiltrant Cancer peu diffrenci Cancer (voir page 183) dont laspect histologique scarte de celui dun tissu normal, mais conserve certaines particularits morphologiques permettant den situer le type histologique. Capsule tumorale Plan fibreux sparant plus ou moins nettement les cellules tumorales du tissu pr-existant Carcinogne Agent physique, chimique, viral, susceptible de provoquer un cancer. Carcinode Tumeur neuro-endocrine bien diffrencie du tube digestif scrtant de la srotonine et tumeurs daspect identique au niveau dautres tissus. Carcinome Cancer (voir page 183) dvelopp partir dune ligne cellulaire pithliale. Carcinome basocellulaire Varit de carcinome pidermode (voir page 184) de sige cutan et constitu de cellules basales. Ce carcinome (voir page 184) ne donne pas de mtastases (voir page 194) (malignit locale (voir page 200)). Corrlat : carcinome spinocellulaire (voir page 185) Carcinome canalaire du sein Adnocarcinome (voir page 179) mammaire constitu de cellules tumorales drives des canaux galactophoriques. Cest le carcinome mammaire le plus frquent. Carcinome embryonnaire Tumeur embryonnaire (voir page 201) diffrenciation (voir page 187) carcinomateuse. Carcinome pidermode Synonymes : carcinome malpighien, carcinome squameux, carcinome spinocellulaire (voir page 185) (cutan). Carcinome (voir page 184) reproduisant, de faon plus ou moins labore, la structure dun pithlium malpighien et naissant, habituellement mais non toujours, dans un pithlium de ce type. Carcinome glandulaire Synonyme dadnocarcinome (voir page 179). Carcinome indiffrenci Carcinome (voir page 184) dont il est impossible, avec les mthodes histologiques conventionnelles, de prciser la nature glandulaire ou pidermode. Corrlat : cancer anaplasique (voir page 183) Carcinome in situ Carcinome (voir page 184) ne franchissant pas la membrane basale. Synonyme de carcinome intra-pithlial (Cf. cancer in situ (voir page 183)).
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Carcinome intramuqueux Adnocarcinome (voir page 179) dont lextension est limite au plan dune muqueuse. Carcinome lobulaire du sein Adnocarcinome mammaire constitu de cellules tumorales drives de lpithlium des lobules. Carcinome micro-invasif Carcinome infiltrant sur une faible distance infrieure un seuil dfini partir de lpithlium ou des glandes dune muqueuse. Corrlat : microcarcinome (voir page 194). Carcinome spinocellulaire Carcinome pidermode de la peau Corrlat : carcinome basocellulaire (voir page 184) Caryolyse Lsion nuclaire irrversible, tmoignant de la mort cellulaire. Elle consiste en la dissolution des lments du noyau qui devient peu colorable, puis invisible. Corrlats : caryorrhexis (voir page 185) et pycnose (voir page 198). Caryorrhexis Varit de destruction nuclaire consistant en la fragmentation du noyau. Corrlats : caryolyse (voir page 185) et pycnose (voir page 198). Caseum Synonyme de ncrose caseuse (voir page 195). Varit de ncrose (voir page 195) tissulaire observe dans la tuberculose et ainsi nomme en raison de son aspect macroscopique rappelant celui du fromage blanc. Laspect microscopique est galement caractristique. Caverne tuberculeuse Cavit au sein dun viscre, rsultant de lvacuation au moins partielle, travers un conduit naturel, dune masse de casum ramollie. Cellule pithliode Histiocyte ayant pris un aspect particulier rappelant celui des cellules pithliales, Cette transformation se produit au cours de certaines ractions immunitaires ou inflammatoires. La cellule pithliode constitue un des lments de linflammation granulomateuse. Cellule gante Cellule volumineuse et contenant plusieurs noyaux. Elle peut rsulter danomalies de la division cellulaire ou de fusion de cellules. En pratique, les cellules gantes non tumorales proviennent de la confluence dlments histiocytaires ayant ou non subi une transformation pithliode. La cellule de Langhans est une cellule gante dont les noyaux sont disposs en fer cheval la priphrie du cytoplasme. Chondromatose 1. Maladies constitutionnelles rares, caractrises par des chondromes intraosseux multiples. On peut citer, en particulier, lenchondromatose dOllier et le syndrome de Mafucci. Prsence, dans une articulation, de nodules cartilagineux rsultant dune modification dystrophique de la synoviale.
2.
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Chondrome Tumeur bnigne reproduisant la structure du tissu cartilagineux adulte et habituellement dveloppe au niveau du squelette. Chondrosarcome Sarcome point de dpart habituellement squelettique reproduisant un tissu cartilagineux plus ou moins reconnaissable, parfois si diffrenci que le diagnostic histologique de malignit est trs difficile porter. Choriocarcinome Synonymes : choriopithliome, carcinome trophoblastique. Tumeur maligne reproduisant le tissu trophoblastique avec ses deux constituants cytotrophoblastique et syncytiotrophoblastique et scrtant des gonadotrophines. Elle peut tre dorigine placentaire, ou rsulter de la prolifration anarchique dune cellule germinale gonadique ou extra-gonadique ; il sagit alors dune varit de tratome. Cicatrisation Mode de gurison dune destruction tissulaire aboutissant un tissu conjonctif noforrn qui remplace le tissu dtruit. Corrlats : rparation (voir page 199), bourgeon charnu (voir page 183). Coagulation intravasculaire dissmine Syndrome morphologique caractris par la prsence dans le lit vasculaire micro-circulatoire, de multiples thrombi fibrino-plaquettaires. ll est habituellement associ un syndrome biologique de coagulopathie de consommation. Condition prcancreuse Condition non cancreuse connue pour tre associe un risque lev de cancer Condylome Tumeur bnigne de la peau et des muqueuses malpighiennes associant une prolifration de lpithlium et du tissu conjonctif sousjacent, dorigine souvent virale. Certains condylomes peuvent constituer un tat prcancreux. Congestion Augmentation de la quantit de sang contenue dans un organe ou un territoire de lorganisme avec dilatation des vaisseaux correspondants. Congestion active Congestion rsultant dune vaso-dilatation active avec afflux de sang artriel. Congestion passive Congestion rsultant de la dilatation veineuse par obstacle la circulation de retour. La congestion passive saccompagne dun ralentissement du courant sanguin appel stase : ce terme qui na pas en soi de signification morphologique est souvent employ comme synonyme de congestion passive. Critres de malignit Caractres microscopiques communs la plupart des tumeurs malignes. Cystadnocarcinome Adnocarcinome dveloppement kystique.
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D
Ddiffrenciation cellulaire Disparition, dans une population cellulaire, de certains des caractres morphologiques propres la souche dont elle drive. Dgnrescence Terme dsignant : 1. Diverses lsions lmentaires cellulaires supposes rversibles par opposition aux lsions de mort cellulaire. Ex : dgnrescence (voir page 187) vacuolaire. Cette acception est vieillie Diverses lsions du tissu nerveux observes au cours des maladies dgnratives (voir page 194). Exemples : dgnrescence neurofibrillaire, dgnrescence granulo-vacuolaire
2.
Lemploi du mot dgnrescence pour dsigner la transformation cancreuse dune tumeur bnigne ou dune lsion prcancreuse est impropre, bien quil soit trs rpandu. Desmode (tumeur) Synonyme : fibrome envahissant (voir page 189). Dtersion Elimination des lments trangers, exognes ou endognes, et des structures cellulaires ettissulaires ncroses, prsentes dans un foyer inflammatoire. Diapdse leucocytaire Passage actif de leucocytes travers les parois vasculaires, prcdant leur migration vers un foyer inflammatoire. Diffrenciation Acquisition par une cellule, une population cellulaire ou un tissu de caractres morphologiques originaux (habituellement en rapport avec une spcialisation fonctionnelle). Diffrenciation tumorale Caractres morphologiques originaux dun tissu tumoral qui font quil est plus ou moins proche dun tissu normal de rfrence. La diffrenciation du tissu tumoral nest pas ncessairement celle du tissu qui a donn naissance la tumeur. Corrlat : mtaplasique (voir page 194). Drill-biopsie Ponction-biopsie (voir page 198) effectue au trocart rotatif. Dysplasie 1. 2. Maladie constitutionnelle rare caractre malformatif plus ou moins manifeste. Exemples : dysplasie du squelette, phacomatose, dysembryoplasie. Ensemble lsionnel traduisant une perturbation acquise du renouvellement tissulaire qui peut tre prcancreuse.
Corrlats : noplasie intra-pithliale (voir page 195), lsion prcancreuse (voir page 193), cancer in situ (voir page 183).
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E
Ectopie (Ectopique) Anomalie de situation dun organe, cest une varit dhtrotopie (voir page 190). Embole (ou embol) Corps figur, endogne ou exogne, migrant dans la circulation. Corrlat : embolie (voir page 188) Embolie Arrt dune embole (ou embol) (voir page 188) dans un vaisseau trop petit pour lui Iivrer passage. Ladjectif qui qualifie lembolie prcise, soit la nature de lembole (embolie graisseuse), soit le point darrt de lembole (embolie pulmonaire). Embryopathie Maladie atteignant le produit de conception au cours de lembryognse, cest--dire au cours des trois premiers mois de la vie intra-utrine. Elle peut avoir pour consquence soit la mort in utero, soit une malformation congnitale. Empyme Inflammation suppure dans une cavit prforme. Ex : empyme pleural, sous-dural. Ensemble lsionnel Cf. lsion (voir page 193). Epitope Tout ou partie dun antigne dfinie par sa raction spcifique avec un anticorps monoclonal. Etiologie Etude des causes des maladies. Exostose ostognique Cf. ostochondrome (voir page 196) Exsudat Terme gnral dsignant lensemble des lments liquidiens et figurs qui ont travers la paroi vasculaire au cours du processus inflammatoire et saccumulent dans le tissu interstitiel (dme) ou dans une cavit (panchement). La composition de cet exsudat, sreux, fibrineux, fibrino-leucocytaire, peut varier en fonction du stade et de ltiologie de linflammation. Il se caractrise toujours par sa richesse en protines, ce qui loppose au transudat. Extemporan (Examen) Examen histologique ou cytologique faisant appel des techniques particulires qui permettent de fournir un rsultat en quelques minutes. On le pratique habituellement en cours dinterventions chirugicales dans la mesure o la rponse de lanatomopathologiste a une incidence sur la conduite de lacte opratoire. Les rsultats sont plus alatoires que ceux dun examen ordinaire et doivent toujours tre vrifis par les techniques histopathologiques usuelles. Corrlat : biopsie (voir page 183)
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F
Fibrinode Se dit dune ncrose (voir page 195), dune infiltration ou dun dpot. Cette adjectif dsigne la prsence, au sein dun tissu, par ailleurs ncros ou non, de dpts prsentant laspect de la fibrine aux colorations usuelles. Ces dpts sont de nature protique et dorigine sanguine ; ils peuvent contenir des complexes immuns et induire une raction inflammatoire. Fibromatose Groupe htrogne daffections caractrises par des prolifrations fibroblastiques ou myofibroblastiques, parfois systmatises une rgion anatomique. Certaines fibromatoses ont une croissance locale agressive mais, par dfinition, ne donnent jamais de mtastase. Corrlats : tumeur a malignit locale (voir page 200), fibrome envahissant (voir page 189). Fibrome Tumeur bnigne conjonctive, constitue dune prolifration de fibroblastes qui laborent une quantit variable de collagne. Les fibromes utrins ne rpondent pas cette dfinition : il sagit en fait des lomyomes (voir page 193). Fibrome envahissant Synonyme : tumeur desmode. Prolifration fibroblastique que lon peut la fois classer parmi les fibromatoses agressives et parmi les tumeurs malignit locale. Fibrosarcome Synonyme : sarcome fibroblastique. Sarcome constitu par une prolifration de fibroblastes laborant une quantit variable de matriel fibrillaire. Fibrose Hyperplasie du tissu conjonctif comportant une prolifration des fibrocytes et une laboration exagre de tissu interstitiel (fibres). Les fibroses comportent le plus souvent des fibres collagnes. Selon limportance respective des deux contingents, la fibrose peut tre fibroblastique et collagne ou essentiellement collagne. Lorsque le tissu interstitiel devient trs prdominant (acellulaire) et que son aspect devient vitreux et homogne sur les colorations de routine, on parle de substance hyaline (voir page 191). Lorsque les fibres lastiques sont nombreuses, le terme de fibrose lastique est parfois utilis. Corrlat : sclrose (voir page 199). Ftopathie Maladie atteignant le produit de conception aprs le troisime mois de la grossesse. Elle peut avoir pour consquence une malformation congnitale. Follicule tuberculeux Varit de granulome observ au cours de la tuberculose, constitue par un groupement nodulaire de cellules pithliodes, de cellules gantes et de Iymphocytes.
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G
Gangrne Terme dsignant certaines varits de ncrose tissulaire. En pratique, dsigne deux affections diffrentes : 1. 2. ncrose ischmique dun segment de membre. ncrose tissulaire au cours de certaines infections germes anarobies. Exemple : gangrne gazeuse.
Corrlats : infarctus (voir page 192), inflammation gangrneuse (voir page 192). Glioblastome Tumeur maligne du systme nerveux central, constitue dune prolifration plus ou moins immature et polymorphe de cellules gliales. Gliome Terme gnrique regroupant toute les tumeurs du systme nerveux central constitues dune prolifration de cellules gliales. Gotre Au sens clinique dsigne toute augmentation de volume de la thyrode. Au sens strict, augmentation de volume de la thyrode par hyperplasie. Granulome inflammatoire Utilis tel quel, le terme de granulome dsigne les lments cellulaires habituellement polymorphes, observs dans un foyer inflammatoire. Le terme de granulome peut tre assorti dun adjectif qui prcisera la cause de la lsion (ex : granulome corps tranger) ou la population cellulaire prdominante (ex : granulome plasmocytaire ; granulome histiocytaire ; granulome pithliode). Avec les auteurs de langue anglaise, on utilise de plus en plus le terme de granulome au sens restrictif de granulome pithliode (Cf. inflammations dites granulomateuses (voir page 192)).
H
Hamartome Formation tissulaire pseudotumorale dfinie comme un mlange anormal des cellules normalement prsentes dans lorgane o elles se dveloppent. Hmatine-Eosine ou Hmalun-Eosine (H.E.) Coloration simple utilise en routine histopathologique. Lhmatine (colorant basique) colore les acides nucliques en bleu noir, Iosine (colorant acide) colore en rouge plus ou moins intense les cytoplasmes et certaines structures extracellulaires, qui sont dits osinophiles . Htrotopie Anomalie congnitale de la situation dun organe ou dun tissu. Corrlat : ectopie (voir page 188). Histiocytofibrome Tumeur bnigne conjonctive habituellement cutane, constitue dune prolifration fibro-
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Glossaire
blastique, myofibroblastique et dlments dont la nature histiocytaire parait atteste par leur aspect, par leurs possibilits daccumuler des graisses ou de lhmosidrine et par leur disposition en empilements. Histiocytofibrome malin Synonyme : histiocytofibrosarcome. Varit de sarcome constitu de cellules daspect fibroblastique et daspect histiocytaire. Histopronostic Tentative dvaluation du pronostic dune tumeur maligne fonde sur ltude de son aspect histologique. Ce nest quun des lments du pronostic des tumeurs. Hyalin, hyaline Adjectifs ayant une signification la fois macroscopique et microscopique et dsignant des substances disparates, daspect vitreux, homognes et osinophiles sur les colorations de routine. Le terme sapplique certaines sclroses comportant peu dlments fibrillaires (sclrose hyaline), ou certaines substances qui peuvent se dposer soit dans les vaisseaux (hyaline vasculaire), soit dans les cellules (hyaline cellulaire, corps de Mallory des hpatocytes). Hyperplasie Augmentation de la masse dun organe ou dune portion dorgane due une augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent. Cest habituellement le tmoin dune hyperactivit fonctionnelle. Hypertrophie cellulaire Augmentation rversible de la taille dune cellule en rapport avec une augmentation de la taille et du nombre de ses constituants. Cette hypertrophie va habituellement de pair avec une augmentation des stimuli et des proprits fonctionnelles de la cellule. Hypertrophie tissulaire Augmentation du volume dun tissu ou dun organe lie soit une hypertrophie cellulaire, soit une hyperplasie, soit aux deux la fois. Hypoplasie Dveloppement ernbryologique anormal dun viscre ou dune partie dun viscre aboutissant un organe fonctionnel mais trop petit. Par extension, dveloppement insuffisant dun tissu lorsque les stimuli assurant sa trophicit normale diminuent ou cessent. Corrlat : aplasie (voir page 181). Hypoxie Diminution de lapport ou de lutilisation de loxygne au niveau des tissus. Corrlat : anoxie (voir page 181).
I
Infarcissement hmorragique Foyer dinfiltration hmorragique tissulaire, avec ou sans ncrose, en rapport avec lobstruction de la veine de drainage. Corrlat : ramollissement (voir page 198) hmorragique.
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Infarctus Foyer cisconscrit de ncrose ischmique dans un viscre, en rapport avec linterruption complte et brutale de la circulation artrielle. Corrlats : ramollissement (voir page 198), gangrne (voir page 190). Infection Terme dsignant lenvahissement de lorganisme par un agent pathogne vivant et nayant aucune correspondance morphologique prcise Infiltrat inflammatoire Ensemble des lments cellulaires figurs prsents dans un foyer inflammatoire ; la majeure partie provenant du sang circulant (leucocytes), les autres dorigine locale (histiocytes, mastocytes). Inflammation Rponse des tissus vivants une lsion. Elle a principalement lieu dans le tissu conjonctif. Elle ne peut se produire en labsence de vascularisation. Inflammation gangrneuse Varits dinflammation aigu au cours de laquelle apparaissent dimportantes lsions de ncrose (voir page 195) tissulaire lies des occlusions vasculaires ou la prsence de germes anarobies. Inflammation granulomateuse Dsigne habituellement une inflammation caractrise par des groupements lsionnels tuberculodes (cellules pithliodes et lymphocytes). Cf granulome (voir page 190) inflammatoire. Inflammation suppure Terme regroupant toutes les varits dinflammations o lon observe la prsence de pus dans le foyer inflammatoire. Inflammation tuberculode Voir tuberculode (voir page 200) Invasion tumorale (invasif) Envahissement des tissus par une prolifration tumorale. La tumeur en cause est dite invasive ou envahissante. Exemples : fibrome envahissant, carcinome invasif. Ischmie Consquences de larrt de lapport sanguin artriel dans un territoire de lorganisme. La diminution importante de cet apport prend le nom dischmie relative. Corrlat : infarctus (voir page 192), gangrne (voir page 190) ischmique
K
Kratose Production anormale de kratine. Ortho - : kratinisation de morphologie normale. Para - : kratinisation avec persistance de noyaux. Dys - : kratinisation au sein de cellules individuelles.
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L
Lomyome Tumeur bnigne constitue par la prolifration de cellules musculaires lisses. Le plus frquent des lomyomes est le lomyome utrin, souvent appel myome ou, tort, fibrome. Lomyosarcome Sarcome constitu de cellules musculaires lisses plus ou moins diffrencies. Lsion de nature variable dont on sait par exprience que si elle persiste suffisamment longtemps, elle aboutira, dans un fort pourcentage de cas, lapparition dun cancer. Lsion Toute altration morphologique qui constitue la cause ou la consquence dun processus pathologique (Cf lsion lmentaire (voir page 193) et ensemble lsionnel (voir page 188)) Lsion lmentaire Units lsionnelles que lon peut dcrire en faisant lanalyse dune image pathologique. Elles varient en fonction de ltiologie et de lorgane o on les observe. Cf lsionnel (ensemble ou groupement) (voir page 193) et lsionnel (processus) (voir page 193) Lsionnel (ensemble ou groupement) Association de diffrentes lsions lmentaires (voir page 193) ralisant une image anatomo-pathologique pouvant permettre un diagnostic. Lsionnel (processus) Evolution et enchanement des diffrentes lsions lmentaires (voir page 193) responsables de la constitution dune image pathologique Lsion prcancreuse Lsion tmoignant dun processus de cancrisation un stade prcoce. Elle comporte un risque de progression tumorale, mais peut aussi rgresser ou persister sans saggraver. Linite Terme de macroscopie dsignant une varit particulire dadnocarcinome infiltrant du tube digestif et particulirement de lestomac. Liposarcome Sarcome constitu de cellules adipeuses plus ou moins diffrencies. Lymphangite carcinomateuse Atteinte mtastique diffuse des lymphatiques dun organe par un carcinome. Le terme de lymphangite voque faussement un processus inflammatoire Lymphome Tumeur maligne des lignes lymphodes et histiocytaire ou supposes telles, diffrents degrs de leur maturation. On distingue parmi les lymphomes : la maladie de Hodgkin et les autres lymphomes, dits lymphomes non hodgkiniens Lymphoprolifratifs (syndromes) Terme regroupant toutes les affections caractrises par une prolifration de cellules appartenant la ligne lymphode, se trouvant des stades varis de diffrenciation morphologique et de spcialisation fonctionnelle.
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M
Maladie Synonyme : affection Etat morbide rsultant dune agression et des ractions de lorganisme cette agression. Ltude des maladies est la pathologie. Maladie dgnrative Affection caractrise par la mort de divers systmes neuronaux, sans cause vasculaire, tumorale, inflammatoire manifeste. La maladie dAlzeimer est la plus frquente des maladies dgnratives. Marge dexrse Limites dexrse dune pice opratoire (terme utilis principalement en pathologie tumorale). Mlanome Tumeur maligne, pigmente ou non, constitue dune prolifration de cellules mlaniques. Les prolifrations mlaniques bnignes sont des nvus nvo-cellulaires. Le terme de mlanome pour une tumeur nvique bnigne est proscrire (par exemple, prfrer nvus de Spitz mlanome de Spitz ou mlanome juvnile). Mningiome Tumeur trs habituellement bnigne, constitue dune prolifration de cellules mninges. Msothliome Tumeur faite dune prolifration de cellules msothliales habituellement dveloppe dans une cavit sreuse coelomique. Cette tumeur, presque toujours maligne, est habituellement en relation avec une exposition lamiante. Mtaplasie Anomalie tissulaire acquise rsultant de la transformation dun tissu normal en un autre tissu normal,de forme et de fonction diffrentes. Mtaplasique Adjectif qualifiant : 1. 2. les tissus ayant subi une mtaplasie (voir page 194) ; les tumeurs diffrencies dans lesquelle le tissu tumoral reproduit un tissu daspect diffrent de celui dans lequel la tumeur a pris naissance.
Mtastase Synonyme : tumeur secondaire. Localisation cancreuse secondaire situe distance dun premier foyer connu, mconnu ou dj trait et rsultant de la migration de cellules tumorales partir de ce premier foyer. Microcarcinome Carcinome de petite taille dont la plus grande dimension nexcde pas un seuil dfini. Exemple : microcarcinome papillaire de la thyrode ( 1 cm). Monoclonalit Caractrise une population cellulaire quand elle rsulte de la multiplication dun mme clone. Mort cellulaire Il sagit de la perte irrversible de toute activit ordonne de la cellule. La mort cellulaire
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Glossaire
peut thoriquement tre associe deux mcanismes : ncrose (voir page 195) ou apoptose (voir page 181). En fait, dautres mcanismes peuvent probablement tre en cause. Myloprolifratifs (syndromes) Ensemble des maladies caractrises par une prolifration primitive dune ou de plusieurs lignes hmatopotiques de la moelle. Myome Cf. lomyome (voir page 193). Myxode Adjectif qualifiant les tissus conjonctifs tumoraux ou non tumoraux, riches en mucosubstances et qui ont macroscopiquement un aspect glatineux. Myxome Varit rare de tumeur conjonctive bnigne, constitue par la prolifration dun tissu conjonctif ayant laspect du tissu conjonctif primordial (tel quon peut le voir dans le cordon ombilical).
N
Nvus Malformation cutane ayant cliniquement laspect dune tumeur. Cest une varit dhamartome. Nvus est souvent employ au sens restrictif de nvus pigmentaire ou nvo-cellulaire. Ncropsie Synonyme dautopsie (voir page 182). Ncrose Terme morphologique dsignant les diffrentes modifications macroscopiques ou microscopiques qui rsultent de la mort dune cellule ou dun tissu. La ncrose cellulaire saccompagne gnralement de modifications du cytoplasme (qui devient osinophile et parfois vacuolaire) et du noyau qui peut se condenser et devenir trs color (pycnose). Parfois, au contraire, il se dissout progressivement (caryolyse) ou se rompt en de multiples fragments (caryorrhexis). Corrlat : apoptose (voir page 181) Ncrose caseuse Synonyme de caseum (voir page 185). Ncrose fibrinode Synonyme de fibrinode (voir page 189). Noplasie, noplasme Cf. tumeur (voir page 200) Noplasie intra-pithliale Lsion prcancreuse intra-pithliale. Le terme de noplasie intra-pithliale regroupe le carcinome in situ et les dysplasies pithliales prcancreuses. Neurinome Synonyme : schwannome (voir page 199) Neurofribrome Tumeur bnigne constitue dune prolifration de cellules fusiformes de nature schwan-
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nienne et/ou fibroblastique, associe des neurites. Ces tumeurs sont caractristiques de la neurofibromtose de Von Recklinghausen Corrlats : phacomatose (voir page 197) Nosologie Etude des caractres distinctifs permettant de dfinir et de classer les maladies.
O
dme inflammatoire Varit doedme tissulaire (voir page 196) en rapport avec une sortie anormale de plasma hors des vaisseaux sanguins, au cours des stades initiaux du processus inflammatoire. dme tissulaire Augmentation de la quantit de liquide prsent dans les espaces interstitiels des tissus. Oncogne Gne cellulaire ou viral dont le produit a un effet facilitant sur la cancrognse. Corrlat : anti-oncogne (voir page 181). Organisation (dun foyer inflammatoire, dun thrombus) Pour les anatomo-pathologistes, ce terme dsigne trs prcisment les diffrentes tapes de la colonisation dun rseau de fibrine, provenant dun exsudat inflammatoire ou dun thrombus, par un tissu conjonctif noform Corrlats : bourgeon charnu (voir page 183), tissu de granulation (voir page 200). Ostochondrome Synonyme : exostose ostognique. Varit de tumeur bnigne du squelette, unique ou multiple (maladie exostosante), implante la surface de los. (Elle comporte une coiffe cartilagineuse superficielle donnant naissance un tissu osseux en continuit avec celui de los sous-jacent). Ostome Tumeur bnigne constitue de tissu osseux bien diffrenci, cortical ou spongieux. A lexception des ostomes du massif facial, la plupart des ostomes ne sont pas des tumeurs vraies, mais des foyers dossification mtaplasique ractionnelle. Ostosarcome Synonyme : sarcome ostognique. Varit de sarcome dont les lments cellulaires laborent directement de los tumoral sans que cette production soit ncessairement exclusive. Ils sont habituellement dvelopps aux dpens du squelette.
P
Papille Axe conjonctif bord dun pithlium Papillomatose Etat caractris par de multiples papillomes ayant tendances rcidiver.
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Papillome Tumeur bnigne pithliale dveloppe au niveau dun pithlium de revtement malpigien ou urothlial (paramalpighien) et comportant, entre autres lsions lmentaires, une accentuation des papilles conjonctives (do son nom). Lorigine virale des papillomes cutans est habituelle. Les verrues sont des papillomes cutans viraux. Paranoplasique Terme qualifiant une manifestation indirecte de la prsence dune tumeur. Phacomatose Terme gnrique recouvrant des entits souvent hrditaires, caractrises par la prsence danomalies congnitales du dveloppement dun ou de plusieurs feuillets embryonnaires. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intressant principalement mais non exclusivement, les formations dorigine ectodermique (peau, systme nerveux, rtine), ainsi que les lments vasculaires de ces formations. Les lsions des phacomatoses possdent un potentiel prolifratif plus ou moins accus. Les 4 phacomatoses les plus courantes sont : la neurofibromatose de Von RECKLINGHAUSEN, la sclrose tubreuse de BOURNEVILLE, langiomatose encphalo-trigm;ne de STURGE-WEBER, langiomatose rtinocrbelleuse de Von HIPPEL-LINDAU.
Phagocytes Cellules ayant les capacits (mobilit, quipement enzymatique) de raliser une phagocytose (voir page 197). Les phagocytes sont les polynuclaires et les lments du systme des phagocytes mononucls. Ils interviennent notamment dans la raction inflammatoire Phagocytose Ensemble des tapes par lesquelles un phagocyte (voir page 197) englobe dans une vacuole lysosomale une structure figure telle quun micro-organisme, un corps tranger ou une autre cellule. Phlegmon Varit dinflammation suppure beaucoup plus rare que labcs (voir page 179), caractrise par la diffusion du pus sans tendance la collection. Polyadnome (tubuleux) Synonyme : polype adnomateux. Terme form par la contraction de polype et d adnome et dsignant une tumeur bnigne dun pithlium glandulaire de revtement, constitue par la prolifration de tubes glandulaires plus ou moins diffrencis. Polyadnome villeux Polyadnome dont la surface est hrisse de villosits sur toute ou sur une surface de son tendue. Corrlat : tumeur villeuse (voir page 201) Polype Terme de macroscopie ou dendoscopie dsignant toute formation en saillie, plus ou moins pdicule, la surface dune muqueuse. Ce terme ne prjuge pas de la nature histologique de la lsion.
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Polype pdicul : pied mince (individualis) ; sessile : base dimplantation large. Polypose Etat pathologique caractris par la prsence de polypes multiples. Il existe des polyposes des fosses nasales et des polyposes digestives. Certaines de ces dernires sont familiales et constituent des tats prcancreux. Ponction-biopsie Prlvement biopsique ralis par ponction laiguille ou au trocart rotatif (drill-biopsie (voir page 187)) ramenant des fragments tissulaires sous forme de carottes. Processus lsionnel Cf lsionnel (processus) (voir page 193) Pseudo-tumeur Ensemble disparate runissant les processus simulant une tumeur au plan macroscopique ou microscopique. Pseudo-tumeur inflammatoire Ensemble disparate runissant les formations dallule tumorale macroscopique ou miscroscopique et qui sont la consquence dun processus inflammatoire. Pus Produit de ncrose tissulaire caractrise par la prsence dun grand nombre de polynuclaires altrs. Pustule Soulvement circonscrit de lpiderme contenant un liquide purulent Pycnose Varit de lsion nuclaire irrversible tmoignant de la mort cellulaire ; elle se caractrise par la rtraction extrme du noyau qui devient hyper-colorable. Corrlats : caryorrhexis (voir page 185) et caryolyse (voir page 185).
R
Radiosensibilit cellulaire Degr de sensibilit aux radiations ionisantes dune population cellulaire normale ou tumorale. Elle varie dun type cellulaire lautre et, pour un mme type, en fonction de la phase du cycle cellulaire dans lequel se trouve la cellule au moment de lirradiation. Radiosensibilit tissulaire Degr de sensibilit dun tissu aux radiations ionisantes. Celle-ci varie dun tissu lautre et, pour un mme tissu, dun moment lautre en fonction de lactivit tissulaire. La radiosensibilit dun tissu dpend, dune part de la radiosensibilit des populations cellulaires qui le constituent et, dautre part, de celle des structures interstitielles. Ramollissement Synonyme dinfarctus (voir page 192) utilis pour le systme nerveux central Rcidive tumorale Rapparition de la mme tumeur dans un dlai variable aprs disparition complte du tissu tumoral. Rgnration tissulaire Processus aboutissant la reconstitution plus ou moins acheve dun tissu pithlial aprs
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Glossaire
une destruction partielle Corrlat : rparation (voir page 199) tissulaire Rparation tissulaire Ensemble des processus aboutissant la gurison dune lsion, avec ou sans squelles, par rgnration (voir page 198) ou cicatrisation (voir page 186). Rhabdomyosarcome Sarcome constitu par la prolifration de cellules musculaires stries plus ou moins diffrencies et reconnaissables
S
Sarcomatode Ressemblant un sarcome Sarcome Terme gnrique regroupant lensemble des tumeurs malignes dorigine conjonctive Sarcome ostognique Synonyme dostosarcome (voir page 196) Schwannome Synonyme : neurinome. Tumeur bnigne constitue dune prolifration de cellules de Schwann Sclrose Terme macroscopique qualifiant linduration dune lsion, correspondant le plus souvent une fibrose (voir page 189) (augmentation dun ou de plusieurs constituants fibrillaires du tissu conjonctif). Dans le systme nerveux central, une astrogliose peut tre en cause (sclrose en plaques). Sminome (sminogoniome) Tumeur maligne des cellules germinales indiffrencies. Snescence Au sens morphologique, dsigne toutes les modifications considres comme non pathologiques observes au cours du vieillissement (voir page 202). Sentinelle (ganglion) Ganglion lymphatique dont la mtastase est fortement prdictive dautres mtastases ganglionnaires dans le territoire de drainage lymphatique. Squirrhe Terme macroscopique dsignant certaines varits de carcinomes particuliers par leur duret et leur caractre rtractile. Cet aspect est li lexistence dun stroma fibreux abondant. Statose Accumulation anormale de triglycrides sous forme figure dans le cytoplasme de cellules. En gnral, on rserve ce terme au foie : statose hpatique . Laccumulation de triglycrides dans les adipocytes et dans les macrophages nest appele statose Stroma Contingent conjonctivo-vasculaire prsent dans un cancer mais ntant pas lui-mme de nature tumorale. Cest la fois la charpente et le tissu nourricier de la tumeur. Il possde les proprits ractionnelles du tissu conjonctif.
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Glossaire
Synchrone Synonyme : mtachrone Evnement contemporain ou postrieur la dcouverte dun cancer au niveau du site primaire.
T
Tratome Synonyme : dysembryome. Terme gnrique regroupant toutes les tumeurs bnignes ou malignes, gonadiques ou extrasonadiques, constitues de tissus dont laspect rappelle les diffrents stades du dveloppement embryonnaire jusquau stade adulte dans certains cas. Thrombose Coagulation du sang in vivo dans une cavit vasculaire ou le cur. Le produit de la coagulation survenue dans cette condition sappelle un thrombus. Corrlats : thrombus (voir page 200). Thrombus Terme dsignant les diffrentes varits de caillots constitus au cours dun processus de thrombose. Corrlats : caillot (voir page 183) et thrombose (voir page 200) Tissu de granulation Terme appliqu initialement aux prolifrations conjonctives bourgeonnantes apparaissant au cours de la rparation des plaies. Par extension, il dsigne tous les tissus conjonctifs jeunes, riches en vaisseaux et en cellules, reprsentant le dbut dune organisation conjonctive. Tissu de granulation nest pas synonyme de granulome (voir page 190). Corrlat : bourgeon charnu (voir page 183). Transsudat dme ou panchement pauvre en protine, rsultant dun transfert passif de liquide travers les parois vasculaires. Soppose exsudat (voir page 188). Tuberculode Se dit de lsions comportant des cellules pithliodes et des cellules gantes. Le caseum, quant lui, est propre la tuberculose et ne se rencontre que dans les lsions tuberculeuses proprement dites. Tumfaction Terme clinique dsignant une augmentation de volume localise dun organe. Il peut sagir dune tumeur ou dun autre processus pathologique. Tumeur Tissu noform caractris par une prolifration cellulaire incontrle. Synonymes : noplasie, noplasme Tumeur malignit locale Tumeurs ayant certaines caractristiques des cancers (envahissement des structures de voisinage) mais de dveloppement purement local et ne donnant jamais de mtastase. Elles peuvent tre graves par ltendue de leur extension locale et les difficults dune exrse
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radicale. Exemples : carcinome baso-cellulaire de la face, fibrome envahissant. Tumeur malignit potentielle Tumeur bnigne susceptible de se cancriser. Tumeur bnigne Tumeur dont lvolution spontane, strictement locale, naboutit pas la mort du sujet qui en est porteur hormis le cas de complications mcaniques ou mtaboliques. Une tumeur bnigne ne donne jamais de mtastase. Tumeur complexe Tumeur ayant plus dune composante. Exemple : carcinome adnosquameux, tumeur germinale mixte. Tumeur de blastme Tumeur apparaissant le plus souvent dans lenfance et constitue de cellules immatures semblables celles de lbauche embryonnaire dun organe ou dun tissu (blastme). Ces tumeurs sont habituellement malignes et dsignes par le suffixe -blastome . Exemples : nphroblastome, sympathoblastome. Corrlats : vestige embryonnaire (voir page 201), tumeur embryonnaire (voir page 201). Tumeur embryonnaire Terme gnrique runissant des tumeurs disparates ayant en commun dtre formes par la prolifration dun ou de plusieurs tissus dont laspect rappelle celui de tissus embryonnaires. Les tumeurs embryonnaires comportent les tratomes ou dysembryomes et les tumeurs de blastme. Tumeur maligne Synonyme de cancer (voir page 183). Tumeur villeuse Terme dsignant une varit de tumeur des muqueuses digestives, caractrise par un aspect macroscopique chevelu et une image histologique faite de franges trs fines revtues dun pithlium cylindrique. Il s agit dune tumeur malignit potentielle. Corrlat : polyadnome villeux (voir page 197). Type tumoral Type de tumeur reconnue sur un ensemble de caractres distinctifs dfinis
U
Ulcration Perte de substance au niveau dun revtement cutan ou muqueux.
V
Verrue Cf. papillome (voir page 197). Vestige embryonnaire Synonyme : reliquat embryonnaire. Structure tissulaire ou organe persistant aprs la naissance alors quils auraient normale-
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Glossaire
ment d disparatre au cours de lembryognse. Vieillissement Ensemble des phnomnes marquant lvolution dun organisme vivant vers la mort Corrlat : snescence (voir page 199).
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Universit Pierre et Marie Curie

Charles Duyckaerts Pierre Fouret Jean-Jacques Hauw

Mise jour : 7 janvier 2003

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

Table des matires

Table des matires

Table des matires Chapitre 1 :

Anatomie pathologique du systme circulatoire

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Table des matires 39 44 47 54 56 61 61 61 61 62 62 63 63 63 64 64 65 65 65 67 70 71 71 71 74 76 76 78 78 79 80 81 81 81 81 96 99 99 99 99 100

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5

Thrombose Embolies Infarctus Infarcissement Les hmorragies et le choc

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

Table des matires

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Chapitre 1 Lanatomie pathologique

1.1 Dfinitions de lanatomie pathologique

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

1.2 Matriel tudi

1.2.1 Cytopathologie (aussi appele cytologie pathologique)

1.2.3 Examen extemporan

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1.2.4 Pice opratoire

1.3 La dmarche anatomo-pathologique

1.3.1.2 Biopsie, pice opratoire et autopsie

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Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

1.4 La recherche et lanatomie pathologique

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1.4.2 Lanatomo-pathologiste et la recherche

1.4.3 Les collections et banques de tissus

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1.5 Gnralits : mort cellulaire, renouvellement tissulaire, snescence, dpots amylodes

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1.5.1.2 Apoptose (mort cellulaire programme ou suicide cellulaire)

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1.5.1.3 Cette distinction est schmatique et incomplte

1.5.2 Renouvellement cellulaire

1.5.3 Vieillissement et Snescence

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1.5.3.1 Mcanisme du vieillissement

1.5.3.3 Les tissus les plus susceptibles au vieillissement

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1.5.3.4 Les vieillissements acclrs

1.5.4 Un exemple de dpt tissulaire anormal : l'amylodose (ou amylose)

1.5.4.2 Qu'est ce qu'une substance amylode ?

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Parmi les amylodoses localises, on peut citer : 1.

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Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

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Anatomie pathologique du systme circulatoire

Chapitre 2 Anatomie pathologique du systme circulatoire

2.1.1 Systme sanguin

2.1.2 Systme lymphatique

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Anatomie pathologique du systme circulatoire

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

Anatomie pathologique du systme circulatoire

Anatomie pathologique - Charles Duyckaerts, Pierre Fouret, Jean-Jacques Hauw

Anatomie pathologique du systme circulatoire

2.2.1.2 Deux types de congestion passive