SEMIOLOGIA DEL DOLOR TORACICO Dr. Gabriel Mancera Elias, Dra. Alma Dolores Arenas Vanegas, Dra.

Marisol de los Angeles Espinosa Hern nde!, Dr. Loren!o "elipe #$re!% "ern nde! INTRODUCCIN Dolor. (del latin dolor, doloris.m.) Sensacin molesta que causa sufrimiento f sico en al!una "arte del cuer"o. #fliccin o "ena que se "adece en el animo. ($) %l dolor es un sintoma, es decir, la e&"resin su'(eti)a de un estado de desa!rado o sufrimiento del cual se toma consciencia. %n recien nacidos, lactantes * ni+os "eque+os el dolor es un si!no que se "uede cuantificar de acuerdo a di)ersas escalas. %n terminos finalistas se "ro"one al dolor como un mecanismo "rotector del or!anismo, como una se+al de alarma frente a a!entes noci)os "ro)enientes del e&terior o del "ro"io or!anismo. %l dolor es definido "or la #sociacin Internacional de %studio del Dolor como una molesta e&"eriencia sensorial * emocional asociada con un da+o tisular actual o "otencial. (,) CONSID%R#CION%S -%N%R#.%S %l dolor tor/cico es un sintoma o si!no im"ortante * "reemimente, cu*as com"licaciones "ueden mu* !ra)es.. %n los %stados Unidos de Norteamerica, en la "o'lacin adulta, el dolor tor/cico es la se!unda causa de consulta al es"ecialista cardilo!o, mientras que en In!laterra re"resenta el $.01 de la consulta !eneral. (,2 3) %n 45&ico se 6a informado una frecuencia de $ "or cada $777 "acientes "ediatricos. (8) %l dolor en el tra& es un s ntoma m/s com9n en el "aciente sano que en el cardi"ata, de 6ec6o la enfermedad card aca coe&iste unicamente en el $:1 de los "acientes con dolor tor/cico, (3) a9n as , este s ntoma constitu*e "arte im"ortante de la consulta de ur!encias determinando en el "aciente un estado de ansiedad, estr5s f sico, alteraciones del sue+o * ausencias escolares. (,,320) %TIO;#TO-<NI# Se distin!uen= el dolor su"erficial "ro"io de la "iel * las mucosas, el dolor "rofundo o )isceral * el dolor central que se ori!ina en estructuras del sistema ner)ioso central.

%n el tra& son sensi'les al dolor= la "iel, las a"oneurosis, los musculos, los li!amentos, las ca"sulas sino)iales, las articulaciones, los te(idos "eri)asculares, el ori!en de los "ares craneales >, I? * ?, la "leura "arietal, la "leura diafra!m/tica, la 'ase del "ericardio, el miocardio, el te(ido su'"eritoneal, "arietal * diafra!m/tico. Son insensi'les al dolor= la "leura )isceral, el "arenquima "ulmonar, el "ericardio * el esofa!o, e&ce"to cuando el estimulo esof/!ico es la distensin. .os estimulos de la "iel son transmitidos "or los ner)ios som/ticos * los estimulos )iscerales "or los ner)ios )e!etati)os. Todos "enetran al SNC "or la "arte lateral de las raices "osteriores de la m5dula * "or los ner)ios craneanos @A %&isten mecanismos refle(os que tienen como caracteristica "rinci"al la de ser "re"otentes, es decir, que "redominan in6i'iendo otros refle(os menos ur!entesB com"renden mo)imientos "rotectores de defensa "ara ale(ar la "arte afectada del a!ente insultante. Son im"eriosos, es decir, "ro"ioce"ti)os @A Dado que los ner)ios aferentes del coraCn, aorta, "ulmones, esfa!o * "orcin su"erior del tra& com"arten una )ia com9n en la m5dula es"inal, no sor"rende que, las lesiones de las diferentes estructuras mencionadas causen un dolor en el tra& de caracteristicas seme(antes. .a su"erficie tor/cica del cuello al a"5ndice &ifoides * a lo lar!o de la cara anteromedial se encuentra iner)ada "or los dermatomas T$ a TD, mientras, que las ) sceras tor/cicas que inclu*en al miocardio, al "ericardio, los !randes )asos, el esfa!o * el mediastino, son iner)ados "or las terminaciones T$a T8, "or lo tanto, las enfermedades de estos r!anos "roducen una sensacin similar de dolor "rofundo, retroesternal o "ericardico, "o'remente localiCado. (,) .as fi'ras T0 * TD "or su "arte son res"onsa'les de la iner)acin sensorial de la "ared tor/cica inferior, la su"erficie "eritoneal, la )es cula, el "/ncreas, el duodeno * el estma!o. .as anomal as en estos r!anos "ueden resultar en dolor "rofundo, "o'remente localiCado en la re!in &ifoidea, es"alda re!in infraesca"ular derec6a (D).

%>#.U#CIN C.ENIC# .a e&"eriencia del dolor es "ri)ada, su'(eti)a * no es directamente accesi'le al entorno. (F) .a cuantificacin del dolor 6a me(orado considera'lemente en los 9ltimos a+os. .os metodos * "rocedimientos son multi"les. De"endiendo del !ru"o etario es "osi'le inda!ar de manera directa o indirecta la a"aricin de datos relacionados con la a"aricin del dolor. .a medicin a tra)5s de auto re"ortes in)olucra esencialmente la comunicacin intencionada con el ni+o, so're la e&"eriencia de el mismo. %stas comunicaciones "ueden ser )er'ales, num5ricas, "ictricas, t/ctiles mec/nicas o electrnicas como son las escalas de caras, "ieCas de dolor, re"ortes escritos, escala an/lo!a )isual, diario de dolor, etc. .as mediciones relacionadas con el com"ortamiento del dolor inclu*en las escalas de "rocedimientos donde se estudian= las "osturas, los !estos, la )ocaliCacin, la escala de com"ortamiento de estr5s, la escala CG%O;S (C6ildrenHs Gos"ital of %astern Ontario ;ain Scale) * la de -au)in2;iquard, todas ellas inte!ran "unta(es relacionados con la e&"resin facial, cor"oral, cam'ios "osturales, ri!ideC muscular relacionada con el dolor * cam'ios "sicomotores. .as mediciones 'iol!icas no discriminan con certeCa entre la res"uesta f sica al dolor * otras formas de estr5s cor"oral. %n ciertas circunstancias los si!nos f sicos como son la frecuencia cardiaca, la "resin arterial, la saturacin de o& !eno, la sudoracin * el %%- son 9tiles, sin em'ar!o, la am"lia )aria'ilidad en estos datos, "rinci"almente de la frecuencia cardiaca, o'li!a a una inter"retacin (uiciosa. (F) %l dolor ocurre en ni+os de todas las edades o'ser)andose una discreta "redominancia en el "9'er * en el adolescente. (,,8) %n "acientes menores de $, a+os la causa del dolor se ori!ina, en la ma*oria de lols casos, en trastornos m9sculo2 esquel5ticos, cardiacos o "ulmonares, (:) mientras que, en adolescentes ma*ores "redominan las causas "sicol!icas (,,I). .a semiolo! a del dolor requiere de una una cuidadosa anamnesis que inclu*a= el inicio 'rusco o lar)ado del dolor, la e)olucin a!uda, su'a!uda o crnica, el sitio, la intensidad, el car/cter continuo o intermitente, la irradiacin, los sintomas acom"a+antes * las condiciones o acti)idades asociadas en que me(ora, se 3

e&acer'a o desa"arece. ($7) Siem"re que esto sea "osi'le se moti)ara al "eque+o "aciente "ara que descri'a en sus "ro"ios terminos las caracterisicas del sintoma dolor. De i!ual manera, la e&"loracin f sica del "aciente * en "articular la e&"loracin del tra& orientan en la in)esti!ain del ori!en del dolor cuando se identifican anomalias en la forma, el )olumen, la simetria, el estado de la "iel * las faneras, la motilidad, la inte!racin de s ndromes f sicos * la "resencia de anomal as en otras areas del or!anismo que, de manera indirecta, son "osi'les causas de dolor toracico Se encuentran en la literatura es"ecialiCada estudios retros"ecti)os de consulta "edi/trica "or dolor tor/cico donde los autores coinciden en se+alar, en terminos !enerales, el dolor idio"/tico como el mas frecuente, se!uido de una miscelanea de ori!en musculoesqueletico, "or osteocondritis, neumonia, enfermedad !atrointestinal, card aca, cutanea, asociado a crisis de an!ustia * de ori!en "sic!eno. ($,3, 0, I, $$) .a !ran cantidad de, trastornos, enfermedades * condiciones )arias asociadas al ori!en del dolor en el tra& 6an sido a!ru"adas, en rden a"ro&imado de frecuencia en= musculoesqueletico incluido el trauma * sus secuelas, "ostural, mial!ias, condritis, malformaciones con!5nitas, "leuritico, neumnico, diafra!m/tico, refle(o, de ori!en en )ia di!esti)as, neo"l/sico, cardio)ascular, infeccioso )iral, cutaneo, "sic!eno o emocional, * desde lue!o idio"/tico cuando no se identifica la causa. (D) CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS %stas son comunes * re"resentan cerca del 371 de los casos. (,,8) Caracteristicamente la acti)idad f sica o el trauma re"etido "receden al sintoma dolor que se "resenta en forma 'rusca, localiCada, "ersistente, sin irradiacin. %s "osi'le inte!rar al!unos s ndromes 'ien definidos entre los cuales se inclu*e la coostocondritis que !eneralmente se "resenta des"u5s de e(ercicio moderado o se)ero, donde el dolor localiCado en las articulaciones costoesternales se re"roduce con la "al"acin, la tos * los mo)imientos de las "artes 'landas. (8) %l antecedente de infeccin res"iratoria es o'tenido con frecuencia. %l es"asmo muscular * el des!arro muscular "ueden a"arecer en ni+os atletas sometidos a so'reentrenamiento.

.a contractura "recordial o "unCada del te(edor es una condicin 'eni!na, ocasional, que caracteristicamente se "resenta en "acientes sanos, de localiCacin "eria"ical, 're)e duracin, sin irradiaciones, no relacionada con el e(ercicio f sico, que se acom"a+a de res"iracin su"erficial * Jra"idaK. Su etiolo! a es desconocida. %n el s ndrome de la costilla flotante la "unta de la costilla octa)a, no)ena d5cima, se des"laCa 6acia arri'a "roduciendo dolor s9'ito, con irradiacin al a'domen, que aumenta con la ins"iracin "rofunda, la inclinacin del tra& * con los mo)imientos de los miem'ros su"eriores. %l dia!nstico se esta'lece en la e&"loracin f sica * ocasionalmente requiere de tratamiento quir9r!ico sintom/tico. (,,$$) %l s ndrome del escaleno anterior esta inte!rado "or dolor cer)ical unilateral que se "resenta simultaneamente con desa"aricin del "ulso radial, cuando se ele)a el 'raCo del mismo lado "or arri'a del cuello. O'edece a com"resin del "le&o 'raquial entre el musculo escaleno anterior * la a"ofisis transs)ersa de la s5"tima costilla que se muestra anormalmente lar!a "or lo que se conoce tam'ien como costilla cer)iocal. ($$) .a fi'romial!ia * los s ndromes dolorosos miofasciales tam'i5n conocidos como fi'rositis o s ndrome doloroso difuso miofascial !eneraliCado que "uede in)olucrar al tra&, * que afecta mas a adultos que a ni+os. %l tratamiento inclu*e calor local, fisiotera"ia, 'a(as dosis de amitri"tilina, in*eccin de anest5sicos locales en los "untos dolorosos *Lo 'loqueo sim"/tico. .a tos de dificil control * la fati!a muscular de la "ared tor/cica son causas frecuentes de dolor tor/cico. CAUSAS PULMONARES %l dolor toracico no card aco en ni+os, o'edece a "atolo! a "leuro"ulmonar en a"ro&imadamente el ,$1 de los casos. (,, $7) %l dolor a!udo que se acom"a+a de fie're * de la inte!racin de un s ndrome f sico en la e&"loracin del tra& o'edece a "atolo!ia "leuro"ulmonar, neumotra&, "atolo!ia 6e"/tica o diafra!m/tica. Otras condiciones menos comunes son la "atolo! a a'dominal, el em'olismo "ulmonar a!udo que se o'ser)a ocasionalmente en adolescentes que toman anticonce"ti)os orales. %l s ndrome del "elliCcamiento "recordial se o'ser)a en ()enes sanos. %s un dolor s9'ito, 're)e, a!udo, localiCado en la "arte anterior iCquierda del tra& cerca del /"e&, "uede ocurrir en re"oso o con los cam'ios de "osicin. (0) .a "leurodinia e"id5mica o enfermedad de Mor6olm es "roducida "or entero )irus como el Co&saNie M ec6o )irusB incu'a en dos a cinco d as * se "resenta con malestar

!eneral, dolor en cuello 6om'ro * tra& se!uido de fie're * tos secaB rara )eC dura m/s de tres. (0 CAUSAS CARDIACAS DEL DOLOR TORACICO No son las causas m/s comunes de dolor tor/cico en ni+os "ero si las que causan ma*or "reocu"acin en los "adres * en el m5dico tratante, sin em'ar!o, el dolor toracico no 6a mostrado ser un s ntoma "remor'ido en estudios de "acientes con muerte s9'ita mientras que el s nco"e, los fosfenos, mareos o una 6istoria familiar de muerte s9'ita, son datos rele)antes que de'en ser tomados en consideracin. %l dolor cardiaco resulta de la isquemia del miocardio "or o'struccin de la arteria coronaria con des'alance de la demanda * consumo de o&i!eno, "ero la o'struccin del !asto )entricular iCquierdo se relaciona con una am"lia !ama de enfermedades sist5micas *Lo trastornos cardio)asculares. .a irritacin de las serosas "leural "eric/rdica en enfermedad card aca adquirida del ti"o de la miocarditis o "ericarditis dan lu!ar a dolor toracico en circunstancias "articulares. %n el 0.,1 de las consultas cardiol!icas "ediatricas * en el $31 de las e)aluaciones ur!entes se encuentra "resente el sintoma dolor card aco, sin em'ar!o, la ma*oria de los casos corres"onden a condiciones 'eni!nas donde las causas cardiacas re"resentan unicamente el $$1 del total de los casos ($,) CAUSAS GASTROINTESTINALES .os r!anos a'dominales * el esfa!o son las ma*ores fuentes de dolor refererido al tra&. (,,$7) %l dolor )iseral usualmente es difuso lo cual dificulta su localiCacin, usualmente irradia le(os de la fuente de ori!en. .a enfermedad esof/!ica ocasiona dolor retroesternal o e"i!/strico mientras que la "atolo! a intraa'dominal da lu!ar a dolor su'esternal o e"i!/stricoB las causas de dolor toracico asociadas a "atolo! a esof/!ica inclu*en= esofa! tis, reflu(o !astroesof/!ico, de!lucin accidental de cuer"os e&tra+os, acalasia, 6ernia 6iatal, es"asmo esof/!ico, distensin esof/!ica o !/strica es"ecialmente durante la 6i"er)entilacin, esofa! tis medicamentosa * alteraciones en la motilidad del esfa!o. #l!unos factores sociales determinantes de estr5s, a'uso o fati!a 6an sido mencionados como causas no * a'dominal. ($3)

CAUSAS PSICOGENAS Cuando las causas or!/nicas del dolor toracico no "ueden ser detectadas se considera a este sintoma como idio"atico. %ste calificati)o no im"lica que los factores "sico!enos sean la 'ase del dolor, en realidad, el dolor "sico!5nico es real * se asocia con una disfuncin en estudio. .a 6i"er)entilacin es la manifestacin m/s com9nmente asociada al dolor "sico!5no * se "resenta es"ecialmente durante la )i!ilia, cuando el "aciente es o'ser)ado. .os estados de ansiedad se "resentan con ma*or frecuencia en adolescentes con dolor tor/cico de ori!en no cardio!enico, lo cual su!iere que los ()enes "ueden tener una ma*or correlacin de s ntomas "sicol!icos con dolor tor/cico. ($8) OTRAS CAUSAS Con menor frecuencia se encuentran en la literatura es"ecialiCada informes de "acientes adolescentes * adultos ()enes con dolor tor/cico asociado al consumo de= coca na, mari6uana, efedrinaB (,,0) as como so'redosis de cafe na, in!estin o in6alacin accidental de mercurio * tricloroetano en aerosol, e incluso casos de com"licaciones "or uso de i"ecacuana en "acientes con anore&ia ner)iosa.

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