Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Aderncia a Tratamento Medicamentoso

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Hansenologia
Elaborao Final: 24 de julho de 2009 Participantes: Dalla MDB, Stein AT, Castro Filho ED, Lopes AC, Melo NR, Virmond MCL

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

A estratgia de busca utilizada se baseou na pergunta estruturada por meio do PICO: P Adulto com doena crnica ou hipertenso e/ou diabetes; I Adeso ao tratamento para doena crnica ou hipertenso ou diabetes; C Controle medicamentoso e no medicamentoso da doena crnica ou hipertenso arterial sistmica (HAS) e/ou diabetes mellitus (DM); O Melhor controle da doena crnica ou HAS e/ou DM. Foram consultadas as bases de dados MEDLINE, por meio do PubMed, sendo recuperados 3.485 artigos inicialmente, utilizandose apenas o MeSHCompliance. Usaram-se alguns filtros, como descrito abaixo: (Long-Term Care[MeSH] OR Chronic Disease[MeSH]) AND (Primary Health Care[MeSH] OR Physicians, Family[MeSH] OR Family Practice[MeSH]) AND (Patient Compliance[MeSH] OR Treatment Refusal[MeSH] OR Directly Observed Therapy[MeSH]); sendo recuperados 66 artigos. Com os limits only items with abstracts, English, Spanish e Humans foram recuperados 46 artigos, e acrescentando o limit Aged: 65+ years, 21 artigos. Acrescido do limit Randomized Controlled Trial e Meta-Analysis: 3 artigos. Acrescido do limit Randomized Controlled Trial e Meta-Analysis, clinical trials: 5 artigos foram recuperados. Incluindo os limits Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review e retirando os limits Aged: 65+ years: 17 artigos foram identificados, que por fim pareceu a estratgia mais adequada, dentre esses artigos, 6 eram revises. Critrios de excluso: artigos que abordassem tcnicas de pouco acesso populao atendida pelo Mdico de Famlia e Comunidade brasileiro, como uso de tecnologia eletrnica para lembrar horrios de tomada de medicamentos; artigos sobre aderncia a tratamentos no farmacolgicos. Critrios de incluso: artigos que abordassem a identificao dos fatores que influenciam a adeso e a aderncia a tratamentos crnicos; artigos que abordassem pacientes ambulatoriais e/ou com ateno domiciliar; artigos que abordassem tratamentos farmacolgicos. Aps a leitura dos abstracts, dos 17 artigos foram excludos 6 estudos, tendo como motivos: um sobre dependncia qumica, outro sobre adeso a tratamento no medicamentoso, artigo sobre uso de telemedicina, mas que era restrito ao controle de acesso de pacientes a servios hospitalares, outro sobre um programa de controle de qualidade de servios, outro abordando aderncia a um antiinflamatrio recm-lanado e, por fim, um sobre tratamento no medicamentoso em pacientes com cefaleia. Em pesquisa na SciELO identificou-se: aderncia em todos os ndices: 179 artigos; aderncia and tratamento em todos os ndices: 57 artigos. Aderncia: palavras do ttulo and tratamento em todos os ndices: 9 artigos. Fazendo a leitura crtica dos abstracts, foram excludos um artigo sobre aderncia ao Consenso Brasileiro de Pneumonias e um artigo sobre microbiologia. Outras fontes: alm desses, foram recebidos e includos alguns artigos enviados por colegas que estudaram o tema, porm no identificaram a estratgia de busca: um artigo1(D) que faz uma reviso narrativa sobre o tema em lngua espanhola; outro faz reviso conceitual do tema em portugus utilizando referncias em vrias lnguas2(D), um editorial3(D), e artigos diversos4(A)5,6(D).
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Essa diretriz tem como objetivo principal responder s perguntas: O que interfere na aderncia ao tratamento medicamentoso em pacientes em acompanhamento em ateno primria sade? Que intervenes so efetivas para aumentar a aderncia ao tratamento medicamentoso? CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO MAGNITUDE Em situaes especficas, a no-aderncia em tratamentos crnicos para esquizofrenia pode chegar, em mdia, a 50%7(B), achado similar refere que 40% a 50% das prescries para pacientes com asma no so seguidas corretamente8(D). Resultados bem melhores so encontrados em estudos com pacientes em uso de antirretrovirais: oscilam em mdia entre 70% e 85% de aderncia9,10(B)11(D). O estudo clssico com hipertensos de Wilber e Barrow (1972), citado por Hart (1992), descreveu a regra das metades (value of halves). Demonstrou que metade dos pacientes hipertensos no sabe que o so, metade dos que sabem ser hipertensos no tratada e metade dos que so tratados no esto controlados. No mesmo trabalho se extrapola a mesma regra para pacientes com asma e conclui-se que apenas 12% das pessoas com doenas crnicas e mais prevalentes esto integralmente diagnosticadas, tratadas e acompanhadas5(D). Sob o ponto de vista econmico, estima-se que o custo da no-aderncia nos Estados Unidos da Amrica representa uma perda de 100 bilhes de dlares por ano e coloca a situao em nvel de uma epidemia de graves consequncias3(D). TRANSCENDNCIA Demonstrou-se que a no-aderncia a estatinas, aspirina e betabloqueadores por pacientes ps-infartados mais que triplica as taxas de mortalidade no primeiro ano depois da alta hospitalar3(D). VULNERABILIDADE Aderncia a tratamentos medicamentosos no um problema de fcil soluo. H vrias abordagens propostas, mas poucas tm nvel de evidncia forte o suficiente para gerar recomendaes

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seguras. Esto envolvidas numerosas variveis e pouco provvel que abordagens para apenas uma delas dem um bom resultado. Dentre essas variveis, h o fator da comunicao entre pessoas, no caso, a complexa relao mdicopaciente. Foi demonstrado que as aes para incrementar a aderncia medicamentosa aumentam de fato de 4% a 11% a aderncia, porm no h evidncia que qualquer interveno isolada seja melhor que outra12(A). O aumento da aderncia depende muito da melhoria da comunicao do mdico com seu paciente, sobretudo quando aborda aspectos prticos da condio ou doena e seu tratamento, assim como aspectos fisiopatolgicos e efeitos colaterais palpveis do uso de medicamentos. Isto revela que o problema vulnervel sob esse aspecto. No entanto, demonstram que as variveis socioeconmicas e de hbitos tiveram maior fora de associao com o nvel de aderncia do que as relacionadas com a doena ou com o tratamento9(B). Nesse sentido, a melhoria da aderncia a tratamentos medicamentosos no exclusivamente um problema do mdico ou apenas do paciente. Alm desses fatores, estratgias diferentes devem ser adotadas de acordo com o tempo de uso de medicamento pelo paciente13(A). Frequentemente depara-se com problemas de adeso e aderncia por parte de pacientes com condies crnicas, exemplo tpico so as pessoas com hipertenso arterial, fator de risco de morbimortalidade por doenas cardiovasculares, que, segundo inquritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil,

apresenta prevalncia (valores 140/90 mmHg) entre 23,3% e 43,9%14(D ). Nesse mesmo sentido, outra condio prevalente o diabetes mellitus, com prevalncia entre 5,22% e 9,66% em capitais brasileiras15(D). Ambas doenas esto entre as que mais faro parte do dia-a-dia do mdico de famlia e comunidade. Apesar da proximidade com as pessoas, frequentemente deixa-se de abordar questes decisivas para aderncia: expectativa da pessoa sobre aquele tratamento, efeitos e efeitos colaterais (efeitos palpveis). Fatores como a prpria expectativa de vida, e de que tipo de vida est se falando, no raro no so mencionados. Os benefcios do tratamento proposto nem sempre ficam claros para as pessoas, bem como a corresponsabilidade destas sobre os resultados. CONCEITOS ADESO OU ADERNCIA Os conceitos de adeso variam muito, mas se pode definir como a utilizao dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, obser vando horrios, doses, tempo de tratamento. Representa a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos2(D). Considera-se que a aderncia ocorre quando a conduta do paciente em termos de tomar medicamentos, seguir dietas e executar mudanas no estilo de vida coincide com a prescrio clnica. Definitivamente, aderncia no um problema do ou causado exclusivamente pelos pacientes1(D). Apesar dos esforos metodolgicos de vrios autores, no h uma padronizao clara dos

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procedimentos de medida para avaliar a aderncia a tratamentos medicamentosos na maioria das doenas1(D). Tambm escassa a literatura sobre o tema, provavelmente pela dificuldade de anlise dos mltiplos fatores determinantes envolvidos. Desse modo, fica tambm difcil definir medidas educativas efetivas. De um modo geral, os estudos encontrados so relativos a medicaes para doenas especficas. As pessoas atendidas convivem com situaes mais complexas, sendo pouco provvel a generalizao dos achados para outras condies diferentes da estudada. Quando se faz uma abordagem baseada em evidncias, h outra limitao, pois grande parte dos estudos representada por relatos de casos, gerando baixo grau de recomendao, a casustica pequena e nem sempre possvel identificar os indivduos no-aderentes, muitos dos quais obviamente no comparecem regularmente aos ser vios de sade em formatos convencionais de assistncia. Mesmo com estas limitaes, o tema relevante para a prtica clnica do mdico de famlia e comunidade, pois se pode observar que mais de 85% dos pacientes podem ser noaderentes em algum momento do curso de sua doena3(D). H vrios instrumentos indicados para avaliao e acompanhamento da aderncia a tratamentos medicamentosos em tratamentos crnicos, citados no algoritmo final. Porm, nenhum deles com evidncia suficiente para recomendao do seu uso na prtica clnica7(B)16(C)17,18(D).

QUE

FATORES INFLUENCIAM A ADERNCIA

A TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS?

A realizao de aconselhamento por telefone por farmacuticos e o uso de poliplula para pacientes com doenas crnicas, em dois anos de acompanhamento, demonstrou reduo da mortalidade e maior aderncia ao tratamento4(A). Mesmo com as evidentes limitaes para a generalizao, em funo do local de estudo ter uma cultura muito diferente da brasileira, essa estratgia pode ser til em casos selecionados. O uso da associao medicamentosa comprovou que pode minimizar a no-aderncia, pois reduz o uso de mltiplos medicamentos em variadas doses dirias3(D). Os registros retidos com pacientes (patientheld records ) portadores de esquizofrenia melhoram a comunicao e pode-se dizer que aumentaram a aderncia a tratamentos crnicos, indicando que o uso da comunicao na forma escrita, por meio do uso de cartes de orientao, pode melhorar a aderncia em tratamentos de pacientes asmticos19(A). A retirada de medicamentos, especialmente4(A) os que causam dependncia qumica, tambm exige os mesmos cuidados para se garantir a aderncia. Em pacientes em uso de benzodiazepnicos, foi demonstrada a importncia da abordagem em grupo e adequada comunicao mdico-paciente para o bom resultado com a tcnica de descontinuidade da medicao (tappering off)20(A). Utilizando-se a escala ROMI (Rating of Medication Influences - Escala de Influncias na

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Medicao) 7 ( B ), foi demonstrado que a percepo de benefcio dirio foi o fator mais associado aderncia e o sentimento de desconforto por efeitos colaterais estava mais associado no-aderncia. Em pacientes com esclerose mltipla, observou-se a mesma relao de noaderncia com presena de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados21(C). Igualmente indica-se a ao de efeitos colaterais sobre a no-aderncia terapia antirretroviral11(D). Ao se estudar pacientes em uso de trs ou mais medicamentos antirretrovirais, identificou-se que os efeitos colaterais consequentes aos medicamentos tambm foram decisivos para no-aderncia10(B). Ao estudar pacientes em uso de antihipertensivos, sugere-se que o mdico deve abordar os efeitos colaterais, mesmo que o paciente no expresse espontaneamente, e o emprego da expresso efeitos palpveis pode facilitar a comunicao entre ambos, alm disso, o mdico deve reforar os efeitos benficos dos tratamentos, mesmo quando surgem efeitos colaterais. Esses efeitos no devem ser minimizados, mas se deve demonstrar que um dos indicadores do efeito do tratamento, pois para o paciente indicam que o tratamento est dando resultados22(C). Entrevista com 40 mdicos que atendem a pacientes com HIV/AIDS demonstrou que as barreiras para aderncia terapia antirretroviral se referiam, principalmente, relao mdicopaciente. Outras barreiras estavam relacionadas a estilos de vida caticos de alguns pacientes, conhecimento inadequado/crenas negativas sobre HIV/AIDS e a eficcia da terapia antirretroviral23(C). Em grupo semelhante de

pacientes, os fatores associados para noaderncia foram o nvel de escolaridade, a idade e o tempo de uso de antirretrovirais10(B). Outro aspecto que compromete a aderncia terapia antirretroviral relativo integralidade executiva da rede assistencial, ou seja, a hierarquizao representada pelo sistema de referncia e contrarreferncia se expressa em dificuldades para encaminhamento a servios e para a comunicao entre profissionais. Alm disso, tem peso evidente a dificuldade de acesso a exames complementares e medicamentos. Em pacientes em uso de antirretrovirais, as variveis significativamente associadas baixa aderncia foram: idade elevada, escolaridade baixa, desemprego, baixa renda pessoal e familiar, uso de substncias ilcitas, estrutura familiar e/ou comunitria desorganizada, presena de infeco oportunista no momento do diagnstico e ocorrncia de efeitos colaterais relacionados terapia9(B). A relao entre uso de substncias ilcitas e a no-aderncia terapia antirretroviral tambm foi confirmada11(D). Em pacientes com hansenase, a relao mdico-paciente parece ser importante na aderncia ao tratamento medicamentoso; mais especificamente, a confiana depositada na capacidade do mdico para solucionar o problema divide sujeitos aderentes dos no-aderentes entre os entrevistados24(C). Estudo que empregou a escala de avaliao cumulativa da doena (Cumulative Illness Rating Scale - CIRS) indicou que aflio ou sofrimento psicolgico aumentam com a multimorbidade e podem diminuir a aderncia aos medicamentos25(B).

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Em estudo com mdicos da zona rural na Esccia, que atendem pacientes com diferentes doenas usando um formato de grupo Balint, abordando as variveis compreenso, aceitao, nvel do controle pessoal e motivao, foi demonstrado que conversar sobre a condio crnica em grupo com pessoas em situao semelhante pode melhorar a aderncia16(C). No h nenhuma interveno que melhore a aderncia aos anti-hipertensivos do que outra; mas h necessidade de qualificar a relao mdico-paciente. A informao a chave para aderncia a tratamentos agudos ou crnicos12(A). essencial a participao do farmacutico, enquanto parte de uma equipe multiprofissional, na elaborao de estratgias personalizadas para aumentar a adeso a tratamentos medicamentosos26(D). Quanto maior a percepo por parte do paciente do envolvimento do mdico na consulta, maior ser a aderncia ao uso do medicamento27(B). Recorda-se a utilidade do uso do modelo Teortico de Prochaska e DiClementi para melhor compreenso do comportamento dos pacientes diante de terapias variadas, incluindo as medicamentosas 6,17( D ). Obviamente, o envolvimento da famlia e a abordagem familiar so fundamentais9(B)16(C)28(D). M EDICAES
CURTO EM USO POR TEMPO

ligaes telefnicas pessoais para ajudar na aderncia13(A). M E D I CA E S

PROLONGADO EM U SO POR TEMPO

Nenhuma interveno simples eficaz, recomenda-se a combinao de vrias estratgias; informao adequada, aconselhamento, automonitoramento, lembretes, reforos peridicos, terapia familiar, psicoterapia, acompanhamento por telefone e outras formas cabveis para cada caso13(A). Sugere-se aplicar a escala ROMI (Rating of Medication Influences - Escala de Influncias em Medicaes) periodicamente, que j est validada em portugus, pois, apesar de ter sido utilizada para pacientes com esquizofrenia, demonstra potencial para uso em ateno primria e para prtica do mdico de famlia e comunidade, mesmo que sujeita a adaptaes7(B). A escala ROMI est dividida em duas partes, a primeira semiestruturada e aborda questes sobre estilo de vida, local do tratamento, regime medicamentoso prescrito, atitude do paciente perante o tratamento, e a postura da famlia perante a condio clnica, tratamentos e orientaes indicadas. A segunda envolve questes sobre as razes de aderncia ou noaderncia. Ambas as sees iniciam com uma questo aberta, como Qual a sua motivao primria para tomar a medicao? ou Qual a sua motivao primria para no tomar a medicao?. Na sequncia, as sees apresentam uma escala de motivos para tomar ou no a medicao, sendo que o paciente atribui um grau de influncia, ou um peso, para cada item; nenhuma influncia, moderada

Devem-se fazer as orientaes e fornecer demais informaes sobre o medicamento por escrito e

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Algoritmo

influncia ou forte influncia, pontuandose, respectivamente, em 1, 2 ou 3 e 9, em caso de no ser possvel avaliar o grau de influncia do item. Opo semelhante o mtodo SIMPLE, que sugere o uso de abordagem combinada para melhorar a aderncia e para facilitar o acompanhamento, em que se elaborou o seguinte acrstico18(D): S - Simplificao do regime teraputico;

I - Intensificar a oferta dos seus conhecimentos sobre a condio do paciente; M - Modificar crenas e mitos; P - Promover a melhoria da comunicao com pacientes e familiares; L - L evar em considerao demogrficos; E - Evoluo da aderncia. aspectos

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ABORDAGEM

A PARTIR DOS PRINCPIOS DA

ESPECIALIDADE

A aderncia a tratamentos no se restringe a prescrever um medicamento ou conduta e imaginar que, mecanicamente, as pessoas seguiro o que est escrito e o que foi falado. Esse seguimento depende muito mais do fato da prtica clnica estar desfocada do mdico e centrada na pessoa, princpio basilar da medicina. Sabe-se que as condies socioeconmicas tm um peso relevante na no-aderncia, e a melhora dessa situao pode demandar um tempo longo. No depende fundamentalmente da equipe de sade e isso pode ser desanimador. Como recomendao em caso de condies crnicas, a abordagem em grupo estilo Ballint pode proporcionar espao para conversar sobre o assunto, o que pode melhorar a aderncia ao tratamento crnico16(C). Sugere-se o uso do modelo teortico de Prochaska e DiClementi, tambm chamado de teoria de estgios de mudana, no qual descreve-se a mudana de

comportamento como um processo no qual os indivduos progridem, por meio de cinco estgios: pr-contemplao, contemplao, preparao, ao e manuteno17(D). Esses estgios ou fases tm sido utilizados para melhor compreender o processo na mudana comportamental de indivduos, principalmente na interrupo do tabagismo, mas tambm no uso de substncias que levam a dependncia qumica, controle do peso, uso de protetor solar, uso de preservativos e promoo da atividade fsica para melhor definir o momento do paciente em relao a sua doena e melhor forma de abordar a aderncia ao tratamento6(D). O envolvimento da famlia e a abordagem familiar so fundamentais9(B)16(C)28(D). Outra opo o uso de instrumentos como a escala ROMI ou o modelo SIMPLE, como sugerido acima, til para avaliar a aderncia e sistematizar o acompanhamento tanto individual como coletivo.

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