A anamnese

A anamnese
Luzia Travassos Duarte
Marilita Lucia de Castro
To importante quanto conhecer a
doena que o homem tem, conhecer o
homem que tem a doena. William
Osler.[1]

A relao mdico-paciente, dada a transcendncia psicolgica do adoecer
fsico ou psquico, um dos fatores mais importantes a serem levados em
conta no contexto da ateno mdica, concretamente no marco da
entrevista mdica ou anamnese. A palavra provm do timo grego ana
(remontar) e mnesis (memria). O Petit Robert define a anamnese como
a evocao voluntria do passado e Miguel Torga, eminente clnico
portugus, diz que se trata do relato dos padecimentos feito pelos doentes
diante da cordialidade inquisitora do mdico. Conta-nos ainda o mdico
lusitano que toda anamnese supe um desejo, uma necessidade e mesmo
a nsia do enfermo em expor a histria de seus sofrimentos[i].
Outros definem a anamnese como o tipo de encontro entre um terapeuta e
um paciente no qual existe uma forma especial de comunicao, visando
um fim comum, o diagnstico da doena que motivou a consulta, seu
tratamento e, se possvel, a cura. Este modo peculiar de relacionamento
interpessoal est determinado basicamente pela situao vital do paciente,
que solicita ajuda, e do mdico que atravs de seus conhecimentos est
disposto a prestar a ajuda que dele se espera[ii].
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Apesar do progressivo avano tecnolgico dos meios que a cincia vem
colocando nas mos do mdico no decorrer deste sculo, o elemento
principal e imprescindvel de sua ao teraputica continua sendo o
contato que se estabelece entre mdico e paciente, seja como fonte de
informao e diagnstico, seja como elemento de cura.
Desde a Antigidade, a medicina tem sido considerada como uma arte.
extremamente difcil enquadrar a ao mdica em um modelo de
atuao concreto, pois como sabemos, grande parte desta cincia ou
arte provm da experincia acumulada ao longo de muitos anos de
prtica junto aos enfermos[iii]. Mesmo assim, o mdico deve tomar
conscincia da responsabilidade que adquire junto ao paciente desde o
momento que este lhe procura. Esta responsabilidade, tanto legal como
tica, nasce da relao entre ambos e tem como fundamento o direito que
tem o paciente de ser atendido da melhor forma possvel, tanto do ponto
de vista cientfico quanto tico[iv].
importante passar por um treinamento adequado nas tcnicas de
entrevista e faz-lo durante o perodo de formao, desde quando o
estudante entra no curso profissional[2]. Pois de outro modo, observa-
se uma tendncia a manter e fixar erros que posteriormente sero difceis
de erradicar. Mdicos pouco eficientes nas tcnicas de entrevista tendem
a falhar na hora da coleta dos dado ou deix-la incompleta ou a
estabelecer uma relao imprpria com o paciente[v], condio que
conduzir apenas a uma eficcia parcial da entrevista.
Na relao mdico paciente ambos no podem ser considerados como
estando em um mesmo nvel. O que no significa dizer que um esteja
acima do outro, mas que os dois desempenham nesta relao um papel
diferente. O do paciente aquele de quem apresenta preocupaes sobre
sua sade e integridade fsicas, o do mdico o de quem busca
solucionar o problema, curando ou pelo menos, amenizando o
sofrimento.
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Um paciente um ser humano pertencente a um dos sexos, de uma certa
idade, ocupa um lugar dentro de uma determinada estrutura social, onde
desempenha alguns papeis e que tem uma personalidade exclusiva.
Desses fatores depende a sua atitude diante da doena. Ser doente
significa estar em uma situao de fraqueza, dependncia, regresso[3] e
depresso[4]. As reaes psicolgicas do doente face ao traumatismo da
doena podem ser de adaptao, que consiste em aceitar a doena no de
forma passiva, mas com uma atitude flexvel, que lhe permite mudar de
comportamento sem se desorganizar. Pode negar a doena que uma
recusa mesma, um mecanismo inconsciente que se traduz, por
exemplo, por uma recusa a ir ao mdico, ou ao tratamento etc., pode
apresentar ainda uma reao persecutria que comumente uma
conseqncia da negao, onde o doente atribui ao exterior a causa de
seus sofrimentos: querem-lhe mal, cuidam mal dele, ou o isolamento que
se traduz pela ausncia de afetos, emoes, que acompanham o processo
de conscientizao da doena. O paciente viver a doena com toda a sua
personalidade, pois ela a sua doena.
O ato mdico
O mdico exerce sua ao teraputica no marco da entrevista no s
atravs de seus conhecimentos tcnicos, supostos, mas tambm de sua
imagem como terapeuta e de suas atitudes durante a mesma. Neste
sentido, devemos considerar que o mdico atravs de sua atuao junto
ao enfermo pode se constituir tanto em elemento favorecedor como
naquele que serve de obstculo a esta relao. Lembremos ainda, que a
sua simples presena pode atuar como efeito placebo[5].
Um pr-requisito para que o paciente se disponha a falar livremente sobre
si mesmo a confiana no mdico, que deve concentrar seu interesse em
estabelecer uma relao positiva com o paciente. Um bom
relacionamento essencial ao sucesso da entrevista que deve ter como
princpios bsicos:
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1) Uma atitude positiva e prtica do mdico constitui fator importante
para aumentar a sensao de segurana do paciente e a sua confiana no
mesmo. Uma atitude amistosa, interessada e tranqila.
2) Tato um requisito que envolve considerao pela situao, pelos
sentimentos do paciente e demonstrao de um respeito fundamental por
ele. O mdico deve evitar quaisquer atos ou palavras que possam
humilhar ou ofender o paciente.
3) A tolerncia do mdico torna possvel ao paciente prestar
informaes que podem parecer-lhe difceis, como assuntos que ele
prprio condena ou discrimina. Cabe ao mdico evitar que seus prprios
valores interfiram na sua interao com o paciente.
4) As misses primrias do mdico so cuidar da sade e conforto do
paciente e compreender este e sua doena com tanta preciso quanto
possvel.
O mdico como elemento terapeutico
A ao que o terapeuta realiza atravs da entrevista mdica vai mais alm
do diagnstico. Enquanto busca o diagnstico, j est exercendo uma
ao teraputica. Isto , est promovendo a cura ou aliviando o
sofrimento, enquanto conversa com o enfermo[vi].
Apesar da imagem cientfica que a medicina de nossos dias busca passar,
no podemos esquecer que esta cincia deriva-se diretamente e atravs de
uma longa srie de terapeutas[6], daqueles tempos nos quais era
confundida com a adivinhao, a bruxaria, a magia e a religio[vii]. Estas
imagens permanecem de algum modo no inconsciente de cada um dos
enfermos e influenciam a relao entre o mdico e o paciente. Neste
sentido, em muitas ocasies, confere-se ao mdico uma capacidade de
curar que no est em relao direta com o conhecimento tcnico e
cientfico que este possui, mas que cedida pelo prprio paciente e
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corresponde ao desejo humano de proteo ou de magia. Quando um
enfermo vai ao mdico as expectativas dos resultados ultrapassam com
freqncia as possibilidades teraputicas daquele profissional,
hipertrofiando-se sua capacidade de ver por trs de cada sinal uma
expresso de enfermidade. O paciente espera que com os dados que
aporta, o mdico no s seja capaz de descobrir a causa de seu mal, mas
que lhe fornea a frmula mgica que o curar; ficando surpreso ou
chateado se o mdico demonstra-se incapaz disto.
H pacientes que no referem os sintomas espontaneamente porque
supem e esperam que o mdico os ainhe. Desta maneira tratam de
comprovar at que ponto esto depositando sua confiana no melhor.
Esta atitude crtica que se observa em vrias pessoas hoje em dia,
abandonada quando o sujeito passa a ser paciente, depositando uma
confiana cega em seu mdico. O paciente precisa acreditar que se
encontra nas mos do melhor mdico, mesmo que em muitas ocasies
no tenha sido responsvel por sua escolha; esta confiana cega tem
como base a sua necessidade de ser ajudado.
O mdico deve ter em mente que estar sendo sempre avaliado,
examinado e pontuado pelo paciente que busca confirmar se depositou
sua confiana na pessoa certa. De fato muita coisa est em jogo: sua
sade, sua segurana, sua vida... Assim o mdico deve saber aproveitar
ao mximo estas armas teraputicas que so a esperana e a iluso do
paciente que necessita melhorar. Lembremos que a imagem que o
paciente e seus familiares tm do mdico desempenhar um papel
importante no tratamento[viii].
Se o mdico compreende o paciente atravs da relao que com ele
estabelece, tal compreenso proporcionar um efeito teraputico. Pelo
contrrio, se existem zonas obscuras, reas de conflito na relao
interpessoal, surgir um aspecto antiterapeutico.
A personalidade do mdico
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Naturalmente durante a entrevista e posteriormente em todo o transcurso
do tratamento o que se produz um encontro entre duas pessoas. E o
terapeuta e deve ser tudo, menos um elemento frio no qual rebotam
como em uma parede os componentes da relao que o paciente aporta. O
terapeuta atuar sempre de acordo com uma tcnica que foi elaborada ao
longo dos sculos e de sua prpria experincia pessoal. Mas esta atuao
ser sempre modulada por sua personalidade. A formao psicolgica do
mdico resulta de um conjunto de elementos que se completam, tais
como, Temperamento que resulta do conjunto formado pelos impulsos e
humores heredo-constitucionais. A moral que a manifestao do tipo de
superego[7] do indivduo e quem lhe determina os costumes (a palavra
costume vem do latim moris, de onde tambm se origina moral). Quanto
a Personalidade, do grego Persona, referia-se ao nome dado s mscaras
usadas pelos atores nos antigos teatros gregos e romanos e significa o
conjunto de caracteres, pensamentos e comportamentos originais de um
indivduo. .A tica que compreende o estudo dos juzos de apreciao
referente conduta humana, do ponto de vista do bem e do mal, deriva da
palavra ethos (meio ambiente, territrio) e indica que h limites de ao,
que no se pode invadir o espao dos outros. O Carter evidencia a
conduta moral da pessoa (dignidade, lealdade, honestidade, honradez,
etc.) Identidade vem de idem que significa o mesmo, caracterstica de um
organismo ou personalidade que permanece sem mudana sensvel. A
identidade de uma pessoa a nomeia, d as suas principais caractersticas e
a acompanha. O tipo de personalidade do mdico , sem dvida, um fator
relevante na qualidade da relao mdico-paciente. O tcnico jamais
estar totalmente separado do homem. Desta forma possvel pensar que
a prpria personalidade do mdico atue como fator fundamental no
estabelecimento da relao com o paciente, seja favorecendo ou
dificultando a obteno do benefcio que se busca na mesma. Isto ocorre
especialmente quando o tipo de relao psicoterpico.[8] Um fator
negativo da personalidade do terapeuta que pode prejudicar o curso da
entrevista e que, portanto deve ser levado em conta, a insegurana em
relao a si prprio, disfarada atravs de uma atitude de falsa segurana
frente ao enfermo. Isso aparece na forma rude, brusca e prepotente com
que ele trata os pacientes. O mdico deve perguntar-se constantemente se
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utiliza ou sacrifica o paciente em benefcio prprio, o que totalmente
antiterapeutico.
O efeito placebo
O denominado efeito placebo fruto da relao entre a atitude de
confiana e esperana do paciente e a acolhedora atitude do mdico[ix].
Em outras ocasies, ele ocorre por serem os sintomas do paciente mais
ou menos banais e estarem associados a um forte componente
psicolgico. Mas, em todos os casos, o que se busca sempre o benefcio
do paciente.
Diversos fatores incidem no efeito placebo, fazendo com que sua
influncia seja maior ou menor: as caractersticas da doena, a
personalidade do paciente, seu ambiente, as caractersticas do
medicamento utilizado e, naturalmente, a relao mdico-paciente.
G Segundo J eammet quatro fatores do tipo placebo podem ser vistos
na relao mdico-paciente e que correspondem figura do
terapeuta:
G Os mdicos otimistas obtm melhores resultados que os
pessimistas ou cpticos.
G Um mdico que apresenta uma atitude experimental ser menos
eficaz que um mdico com uma atitude teraputica.
G Os doentes que julgam seu mdico afetuoso melhoram antes do
que os que o julgam como no afetuoso.
G Distintas explicaes dadas ao enfermo sobre o mesmo tratamento
podem influenciar sensivelmente o seu efeito.
O ambiente em que se desenvolve a consulta
Na hora de transmitir efeitos positivos a seu paciente, o mdico no deve
preocupar-se apenas com os aspectos que afetam a sua prpria pessoa,
mas com muitos outros que dependem do resto do pessoal, da arquitetura
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do lugar, do consultrio, etc., que devero dar ao paciente a sensao de
eficcia e profissionalidade. De nada serve ser muito compreensivo e
simptico quando se deixou o paciente sentado a sua frente, esperando
meia-hora enquanto se atende ao telefone ou a um colega; ou quando se
deixa o paciente esperando em p porque a sala dispe de um nmero
insuficiente de cadeiras; ou a atendente descuidada marca dois pacientes
para um mesmo horrio, etc. O ambiente ou atmosfera do consultrio ou
hospital facilmente percebido pelo paciente que necessita senti-lo e
julg-lo. Cada mdico deve estar bem atento a todos estes detalhes
buscando ser um exemplo de excelncia profissional.
A histria da pessoa
A entrevista mdica como estamos vendo uma relao interpessoal
entre o mdico e o paciente na qual h uma comunicao mtua, verbal e
no verbal. Ela pode ser complementada pela Histria da Pessoa, tema
que foi desenvolvido por Danilo Perestrello (1974) e sistematizado por
J lio de Melo Filho e Abram Eksterman. Os autores chamam a ateno
para a importncia que tem colher a histria do indivduo e no apenas de
sua doena como caracterstica da anamnese tradicional. uma
histria da pessoa e no da doena somente [x]. Consiste em investigar
aspectos referentes ao cronograma familiar do paciente, bem como a
realizao de uma biografia resumida do mesmo. Nesta devero ser
destacados aspectos do nascimento, infncia, relacionamentos familiares,
escolaridade, desenvolvimento psicossexual, adolescncia, casamento,
trabalho, relacionamentos profissionais, hbitos e crenas, adaptao
velhice (se for o caso), vida social, traumas psquicos, circunstncias de
vida nas quais desenvolveu a doena atual, maneira de encarar a doena,
reaes a enfermidades anteriores, modificaes de vida em decorrncia
das mesmas, forma como se relaciona com a equipe mdica e hospitalar.
O objetivo principal levar o estudante a treinar sua escuta do paciente, o
que exigir tato, respeito e sensibilidade. A habilidade vir
posteriormente com a prtica.
A comunicao interpessoal
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Segundo Ruesch[xi], uma afirmao se constitui na expresso intencional
de fatos com a finalidade de transmitir informao outra pessoa. Uma
afirmao se converte em mensagem quando foi percebida e interpretada
pelo outro.
Este ltimo elemento da definio fundamental na entrevista mdica j
que o simples intercmbio de informaes em um e outro sentido (do
paciente para o mdico e vice versa), no garante o xito teraputico. De
algum modo, tanto o mdico como o paciente ter de compreender,
assimilar e interpretar aquilo que o outro quer transmitir. Isto requer uma
atitude ativa de escutar, no s de ouvir que deve ser idntica para os
dois, de modo que o mdico deve evitar cair no perigo de julgar que
apenas o paciente que no lhe compreende que no lhe faz caso e vice -
versa. Ou seja, o mdico deve evitar pensar que a informao se faz
apenas em um sentido, dele para o paciente. Se isso fosse verdadeiro
poderamos concluir que possvel substituir a entrevista mdica por
outra em que o paciente contasse seus sintomas a um computador, o qual
capaz de armazenar uma quantidade de informaes cientficas
extraordinria, fosse capaz de dar em poucos segundos o diagnstico e o
tratamento adequado, fornecendo inclusive a receita.
Segundo o conceito expresso acima, a entrevista mdica pode ser vista
como um conjunto de mensagens entre duas pessoas, a uma das quais se
convencionou chamar terapeuta e ao outro, paciente. Evidentemente esta
comunicao se singulariza pela finalidade buscada: produzir uma
mudana em um dos componentes, isto , no paciente.
A comunicao teraputica pode ser considerada como uma arte que o
terapeuta vai aperfeioando ao longo de sua prpria experincia e que
modela sua capacidade de compreender, de se fazer entender e de ensinar
os outros a se comunicarem. Esta arte vai se enriquecendo atravs do
estudo das doenas e do intercmbio de conhecimentos com outros
colegas.
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A histria clnica
O mdico, em seus primeiros encontros com o paciente, necessita de um
instrumento de trabalho bsico, a histria clnica. A entrevista mdica,
cuja finalidade conhecer e se possvel resolver a doena do enfermo se
v favorecida atravs da sua estruturao, dando lugar histria clnica.
A avaliao do paciente pelo mdico deve abarcar todos os mbitos de
sua pessoa, devendo constituir-se em um hbito similar a inspeo,
palpao, percusso e ausculta, tpicas da explorao somtica[xii].De
acordo com Serani e col.[xiii], a histria clnica estaria situada na
primeira etapa da ao mdica, a investigativa. As outras duas seriam, a
de avaliao, com a realizao do diagnstico e prognstico e a operativa,
onde estariam includos os processos de tratamento, preveno e
reabilitao. A observao do paciente no deve limitar-se ao
estritamente objetivo (acmulo mais ou menos ordenado de dados que o
paciente apresenta), nem ao puramente subjetivo (tanto o que o paciente
observa introspectivamente de si mesmo, como as impresses subjetivas
do mdico sobre este enfermo), mas deve conjugar ambos aspectos e
ficar refletida fielmente em um instrumento que permite utilizar toda
informao obtida em benefcio do paciente. Esse instrumento deve ser a
histria clnica.
Fase inicial da entrevista
Esta fase fundamental para o posterior desenvolvimento da entrevista.
Devemos sempre ter em conta que as nossas palavras e atitudes tero
para o enfermo uma grande importncia, tanto para ajud-lo como para
piorar seu estado.
Deve-se comear a entrevista apresentando-se ao doente. E se somos ns
que vamos ao encontro do paciente, como costume em ambientes
hospitalares, explicar o propsito da entrevista e demonstrar considerao
perguntando se a ocasio oportuna para ele[xiv]. No comeo no
devemos dirigir excessivamente o paciente em suas respostas. A
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entrevista geralmente comea com a apresentao dos sintomas e queixas
que trouxeram o paciente at o mdico. Se o paciente fala
espontaneamente, basta ao mdico demonstrar o seu interesse, incentivar
e quando necessrio pedir esclarecimentos. O paciente deve permanecer
falando livremente enquanto as informaes fornecidas so teis e
servem ao objetivo. Informaes improdutivas, assim como repetidas,
podem ser interrompidas num ponto adequado e us-lo como ponte a fim
de ajudar o paciente a falar de uma rea ainda no abrangida. Se o
mdico perceber que h uma lacuna de conhecimentos, suas primeiras
perguntas tero a ver com essa rea, mas mesmo assim, deixar aberto o
caminho para a livre expresso do paciente. As perguntas devem ser
gerais, de modo que o paciente possa expressar com suas prprias
palavras o que lhe acontece. O princpio bsico para passar de perguntas
abertas ou gerais para outras especficas deve seguir algumas diretrizes
como:
1) A linguagem das perguntas deve ser a cotidiana, simples e clara.
importante que as expresses escolhidas encontrem-se de acordo com o
nvel de escolaridade e inteligncia do paciente, facilitando assim a sua
fluncia verbal.
2) Uma pergunta de cada vez. O paciente sente-se confuso quando lhe
so perguntadas de uma s vez duas ou mais perguntas e no sabe a qual
responder primeiro. Perguntas onde implicam uma escolha tambm
desconcertam o paciente, exemplo: A dor diminuiu aps voc tomar os
remdios ou continua a mesma? A resposta pode confundir o mdico, se
este no estiver muito alerta.
3) Evitar questes que induzem respostas.Uma pergunta pode induzir a
uma resposta ou lhe d uma deixa para tal, principalmente se contm uma
preferncia ou juzo moral. Por exemplo: Presumo que voc nunca teve
doenas venreas? Voc tomou o medicamento como indiquei, no foi?
Como sabemos os pacientes sentem-se dependentes de seu mdico por
razes conscientes ou inconscientes. Isto aumenta a sua necessidade de
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agrad-lo e torna os pacientes susceptveis s influncias sugestivas que
venham do mdico. A presena de uma resposta implcita em uma
pergunta bastante sugestiva e o paciente tende a concordar mesmo que
possa distorcer a sua verdade.
Quando se faz perguntas especficas parece haver sempre uma
possibilidade de induo, no entanto possvel questionar o enfermo da
seguinte forma: Houve outros sintomas? Voc notou outras sensaes
quando...?
Quando a explicao do paciente obscura, melhor pedir
esclarecimentos incentivando o paciente a falar mais e investigando tanto
quanto for necessrio, a fim de esclarecer e suplementar as informaes.
importante perguntar para o paciente o que ele quer dizer com
quaisquer termos mdicos por ele utilizado e como os aprendeu. Pode
tratar-se de auto diagnstico ou de avaliaes efetuadas por vizinhos,
parentes ou amigos leigos. A melhor maneira de esclarecer perguntar
simplesmente: O que voc quer dizer com estar nervoso? Como seu
nervosismo? Fale mais sobre esta depresso que voc diz sentir.
Os pacientes costumam perceber esses cuidados com os esclarecimentos,
suplementaes e verificaes como um indcio de que o mdico
seguro, atencioso, minucioso, o que aumenta a sua confiana no mesmo.
Desenvolvimento
O conhecimento que o mdico vai adquirindo de seu paciente durante a
entrevista lhe permitir no s a observao dos dados estticos
relacionados enfermidade como a vertente dinmica da relao, desde
que ela flexvel e varivel segundo os momentos e circunstancias, tanto
do mdico como do paciente. Assim o mdico deve saber quando agir
com formalidade e quando, pelo contrrio, deve adotar uma atitude mais
amistosa e relaxada com o paciente. O trabalho de inspeo deve ser
constante durante toda a entrevista. Tudo nela tem um sentido e um
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significado importante. O que diz o paciente, o que no diz, como o diz,
estabelecendo o verdadeiro valor da resposta na forma como foi
respondida. Da mesma forma, o mdico deve observar como elementos
interessantes desta comunicao mdico enfermo, tanto a reao que
provocam em si mesmo as palavras ou atitudes do paciente, como os
ecos produzidos pelo paciente como respostas a suas perguntas e
comentrios[xv], observando em cada momento o efeito conseguido
atravs de suas palavras. Isto lhe permitir, corrigir-se e ajustar-se ao que
deseja obter com a entrevista.
Durao
necessrio dedicar um tempo adequado ao paciente, sobretudo em se
tratando da primeira entrevista. Entretanto, ela dever ter um limite seja
pela impossibilidade material de tempo do mdico, seja pelo cansao que
gera no paciente, acarretando uma queda da ateno e da colaborao do
mesmo.
Finalizao
Uma vez terminada a coleta dos dados deve-se preparar o final da
entrevista. Antes disso, pode-se encerrar a fase de perguntas oferecendo
ao paciente a oportunidade de aportar alguma informao que considere
importante ou que no tenha aparecido durante a entrevista[xvi]. Mesmo
depois de conferir mentalmente e, se necessrio, nos apontamentos, o
mdico deve indagar ao paciente: Existe alguma coisa mais que gostaria
de me contar? Ou acha que existe algo que no vimos? Em algumas
ocasies, justamente neste momento que o paciente expressa o mais
importante. Isto ocorre, principalmente, na entrevista psiquitrica na qual
o paciente fala de seu mundo interior. O mdico, s vezes corre o perigo
de esquecer isso e estranhar que o paciente negue idias de suicdio, por
exemplo, quando a pergunta foi feita nos primeiros momentos da
conversao. Mas tambm pode ocorrer em clnica geral quando diante
de uma patologia de algum modo relacionada a vida sexual, o mdico
pergunta, logo no incio, sobre esses aspectos ntimos. A menos que o
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paciente ainda deseje acrescentar alguma informao, o mdico deve
anunciar que iniciar o exame fsico.
Habitualmente dever fazer uma espcie de colocao e explicao do
problema apresentado pelo paciente, tentando ser o mais claro possvel na
exposio do prognstico ou dos processos de avaliao, exames e
tratamento que vai realizar, assegurando-se que o paciente os
compreendeu devidamente. O final da entrevista tambm o momento de
esclarecer qualquer dvida que o paciente tenha sobre sua doena,
evitando generalizar, agar ou dar respostas evasivas. Embora o mdico
deva tentar transmitir otimismo em suas afirmaes, no deve deixar de
ser sincero, evitando dados excessivamente exatos ou concretos que
mascaram ou escondem a existncia, geralmente freqente, de efeitos
secundrios ou complicaes no processo de uma enfermidade. A
maneira como se transmite uma informao tem tanta importncia como
a prpria informao.
A relao com o paciente deve terminar quando o problema foi
solucionado, evitando consultas desnecessrias que s traro ao paciente
uma sobrecarga econmica e a possibilidade de criar uma dependncia
em relao a seu mdico.
Tipos de entrevista mdica
Em princpio preciso ter em mente que o mdico no deve interrogar o
paciente como um policial, nem entrevist-lo como um jornalista e
tampouco conversar com ele como faria com seu cabeleireiro ou
barbeiro. Na realidade ele deve entrar numa relao afetiva e reflexiva
com o paciente.
H dois tipos bsicos de entrevistas: a entrevista diretiva e a no diretiva.
O fato de ser diretiva ou no, depende da forma como o mdico se dirige
ao doente, empregando seus prprios sistemas de referencia (entrevista
diretiva) ou os deste ltimo (entrevista no diretiva). Entretanto esta
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ificao dever ser flexvel, j que em cada ocasio usaremos uma ou
outra em funo de muitos fatores e inclusive as misturaremos, evitando
que a relao entre o mdico e o paciente se torne fria e rgida.
Entrevista diretiva
As entrevistas diretivas se caracterizam pelo fato do terapeuta dirigir boa
parte da conversao, realizando perguntas especficas sobre temas que
geralmente so escolhidos por ele, ao mesmo tempo em que vai
fornecendo informaes ou explicaes do problema do paciente. Assim,
a atitude do mdico claramente ativa.
Indicao
a que mais se utiliza quando o que se procura a etiologia do processo
mrbido, precisar seu diagnstico e instituir a pauta teraputica. usada
tambm em situaes de urgncia, j que temos que obter o maior
nmero de informaes no menor tempo possvel. Na realizao da
primeira entrevista este deve ser o tipo utilizado no esquecendo,
entretanto, do risco de convert-la em algo estressante ou que os tiros
no escuro possam ferir ao paciente.
A entrevista diretiva relativamente freqente, sobretudo quando j se
tem alguns anos de experincia, o que pode permitir no primeiro contato,
no intercmbio das primeiras frases e na observao do aspecto fsico do
enfermo, que se tenha uma impresso diagnstica. Se de um lado isso
ajuda a orientar a entrevista de forma adequada, de outro, preciso estar
atento para no fazer o paciente dizer o que queremos ouvir a fim de
confirmar nossa impresso. Se, por exemplo, de maneira repetida,
embora mudando a forma, perguntamos ao paciente se a dor no peito
aparece apenas diante dos esforos, este acabar por arrumar sua
histria de modo a dizer que sim. Sobretudo se percebe que no rosto do
mdico aparece uma clara desiluso cada vez que responde
negativamente. Os pacientes geralmente so muito amveis, parecem
gostar de agradar e ser simpticos. O aspecto limitador desse tipo de
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entrevista a excluso do homem enfermo em favor da enfermidade.
Entrevista no diretiva
Ao contrrio da anterior, aqui o paciente que de alguma forma
desempenha um papel mais ativo, enquanto o terapeuta o deixa falar
realizando apenas pequenas intervenes orientadoras que o ajudem a
expressar o que lhe sucede.
Indicao
Sua finalidade ampliar tanto quanto seja possvel o campo informativo,
para que se possa conhecer tanto o homem como sua enfermidade.
mais usada quando j se conhece o paciente e uma relao de confiana
j foi estabelecida. De qualquer forma pode-se considerar tambm como
no diretivo o momento inicial da primeira entrevista, conhecido com o
nome de histria da doena atual ou queixa principal e durao. Por suas
prprias caractersticas este tipo de entrevista requer um maior tempo, o
que lamentavelmente, nem sempre se dispe.
Alonso Fernndez[xvii] estabelece uma srie de vantagens da entrevista
no diretiva sobre a diretiva:
n Informao sobre os distintos aspectos da vida passada e atual do
enfermo e de suas relaes com outras pessoas.
n Informao sobre o que ele pensa acerca de sua doena e a que a
atribui.
n Provocao de vrias reaes com intensa tonalidade afetiva o que
permite uma melhor explorao da personalidade.
n Apresenta ao doente uma imagem do mdico que ao mesmo tempo,
no frustradora e no restritiva.
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A anamnese
n Estabelece uma atmosfera de serena confiana na relao mdico-
paciente.
n Provoca o abandono implcito da hiptese (base da anamnese clssica)
de que a doena uma entidade determinada exclusivamente por um
nico agente causal.
Podemos finalizar dizendo que ambos os tipos de entrevista so
adequados e devem ser escolhidos em funo de certas circunstancias: o
tipo de paciente, o momento, o lugar e o objetivo da mesma. Quando
existe uma dvida a soluo dever ser sempre o meio termo, ou seja, a
utilizao inteligente e adequada das duas, inclusive simultaneamente.
Isso evitar tanto a atitude de total passividade do mdico, como uma
atitude autoritria que limita a capacidade do enfermo de falar com
liberdade.
Obstculos para uma entrevista efetiva
Relacionados ao ambiente da consulta
Existem diferenas no atendimento de um paciente segundo ele se
encontre no consultrio ou em ambiente hospitalar. Este ltimo
responsvel por algumas modificaes na relao entre mdico e
paciente. Segundo J eammet o hospital produz um aumento da
desigualdade da relao, do sentimento de inferioridade e da dependncia
do enfermo, bem como um incremento do aspecto tcnico da relao. Isto
, da centralizao da ateno sobre o corpo em detrimento da
personalidade.
Outro risco da hospitalizao a perda da ateno personalizada ao
paciente. O paciente entra em contato com vrias pessoas: mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, bioqumicos, etc. Na maioria das vezes a
relao entre o mdico e o paciente sofre a intermediao de outras
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A anamnese
pessoas, que podem confundir mais do que ajudar.
Relacionados ao mdico
O mdico deve procurar no exercer qualquer tipo de discriminao em
relao a seus pacientes. Com todos dever ser amvel, deixando de lado
simpatias ou antipatias que por acaso possam existir. Dever, entretanto
questionar-se a respeito de suas reaes diante dos enfermos. Um outro
detalhe importante a empatia [9]que procuraremos ter com o doente
para que possamos nos colocar em seu lugar no sentido de melhor
compreender a sua situao. Essa relao emptica associada atmosfera
de confiana mtua aumentar a eficcia teraputica favorecendo a
aderncia ao tratamento e a possibilidade de mudanas no paciente.
Em algumas ocasies, o mdico pode no conseguir conectar com o
paciente. Muitas vezes isto se deve a uma atitude fechada, de reserva ou
simplesmente de no cooperao por parte do enfermo. Mas, outras
vezes, nem sempre pouco freqentes, o problema ocorre porque o mdico
teve um mau dia. Por no ser uma mquina, pode ocorrer que uma srie
de circunstancias vitais o afetem positiva ou negativamente. Embora seja
difcil, deve-se procurar no levar os problemas para o consultrio. Deve-
se considerar que nesse momento o paciente o mais importante. Se o
mdico percebe que no est em condies de atender seus pacientes
adequadamente, deve remarcar as consultas.
Pode ocorrer tambm que o atendimento seja prejudicado pelo excesso de
pacientes. Devemos ter em conta que a primeira coisa que um paciente
percebe se o mdico o atende apressadamente, como se dele quisesse se
desfazer rapidamente.
O mdico deve acompanhar o paciente em seu percurso pela doena, mas
no deve compartilhar suas conseqncias, nem vivenciar seus xitos e
fracassos como se fossem prprios. Isto cabe aos familiares e amigos do
paciente, no ao mdico.
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A anamnese
Mesmo que sua profisso o obrigue, a saber, dos mais diversos aspectos
da vida do paciente, ele no deve exercer uma atitude moralista. O
paciente conta sua histria e o mdico deve escutar e tomar as notas que
considera oportunas, sem mover a cabea, sem arquear as sobrancelhas,
sem murmurar comentrios em voz baixa. Deve ter a mesma escuta tanto
para o paciente que se queixa de dores no joelho quanto para aquele que
diz bater em seus filhos quando bebe. Sua funo curar, no julgar.
Um erro freqente transformar o paciente em um objeto de investigao
cientfica sob o falso argumento de que encar-lo como um sujeito se
constituiria em um obstculo para realizar uma atividade plenamente
cientfica.
O mdico dever ter sempre uma viso holstica[10] de seu paciente.
Mesmo em se tratando de um especialista porque nossos rgos no tm
existncia autnoma esto sempre inter-relacionados. Pode ser que
apenas um rgo esteja enfermo, mas o doente que dele se queixa. O
estudo do paciente deve ser feito do ponto de vista transversal e
longitudinal. Ou seja, no apenas o aqui e agora que importa, mas a
forma como o paciente encarou e sofreu suas doenas passadas, suas
relaes afetivas, seu estilo de vida, seu psiquismo. Pois tudo isso pode
desempenhar um papel fundamental na ecloso e manuteno de um
quadro patolgico.
O sigilo outro aspecto importante da profisso. Todos os documentos
com as informaes obtidas com ou sobre o paciente, bem como seus
exames complementares so arquivados em um pronturio que
propriedade do enfermo. O hospital ou o mdico tem apenas a guarda
desses documentos, seu fiel depositrio. Alunos e professores podem
utilizar estes dados com finalidade educativa, ou seja, para fins de ensino-
aprendizagem.
A confidencialidade que tem o segredo profissional como um de seus
aspectos remonta ao juramento de Hipcrates escrito cerca de 430 anos
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A anamnese
antes de Cristo:
...qualquer coisa que eu veja ou oua, profissional ou privadamente, que
deva no ser ulgada, eu conservarei em segredo e no contarei a
ningum .
Um outro aspecto da confidencialidade a privacidade ou limitao do
acesso s informaes sobre uma determinada pessoa. A quebra da
privacidade pode ocorrer entre colegas que discutem um caso clnico ou
por justa causa, com amparo na legislao: como testemunhar em corte
judicial, comunicar a autoridade competente a ocorrncia de doena de
notificao compulsria ou ferimento por arma de fogo ou qualquer leso
onde haja suspeita de ato criminoso. Outras excees so os casos de
tentativa ou de idias de suicdio.
No esqueamos, sobretudo que a funo do mdico convencer e no
coagir. A atitude de coao pouco positiva: em primeiro lugar porque
coloca o mdico acima do enfermo; em segundo, porque o paciente deve
ter um papel ativo em seu tratamento, acolhendo-o com entusiasmo para
que as possibilidades de xito aumentem; em terceiro porque se o
tratamento falhar, tanto um quanto o outro se arrependero de haver
insistido. No vale a pena exigir algo que sabemos que no ser
cumprido. O mdico que no humilde e que no faz caso das queixas de
seus pacientes o melhor candidato para um processo judicial[xviii] .
Relacionados ao paciente
O papel do mdico junto ao paciente deve ser a de um profissional que
presta um servio, devendo-se evitar qualquer relao de amizade, salvo
em situaes especiais. Algumas vezes o paciente pode tentar fazer isso,
cabe ao mdico saber permanecer no seu lugar.
Alguns pacientes so de difcil contato. Neste caso se encontram os
menos inteligentes, os portadores de algumas doenas mentais,
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A anamnese
demncias e as crianas, por exemplo. Com alguns, como os
hipocondracos, devemos evitar grandes explicaes a respeito da
doena, pois poderemos piorar o quadro. Cada paciente deve ser tratado
de acordo com seu caso e com as circunstancias do atendimento.
O paciente encara a enfermidade como uma agresso ante a qual deve se
defender. Por isso vai ao mdico em busca de ajuda e proteo. Um
sujeito enfermo uma pessoa modificada e condicionada em todas as
circunstancias, pela sua doena. algum que tem medo, que v sua
segurana vital ameaada e que adota uma atitude defensiva. Para
J eammet, o doente tende a regredir. O que aqui significa duas coisas: 1) o
abandono de suas preocupaes e exigncias habituais e a concentrao
de todas as suas foras em si mesmo; 2) a aceitao da ajuda e apoio do
meio, contando com ele para o seguimento do tratamento, e a no
oposio ao mesmo.
Assim, o mdico deve contar com estas atitudes do enfermo,
aproveitando-as no intuito de obter a cura. Ele no deve simplesmente
compreender seu paciente, mas demonstrar que compreende suas
dificuldades em todos os momentos. Se o doente percebe isso, um passo
importante na direo da cura ter sido dado.
Entretanto, se por qualquer circunstancia, as condies bsicas de
respeito e confiana que devem imperar no encontro teraputico no
foram obtidas ou se perderam, deteriorando gravemente a relao, o
mdico deve comentar o fato claramente com o paciente e tentar coloc-
lo em mos de outro colega.
Leitura sugerida
- J eammet P. Reynaud M. Consoli S. Manual de psicologia Mdica. So
Paulo: Masson Editora, 1989.
Examina ambos os plos da relao mdico-paciente, detendo-se nos
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A anamnese
fenmenos presentes em cada um dos membros do par envolvido.
Aborda temas como, aspectos psicodinmicos do desenvolvimento
humano, a personalidade e seus distrbios e a identidade mdica, entre
outros.
- Melo Filho J . Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
Trata-se de uma compilao de artigos de vrios autores brasileiros sobre
temas que abrangem o ensino da psicologia mdica. Alm de temas
bsicos como, a psicossomtica nas diversas especialidades mdicas,
discute assuntos de particular interesse para o estudante de medicina
como, a relao estudante-paciente, o estudante diante da morte e do
paciente terminal e a identidade mdica.
- Tka V. O relacionamento Mdico Paciente. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1988.
Realiza um amplo estudo sobre o encontro entre o mdico e seu paciente.
Ensinando como deve ser feita a entrevista, o que dizer ao paciente, como
deve se comportar o mdico diante de um diagnstico de doena grave ou
terminal, como falar disso ao paciente e sua famlia, como examinar
pacientes com distrbios psquicos, etc.
- Sacks O. Um Antroplogo em Marte. So Paulo: Editora Companhia
das Letras, 1995
O neurologista Oliver Sacks, cujos livros j foram transformados em
filmes (Tempo de Despertar, entre outros) analisa aqui sete casos clnicos
exemplares, mostrando como antes de tudo, o paradoxo da doena
encontra-se em seu potencial criativo, na medida em que ela pode
revelar formas de vida e adaptaes nunca antes imaginadas, numa
espcie de reao positiva a sua devastao.
Notas
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A anamnese
[1] William Osler, mdico canadense (1849-1919)
[2] Nos novos currculos de medicina este treinamento comea bem mais
cedo, logo nos primeiros perodos do curso.
[3] Regresso concebida como um retorno forma anteriores do
desenvolvimento do pensamento, das relaes de objeto e da estruturao
do comportamento. um mecanismo de defesa inevitvel e universal.
Caracteriza-se por uma reduo dos interesses, egocentrismo,
dependncia, pensamento mgico etc...
[4] Depresso A doena representa sempre um ataque auto-imagem
ideal e uma prova de falibilidade. O doente perde bruscamente sua iluso
de onipotncia ou pelo menos, constata a sua vulnerabilidade.Os sinais
clnicos da depresso podem confundir-se com os da regresso e assim
mascar-la. So comuns os sentimentos de desvalorizao, de
incompletude, sensao de fatalidade, com abandono de qualquer projeto
ou desejos e uma ausncia de revolta somada a uma profunda resignao.
Como sintomas podemos citar: choro fcil, falta de apetite, sonolncia ou
insnia, isolamento, tristeza, inquietao, impacincia etc...
[5] Efeito Placebo resultado que determinados medicamentos produzem
no paciente que esto alm da sua capacidade farmacolgica. Baseia-se
em significados irracionais, emocionais e mgicos para o paciente. Os
remdios funcionam melhor, quando o relacionamento mdico-paciente
positivo.
[6] Terapeutas aqueles que exercem alguma forma de teraputica e/ou
conhece bem as indicaes dela.
[7] Superego Ver texto em nossa Biblioteca: O Funcionamento do
Aparelho Psquico.
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A anamnese
[8] Psicoterpico tratamento baseado em tcnicas de investigao das
causas dos sintomas psicolgicos que visa a melhor integrao e
organizao da personalidade.
[9] Empatia estado mental em que a pessoa se identifica com outra ou
se sente na mesma condio psicolgica.
[10] Holstica viso geral, total, unificada. Corpo, mente, histria de
vida etc...
Referencias bibliograficas
[i] Leme Lopes J . Diagnstico em psiquiatria. Rio de J aneiro: Editora
Cultura Mdica, 1980:141.
[ii] Lan Entralgo P. Antropologa mdica. Barcelona: Salvat, 1985:343-
362.
[iii] Monedero C. Historia de la Psicoterapia. Madrid: UNED, 1982.
[iv] De las Heras J . La relacin mdico-paciente. En: Polaino Lorente A,
editor. Manual de Biotica General. 2. ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278.
[v] Ginsberg GL. Entrevista psiquitrica. En: Freedman AM, Kaplan HI,
Sadock BJ , editores. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Salvat, 1984:477-
482.
[vi] Spoerri TH. Compendio de Psiquiatra. 2. ed. Barcelona: Toray,
1970: 200-218.
[vii] J eammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicologa Mdica. Barcelona:
Mason, 1989.
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A anamnese
[viii]Mendel D. El buen hacer mdico. Pamplona: Eunsa, 1991.
[ix] Wulff J . Psicoterapia Mdica. En: Anguera I, editor. Medicina
Psicosomtica. Barcelona; Doyma, 1988: 183-186.
[x] Melo Filho J . & col. Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1992: 42.
[xi] Ruesch J . Comunicacin teraputica. Buenos Aires: Paidos,
1980:385-399.
[xii] Stollerman GH. Exploracin de la persona. Hospital Practice (Ed.
Espaol) 1989 Oct; 4(8): 5-7.
[xiii] Serani A, Burmester M. Etica, historia clnica y datos
informatizados. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Biotica
General. 2 ed. Madrid: Rialp, 1994:291-297.
[xiv] Goldberg D, Benjamn S, Creed F. Psychiatry in Medical Practice.
London: Routledge, 1987:9-22
[xv] Parry R. Psicoterapia Bsica. Pamplona: Eunsa, 1992.
[xvi] Gradillas V. Arte y tcnica de la entrevista psiquitrica. Barcelona:
J IMS, 1992.
[xvii] Alonso-Fernndez F. Psicologa Mdica y Social 5. ed.
Barcelona: Salvat, 1989.
[xviii] Mendel D. Ibidem.
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