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Eduardo Braier. Psicoterapia Breve de Orientacin Psicoanaltica 5. Planificacin del Tratamiento

La elaboracin de un plan teraputico es una de las caractersticas que distinguen a las psicoterapias breves. Esta consiste en el proyecto de una estrategia teraputica efectuado con el fin de alcanzar los objetivos propuestos. Para concebir la estrategia debern tenerse presente diversos elementos, provenientes del paciente, el terapeuta, y la institucin. 1. Con respecto al paciente, ser esencial partir de los diversos datos obtenidos con motivo de la evaluacin diagnstico-pronostica, que habr culminado en el desarrollo de una temprana formulacin psicodiagnstica. 2. Planificaremos nuestra accin teraputica sobre la base de una estructura de foco teraputico inicial. 3. En lo que respecta al terapeuta y la institucin, debern considerarse factores tales como la experiencia previa de aqul y su destreza en el manejo de los distintos recursos (factores que debern tomarse en cuenta para todo el equipo teraputico), as como las posibilidades que brinda la institucin. Un programa teraputico incluye la determinacin del tipo de psicoterapia a aplicar (predominantemente insight, de fortalecimiento yoico o de apoyo), los conflictos que vamos a abordar, aquellos que se dejarn de lado y la probable secuencia de dicho abordaje; se establecer muy especialmente la actitud teraputica a asumir los distintos mecanismos defensivos del paciente (incisiva o por el contrario, de abstencin o incluso de reforzamiento de stos); se organizar todo lo concerniente a las condiciones temporales (duracin, nmero y periodicidad de las sesiones semanales, duracin total del tratamiento, etc.) y espacios de encuadre. Otros aspectos relevantes: las reglas del funcionamiento del paciente durante el tratamiento, la actitud general del terapeuta ante el paciente (clida, muy activa, directiva, cauta, etc.), los diversos tipos de intervenciones del terapeuta (interpretaciones en sus distintas variantes, sealamientos, preguntas, informaciones, sugerencias, etc.), y el uso de otros recursos teraputicos (psicofrmacos, inclusin de familiares, y/o allegados, tcnicas dramticas, servicio social, etc.). Tambin resulta til pensar en posibles inconvenientes teraputicos que pudiesen surgir en la marcha del tratamiento y la forma en que se piensa encararlos, as como las tareas a realizar si la evolucin del paciente lo permite. La planificacin debe atender adems a prever los probables rumbos y caractersticas que puede tomar el proceso teraputico en sus aspectos ms generales. La experiencia demuestra que sea elemental y provisional, de cmo podrn ser el principio, el desarrollo y el final de la terapia.

Recomiendo sobre todo no pasar por alto todo lo atinente al cierre del tratamiento, que en cierta medida tambin deber estar planificado. Se trata en suma de que la terapia no queda librada exclusivamente da la intuicin o improvisacin sobre la marcha. Pero las alternativas de aqulla solo se pueden prever hasta cierto punto, por lo que de ningn momento deber entenderse que todas estas medidas poseen un carcter rgido e inamovible, ya que, por el contrario, el terapeuta deber estar dotado de una flexibilidad tal que le permita modificar sus planes cuando las circunstancias lo exijan, para poder encarar con eficacia las situaciones cambiantes e inesperadas que puedan presentarse a lo largo del tratamiento. Finalmente, recordemos que la planificacin suele verse facilitada y enriquecida por la participacin en ella, junto al terapeuta, de los dems profesionales que eventualmente tuviesen intervencin en el tratamiento. El autor considera que cuando en una terapia est implicado un grupo de especialistas (dos o ms profesionales) debe ser siempre este, en conjunto, el encargado de conformar el programa teraputico. 6. El Tratamiento

Una vez cumplidas las etapas diagnstica y contractual, as como tambin la de planificacin, se inicia el tratamiento, el cual se apoyar en lo posible en hiptesis psicopatolgicas y teraputicas consistentes, al tiempo que en objetivos y encuadre definidos. La relacin paciente-terapeuta en el tratamiento breve Hay en el contexto psicoanaltico condiciones que facilitan el establecimiento, desarrollo y anlisis de la neurosis transferencial regresiva, la cual, es fundamental en el proceso teraputico. As que encontramos que: El analista procura mantener el anonimato lo que a su vez contribuye a crear un clima de ambigedad a fin de no entorpecer la produccin de los fenmenos transferenciales; adems, trata de adoptar, una actitud neutral y relativamente distante, lo que implica tambin promover en el paciente una situacin de frustracin; el vnculo es marcadamente asimtrico, hecho acentuado entre otras cosas por el uso del divn. Tambin en lo temporal, el encuadre favorece la dependencia regresiva, al constatar de varias sesiones, semanales y una duracin, en principio, no limitada del tratamiento. Con respecto a lo espacial, la posicin del paciente, acostado en el divn, se encuentra ligada con fenmenos regresivos tales como el dormir, y la meditacin y fomenta adems el desarrollo de la neurosis transferencial dado que, al estar privado el paciente de ver al analista, la prueba de realidad se vuelve ms dificultosa. La regla fundamental psicoanaltica, que consiste en el empleo por parte del paciente de la asociacin libre, determina en este, de por si un funcionamiento mental regresivo.

El analista emplea a su vez la atencin flotante, propendiendo as a una comunicacin de inconsciente a inconsciente. Las interpretaciones transferenciales son muy valoradas, constituyendo para la mayora de los analistas el instrumento tcnico esencial, y para algunos, incluso el nico con efectos mutativos. Pienso que dichas interpretaciones alientan al paciente a la revisin minuciosa y profunda de sus fantasas transferenciales y promueven en la reviviscencia de situaciones infantiles, favoreciendo as el desarrollo de la neurosis de transferencia. Ahora bien, en la psicoterapia breve, deben desalentarse tanto el desarrollo de la regresin como el de la neurosis transferencial e incluso se hace necesario controlar en lo posible a intensidad de los fenmenos regresivo-transferenciales. - El vnculo que se establece con el paciente es ms realista y definido. Una relacin ms basada en la realidad contrarresta las tendencias al establecimiento de una relacin transferencial neurtica. - Hay de parte del terapeuta, a diferencia de lo que sucede en el tratamiento psicoanaltico, una mayor proximidad afectiva que se espera obtener positivamente sobre el proceso teraputico. Es que en principio ser menester que se establezca a la brevedad un buen rapport; habr que fomentar el rpido desarrollo de una alianza teraputica. - La relacin teraputica exige el mantenimiento de un delicado equilibrio entre gratificaciones y privaciones del paciente. - Deber en suma propenderse al mantenimiento de una relacin transferencial positiva sublimada a lo largo de toda la terapia. - La relacin ser finalmente menos asimtrica que en el tratamiento psicoanaltico. - En P.B., es preciso sealar la funcin activa que tiene que ejercer el terapeuta y que ser decisiva para el logro de buenos resultados. - El terapeuta, sencillamente intenta agilitar el intercambio, procurando producir un efecto catalizador en el proceso teraputico. A la vez debe dedicarse desde un comienzo y de lleno a ayudar al paciente a resolver situaciones perturbadoras de su vida diaria. Con tal fin recurrir con frecuencia a intervenciones no interpretativas. Formular preguntas, sealamientos, efectuar sugerencias, brindar informacin. A veces tendr que tomar iniciativa en la comunicacin, proponiendo el tema a tratar. En cuanto a las interpretaciones, han de estar dirigidas fundamentalmente a clarificar la conflictiva focal. - Haley: El psicoanlisis de los tiempos de Freud no era solamente ms breve, sino tambin ms activo. - Por lo general se evita la prolongacin excesiva de los silencios, no slo porque incrementa la ansiedad y la regresin consiguiente, sino porque se trata de utilizar operativamente el tiempo disponible. - Las expresiones teraputicas del terapeuta, como la mirada atenta y los gestos que revelen inters por el relato del paciente, sern beneficiosos en tanto sean espontneos y no estudiados.

Una regla bsica de funcionamiento en psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica El empleo constante del mtodo de asociacin libre (regla fundamental del psicoanlisis) en los tratamientos breves Desventajas: Mayor intensidad de la transferencia en el tratamiento psicoanaltico. Este hecho no es conveniente en la P. B., ya que, cuando de la misma se trata, nuestro propsito ha de ser proteger al paciente tanto de la regresin como de la neurosis de transferencia. La asociacin libre en el proceso psicoanaltico favorece la regresin y constituye de por s un funcionamiento mental regresivo, encontrndose emparentada con fenmenos como la meditacin y el sueo. Produce efectos regresivos tales como los que figuran a continuacin: a) Incrementa las ansiedades paranoides b) Genera una atmsfera de ambigedad c) Puede conducir al paciente a la dispersin En suma, el empleo constante del mtodo de asociacin libre en el tratamiento intensificara los fenmenos transferenciales-regresivos hasta un punto indeseable, por lo que, a mi juicio, en la mayora de los casos n me parece recomendable. Ventajas: Estaran dadas por la facilitacin del acceso a los contenidos inconscientes. Su aplicacin podra ser especialmente til cuando se trata de pacientes con excesiva tendencia a la intelectualizacin. Ahora bien, que puede ocurrir en la prctica de las terapias breces? Que el papel activo y focalizador desempeado por el terapeuta, se interponga reduciendo o hasta dejando sin efecto la asociacin libre espontnea del paciente, es decir que entrara en abierta contradiccin con sta como mtodo de trabajo. El terapeuta, con sus frecuentes intervenciones, gracias a las cuales promueve la activacin yoica en el paciente, estimular s en ste, lo que Fiorini ha llamado asociaciones intencionalmente guiadas. Adopcin de una regla bsica de funcionamiento para psicoterapias breves Consigna de trabajo que utiliza el autor: podrn hablar de lo que deseen, pero en un principio convendr que se refieran preferentemente a todo aquello que supongan guarda relacin con los problemas que hemos convenido en abordar. Uso operativo del mtodo de asociacin libre en los tratamientos breves En la experiencia del autor, habla de que ha venido ensayando de manera aislada en los tratamientos ante la emergencia de cierto material que impresionaba como significativo y sobre todo poda suponerse que estaba ligado con la estructura focal. Esta instrumentacin selectiva del

mtodo de la asociacin libre permite su aprovechamiento, ya que es posible ejercer cierto control de los efectos regresivos que pudiese provocar su empleo, a diferencia de lo que resultara de su utilizacin de un modo constante. En resumen, y con respecto al destino del mtodo de asociacin libre como recurso tcnico en el campo de las terapias breves, el autor no considera adecuado el empleo sistemtico del mismo, salvo escasas excepciones, y cree necesario alertar respecto a tal empleo cuando responde a una simple traspolacin de la tcnica psicoanaltica corriente y carece de fundamentos valederos. Conformacin definitiva de una regla de funcionamiento para psicoterapias breves La citada norma de funcionamiento se ajustara a las condiciones propias de la terapia breve. La regla fundamente estructura la situacin analtica, y sta norma, podra sellar las caractersticas esenciales de la relacin teraputica en la terapia breve orientada psicoanalticamente, definiendo muy especialmente su propsito focalizador. Digresiones sobre focalizacin y atencin del terapeuta Se ha dicho que en la terapia focal el terapeuta debe emplear una atencin selectiva. Dicho estado de atencin selectiva parece, ciertamente opuesto al de atencin flotante, recomendado por Freud, de acuerdo con el cual el analista debe escuchar al analizando evitando en lo posible privilegiar aspecto alguno de material. Sin embargo, el autor considera, que el empleo de la atencin selectiva en P.B. de ninguna manera debe implicar la ausencia total de la atencin flotante por parte del terapeuta. Como norma elemental podramos establecer que: toda vez que se soliciten asociaciones libres al paciente, ha de escuchrselo en estado de atencin flotante. De este modo, la nocin de atencin selectiva en la psicoterapia focal encierra tambin, en el fondo, la presencia de estados de atencin flotante del terapeuta (en el concepto antes mencionado, de que la atencin selectiva presupone la concentracin preferencial del terapeuta en el material ligado con la problemtica focal, se hallara implcito el empleo de la atencin flotante para la recepcin de dicho material).