Prof.

Paulo Costa

Anamnese do aparelho digestivo proximal

Prof. Doutor Paulo Costa Regente de Cirurgia I

2007

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O interrogatrio dos doentes com suspeita de patologia do tubo digestivo proximal (esfago, estmago e duodeno) deve ser conduzido para avaliar as principais queixas relatadas e para valorizao de aspectos que permita integr-las segundo uma estrutura de raciocnio que tenha em considerao:

tipos fundamentais de patologias; orientao para circunscrever a causa mais provvel dos sintomas a um determinado segmento (esfago, estmago ou duodeno);

focar os pormenores semiolgicos para precisar a forma como a parede do rgo est envolvida ou atingida no processo;

as consequncias locais e gerais da patologia suposta; a natureza congnita ou adquirida das leses.

Ao procurar os pormenores que fazem pender a probabilidade diagnstica numa orientao etiolgica, as principais direces a ter em considerao, por corresponderem maioria das situaes patolgicas do tubo digestivo proximal, so: disfunes motoras; patologia pptica; neoplasias; outras (malformaes congnitas ou adquiridas; infeces; corpos estranhos). Circunscrever a causa dos sintomas em relao com a espessura do rgo e a sua localizao topogrfica , como referimos, orientao diagnstica fundamental. A causa das queixas do doente pode ser intra-luminal (exemplo: corpo estranho deglutido, bezoar), da parede (neste caso deve procurar-se identificar a(s) camada(s) do rgo atingida(s) ou ponto de partida da leso - por exemplo: neuro-muscular na acalsia, mucosa na lcera duodenal) e extra-tubular (exemplo: compresso extrnseca). Localizada a possvel patologia, deve o interrogatrio dirigir-se para avaliar as suas consequncias a montante (exemplo: infeco respiratrias repetidas por obstruo do esfago com regurgitao e aspirao pulmonar), loco-regionais (exemplo: soluos produzidos pela invaso do nervo frnico por tumor do fundo gstrico) e a jusante (exemplo: desnutrio dos doentes com obstrues luminais) da causa de sofrimento do doente (ver outros exemplos abaixo: disfagia, obstruo pilrica, outras). Na maioria dos doentes observados na idade adulta importante indagar aspectos relacionados com os hbitos alimentares (por exemplo: abuso de ingesto de caf, lcool, alimentos fumados ou conservados pelo sal, gorduras e fritos, ingesto de alimentos muito quentes), uso de frmacos

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agressivos para a mucosa digestiva (exemplo: anti-inflamatrios no-esterides, corticosterides, tetraciclinas, alandronato) ou ingesto de custicos, consumo de tabaco. O perfil psicolgico dos doentes com queixas digestivas deve ser tambm avaliado, pois as manifestaes psicossomticas so muito semelhantes aos sintomas de doena orgnica. A relao das queixas com a ingesto de alimentos e a evoluo temporal dos sintomas faz parte obrigatria do interrogatrio dos doentes do tubo digestivo, por aportarem significativos contributos para a interpretao da patologia em causa. Este tipo de orientaes para conduzir o interrogatrio e o exame fsico dos doentes com patologia do tubo digestivo proximal, acima sugeridas, so aplicveis, com as adaptaes adequadas, maioria dos rgos tubulares com funes de propagao de um contedo. O exerccio mental que propusemos desenvolver, com inteno de fazer um diagnstico topogrfico e anatomo-funcional, destina-se, tambm, a balizar a orientao dos meios complementares de diagnstico para obter uma boa eficcia da sua utilizao.

Sintomas

Os sintomas pelos quais os rgos do tubo digestivo manifestam o seu sofrimento, so muito semelhantes quer a doena seja originariamente deste aparelho, quer sejam dependentes de outros aparelhos ou sistemas e se apresentem como manifestaes digestivas. A distino destes dois tipos de situaes por vezes delicada, mas necessrio ter-se em ateno para poder orientar o diagnstico e a teraputica, evitando percursos de raciocnio inapropriados e que podem ser prejudiciais ao doente (exemplo: nuseas e vmitos podem ser motivados pela ingesto de medicamentos como os digitlicos ou podem ter origem em patologias do sistema nervoso central). A terminologia usada no contexto semiolgico das doenas do tubo digestivo compreende muitos termos precisos, com significado bem definido, como, por exemplo, disfagia ou hematemeses, que para a generalidade dos mdicos correspondem a uma queixa igualmente interpretvel e registada como tal. No entanto, algumas designaes aceites pela gria mdica no tm este carcter to universal, ou porque os sintomas e/ou sinais a que se referem no so interpretveis com rigor, clareza e facilidade, necessrios para que no subsistam variaes na leitura e registo das queixas dos doentes (ex: hematoquezia vs melena; enfartamento ps-prandial), ou porque fugindo a um interrogatrio sistemtico e pormenorizado, se evita a especificao e se opta por uma nomenclatura mais vaga e imprecisa (ex: queixas disppticas, indigesto). Ao registar, ou transmitir, os dados da anamnese devem evitar-se referncias imprecisas. Assim, quando se utilizam expresses como queixas disppticas para referir dor ou desconforto abdominal, episdico, recorrente ou persistente, ou qualquer outro sintoma do tubo digestivo (com excluso de ictercia ou hemorragia, por estes serem geralmente to evidentes que merecem uma referncia precisa) que se manifeste por sintomas mal caracterizados, pouco ou nada introduzido na
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histria do doente, que possibilite um acrscimo compreenso do quadro clnico. O conceito de indigesto igualmente to vago que enferma das mesmas limitaes que o anterior - est ligado a queixas que englobam um leque vasto de sintomas, desde o enfartamento ps-prandial flatulncia, das designadas paragens de digesto diarreia e aos vmitos. Em nosso entender estas designaes podem ser sempre substitudas, com vantagem, pela descrio feita pelo doente, empregando as suas prprias palavras. Tambm os doentes utilizam frequentemente palavras do lxico mdico mas com sentido omisso ou mesmo errado (na semiologia digestiva os exemplos mais comuns so provavelmente azia, clicas, ictercia, como assinalaremos mais abaixo), pelo que se torna necessrio contrainterrogar o doente com a inteno de assegurar que a terminologia sintomtica, por ele utilizada para descrever as suas queixas, corresponde s designaes tcnicas do lxico mdico.

1.Disfagia

Definio Disfagia, ou dificuldade de deglutir, um sintoma que indica a presena de doena ou disfuno dos rgos responsveis pela progresso dos alimentos at ao estmago. Se a dificuldade de engolir se faz acompanhar por dor, esta designa-se por odinofagia. A disfagia deve ser considerada como manifestao relevante de doena que impe esclarecimento etiolgico rigoroso. At prova em contrrio no pode ser tomada como manifestao emocional ou psicossomtica, nem confundida com o globus histericus, termo utilizado para designar a sensao de bola ou aperto na garganta, independente da deglutio. A localizao da disfagia, referida pelo doente, permite avaliar com bastante rigor a regio esofgica em que se encontra a leso. Podemos considerar a existncia de disfagia alta (cervical), torcica (retroesternal) e abdominal ou baixa (referida geralmente ao nvel do apndice xifoideu). A dificuldade de progresso pode ocorrer inicialmente apenas para alimentos slidos ou para lquidos. O tipo de alimentos que provocam mais precocemente disfagia est relacionado com a etiologia da doena esofgica, como assinalamos mais abaixo. Com a progresso da doena habitualmente verifica-se uma tendncia para a disfagia ser para ambos os tipos de alimentos. A disfagia manifesta-se ou de forma sbita, ou por agravamento progressivo. A ocorrncia de disfagia pode ser ocasional, apenas com determinados alimentos, como o po, a carne ou os bolos secos e ter apenas a durao de poucos segundos (forma de apresentao ligeira). Nas formas moderadas a sensao de paragem dos alimentos slidos s desaparece aps ingesto de lquidos, para limpar o esfago. Nas formas mais graves o impacto alimentar obriga a manobras mais complexas para fazer desencravar o alimento do esfago, inclusivamente pode ser necessrio recorrer desobstruo do lmen esofgico por endoscopia. O impacto alimentar, numa das suas apresentaes

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mais conhecidas, steak house syndrome, pode ocorrer como primeira manifestao de doena esofgica, durante a deglutio de um bom naco de bife mal mastigado.

Fisiopatologia O esfago um rgo tubular constitudo por duas camadas musculares (uma circular e interior, outra longitudinal e exterior) que envolvem uma parede mucosa com epitlio estratificado pavimentoso. Inicia-se no esfncter esofgico superior (EES - constitudo principalmente pelo msculos cricofarngeo e constritor inferior da faringe) na transio com a poro distal da faringe, percorre o pescoo e o mediastino posterior junto da coluna, atravessa o diafragma para o abdmen pelo hiato esofgico e termina no estmago por uma poro designada crdia. A principal funo do esfago fazer progredir os alimentos desde a boca, ou mais exactamente desde o EES at ao estmago. O esfago um rgo geralmente vazio, sem contedo, devido aco dos dois esfncteres situados nas suas extremidades. O EES mantendo-se geralmente encerrado impede que o ar respirado seja tambm deglutido. O esfncter esofgico inferior (EEI), situado no crdia, tem por funo principal actuar como vlvula de abertura preferencial e coordenada pela chegada das ondas peristlticas de propagao esofgica que atingem a poro distal do rgo, e assim permitir a chegada dos alimentos ao estmago. O EEI relaxa-se para dar passagem aos alimentos e em condies fisiolgicas permite o refluxo de gs ou lquido, apenas quando o regime de presses gstricas se eleva demasiado. O seu papel como escape do ar e/ou lquido em excesso no estmago (refluxo) uma funo fisiolgica importante em diferentes processos digestivos. A actividade propulsora do esfago e o funcionamento coordenado dos seus dois esfncteres deve-se, por um lado, s propriedades intrnsecas dos seus msculos e, por outro lado, s influncias nervosas (dos nervos vagos e dos plexos de Meissner e Auerbach, com contingentes nervosos colinrgicos, adrenrgicos e no-colinrgicos-no-adrenrgicos) e parcrinas (prostaglandinas, histamina, gastrina, secretina, colecistoquinina). A disfagia pode ter origem em diferentes processos patolgicos que alterem o normal funcionamento dos esfncteres esofgicos (EES ou EEI) ou a propulso coordenada do bolo alimentar (peristalse) atravs do corpo do esfago (Tabela 1). Os alimentos, aps terem sido mastigados e misturados com saliva, so empurrados voluntariamente para cima e para trs pela lngua, seguindo-se um conjunto de mecanismos de coordenao complexa que envolve a lngua, o palato que se eleva para tapar a nasofaringe, at chegarem faringe (1 fase da deglutio). A transferncia da faringe para o esfago (2 fase da deglutio), feita sobretudo pelos msculos constritores da faringe e deve ser acompanhada de relaxamento do cricofaringeo, com encerramento simultneo da glote, produzindo-se uma ejeco do bolo alimentar com ganho de energia cintica. A 3 fase da deglutio o tempo de passagem ou transporte esofgico. De forma geral, a disfagia pode resultar de perturbao funcional ou de obstruo do lmen, a maior parte dos casos com origem nas estruturas do prprio esfago (parietal). Como cada um destes
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tipos de causa de disfagia tem nos diferentes segmentos esofgicos preponderncia conhecida, a determinao da localizao da disfagia dos primeiros passos diagnsticos. A regio esofgica em que a progresso alimentar se encontra dificultada, ou interrompida, corresponde com bastante exactido topogrfica localizao da regio afectada e referida pelo doente ao descrever as suas queixas. As causas mais frequentes de disfagia so de origem parietal e tm como substrato patologias da mucosa ou neuro-musculares (Tabela 1). Raramente a causa de disfagia se deve a compresso extrnseca (aneurismas, anomalias vasculares, hrnia paraesofgica que comprime o lmen, gnglios patolgicos com fixao ao esfago), uma vez que necessrio que o processo patolgico condicione fixao da parede do rgo, impedindo que este se desvie, pois, caso contrrio, o calibre e a funo podem manter-se no alterados. Por vezes os tumores ou anomalias dos rgos do mediastino produzem disfagia, mas as causas ligadas ao prprio esfago so de considerar sempre em primeiro lugar e devem ser excludas antes de aceitar como etiologia uma compresso extrnseca. No entanto, doenas neuro-musculares extrnsecas ao esfago cursam com disfagia, sobretudo alta, por interferirem com a coordenao de msculos estriados (Tabela 1). A presena de corpos estranhos deglutidos pode impedir a progresso do bolo alimentar devendo ser extrados, por via endoscpica ou cirrgica. A leso da mucosa provocada pela passagem de corpos estranhos de maior volume ou com formas agressivas (arestas, bicos) pode fazer permanecer a sensao de disfagia, mesmo aps o desaparecimento do material que produziu a obstruo e leso iniciais. As sondas naso-gstricas, utilizadas frequentemente no tratamento de doentes, podem ser causa de disfagia, quer pela obstruo do lmen, quer por desencadearem processos inflamatrios ou darem origem a infeces secundrias (frequentemente por cndidas). Os processos que afectam a mucosa (esofagite de origem pptica ou custica, neoplasia, infeco - Tabela 1) provocam a sensao de dificuldade de engolir por inflamao-ulcerao ou por diminuio do calibre do rgo (estenose). De forma geral, a disfagia nestes processos patolgicos inicialmente para slidos, progredindo para lquidos nas formas mais graves de doena. A esofagite pptica a expresso patolgica resultante da doena do refluxo gastroesofgico, isto , duma agresso pelo contedo gstrico excessiva para as capacidades de resistncia da mucosa do esfago, que pode evoluir para leses inflamatrias transmurais com compromisso da coordenao peristltica, leses ulceradas ou estenoses (vide: Refluxo, Endoscopia esofgica, Manometria e pHmetria). Os aspectos macroscpicos das leses da mucosa esofgica, quando observada por endoscopia so: hipermia, eroses lineares, friabilidade, exsudao, hemorragia, lcera, estenose, mucosa gstrica. A esofagite uma doena que vai e vem, com altos e baixos em gravidade e a observao da mucosa em fase de mxima regresso pode fornecer informao enganadora no que diz respeito gravidade da doena noutras pocas sintomticas.

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Localizao topogrfica Alta (transferncia)

Origem na mucosa
. Neoplasia . Estenose custica . Avitaminose . Anemia ferropnica (Plummer-Vincent) . Leses ulcerativas (herpes, monlia, angina de Vincent)

Origem neuromuscular
. Hipertonia do EEI . Divertculo Zenker . Acalsia do cricofarngeo . Distrofia muscular oculo-farngeo . Conectivites (dermatomiosite) . Alteraes motoras secundrias

Origem extrnseca
. AVC . Trauma . Alteraes operatrias . Parkinson . Esclerose lateral amiotrfica . Miastenia gravis . Poliomielite . Angina diftrica . Paralisia cerebral . Coreia Huntington . Anis fibro-conjuntivos . Abcessos peri-esfincterianos . Aneurisma da aorta . Fixao a adenopatias (neoplsicas, infecciosas)

Torcica (Progresso Corpo)

. Carcinoma . Esofagite de refluxo (Barrett, estenose, ) . Esofagite custica . Candidase

Baixa (EEI)

. Carcinoma . Esofagite de refluxo . Esofagite custica

. Acalsia . Espasmo difuso do esfago . Quebra nozes . Esofagite (transmural) . Divertculos . Leiomioma, leiomioblastoma . Alteraes motoras secundrias . Acalsia . Esclerodermia . Alteraes motoras secundrias

. Tumores do fundo gstrico . Hrnia para-hiatal

Tabela 1 - Etiologias mais frequentes de disfagia.

Nas fases em que a doena transmural, a esofagite de refluxo perturba a coordenao motora do esfago distal, pensando-se ser este o mecanismo que produz disfagia, mesmo na ausncia de obstruo luminal. A disfagia geralmente para slidos, ligeira a moderada, de evoluo intermitente, com intervalos livres, arrastada, acompanhada de queixas de refluxo gastroesofgico. As queixas tornam-se progressivas e constantes nas formas estenosantes, podendo mesmos ser referida para lquidos. Na doena custica a par com a descrio da ingesto (ocasional ou intencional) do produto agressivo para a mucosa, a da disfagia de aparecimento agudo, sbito e de evoluo rapidamente progressiva, acompanhada de odinofagia, ocorrendo nas formas mais graves inclusivamente para a deglutio da saliva. Recorde-se que o primeiro ponto de relentamento do trnsito esofgico se situa no estreito aortico-brnquico, regio aonde estas leses so geralmente muito graves. A evoluo para a estenose frequente e as leses devem procurar-se em todo o trajecto do custico, portanto na boca, faringe e estmago. Nas neoplasias da mucosa a disfagia surge habitualmente por ocupao do lmen. O carcinoma pavimento-celular o tumor mais frequente do corpo do esfago. O adenocarcinoma, geralmente considerado como tumor apenas dos segmentos distais (crdia ou fundo gstrico com invaso do esfago) ou surgindo em reas da mucosa com metaplasia intestinal (Barrett), tem sido encontrado cada vez com maior incidncia nas sociedades economicamente mais avanadas. Devido boa capacidade propulsora do esfago a montante do tumor, apenas quando cerca de 1/3 da circunferncia do rgo se encontra atingida que a disfagia se torna mais evidente. Geralmente
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comea por ser sentida para os slidos mais difceis de deglutir (po, carne, bolos secos), passando a ser referida seguidamente para alimentos pastosos, moles e posteriormente para lquidos. O carcter progressivo, sem regresso, sem sintomas concomitantes de refluxo gastroesofgico e acompanhado de repercusso no estado geral, muitas vezes em doentes grande fumadores, com ingesto alcolica abusiva e m higiene oral, so aspectos francamente sugestivos de etiologia neoplsica. Nas avitaminoses e anemias ferropnicas pode ocorrer disfagia, mais frequentemente alta, por leso da mucosa. As leses neuro-musculares do esfago que causam disfagia podem ter carcter funcional ou ser de origem tumoral (Tabela 1). Na maior parte das situaes de disfagia por incoordenao motora a origem das alteraes esofgica, mas o esfago pode ser envolvido secundariamente em doenas sistmicas que cursam com perturbaes (secundrias) da motilidade esofgica, ocasionando disfagia (lupus eritmatoso disseminado, esclerose sistmica progressiva, diabetes mellitus, tirotoxicose, amiloidose,

presbiesfago, outras). As disfunes do EES que induzem disfagia so geralmente do tipo hipertnico, impedindo a progresso dos alimentos, ou por incoordenao com os mculos constritores da faringe. A hipertonia do EES pode produzir um regmen de tenses intraluminais favorecedor da herniao, a montante. A mucosa do esfago penetra na zona de menor resistncia (fraqueza) entre o bordo superior do cricofarngeo (hipertnico) e o bordo inferior do constritor inferior da faringe. A orientao transversal do cricofarngeo e o curso oblquo do constritor inferior da faringe, criam um espao triangular desprovido de suporte muscular, na regio latero-posterior. Na deglutio normal, o cricofarngeo relaxa-se aquando da contraco dos constritores da faringe para deixar progredir os alimentos. Quando existe hipertonia e/ou incoordenao do cricofarngeo a mucosa tem tendncia a herniar pelo tringulo acima descrito, dando origem ao aparecimento de um divertculo (de Zenker) que cresce para fora do esfago. A partir de certo volume pode ser notado no pescoo como uma bolsa que se enche e esvazia de alimentos, facto que os doentes referem associado dificuldade de engolir e a halitose. A disfagia alta, associada hipertonia do EEI e/ou incoordenao motora faringo-esofgica (disfagia de transferncia), pode ter outras origens, como por exemplo acidentes vasculares cerebrais com paralisia bulbar, poliomielite, miastenia gravis, dermatomiosite, polineuropatia diftrica (Tabela 1). Nas situaes de incoordenao motora faringo-esofgica a disfagia pode acompanhar-se de aspirao traqueal associada deglutio, regurgitao de lquido pelo nariz, odinofagia ou incapacidade de empurrar os alimentos para a faringe, por alterao dos nervos cranianos responsveis pela coordenao da transferncia dos alimentos da boca para a faringe e posteriormente para o esfago.

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Leses inflamatrias, granulomatosas e/ou neoplsicas (exemplo: da tiride) periesfincterianas podem induzir alterao da deglutio por deficiente encerramento ou abertura do EES, ou por compresso extrnseca. As alteraes neuro-musculares mais frequentes do corpo do esfago e que perturbam a peristalse so a acalsia, o espasmo difuso do esfago e o esfago em quebra-nozes. Nestas situaes as ondas peristlticas primrias e secundrias, normalmente propulsoras, so substitudas por ondas tercirias, incoordenadas, sem eficcia (ver Manometria) e que esto na base da disfagia. Na acalsia, associada a esta dismotilidade do corpo do esfago, ocorre uma incoordenao entre as ondas do corpo e o EEI, que se traduz por no abertura do esfncter na sequncia da chegada da onda peristltica do corpo, ficando os alimentos retidos a montante do EEI, anormalmente hipertnico e no coordenado. Por este mecanismo fisiopatolgico se explica a disfagia inicial para lquidos, muito caracterstica das doenas neuromusculares do corpo esofgico, mas sobretudo da acalsia. A ejeco faringo-esofgica dos slidos transmite-lhes uma energia cintica superior que transmitida aos lquidos e pelo efeito de massa-peso que os slidos exercem no interior do lmen esofgico ser superior aos dos lquidos, a progresso dos slidos s perturbada mais tardiamente. Na acalsia, a presso (peso) dos slidos actua sobre o esfncter hipertnico promovendo a sua abertura. Para que este efeito de presso sobre o EEI actue, aquando da ingesto de lquidos, preciso uma coluna de lquido para a exercer e a altura desta coluna ser tanto maior quanto maior for a incoordenao motora do corpo e a hipertonia do EEI. Assim, geralmente, na acalsia os doentes referem disfagia inicialmente para lquidos, que se vai agravando progressivamente e s mais tarde aparece disfagia para slidos. A coordenao peristltica esofgica, necessria para a propulso do bolo alimentar e para a limpeza do lume, parece estar alterada mesmo em doentes com esofagite de refluxo sem disfagia clnica e sem estenose orgnica. Nos doentes que referem disfagia, sem estenose, nem sempre tem sido possvel demonstrar alteraes manomtricas ou gamagrficas que expliquem este sintoma. A clarificao esofgica de material cido refludo est frequentemente reduzida nos doentes com esofagite, verificando-se tambm diminuio de limpeza dos resduos alimentares que normalmente resultam da desagregao do bolo alimentar, ejectado para o esfago pela deglutio. Estas alteraes podem explicar a disfagia referida por estes doentes. O EEI pode ser causa de disfagia funcional por hipertonia e incoordenao motora de relaxamento (acalsia) ou por hipotonia permitindo o refluxo excessivo de contedo gstrico (cido e/ou biliar) que vai lesar a mucosa (Tabela 1), como acontece na doena do refluxo gastroesofgico e na esclerodermia (ver Refluxo, Manometria, pHmetria, Endoscopia). Os tumores musculares do esfago (leiomioma e leiomiosarcoma) no so causa frequente de disfagia, excepto quando atingem dimenses considerveis ou ulceram a mucosa.

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A obstruo funcional ou efectiva do lmen esofgico, que produz disfagia, pode trazer consequncias que devem ser investigadas: a montante: sialorreia e ingurgitamento das glndulas salivares (principalmente das partidas; regurgitao de saliva e restos alimentares; aspirao brnquica de contedo esofgico determinando pneumonias de repetio e/ou broncospasmo. no esfago: susceptibilidade a infeces oportunistas; inflamao ou ulcerao da parede. a jusante: diminuio da ingesto alimentar - desnutrio - dfice imunitrio.

Formas de expresso dos doentes engasgar, entupir, embassar, entalar, embuchar

Como interrogar os doentes Na caracterizao da disfagia deve ter-se obrigatoriamente em considerao: ponto (altura) em que o doente refere a dificuldade de passagem dos alimentos; tipo de alimentos; evoluo temporal e a sua relao com o tipo de alimentos; refluxo/regurgitao, alguns sintomas e/ou sinais acompanhantes de outras doenas; ingesto de custicos, corpos estranhos e drogas; hbitos alimentares, consumo de lcool e tabaco; consequncias da disfagia (a montante, locais e a jusante). O conhecimento das causas mais frequentes de doenas que se manifestam por cada tipo de disfagia, que descrevemos acima, serve de orientao para a conduo da avaliao clnica e para a seleco dos mtodos complementares adequados.

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2.Refluxo gastroesofgico (regurgitao)

Definio Sensao de subida do contedo gstrico pelo esfago at a um nvel varivel, podendo chegar boca. Este refluir (regurgitao) do contedo do estmago faz-se sem ser induzido por esforo para o desencadear (como acontece no vmito). Acompanha-se frequentemente de pirose. Nas formas ligeiras surge aps refeies gordas ou volumosas, ou em decbito aps refeies importantes. Nas formas moderadas, para o doente torna-se previsvel com mudanas de posio, nomeadamente decbito, dorsiflexo anterior do corpo (sinal do atacador do sapato) ou os esforos. Nas formas graves ocorre aspirao traqueobrnquica.

Fisiopatologia O estmago um rgo com actividade secretora e muscular intensas, destinadas a degradar fsica e quimicamente os alimentos. Para que os alimentos no se escapem para esfago, situado no trax e sujeito s presses negativas desta cavidade, nem progridam para o duodeno antes de suficientemente fragmentados, a entrada e a sada do rgo esto convenientemente protegidas por esfncteres, respectivamente o EEI e o piloro. O regmen de presses intra-gstricas varia muito com o decorrer dos processos digestivos (ao longo do dia) sendo particularmente elevado nos perodos ps-prandiais. Sempre que a capacidade tnica do EEI se torna insuficiente para contrariar estes aumentos de presso no interior do estmago, esto criadas as condies para o escape de contedo gstrico no sentido retrgrado, isto , para o esfago. Dependendo da qualidade, quantidade e intensidade destes fenmenos, assim sero sentidos e expressos como refluxo (regurgitao) e/ou apenas como pirose. A ocorrncia de episdios discretos de refluxo pode ser considerada um fenmeno fisiolgico, como conhecido de quase todas as pessoas e ficou bem demonstrado pelos estudos de pHmetria do esfago e gamagrafia computadorizada prolongados (ver abaixo). A persistncia e o agravamento qualitativo/quantitativo dos fenmenos de refluxo gastroesofgico (RGE) constituem a base etiopatognica da doena do refluxo, que tem como expresso patolgica a esofagite.

O EEI funciona como mecanismo de separao funcional entre o lume esofgico e a cmara gstrica, constituindo uma zona de altas presses que anula o habitual gradiente de presso gastroesofgico. A insuficincia desse mecanismo e o consequente fenmeno de cmara comum, entre o estmago e o esfago, parece ser universalmente aceite como origem do RGE.

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A ingesto de drogas ou substncias que reduzem o tnus do EEI (Tabela 2) podem provocar refluxo.

Aumento da presso Gastrina, pentagrastrina Acetilcolina Histamina Substncias alcalinas

Diminuio da presso Drogas anticolinrgicas Somatostatina Nicotina cidos Colecistoquinina Xantinas (caf, ch)

Tabela 2 - Factores que influenciam o tnus do esfncter esofgico inferior

Pela multiplicidade de dados discrepantes sobre o EEI e pelo crescente interesse investigacional sobre a sua funo e implicaes teraputicas das leses detectadas neste segmento esofgico, o EEI foi considerado como uma esfinge. A intensa investigao sobre o papel deste esfncter na patologia da doena do RGE originou importantes desenvolvimentos na manometria e no conhecimento da juno esofagogstrica, mas continuam ainda por decifrar alguns "enigmas" deste esfncter. A valorizao quantitativa deste mecanismo esfincteriano no ainda actualmente assunto passivo. O EEI do mesmo doente pode ser diferentemente valorizado, quanto sua competncia funcional, se forem utilizados todos os diferentes critrios propostos: tnus, comprimento total, comprimento do segmento intra-abdominal (ver Manometria). A ocorrncia de episdios de RGE durante perodos de relaxao inadequada desta zona de altas presses explicada pela ineficcia transitria dum esfncter com tnus normal que d origem a episdios de refluxo, como referimos acima. A relaxao inadequada pode ser secundria distenso do fundo gstrico. A transmisso da tenso gstrica zona de altas presses situada no crdia, exerce influncia sobre o mecanismo de abertura do EEI de importncia fundamental no controlo do refluxo. Segundo a Lei de Laplace, a tenso sobre a parede do fundo gstrico aumenta mais do que a presso intra-gstrica (P = 2T/r), para o mesmo aumento de volume gstrico. Este fenmeno, designado por relaxao adaptativa ou de recepo, explica a abertura do EEI mesmo sem grande aumento da presso intragstrica, aps as refeies. As alteraes do esvaziamento gstrico, nomeadamente a tendncia para atraso do trnsito gstrico, e a hiper-secreo gstrica contribuem para aumentar o gradiente de presses gastroesofgico e induzir RGE.

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O refluxo bilioesofgico factor de disrupo da mucosa esofgica, por interferncia da blis e da pepsina no aumento da permeabilidade da mucosa esofgica aos hidrogenies, com as consequentes leses morfolgicas. O aumento da presso abdominal, produzido por diversas manobras ou posies (ver Como interrogar os doentes), pode funcionar como indutor dum acrscimo de presso intra-gstrica suficiente para tornar o EEI funcionalmente incompetente e permitir o refluxo.

Formas de expresso dos doentes azia, queimadura atrs do peito, vem-me a comida (ou o cido) boca,

Como interrogar os doentes - Na caracterizao das queixas de refluxo gastroesofgico deve procurar-se sistematicamente obter informao sobre: intensidade, frequncia e composio das regurgitaes; situaes desencadeantes de regurgitao, em associao com:

sobrecarga volumtrica ou lipdica do estmago (tipo de refeies); posies facilitadoras de refluxo (decbito dorsal, flexo anterior do tronco - sinal do atacador do sapato, limpeza do cho, trabalhos em posies em que o trax fique mais baixo do que o abdmen e sobretudo se associadas flexo do trax sobre o abdmen);

consumo de tabaco, caf e lcool e outras drogas (Tabela 2); correlao entre os factores acima citados (exemplo: se o tempo que medeia entre o jantar e o deitar muito curto, a regurgitao previsvel, o mesmo acontecendo quando ao sero o consumo de tabaco e lcool abundante).

coexistncia de disfagia deve ser obrigatoriamente interrogada; associao de doena pptica gastroduodenal e de patologia biliar, principalmente nos casos refractrios teraputica com frmacos to potentes como os que so hoje disponveis (inibidores da bomba de protes); a presena de um componente biliar importante no desencadeamento das queixas; a esofagite biliar, ou alcalina, uma entidade relativamente rara em doentes no previamente operados ao tubo digestivo proximal estando contudo frequentemente associada gastrite, estenose e ao Barrett; sobretudo nos doentes gastrectomizados o papel do refluxo biliar deve ser equacionado como factor desencadeante de queixas esofgicas; igualmente nos doentes com queixas de refluxo que no cedem ou se agravam com os potentes inibidores da bomba de protes, actualmente utilizados para combater o RGE;

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associao do RGE a queixas respiratrias resultantes de infeces repetidas ou quadros de dispneia tipo asmatiforme, provocados pela aspirao do refluxo (quase sempre nocturna, com os doentes em decbito).

3.Pirose

Definio - Sensao de queimadura retroesternal que sobe do abdmen (estmago) at um nvel varivel do trax, podendo atingir a regio cervical ou a boca. A pirose pode ser ocasional, no tendo sido alvo de tratamento prvio (mnima). Nas formas moderadas constitui a razo principal da visita mdica ou o problema mdico. Nas formas graves torna-se constante, perturbando a actividade diria.

Fisiopatologia ver Refluxo.

Formas de expresso dos doentes calor, fogo, queimadura, azia (ateno: muitos doentes designam por azia as queixas de pirose, pelo que deve ser claramente perguntado o sentido dado individualmente palavra azia)

Como interrogar os doentes ver Refluxo.

4.Azia

Definio Sensao de hiperacidez ou queimadura a nvel do epigastro.

Fisiopatologia A sensao de azia pode ser originada pela hiperclordria, pelo refluxo biliogstrico ou duodenogstrico. A presena no estmago, destas substncias qumicas, em quantidade ou propores anormais, pode originar uma sensao de queimadura epigstrica, pelo contacto com mucosa fragilizada patologicamente ou mesmo em indivduos normais. O refluxo bilio(duodeno)gstrico patolgico (excessivo) est frequentemente associado disfuno das vias biliares, provavelmente por aumento da secreo de CCK para produzir a contraco da vescula.

Formas de expresso dos doentes azia, queimadura, ardor, fogo interior, dor

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Como interrogar os doentes ver Epigastralgias e Discinsia biliar

5.Epigastralgias

Definio Dor sentida na regio do epigastro. A esta definio, lato senso, podem corresponder formas de expresso de doenas to diferentes como enfarto do miocrdio, ruptura de aneurisma, perfurao de lcera, pancreatite, ansiedade, para citar apenas as mais comuns. No sentido mais restrito, que passamos a considerar na exposio seguinte, as epigastralgias so dores epigstricas originadas por patologia digestiva. De uma maneira geral, as epigastralgias originadas na poro gastro-duodenal do tubo digestivo, apresentam-se ligadas ingesto de alimentos, que as pode desencadear ou aliviar. Outras queixas devidas a patologias destes rgos acompanham geralmente estas epigastralgias e devem ser pesquisadas em simultneo. De uma forma geral, as epigastralgias crnicas ou recorrentes constituem um quadro clnico que deve ser abordado com uma perspectiva semiolgica muito pragmtica, que apresentaremos como forma de interrogar os doentes, pois est em jogo separar queixas funcionais de doena orgnica (pptica ou neoplsica), com abordagem teraputica distinta e obrigatria, de manifestaes somticas de perturbaes no orgnicas. As epigastralgias agudas podem, como j referimos, ser a expresso de doenas no digestivas, mas a dor epigstrica aguda da perfurao do estmago ou duodeno, pode ser a primeira manifestao de doena destes rgos (ver Abdmen Agudo), embora mais frequentemente nestas doenas se encontre um passado de epigastralgias recorrentes ou crnicas.

Fisiopatologia - A dor epigstrica das doenas ppticas, nomeadamente das lceras gstricas e duodenais, tem um substrato orgnico e fisiopatolgico provavelmente diferente das epigastralgias de origem neoplsica. Nas lceras duodenais e gstricas, como evidenciou Moynihan no princpio do sculo, a relao entre a ingesto de alimentos e a dor epigstrica geralmente diferente. Nas lceras duodenais o padro habitual dor-ingesto-alvio. A dor, descrita como semelhante a fome, desaparece com os alimentos, por um perodo longo, 2 a 4 horas, para voltar a surgir e aliviar novamente com a ingesto de alimentos ou anti-cidos. Os doentes acordam frequentemente de noite, cerca das 2 horas da madrugada, com dor (fome) e procuram alimentar-se para a combater. O leite um dos alimentos mais procurados para minimizar a dor.

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Nas lceras gstricas, a dor, quando alivia com a ingesto alimentar, apenas por um perodo curto, 30 a 90 minutos, seguido de dor at que o estmago se esvazie, cerca 60 - 90 minutos depois. Este ritmo, dor-conforto-dor-alvio, geralmente tido como habitual nas lceras gstricas, muitas vezes diferente, podendo os doentes referir agravamento da dor com a ingesto alimentar. Tambm muitos doentes com este tipo de lceras tem um padro doloroso semelhante ao das lceras duodenais, acordando mesmo durante a noite com a sensao de fome. A explicao para estes padres dolorosos controversa. Para alguns Autores, a dor deve-se aco directa do cido clordrico sobre nervos sensitivos no pavimento da lcera, enquanto para outros um mecanismo diferente est implicado no despertar da dor (alteraes da motilidade ocasionadas pela lcera, aumento da tenso das paredes gstricas e duodenais com hipermotilidade/espasmo e atrasos de esvaziamento; inflamao associada ao processo ulceroso). provvel que vrios factores sejam responsveis, quer isoladamente quer em associao, pelo despertar da dor. A admitir-se a teoria da aco directa do cido como desencadeante da dor, o padro doloroso na lcera duodenal corresponderia, no essencial, s fases de exposio da lcera ao agente agressor e o alvio ficava a dever-se ao seu tamponamento pela aco dos alimentos ou de anti-cidos. O aparecimento de um padro tipo lcera duodenal, em doentes com lcera gstrica, pode relacionarse com as observaes de Johnson que verificou diferentes comportamentos secretores neste tipo de lceras: as lceras gstricas pr-pilricas (Tipo I) e as lceras do antro associadas a lceras duodenais (Tipo II) apresentam um padro secretor do tipo hipercloridria, enquanto as lceras situadas no corpo ou fundo (Tipo III) cursam com hipocloridria. Assim nos doentes com lceras gstricas de Tipo I ou II, segundo a classificao de Johnson, o padro doloroso pode assemelhar-se ao das lceras duodenais. Nos doentes com cancro gstrico, a dor epigstrica pode apresentar-se sob diversos padres. As leses neoplsicas, enquanto no atingem dimenses suficientes para perturbar mecanicamente a passagem dos alimentos pelo crdia (produzindo disfagia) ou pelo piloro (causando enfartamento, vmitos), podem manifestar-se por epigastralgias, frequentemente referidas como desconforto epigstrico ou abdominal alto, mal definido, com caractersticas vagas ou de sensao de indigesto, enfartamento ou flatulncia com necessidade de eructao. Em muitos doentes a dor pode manifestarse por um padro em tudo semelhante ao das lceras ppticas, com ritmos de desconforto-alvio induzidos pela ingesto alimentar. As mais das vezes a ingesto de alimentos induz desconforto e sensao de saciedade precoce. Uma modificao do padro doloroso habitual (desconforto-alvio relacionado com a ingesto alimentar) surge frequentemente se as queixas so devidas a cancro gstrico. A dor epigstrica aguda de origem digestiva est tipicamente relacionada com a perfurao de lcera pptica. A dor intensa, com incio to sbito que os doentes sabem precisar com exactido, referida como uma punhalada ou facada, tornando-se a face plida, expressando grande ansiedade e apelando por alvio, com os olhos abertos, fixos e olhar observante, o cabelo e a face banham-se em
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suor. A irritao do peritoneu provocada pela entrada sbita de contedo gstrico, quimicamente muito agressivo, induz uma reaco peritoneal muito rpida, com contractura muscular involuntria marcada da parede abdominal (ventre em tbua - ver Abdmen Agudo) os movimentos respiratrios tornamse superficiais, curtos e quase apenas sub-costais e diafragmticos, devido rigidez do ventre. Para no despertar a dor os doentes tendem a imobilizar-se, parecendo at que o falar pode agravar os padecimentos. Este quadro de grande irritao peritoneal qumica geralmente substitudo pela instalao de peritonite mista (qumica e bacteriana) 2 a 6 horas aps a perfurao. A dor epigstrica aguda tambm pode ter origem em patologia da vescula ou do pncreas, sendo causas a considerar no diagnstico diferencial de dor no Abdmen Agudo com inicio nesta regio.

Formas de expresso dos doentes dor de estmago; azia; dor de fome; clica;

Como interrogar os doentes A caracterizao das epigastralgias crnicas ou recorrentes, como de qualquer tipo de dor, deve incidir sobre os seguintes aspectos: Tipo de dor A dor na doena pptica geralmente descrita como semelhante a fome, ardor, azia. Nas neoplasias muitas vezes descrita como um desconforto, ou moinha, com sensao de saciedade persistente e enfartamento ps-prandial. Irradiao A dor epigstrica crnica de causa gastroduodenal pode irradiar para a regio dorsal. Nos tumores do estmago a dor pode ser referida a localizaes no epigstricas, devido a invaso de estruturas nervosas ou rgos vizinhos. Horrio A variao diria da dor, por ciclos relacionados com a ingesto alimentar, designada geralmente por horrio das epigastralgias. Nas lceras duodenais o padro habitual dor-ingesto-alvio, por a dor desaparecer com os alimentos, por um perodo longo, 2 a 4 horas, para voltar a surgir e aliviar novamente com a ingesto de alimentos ou anti-cidos. Os doentes acordam frequentemente de noite, cerca das 2 horas da madrugada, com dor. Nas lceras gstricas o ritmo habitual dor-conforto-dor-alvio, sendo o alvio com a ingesto alimentar por um perodo curto, 30 a 90 minutos, seguido de dor at que o estmago se esvazie, cerca de 60 - 90 minutos depois. Nas neoplasias a dor pode manifestar-se por um padro em tudo semelhante ao das lceras ppticas, com ritmos de desconforto-alvio induzidos pela ingesto alimentar. As mais das vezes a ingesto de alimentos induz desconforto e sensao de saciedade precoce. Deve suspeitar-se da possibilidade de as queixas serem devidas a cancro gstrico em qualquer doente que note uma modificao do padro doloroso habitual (desconforto-alvio

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relacionado com a ingesto alimentar) ou quando a dor/desconforto persiste ao longo do dia. Calendrio A doena pptica geralmente recorrente, sendo possvel encontrar em muitos doentes um calendrio de aparecimento, ou agravamento, dos sintomas. Na lcera duodenal, esta periodicidade de aparecimento, muitas vezes com as estaes do ano, mais frequentemente descrita, aparecendo os perodos dolorosos na Primavera e Outono. A variao sazonal mais rara na lcera gstrica e no se encontra nas neoplasias. Factores de alvio O leite um dos alimentos mais procurados para minimizar a dor. Anti-cidos. O vmito nos doentes com obstruo ou dificuldade de esvaziamento antropilrico. Factores de agravamento A fome e/ou a ingesto alimentar. Caf, lcool, tabaco. Frmacos: AINEs, corticoesterides, Sintomas e sinais acompanhantes Refluxo gastroesofgico, regurgitao, sialorreia com salivao abundante; anorexia, nuseas, vmitos, podendo ser de estase; intolerncia alimentar; enfartamento; emagrecimento ou aumento de peso (lceras duodenais); disfagia; irritabilidade psquica e quadro de stress; hematemeses, melenas ou sintomas e sinais de anemia crnica; sinais de peritonite.

A integrao destes elementos permite formular a hiptese clinicamente mais provvel para explicar a etiologia da dor epigstrica. Se a caracterizao da dor em tudo correspondente ao padro de lcera duodenal somos de opinio que o doente pode ser aconselhado a eliminar os factores de agravamento da doena e fazer um ciclo de teraputica com inibidores da secreo cida, que devem produzir um rpido alvio ou desaparecimento dos sintomas (1-2 semanas). Em todas situaes, quando o quadro clnico aponta para lcera gstrica ou neoplasia, ou quando a regresso do quadro doloroso no se obtm sob tratamento farmacolgico eficazmente redutor da hipercloridria, os doentes devem ser investigados, sem demoras, por um estudo endoscpico. A probabilidade de ser uma neoplasia do estmago pode considerar-se elevada se o doente j atingiu a 5 dcada, tem uma histria curta (inferior a 1 ano), o padro da dor epigstrica se alterou, a dor/desconforto persiste ao longo do dia, vomitou sangue (hematemese), refere enfartamento ps-prandial e/ou perdeu peso. A caracterizao das epigastralgias agudas deve ser enquadrada na avaliao de doentes com Abdmen Agudo.

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6.Enfartamento ps-prandial

Definio Sensao de plenitude aps a ingesto de alimentos, considerada excessiva em relao com a quantidade ingerida, referida ao epigastro e/ou regio peri-umbilical, por vezes tambm ao hipocndrio direito.

Fisiopatologia O enfartamento ps-prandial continuado (crnico) pode estar relacionado com disfuno motora ou com leso obstrutiva gstrica ou duodenal. As leses obstrutivas gstricas ou duodenais (cancro ou lcera) que mais comummente produzem enfartamento tm localizao justa-pilrica. Por impedir o normal esvaziamento gstrico produzem quadros de estase com distenso do rgo, que se manifestam por enfartamento psprandial. As designadas perturbaes motoras do estmago referem-se a um conjunto de alteraes do padro funcional gstrico, nem sempre com correspondncia clnica bem definida, que podem originar sensao de enfartamento ps-prandial por: deficiente adaptao do rgo entrada dos alimentos, por exemplo, relaxamento adaptativo inadequado do estmago proximal (principalmente do fundo gstrico) hipermotilidade/hipertonia hipomotilidade antral com ou sem aumento da capacidade contrctil global aumento da resistncia pilrica ou bulbar por incoordenao motora taquigastria (aumento da frequncia das ondas disparadas pelo pacemaker antral com ausncia de acoplamento electromecnico e consequente falncia de contraco do antro; propagao retrgrada dos estmulos) incoordenao antro-pilrica A percepo dos fenmenos digestivos, nomeadamente o esvaziamento gstrico, dentro de certos limites, pode no corresponder a um processo patolgico bem definido, mas no normal. Quando a quantidade de alimentos ingeridos exagerada ou a qualidade qumica dos mesmos particularmente rica em lpidos ou em temperos muito activos, a maior parte das pessoas apercebe-se que tem estmago e que lhe falta cido, blis e/ou enzimas pancreticos para se libertar do repasto. Este acontecimento faz parte do dia-a-dia, ou do fim-de-semana, de muita gente saudvel, sendo o enfartamento ps-prandial acompanhado de uma charutada e algumas bebidas esprituosas para ajudar a ultrapassar a situao. Mas esta sensao, ou percepo do funcionamento gstrico, pode ocorrer como somatizao de doenas neurticas, com grande ansiedade a rodear a ingesto alimentar e deve ser enquadrado no contexto de perturbao psquica. A sensao de enfartamento ps-prandial desencadeada principalmente por alimentos gordos, fritos, ovos, laranjas, est muita vezes associada disfuno da vescula.

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Formas de expresso dos doentes - ficar a rebentar, como se tivesse comido um boi,

Como interrogar os doentes O interrogatrio dos doentes com queixas de enfartamento psprandial deve orientar-se para a determinao do tipo e quantidade de alimentos que produzem as queixas, para caracterizao do padro evolutivo dos sintomas e para a possibilidade de o enfartamento estar relacionado com um processo obstrutivo mecnico ou funcional de etiologia a esclarecer. Importa precisar, com o mximo de elementos clnicos possveis de obter, se as queixas podem ser imputadas a um processo patolgico gastroduodenal, pela concomitncia de sintomas geralmente atribudos a disfuno deste segmento digestivo (exemplo: histria de epigastralgias recorrentes, hematemeses, vmitos, outros) ou, se pelo contrrio, a conduta de explorao diagnstica complementar se deve orientar para uma patologia sistmica. As doenas gerais que mais frequentemente se acompanham de enfartamento ps-prandial encontram-se referidas mais abaixo e devem estar na mente quando se avalia um doente com esta sintomatologia e sem evidncia de doena gastroduodenal. A labilidade emotiva ou a somatizao de problemas s deve ter-se como explicao para este tipo de queixas aps uma cuidadosa excluso de outras etiologias esta regra deve aplicar-se a todos os outros quadros sintomticos mal esclarecidos que to frequentemente se constituem com focalizao digestiva. As doenas orgnicas que mais frequentemente produzem enfartamento ps-prandial por obstruo pilrica so a doena pptica (crises agudas em lceras peri-pilricas ou formas crnicas, cicatrizadas e estenosantes) e os cancros do estmago. Os cancros gstricos, independentemente da sua localizao podem produzir sensao de plenitude ps-prandial por interferncia na distensibilidade do rgo. As agresses custicas podem originar obstruo ao esvaziamento gstrico, por vezes com grandes destruies da arquitectura do estmago. As alteraes do padro normal de motilidade gstrica podem ser primrias (como por exemplo: gastroparsia idioptica, sndroma de ruminao, dispepsia funcional, sindromas associados aerofagia) ou serem devidas a alteraes locais ou a doenas sistmicas que cursam com perturbaes motoras gstricas secundrias (exemplos: ps-cirurgia, ps-radioterapia, gastroparesia diabtica, esclerodermia, neuropatias, hipo ou hiper tiroidismo ou paratiroidismo, doenas infecciosas, sindromas paraneoplsicos, patologia psquica com somatizao e ansiedade referidas ao funcionamento digestivo, drogas da famlia dos tricclicos e dos opiides). Estas doenas funcionais e os doentes que as sofrem, so um manancial importante de frequentadores das consultas de Gastroenterologia. As formas agudas, de diagnstico frequentemente difcil, se curam fazem-no espontaneamente, as mais das vezes, ou sob aco de tratamentos sintomticos e paliativos com procinticos. Os doentes com formas crnicas so uma causa frequente de multiplicao de consultas e de eventuais explicaes fisiopatolgicas
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dificilmente demonstrveis. A possibilidade de a causa dos sintomas ser um cancro, uma lcera ou uma doena sistmica deve ser sempre tida em considerao.

7. Aerofagia, flatulncia e eructao

Definio Aerofagia a deglutio de ar em quantidades excessivas. Eructao a expulso pela boca de gases vindos do estmago. Flatulncia a sensao de distenso abdominal devida presena de quantidades excessivas de ar no intestino, que se pode traduzir pela passagem de flatos (gases) pelo nus.

Fisiopatologia A maior parte do ar presente no tubo digestivo (20-60%) deglutido aquando da ingesto alimentar ou isoladamente, de forma quase inconsciente, nos momentos de grande concentrao ou tenso psquica. Se o ar deglutido no for eructado acumula-se no fundo do estmago (cmara de ar gstrica visualizada no radiograma simples do abdmen em p) ou acompanha o bolo alimentar. A aco de bactrias intestinais sobre os alimentos (fermentao) responsvel pelo gs no deglutido presente no tubo gastrintestinal. Particularmente nas situaes que cursam com estase intestinal e/ou em que o crescimento bacteriano est aumentado existe maior propenso para a formao de gs. Formas de expresso dos doentes Aerofagia: engolir ar Eructao: arroto Flatulncia: gases, gaseria

Como interrogar os doentes - As queixas de doentes que referem este tipo de sintomas so muito frequentes na clnica. Representando geralmente uma manifestao exagerada de fenmenos fisiolgicos, torna-se difcil estabelecer padres de normalidade e critrios de patologia. Estes sintomas fazem parte do quadro das ms digestes ou indigestes que to sofridamente muitos doentes arrastam penosamente durante fases da vida. A dificuldade semiolgica, ao encarar este quadro, resulta da possibilidade destas queixas adquirirem para o doente uma importncia central, a ponto de subvalorizar outros sinais ou sintomas indiciadores de patologia orgnica merecedora de maior cuidado. Referimos seguidamente algumas formas mais comuns de acumulao excessiva de gs no tubo digestivo, que podem levantar dificuldades de interpretao. A acumulao excessiva de ar no fundo gstrico pode provocar, por vezes, um quadro de desconforto abdominal, sub ou retro-costal esquerdo, que pode ser confundido com dor cardaca. A combinao do quadro doloroso com enfartamento ps-prandial e alvio com a eructao, deve fazer

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pensar na possibilidade da etiologia estar ligada aerofagia e conduzir o interrogatrio no sentido de avaliar os hbitos e modos de deglutio do doente. A aproximao semiolgica passa tambm pela anlise do perfil psicolgico, momento da vida pessoal e profissional, intercorrncias que originem sobrecarga psquica ou fsica associveis a maior deglutio de ar ou desencadeiem uma insuficincia coronria. A distenso gstrica provoca tambm, em muitos doentes, extra-sstoles que podem ocupar grande relevo no quadro clnico, por serem o elemento mais destacado na anamnese. A histria da funo cardaca deve ser indagada. A chamada dilatao gstrica aguda, por acumulao de ar deglutido ou devido vedao insuficiente do tubo de ventilao anestsica (ou de suporte ventilatrio), em doentes com parsia gastrointestinal, que pode surgir no ps-operatrio imediato, resultante da interveno cirrgica, ocorre actualmente muito raras vezes, por ser frequente a utilizao de sondas de intubao nasogstrica que fazem a descompresso preventiva do estmago. No raramente, a presena excessiva de gs no intestino provoca dores de tipo clica ou desconforto abdominal mal caracterizado, de localizao central, acompanhado da sensao de movimentos intestinais mais vigorosos do que o normal (que deviam ser imperceptveis ou quase) e de rudos caractersticos (pessoal e socialmente inconvenientes). Estas queixas agravam-se 1-2 horas aps as refeies e em particular se estas forem ricas em hidratos de carbono (ou outros nutrientes que, para cada pessoa, sejam habitualmente desencadeantes de meteorismo agravado). Deve procurar-se separar este quadro crnico ou habitual de um processo oclusivo do lmen intestinal que se esteja a instalar, interrogando o doente sobre a concomitncia de outros sintomas ou sinais indiciadores de tumores intestinais. A possibilidade de um quadro semelhante ao descrito surgir de forma sbita e associado s doenas abdominais agudas deve estar na mente de quem avalia um doente que se apresenta com o quadro descrito iniciado en pleine saint e com intensidade aprecivel. A acumulao de gs no ngulo esplnico do clon fcil de compreender atendendo disposio anatmica deste segmento intestinal. O quadro doloroso associado distenso deste segmento do clon frequentemente muito doloroso, incmodo para a actividade diria, persistente e alivia, as mais das vezes, aps a defecao, voltando a agravar-se com o passar das horas. Tambm nestas circunstncias pode haver lugar procura de queixas ou sinais sugestivos de tumor ou inflamao do clon.

8. Anorexia, nusea e vmito

Definio Anorexia, ou perda do desejo de comer, um sintoma importante e presente numa enorme variedade de doenas digestivas e no digestivas.

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Fisiopatologia A anorexia tm etiologia variada. Como que os mecanismos fisiopatolgicos condicionantes de anorexia interferem com o equilbrio entre os centros hipotalmicos da fome e da saciedade, fazendo cair a preponderncia no sentido da saciedade, no est perfeitamente determinado para a maioria das situaes apontadas como causa de anorexia. Como causas de Anorexia devem ser consideradas as descritas abaixo para as Nuseas pois de maneira geral sobrepe-se a estas, podendo em algumas situaes aparecer anorexia como forma de expresso menor deste outro sintoma. No raras vezes a anorexia assume uma preponderncia no quadro clnico a merecer ateno, entre outros motivos, por poder ser um sinal de alerta premonitrio de doenas graves, como neoplasias (nomeadamente do tubo digestivo) e patologias hepticas (hepatite aguda, cirrose heptica alcolica). Muitas vezes, doenas extra-digestivas acompanham-se tambm por anorexia (insuficincia cardaca, intoxicao digitlica, insuficincia renal ou respiratria, endocrinopatias, neoplasias, status ps-operatrios). A anorexia conduz frequentemente perda de peso e nas situaes mais graves constitui um problema mdico especfico, por vezes de difcil soluo (por exemplo: nas doenas malignas ou infeces crnicas, no ps-operatrio de grandes intervenes, particularmente se em terreno neoplsico). A denominada anorexia nervosa (estado de caquexia auto-imposto, geralmente em quadro depressivo grave) um problema mdico complexo, que exige abordagem multidisciplinar, no sendo frequentemente bem sucedida.

Formas de expresso dos doentes sem apetite

Como interrogar os doentes A anorexia exige sempre investigao cuidada, por poder resultar de um conjunto variado de processos fisiopatolgicos, muitos deles com consequncias graves. Por as causas se interrelacionarem to frequentemente com as das Nuseas, aconselhvel proceder a um interrogatrio e investigao semelhantes aos que descrevemos para esse sintoma. A anorexia deve distinguir-se de enfartamento ou intolerncia a um tipo particular de alimentos (ver acima), pois como referimos, o enfartamento pode estar associado a mltiplas causas, como obstruo gstrica, reduo da capacidade de distenso do estmago ou insuficiente aporte bilioenzimtico, bem como pode resultar de intolerncia alimentar que surge nas gastrites, no cancro do estmago ou na ltiase vesicular por incoordenao funcional estes dois sintomas surgem aps a ingesto dos alimentos e no antes, como o caso da anorexia. Nas situaes em que a anorexia domina o quadro clnico deve ter-se em ateno o facto de poder tratar-se de uma manifestao de doena grave, clinicamente oculta, que um interrogatrio

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exaustivo, bem conduzido, pode evidenciar mais precocemente do que se no for considerada esta realidade. Deve ser feita avaliao nutricional correcta das consequncias da anorexia, pois a desnutrio resultante da anorexia pode exigir medidas de correco especficas.

Definio Nusea a sensao do desejo de vomitar, referido ao estmago ou garganta. Vmito a expulso forada do contedo gstrico pela boca. No vmito, ao contrrio da regurgitao, a sada do contedo gstrico faz-se precedida ou acompanhada de esforo.

Fisiopatologia As nuseas so um sintoma muito frequente na clnica. Nuseas e vmitos podem ocorrer independentemente, mas geralmente esto to associados que vamos analis-los em conjunto. Ambos podem ter etiologia variada que descreveremos na medida em que for necessrio para a avaliao semiolgica destes sintomas. As nuseas, habitualmente acompanham ou precedem o vmito. De maneira geral, com o adensar das nuseas surge um perodo de nsia para vomitar em que os movimentos respiratrios se alteram, tornando-se mais profundos, rtmicos, intercortados e forados, como que preparando a emese que surge finalmente (as trs fases do vmito: nusea, nsia e emese). O acto de vomitar um processo complexo, envolvendo uma sequncia de aces coordenadas e integradas por dois ncleos bulbares: o centro do vmito e a zona quimiosensvel desencadeante. O centro do vmito, situado no pavimento do 4 ventrculo, recebe informaes aferentes que desencadeiam o acto de vomitar, vindas do sistema nervoso central (ex: labirinto, zona quimiosensvel desencadeante) e de outras partes do organismo (ex: tubo digestivo). Estes estmulos aferentes so percebidos e uma resposta integrada dirigida, para a periferia, por vias eferentes (nervos frnicos para o diafragma, nervos espinhais para a musculatura abdominal, nervos viscerais para o estmago e esfago). A zona quimiosensvel desencadeante recebe estmulos qumicos de mltiplas origens, nomeadamente de frmacos (ver abaixo) e integra informaes que so convertidas em estmulos para desencadear o vmito. Estes estmulos devem ser dirigidos ao centro do vmito para que se verifique uma resposta perifrica, pois este centro quimiosensvel isoladamente no coordena o acto de vomitar. O estado de nusea acompanha-se frequentemente de anorexia e sintomas ou sinais de distonia vagal (palidez, sudorese e salivao, podendo tambm ocorrer bradicrdia e lipotmia - sindroma vasovagal). Na fase de nusea, o estmago fica flcido devido diminuio da sua actividade funcional e enquanto est a ocorrer hipermotilidade duodenal e intestinal, com movimento retrgrado (refluxo) do contedo para o estmago, que acomoda passivamente esta sobrecarga dilatando o fundo.

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Durante a fase de nsia os movimentos respiratrios alteram-se, como j referimos, aumentando progressivamente de amplitude e intensidade, a glote fecha-se interrompendo os ciclos normais, ocorrendo em simultneo esforo inspiratrio dos msculos torcicos e do diafragma em oposio s contraces expiratrias da musculatura abdominal. O fundo gstrico mantm-se flcido mas o antro desenvolve contraces vigorosas. A emese resulta da contraco intensa e mantida dos msculos abdominais e da descida do diafragma. O crdia abre-se e o piloro contrai-se, mantendo-se o corpo e fundo flcidos e distendidos, pelo que o grande aumento da presso abdominal projecta o contedo do estmago para o esfago. O palato mole sobe reflexamente para proteger a nasofaringe, a glote encerra-se e o contedo gstrico expulso violentamente pela boca. A energia necessria para vomitar , assim, mais dependente de todo este conjunto de movimentos da musculatura abdominal, diafragmtica e respiratria, que aumentam drasticamente a presso abdominal, do que propriamente do estmago. As causas mais frequentes de nuseas e vmitos so: Doenas do tubo digestivo as causas originariamente digestivas de anorexia, nuseas e/ou vmitos so mltiplas; o estmago pode ser o ponto de partida destas situaes em doenas como as gastrites (a gastrite crnica alcolica o exemplo mais frequentemente apontado desta situao, sendo tambm causas destes sintomas as formas agudas corrosiva, infecciosa, fleimonosa e formas crnicas hipersecretoras), a doena pptica

(particularmente se as lceras alteram o normal funcionamento do conjunto antro-pilrico ou se produzem estenose pilrica) ou o cancro gstrico (em qualquer localizao, mas com maior significado nas localizaes distais, por interferir com o esvaziamento); as doenas obstrutivas do tubo digestivo acompanham-se geralmente de anorexia, nuseas e/ou vmitos (ver caracterizao dos Vmitos e quadro de Ocluso intestinal/vmitos fecalides); as doenas infecciosas agudas do aparelho digestivo apresentam

frequentemente no seu quadro clnico esta trade sintomtica, como acontece por exemplo nas gastroenterites, colecistite aguda, apendicite aguda, hepatite viral, entre outras; a aerofagia e a intolerncia s refeies gordurosas (associada ltiase vesicular e insuficincia pancretica) acompanham-se frequentemente de nuseas e vmitos. Ingesto de irritantes ou venenos a ingesto de substncias txicas pode induzir nuseas, seguidas ou no de vmitos, por trs mecanismos: a) averso ou repulsa psicolgica, aquando de produtos com sabor ou cheiro desagradvel, ou quando evocam a possibilidade de ser prejudiciais; b) por irritao directa da mucosa gstrica ou do tracto digestivo; c) por aco central de produtos absorvidos Ingesto de frmacos morfina, analgsicos centrais, digitlicos, alcalides da ergotamina, citostticos

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Infeces agudas muitas doenas infecciosas, particularmente as agudas e que cursam com febre, so acompanhadas de anorexia, nuseas e/ou vmitos; a entrada em circulao de mediadores da resposta inflamatria sistmica pode actuar sobre os centros bulbares do vmito, designadamente na zona quimiosensvel desencadeante e originar nuseas; esta reaco geral do organismo, como resposta comum a mltiplas causas, tambm frequentemente acompanhada de vmitos; trata-se de resposta do organismo a agresses fora do aparelho digestivo, mas em que as manifestaes digestivas podem assumir uma importncia sintomatolgica preponderante. O abdmen agudo este conceito de doena aguda que requer quase sempre interveno cirrgica urgente est ligado a trs tipos de doenas que podem cursar com anorexia, nuseas e vmitos, isoladamente ou em associao: 1) as infeces de rgos ocos abdominais (ex: apendicite, colecistite); 2) as peritonites e 3) as obstrues intestinais. Doenas de outros sistemas em algumas doenas no digestivas ocorrem nuseas e/ou vmitos, por mecanismos mal conhecidos, como por exemplo no enfarte do miocrdio e na clica renal; nas perturbaes do sistema vestibular labirntico, com ou sem vertigem, por exemplo na doena de Menire, doenas do movimento (viagens martimas, de automvel, outras) as nuseas e os vmitos so frequentes (ver Captulos respectivos). Alteraes metablicas a urmia, a tirotoxicose, a crise Addisoniana e a hipercalcmia acompanham-se habitualmente de nuseas e vmitos. Doenas intracranianas o aumento da presso intracraniana (ex: tumores, meningites, enxaqueca), pode ser causa de nuseas e vmitos muitas vezes em jacto. Psicolgicas a sensao de desejo de vomitar acompanha muitas situaes de sobrecarga emocional, sobretudo quando associadas ao desgosto; a simulao histrica de nuseas e vmitos frequentemente encontrada na prtica clnica, como resposta a conjunturas de intensidade emocional ou intelectual intolerveis. Gravidez A fisiopatologia da anorexia, das nuseas e vmitos que ocorrem durante a gravidez. As consequncias dos vmitos podem ter manifestaes loco-regionais, como por exemplo a rotura ps-emtica do esfago (sindroma de Boerhaave), lacerao traumtica do crdia que origina vmitos de sangue ou hematemeses (sindroma de Mallory-Weiss), a aspirao brnquica (particularmente propcia de ocorrer nos doentes em coma ou com perturbaes da conscincia) a passagem de material vomitado para as fossas nasais (se o palato mole no subir atempadamente e o bloqueio no for eficaz) e sistmicas, como por exemplo desidratao e alcalose hipoclormica.

Formas de expresso dos doentes Nusea: enjoado, almariado, Vmito: arrancos, puxos

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Como interrogar os doentes Os doentes com nuseas e/ou vmitos devem ser interrogados sobre as circunstncias acompanhantes ou desencadeantes destes sintomas, sobre as caractersticas do material vomitado e sobre as eventuais repercusses locais e/ou sistmicas. Deve procurar-se assim uma orientao etiolgica que servir de base prossecuo da anamnese. As circunstncias acompanhantes e desencadeantes das nuseas e/ou vmitos, que importa perguntar ao doente, prendem-se com as causas mais frequentes destes sintomas, enumeradas acima, que passamos a listar:

incio, durao e evoluo da gravidade do quadro de nuseas e/ou vmitos, nomeadamente a relao temporal e concomitncia destes dois sintomas;

tipo, quantidade e qualidade de alimentos e bebidas ingeridas anteriormente; conhecimento de outras pessoas que tenham partilhado a(s) refeio(es) anterior(es) e que apresentem o mesmo quadro clnico;

anorexia; febre e outros sintomas ou sinais de infeco aguda, particularmente abdominal (abdmen agudo ?);

ictercia; enfartamento ps-prandial; paragem da emisso de gases e/ou fezes; intolerncias alimentares ou farmacolgicas conhecidas; irritantes gstricos, frmacos ou venenos ingeridos; perturbaes do equilbrio e marcha; cefaleias e outros sintomas neurolgicos; doenas endcrino-metablicas acima enumeradas; gravidez; perturbaes emocionais ou psiquitricas; na ausncia de esforo para vomitar, isto , a sada de contedo alimentar ser feita passivamente, deve ser tida em considerao a possibilidade de estar em face de regurgitao, que pode ocorrer como consequncia de estenoses ou divertculos esofgicos e nas situaes de falncia do EEI, como referimos mais acima.

As caractersticas do material vomitado a serem pesquisadas com a inteno de orientar para o diagnstico etiolgico so as que enumeramos seguidamente, no entanto, a sua interpretao deve ser cuidadosa e a qualidade dos vmitos tem que ser inserida numa apreciao global do quadro clnico, no redutora, pois as caractersticas do vmito no s dependem da conjugao de vrios factores, como podem sofrer variao com a evoluo temporal do quadro:

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presena ou ausncia de cido clordrico e tempo de actuao do mesmo sobre os alimentos - a sensao de queimadura cida do vmito normalmente notada pelo doente e ocorre na patologia pptica e nas gastrites hipersecretoras, ao contrrio da ausncia de cido que acompanha frequentemente as leses neoplsicas do estmago; se a ingesto dos alimentos ocorreu pouco tempo antes do vmito, a sensao de acidez comum; os vmitos de doentes que no se alimentaram recentemente tm caractersticas semelhantes de acidez, apresentando-se como um lquido aquoso muito cido;

os vmitos de estase gstrica que ocorrem nas doenas obstrutivas antro-pilricas de evoluo prolongada, em que o estmago se vai distendendo e acomodando dificuldade de esvaziamento; surgem geralmente vrias horas aps a ingesto da ltima refeio e muitas vezes o jantar da vspera vomitado no dia seguinte, apresentando-se os alimentos com aspecto no digerido, quase igual forma com que foram ingeridos (nos cancros do estmago, por falta de cido) ou com aspecto de digesto qumica, reconhecendo-se no entanto a natureza dos mesmos (nas estenoses pilricas de origem pptica); nestes vmitos de estase pode ser expulsa uma quantidade enorme de alimentos, geralmente desproporcionada para a quantidade ingerida em cada refeio pelo doente, devido ao facto de o estmago atingir grandes propores, descendo at plvis; esta mistura de grandes quantidades de lquidos e slidos dentro do estmago se for agitada antes do vmito produz um rudo caracterstico, marulho gstrico;

presena ou ausncia de blis - se no existir uma estenose pilrica total a presena da blis no vmito habitual; aps a expulso do contedo gstrico, se continuarem os vmitos a presena da blis quase uma constante e referida como produzindo a sensao de fel, apresentando os vmitos uma cor amarela ou por vezes esverdeada; o vomitar persistente de blis pura, vmitos biliares contnuos, pode significar a existncia de uma obstruo jejunal alta ou do duodeno;

os vmitos fecalides, que ocorrem nas ocluses intestinais, devem o seu aspecto semelhante a fezes, ao facto de existindo estase significativa e prolongada do contedo entrico dentro das ansas, se criarem as condies para a proliferao bacteriana de flora intestinal responsvel pelo cheiro e aspecto sui generis das fezes; a peristalse retrgrada que ocorre nas ocluses intestinais responsvel por o estmago expulsar, vomitando, o seu contedo, inicialmente alimentar, seguido do contedo duodenal constitudo sobretudo por blis, aparecendo posteriormente contedo entrico que ao fim de 2-3 dias de obstruo adquire aspecto fecalide

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raramente o vmito de fezes, ocorrendo esta circunstncia apenas se existir uma fstula gastro-clica ou se o doente ingerir fezes (coprofagia);

vmito de sangue (ver Hematemeses)

As repercusses locais e/ou sistmicas dos vmitos, que acima foram referidas como consequncias deste quadro, devem ser pesquisadas.

9.Hematemeses e melenas

Definio - Hematemese o vmito de sangue. Melena a defecao de fezes negras, como alcatro brilhante ou parecendo borras de caf, pastosas, pegajosas e com cheiro pestilento, sui generis. Hematemeses e melenas resultam da hemorragia do tubo digestivo proximal. As melenas podem corresponder emisso de sangue na parte alta do intestino delgado se o trnsito intestinal for lento. A maioria das vezes as hemorragias do intestino delgado e da parte proximal do clon direito tm aspecto intermdio entre as melenas e as rectorragias (emisso de sangue vivo pelo nus), sendo designadas por Hematoquezias (ver abaixo).

Fisiopatologia A hemorragia resultante de leses a montante do duodeno (duodeno, estmago e esfago) pode acumular-se no estmago e ser vomitada. Raramente hemorragias abaixo da 3- 4 poro do duodeno refluem para o estmago em volume suficiente para produzir hematemeses. O aspecto do sangue depende do tempo de contacto e da mistura com o cido clordrico, que quanto maior forem, mais o aspecto do vmito mudar de vermelho vivo (se imediatamente aps a hemorragia) para negro, tipo borras de caf. O cido clordrico em contacto com o sangue produz hematina, que d esta cor caracterstica s hematemeses e sobretudo s melenas. As melenas podem ocorrer isoladamente ou aparecerem aps um episdio de hematemeses (hemorragia de volume suficiente para produzir hematemeses geralmente acompanha-se de melenas). De maneira geral, a presena de sangue no intestino acelera o trnsito e parte substancial do sangue incorporado nas primeiras emisses de fezes aps a hemorragia, mas, de forma evidente ou oculta, habitual encontrar-se sangue nas fezes nos primeiros dias subsequentes a uma hemorragia digestiva alta. Dependendo do volume e dbito da hemorragia, do estado geral prvio do doente (anemia, reserva cardaca funcional), assim as hematemeses e melenas se fazem ou no acompanhar de sintomas e sinais sistmicos de falncia circulatria e anemia agudas (tonturas, vertigens, lipotmia, sede, ansiedade, agitao, palidez, sudorese, extremidades frias e suadas, recuperao lenta da colorao dos leitos ungueais aps libertao da unha sujeita a presso, palpitaes, taquicardia, baixo

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dbito urinrio). Normalmente so necessrias hemorragias de 500 ml ou superiores, para ter traduo hemodinmica. Se a determinao da presso arterial em decbito e na posio de sentado se reduzir mais de 10 mmHg (hipotenso postural) indica perda de sangue de 20% ou mais do volume circulante. A determinao do valor da hemoglobina e do hematcrito logo aps uma hemorragia (perda de sangue total) no fornece indicao fidedigna do volume perdido. A determinao da presso arterial nestas duas posies d informaes mais teis. Perdas sanguneas iguais ou superiores a 40% do volume circulante so acompanhadas de grave falncia circulatria (shock). A presena de sangue no tubo digestivo pode ser acompanhada de febre moderada (cerca dos 38 C) e de uma elevao da urmia (24 - 48 h aps a hemorragia) por degradao das protenas do sangue, pela aco das bactrias intestinais. As trs principais causas de hematemeses e melenas so: lcera pptica - duodeno (mais frequentemente) e estmago; a hemorragia ocorre na evoluo das lceras ppticas quando a corroso da espessura da parede atinge vasos de calibre significativo, com dbitos sanguneos geralmente elevados; as lceras duodenais que originam hemorragia digestiva esto quase sempre localizadas na face posterior do bulbo, atingindo a artria gastroduodenal; gastrite hemorrgica - ingesto de anti-inflamatrios no-esterides, lcool; stress pstraumtico ou ps-operatrio, grandes queimados (lceras de Curling); traumatismos cranianos (lceras de Cushing); nas gastrites hemorrgicas habitualmente a origem do sangue encontra-se espalhada por uma mirade de pequenos pontos que sangram em toalha, sendo difcil localizar com preciso a zona de maior dbito hemorrgico; rotura de varizes esofgicas - na cirrose heptica, na trombose da veia porta e noutras situaes em que se estabelece um regmen de hipertenso portal, o aumento da presso transmitido s veias esofgicas; este fenmeno de transmisso retrgrado da presso feito sobretudo por duas vias: esquerda, atravs do sistema venoso esplnico, vasos curtos, ou, pelo lado direito, atravs das veias gstricas direitas (e coronria) ambos vindo a atingir as veias do plexo sub-mucoso do fundo gstrico (podem formar-se varizes tambm neste territrio) e as veias esofgicas que lhe esto em contiguidade - criando-se as condies de sobrecarga tensional que originam as varizes esofgicas; se a presso no territrio porta se eleva acima da capacidade de conteno das veias dilatadas do esfago, ou se ocorre qualquer fenmeno que traumatize a mucosa esofgica fragilizada, que recobre as varizes, h lugar a hemorragia. Outras situaes patolgicas podem manifestar-se por hematemeses e/ou melenas devendo ser procuradas como causa aps excluso das principais etiologias. De entre as mais comuns, embora muito mais raras do que cada uma das anteriormente citadas, podemos referir:

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Esofgicas esofagite grave ulcerada, carcinoma, sndrome de Mallory-Weiss (lacerao da mucosa distal, associada a vmitos intensos e persistentes), hrnia para hiatal;

Gstricas carcinoma, linfoma, angiodisplasia (Dieulafoy); Duodenais angiodisplasia, bulbite erosiva; Outras doenas discrasias hemorrgicas, rotura de aneurismas vasculares (aorta ou esplncnicos), urmia, malformaes vasculares acompanhantes de doenas sistmicas (exemplo: Rendu-Osler-Weber); amiloidose; outras.

Formas de expresso dos doentes vmito ou emisso de fezes tipo borras de caf ou alcatro, pretas, pestilentas,

Como interrogar os doentes Na anamnese de um doente com hematemeses e/ou melenas o interrogatrio deve focar trs questes fundamentais: Confirmao da natureza do vmito e das fezes de maneira geral, o aspecto, o cheiro e a descrio feita pelo doente so fortemente sugestivos de hemorragia digestiva; convm no entanto ter em ateno:

a sada de sangue vivo, arejado (com bolhas de ar) corresponde a hemoptises e geralmente expelido com tosse e no com o esforo do vmito;

sangue

deglutido

de

epistaxis,

hemoptises,

extraces

dentrias

amigdalectomias, pode ser vomitado;

a ingesto de carvo, ferro, bismuto e alimentos contendo sangue (exemplos: morcelas, arroz de cabidela) do cor preta s fezes semelhante das melenas;

a mistura de gua oxigenada ao vmito ou s fezes, suspeitas de conter sangue, produz efervescncia na presena de sangue;

Determinao das consequncias hemodinmicas da hemorragia a avaliao clnica dos sintomas e sinais, acima descritos, de falncia circulatria, como a medio da presso arterial e do pulso, em decbito e sentado, so elementos-chave para a abordagem de um doente com hemorragia digestiva, podendo condicionar a instituio de medidas de suporte hemodinmico antes de prosseguir com a investigao diagnstica e com o tratamento etiolgico, pelo que constitui uma prioridade clnica insubstituvel; Orientao para o diagnstico etiolgico a histria clnica que precedeu o episdio de hematemeses e/ou melenas fornece habitualmente a chave para o diagnstico; tendo em mente as trs causas mais frequentes de hemorragia digestiva alta (lcera pptica, gastrite e rotura de varizes esofgicas) o interrogatrio deve ser dirigido para a obteno/infirmao de dados referentes a:

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epigastralgias, azia, enfartamento ps-prandial sugestivos de doena pptica (ver acima);

ingesto aguda e/ou crnica de drogas gastroerosivas, nomeadamente os antiinflamatrios no-esterides ou o lcool;

situaes de stress como as referidas acima (queimaduras, traumatismo craniano, interveno operatria;

consumo excessivo de lcool condicionando cirrose heptica (outras situaes de hipertenso portal devem levar pesquisa de sintomas e sinais de falncia heptica;

discrasia hemorrgica conhecida.

A confirmao da etiologia das hemorragias digestivas altas pode ser feita, na grande maioria dos casos, por endoscopia. A associao de manobras hemostticas durante o acto endoscpico actualmente possvel e constitui uma das formas de tratamento a considerar nestas situaes. No caso da rotura de varizes esofgicas a esclerose por via endoscpica o mtodo teraputico de eleio.

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