DERMATOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA Dra.

Mnica Jara

HEMANGIOMAS: Se trata de neoplasias benignas, formadas por un endotelio vascular proliferativo. Eso lo diferencia de las malformaciones vasculares que no tienen endotelio vascular proliferativo, sino uno estable. Los hemangiomas tienen tres fases evolutivas: a) fase rpida de crecimiento: se ve en los primeros 7 a 10 meses de la vida del paciente. Los hemangiomas aparecen generalmente en el primer mes de vida, y la mayora crece lento, y los que dan problemas son los que crecen en forma exagerada. b) fase de estabilizacin: dura aproximadamente desde los 8 meses al segundo ao de edad. c) fase de involucin: se inicia despus de los 2 aos de vida. Pueden coexistir en el mismo hemangioma fases de crecimiento e involucin. La involucin habitualmente se inicia en el centro de la lesin. El 30% de los hemangiomas estn presentes al nacer, y el 70% restante aparece en el curso del primer mes de vida. Esto es una condicin para hacer el diagnstico. Las lesiones vasculares que aparecen en nios, pasados estos plazos, no son hemangiomas. Localizacin: - 60% cabeza y cuello - 25% tronco - 15% extremidades El 80% de los hemangiomas son nicos. El resto son mltiples. Frecuencia: Se observan en hasta el 10% de todos los recin nacidos de trmino y en el 23% de los prematuros de peso menor a 1 Kg. El 90% de ellos son evidentes en el primer mes de vida. Mayor frecuencia en las mujeres 3:1, la causa es desconocida. Tambin existe una mayor frecuencia en la raza blanca. Clasificacin: Depende de la profundidad de desarrollo de la proliferacin vascular. - capilares: son los superficiales, que comprometen epidermis- dermis superior - cavernosos: comprometen dermis profunda- subcutneo. Incluso algunos pueden llegar hasta el plano muscular. - Mixtos: son quizs los ms frecuentes, que tienen compromiso vascular superficial y profundo. Ms del 90% de los hemangiomas desaparece espontneamente, sin tratamiento. Por lo tanto debe prevalecer la conducta conservadora an cuando sea algo lenta su resolucin. Resolucin: El 50% de los hemangiomas ya est resuelto a los 5 aos de vida. El 70% ya est resuelto a los 7 aos, y los residuales terminan por desaparecer a los 10 a 12 aos de edad, pudiendo estos pueden dejar alguna secuela. Signos involutivos de un hemangioma: disminucin del tono rojo vivo, variando hacia un color prpura grisceo, disminucin del brillo y disminucin de la firmeza al tacto. El hemangioma se ablanda, y se pone opaco. A la histologa, son signos de involucin, la

disminucin de la celularidad, el aumento de los depsitos grasos, aparicin de fibrosis tisular y disminucin de la captacin de timidina. Aproximadamente el 10% de los hemangiomas presentan compromiso visceral, el que debe sospecharse ante hemangiomas de gran tamao, o hemangiomatosis mltiple. Comprometen, por orden de frecuencia: hgado, pulmones, sistema gastrointestinal, bazo, timo, meninges, cerebro y mdula espinal. Complicaciones: Los hemangiomas pueden presentar complicaciones cuando adquieren un ritmo de crecimiento exagerado y stas son: a) obstruccin de orificios: por ejemplo, al tener ubicacin palpebral, puede provocar atrofia de la mcula y dao permanente de la funcin visual, por obstruccin mecnica en el perodo de desarrollo de la funcin visual ( primeros meses de vida). Pueden provocar obstruccin auditiva o respiratoria, al estar en ubicacin parotdea, o subgltica respectivamente. b) ulceracin: principalmente al estar ubicados en labios, o en regin anogenital. c) hemorragias: por traumatismos locales d) falla cardaca: al existir un hemangioma heptico de gran tamao. e) complicaciones hematolgicas: sndrome de Kasabach-Merrit. Consiste en una trombocitopenia, acompaada de anemia hemoltica y de coagulopata de consumo. Ocurre en hemangiomas extensos, de crecimiento exagerado, y se debe a un secuestro de las plaquetas del torrente sanguneo en la masa hemangiomatosa, y se traduce en la aparicin de palidez, petequias espontneas, epistaxis, equmosis facial, hematuria y hemorragias prolongadas en sitios de puncin. Conductas a seguir: en la mayora de los casos , debe tenerse una conducta observadora, ya que el destino de la casi totalidad de los hemangiomas es el desaparecer espontneamente. Sin embargo, deben ser controlados. - En los hemangiomas ulcerados: tratamiento con antibiticos, tpicos o sistmicos, segn el grado de infeccin. - Corticoides sistmicos o intralesionales: es una conducta muy utilizada actualmente, en hemangiomas de crecimiento muy acelerado. Debe tenerse presente , que slo el 30 a 50% de ellos responde al tratamiento con corticoides. - Compresin elstica: es de excelentes resultados si se usa con persistencia y se hace con piezas elsticas adecuadas. - Crioterapia con nitrgeno lquido o nieve carbnica: es un tratamiento que requiere mucha experiencia, porque existe el peligro de ulceracin e infeccin. - Excepcional: ciruga, interfern alfa, radioterapia, embolizacin, laserterapia.

MALFORMACIONES VASCULARES: Las malformaciones vasculares son hamartomas, los que corresponden a errores en la morfognesis, constituidas por clulas endoteliales no proliferantes, no involutivas, que crecen proporcionalmente al crecimiento del nio (a diferencia de los hemangiomas, que poseen un ritmo de crecimiento propio). El 50% de ellas estn presentes al nacer, y el resto se desarrolla en los primeros aos de vida. La ms frecuente es la mancha de vino de Oporto. Es una malformacin vascular, con capilares maduros limitados al dermis, probablemente debida a una ausencia de regulacin neural del flujo vascular. Est constituida por un mayor nmero de vasos, y puede existir hipertrofia discreta de los tejidos subyacentes. La localizacin ms frecuente es la periorbitaria, comprometiendo la 1a,2a y a veces a la 3 rama del trigmino. Puede ser uni o bilateral (mayor frecuencia unilateral). A veces existe asociacin con sndromes: a) Sndrome de Sturge-Weber: la mancha compromete la rama oftlmica del trigmino, y adems plexos corodeos, leptomeninges, y se acompaa de glaucoma y crisis epilpticas. Por lo tanto, si consulta un nio con una mancha vinosa en esta ubicacin, derivarlo al neurlogo y al oftalmlogo para su evaluacin, por la posibilidad de estar frente a este sndrome. b) Sndrome de Cobb: mancha en el dorso del trax, que se asocia a malformacin vascular de la mdula espinal. Deben ser derivados al neurlogo. c) Wyburn Mason: mancha vascular centrofacial, que se acompaa de una malformacin vascular arteriovenosa de retina o va ptica, por lo tanto, derivarlo al oftalmlogo. Otra malformacin vascular, es el sndrome de Klippel-Trenaunay que compromete vasos de distinto tipo, incluso linfticos, y se acompaa de hipertrofia de tejidos blandos y huesos de la extremidad comprometida, provocando extremidades gigantes que pueden terminar en amputacin. TELANGECTASIAS: Corresponden a dilataciones capilares, y no a hemangiomas. Por lo general son esenciales, sin causa determinada (herencia familiar). Pueden ser localizadas o generalizadas. Existen tambin algunos sndromes asociados: a) Ataxia, telangectasia. b) Telangectasia hemorrgica hereditaria. c) Cutis marmorata telangiectatica congnita. Son patologas poco frecuentes, y en nios la gran mayora son esenciales, a diferencia de los adultos, en quienes s hay que buscar alguna patologa heptica, o en mujeres el uso de anticonceptivos orales, o se ven asociadas a embarazo. Si aparecen telangectasias en sitios poco frecuentes (mucosas, pabellones auriculares, etc.) en nios pensar en algn posible sndrome asociado. Granuloma telangectsico: Es una neoformacin vascular benigna, que aparece a cualquier edad, y en cualquier parte de la superficie corporal.. Es una reaccin anormal a un estimulo

en la piel (pinchazo, rasguo, etc.), y la piel reacciona formando este tumor, que se confunde con hemangiomas. Aparecen en nios mayores y adolescentes. El tratamiento es electrocoagulacin. DERMATITIS ATPICA: Es manifestacin de una atopia, o predisposicin a reacciones de tipo alrgico, que puede ser a nivel de piel, mucosas nasal o bronquial. Estos son nios con piel muy seca, con mejillas coloradas, con el mentn eritematoso, y un tringulo plido en nariz y boca y un signo de doble pliegue edematoso en el prpado inferior. Pueden tener cejas escasas o ralas, y tapones crneos en cejas o regin preauricular, y cara externa de los brazos. Toda su piel es reseca por naturaleza, ms acentuadamente en las mejillas. Pueden presentar manchas blanquizcas, descamativas, finamente circulares, que se acentan con el sol (pitiriasis alba). Aparecen en la cara y extremidades; se ven como una lesin spera, descamativa. En los lactantes, si la dermatitis afecta el cuerpo, lo hace en las zonas convexas, en abdomen, con microvesculas, escamas y costrillas muy pruriginosas que tienden a formar conglomerados sobre base eritematosa. Posterior al perodo de lactante, la dermatitis compromete los pliegues, flexura de codos, rodillas y cuello, con perodos cclicos de actividad y remisin. Son signos de cronicidad la liquenificacin de la piel, por infiltracin y resecamiento, debido al rascado permanente. Manejo: es un problema gentico, con pronstico favorable. La mayora mejora con el crecimiento, por maduracin y adaptacin del sistema inmune. Se debe disminuir los contactantes que estimulan la dermatitis, por ejemplo, lana, fibra sinttica, jabones, detergentes, pastos, pelo, caspa y plumas de animales, etc. Ojal sacar todo esto del ambiente donde viven los nios. La lubricacin de la piel debe ser una tarea diaria y constante, al menos 2 veces al da, empleando para ello cremas grasas, neutras (sin colorantes ni perfumes); no usar aceite emulsionado, porque los irrita ms. En ocasiones pueden ser de utilidad los antihistamnicos para controlar el prurito. Los corticoides tpicos deben ser empleados limitadamente para controlar las exacerbaciones severas. Las complicaciones infecciosas deben ser manejadas con antibiticos apropiados. PRRIGO: Tambin se considera una condicin atpica, en la que por picaduras de insecto, o ingesta de algunos alimentos (chocolate, man, ctricos, etc.), se producen brotes de ppulas y vesculas pruriginosas, rodeadas de ronchas, que se acompaa de intenso prurito, y despus se secan, dejando una huella pigmentaria. Es una condicin que generalmente desaparece o se torna ocasional despus de los 7 a 8 aos de vida. Las lesiones se localizan en acmulos, con dispersin asimtrica en tronco y extremidades. Manejo: educacin a los padres. Evitar estmulos. Ante brotes: baos coloidales, con jabn de afrecho, antihistamnicos orales por 7 a 10 das, y lociones refrescantes, con mentol, alcanfor y calamina.

PIODERMITIS: Imptigo clsico: es una infeccin superficial que se inicia con pequeas vesculo-pstulas que se rompen y dejan zonas erosivas que se cubren de costras melisricas, y se localizan en regiones periorificiarias, peribucal, periocular, que por autoinoculacin se pueden extender. Puede ser causado ya sea por Streptococcus hemoltico grupo A o por Staphylococcus aureus; esta ltima etiologa puede adoptar la forma de imptigo buloso, con bulas llenas de pus que se rompen rpidamente originando costras amarillentas. Tratamiento: actualmente la conducta es tratar todas los imptigos con Cloxacilina, porque se considera que en 2 a 3 das todas las infecciones se sobreinfectan con Staphylococcus. Imptigo profundo: ectima, afecta toda la epidermis e incluso la dermis superficial, y se ve en extremidades inferiores de preferencia. Furnculos: la infeccin se localizan en el folculo piloso, y es por un Staphylococcus aureus. Tratamiento: calor local, para facilitar el drenaje, y Cloxacilina. Celulitis: recordar que en nios, no slo existe la celulitis producida por Staphylococcus aureus, que es roja, eritematosa y caliente; sino que tambin se presenta la celulitis por Haemophilus influenzae, que es ms violcea, plida y fra, y requiere hospitalizacin por el peligro de infecciones invasivas y meningitis. LESIONES VIRALES: El virus herpes puede provocar distintas lesiones, por ejemplo los panadizos herpticos, que son muy dolorosos. El herpes zoster, se caracteriza por seguir un dermatoma, e ir de lnea media a lnea media del cuerpo. Se presenta como racimos de vesculas sobre un fondo eritematoso. Es un cuadro doloroso, invalidante. Las localizaciones ms frecuentes son la intercostal y la oftlmica. Verrugas planas: patologa viral, que se ve ms en localizacin facial; se ve como ppulas discretamente solevantadas, color caf claro, o color piel, que pueden seguir trayectos lineales (fenmeno de Koebner) por autoinoculacin por rascado. Verrugas vulgares: su localizacin ms frecuente es en las manos. El tratamiento es con crioterapia o ciruga. Molusco contagioso: causada por el pox virus. Es algo frecuente en nios. Provoca ppulas cristalinas, umbilicadas en el centro. Se ve en la cara, cuello, extremidades superiores y en la zona perigenital. El tratamiento es con curetaje, con extirpacin uno a uno.

PARASITOSIS: Sarna: En lactantes lo ms frecuente es la localizacin en axila, plantas de los pies, flancos y abdomen. En los lactantes generalmente da ppulas suculentas, gordas, brillantes, exudativas, y pueden existir ndulos de mayor tamao, que son los granulomas escabisicos. Tratamiento: vaselina azufrada al 5%, 3 noches s, 3 noches no, y 3 noches s. La piel se impregna en la noche, con bao y cambio de ropa por la maana. Con esto se logra mayor impregnacin, un contacto ms prolongado con los parsitos y huevos, y menor toxicidad. Por eso es mejor que el lindano. Recordar que el tratamiento debe ser familiar. Una buena alternativa para los casos resistentes es la pincelacin con permetrina al 5% por una sola vez, con repeticin al sptimo da. El uso de crotamitn es de bajo rendimiento. MICOSIS: Las tias son provocadas por dermatofitos, y los tipos clnicos que se ven en nios son: - Tia capitis: causada por Tricopphyton tonsurans y por Microsporum canis. En Chile el 90% es por M.canis. Tia capitis: la variedad ms frecuente , es la que da placas pseudoalopcicas, en que existen pelos fragmentados a pocos milmetros de la superficie de la piel, y con descamacin blanca griscea; al traccionar los pelos de sus extremos con una pinza, se quiebran muy fcilmente, porque son pelos parasitados por el hongo. Tratamiento: griseofulvina. No sirve el tratamiento tpico porque no alcanza al folculo piloso. Dosis. 10-12 mg/Kg./da, en dosis nica despus de almuerzo, por 40 das. - Tia corporis (o tia circinada): causada por Tricopphyton rubrum, Tricopphyton mentagrophytes y en nios con frecuencia por Microsporum canis. Las placas de tia corporis son circulares, con bordes claramente diferenciables del centro, y con bordes micropapulosos. Puede formarse el signo de la escarapela, con borde contorneado, ondulado. Si existen menos de 6 placas el tratamiento se realiza en forma local. Por el contrario, si el nmero es mayor se debe hacer por va oral. - Tia cruris, manum, y pedis: causadas por los mismos agentes anteriores. - Kerion de Celso (tia inflamatoria): es una tia supurativa, con cuero cabelludo edematoso, que se presenta con placas solevantadas, infamatorias de las que drena pus a travs de mltiples orificios. Enl tratamiento de esta condicin inicialmente se debe resolver la infeccin y la inflamacin con cloxacilina y prednisona, para luego tratar con griseofulvina por 40 das. - Tia versicolor: provocada por el hongo Malassezia furfur. Afecta principalmente tronco, hombros y cuello, dando manchas caf y luego blancas, placas hiperqueratsicas finas, ligeramente descamativas. Se ve ms en adolescentes y adultos jvenes. Puede verse con muy poca frecuencia en lactantes en la regin frontal y cuero cabelludo.

CANDIDIASIS: Es causada por una levadura, Candida albicans. Los factores predisponentes a la infeccin son: - Calor local y humedad. - Desnutricin. - Dermatosis previas. - Dermatitis del paal. - Inmunodeficiencias. - Antimicrobianos. - Citostticos. - Enfermedades caquectizantes. La candidiasis se suele instalar sobre una dermatitis del paal previa en lactantes, y da lesiones de aspecto brillante, como barnizadas, con bordes netos, microfestoneados, y con ppulas satlites en la piel sana adyacente. Tratamiento: Imidazlicos tpicos, o sistmicos segn el caso (Clotrimazol, Ketoconazol, etc.) La griseofulvina no es til, ya que es inactiva frente a esta levadura. La nistatina ha visto limitada su utilidad en el ltimo tiempo, por la aparicin de resistencia. El uso de frmacos sistmicos con accin sobre Candida albicans, tales como Itraconazol y Fluconazol, se justifica solamente en casos asociados a inmunodeficiencias o enfermedades debilitantes. LECTURAS RECOMENDADAS: 1. Ruiz Maldonado. Tratado de Dermatologa Peditrica. 2. Sidney Hurwitz. Clinical Pediatric Dermatology.