Informacin general sobre el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter Puntos importantes de esta seccin El cncer de clulas

de transicin de pelvis renal y de urter es una enfermedad por la que se forman clulas malignas (cancerosas) en la pelvis renal y el urter. El uso incorrecto de ciertos medicamentos para el dolor puede influir en el riesgo de cncer de clulas de transicin de la pelvis renal y el urter. Entre los signos posibles de cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter se incluyen la presencia de sangre en la orina y dolor de espalda. Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter, se utilizan pruebas que examinan el abdomen y los riones. Ciertos factores afectan el pronstico (probabilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento.

El cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter es una enfermedad por la que se forman clulas malignas (cancerosas) en la pelvis renal y el urter. La pelvis renal es la parte superior del urter. El urter es un tubo largo que conecta el rin con la vejiga. Hay dos riones, uno de cada lado de la columna vertebral, encima de la cintura. Los riones de un adulto miden aproximadamente cinco pulgadas de largo y tres pulgadas de ancho, y tienen forma de frijol. Los riones limpian la sangre y elaboran orina para liberar al cuerpo de desechos. La orina se acumula en el medio de cada rin en la pelvis renal. La orina sale de la pelvis renal a travs del urter y va hacia la vejiga, donde se acumula hasta que sale del cuerpo a travs de la uretra. Ampliar Ampliar Anatoma del sistema urinario masculino; se observan los riones derecho e izquierdo, los urteres, la vejiga llena de orina y la uretra que pasa a travs del pene. En el interior del rin izquierdo se observa la pelvis renal. En el recuadro, se observan los tbulos renales y la orina. Tambin se muestra la prstata. Ampliar Anatoma del sistema urinario femenino; se observan los riones derecho e izquierdo, los urteres, la vejiga llena de orina y la uretra. En el interior del rin izquierdo se observa la pelvis renal. En el recuadro, se observan los tbulos renales y la orina. Tambin se muestra el tero. Anatoma del sistema urinario masculino (izquierda) y el sistema urinario femenino (derecha) que muestran los riones, los urteres, la vejiga, y la uretra. La orina se produce en los tbulos renales y se almacena en la pelvis renal de cada rin. La orina fluye desde los riones y pasa a travs de los urteres hasta la vejiga. La orina se acumula en la vejiga hasta que se expulsa del cuerpo a travs de la uretra.

La pelvis renal y los urteres estn revestidos de clulas de transicin. Estas clulas pueden cambiar de forma y estirarse sin romperse. El cncer de clulas de transicin comienza en estas clulas: se forma en la pelvis renal, en el urter o en ambos. El cncer de clulas renales es un tipo ms comn de cncer de rin. Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cncer de clulas renales. El uso incorrecto de ciertos medicamentos para el dolor puede influir en el riesgo de cncer de clulas de transicin de la pelvis renal y el urter. Cualquier cosa que aumenta el riesgo de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que usted va a contraer cncer; no tener factores de riesgo no significa que usted no va a contraer cncer. Hable con su mdico si piensa que puede estar en riesgo. Los factores de riesgo para el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y d urter son los siguientes aspectos: Usar incorrectamente durante un perodo prolongado ciertos medicamentos para el dolor, incluso los medicamentos de venta libre. Estar expuesto a ciertas tinturas y sustancias qumicas utilizadas en la fabricacin de productos elaborados con cuero y fibras textiles, con materiales plsticos y caucho. Fumar cigarrillos. Entre los signos posibles de cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter se incluyen la presencia de sangre en la orina y dolor de espalda. Estos y otros sntomas pueden ser causados por el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter. Otras afecciones pueden causar los mismos sntomas. En los primeros estadios puede no haber sntomas. Estos pueden aparecer a medida de que el tumor crece. Consulte con su mdico si tiene cualquiera de los siguientes problemas: Sangre en la orina. Dolor en la espalda que no desaparece. Cansancio extremo. Prdida de peso sin razn conocida. Eliminacin dolorosa o frecuente de orina. Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter, se utilizan pruebas que examinan el abdomen y los riones. Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos: Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud, incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o

cualquier otra cosa que parezca anormal. Tambin se anotan los antecedentes de los hbitos de salud del paciente, as como los antecedentes mdicos de sus enfermedades y tratamientos anteriores Anlisis de orina : prueba para verificar el color de la orina y sus contenidos; por ejemplo, azcar, protenas, sangre y bacterias. Ureteroscopa : procedimiento para mirar dentro del urter y la pelvis renal a fin de verificar la presencia de reas anormales. Un ureteroscopio es un instrumento delgado como un tubo con una luz y una lente para observar. El ureteroscopio se introduce a travs de la uretra hasta la vejiga, el urter y la pelvis renal. Se puede colocar un instrumento a travs del ureteroscopio para tomar muestras de tejido para analizarlas bajo un microscopio en busca de signos de enfermedad. Ampliar Ureteroscopa; el dibujo muestra la pelvis que contiene los riones derecho e izquierdo, el urter, la vejiga y la uretra. El tubo flexible del ureteroscopio (un instrumento en forma de tubo delgado con luz y una lente para observar) se ve pasando a travs de la uretra hacia la vejiga y el urter. En un recuadro se ve una mujer acostada en una mesa de exploracin con las rodillas dobladas y las piernas separadas. La mujer esta cubierta con una sbana. El mdico observa la imagen del interior del urter en el monitor de la computadora. Ureteroscopa. Un ureteroscopio (un instrumento en forma de tubo delgado con luz y una lente para observar) se inserta a travs de la uretra hasta el urter. El mdico observa la imagen del interior del urter en el monitor de una computadora. Citologa de la orina : anlisis de la orina bajo un microscopio para localizar clulas anormales. Los cnceres del rin, vejiga o uretra podran despedir clulas cancerosas hacia la orina. Pielograma intravenoso (PIV): serie de radiografas de los riones, los urteres y la vejiga para verificar la presencia de cncer. Se inyecta un tinte de contraste en una vena. A medida que ese tinte circula por los riones, los urteres y la vejiga, se toman radiografas para ver si hay algn bloqueo. Exploracin por TC (exploracin por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imgenes detalladas del interior del cuerpo, desde ngulos diferentes. Las imgenes son creadas por una computadora conectada a una mquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los rganos o los tejidos se destaquen ms claramente. Este procedimiento tambin se llama tomografa computada, tomografa computarizada o tomografa axial computarizada. Ecografa : procedimiento en el cual se hacen rebotar ondas sonoras de alta energa (ultrasnicas) en tejidos u rganos internos y se crean ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales que se llama ecograma. Se puede realizar una ecografa del abdomen para ayudar a diagnosticar el cncer de la pelvis renal y el urter. IRM (imgenes por resonancia magntica): procedimiento para el que usa un imn, ondas de radio y una computadora para crear imgenes detalladas de reas internas del cuerpo, como la pelvis. Este procedimiento tambin se llama imgenes por resonancia magntica nuclear (IRMN).

Biopsia : extraccin de clulas o tejidos para que un patlogo las pueda observar bajo un microscopio y verificar si hay signos de cncer. Este procedimiento se puede realizar durante una ureteroscopa o una ciruga. Ciertos factores afectan el pronstico (probabilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento. El pronstico (probabilidad de recuperacin) depende del estadio y el grado del tumor. Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos: El estadio y el grado del tumor. La localizacin del tumor. Si el otro rin del paciente est sano. Si el cncer recidiv. La mayora de los casos de cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter se curan si se detectan temprano. Despus de que se diagnostica el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter, se realizan pruebas para determinar si las clulas cancerosas se diseminaron dentro de la pelvis renal y el urter o hasta otras partes del cuerpo. El proceso utilizado para determinar si el cncer se disemin dentro de la pelvis renal y el urter o hasta otras partes del cuerpo se llama estadificacin. La informacin reunida durante el proceso de estadificacin determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio para poder planificar el tratamiento. En el proceso de estadificacin, se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos: Exploracin por TC (exploracin por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imgenes detalladas del interior del cuerpo, desde ngulos diferentes. Las imgenes son creadas por una computadora conectada a una mquina de rayos X. Se inyecta un tinte en unavena o se ingiere, a fin de que los rganos o los tejidos se destaquen ms claramente. Este procedimiento tambin se llama tomografa computada, tomografa computarizada o tomografa axial computarizada. Ureteroscopa : procedimiento para mirar dentro del urter y la pelvis renal a fin de verificar la presencia de reas anormales. Un uteroscopio es un instrumento delgado como un tubo con una luz y una lente para observar. El ureteroscopio se introduce a travs de la uretra hasta la vejiga, el urter y la pelvis renal. Se puede colocar un instrumento a travs del ureteroscopio para tomar muestras de tejido para analizarlas bajo un microscopio en busca de signos de enfermedad.

Ampliar

Ureteroscopa. Un ureteroscopio (un instrumento en forma de tubo delgado con luz y una lente para observar) se inserta a travs de la uretra hasta el urter. El mdico observa la imagen del interior del urter en el monitor de una computadora. El cncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

El cncer se puede diseminar a travs del tejido, el sistema linftico y la sangre: Tejido. El cncer se disemina desde donde comenz y se extiende hacia las reas cercanas. Sistema linftico. El cncer se disemina desde donde comenz hasta entrar en el sistema linftico. El cncer se desplaza a travs de los vasos linfticos a otras partes del cuerpo. Sangre. El cncer se disemina desde donde comenz y entra en la sangre. El cncer se desplaza a travs de los vasos sanguneos a otras partes del cuerpo. El tumor metastsico es el mismo tipo de cncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cncer de clulas de transicin se disemina al pulmn, las clulas

cancerosas del pulmn son, en realidad, clulas de cncer de urter. La enfermedad es cncer de urter metastsico, no cncer de pulmn. Se utilizan los siguientes estadios para el cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter. Estadio 0 (carcinoma papilar y carcinoma in situ) En el estadio 0, se encuentran clulas anormales en el tejido que reviste el interior de la pelvis renal o el urter. Estas clulas anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 se divide en estadio 0a y estadio 0is de acuerdo con el tipo de tumor. En el estadio 0a, el cncer puede tener el aspecto de hongos pequeos que crecen desde eltejido que reviste el interior de la pelvis renal o el urter. En este estadio el cncer tambin se llama carcinoma papilar no invasor. En el estadio 0is, el cncer es un tumor plano sobre el tejido que reviste el interior de la pelvis renal o el urter. En este estadio el cncer tambin se llama carcinoma in situ. Estadio I En el estadio I, el cncer se form y se disemin a travs del revestimiento de la pelvis renal o el urterhasta la capa de tejido conjuntivo. Estadio II En el estadio II, el cncer se disemin a travs de la capa de tejido conjuntivo hasta la capa muscular de la pelvis renal o el urter. Estadio III

En el estadio III, el cncer se disemin: Desde la pelvis renal hasta el tejido o la grasa del rin; o Desde el urter hasta la grasa que rodea el urter. Estadio IV En el estadio IV, el cncer se disemin hasta por lo menos uno de los siguientes sitios: Un rgano cercano. La capa de grasa que rodea el rin. Uno o ms ganglios linfticos. Partes distantes del cuerpo, como el pulmn, el hgado o el hueso. El cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter tambin se describe como localizado, regional o metastsico:

Localizado El cncer se encuentra solamente en el rin. Regional El cncer se disemin hasta los tejidos que rodean el rin y hasta los ganglios linfticos cercanos y los vasos sanguneos de la pelvis. Metastsico El cncer se ha disemin hasta otras partes del cuerpo. Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter. Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes de cncer de clulas de transicinde pelvis renal y de urter. Algunos tratamientos son estndar (el tratamiento actualmente usado) y otros estn en evaluacin en ensayos clnicos. Un ensayo clnico de un tratamiento es un estudio de investigacin que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener informacin sobre tratamientos nuevos para pacientes de cncer. Cuando los ensayos clnicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estndar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estndar. Los pacientes deberan pensar en participar en un ensayo clnico. Algunos ensayos clnicos estn abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento. Se utiliza un tipo de tratamiento estndar: Ciruga En el tratamiento de cncer de clulas de transicin de pelvis renal y de urter se puede utilizar uno de los siguientes procedimientos quirrgicos: Nefrourecterectoma: ciruga para extirpar todo el rin, el urter y el puo de la vejiga (tejido que conecta el urter con la vejiga). Reseccin segmentaria del urter: procedimiento quirrgico para extirpar la parte del urter que contiene el cncer y parte del tejido sano que lo rodea. Luego, se vuelven a unir los extremos del urter. Este tratamiento se utiliza cuando el cncer es superficial y se localiza solo en el tercio inferior del urter, cerca de la vejiga. Se estn probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clnicos. En la presente seccin del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluacin en ensayos clnicos, pero tal vez no se mencionen todos los

tratamientos nuevos que se estn considerando. Para mayor informacin en ingls sobre ensayos clnicos, consultar el portal de Internet del NCI. Fulguracin La fulguracin es un procedimiento quirrgico que destruye tejido mediante una corriente elctrica. Se utiliza una herramienta con un bucle de alambre pequeo en el extremo para extirpar el cncer ocauterizar el tumor con electricidad. Reseccin segmentaria de la pelvis renal Este es un procedimiento quirrgico para extirpar el cncer localizado de la pelvis renal sin extirpar todo el rin. La reseccin segmentaria se lleva a cabo para preservar la funcin renal cuando el otro rin est daado o ya se extirp. Ciruga lser Se utiliza un haz de lser (rayo delgado de luz intensa) como si fuera un cuchillo para extirpar el cncer. Un rayo lser tambin se puede utilizar para destruir las clulas cancerosas. Este procedimiento tambin se puede llamar fulguracin con lser. Quimioterapia regional y terapia biolgica regional La quimioterapia es un tratamiento de cncer que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de clulas cancerosas, mediante la eliminacin de las clulas o evitar su multiplicacin. La terapia biolgica es un tratamiento que utiliza el sistema inmunitario del paciente para combatir el cncer. Se utilizan sustancias fabricadas por el cuerpo o en el laboratorio para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cncer. Tratamiento regional significa que los medicamentos contra el cncer o las sustancias biolgicas se colocan directamente dentro de un rgano o unacavidad corporal como el abdomen, de manera que los medicamentos afecten las clulas cancerosas en esa rea. En los ensayos clnicos se est estudiando la quimioterapia o la terapia biolgica con el uso de medicamentos colocados directamente en la pelvis renal o el urter. Los pacientes deberan pensar en participar en un ensayo clnico. Para algunos pacientes, la mejor eleccin de tratamiento puede ser participar en un ensayo clnico. Los ensayos clnicos forman parte del proceso de investigacin del cncer. Los ensayos clnicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estndar.

Muchos de los tratamientos estndar actuales se basan en ensayos clnicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clnico pueden recibir el tratamiento estndar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo. Los pacientes que participan en los ensayos clnicos tambin ayudan a mejorar la forma en que se tratar el cncer en el futuro. Aunque los ensayos clnicos no conduzcan a tratamientos nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigacin. Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clnicos antes, durante o despus de comenzar su tratamiento para el cncer. Algunos ensayos clnicos slo incluyen a pacientes que todava no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cncer no mejor. Tambin hay ensayos clnicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cncer recidive (vuelva) o de reducir losefectos secundarios del tratamiento de cncer. Los ensayos clnicos se realizan en muchas partes del pas. Consultar la seccin sobre Opciones de Tratamiento para encontrar enlaces en ingls a los ensayos clnicos que se realizan actualmente. Estos se han recuperado de la lista de ensayos clnicos del NCI. Pueden necesitarse pruebas de seguimiento. Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cncer o para determinar el estadio del cncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificacin. Algunas de las pruebas se seguirn repitiendo espordicamente despus de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afeccin cambi o si el cncer recidiv (volvi). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exmenes mdicos. Introduccin Los tumores del tracto urinario superior (urter y pelvis renal) son lesiones relativamente poco comunes, constituyendo aproximadamente un 8% de las neoplasias del tracto urinario y correspondiendo un 90% de las mismas a carcinomas uroteliales. Son lesiones que afectan a pacientes de edad avanzada con predominio del sexo masculino y en gran nmero de ocasiones son multifocales. El tabaco, los analgsicos y la exposicin ambiental a carcingenos han sido considerados los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas neoplasias. La hematuria, dolor en flanco y signos de obstruccin al flujo

urinario son los sntomas con los que tales neoplasias suelen debutar. La diferenciacin mucinosa es poco frecuente en este tipo de tumores (6%) predominando en escasas ocasiones el componente mucinoso (menos del 1%), constituyendo como en nuestro caso un autntico carcinoma coloide (9).

Caso Clnico Paciente de 50 aos con antecedente de litiasis renal de repeticin que consult por hematuria recidivante y sensacin de malestar. El estudio citolgico seriado de orinas demostr la presencia de clulas atpicas sospechosas de malignidad. Los estudios de imagen permitieron observar una lesin heterognea que ocupaba la prctica totalidad de la pelvis renal derecha. Se realiz nefrectoma total y ureterectoma parcial observndose un rin de 10.5 x 5 cm de dimensiones mximas que mostraba a nivel de pelvis renal una lesin irregular y heterognea de tonalidad pardusca en cuyo seno destacaban reas hemorrgicas y otras ligeramente amarillentas y brillantes de consistencia sumamente blanda al corte. Dicha lesin, relativamente bien delimitada, no invada el parnquima ni el seno renal quedando limitada al sistema pielocalicial aunque comprimiendo con mrgenes expansivos la corteza en uno de los polos renales. El estudio histolgico demostr que la lesin estaba constituida por nidos tumorales bien delimitados sin evidencia de invasin del parnquima renal, englobando una matriz mucinosa central la cual constitua ms del 50% del volumen tumoral. En el seno de dicha matriz se encontraron flotando clulas neoplsicas sueltas y nidos de menor tamao que los situados a nivel perifrico. Las clulas tumorales mostraban morfologa poligonal con ncleos centrales sin nucleolo aparente y escasa atipia as como citoplasmas eosinfilos y claros. En las reas delimitantes con la matriz mucinosa se observ una tmida diferenciacin glandular coincidiendo con la observacin de algunos nucleolos y un ligero aumento de atipia nuclear. Las clulas tumorales mostraron intensa inmunopositividad para EMA, CK 7 y leve para CK20; ello,junto a la morfologa, confirm la naturaleza urotelial de la neoplasia. Con todos los datos expuestos se realiz el diagnstico de carcinoma de clulas transicionales de bajo grado, con intensa diferenciacin mucinosa, de pelvis renal (carcinoma coloide).

Discusin Si bien el trmino de carcinoma coloide ha sido reservado tradicionalmente para aquellos adenocarcinomas con un componente mucinoso de ms del 75%, han sido varios los casos descritos en la literatura que teniendo caractersticas similares a las del nuestro han sido catalogados como autnticos carcinomas coloides. No obstante existe cierta controversia sobre la correcta terminologa a

aplicar en tales casos. La demostracin de estructuras glandulares ms o menos diferenciadas en el seno de un tumor con caractersticas uroteliales no es criterio suficiente para catalogar dicha lesin como adenocarcinoma, reservando tal nomenclatura para las formas puras. Los casos como el nuestro en que la diferenciacin glandular es exclusivamente focal son englobados dentro del grupo de los carcinomas de clulas transicionales destacando tal diferenciacin glandular y su porcentaje en un comentario. El diagnstico diferencial habra que establecerlo principalmente con el adenocarcinoma mucinoso de pelvis renal (1).

El adenocarcinoma mucinoso de pelvis renal es una entidad poco frecuente constituyendo tan slo un 1% de las neoplasias en dicha localizacin. La mayora de los pacientes cuentan con una historia de litiasis de repeticin o bien un cuadro obstructivo de vas urinarias de etiologa infecciosa o no infecciosa que se suele acompaar de hidronefrosis (3,6,7). Diversos estudios abogan por una transformacin de un carcinoma urotelial in situ hacia un adenocarcinoma propiamente dicho que a su vez adquiere caractersticas mucinosas basndose en la presencia en numerosos casos de ambas neoplasias en el mismo paciente (2). El estudio microscpico permite observar en todos los casos la presencia de islotes de clulas en nidos slidos o bien estructuras glandulares mejor o peor definidas inmersas en un estroma mucinoso que en ocasiones constituye el elemento predominante de la neoplasia (carcinoma coloide). No debemos confundir la diferenciacin glandular intratumoral con los espacios pseudoglandulares que se originan a causa de fenmenos necrticos o artefactuales. En casos dudosos puede recurrirse a la expresin de apomucina MUC5AC como marcador de diferenciacin glandular en carcinomas uroteliales (9). Se han descrito casos de carcinomas con caractersticas mucinosas tanto en riones ectpicos como en riones solitarios (5,8).

La citologa de orina podra ayudar al diagnstico preoperatorio de este tipo de neoplasias si bien la experiencia se limita a escasos casos en la literatura donde se describe un lquido viscoso con grupos esfricos de clulas basfilas con cierta vacuolizacin citoplasmtica, nucleolo evidente y desproporcin nucleocitoplasmtica, datos que describen las carctersticas citolgicas de un adenocarcinoma coloide propiamente dicho (4). Como hemos mencionado al describir nuestro caso slo fue posible asesorar la presencia de clulas atpicas sin que observsemos un componente mucinoso evidente. En cualquier caso las caractersticas citolgicas se asemejaban a las de cualquier otro carcinoma urotelial. No est claro el valor pronstico de la diferenciacin glandular y/o coloide en los carcinomas uroteliales si bien parece que est supeditado a los grandes factores pronsticos para el carcinoma urotelial como son el estadio tumoral y el nivel de invasin (9). El adenocarcinoma mucinoso de pelvis renal s presenta un pronstico infausto manejndose cifras de supervivencia del 75% al ao y del 21% a los cinco aos (4). En nuestro caso la nefrouretectoma unilateral fue curativa sin que se observaran signos de recidiva y/o lesin concominante en el tracto urinario si bien el periodo de seguimiento se limita a un ao. Cistitis intersticial Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Es un problema prolongado (crnico) en el cual se presenta dolor, presin o ardor en la vejiga. Tambin se denomina sndrome de la vejiga adolorida. Causas La vejiga es un rgano hueco con una delgada capa de msculo que almacena la orina. Cuando la vejiga se llena con orina, enva una seal al cerebro, ordenndole a los msculos que se contraigan. En la mayora de las personas, estas seales no son enviadas hasta que la vejiga est casi llena. Si usted tiene cistitis intersticial, la seal para vaciar la vejiga se enva con ms frecuencia o cuando la vejiga no est muy llena. La afeccin casi siempre ocurre entre las edades de 30 a 40 aos, aunque se ha informado de casos en personas ms jvenes. Las mujeres tienen una probabilidad 10 veces mayor que los hombres de padecer esta enfermedad. La causa exacta de esta afeccin se desconoce. Sntomas Los sntomas de la cistitis intersticial son crnicos y tienen una tendencia a aparecer y desaparecer con perodos de menor o mayor gravedad. Los sntomas comunes abarcan:

Presin o molestia en la vejiga (leve o intensa) Ganas de orinar con frecuencia Ardor en el rea de la pelvis Dolor durante la relacin sexual

Muchas personas que tienen cistitis intersticial prolongada tambin se deprimen debido al dolor y a los cambios en su estilo de vida. Pruebas y exmenes El mdico buscar otras causas de los sntomas, como stas: Infecciones de transmisin sexual Cncer de la vejiga Infecciones vesicales Se realizan exmenes en la orina para buscar infeccin o clulas que sugieren la presencia de cncer dentro de la vejiga. Durante una cistoscopia, el mdico utiliza una sonda especial con una pequea cmara en el extremo para mirar dentro de la vejiga. Se puede tomar una muestra o una biopsia del revestimiento de la vejiga. Tambin se pueden hacer exmenes en el consultorio mdico para mostrar qu tanta cantidad de orina debe haber en la vejiga antes de sentir la necesidad de orinar. Tratamiento No existe cura ni hay tratamientos estndares para la cistitis intersticial. El tratamiento se basa en ensayo y error hasta que se encuentre el alivio. Los resultados varan de una persona a otra. CAMBIOS EN LA ALIMENTACIN Y EN EL ESTILO DE VIDA Algunos pacientes descubren que hacer cambios en la alimentacin puede ayudarles a controlar los sntomas. Trate de evitar los alimentos y bebidas que puedan causar irritacin en la vejiga. Deje de comer ciertos alimentos, uno a la vez, para ver si los sntomas mejoran. Reduzca o deje de consumir cafena, chocolate, bebidas carbonatadas, bebidas ctricas y alimentos con altos niveles de vitamina C. Otros alimentos que la Asociacin para la Cistitis Intersticial (Interstitial Cystitis Association) tiene en lista como posibles causantes de la irritacin de la vejiga son:

Quesos curados Alcohol Edulcorantes artificiales Habas y judas Carnes curadas, procesadas, ahumadas, enlatadas o que contengan nitrito La mayora de las frutas a excepcin de los arndanos, el meln dulce y las peras Nueces a excepcin de las almendras, anacardos y nueces de pino (piones) Cebollas Pan de centeno Aderezos o alios que contengan glutamato monosdico Crema cida Pan hecho de masa fermentada

Soya (soja) T Tofu Tomates Yogur Usted y su mdico deben analizar mtodos que pueda utilizar para el entrenamiento de la vejiga, como entrenarse para orinar en horas especficas o usar biorretroalimentacin para aliviar los espasmos de los msculos del piso plvico. MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS La terapia de combinacin puede incluir medicamentos como: Pentosano polisulfato sdico, es el nico medicamento por va oral que est aprobado para el tratamiento de esta afeccin. Antidepresivos tricclicos como amitriptilina para aliviar el dolor y la frecuencia urinaria. Vistaril (embonato de hidroxizina), un antihistamnico que ocasiona sedacin y ayuda a reducir la frecuencia urinaria. Otras terapias abarcan:

Llenar demasiado la vejiga con lquido estando con anestesia general, denominado hidrodistensin vesical. Entrenamiento vesical (utilizar tcnicas de relajacin con el fin de entrenar la vejiga para orinar slo en momentos especficos) Medicamentos colocados directamente en la vejiga, entre ellos sulfxido de dimetilo (DMS), heparina o lidocana. Extirpacin de la vejiga (cistectoma) para casos extremadamente difciles.

Cistitis Intersticial Qu es la cistitis intersticial? La cistitis intersticial (CI) es una condicin crnica de la vejiga que puede causar dolor y otros sntomas. Las personas con CI tienen la pared de la vejiga inflamada o irritada. Esta inflamacinpuede causar:

cicatrices y rigidez en la vejiga; disminucin de la capacidad de la vejiga (la vejiga puede retener menos orina); puntos sangrantes en el recubrimiento de la vejiga. En ocasiones poco frecuentes, se forman lceras en el recubrimiento de la vejiga. Alrededor del 90 por ciento de los ms de 700,000 estadounidenses que se estima tienen CI, son mujeres. En casos graves, la CI puede ser muy incapacitante.

Cules son las causas de la cistitis intersticial? Nadie sabe qu es lo que causa la cistitis intersticial. Debido a que la CI tiene sntomas y severidad tan variados, la mayor parte de los investigadores cree que en realidad puede tratarse de varias enfermedades. Una de las teoras que se estudian es que la CI es una respuesta del sistema inmune luego de una infeccin de la vejiga. Otra teora es que existen sustancias en la orina que causan irritacin a las personas que sufren de CI. Tambin se estn estudiando otras teoras. La cistitis intersticial es diferente a las infecciones de las vas urinarias, que son causadas por bacterias y pueden ser tratadas con antibiticos. Los estudios demuestran que los antibiticos no son tiles para el tratamiento de la CI. Cules son los sntomas y las seales de la cistitis intersticial? Los sntomas de la CI varan de una persona a otra, y hasta en la misma persona. Las personas que sufren de CI pueden experimentar una molestia leve, sensacin de presin, sensibilidad o dolor intenso en la vejiga y en el rea plvica que la rodea. Algunos de los sntomas pueden ser la necesidad urgente de orinar (urgencia), la necesidad frecuente de orinar (frecuencia), o una combinacin de ambas. La intensidad del dolor puede variar a medida que la vejiga se llena de orina o a medida que se vaca. Los sntomas en las mujeres suelen empeorar durante sus perodos menstruales. Es comn el dolor durante el coito. Algunas personas descubren que sus vejigas no pueden retener mucha orina, lo que aumenta la frecuencia de orinacin. Sin embargo, algunas personas con problemas graves de frecuencia son capaces de retener una cantidad normal de orina. Las personas que sufren de casos graves de CI pueden tener que orinar hasta 60 veces en un perodo de 24 horas. Cmo se diagnostica la cistitis intersticial? El primer paso en el diagnstico de la CI es descartar otras condiciones que puedan estar causando los sntomas. Otras causas posibles de los sntomas que se ven con CI pueden ser las infecciones de las vas urinarias o infecciones vaginales, cncer de la vejiga, endometriosis, enfermedades venreas, o clculos renales. Se pueden llevar a cabo distintos exmenes de la orina, vejiga y vas urinarias del paciente. El examen ms importante para confirmar la CI es una cistoscopia hecha bajo anestesia. En este examen se usa un instrumento llamado cistoscopio para mirar dentro de la vejiga. Se utiliza un lquido o un gas para ampliar la vejiga. Se necesita anestesia porque ampliar la vejiga puede ser muy doloroso para una persona que sufre de CI. Este examen puede detectar inflamacin de la pared de la vejiga, puntos de sangrado o lceras, si la pared de la vejiga est ensanchada y rgida, y la capacidad mxima de la vejiga. El diagnstico de la CI se basa en:

la existencia de urgencia urinaria, frecuencia urinaria o dolor de la vejiga o la pelvis; inflamacin de la pared de la vejiga, incluyendo puntos de sangrado o lceras, descubierta mediante la cistoscopia; la ausencia de otras enfermedades que pudiesen causar los sntomas. Existe una cura para la cistitis intersticial? Los cientficos no han encontrado todava una cura para la cistitis intersticial, ni son capaces de predecir quin tendr mejores resultados con cada tratamiento. Los sntomas pueden desaparecer sin motivo alguno, o al cambiar de dieta o tratamiento. Aunque los sntomas desaparezcan, pueden volver das, semanas, meses o aos ms tarde. Los cientficos no saben por qu. Como no se conocen las causas de la CI, los tratamientos apuntan a aliviar los sntomas. Cules son los tratamientos para la cistitis intersticial? Algunos de los tratamientos para la CI son:

Medicamentos por va oral, incluyendo el pentosan polisulfato sdico (Elmiron), que fue aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) en 1996 para el tratamiento de la CI. Por no haber sido probado en mujeres embarazadas, no se recomienda usar Elmiron durante el embarazo, excepto en casos graves. Algunos otros medicamentos por va oral son la aspirina y el ibuprofeno, analgsicos ms fuertes, antidepresivos, y antihistamnicos. Instilacin de la vejiga (lavado o bao de la vejiga). Durante la instilacin de la vejiga, sta se llena con una solucin que se mantiene por perodos variables de tiempo antes de ser drenada. El nico medicamento aprobado hasta ahora por el FDA para su uso en instilacin de la vejiga es el dimetilsulfxido (DMSO). Se estn estudiando otros medicamentos para este propsito. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS, por sus siglas en ingls), que introduce pulsaciones elctricas leves en el rea de la vejiga. Los cientficos no saben exactamente cmo funciona la TENS, pero ayuda a aliviar el dolor y la frecuencia de orinacin en algunas personas. Otro mtodo que est siendo estudiado para aliviar los sntomas de la CI son los implantes para estimulacin del nervio sacro. Estrategias de autoayuda tales como en entrenamiento de la vejiga, cambios en la dieta, reduccin del estrs, y ejercicios de bajo impacto. La ciruga, considerada como el ltimo recurso de tratamiento. La ciruga no mejora necesariamente los sntomas.

Cmo afecta la dieta a la cistitis intersticial? Los edulcorantes artificiales empeoran los sntomas? No existe evidencia cientfica que vincule a la dieta con la CI, pero algunas personas creen que el alcohol, los tomates, las especias, el chocolate, las bebidas ctricas o con cafena, y los alimentos de alto contenido acdico pueden incrementar la irritacin y la inflamacin de la vejiga. Otros notan que sus sntomas empeoran luego de comer o beber productos que contienen edulcorantes artificiales. Si usted cree que ciertas comidas o bebidas empeoran sus sntomas, trate de evitar esos productos. Puede reintroducirlos uno por uno para ver cules afectan sus sntomas, si es que alguno lo hace. Sin embargo es importante mantener una dieta balanceada. Sufro de cistitis intersticial y acabo de descubrir que estoy embarazada. Afectar esto de alguna forma a mi beb? Los investigadores tienen poca informacin sobre el embarazo y la CI, pero creen que el problema no afecta la fertilidad ni la salud del feto. Algunas mujeres descubren que los sntomas de su CI mejoran durante el embarazo, mientras que los de otras mujeres empeoran. OTRO Definicin Cistitis intersticial es la inflamacin crnica de la pared de la vejiga. La inflamacin puede provocar cicatrices o hemorragia localizada en la pared de la vejiga. Tambin puede tener como resultado la disminucin de la capacidad de la vejiga para retener la orina. * Causas Aunque los sntomas son similares a los de una infeccin de la vejiga , por lo general no hay una causa clara. Rara vez se encuentran bacterias, hongos o virus en la orina de las personas que padecen cistitis intersticial. Las causas posibles incluyen: Una respuesta autoinmune desencadenada tras una infeccin bacterial de la vejiga. Un recubrimiento interior de la vejiga con filtraciones que permite que sustancias irritantes en la orina entren en contacto con la pared de la vejiga. * Factores de riesgo La cistitis intersticial es ms frecuente en mujeres y en personas de origen caucsico. Otros factores que pueden aumentar las probabilidades de padecer cistitis intersticial incluyen los siguientes: Antecedentes de infecciones urinarias Sndrome del intestino irritable Trastornos de dolor asociados, tales como fibromialgia o sndrome de fatiga crnica * Sntomas

Los sntomas de cistitis intersticial varan de una persona a otra. Tambin pueden ocurrir en ciclos. Los sntomas pueden incluir: Necesidad urgente por orinar Necesidad frecuente de orinar varias veces al da Malestar, dolor o presin en la vejiga o en el rea plvica cuando la vejiga est llena, y alivio cuando la vejiga se vaca Dolor durante las relaciones sexuales o despus de estas, o durante los orgasmos Sangre en la orina Depresin Dolor en la vulva o en la vagina en el caso de las mujeres, y dolor en los testculos, la ingle y la punta del pene en el caso de los hombres * Diagnstico El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos. Se le realizar un examen fsico. La cistitis intersticial solo se diagnostica despus de haber descartado otras condiciones. Por este motivo, es posible que el mdico indique otras pruebas. Los exmenes pueden incluir: Anlisis de orina. Cultivo de orina. Cistoscopia : se utiliza un instrumento de exploracin para ver el interior de la pared de la vejiga. Biopsia de vejiga. * Tratamiento. No se conoce un tratamiento para curar la cistitis intersticial. El tratamiento tiene el objetivo de aliviar los sntomas. Es posible que deba probar varios tratamientos diferentes antes de tener una mejora. El tratamiento podra incliur uno o ms de los siguientes: Distensin de Vejiga Algunas personas experimentan alivio despus de una distensin de vejiga, la cual se realiza durante una cistoscopia. Instilacin de vejiga Durante la instilacin de vejiga, se coloca una solucin en la vejiga a travs de un tubo en la uretra. Se mantiene desde algunos segundos hasta 15 minutos y despus se drena. Hay varios tipos diferentes de soluciones que se usan. Algunos cubren la vejiga y se cree que reducen la inflamacin. Medicamentos Los medicamentos pueden incluir: Pentosano polisulfato sdico Analgsicos Antidepresivos Antihistamnicos Dieta No hay investigacin que asocie la dieta con la cistitis intersticial. Sin embargo, muchas personas encuentran que los cambios en la dieta pueden ayudar a aliviar

el dolor. Los alimentos que actan como desencadenantes varan segn la persona. Los alimentos reportados comnmente por agravar la cistitis intersticial incluyen: Caf Chocolate Edulcorantes artificiales Alcohol Alimentos cidos Bebidas carbonatadas Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS) TENS usa un aparato externo que enva suaves impulsos elctricos dentro del cuerpo. En algunas personas, esto ayuda a aliviar el dolor y a disminuir la frecuencia de miccin. Terapia InterStim En la terapia InterStim, se utiliza un dispositivo aprobado que, segn informes, puede proporcionar alivio en algunos pacientes con cistitis intersticial que no responden a otros tratamientos. El dispositivo electrnico se implanta en las races nerviosas sacras de la mdula espinal. Se envan impulsos elctricos a estas races en intervalos regulares. Estos impulsos se envan para modular la respuesta neural de los nervios plvicos que llegan a la vejiga. Aunque algunos pacientes informaron sentir cierto alivio, aparentemente son una minora. Los mdicos an no saben por qu motivo el dispositivo resulta til. Entrenamiento de la Vejiga Algunas personas son capaces de entrenar la vejiga para tener un mejor control mediante el establecimiento de un horario regular para vaciarla. La cantidad de tiempo entre las evacuaciones se incrementa de forma gradual. Se debera intentar el entrenamiento de la vejiga slo despus que se haya conseguido el alivio al dolor. Ciruga La ciruga se emplea despus de haber agotado todos los otros mtodos de tratamiento y si el dolor sigue siendo intenso. Las opciones quirrgicas incluyen: Fulguracin de lceras: se insertan instrumentos a travs de la uretra, los cuales se utilizan para quemar las lceras con electricidad o con lser. Remocin de lceras: se insertan instrumentos a travs de la uretra, los cuales se utilizan para remover las lceras. Agrandamiento de vejiga: se utiliza una porcin de intestino para aumentar la capacidad de la vejiga. Cistectoma: extirpacin total de la vejiga. Rara vez se utiliza ciruga para tratar esta condicin. Muchas personas siguen teniendo dolor incluso despus de ciruga. * Prevencin No hay indicaciones para prevenir la cistitis intersticial debido a que se desconoce la causa.

CANCER DE PELVIS RENAL

Dra. Mariela Pow-Sang G.

EPIDEMIOLOGIA Los carcinomas de la pelvis renal y el urter representan el 1% de todas las neoplasias genitourinarias, y corresponden el 10% de las neoplasias renales y el 5% de los tumores uroteliales1. Esta neoplasia es dos a tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres, y la incidencia ms alta es en la sexta y sptima dcadas de la vida 2, 3. ETIOLOGIA Es probable que cambios genticos inducidos, ya sea por herencia o ambientales, similares o idnticos a aquellos involucrados en el cncer de vejiga, se combinen para generar el fenotipo maligno del carcinoma de la pelvis renal. Se han descrito formas hereditarias del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior tales como el sindrome de Lynch ll (un cncer familiar). En este sindrome el cncer del tracto urinario superior se presenta a edad mas temprana, 55 aos, y predomina el sexo femenino 4, 5.

Varios factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior. Uno de los ms importantes es el tabaco; los fumadores de tabaco tienen un riesgo de 2.6 a 4.5 veces para el desarrollo de estos tumores 6. Se ha documentado una fuerte relacin dosis-efecto, siendo mayor el riesgo en los fumadores de larga data 7.

Se ha asociado la ingesta de analgsicos fenacetnicos con el carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior. Steffens 8 report que el 22% de los pacientes con tumores de la pelvis renal y el 11% con tumores uroteliales tienen antecedente de abuso de analgsicos. El periodo de latencia vari de 24 a 26 aos. En pacientes con necrosis papilar renal el riesgo aumenta a 20 veces 9. Se ha observado que la fenacetina sola no es el nico causante de la nefropata por analgsicos, y que casi todos los casos ocurrieron en pacientes que tomaban preparaciones que con frecuencia incluan cafena, codena, acetaminofen y aspirina u otros salicilatos 10.

Los individuos con nefropata balcnica endmica tienen un alto riesgo a desarrollar carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior 11-14. La nefropata Balcnica endmica es una enfermedad renal tubulo-intersticial crnica que ocurre en granjeros que viven en Rumania, Bulgaria y la antigua Yugoslavia 11. La mayora de los pacientes son afectados durante la quinta a sexta dcadas de la vida. En estas regiones endmicas el riesgo es 100 veces mayor 15. Aproximadamente el 40% de personas con nefropata Balcnica endmica desarrollan tumores del tracto superior 14. La mayora de estos tumores son de bajo grado, y el 10% son bilaterales 11-14.

Hay una alta incidencia de cncer de pelvis renal y urter en personas que trabajan con compuestos qumicos, plsticos, asfalto, carbn y alquitrn 9.

Tambin se ha incriminado a la ciclofosfamida el inducir carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior 16.

La infeccin bacteriana crnica asociada a clculos urinarios y obstruccin predispone a los individuos a carcinoma epidermoide o menos frecuentemente al adenocarcinoma urotelial 17.

Otra nefropata asociada a la ingesta de hierbas chinas para reducir de peso, contaminadas con A. fangchi, causa carcinoma urotelial 18. La exposicin y la ingesta prolongada de esta hierba se correlacion directamente con el riesgo a desarrollar cncer. El 67% de los pacientes cuya ingesta acumulada fue mayor a los 200 gramos, tuvieron cncer al momento de la nefroureterectoma 18. Sorprendentemente el tiempo medio de exposicin fue de slo 2 aos.

El carcinoma a clulas transicionales es una enfermedad de todo el urotelio. Los pacientes con carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior tienen el riesgo a desarrollar tumor en el tracto urinario contralateral de 2% a 5% 19. Aproximadamente el 50% de pacientes con tumor en el tracto urinario superior desarrollan cncer de vejiga en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad 3, 20, 21. Slo del 2% a 4% de pacientes con carcinoma a clulas transicionales de la vejiga desarrollan tumor en el tracto urinario superior 22. Sin embargo, Herr reporta una incidencia de hasta un 20% a desarrollar enfermedad en la pelvis renal en pacientes con cncer superficial de vejiga multifocal y recurrente 23. Hay una alta tasa de recurrencia (30% a 75%) de carcinoma a clulas transicionales en el mun ureteral si se realiza slo la nefrectoma para los tumores del tracto urinario superior 3, 24, 25.

PATOLOGA

El 90% de los tumores de la pelvis renal y el urter son carcinomas a clulas transicionales 26. La morfologa de estas lesiones son similares a las lesiones encontradas en la vejiga. Dos tercios de los tumores se localizan en la pelvis renal. El 5% de los tumores ureterales se localizan en el urter proximal, 25% en el urter medio y 70% en el urter distal 27. El carcinoma epidermoide representa del 5% al 10% de los tumores de la pelvis renal, y se presenta generalmente en estados avanzados, por lo que son considerados de mal pronstico 28. Se puede asociar con clculos renales plvicos, infeccin e inflamacin crnica. Los adenocarcinomas representan menos del 1% de los tumores uroteliales del tracto urinario superior. Se ha descrito su asociacin con clculos, obstruccin crnica e inflamacin 17. Generalmente al diagnstico se presentan con enfermedad avanzada y son de mal pronstico.

ESTADIOS CLINICOS
Existe la clasificacin TNM para el estadiaje de los tumores del tracto urinario superior (pelvis y urter) 29. Tumor primario (T) : TX No se puede determinar el tumor primario.

TO No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor compromete la lmina propria. T2 Tumor invade muscularispropria. T3 El tumor invade peripelvis, periurter o parnquima renal. T4 El tumor invade rganos adyacentes. Ganglios Linfticos Regionales (N): NX No se puede determinar compromiso a los ganglios linfticos regionales. N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis a un solo ganglio de 2 cm. menos. N2 Metstasis a un solo ganglio mayor de 2 cm.pero no ms de 5 cm., o mltiples ganglios no mayores que 5cm. N3 Metstasis a ganglios mayores que 5 cm. Metstasis a Distancia (M) : MX No se puede determinar la presencia de metstasis. MO No hay metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia. Los estados del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, agrupados por la American Joint Committee on Cancer (AJCC), se muestran en la tabla 1. Tabla 1: Estados del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, de acuerdo al AJCC

Los lugares ms frecuentes de metstasis son ganglios linfticos, pulmn, hgado y hueso 3, 30, 31. Se presenta metstasis linftica en los ganglios peri-articos, paracavos o plvicos en 20% a 40% de los casos al momento del diagnstico, dependiendo del grado del tumor, estado y tamao 32.

FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronsticos ms importantes para los tumores del tracto urinario superior son el estado y el grado del tumor 3, 33. De los dos, el ms importante es el estado del tumor. Las tablas 2 y 3 muestran la sobrevida a 5 aos, de acuerdo al grado histolgico y estado patolgico, respectivamente. Tabla 2: Sobrevida a 5 aos (%) del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, de acuerdo al grado histolgico.

Tabla 3: Sobrevida a 5 aos (%) del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, de acuerdo al grado y al estado T

CUADRO CLINICO
El sntoma de presentacin ms frecuente es la hematuria macroscpica en el 75% de los pacientes 3. La hematuria total, al igual que eliminacin de cogulos vermiformes, sugieren sangrado del tracto urinario superior. Se presenta dolor lumbar en 30% a 40% de los pacientes, y es dolor sordo debido a la obstruccin y distensin graduales de los sistemas colectores. El dolor agudo lumbar ocurre por el pasaje de cogulos sanguneos, reportndose en 10 a 40% de los casos. Un pequeo grupo de pacientes se presentan con sntomas relacionados a enfermedad avanzada (masa abdominal, prdida de peso, anorexia, dolor seo). El 10% a 15% de pacientes, no presentan sintomatologa. No hay marcadores tumorales especficos para la identificacin de carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior.

IMAGENOLOGIA
La ultrasonografa tiene una utilidad limitada en la evaluacin de los tumores del tracto urinario superior.

La urografa excretora es el estudio ms utilizado para el diagnstico de los tumores del tracto urinario superior, encontrndose anormal del 75% a 100% de los casos 26, 40. El hallazgo ms comn, defecto de relleno de la pelvis o el urter, ocurre en 20% a 80% de los pacientes. No se visualiza el rin (rin excludo) de un tercio a la mitad de los pacientes. Se observa hidronefrosis en un tercio de los estudios, y estrechez ureteral en 10%.

La pielografa retrgrada ayuda a definir anormalidades halladas en la urografa excretora. Aproximadamente 75% de las pielografas retrgradas muestran un defecto de relleno. El signo de Bergman: la acodadura de un catter ureteral por debajo de un defecto de relleno, es patognomnico de un tumor ureteral. Al momento de la pielografa retrgrada se puede obtener orina para estudio citolgico, previa a la inyeccin de la sustancia de contraste. La muestra de orina obtenida por un catter ureteral aumenta el nmero de resultados positivos a casi 60% 41. Esta tcnica elimina la contaminacin de tumores vesicales concomitantes. La orina obtenida por lavado del tracto urinario superior aumenta la deteccin a un 80% 42. La biopsia retrgrada bajo gua fluoroscpica puede realizarse durante estudios retrgrados; tiene una certeza diagnstica de 78% a 89% 43-45.

La uretrocistoscopa es mandatoria en la evaluacin del paciente con tumor del tracto urinario. Aproximadamente 10% de los pacientes tienen tumor vesical concomitante 40. En 21% de pacientes se puede observar un cogulo protruyendo del orificio ureteral del lado afectado. En 6% de los casos se observa que sobresale un tumor del orificio ureteral 40. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son tiles para la evaluacin de tumores del tracto urinario superior 46. El estudio debe realizarse con y sin

sustancia de contraste. La TAC puede diferenciar clculos, de tumores; puede demostrar enfermedad metastsica, y muchas veces puede distinguir entre un tumor de pelvis renal y un carcinoma primario del parnquima renal. La sensibilidad de la TAC para determinar invasin del parnquima renal es aproximadamente 75%, y para invasin peri-ureteral 67%. Aproximadamente el 50% de los tumores papilares no son detectados por TAC, no siendo posible diferenciar enfermedad superficial de invasin muscular. La TAC helicoidal podra mejorar la sensibilidad. La RMN no da mayor informacin que la TAC, excepto en la evaluacin de pacientes con trombo en la vena cava.

TRATAMIENTO DE TUMORES DE LA PELVIS RENAL

Antiguamente el tratamiento de eleccin para el carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior era la nefrectoma simple. Sin embargo, la recurrencia en el mun ureteral ipsilateral llegaba al 84%, y a la vejiga 30%. Los tumores que se observaban en la vejiga se encontraban cerca al orificio ureteral 47, 48. Estas observaciones llevaron a la conclusin que los tumores que se originaban en el tracto urinario superior podran sembrarse en cualquier punto del urotelio, por debajo del crecimiento primario 24. Todo esto ha conducido a la nefroureterectoma como el tratamiento quirrgico primario.

1. Nefroureterectoma Se recomienda la nefroureterectoma incluyendo 1 a 2 cm de la mucosa vesical alrededor del orificio ureteral para los tumores grandes, de alto grado, que invaden la pelvis renal y el urter proximal 27, 49. Preoperatoriamente debe realizarse uretrocistoscopa. Si hay tumores vesicales, stos deben ser resecados.

La sobrevida se correlaciona con el estado T y el grado del tumor, como fue sealado en las tablas 2 y 3. An es controversial si hay beneficio en la sobrevida al realizar linfadenectoma, pero hay reportes que recomiendan que debe realizarse la misma 27, 49. Sin embargo, en estos reportes se encont poco beneficio teraputico por la linfadenectoma, y casi todos los pacientes con ganglios positivos desarrollaron metstasis a distancia temprana. La justificacin de realizar la linfadenectoma es que toma poco tiempo y la morbilidad es baja, es importante para el pronstico, y ocasionalmente puede tener valor teraputico.

2. Nefrectoma Parcial

La ciruga conservadora en pacientes con carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior est indicada en pacientes con insuficiencia renal, rin solitario, tumor bilateral

sincrnico, o predisposicin a prpducir mltiples recurrencias como en los casos de nefropata balcnica endmica.

El riesgo global de recurrencia tumoral en la pelvis renal ipsilateral posterior a una nefrectoma parcial vara de 7% a 60% 50.

Zincke realiz resecciones segmentarias de tumores ureterales y resecciones parciales de la pelvis o heminefrectoma para los tumores de la pelvis renal. La sobrevida a 5 aos fue 96% para los tumores grados 1 y 2, y 25% para tumores grado 3 y 4. La recurrencia local para los tumores ureterales fue 15% y para los tumores de la pelvis renal 62% 51. Zungri 52 report resultados en 37 pacientes que fueron sometidos a nefrectoma parcial y 38 a nefrectoma radical. La sobrevida a 5 aos para el primer grupo, de acuerdo al estado, fue 100% (Ta), 70% (T1) y 57% (T2-3); y para el segundo grupo 100% (Ta), 96% (T1) y 33% (T2-3).

3. Nefroureterectoma Radical y Asistida por Va Laparoscpica

La nefroureterectoma puede ser realizada completamente por va laparoscpica o asistida con una incisin en el abdomen. Las indicaciones son las mismas que para la nefroureterectoma abierta. La tcnica depende del paciente y tambin de preferencias por el cirujano. La primera nefroureterectoma laparoscpica fue realizada por Clayman y colaboradores en 1991. A la fecha hay 4 publicaciones de nefroureterectoma laparoscpica y la recurrencia global en vejiga en estas series es 16%, que es comparable a la nefroureterectoma abierta 53-56.

4. Tratamiento Percutneo

En la actualidad las tcnicas endoscpicas permiten llegar al diagnstico de tumores del tracto urinario superior. Los tumores del tracto urinario superior pueden ser evaluados por va retrgrada o antergrada, dependiendo de la localizacin y tamao del tumor. En lneas generales, la ureteroscopa retrgrada es utilizada para tumores de poco volumen. La va percutnea antergrada es til para tumores grandes del urter proximal o del rion, o para aquellos que no pueden ser manipulados por va retrgrada debido a su localizacin (ejemplo: cliz del polo inferior).

El manejo percutneo del tracto urinario superior est indicado en pacientes con tumores de bajo grado (grado 1) independientemente del estado del rin contralateral. Los pacientes con tumores grado 3 son mejor manejados con nefroureterectoma para controlar mejor el cncer. La mayor ventaja de la va percutnea es la habilidad de utilizar instrumentos que pueden remover gran volumen tumoral en cualquier porcin del sistema colector renal; debido a que pueden obtenerse biopsias profundas es posible estadiar y graduar al tumor. Con la va percutnea puede mantenerse el tracto de la nefrostoma para nefrostoma postoperatoria y la administracin de terapia adyuvante tpica. Las principales desventajas son la mayor morbilidad comparada a la

ureteroscopa y el riesgo de implante tumoral por fuera del tracto urinario y tambin del tracto de la nefrostoma.

En una revisin de la literatura de 84 pacientes, Okada 57 encontr una recurrencia global de 27%. Jarrett y col. 58 reportaron que la tasa de recurrencia para lesiones grados I, II y III fue 18%, 33% y 50% respectivamente

Orihuela y Smith 59 han reportado el tratamiento percutneo de lesiones de la pelvis renal, mediante la reseccin del tumor a travs del nefroscopio seguida de la irradiacin de la base del tumor con el laser Nd:YAG o la administracin de BCG a la pelvis renal. Estos autores trataron 18 pacientes; 6 tuvieron una reseccin incompleta, por lo que fueron sometidos a nefroureterectoma. A los 12 pacientes restantes se les realiz ureteroscopa de control al noveno da del tratamiento, y 3 tenan enfermedad residual. A 9 pacientes se les aplic el laser Nd:YAG a la base del tumor. Ocho pacientes recibieron BCG intracavitario. Con un seguimiento medio de 27 semanas, 12/18 pacientes (67%) se encontraban libres de enfermedad. Esto inclua a 6 pacientes que fueron sometidos a nefroureterectoma por enfermedad invasiva. Todos los pacientes que recurrieron tenan tumores indiferenciados lesiones invasivas ambos. No se observ recurrencia en el trayecto de la nefrostoma.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES URETERALES

1. Ureterectoma Parcial

La ureterectoma parcial est indicada para tumores Ta y T1, grados 1 y 2 del urter proximal o del urter medio y que son muy grandes para ablacin endoscpica completa. Se recomienda la ureterectoma distal para los tumores del urter distal de bajo grado y de bajo estado, y que no pueden ser extrados completamente por va endoscpica 27 . El riesgo de recurrencia ipsilateral posterior al tratamiento conservador de los tumores ureterales es 33% a 55 % y la mayora de las recurrencias son distales a la lesin original. En pacientes con tumores ureterales la sobrevida global se correlaciona con el estado y el grado del tumor. La Tabla 4 muestra la sobrevida a 5 aos para pacientes con tumor ureteral. Tabla 4. Porcentaje de sobrevida a 5 aos para pacientes con tumores ureterales

2. Ureteroscopa

La urereteroscopa es til para tumores pequeos del urter y de la pelvis renal. Con el advenimiento de ureteroscopios rgidos y flexibles de pequeos dimetros, ya no es un factor limitante para los tumores localizados en los clices. La ventaja de la ureteroscopa es su baja

morbilidad comparada a la ciruga percutnea o abierta, manteniendo un sistema cerrado. Con el sistema cerrado, las superficies no uroteliales no son expuestas a la posibilidad de implante tumoral. La desventaja de la va retrgrada est relacionada a los instrumentos pequeos que se necesitan, estos endoscopios de poco tamao tienen un campo visual y un canal de trabajo pequeos, asimismo estos instrumentos pequeos limitan la remocin de grandes tumores y de obtener la pieza operatoria en profundidad que permita un estado adecuado. La ureteroscopa retrgrada es difcil en pacientes con derivacin urinaria previa. En una revisin de la literatura de 205 pacientes 60 la recurrencia global para lesiones ureterales y de la pelvis renal fue 33% y 31,2% respectivamente, y el riesgo de recurrencia vesical fue 43%. Keeley 61 report una tasa de recurrencia de 26% para tumores grado I y 44 % para tumores grado II. Las complicaciones especficas para el tratamiento ureteroscpico incluyen perforacin ureteral y estrechez ureteral entre 5 y 13% 61.

Sin embargo, es difcil el seguimiento de los pacientes que son tratados mediante la ureteroscopa. Podra ser necesario realizar ureteroscopas frecuentemente, bajo anestesia general. En pacientes que han sido sometidos a evaluaciones ureteroscpicas se ha reportado 7% de complicaciones 62. Las tasas de complicacin podran ser mayores en pacientes que requieren mltiples evaluaciones ureteroscpicas.

BIBLIOGRAFIA
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Tumor Grado 1-2 3-4 Estado T A, 1, cis 2 3 4 N+ M+

Sobrevida 5 aos (%)

40-87 0-33

60-90 43-75 16-33 0-5 0-4 0

Bloom (1970)n=102

Batata (1976)n=77

McCarron (1983)

Grado 1-2 3-4 Estado T a, 1, cis 2 3 4 N+ M+ 62 50 33 0 0 60-90 43 16 0 0 64-81 46 22 4 56-83 16 50-80 0-20 60-87 15

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Babaian (1980) 19
Cummings (1975) 32 Batata (1975) 34 Matsuoka (1991) 35 Heney (1981) 36 Reitelman (1987) 37 Davis (1987) 31 Corrado (1991) 38 Dudak (1996) 39

100

75

33

100 78 92.3 100 100 100 83 100

80 50 71 81 81 67 75 90

20 0 23.3 29 67 5 52 25

Estado 0 l ll

Descripcin Tis, Ta T1 T2

lll lV

T3 T4 Cualquier T N1, N2, N3 Cualquier T Cualquier N M1

Estenosis de uretra La estenosis uretral se desarrolla debido a una proceso de fibrosis y la formacin de cicatriz en la mucosa uretral y tejidos cirucundantes. Las estenosis puede ocurrir en cualquier lugar de la uretra desde el meato uretral hasta el cuello vesical. Durante muchos aos, el tratamiento principal ha consistido en opciones mnimamente invasivas, como dilatacin o uretrotoma. Sin embargo, existen estudios que demuestran que estos mtodos no pueden curar a ms de un tercio de los pacientes. Las causas son mltiples, siendo la mas frecuente la idioptica (de causa desconocida)

Estenosis de uretra Las estenosis uretrales pueden resultar de la inflamacin, isquemia, o procesos traumticos. Estos procesos conducen a la formacin de tejido cicatricial, el cual tiende a contraerse y reducir el calibre de la luz uretral, ocasionando el cierre del lmen uretral - conocido como estenosis de uretra- y provocando la resistencia al flujo antergrado de la orina. La estenosis uretral se refiere generalmente a la uretra anterior y es secundaria a la cicatrizacin del tejido esponjoso erctil del cuerpo esponjoso. Una estenosis de uretra posterior se debe a un proceso fibrtico que estrecha el cuello de la vejiga y por lo general el resultado de una lesin secundaria a un traumatismo o ciruga, como la prostatectoma radical.Nos centraremos en las estenosis anteriores Las causas ms comunes de la estenosis uretral actualmente son los traumatismos de la uretra o las estenosis iatrognicas. Causas menos comunes incluyen las secundarias a inflamacin o infeccin, malignas, y congnitas. Las estenosis uretrales secundarias a infeccin generalmente son secundarias a uretritis gonoccica (gonorrea), que sigue siendo comn en ciertas poblaciones de alto riesgo. Fisiopatologa

Las estenosis uretrales pueden ocurrir despus de una lesin en el cuerpo esponjoso o en el urotelio, lo que causa la formacin de una cicatriz, la cual se contrae posteriormente, origiando la estenosis. La estenosis congnita es rara y es consecuancia de una inadecuada fusin de la uretra anterior y posterior, lo que se da en el perodo de organognesis (primer trimestre del embarazo) Sntomas La presentacin ms comn son los sntomas miccionales obstuctivos, retencin urinaria, o infecciones del tracto urinario. La sintomatologa urinaria obstructiva se caracteriza por una disminucin del flujo miccional, vaciamiento incompleto de la vejiga, goteamiento terminal, y la intermitencia urinaria. Estos sntomas se presentan en forma progresiva en intensidad y frecuencia. Anatoma del pene Es necesario recordar la anatoma peniana para comprender mejor los problemas ocasionados por la estenosis de uretra y su tratamiento, la que describimos brevemente (vea dibujo explicativo).La uretra se divide en segmentos anterior y posterior.

La uretra anterior incluye el meato, la fosa navicular, la uretra peneana o colgante, y la uretra bulbar. La uretra posterior incluye la uretra membranosa y la uretra prosttica. La uretra se encuentra dentro del cuerpo esponjoso, que comienza en el nivel de la uretra bulbar y se extiende a travs de la longitud de la uretra peneana.

La uretra bulbar comienza en la raz del pene y termina en el diafragma urogenital. La uretra del pene tiene una posicin ms central dentro del cuerpo esponjoso, en contraste con la uretra bulbar, que es ms dorsal.

La uretra membranosa implica el segmento que se extiende desde el diafragma urogenital hasta el verumontanum. La uretra prosttica se extiende proximalmente desde el verumontanum al cuello de la vejiga.

Las capas de los tejidos blandos del pene, incluyen la piel, la fascia superficial (Dartos) la fascia profunda (Buck) y la tnica albugnea que rodea los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso

ESTENOSIS URETRAL

Definicin: La estenosis uretral es un estrechamiento del conducto uretral debido a la acumulacin de tejido fibroso cicatricial secundario a una lesin en la mucosa, lo que genera una disminucin del calibre, esta cicatriz puede tener una longitud variable y estar en uno o varios tramos, lo que dificulta tanto la miccin, como la actividad sexual.

Causa La estenosis uretral masculina responde a diferentes causas, puede deberse a anomalas congnitas como la hipospadia o adquiridas entre las que podemos mencionar traumatismos (accidentes viales y cada a horcajadas), infecciones, enfermedades inflamatorias (liquen escleroso), lesiones por la colocacin de sondas en la uretra, instrumentacin de la va urinaria durante una ciruga endoscpica de la va urinaria.

Sntomas Chorro fino, dbil o lento, flujo miccional intermitente, esfuerzo al iniciar la miccion, polaquiuria o aumento de la frecuencia durante el da, urgencia miccional, nicturia o levantarse una o ms veces para orinar durante la noche, incontinencia urinaria por rebosamiento Algunos pacientes pueden experimentar sntomas severos, tales como: retencin urinaria aguda que requieren derivacin urinaria con catter suprapbico, infecciones recurrentes del tracto urinario, clculos en la va urinaria, absceso perineal y / o absceso escrotal, orquitis / Orquiepididimitis.

Diagnstico El diagnstico de la estenosis uretral requiere una evaluacin cuidadosa de la historia clnica del paciente, un examen fsico, as como diversos estudios. En gran parte de los casos la uretrografa permite evidenciar la presencia de la estrechez y sus caractersticas (ubicacin, longitud, etc). La evaluacin se puede complementar con una endoscopia de la uretra y la vejiga (cistovideoendoscopia), flujometra miccional, ecografa de los riones y la vejiga, cultivo de la orina.

Cistouretrografia retrograda: Estenosis uretral.

Tratamiento En la actualidad, la solucin ms efectiva para este problema es la intervencin quirrgica, para lo cual existen diversas tcnicas. La tcnica quirrgica depender de cada caso en particular, de las caractersticas de la estrechez (etiologa, ubicacin, longitud), as como la condicin del paciente (edad, factores de riesgo, enfermedad asociada). Existen diferentes alternativas para el manejo de la estenosis uretral entre las que se incluyen las dilataciones, uretrotoma interna y la uretroplasta o ciruga plstica de la uretra. Bsicamente, los tipos de tratamiento consisten en:

Dilatacin uretral Es un procedimiento ambulatorio, no es un tratamiento definitivo ya que en la mayora de los casos la uretra cicatriza nuevamente con una estenosis despus de este procedimiento. Uretrotomia Interna Es la apertura endoscpica de la estenosis mediante un corte. Est indicado solo en determinados casos, como ser estenosis cortas y ubicadas en la uretra bulbar, el xito de este procedimiento es del 50%, disminuyendo considerablemente a medida que se repite, siendo nula la posibilidad de xito luego de la 3ra uretrotomia interna. Uretroplastia o Reconstruccin plstica de uretra Es un procedimiento quirrgico durante el cual se intenta reconstruir el sector de la uretra daado. Existen diversas tcnicas quirrgicas para la realizacin de este tipo de ciruga como la reseccin y anastomosis primaria o las tcnicas de sustitucin mediante la utilizacin de injertos o colgajos (procedimientos en los cuales se utilizan tejidos de otras partes del cuerpo para reconstruir la uretra enferma).

Reseccion y anastomosis primaria termino terminal La uretra se secciona a nivel del sitio de la estenosis, se extirpa el tejido cicatricial y los dos bordes sanos de la uretra se suturan para restituir la continuidad uretral.

Uretroplastia con Injerto de Mucosa Bucal Esta tcnica es utilizada cuando la estenosis uretral es ms extensa o en la uretra penenana. La uretra se abre completamente a nivel del sitio de la estenosis, al mismo tiempo se toma un injerto de mucosa bucal que se obtiene de una o ambas mejillas del paciente y/o la lengua. Este se transfiere para configurar y completar la circunferencia de la uretra enferma, mediante el empleo de diferentes tcnicas quirrgicas. Se trata de un verdadero auto-trasplante.

Uretroplastia con colgajo de piel del pene

La uretra se abre a nivel del sitio de la estenosis uretral y se reconstruye la uretra con la ayuda de un colgajo de piel del pene, que es irrigado por un pedculo vascular que lo nutre. Este se transfiere para reconstruir la circunferencia de la uretra enferma, se puede utilizar tanto el prepucio como otro sector de la parte superior de la piel del pene.

Colgajo longitudinal de piel de

Colgajo circular de piel de pene

pene
Tcnicas en dos etapas o ciruga por estadios. La uretra es reparada utilizando dos o ms procedimientos quirrgicos separados entre 6 meses uno de otro. En general se indican en casos muy complejos. En estos pacientes, el sector de la uretra enferma es reemplazado por un injerto de piel o mucosa bucal, despus de 6 meses se reconfigura la uretra con estos injertos ya revazcularizados y elsticos.

Estenosis uretral

La estenosis uretral consiste en una constriccin (estrechamiento) de la uretra. Es un problema que se describi por primera vez hace miles de aos. Con independencia del motivo, suele implicar dificultades a la hora de vaciar la vejiga. Este problema afecta principalmente a los hombres.

La forma ms comn de desarrollo de estenosis uretral es una inflamacin en la pared de la uretra que produce la formacin de cicatrices, lo que, a su vez provoca la estenosis. La inflamacin puede deberse a una enfermedad de transmisin sexual, una lesin o la consecuencia de una operacin de la uretra. La formacin de cicatrices en la uretra tambin puede ser el resultado del sondaje con sondas permanentes, o incluso sondas intermitentes no hidroflicas (el recubrimiento de la sonda deslizante que previene la friccin).

Cmo afecta la estenosis uretral a la vejiga Tratamiento Ventajas de la DIL

Cmo afecta la estenosis uretral a la vejiga

La estenosis obstaculiza el flujo de la orina, produciendo dificultades a la hora de vaciarla. Tambin puede resultar difcil el comienzo de la miccin y, a veces, puede existir la sensacin de que la vejiga no se ha vaciado correctamente. Algunas personas experimentan tambin prdidas

de orina.

La estenosis uretral se puede tratar mediante una sencilla intervencin quirrgica en la que se secciona la estenosis para proceder despus a su cierre. Mediante el ensanchamiento regular de la uretra con una sonda, denominado Dilatacin Intermitente Limpia (DIL), se puede evitar la formacin de nuevas cicatrices y, de ese modo, nuevas estenosis. La dilatacin intermitente limpia es una terapia fcil y suave.