UNIVERSITE DE BORDEAUX II MEMOIRE de lAttestation dEtude et de Recherche Approfondies en Implantologie Orale Anne 2005/2006 Prsent et soutenu par le Dr Pascal

EPPE ALLERGIES ET INTOLERANCES EN IMPLANTOLOGIE

JURY : Professeur Jean-Paul BELLIER (IUFM Nantes) Professeur Yves COMMISSIONAT (D.U. Hpital Cochin et Acadmie de Chirurgie Dentaire) Professeur Marie-Franoise HARMAND (Directeur de Recherche au CNRS) Professeur Roger PLESKOF (Prsident dHonneur de la Compagnie Nationale des Experts Judiciaires en Odonto-Stomatologie, Acadmie de Chirurgie Dentaire) Docteur Francis-Andr POULMAIRE (Prsident de la SFBSI et Acadmie de Chirurgie Dentaire) Docteur Thierry BEAU (Directeur de lEnseignement) Docteur Jean LECOEUR (Charg de Recherche au CNRS) Docteur Christian PAYET (Membre Supplant)

PLAN
Introduction Chapitre 1. Rappel du systme immunitaire Les mcanismes dhypersensibilit Les mcanismes dallergie et de pseudo-allergie (intolrance) Immunit inne et immunit adaptative La notion de tolrance Chapitre 2. Les allergnes potentiels utiliss en chirurgie dentaire Les anesthsiques locaux Les mdicaments Les protines du latex naturel Les matriaux et alliages utiliss Les produits divers Chapitre 3 . Les manifestations cliniques les plus frquentes Eczma de contact Les dermites professionnelles chez les dentistes et assistantes dentaires. Stomatodynies Lsions Lichnodes Syndrome de bouche brlante Erythme buccal Chilite allergique de contact Eruptions faciales Eruptions morbiliformes Chapitre 4. Les facteurs de risque = Les facteurs locaux = La corrosion et llectro-galvanisme Le rle de la salive et du pH salivaire Le pluri-mtallisme et ses effets distance La flore buccale acidifiante Les facteurs gnraux et systmiques = Dficience immunitaire Le terrain allergique Le terrain gntique et hrditaire Le stress et le rle des catcholamines, prostaglandines et cytokines. Chapitre 5. Les outils de diagnostic Les tests cutans Le test Mlisa Les mesures delectrogalvanisme buccal Le test dactivation lymphocytaire La cytomtrie de flux Chapitre 6. Les traitements Dsensibilisation Dpose des mtaux Intrt de certains nutriments Chapitre 7. La prvention Tests prventifs Eviter les mlanges dalliages Utilisation du zirconium Conclusion Bibliographie 2

Introduction
Le praticien en chirurgie dentaire et ses patients sont de plus en plus confronts des phnomnes dallergie et dintolrance (pseudo-allergie). Le monde dentaire et limplantologie orale nchappent pas ces problmes car le nombre de patients qui invoquent les matriaux et produits introduits dans leur bouche comme responsables de leurs allergies est en augmentation constante. Face ces plaintes et parfois reproches, le praticien se sent dsarm et ne sait pas comment ragir. Il doit donc rpondre avec une dmarche scientifique et mdicale. La collaboration avec un allergologue rompu aux mthodes de tests dallergies et dintolrances dentaires sera alors dune grande utilit. Le chirurgien dentiste sera aussi amen dvelopper sa formation et ses connaissances dans les processus immunologiques en causes afin de pouvoir orienter le patient vers des dosages et tests qui pourront confirmer ou infirmer les suspicions dallergie ou dintolrance. En implantologie, les enjeux sont importants car la prise de dcision dimplanter ou denlever des implants et leurs suprastructures sera lourde de consquence. Cest pourquoi, les outils de diagnostic seront dune grande utilit pour pouvoir prendre la dcision finale dun commun accord avec le patient et ventuellement lallergologue consult. Le terme allergie est compos de deux mots dorigine grecque allos pour autre et ergon pour raction . Il dfinit une autre faon de ragir et correspond toutes les modifications de lorganisme provoques par le contact avec une substance capable de se comporter comme un antigne. Actuellement, nous pourrions dire que lallergie est une perturbation des mcanismes de contrle de la raction immunitaire normale, aboutissant une raction exacerbe de lorganisme. Les diffrentes rgions de la cavit buccale peuvent tre le lieu dune raction allergique. Il semble que les perturbations de la muqueuse buccale sont moins frquentes et plus discrtes sur le plan clinique que sur le tissu cutan. Aux journes dallergologie parisiennes de janvier 2004, Milpied-Homs (77) a mis laccent sur la pathologie allergique de la muqueuse buccale en notant la raret des allergies de contact de cette muqueuse pour des raisons anatomiques (elle est baigne constamment dans la salive et elle est trs vascularise) et immunologiques (suite la faible abondance des cellules de Langherhans). Par contre, les manifestations distance sont beaucoup plus frquentes : mains, lvres, visage, Les tissus constituant les parties molles de la cavit buccale, y compris les glandes salivaires et les ganglions lymphatiques peuvent tre le sige de ractions allergiques locales ou accompagnes de manifestations cutanes, respiratoires ou digestives (61). Les substances capables de provoquer ces ractions sont nombreuses et reprsentent un allergne complet, cest--dire un haptne (qui acquiert ses proprits antignique aprs liaison avec certaines protines de la peau ou des muqueuses). Les allergies professionnelles concernent le chirurgien dentiste au premier plan et le nombre de ractions de dermatites de contact est en nombre croissant. Les outils pour pouvoir identifier les substances responsables seront dun prcieux secours pour permettre la mise en vidence du produit en cause et la disparition des symptmes. Les phnomnes dirritation sont beaucoup plus frquents que des relles allergies et les mcanismes immunitaires ne sont pas identiques. Ici encore, le diagnostic et la prvention occuperont une place fondamentale. Do lintrt pour le praticien de connatre et de matriser ces outils pour pouvoir dpister et prvenir ces problmes. 3

Chapitre 1 . Le rle du systme immunitaire dans les allergies

1.1 Les allergies se produisent en deux temps Phase de sensibilisation : Cette phase correspond au premier contact de l'organisme avec l'allergne. Sa pntration dans l'organisme induit la production d'anticorps spcifiques, les IgE, par des cellules qui sont les lymphocytes B. Les IgE, une fois produites, vont se fixer en surface des mastocytes qui sont des cellules contenant des granulations basophiles riches en mdiateurs (le mdiateur principal est l'histamine). Cette tape correspond une phase de sensibilisation c'est dire que le systme est prt dclencher une raction allergique quand l'allergne se prsentera nouveau. Phase de dclenchement : Cette phase correspond au deuxime contact de l'organisme avec le mme allergne ou composant de cet allergne. A ce moment l, l'allergne est capt par les anticorps (IgE) fixs la surface des mastocytes : ce contact est peru comme un signal et va provoquer la synthse et la libration du mdiateur chimique savoir l'histamine ce qui entrane une raction d'hypersensibilit. Les divers symptmes de l'allergie se font alors ressentir. 1.2 Les 4 types de ractions allergiques ou dhypersensibilit : Il est possible de classer les ractions allergiques en 4 grands types en utilisant la classification de Gell et Combs (1963). Ces diffrentes ractions allergiques se distinguent par le temps d'apparition de leurs symptmes et par la nature des principaux lments immunitaires en jeu, soit les anticorps ou les lymphocytes :

Hypersensibilit de type I : Les allergies de ce type commencent se faire sentir presque immdiatement aprs le contact avec l'allergne. Les effets de l'allergie disparaissent habituellement environ une demi-heure aprs l'exposition l'allergne. L'allergie est dclenche lorsque les molcules de l'allergne se fixent aux anticorps IgE attachs la membrane des mastocytes et des basophiles ce qui libre un flot d'histamine et de srotonine qui provoque une raction inflammatoire locale ou gnralise. L'anaphylaxie et l'atopie (sensibilit aux pollens des plantes, la poussire de maison, aux acariens, aux animaux, aux mdicaments, etc.) appartiennent au type I d'hypersensibilit. Un choc anaphylactique est la manifestation la plus violente d'une allergie survenant quelques instants aprs l'entre dans le corps d'un allergne auquel le corps a t sensibilis. Les premiers symptmes sont : un teint ple, des sueurs froides et un pouls rapide; ensuite, difficults respiratoires, pouls trs rapide; finalement, le visage bleuit et cest la perte de connaissance. Le rhume des foins est une raction allergique au pollen des plantes caractrise par un nez bouch ou coulant, des ternuements, des yeux qui brlent et qui coulent, de la fatigue et des maux de tte. Le rhume des foins peut dgnrer en rhinite chronique ou en asthme allergique. L'urticaire est une raction allergique due aux aliments (poissons, oeufs, fraises...), aux mdicaments, aux cosmtiques, dont les symptmes (taches rougetres en relief et dmangeaisons) apparaissent immdiatement aprs le contact avec l'allergne. Ils disparaissent aprs quelques heures. Si l'urticaire se gnralise, il y a un risque de choc anaphylactique. Les allergies alimentaires sont des hypersensibilits de type I.

Hypersensibilit de type II : Dans les allergies de ce type, appeles aussi cytotoxiques, une cellule est attaque par des anticorps pouvant aboutir sa destruction ou sa cytolyse, de une trois heures aprs l'exposition l'antigne. Ces ractions se dclenchent lors d'une transfusion sanguine la suite par exemple, d'une incompatibilit sanguine (ou d'une incompatibilit de type Rhsus entre la mre et le ftus) ou lors de maladies auto-immunes. Ce type de raction aboutit lactivation du complment et la formation dun complexe molculaire appel complexe dattaque membranaire. Ce mcanisme nest pas souvent impliqu dans les ractions allergiques au sens strict. Hypersensibilit de type III : Dans ce type d'hypersensibilit, appele aussi hypersensibilit semi-retarde ou complexes immuns, de grandes quantits de complexes antigne-anticorps sont forms et ne peuvent pas tre limins d'une rgion prcise. Il se produit alors une raction inflammatoire intense provoquant de graves lsions aux tissus. La maladie du poumon du fermier (le foin moisi est inhal par la personne), maladie des leveurs doiseaux (les plumes et les protines des djections dessches des oiseaux se dcomposent en poussires qui sont inhales), la maladie des champignonnistes, maladies rnales (glomrulonphrites) et des affections autoimmunes (lupus rythmateux dissmin o le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus). Ces complexes immuns solubles et circulants sont normalement limins par lorganisme. Si ils sont en quantit trop importante, llimination est insuffisante et ces complexes se dposent dans les parois des vaisseaux et dans les glomrules du rein. Il peut ainsi y avoir une vascularite ou une glomrulonphrite. Certains mdicaments (comme la pnicilline) sont capable dinduire une telle raction de type III. Hypersensibilit de type IV : Ces hypersensibilits, appeles aussi hypersensibilits retardes, apparaissent plus de 12 heures aprs le contact avec l'antigne et persistent longtemps (de un trois jours). Il s'agit des ractions produites par les lymphocytes T et non par des anticorps. On retrouve ce phnomne dans les dermites ou eczmas de contact provoqus par des contacts rpts avec des substances antigniques (bijoux et alliages dentaires contenant du nickel, produits mnagers, contact avec le sumac vnneux ou herbe la puce, etc.). Ce type de raction peut toucher n'importe quel sujet, sans qu'il existe un quelconque terrain allergique. Ces substances, aprs s'tre attaches aux protines du soi sont perues comme trangres et sont attaques par les cellules immunitaires. L'eczma de contact est une raction allergique due aux cosmtiques, aux produits mnagers de nettoyage, aux matires synthtiques, aux mtaux. L'apparition des symptmes survient souvent 24 72 heures aprs le contact: la peau enfle, rougit, dmange; formation de vsicules et de crotes. L'eczma est d'abord local, puis peut s'tendre tout le corps.

1.3 Les deux types dimmunit : immunit inne et immunit adaptative Ce que l'on appelle "limmunit" est la rsultante dune communication entre 2 systmes : A une agression doit correspondre une rponse immune correctement adapte. L'adaptation fait appel une participation quilibre de diffrentes cellules du systme immunitaire et parmi celles-ci on compte : - les lymphocytes T et B - les cellules NK - les cellules dendritiques - les macrophages

- les mastocytes - des cellules mylodes La rponse immunitaire fait intervenir deux types de mcanismes qui sont d'apparitions successives au cours de l'volution des espces et intimement connects chez les organismes suprieurs : l'immunit naturelle non spcifique et l'immunit acquise spcifique adaptative. 1.3.1. Limmunit inne L'immunit naturelle, encore appele inne ou nave, repose sur une distinction globale du soi et du non-soi. C'est une rponse immdiate, non spcifique de l'agresseur et non adaptative. Cest un ensemble de dfenses anti-infectieuses immdiatement mobilisables et faisant appel la fois des cellules et des facteurs solubles dont : - les phagocytes mono- et polynuclaires (macrophages et monocytes) - les neutrophiles - les cellules NK par le biais de lIL-2 - probablement des sous-populations de cellules B, - des facteurs du systme du complment : les C3 et C4 - des peptides antimicrobiens : les lantibiotiques de 20 40 aa (eucaryotes) - le lysozyme - le TNF- rprimant la rplication virale (sauf HIV) - la transferrine et la lactoferrine dprimant le fer disponible - la fibronectine qui en tapissant les bactries induit le C3 et la phagocytose - la flore intestinale Limmunit inne fait appel des macrophages possdant gntiquement des rcepteurs pour des antignes (Ag) drivant de groupes de pathognes plutt que des rcepteurs pour des Ag spcifiques. Il y aurait environ 50 gnes impliqus dans la rponse inne. Parmi les antignes induisant limmunit inne on compte : - les LPS des Gram (macrophages/monocytes CD14) - le peptidoglycane et lacide lipoteichoque des Gram+ - la flagelline (principale protine constitutive du flagelle des cellules procaryotes) - des polysaccharides, - des protoglycans, - de lARN double brin. Contrairement limmunit adaptative, la rponse inne est rapide (de quelques minutes quelques heures), mais elle ne possde pas la spcificit antignique et elle ninduit donc pas de mmoire immunologique caractrisant limmunit adaptative. Ce type de systme est commun tous les organismes multicellulaires tandis que le systme adaptatif nexiste qu partir des poissons cartilagineux. 1.3.2. Limmunit adaptative L'immunit acquise spcifique est apparue il y a environ 500 millions d'annes avec l'apparition des premiers vertbrs. Cette rponse est spcifique de l'antigne, adaptative et limite dans le temps l'radication de l'agresseur dont elle garde la mmoire. Ses mcanismes effecteurs se rpartissent entre une rponse humorale et une rponse cellulaire. L'antigne a ainsi t appel initialement en rfrence sa capacit gnratrice d'anticorps. La notion est dsormais tendue toutes les molcules capables de stimuler aussi bien la rponse humorale que la rponse cellulaire. 6

Le systme immun adaptatif met en jeu les lymphocytes T et B, la coopration entre ces cellules tant orchestre par les cellules dendritiques (antigen presenting cells ou APC). Le dveloppement du systme immun adaptatif ncessite de nombreuses phases de slection et de maturation de cellules et surtout l'activation des mcanismes de tolrance vis--vis des antignes du soi. 1.4. Le contrle de lauto-immunit. Afin de rprimer l'auto-immunit, il existe plusieurs phases de contrle de la tolrance vis-vis du soi. La tolrance centrale Le mode de maturation des lymphocytes dpend du type de cellules : - Les lymphocytes B : dans la moelle - Les lymphocytes Mz-B/B1 : dans la rate et les ganglions - Les lymphocytes T : dans le thymus Plus de 80 % des lymphocytes T qui entrent dans le thymus n'arrivent jamais maturation et les 20 % qui en sortent quips de tous les marqueurs de surface (CD4, CD8, CD28, TCR etc ) sont encore nafs puisque ces lymphocytes n'ont pas encore t en contact avec un antigne. Tous les lymphocytes T qui possdent des rcepteurs de haute affinit pour les Ag du soi sont limins par apoptose dans le thymus. C'est ce que l'on appelle la "dltion clonale ". Certaines cellules chappent l'apoptose par l editing, un mcanisme de reprogrammation du gnome codant des modifications des rcepteurs du soi. La tolrance priphrique C'est au niveau de dfauts de la tolrance priphrique que se dclenchent les pathologies auto-immunes. Les lymphocytes T auto-ractifs, ceux possdant encore des rcepteurs pour des Ag du soi et qui sortent du thymus, vont subir 3 mcanismes de contrle : - l'anergie : anergie clonale des lymphocytes T CD4+ (cytotoxiques) - l'apoptose : induite par l'activation des Fas/ Fas ligand par l'IL-2 - la suppression par des cellules T suppressives 1.5. Dfintition dun Haptne L'haptne est une molcule xnobiotique (trangre l'organisme) de petite taille (moins de 1000 daltons), lectrophile (avide d'lectrons), capable de franchir aisment la barrire cutane. L'haptne possde, par dfinition, des fonctions chimiquement ractives, de manire primaire ou aprs son mtabolisme cutan. Il est ainsi capable de se fixer sur les protines pidermiques de grande taille, en se liant aux acides amins porteurs de groupements amins (NH2) ou thiols (SH) nuclophiles, donneurs d'lectrons. Cela conduira la formation d'une protine haptnise , ou plus simplement de l'allergne proprement dit, qui pourra tre prsent aux cellules immunitaires spcifiques. De nombreuses molcules peuvent jouer le rle d'haptne parce qu'elles ont une ractivit chimique. En revanche d'autres ne sont pas doues de ces proprits et leur mtabolisme cutan est inexistant ou ne conduit pas des substances ractives. Ainsi, l'ammoniaque (non 7

ractif), l'actone (qui s'vapore trs rapidement), ne peuvent pas tre responsables d'allergies cutanes. En revanche, les sels d'or ou de platine, tout comme le nickel mtal (chimiquement ractifs) peuvent induire une allergie cutane lors de leur manipulation. 1.6. Le rle des cellules de Langerhans et les lymphocytes T spcifiques dhaptne. Les cellules de Langerhans sont des cellules pidermiques pourvues de multiples dendrites, prolongements cellulaires qui s'insinuent dans la totalit des espaces interkratinocytaires. Il s'agit donc de vritables gendarmes ou surveillants de l'piderme, capables de capter tout ce qui le pntre. La prise en charge de l'haptne est complexe et passe par une phase de mtabolisme au sein des cellules de Langerhans. Certains haptnes, tels le nickel ou les acrylates, forment d'emble une liaison covalente avec une protine. D'autres, de structure plus complexe, ncessitent d'tre mtaboliss (oxydation, actylation, poxydation...) aprs quoi ils seront fixs sur les peptides. L'haptne apparat enfin, fix aux protines de surface des cellules de Langerhans. Lors de la phase de sensibilisation, il y a migration vers les ganglions lymphatiques. La prsentation aux lymphocytes T spcifiques aura lieu cet endroit lors de la phase de sensibilisation. On a gnration de lymphocytes effecteurs, lymphocytes mmoire et lymphocytes cytotoxiques. Ces lymphocytes T spcifiques d'haptne, une fois la sensibilisation effectue, se rpartissent dans l'ensemble du tgument. Ils prdominent toutefois aux sites de la sensibilisation primaire. Lors de la rvlation, le processus allergique se dclenchera rapidement (moins de 48 heures). L'information immunitaire (cellule de Langerhans porteuse d'haptne) est apporte directement dans le derme o patientent les lymphocytes effecteurs. La cascade immunitaire active les lymphocytes cytotoxiques qui induisent les modifications pidermiques caractristiques de l'eczma. La prdominance des lymphocytes spcifiques aux zones de sensibilisation explique le dclenchement parfois trs rapide des lsions: eczma aux boucles d'oreilles fantaisie survenant en quelques heures aprs chaque nouveau port. Lors dun contact ultrieur, quelque soit le site anatomique, lallergne est capt par les cellules de Langerhans qui entrent en contact avec les lymphocytes cutans locaux et dj sensibiliss, lesquels sactivent rapidement et orchestrent la rponse immunologique locale. Lapparition de leczma allergique de contact se fait entre 1 et 3 jours. Les lymphocytes librent de nombreux messages chimiques, dont les plus connus sont les cytokines (interleukines, chimiokines, etc) qui permettent dattirer et dactiver dautres cellules inflammatoires. Il est admit que les lymphocytes T8 sont les principaux concerns dans lapparition de leczma tandis que les T4 auraient, au contraire, une activit rgulatrice permettant de rduire linflammation et, un peu plus tard, de la supprimer lorsque lallergne a disparu (16). 1.7. Laction immunologique et cyto-toxique des mtaux Les mtaux prsentent la capacit de se comporter comme des haptnes et d'tre immunisants Ils peuvent tre responsables de dermatose de contact. Selon Dujardin (28) ils possdent galement de nombreuses proprits cytotoxiques pouvant tre impliques dans leur pathognicit. Ils sont susceptibles de se comporter comme des mitognes non spcifiques des lymphocytes entranant une transformation au mme titre que la phytohmagglutinine. Le nickel et le cobalt possdent une activit de dgranulation des basophiles et des mastocytes non immunologique et lsent les membranes des macrophages perturbant leurs capacits de phagocytose. La raction cellulaire parat proportionnelle la 8

densit tissulaire de particule jusqu' un stade de saturation qui entrane une ncrose tissulaire. Ce sont les particules et les sels de ces mtaux qui sont responsables des ractions cellulaires l'origine des dermites d'intolrance aux implants orthopdiques alors que le mtal sous forme massive est bien tolr. La granulomtrie des particules semble avoir un rle important. Les particules mtalliques de 0 5 sont phagocytes par les histocytes alors qu'au del de 20 elles ne paraissent plus limines par voie cellulaire. Les ions mtalliques librs s'accumulent dans les tissus proches de l'implant. Leur limination est urinaire et sudorale aprs un transport plasmatique. Les implants mtalliques de prothses de hanche sont capables de provoquer des dermatoses secondaires et, Rostoker (106) avance deux hypothses physiopathologiques pouvant expliquer la survenue de ces dermatoses : Mcanismes immunologiques : Les mtaux transports par les protines plasmatiques se fixent aux protines pidermiques ou dermiques et dclenchent localement une raction immunologique l'origine des lsions cutanes d'eczma de bulles d'urticaire ou de vascularite. Le rle d'un certain nombre de cytokines et surtout de molcules d'adhsions susceptibles d'expliquer la survenue locale des ractions cutanes distance du matriel mtallique est suspect mais encore peu connu. Mcanismes non immunologiques : La cytotoxicit des particules et des sels mtalliques s'exerce localement dans les tissus environnant l'implant. Cette cytotoxicit libre des enzymes lyposomiales macrophagiques entrainant une raction inflammatoire dermopidermique ou hypodermique du tissu cutan en regard du site d'implantation. Ce mcanisme pourrait tre retenu pour expliquer l'apparition d'abcs striles autour de l'implant, de myosites et de peut-tre certaines autres manifestations cutanes. De mmes certaines rythrodermies seraient expliques par l'action mitognique lymphocytaire non spcifique. On sait par ailleurs que la dgranulation pharmacologique des basophiles et des mastocytes peut tre l'origine d'urticaires non irnmunologiques.

Chapitre 2 . Les allergnes potentiels utiliss en implantologie et en chirurgie dentaire 2.1. Les anesthsiques locaux.
Selon Chalmet et Leynadier (16), les vritables allergies aux anesthsiques locaux sont trs rares, il sagit le plus souvent dune raction vagale ou dun syndrome dhyperventilation avec stress excessif et sensation de panique. Au vu des publications avant 1990, les allergies de type 1 (immdiate) semblaient frquentes. Mais depuis lintroduction des tests aux protines de latex vers les annes 1990, il semble quil sagissait plutt dune raction au latex qui est beaucoup plus frquente au cabinet dentaire. Leynadier (16) mentionne 3 tudes incluant 274 patients suspects deffets secondaires possibles aux anesthsiques locaux et 45 tmoins. Ces tudes confirment les rsultats des centres franais testant 400 500 patients par an pour lesquels les ractions allergiques prouves par tests cutans sont exceptionnelles. Les ractions adverses aux anesthsiques locaux ont dj fait lobjet de nombreuses tudes cliniques qui ont toutes soulign la relative bnignit de ces ractions et tout particulirement lextrme raret des accidents anaphylactiques IgE mdis. La plupart des auteurs mettent laccent sur le rle potentiel des conservateurs associs dans les conditionnements usuels : methylparaben, mtabisulfites, ester dacide parahydroxybenzoque. Les accidents dus aux anesthsiques locaux sont extrmement rares depuis labandon des anesthsiques possdant un noyau benznique avec un groupement amine en position para sur le carbone 4 comme la procane (79). Celle-ci provoquant des sensibilisations croises avec dautres substances appartenant au groupe para (sulfamides, paraphnylnediamine des teintures capillaires). Depuis prs de deux dcennies, des protocoles dvaluation du risque allergique sont mis en oeuvre : ces protocoles comportent plusieurs tapes passant par les tests cutans : prick-test, ralis avec la solution pure, intradermoraction concentrations croissantes, ventuellement suivis dun test de provocation sous-cutan avec le produit non dilu.

2.2. Les mdicaments utiliss en pr, et post-opratoire.

La pose dimplants dentaires va ncessit une mdication en phases pr et post-chirurgicales. Certains patients vont demble signaler des antcdents dallergies certains mdicaments. Les mdicaments peuvent se comporter comme des allergnes. Ils se comportent alors comme des haptnes, ils ont la proprit de se fixer sur des acides amins spcifiques ports par des protines endognes ou exognes. Ce mcanisme aboutit la formation dun mdicament immunogne capable dinduire une rponse immunitaire spcifique du mdicament. Terminologie propose par Guillot et Nicolas (41) : - Allergie : activation de limmunit spcifique hypersensibilit avec participation danticorps Ig et Lymphocytes T. Cette raction se dveloppera chaque fois que le mdicament sera repris. Possibilit de raction trs svre (choc anaphylactique). Possibilit de ractions croises dans la mme famille de mdicaments. - Pseudo-allergie ou intolrance : activation de limmunit inne non-spcifique, ressemblant des manifestation dhypersensibilit mais ne passant pas par des Anticorps ou Lymphocytes T spcifiques. Cest via leffet toxique ou pharmacologique du mdicament. Les ractions ne se dveloppent pas systmatiquement lors de la reprise du mdicament. Les accidents sont souvent moins graves. 10

Conclusion selon ltude de Guillot et Nicolas (41) Une minorit (5 %) de patients est allergique Une majorit (95%) de patients est pseudo-allergique Difficult de toujours diffrencier allergie et pseudo-allergie Des tudes cliniques ralises par Demoly (23) montrent que seuls 10 % des urticaires aux mdicaments sont allergiques et impliquent des Ig E, et 90 % sont des pseudo-allergiques (effet toxique des mdicaments capables de faire dgranuler les mastocytes sans intervention des IgE ) Les pnicillines = bta-lactamines Les ractions dallergie croise sont frquentes. En cas de tests positifs, on confirme lallergie au noyau bta-lactamines conduisant la contre-indication formelle et dfinitive de tous les antibiotiques de la famille des pnicillines. Cest la raction la plus frquente et la plus complexe. Leynadier (16) dcrit trois types de ractions en fonction du dlai dapparition des symptmes : Ractions immdiates : elles surviennent au maximum dans les 2 heures qui suivent la prise du mdicament. Il sagit dune raction avec choc anaphylactique ou urticaire aig. Ces ractions sont dpendantes des IgE et sont explores par tests cutans avec lecture immdiate. Ractions semi-retardes : ces ractions ne dpendent pas d Ig E spcifiques. Elles comportent des signes cutans et/ou dautres symptmes de mcanismes parfois difficiles tablir. Ractions retardes : ces ractions apparaissent 72 heures aprs la prise du mdicament. Il sagit dun mcanisme cellulaire (lymphocytes T4 et T8). Les tests cutans seront avec lecture 48 H et 96 H. Contre-indications aux tests cutans et de provocation orale en milieu hospitalier = Les cphalosporines : Les risques de ractions croises entre pnicillines et cphalosporines sont faibles mais la plus grande prudence simpose car les tests cutans ne sont pas fiables 100 %. Les macrolides : Elles sont plus rare (0,5 % des consultations pour allergie mdicamenteuse). Absence dallergie croise. Selon Leynadier, les ractions cutanes retardes la spiramycine (Rovamycine) trs utilise en chirurgie dentaire, peuvent tre confirme par patch-tests. Les quinolones : aucun test cutan nest disponible car elles sont histamino-libratrice (effet pharmacologique ), par contre, il existe une allergie croise de classe interdisant toutes les familles de la mme molcule.

2.2.1 Les antibiotiques

2.2.2. Les AINS

Les AINS sont capables dinhiber la cyclooxygnase 1 (Cox1) et sont responsables dasthme grave chez 5 % des asthmatiques. Ce chiffre augmente si les patients prsentent une polypose nasale ou une sinusite chronique. Chez ces patients, tous les AINS doivent tre formellement interdits. Les AINS activit slective anti-Cox2 ont t rcemment retirs du march suite aux problmes cardio-vasculaires induits par ceux-ci. Le paractamol prsente une faible activit anti-cox1 et est autoris condition de ne pas dpasser la dose de 2 g/jour. Rappel sur le risque hmorragique avec les AINS Selon une tude publie dans Journal of Periodontology (37), les anti-inflammatoires prescrits avant une intervention augmentent les risques dhmorragies. Les AINS (lIbuprofene dans cette tude) ont t prescrits pralablement comme antalgiques, les consquences quant 11

lhmostase sont assez catastrophiques : la quantit de sang perdu est simplement le double de ce quil y aurait eu sans prescription pralable.

La chlorexidine Une quipe scandinave (39) sest pos la question dune allergie potentielle pour les professionnels de sant utilisant la chlorexidine au quotidien. La conclusion dune tude portant sur 248 mdecins et infirmires montre que les allergies de type I et IV sont extrmement rares dans les milieux mdicaux et para-mdicaux. L'hypersensibilit la chlorexidine est rare, mais son potentiel provoquer un choc anaphylactique est probablement sous-estim. Ltude dun cas et une revue de la littrature par une quipe Suisse lUniversit de Ble (39) rappelle tous les cliniciens un risque potentiel important de cet antiseptique employ couramment. Liode L'iode est utilise depuis longtemps comme antiseptique en solution alcoolique : teinture d'iode (5 %) ou alcool iod (1 %) - pharmacope franaise. L'iode libre a toutefois l'inconvnient d'tre toxique et irritant pour les tissus. Les iodophores sont des complexes d'iode et de substances qui en assurent la solubilit et le transport; ils ont l'avantage d'tre moins irritants et d'avoir un faible pouvoir colorant; l'iode tant libr par ses molcules de faon lente et progressive, il n'y a pas accumulation d'iode libre; le plus utilis est le polyvidone iod (PVPI) en solution 10 % soit 1 % d'iode (Isobtadine Dermique par ex.). Les tests raliss comparativement sur l'alcool iod 1 % et le PVPI ont montr une activit excellente tout fait comparable pour les deux produits. Il faut noter cependant leur sensibilit l'action inhibitrice des matires organiques et leur incompatibilit avec les drivs mercuriels.

2.2.3. Les bains de bouche

2.2.4. Les dsinfectants et antiseptiques locaux.

Les dsinfectants provoquent rarement des allergies, par contre ils accentuent le relargage dions de mercure des amalgames. Une publication (105) rappelle que le relargage du mercure est sous surveillance troite par lAgence de Protection de lEnvironnement aux U.S.A. (EPA). Les investigations ont dmontr que les dsinfectants oxydants mobilisent le mercure contenu dans lamalgame et augmente la charge de mercure sur lenvironnement. Les auteurs se sont attachs examiner comment se comportent certains amalgames, en prsence des dsinfectants les plus couramment utiliss en dentisterie. Les relargages dions sont effectifs, et le plus actif dans cette fonction est lhypochlorite et les chlorates, suivis par ordre dimportance, par les bromures, liodoforme, les acides actiques et peractiques, et enfin les drivs phnols. Le seul dsinfectant dont laction est en de des capacits denregistrement de relargage semble tre la srie des ammoniums quaternaires, que les auteurs conseillent dutiliser de prfrence. Les auteurs recommandent aux dentistes dviter lusage de dsinfectants sur les dchets damalgame afin de faciliter le traitement environnemental de ces dchets. Il faut donc aussi tre attentif aux bains de bouche qui peuvent augmenter le relargage dions mtalliques dans lorganisme par les mmes mcanismes. Sont considrs comme allergnes potentiels : les antiseptiques mercuriels dont le thiomersal, le borate de phnylmercure, l'acide phnylmercurique et le mercurobutol. Bien qu'il s'agisse de mauvais agents antibactriens, ils sont utiliss comme antiseptiques cutans (Merseptyl, Mercryl Lauryl...), ou comme conservateurs dans de nombreux collyres ou certains vaccins.

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2.3. Les protines du latex naturel

2.3.1 Frquence en augmentation Depuis les annes 1980 (arrive du SIDA), le port de gants sest fortement gnralis dans les milieux professionnels. Les normes dhygine dans le domaine de lindustrie agro-alimentaire imposent tout le personnel le port quasi permanent de gants (73). Le latex peut provoquer deux types de ractions allergiques : une raction dhypersensibilit immdiate (type anaphylactique) ou une raction dhypersensibilit retarde. Dans les annes 1990, on a remarqu que les allergnes protiques peuvent se lier aux particules de talc (poudre de mas) qui recouvrent les gants, et devenir ainsi un allergne dans lair ambiant capable de provoquer des sensibilisations distance (voie de sensibilisation arienne). De nombreuses tudes mentionnent les possibilits dallergie croises avec certains fruits comme la banane, le kiwi, les fruits de la passion et lavocat (87). Il semblerait y avoir des domaines dacides amins communs entre les protines de fruits exotiques et les protines de latex naturel. Ces dernires annes, la frquence et lincidence des ractions allergiques au latex ont augment de manire importante. Selon diverses tudes, sa prvalence se situe entre 2,8 et 16,9 % chez les professionnels de la sant, et environ 2 % dans la population en gnral (51). Deux tudes Norvgiennes publies en 1979 et en 1989 ont montr que respectivement 43 % et 45 % des dentistes de Norvge ont prsent des dermatoses des doigts et des mains imputables au latex (87). Le latex pur ne semble pas allergnique, mais il le deviendrait au cours des diverses ractions chimiques ncessaires sa transformation en caoutchouc. Le latex est constitu de lipides, de phospholipides et de protines. Seules les protines semblent allergniques, et comme elle sont hydrosolubles, elles pourraient tre limines lors de la fabrication si les diffrents rinages taient effectus correctement. 2.3.2. Les signes cliniques Les signes cliniques provoqus par les protines du latex, par contact direct ou par voie arienne, sont identiques ceux de toutes les allergies de type immdiat : dme local aux lvres, langue et larynx, rhino-conjonctivite, toux, asthme, urticaire diffus, 2.3.3 Le diagnostic Chalmet et Leynadier (16) proposent un protocole de diagnostic = Le diagnostic repose sur les tests cutans au latex par prick-test. En cas de ngativit de ces premiers tests, on pourra ventuellement raliser un prick-test travers un gant en latex recto et verso, et enfin, on pourra faire un test de provocation avec le port dun gant en latex pendant 10 20 minutes. Le dosage des IgE spcifiques est indispensable pour confirmer les tests cutans. En cas de diagnostic affirm (clinique, tests cutans +, et IgE+), une carte dallergie sera remise au patient quil devra toujours avoir sur lui. 2.34. Traitement et prvention La suppression des gants poudrs reprsente le meilleur moyen de prvention tant primaire, pour viter la sensibilisation, que secondaire pour supprimer les ractions provoques distance par la poudre aroporte. Dans tous les cas, linterrogatoire dun patient devant recevoir des soins dentaires doit comporter des questions prcises = profession, antcdent de symptmes lors du port de gants de mnages ou mdicaux ou de lutilisation dautres objets comportant des protines naturelles de latex (prservatifs, bonnets de bains, ballons de baudruche, .). Le moindre doute doit conduire un bilan allergologique avant la pratique des soins et/ou tout acte chirurgical (pose dimplants, chirurgie parodontale, ). 13

Tableau 1 : Liste des gants sans latex naturel Caoutchouc synthtique non strile Strile PVC non strile PVC strile Sous-gants nylon Duraprne (Allegiance) Dermaprne (Allegiance), Allergard (JetJ Mdical), Peha Taft Synthex ( Hartman) Gants dexamen ( Allegiance), Euromdis vinyle (Euromdis), Sempersoft (Sempersoft France) Gants dexamen ( Allegiance) Nylon Glove Liner (PFD)

Tableau 2 = Liste des gants utilisables chez lallergique au latex Gants dexamen synthtiques Gants chirurgicaux synthtiques Nolon (BD), Flexam nitrile ( Allgiance), Nitrile (Euromdis), Digitil V (Hartman) Allergard ( J&J), DermaPrene Dermashield et Ovation ( Ansell), Esteem et Duraprne (Allgiance), Peha-Taft Syntex (H) Biogel (Regent), Digitact SP (H), Gammex PF non poudrs ( Ansell)

Gants chirurgicaux en latex

Chez les patients connus pour leur allergie aux gants et aux digues en latex, il est recommand lusage de produits fabriqus dans des matriaux loigns des caoutchoucs. Mais, malgr ces prcautions prises, une rcente publication (125) montre bien que certains sujets sont particulirement sensibles, telle une patiente qui a eu une raction allergique vingt quatre heures aprs lintervention endodontique sous digue. Lallergie aux gants et digues, mme pas en latex, peut ainsi sexprimer avec 24 heures de retard !

2.4. Les matriaux de prothse

2.4.1. Les rsines poxy Daprs Carrel (14), les rsines poxy et pimines sont rarement responsables dallergie. Les quelques rares cas dcrits seraient en fait des ractions transitoires qui apparaissent pendant la phase de polymrisation de la rsine. Les responsables seraient les agents durcisseurs des rsines et aux catalyseurs des pimines (Scutan de ESPE). Les rsines pourraient provoquer des stomatites de contact transitoires. 2.4.2. La rsine acrylique dans les prothses adjointes Plusieurs produits entrant dans la composition des prothses peuvent provoquer des manifestations allergiques sous forme de stomatites. Ce sont les substances de base comme les drivs acryliques, les hercolites et les vulcanites, les stabilisateurs comme lhydroquinone, les acclrateurs comme le peroxyde de benzoyle ou mme des colorants (48). 2.4.3. Les matriaux dempreintes Carrel (14) relate le cas dun eczma de contact aigu survenant aprs la prise dune empreinte avec un polyether (Impregum) : prsence dulcrations superficielles recouvertes dun enduit fibrino-leucocytaire et dun erythme avec des rosions intressant peu la fibromuqueuse mais surtout la muqueuse libre.

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2.5 Les mtaux

2.5.1 Lamalgame et le problme du mercure. Le mercure fait partie des mtaux lourds toxiques comme le cadmium et le plomb. Nous savons que les mtaux lourds augmentent la susceptibilit des individus affects par ces mtaux aux infections bactriennes et virales, mais les mcanismes responsables de ces effets ne sont pas connus (116). La rponse du systme immunitaire est variable selon le mtal en cause et selon sa concentration. Le mercure est le plus allergisant dans les diffrents tests effectus (Test Melisa, Test dActivation Lymphocytaire et tests picutans). 2.5.2. Les matriaux dostosynthse Lacier inoxydable utilis dans les plaques et vis dostosynthse peut provoquer des ractions de type IV (14). Lacier inoxydable austnitique 316L occupe encore une grande place dans la fabrication du matriel dostosynthse. Cependant, les problmes de corrosion demeurent importants cause de lagressivit du milieu biologique de part sa composition chimique et les contraintes physiques appliques lalliage. Il sera donc prfrable de choisir des vis et des plaques en titane pour rduire les problmes de corrosion et dallergie. 2.5.3 Alliages en titane et titane pur Le titane est rput pour son caractre hautement biocompatible. Il est galement trs rsistant la corrosion mais une tude publie dans le Journal of Pixe (31) montre certaines situations favorisant la corrosion des implants et la libration dions mtalliques provenant de ces implants en titane. Le rsum de cette tude rappelle que la rsistance la corrosion du titane est essentiellement lie des caractristiques prcises de la surface de celui-ci. Il faut que cette surface soit recouverte dune couche passive de TiO2 dans sa forme stoechiomtrique. Selon les auteurs, de telles affirmations ne peuvent tre avances concernant des surfaces non-stoechiomtriques de Titane ou composes de diffrents lments ou oxydes. En ralit, les implants existants sur le march prsentent des oxydes de surface contamins avec dautres lments. Lobjectif de cette tude tait de confronter les observations cliniques qui ont montr la dtrioration des surfaces des implants en titane aprs une certaine priode dinsertion dans des conditions dfavorables et la rsistance la corrosion provoqu in vitro sur des surfaces en titane pur recouvertes dun oxyde passif. A cet effet, des analyses de surfaces sur des implants ayant perdu leur ostointgration ont t ralises ainsi que des mesures in vivo de libration ionique partir dimplants placs dans des tibias de lapin. Lexprimentation animale qui a t ralise en utilisant des implants en titane, a clairement dmontr la libration dans les tissus, dlments mtalliques. La quantit de ces lments a t de lordre de quelques centaines de ppm avec une tendance croissante mesure quon sloigne de la surface de limplant. La quantit de titane retrouve dans les chantillons de biopsies, sest avre dpendante du tissu entourant limplant. En raison de sa structure dense et des sa teneur en calcium, los sest montr plus susceptible daccumuler les particules de mtal. Les tissus mous, par contre, vu leur chorion relativement lche, vont provoquer la diffusion des particules mtalliques par lintermdiaire de leur riche rseau sanguin. Les traces de mtaux, ne seront pas dtectes in situ mais parfois implantes distance dans dautres organes. En conclusion de cette tude, lanalyse de surface des implants aprs chec, et enlevs, montre la prsence de diffrents composs de Titane sur la couche de surface des implants. Les observations cliniques ont aussi montr une dtrioration des implants en titane aprs une certaine priode dinsertion chez les patients. Le test de corrosion in vitro des implants en titane avec une couche passive doxyde a aussi montr une corrosion plus grande (trois fois) dans le cas dun implant avec une couche doxyde passif compar celui avec une paisse couche doxyde. 15

Sur base dobservations cliniques, dans le test in vivo sur animaux et dans les tests lectrochimiques in vitro de corrosion, la corrosion des implants en titane avec une mince couche doxyde passif est vidente et la libration des lments mtalliques peut tre explique de manire consistante. Le titane est-il capable de provoquer des ractions allergiques ? Kohdera est allergologue lUniversit de Kyoto et relate le cas clinique dune patiente atteinte dun psoriasis suite la pose dimplants dentaires. Cas clinique de Kohdera (image 1 et 2)

Image 1 : Aprs pose dimplants

(128)

Image 2 : Aprs retrait des implants

Lquipe du dpartement de prothse de lUniversit de Hanovre publie en 2005, une tude sur la question du titane un matriau biologique et inerte ? Selon les auteurs, la popularit du titane est principalement due ses bonnes proprits mcaniques, sa rsistance la corrosion leve, et son excellente biocompatibilit. Un examen complet de la littrature mdicale et dentaire indique, cependant, que le titane peut galement causer des interactions biologiques. La dcoloration des tissus et les ractions allergiques chez les patients qui ont t en contact avec le titane ont t rapportes. La stabilit biologique du titane devient de plus en plus remise en question. En mme temps, de nouvelles technologies et les nouveaux matriaux, tels que la cramique rendement lev, mergent sur le march et pourraient remplacer le titane en art dentaire dans un avenir pas trop loign.

De nouveaux alliages en titane et zirconium et nobilium ont t tests par une quipe Japonaise (94). Celle-ci a montr que la quantit dions de titane librs partir dalliages Ti15Zr-4Nb-4T a tait moindre que celle libre partir dun alliage type Ti-6Al-4V et Ti-6Al7Nb dans diffrentes solutions utilises pour ltude. 2.5.4. Les mtaux et alliages des suprastructures fixes sur implants 2.5.4.1 Allergies lor Les prothses fixes (couronne ou bridge) sur implant peuvent contenir de lor. Lor est un mtal prcieux et est rput pour sa rsistance la corrosion. Il est considr comme tant inerte et insoluble. Pourtant les sels dor ont un grand potentiel sensibilisant qui fait suite au contact avec les bijoux, les alliages dor ou les injections thrapeutiques de sels dor. Les lsions les plus frquemment rencontres, sont des dermatites de contact au visage, au cou et aux doigts et des stomatites lichnodes. Lintroduction du Thiosulfate Sodique dOr dans la srie standard de tests picutans a rvl un taux de positivit denviron 10 % parmi les patients atteints de dermatite de contact. Ce taux de positivit placerait lor en seconde place des agents sensibilisants, aprs le Nickel - selon une tude Malm (8). Le diagnostic de lallergie lor nest pas facile. Les symptmes cliniques localiss en bouche peuvent dj orienter et alerter le dermatologue. Comme les ractions sont de type retardes, la lecture des tests picutans doit tre ralise 3 jours mais aussi 3 semaines dintervalle (12). Une 16

raction eczmateuse ou une raction papulaire infiltre persistante doivent tre considre comme une raction positive (63). Dezfoulian (service Dermatologie CHU Lige) rapporte un cas dallergie lor publi dans la revue franaise dallergologie et dimmunologie (25) Une bouche en or . Cette publication relate le cas dune patiente de 63 ans souffrant de douleurs buccales de type brlures, trs intenses et prsentes depuis plusieurs annes et rcemment irradies vers loreille droite et le pharynx du mme ct. Elle voque galement la prsence daphtes chroniques la pointe de la langue et au vestibule. Une biopsie des glandes salivaires accessoires est dcide et met en vidence une sialadnite. Les bilans biologiques inflammatoires, immunitaires et srologiques sont normaux lexception dune augmentation des IgE 132KU/l. Lexamen endobuccal met en vidence un plurimtallisme = plusieurs amalgames dentaires et plusieurs couronnes en or. Des lsions de type lichnodes sont prsentes en face des couronnes en or. Les tests picutans dentaires (personnaliss et complts par Dezfoulian) se rvlent nettement positifs pour le thiosulfate sodique dor la lecture de 3 jours ainsi qu celle dune semaine. La patiente et le service de dermatologie ont pris la dcision de faire retirer toutes les couronnes en or prsentent en bouche malgr le cot financier de cette solution. Aprs retrait des couronnes, il y a eu disparition totale des douleurs et des lsions en un an de temps (suite au temps ncessaire pour le retrait des diffrentes couronnes). Comment peut-on expliquer une telle raction allergique ? La dissolution de lor dans leau a t rendue possible grce ladjonction des acides amins thiosubstitus (cystine et glutathion). Il est probable que certains acides amins facilitent le relargage dions mtalliques partir des obturations dentaires. (63, 131). Labsorption de lor par la peau animale a pu tre obtenue (34). Le processus de libration dions mtallique est aggrav par les phnomnes de corrosion lis au plurimtalisme (corrosion entre les amalgames et les couronnes en or). La pntration plus facile des allergnes travers les muqueuses buccales peut expliquer la prsence de symptmes buccaux et labsence de ractions allergiques cutanes aux bijoux (63). La facult dentaire de lUniversit de Malm en Sude a ralis une tude statistique sur 102 patients et rapporte quil y a bien une corrlation entre la quantit dor prsente en bouche et la frquence des allergies rapportes (4). Le dpartement de Dermatologie de la mme Universit Sudoise montre quil y a un lien entre la quantit dor dentaire et la concentration de ce mtal dans le sang (80). Selon Dezfoulian, lallergie lor semble de plus en plus frquente.

2.5.4.2 Allergie au mtaux non-prcieux ( Nickel, Chrome et Cobalt) Selon Hildebrand, le pouvoir allergne des mtaux et plus particulirement du chrome, du cobalt et du nickel, est reconnu depuis de nombreuses annes. Les dermatites de contact induites par les sels de ces mtaux sont inscrites au tableau des maladies professionnelles (47). Le plus redoutable des mtaux allergisants est le nickel, et il est gnralement admis quenviron 10 12 % de la population fminine occidentale est allergique au Nickel. Contrairement la population fminine, les hommes sont moins sensibles au nickel alors quils sont plus sensibles au chrome. Le niveau de sensibilit au cobalt est pratiquement le mme chez les deux sexes (tableau 3)

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Nombre Groupe total ( n = 246) Dichromate de potassium . Sulfate de Nickel .. Balsame du perou . PPD .. Benzocane ... Chlorure de Cobalt .. Hommes ( n = 112) Dichromate de potassium . PPD . Balsame du perou Benzocane ... Sulfate de Nickel .. Chlorure de Cobalt .. Chlorure de Cobalt .. Femmes ( n = 134 ) Sulfate de Nickel . Balsame du perou Dichromate de potassium Chlorure de Cobalt . Benzocane . PPD . 25 24 21 16 12 11 16 10 8 5 5 4

% 10,2 9,8 8,5 6,5 4,9 4,5 14,3 8,9 7,1 4,5 4,5 3,6

19 13 9 7 7 6

14,2 9,7 6,7 5,2 5,2 4,5

Tableau 3 : Les rsultats positifs de patch test effectus chez 109 patients avec eczma des mains. Daprs Dooms-Goossens.(26) Selon Hildebrand (47), lapparition de dermatite de contact en relation avec les prothses dentaires est plus frquente que lallergie aux amalgames. La manifestation allergique est gnralement due la prsence du nickel et du cobalt et un peu moins souvent du chrome. Le plus souvent, la manifestation est indirecte : on observe des dermatites apparaissant le plus souvent distance, sur les mains et sur les avant-bras. Pour cette raison, la relation entre lruption eczmateuse et la prothse dentaire est rarement faite. Ces dernires annes, les publications sur ce phnomne se multiplient et il a t dmontr que trs peu de nickel dans lalliage suffit dj pour faire apparatre leczma (69). Une quipe Croate (74) a ralis une tude pour examiner l'incidence des allergies aux matriaux de restaurations dentaires de base et auxiliaires chez les patients atteints de lichen plan, de stomatite et de brlures buccales au moyen de tests picutans dallergie. L'allergie de contact est une raction d'hypersensibilit retarde o une lsion cutane ou localise sur la muqueuse se produit en raison d'un contact rcurrent avec un allergne. Le placement d'une prothse fixe ou amovible dans la cavit buccale cause des processus corrosifs sur la surface de la restauration et la libration dions, qui comme haptnes peuvent induire des ractions allergiques. L'tude a inclus 32 patients qui avait une prothse fixe et/ou amovible et 7 patients avec un des diagnostics mentionns, mais avec n'importe quelle prothse. L'essai a t effectu en utilisant une mthode standard (patch test), et l'hypersensibilit 13 allergnes les plus courants dans les prothses a t examine. Les rsultats de la recherche ont indiqu une frquence plus leve des ractions allergiques positives chez les personnes avec les maladies mentionnes et avec une restauration prothtique. Les patients avec le lichen plan ont signal un test positif dans la majorit des cas. Les allergnes de nickel, de cobalt et de chrome ont montr le plus haut score de rsultats positifs. 18

Les brlures de bouche taient plus frquentes chez les personnes avec l'hypersensibilit au chrome. Une incidence plus limite des ractions allergiques positives aux rsines poxy a t trouve chez les femmes que les sujets masculins. En conclusion de cette tude, les tests picutans avec patch tests raliss sur les diffrents sujets examins, prouvent que la plupart des ractions positives a t provoque par des mlanges de nickel, de cobalt et de chrome ; cependant, les auteurs mentionnent des ractions non dsires d'autres matires auxiliaires employes dans la pratique dentaire qui devraient galement tre considres. En cas dallergie avec dermatite induite par le nickel, certains auteurs (81) recommandent le dosage du nickel salivaire et le test de cytomtrie de flux. Le Facteur NF-Kappa B NF-Kappa B est un facteur de transcription impliqu de manire trs importante dans de nombreuses rponses cellulaires: il participe la prolifration des cellules, leur diffrenciation et au dveloppement embryonnaire. Cest une molcule centrale de la cellule. NF-Kappa B est cytoplasmique en absence de stimulation de la cellule et migre dans le noyau lorsque celle-ci est active. Le Nickel et le Chrome sont capables dactiver ce facteur NF-Kappa B lintrieur du noyau cellulaire (134). Cette constatation dmontre que ces ions mtalliques sont capables dinduire les mcanismes dactivation des gnes des cellules endothliales et des mdiateurs inflammatoires (cytokines IL-6 et IL-8). Il est donc prouv que des ions provenant de la corrosion des matriaux peuvent provoquer des ractions inflammatoires en utilisant des voies de signalisations intracellulaires. Vu les nombreux problmes rencontrs avec le nickel (faible rsistance la corrosion, grand pouvoir allergisant) il semble opportun de se poser la question dutiliser encore ce mtal dans des applications mdicales (138). En cas de prsence dimplant, il semble donc recommand dviter lutilisation de suprastructures contenant des alliages base de Nickel, de Chrome et de Cobalt.

2.6. Produits divers

2.6.1 Les dentifrices La revue Que choisir de septembre 2005 (N 429) consacre un article sur les diffrents dentifrices disponibles dans le commerce. Un dossier technique ralis par Sokolsky et Landry y mentionne de nombreux produits indsirables que lon peut retrouv dans certains dentifrices. Une pte dentifrice contient de nombreux composs dont certains, bien qutant autoriss, se rvlent plus ou moins indsirables. Ces substances chimiques peuvent dclencher des ractions allergiques ou provoquer des irritations de la peau. Les auteurs de ltude pinglent les parabens (conservateurs utiliss dans certains dentifrices) en rappelant quils ont fait parl deux la suite des travaux anglais ayant montr leur prsence dans les tissus mammaires cancreux. On ne connat pas encore les effets long terme de ces substances mais il faut savoir que la muqueuse buccale prsente une facult dabsorption deux fois suprieure celle de la peau. Parmi les principaux parabens, on peut retrouver le propylparaben, le butylparaben et lisoputylparaben, dont les effets oestrogniques ou toxiques sur la reproduction sont aujourdhui documents. Les auteurs prcisent que la majorit des dentifrices contiennent galement un ou plusieurs des 26 allergnes qui doivent tre tiquets depuis le 11 mars 2005, de mme que des colorants alimentaires et non alimentaires. Les allergnes les plus frquents sont le limonene, le citral, le cinnamal. Parmi les colorants alimentaires retrouvs : CL42090, CL74160, CL47005 19

Un autre produit indsirable dans les dentifrices est le butylhydroxyanisole (BHA), un antioxydant susceptible de provoquer des symptmes sur la peau et/ou les muqueuses. Certains dentifrices contiennent de laldhyde cinamique possdant une action dpigmentaire au niveau de la muqueuse labiale (79). Les dentifrices base de lauryl sulfate de sodium peuvent provoquer des aphtoses (32) : Le lauryl sulfate de sodium est le dtergent le plus utilis dans les dentifrices du commerce. Ce compos chimique pourrait rendre la muqueuse buccale plus vulnrable en supprimant la couche protectrice, constitue de mucines, qui la tapisse. Au total, trois tudes cliniques - une prliminaire (45), une simple insu (15) et une double insu (46) - ont conclu qu'un dentifrice contenant cette substance provoquait davantage de rcidives d'aphtes chez les personnes prdisposes qu'un dentifrice qui en tait dpourvu. 2.6.2. Le Formaldhyde ou formol Le formol peut se retrouver dans la composition de certains dentifrices et dans certaines ptes dobturations canalaires. Un cas dallergie avec raction anaphylactique est rapport dans une tude Japonaise (62) : une femme de 50 ans a prsent une raction importante quelques heures aprs la pose dune pte de dsinfection canalaire base de formaldhyde. Les IgE et le prick test se sont rvls positifs tous les deux. Les auteurs recommandent aux dentistes dviter lutilisation de pte contenant du formaldhyde dans les traitements canalaires. Dautres tudes et publications relatent des ractions anaphylactiques et retardes au formaldhyde utiliss dans les obturations canalaires. (135 2 33 11 - 43) Le service de Pneumologie lHopital Lyautey (Hopitaux Universitaires de Strasbourg) relate 4 cas dallergie au formaldhyde contenu dans les ptes dobturation canalaire. Avec chaque fois prsence de taux levs dIgE et des tests picutans positifs. 2 cas sur les 4 cas rapports avec un choc anaphylactique et les 2 autres cas avec un urticaire gnralis (10). Le formaldhyde est repris dans beaucoup de trousse de tests picutans car sa toxicit et son pouvoir allergisant sont importants. Les synonymes du formaldhyde : Formalin; Methylene oxide; Methyl aldehyde; Methanal; HCHO; Formic aldehyde; Oxomethane; Formol; Oxymethylene; Morbicid; Veracur; methylene glycol; formalin 40; BFV; fannoform; formalith; FYDE; HOCH; karsan; lysoform; superlysoform; Oxomethylene; Methan 21; Melamine-Formaldehyde Resin. Il n'y a pas d'allergie croise entre le formaldhyde et le glutaraldhyde. 6. Les rsines composites (Mthacrylates, TEGDMA , HEMA, Bis-GMA, ..) Le problme avec les acrylates : Cest plutt un phnomne dirritation et non une vritable allergie de contact. La manipulation des mthacrylates (TEGDMA, EGDMA, 2-HEMA) provoque le plus souvent des eczmas de contact chez le dentiste ou son assistante. LEGDMA et le 2- HEMA sont les plus irritants par la prsence du groupe Ethylne fix sur le monomre mthacrylique. Selon Kanazawa (53), leur proprit sensibilisante parat augmenter avec la longueur de la chane latrale, mais au-del de 16 carbones, cette proprit semble diminuer. Ce qui est peuttre la consquence de leur caractre hydrophobe croissant, rduisant ainsi leur pntration cutane.

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La forme clinique la plus frquente est la pulpite (inflammation douloureuse de lextrmit des doigts, avec hyperkratose, fissure et diminution de la sensibilit tactile et parfois des paresthsies.) Les symptmes classiques sont un prurit prdominant sur la face palmaire Par contre les allergies aux gants touche surtout la face dorsale et les espaces interdigitaux des mains. Il existe une raction croise possible entre les monomres des diffrents composites. Selon une publication dIsaksson dans la Revue Contact Dermatitis (50), il est ncessaire de raliser des lectures de patchs test dix jours. La concentration optimale des rsines utilises pour les tests cutans est 2 %. La protection contre les acrylates avec les gants ordinaires en latex naturel est mdiocre. Selon Leynadier (16), lessai de plusieurs types de gants montre que ceux en latex ou en vinyl ne protgent pratiquement pas. Le plus efficace est le gant 4H de la socit danoise Safety 4A/S. Un gant en nitryl Nitra Touch (Ansell Mdical) parat un peu moins efficace que le prcdent. Toujours selon Leynadier, le risque dallergie professionnelle augmentent (dermatose et dermatites) dans les professions dentaires : 43/10.000 contre 87/10.000 en 10 ans. Donc, nous dtre vigilants. Chez les chirurgiens-dentistes, une tude rcente par voie postale, signale que 15 % environ dentre eux ont eu un eczma des mains dans lanne prcdente. Pour ceux qui ont accept de subir des patch-tests, une dermatite dirritation tait affirme dans 67 % des cas et une dermatite allergique de contact dans 28 %. Parmi ces derniers, la moiti avaient au moins un patch positif, le plus souvent au nickel, puis au mlange de parfums (fragance mix), lor et au mlange des thiurames (additifs des gants). Cinq pour cent dentre eux avaient une raction positive aux mthacrylates (2-HEMA et EGDMA) (16). Il existe sur le march des systmes de protection lextrieur des flacons dadhsifs pour rsines composites afin dviter le contact direct avec les mains de lutilisateur (dentiste et/ou assistante).

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Chapitre 3 . Les diffrentes manifestations cliniques les plus frquentes 3.1. La dermatite de contact : eczma de contact en chirurgie dentaire

Selon Gawkrodger (38) la dermatite de contact se manifeste surtout par des ruptions localises prfrentiellement la face et aux mains. Il rapporte une tude en Sude o 191 dentistes sur 3500 = 15 % des dentistes ont rapport avoir eu une dermatite des mains dans lanne. La dermatite allergique chez le dentiste Une autre tude donne 14 % des dentistes ayant prsent des dermites aux mains tests positifs avec un ou plusieurs acrylates. Lallergie au latex tait rapporte pour 10 % des dentistes, 6 % chez assistantes dentaires et 4 % chez hyginistes dentaires. Toujours selon Gawkrodger, les patchtests chez les dentistes les plus frquemment positifs sont pour les acrylates, le nickel, le cobalt, et le palladium. Pour lallergologue, deux sries de tests picutans sont disponibles sur le march : Chemotechnique Diagnostics AB de Malm en Sude et Hermal Trolab de Hambourg en Allemagne. Les deux sries ne sont pas identiques et il est souvent ncessaire dutiliser les deux boites de testing. Une tude Polonaise a montr que sur 46 assistantes dentaires avec une suspicion de dermatite professionnelle, les patchs testing se sont rvls * positifs avec la glutaraldhyde chez 12 assistantes (26 %) * positifs avec le formaldhyde chez 6 assistantes (12 %) * positifs avec thimerosal (forme de mercure) chez 5 assistantes (11 %) La dermatose de contact ou la stomatite allergique ne sont jamais hrditaires (48). 3.2. Les stomatodynies : Rsum de la publication et de ltude de Machet (68) Objectif de ltude : Etudier lintrt des tests picutans pour mettre en vidence une cause allergique chez les patients atteints de stomatodynie. Mthode utilise : Etude rtrospective de tous les patients ayant une stomatodynie, vus une ou plusieurs fois en consultation de pathologie buccale, secondairement adresss pour pratiquer des tests picutans pour chercher une cause allergique, entre 1996 et 2003. Rsultats de ltude : images 4, 5, 6 et 7 Une tude ralise avec 33 patients (11 hommes et 22 femmes) ags de 60 ans en moyenne. Lexamen endobuccal a montr lexistence de prothses chez 10 patients, dun appareillage dorthodontie chez une patiente, dun lichen une fois, daphtes deux fois, dun exanthme 4 fois. Un syndrome buccal tait not chez 11 patients, des troubles psychiatriques chez 4 patients. 15 patients ont eu un test positif, avec un total de 32 tests positifs. Par ordre de frquence les mtaux et drivs mercuriels (nickel n=4, chrome n=3, palladium n=2, cobalt n=1, or n=1, mercure n=1, phenylmercuric actate n=2, thiomersal n=2), les colles (acrylates n=4). Ces tests taient pertinents chez 7 patients, relis aux prothses mtalliques ou aux rsines. Le baume du Prou tait positif 4 fois, mais non pertinent. Les tests avec les produits personnels (dentifrices, antiseptiques buccaux) ont toujours t ngatifs, sauf 1 fois avec la rsine dune prothse. Conclusions de ltude de Machet Les stomatodynies de type I (quotidiennes avec augmentation progressive au cours de la journe) et de type II (permanentes) ne sont pas habituellement expliques par une cause allergique; la principale tiologie est alors un syndrome sec ou une cause psychiatrique. En revanche, dans les stomatodynies de type III (non permanentes, avec des pisodes aigus, 22

suivis de rmission) lenqute allergologique, oriente par linterrogatoire, peut tre utile pour chercher une cause, principalement prothtique ou alimentaire. Lenqute allergologique ne doit pas tre systmatique chez les patients atteints dune stomatodynie de type I ou II. Elle est utile pour les stomadynies de type III, et aussi quand une dermatite de contact au matriel endobuccal ou aux aliments est constate ou suspecte lexamen clinique.

Image 4 : Photo clinique de Machet (avec son aimable autorisation et collaboration)

Image 5 : rparation dune couronne en or avec un amalgame : stomatodynie chez la patiente, photo transmise par Machet

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Images 6 et 7 : Srie de tests utiliss lors de ltude de Machet sur les stomatodynies.

Amalgames Composites Soins dentaires Ciments de scellement Prothses conjointes Mtaux prcieux Prothses adjointes Implants

Hg Ni, Ag Rsines Eugnol, Zn ( ATB ) Rsines, Methacrylates Ni, Cr Or - Platine irradi, Palladium - Rhodium Rhutenium - Bryllium Ni, Cr (barres, crochets, palais) Titane

3.3. Les lsions Lichnodes De nombreuses publications ont dmontr la relation entre la prsence de mtaux en bouche et la prsence de lichen plan. Une quipe Finlandaise (64) a ralis une tude sur 118 cas de lichen plan : les rsultats des patchs tests ont montr que 80 patients sur les 118 prsentaient une allergie avec un mtal dentaire. 78 patients taient allergiques au mercure, 17 au nickel, 11 lor, 4 au cobalt, 3 ltain, 2 largent, 2 au palladium et 1 au chrome. Des auteurs comme Koch et Bahmer (58) ont rappel lintrt dune lecture retarde des patchs tests et de raliser cette lecture au moins 7 jours et mme parfois plus de 10 jours.

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Certains auteurs (29, 140) suggrent que le problme causal peut tre li une irritation et non une allergie, montrant de multiples cas de gurison aprs retrait des amalgames, les auteurs recommandent le retrait systmatique des amalgames mme en cas de patchs tests ngatifs. 3.4. Le syndrme de bouche brlante Selon Gawkrodger (38) , les patients atteints dun syndrome de bouche brlante sont porteurs dune prothse dentaire, quelques patients peuvent prsenter une carence en Fer, en acide folique ( vitamine B9) et dautres peuvent prsenter une infection avec candida albicans. Dans une tude (30) portant sur 22 cas de brlures de bouche, 6 patients prsentaient une allergie de contact aux acrylates. Une quipe Italienne (97) relate une gurison dun syndrome de brlure de bouche aprs retrait de tous les amalgames prsents en bouche. Le patient prsentait une raction extrmement positive avec le mercure et lamalgame dans les tests picutans. 3.5. Lerythme buccal Lorsquun patient prsente une rougeur intra-buccale et que le patient a t ou est expos des matriaux dentaires, une investigation allergologique est envisager. Des gingivo-stomatites aiges ont t rapportes suite une allergie aux mthacrylates prsents dans les rsines de restaurations dentaires (70). Des symptmes derythmes douloureux sont dcrits et observs suite une allergie au 2-hydroxyethyl mthacrylate (HEMA) dans la prothse (59). Les acrylates prsents dans les composites peuvent provoquer des ractions irritantes ou allergiques sur la muqueuse adjacente (126). Les mtaux peuvent aussi provoquer un erythme buccal : le palladium, lor ou le manganse prsents dans certaines prothses, peuvent provoquer des symptmes de stomatites erythmateuses : une allergie de contact rvle par un patch test au manganse prsent dans la prothse partielle a provoqu une rougeur sur la zone en contact avec la prothse, accompagne de douleurs (96). 3.6. La Chilite allergique de contact (tableau 4) Une tude (36) portant sur 75 cas de patients prsentant une chilite a montr que chez 27 patients (36 %) la chilite tait due un agent irritant (rouge lvre par exemple), chez 19 patients (25%) elle tait due une allergie de contact et chez 14 patients (19 %) elle tait lie une dermatite atopique. Les principaux allergnes responsables provenaient des mdicaments, de certains composants de dentifrices (le lauryl sulfate de sodium) et des produits de nettoyage de prothses dentaires (le persulfate de potassium pouvant tre absorb par les prothses poreuses) : Une tude (66) mentionne le problme du persulfate de potassium prsent dans les produits effervescents de nettoyage de prothses dentaires. Un patient de 55 ans porteur dune prothse avec une rsine poreuse atteint dune chilite chronique rebelle a prsent un test positif au persulfate de potassium. Le patient a vu disparatre ses symptmes aprs viction du produit dentretien et les auteurs concluent que la porosit des prothses associe au produit irritant constituent deux facteurs associs capables de provoquer des sensibilisations et une chilite chronique.

= Formule chimique du persulfate de potassium = K2S2O8 Composition du produit EFFERDENT de chez Pfizer : Potassium monopersulfate, sodium perborate, sodium bicarbonate, EDTA, sodium tripolyphosphate, sodium sulfate, flavour, sodium lauryl sulfoacetate, polytetrafluoroethylene, sodium saccharin, FD&C Blue No. 2, FD&C Green No. 3.

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Une tude (19) relate le cas dune chilite de contact par allergie la carvone prsente dans un dentifrice. Une autre tude (3) mentionne le cas dune chilite rebelle gurie par suppression dun dentifrice 2 en 1 avec un test positif sur le cocamidopropyl betaine Composition du 2 en 1 de chez colgate = Fluorure de sodium (1100 ppm de fluor). Sorbitol-aqua-glycerin-hydrated silica-sodium lauryl sulfate-PEG 12-aroma-tetrasodium pyrophosphate-cocamidopropyl betaine-sodium fluoridesodium saccharin-carrageenan-melaleuca alternifolia-salvia officinalis-eugenol-commiphora myrrha-chamomilla recutita-CI42090-CI47005. Composition du Teraxyl Fracheur Active Dentifrice 2 en 1 = Aqua, hydrated silica, alcohol, PEG-32, sodium lauryl sulfate, aroma, sodium fluoride, PEG30 glyceryl stearate, xanthan gum, disodium phosphate, sodium saccharin, cocamidopropyl betaine, zinc sulfate, sodium benzoate, CI 42090. Important : contient un driv fluor (1450ppm). Composition du dentifrice Mridol = Formule : Contient deux drivs fluors : Fluorure d'amines (Olafluor) 0,46%, Fluorure d'tain 0,44%. Ingrdients (INCI) : aqua, sorbitol, hydrated silica, silica dimethyl silylate, hydroxyethylcellulose, cocamidopropyl betaine, PEG-40 hydrogenated castor oilaroma (menthe-anis-eucalyptus), sodium gluconate, PEG-3 tallow aminopropylamine, olafluor, stannous fluoride, saccharin, hydrochloric acid, potassium hydroxide, CI 74160.
Sources des allergnes Rouge lvre Crme et sticks labiaux Allergnes parfums, colorants, conservateurs parfums, colorants, conservateurs, excipients :baume du prou, lanoline, colophane, propolis, propylne glycol, octyl gallate, .. crans solaires, mdicaments topiques objets ports la bouche antiviraux, antibiotiques, antiseptiques embout de stylo avec du nickel, barette de cheveux en mtal, instrument de musique vent (nickel, bois trait) rsines et durcisseurs ( tolune sulfonamide formaldhyde, colophane) dentifrices aromes, menthe, conservateurs, sodium lauryl sulfate, pyrophosphates irritants. chewing-gum solutions pour bains de bouche produits pour lentretien des prothses dentaires matriaux de prothses dentaires mtaux et rsines acrylates colophane persulfate de potassium, ammonium persulfate

Tableau 4 : Sources des allergnes et agents irritants responsables de chilites de contact (17, 60, 127 et 66) 3.7. Les ruptions faciales Lapparition dun gonflement aigu de la face aprs un traitement dentaire peut tre une manifestation dallergie immdiate au latex (113). Un gonflement de la face qui apparat quelques heures aprs un traitement dentaire est souvent imput une allergie de type immdiate aux anesthsiques locaux utiliss. Les recherches et investigations dans la pratique 26

montrent que cest rarement le cas et que les vraies allergies aux anesthsiques dentaires sont extrmement rares. Par contre, des traitements dentaires de longue dure peuvent tre suffisants induire une dermatite de contact de type retarde due aux additifs en caoutchouc prsents dans les gants du dentiste (38). Les mtaux prsents dans la bouche peuvent tre une cause dun gonflement chronique de la face. Ceci a t confirm dans un cas clinique o le patch test sest rvl positif pour le palladium et le retrait des couronnes base de palladium a permis la gurison (55). 3.8. Les ruptions morbiliformes Selon Carrel (14), les ruptions morbiliformes dues aux antibiotiques (raction de type III) doivent tre diffrencies des exanthmes dorigine infectieuse ( mononuclose EBV ) ou dues des toxines bactriennes dont la libration est favorise par lantibiothrapie. En quelques jours, lvolution rvle linfection mconnue et permet de confirmer ltiologie de lruption. 3.9. Induction de rhinites et asthme par le Nickel : Parmi 956 patients montrant une allergie aux matriaux prothtiques, Bork (9) dcrit 6 cas de rhinite chez des patients porteurs dalliage dentaire non prcieux. Lasthme peut se dclencher ou saggraver chez des sujets sensibles au nickel : Hildebrand (48) de la Facult de Mdecine de Lille rapporte un cas dun patient porteur dun implant orthopdique en acier inoxydable et sensibilis au nickel et au cobalt. Depuis que ce patient sest plaint de douleurs dues limplant, il a montr en mme temps une aggravation de son asthme pr-existant. De plus, lanalyse de sang et des urines du patient a rvl une forte concentration en nickel. Hildebrand prcise quil est trs difficile daffirmer une relation directe entre la prsence de limplant et lasthme, puisque ce dernier existait dj au pralable. Nanmoins, la concidence de son aggravation avec lapparition de troubles traumatologiques donne rflchir. La manifestation de rhinites et dasthme apportent une nouvelle notion dans lapproche des allergies aux mtaux : en effet, celles-ci montrent que, dans certains cas, la sensibilisation au nickel peut tre du type I (mdiation humorale) contrairement la sensibilisation de type IV (allergie de contact avec mdiation cellulaire), dans le cas de lasthme existent, en effet des anticorps sriques avec une spcificit pour le nickel. (89).

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Chapitre 4 . Les facteurs de risque 4.1. Les facteurs locaux

4.1.1. La corrosion et la biocorrosion Le problme de la corrosion est omniprsent en implantologie et vu le nombre de mtaux utiliss, le praticien doit tre attentif et vigilant. Lintroduction de pices mtalliques htrognes en bouche va provoquer un lectrogalvanisme. Selon Guyonnet (42), les phnomnes de corrosion endobuccale sont peu prs les mmes que ceux qui se produisent dans la nature ou lindustrie, mais ils en diffrent quelque peu cependant. En bouche, il existe des zones o les changes se font facilement et dautres o ils se font mal, avec augmentation des acides, des protines et des sulfures. Pour lodontologiste, ltude de ces phnomnes ne saurait se faire sans aborder la pathologie buccale, locale et gnrale, qui en rsulte. La biocorrosion est une notion dveloppe beaucoup plus rcemment dans le domaine des biomatriaux. Elle est le constat dun dsaccord entre les mthodes couramment utilises pour mesurer la corrosion et la situation clinique relle : la prsence de multiples protines, denzymes dorigine bactrienne ou cellulaire. Tous ces lments qui sont contenus dans la salive naturelle et les fluides biologiques, dterminent fondamentalement les conditions cliniques et physiologiques dans la cavit buccale et dans lorganisme humain. Hildebrand de lUniversit de Lille (Groupe de Recherche sur les Biomatriaux) et Traisnel (GEPRIM) ont mis au point un Bioracteur capable de pratiquer la biocorrosion avec des lignes hpamatopotiques cultives en suspension afin de respecter le site dimplantation clinique et des souches bactriennes reprsentatives du milieu buccal. Lobjectif du projet est de raliser une tude cohrente par des analyses quantitatives volutives dans des conditions biologiques et physiologiques pertinentes. Gelin et Niot de lInstitut Universitaire de Chimie de Besanon publient une plaquette (image 8) sur laquelle on peut reprsenter la biocorrosion comme la rsultante de la conjonction dfavorable de 3 facteurs (les micro-organismes, le milieu et le matriau). Biocorrosion influence par les Micro-Organismes.

Les recherches actuelles sorientent vers des solutions permettant de rduire la corrosion pour un maximum de biocompatibilit. Llaboration dalliages possdant les mmes proprits biologiques que le titane mais sans vanadium permettrait de rduire la nocivit et damliorer les proprits mcaniques.

Image 8 : Schma et rsum de Gelin et Niot

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- Le milieu : la salive constitue un lectrolyte fort facilitant la corrosion des mtaux prsents en bouche. Le pH de la salive nest pas constant mais la temprature reste stable autour de 37 C - Les Micro-Organismes agissent en acclrant la corrosion : on observe un biofilm sapparentant un cosystme bactrien se dveloppant en milieu aqueux sur la plaque dentaire. Ces bactries internes au milieu buccal peuvent isoler linterface mtal/liquide et ainsi modifier les ractions lectrochimiques. - Le matriau : divers mtaux peuvent tre utiliss et tous peuvent tre sujet la corrosion. Le choix du matriau doit viser viter toute libration de particules mtalliques ou ioniques dans le corps humain. Chainet, Charg recherche CNRS, labo LPMI (Laboratoire d'lectrochimie et de Physicochimie des Matriaux et des Interfaces de Grenoble ) tudie la corrosion des alliages dentaires en prsence de bactries. Il tudie principalement la corrosion des alliages dentaires prcieux (Au, Pd, Ag) ou non prcieux (Ti, NiTi, NiTi-Cr, Ni-Cr, Co-Cr) en milieu salive artificielle et en prsence ou non de bactries (actinomyces viscosus). Les mthodes lectrochimiques (impdance lectrochimique, courbes de polarisation) permettent d'valuer le courant de corrosion et la rsistance des couches passives. Ses rsultats obtenus confirment que les bactries modifient le milieu l'interface mtal/voile bactrien en produisant des lactates et en consommant loxygne. En conclusion de ltude et la recherche ci-dessus publie dans Biomatrials (65), les auteurs confirment linfluence incontestable des bactries sur le comportement de corrosion des alliages tudis. Ces recherches montrent limportance de lcosystme buccal et du rle de la flore buccale comme facteur aggravant la corrosion et donc le relargage dions mtalliques dans lorganisme. Une mauvaise gestion de la plaque dentaire par les patients chez qui la pose dimplants est envisage sera prise en considration et le praticien devra sassurer dune matrise parfaite de la plaque dentaire par son patient. 4.1.2 Le rle du pH salivaire Le milieu buccal est soumis des variations de pH et il est prouv que la chute du pH augmente les phnomnes de corrosion des mtaux introduits dans ce milieu. Une tude (5) lUniversit dAnkara essayer de dterminer les effets du pH de l'environnement oral sur la corrosion des mtaux et des alliages dentaires qui ont diffrentes compositions, en utilisant des mthodes lectrochimiques. L'effet du pH sur la corrosion des mtaux et des alliages dentaires dpend galement de leur composition. La dissolution des ions mtalliques se produit dans toutes les situations de pH bas. La dissolution est prsente mais modrment plus basse pour des chantillons contenant du titane parce que sa surface est recouverte dune couche protectrice, tandis que la dissolution est maximale pour les chantillons contenant de l'tain et du cuivre. L'addition du cobalt et du molybdne aux alliages dentaires semble amliorer leur rsistance la corrosion. Les auteurs concluent que les caractristiques de corrosion des mtaux et des alliages dentaires sont importantes parce que les tendances de corrosion des alliages dentaires dans la bouche peuvent causer des risques sanitaires , l'affaiblissement et la perte du rsultat esthtique des restaurations dentaires. Une autre quipe Turque a publi plus rcemment, une tude (24) sur lvaluation de la quantit dions mtalliques librs par deux alliages (Co-Cr) et (Ni-Cr) divers degrs de pH. Les deux alliages ont t submergs dans la salive artificielle avec diffrentes valeurs du pH (pH 4, pH 5 et pH 7). Linteraction entre lalliage et le pH affecte significativement la libration dions mtalliques. Les auteurs recommandent dutiliser des alliages pour les restaurations dentaires raliss partir de mtaux nobles et capables de rsister la corrosion. 29

Dans un environnement acide, les alliages base de Nickel sont rputs pour tre particulirement sensibles aux valeurs de pH bas, provoquant une libration importante dions Nickel dans lorganisme. Les alliages nobles rsistent mieux la corrosion en milieu acide (136). Un appareil pour la mesure pH dans le milieu intra-buccale ( image 9) Il est possible de raliser au cabinet dentaire une mesure rapide du pH intra-buccal. Cet appareil a t ralis pour des mesures en contrle de milieu sanitaire. La sonde peut tre introduite en bouche et aprs quelques secondes, la valeur se stabilise pour afficher le pH dune manire prcise et reproductible. Cette mesure permet de dtecter des patients prsentant des valeurs trop acides et donc susceptibles de prsenter un risque de corrosion plus accru. Il sera utile dexpliquer au patient limportance du choix du type de matriaux chez lui dans le cadre dun projet prothtique implantaire.

Image 9 : Appareil Ebro PHX 1495 permettant de mesurer le pH intra-buccal, directement au cabinet dentaire. 4.1.3.Certains produits de blanchiment sont trop acides Les produits de blanchiment des dents peuvent venir en contact avec les structures intrabuccales (dents naturelles et constructions prothtiques fixes) pendant plusieurs heures ou tre utiliss tous les jours pour blanchir les dents. Ces produits devraient donc avoir un pH relativement neutre afin de rduire au minimum les dommages potentiels. Une tude publie dans le Journal de lAssociation Dentaire Canadienne de septembre 2000 (103) qui avait pour but de mesurer le pH de 26 produits blanchissants vendus dans le commerce, a rvl que le pH des diffrents produits tests variait de 3,67 (trs acide) 11,13 (trs basique). Ainsi, le pH des produits blanchissants domicile, administrs sous la surveillance du dentiste, a t en moyenne de 6,48 (fourchette variant de 5,66 7,35), comparativement un pH moyen de 8,22 pour les produits blanchissants en vente libre (fourchette de 5,09 11,13); dans le cas des dentifrices blanchissants, le pH sest tabli en moyenne 6,83 (fourchette de 4,22 8,35). Enfin, le pH des trois produits blanchissants utiliss en cabinet a fluctu entre 3,67 et 6,53. Lanalyse de variance un facteur a rvl une diffrence significative entre les quatre catgories de produits tests. De tous les produits tests, le produit le plus acide (pH de 3,67) a t lagent blanchissant en cabinet Opalescence Xtra contenant 35 % de peroxyde dhydrogne (tableau 5 ). A noter un dentifrice de blanchiment - Perfecta Whitening base de peroxyde dhydrogne prsentant une valeur de pH de 4,22. Ce dentifrice utilis quotidiennement est donc capable dendommager les dents et les restaurations dentaires prsentes en bouche. 30

Les auteurs mettent en garde sur lutilisation de tels produits trop acides et donc capables de provoquer des dminralisations et des destructions des restaurations dentaires chez les patients cherchant blanchir leurs dents.

Tableau 5 : Les valeurs de pH des diffrents produits de blanchiment BDSD = 17 produits sous la surveillance du dentiste. BC = 3 produits utiliss en Cabinet Dentaire VL = 6 produits en vente libre au Canada D = 9 dentifrices de blanchiment des dents. La connaissance de ces problmes est importante pour le clinicien car dans le dernier rapport de lAFSSAPS, les auteurs rappellent les tudes dmontrant la libration accrue de vapeurs de mercure provoque par le peroxyde utilis au cours des sances de blanchiment des dents. Selon ce rapport, lapplication de peroxydes sur des obturations a des effets directs sur des amalgames. Aprs traitement par un gel contenant 10 % de peroxyde de carbamide, on a not une augmentation des taux de mercure et dargent au voisinage de la surface de lobturation, tandis que les taux dtain et de cuivre sont diminus (107). Il est constat des changements dans la microstructure la surface des amalgames avec un risque accru dallergie aux produits secondaires ainsi librs (108). In vitro, le peroxyde de carbamide favorise la libration de mercure des amalgames. Les amalgames sont, cependant, susceptibles de librer du mercure jusqu 80 heures aprs le traitement claircissant (104). Aprs blanchiment, la question de la libration dions mtalliques partir dalliages dentaires prothtiques a t tudie par une quipe de lUniversit Turque (13) : les rsultats montrent que lamalgame non poli et les alliages Ni-Cr prsentent le taux de corrosion le plus lev. Les alliages nobles se corrodent galement mais prsentent un taux plus faible. Nous voyons ainsi que les peroxydes sont capables de provoquer un risque de corrosion accru et donc dallergies aux ions ainsi librs. Pour rduire ces risques, les praticiens pourraient proposer les techniques de blanchiment avant la pose dimplants et de suprastructures mtalliques en bouche, car une fois poss, les patients seront davantage exposs des phnomnes de corrosion. A noter larrive rcente sur le march de nouveaux produits avec lajoute de Calcium Amorphe (ACP) base de casine, qui semble tamponner cette acidit.

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4.1.4. Les boissons et sodas acides Certains sodas prsentent des valeurs fortement acide : Le coca-cola prsente une valeur de pH de 2,49, le pepsi a un pH de 2, 45. Lingestion rgulire de ces boissons provoque un pH buccal constamment bas. Ceci se manifeste par des rosions de collet, des caries rptition mais aussi par une accentuation des phnomnes de corrosion et donc de libration dions mtalliques dans lorganisme avec risque accru dallergies ou dintoxications ces ions. Des jus de fruits plus ou moins aciduls peuvent sensiblement augmenter la corrosion et la libration accrue dions mtalliques issus des alliages en mtaux non-prcieux (92). 4.1.5.Certains bains de bouche base diode sont trop acides Le produit Iodex par exemple prsente un pH 5 : Une rcente tude Japonaise (91) a tudi le rle des solutions de polyvidone iod sur le comportement de corrosion des alliages en prsence de cette solution. La conclusion met en vidence le rle nocif de la solution de polyvidone iod : Le degr de ternissure des alliages a t valu, des mesures de corrosion et les analyses des produits de corrosion ont t effectues pour lucider le mcanisme de corrosion. Le taux de corrosion des trois alliages tests dans la solution de polyvidone-iode tait tellement rapide que les alliages se sont ternis dans 10 secondes d'immersion avec la formation d'iodure dargent. Les comportements de corrosion et de ternissure de trois alliages AG-bass (alliage d'AGPalladium-Cu-Au, AG-Dans l'alliage, et l'alliage d'AG-Sn-Zn) dans la solution d'iode de polyvinylpyrrolidone (povidone-iode) ont t examins. Le degr de ternissure a t valu par l'vident-raie spectrocolorimetry. Des mesures de corrosion et les analyses potentielles des produits de corrosion par X-ray diffractometry ont t effectues pour lucider le mcanisme de corrosion. Le taux de corrosion des trois alliages AG-bass dans la solution de povidoneiode sa concentration pratique utilise comme solution de gargarisme tait tellement rapide que les alliages se sont ternis dans 10 secondes d'immersion avec la formation d'AgI. 4.1.6. Le rle ngatif du fluor De nombreuses tudes mettent en garde sur le rle ngatif du fluor un pH acide sur les mcanismes de corrosion. Reclaru (102), a montr quen prsence de fluor, le titane et les alliages dentaires subissaient un processus accru de corrosion ds que le pH descendait sous une valeur de pH 3,5. Toumelin de lUniversite de Paris V (129) montre que le titane prsente une excellente rsistance la corrosion dans des milieux physiologiques. Par contre, elle dmontre que des gels contenant des fluorures, sont nocifs pour la rsistance la corrosion du titane. Une tude Japonaise (86) a recherch les valeurs de concentration en fluor ncessaire provoquer la corrosion du titane. Les auteurs ont trouv qu partir dune concentration de 30ppm, la couche de passivation de limplant tait attaque et la corrosion induite. La mme quipe Japonaise publie une autre tude (85) comparant diffrents alliages de titane : Titane pur, Ti6Al4V, Ti6Al7Nb, et deux alliages exprimentaux (Ti0, 2Pd et Ti0, 5Pt) dans leur comportement face au fluor. Dans leur tude, ils constatent que les alliages ont t corrods avec une concentration en fluorures de moiti ou moins de la moiti de celle prsente dans des dentifrices commerciaux. En 2003, lInstitut de Matriaux Dentaires de Taiwan a ralis une tude (49) sur le comportement la corrosion du titane Ti6Al4V, en relation avec la concentration de NaF. Les auteurs ont constat que lorsque la concentration de NaF tait plus haute que 0.1%, la couche passive protectrice de TiO (2) form sur l'alliage de Ti-6Al-4V a t dtruite par des ions de fluor, menant la formation de Na (2) TiF (6). Schiff et ses collaborateurs ont ralis une tude (111) (dans le laboratoire LEPMI de Grenoble) pour comparer linfluence des ions fluor sur la rsistance la corrosion du Titane (TiAl6V4) 32

et du Nickel-Titane dans 3 liquides : la salive articificielle de Fusayama Meyer, un bain de bouche fluor (Acorea Mouthwash avec pH 5 et concentration en fluor de 65ppm) et la salive artificielle de Fusamaya Meyer additionne de fluor acidifi. Les rsultats montrent une nette augmentation du potentiel de corrosion pour le Ni-Ti. Le Titane a montr une bonne rsistance la corrosion mais les auteurs prcisent que les bains de bouche fluors peuvent causer la dissolution de la couche de passivation prsente sur le titane et provoquer une corrosion par piqre. Les solutions base de fluors acidifis provoquent des phnomnes localiss de corrosion sur le titane visible par microscope lectronique balayage S.E.M. Les auteurs proposent de ne pas utiliser de solutions base de fluor pour viter la libration dions de Nickel reconnus capables de provoquer des ractions toxiques et allergiques dans lorganisme. La mme quipe publie en 2005, dans la revue The European Journal of Orthodontics (110) une autre tude sur laction de bains de bouche fluors sur la corrosion des brackets orthodontiques. 3 types dalliages sont tudis : Chrome-Cobalt, Fer-Nickel-Chrome et Titane. La solution commerciale Mridol est nomme et est reconnue comme la solution la plus agressive sur le alliages de Titane et de Fer-Nickel-Chrome. Une tude au microscope lectronique balayage (SEM) et une analyse des ions de mtal librs ont confirm les tudes lectrochimiques. En conclusion, les auteurs recommandent de ne pas utiliser cette solution de bains de bouche chez des patients porteurs de brackets base de ces alliages. Lorsque des patients suivent un traitement orthodontique avant la pose dimplants (par exemple dans le cas dagnsies des incisives latrales ou le cas de redressements de piliers prothtiques), il serait intressant dviter de poser des implants avant la dpose des brackets pour viter les phnomnes de corrosion. Il sera utile aussi de surveiller si les patients nutilisent pas de bains de bouche fluors. Toujours la mme quipe a publi cette anne, une tude (109) portant sur la combinaison entre les alliages utiliss dans les fils et les brackets. Le but de cette recherche tait de dterminer l'influence du fluorure dans certains collutoires sur le risque de corrosion par l'accouplement galvanique entre des fils et des brackets orthodontiques. Deux fils en alliage de titane, nickeltitane (NiTi) et le cuivre-nickel-titane (CuNiTi), et les trois parenthses, titanes (Ti), ferchrome-nickels (FeCrNi) et cobalt-chromes les plus utiliss gnralement (CoCr), ont t examins dans une solution de rfrence de la salive artificielle de Fusayama-Meyer et dans deux collutoires du fluorure ( 250 ppm), Elmex et Meridol disponibles dans le commerce. La rsistance la corrosion des surfaces en mtal aprs immersion des diffrentes combinaisons de fils-brackets dans les solutions d'essai a t value par ICP-MS, et l'analyse des ions de mtal librs par une tude au microscope balayage lectronique (SEM). L'tude a t acheve par une analyse lectrochimique. Le collutoire de Meridol, qui contient du fluorure stanneux, tait la solution dans laquelle les fils de NiTi coupls aux diffrents brackets ont montr le risque le plus lev de corrosion, alors que le collutoire d'Elmex, qui contient du fluorure de sodium, les fils de CuNiTi ont prsent le risque le plus lev de corrosion. Une telle corrosion a deux consquences : la dtrioration dans les capacits de glissement mcanique du systme de fil-bracket, qui affecterait ngativement le rsultat esthtique final, et du risque de ractions allergiques locales et gnrales causes par les ions librs de Ni. Les rsultats suggrent que des collutoires devraient tre prescrits selon les matriaux orthodontiques employes. Une tude Sudoise (52) a tudi la corrosion entre le couple : amalgame et titane. Lamalgame en contact direct avec le titane se corrode davantage lorsquil sagit dun amalgame conventionnel en comparaison avec un amalgame haute teneur en cuivre. Ladjonction de fluorures dans la solution a provoqu une corrosion du titane et de lamalgame haute teneur 33

en cuivre. La conclusion de ltude montre une aggravation de lactivit lectrochimique du titane en prsence de prparation extrieure et de fluor. 4.1.7. Le rle du candida albicans Selon Hildebrand (48), linfection par le Candida Albicans peut jouer un rle important dans le cadre dune manifestation allergique en rapport avec le port dune prothse dentaire sans quil y ait sensibilisation aux matriaux dentaires Une rapide amlioration des symptmes buccaux peut tre obtenue par un traitement adapt et efficace mais une superposition dune infection au candida albicans avec une raction allergique aux mtaux nest pas exclure. Lorigine allergique en rapport avec la prothse ne peut tre confirme que si les symptmes persistent en dpit dun traitement antifongique efficace.

4.2 Les facteurs gnraux et systmiques

4.2.1. Le stress Le stress joue un rle important dans le dclenchement des ractions allergiques. Le magnsium est important pour la gestion de toutes les formes de stress. Lorsque les niveaux de magnsium diminuent, lincidence des crises dallergie et dasthme augmente. Certes, l'allergie est un phnomne immunitaire bien dfini, toutefois le psychisme de l'allergique n'est pas sans influencer le processus. La crise asthmatique entrane souvent une anxit, qui elle-mme favorise la survenue d'une autre crise. Que dire de cet asthmatique qui dclenche une crise devant un tableau reprsentant un champ de colza ? Que dire de la crise de rhinite spasmodique qui survient indiffremment par les poils de chat, l'odeur d'un parfum fort ou une situation stressante ? Ou bien de cet eczmateux qui fait une pousse systmatiquement avant le passage d'un examen ? L'environnement de l'allergique et sa maladie interfrent : l'un et l'autre sont insparables. 4.2.2. Allergie et pollution Qu'il s'agisse d'une pollution extrieure : fumes ou poussires d'usine, chappements de voitures, ou intrieure : poussires de maison, tabagisme, la pollution entrane un tat inflammatoire des voies ariennes qui les sensibilise et les irrite. Dans ces conditions, les allergies se dclenchent plus facilement, plus prcocement et elles sont plus mordantes. On assiste donc globalement un vritable cercle vicieux, infection-allergie-pollution, qui explique que les allergies sont en progression croissante en quantit et en gravit, surtout pour les couches jeunes de la population. 4.2.3. Facteurs nutritionnels La malnutrition protido-calorique, qui est la principale cause de dficit immunitaire dans le monde, induit un dficit global de l'immunit spcifique et non spcifique. Les surcharges lipidiques induisent certaines modifications hormonales (notamment une hyperoestrognie) qui engendrent une augmentation de la production endogne de substances suppressives (prostaglandines) par les cellules mono-macrophagiques. Ceci explique le dficit immunitaire relatif observ chez les sujets obses. 4.2.4. Influence des mdicaments Les traitements immuno-adjuvants : certains mdicaments sont dous de proprits immunostimulantes : ils renforcent notamment les phnomnes de coopration amplificatrice entre macrophages et lymphocytes T. Ils sont utiliss dans le traitement de certains cancers. Les traitements immuno-suppresseurs : de nombreux mdicaments sont dous de proprits immuno-suppressives plus ou moins prononces. Les principaux, les gluco-corticodes sont avant tout de puissants anti-inflammatoires. Ils se fixent sur des rcepteurs membranaires et pntrent dans les cellules (macrophages, 34

lymphocytes, polynuclaires) o ils induisent de profondes modifications mtaboliques. Leur administration prolonge fortes doses induit une lymphopnie due un retard de recrutement des lymphocytes partir des organes lymphodes priphriques, un ralentissement des phnomnes de circulation lymphocytaire, la mortalit cellulaire rsultant de l'inhibition des synthses protiques et une inhibition de la prolifration lymphocytaire explique par une diminution de la production de facteurs amplificateurs tels que l'IL1 et l'IL2. Les substances anti-mitotiques utilises dans les traitements anti-cancreux ont une forte cytotoxicit puisqu'ils inhibent la synthse de l'ADN et la multiplication cellulaire. 4.2.5. Le terrain allergique L'allergie est certainement la maladie de cette fin de sicle. Elle touche plusieurs dizaines de millions d'individus dans le monde. Le nombre d'allergiques ne fait qu'augmenter paralllement au nombre d'allergnes. Les causes relles de cet accroissement ne sont pas encore connues. On souponne le changement de nos habitudes de vie, la pollution ou la modification de facteurs gntiques. Mais rien n'est dfinitivement acquis et beaucoup de choses sont encore dcouvrir. Les travaux entrepris ces dernires annes donnent encore des rsultats contradictoires. Alors que des tudes scandinaves mettent en vidence un faisceau de preuves accusant divers polluants, une tude ralise en Allemagne montre qu'il y a plus d'allergiques dans les villes cologiques comme Munich que dans les zones les plus pollues comme la rgion de Leipzig. Le pourcentage d'allergiques augmente avec le degr d'volution conomique. Des facteurs climatiques jouent galement un rle non ngligeable. 20% de la population Europenne souffre de problmes allergiques. Ce pourcentage n'est pas rparti de faon harmonieuse dans tous les groupes d'ges. En effet, en ce qui concerne l'asthme par exemple, 80% des asthmes de l'enfant et de l'adolescent ont un substrat allergique contre seulement 20% pour les patients de plus de 40 ans. Les amricains estiment que 40% en dessous de 20 ans sont allergiques. Dans nos pays, l'allergie est responsable de 30% de l'absentisme scolaire. Enfin des tudes de prvalence (survenue de nouveaux cas par an) signalent une augmentation de 50 100% tous les dix ans sur ces 20 dernires annes. La rhinite est l'affection allergique la plus frquente. Une tude franaise estime que 7% des enfants en sont atteints, 1 5 % des adolescents et 31% des adultes. L o on comptait 3,8 de rhinites allergiques dans la population gnrale en 1968, il y en a 28,5% actuellement. Sur la mme priode, l'asthme est pass de 3,3% 13,9%. Statistiquement, les sensibilits allergiques n'apparaissent pas toutes en mme temps. Les spcialistes constatent que dans les deux premires annes de la vie, les sensibilisations allergiques seront surtout d'origine alimentaire et s'exprimeront prfrentiellement au niveau cutan. Ces manifestations vont s'attnuer au cours de la vie, pour faire place aux symptmes respiratoires et oculaires. L'ge moyen d'apparition de la sensibilit pour les acariens est de 4 ans pour les animaux il est de 8 ans et pour les pollens de 12 ans. On voit dj poindre ici la notion de contact. En effet, la prsence d'un allergne en quantit suffisante et pendant des priodes prolonges dans l'environnement d'un individu potentialit allergique est un lment capital. De nombreuses publications en attestent : apparition d'asthme allergique aux acariens chez les papous de Nouvelle Guine dans les 20 annes qui ont suivi le don de couvertures en laine contenant des acariens. Phnomne similaire chez les lapons partir du moment ou ils ont habits des maisons avec isolation, chauffage central et moquette. Nombre plus lev des allergiques aux pollens chez les enfants ns en avril et en mai. Apparition des maladies allergiques professionnelles chez les coiffeurs, les paramdicaux, les boulangers ou autres travailleurs aprs quelques annes passes au contact d'allergnes spcifiques, etc .... On saperoit que la sensibilisation allergique est un phnomne dynamique qui va voluer avec l'ge. Do limportance du dpistage et de lanamnse mdicale pour le chirurgien35

dentiste. Lanamnse mdicale en chirurgie bucco-dentaire et implantaire sera particulirement dtaille lors du signalement dpisodes ou dantcdents allergiques. Le praticien sera alert et pourra suspecter un terrain allergique chez son patient avec un risque accru de dvelopper une allergie aux produits placs dans sa bouche. L'OMS a class les problmes allergiques en quatrime place de ses priorits. Malgr tous les progrs de l'immunologie qui expliquent de mieux en mieux les mcanismes de l'allergie et permettent de mettre au point des mdicaments de plus en plus performants, le nombre d'allergiques et le cortge des allergnes ne font que s'tendre. 4.2.6. Le terrain hrditaire et facteurs gntiques La prdisposition hrditaire conditionne le dveloppement de lallergie. La survenue de lallergie ncessite deux lments : un organisme prdispos lexposition un allergne On parle alors de terrain atopique . Latopie est un tat caractris par la prdisposition hrditaire aux maladies allergiques dpendant le plus souvent des Immunoglobulines E. Il sagit essentiellement de la rhinite allergique, de lasthme allergique, de leczma atopique et de lallergie alimentaire. Daprs KANNY, allergologue au C.H.U de Nancy, un enfant risque une allergie toutes formes confondues dans 15 20 % des cas lorsque aucun des parents nest atteint par une allergie. Ce chiffre slve 40 % de risque si un seul des deux parents prsente un terrain allergique. Le risque atteint 60 % 80 % si les deux parents sont allergiques. Une publication (28) sur les dermatoses dintolrance aux implants mtalliques en chirurgie orthopdique relate 54 cas tudis : Dans 40 des 54 cas colligs les antcdents allergiques sont connus. 4 cas (=10%) prsentaient des antcdents d'atopie et 8 cas (= 20%) des antcdents de dermite de contact aux mtaux. Deux patients prsentaient des antcdents mixtes. Ces frquences paraissent peine suprieures celle rencontre dans la population gnrale des pays occidentaux dans laquelle la frquence de l'allergie au nickel est de 10 20 p. 100 et dans laquelle il y a 10 20 p. 100 d'enfants atopiques. Des facteurs gntiques ont t mis en vidence lors de la survenue d'une dermatose de contact au nickel par Mozzanica (83) qui a montr que la rponse allergique au nickel tait associe au complexe majeur d'histocompatibilit. L'halotype DRW6 a t retrouv associ l'allergie au nickel de faon significative avec un risque relatif de 332 pour les personnes HLA DRW6 de dvelopper une sensibilit au nickel. Ce rle d'un facteur gntique dans la survenue d'une dermatose a t mis en vidence pour une dermatose de contact mais les auteurs nont pas retrouv d'observation similaire pour les dermatoses d'intolrance aux implants mtalliques. Une tude rcente (99), ralise Prague, a tudi le systme HLA sur un groupe de 25 patients prsentant une srieuse intolrance aux mtaux dentaires. Les rsultats ont montr une augmentation significative avec prsence des HLA B37, B47 et DR4 chez les patients examins. Dautres tudes sont proposes sur un nombre plus grand de patients.

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Chapitre 5. Les outils de diagnostic

5.1. Les tests cutans ( prick-test, IDR, et patch-test : image 10) Le test dhypersensibilit le plus courant est le test picutan (TEC) ou Patch test. Il consiste appliquer sur la peau lallergne dilu dans leau ou mlang avec de la vaseline ou un autre vhicule appropri quand il sagit dun sel ou dune poudre. Dans le cas dun mtal pur, dun alliage, dun matriau plastique ou simplement dune substance compose comme une pte dentifrice, ceux-ci peuvent tre appliqus tels quels sur la peau. Le test picutan seffectue gnralement sous occlusion. Lallergne mlang la vaseline est dpos sur une pastille constitue dun matriau inerte, recouvert dune feuille isolante ou contenu dans les cupules en aluminium ( Finn Chamber Test ). Ces bandes adhsives sont appliques directement sur lpiderme et permettent de garder lallergne en contact intime et continu pendant au moins 48 heures. Les ractions sont interprtes gnralement une premire fois 48 heures aprs le retrait des bandes adhsives, et ensuite, 72 aprs leur application. Chez les personnes particulirement sensibles, la raction peut dbuter quelques heures aprs lapplication de lallergne. Si le patient est sensibilis, un allergne, on observe alors une petite lsion deczma avec erythme, dme, vsicules, parfois mme une grosse bulle. La quantification dune positivit sexprime par des croix (+, ++, +++). La lecture nest pas toujours aise, surtout lorsquon utilise des allergnes rares et non standardiss : un phnomne dirritation peut donner un aspect rouge sans quil y ait une relle sensibilisation. Selon lexprience de Dezfoulian et de lquipe du service de dermatologie du CHU de Lige, cette technique prsente lavantage dtre peut invasive et moindre cot pour le patient (prise en charge par la scurit sociale) mais elle prsente certaines limites et difficults : - La lecture demande beaucoup de rigueur et dexprience de la part dun allergologue chevronn en la matire. - Le patient doit faire beaucoup de voyages entre son domicile et le cabinet de lallergologue pour pouvoir faire des lectures 48 H, 72 H et mme 7 jours dans certains cas (parfois certains patients viennent de loin). - Les rsultats ne sont pas toujours fiables 100 % (les faux positifs et faux ngatifs sont toujours possibles). - Les batteries de tests ne contiennent pas toujours lallergne responsable. - Les allergologues doivent se constituer leur propre batterie de test au fil de leur exprience et de leur pratique. Lutilisation de batteries commercialises dallergnes dj prpars des concentrations adquates pour viter de faux ngatifs (concentration dallergne trop faible) ou de faux positifs (trop dallergne avec phnomne dirritation) est recommander. Une batterie dentaire de 30 substances (tableau 6) constitue la version simplifie que le dermato-allergologue pourra complter en fonction de son exprience personnelle.

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Tableau 6 : Exemple de composition dune batterie dentaire en version simplifie.

Image 10 : Les diffrents types de tests cutans utiliss dans lexploration immunoallergologique par Guillot. (41) 5.2 Les Tests Immunobiologiques 5.2.1. Le Test de transformation lymphocytaire (TTL) Le test de transformation lymphocytaire est un test qui explore une hypersensibilit retarde (Type 4 selon classification de Gell et Combs), cest--dire avec implication des lymphocytes T mmoires (image 11). Cette hypersensibilit est le rsultat de mcanismes de ractivit cellulaire responsables de linflammation et sans mise en jeu danticorps circulants. La molcule responsable de lhypersensibilit (un allergne ou antigne ) se lie une protine porteuse et est absorbe par les cellules prsentatrices de lantigne (CPA) ou cellule de Langerhans puis prsente par celles-ci aux lymphocytes Th1. Ceux38

ci induisent une hypersensibilit retarde par activation lymphocytaire, macrophagique et par production de cytokines permettant le recrutement cellulaire. Depuis les annes 1970, ce test est utilis dans le diagnostic dallergie aux mdicaments, il reste aujourdhui le test de rfrence (90). Ce test est bas sur le fait que les lymphocytes T mmoires sensibiliss par un antigne, se transforment en lymphoblastes et prolifrent lors dun nouveau contact ce mme antigne. Au cours de cette transformation cellulaire, de nombreux mcanismes biologiques se mettent en place : synthse de protines, synthse dARN suite une synthse accrue dADN. Le test de transformation lymphocytaire quantifie cette rplication dADN provoque par lallergne et est mise en vidence par lincorporation dun marqueur radioactif (thymidine tritie) rentrant dans la composition de lADN). Les domaines dapplication du TTL : Dans le domaine de lallergologie, ce test est utilis pour le diagnostic dune hypersensibilit retarde (type 4 ) se manifestant par une dermatite de contact ou un eczma survenu aprs la prise dun mdicament par exemple. Trs souvent, lapparition du symptme est tardive (au moins 48 H aprs lexposition). Son indication premire est le diagnostic des allergies aux mdicaments. En pathologie professionnelle, ce test est utilis pour la mise en vidence dune sensibilisation aux diffrents mtaux comme le nickel, le cobalt, le mercure et surtout le bryllium (88). Actuellement, ce test permet de tester la sensibilisation individuelle au titane dans le cadre dun projet dimplantologie (orale et prothses articulaires).

Image 11 : Le mcanisme de lhypersensibilit retarde - Duch et Barr (27)

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5.2.2. Le test MELISA 5.2.2.1 Prsentation de lintrt du test Melisa (67) Lapproche toxicologique des mtaux lourds apporte peu dinformations lorsquil sagit dtablir un lien entre les plaintes prsentes par un patient et les preuves des effets physiologiques de lexposition aux mtaux lourds. Les manifestations cliniques prsentes ne sont pas communes tous les patients et de plus, il est frquent de retrouver par dosage des valeurs normales pour les mtaux incrimins, voire mme des concentrations infrieures aux limites de dtection. Il ny a donc pas de corrlation entre les concentrations mesures et les syndromes prsents par les patients. Pour lamalgame, par exemple : l'lment majeur d'un amalgame est le mercure mtallique dont les effets toxiques ont t bien tudis et dcrits dans de nombreux articles de revues de haut niveau dont la plupart sont repris dans le clbre ouvrage de Chang (6). Le mercure, se transforme dans notre organisme en deux formes organiques excessivement toxiques, le mthylmercure et le phnylmercure. Ces deux formes organiques du mercure passent la barrire cphalo-mninge et sont toxiques pour le systme nerveux central (44-72). Parmi les mcanismes dintoxication, le plus connu sexplique par la grande affinit que possdent les mtaux lourds et surtout le mercure pour les composs organiques riches en groupes - SH (thiol). Le groupe -SH se retrouve dans la cystine, un acide amin trs frquent dans la structure de nos peptides, de nos protines et dans le centre actif de nos enzymes, ainsi que dans la structure de certaines protines constituantes de nos membranes cellulaires. Les structures riches en -SH forment des substrats prfrentiels pour le mercure mtallique. Cest ainsi que le plus simple de nos peptides physiologiques, le glutathion (GSH), un tripeptide, se retrouve compltement bloqu dans ses fonctions vitales pour notre organisme. La liaison d'un mtal lourd avec un rsidu thiol, composant d'un rcepteur physiologique, modifie compltement sa structure un point tel que le rcepteur n'est plus reconnu par notre systme immunitaire. De physiologique il devient non physiologique, il devient du non-soi, tranger. Par des mcanismes complexes, notre systme de dfense immunitaire va laborer des anticorps dirigs contre cette structure physiologique devenue inconnue de par sa liaison avec un mtal lourd. On dit qu'il s'est cr un nouvel pitope antignique puisque le substrat physiologique modifi se comporte comme un antigne. Un mtal n'est donc jamais antignique par lui-mme, il cre des no-pitopes partir de structures physiologiques riches en groupes thiol ou en toute autre fonction chimique capable de former une liaison avec un mtal lourd. On peut aussi dire que la liaison "Mtal lourd - Substrat physiologique" forme ce que l'on appelle un haptne, c'est--dire un pitope susceptible dinduire la formation d'anticorps. Au titre de composants d'haptnes, les mtaux lourds peuvent donc provoquer des ractions allergiques ainsi que des ractions auto-immunes. Dautres tudes ont montr que le mercure est un poison de la mitochondrie. Rappelons que la mitochondrie est la structure intracellulaire au sein de laquelle se droule, par transfert d'lectrons, tout le catabolisme de l'oxygne. Il sagit donc dune vritable centrale lectrique. Le mercure y bloque les systmes enzymatiques permettant la formation dnergie (ATP) au dpart de la rduction de loxygne en eau (Cycle de Krebs). Les consquences sont dangereuses pour notre organisme tant donn que si le mtabolisme mitochondrial nest pas correctement assur, il se forme des radicaux libres de loxygne dans les structures intracellulaires. La grande ractivit de ces radicaux libres va conduire des oxydations non contrles de divers composants physiologiques. Parmi les substrats physiologiques qui seront prfrentiellement oxyds, on compte des acides amins, des protines et surtout des acides gras poly-insaturs composants des membranes cellulaires et de la gaine mylinique. Les composants physiologiques modifis par oxydation deviennent antigniques et conduisent la production danticorps. Ceci constitue donc une seconde cause de ltiologie de processus auto-immuns lie la prsence du mercure. Il semble de plus en plus certain que les anticorps 40

dirigs contre des acides gras retrouvs dans la myline sont lorigine de polyneuropathies priphriques et de maladies neurodgnratives. Il faut cependant noter que l'induction de ractions allergiques ou auto-immunes dpend de l'haplotype gntique et qu'une susceptibilit gntique est ncessaire pour dvelopper des ractions allergiques. Hormis chez les jumeaux monozygotes, il est impossible de trouver des sujets possdant une identit de rsistance ou de susceptibilit gntique aux mtaux lourds inducteurs deffets physiologiquement identiques. Pour tudier le rle possible des mtaux lourds dans la pathogense des diffrentes maladies dgnratives, il faut rechercher ce que lon appelle des marqueurs biologiques de susceptibilit et non pas se limiter au dosage des mtaux, ni au dosage des anticorps dirigs contre des composs physiologiques oxyds. En effet, dautres causes peuvent conduire la formation danticorps dirigs contre des substrats physiologiques, oxyds ou non, et reflter des pathologies auto-immunes. Il faut donc quitter laspect analytique pondral et sorienter vers une approche beaucoup plus sensible et possdant une spcificit gntique = LE TEST MELISA Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay. Le test MELISA permet une dtection immunologique des rcepteurs antigniques prsents sur la membrane extrieure de nos cellules. Encore faut-il bien choisir le type de cellules tudier. Parmi les globules blancs, les lymphocytes T jouent un rle crucial et prpondrant lors de linduction de toutes les ractions immunologiques. En effet, suite au contact avec un antigne, les lymphocytes T spcifiques de cet antigne (cest--dire ceux possdant gntiquement les rcepteurs pour cet antigne), en coopration avec les lymphocytes B et les macrophages, vont induire, par le biais de mdiateurs immunologiques (des cytokines), des ractions physiologiques protectrices ou prjudiciables pour notre organisme. La mmoire du contact avec lantigne est maintenue pendant des annes la surface des lymphocytes T correctement dnomms les lymphocytes mmoire . Cest la raison pour laquelle on simmunise contre les bactries et les virus, et que les vaccinations nous protgent contre de tels agents pathognes dont des composants de nature polysaccharidique ou de nature glycoprotique sont de haut poids molculaire. Notons aussi que contrairement lide communment admise, le maintien de la mmoire au niveau des cellules T ncessite la prsence de lantigne(22). Il sensuit que la mmoire lymphocytaire, tout comme la tolrance, est un processus antigne dpendant . De l dcoule le fait que la rponse au test de transformation lymphoblastique, par stimulation antignique in vitro, ne sera pas du type tout ou rien . Mme si la mmoire du contact avec un Antigne se perd au cours du temps, les rcepteurs restent prsents au niveau des cellules T et un nouveau contact avec lantigne prsent par les cellules dendritiques stimulera le clone de lymphocytes T. La mmoire se situe plus au niveau de la cellule dendritique prsentatrice de lantigne quau niveau du lymphocyte mmoire. On notera que les molcules antigniques de haut poids molculaire induisent des rponses immunes chez tous les individus exposs. Par contre, si lantigne est un haptne de faible poids molculaire, seuls les individus qui y sont allergiques, donc ceux possdant gntiquement les rcepteurs pour cet haptne, ragiront lors dun nouveau contact avec un tel inducteur immunologique. Cest le cas pour les mtaux lourds qui par liaison avec une structure de faible poids molculaire forment des haptnes. Il existe une susceptibilit gntique pour ce type dallergne de type IV. La rponse immunologique de nature allergique fait appel la ractivation de la mmoire lymphocytaire. Lactivation des lymphocytes mmoire est ralisable in vitro par la mise en culture des lymphocytes Tm. Une prise de sang suffit pour isoler une quantit suffisante de lymphocytes qui seront mis en Culture. Cette culture cellulaire sera celle o on ajoute les mtaux tester. Sous linfluence de stimuli antigniques, dans le cas qui nous occupe les mtaux, les petits lymphocytes mmoire se transforment en lymphoblastes condition que les rcepteurs pour les mtaux 41

tests soient prsents. Linduction de la prolifration lymphocytaire nest possible que sil y a replication (mitose) du matriel gntique des lymphocytes. Afin de pouvoir mesurer la rplication de l'ADN des lymphocytes T, aprs un temps dincubation adquat, on ajoute la culture une base composante du matriel gntique, en loccurrence une base pyrimidique tritie (de la thymidine H metteur radioactif ), qui sincorpore sous forme de nucloside dans lADN des lymphoblastes noforms au cours de la culture. La radioactivit de lADN est mesure avant et aprs ladjonction du ou des mtaux tester la culture. Les rsultats de cet examen immunologique sont exprims sous la forme d'indices de stimulation lymphoblastique (SI). Un SI > 3 indique une importante positivit, cest--dire que le patient possde de nombreux rcepteurs pour le mtal test et dveloppe une intolrance ce mtal. Un SI compris entre 2 et 3 indique que les rcepteurs sont prsents mais que le patient se trouve soit dans une phase allergique ascendante soit dans une phase descendante suite un traitement en cours. Bien que trs dlicate, la mthode MELISA est de conception simple et sa sensibilit est beaucoup plus grande que celle des mthodes classiques de dosages des mtaux. Sa sensibilit se situe en effet au niveau cellulaire et immunologique, non plus au niveau pondral. Le mdecin dispose donc d'une mthode immunologique sensible et spcifique lui permettant de vrifier si les plaintes d'un patient venant consulter pour cause de fatigue inexplique sont objectives par la prsence des rcepteurs aux formes organiques du mercure ou dautres mtaux utiliss en pratique dentaire et implantaire. Le chirurgien-dentiste quant lui dispose dun marqueur biologique permettant de savoir si ses lymphocytes T et ceux de ses patients possdent une susceptibilit gntique aux mtaux utiliss dans les amalgames dentaires. Pour le chirurgien-dentiste, l'outil est d'autant plus intressant qu'il lui permet une prophylaxie par le dpistage des intolrances aux mtaux lourds avant la pose de prothses ou dimplants. On pense aux mtaux nobles tels que : le platine, l'or, le palladium, le titane et le chrome.

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5.2.2.2.PRINCIPE DU TEST MELISA (photos transmises par Dr Leunis J.C. labo Ategis : image 12 )

1. Slection des lymphocytes et monocytes

2.Sparation des lymphocytes et des monocytes (par adhrence)

3.Mise en culture des lymphocytes en contact avec le mtal

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La mthode MELISA fut dcrite pour la premire fois par STEJSKAL (119-121). Lauteur a publi en 1997 (117), une tude de test Melisa raliss sur 650 patients (tableau 6 ) 3 % taient positif au dioxyde de titane, 14 % au phnylmercure et 7 % au thimerosal (mercure dans les vaccins).

Tableau 6 : Rsultats de la sensibilit immunitaire sur 650 patients. La sensibilit des cellules mmoires peut ainsi tre utilise comme marqueur pour faire des choix de traitement appropri dans le futur. Dans cette tude, le mtal prsentant le plus de rponses positives tait le Nickel, suivi par le mercure inorganique, lor, le plomb, et le phnyl-mercure. Les moins ractifs sont le platine et ltain, le cuivre et le titane (tableau 7).

Tableau 7 : La prvalence des rponses positives aux mtaux dentaires chez les patients tests par trois laboratoires diffrents - selon Stejskal (121) 44

5.2.2.3. Autres rfrences et tudes sur le test MELISA - Validit du MELISA pour la dtection de la sensibilit mtallique. Cette tude (130) a t effectue pour valuer la reproductibilit, la sensibilit, la spcificit et la fiabilit du test MELISA pour la dtection de la sensibilit aux mtaux chez des patients avec des symptmes clinique dun type IV dhypersensibilit aux mtaux. Le sang de 250 patients a t test par le MELISA pour 20 mtaux diffrents. En conlusion, la frquence et la rpartition de la ractivit, sensibilit et spcificit mtallliques taient dterminantes. Le test MELISA a t dvelopp dans le but dtre reproductible, sensible, spcifique et fiable pour la dtection dallergies mtalliques. - Le rle des mtaux dans lautoimmunit. Est-ce que lallergie mtallique peut inciter le corps sattaquer lui-mme ? Cet article (118) rpertorie les tudes scientifiques sur ce sujet et dcrit comment lallergie mtallique peut jouer un rle dans ces cas de sclrose en plaques, arthrite rhumatode, et sclrose latrale amyotrophique. Il traite galement du rle des changements inflammatoires induits dans laxe hypothalamo-hypophysaire, comme possible explication du syndrome de fatigue chronique, de dpression et dautres symptmes psychosomatiques observes dans ces pathologies. - Lymphocytes spcifiques aux mtaux : marqueurs biologiques de la sensibilit humaine. La plus importante tude Melisa (121) a t effectue auprs de plus 3.000 patients souffrant de plusieurs symptmes ressemblant la fatigue chronique, combins souvent lintolrance aux mtaux. Cette tude a constat que le nickel est le plus mal tolr, suivi par le mercure inorganique, lor, le cadmium et le palladium. Le remplacement damalgames ou dautres mtaux dentaires a provoqu une amlioration de la sant pour la majorit des patients. En consquence, les tests MELISA ont dmontr, que pour ces patients, la gravit de cette allergie a galement diminu. - Allergie au mercure et au nickel : facteur de risque de fatigue et pathologies autoimmunes. Cette tude (123) a t faite sur 22 patients prsentant une thyrodite auto-immune, 28 patients souffrant de fatigue, sans aucune pathologie du systme endocrinien, et 22 professionnels souffrant de fatigue apparemment sans pathologie auto-immune. Tous avaient remplac leurs amalgames par des matires non mtalliques. Aprs six mois, beaucoup de patients ont affirm que beaucoup des symptmes rencontrs auparavant avaient disparu. Leur rponse au MELISA chuta considrablement. Les auteurs supposent quune hypersensibilit aux mtaux affecte laxe hypothalamo-hypophysaire et dclenche indirectement des symptmes psychosomatiques comme la fatigue chronique, la fibromyalgie et dautres pathologies dtiologie inconnue.

5.2.2.4. Liste des 19 mtaux pouvant tre tests avec le test MELISA par le laboratoire ATEGIS

Hg ++, MeHg +, PhHg+, EtHg+, Ag, Au, Cd, Ni, Pd, Sn, Ti, Pt, Cr, Cu, Pb, In, Al, Co et Thimerosal.

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5.2.3. Le Test dactivation lymphocytaire ( LAT ) 5.2.3.1. Prsentation du test Ce test a t mis au point par Michels du laboratoire de la clinique Zithe Luxembourg. Ce test trouve son origine dans une rflexion sur llaboration dune approche immunologique semblable celle propose par le test MELISA. Cette approche devait satisfaire deux contraintes majeures qui taient dune part limpossibilit de raliser des cultures cellulaires, dautre part de fournir des rsultats comparables, sinon identiques ceux fourni par le test MELISA. Fort de son exprience en cytomtrie de flux que le laboratoire utilisait depuis quelques annes dj tant pour le phnotypage leucmique, les dosage HLA-B27, et les dosages de cytokines dans le contexte de la rhumatologie, Michels a pens quil pourrait dcrire par le biais de cette technologie les effets des mtaux lourds sur les cellules immunitaires. Comme base de son approche, il sest inspir des techniques Fastimmune de Becton Dickinson. Lide ici est de pouvoir rendre compte dune activation des lymphocytes CD4 lorsque ceux-ci sont mis en prsence dune toxine et/ou dun antigne viral. Cette activation se ralise sur sang total, sans culture cellulaire et en un temps dincubation raisonnable pour que la technique soit adopte dans un laboratoire vocation essentiellement clinique. La cytomtrie de flux fournit quant elle les moyens de caractriser nimporte quel type de cellules. Mieux, larsenal danticorps disponible est tel, que mme ltat physiologique et les fonctions cellulaires du moment sont la porte des mesures. Avec cela, il est apparu quil tait possible daller beaucoup plus loin que le test MELISA, et quil pourrait fournir un rsultat plus complet et plus rapidement. Etant entendu que laspect immunologique tudi par cette approche tait diffrent mais complmentaire celui vu dans le test MELISA. Aprs quelques essais de mise au point et surtout dadaptation de la procdure dactivation, le laboratoire a remarqu que les cellules immunitaires taient capables de ragir la prsence de mtaux lourds, et ce dans des plages de concentrations identiques celles utilises dans le test MELISA. De plus, lactivation observe dpendait du mtal lourd utilis, et pour un mtal donn, tous les patients tests ne prsentaient pas les mmes rsultats. Au contraire, les activations corrlaient assez bien avec des donnes cliniques telle la prsence damalgames en bouche. Il est important de mentionner ici que lapproche na pu tre valide que dans le temps et aprs avoir t applique sur de nombreux patients. Ceci cause du fait quelle est unique et quil nexiste pas dtalon de comparaison. Les seules rfrences peu prs utilisables sont les mthodes MELISA ainsi quun test similaire ce dernier, fort utilis en Allemagne le test LTT (Lymphoblastic Transformation Test). Des chantillons envoys dans des laboratoires pratiquant le test LTT ou MELISA prsentaient des rsultats de sensibilit similaires ceux fournis par le laboratoire du LAT. 5.2.3.2. Mise en uvre du LAT Essentiellement, le LAT ncessite du sang total prlev sur Na-hparine. Des aliquotes sont incubs en prsence des activateurs demands (mtaux lourds, biocides ou retardateur de flamme). Lutilisation de Brfeldine A pendant le temps dincubation permet par blocage du trafic golgien de saturer les cellules en cytokines produites suite la prsence de lactivateur. Aprs lincubation, les cellules sont laves, et traites par les techniques usuelles de la cytomtrie de flux en vue de lacquisition des donnes au cytomtre. Les donnes sont traites par des moyens informatiques adquats, interprtes et reprsentes sous forme graphique et/ou en tableau. 46

Les rsultats sont exprims en pourcentage de lymphocytes totaux activs, ainsi quen pourcentage de lymphocytes activs produisant une cytokine spcifique. Les cytokines usuelles sont lIL-2, lIL-6 et lIFN-. Les moyens offerts par les techniques de cytomtrie permettent en outre de caractriser trs finement les cellules productrices de cytokines. Cela a permis de montrer que dans ce systme, la rponse immunitaire provoque intresse tous les lymphocytes, (21) et non pas uniquement les cellules T, voire T mmoire comme le prtendent ceux qui pratiquent le test MELISA et LTT ! 5.2.3.3.Diffrences entre test MELISA et LAT Les diffrences entre le test MELISA et LAT sont de plusieurs ordres : 1. le test MELISA est un test qui mesure une prolifration cellulaire, alors que le LAT rend compte dune activation cellulaire en observant lapparition dun marqueur dactivation. 2. le test MELISA original tel que prsent par Stejskal (122) parle de cellule T mmoire en se basant sur un aspect morphologique de cellules en culture. Or, le seul moyen notre disposition actuellement reste la cytomtrie de flux qui laide de marqueurs appropris permet de caractriser prcisment ltat mmoire dun lymphocyte T. Donc, prudence avec le libell du test. Il faut prciser que dautres auteurs tels Bieger et von Baehr en Allemagne ont utilis la cytomtrie de flux pour caractriser plus avant les cellules dans la mise en uvre de tests apparents au test MELISA : les tests LTT (Lymphoblastic Transformation Test) et LTT-CITA (Lymphoblastic Transformation TestCytokine Intensified Transformation Test). Dans cette tude les cellules types sont les lymphocytes T4 et T8, avec un bmol cependant, le marqueur dactivation utilis est le HLA-DR (132) qui est loin dtre reconnu comme tel par les spcialistes en cytomtrie dune part, tout en sachant que ce marqueur est prfrentiellement exprim par les lymphocytes B dautre part. Ceci pour clarifier la nature des interprtations que les libells des tests prcits suggrent. En ce sens, le test LAT pratiqu au laboratoire de la clinique Zithe est le seul utiliser les moyens adquats de caractrisation des cellules impliques. Linterprtation des rsultats est de facto sans ambigut quant leur libell. 3. pour les approches MELISA, LTT, CITA et LAT sont complmentaires en ce que chacune delle couvre un aspect particulier de la raction inflammatoire : activation et amorce pour le LAT, prolifration pour les autres. 4. noter : aucune des approches ne rend compte de la totalit dune raction inflammatoire (dbut fin). En fait, la discussion se fait plutt au niveau dune raction DTH (Delayed Type Hypersensitivity) de type IV chronique. Les deux approches sont donc une indication dun effet biologique par un activateur. 5.2.3.4. Diffrences entre le LAT et la cytomtrie de flux classique Techniquement, il ny a pas de diffrence entre les deux. Le LAT constitue simplement une autre application de la cytomtrie de flux. Par contre, le LAT explore des fonctions immunitaires, alors que les utilisations cliniques courantes de la cytomtrie se rsument au phnotypage de cellules pathologiques (leucmies aigus et chroniques, tudes plodie,)

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5.2.3.5.Liste des substances et des mtaux pouvant tre tests par la laboratoire de la Clinique Zithe Luxembourg (tableau 8 et 9 )

Substances Ignifuges =
Tributylphosphate (TBP) Tris-(2-chlorothyl)-phosphate (TCEP) Tris-(3-chloropropyl)-phosphate (TCPP) Tris-(2-butoxythyl)-phosphate (TBEP) Tris-(2-thylhexyl)-phosphate(TEHP)

Mtaux lourds =
Chlorure d'aluminium Chlorure de cadmium Chlorure de cobalt (II) Chlorure de chrome (III) Chlorure dor (III) Chlorure de platine Chlorure de palladium (II) Chlorure de titane (IV) Chlorure de Zirconium Molybdne Phnylactate de mercure Plomb Sulfate de Vanadium Zinc

Tableau 8

Molcules Biocides =
DDT Eulan Lindane Pentachlorphnol Permthrine

Composants de lAmalgame
Chlorure de mercure (II) Chlorure dtain (II) Actate dargent Chlorure de Cuivre (II) Chlorure de nickel (II)

Acrylates =
Mthylacrylate (MA) Propylmthylacrylate (PMA)

Molcules diverses =
1,3-butadine dipoxide formaldhyde resorcinol styrne Thiomersal urthane 4-vinylpyridine poly(oxy)mthylne (POM) 2-chlorophnol Eugnol Gutta percha

Tableau 9

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5.2.3.6. Exemples de rsultats de test

Tableau 10 : Cas dune patiente porteuse de bridge et aprs retrait de ses amalgames au mercure. La patiente prsente une thyrodite auto-immune et de multiples intolrances alimentaires. Les rsultats du test montrent une sensibilit positive pour le mercure (Chlorure) ainsi que le cobalt et le chrome.

Tableau 11 : Production excessive de IFN par les cellules CD4+ lorsquelles sont actives par le mercure. 5.2.3.7. Cas clinique : Un patient masculin g de 55 ans mest adress par son mdecin traitant en demandant une mise au point avec retrait des mtaux allergisants. Plainte du patient : Eczma chronique des pieds, les tests picutans sont positifs pour le Cr et le Co !! Aprs retrait des chaussures contenant du cuir trait par Cr et Co = Lgre amlioration de la symptomatologie.

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Image 13 : RX panoramique du patient avant traitement

Image 14 : Rsultat de lactivation lymphocytaire = le 14/12/2004

Positif pour le chlorure de mercure avec production de cytokines. Traitement Retrait de 8 amalgames au mercure et remplacement dune ancienne couronne type Richmond en alliage prcieux avec rsine sur la 23, par une couronne en Cramo-cramique Disparition complte de leczma quelques semaines aprs le retrait du dernier amalgame. Activation lymphocytaire de contrle effectue le 28/11/2005 ( image 15 ) Disparition de la sensibilit au mercure

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Image 15 : Rsultats du test le 28/11/2005 A noter que le patient ne souhaite pas remplacer ces 2 anciennes couronnes et refuse le placement dimplants.

Image 16 : Photo de la situation actuelle

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Chapitre 6. Les possibilits de traitement

6.1. En urgence au cabinet dentaire : conduite tenir Lors dune raction allergique au cabinet, le diagnostic clinique est important pour la conduite tenir. Les signes cliniques sont regroups en plusieurs catgories de gravit croissante : - Grade 1 = signes cutano-muqueux gnraliss ; erythme, urticaire, angio-dme. - Grade 2 = signes cutano-muqueux associs lhypotension, tachycardie, bronchospasme (toux, ..) - Grade 3 = atteinte mucoviscrale svre avec menace de mort imposant un traitement spcifique : collapsus, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme, bronchospasme, dme laryng avec stridor. - Grade 4 = arrt cardio-vasculaire. Labsence de tachycardie ou de signes cutans nexclut pas le diagnostic de raction anaphylactique. Il convient cependant denvisager systmatiquement dautres diagnostics courants, en particulier si des signes cutans comme lurticaire ou langio-dme sont absents = malaise, syncope vagale, attaque de panique, intoxication par lanesthsique local en cas deffraction vasculaire lors de linjection de celui-ci, inhalation dun corps tranger (tournevis, vis de recouvrement, vis de cicatrisation, ) Ds les signes dappels, il faut interrompre les soins, appeler le service durgence mdicale et faire en cas de = - crise dasthme : Ventoline, 4 9 bouffes et corticode per os, par exemple 2 comprims effervescents 20 mg de Solupred - perte de connaissance : malaise, difficults dexpression avec ou sans asthme : adrnaline en intramusculaire (face antro-externe de la cuisse) laide dun stylet injectable (Anapen 0,05 % enfant et 0,1 % adulte) renouveler dans les 5 10 minutes en labsence damlioration vidente. 6.2. Eviction de lallergne Cette viction peut tre facile dans certains cas = - Changer de dentifrice et utiliser un dentifrice sans allergnes ou substances irritantes est facile. Les dentifrices de la firme Weleda prsentent une absence complte de substances allergisantes. - Les bains de bouche seront galement faciles viter : la chlorexidine sera prfre la polyvidone iod (Isobtadine ) - Les anesthsiques locaux prsentent rarement des allergies et il faudra veiller utiliser un anesthsique exempt de paraben et dEDTA (sans vasoconstricteurs) si le patient dcrit des antcdents de ractions. - Les pnicillines seront vites si le patient mentionne des allergies ces mdicaments. Un contact avec le mdecin traitant et/ou allergologue sera prfrable avant la prescription dune antibiothrapie pr et post-opratoire. - Les gants au latex seront faciles viter vu le grand nombre de gants sans latex disponibles sur le march. 6.3. Dpose des mtaux Lors dun diagnostic positif dallergie un ou des composants mtalliques prsents en bouche, la dcision de dposer ces mtaux nest pas prendre la lgre. Cette dcision demande une rflexion qui associe plusieurs acteurs : 1) Le patient doit pouvoir participer la prise de dcision en connaissant toutes les consquences de cet acte souvent irrversible. Le patient doit tre inform que la 52

dpose des prothses et implants ne peut garantir la disparition des symptmes allergiques. 2) Le mdecin allergologue doit pouvoir donner son apprciation et ventuellement proposer des tests complmentaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic initial. 3) Le praticien chirurgien-dentiste doit informer le patient sur les alternatives possibles aprs dpose ventuelle et leurs consquences (prothses amovibles avec perte du confort et de lefficacit masticatoire, perte esthtique, cots financiers supplmentaires, ). Le patient doit pouvoir recevoir une information claire sur toutes les alternatives et sur labsence de garantie de rsolution de ces phnomnes allergiques. Les tudes ralises sur de grands nombres de patients ne montre pas toujours une efficacit spectaculaire du retrait des alliages incrimins (25). Le remplacement devrait seulement tre recommand aux patients avec des symptmes chroniques, qui rpondent trs peu aux traitements classiques, qui ont des tests picutans positifs et des tests dactivation lymphocytaire positifs aux mtaux prsents en bouche. Mais il ny a jamais une certitude que le syndrome allergique ou douloureux va se rsoudre aprs remplacement des allergnes mtalliques (63). 6.4. Traitement de fond avec certains nutriments 6.4.1. Les probiotiques La communaut scientifique observe une augmentation croissante du nombre dallergies et datopies (aptitude prsenter des manifestations telles que asthme, eczma, urticaire, allergies alimentaires, ..) Nous devons rechercher des explications car si nous pouvons mettre le doigt sur les causes, ainsi, des solutions thrapeutiques long terme seront envisageables. Dans son livre Ecosystme intestinal et sant optimale (82), Mouton, un spcialiste de lcosystme intestinal, dveloppe un long chapitre sur le rle de la dysbiose intestinale (prolifration de candida albicans et de germes pathognes) comme facteur causal dans les atopies. De nombreux auteurs dveloppent lintrt de lutilisation de probiotiques pour rquilibrer la flore intestinale et rduire voire traiter les problmes datopies. Limpact favorable de la prise de probiotiques sur le dveloppement des troubles atopiques peut sexpliquer par lamlioration de nos capacits de dfense et parce quils exercent une action anti-inflammatoire sur la muqueuse intestinale. On considre que les bactries lactiques (Lactobacillus et Bifidobactrium) fournissent des signaux activant les lymphocytes Th1 en suffisance pour corriger lexcs des lymphocytes Th 2 induisant lallergie (20). Dautres auteurs confirment que ces proprits sont partages par certaines souches de Lactobacillus possdant un impact inhibiteur sur linflammation allergique (133) ainsi que par diffrentes souches de Bifidobactrium lactis qui modifient la microflore intestinale dans un sens pouvant attnue linflammation allergique (56). Ces trois dernires annes, de nombreuses publications confirment lintrt des probiotiques dans la dermatite atopique (78) et dans les troubles atopiques en gnral (57). Dans une tude (101) en double aveugle, contrle contre placebo, portant sur 62 couples mreenfant, des chercheurs ont administr des probiotiques aux femmes enceintes ou allaitantes. Le traitement a augment la quantit du facteur de croissance transformant anti-inflammatoire dans le lait maternel par rapport au lait des femmes sous placebo. Une augmentation du facteur de croissance transformant anti-inflammatoire est une indication que le lait renforc par les probiotiques confre une immunit plus forte aux nourrissons. De plus, le risque de dvelopper un eczma atopique au cours des deux premires annes de la vie tait significativement rduit chez les enfants dont les mamans avaient reu des probiotiques par rapport aux enfants de celles ayant reu un placebo (15% contre 47%). Les enfants qui pouvaient bnficier le plus de la supplmentation maternelle en probiotiques 53

taient ceux qui avaient une concentration leve dIgE dans le sang du cordon ombilical. LIgE est une immunoglobuline qui sattache aux mastocytes dans le systme respiratoire et le systme digestif et qui joue un rle majeur dans les ractions allergiques. Cela indique que les bbs les plus sensibles aux allergies bnficient le plus dun renforcement du lait maternel par des probiotiques. Les chercheurs en ont conclu quadministrer des probiotiques au cours de la grossesse et de lallaitement tait un moyen sr et efficace de favoriser le potentiel immuno-protecteur de lallaitement maternel et dapporter une protection contre leczma atopique au cours des deux premires annes de la vie. Lmergence et laugmentation des allergies sexplique aussi par lhypothse dun excs dhygine : la prsence dhygine excessif diminue lexposition du corps aux agents infectieux en rduisant des dsordres allergiques atopiques. Les tudes (115) sur le sujet, ont dmontr leffet anti-prolifration des souches probiotiques sur les cellules immunitaires impliques dans les ractions allergiques (dermatite et allergies alimentaires), lexpression des rcepteurs et la production de cytokines. Une autre tude (71) clinique effectue par une quipe Italienne sur des sujets humains de 6 48 ans, prsentant des symptmes cliniques dasthme et/ou conjonctivite, urticaire, dermatite atopique, allergie alimentaire et le syndrome dintestin irrit, a montr les effets positifs des probiotiques dans le traitement des maladies allergiques. Selon cette tude, une administration quotidienne dun mlange (1 10 9 bactries vivantes) de Lactobacillus acidophilus, L. debrueckii et Strepcococcus thermophilus permet de rduire significativement le taux de prcurseurs circulants de lymphocytes CD34+ impliqus dans linflammation allergique systmique. Diminution de lallaitement maternel, stress, exposition rduite aux microbes, alimentation dsquilibre et antibiothrapies prcoces sont mis en avant par les chercheurs, comme responsables potentiels de la perturbation du prcieux quilibre de la flore intestinale. Devant un cas dallergie, le chirurgien dentiste pourra rfrer le patient chez un spcialiste pour faire une mise au point de son quilibre de la flore intestinale (via des tests prcis comme le dosage des mtabolites organiques urinaires, coprologie fonctionnelle, .). En cas de perturbations de cette flore, il serait utile de prescrire des probiotiques adapts au patient avant denvisager le dmontage des suprastructures prothtiques mtalliques ou pire, la dpose dimplants. 6.4.2. Equilibre en acides gras essentiels (Omega-3 et Omega-6) Pris ensemble, les acides gras polyinsaturs Omega-3 et Omega-6 ont une action antiinflammatoire. Certains acides gras Omega-6 ont un effet pro-inflammatoire qui se traduit par une sur-production dacide arachidonique mais qui est bloqu par les Omega-3. Ils doivent donc tre pris en mme temps. Lacide gras polyinsatur Omega-6 le plus puissant est lAGL ou acide gamma-linolnique que lon trouve dans lhuile de bourrache, donagre ou de ppins de raisin de Corinthe. Cest lhuile de bourrache qui en fournit les plus fortes concentrations. La prise dAGL doit tre quilibre par celle dune double dose dacides gras essentiels EPA (acide eicosapentaenoque) et DHA (acide docosahexaenoque) que lon trouve dans les huiles de poissons gras, de graines de lin ou de prilla. Notre alimentation contient souvent beaucoup plus dacides linoliques (Omega-6) que dacide alpha-linolnique (Omega-3). Cette disproportion altre les phospholipides de la membrane cellulaire et, dans le cas de maladie atopique, augmente la possibilit dune rponse inflammatoire telle que dmangeaisons intenses, formation de crotes ou excoriations. Une tude a conclu que les acides gras polyinsaturs pouvaient jouer un rle cl dans la gestion de linflammation qui se produit dans les maladies atopiques. 54

Une tude Japonaise (137) a montr quune pommade contenant du DHA, de lEPA et des acides gras Omega-3 produisait des rsultats satisfaisants chez 64 patients souffrant de dermatite rfractaire. Une autre tude (40) a impliqu 135 enfants avec des maladies allergiques et a montr que ladministration dun supplment contenant des acides gras Omega-3 avait pour rsultat des membranes cellulaires plus saines. Les valuations cliniques ont montr que le maintien de lintgrit de la membrane diminuait le nombre dattaques allergiques contre les enfants. Une autre tude (54) a examin des enfants gs de trois mois et lalimentation de leur mre pour valuer leffet des acides gras dans lalimentation : les enfants ayant des allergies avaient moins de GLA (acide gamma-linolnique) dans leurs phospholipides sriques que les enfants en bonne sant. Les mres en bonne sant et les mres allergiques avaient la mme quantit dacides gras dans leur alimentation mais les mres allergiques avaient moins de GLA dans leur lait. Ces rsultats semblent suggrer que les femmes allergiques qui allaitent leur enfant devraient prendre des supplments de GLA. 6.4.3. Les flavonodes Ds les annes 50, des tudes ont montr que les flavonodes pouvaient prvenir la libration de lhistamine et inhiber la raction anaphylactique. Une des premires tudes a examin diffrents niveaux du flavonode naturel rutine, combin un mdicament anti-histaminique. 70% des sujets ont rapport une attnuation plus importante des symptmes de lallergie (ternuements, larmoiement des yeux, dmangeaisons) lorsquils prenaient le flavonode avec le mdicament que lorsquils prenaient le mdicament seul (112). Des tudes in vitro sur cultures cellulaires ont t ralises pour dterminer de quelle faon les flavonodes attnuaient les symptmes de lallergie et de lasthme. Dans une tude, des mastocytes ont t traits avec sept flavonodes diffrents incluant la querctine et des catchines. La libration de lhistamine a t induite chimiquement. Tous les flavonodes tests ont montr un certain effet protecteur contre la libration de lhistamine en prvenant labsorption du calcium dans les cellules. Des rsultats similaires ont t obtenus sur des basophiles traites avec la querctine, chimiquement similaire au driv synthtique Cromolyn. La querctine inhibait efficacement la libration de lhistamine par ces cellules, mme faibles doses (76). Bien que le mcanisme exact par lequel les flavonodes empchent le calcium de pntrer dans les cellules soit encore discut, on pense que les flavonodes peuvent inhiber lenzyme phosphodiestase cyclique AMP. Cela provoque une augmentation des niveaux de la phosphodiestase AMP cyclique et prvient la libration de lhistamine (7). Les flavonodes exercent galement leurs effets protecteurs par dautres moyens. Ils inhibent la lipoxygnase, la substance stimulant la biosynthse des leucotrines qui jouent un rle important dans lhypersensibilit aux allergnes tout comme dans la mdiation des symptmes de lasthme (75). Certains flavonodes inhibent galement la peroxydation de lacide arachidonique. Celui-ci est un prcurseur des prostaglandines, des substances impliques dans les rponses inflammatoires et allergiques. Les catchines sont parmi les inhibiteurs les plus puissants de la synthse des prostaglandines. 6.4.4. La querctine La querctine est un flavonode issu de la rutine que lon trouve en abondance dans un grand nombre dherbes, de fruits et de lgumes. La querctine inhibe le processus inflammatoire attribu des neutrophiles activs en stabilisant la membrane ainsi que par un puissant effet antioxydant et par linhibition de lenzyme hyaluronidase (qui prvient la cassure de la matrice du collagne). La stabilisation de la membrane a pour rsultat de prvenir la dgranulation des mastocytes et des basophiles et de diminuer linflammation par linhibition de la production de leucotrines et de la scrtion de lenzyme lysosomyale des neutrophiles. La querctine semble agir comme un antihistaminique et a galement des proprits antiinflammatoires. Des tudes in vitro ont en effet montr quelle empche certaines cellules 55

immunitaires de librer de lhistamine (93). Dans une tude japonaise (95) sur des mastocytes provenant du mucus nasal de sujet ayant une rhinite allergique pri-annuelle, la querctine inhibait nettement la libration de lhistamine stimule par antignes. Leffet de la querctine tait pratiquement deux fois plus important que celui du cromoglycate de sodium mme concentration. 6.4.5. La N-actylcystine La N-actylcystine (NAC) est un driv dacide amin contenant du sulfure qui dtoxifie et protge les cellules et les composants cellulaires contre le stress oxydant. La NAC est un agent mucolytique chez des individus ayant une bronchite chronique, une mucoviscidose, de lasthme, une sinusite ou une pneumonie. Une tude (124) a montr que 200 mg de NAC administrs deux fois par jour diminuent les symptmes de la bronchite chronique. La NAC rduit la viscosit du mucus et facilite lexpectoration (114) en convertissant les liaisons disulfides des mucoprotines en liaisons sulfhydryl et en clivant les mucoprotines en molcules plus petites. Bien quaucune recherche spcifique nait t faite sur lutilisation de la NAC dans la rhinite allergique, son affinit avec la membrane mucosale la fois comme antioxydant et mucolytique, fait quelle pourrait faire partie du protocole de traitement de cette affection. 6.4.6. La Vitamine C et la vitamine E On a montr que la vitamine C exerce un certain nombre dactions sur lhistamine. Il semble quelle prvient la scrtion de lhistamine par les globules blancs et augmente leur dtoxification (84). Les niveaux dhistamine augmentent de faon exponentielle lorsque les niveaux plasmatiques de vitamine C diminuent (18). Dans une tude sur lefficacit de vitamine C intra-nasale, 48 sujets ont reu une solution dacide ascorbique ou un placebo en pulvrisations nasales trois fois par jour. Aprs deux semaines, chez 74% des sujets traits avec la solution dascorbate, on constatait une diminution des scrtions et de lobstruction nasale et de ldme. Lamlioration a galement t observe chez 24% des sujets sous placebo. Le pH des scrtions nasales des patients souffrant de rhinite allergique semble tre plus alcalin que celui de patients en bonne sant. Aprs ladministration de vitamine C, les patients ayant un pH nasal proche de 8 (la normale se situant entre 5,5 et 7) semblent avoir rpondu plus favorablement au traitement la vitamine C (98). La vitamine E joue un rle important dans la rduction de lasthme et des allergies. Il est tabli que la vitamine E, inhibe lactivation des rcepteurs des neutrophiles, ce qui chez un asthmatique, a pour rsultat la synthse de leucotrines, une classe de composants biologiques produisant des ractions allergiques et inflammatoires similaires celles provoques par lhistamine. La vitamine E liposoluble et la vitamine C hydrosoluble agissent en synergie pour renforcer les dfenses antioxydantes des patients allergiques.

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Chapitre 7 . La prvention des allergies

Afin de rduire les risques dallergie, le praticien dispose de diffrents outils permettant de rduire ceux-ci. 7.1. Lanamnse mdicale complte Le patient signalant des antcdents allergiques sera pris au srieux et un terrain allergique sera ventuellement suspect. Le praticien dentiste pourra contacter le mdecin traitant du patient pour demander son avis et tenir compte du risque potentiel de dvelopper de nouvelles allergies supplmentaires. La profession du patient et ses activits connexes (maladies professionnelles) seront vrifies car le dermato-allergologue pourra utilis des batteries de tests adaptes cette activit professionnelle (boulanger, coiffeur, jardinier, peintre, cordonnier, ) 7.2. Raliser des tests allergiques en pr-opratoire Quel est lintrt des tests picutans et des tests dactivation lymphocytaire avant la pose dimplants et avant le projet prothtique ? Est-il utile de rfrer le patient chez un allergologue quip de la batterie de tests dentaires et de prescrire une mise au point en vue dun traitement de rhabilitation par pose dimplants dentaires ? Selon Dujardin (28), plusieurs arguments montrent que la ralisation de tests picutans avant pose dimplants na aucun intrt prophylactique. Et ceci, mme lorsque le patient prsente des antcdents atopiques ou dallergie cutane connue aux mtaux. La spcificit et la sensibilit de ces tests sont faibles et ne permettent pas de dpister ni de discriminer de faon fiable les sujets risque !! De plus, il a t dmontr que limplantation mtallique pouvait induire une positivation secondaire des tests leur faisant perdre tout caractre prdictif. Enfin, toujours selon Dujardin, de nombreuses dermatoses ne correspondent pas au mcanisme dhypersensibilit retarde explore par ces tests. En cas de problmes survenus aprs la pose dimplants et de prothses, lintrt des patchtests, en terme humain et conomique, est clairement dmontr par ltude de Rajagopolan(100) en raison des mesures dviction qui dcoulent de ces tests (tableau 11). Patch-tests effectus OUI NON 186 245 88 % 69 % 8 jours 175 jours 76 % 43 % 67 % 47 % 66 % 51 %

Nombre de sujets Diagnostic confirm Dlai moyen du diagnostic Conseils dviction Modifications des habitudes du patient Claire amlioration clinique Tableau 11 : Rsultat de ltude de Rajagopolan

En conclusion, on peut dire que les patch-tests permettent malgr tout une amlioration de la qualit de vie des patients et une rduction du cot global de la pathologie (16), une fois celleci dclare.

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7.3. Les tests immunologiques Les tests dactivations lymphocytaires et tests Melisa pourront tre prescrits par le praticien implantologue. Ils seront faciles interprter car la dcision et le choix thrapeutique seront faits dun commun accord avec le patient selon les principes dun consentement clair. 7.4. Choisir des mtaux de composition identique. En cas de pose dimplants, le choix de la suprastructure sera fait aussi selon des critres de corrosion potentielle mais aussi de compatibilit immunologique avec les mtaux utiliss. Le plurimtallisme sera vit autant que possible et les piliers seront soit en titane soit en zirconium pour rduire au maximum les phnomnes de corrosion. Les nouvelles techniques de couronnes et bridges en zirconium seront envisages pour viter dutiliser des alliages pouvant se corroder. 7.5. Vrifier la composition dun alliage suspect dallergne - le Splittertest Lorsque le patient est porteur de pices prothtiques fixes multiples (avec des alliages diffrents), il est possible de dterminer la composition des diffrents alliages prsents en bouche. Lanalyse consiste en diffrents examens mtallurgiques sur des microdbris prlevs laide dune pierre abrasive. Ce test est non invasif et ne provoque aucune destruction des pices analyser. Il permet non seulement didentifier coup sr le ou les alliages utiliss; il permet galement de reprer les oxydes de liaison persistants et sujets la corrosion, de mme que les zones de brasage susceptibles de provoquer des lsions toxiques dorigine mtallique. Dans le cadre du Centre de mdecine dentaire de lUniversit de Ble, lInstitut des matriaux dentaires, de technologie et de lenseignement propdeutique a ralis, sur une priode de dix ans, plus de 1600 analyses de ce genre. Lvaluation des rsultats par un sondage auprs des praticiens ayant demand ces examens, a dmontr que la mthode a permis dobtenir des succs thrapeutiques complets dans 63% des cas et des succs thrapeutiques partiels dans 27% des cas, tandis que chez 10% seulement des patients, aucun rsultat positif na pu tre obtenu. Ce test est simple effectuer et peu de frais. Il fournit au chirurgien dentiste des informations quantitatives et qualitatives concernant le type dalliage, dventuelles zones de brasage, la prsence non dsire doxydes de liaison et, dans certains cas, mme des phnomnes de corrosion. Le prlvement des chantillons analyser est effectu laide dune pierre abrasive neuve (en carborundum) tournant faible rgime, ce qui permet de crer une faible quantit de limaille correspondant la zone de lalliage ou de brasure analyser. Les microdbris sont rcolts sur une rondelle de plastic autocollant, recouverte de graphite et de ce fait conductrice de courant lectrique. Lanalyse ponctuelle se fait par rayons X (EDX = Energy Dispersive X-Ray analysis ou analyse par diffraction de rayons X secondaires) sous microscopie lectronique balayage (MEB), il est ainsi ds lors possible de prciser de manire non quivoque le type dalliage et den caractriser la position dans les plages des mtaux nobles ou non nobles. La dispersion de la prcision de la mthode se situe aux alentours de 1% ( tableau 12). A noter que le service de conseils en matriaux dentaires (Beratungsstelle fr zanhnrztliche Materialfragen) du Centre de mdecine dentaire de lUniversit de Ble met disposition des chirurgiens dentistes lanalyse par EDX sur microdbris depuis douze ans et ce, en dessous du prix cotant. De ce fait, il a t possible de recueillir au cours de cette priode un nombre considrable (plus de 1600) danalyses dchantillons concernant quelque 950 patients, ce qui a permis de compiler de prcieuses expriences et dassister de faon concrte les praticiens la recherche dinformations et de conseils. Depuis lors, lanalyse par microdbris ou Splittertest a acquis ses lettres de noblesse, pour devenir une mthode auxiliaire au diagnostic scientifiquement fond et indispensable pour la pratique quotidienne. Ces tests ont ainsi permis de rcuser, respectivement dinvalider, un grand nombre de diagnostics prsomptifs mis titre de 58

spculation. De mme, le concept relatif lutilisation des mtaux et des alliages dentaires dans la cavit buccale, tel quil est enseign lUniversit de Ble, a fait ses preuves galement en ce qui concerne les traitements motivs par les analyses par microdbris. Ni Cr Mo Co Si In Al Analyse par 81 12 4 0,5 0,5 microdbris Analyse DEX de la 79 14 5 0,5 0,2 2 couronne Tableau 12 : Les analyses effectues sur les microdbris et sur les pices prothtiques aprs ablation montrent une bonne concordance des rsultats ; chiffes en % de poids. Ce test, non invasif et ne provoquant aucune destruction des pices analyser, fournit des informations quantitatives et qualitatives concernant le ou les alliages utiliss; il permet galement de reprer les oxydes de liaison persistants non dsirables et, dans certains cas, des piqres de corrosion existantes, de mme que les zones de brasage susceptibles de provoquer des lsions toxiques locales. Dans bien des cas, ce test sert de base des recherches ou des examens complmentaires pour lidentification des causes dchecs; il facilite galement la dcision quant lindication de lablation de pices prothtiques fixes (notamment lorsquil est impossible de retracer les origines de celui-ci) pour le remplacer par des prothses ralises avec des matriaux de qualit suprieure. Les rsultats issus de lanalyse du sondage voqu dmontrent non seulement lvidence que lidentification prcise des mtaux et des alliages peut reprsenter un pas dcisif dans le cadre du concept de traitement, mais galement que le diagnostic sr, tay scientifiquement, suivi de mesures appropries, est susceptible daboutir dans la plupart des cas des succs thrapeutiques.

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Conclusion
Les allergies sont en augmentation croissante depuis quelques annes. Nos patients nous signalent dans leur anamnse mdicale des antcdents dallergie aux poussires, acariens, pollens, etc. Les ractions allergiques aux mdicaments et aux mtaux ne sont pas rares : elles sont importantes faire prciser et mentionner dans le dossier mdical du patient. Le chirurgien-dentiste est de plus en plus confront des patients prsentant un terrain allergique. Les allergnes se retrouvent galement dans le domaine de la pratique dentaire et implantaire et les patients sont de plus en plus inquiets sur les ractions possibles dintolrance ou dallergie aux matriaux que nous utilisons dans notre pratique dentaire. Heureusement, les ractions allergiques aux anesthsiques locaux sont extrmement rares, par contre elles sont frquentes certains mdicaments (notamment les pnicillines). Les mtaux que nous utilisons sont galement allergisants : les allergies et intolrances au nickel et au mercure sont les plus frquemment rencontres. Les mcanismes mis en cause dans les allergies sont complexes et ceux-ci ne sont pas encore compltement lucids : certains sujets peuvent aussi ragir par des phnomnes dirritation sans faire une allergie au sens propre du terme. Ce sera souvent le cas avec les rsines prsentes dans les composites ou des produits de dsinfection. On peut observer que certains mtaux sont capables de devenir des haptnes et possder un potentiel immunogne. Les allergies au titane sont plus rares mais elles peuvent exister. Elles ne sont pas ngliger et les alliages de titane avec du vanadium et aluminium semblent plus allergisants. Est-ce que je peux faire un rejet de limplant ? . Vais-je supporter les produits que lon va insrer dans ma bouche ? . Nous sommes souvent confronts ce genre de questionnement. Comment pouvons-nous y rpondre ? Devons-nous prendre au srieux toutes ces inquitudes ou bien ne pas y prter attention ? Sont-elles toujours fondes ? Devons-nous prendre au srieux le patient dans son questionnement sur la possibilit dune intolrance de son systme immunitaire face nos produits, matriaux et mtaux ? Si un patient met le risque probable dune raction allergique un de mes matriaux, je propose dabord de ragir avec une dmarche mdicale en prenant au srieux les inquitudes du patient. Dans notre discipline, la prudence doit toujours nous guider dans notre prise de dcision. Avant de pratiquer des actes avec la pose de matriaux et de mtaux de manire durable dans la bouche de notre patient, il est indispensable dtablir avec lui un diagnostic prcis sur les allergies et intolrances potentielles. Le diagnostic mdical revt donc une importance capitale avant la pose de tout acte prothtique et implantaire. Le plus important est dtablir un climat de confiance avec le patient en prenant en compte ses inquitudes et en ladressant un mdecin spcialis dans le domaine des allergies. Les allergologues et immuno-dermatologues comptents en la matire seront contacts et consults par le patient. Ils disposent doutils de diagnostic qui peuvent infirmer ou confirmer des suspicions dallergies. Le chirurgien-dentiste pourra galement prescrire un test dactivation lymphocytaire ou test Melisa pour vrifier lintolrance ventuelle aux mtaux quil envisage dutiliser chez son patient. Lorsquun patient est dj porteur dune rhabilitation orale avec des implants et quil prsente des symptmes allergiques apparus en concomitance avec le placement des implants et/ou des prothses, la situation diffre quelque peu. Dans ce cas, le diagnostic dune allergie ou dune intolrance aux mtaux utiliss est important. La dcision quant la dpose ventuelle des prothses et implants ne doit pas se faire la lgre. Une concertation pluri-disciplinaire est mettre en uvre. 60

Le patient peut parfois tre guri par un traitement de terrain et voir ainsi ses symptmes disparatre. Actuellement, le chirurgien-dentiste va devoir largir davantage ses connaissances en immunologie et allergologie. La pratique de la rhabilitation orale par implants linvite dpasser le ct purement technique et mcanique pour sintresser, de plus en plus, la raction biologique des matriaux insrs dans lorganisme de ses patients. Il sera souvent confront des questions concernant les ractions immunitaires du patient face aux produits et matriaux quil utilise. Un dialogue constructif et une prise de dcision en collaboration avec les allergologues et/ou immuno-dermatologues seront alors ncessaires. Le patient apprcie toujours la collaboration inter et pluridisciplinaire (travail dquipe) son sujet. Lostointgration dun implant nest pas toujours synonyme dimmunointgration. Le souci dune pratique dune rhabilitation orale la plus biocompatible possible est le dfi que nous avons relever. Mais ltude de la biocompatibilit nintgre pas de manire systmatique les ractions potentielles du systme immunitaire. Nous pouvons utiliser les outils de diagnostic notre disposition pour tudier ces ractions potentielles et nous parlerons alors du concept dimmunocompatibilit. Lavenir soriente vers une dmarche de plus en plus mdicale, globale et biologique dans laquelle le patient est considr comme un tre vivant muni dun systme immunitaire capable de tolrer ou de ne pas tolrer nos matriaux, produits et mtaux. Pour le chirurgien-dentiste, lapproche mdicale et globale du patient est incontournable et ce dernier sera toujours reconnaissant envers les praticiens agissant selon cette philosophie.

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Bibliographie
1. Abdulla M et al. Methylation of inorganic mercury in experimental jejunal blind-loop. Scand J Gastroent 1973; 8:565-567. 2. Adamowicz Z, Doboszynska A, Tomaszewska I, Siemieniuk A.- Allergy to formaldehyde Pol Merkuriusz Lek. 2004 Sep;17(99):271-2. Polish. 3. Agar N, Freeman, S .Cheilitis caused by contact allergy to cocamidopropyl betaine in '2-in1 toothpaste and mouthwash. Australas J Dermatol. 2005 Feb;46(1):15-7 4. Ahlgren C, Ahnlide I, Bjorkner B, Bruze M, Liedholm R, Moller H, Nilner K. Contact allergy to gold is correlated to dental gold. Acta Derm Venereol. 2002;82(1):41-4. Department of Prosthetic Dentistry, Faculty of Odontology, Malmo University, Sweden. 5. Bayramoglu G, Alemdaroglu T, Kedici S, Aksut AA. The effect of pH on the corrosion of dental metal alloys. J Oral Rehabil. 2000 Jul;27(7):563-75 Department of Physical Chemistry, Department of Prosthetic Dentistry, University of Ankara, Ankara, Turkey. 6. Bigazzi PL. Autoimmunity induced by metals. In: Chang L.: Toxicology of metals. 7. Beretz A et al. Flavonoid compounds are potent inhibiters of cyclic AMP phosphodiestase, Experentia 34 :1054-55, 1978 8. Bjorkner B, Bruze M, Moller H. High frequency of contact allergy to gold sodium thiosulfate. An indication of gold allergy? Contact Dermatitis. 1994 Mar;30(3):144-51 Department of Occupational Dermatology, Malmo General Hospital, Sweden. 9. Bork K. Flieschnupfent durch Metallteile von Zahnprothesen. Z. Hautkr. ; 53 : 814-818, 1978 10. Braun JJ, Valfrey J, Scherer P, Zana H, Haikel Y, Pauli G. (Service de Pneumologie, Hopital Lyautey, Hopitaux Universitaires de Strasbourg.) IgE allergy due to formaldehyde paste during endodontic treatment. Apropos of 4 cases: 2 with anaphylactic shock and 2 with generalized urticaria Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2000 Oct;101(4):169-74. 11. Braun JJ, Zana H, Purohit A, Valfrey J, Scherer P, Haikel Y, de Blay F, Pauli G.Anaphylactic reactions to formaldehyde in root canal sealant after endodontic treatment: four cases of anaphylactic shock and three of generalized urticaria. Allergy. 2003 Nov;58(11):1210-5. 12. Bruze M, Hedman H, Bjorkner B, Moller H. The development and course of test reactions to gold sodium thiosulfate. Contact Dermatitis. 1995 Dec;33(6):386-91 13. Canay S, Cehreli MC, Bilgic S. In vitro evaluation of the effect of a current bleaching agent on the electrochemical corrosion of dental alloys. J Oral Rehabil. 2002 Oct;29(10):1014-9. 14. Carrel Jean-Pierre, Ott Alexandra, Samson Jacky. Allergies et mdecine buccale Ralits Cliniques Volume 10, N 3, septembre 1999 pp.431-445.

62

15. Chahine L, Sempson N, Wagoner C, The effect of sodium lauryl sulfate on recurrent aphthous ulcers: a clinical study. Compend Contin Educ Dent, 1997 Dec; 18(12):1238-40. 16. Chalmet P., Leynadier F. Allergies induites par les soins bucco-dentaires. Biologie applique la chirurgie bucco-dentaire, chapitre 6, pp,156-157. Editions Elsevier. 17 . Champion RH, Burton JL, Burns DA, et al: Textbook of Dermatology. Boston, Mass: Blackwell;1998:chap.70,The lips. 18. Clemetson CA. Histamine and ascorbic acid in human blood. J Nutrition 21980;110:662668 19. Corazza M, Levratti A, Virgili A. Allergic contact cheilitis due to carvone in toothpastes. Contact Dermatitis. 2002 Jun;46(6):366-7. 20. Cross, M.L., Gill H.S.- Can immunoregulatory lactic acid bactria be used as dietary supplements to limit allergies ? Int. Arch. Allergy Immunol. 2001. 125 (2) : p. 112-9 21. Da Silva Arede L, Michels J-M: Involvement of other cell types than CD4 memory in the development of immune responses against environmental activator molecules. J Biol Regul & Homeo Ag 18 (2004) 231Lewis Publishers, CRC Press Inc. USA 1996, p.835-52. 22. David Gray and Polly Matzinger. T Cell Memory Is Short-lived in the Absence of Antigen. J. Exp. Med., 1991, 174: 969-974 23. Demoly P. et all. Classification and Epidemiology of hypersensibility drug reactions. Immunol. Allergy Clin North Am 2004 ; 24 : 345-56 24. Denizoglu S, Duymus ZY, Akyalcin S. Evaluation of ion release from two base-metal alloys at various pH levels. J Int Med Res. 2004 Jan-Feb;32 (1):33-8 25. Dezfoulian et all. Fait clinique Une bouche en or - Revue Franaise dallergologie et dimmunologie clinique . 44 (2004) 527-530. 26. Dooms-Goossens A; Ceuterick A, , Vanmaelle N. , Degreef H, - Follow-up study of patients with contact dermatitis caused by chromates, nickel and cobalt. Revue Dermatologica ( Basel ) ; 160 : 240-260, 1980. 27. Duche J.C., Barr I. Dans Compte rendu de la Confrence Internationale de la recherche sur le beryllium Mars 2005 Montral (publi dans dossier Mdico-Technique N 103, 3me trimestre 2005 de lINRS). 28. Dujardin F. V. Fvrier V. Lecorvaisier C. Joly P. Dermatoses d'intolrance aux implants mtalliques en chirurgie orthopdique - Revue de chirurgie orthopdique 1995 ; 81 473-484. Clinique Chirurgicale Orthopdique et Traumatologique CHU de Rouen F 76031 Clinique Dermatologique CHU de Rouen. 29. Dunsche A, Kastel I, Terheyden H, Springer IN, Christophers E, Brasch J. Oral lichenoid reactions associated with amalgam: improvement after amalgam removal. Br J Dermatol. 2003 Jan;148(1):70-6 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Kiel, Arnold-Heller-Str. 16, Germany.

63

30. Dutree-Meulenberg RO, Kozel MM, van Joost T. Burning mouth syndrome : the role of contact hypersensitivity. J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 26:935-40. 31. Ektessabi A.M., Mouyi J. Louette P., Sennerby L. Investigation of corrosion and ion release from titanium dental implant Internation. Journal of PIXE, vol. 7, Nos 3 & 4 (1997) 179-199. 32. Eppe Pascal Aphtes et aphtoses chroniques Revue Le Monde Dentaire N 131, dcembre 2005 33. Fehr B, Huwyler T, Wuthrich B. - Formaldehyde and paraformaldehyde allergy. Allergic reactions to formaldehyde and paraformaldehyde after tooth root treatments Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1992;102(1):94-7. 34. Flint GN. A metallurgical approach to metal contact dermatitis. Contact Dermatitis. 1998 Nov;39(5):213-21.Nickel Development Institute, Technical Centre, Alvechurch, Birmingham, UK. 35. Francalanci S, Sertoli A, Giorgini S, Pigatto P, Santucci B, Valsecchi R. Multicentre study of allergic contact cheilitis from toothpastes. Contact Dermatitis 2000 Oct;43(4):216-22. 36. Freeman S., Stephens R. Cheilitis: analysis of 75 cases referred to a contact dermatitis clinic. Am J.Conctact Dermatitis. 1999; 10:198-200 37. Furlong A, ADA News, Journal of Periodontology, juillet 2005 38. Gawkroger D.J. Investigation of reactions to dental materials . British Journal of Dermatology 2005 153, pp 479-485 39. Garvey LH, Roed-Petersen J, Husum B. Danish Anaesthesia Allergy Center, Department of Anaesthesiology, Gentofte University Hospital, Copenhagen, Denmark. Is there a risk of sensitization and allergy to chlorhexidine in health care workers? Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Jul;47(6):720-4 40. Gorelova ZhIu, Ladodo KS, Levachev MM, Lupinovich VL, Mamonova LG, Orlova SV, Balabolkin II, Zadkova GF, Arutiunova MB. [Role of polyunsaturated fatty acids in diet therapy of children with allergic diseases] Vopr Pitan. 1999;68(1):31-5. 41. Guillot I, Saad N., Rozires A, Brard F., Nicolas J.F.dans Allergie et pseudo-allergie aux medicaments. Quand la physiologie aide la clinique. Comte rendu du sminaire 2004 Immunologie clinique et Allergologie Universit Claude-Bernard Lyon-1 (unit Inserm 503). Publi dans Allergie et Anesthsie Collection EJD Book Sries. 42. Guyonnet Jean-Jacques Electrogalvanisme buccal et sa pathologie Ed. Elsevier. 43. Haikel Y, Braun JJ, Zana H, Boukari A, de Blay F, Pauli G. ( Facult Dentaire, Universit Louis Pasteur, Strasbourg, France.) Anaphylactic shock during endodontic treatment due to allergy to formaldehyde in a root canal sealant. J Endod. 2000 Sep;26(9):529-31. 44. Heintze U et al. Methylation of mercury from dental amalgam and mercury chloride by oral streptococci in vitro. Scand J Dent Res 1983; 91:150-152. 64

45. Herlofson BB, Barkvoll P. Department of Oral Surgery and Oral Medicine, Dental Faculty, University of Oslo, Norway. Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers: a preliminary study. Acta Odontol Scand, 1994 Oct; 52(5):257-9. 46. Herlosfson BB, Barkvoll P, The effect of two toothpaste detergents on the frequency of recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Scand, 1996; 54:150-3. 47. Hildebrand H.F. et col. Les consquences biologiques de la prsence dions mtalliques dans la cavit buccale. Revue dodonto-stomatologie . Tome XIII- N 1- 1984 48. Hildebrand H.F. Veron C, Martin P. Les alliages dentaires en mtaux non prcieux et lallergie J. Biol. Buccale, vol. 17, pp 227 243, 1989. 49. Huang HH. Effect of fluoride and albumin concentration on the corrosion behavior of Ti6Al-4V alloy. Biomaterials. 2003 Jan;24(2):275-82. Institute of Dental Materials, Chung Shan Medical University, Taichung 402, Taiwan. 50. Isaksson M, Lindberg M, Sundberg K, Hallander A, Bruze M. The development and course of patch-test reactions to 2-hydroxyethyl methacrylate and ethyleneglycol dimethacrylate. Contact Dermatitis. 2005 Nov;53(5):292-7. Department of Occupational and Environmental Dermatology, Lund University, Malmo University Hospital, Malmo, Sweden. 51. Jeannet-Peter N . Lallergie au latex. Revue mdicale de la Suisse Romande. 119 : 227229, 1999. 52. Johansson BI, Bergman B. Corrosion of titanium and amalgam couples: effect of fluoride, area size, surface preparation and fabrication procedures. Dent Mater. 1995 Jan;11(1):41-6.Department of Dental Materials Science, Faculty of Odontology, Umea University, Sweden. 53. Kanazawa Y, Yoshida T, Kojima K. Structure-activity relationships in allergic contact dermatitis induced by methacrylates. Studies of the influence of side-chain length of methacrylates. Contact Dermatitis. 1999 Jan;40(1):19-23. Laboratory of Immunotoxicology, Hatano Research Institute, Food and Drug Safety Center, Hadano, Kanagawa, Japan. 54. Kankaanpaa P, Nurmela K, Erkkila A, Kalliomaki M, Holmberg-Marttila D, Salminen S, Isolauri E. Polyunsaturated fatty acids in maternal diet, breast milk, and serum lipid fatty acids of infants in relation to atopy. Allergy. 2001 Jul;56(7):633-8. Departments of Biochemistry and Food Chemistry, and Pediatrics, University of Turku, Turku, Finland. 55. Katoh N, Hirano S, Kishimoto S, Yasuno H Dermal contact dermatitis caused by allergy by palladium. Contact Dermatitis 1999; 40: 226-7. 56. Kirjavainen PV, Arvola T, Salminen SJ, Isolauri E. Aberrant composition of gut microbiota of allergic infants: a target of bifidobacterial therapy at weaning? Gut. 2002 Jul;51(1):51-5. Department of Biochemistry and Food Chemistry, University of Turku, Finland

65

57. Kirjavainen PV, Salminen SJ, Isolauri E. Probiotic bacteria in the management of atopic disease: underscoring the importance of viability. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Feb;36(2):223-7. Department of Biochemistry and Food Chemistry, University of Turku, FIN-20014 Turku, Finland. 58. Koch P, Bahmer FA. Oral lesions and symptoms related to metals used in dental restorations: a clinical, allergological, and histologic study. J Am Acad Dermatol. 1999 Sep;41(3 Pt 1):422-30. Department of Dermatology, University of the Saarland, Homburg/Saar, Germany. 59. Koutis D, Freeman S. Allergic contact stomatitis caused by acrylic monomer in a denture. Australas J. Dermatol. 2001;42:203-6 60. Kuffer R. et C. Husson Chilites superficielles et perlche , Ann Dermatol Vnrol, 2000;127:88-92. 61. Kuffer R. et Rougier M. Allergie en stomatologie. In Allergologie. Charpin J. 2me ed. Flammarion Paris Pp . 703-713, 1992 62. Kunisada M, Adachi A, AsanoH, Horikawa T Anaphylaxis due to formaldhyde released from root canal disinfectant. Contact dermatitis 2002; 47:215-8 63. Laeijendecker R, van Joost T. Oral manifestations of gold allergy. J Am Acad Dermatol. 1994 Feb;30(2 Pt 1):205-9.Department of Dermato-Venereology, Erasmus University, Rotterdam 64. Laine J, Kalimo K, Happonen RP. Contact allergy to dental restorative materials in patients with oral lichenoid lesions. Contact Dermatitis. 1997 Mar;36(3):141-6. Department of Oral Diseases, University Central Hospital of Turku, Finland. 65 . Laurent F, Grosgogeat B, Reclaru L, Dalard F, Lissac M. - Comparison of corrosion behaviour in presence of oral bacteria. Biomaterials. 2001 Aug;22(16):2273-82. Laboratoire d'Electrochimie et de Physico-chimie des Materiaux et des Interfaces, Polytechnic Institute of Grenoble, UMR 5631, INPG-CNRS, Saint Martin D'Heres, France. 66. Le Coz CJ, Bezard M. Allergic contact cheilitis due to effervescent dental cleanser: combined responsibilities of the allergen persulfate and prosthesis porosity. Contact 67. Leunis J.C. Pourquoi le test Melisa ? dans Le Journal du Dentiste N 242 :1-3 ; 2002 68. Machet L., Le D S., Bernez A., Djilali F., Pillette M., Lelivre G., Httenberger B., Hoarau C., Vaillant L.Unit Fonctionnelle Transversale dAllergologie - Stomatodynies : enqute allergologique dans une srie rtrospective de 33 malades. Universit Franois-Rabelais, CHRU, 37044 Tours 69. Magnusson B. , Bergman M. , Bergman B.,Sremark R., - Nickel allergy and nickel containing dental alloys. Scand. J. Dent. Res. , 90, 163-167, 1982 70. Martin N, Bell HK, Longman LP, King CM Orofacial reactions to methacrylates in dental materials : a clinical report. J. Prosthet. Dent. 2003;90:225-7.

66

71. Mastrandrea F, Coradduzza G, Serio G, Minardi A, Manelli M, Ardito S, Muratore L. Probiotics reduce the CD34+ hemopoietic precursor cell increased traffic in allergic subjects. Allerg Immunol (Paris). 2004 Apr;36(4):118-22. Allergy and Clinical Immunology O.U., SS Annunziata Hospital, AUSL TA1, Taranto, Italy. 72. Matthews KP, Pan PM. Immediate type hypersensitivity to phenylmercury compounds. Am J Med 1968; 44:310-318. 73. Mehra P., Hunter MJ., Latex Allergy : a review of considerations for the oral and maxillofacial surgeon. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 56 : 1426-1430, 1998. 74. Mehulic M, Mehulic K, Kos P, Komar D, Katunaric M. Expression of contact allergy in undergoing prosthodontic therapy patients with oral diseases. Minerva Stomatol. 2005 May;54(5):303-9. 75. Middleton E, Effects of flavonoids on immune and inflammatory cell functions. Biochem Pharmacol 43:1167-79, 1992. 76. Middleton E Jr et al. Quercetin : an inhibitor of antigen-induced human basophile histamine release. J Immunol 127 (2):546-50, 1981. 77. Milpied-Homs. B. Communication aux Journes Parisiennes dAllergologie de Janvier 2004 - publie dans la Revue Fr. Allergol. Immunol. Clin. 2004; 44:76-78. 78. Miraglia del Giudice M Jr, De Luca MG, Capristo C. Probiotics and atopic dermatitis. A new strategy in atopic dermatitis. Dig Liver Dis. 2002 Sep;34 Suppl Department of Paediatrics, Second University, Naples, Italy.2:S68-71. 79. Molkhou Paul Actualits en allergologie Actualits Odonto-Stomatologiques N 212, dcembre 2000. 80. Moller H. Dental gold alloys and contact allergy. Contact Dermatitis. 2002 Aug;47(2) : 63-6. Department of Dermatology, Malmo University Hospital, Lund University, Sweden. 81. Moneret-Vautrin DA, Burnel D, Sainte-Laudy J, Beaudouin E, Croizier A. Allergy to nickel in dental alloys. Allerg Immunol (Paris). 2004 Oct;36(8):311-2. Department of Internal Medicine, Clinical Immunology and Allergology Universit de Nancy. 82. Mouton G. Ecosystme intestinal et sant optimale Editions Pietteur Collection Resurgence. 83. Mozzanica N, Rizzolo L, Veneroni G - HLA A, B, C and DR antigens in nickel contact sensitivity- Br J Dermatol, 1990, 122, 309-313. 84. Murray MT. A comprehensive review of vitamin C. Amer J Nat Med. 1996;3:8-21. 85. Nakagawa M, Matsuya S, Udoh K. Effects of fluoride and dissolved oxygen concentrations on the corrosion behavior of pure titanium and titanium alloys. Dent Mater J. 2002 Jun;21(2):83-92.Division of Oral Rehabilitation, Faculty of Dental Science, Kyushu University, Fukuoka, Japan.

67

86. Nakagawa M, Matsuya S, Shiraishi T, Ohta M. Effect of fluoride concentration and pH on corrosion behavior of titanium for dental use. J Dent Res. 1999 Sep;78(9):1568-72. Department of Dental Materials Engineering, Faculty of Dentistry, Kyushu University, Fukuoka, Japan. 87. Natrass C. Ireland A.J. et Lovell C.R. Latex allergy in an orthognatic patient and implication for clinical management. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 37 : 11-13, 1999. 88. Newman,LS., Miroz MM, Balkissoon R, Maier LA. Bryllium sensitization progresses to chronic beryllium disease : a longitudinal study of disease risk. AMJ Respir. Crit. Care Md 2005; 171(1):54-60. 89. Nierboer E, Evans S.L. , Dolovich J. Occupation asthma from nickel sensitivity II : factors influencing the interaction of Ni 2+, HAS, serum antibodies with nickel related specificity. - Brit. J. Ind. Med.; 41: 56-63, 1984. 90. Nyfeler B. Picher WI. The lymphocyte transformation test for the diagnosis of drug allergy-sensitivity and speficity. Clin. Exp Allergy. 1997; 27(2) :175-81. 91. Ochi M, Endo K, Ohno H, Takasusuki N, Matsubara H, Maida T. In vitro corrosion of dental Ag-based alloys in polyvinylpyrrolidone iodine solutionDent Mater J. 2005 Sep;24(3):422-7. Department of Fixed Prosthodontics, School of Dentistry, Health Sciences University of Hokkaido, 1757 Kanazawa, Ishikari-Tobetsu, Hokkaido 061-0293, Japan. 92. Offenbacher E.G., Pi-Sunyer F.X. Temperature and pH effects on the release of Chromium from stainless steel into water and fruit juice.- J. Agricul. Food Chem., 31: 89-92, 1983. 93. Ogasawara H et al : Effect of selected flavonoids on histamine release and hydrogen peroxide generation by human leukocytes {abstract} J Allergy Clin Immunol. 1985;75(suppl):184. 94. Okazaki Y, Gotoh E. Comparison of metal release from various metallic biomaterials in vitro. Biomaterials. 2005 Jan;26(1):11-21. Institute of Mechanical Systems Engineering, National Institute of Advanced Industrial Science and Technology, Ecology-oriented Structural Material Group, 2-1 Namiki 1-chome, Tsukuba, Ibaraki 305-8564, Japan. 95. Otsuka H et al. Histochemical and functional characteristics of metachromic cells in the nasal epithelium in allergic rhinitis : studies of nasal scrapings and their dispersed cells. J Allergy Clin Immunol 1995;96:528-536. 96. Pardo J., Rodriguez-Serna M., de la cuadra J., Fortea JM.- Allergic contact stomatitis due to manganese in a dental prosthesis. Contact dermatitis 2004; 50-41. 97. Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P, Barbadillo S. Recovery from mercury-induced burning mouth syndrome due to mercury allergy. Dermatitis. 2004 Jun;15(2):75-7. Department of Dermatological Sciences, University of Milan, Ospedale Maggiore-IRCCS, Milan, Italy. 98. Podoshin L et al. Treatment of pernnial allergic rhinitis with ascorbic solution. Ear Nose Throat J 1991;70:54-55. 68

99. Prochazkova J, Bartova J, Ivaskova E, Kupkova L, Sterzl I, Stejskal VD. HLA-association in patients with intolerance to mercury and other metals in dental materials. Dis Markers. 2000;16(3-4):135-8 Institute of Dental Research, Vinohradska 48, 120 60 Prague 2, Czech Republic. 100. Rajagopalan R, Anderson RT, Sarma S, Kallal J, Retchin C, Jones J, Fowler JF Jr, Sherertz EF. An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat. 1998 Sep;9(3):149-54. 101. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J Allergy Clin Immunol. 2002 Jan;109(1):119-21. Department of Paediatrics, University of Turku, 102. Reclaru L, Meyer JM. Effects on fluorides on titanium and other dental alloys in dentistry. Biomatrials 1998. Jan-Feb; 19 (1-3): 85-92. 103. Richard B.T. Price, Mary Sedarous, Gregory S. Hiltz, B.Sc.(Hon.) Le pH des produits de blanchiment des dents - Journal Can. Dent. Assoc. Septembre 2000; 66 :421-6 104. Robertello FJ, Dishman MV, Sarrett DC, Epperly AC. Effect of home bleaching products on mercury release from an admixed amalgam. Am J Dent. 1999 Oct;12(5):227-30. Department of General Practice, School of Dentistry, Virginia Commonwealth University, Richmond 23298-0566, USA. 105. Roberts HW, Marek M, Kuehne JC, Ragain JC.- Disinfectants' effect on mercury release from amalgam. J Am Dent Assoc. 2005 Jul;136(7):915-9. 106. Rostoker G, Robin J, Binet O : Dermatoses d'intolrance aux mtaux des matriaux d'ostosynthse et des prothses (Ni, Cr, Co). Ann Dermatol Venerol, 1986, 11, 1097-1108. 107. Rotstein I, Dogan H, Avron Y, Shemesh H, Steinberg D. Mercury release from dental amalgam after treatment with 10% carbamide peroxide in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Feb;89(2):216-9. 108. Rotstein I, Mor C, Arwaz JR. Changes in surface levels of mercury, silver, tin, and copper of dental amalgam treated with carbamide peroxide and hydrogen peroxide in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Apr;83(4):506-9. Department of Endodontics, Hebrew University-Hadassah Faculty of Dental Medicine, Jerusalem, Israel. 109. Schiff N, Boinet M, Morgon L, Lissac M, Dalard F, Grosgogeat B. Galvanic corrosion between orthodontic wires and brackets in fluoride mouthwashes. Eur J Orthod. 2006 Jan 20;L.E.I.B.O, Faculty of Odontology, UCBL, Lyon, France. 110. Schiff N, Dalard F, Lissac M, Morgon L, Grosgogeat B. Corrosion resistance of three orthodontic brackets: a comparative study of three fluoride mouthwashes.Eur J Orthod. 2005 Dec; 27(6):541-9. Epub 2005 Jul 27. 111. Schiff N, Grosgogeat B, Lissac M, Dalard F. Influence of fluoride content and pH on the corrosion resistance of titanium and its alloys - Biomaterials. 2002 May;23(9):1995-2002. School of dentistry, University Claude Bernard of Lyon 1, France. 69

112. Schoenkerman et al. - Effect of flavonod substances on histaminic toxicity, anaphylactic shock and histamine-enhanced capillary permeability to dye.- J Allergy 21: 133-47,1950. 113. Shah M, Lewis FM, Gawkrodger DJ, - Delayed and immediate orofacial reactions following contact with rubber gloves during dental treatment . Br. Dent. J.1996; 181:137-9 114. Sheffner A. The reduction in vitro in viscosity of mucoprotein solution by a new mucolytic agent, n-acetyl-l-cysteine. Ann. N Y. Acad Sci 1963;106:298-310. 115. Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: fact or fiction? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jun;12(3):232-6 (Division of Community Health Sciences: GP Section, University of Edinburgh, UK.) 116. Shen X, Lee K, Konig R. Effects of heavy metal ions on resting and antigen-activated CD4(+) T cells. Toxicology. 2001 Dec 1;169(1):67-80. 117. Stejskal, Vera D. M., Ph.D. - Human Hapten-Specific Lymphocytes: Biomarkers of Allergy in Man - Drug Information Journal, Vol. 31, pp. 1379-1382, 1997 118. Stejskal, Jenny, MD., Stejskal, Vera, PhD, - The role of metals in autoimmunity Neuroendocrinology Letters 1999; 20:351-364 119. Stejskal V et al. - An in vitro tool for the study of metal allergy - Toxicology In Vitro 1994 ; 8 : 991-1000 120. Stejskal V et al.- Metal-specific lymphocytes: An indication of mercury allergy in man.J Clin Immunol 1996 ; 16 : 31-40. 121. Stejskal V et al. : Metal-specific lymphocytes : biomarkers of sensitivity in man. Neuroendocrinology Letters 1999 ; 20 :289-298 122. Stejskal V., Cederbrant K, Lindvall A, Forsbeck M - MELISA-an in vitro tool for the study of metal allergy.-Toxic in Vitro 8 (1994) 990-1000 123. Sterzl Ivan , MD., et al Mercury and nickel allergy: risk factors in fatigue and in autoimmunity. Neuroendocrinology Letters 1999; 20:221-228 124. Stey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramer MR. The effect of oral Nacetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review. Eur Respir J. 2000 Aug;16(2):253-62.Dept of Internal Medicine, Medical Polyclinic, University Hospital Zurich, Switzerland. 125. Sunay H, Tanalp J, Guler N, Bayirli G. Delayed type allergic reaction following the use of nonlatex rubber dam during endodontic treatment. International Endodontic Journal. 2006 ; 39 : 576-580 Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Yeditepe University, Istanbul, Turkey. 126. Tang A., Bjorkman I., Ekstrand J.- New Filling materials an occupational health hazard. Am. R. Australas Coll. Dent. Surg. 2000;15:102-5 127. Tennstedt D., Jacobs M-C., Lachapelle J-M., Gerda - Guide introductif la batterie standard europenne des tests picutans et ses ajouts, 1996, Mdiscript Dermatitis 1999 Nov;41(5):268-71. 70

128. Tschernitschek H, Borchers L, Geurtsen W. Nonalloyed titanium as a bioinert metal--a review. Quintessence Int. 2005 Jul-Aug;36(7-8):523-30. Department of Prosthodontics, Medical University of Hannover, Germany. 129. Toumelin-Chemla F, Rouelle F, Burdairon G. Corrosive properties of fluoridecontaining odontologic gels against titanium. J Dent. 1996 Jan-Mar;24(1-2):109-15. Laboratoire de Biomateriaux, Facult de Chirurgie Dentaire, l'Universite Paris V, France. 130. Valentine-Thon, Elisabeth, PhD.et al.- Validity of MELISA for metal sensitivity testing.Neuroendocrinology Letters, 2003; 24(1/2): 57-64. 131. Vamnes JS, Morken T, Helland S, Gjerdet NR. Dental gold alloys and contact hypersensitivity. Contact Dermatitis. 2000 Mar;42(3):128-33.Department of Odontology-Dental Biomaterials, University of Bergen, Norway. 132. von Baehr V, Mayer W, Liebenthal C, von Baehr R, Bieger W, Volk HD: Improving the in vitro antigen specific T cell proliferation assay: the use if interferon-alpha to elicit antigen specific stimulation and decrease bystander proliferation. J Immunol Methods 251(2001) 63 71 133. Von der Weid T, Ibnou-Zekri N, Pfeifer A. Novel probiotics for the management of allergic inflammation. Dig Liver Dis. 2002 Sep;34 Suppl 2:S25-8. Nestle Research Center, Lausanne 26, Switzerland 134. Wagner M, Klein CL, van Kooten TG, Kirkpatrick CJ. Mechanisms of cell activation by heavy metal ions. J Biomed Mater Res. 2000 Sep 5;51(3):540.Institute of Pathology, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany. 135. Wantke F, Hemmer W, Haglmuller T, Gotz M, Jarisch R. - Anaphylaxis after dental treatment with a formaldehyde-containing tooth-filling material. Allergy. 1995 Mar;50(3):274-6.

136. Wataha JC, Lockwood PE, Khajotia SS, Turner R. Effect of pH on element release from dental casting alloys. J Prosthet Dent. 1998 Dec;80(6):691-8. Medical College of Georgia, School of Dentistry, Augusta, GA, USA 137. Watanabe T, Kuroda Y. The effect of a newly developed ointment containing eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid in the treatment of atopic dermatitis. J Med Invest. 1999 Aug;46(3-4):173-7. Department of Pediatrics, Kagawa Prefectural Tsuda Hospital, Japan. 138. Williams D. Taking the nickel out of the medicine. Med Device Technol. 2004 Mar;15(2):8-10. Department of Clinical Engineering, University of Liverpool 139. Wirz Jakob, Schmidli Fredy, Giorgio Petrini Michele - Le Splittertest Article publi dans Revue Mensuelle Suisse Odontostomalgol. Vol. 113 ; 3/2003 Institut des matriaux dentaires, de technologie et de lenseignement propdeutique, Centre de mdecine dentaire de lUniversit de Ble. 140. Wong L, Freeman S. Oral lichenoid lesions and mercury in amalgam fillings. Contact Dermatitis 2003 ;48: 74-9. 71

Docteur Pascal EPPE ALLERGIES ET INTOLERANCES EN IMPLANTOLOGIE

Rsum en Franais du mmoire de lAttestation : Les allergies sont de plus en plus nombreuses et le chirurgien-dentiste est galement confront ces pathologies. Limplication et le rle du systme immunitaire semblent incontournables mais certains mcanismes immunologiques sont encore mal lucids. Certaines manifestations relvent plus dirritations ou dintolrances sans constituer de relles allergies. Les ractions retardes avec participation cellulaire (type IV) sont les plus frquentes. De nombreux allergnes sont rencontrs dans notre pratique et les mtaux peuvent devenir des haptnes. Le diagnostic dallergie et la confirmation ventuelle de celle-ci par une quipe pluridisciplinaire sont dune importance cl dans la prise de dcision de la dpose ventuelle des mtaux ou prothses prsentes dans la bouche du patient.

Mots clefs du mmoire : - allergne - haptne - diagnostic

Mots clefs en Anglais : - allergen - hapten - diagnosis

Docteur Pascal EPPE 37, Rue du Moulin 6740 ETALLE (Belgique) Directeur de Mmoire : Professeur Marie-Franoise Harmand (Universit Bordeaux II)