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Herida por arma de fuego. Reconstruccin quirrgica. Presentacin de un caso clnico. Autores Msc. Dra. Heizel Escobar Vega, Urgencias Mdicas. Ciruga Plstica y Que ados. !nstructor. Dr. " Duarte, Ma#ilo$acial. !nstructor. Msc Dr. % E#&'sito (alturin, Msc Urgencias Mdicas. Medicina )eneral integral * Ciruga Plstica y Que ados. !nstructor. Dr. +a$ael Martnez ,e'n, -rto&edia y .rau atologa. !nstructor. Dra %lba M. %bela ,azo, Es&. /egundo )rado en %nestesiologa y +eani aci'n. %u#iliar. !nstituci'n0 Clnica Po&ular 1/i 'n 2ol3ar4 Resumen ,as 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales re6uieren es&ecial atenci'n &or su enor e i &ortancia esttica y $uncional. ,os trau atis os $aciales &ro3ocados &or ar as de $uego en este edio son $recuentes, lo cual se atribuye al ele3ado ni3el de 3iolencia en el &as. Por las caractersticas es&eciales de estas lesiones 5acen 6ue el trata iento de este ti&o de &acientes constituya un reto &ara el ciru7ano. En este traba7o se &resenta un caso re&ortado en Venezuela de un &aciente asculino de 89 a:os, 6uien su$re un dis&aro accidental &or ar a de $uego i &actndolo en la cara,; regi'n anterior de la boca<, recibiendo 5erida a3ulsi3a, con &rdida i &ortante de te7idos duros y blandos, 6ue inclua &arte de los labios, el carrillo, andbula, =>? anterior de la lengua y 3arias &iezas dentarias, trayendo co o consecuencia 6ue el &aciente se ali entara durante 8 eses ediante sonda de ,e3ine, dada &resencia de icrosto a. Pre3ia 3aloraci'n &or e6ui&o ultidisci&linario $ue inter3enido 6uir@rgica ente, colocando in7erto 'seo, y se realizaron tcnicas &ara reconstrucci'n de icrosto a, restableciendo o3i ientos de articulaci'n te &oro andibular. Palabras clave0 +econstrucci'n cer3ico$acial, Abstract Aounds and losses o$ cer3ico$acial substance re6uire s&ecial attention because o$ t5eir enor ous $unctional and aest5etic i &ortance. Bacial trau a caused by $irear s is $re6uent in t5ese cases, C5ic5 is attributed to t5e 5ig5 le3el o$ 3iolence in t5e country. .5e s&ecial c5aracteristics o$ t5ese lesions aDe treat ent o$ suc5 &atients a c5allenge $or surgeons. .5is e#a &le &resents a case re&orted in Venezuela o$ a 89 year old ale &atient, C5o su$$ers an accidental s5ooting in t5e $ace ade by a $irear ;anterior region o$ t5e out5<, C5o recei3ed a3ulsion in7ury Cit5 signi$icant loss o$ 5ard and so$t tissue, C5ic5 included &art o$ t5e li&s, c5eeD, 7aC, = > ? o$ t5e tongue and so e teet5, C5at broug5t to t5e &atient to be $ed by tube ,e3ine during 8 ont5s, gi3en t5e &resence o$ icrosto a. %$ter assess ent by a ultidisci&linary tea , &atient icrosto a.
Cas surgery, bone gra$ting, and reconstruction tec5ni6ues te &oro andibular 7oint Keywords0 Cer3ico$acial reconstruction, ntroduccin icrosto a.
icrosto a Cas
,as 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales re6uieren es&ecial atenci'n &or su enor e i &ortancia esttica y $uncional. Muc5os de los 'rganos de los sentidos estn ubicados en la cara &or lo 6ue dic5as 5eridas &ueden &roducir co &ro iso o &rdida de stos. ,as 5eridas $aciales &ueden di3idirse en lesiones de te7idos blandos y $racturas 'seas $aciales, a bas interrelacionadas en su resoluci'n. Esttica ente, &ueden tener consecuencias se3eras ya 6ue el atracti3o $sico en uc5as culturas de&ende del as&ecto $acial. = ,os trau atis os $aciales &ro3ocados &or ar as de $uego en este edio son $recuentes, lo cual se atribuye al ele3ado ni3el de 3iolencia en el &as. Por las caractersticas es&eciales de estas lesiones, 6ue re6uieren en uc5as ocasiones el e &leo de tcnicas reconstructi3as icro6uir@rgicas &ara su trata iento de$initi3o, 5acen 6ue el trata iento de este ti&o de &acientes constituya un reto &ara el ciru7ano. El grado de las lesiones &roducida &or ar a de $uego de&ende del alcance, la 3elocidad y el calibre del &royectil. /eg@n la distancia a la 6ue se realiza el dis&aro ,la se3eridad de la lesi'n $ue clasi$icada &or /5er an y Parris5 en tres ti&os0 ti&o !, a6uellos realizados s all de 8,8 etrosE ti&o !! entre 8,8 y F,GH etrosE y ti&o !!! a enos de F,GH etros. F Por lo general, las 5eridas de bala de ba7a 3elocidad &roducen &oca &rdida de te7idos blandos y 5ueso y se aco &a:an de li itadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto de dic5o &royectil, a enos 6ue el dis&aro se 5aya e$ectuado a enos de =9 &ies. Por el contrario, cuando las 5eridas son ocasionadas &or ar as de 3elocidad inter edia o alta, &ueden conlle3ar i &ortante &rdida de sustancia de te7idos blandos y estructuras 'seas. Es $recuente 3er este ti&o de lesiones en los intentos de autolisis realizados con esco&eta dis&arando a corta distancia. =, ? De $or a general el trata iento de las lesiones consiste bsica ente en el desbrida iento de los cuer&os e#tra:os y del te7ido no 3iable 7unto con la estabilizaci'n de las estructuras 'seas a$ectadas. ,a $i7aci'n de las is as, 6ue &uede lle3arse a cabo con o sin in7ertos 'seos, es ideal en esta $ase sie &re y cuando el &aciente &ueda tolerar una larga inter3enci'n y e#ista dis&onibilidad de cobertura &or &arte de los te7idos blandos. H !b"etivo Describir la &resentaci'n de un caso de reconstrucci'n #aterial y #$todo Presenta os un caso con 5erida &or ar a de $uego tratado en la Clnica Po&ular /i 'n 2ol3ar del Estado Carabobo en el a:o F99G. /e $or ' un e6ui&o ultidisci&linario, integrado &or ciru7ano a#ilo$acial, ciru7anos &lsticos y trau at'logo y &re3ia e3aluaci'n y discusi'n del caso $ue inter3enido 6uir@rgica ente. Reporte del caso Paciente M.%.-.+ de 89 a:os, raza blanca, natural de /an Bli#, Estado 2ol3ar, con antecedentes de salud, 6uien re$iere, 6ue el da F8 de no3ie bre del F998, se encontraba de cacera y se le &rodu7o un dis&aro accidental &or ar a de $uego i &actndolo en la cara,; regi'n anterior de la boca<, recibiendo 5erida a3ulsi3a, con &rdida i &ortante de te7idos duros y blandos, 6ue inclua &arte de los labios, el carrillo, andbula, =>? anterior de la lengua y 3arias &iezas dentarias. andibular en 5erido &or ar a de $uego
Bue asistido de &ri era intenci'n en una clnica &ri3ada. /e le e$ectu' el cierre de la 5erida de $or a irregular 6uedando 5ueso andibular e#&uesto con cierre del acrosto a, obteniendo, &or el contrario, un icrosto a, con di$icultad &ara el 5abla y la ali entaci'n, realizando la is a a tra3s de sonda nasogstrica e i &osibilitando la e#&loraci'n del interior de la ca3idad. % los cuatro eses y ante la i &osibilidad de realizar el trata iento correcti3o en su localidad y conociendo de la e#istencia de la Clnica, acude a la is a, /e e3al@a el caso y decidi os so eter a inter3enci'n 6uir@rgica. %l e#a en $sico en el ingreso se obser3' de$or idad $acial dada &or0 Microsto a Cicatriz edia residual a ni3el entoniano 6ue se e#tiende a tercio su&erior de cuello anterior con su&er&osici'n de te7idos. Prdida trau tica de cuer&o andibular. "o o3ilizaci'n de la andbula. Di$icultad &ara e#&loraci'n de ca3idad oral &or &resencia de icrosto a, no obstante se logra 3isualizar $rag entos 'seos e#&uestos. Pro&one os $or ar un e6ui&o ultidisci&linario, ocasional en este caso, con$or ado &or ciruga a#ilo$acial, ciruga &lstica y trau atologa. E3alua os el caso y concilia os una &ro&uesta 6uir@rgica, y &re3ia &re&araci'n &reo&eratoria es lle3ado al 6uir'$ano. "uestra &ri era &reocu&aci'n $ue la de e#&lorar el interior de la ca3idad bucal 6ue 5asta el o ento era i &osible &or el icrosto a creado, luego calcular la &ro&orci'n de 5ueso &erdido &ara seleccionar la zona donante, decidindose 6ue sera un $rag ento de cresta ilaca, y de una e#tensi'n considerable ya 6ue tena &rdida del ent'n y &arte del cuer&o andibular derec5o, &lani$ica os el desbrida iento de la lengua an6uilosada y reconstruir de $or a centr$uga co o debi' 5aber sido desde un inicio. %ntes de co enzar el acto 6uir@rgico se le realiza la tra6ueosto a al &aciente &ara el ane7o ulterior de la 3a area. Procede os a desarrollar la &ro&uesta 6uir@rgica, &ri ero abri os el icrosto a con incisiones 5orizontales lineales a ni3el de a bas co isuras y una incisi'n 3ertical en la lnea edia de la cara, donde antes e#ista el ent'n, e3alua os las &rdidas de te7ido duro y blando, y &re&ara os el nic5o rece&tor. Posterior ente el trau at'logo &rocede a e#traer la &orci'n de cresta ilaca necesaria, una 3ez con el $rag ento lo talla os y lle3a os al nic5o, selecciona os la &osici'n s id'nea, y arca os los agu7eros donde sern colocados los tornillos 6ue sostendrn la ini&laca de titanio a usar, ientras los ciru7anos &lsticos y a#ilo$acial, re&ara os los da:os en suelo de la boca y lengua, la cual se encuentra ad5erida al is o, recubri os los e#tre os e#&uestos del 5ueso andibular con colga7os de a3ance de ucosa del carrillo. /eguida ente $i7a os ediante tornillos y ini&laca el in7erto de 5ueso aut'logo, y &rocede os a cubrir el 5ueso con la ucosa bucal, luego se realiza el cierre &or &lanos de la incisi'n de la lnea edia, &re3ia realizaci'n de co isuro&lastia bilateral, y el cierre &or &lanos, de la anera con3encional. ,a ucosa interna del neolabio, se e3ierte &ara con$or ar un nue3o ber ell'n, 6ue sutura os con Cr' ico H>9 y la &iel con nylon I>9 y coloca os 3enda7e co &resi3o, ter inba os as la inter3enci'n al cabo de 8 5oras y edia, sin co &licaciones. ,a e3oluci'n del &aciente $ue $a3orable recobrando /e da alta a los =I das de la inter3enci'n. o3ilidad de la articulaci'n te &oro andibular.
eses des&us
%ransoperatorio
ini&laca
Postoperatorio !n ediato
8 Meses
&iscusin Durante los @lti os a:os las 5eridas &or &royectil de ar a de $uego 5an llegado a con3ertirse en una $uente i &ortante de orbilidad y de ortalidad. ,as uertes &or 3iolencias en Venezuela 5an au entado gradual ente 5asta con3ertirse en un &roble a de salud &@blica, de acuerdo a los datos de e&ide iologa y estadstica 3ital del Ministerio de /alud y Desarrollo /ocial, entre =JI9 y F99I I. ,a reconstrucci'n andibular contin@a siendo un reto &ara los ciru7anos ya 6ue los de$ectos andibulares &roducen secuelas uy i &ortantes desde el &unto de 3ista esttico y $uncional. Producen una gran alteraci'n esttica con retrusi'n del tercio in$erior, asi etra $acial, ade s e#iste alteraci'n de la asticaci'n, trastornos de la degluci'n, inco &etencia labial y di$icultad en la &ronunciaci'n. ,a reconstrucci'n andibular con reconstrucci'n de los de$ectos de &artes blandas asociadas, si los 5ubiese, a&orta a los &acientes la soluci'n id'nea &ara estos &roble as estticos y $uncionales tan gra3es. 8 ,os &acientes con trau atis o $acial deben 3alorarse inicial ente siguiendo el %2C de la reani aci'n0 /ola ente entonces se &roceder al diagn'stico y trata iento de lesiones $aciales. Pri ero se co ienza con el control de la 3a area ya 6ue la is a &uede obstruirse total o
&arcial ente &or cuer&os e#tra:os ;tierra, sangre, dientes, 3' itos, etc. %nte la sos&ec5a de obstrucci'n de la 3a area, sie &re debere os re3isar la boca y oro$aringe &or ins&ecci'n e introducci'n de los dedos &ara &roceder a la retirada del &osible cuer&o e#tra:o. /i no logrra os nuestro ob7eti3o y &ersistiera la clnica de obstrucci'n de 3a area alta, se &lantear la necesidad de una tra6ueosto a de urgencias. G Control de la 5e orragia0 ,a 5e orragia $acial &uede llegar a ser uy alar ante cuando se lesionan 3asos arteriales de i &ortante calibre ;%. a#ilar e#terna, %. te &oral su&er$icial y %. angular< o cuando se trate de 5eridas e#tensas co o las lesiones &or ar a de $uego. ,a co &resi'n en un &ri er tie &o seguido de la ligadura selecti3a del 3aso sangrante &er itir un e$icaz control del sangrado. /i la sangre es deglutida en cantidades i &ortantes no son in$recuentes los 3' itos &or est ulo del re$le7o nauseoso, 6ue acaba &or co &licar el ane7o de estos &acientes. El trata iento de elecci'n es la colocaci'n de una sonda y as&irado del contenido gstrico. G Control de s5ocD' /al3o 6ue a$ecten a 3asos i &ortantes, las 5eridas $aciales, en s is as, no suelen ser causa de s5ocD 5i&o3ol ico. /in e bargo, cuando se asocian a $racturas $aciales o 5eridas &enetrantes oculares &ueden desencadenar un s5ocD neurognico &or dolor. El trata iento de elecci'n es la re&osici'n de 3olu en y un adecuado ni3el de analgesia. De todas $or as y co o nor a general, ante un &aciente trau tico $acial con signos de s5ocD sie &re debere os descartar otros trau atis os asociados en el resto de su econo a. G %ntes de &lantear el trata iento debe 5acerse el diagn'stico y clasi$icaci'n de las lesiones $aciales. El &ri er &aso ser la ins&ecci'n global incluyendo la 3aloraci'n del globo ocular. En &ri er lugar deben tratarse sie &re a6uellas lesiones enores solucionables con anestesia local. ,as lesiones $aciales s co &le7as, con &rdidas de sustancia y $racturas gra3es asociadas, aun6ue &ueden ser tratadas 1&er se4 en urgencias, con $recuencia deben &os&onerse &or6ue el &aciente no est en condiciones de ser so etido a una anestesia general. ,as 5eridas &ueden es&erar un #i o de FH 5oras a ser suturadas sin co &ro iso del resultado $inal sie &re y cuando se controle el sangrado y se realice una li &ieza cuidadosa de las is as. /i el trata iento de$initi3o 5a de &os&onerse, debe os iniciar trata iento con antibi'ticos sist icos y realizar suturas de a&ro#i aci'n.G, K ,a e3aluaci'n correcta incluye0 Diagn'stico. ,ocalizaci'n anat' ica. Prdidas de sustancia ;di ensiones<. Botogra$a de las lesiones. ,a 3aloraci'n de la lesi'n &uede ser de un gran 3alor &ara entender y e#&licar al &aciente los &roble as secundarios 6ue &udieran surgir as co o el resultado $inal. .a bin es i &ortante &ara e3itar &roble as dico*legales. K En el caso de las a3ulsiones &roducidas en la regi'n anterior del ent'n &ueden &enetrar en la ca3idad oral a tra3s del surco labial in$erior. En estos casos es i &ortante identi$icar tales 5eridas ya 6ue una curaci'n di$erida &odra ocasionar $stulas cutneas. ,a re&araci'n intraoral re6uiere una delicada ani&ulaci'n de los te7idos siendo necesario el cierre adecuado del surco gingi3al. G ,a elecci'n de la actitud tera&utica 3iene en $unci'n de 3arios as&ectos, tales co o e#&eriencia y dis&onibilidad de edios, e#tensi'n de la lesi'n y estado de salud general del en$er o. J .odos los &acientes 6ue su$ren 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales tienen iedo a la des$iguraci'n. Una con$ir aci'n con enor dra atis o &or &arte del ciru7ano suele ser el re edio s e$ecti3oE sin e bargo, en este es$uerzo de ali3iar tensiones, uno debe ser cuidadoso en no dar $alsas e#&ectati3as ya 6ue &odra desencadenar una acci'n legal tarda ente. () *onclusiones /e logr' de ostrar ediante la &resentaci'n de este caso, 6ue si se crean las condiciones necesarias &ara la acti3idad 6uir@rgica ediante la con$or aci'n de un gru&o ultidisci&linario es &osible la realizaci'n de inter3enciones de en3ergadura y de3ol3erle o e7orar el bienestar de
uc5os &acientes 6ue &or situaciones econ' icas no &ueden acudir a instituciones &ri3adas &ara resol3er sus &roble as de salud, y con ello se au enta a@n s el &restigio y la con$ianza en nuestra isi'n, en nuestros dicos y en nuestra edicina.
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K. J.