INTRODUCCION A LA SALUD PBLICA COMO CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ESCENARIO PARA LA ACCION

AUTORES: Martn de Lellis Carolina Interlandi Susana Martino

Febrero de 2014

INDICE

1. PROPSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA

2. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD 2.1. Concepto clsico de salud 2.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media 2.3. La modernidad y las concepciones sobre la salud 2.4. Concepcin actual sobre la salud-enfermedad

3. EL CAMPO DE LA SALUD PBLICA: RECORRIDO HISTRICO SOBRE SU SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPRENSIN DEL CONCEPTO. 3.1. Los avances en salud pblica a travs de los ltimos tiempos. 3.2. El campo de la salud pblica 3.3. Promocin de la salud (PS) 3.4. Prevencin de la enfermedad

4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 4.1. Modelo de causa simple/efecto simple 4.2. Modelo de causa mltiple/efecto simple 4.3. Modelo de causa mltiple/efecto mltiple 4.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 4.5. Procesos mediadores implicados en la determinacin de la salud 4.6. Las intervenciones en salud pblica

5. BIBLIOGRAFIA 2

1. PROPSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA

El propsito central de esta ficha es el de efectuar un recorrido conceptual que introduzca la propuesta de la ctedra y sus temas principales.

Los objetivos son:

1)

Historizar y desarrollar las diferentes visiones acerca de los conceptos

polismicos de salud y de Salud Pblica. 2) Introducir los distintos tipos de prcticas en salud pblica: promocin de

la salud, prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria. 3) Explicar los modelos de causalidad y su evolucin hasta llegar a la

propuesta de los Determinantes Sociales de la Salud. 4) Desarrollar el modelo de Determinantes Sociales de la Salud desde la

perspectiva de los niveles de determinacin y condicionamiento formulada por Pedro Castellanos (1998).

2. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

A lo largo de la historia de la humanidad, el concepto de salud ha ido variando de acuerdo a las condiciones de vida, a las estructuras socioeconmicas, a los avances cientfico- tecnolgicos y a las pautas culturales que identifican a los distintos grupos sociales. Por ello es que, partiendo del supuesto de que la salud debe ser considerada como una construccin social relativa, es importante hacer un breve repaso en torno a las concepciones adoptadas en cada momento histrico.

2.1. Concepto clsico de salud En la Edad Antigua, encontramos dos perspectivas antagnicas en relacin a la salud y la enfermedad. En la era pre-hipocrtica, se destaca una concepcin mgico- religiosa, siendo la salud una bendicin de los dioses y la enfermedad un castigo divino, por haberse alejado del camino correcto. Con Hipcrates (considerado el padre de la medicina) la salud pasa a ser un estado natural, el ms preciado de los bienes, mientras que la enfermedad es un desequilibrio, una desviacin de la norma. Las patologas eran pensadas como las manifestaciones de cambios internos del organismo debido a alteraciones en el medio ambiente, mientras que la curacin se relacionaba con la vuelta a la naturalidad y con la readaptacin al entorno. Como un cabal representante de la cultura helnica clsica, Platn relacionaba a la salud y a la enfermedad con las vicisitudes del cuerpo fsico y del alma. La causa de los trastornos resida en un desorden en la organizacin de los cuatro elementos constitutivos del mundo material: aire, fuego, tierra y agua. Estas situaciones se plasmaban en el alma, repercutiendo en el cuerpo fsico y exigindole al sujeto una estrategia de reorganizacin continua ante las tensiones que tales situaciones planteaban. Es de destacar que durante el avance de la civilizacin romana, tambin se efectuaron grandes aportes a la salud pblica. Sus vastos conocimientos arquitectnicos se aplicaron a la construccin de acueductos para la dotacin de aguas y para el

alejamiento de las sustancias de desecho, contribuyendo a la prevencin de epidemias y la ocurrencia de muertes en las poblaciones. En otros lugares del mundo, como la India, la medicina ayurvdica sealaba, ya desde esta poca, que el origen de las enfermedades no se relacionaba solo con la voluntad de los dioses, sino tambin con los cambios en el clima, con la adopcin de hbitos relativos a la dieta, con las reglas de higiene, con los factores materiales vinculados al ambiente y con los modos de vida.

2.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media La creciente influencia de la iglesia catlica en Europa ocasion que las explicaciones sobre las enfermedades fueran asociadas directamente a la ira de Dios. Las Cruzadas y la aglomeracin de personas en las ciudades, bajo condiciones sanitarias pauperizantes, produjeron grandes epidemias de infecciones, con un alto ndice de mortalidad, como la viruela y el clera. Es en esta etapa, que se generan las primeras teoras que asocian las patologas a las impurezas del aire y del ambiente, tema que ser retomado en el apartado sobre modelos de causalidad. En este mismo momento histrico, en contraposicin a lo que aconteca en el continente europeo, los rabes sustentaban enfoques materialistas para la explicacin del proceso de salud. Desde esta perspectiva, la salud se mantena, o se produca la enfermedad, de acuerdo al equilibrio o desequilibrio de seis principios bsicos. Estos eran el aire puro, la moderacin en el comer y en el beber, el descanso, el trabajo, la vigilia, el sueo, la evacuacin de lo superfluo y las reacciones emocionales (Morales Calatayud, 1999).

2.3. La modernidad y las concepciones sobre la salud La conceptualizacin de la salud como ausencia de enfermedades e invalideces comienza a cobrar relevancia en este momento histrico. Esta forma de pensar, fue difundida gracias al discurso mdico hegemnico del S XIX y favorecida por la idea de que la dimensin biolgica, fundamentalmente las lesiones comprobables en rganos o tejidos, eran la causa central de todos los padecimientos. Lo sano se fue invisibilizando y la salud se consideraba como tal solo cuando se perda, ya que si se gozaba de la misma, tal como afirmaba Paul Valery las funciones vitales se realizaban

insensiblemente y con placer mientras que la enfermedad quebraba aquello que Bernard perceptivamente describa como el silencio de los rganos (citado en Canguilhem, 2004; pg.49) Esta definicin de la salud, como correlato negativo de la enfermedad, ha imposibilitado, durante bastante tiempo, concebir que este constructo pudiera tener un estatuto propio. Pero Cmo podran las ciencias de la vida trabajar con esta nocin si slo define como lo que no se tiene o cmo no se est?. En este mismo sentido, sera posible definir a la riqueza como la ausencia de pobreza? O a la paz como ausencia de guerra? (Salleras Sanmart, 1990). Debido a estos planteos, y paralelamente a esta perspectiva mdico-reduccionista, surgieron otras visiones que defendieron la idea de que la salud (y la enfermedad) rebasaban los lmites del cuerpo fsico. La subjetividad, el comportamiento individual, las relaciones sociales y la influencia de los mbitos culturales empezaron a ser visualizados como los determinantes de los procesos salutognicos y, tambin, del malestar (Parsons, 1964; Pea y Paco, 2002). Ernest Sigerist (1941) fue uno de los representantes ms importantes de este ltimo enfoque, para el cual, un individuo sano es aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente, hallndose ajustado a su entorno fsico y social, y contribuyendo al bienestar de su sociedad. Para este autor, la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida le impone al individuo.

2.4. Concepcin actual sobre la salud-enfermedad En 1946 se crea la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En su carta constitutiva, la salud es definida por primera vez como:

El estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo ausencia de enfermedades (pg. 1).

Esta concepcin innovadora toma, en parte, los conceptos promovidos por Sigerist (1941), logrando una buena aceptacin y una rpida difusin en el rea de la salud pblica. La salud comienza a ser concebida en trminos positivos, es decir, incluyendo aspectos subjetivos ligados al bienestar, e integrando lo mental y lo social, adems de lo fsico. Si bien esta definicin marc un hito histrico destacable en el campo sanitario, a partir de ella, surge un interrogante central: Acaso los individuos sanos, de diversos entornos culturales y polticos, presentan siempre un completo y continuo estado de bienestar fsico, mental y social? Las crticas centrales a la definicin de la OMS retoman la pregunta antes planteada. Los reparos ms significativos se relacionan con que se la considera como una explicacin utpica y esttica. Por ello, Milton Terris (1975) plantea que:

La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no nicamente ausencia de malestar o dolencia (pg.41).

Esta concepcin ya no incluye el trmino completo, la salud no puede ser entendida en trminos ideales o absolutos, sino que debe ser comprendida como una cuestin relativa que implica aspectos subjetivos (la sensacin de cada uno de sentirse bien) y aspectos objetivos (ligados a la realizacin de las actividades diarias y al funcionamiento en lo social). Es fundamental, en este punto, destacar la diferencia entre la salud, pensada como un estado ideal a alcanzar y el proceso de salud, como capacidad para tomar decisiones, afrontar responsabilidades y vivir con autonoma en el mbito concreto de la vida cotidiana. El trmino proceso refiere a una situacin dinmica, que se modifica continuamente en funcin de los contextos vitales de los seres humanos, opuesto al concepto de estado, es decir, un escenario estable e inalterable de bienestar continuo. A las nociones antes trabajadas, es necesario adicionarle otras, ya que la conceptualizacin de la salud, requiere considerar que en algunas fases precoces o

subclnicas de ciertas enfermedades -como las distimias, los tumores, las depresiones en fases subclnicas, las lceras en etapas precoces, algunas crisis epilpticas parciales, etc.- las personas pueden seguir manteniendo tanto la sensacin de bienestar como la capacidad de realizar sus tareas cotidianas. Por lo tanto, se deber reflexionar sobre las mltiples manifestaciones del proceso de salud-enfermedad, que pueden darse al mismo tiempo, y que reflejan tanto los aspectos positivos como los negativos del constructo.

Recapitulando: Tal como hemos expuesto a travs del recorrido temporal, las concepciones en torno a la salud varan en cada contexto histrico-social, por lo cual queda caracterizada como una construccin social relativa. La salud es un proceso, que depende del bienestar relativo logrado en un determinado momento histrico-social- ambiental, que asume como premisa la mutua transformacin que se produce mediante la interaccin permanente entre las personas y sus entornos. Tambin, se debe aceptar que siempre existir cierto grado de incertidumbre en la aplicacin de categoras para diferenciar la salud de la enfermedad. No es posible distinguir con absoluta certeza si un organismo atraviesa un proceso cuyas manifestaciones se asocian con lo saludable, o con lo patolgico, ya que la vida se expresa, al mismo tiempo, en mltiples situaciones que reflejan aspectos positivos y negativos. A su vez, la salud debe ser considerada como un conjunto de cualidades sistmicas complejas y un fenmeno multidimensional. La inexistencia de dao morfolgico, la ausencia de limitaciones funcionales, un grado alto de bienestar subjetivo, el desarrollo de las potencialidades de la personalidad, la calidad del ambiente fsico, un contexto familiar continente, son algunas de las variables cuyas interrelaciones deben ser entendidas, siempre en conjunto, para comprender integralmente al concepto.

Considerando los desarrollos anteriores y fundamentndose en que la salud no es un fin en s misma, sino un medio para el logro de metas vitales, surge la definicin de la Ctedra:

Salud es la situacin de relativo bienestar fsico, psquico, social y ambiental -el mximo posible en cada momento histrico y circunstancia sociocultural determinada, considerando que dicha situacin es producto de la interaccin permanente y recprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, biofsico-qumica y econmicopoltica), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida .

3. EL CAMPO DE LA SALUD PBLICA: RECORRIDO HISTRICO SOBRE SU SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPRENSIN DEL CONCEPTO

3.1. Los avances en salud pblica a travs de los ltimos tiempos Para el desarrollo de este apartado comenzaremos destacando los hitos importantes de la historia de la salud pblica, focalizndonos principalmente en lo ocurrido desde la revolucin industrial a la actualidad. En la segunda mitad del siglo XVIII, con el incipiente desarrollo industrial, comenzaron a desplegarse una serie de transformaciones que impactaron sobre las condiciones de salud- enfermedad, de vida y de muerte de los seres humanos. La creciente demanda de mano de obra provoc grandes migraciones del campo a las grandes ciudades, acarreando fenmenos de desarraigo y de pauperizacin social. Aquellos que emigraron debieron vivir bajo situaciones de constante explotacin laboral, en circunstancias habitacionales precarias, y sin ningn tipo de normas de higiene o de salubridad. Este proceso se fue acentuando a lo largo de aproximadamente un siglo, durante el cual la situacin entonces existente ha sido objeto de mltiples denuncias por parte de los revolucionarios y/o reformadores sociales. Es a partir de los escritos de Marx y Engels, que comenz a perfilarse lo que se dio en llamar la cuestin social, ponindose de relieve las psimas condiciones de vida de la clase obrera y su impacto diferencial sobre la salud (Castel, 2009). Las manifestaciones incipientes de la salud pblica, tal como la conocemos actualmente, se remontan al comienzo del siglo XIX en Francia. La circunstancia de que los trabajadores se hallaran sometidos a riesgos comunes y concentrados espacialmente ha facilitado la formulacin e implementacin de estudios para mejorar su salud. El primero en realizar estos trabajos en las fbricas textiles, fue Villerm (1826), quien logro demostrar la relacin entre el aumento de la mortalidad y las situaciones en las que se encontraban los obreros. En 1831, un mdico ingls llamado Turner Thackrah edit el libro titulado Los efectos de las principales artes, oficios y profesiones, y del estado civil y hbitos de vida, sobre la salud y la longevidad; seguido, aos ms tarde, por el Informe sobre las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora en Gran Bretaa, escrito por Edwin Chadwick. Este autor afirmaba que

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ms de la mitad de los nios de las clases obreras moran antes de llegar a los cinco aos (Chadwick, 1843), mostrando estadsticamente el impacto que sobre la salud tena el deteriorado medio urbano britnico, y abogando por una intervencin de los poderes pblicos en el saneamiento de las ciudades. El escenario de profunda vulnerabilidad y explotacin social, consecuencia del industrialismo, explica, en parte, las grandes convulsiones sociales y polticas acaecidas durante aquella poca. Es en este momento cuando se produce la Revolucin Francesa, a partir de la cual, el poder poltico de la burguesa estableci los fundamentos inalienables de los derechos humanos. La Asamblea Constituyente del Primer Gobierno Revolucionario proclam, a travs de la Declaracin de los Derechos Humanos, la libertad e igualdad de los individuos y la soberana de la Nacin, dando sustento institucional a los Estados Modernos. Estos principios generales se trasladaron rpidamente al rea sanitaria mediante la ampliacin de los derechos especficos, y han establecido los cimientos del sistema de salud francs (Blanco Restrepo & Maya Meja, 2005), considerado un modelo estatal de proteccin de la salud pblica en el contexto de las sociedades desarrolladas. Los ideales galos se fueron extendiendo hacia otros pases de Europa, los Estados Unidos y, algo ms tardamente, a Amrica Latina. Es en esta fase de la salud pblica que comienzan a desarrollarse los primeros trabajos enmarcados en la denominada medicina social (Rosen, 1985), cuyos epgonos plantearon, de forma contundente, que los factores sociales y la posicin que el individuo ocupa en la estructura social determina la situacin de salud. En un discurso Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades del ao 1790, Joan Frank afirm que: el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares (...) debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir (Rosen, 1985; pg.163). En este contexto, el patlogo Rudolf Virchow, diputado del Parlamento de Prusia, acu su famosa frase: La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina en una escala ms amplia. Un ejemplo sobre la actuacin de Virchow en ocasin de la fiebre tifoidea que ocurri en 1817 en Alemania, sirve para ilustrar este nuevo modo de plantear los factores que inciden en la salud: Virchow atribua el brote a un conjunto de factores sociales y econmicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento mdico. Propona en cambio reformas sociales que comprendan

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democracia completa y sin restricciones, educacin, libertad y prosperidad. (Rosen, 1985, pg. 78). Tambin debe sealarse, como una de las corrientes que surgen a partir de la medicina social, los estudios e intervenciones vinculados con el concepto de higiene, dirigidos a la proteccin y mejoramiento del medio ambiente. Para Bequerel (1883), la higiene es conceptualizada como una ciencia que versa sobre la salud con el doble objetivo de conservarla y perfeccionarla, diferencindose en higiene privada, como aquella que trata de la salud individual, e higiene pblica, como aquella que trata sobre la salud colectiva. Este movimiento basado en estudios y aplicaciones ser retomado incluso por Ryle (1994), quien acuar mucho ms tarde el concepto de higiologa para diferenciarla de la patologa y afirmar anticipatoriamente: El estudio de las causas finales de la enfermedad va junto con el estudio de las causas de la salud, y todava tenemos mucho que aprender sobre el sentido y la medicin de la salud. Cuando la patologa social y la higiologa encuentren su plena justificacin, podemos asistir a una reaparicin de aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo cultural, el cual ha estado en gran parte en suspenso desde los das de la antigua civilizacin griega (pg. 127). Pero esta no constituy la nica visin cientfica e ideolgica vigente en esta poca. Con la invencin del microscopio, el rea de la microbiologa recibi un gran impulso, posibilitando la investigacin e identificacin de los agentes causantes de las patologas (ej: bacterias, microbios, virus). Estos descubrimientos (expresados por ejemplo en el hallazgo y desarrollo de vacunas), producidos hacia finales del siglo XIX, promovieron que investigadores como Pasteur, Cohn y Koch sienten las bases para los tratamientos con antibiticos y la prevencin de las enfermedades infecciosas mediante las acciones de inmunizacin masiva destinadas a padecimientos tales como la viruela (actualmente erradicada), la poliomielitis, el ttanos, la difteria, la gripe y el sarampin. Como seala Arouca (2008), siguiendo los planteamientos de Foucault: El surgimiento de la clnica y de la anatoma patolgica provoca el encuentro del cuerpo de las enfermedades con el cuerpo de los hombres, para luego pasar a discutir la causa de estas enfermedades, a partir de la toxicologa y de las enfermedades contagiosas (pg. 162).

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Si bien estas medidas curativas y preventivas ligadas al modelo mdico fueron relevantes, diversos historiadores de la salud pblica, tales como Ren Dubos (1989) y Thomas Mc Keown (1986), han demostrado que las grandes conquistas en la mejora de la salud de las poblaciones se han obtenido gracias a cambios acontecidos en las condiciones de vida. Entre estos logros se pueden mencionar: el incremento del nivel educacional, la mayor disponibilidad y seguridad de los alimentos, la reduccin en el tamao de las familias, la accesibilidad al agua potable, la eliminacin segura de excretas, la aprobacin de leyes en materia de legislacin laboral, entre otros. Fueron estas grandes victorias a nivel social, y las polticas de salud orientadas a modificar los entornos y la salubridad del medio ambiente, las que indujeron variaciones en los perfiles demogrficos y de morbimortalidad de las poblaciones a nivel mundial. Es a raz de estas transformaciones, que impactaron profundamente sobre la estructura y los modos de vida de la sociedad, que emergieron procesos que representaron nuevos desafos para la salud pblica. Se pueden mencionar: el aumento de la esperanza de vida, la reduccin de la natalidad, la disminucin de las enfermedades transmisibles y el incremento de las enfermedades llamadas no transmisibles (o crnicas) -como ser el cncer, la obesidad o los padecimientos cardiovasculares-. Debemos consignar por otra parte que los modos de proteccin social han estado siempre presentes, aunque en un primer momento fueron intensamente vinculados a las redes de apoyo de carcter informal. Tradicionalmente, es a travs de ellas, que en las comunidades aseguraban proteccin y/o seguridad a sus miembros, ante las principales contingencias que podan amenazar la vida e integridad psicofsica. Sin embargo, finalizando el S XIX, el Estado interviene de forma ms directa en la configuracin de los modos de aseguramiento destinados a dar cobertura y proteccin a las enormes masas de trabajadores incluidas en el cada vez ms desarrollado aparato productivo. A partir de ese momento, a travs del sistema de seguridad social que estar directamente vinculado a la adscripcin por rama laboral, se asegurar un mayor grado de proteccin a los trabajadores y sus familias, mediante una serie de medidas que, de no existir, ocasionaran la desaparicin, o una fuerte reduccin de los ingresos, por causa de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo, patologas laborales, desempleo, invalidez, vejez y muerte. Al mismo tiempo, el sistema de proteccin social tambin tiene como objeto ofrecer resguardo en forma de asistencia mdica o asistencia social y/o pecuniaria directa a las familias con hijos.

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Durante el Siglo XX, se comenzaron a crear en Europa redes de dispensarios para asistencia integral de la tuberculosis, las enfermedades venreas y las maternoinfantiles, incorporndose la figura de la visitadora social y los fichajes familiares. El informe Dawson publicado en Inglaterra durante el ao 1920 concibi y promovi los centros ambulatorios de salud, con equipos multidisciplinarlos y enfoques preventivos, que resultaron un antecedente muy relevante de las recientes formulaciones en torno a la Atencin Primaria de la Salud (OPS, 1964). La profunda crisis social y econmica, que sobrevino a las dos guerras mundiales, plante la necesidad de fortalecer estrategias orientadas a garantizar los derechos bsicos de los ciudadanos. Las medidas de proteccin social pasan a ser centrales para el desarrollo de los Estados crendose en Inglaterra, en 1948, el National Health Service (Servicio Nacional de Salud), primer sistema de salud basado en los preceptos de universalidad, solidaridad y equidad. Estas ideas trascendieron su pas de origen e influyeron en la creacin de otros sistemas sanitarios fundamentados en estas premisas, como por ejemplo, el sistema de salud alemn. Tambin como parte de la reconstruccin de la estructura institucional que liga a las naciones en el orden internacional, se crean la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), entidad de la ONU especializada en proponer polticas de salud a nivel mundial. Estos organismos cobraron gran relevancia y trazaron lneas estratgicas de importancia, como la Atencin Primaria de la Salud, que desarrollaremos en otras unidades de la materia. En las dcadas de los 60 y los 70 se afianza la creacin de los sistemas de salud de carcter pblico, con el Estado en el rol de garante del bienestar para la poblacin y como el principal prestador de servicios. Ms all de la retrica oficial, de tipo declarativa, que indica que la atencin se debe brindar universalmente a toda la poblacin, no siempre se ha alcanzado este objetivo. Las desigualdades sociales y la falta de accesibilidad (fsica, temporal y cultural) se evidencian como las cuestiones centrales que imposibilitan que la atencin sanitaria llegue a la mayora de los habitantes que integran los diversos grupos sociales. A principios de los 70, la mayora de los pases comenzaron a experimentar una escalada en los costos de la asistencia sanitaria, como consecuencia de las contantes innovaciones en las tecnolgicas mdicas y de una sobredemanda de asistencia individual, vinculada, en parte, al aumento de la poblacin envejecida. Estas crecientes 14

dificultades provocaron un replanteo respecto de los temas de salud que deban ser abordados prioritariamente por quienes adoptaban decisiones en los diversos contextos sociales. En 1974 Lalonde, Ministro de Salud de Canad, publica el informe Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses, en el cual se enfatizaba que una importante proporcin de las muertes prematuras, y de las incapacidades que sufran los canadienses, eran prevenibles a travs de medidas que trascendan la accin de los servicios mdicos. Para este sanitarista, cuando se identificaban las causas de muerte y enfermedad, se llegaba a la conclusin de que su origen estaba en cuestiones que excedan la atencin clnica de los pacientes. Es por esto que se propone, para valorar el grado de salud de las poblaciones, el modelo de campo de salud (OMS, 1996), compuesto por cuatro componentes:

Biologa humana Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto fsica como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de los componentes biolgicos fundamentales del ser humano y la constitucin orgnica de cada individuo.

Medio ambiente En un primer momento se define como todos aquellos factores que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningn control (Lalonde, 1974). Por ejemplo la contaminacin ambiental o la inocuidad y la pureza de los alimentos o del agua. Con posterioridad, otros autores, como Salleras- Sanmart (1990), incluyeron en este componente factores sociales, entre los que destacan ciertas problemticas tales como el desempleo o la pobreza.

Estilo de vida Histricamente, este componente implicaba al conjunto de decisiones que adoptaba el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerca cierto grado de control (Lalonde, 1974). Desde el punto de vista de la salud, las decisiones errneas y los

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hbitos personales perjudiciales, conllevaban riesgos que se originaban supuestamente en la conducta del propio individuo. Sin embargo, otras perspectivas ms actuales (Restrepo & Mlaga, 2002), destacan que es inapropiado trasladar la responsabilidad de la salud a la persona en forma exclusiva. Los patrones de conducta estn relacionados con factores cognitivos y emocionales, los cuales se generan y manifiestan en contextos que recogen experiencias pasadas, situaciones culturales, polticas, econmicas y del ambiente de una sociedad en particular.

Organizacin de la atencin de salud La cuarta categora del concepto, la organizacin de la atencin de salud, consiste en la cantidad, calidad, orden, ndole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestacin de la atencin de salud. Incluye la prctica de la medicina, la enfermera y la piscologa, la atencin dispensada en los hospitales, los hogares de ancianos, la provisin de los medicamentos, los servicios pblicos comunitarios de atencin de la salud, la atencin de emergencias, el tratamiento dental y tambin otros servicios sanitarios de apoyo como, por ejemplo, la optometra y/o la quiroprctica.

Como ya hemos mencionado en otros apartados, este modelo ha ocasionado un viraje en la forma de analizar los eventos de salud-enfermedad. Los esfuerzos encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de atencin, se han concentrado, a lo largo de las pocas, en la organizacin de la atencin sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales, se llega a la conclusin de que los determinantes ms relevantes se hallan comprendidos en los otros tres componentes del concepto, es decir, la biologa humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, resultaba evidente que se gastaban grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un principio, podran haberse evitado (Dever, 1991). Desde esta propuesta, y con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las defunciones prematuras, se hace hincapi en que deba dedicarse mayor atencin a los primeros tres elementos del concepto de campo de la salud, hallndose un cmulo

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importante de evidencias de que otros determinantes, como las condiciones de vida y de trabajo, resultaban crucialmente importantes para incrementar la salud de una poblacin. A partir de este momento, surge un movimiento que se denomina como la Nueva Salud Pblica que, en contraste con la salud pblica tradicional que actuaba sobre los aspectos biolgicos del individuo y del medio ambiente (ej: tratamiento de excretas y limpieza del sistema de alcantarillado), se ocupa de la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades mediante estrategias que apuntan a la modificacin de los estilos de vida y de los entornos sociales a travs de polticas pblicas, el fortalecimiento de la redes sociales y la participacin comunitaria. (OMS, 1996). En los finales de la dcada del 70, ligado a los avances que logra este enfoque, acontece un hecho de gran trascendencia, la Atencin Primaria de la Salud comienza a ser adoptada como la principal estrategia para lograr la equidad y la reduccin de las desigualdades en cuanto al acceso a la salud de las poblaciones. En el ao 1978, la meta salud para todos en el ao 2000 es fijada como objetivo mundial en la Declaracin de Alma Ata sobre Atencin Primaria de la Salud en la Conferencia llevada a cabo en dicha ciudad. Desde aquel momento hasta la actualidad se ha concretado un largo recorrido, y se ha logrado ampliar el alcance de la salud pblica, incluyendo en este campo acciones que no guardan relacin slo con el tratamiento de las enfermedades ya instaladas, o con su prevencin especfica, sino que procuran tambin lograr una mejor salud y calidad de vida para toda la poblacin. Es as como, en el ao 1986, se firma la Carta de Ottawa, marco de referencia insoslayable para el movimiento de Promocin de la Salud. En la dcada de los 90 se manifiesta, en forma aguda, una crisis en los sistemas de salud y en el campo de la seguridad social, que no ha dejado de profundizarse an ms en los ltimos aos. Al ser cada vez mayores las brechas distributivas entre los sectores ms acomodados y aquellos que captan menores recursos, el acceso equitativo a la salud para todos se obstaculiza, colocando permanentemente sobre el tapete la discusin acerca del rol del Estado como su principal garante. Esto ha conducido a que en diversos pases se privaticen mltiples servicios de salud, profundizndose la diferencia entre una atencin de calidad para ricos, y una atencin para pobres que no cumple con estndares mnimos de calidad para responder a las necesidades de la poblacin.

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3.2. El campo de la salud pblica Retomando diversas cuestiones, en este apartado se desarrollarn las ideas centrales que permitirn comprender el concepto polismico de salud pblica. Para ello debemos decir que: - La salud pblica, en tanto responsabilidad colectiva, busca garantizar el derecho a la salud como una necesidad humana bsica, tal como se expresa en el artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948). Este derecho se ha incorporado progresivamente a las cartas constitucionales del mundo entero, centrndose en la dignidad de las personas. Esta Declaracin tiene carcter vinculante para los Estados y se interrelaciona con otros derechos, como ser el derecho a la vivienda y a un trabajo digno. En Argentina, est garantizado por la Constitucin Nacional a travs del artculo 75 inciso 22, que ratifica Tratados, Pactos y Convenciones internacionales. Los derechos, en cuanto que son la cara jurdica de una necesidad, ms que respeto exigen satisfaccin (Fernndez de Castro, 1965), por ello, es que se hace a menudo referencia a su exigibilidad de los derechos, con la finalidad de lograr su efectiva realizacin. La Salud pblica, asimismo, es un compromiso del Estado y de la sociedad civil, que requiere de una respuesta institucional organizada. Mediante la autoridad sanitaria se debe lograr la movilizacin de la sociedad en general, y de los agentes sociales pertinentes, para conseguir el cumplimiento de las Funciones Esenciales en Salud Pblica (FESP) definidas como el conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la meta de la salud pblica de mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la poblacin mediante una accin colectiva (Muoz, Lpez-Acua, Guerra de Macedo, Wade, Larrieu, Ubilla & Zeballos, 2000, pg. 127). Por ltimo, cabe destacar la identificacin de la salud pblica como un campo de saberes y tcnicas en el cual concurren diversas disciplinas cientficas y marcos tericotecnolgicos. Para alcanzar el cometido de optimizar la salud, la salud pblica debe involucrar un nivel especfico de anlisis, el poblacional (Frenk, 1994). A diferencia de la medicina o la psicologa en su vertiente clnica -que operan a un nivel individual o de microgrupos como la unidad familiar -, la esencia de la salud pblica consiste en adoptar una perspectiva basada en grupos o colectivos sociales. Esta propuesta de

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especializacin fue apoyada por la creacin de escuelas de salud pblica que se propagaron a nivel mundial y que le dieron legitimidad tcnica a la misma. Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el concepto de la salud pblica, en tanto conjunto muy amplio y variado de prcticas, que buscan mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de la poblacin, mediante un mayor acceso a oportunidades y servicios sociales. Milton Terris (1992) propuso una definicin de esta rea de especializacin tcnico-cientfica: La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (pg.71). Diversos sanitaristas han intentado clasificar estas acciones. As es cmo tanto Henry Sigerist (1941) y Leavell y Clark (1958) propusieron categoras similares que sern objeto de un ulterior desarrollo, y que se sintetizan en la promocin de la salud y la prevencin especfica de la enfermedad, clasificada esta ltima de acuerdo al momento y/o la oportunidad en la que se adopta la intervencin. Por supuesto que desde el enfoque de la salud pblica, previamente a toda conducta preventiva se deben adoptar prcticas diagnsticas que permitan establecer la situacin actual de salud y el pronstico que cabe esperar de no adoptar ninguna forma de intervencin. Para ello, la disciplina que auxilia a la Salud Pblica es la epidemiologa, que ser abordada en profundidad en otras unidades de la materia.

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3.3. Promocin de la salud (PS) Como ya se ha mencionado, gracias a la reunin celebrada en la Ciudad de Ottawa en el ao 1986, la Promocin de la Salud comenz a cobrar relevancia internacional. Es a partir del documento final de este encuentro que se comienza a visualizar la importancia de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. A lo largo de estos ltimos 20 aos se han publicado varias definiciones sobre la PS, entre las cuales se destacan las siguientes: "La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva" (OPS/OMS, 1990, citado por Restrepo & Mlaga, 2001, pg. 29). "La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades estn en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Se ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir"(Nutbeam, 1986, pg. 11). Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos,

principalmente en que la PS se dirige a modificar los determinantes de la salud. La estrategia ofrece la posibilidad de asumir el cambio desde una poltica centrada en el consumo de servicios de atencin mdica, hacia una poltica promotora de factores que permitan el acceso a la salud positiva, como un derecho bsico universal. Segn Restrepo y Mlaga (2001) frente a la consabida crisis del concepto biomdico de salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una prioridad. La PS se sustenta principalmente en un paradigma holstico de la salud, que integra todas las caractersticas del "bienestar humano", conciliando dos aspectos fundamentales: la satisfaccin de las llamadas "necesidades bsicas" y el derecho a otras "aspiraciones" del ser humano. Es decir, que adems de tener donde vivir, qu comer, dnde acudir si se est enfermo y contar con trabajo remunerado, tambin se necesita alcanzar otras cuestiones, tales como la paz, la justicia, una existencia digna, una buena calidad de vida, la posibilidad de crear, de innovar, de sentir placer, de tener acceso al arte y la

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cultura y de llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin. La prctica de la salud pblica debe estar comprometida con la satisfaccin de tales necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado cinco grandes ejes estratgicos para la PS: a. Construir Polticas Pblicas Saludables. b. Crear los entornos favorables (ambientes fsicos, sociales, econmicos, polticos, culturales). c. Fortalecer la accin comunitaria. d. Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida). e. Reorientar los servicios de salud Estos ejes son la base para conformar la agenda de los pases y la operacionalizacin de cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las restantes. Adems, el desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la participacin de diversos sectores, instituciones, organizaciones (gubernamentales o no gubernamentales) y de los ciudadanos; y sin la genuina integracin de distintas disciplinas, entre las cuales tiene un rol destacado la psicologa (Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010). El ltimo gran encuentro sobre PS, fue celebrado en Finlandia en el ao 2013, centrndose en el enfoque Salud en Todas las Polticas (STP). El mismo se basa en la idea de que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al mbito sanitario, por lo cual, una poltica sanitaria eficaz debe articularse con las polticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educacin y con la investigacin. La Declaracin de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un llamamiento a los gobiernos para que incorporen a la salud y a la equidad en sus agendas y avancen en estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la estrategia de STP.

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Para concluir, realizaremos un punteo de las cuestiones centrales en relacin a como concebir la PS: La PS debe ser interdisciplinaria, es decir, que sus acciones requieren de un

conjunto interrelacionado de varias disciplinas acadmicas -como pueden ser la sociologa, la psicologa, la epidemiologa, la comunicacin, la filosofa, la economa, la medicina social y la educacin- para lograr sus objetivos. Lo primordial es que se conjuguen elementos de todas ellas, creando un campo terico con identidad propia y con tcnicas y metodologas adecuadas para contribuir al logro de una sociedad ms justa y equitativa. Las intervenciones de la PS deben desarrollarse en dos niveles; uno que abarca

un mbito "estructural", es donde se plantean las acciones para modificar los ambientes (fsicos, sociales, culturales, polticos) buscando influir en las causas ltimas o determinantes de las condiciones de vida/salud; y otro cuyas actividades estn dirigidas a lograr cambios conductuales en los "estilos de vida". Ambas dimensiones estn conectadas, porque no se pueden concebir actividades educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, separadas del marco de polticas pblicas saludables y de los procesos participativos de empoderamiento.

3.4. Prevencin de la enfermedad La prevencin de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a evitar su aparicin, mediante la reduccin y/o eliminacin de los factores de riesgo, sino tambin a proteger a los grupos ms susceptibles y/o desarrollar actividades orientadas a mitigar las consecuencias de las patologas una vez desencadenadas. Se basa en el principio de que cuanto ms tempranamente se acte a fin de evitar y/o actuar contra el curso de los trastornos, ms eficientes y eficaces resultarn las medidas adoptadas. De acuerdo al momento de la intervencin suele clasificarse en prevencin primaria, secundaria y terciaria.

Prevencin primaria Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la finalidad de suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de proteccin especfica ante 22

enfermedades reconocidas. La meta de los programas de prevencin primaria radica en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de poblacin que estn en riesgo de sufrir un dao determinado. La prevencin primaria de la enfermedad se utiliza, a veces, como trmino complementario de la promocin de la salud. A menudo se produce una superposicin del contenido y de las estrategias, pero en este contexto, la prevencin primaria de la enfermedad es la accin que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables. Ejemplos de prevencin primaria son: las actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras enfermedades de transmisin sexual, mediante el uso de preservativos; los programas educativos para ensear cmo se trasmite y cmo se previene el dengue.

Prevencin Secundaria Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la enfermedad. El objetivo es evitar su aparicin o retardar su progreso y la ocurrencia de secuelas. Las medidas de screening o tamizaje estn comprendidas en este nivel de prevencin, siempre que las personas que manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patologa reciban atencin oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la hipertensin arterial en sus estadios iniciales realizando un control peridico y el seguimiento del paciente, para monitorear la evolucin y detectar a tiempo posibles consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de base.

Prevencin Terciaria Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recadas o complicaciones mediante medidas de rehabilitacin e inclusin, que permitan al sujeto recuperar sus capacidades fsicas, psquicas y/o sociales. Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnstico y tratamiento; y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o de secuelas buscando mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevencin terciaria son fundamentales

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el control y seguimiento, para lograr una efectiva adhesin al tratamiento y a las medidas de rehabilitacin oportunamente adoptadas. Por ejemplo, en lo relativo a rehabilitacin, se puede mencionar la realizacin de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura o luego de una ciruga reparadora sobre lesiones en la rodilla de un deportista.

4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la prctica de la salud pblica. La utilizacin de diferentes modelos para la investigacin de la causalidad en los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo de las pocas, de acuerdo a los distintos paradigmas imperantes en el rea sanitaria. Para comprender la complejidad que encierra el anlisis del principio de causalidad en la ciencia moderna, cabe sealar que Mario Bunge (1965) incluye al menos seis tipos diferentes de principios: autodeterminacin cuantitativa, interaccin, determinacin mecnica, determinacin causal, determinacin estadstica, estructural teleolgica y dialctica. Sin nimo de abordar estos subtipos, efectuaremos una breve referencia histrica a los subtipos de determinacin que ms se han destacado en la evolucin del pensamiento en salud pblica.

4.1. Modelo de causa simple/efecto simple Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades que mantenan en vilo a la salud de las poblaciones eran las enfermedades infecciosas. En aquella poca, gracias al paradigma mdico hegemnico, la creencia en que un virus o una bacteria eran causa suficiente para ocasionar una enfermedad llev a que el modelo de causa simple-efecto simple se transforme en el imperante para explicar la causacin de las patologas contagiosas. Esta teora, tambin llamada del germen o de la dada agente-husped, afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se relacionan en forma

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lineal. Se asuma que las infecciones podran erradicarse, eliminando los grmenes que las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001). Modelo causa simple efecto simple

CAUSA

EFECTO

AGENTE

HUESPED

Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presenta grandes limitaciones y es absolutamente insuficiente para explicar las causas de las enfermedades, tanto en el caso de las infecciosas como de las patologas no transmisibles. La perspectiva reduccionista de relacionar agentes simples con enfermedades especficas fue incapaz de brindar soluciones eficaces y eficientes a nivel poblacional. Si bien es una condicin necesaria, el Bacilo de Koch no es suficiente para que se produzca la tuberculosis, ni el HIV para que se desarrolle el SIDA, ni un suceso traumtico vivido por un sujeto puede llevar, de por s, a un trastorno de estrs post traumtico.

4.2. Modelo de causa mltiple/efecto simple Frente a los cambios en los perfiles epidemiolgicos mundiales, asociados a la reduccin de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes y los daos producidos por l a s e n f e r m e d a d e s crnicas, se ensay una nueva forma de interpretar la etiologa de los problemas de salud. Universalmente, los profesionales y cientficos adhirieron al modelo de causa mltiple efecto simple o Modelo de trada Ecolgica donde se sugiere que ms de una causa acta, por sumatoria, para producir una enfermedad. As, no solo un agente afecta a un husped, sino que el ambiente tambin acta en la causacin de las enfermedades. Este modelo llev a que se conceptualice la nocin de factores de riesgo para enfermedades especficas. Para citar algunos ejemplos, como factores de riesgo para la diabetes tipo 2 en adultos se pueden mencionar: la edad, el ndice de masa corporal, el sedentarismo, el consumo de alimentos no saludables, los 25

antecedentes de glucemia elevada, el historial familiar de diabetes, entre otros. En el caso de la diarrea aguda en nios, los factores de riesgo identificados son: el consumir agua y alimentos contaminados, el inadecuado manejo de excretas, el hacinamiento, el tener familiares con enfermedad diarreica, las condiciones higinicas deficientes, el bajo nivel de comprensin materna, entre otros.

Modelo de causa mltiple- efecto simple

CAUSA AUSA EFECTO

CAUSA AUSA

AGENTE HUESPED

AMBIENTE

A pesar del progreso que implic esta forma de pensar el origen de las patologas, la misma no termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad. El ambiente cumple slo la funcin de catalizador, es decir, de facilitador para la produccin de los trastornos patolgicos. Adems, es difcil su aplicacin para la explicacin de los casos en los que el comportamiento del propio sujeto asume el papel de agente causal en el desarroll la enfermedad. Es habitual incluso que, por razones operativas que obedecen fundamentalmente al diseo de los programas de intervencin sanitaria, muchas veces se asla un factor para desarrollar, en torno al mismo, acciones de carcter preventivo, en virtud del conjunto

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de efectos que se asocian con l. En tal sentido, se realiza comnmente una alusin al tabaquismo o a la malnutricin como factores asociados a un conjunto importante de daos que resultan del mismo, pero ello no debe llevarnos a la confusin de negar que la comprensin de los efectos asociados a tal factor deben integrarse mediante un esquema causal complejo que permita analizar todos los determinantes y procesos implicados en la causacin de los problemas de salud. Este tipo de causalidad responde a lo que se define como el modelo de la caja negra, metfora til para representar un fenmeno cuyos mecanismos internos permanecen ocultos al observador. Para Moiso (2007) esta forma de comprender la salud sugiere limitarse a la bsqueda de aquellos elementos que permitan romper la cadena causal, haciendo innecesaria la identificacin de todos los componentes del proceso de produccin de la enfermedad. Basndose en el sofisticado arsenal estadstico que permite efectuar el anlisis de grandes contingentes poblacionales, la epidemiologa introduce como concepto sustitutivo al de causa el concepto de asociacin causal, como la relacin entre dos categoras de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o calidad de uno de ellos asociado a la alteracin del otro. Si bien este modelo ha permitido conocer una gran porcin de factores individuales asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los asociados con el cncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute el reduccionismo implcito en este enfoque. El abordaje de caja negra resultaba adecuado para identificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslayaba la manera en que se ejerce la influencia causal (Parascondola & Weed, 2001) y se termina por asumir como principio explicativo de causalidad la determinacin estadstica a travs de una propuesta lineal que simplifica la realidad al precio de homogeneizar las variables introducidas en el modelo de anlisis.

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4.3. Modelo de Causa mltiple- efecto mltiple Este modelo se elabora en la dcada de 1980. Es homologable al concepto de campo de salud, que se convirti en un marco conceptual clave para evaluar los factores que parecan determinar la situacin de salud.

CAUSA

EFECTO

Campo de la salud (Lalonde, !"#$

CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO

BIOLOGIA HUMANA SISTEMA DE ATENCION DE LA SALUD MEDIO AMBIENTE ESTILOS DE VIDA

Por lo dicho anteriormente, y considerando que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso causal son muy complejas, y forman una unidad imposible de conocer completamente, estos cuatro componentes no dan cuenta de la mayora de los determinantes que actan dentro de la compleja trama de la vida. Durante los aos noventa creci el inters por comprender las conexiones dentro del llamado modelo de la caja negra; buscando marcos tericos que describieran cmo los ambientes fsicos y sociales actan recprocamente con la biologa y la psicologa individuales para explicar los resultados de salud. Sin embargo, tales explicaciones no resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convencionales (McDowell, 2001). La adopcin mecnica de la multicausalidad ha falseado el carcter social de la enfermedad y de la salud, ya que concede el mismo peso a factores que son de naturaleza y jerarqua distintas. Susser y Susser (1996) desarrollaron una conceptualizacin, a travs de explicaciones multinivel, que agrupa desde las vas causales a nivel social hasta la patognesis a nivel molecular. La enfermedad es concebida como un evento poblacional que tiene lugar en mltiples niveles sistmicos, interconectados y jerarquizados. Las manifestaciones de 28

salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema. Asimismo, las relaciones en cada nivel (del molecular al social), son vlidas nicamente para explicar estructuras de complejidad y jerarqua similares, que no pueden ser generalizadas a otros niveles. Al no tomar en cuenta la distinta naturaleza de los determinantes causales y sus relaciones mltiples, existe el riesgo de convertir la multicausalidad en una nueva variante del monismo causal. Lo social, por ejemplo, pasa a ser un adjetivo comprehensivo que puede designar un factor causal general, como el status de posicin al que est adscrita una persona en un sistema estratificado de relaciones sociales, como los criterios que permiten diferenciar actitudes y creencias diferentes en los grupos sociales, instituciones y estructuras sociales de muy diverso tipo y sin ninguna jerarquizacin entre dichos determinantes y otros de naturaleza fsica o biolgica, pero no como un factor explicativo que permite entender los conflictos de clase que se vinculan a una determinada formacin econmico-social. De este modo se vaca el sentido ms potente del concepto para explicar y comprender la realidad y se lo termina vacindolo, neutralizndolo, despolitizndolo. Por ello es que resulta importante retomar los planteamientos efectuados por Castellanos (1998) en torno a los determinantes sociales de la salud desde una perspectiva dialctica que esclarece las relaciones entre distintos niveles y factores de determinacin.

4.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS) El concepto de Determinantes Sociales de la Salud surge durante las dcadas de los 80 y los 90, debido a las limitaciones presentadas por los modelos de causalidad anteriormente expuestos surge. Desde la OMS (1998) se defini a los DSS como un conjunto de factores personales, sociales, econmicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones. Estos determinantes combinados crean distintas condiciones sociales, que ejercen un claro impacto sobre la vida de las poblaciones.

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Para lvarez Castao (2009) los determinantes sociales de la salud implican un campo de conocimiento y de accin que busca establecer, como lo sealan Solar e Irwin (2007), aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posicin que las personas alcanzan en la sociedad, teniendo un efecto directo en la distribucin de los problemas de salud. Por lo tanto, es un concepto diferente a la tradicional perspectiva del riesgo y se relaciona con el anlisis, desde un enfoque poblacional, de las inequidades entre grupos sociales. Se ha sealado en el presente trabajo, que el concepto de inequidad se refiere a las diferencias en la situacin de salud que son evitables e injustas (Witehead, 1992). La perspectiva de los DSS centra su eje en la necesidad de esclarecer como las desigualdades en la distribucin de los bienes sociales, del ingreso econmico, de la riqueza, del empleo, de la alimentacin, del acceso a los servicios bsicos (agua potable y saneamiento), de la educacin, de la recreacin y de los hbitos de vida saludables se manifiestan generando diferencias indignas entre los grupos. Para Castellanos (1998), cuando se analiza el perfil de salud de un grupo de poblacin se pueden identificar procesos generales del modo de vida de la sociedad como un todo, procesos particulares inherentes a las condiciones de vida del grupo en cuestin y sus interacciones con otros grupos, y, procesos singulares inherentes al estilo de vida personal o de los pequeos grupos de pertenencia. Es decir que en cada sociedad se manifiestan modos de vida que son producto de los procesos generales que dependen de las caractersticas del medio donde se asienta, de su organizacin econmica y poltica, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad como sociedad. El modo de vida es, a su vez, una unidad conformada por las diversas condiciones de vida de los diferentes grupos de poblacin que la integran y por las relaciones que se establecen entre ellos. La situacin de salud de cada grupo de poblacin, en particular, se articula estrechamente con sus condiciones de vida. Asimismo, cada individuo o pequeo grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias caractersticas biolgicas, su medio residencial y laboral, sus hbitos, sus normas o valores, as como su nivel educativo.

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La relacin entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como determinantes de la situacin de salud puede ser entendida como un sistema complejo, jerrquico y abierto. Es decir, cada nivel superior contiene a los otros, pero cada uno constituye un nivel de organizacin en s mismo, en el que emergen procesos y cualidades especficas que no son la suma de los componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecnica de los procesos del nivel superior.

Dimensiones de las Formas de vida cotidiana segn Castellanos (1998).

Modos de vida

Condiciones de vida

Estilo de vida

En cada nivel de abordaje de la situacin de salud sern ms evidentes determinados problemas, aun cuando los mismos pueden ser observados en otros niveles. Adems, en este tejido de procesos determinantes existen puntos sensibles de intervencin sobre los que se puede actuar para modificar la estructura latente de procesos y necesidades y, por tanto, los fenmenos (y problemas) que conforman la situacin de la salud. Tambin es importante sealar que en los niveles generales las relaciones de determinacin se expresan en perodos ms prolongados, aunque ms estables y permanentes. En los niveles singulares, en cambio, las relaciones de determinacin tienden a expresarse en perodos ms cortos e intensos. Esto significa que las variaciones y diferencias a corto plazo estn ms vinculadas a cambios individuales y de estilos de vida; las variaciones de plazo intermedio a las diferentes condiciones de vida

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de los grupos de poblacin, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de vida general de la sociedad. Los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel ms general, el del modo de vida de la sociedad, tendr unos efectos sobre la situacin de salud ms lentos pero ms estables y prolongados; mientras que aquellos correspondientes a niveles inferiores del sistema, sobre los estilos de vida, tienen un efecto ms rpido pero menos duradero. Las acciones sobre niveles intermedios, llevados a cabo sobre las condiciones de vida, mediante estrategias poblacionales, podran necesitar un tiempo relativamente mayor que las atenciones sobre los individuos, pero tendrn un efecto ms prolongado y estable.

4.5. Procesos mediadores implicados en la determinacin de la salud Castellanos (1998) describe una serie de procesos mediadores que determinan y condicionan la salud-enfermedad de las poblaciones. Estos procesos son integrantes del modo de vida, de las condiciones de vida y de los estilos de vida, segn el nivel de aproximacin utilizado y es a travs de ellos que se pone de manifiesto la relacin entre los procesos sociales y la situacin de la salud. Estos procesos son: los biolgicos, los ecolgicos, los psicolgicos y culturales, y los econmicos. La sustentabilidad de las sociedades requiere de la reproduccin de los procesos biolgicos de la especie humana. La reproduccin biolgica de los seres vivos en general constituye una rplica gentica del conjunto de los procesos que hicieron posible la existencia de su especie: concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo. Su salud y sus posibilidades de supervivencia como individuos, y como especie, estn determinadas por la suma de estos procesos genticos y el medio ambiente donde han de vivir. Esta interaccin se concreta en la participacin en sistemas (procesos) ecolgicos en un determinado territorio y, ms especficamente, en el medio ambiente residencial y laboral. Esto nos lleva a destacar tambin que las relaciones del hombre con la naturaleza estn mediadas por su conciencia, por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de desarrollar concepciones, valores y hbitos, de organizarse y de expresar sus sentimientos. La reproduccin de las formas de conciencia y de conducta constituye as 32

otro de los procesos esenciales de la reproduccin social. Entre las instituciones mediante las que se reproducen estas formas se encuentran los grupos familiares, las diversas formas de organizacin y accin poltica y cultural, los sistemas de educacin formal e informal y los ordenamientos legales. La reproduccin de los procesos predominantemente econmicos constituye otro de los procesos de la reproduccin social. La subsistencia de los hombres exige la elaboracin de bienes y servicios mediante el trabajo. Las diferentes formas de organizarse y de participar en la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios es un componente fundamental de la vida humana. Cada uno de estos cuatro procesos contiene, a su vez, procesos conflictivos, favorables o desfavorables a la existencia y a la realizacin de los proyectos de la sociedad y de sus diferentes grupos e individuos. La situacin de salud que resulta de dichos procesos puede ser mejorada o perjudicada, en la medida en que se modifiquen las diferentes dimensiones de la reproduccin social. Es decir que, estos cuatro procesos son mediadores a travs de los cuales los procesos ms generales econmicos, polticos, culturales y ecolgicos de una sociedad, se manifiestan en la vida cotidiana de sus integrantes, concretndose en perfiles de problemas de salud. Para trabajar sobre cada perfil de problemas de salud, se deben identificar primero los procesos vinculados a su determinacin y, posteriormente, decidir cules han de ser las estrategias de intervencin con mayor impacto para mejorar dicha situacin. Desde esta perspectiva, la situacin de salud est estrechamente vinculada con la vida cotidiana de los individuos y las poblaciones, siendo este el espacio privilegiado de intervencin de la salud pblica.

4.6. Las intervenciones en salud pblica En definitiva, las polticas y planes de salud intervienen a nivel de los procesos antes descriptos. Es as como actan sobre los procesos predominantemente biolgicos, por ejemplo, elevando la resistencia inmunolgica mediante vacunas, reduciendo la susceptibilidad frente a las enfermedades, as como asegurando mejores condiciones para la concepcin, gestacin, parto, crecimiento y desarrollo de los nios.

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Para Castellanos (1998), en este campo podran incluirse tambin la mayora de las intervenciones de carcter clnico, orientadas a reducir los riesgos de muerte precoz mediante el adecuado diagnstico y tratamiento de los enfermos. Las polticas de salud y medio ambiente tambin intervienen en los procesos ecolgicos, con polticas y acciones de control de la contaminacin y degradacin del ambiente, as como del micro ambiente residencial y laboral, con medidas de saneamiento bsico y de control de riesgos ambientales en viviendas y puestos de trabajos insalubres. Tambin se trabaja sobre las formas de conciencia y de conducta mediante la educacin sanitaria y las actividades de promocin de valores, hbitos y conductas favorables a la salud, tanto en el plano individual como colectivo. Finalmente, en cuanto a los procesos econmicos, por ejemplo, los servicios de atencin mdica constituyen una forma de redistribucin social mediante la seguridad social, que en algunos pases, representa una parte significativa del salario social: tambin la distribucin de alimentos y medicamentos puede ser considerada desde esta perspectiva, al igual que algunas acciones de salud laboral, por cuanto repercuten en la productividad del trabajo. Segn el nivel de abordaje los procesos a travs de los que se concreta esta articulacin entre los procesos biolgicos y sociales, estarn en el mbito de la reproduccin del modo de vida, de las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las caractersticas de las estrategias de intervencin propias de cada nivel. Repasando los conceptos centrales de Castellanos (1998), el modo de vida de una sociedad y, por tanto, las condiciones de vida de los diferentes grupos que la integran, as como los estilos de vida individuales, son expresin en el espacio de la vida cotidiana de los complejos procesos que reproducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos que la conforman. Constituyen, en consecuencia, el tejido de procesos mediadores en los cuales se concreta la articulacin de los complejos procesos sociales y biolgicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la determinacin de los fenmenos que conforman su vida real en una sociedad concreta y en un momento dado. Todo fenmeno de salud en poblaciones humanas, por tanto, est biolgica y socialmente determinado. Esta determinacin acontece en los procesos de reproduccin

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social de las sociedades (generales), de los grupos (particulares) y de los individuos (singulares) y se muestra en el espacio de la vida cotidiana en los mltiples procesos mediadores en los que discurre la vida real.

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