Sunteți pe pagina 1din 11

348 I Esen/ialul in PEDIATRIE - editia a 2-a

antigen ului in scaun (Stool antigen test). Nu se şi esofagită de reflux. Ranitidina poate fi un adjuvant .
recomandă teste screening de depistare ainfectiei cU pretios, în schimb valoarea unui regim dietetic restrictiv
HP la copiii asimptomatici. administrat timp Îndelungat pentru a preveni
COlljirilljilde COllsens European la care s-araliat ş i "recidivele" este discutabilă. Expresia clinică li infectiei '
Canada, şi care a avut loc in anul 1998 la Budapesta, a cu HP tine de factori genotipici şi fenotipici ai
stabilit câteva principii de diagnostic şi tratament în germenului, ca şi de răspun su l organismului gazdă.
infectia pediatrică cu HP, principii pe care le enumerăm Infectarea precoce cu HP constituie un importan t factor
pe scurt În continuare. . de risc al cancerului gastric la adult.
1. Prevalenta bolilor în care HP are rol patogenic este
foarte diferită la copil în comparatie cu adultii. DIAREEA ACUTĂ
2. HP poate produce atât ulcer gastric cât şi ulcer duo-
denal la copil, iar eradicarea acestei infectii Diareea acută a fost definită ca eliminarea prea rapidă
conduce la vindecarea pe termen lung a ulcerului a unor scaune prea lichide.
duodena!. Pentru tările subdezvoltate sau în Curs de
3. Nu există suficiente relatii între infectia cu HP dezvoltare, diareea acută infectioasă reprezintă încă
şi sindromul di speptic dureros la copil, cu o importantă =ză de morbidit atea şi mortalitate
exceptia cazurilor în care acesta se datorează infantilă. Se consideră!1stăzi că există o legătură directă
ulcerului peptic confirmat endoscopic. între numărul şi gravitatea cazurilor de diaree acută
4. Tratarea HP în cazurile de gastrită neulceţoas ă nu la sugar şi gradul de sărăcie şi nivelul econo mic şi
duce la disparitia simptomelor; aşadar, nu orice cultural sc5zut. În tările subdezvoltate, sugarii prezintă
sindrom dispeptic dureros necesită evaluare, nici 3-10 episoade diareice în primii 5 ani de viată (în
chiar dacă se recurge la teste neinvazive. total 15-50 episoade), cu durata medie de 4-6 zile.
5. Nu se vor recomanda teste screening de diagnostic Consecinta diareilor repetate este malnu tritia. 85%
al infec~ei cu HP dacă pacientul este asimptomatic. dintre decesele atribuite diareilor sunt întâlnite la
6. Unica metodă creditată drept sigură pentru sugarii sub un an şi numărul lor este în strân să legătură
diagnostic este endoscopia digestivă superioară, cu nivelul sacio-cultural al mamei şi mai pUlin cu
completată cu biopsii de mucoasă recoltată din factorii biologici (virulenta germenului, capacitatea
sedii m.ultiple şi prelucrată specific, care se 'va de " apărare a gazdei, ·vârsta mică) sau cu greutatea
recomanda exclusiv copiilor suspecti de ulcer. a
mică la naştere copilului.
7. Detectarea anticorpilor în ser şi chiar testul ureei Nivelul socio-cultural îşi pune amprenta asupra
din aerul exhalat sunt considerate metode frecventei şi severitătii acestei afectiuni. În SUA, În
nesigure de diagnostic pozitiv, care necesită 1991, s-au raportat numai cazuri de diaree uşoară sau
încă validare. Testul ureei marcate cu carbon medie, cu 2-2,5 episoade diareice/an/copil sub vârsta
radioactiv din aerul exhalat ar putea fi folosit de 5 ani, subliniindu-se frecventa dublă a îmbolnăvirii
doar după confimarea diagno sticului prin pentru copiii din colectivităli. Cu toate acestea, şi în
endoscopie, pentru a demonstra eradicarea cu această tară diareile reprezintă 10,6% dintre toate
succes a infectiei cU HP după tratament. cazurile sub vârsta de 5 ani spital izate.
Tra tamellfu/ illjecIiei cu HP se recomandă exclusiv Etiologie. Toti agentii etiologici bacterieni ai diareilor
pacientilor diagnosticati sigur prin biopsie gastroduo- se transmit pe cale fecal-oraIă, dar se vor avea În vedere
denală şi În nici un cai 'celor asimptomatiei sau doar cu ca surse posibile şi alimentele sau apa contaminată,
serologie pozitivă. Cea mai cunoscută schemă de precum şi transmiterea directă de la om la om.
tratament co nstă din tripla asociere amoxicilină + Diareile cu Salmolle//a, Shige//a sau Giardia survin
claritromicină + metronidazol. Tratamentul va fi aplicat epidemic, în timp ce diareile virale (rotavirus, calcivirus
timp de 8- 14 zile, dar dozele mari îl fac greu de tolerat. sau astrovirus) survin endemic, fiecare copil infectân-
Pre ze ntăm . in continuare, un exe mplu de schemă du-se În functie de expunere.
terapeutică pentru HP, cu durată de 7 zile: Omeprazol 10 Măsurile traditionale de control al agen\ilor bac te-
mg x 21zi (pentru copiii de 15-30 kg) sau 20 mg x 21zi rieni enterici, transmişi prin apil, alimente sau contact
(pentru copiii >30 kg) + amoxicilină 25 mg/kg x 2/zi + interpersonal, conduc la scăderea numărului de cazuri
claritl'Omicină 7,5 mg x 2/zi. de diaree produsă de agenti epidemici. Referitor la
Dintre medicamentele care scad aciditatea gastrică cazurile de diaree endemi că, modul de transmitere nu
(i nhibi tori de pompă de proton i), Omeprazol sau derivati este cunoscut
mai noi. de ultimă generatie (Pantoprazol, Esomaprazol) Diareile infecti oase din creşe sau alte colec tivilăţi de
au cei mai multi adePti. Omeprazol va fi admini strat sugari , diareile nozocomiale sau cele apărute in familii
În două prize. una Înainte de culcare. ÎntI··o doz.ă de sărace . cu ni ve l sOC iO-clll tu ral foarte sdizu[ trebuie
1-2 mglkg/z i, inclusiv la sugarii cu reflu x gaslroesofagian atribuite de la Început agentilor infe ctioş i şi nUllnorcauze
Capitolul 11 - Gastro-enterologie I 349 ·

jiDiştitoare", cum ar fi schimbarea preparatului de lapte .. se fixează pe gangl\ozidele GMI din perelii enterocitului
Germenii enteropatogeni sunt virali, baclerieni sau şi stimulează secrelia de lichid izotonic În lumenul
;parazilari. În cele mai sofisticate laboratoare pentru intestina\. TL este antigenică. TS are moleculă mică, nu
germeni enterici, 50% dintre coproculturirămânnegativ.e se. fi~ează peenterocit, stimulează adenilciclaza şi
în cazurile de (liarei acute. Incapacitatea noastră de a conduce la acumularea de AMPc În intestin. Efectele TS
identifica agentul patogen în 50% dintre cazuri, chiar dacă sunt limitate la intestin şi este foarte slab antigenică. TL
aceste cazuri sunt moderate sau uşoare, sugerează că , blochează absorblia de Na+ şi Cl" de către viiozitătile
indiferent de conditiile sanitare, diareea continuă să intestinale şi, În acelaşi timp, antrenează secreti a de Cl"
rămână O problemă de sănătate publică. şi HCO; de către celulele din cripte. TS are acelaşi efect
Diareea cu rotavirus este probabil la fel de frecventă în asupra celulelor vilozitare şi aCliunea toxinei explică
{ările dezvoltate ca şi În cele În curs de dezvoltare; astăzi pierderile mari de lichide care urmează acestei infectii.
există perspectiva unui vaccin împOtriva rotavirusurilor. Sa/moI/elia ne/ipil)'ca este a doua cauză. ca frecventă, a
Factori detemlinanti. Diareea acută este infeqioasă. diareii bactenene la sugarii mai mici d", 6 luni.
Pentru ca diareea să apară intră În interactiune Shigella este o etiologie mai frecventă după vârsta de
următorii factori: 6 luni şi este rară înainte de această vârstă, probabil
- frecventa şi intensitatea expunerii la germeni datorită inexistenlei la vârstele foarte mici a receptori lor
enteropatogeni; pentru toxina Shiga, caracteristică germenilor.
- virulenta germenilor; Compyloboe/erpylori a fost Întâlnit în diareea sugarului
- mecanismele de apărare a gazdei capabile să ca agent etiologic, dar unele studii au dovedit că a fost
prevină infecţia. Întâlnit în acelaşi procent şi la sugarii sănătoşi.
Virusuri ell/eropa/ogelle. Cel mai întâlnit este Yersillio el//efocoti/iea pare vehiculată de lapte sau
rotavirusul, responsabil de 25% dintre cazurile de diaree produse de lapte şi este responsabilă de aparilia de
acută, inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acută. scaUne sanguinolente.
Rotavirusul este, de asemenea, un foarte important agent Alti agenli bacterieni care au mai fost identificati
nozocomia\. În SUA, 90% dintre copiii cu vârsta peste 2 în coproculturi sunt Aerol1lolloS, Pseudol1lollas,
ani au anticorpi antirotavirus, ceea ce dovedeşte că au C/ostridium difficile (în cazul iiareilor survenite după
suferit deja de o infecţie digestivă având această etiologie. antibioterapie orală îndelungată), Vibrio parahaemo-
într-un studiu american din 1990 se demonstrează că ly/iclIs. S/afilococcus Ollfeus sau Clostridiul1l perfringellS,
sugarii internati în spital pentru orice boală în timpul Vibrio cilo/erae, KlebsielJa.
sezonului rece dezvoltă diaree nozocomială cu rotavirus Paraziti e/I/eropatogeni. Giardia lamblia este mai
În proporlie de 20% În următoarea săptămână care frecventă la copil decât.Ja adult, având o incidenlă

urmea,ză internării. Deşi rotavirusul este cel mai cunoscut, crescută în colectivitălile de sugari şi preşeolari, creşe.

sunt citate şi alte virusun enteropatogene, cum ar fi adeno- Cryp/osporidium este un parazit care produce diaree
virusul enteric, pestivirusul, astrovirusul, calcivirusul, severă şi prelungită la copiii cu imunodeficientă (SIDA).

parvovirusul şi Nonvalk-like virusul:


Bac/erii en/eropa/ogene. Etiologia bacteriană este Mecanismul dia reN infecţioase
mai frecventă sau mai uşor de diagnosticat În Iările în Pentru a produce diaree, agentul patogen trebuie să
curs de dezvoltare. Astăzi , se consideră că E. coli entero- depăşească diferitele bariere ale organismului gazdă
toxigen este cauza principală a diareilor acute ale şi să Înfrângă mecanismele de apărare pe care acestea
sugfţului, dacă esle căutată şi demonstrată cu seriozitate. le includ, şi anume:
Se cunosc 5 tipuri de E. coli care sunt incriminate în - aciditatea gastrică;
producerea diareii la sugar şi anume: - imunitatea locală intestinală care include secreţi a
- enteropatogen; locală de IgA secretor;
- enterotoxigen; motilitatea intestinală;
- enleroinvaziv; secreti a de mucus ;
- enterohemoragic; microflora saprofită intestinală.
- enteroadeziv. Interacţiunea dintre aceşti factori indi viduali şi virulenla
E. coli ellterohellloragie, serotipul O 157 H7, este cea gennenilor determină tabloul clinic şi severitatea diareii.
mai frecventă cauză a colilei hemoragice şi a fost întâlnit Natura acestei interactiuni este foarte complexă. De
ş i în prodroamele cu scaune sanguinolente din sindromul exemplu, motilitatea intestinală normală este lin factor
hemolitic uremie. important care se opune aderării bacteriilor de peretele
Enterotoxina E. coli con{ine o fractiune termolabilă intestina!. Orice cauză care reduce motilitatea sau o face
(TL) şi O fractiune termostabilă (TS). Există serotipuri ineficientă favorizează Înmultirea excesivă a bacteriilor.
care dispun de ambele. TL are greutate moleculară mare Infeqia intestinului subtire conduce la perturbarea
şi este foarte asemănătoare cu toxina holericl1. Aceasta motilitătii intestinale, rezultând vărsături (peristaltica
350 I Esentialul in PEDIATRIE - editia a 2-a

inversă), colonizarea porţiunii superioare a intestinului 1. Invaziv;


subtire şi meteorism tox ic. 2. Citotoxic;
in sche.!11.a IL? .este schitat mecanismul. producerii 3. To~igenic;
diareii. 4. Aderent~.
Există Însă diferite particularităti în aparitia diareii, Fiecare agent bacterian are un mod propriu de actiune
în functie de agentul enteropatogen, care vor fi prezentate şi aceste particularităti ale mecanismului de producere a·
pe scurt în continuare. diareii în funcţie de etiologie sunt exemplificate în tabel.
Virl/SIIri ellieropalogelle. Rotavirusul invadea z ă Se poate constata că un singur agent bacterian poate
epiteliul vilozitătilor mucoasei intestinului subliredupă aetiona prin dou~ sau mai multe mecanisme (Shigella).
o incubalie de 48-72 ore. IlIvazia virală este asociată cu
scăderea numărului de celule mature de absorblie, având Mecanismul diareii
ca efect un răspuns proliferativ în cripte, de unde se prin germeni enteroinvazivi
initiază repopularea marginii epiteliale cu celule
După infectie. germenele proliferează în lumenul
nediferentiate care au fost invadate de virus. Această
intestinal şi colonizează eventual şi colonul. Bacteriile
înlocuire a celulelor epiteliale vilozitare cu celule care
trebuie s~ adere de celulele intestinale înainte de invazie.
îşi au originea în cripte are ca efect scăderea activitătii
Aderen/a germeni/ar este favorizată de mai multe
dizaharidazelor, ceea ce conduce la afectarea predo-
mecanisme' acti ve - chemotaxis, adeziune bacter iană
minentă ajejunului, dar dacă leziunile sunt foarte extinse,
specifică sau prin structuri specifice ataşate (fimbrii sau
vor fi afectate sever functia de absorbtie intestinală şi
pili), care proemină la suprafata celulei bacteriene. După
acti vitatea dizaharidazelor intestinale situate la nivelul
aderare, urmează invazia mucoasei intestinale.
marginii în perie, rezultând diaree severă. Rotavirusul se Enterocitul trece la endocitoză şi înglobează germenele
întâlneşte cu maximum de frecventă între 4-24 luni şi
după ce, se pare, bacteria elimină o secretie care are sensul
este neobişnuit la nou născut (care este capabil să excrete unui mesaj, semnalizând enterocitului să înc;:eapă
virusul, fără să prezinte semne clinice!). Tulburările endaci/aza. Microorganismul se multiplică în enterocit
functionale durează până la completa maturizare a şi determină aparitia unei inflamatii acute la nive lul
celule)or nediferentiate. Boala este autolimitată, ca mucoasei, care poate evolua până la ulceralie, şi
majoritatea infectilor virale. eliminarea unui complex de secretagoge, incluzând
Bacluiile enteropatogelle produc diaree prin 4 metaboliti ai acidului arahidonic, chinine şi aIte substante
mecanisme, prezentate în tabelul 11.2. vasoactive. Apar hiperemie, edem, ulceratie şi exsudat
intraluminal.

Mecanismul diareii prin acţiune citotoxică


Ingestia microorganismului
Citotoxinele sunt substante de origine bacteriană care
+
Colonizare a intestinului
produc afectarea celulară sau chiar moartea celulei. Cel
mai tipic agent bacterian care actionează astfel este

InvaZiam~ ~ Elaborarea
Shigella, care secretă o citotoxină numită Shiga. un
foarte puternic inhibitor al sintezei de proteine, cu
actiune neurotoxică (explicând convulsiile semnalate
de citotoxină la debutul afectiunii) şi secretogenă. Sub actiunea
Multiplicarea la citotoxinelor se inhibă nu numai sinteza de proteine,
nivelul mucoasei

/
Inflamaţie acu tă
- kinine
dar se aC\ioneoz~ şi asupra unei serii de substante
mediatoare ale inflamatie i.
. . După tratamente îndelungate cu antibiotice orale,
există pericolul colonizării intestinului cu Clasrridi/l/ll
difficile, care induce diaree prin mecanism citotoxic.
- metaboliţi de acid arahidonic
Mecanismul diareii prin acţiune toxigenă

j şi
Stimularea
peristaltismului
hipersecretiilor
Elaborarea de enterotox ină este un model de proou-
cere a diareii bacteriene. Germenul ade ră cu pilii la nivelul
mucoase i intestinnle şi eliberează unu sau mai, multe
enterotoxine care se leag~ de un receptor speCific pc
mucoaSa intestinală. Din această interac~illne crl!şte
Diaree
concentra,ia AMPc, care are drept consecinţă tulburarea
Fig.11.7. Mecanismul producerii diareii (schemă). transportului apei şi elecrrulililor. Toxina hokridi , care
Capitolul!! - Gastro-enterologie 351

,,
,.
~~bel 11. 2. Bacteriile enteropatogene grupate după mecanismul de producere a diareil

: :f,f,i":
Jllvaziv Cito/axie , Toxige/ljc Aderm/Ii
~~~~'.'
' ,- "
'ShiJlelia .. Shigella .. .. - '. ' ~
Shige/la E. coli enteroparogen
Salmon elia . E. coli enterqpalC!1:en E. coli enterofoxTgen E. coli enreroltemora.f!ic
E. coli enferoinval.Îv E. coU enterohemoragic Y. enterocolirica
Y. ellterocolitica C/osrridium difflcite P. (/er~illosa
Campylobacter V. c/101erae
V. pardliaemoliticus
.....

stimulează adenil ciclaza. exemplifică cel mai tipic acest Deoarece, din cauza vârstei mici, sugarul nu a avut
mecanism al diareii, dar el poate fi recunoscut ş i în modul timp să fie expus germenilor, el are o imunitate dobândită
de acţiune a E. coli - tip enterotoxigen. Fraqiunea precară şi nu di spune de suficienti anticorpi protectori ca
termostabilă a toxinei E. coli se leagă reversibil de un urmare a unor contacte anterioare.
receptor aflat pe mucoasa intestinului subtire şi gros. Sub Există o susceptibiJitate legată de vârstă, care se
actiunea toxinei are loc secreti a activă şi abundentă de explică astfel: numărul receptorilor situali pe enterocit
apă şi electroliţi la nivelul lumenului intestinal (diaree pentru rotavirus şi toxina termos tabilă a E. coli scade
secretorie). cu vârsta, în paralel cu scăderea susceptibiiităţii la
aceste infeclii. Experimental, s-a dovedit o creştere a
Mecanismul diareii prin aderenţă aderenlei E. coli şi Vibrio cholerae de enterocitele
animalelor tinere în compara!ie cu cele adulte.
În mod clasic, se ştie că E. coli enteropatogen aderă
Malnutriţia preexistentă este un element favorizant
de suprafala mucoasei intestinale (intestin subţire sau
al bolii diareice la sugar, precum şi al formelor clinice
colon), producând disolutia glicocalixului şi aplatizarea
grave; care impun spitalizarea.
vilozitătilor. Ac eas tă aderenţă a E. coli afectează
Alimentaţia naturală are efect protector, iar alimen-
marginea în perie a enterocitului şi scade capacitatea de
taţia artificială în primul trimestru de vială creşte mult
absorbţie efectivă a acestei suprafeţe.
riscul de diaree.
Mecanismul diareii parazitare În ciuda administrării masive de antibiotice în ente-
rocolitele vârstelor mici, enterocolita cu Clostridiul1l
Spre deosebire de virusuri şi bacterii, mecanismul difficile secundară antibiotenipiei este relativ rară la
exact al diareilor parazitare nu este bine cunoscut. Se copil, datorită absentei receptorului pentru toxina
pare c~ Giardia lamblia aqionează ca o membrană germenului sau absenţei unui mediator pentru răspunsul
mecanică împiedicând absorblia (1), producând injurie inflamator secundar la toxine.
directă la nivelul mucoase i, căreia îi accelerează
tumoverul (2), eliberând exotoxine parazitare (3). Fiziopatologia diareii acute
Parazi!ii determină, de asemenea, o reaclie imunologică
împotriva gazdei (4) şi alterează tiparul normal al Sub actiunea germenilor enteropatogeni se constată
accelerarea peristaltismului intestinal (rolul favorizant
moti lităţii intestinale (5).
al prostaglandinelor), care limitează absorblia apei şi
electrolililor din lumen şi permite grăbirea tranzitului.
Factori favorizanJi ai diareii
Este interferată aiât capacitatea de absorblie a intesti-
Sub aCeastă denumire sunt grupate diferitele conditii nului cât şi activitatea de transport celular activ pentru
(altele decât germenii incriminali), care explică de ce apă şi Na. Creşte secrelia activă de apă şi Na în lumen
sugarul dezvoltă mai frecvent diaree, în comparaţie cu . care, alături de accelerarea peristaltismului , conduce
alte categorii de vârstă. la aparilia de scaune mai frecvente şi mai lichide.
Dezvoltarea ontogenetică a apărării imune explică Inhibarea absorbtiei de apă şi electroli!i, la care ~e
deficientele acesteia, atât pe plan local cât şi general. În adaugă creşterea secreliei active, are ca efect limitarea
primul an de vială , sistemul imun manifestă toleranl~ c apac itălii de manipulare a apei la nivelul intestinului,
pentru unele antigene polizaharidice, ceea ce împiedici! cu dezechilibre hidroelectroliti ce conseculive, care se
sugurul să se apere eficient împotriva infectiilor intestinale. s oldează curând cu sindrom acut de deshidratare.
Copilul mic are o rată mai crescută de expunere la Acesta este agravat de dificultatea Înlocuirii pierderilor
germeni enteropatogeni; contaminarea feeal-orală, datorită anorexiei şi vărsălurilor. Subliniem că lichidele
contaminarea alimentelor şi suprafetelor precum şi pierdute sunt izotonice.
tendinta de a duce obiecte şi mâna murdară la gură sunt Este tulbur a tă digestia alimentelor ş i În special
numeroase ocazii de infectare enteraHi. digestia lactozei , în diaree scăzând ac ti vitatea dizahari-
352 I Esentialul in PEDIATRIE - edilia a 2-a

dazelor intestinale situate la nivelul marginii în perie . în se menline posibilitatea administrării de lichide oral (în ·
lumen se acumulează molecule neabsorbite, osmotic ciuda eventualelor vărsături asociate) şi aceasta constituie
active, care accentuează pierderile de apă şi electroliti baza metodei de rehidratare orală, atât de acceptată azi,
(diaree osmotică). Tabloul clinic şi anamneza pot oferi unele sugestii··
Principalele consecinte ale diareii acute sunt deshi- etiologice, dar în cele 50% dintre cazuri în care etiologia
dratarea (imediat) şi malnutritia (tardiv, dacă diareea este infecţioasă a diareei este decelab ilă, doar examenele de
trenantă). laborator aduc precizările necesare , .
Deshielratarea acută este mai precoce, mai frecventă şi Diareea cu rotavirus este precedată de vărsături care
mai gravă la sugar, deoarece acesta are o pierdere durează 8-12 ore (punând probleme privind cauza
insensibifă mai mare decât adultul, având o suprafală acestora) şi abia apoi se .instalează scaunele diareice.
corpornlă mai mare, dacă o raportăm la greutate. Starea generală nu este sever intluenţată şi contextul
Volumul mni mare al npei extracelulare în compnralie epidemiologic de "diaree de iarnă" este sugestiv.
cu nduhul face ca sugarul să fie cu mult mni sensibil Diareea cu E. coli ellIerOloxigel1 poate să nu fie
decât ncesta la pierderea de lichide. însotită de febră şi să aibă ca unic simptom numeroase
Sugarul are o pierdere fecală de apă mai mare decât scaune apoase (uneori peste 20/zi), emise exploziv
la vârstele mari, cn răspuns la infectia intestinală, ("aspect holeriform"). Asocierea cu greluri, vărsături
deoarece are Un luru-over zilnic intestinal mai rapid sau dureri abdominale este variabilă iar nOliunea de
decât aduhul şi o sensibilitate crescută la enterotoxine. contact în cadrul unor colectivităli de sugari (seetie de
Ri sc ~1 de malnutritie legat de diaree line de incidenta noi născuţi, sectie de pediatrie, leagăn, creşă) reiese din
crescută a recurentelor. Fiecare diaree acută presupune anamneză. Internările succesive, la interval scurt. în alte
dietă alimentară, ceea ce interferă aportul caloric şi 1-2 seetii de pediatrie sunt suficiente pentru a sugera
creşterea. Orice infectie digestivă creşte catabolislllUl şi originea infeqiei cu germeni nozocomiali, în cadrul
are UI1 efect negativ asupra absorbtiei. unor epidemii "de seetie".
Tehnicile de realimentare după diaree prescrise de Diareea cu genneni enteroinvazivi (E. coli entero-
pediatria clasicl1 şi recomandate încă în Iara noastră invaziv, Shigella, Salmollella) debutează cu febră, alte-
presupun O realimentare lentă, extrem de prudentă, care rarea rapidă şi severă a stării generale, anorexie, uneori
prelungeşte mult timpul de revenire la dieta normală şi severă (împiedică rehidratarea orală). Scaunele au aspect ,
favorizenză malnutrilia. Relatia dintre diaree şi tulburările tipic. Ele nu sunt totdeauna în numilr foarte mare, dar •
de creştere depinde de vârsta la care a survenit diareea şi contin elemente patologice (mucus, puroi, sânge), fiind
de modul de conducere a tratamentului dietetic. adesea lipsite de substanla fecală ("ca o spută").

Semne şi simptome Examene de laborator


Pentru a corespunde definiliei bolii, diagnosticul de Hemoleucograma nu prezintă modificări sugestive
diaree acută nu se poate susline în afara existenlei în diareile uşoare sau medii de etiologie virală, dar
simptomului cardinal al bolii şi anume apariţia de scaune numărul leucocitelor variază larg între leucocitoză şi
frecvente, lichide (sau oricum de consistenţă modificată, leucopenie, cu devierea la stânga a formulei leucocitare
cu elemente patologice, ca mucus, puroi, sânge), precum în diareile bacteriene cu germeni gram negativi.
şi de volum mare. Cu o atitudine terapeutică adecvată, Examenul sumar de urină nu arată de obicei modi-
episodul diareic se autolimitează într-un interval de 72 ficări
în diareea acută simplă.
de ore, dar prin accentuarea simptomelor, fără a putea Scaunul trebuie examinat din ·punct de vedere al
comrola pierderile de lichide şi electroliţi şi fără a le putea volumului, culorii şi con s istenţe i şi pentru prezenţa
înlocui. se in stalează sindromul acut de deshidratare. de mUCl1S, sânge şi leucocite.
Apa ri lia deshidratării acute pla se ază bolnavul în Coprocitograma este examenul de labo rntor prin care
categoria diareilor grave, care vor fi tratate În capitolul se numără leucocitele pe câmpul microscopic. Se
urmăror . amestecă o micil cantitate din scaun cu 1-2 picături de
Debutul bolii este de regulă acut şi modificarea albastru de metilen, apoi se examinează microscopic.
consi ste ntei scaunelor este de obicei preceda tă de stag nare Leucocitele nu sunt prezente în scalln decât în infeqiile
pa ndera!:.. anorexie, vărsături. Febra poate însoli diareile cu germeni enteroin vaz ivi (> I O/dmp).
infeqi uasc, în spec ial cele Cli germeni invazÎvi. Coproeultura rămâne examenul crucial, dar În Illulte
Te l1esmele şi modificarea tonusului sfil1cterului al1al sum laboratoare ea este negativă , în ciuda aspectului
mai probi.lbile în infeqin dizenterÎcă. Frecvenţa mai mare "baeterian" al diureii. Sunt invocatI! multe motive pentru
a scaune lor şi modificarea pH-ului acestora favorizează a explica această situalie .. paraduxaIă", printre care
aparitia eritcmului fesicr. Colici1e intestinale, care preced începerea tratamentului antibiotic Înainte de reeoltarea
eliminarea sc aunelor, manifestate prin agitatie. pot coproctllturii, "Întârzierea pe drum" sau în laborator [1
completa tabloul bolii. În formele uşoare şi medii de boală produsului patologic Înainte de îns~mfIn~are etc., cel1 este
Capitolul 11 - Gastro-enterologie I 353

că această neîmplinire a laboratoarelor bacteriologice ale Progresele terapeutice au fost posibile datorită
spitalelor, semnalată pe întregul mapamond, interferă îmbunătălirii cunoştintelor noastre legate de tiziopato-
negativ sarcina medicului curant. O altă problemă este logia diareei. Astfel, a fost crucialli observalia conform
cea a timpului îndelungat necesar pentru cultivarea şi căreia, cu. toate.că enterotoxinele favorizează secrelia
identificarea germenelui prin metode microbiologice activă de apă şi electroli\i în lumen absorblia de lichide
clasice (2-3 zile), urmat de un alt interval pentru oblinerea (H,O şi Na), se menline nealteratli, dacă aceasta este
antibiogramei, ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei concomitentă cu o solulie de glucoză 2%.

coproculturi să sosească mult prea târziu, atunci când el Această constatare se află la baza recomandări lor

este Ynoperant din punct de vedere practic şi are valoare OMS pentru rehidratarea orală În diaree.
maibult pentru judecarea epidemiologică a secventei Observatia princeps a dovedit că, adăugând glucoză
cazurilor într-o colectivitate. Tehnicile clasice ale la solutia de NaCl, se constată o accelerare a mişcării
laboratorului de bacteriologie nu identifică virusurile, lichidelor prin mucoasa intestinală, dinspre lumen spre
crescând inacceptabil numărul cazurilor de diaree cu vasele vilozitare. O dată cu absorbţia unei molecule de
glucoză, un ion de Na+ traversează mucoasa printr-un
coproculturi negative. Examinarea scaunelor pentru
canal activ, situat la nivelul marginii În perie a epiteliului
paraziti evidenliază uneori Giardia lamblia, incriminată
intestina/.
în unele diarei epidemice în colectivitllti. Pentru identi-
Tratamentul corecl al diareii se Jace În JunCfie de
ficarea rotaviFusurilor se utilizeazli microscopia cu
examenul clinic, care permite aprecierea stlirii de hidra-
imunofluorescenlă sau testul ELISA (Enzyme Linked
tare. În cele ce urmează ne vom referi la tratamentul
Inlllluno Sorbent Assay), aflat la îndemâna oricărui
diareii acute (fără deshidratare sau cu deshidratare uşoară).
cabinet de consultatii ambulatorii în tările în care acest
Se acceptă ca fiind necesară parcurgerea a 4 trepte de
examen nu mai este considerat un lux (kit-ul Rotazim). tratament în diareea acută fără deshidratare severă ;
Există însă rezultate fals pozitive sau fals-negative, care
acestea sunt prezentate în continuare.
necesită interpretare. . inlocuirea pierderilor hidroeleClrolitice. Acestea sunt
Detectarea suşelor enterotoxigene sau enteroinvazive presupuse în orice dia,ree, fiind cu atât mai probabile cu
de E. coli necesită laboratoare supraspecializate, iar cât vârsta este mai mică. Ele pol fi uşoare (5-6%),
formele aderente de E. coli nu pot fi identificate decât semnalate de sete vie şi mucoase uscate sau moderate
prin biopsie intestinală. Testul ELISA este folosit şi (7-9%), adăugând la precedentele semne scădere evidentă
pentru diagnosticul giardiazei sau a E. coli. În greutate, ochi încercănati, fontanele deprimate .
Cercetarea anticorpi lor serici pentru diagnosticul Înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se va face în
salmonelozelor tifice sau netitice este importantă pentru aceste cazuri pe cale orală.
diag nostic, iar o creştere de 4 ori a nivelului anticorpi lor Reamintim că lichidele secretate sau neabsorbite din
specifici constituie un argument pozitiv pentru diagnostic. lumenul intestinal În cursul diareii acute sunt izotonice.
Din păcate, aceste modificări nu sunt sesizabile decât Dacă se oferă sugarului numai apă (ceai neîndulcit
după prima săptămână de boală şi numeroase cazuri de sau chiar zaharat 5%), scade fOarle mult sodiul seric, care
infeetie salmonelozică tifică la vârstele mici nu au titruri se diluează suplimentar, existând risc de intoxicalie cu
semnificative de anticorpi cu valoare probatorie pentru apă şi de convulsii hiponatremice.
diagnostic. Dacă se oferă sugarului solulii hipertone de NaCl (greu
Tot la interval de 7-14 zile se poate pune şi diagnos- de administrat oral !), se obtine hipernatremie cu
ticul retroacti v de holeră , prin cercetarea anticorpi lor consecinle catastrofale. În plus, există riscul diareilor
vibriocizi, anglutinan~i sau neutralizanţi ai toxinelor. osmotice, deoarece se depăşeşte capacitatea de absorblie
Scaunul mai poate fi examinat din punct de vedere a intestinului.
al pH-ului. conlinutului În glucoză şi CI. Dacă pH-ul OMS şi UNICEF au propus utilizarea pentru rehi-
este sub 5,5 ş i conlinutul în glucoză este scăzut se vor dratare orală a unor sol Ulii hidroelectrolilice cu adaus de
glucoză, care ameliorează absorbţia.
lua În considerare ca uzele neinfectioase de diaree
(i ntoleranla la dizaharide); în schimb , pH-ul alcalin al Compozitia acestora este următoarea : Na 50 mEq/l;
scaune lor pl edează pentru originea bacte riană a infectiei K 20 mEq/l; CI 50-65 mEg/l ; glucoză 20 g/l.
di gesti ve. lonul Na' poate fi legat de ionul Cl-, ionul bicarbonic
sau citra! (ultimul fiind Illai swbil în solulie).
Această formulă s-a dovedit utilă în tratarea dimeilor
Tratamentul diareilor acute
cu norl110-, hipo- sau hipernatremie. Ia sug~lI'ii cu sau făr5
Tratamentu l diareilor acute s-a modificat mult În deshidratare medie (sub 10% din greutate) ş i este acceptat
decursul ultimei decade şi multe dintre regulile stricte azi că. în 85% dintre cazuri, rehidralarea orală poate
ale sc hemelor terapeutice recomandate clasic sunl înlocui perfuzia endovenoasli şi hidratarea parenterală (în
considerate azi desuete. formele uşoare sau medii de diaree).
354 I Esen/ialul in PEDIATRIE - ediţia a 2-a

Aceste soluţii pentru rehidratare orală se distribuie recomandată in rândul pediatri lor din ţara noas tr~,
sub formă de flacoane de 250 mI, cu soluţii gata preparate, adepli ai vechilor metode, fără fundament ştiintific
având diferite denumiri comerciale, Cllm ar fi:Pedialyte adecvat. Această retinere provine şi de la observatia
(Ross), Rehydalite (Ross), Ricelyte (Mead-Johnson; că : sub acea·stă fehidrafare; de ş i starea clinică se
acestea au adaus de orez). Cu toate avantajele lor, costul, îmbunătăleşte, volumul şi numărul scaunelar nu scad,
transportul şi depozitarea acestor soluţii limitează mult ba chiar cresc putin.
folosirea pe scară largă în ţările cu standarde economice în pediatri a clasidl se recomandă ca următoarea etapă
mai modeste. terapeutică să fie reprezentată de dieta de .trallli/ie,
Industria fannaceutică oferă în aceste cazuri plicuri alcătuită din vegetale antidiareice (apa de orez, supa de
cu pulbere solubilă uşor de transportat şi de depozitat morcov, pulberea de roşcove); traditia pediatrică din ţara
şi, În consecinţă, mult mai ieftine. Plicul urmează a fi noastră (tributară şcol ii franceze) impune ca această etapă
.dizolvat extemporaneu în momentul utilizării, într-o să fie strict respectată, având avantajul că, după nu mai
cantitate de apă fiartă şi răcită specificată pe ambalaj . mult de 24 de ore, se obtine de obicei un scaun legat de
Cel mai popular în Iara noas tră este GESOL (Glucoză, morcov, cu aspect încurajator pentru părinli şi medic.
Electrolili - SOluţie). Prin această metodă exi stă riscul Dezavantajul major al acestei etape intermediare (care
ca pulberea să nu fie amestecată cu un volum corespun- pare pediatrilor anglo-saxoni complet inutilă şi nici nu o
zător de lichid şi, deci, să se oblină o soluţie prea diluată mai comentează de fapt) ar fi că se prelungeşte nedorit o
sau prea concentrată, aşadar in adecvată, sau ca apa s ă dietă nefolositoare, fără aport caloric şi proteic. Această
nu fie sterilă, crescând riscul infecţiei digestive. infometare nedorită este adesea agravată de recoman-
Vechiul slogan atât de dăunător al pediatriei clasice, darea periculoasă de a administra dieta de tranzilie fără
şi anume pauza digestivă sau administrarea de apă adaus de glucide (zahăr sau glucoză)_ În Iara noastră se
fiartă şi răcită trebuie înlocuit cu recomandarea acestor utilizează dieta de tranzitie administrată în cantitate de
soluţii orale pentru hidratare. Descoperirea utilitălii 150 ml/kg, pe o durată maximă admisă de 24 de ore. În
lor a fost considerată una dintre cele mai mari realizări afara supei de morcov, se mai recomandă apa de orez
terapeutice ale secolului XX. sau mucilagiul de orez, care conţine polimeri de glucoză
S-a mai dovedit că, dacă se introduc în lumenul ce urmează a fi scindati de glucoamilază , enzimă
intestinului solUlii care conţin mai multe molecule (cu intes tinală mai pUlin afectată decât dizaharidazele în
cOi1diţia să nu fie solulii hipertone), se stim~lează cursul ·diareei. Apa de orez poate fi utilizat~ şi înainte de
absorbţi;;:---În,acest sens, utilizarea soluţiilor hidroelec- vârsta de 3 luni, glucoamilaza fiind prezentă de la vârstele
trolitice având drept lichid de dilulie apa de orez pare cele mai fragede.
avantajoasă şi acesta este principiul produsului Ricelyte Tratamentul dietetic. Realimentarea poate începe
(Mead Johnson). imediat ce au fost înlocuite pierderile hidroelectrolitice.
Se recomandă ca pierderile uşoare să fie înlocuite în Este dovedit că realimentarea rapidă şi precoce scade
următoarele 4 ore de la începerea tratamentului, oferind volumul şi numărul scaunelor in diareea acută. Se are
sugarului 50 ml/kg pentru deshidratări · uşoare de 5-6% ca principiu înlocuirea calitativă a alimentaţiei
sau 100 ml/kg pentru deshidratări medii, de 7-9%. anterioare a sugarului cu un produs dietetic fără sau sărac
Dezavantajul major al acestei metode este aportul în lactoză, pentru a respecta scăderea temporară a
caloric mic, neimportant însă pentru un sugar eutrofic. activităţii dizaharidazelor intestinale, tipică în diareea
Observaţia es e nţială conform căreia procesul de acută infecţioasă. Toate produsele comercializate ca
cotransport este intact atât pentru apă cât şi pentru preparate dietetice re·comandate pentru realim entare
electrol iti , chiar în prezenta ·unei diarei apoase severe răspund dezideratelor majore, oferind un aport calorie
produsă de E. coli sau Vibrio cholerae sau a altor şi proteic adecvat unei administrări exclusive, cu
diarei asociate cu afectarea celulelor intestinale, a făcut înlocuirea totală a lipidelor cu lipide vegeiale, în care
ca metoda rehidratării orale cu solutii electrolitice să predomin ~ trigliceridele cu lanluri medii şi în care
fie recomandată în toate cazurile de diaree. Într-o altă lactoza lipseşte cu desăvârşire sau este în cantitate
formulare, solulia contine: scăzută (sub 7 g/l, de obicei 1,5-2,5 g/l, după
reconstituire). Adaus ul de amidon sau dextrinmaltoză .
3,5 g NaCI } 90 mEq/l Na vitamine sau oligoelemente în produsele sofisticate (dar
2,5 g bicarbonat de sodiu
1,5 g KCI scumpe) face ca aceste alimente-medicament su
constituie soluţia ideală pentru tratamentul d.ietetic al
20 g g lucoză, pentru 11 apă
diareilor acute. Dintre aceste produ se ci tăm Milupa HN,
Deşi se obtin rezultate spec taculoase şi metoda a Humana Heilnahrung, Morinaga NL", Pepti-Junior,
condus la scăderea dramatică a mortalitătii prin diaree Nutramigen, Progestcmil (ultimele produse de Mead-
în ţ ă rile subdezvo ltat e, ea nu este încă destul Johnson). Principalele caractcistici su nt prezentate în
rec un oscu t ă, de stul de acceptată şi corespunzător cap itol ul "Nutritie şi alimentatie".
Capitolul 11 - Gastro-enterologie I 355

· Pornind de la ideea unor preparate dietetice lipsite de Dad dorim să dăm o soluţie general valabilă pentru
iactoz~, dar care să acopere necesarul caloric şi proteic etapa de realimentare după diaree a sugarului alimentat
'în administrare exclusivă şi pentru că o parte din diareile artificial, răspunsul este unul singur: lapte dietetic sărac
'acute se dovedesc a· fi ·consecinta alergieiJa proteinele ÎIllactoză.
laptelui de vac~, industria oferă produse dietetice pentru Înlocui~~~'preparat~lui-dfetetic cu alimentul debaiă
sugari preparate din soia, lipsite complet de proteinele (lapte adaptat) se face după 5-7 zile, tatonând toleranta
din laptele de vadi, care nu contin deloc lactoză şi a căror digestivă, care se restabileşte cu atât mai precoce cu cât
sursă ..de lipide este vegetală. Produsele din ultimele diareea a fost mai uşoară şi sugarul de vârstă mai mare.
gener~lii au gust plăcut şi pot fi utilizate cu succes în Medicamentele anlidiareice nu sunt destul de populare
realimentarea sug ari lor cu diaree acută. Dintre acestea În tara noastră. Ele trebuie privite numai ca remedii
cităm Nutrisoy, Prosobee, Nutricare-Soya, Milupa-Soy, simptomatice şi se recomandă după vârsta de 2-3 ani.
Nutrilon-Soya. Exceptie face Loperamid (Imodium), care este formal
În realimentarea sugarului cu diaree acută simplă, contraindicat la sugari, dar care dă rezultate clinice în
reintroducerea preparatului cu care era alimentat ante- cazurile În care infeetia este stăpânită, în schimb se
rior se poate face fără dezavantaje, dacă se păstreaz~ un mentine hiperperistaltismuL
minim de prudentă privind progresivitatea. De fapt, se Medicamentele antidiareice pot fi clasificate după
gre,şeşte mai mult prin exces, pediatrii manifestând o modul de aqiune, şi anume:
maximă prudenlă, ceea ce agravează malnutritia 1. Ameliorarea motilitătii intestinale (Kaolin-pectin,
sugarului, uneori preexistentă îmbolnăvirii. Utilizarea Atropina, Scopolamina, Loperamid);
exclusivă a preparatelor dietetice deJactozate se impune 2. Adsorbante: Kaolin-pectin;
în realimentarea nou-născulilor şi a sugarilor sub vârsta 3: Ameliorarea microflorei intestinale: lactobacil
de trei luni alimentati artificial, precum şi a sugarilor cu (produsul românesc - Enterolactil şi Bactisubtil);
malnutritie severă, indiferent de vârstă şi de forma clinică 4. Scăderea secretiei intestinale: Subsalicilat de
de diaree. în aceste cazuri, deficitul. de lactază a fost bismut, Octreotid.
preexistent sau s-a instalat o dată cu episodul acut, dar Loperamid (Imodium), livrat sub formă de picături
este de presupus a fi sever şi mai persistent. sau cap~ule de 2 mg, se administrează în doză de
În privinta modului de administrare a preparatelor 0,2 mg/kg, având ca efect întârzierea mişcărilor
delactozate, p~rerile sunt împărţite: sunt autori anglo- intestinale responsabile de diaree şi restrângerea
saxoni care recomandă trecerea directă, după etapa distensiei intestinale responsabilă de dureri abdominale.
înlocuirii pierderilor hidroelectrolitice, la mese complete Inhibă secretiile intestinale, fiind un medicament de
de lapte dietetic, care să asigure un aport de 110 kcalJkgJ sinteză morfinomimetic ..
zi. Schemele alternative în care laptele dietetic a fost Lomotil (diphenoxylate cu atropină) scade şi el
introdus treptat sau numai diluat 1/2 cu apă nu s-au hiperperistaitismuL
dovedit superioare. Schemele clasice recomandate în tara Adsorbantele reduc durata diareii şi pierderea de
noastră (câte 20 mi lapte/masă, crescând zilnic cu 20 mi lichide şi electroliti, dar ele adsorb şi medicamentele,
lapte/masă) sunt considerate de o prudentă excesivă, enzimele şi substantele nutritive din lumenul intestinal,
inutilă, întârziind timp de o săptămână aportul protein- limitând utilizarea lor la vârstele pediatri ce.
caloric adecvat şi real izând O subnutritie iatrogenă uneori Lactobacilul se recomandă pentru recolonizarea
greu de recuperat. Realimentarea trebuie introdusă lumenului intestinal cu flora zaharolitică, în convales-
precoce, având multiple avantaje. dintre care trebuie citat centa unor diarei tratate cu antibiotice cu spectru larg.
inclusiv confortul sugarului. Orice pediatru experimentat Asocierea cu tratament antibiotic oral este ilogică şi
ştie că. în convalescenla unor diarei uşoare sau medii, nu există suficiente dovezi referitoare la avantajele acestei
sugarul manifestă un apetit excesiv pentru alimente şi terapii simptomatice În tratamentul diareii, aqionând
este stupid să i se limiteze aportul oral din considerente adesea cu efect placebo.
desuete, fără fundament ştiin{ific. Sunt pediatri care suslin Subsalicilatul de bisll1llt (Pepto-Bismol) are aqiune de
di şi continuarea alimentaţiei anterioare imbolnăvirii nu inhibare a seeretiei intestinale excesive în infetlia holerică
schimbă prea mult evolulia diareii acute, care este sau cu E. coli enterotoxigen.
autolimitată. Tratamellf/ll antibiotic (Qntimicrobiall). Dovedirea
Oricum, exi stă consens În recomandarea de a continua etiologiei virule a unei diarei face inutilă această etapă
a.limentarea la sân a sugarului alimentat natural, după de tratament. Ea devine însă necesară dacă coprocultura
tiparul folosit anterior: continuarea administrării laptelui a izolat agentul etiologie şi în cazurile nedovedite
de mamă scade severitatea şi · durata diareii. Laptele bacteriologie În care:
mntem este bine tolerat, are o oSlllolaritate mai mică decât - aspectul clinic este sugestiv pentru diareea acută
toate produsele dieletice, are actiune antimicrobiană şi bacteriană (scaune cu mucus. puroi şi sânge.
cOI1{ine factori hormonali şi enzimatici de neînlocuit. caracteristice germenilor enteroinvazivi)~
356 Esentialul În PEDIATRIE - edilia a 2-a

- anamnestic se constată reunite conditii epidemio- antibiotic, În special În conditiile citate mai sus. Este'
logice sugestive pentru infectii bacteriene, cum posibil să se greşească în exces, dar această atitudine este
sunt externarea recent~ sau transferul dintr-o seclie preferabilă ideii de a aştepta antibiograma şi rezultatul
de nou: rilisi:uliSau sugari, creşe- sau ' alte colec- cOl'foculhirii recaltate la internare.
tivităti de copii unde există cazuri de diaree Dad este vorba de un sugar eutrofic, alimentat
infeC1ioasă; natural sau corect, care provine dintr-un mediu familial
vârsta mică, sugar alimentat artificial; civilizat şi are stare generală bună, tratamentur
stări,
de malnutri!ie ·Ia orice vârstă; ambulator se poate reduce la primele două etape,
mediu socio-cultural precar, sărăcie, promiscui- scontându-se pe caracterul .utolimitat al diareii. În
tate, lipsă de respectare a' celor mai elementare tabelulll.3. sunt prezentate cele mai acceptate oPliuni
conditii de igienă . terapeutice în functie de etiologie - care, în afara unui
Din păcate, chiar şi În cazul unor coproculturi care context epidemiologic re cunoscut, se limite ază la
vor fi pozitive, rezultatul bacteriologie nu este livrat presupuneri, la tabloul clinic (care nu' este patogno-
medicului curant Înainte de 3 zile şi această perioadă este manie pentru nici un fel de variantă etiologică) şi la
inacceptabil de lungă pentru temporizarea tratamentului experienla personală a pediatrului.

Tabelul 11_3. Tratamentul antibiotic in principalele anteroinlec!ii bacleriene la copil


(după L.K. Pikering, modificat. J. Padiatr., 1991, 118, 4, part2, 118-128)

Manifestări clinice
Agent antimicrobian Doza
Etiologie
Salmollella
- nu- - nu-
- purtător
Ampicilină 35 mglkg (max. 1 g) la fiecare 4 ore, i.v" timp de 2
sau săptămâni
Claramfenical 20 mglkg (max. I g) la fiecare 6 ore, i.v. sau 0,"1 timp
- gastroenterită acută
(nou nascut, sau de 2 săptămâni
malnutriţie,
sindroame TMP-S/,ţX TMP 5 mg/kg (max. 160 mg) - SMX 25 mglkg (max.
imunodeficitare) sau 800 mg) la fiecare 12 ore, oral, 2 săptămâni
- gastroenterită + bacteriemie Ceftriaxon 100-150 mg/kg/zi administrare la 12 ore, 2 săptămăni
sau (max. 4 ~/zi)
200 mglkg/zi administrate la 6 ore, timp de 2
Cefotaxim
s ăptămâni (max. 12 g1zi)
- idem + supura~ie localizata idem ca mai sus sau Durata tratamentului 4-6 să ptămâni , 500 mg de 2 orilzi
(o s teomielită) CiJlfofloxacină (30 mglkg/zi)
TMP 5 mg/kg (max. 160 mg) + SMX 25 mg/kg (max.
TMP-SMX
800 mg) la fiecare 12 ore, oral sau i.v., timp de 5 zile
20 mg/kg oral sau i. v. la fiecare 6 ore, timp·de 5 zile
Shigella Ampicilina
(max. 500 mg Lv. Ia 6 ore)
- ga s troenterită, colită acuta
. Acid nalidi xic 55 mglkglzi la 6 ore (divizat) timp de 5 zile
. NorfloxacÎna 400 mg de 2 orilzi, 3-5 zile (30 mwkglzi)
Ciprofloxacina 500 mg de 2 ori/zi (30 mg/kglzi) - 5 zile
E. coli
Ca mai sus Durata tratamentului poate fi de 3 zile
- enterotoxig\:n sau invaziv
Vancomycine 5 mglkg (max. 125 mg) la fiecare 6 ore. timp de 7 zile;
CI. dificile
sau
- coli ta pseudomembranoasă
Metronidazol 7 mglkg/oral (max. 500 mg) la fiecare 8 ore, timp de 7
- post antibioterapie
zile
nimic sau Eritromicină 10 mg/k.g (max. 250 mg) la fiecare 6 ore. timp de 5-7 zile
Sensibil la Furazolidolt.
Campylubacter jejun;
aminoglicozide, quinolone,
CloramfenicoJ. TetracicJină
Nu necesită tratament (sensibil
Yersil1ia ellterocoliticn
la Genlamicină, Cloramfenicol,
- se vor trata numai septîcemiile
Cip rofloxa ci nă, TMP-SMX)
Tetraciclină 10 mglkg (max. 250 mg) la fiecare 6 ore, timp de 3-5
sau zile
Vihrio c1lOlerae
TMP 5 mg/kg (max. 160 mg) + SMX 25 mglkg (ma".
TMP-SMX
800 mg) la fiecare 12 ore, oral sau i. v. timp de 5 zi le
Capitolut 11 - Gastro-enterologie · 1.~~7

în concluzie, în afara unor situatii epidemiologice o altă sursă de proteine este reprezentată de cazeina
speciale, identificabile anamnestic, în afara vârstelor hidrolizată enzimatic. Cazeina este tratată special pentru
foarte mici (inclusiv nou născutul) sau a stărilor de a deveni hipoalergenică. De obicei, se adaugă cistină,
malnutritie severă preexistentă îmbolnăvirii, maj()(itatea tirozină şi-triptofan, pentru a echilibra balanţa aminoaci-
cazurilor de diaree acută la sugari, neetichetate etiologie, zi lor şi a face produsul Jllai apropiat de nevoile copilului.
care îmbracă forme de gravitate mică sau medie, pot fi Această sursă de proteină este folosită în produsele
tratate ambulator, internarea fiind rezervată cazurilor Nutramigen şi Progestemil (Mead Johnson) cu indicaţie
seve,e sau situaţiilor particulare anterior citate. O majoră în alergia la proteinele laptelui de vacă.
minimă măsură de prudentă impune recoltarea unei
În fine, o a treia sursă de proteină este soia. Aceste
coproculturi înainte de începerea oricărui tratament şi produse dietetice sunt lipsite de lactoză şi au conţinut
urmărirea atentă a sugarului în primele 24 de ore de la
exclusiv în lipide vegetale. Având o sursă de proteine
îmbolnăvire, pentru a ne asigura de autenticitatea
vegetale, par optime pentru tratamentul alergiilor la
măsurilor de înlocuire a pierderilor hidroelectrolitice.
proteinele laptelui de vacă şi intoleranta concomitentă la
Prin frecvenţa lor deosebită, diareile acute solicită mult
lactoză. Pentru îmbunătăţirea calitătii proteinelor se
cabinetele medicale din ambulator şi sunt mari
adaugă de obicei metionina. Gama produselor de soia
consumatoare de timp şi bani pentru medicamente ş i
preparate antidiareice. este foarte largă. Cităm doar câteva: Nuuisoya, Alsoy,
Prosobee, Nutrilon Soya, Milupa Som.
Principii de preparare a produselor Lipidele din produsele dieretice sunt parţial vegetale
(Humana H) sau IOtal vegetale (Milupa HN 25, Prosobee).
dietetice de realimentare În diaree
Sursa vegetală este reprezentată de soia, nucă de cocos,
Zeci de ani, în pediatria clasică s-a utilizat principiul ulei de porumb. Majoritatea lipidelor sunt MCT (medium
acidulării preparatelor dietetice destinate realimentării chain lriglyceride). Aceste trigliceride cu lanturi medii
după diaree, precum şi principiul adausului a două sunt recomandate în toate situatiile clinice în care lipidele
glucide. Nici una dintre aceste dogme din dietoterapie, cu lanţuri lungi sunt inalabsorbite. S-a demonstrat chiar
care au guvernat pediatria vreme de o jumătate de secol, . că MeI favorizează şi absorbţi .. trigliceridelor cu lanţuri
nu mai este acceptată. lungi.
Produsele dietetice (aliment-medicament) au devenit MeI contin acizi graşi cu lan\Uri de carbon mai scurte
din ce în ce mai sofisticate şi mai scumpe şi. prin decât în alimentatia tradiţională (3/4 au C, şi 114 au C,,).
compozi ţia lor şi originea principiilor nutritive, unele sunt
Principalul avantaj În absorbtia MCT este acela că ele nu
numite "Iăpturi" numai datorită extensiei de termeni.
necesită bilă pentru a fi emulsionate, sunt mai rapid şi
Se are în vedere ca aceste preparate industriale să
mai uşor hidrolizate decât cele cu lanturi lungi, iar acizii
poată asigura nevoile nutriţionale ale sugarului, să
graşi sunt absorbi ţi direct în sistemul port. De aceea, MeI
includă toate principiile nutritive, săruri minerale şi
au indicaţie absolută În tratamentul sindroamelor de
vitamine in proporţii adecvate, să asigure un necesar
malabsorbţie: celiachie, fibroză chistică, rezecţie
caloric adecvat vârstei şi care să poată fi administrat
intestinală.
într-un volum adaptat necesarului de lichide, să aibă o
Glucidele, alături de proteine, constituie cheia de
sarcină osmotică compatibilă cu funcţionalitatea redusă
boltă a produselor dietetice de realimentare. Pentru a
a rinichiului la această vârstă, să aibă un gust plăcut
pentru a fi acceptat de sugar şi mamă. şi să conţină respecta scăderea activitătii lactazelor din timpul
lactoză în cantitate mică sau deloc, respectând astfel
enteritelor acute, produsele dietetice au un con\inllt
scăzut în lactoză (3,2% Humana H, 0,3 % Humana H +
intoleranta la lactoză caracteri s tică în cursul infecţiilor
enterale. MCT) sau sunt total lipsite de lactoză (Morinaga NL,,).
De obicei, se fac modificări şi asupra lipidelor, care Pentru păstrarea raportului optim între diferitele
sunt mai frecvent de origine vege taIă. Cu cât sunt mai principii nutritive şi pentru a se asigura un aport caloric
noi, produsele sunt mai sofisticate şi mai riguros adecvat, lactoza, principalul glucid din lapte, trebuie
concepute, producătorul încercând să creeze un aliment înlocuit cu o altă sursă de glucide. Aceasta poate fi
capabil să rezolve si tuaţiile clinice cele mai complexe. dextrinmaltoza sau amidonul (Humana SL); glucoză.
Produsele dietetice de realimentare în diaree s-ar putea fructoză şi amidon (Humana H); zaharoză, glucoză,
clasifica, după sursa de proteină, în trei subcategorii. fructoză şi galactoză (Humana H + MCT).
Produsele dietetice având la bază proteinele din lapte: Orice produs dietetic care 11U conţine lactoză devine
Humana H, Humana H + MCT, Milupa HN 25. Morinaga indicat în galactozemie.
NLlJ constituie prima subcategorie. Indicaţia generală o Produsele dietetice moderne oferite de firma Mead
reprezintă toate cazurile de diaree în care nu se Johnson co ntin polimeri de glucoză (Nutramigen,
su spic i onează alergie la proteinele laptelui de vacă. Progestemil). Aceşti polimeri nu ating dimensiunile din
358 I Esenţialul in PEDIATRIE - edilia a 2-a

amidon şi conţin molecule mai mici, cum ar fi GASTROENTEROCOLITA


maltotrioza, maltoza şi oligozaharide. Aceşti polimeri ACUTĂ GRAVĂ
urmează a fi hidrolizali de enzimele izomaltaza, maltaza
ş i glucoamilaza '(vezi fig. Il.8. yşi tran-sformafe ' in Diareea acută CU sindrom
molecule de glucoză uşor de absorbit. Se pare că şi de deshidratare > 10%
amilaza saliv ară contribuie la digestia polimerilor de
glucoză. Aceste enzime sunt mai pUlin afectate in timpul Criteriul de gravitate a dinreii acute este reprezentat
infecţ iilor digestive, când lactoza ş i sucroza devin greu de asocierea sindromului acut de deshidratare cu
digerahile prin scăderea activităţii lactazei şi sucrazei. În pierdere în greutate> 10%, având consecinle hemodi-
aceste cazuri, utilizarea polimerilor de glucoză constituie namice (colaps anhidremic). Gravitatea diareii se judecă
so luţia optimă. Au marele avantaj că l1U sunt alergenici şi În funCţie de vârsta sugarului (mai gravă la nou născut
şi nici nu dezvoltă osmolaritate mare. Principiul pentru şi sugarul din primul trimestru de viaţă), de starea de
care au fost utilizaţi a fost acela că mecanismul enzimatic nutriţie (mai gravă la distroficul de grăd Il şi IIJ), de
de digestie a acestora este mai greu succeptibil de a fi condiţiile epidemiologice (mai grav dacă diareea s-a
alterat în cursul diareii. declanşat într-o colectivitate de copii mici: secţie de
În fine, problema osm olaritălii produ selor dietetice spital, leagăn, creşă).
interesează pediatrul (În special dacă urmează să Gravitatea diareii se apreciază clinic (nu necesită
recomande produsul prematurilor), mai ales dacă nici un examen de laborator) pentru Încadrarea in
osmolari tatea acestora tinde să se depărteze prea mult criteriile de gravitate. Se vor avea În vedere afectarea
de posibilitatea de încărcare redusă a rinichiului stării generale, impactul deshidratării asupra greutăţii
s ugarului mic. Reamintim aici că osmolaritatea (pierdere În greutate de 10-15%, survenită brusc),
laptel ui de mamă este de 187 mOsm/l, a laptelui de numărul şi frecvenţa scaunelor, apariţia sindromului
vacă 287 mOsm/l, în timp ce un produs dietetic ca cardiovascular sau neurologic (tulburarea de conştienţă,
Morinaga NL" are o osmolaritate de numai 170 mOsmJl, agitaţie, convulsii, comă) . Alimentaţia,artificială înainte
excluzându-se astfel total riscul diareii osmotice, care de Îmbolnăvire constituie un element de prognostic
rămâne apreciabil la produsul AL 110. Prosobee are, de nefavorabil.
asemenea, osmolaritate de 180 mOsm/l, in timp ce Deşi enterita cu rotavirus poate conduce la deshi-
Nutramigen şi progestemil au 290 mOsmiI . .. - . ... . dratare acută, majoritatea covârşÎloare a gastroenteritelor

Lactază Sucroză Polimerl de glucoză


(partea solidăa siropulul de porumb)
Oi
.5 t
'Cii
.5"
~ ~
c Maltotrloză Maltază Ollgozaharide Glucoză
E"
~
...J

"S!
.-:;; "E
Q.'N

.-" ""
c c

.-" ""
c_ Izomaltază Transportar
Cl_ Lactază Sucrază (u-Oextrin.se) Maltază Glucoamilază
glucoză
cu '> • •
:2:~
<
1.. ..J
"
Cl
C
Glucoză + Glucoză + Glucoză Glucoză Glucoză Glucoză
."
C/)
Galactoză Fructoză

Fig. 11.8. Schemă privind digestia şi absorblia comparative ale dileritilor compuşi glucidici din Iăpturi dietetice.