Tdah y Ansiedad en Adultos

I JORNADAS ANDALUZAS DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE PATOLOGA DUAL
TDAH y Trastornos de Ansiedad

Juan Ramrez Lpez Servicio Provincial Drogodependencias y Adicciones. Huelva
Marbella 27 y 28 de Febrero 1
TDAH
Trastorno crnico del neurodesarrollo que se caracteriza fundamentalmente por: Disminucin del espectro de la atencin Dificultad en el control inhibitorio, expresado a travs
de impulsividad conductual y cognoscitiva.
Hiperactividad motora y verbal
TDAH: Trastorno orgnico cerebral, con alteraciones reales y evidentes
Hay diferencia en los patrones elctricos medidos con tecnologa digital Q-EEG
Pet Scan se ha observado en sujetos TDAH una alteracin del transporte Dopamina Ncleo Accumbems
fMRI ciertas areas del Cerebro son Mas Activas en sujetos con SDAH
Evolucin Histrica
Evolucin Histrica TDAH adulto
DSM-II (1970) T. Hipercintico DSM-III (1980) T. por Dficit de Atencin Definicin imprecisa en adultos DSM-III-R (1987) T. por Dficit de Atencin e Hiperactividad Clasificacin formal en adultos DSM-IV (1994), DSM-IV-R (2000) 3 subtipos TDAH tambin en adultos
Evolucin del TDAH
50-80% persiste durante la

adolescencia
30-50% persiste durante la

edad adulta
Biederman, Faraone, Plizka
Epidemiologa
NIOS DSM-IV...3-7% Benjumea et al (1993)6% Barbaresi et al (2002)...5-10% Garca-Jimenez et al (2005).9%
3 - 8%
30 60%
ADULTOS Murphy et al(1996)..4-4,7% Heiligenstein et al (1997).4% Spencer et al (1998)...3-4% Kooij et al (2005).1-3% Kesller et al(2005)..4,4%
2 - 4%
Etiologa El TDAH es un Trastorno Neurobiolgico de etiologa multifactorial, aunque con claras bases genticas
Factores Factores Factores Factores
Genticos Neuroanatmicos Neurobiolgicos Ambientales
Factores Genticos
Estudios familiares Estudios de gemelos Estudios de adopcin
Heredabilidad elevada (endofenotipo)

Nio con TDAH: p=25% afec padres Padre con TDAH: p=50% afec hijos Cognitivo Neuroimagen Neurofisiolgicas
Manifestaciones
DR4 DR5 DAT
5-HTT HTR1B SNAP 25
Estructuras cerebrales principalmente implicadas en el TDAH

A) Circuitos frontales-Subcorticales 1) Lbulos Frontal, Dorsal, Medial, y 2) Corteza prefrontal orbital 3) Ncleos basales: Caudado, Putamen, Globus pallidus 4) Substantia nigra, ncleos subtalmicos 5) Tlamo B) Conexiones con el sistema lmbico 1) Amgdala y lbulo temporal medial 2) Corteza cingulada anterior y posterior 3) Nucleo accumbens C) Cerebelo
Sedman LJ. y cols. Biol Psychiatry. 57: 1263-1272. 2005. Biederman J. The Evolving Face of ADHD: From Adolescence to Adulthood. Medscape. 2006.
Factores Neuroanatmicos
Anomalas corticales en ninos y adolescentes con TDAH Estudio morfometrico con MRI tridimensional
Sowell E. y col. The Lancet 2003
Sistemas de neurotransmisin implicados en el TDAH 1. Dopamina 2. Noradrenalina 3. Serotonina 4. GABA 5. Encefalinas 6. Glutamato 7. Acetil Colina
Aspectos neuropsicolgicos
Dficit del control inhibitorio
Disminucin de neutralizacin de estmulos que interfieren en - la memoria de trabajo - ejecucin de tareas orientadas a un fin Disminucin de inhibicin de respuestas emocionales
Disfuncin ejecutiva Incapacidad de cambiar la atencin adaptativamente
Etiologa TDAH adulto
Persitencia del TDAH en el adulto
Faraone SV. Et al. Psychological Medicine
Prevalencias de TDAH adulto
Factores de persistencia del TDAH en edad adulta Alta hiperactividad/impulsividad inicial

Antecedentes familiares de TDAH
Temprana comorbilidad con T. de conducta Depresin materna Interaccin negativa nio-padres Desacuerdo entre los padres acerca del abordaje
Clnica TDAH del Adulto
A.
Una perturbacin crnica en la que al menos quince de los siguientes estn presentes:
1. Un sentimiento de fracaso y de no alcanzar los objetivos potenciales (independientemente de cunto haya logrado la persona). 2. Dificultades para organizarse. 3. Postergacin crnica o dificultades para iniciar la tarea. 4. Simultanear varios proyectos y no acabarlos 5. Tendencia a decir lo primero que le viene a la cabeza, sin tener en cuenta la pertinencia del comentario al momento y a la situacin. 6. Bsqueda frecuente de estimulacin intensa..
7. Intolerancia al hasto. Realmente la personal con TDA rara vez se aburre. 8. Fcilmente distrable, con problemas para enfocar la atencin, tendencia a desconectar y a deslizarse fuera de la tarea, A menudo se acompaa de la capacidad de hiperfocalizacin. Es el sntoma clave del TDA. 9. A menudo es creativo, intuitivo, de aguda inteligencia. Esto no es un sntoma, sino un rasgo que merece ser mencionado. 10. Problemas para seguir las normas establecidas, los canales de actuacin convencionales, adoptando su propio camino. 11. Impaciencia, baja tolerancia a la frustracin. 12. Impulsividad, tanto verbal como conductual, que descubrimos en el uso impulsivo del dinero y en los cambios bruscos de los planes de vida, de la carrera profesional, y de los gustos. 13. Tendencia a preocuparse innecesaria e interminablemente. 14. Sentimiento de inseguridad.
15. Variacin del humor, labilidad afectiva. 16. Desasosiego, desazn, inquietud. 17. Tendencia a las conductas adictivas. 18. Problemas crnicos con la autoestima. 19. Auto-observacin inexacta. 20. Historia familiar de TDAH o enfermedad manaco-depresiva, depresin, trastornos por abuso de sustancias y otros trastornos del control de los impulsos y del control afectivo. B. Historia de TDAH en la infancia. Puede no haber sido formalmente diagnosticada, pero al revisarla los signos y los sntomas deben estar presentes. C. La situacin no es explicable mediante otras condiciones psiquitricas o mdicas.
TDAH Adultos: sntomas

La clnica predominante es el Dficit de Atencin, ya que la Hiperactividad/Impulsivida d, disminuye con la edad.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
DA H-I
DA
H-I
Millstein et al 1997. J Attentio Dis. 1997
Diagnstico TDAH en el adulto

Es fundamentalmente
clnico
Entrevista clnica Cuestionarios autoinformados Entrevistas estandarizadas heteroadministradas Cuestionarios para observadores Pruebas neuropsicolgicas
Diagnstico Diagnstico actual (DSM-IV): (6 de 9 criterios) * Persistencia de desatencin/distraccin fcil * Impulsividad conductual y emocional * Hiperactividad o inquietud grave (ocasional)
Deben haber estado presentes de forma contnua y significativa al menos durante 6 meses Presentes antes de los 7 aos
Pueden causar problemas significativos en dos o ms de las siguientes reas: * Escuela * Relacin con los compaeros * Relaciones laborales y/o familiares * Regulacin del estado del nimo * Autoestima
Ramos-Quiroga, 2007
TDAH adulto: Comn, pero no comnmente tratado
Consecuencias del TDAH adulto
no tratado
FAMILIA
SISTEMA DE SALUD
Accidentes de bicicleta: 50 % 1 Visitas a Urgencias: 33 %2 Riesgo x 2-4 de accidentes de vehculos a motor3-5
PACIENTE
Riesgo x 3-5 de separacin o divorcio 11,12 Riesgo x 2-4 de peleas entre hermanos 13 Depresin en los padres
SOCIEDAD ESCOLARIZACIN EMPLEO

Expulsiones: 46%6 Abandono de estudios:35%6 Empleo de baja calidad7
Riesgo x2 de abuso de
sustancias 8 Inicio ms temprano 9 Menos probable de abandonar de adulto

10
3. NHTSA, 1997 44-5. Barkley et al, 1993,1996 9. Pornerleau et al, 1995 10. Wilens et al, 1995 14. Noe et al, 1999
EMPLEO
Absentismo y disminucin del rendimiento en los padres 14
1. DiScala et al, 1988 7. Manuzza et al, 1997 12. Brown& Pach, Pach, 1989
2. Liebson et al, 2001 8. Biederman et al, 1997 13. Mash&Johnston, Mash&Johnston, 1983
5.5.- Barkley et al, 1990 11.11.- Barklet et al, 1991
Comorbilidad TDAH infancia.

TDAH solo Trastorno N. Desafiante
31% 40%
Tics
11% 4%
Trastornos Afectivos
14%
Trastorno Conducta
34%
Trastornos Ansiedad
N = 579
Jensen et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Feb;40(2):147-58.
MTA. Multimodal Treatment Study in children whiht ADHD. Pfold.2006
Comorbilidad TDAH infantl
Comorbilidad TDAH adolescente.

TDAH slo
<10%
Trastorno bipolar
11% 20%
30%
Trastornos de ansiedad
Tics
Abuso de sustancias
18%
22%
Trastorno depresivo mayor
Jensen et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Feb;40(2):147-58.
Comorbilidad TDAH adolescente en atencin primaria y psiquiatra
Comorbilidad TDAH Adulto
Depresin 10-30% Drogodependencias 25-50%
Ansiedad 25-30%
T. Personalidad 12-28%
TDAH
Barkley et al.2002 Neuropsychology
Comorbilidad psiquitrica TDAH adulto

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
% comorbilidad
Drogas
Depresion
Bipolar
Antisocial
Ansiedad
Probl. aprendizaje
Biederman, Am J Psychiatry, 1993; 150(12): 1792-1798.
National Comorbidity Survey Replication: Anxiety Disorder in Adult ADHD
Sndrome General de Ansiedad

SINTOMAS MOTORES Temblor, contracciones o sensacin de agitacin.
Tensin o dolorimiento de los msculos. Inquietud. Fatigabilidad fcil.
SINTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA Dificultad para respirar o sensacin de ahogo.

Palpitaciones o taquicardia. Sudoracin o manos fras y hmedas. Boca seca. Mareos o sensacin de inestabilidad. Nauseas, diarrea u otras molestias abdominales. Sofocos o escalofros. Miccin frecuente. Dificultad para deglutir o sensacin de "nudo en la garganta".
SINTOMAS DE HIPERVIGILANCIA Sensacin de que va a suceder algo.

Respuesta de alarma exagerada. Dificultad para concentrarse o "mente en blanco". Dificultad para conciliar el sueo. Irritabilidad.
Trastornos asociados al Sndrome General de Ansiedad

T. de Ansiedad Generalizada Ansiedad en Enfermedad Medica T. de Pnico
T. Mixto AnsiosoDepresivo
SINDROME GENERAL DE ANSIEDAD
T. Fbico
T. de
Adaptacin con Animo Ansioso
TOC
T. de Estrs PostTraumtico
T. de Estrs Agudo
Caracteristicas de la comorbilidad TDAH/Ansiedad en nios y adolescentes
La prevalencia de T de Ansiedad en nios y adolescentes es del 25-30%
Los sntomas ansiosos repercuten de manera marcada en el rendimiento escolar y en el funcionamiento social y familiar del nio, y se asocian a un aumento del riesgo de presentar un trastorno ansioso/depresivo en la edad adulta.
La mayora de los nios con TDAH presenta algunos sntomas de ansiedad como miedo a dormir solos o a separarse de los padres, preocupacin excesiva por la salud y el bienestar de su familia, molestias fsicas cuando van al colegio, etc., que suelen estar relacionados con el fracaso escolar y las crticas recibidas de sus padres, amigos y profesores.
Caracteristicas de la comorbilidad TDAH/Ansiedad en nios y adolescentes
Entre el 20-45% de los nios con TDAH cumple criterios diagnsticos de al menos un trastorno de ansiedad. Presentan un riesgo tres veces mayor que la poblacin infantil sin TDAH. Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el TDAH son el trastorno de ansiedad generalizada (alrededor del 45%) y el trastorno de ansiedad por separacin (aproximadamente el 30%) y son ms frecuentes en nias y en el TDAH de predominio inatento.
impulsividad propia del TDAH y permite al paciente reflexionar ms sobre sus actos, por lo que pueden tener menos accidentes y menos conductas de riesgo.
La sintomatologa ansiosa en ocasiones disminuye la
Comparacin de grupos comrbidos
Los nios con TDAH con o sin Ansiedad/T Negativista Desafiante y T de Conducta difieren en: - Conductas basales - Resultados - Respuesta al tratamiento Los nios con TDAH/Ansiedad responden mejor al tratamiento con TCC y la mayora de las veces al combinado Los nios con TDAH solo y TDAH/T Conducta responden mejor al tratamiento combinado con medicacion Los nios con TDAH/Ansiedad/ TND responden solo a tratamiento combinado (medicacion y TCC)
MTA STUDY. JOUNAL OF AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY (FEB 2001)
Diagnstico diferencial TDAH/T Ansiedad
Trastorno
Comparten
No comparten
- Preocupacin excesiva - Aprehensin y miedos - Obsesiones o compulsiones - Pesadillas - Revivencias de traumas - Sntomas somticos
Problemas
TAG TOC TEPT TDAH
- Falta de atencin - Inquietud - Dificultad para los cambios adaptativos de atencin - Reactividad a los estmulos - Dificultad para concentrarse. - Imposibilidad de estarse quieto
Tanto la Ansiedad como el TDAH pueden causar una elevada actividad y falta de atencin
Tratamiento del TDAH en el adulto
Existen menos datos en el tto psicofrmacolgico en TDAH adultos. En nios mas de 200 ensayos MTA como estudio de referencia Estudios Adulto; MTF respuesta entre el 70-79%, frente al 719% de respuesta a placebo ATX 52% (Spencer, 98) Bupropin 52-76% (Wilens et al 2001)
Tratamiento del TDAH en el Adolescente/adulto
El programa de tratamiento del TDAH debera incluir.

Psicoeducacin personal y familiar Tratamiento Farmacolgico Counseling (apoyo vocacional) Reestructuracin Ambiental Intervenciones Psicoterapeticas
Psicoterapia Individual Psicoterapia Familiar Grupos de Apoyo Coaching
Valorar y tratar Comorbilidades
PSICOESTIMULANTES ATOMOXETINA ,ISRS
Tratamiento segn trastorno comrbido

Trastorno obsesivocompulsivo
PSICOESTIMULANTES RISPERIDONA CLONIDINA BUSPIRONA TOPIRAMATO
ATOMOXETINA SELEGILINA RISPERIDONA CLONIDINA GUANFACINA LOFEXIDINE
Tics
Trastornos de conducta
PSICOESTIMULANTES ATOMOXETINA REBOXETINA BUPROPION ISRS VENLAFAXINA
Trastornos depresivos
COMORBILIDAD TDAH
Trastorno de ansiedad
PSICOESTIMULANTES ATOMOXETINA ISRS, IRNS, IRNA NICOTINA
PSICOESTIMULANTES CITICOLINA PIRACETAM
Trastorno del aprendizaje escolar Apata
Trastorno oposicionistadesafiante
RISPERIDONA ATOMOXETINA
PSICOESTIMULANTES
Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry 1991; 148:564-77.Harada Y et al. Psychosocial problems in attention-deficit hyperactivity disorder with oppositional defiant disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2002; 56:365-9.Harada Y et al. Behavioral and developmental disorders among conduct disorders. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:621-5.
Tratamiento Farmacolgico
Metilfenidato liberacin inmediata (Rubifen) Metilfenidato liberacin prolongada (Medikinet) Metilfenidato-OROS (Concerta) Anfetaminas y derivados : Dextroanfetamina (Dexedrina) Sales de anfetaminas (Adderall) Pemolina (Cylert) Modafinilo (Modiodal) Atomoxetina (Strattera) Bupropion (Elontril) ADT (Desipramina, Imipramina, Nortriptilina) IRNS (Velanfaxina, Duloxetina) IRNA (Reboxetina) -2 adrenrgicos (Clonidina, Guanfacina) Anticomiciales (Oxcarbacepina, Topiramato) Nicotina transdrmica (Nicotinell, Nicorette parches)
Estimulantes
No estimulantes
Porcentaje de respuesta con distintos frmacos
Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD

Tasa de xito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento segn el criterio operativo * previamente definido
100%
n.s.
n = 579
75%
68%
Tto. Combinado
n.s.
56%
Farm. Controlado
50%
34% 25%
Conductual Habitual
25%
0%
MPH tid + Terapia conductual MPH tid Terapia Conductual MPH bid
* Significaci Significacin estad estadstica Tratamiento farmacol farmacolgico que recibieron la mayor mayora de sujetos en cada grupo
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
Tratamiento del TDAH/T Ansiedad
Si el paciente presenta TDAH y trastorno de ansiedad leve-moderado, se debe iniciar el tratamiento del TDAH con metilfenidato, o con atomoxetina por su posible efecto ansioltico. Con frecuencia la sintomatologa ansiosa disminuye con el tratamiento del TDAH, probablemente porque el paciente percibe una mejora en su rendimiento personal y en su capacidad para relacionarse. Otras veces el trastorno de ansiedad sigue su propio curso y puede empeorar pese a que los sntomas cardinales del TDAH mejoren, en estos casos, estn indicados los tratamientos del trastorno de ansiedad
Tratamiento del TDAH/T Ansiedad. El planteamiento general es que primero debe tratarse el trastorno ms relevante.
La mayora de autores estn de acuerdo con el uso de estimulantes, aunque con cautela
Tambin sabemos que algunos estudios han puesto en evidencia que la atomoxetina mejora tanto los sntomas de ansiedad como los depresivos, aunque en este ltimo aspecto hay datos contradictorios: Bangs y cols 2005, Pliszka y cols 2006) refieren que no, en tanto que Kratochvil y cols (2005) nos dicen lo contrario. Parece que el uso de AD ISRS,IRNA y Duales van bien en esta comorbilidad. Recientemente se ha realizado un ensayo con nicotina en la comorbilidad TDAH/Ansiedad
Tratamiento del TDAH en el adulto y T Ansiedad
James A. Cocores,M.D. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008; 10(3):253-254
Transdermal Nicotine in Adult ADHD With Depression and Anxiety

Alta tasa de fumadores en ADHD
26% pob. Gral (+) 40-75% ADHD
Nicotina mejora la atencin, memoria y funciones ejecutivas Nicotina estimula la neurotrasmisin:

Dopamina Acetilcolina Serotonina
Algoritmo para el tratamiento del TDAH/T Ansiedad.
Etapa 0
Cualquier etapa puede saltarse dependiendo de la clnica
Evaluacin diagnstica y consulta con la familia
No est indicada la medicacin
Etapa 1
Atomoxetina
TDAH y Ansiedad mejoran
Metilfenidato
TDAH y Ansiedad mejoran
No respuesta en el TDAH o Ansiedad
Continuar
Mejora el TDAH pero no la Ansiedad
Etapa 2
Metilfenidato
Atomoxetina
ISRS, IRNA
AD Duales: Velanfaxina Duloxetina
Mantenimiento
Nicotina
Conclusiones
El TDAH del adulto hoy por hoy es una entidad clnica innegable, que suele presentar una gran heterogeneidad clnica y alta comorbilidad y una presentacin enmascarada, por lo que hay que pensar en l e ir a buscarlo. Es muy prevalente en la poblacin psiquitrica y especialmente en los T de Ansiedad y necesita de tratamiento farmacolgico como primera intervencin de cara a conseguir la estabilizacin y as poder desarrollar estrategias psicosociales de intervencin
Muchas Gracias

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Evolucin del TDAH

50-80% persiste durante la

30-50% persiste durante la

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Factores Factores Factores Factores

Genticos Neuroanatmicos Neurobiolgicos Ambientales

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Heredabilidad elevada (endofenotipo)

DR4 DR5 DAT

5-HTT HTR1B SNAP 25

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Estructuras cerebrales principalmente implicadas en el TDAH

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Disfuncin ejecutiva Incapacidad de cambiar la atencin adaptativamente

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Etiologa TDAH adulto

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Faraone SV. Et al. Psychological Medicine

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Clnica TDAH del Adulto

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Clnica TDAH del Adulto

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Clnica TDAH del Adulto

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TDAH Adultos: sntomas

Millstein et al 1997. J Attentio Dis. 1997

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Diagnstico TDAH en el adulto

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TDAH adulto: Comn, pero no comnmente tratado

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Consecuencias del TDAH adulto

SOCIEDAD ESCOLARIZACIN EMPLEO

sustancias 8 Inicio ms temprano 9 Menos probable de abandonar de adulto

5.5.- Barkley et al, 1990 11.11.- Barklet et al, 1991

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Comorbilidad TDAH infancia.

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Comorbilidad TDAH infantl

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Comorbilidad TDAH adolescente.

Jensen et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Feb;40(2):147-58.