INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT 1.

DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

VASCULAR CEREBRAL

DEFINITIE AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (H A, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza)! ETIOLOGIE "n etiologia AVC intervin trei categorii de factori# A! $actori de risc a) Varsta % &'-&( de ani % AVC hemoragic peste )'-)( de ani % AVC ischemic b) *exul AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati! c) $actorul nervos *tarile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu! +le induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic! ,e obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc# cofeina, alcool, nicotina, toxice! Cofeina % in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme# creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina! -! $actori determinanti a) H A % fiind un factor care modifica structura peretelui b) vascualar, avand rol ma.or in provocarea hemoragiei cerebrale! "mpreuna cu H A intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi# diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc! /ricat de crescuta ar fi H A niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala! +ste necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt! c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale! +a este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului! 0oate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral! C! $actori declasanti - traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica!, excesele alimentare si1sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale!

CLASIFICARE AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta H A, H A sau A normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; 2C3 este limpede! AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare H A, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; 2C3 este hemoragic! +ncefalopatia hipertensiva % aceasta suferinta a creierului datorita cresterii A sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de# cefalee, tulburari vizuale (cecitate), verti., varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, 2C3 sanguinolent! $ormele de coma sunt# 4radul " % coma usoara sau superficiala# starea de constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale! 4radul "" % coma profunda sau stadiul ""# pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative (respiratia si circulatia) sunt pastrate! 4radul """ % coma carus sau stadiul """# apar tulburari vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie! 4radul "V % coma depasita sau ireversibila# pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata)! 2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTII CU AVC Accident vascular ischemic# "! Accident vascular ischemic tranzitor a) A" in teritoriul carotidian# tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si1sau de intelegere a vorbirii), deficit motor (hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara (brahial, crural); b) A" in teritoriul V-# criza de drop-attac5 (cadere brusca, fara pierderea starii de constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru .umatae din corp); paralizii de nervi cranieni (""" - 6"") insotite de deficit motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism a5inetic (se datoreaza A" atunci cand este ra7pid reversibil sub 8& ore); verti. (sindrom vestibular); fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor) ""! Accident vascular constituit AVC" constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive! *emnele clinice de atac ischemic constituit#

a) "n teritoriul carotidian 9! 2a nivelul arterei carotide interne# tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la membrele de partea opusa! 8! 2a nivelul arterei cerebrale anterioare# paralizia membrului pelvin de partea opusa si tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie)! :! 2a nivelul arterei cerebrale medii (artera s;lviana)# obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei .umatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala < somnolenta si1sau stare comatoasa < devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei < hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) < tulburari de sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate < tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia)! ,aca bolnavul afre globii oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre leziune)! b) "n teritoriul V9! 2a nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce# tulburari de constienta (coma) < tetraplegie < tulburari respiratorii < paralizii de nervi cranieni! "n formele grave evolutia este rapida spre deces! "n formele de supravietuire sechele sunt severe! ,aca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp < mutism a5inetic < paralizii de nervi oculomotori < tulburari de vedere < nigstagmus < tulburari vegetative! 8! "n ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor "6, 6, 6", 6""# tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor, faringelui < deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu 3/ vii si semnul -abins5i pozitiv < tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor < nigstagmus < verti. si tulburari de echilibru < dispnee! "n ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor V"! V"", V"""# paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie < tulburari respiratorii, tulburari ale starii de constienta! ,aca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate! "n ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori """, "V < peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat < tulburari de sensibilitate < semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare! :! /bstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare! =n loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse < hipoestezie < iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat < hemianopsie < dezorientare < tulburari psihice < somnolenta sau alterearea ritmului somnveghe! Accidentul vascular hemoragic "! Hemoragia subarahnoidiana

+tiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii vasculare (anevrism, angiom)! >ai poate sa apara ca o complicatie in evolutia H A, A*C, luesului, -C-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata de anticogulante! *emnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic# cefalee < semne de iritatie meningeene < 2C3 hemoragic! ,ebutul poate fi supraacut# bolnavul este comatos de la inceput < crize de rigiditate decerebrata < tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces! "n forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza asociindu-se semne de H"C (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi V" < redoare de ceafa)! *emnele de iritatie meningeene sunt# redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios! "n evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale A! endinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema! ,e asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria! 0raclinic pe langa prezenta sangelui in 2C3, evid?entiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea C % descopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene! ""! Hemoragia cerebrala H A si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari drame a creierului! Hemoragia cerebrala difuza# bolnavul deobicei obez si cu H A de varsta relativ tanara (&'&( ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile! ,aca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie stertoroasa < reactie febrila < incotintenta sfincteriana < tahicardie cu extrasistole < transpiratii abundente < cresterea A, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 9-8 zile! $orma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana! "n hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, verti., tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente! $ormele clinice; Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifesta violent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa, varsaturi! Hemoragia de emisfera cerebrala! 0ot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei! "n faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa,

tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia! *e poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul -abins5i pozitiv bilateral! Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi)! >ai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio! *imptomatologia in acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie < crize de luciditate decerebrata < tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor# mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila! Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare! Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru % bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor, hipotonie m.usculara si tulburari vegetative!la acestea se adauga varsaturi, verti., paralizii de nervi cranieni (V", V""), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii! 6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC AVC" tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange intr-un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor respective! +volutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta! "n formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt severe! -oala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa mai multe repetari in AVC" constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord! =na din complicatiile frecventa aparute dupa H* este hidrocefalia! 0rezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a 2C3 din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei 2C3 din nevrax in sistemel venoase de drena.;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita! Alte complicatii sunt# +pilepsia, ulburari psihice, 0aralizii sechelare de nervi cranieni, ulburari vegetative trenante! Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice)!

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V. I.1.CULEGEREA DATELOR *urse de date# - ,irecte# pacienta - "ndirecte # foaia de observatie, echipa de ingri.ire, familia,alte documente medicale >etode de culegere a datelor# - "nterviul - /bservatia - *tudiul documentelor medicale - Colaborarea cu echipa de ingri.ire I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI Date relati e !ta"ile @ume# 0 0renume# V Varsta# A& ani *ex# femin 3eligie ortodoxa @ationalitate# romana *tare civila# vaduva /cupatie# pensionara Date aria"ile ,omiciliul# mediul rural Conditii de viata si munca#locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice! >unceste in gospodarie si agricultura! >od de petrecere a timpului liber# , lecturarea unei carti, emisiuni V I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 1.2.a.Date a#tr$%$&etri'e 4reutate#)'5g alie#9,)'m 4rup sanguine#A "" 3h#< 1.2.". LIMITE SEN(ORIALE Alergii# nu prezinta 0roteze# nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva# relativ diminuate *omn# linistit >obilitate# diminuata Alimentatie#in deficit +liminari# incontinenta urinara 1.2.'. ANTECEDENTE )EREDO*COLATERALE -neaga luesul , -C-ul, infectiaH"V in familie 1.2.+. ANTECEDENTE PERSONALE -$"B"/2/4"C+# -menarha-la 9: ani; -menopauza %la (& ani; -sarcini#8;nasteri #9 ; avort spontan 9 0A /2/4"C+# -bolile copilariei fara sa poata preciza care anume; I.1., INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.,.a. MOTIVELE INTERNARII -deficit motor hemicorp stang 1.,.". ISTORICUL BOLII 0acienta 0 V , in varsta de A& ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate! 1.,.'. DIAGNOSTIC LA INTERNARE AVC hemoragic,hemiplegie stanga , H A 1.,.+. DATA INTERNARII 8&!'8!8'9' ora C#9( 1.,.e. E-AMEN CLINIC PE APARATE * A3+ 4+@+3A2A# mediocra * A3+ ,+ @= 3" "+# buna $AC"+*# asimetric +4=>+@ +# normale >=C/A*+# normale *"* +> 4A@42"/@A3# nu se palpeaza *"* +> >=*C=2A3# normal reprezentat *"* +> /* +/DA3 "C=2A3# integru, mobil A0A3A 3+*0"3A /3# torace mobil , fara raluri A0A3A CA3,"/VA*C=2A3# zgomote cardiac crescute , AE8''19'' mmHg, 0EA&1min A0A3A ,"4+* "V# abdomen suplu , $"CA ,CA" -"2"A3+,*02"@A# relative normale A0A3A =3/-4+@" A2#rinichi neplpabili , urini normo- crome

*"* +> @+3V/*, +@,/C3"@,/34A@+ ,+ *"> # fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, -abins5i pozitiv %membru stang *+C "A 3A,"/">A4"* "CA ,"A4@/* "C 2A 3">" +3+#AVC hemoragic 3+4"=@+ +6A>"@A A#craniu 3+B=2 A # pla.a hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal! 0la.a hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata! *istem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

I.2. A#ali.a !i i#ter%retarea +atel$r I.2.1. A#ali.a !ati!/a'erii #e $il$r /0#+a&e#tale @evoia fundamentala A respire si a avea o buna circulatie A bea si a manca >anifestari de independenta >ucoasa respiratorie roz, umeda! Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare! egumente calde! 0rezinta senzatie de foame si sete! >ucoasa bucala roz! ! =rini normocrome >iros specific ,ecubit dorsal cu o perna subtire imp liber, relaxare!! Vesminte adecvate climatului! *tare afebrila >anifestari de dependenta $ibrilatie latriala H A *urse de dificultate ulburare de ritm generate de impulsuri ectopice atriale foarte rapide &''-(''1min ,ezechilibru neurologic# @ota 8

,isfagie Consum redus de lichide "ncontinent urinala ,ificultate de a se mobilize, de a merge! ,isconfort senzatie de neplacere fizica si psihica ,ificultate de a imbraca si dezbraca

A elimina A se misca si a avea o buna postura A dormi si a se odihni A se imbraca si dezbraca A mentine temperature corpului in limite normale A fi curat, ingri.it, a prote.a tegumentele si mucoasele

Afectiune neurologica Alterarea centrilor nervosi Hemiplegie, edem cerebral ,iminuarea motricitatii membrelor superioare#

8 8 8 8 9

>ucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor!

0ar murdar si gras in dezordine ,ega.a miros dezagreabil Alterarea integritati tegumentelor

0aralizia hemicorpului stang "ncontinenta urinara

A evita pericolele A comunica A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religia A fi preocupat in vederea realizarii A se recrea A invata cum sati pastrezi sanatatea

emperature ambianta inre 9F,:8( C $ara poluare microbiana Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioara @u prezinta turburari de limba. 0osibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte

9 9 9

,orinta de a se insanatosi!

ristete! *entiment de inferioritate si depierdere a imaginii de sine!

2ipsa de control a fincterului urinar Hemiplegie#

,ivertisment , amuzament >odificarea comportamentului fata de sanatate

Cunostinte insufuciente

2ipsa de cunostinte

9 8

10

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA Pr$"le&e a't0ale Alterarea circulatiei Alterarea mobilitatii Alimentative inadecvata +liminare inadecvata ,ificultate de a se imbraca si dezbraca ,isconfort "ncapacitatea de a-si efectua singura toaleta 0erturbarea stimei de sine Anxietate ,eficit de cunostinte Pr$"le&e %$te#tiale 3isc de complicatie# tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.,. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA 0acienta are nevoie de echipa de ingri.ire in satisfacerea unor nevoi fundamentale! @ivelul "" de dependenta moderata si temporara! I.2.1. DIAGNOSTIC NURSING 9! 8! :! &! (! )! Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin H A, fibriatia atriala! Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga! Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii +liminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara *omn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica! ,ificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie

11

A! Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil F! 0erturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste! C! Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingri.orare! 9'! ,eficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala!

12

I.,. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR "!:!9! /-"+C "V+ 4+@+3A2+ * A-"2"3+A /-"+C "V+" 0AC"+@ +" 0acienta# *a beneficieze de conditii optime de ingri.ire si microclimate "!:!8! "@ +3V+@ "" B"2@"C+ Asigur conditii de ingr.ire relative la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre) - Asigur un climat ambiant (temperature optima, len.erie curate, salon aerisit) - +fectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare - 0regatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingri.esc dupa examinare - Administrez medicatia recomandata - 0regatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare - 0regatesc psihic pacienta# " explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea - Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale# liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare - Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand - *ervesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator - Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii - +fectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate Administrez tratamentul prescris de medic *upraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat
13

*a prezinte functii vitale in limite fiziologice

*a fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli

*a beneficieze de tratament adecvat

*a-si recapete starea de confort psihic si fizic

*a prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn

*a prezinte minimalizarea parezei

*a fie ferita de complicatii

*a fie ferita de infectii iatrogene

*chimb pozitia pacientei la fiecare doua ore >asez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc +fectuez exercitii passive la fiecare doua ore 3edau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare *uplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare $avorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate $acilitez contactul cu membrii familiei "i solicit cooperarea la schimbarile depozitie +fectuez masa. cel putin 9' minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie "nvat pacienta sa utilizeze mi.loace auxiliare in vedera executarii unor miscari "nvat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu a.utorul mainii stangi >a ingri.esc sa-" fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon +fectuez sonda.ul vezical in conditii de asepsie totala >entin ionterventiile anterioare

14

I.1. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.2. EVALUARE 03/-2+>+ /-"+C "V+ "@ +3V+@ "" A= /@/>+ *" ,+2+4A + Alterarea 0acienta sa prezinte -masurarea A, 0, 3, si notarea in foaia de circulatiei functii vitale in temperatura limite fiziologice in -recoltez sange pentru V*H, H24, proteine, glucide, termen de aproxim urobilogen, bilirubina, cholesterol, trigl;ceride, ativ :-& zile! fibrinogen, timp H/G+2! -administrez medicatia prescrisa!

Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin# - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare ,eficit de autoingri.ire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se

0acienta # - sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang; - sa se deplaseze cativa pasi cu a.utor in termen de aprox A-F zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 9' zile! 0acienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingri.ire in decurs de aprox o saptamana!

Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp! Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie! *olicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei! "n decubit lateral spri.in spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp! +fectuez masa.ul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie! "nvat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu a.utorul mainii drepte! 0articip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune# se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe!

+VA2=A3+ 8&!'8!8'9' AE8''19''mmHg AVE9'(1min 8)!9'!8''F AE9A'19''mmHg AVEF'1min 8A!9'!8''F AE9('1A'mmHg AVEA)1min 8A!'8!8'9' A inceput sa miste membrul stang nferior! 91':18'9' ,eficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand! &1':18'9' 0acienta (a.utata) se deplaseaza la toaleta!

8&1'818'9' 0acienta a fot alimentata pasiv! 8F1'818'9' 0acienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang! 91':18'9' 0acienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul

15

deplasa la toaleta!

"ncontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina! 3isc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

0acienta# - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent; - sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de A-9' zile! 0acienta# -sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizarii 0acienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie!

"ngri.irea parului, toaleta cavitatii bucale! ,upa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare! A.ut pacienta in alimentative % alimentare pasiva! "i explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila! "i explic necesitatea sonda.ului vezical! +fectuez sonda.ul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale! ,upa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 8 in 8 ore cu cresteri progressive a intervalelor! =rmaresc diureza zilnica! +valuez in permanenta capacitatea de deglutitie "ncerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp! >anifest rabdare in alimentarea pacientei "nstitui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala! +xplic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea! *fatuiesc fiul sa nu planga in prea.ma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea!

stang,!

8(!1'818'9'!-0acienta suporta sonda! 8A!1'818'9'-,upa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare! 0acienta respecta programul stabilit!

0erturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate!

8)!1'818'9' -pacienta nu prezinta semen de deshidratare! 8A!1'818'9' 0acienta bea din cana cu cioc si cu paiul! *e pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 9('' ml pe zi si semisolide! 8F1'818'9' 0acienta este hidratata corespunzator! ,e perseverat! 91':18'9' Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie!

16

0erturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica! ,eficit de cunostinte

0acienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii! 0acienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

,iscut cu pacienta cauzele disconfortului! Aplic tehnici de ingri.ire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie! /bserv si notez schimbarile! +xplorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi -stimulez dorinta de cunoastere -motivez importanta acumularii de noi cunostinte

91':18'9' 0acienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie!

0acienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor!

17

E-AMENE PARACLINICE +6A>+@=2 C+3= 2eucocite Hemiglobina Hematocrit trombocite V*H >/, ,+ 3+C/2 A3+ p!v!-8ml sange1+, A vacutainer cu capac mov p!v!-8ml sange1+, A vacutaner cu capac mov 0!v!-8 ml sange1+, A Vacutainer cu capac mov 0,v!-8ml sange1+, A Vacutainer cu capac mov ',& citrat de @a :,F1 *teril <9,) ml sange,$ara staza venoasa Vacutainer cu capac negru (ml sange simplu @ehemolizat Vacutainer cu capac 3osu sau portocaliu p!v!-( ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p!v!-( ml sange simplu nahemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p!v!-8 ml sange simplu nehemolizat ;vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p!v!-( ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p!v! &,( mg sange <'!( ml citrate de sodiu vacutainer cu capac bleu -9' ml din prima urina 0unctie capilara %glucotest 0unctie capilara -8 ml sange 1 florura de @a- &mg VA2/3" @/3>A2+ &'''F'''1mm 98-9( gH &'-&(H 9('!'''&''!'''1mm (-9'mm19h VA2/A3+A /- "@= A AF''1 mm 9& g H &8 H 8&'!'''1mm ) ml 1 9h

Cholesterol !4!/!

9&'-88' mg H (-9Au!i!

8'8 mg H 8Fu!i!

!4!0!

&-9:u!i!

8'u!i!

=ree

8'-&'mgH

:)H

rigl;ceride $ibrinogen

(' mgH 8''-&'' mg H -bE9-9,(grH -fE',( grH F'- 98' mg H

(' mg H 88' mg H

cretinina glicemie

',(A gr H 98& mgH

imp H/G+2

p!v! &,( ml sange 1 ',( ml oxalate de sodium C'I-9('I vacutainer cu capac rosu sau portocaliu

88'I

18

II.6. E3ter#area %a'ie#tei ,ata externarii# ')!':!8'9' *tarea la externare# ameliorata! - 0acienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul -abins5i present, fara tulburari de limba., cu tulburari de deglutitie! 0e parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC hemoragic, in urma tomografiei! " s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare! *tarea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat! +ste externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator! BILANTUL AUTONOMIEI4 +valuarea functiilor vitale# 3espiratie libera cu frecventa in limite fiziologice rE9Fr1min A in limite fiziologice AE98'1)'mmhg 0uls in limite fiziologice AVEF'1min *e poate deplasa sustinuta! *e alimenteaza singura! 0rezinta cunostinte suficiente despre boala si tratament! 3ecomandari la externare# -regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; -control medical dupa o luna de la externare; -evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica); -renuntarea la cafea, alcool, cola! -control periodic la medical de familie!

19

BIBLIOGRAFIE

9!2ucreJia itircK(8''8) 4hid de nursing cu technici de evaluare Li Mngri.iri corespunzKtoare nevoilor fundamentale vol!,+ditura ViaJa >edicala romNneascK ,-ucuresti 8! "on Cristea, >arin Ciobanu(8'':) ,, 4hid de anestezie1terapie intensivK!- +ditura >edicalK OO,-ucureLti :! C!Arseni , "! 0etrovici(9C)() ,,-olile vasculare ale creierului si ale maduvii spinariiOO, +ditura >edicala , -ucuresti ! & !>!"!-otez (9CFA),, @europs;chologie clini7ueOO,>asson, 0aris, (! A! Preindler , V! Voiculescu (9CAF),,@eurologie clinicaOO +ditura >edicala, -ucuresti )! A! Hufschmidt, C!H! 2uc5ing (8''8),, @eurologie integrala # de la simptom la tratament,OO,+ditura 0olirom, -ucuresti A!Virginia "on(8''8) ,, @eurologie clinica OO+ditura A22, -ucuresti F!C! 0opa(9CCA),,@eurologieOO+ditura @ationala, -ucuresti ! C!,!Q! Geatheral, Q!4!2endingham, ,! A Garrel(8''') ,, ratat de >edicina- @eurologieOO, +ditura ehnica, -ucuresti 9'!2ucreJia itircK (8''&),=rgenJele medico-chirurgicale sinteze, +ditura >edicalK, -ucureLti 99!Constantin 0opa(9CCA),,@eurologieOO, +ditura @aJional ,-ucureLti 98! Corneliu -orunel(8'''),,>anual de medicinK internK pentru cKdere mediiOO,+ditura All, -ucuresti

20