FRACTURAS DE MANDIBULA ANATOMIA Es un hueso plano, par central y simtrico, en forma de herradura, situado enla parte inferior y anterior

de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el hueso mas denso y prominente de la cara.

REGIONES DE LA MANDIBULA Las regiones de la mandibula son: Cndilo mandibular: son eminencias bilaterales por las que termina la mandbula. Tiene dos caras o vertientes, anterior y posterior. Su superficie esta revestida por una delgada capa de fibrocartlago. Las ramas mandibulares: Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona superior, formando un ngulo de unos 15, denominado ngulo mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior, presenta dos procesos, uno anterior denominado apfisis coronoides, que sirve de insercin para el msculo temporal y otro posterior denominado cndilo mandibular. Entre ambos est la escotadura mandibular. El angulo de la mandibula: ngulo que se forma entre el cuerpo y la rama de la mandbula. Esta es tambin una zona comn de fractura de la mandibula y tiene una superficie baja lo que dificulta la reparacin de esta zona. El cuerpo mandibular: contiene los dientes y posee el nervio dental inferior el cual pasa a travs de el. Es a parte gruesa del hueso, debido a que contiene los dientes la reparacin de fracturas en esta rea debe ser perfectamente alineada para asegurar un buen resultado La parasinfisis mandibular: es el rea delantera de la mandibula. El agujero dental en esta regin, permite el paso del nervio sensorial. Esta regin suele fracturarse a menudo, implicando directamente al agujero dental, el cual es un punto dbil del hueso La snfisis mandibular: es la parte delantera de la mandibula o el mentn y contiene los dientes incisivos anteriores. No es muy comn tener una fractura directamente en esta regin

 INERVACION - Inervacin sensitiva: dada por el nervio trigmino: rama maxilar, rama oftlmica, rama mandibular. - Inervacin motora: dada por el nervio facial: rama temporal, rama cigomtica, rama bucal, rama mandibular y rama cervical IRRIGACION Arteria temporal superficial, rama de la arteria cartida externa. Arteria timpnica, arteria menngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la arteria maxilar. Arteria parotdea, rama de la arteria auricular posterior. Arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial. Arteria farngea ascendente. FRACTURAS MANDIBULARES Las fracturas de mandbula son las ms frecuente (10-25%). Se clasifican, segn su localizacin anatmica: - Fracturas sinfisiarias (34%) - Fracturas parasinfisiarias - Fracturas de cuerpo (18%) - Fracturas de proceso alveolar - Fracturas de ngulo (16%) - Fracturas de rama ascendente (12%) - Fractura de apfisis coronoides (2%) - Fracturas de cndilo (15%) SINTOMAS CLINICOS - Dolor - Mal oclusin - Trismus - Parestesia o anestesia en el territorio del territorio mentoniano - Hemorragias - Edema y equimosis - Escaln palpable en el reborde mandibular - Movilidad anormal - Dientes fracturados - Laterodesviacion a la apertura de la boca y no se palpa la movilidad normal del cndilo fracturado (fractura de cndilo) El desplazamiento de la fractura depende de la fuerza muscular: msculos elevadores: temporal y masetero (tracciona la mandibula hacia arriba y hacia adelante) pterigoideo (INTERNO: eleva el maxilar inferior. EXTERNO: produce movimientos de lateralidad e impulso) insertados en la zona posterior de la mandbula msculos depresores: milohioideo ( tracciona el cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo), geniohioideo (tracciona la snfisis y la parasinfisis hacia abajo y hacia atrs), digastrico(tracciona el cuerpo mandibular hacia a dentro , abajo y atras) insertados anteriormente. En las fracturas subcondileas el cndilo suele estar desplazado en direccin anterior y medial por el musculo pterigoideo externo RADIOLOGIA - Radiologa convencional - Ortopantompografia: se utiliza para fracturas de cndilos, y en fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias - Proyecciones oclusales (Posteroanterior y l de mandbula - Proyeccin de towne Tomografa axial computarizada: para fracturas de cndilo

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MAXILARES FRACTURA DE LA ARCADA DENTARIA Fractura Sinfisiaria: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal.

Fractura Parasinfisiaria: Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. Fractura en la regin canina: Es el lugar donde mayor frecuencia se presentan las fracturas en la parte inferior de la arcada dentaria. Esta fracturas pueden atravesar el cuerpo mandibular Fracturas del cuerpo mandibular: son las fractueas de los dientes posteriores que incluye desde los caninos hasta el angulo mandibular. En este tipo los desplzaminetos y escalonamientos son fecuentes

FRACTURA FUERA DE LA ARCADA DENTARIA Fractura Del cuello del cndilo: son aquellas fracturas que se dan entre el cndilo y la rama mandibular

Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea.

fracturas del ngulo: son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel.

Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Este tipo de fracturas puede estar asociado a tumores y quistes

- Fractura de la apfisis coronoides Las fracturas aisladas de los procesos coronoides son muy raras. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden TRATAMIENTO TRATAMIENTOS CONSERVADORES A. Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas. - Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. - Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares. - Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad. Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas.

B. -

Ligaduras dentarias: Ligadura sobre un arco. Ligadura de Ducloz-Farouz. Ligadura de Dingman.

Ligadura de Risdon. Ligadura de Ivy. Ligadura de Ernst: ligadura en ocho

C. Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. - Bloqueo intermaxilar Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos: A. Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. B. Arco plano, flexible de gancho de Erich. C. Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet. D. Arco de clavijas. E. Tornillo de fijacion intermaxilar.

TRATAMIENTO QUIRURGICO D. Fijadores externos Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer

material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis (actualmente esta practicamente en desuso). E. Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. F. Sistema AO de placas Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Este sistema est indicado en pacientes edntulos. G. Sistema de placas de Luhr Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan por va extraoral. H. Miniplacas Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos de 1 mm de dimetro.

Los tornillos de fijacin bicortical se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar grandes fuerzas de rotacin.

VAS DE ACCESO QUIRRGICO Endobucal Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica. Existen distintos tipos: a) Va vestibular superior. b) Va vestibular inferior lateral. e) Va del cuello. f) va vestibular inferior g) Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.
A. B. Externa Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: a) Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo. b) Va tragal. c) Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular. d) Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas).

PROTOCOLO INSTRUMENTAL: Canasta de pequea, de tabique o de plastia. Canasta de maxilofacial. Instrumental medico Arco de Erich IMF ELEMENTOS: Paquete de ropa Caucho de succin Lpiz de electrocauterio INSUMOS: Gasas Guantes Jeringas de 5cc y 10cc Sonda de Foley 12-14 Agujas Hipodrmicas

Pieza de mano, motor o micro diver plus

HB 15 Aplicadores Micropores Mechas Yelcos

 Alambre de acero SUTURAS: Poliglactin 910 3/0- 4/0 aguja de circulo punta redonda de 17mm. Mononylon 5/0-6/0 aguja curva de 26mm o 17mm. Alambre quirrgico de 0.5 de dimetro y de 6-10cm de longitud. MEDICAMENTOS: Solucin salina Xilocaina 1-2% con o sin epinefrina. EQUIPOS: Unidad de aspiracin Unidad de electro cauterio

Azul de metileno Cera sea surgicel Bala de nitrgeno Negatoscopio

PARA REDUCCION CERRADA INDICACIONES: Fractura no desplazadas. Fracturas conminuta no desplazada. Fijacin intermaxilar. INSTRUMENTAL: Pinza doble de asa Porta agujas de alambres Alicates Entorchados de alambres Elementos de fijacin Abreboca desechable INSUMOS: Ligas de fijacin intermaxilar INSTRUMENTAL DE OSTEOSINTESIS: Arco intermaxilar SUTURAS: Alambre quirrgico # 0.5 ARREGLO DE MESA
9 7 10

MESA DE MAYO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. MB # 3 Hoja 15 Tijeras Disectores, elevadores Cinceles Curetas Separadores senn Miller Pz Hemosttica (Kelly, Rochester) Diseccin Adson c/s garra Abreboca Mc Ivor Gasas

6 5 4 3 2 1

MESA DE RESERVA:
3 1 8 7 2

45

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Canasta de Instrumental Paquete de ropa Compresa de referencia Instrumental especializado Instrumental y material de osteosntesis Guantes Cables (caucho, electro, pieza de mano) Pinzas de campo Rioneras TECNICAS QUIRURGICAS

TRATAMIENTO CONSERVADOR (REDUCCIN CERRADA)

Es adecuado para la mayora de las fracturas mandibulares. El objetivo es restablecer la oclusin pretraumatica. Para ello se fija una frula de Erich a los dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambres y luego se realiza un bloqueo intermaxilar con gomas o con alambres entre cuatro y seis semanas. TCNICA QUIRRGICA Anestesia general Lavado de la cavidad oral Vestida del paciente Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente La determinacin del nmero y la posicin de los tornillos IMF dependen del tipo de fracturas y de su localizacin. Localice e identifique las races dentales en el maxilar superior; al hacerlo, fjese especialmente en las de los colmillos, que son las ms largas. Debe evitarse cualquier posible lesin de las races dentales o del nervio infraorbitario. Con ayuda del destornillador cruciforme de 2.4mm tome un tornillo de IMF de 8mm, 12 de longitud, e insrtelo en el maxilar superior. Procure que, una vez insertado el tornillo su cabeza no ejerza presin alguna sobre la enca. Dado que la ranura cruciforme de la cabeza coincidan con el plano de oclusin. Identifique las estructuras anatmicas importantes antes de proceder a insertar el tornillo mandibular, de nuevo con cuidado de no lesionar la raz del colmillo ni el nervio mentoniano coloque el segundo tornillo medial o lateral y 5mm por debajo de la raz del colmillo. En caso de colocacin inferior y lateral con respecto a la raz del colmillo, es especialmente importante identificar y evitar el nervio mentoniano. Repita los puntos 3 y 4 para la insertar al menos otros dos tornillos en el lado opuesto. Los tornillos deben insertarse siempre por pares, uno en el maxilar superior y otro en la mandbula.

Enhebre un alambre en la cnula del tornillo maxilar y en la del tornillo mandibular correspondientemente. Otra posibilidad es enrollar en torno al canal de la cabeza del tornillo. Antes de proceder a afianzar los alambres, asegure la oclusin de las arcadas dentales inferior y superior, teniendo cuidado se que los cndilos mandibulares queden correctamente colocados en la fosa glenoidea. Sujete el extremo libre de los alambres con pinzas para retorcer alambres, tense los alambres para mantener la oclusin maxilomandibular y returzalos para generar la suficiente tensin. Corte los alambres y doble con las tijeras para cortar alambre y doble los extremos para evitar cualquier posible irritacin de los tejidos. Para mantener bien unidos los segmentos es importante, adems de la fijacin vertical, fijar tambin los tornillos entre si de forma oblicua. Ello permite conseguir una buena estabilizacin maxilomandibular y reducir los desplazamientos laterales. Compruebe que el tensado de los alambres no ha producido en las partes posteriores una mordida abierta. En caso necesario, la mordida abierta posterior puede corregirse o evitarse mediante la colocacin adicional de tornillo IMF, ligaduras de Ernst. REDUCCIN ABIERTA Y FIJACIN RGIDA

El abordaje quirrgico directo al foco de la fractura para reduccin exacta de la misma e inmovilizacin con placa o miniplacas est indicado: Cuando el tratamiento conservador no consigue una reduccin anatmica o una inmovilizacin Cuando existen fracturas maxilares asociadas

La fijacin rgida debe realizarse despus de restablecer la oclusin pretraumatica del paciente mediante bloqueo intermaxilar con frula de Erich o asas de lvy, y permite reducir. Los mtodos de osteosntesis de las fracturas mandibulares incluye placas de compresin de titanio (habitualmente colocadas por va extraoral), tornillos de compresin (lagscrew) y miniplacas de titanio (que se suelen colocar por va intraoral). El acceso directo a la fractura y la ausencia de cicatrices visibles hacen que, siempre que sea posible, se prefiere el abordaje intraoral. No obstante, en las fracturas complejas o conminutas se recomienda la va extraoral TECNICA QUIRURGICA: Anestesia general Lavado de la cavidad oral Vestida del paciente Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente Se toman los bordes de la incisin con separador de senn Miller o con gancho de piel dobles, exponiendo el musculo plastisma o pellejero. Se incide en musculo plastisma con MB (15) se separan los bordes e inmediatamente se visualiza las ramas cervicofacial derecho teniendo mucho cuidado de no lesionarlo. Visualizando el musculo masetero se incide con el bistur por el borde inferior de la mandbula. El musculo es separado de la mandbula a excepcin se la porcin donde las fibras del musculo se inserta directamente en el hueso. Con el elevador de periostio es separado el periostio del hueso en la superficie lateral y media de la mandbula adyacente de la fractura. Se verifica la adecuada reduccin de la fractura; si este no se utiliza, utilizamos el frceps para terminar de reducirla.

Expuesto el hueso de la fractura se puede hacer la fijacin interna, y esta se puede hacer con: MINIPLACAS: Se colocan dos placas una superior para la zona de tensin y otra inferior para la zona de compresin. Se adapta la placa de 2.0 a la zona de compresin de 6 orificios y se realiza la perforacin bicortical para los tornillos de 2.0, comenzando por los ms prximos a la lnea de la fractura con gua de broca y broca de 1.5mm. Con el medidor de profundidad se determina la longitud de los tornillos. Se introduce los tornillos de 2.0 quedando fija la placa.

PLACA DE COMPRESION DINAMICA: Se adapta a la placa de 2.4mm Se realiza la perforacin bicortical para la colocacin de los tornillos de 2.0 comenzando por el ms prximo a la lnea de la fractura se introduce los tornillos quedando fija la placa. El musculo masetero se aproxima al borde inferior de la mandbula y se sutura con Poliglactin 3/0 SH o 4/0 RB1. El musculo plastisma es suturado con Poliglactin 910 3/0 SH o 4/0 RB1 con puntos separados. La piel se sutura con Nylon 5/0- 6/0 Sc 26. Se realiza un cerclaje intermaxilar Lavado y curacin del paciente.

OSTEOSINTESIS CON ALAMBRE: Se realiza una incisin de 2 a 3cm con MB(15) Se realiza 4 agujeros a 5cm del sitio de la fractura y otro arriba de este teniendo precaucin de irrigar constantemente para evitar la necrosis del hueso. Se realiza el mismo procedimiento al otro lado de la fractura. El alambre debe ser de 0.5mm de dimetro 6-10 de longitud. Se procede a pasar el alambre desde el agujero inferior del mentn a el agujero distal superior de la rama, se anuda y se corta el alambre a unos 7mm y los cabos del alambre se doblan hacia el agujero ms cercano. Se debe inmovilizar.

EXTRACCIN DEL DIENTE LOCALIZADO EN LA LNEA DE FRACTURA.

Cada vez se entiende a conservar ms los dientes localizados en la lnea de fractura, ya que ayuda a la estabilizacin de la misma. Las indicaciones ms admitidas para la exodoncia son:

Diente con una fractura radicular Diente con movilidad excesiva Diente con patologa periapical o enfermedad periodontal avanzada Diente que impide la reduccin de la fractura

COMPLICACIONES Mal oclusin Retraso en la consolidacin Pseudoartrosis Infecciones Paretensia o anestesia del nervio mentoniano Lesiones del nervio facial (la iatrogenia durante la reduccin abierta) Necrosis avascular del cndilo Limitacin de los movimientos mandibulares (hipomovilidad debido a fibrosis de los msculos de la masticacin, patologas del menisco a la ATM, fibrosis intracapsular, anquilosis o bloqueo articular por un fragmento seo intracapsular) FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO MEDIO FACIAL ANATOMIA Hueso Maxilar Superior

Es un hueso irregular que ocupa una posicin central a cada lado de la cara. Participa en la formacin de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y de la pared interna y del suelo de la rbita. Contribuye, en mayor o menor medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal, pterigopalatina y cavidad bucal). Sus caractersticas principales son, por un lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apfisis alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores. Hueso Maxilar Inferior:

Es el nico hueso mvil del crneo, y cumple las funciones de soportar las piezas dentarias inferiores y prestar insercin a los msculos masticadores para que, actuando sobre ella, permitan la masticacin. Es un hueso impar que consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandbula, y dos zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara hacia la superficie articular del temporal.

CLASIFICACION Rene lefort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto de la lnea de la fractura. En la prctica es muy frecuente ver asociaciones de varios de estos trazos de fractura en el mismo enfermo. FRACTURA DE LEFORT I:

el trazo de la fractura es horizontal, por encima de los apndices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides de esfenoides.

 Caractersticas semiologicas Mal oclusion del diente Tercio medio de la cara alargada Maxilar movil Edema Equimosis facial

FRACTURA DE LEFORT II (FRACTURA PIRAMIDAL):

la lnea de la fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared media de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomaticomaxilar. Caractersticas semiologicas La nariz y el arco dental se mueven juntos Epistaxis Edema facial Equimosis Hemorragia subjuntival Parestesia Rinorea del LCR

FRACTURA DE LEFORT III (DISYUNCIN CRANEOFACIAL):

Es una verdadera separacin de los huesos de la cara de la base del crneo. El trazo de la fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared media de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de esta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal. Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoideas del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparece en las otras fracturas de Le Fort Caractersticas semiologicas Sangrado masivo

Apariencia facial enlongada y aplanada Perdida de conciencia Rinorea del LCR Epixtasis Edema Movilidad dentaria Parestesia

SINTOMAS CLINICOS Entre los sntomas clnicos de las facturas Le Fort, encontramos: Edema Equimosis Heridas en el tercio medio de la cara Signos y sntomas de fracturas cigomticas, orbitarias, nasales o nasorbitoetmoidales( en las fracturas Le Fort I y III) Maloclusion secundaria al deslazamiento del maxilar hacia abajo y atrs Cara alargada y aplanada (cara de plato en Le Fort III) Rinolicuorrea

Neumoencefalo Enfisema orbitario (en las Le Fort II y III) RADIOLOGIA

Radiologa convencional: proyecciones de Waters, Cadwell y radiografas laterales de crneo Tomografa axial computarizada: indicada en todas las fracturas complejas de tercio medio facial.

TRATAMIENTO QUIRURGICO VIAS DE ABORDAJES LEFORT I: Gingibucal Intraoral Reborde orbitario

LEFORT II: Gingibucal Subciliar Parpado inferior Trasconjuntival

LEFORT III: Gingibucal Subciliar (3) Reborde orbitario (5) Cola de ceja (1)

En todas ellas est indicada a la administracin profilctica de antibitica.

Fractura de Le Fort I.

Reduccin de una fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijacin del fragmento maxilar a una mandbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser reducida por osteosntesis. La fractura debe ser des impactado totalmente para impedir la recidiva con maniobras manuales o con ayuda de los Forceps Rowe-killey con la reduccin se debe poder restablecer la oclusin que tenia el paciente previamente a la fractura, la inmovilizacin se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se mantiene entre 4 y 6 semanas mientras el paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la alimentacin ser liquida pasando los alimentos por una trituradora el paciente succionara los alimentos por el espacio retromolar. Tradicionalmente para conseguir una mayor estabilizacin de la fractura, se asociaba al bloqueo unos alambres de suspensin, con los que se fijaba la fractura maxilar a un puente estable mas craneal en el esqueleto facial. Las suspensiones mas utilizadas son el reborde intraorbitario, a la apertura periforme oh circuncigomatica esta ultima fijacin tiene la desventaja una fuerza de direccin posterior que puede restruir el maxilar fracturado las suspensiones deben ser utilizadas con precaucin en las fracturas conminutas ya que pueden producir una perdida de dimensin vertical del tercio medio de la cara.

Para conseguir una fijacin rgida de la fractura que disminuyan o elimine las seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosntesis con mini placas en los abortantes verticales (pared lateral de la apertura piriforme y abortante cigomtico maxilar). La utilizacin de miniplacas en forma de L permitir evitar lesionar los pices dentarios. Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizara con mini placas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilizacin de una frula de acrlico impedir el colapso de los segmentos cuando las mini placas no aporten la suficiente estabilidad.

Se utilizan sistemas de 1.5, se eligen segn la ubicacin y anatoma del hueso fracturado.

Fractura de Le Fort II:

El tratamiento tradicional de estas fracturas est basado en los mismos principios de la fracturas de lefort I: desimpactacion, reduccin, restablecimiento de la oclusin previa y bloqueo intermaxilar. Es preferible la fijacin rgida con miniplacas a travs de incisiones en parpado inferior, vestbulo labial superior y coronal . Se utiliza el sistema 1.3 y 1.5.

Fractura de Le Fort III:

Los principios generales del tratamiento enunciados anteriormente son tambin aplicables para la disyuncin craneofacia. Preferiblemente se debe realizar fijacin rgida con miniplacas y reconstruccin de las zonas conminuta o defectos seos de ms de 5-7 mm con injertos seos primarios. Se utilizan todos los sistemas, ya que hay compromiso de todos los huesos que conforman el tercio medio de la cara.

COMPLICACIONES Tempranas Sangrado Obstruccin respiratoria Aspiracin de dientes o fragmentos de prtesis Infeccin Complicaciones regionales propias de cada fractura Tardas Mal oclusin Retraso de la consolidacin Pseudoartrosis Deformidad esttica Sinusitis Complicaciones regionales propias de cada fractura