TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Y LATIGAZO CERVICAL DR. GERARDO PASTOR SAURA MEDICO ADJUNTO. SERVICIO DE MEDICINA FSICA Y RHB.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE INTRODUCCION. El latigazo cervical o Whiplash es un mecanismo de lesin. Normalmente se relaciona con accidentes de trfico, especialmente en colisiones posteriores. En el Whiplash se somete a la cabeza, cuello y parte alta del trax a una aceleracin deceleracin brusca. La secuencia de desplazamientos en la espalda, cuello y cabeza estudiada en voluntarios con impacto del vehculo proyectil a 3-8 km/h sobre el vehculo diana en posicin esttica sera la siguiente (1): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Impacto del vehculo proyectil sobre el vehculo diana. Aceleracin brusca del vehculo diana. Contacto de la espalda con el asiento. Aceleracin simultnea hacia delante y hacia arriba de la espalda. Flexin/compresin de C0-C2 y Extensin/compresin de C3-C7 (curva en S). Contacto de la cabeza con el reposa cabezas. Extensin del raquis cervical y rotacin posterior de la cabeza. Aceleracin de la cabeza hacia delante sobrepasando los hombros. Flexin completa del raquis cervical. Se cree que el desplazamiento hacia arriba de la espalda produce fuerzas de compresin en el raquis cervical y que la curva en S del 5 punto, provocara fuerzas de cizallamiento en las articulaciones interapofisarias. El raquis cervical adopta una forma en S a los 110 ms del impacto. Clsicamente se describa el Whiplash como un movimiento de hiperextensin al que le segua una hiperflexin del cuello. Como se ve el proceso es ms complejo.

La aparicin de esta curva en S, hace que el centro de rotacin de C5 sobre C6, pase de la porcin posterosuperior del cuerpo de C6 a la inferior del platillo de C5. Esto hace que en la articulacin posterior, en vez de deslizarse una carilla sobre la otra, se produzcan fuerzas de compresin que la podran lesionar. Como curiosidad, a velocidades de 4-8 Km/h la aceleracin resultante en el cuello es de 2-4 g. A 32 Km/h se producen aceleraciones de unos 12 g. Ms adelante veremos que la aceleracin mnima necesaria para que se produzca un TAW se cree que es de 14 g.

A las lesiones que se producen en el Whiplash con sus sntomas y signos se les denomina trastornos asociados al Whiplash (TAW). En 1995, la Qubec Task Force (QTF) public un monogrfico cuya aportacin ms valiosa tal vez sea su clasificacin en grados de lesin (2): Grado 0 Grado I Grado II Ausencia de sntomas y de signos Dolor, sensacin de rigidez y molestias cervicales Ausencia de signos Dolor, sensacin de rigidez y molestias cervicales Signos msculo esquelticos: disminucin del recorrido articular y puntos dolorosos Dolor, sensacin de rigidez y molestias cervicales Signos neurolgicos: disminucin de ROT y dficit de fuerza y sensibilidad Dolor, sensacin de rigidez y molestias cervicales Fractura o luxacin

Grado III

Grado IV

Todos los grados pueden acompaarse de sensacin de sordera, mareo, acfenos, cefalea, prdida de memoria, disfagia y dolor temporomandibular. Desde el punto de vista anatomopatolgico, los grados de la QTF se corresponderan con: Grado I: Lesiones microscpicas o multimicroscpicas en msculos y ligamentos Esguince cervical y hemorragia circundante (cpsula articular, ligamentos, tendones y msculos) Lesin radicular Fractura vertebral o fractura/Luxacin Lesin de la mdula espinal

Grado II

Grado III Grado IV

La clasificacin de la QTF ha sido muy criticada entre otros motivos, porque la frecuencia de aparicin de los distintos grados no sigue una distribucin normal. Si eliminamos el grado 0, los grados I y II representan al 93% de los TAW y los grados III y IV solamente el 3% restante. Es por este motivo por el que la mayora de los artculos cientficos que se publican son sobre el grado II, ya que estos representan el 63% de los TAW. A pesar de todas las crticas, desde su publicacin su uso se ha ido extendiendo por casi todo el mundo, a nivel clnico, pericial y en las publicaciones cientficas sobre el TAW. El equilibrio (dinmico y esttico) se mantiene gracias a 3 sistemas sensoriales aferentes: vestibular, visual y somatosensorial o propioceptivo. Estas aferencias sensitivas se integran en el troncoencfalo, cerebelo y el crtex, produciendo dos respuestas automticas: el reflejo vestbulo ocular (RVO) y el reflejo vestbulo espinal (RVE). El RVO tiene como finalidad fijar la mirada en el objeto diana de nuestra atencin independientemente de la posicin de la cabeza. El RVE produce las

respuestas adecuadas en los msculos antigravitatorios para que mantengamos el cuerpo en equilibrio y no nos caigamos. El objetivo de esta ponencia es ver que lesiones relacionadas con el Whiplash podran producir una alteracin de la funcin neurofisiolgica del equilibrio, como se estudian estas alteraciones desde el punto de vista clnico e instrumental y por ltimo cual es el tratamiento y manejo ms adecuado de los pacientes con TAW que se presentan con alteraciones del equilibrio. Nos vamos a meter en un terreno resbaladizo que marea, desequilibra y preocupa al paciente, pero tambin a los distintos especialistas que tratamos a estos pacientes, a las aseguradoras del automvil, a los Mdicos Forenses y a los Jueces. Esto es debido, por una parte a que la patogenia del mareo y de la inestabilidad en los TAW, que ne est muy clara y por otra parte a que la compensacin econmica ligada a los accidentes de automvil va a distorsionar los sntomas por la busca de beneficios, que en ocasiones no tienen nada que ver con la intencin de sanar del paciente. TAW EN RELACIN CON TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO.
Dao traumtico cerebral menor (DCM) Troncoencfalo Cerebelo

Laberinto y nervio estatoacstico

Mdula cervical y races nerviosas Estructuras msculotendinosas

Articulaciones posteriores Ligamentos intervertebrales Disco/cuerpo vertebral Arteria vertebral

Como vemos en este esquema, en un Whiplash se poden producir lesiones en los centros de integracin del SNC, en el laberinto y en las estructuras musculoesquelticas del cuello. La lesin de cualquiera de estas localizaciones podra dar un cuadro de mareo y/o inestabilidad. Mallison y Longridge en 1998 (3), publicaron un artculo en el que se preguntaban si el trastorno del equilibrio de un TAW, estaba relacionado con el TAW a nivel cervical o con dao cerebral menor (DCM). Basndose en trabajos biomecnicos, comentan que la aceleracin mnima necesaria para producir un TAW cervical es de 14 g y para producir DCM de 70-80 g. Sin embargo tanto el TAW como el DCM tienen unos sntomas similares, como vemos a continuacin:

DCM

Presentacin clnica del dao cerebral menor (DCM): la cefalea es el sntoma predominante. Otras manifestaciones incluyen dficit de atencin y de la memoria, fatiga y alteraciones del equilibrio, de la visin y del sueo.

TAW

La tabla con texto resaltado en amarillo mostrando los sntomas de TAW (agudo y crnico) coincidentes con los de DCM est extrada de Radanov (4). Para diferenciar los pacientes con TAW cervical de los que presentan DCM, utilizan los criterios diagnsticos de la BI-SIG of The American Congress of Rehabilitation Medicine. Estos criterios son muy discutibles y para liar un poco ms la cosa, hay un criterio diagnstico distinto de la American Psychiatric Association: Criterios diagnsticos de DCM (1): BI-SIG of The American Congress of Rehabilitation Medicine (al menos uno): Alguna prdida de conciencia de 30 minutos o menos. Alguna prdida de memoria de los acontecimientos inmediatos de antes o despus del accidente. Alguna alteracin del estado mental en el momento del accidente. Alteraciones neurolgicas focales transitorias o permanentes. GCS de 13-15 tras 30 minutos del accidente. Amnesia postraumtica no mayor de 24 horas. The American Psychiatric Association (por lo menos dos): Prdida de conciencia de 5 minutos de duracin como mnimo. Amnesia postraumtica de mas de 12 horas. Inicio de convulsiones postraumticas. Se supone que en el TAW cervical la lesin estara a nivel de las estructuras musculoesquelticas del cuello y que en el DCM en el troncoencfalo. Estudian a los pacientes con posturografa dinmica computerizada (PDC) y con electronistagmografa (ENG), viendo que los TAW tienen en la PDC alteraciones con un patrn de preferencia somatosensorial, mientras que los DCM tienen alteraciones con un patrn vestibular o vestibular de preferencia visual. Ningn TAW cervical tuvo alteraciones en la ENG. La conclusin a la que llegan, es que la alteracin del equilibrio del TAW cervical se debera a un exceso de informacin somatosensorial desde las estructuras musculoesquelticas del cuello, que distorsionara el eje vestibular.

Este artculo (3), pone de manifiesto la duda principal sobre el origen de las alteraciones del equilibrio en el Whiplash, ya que lesiones producidas por baja energa de impacto como serian los TAW grado II, tienen un cuadro clnico similar a los del DCM, que precisan impactos ms violentos. Se puede discutir si aciertan o no en los criterios de seleccin de los pacientes para diferenciar entre TAW y DCM. Pero lo cierto es que en los artculos cientficos posteriores, publicados sobre alteraciones del equilibrio en el TAW, a la hora de confeccionar los grupos de estudio, los autores suelen elegir TAW grados II y rechazan los pacientes con prdida de conciencia, si el objetivo es demostrar un origen somatosensorial cervical de estos trastornos del equilibrio. Esta forma de actuar, tiene mucho que ver con el artculo comentado de Mallison y Longridge (3), de ah la importancia del mismo. Para complicar ms el diagnstico etiolgico del trastorno del equilibrio en el TAW, est la posibilidad de que su causa sea una fstula perilinftica. De esta posibilidad nos advierte Fitgerald (5). Su diagnstico es complicado porque el cuadro clnico de la fstula perilinftica (desequilibrio, ataxia, vrtigo, mareo, prdida de audicin, alteraciones visuales y cognitivas), puede estar enmascarado por los sntomas de TAW y/o DCM. Adems las exploraciones complementarias para su diagnstico son poco sensibles. Fitgerald dice que en un paciente con TAW crnico en el que persisten los sntomas de mareo y desequilibrio se debe plantear la revisin quirrgica por una posible fstula perilinftica. Pues bien, segn Radanov (4) a los 2 aos del TAW un 24% de los pacientes tienen mareo y/o desequilibrio. Por ltimo, el mareo de los TAW podra tener su origen en una insuficiencia de las arterias vertebrales. Relacionando esta causa con el Whiplash hay muy poco publicado. Un artculo de unos autores japoneses, Endo y col (6), por medio de angiografa por resonancia magntica, intenta ver si hay ms asimetras en las arterias vertebrales en los TAW con alteraciones del equilibrio que en el grupo control formado por voluntarios sanos. Los resultados dan un porcentaje de asimetras del 34% en el TAW por un 23% en el grupo control. La conclusin es que aunque hay ms asimetras en el TAW con alteraciones del equilibrio, el porcentaje de asimetras del grupo control, no explica porque en este grupo no hay alteraciones del equilibrio. R. Ferrari (7,8), intenta dar una explicacin al proceso de cronificacin del TAW, por medio de un modelo biopsicosocial, opuesto al modelo clsico de la Medicina consistente en una anamnesis, exploracin clnica, pruebas complementarias, diagnstico etiolgico y tratamiento. En el modelo biopsicosocial, encontrar una lesin anatomopatolgica que justifique los sntomas no es lo fundamental, especialmente cuando esta lesin es difcil de determinar por medio de la exploracin clnica y las exploraciones complementarias. As sucede con los procesos que cursan con dolor crnico, entre los que el TAW es uno ms de ellos. En el modelo biopsicosocial, los factores de riesgo para la cronificacin son ajenos a la lesin inicial desencadenante del proceso. En concreto en el TAW, es la expectativa de la compensacin econmica uno de los factores ms determinantes. R. Ferrari (7) lo trata de explicar por la observacin de que en ciertos pases como (Lituania, Grecia y Alemania), el TAW no se cronifica y parece curar en 6 semanas, como cualquier esguince ligamentoso; sin embargo en otros pases (EEUU, Reino Unido y en Australia antes de 1987), el TAW se cronifica y sus sntomas duran 2 aos y ms. La diferencia radica en que en Lituania, Grecia y Alemania no se indemnizan los sntomas y en el otro grupo de pases si que se indemnizan. Los partidarios de manejar el TAW con un modelo biopsicosocial,

recomiendan quitarle importancia a los sntomas e intentar que el paciente reanude sus actividades habituales lo ms pronto posible, e intentar explicar a los pacientes de que sus sntomas no son sinnimo de lesin (tngase en cuenta que en la mayor parte de los casos no vamos a poder objetivar la lesin). En los TAW grado II las exploraciones complementarias actuales a nuestro alcance no son capaces de determinar la localizacin de la lesin. En muchas ocasiones, como sucede con la RNM, se encuentran lesiones que no estn relacionadas con el mecanismo del Whiplash o por lo menos son muy dudosas de relacionar con los sntomas de TAW, al presentarse con una frecuencia muy elevada en la poblacin sana o asintomtica. En resumen podramos decir que las causas de los trastornos del equilibrio producidos por un Whiplash cervical, probablemente se deban a un trastorno propioceptivo cervical y/o a un DCM. Con mucha menos probabilidad se podran deber a una fstula perilinftica o a una insuficiencia de las arterias vertebrales. Sin embargo determinar la causa de la lesin subyacente, desde el punto de vista anatomopatolgico, va a ser casi imposible y aunque esto no quiera decir que no se deba hacer un diagnstico instrumental del trastorno del equilibrio (PDC, ENG especialmente), que puede indicarnos el tratamiento rehabilitador especfico, si que se deben tener en cuenta la influencia de factores biopsicosociales de cronificacin que hay que manejar para evitar una incapacidad futura y un coste sociosanitario elevado. REVISION BIBLIOGRFICA. La literatura cientfica publicada que estudia los trastornos del equilibrio en el TAW no es muy abundante. La mayor parte de los artculos intentan relacionar estos trastornos con un fallo propioceptivo cervical. Loudon et al (9) (1997) usan el gonimetro cervical (CROM) y observan que los pacientes que han sufrido un TAW tienen menos habilidad para reproducir un recorrido de 30 con los ojos cerrados que el grupo control. Heikkil et al (10) (1998), usando tambin el CROM observan que los sujetos con TAW + radiculopata, TAW + sntomas de desequilibrio y TAW, por este orden, tienen ms errores de devolver la cabeza a la posicin neutra que el grupo control. Adems hay correlacin significativa con alteraciones en la ENG. El grupo que ms ha estudiado los trastornos del equilibrio en el TAW cervical es el de Julia Treleaven (11, 12, 13, 14). Utilizando un gonimetro electromagntico (11, 12) (Fastrak, Polhemus Inc., Colchester, VT, USA), ENG (13) y PDC (14) son capaces de discriminar los pacientes con TAW de los sanos y los TAW con y sin alteraciones del equilibrio. Relacionan la alteracin del equilibrio con un fallo propioceptivo a nivel cervical. Incluso en uno de los artculos (14), concluyen que las alteraciones del equilibrio del TAW son independientes de las medicaciones, ansiedad y compensacin econmica, al parecer en respuesta a las afirmaciones en sentido contrario de R. Ferrari (8). En todos sus trabajos el grupo de estudio est formado por TAW grado II de la QTF y como criterio de exclusin, descartan los pacientes con prdida de conciencia y otras manifestaciones de traumatismo craneoenceflico.

Prushansky, Pevzner y Gordon (15), no encuentran diferenciacias con la ENG entre pacientes con TAW y el grupo de control de personas sanas. El nico artculo de estudio aleatorio con grupo control que he podido encontrar sobre alteraciones del equilibrio en el TAW (16), aporta dos conclusiones, una de ellas muy rotunda, y es la dificultad para llevar a cabo este tipo de estudios en los TAW. Comentan la dificultad para la recogida de pacientes del grupo de estudio y del grupo control. A pesar de utilizar un periodo de recogida de ms de 2 aos solo consiguen 29 pacientes en total, de los cuales abandonaron 18 durante el estudio. La otra conclusin es que la Rehabilitacin vestibular parece mejorar la percepcin autopercibida de incapacidad por el paciente mediante la escala Dizziness Handicap Inventory (DHI), conclusin poco consistente por el escaso tamao de la muestra final. DIZZINES HANDICAP INVENTORY. A propsito de la escala DHI, aunque no es el objetivo de esta ponencia hablar en detalle de la misma, si que es importante comentar su importancia de la misma, por la gran cantidad de artculos cientficos que la usan para valorar los resultados clnicos del tratamiento de los trastornos del equilibrio. El DHI es una escala de valoracin clnica de la incapacidad autopercibida debida a un trastorno del equilibrio. Esta escala valora 3 esferas, la emocional con 7 tems, la fsica con 9 y la funcional con otros 9 (total 25 tems). Esta escala est validada para su uso en castellano por Prez y col (17). Tras su publicacin se public una forma reducida del DHI (DHI-S) (18), que disminuye la esfera emocional a 4 tems, la fsica a 2 y la funcional a 4 (10 tems en total). La DHI-S correlaciona favorablemente con los resultados de la DHI, adems de ser consistente con los hallazgos de la instrumentacin clnica (18). El DHI-S tambin est validado al castellano por Lpez-Escmez y col (19), que comentan la ventaja de su uso ya que el paciente tarda una media de 4 min en contestarlo por los 15 min del DHI, teniendo una aceptable consistencia interna que permite evaluar a los pacientes con vrtigo.

TRATAMIENTO REHBILITADOR DE LOS TRASTORNOS DEL EQULIBRIO EN LOS TAW. No me voy a extender en este tema, ya que hay una ponencia que va a desarrollar el tratamiento rehabilitador de los trastornos del equilibrio. Los TAW no tienen unas tcnicas especficas de rehabilitacin vestibular. Solo hay algo que los diferencia de otras causas de mareo y desequilibrio, que es el del entorno biopsicosocial que los rodea y debemos saber como plantear el manejo de este entorno. Por lo tanto podramos decir que hay dos formas de plantear el tratamiento de los trastornos del equilibrio en el TAW: uno basado en la lesin y el otro basado en el modelo biopsicosocial. Estos dos formas o esferas de tratamiento no son incompatibles y se deben complementar la una con la otra.

Tratamiento basado en la lesin: Es la Rehabilitacin vestibular y bsicamente se trata de hacer ejercicios para estimular el RVO y el RVE. La Rehabilitacin para estimular el RVE se puede hacer de forma instrumentada o no instrumentada. No voy a comentar nada ms de este tema porque corresponde a otra ponencia. Solo que adems de la Rehabilitacin vestibular, en los TAW con trastorno del equilibrio, se debe hacer un tratamiento Rehabilitador encaminado a recuperar el recorrido del raquis cervical y mejorar el dolor, con las tcnicas de cinesiterapia y modalidades teraputicas que consideremos oportunas. Manejo Biopsicosocial: Como actuar ante un paciente con TAW y alteraciones del equilibrio segn R. Ferrari (8): Segn este autor, el paciente interpreta el mareo y la inestabilidad como una lesin cerebral o del odo interno. Lo que debemos intentar explicar al paciente es lo siguiente (adaptado del texto original en ingls): El mareo y la inestabilidad aparecen por muchas causas, ninguna de ellas grave. La primera es porque su cabeza se mueve muy rpidamente en el momento del accidente. Luego, la presencia de dolor cervical no permite hacer los suaves movimientos habituales que se producen en la cabeza cuando el cuerpo se mueve. Esta discordancia de seales es la que hace que se experimente desorientacin y mareo. El tratamiento es eliminar el dolor de cuello y recuperar su movimiento. Desafortunadamente, algunas medicaciones prescritas para el dolor y para que usted pueda conciliar el sueo tienen como efectos secundarios, el mareo. El mareo no es signo de nada serio, pero si lo es la rigidez del cuello, signo contra el que se debe luchar, por medio de ejercicios (que pueden ser molestos). Tan pronto se consiga la movilidad, antes podr dejar la medicacin que actualmente puede ser la causa de su mareo. Estas recomendaciones como vemos tienen 2 objetivos: a) convencer al paciente de que no tiene una lesin grave (tngase en cuenta que estamos refirindonos a TAW grados I y II); b) mejorar la movilidad y el dolor del cuello, responsable de esa sensacin de mareo, haciendo nfasis en la importancia de la implicacin activa del paciente en el proceso de Rehabilitacin y evitar la dependencia al tratamiento pasivo con AINES y relajantes musculares. No es el objetivo de esta ponencia, por falta de tiempo, hacer una discusin de la gran cantidad de artculos publicados sobre el manejo del tratamiento de los TAW. Pero si que quiero resaltar la importancia de tratar la rigidez cervical de los TAW, debido a que es uno de los factores ms determinantes de la incapacidad crnica de los mismos (20, 21).

RESUMEN. 1. El Whiplash puede ser causa de mareo y alteraciones del equilibrio. 1. Sin embargo la patogenia de estas alteraciones del equilibrio no est clara. 1. A pesar de todo, parecen estar implicados como ms probables, un fallo propioceptivo de los receptores musculoesquelticos del cuello y/o una lesin del tronco encfalo. 1. No se debe olvidar que hay un entorno biopsicosocial en este tipo de pacientes que puede distorsionar y magnificar los sntomas. 1. La RHB vestibular parece que mejora los trastornos del equilibrio de estos pacientes, pero hay una gran escasez de artculos cientficos de calidad sobre este tema.

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