Annales Nestl

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):3142 DOI: 10.1159/000348263

Usos de complementos de zinc en salud pblica

Mary Edith Penny
Instituto de Investigacin Nutricional, Lima , Per

Mensajes clave
El uso de complementos de zinc como terapia adyuvante en la diarrea reduce la duracin de la enfermedad. El uso profilctico de complementos de zinc puede reducir la morbilidad y la mortalidad de nios pequeos. La deficiencia de zinc debe atenderse en el contexto de otros programas de salud y nutricin diseados para asegurar que todos los nios cubran sus requerimientos de nutrimentos indespensables.

Palabras clave

Complementos de zinc Diarrea Neumona Morbilidad infantil Mortalidad infantil

Resumen

El zinc es necesario para procesos fisiolgicos que incluyen la defensa contra las infecciones. La deficiencia de zinc es responsable de 4% de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo. Los complementos de zinc que se administran de 10 a 14 das junto con la solucin para rehidratacin oral con osmolaridad baja (SRO-OB) se recomiendan para el tratamiento de la diarrea duran-

te la niez. En los nios de 6 meses de edad o ms, la administracin diaria de complementos de zinc reduce 12 horas la duracin de la diarrea aguda y 17 horas los cuadros de diarrea persistente. Se estima que los complementos de zinc podran reducir alrededor de 23% la mortalidad por diarrea en nios de 12 a 59 meses; son muy seguros, pero se relacionan con un incremento del vmito, en particular tras la primera dosis. La heterogeneidad entre los resultados de los estudios clnicos no se comprende, pero podran relacionarse con la dosis y la causa de la infeccin que origina la diarrea. La integracin de zinc y SRO-OB a los programas nacionales avanza con lentitud, los problemas de distribucin se estn resolviendo, y el reto ms grande es modificar las actitudes del proveedor de salud y el cuidador del enfermo sobre el manejo de la diarrea. Se han conducido an menos estudios clnicos sobre la terapia adyuvante con zinc en las infecciones respiratorias graves y la evidencia para recomendar la adicin de ese elemento a la terapia antibitica es todava insuficiente. Se calcula que los complementos de zinc de uso diario para nios mayores de 12 meses de edad en las poblaciones con deficiencia especfica reduce la incidencia de diarrea entre 11 y 23%. El impacto mayor se observa en la reduccin de los episodios mltiples de diarrea. El efecto sobre la duracin de los cuadros diarreicos es menos evidente, pero pudiera existir una disminucin hasta de 9%. El zinc tambin es eficaz para disminuir la disentera y la

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Lindsay H. Allen USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California 430 W. Health Sciences Drive Davis, CA 95616 (USA) E-mail: mpenny@iin.sld.pe

diarrea persistente. Los complementos de zinc tambin permiten una prevencin de la neumona cercana a 19%, pero la heterogeneidad de los estudios an no puede explicarse. Cuando los anlisis se limitan a los estudios de mejor calidad que recurren a la metodologa CHERG (Child Health Epidemiology Reference Group), se calcula que los complementos de zinc reducen 13% las muertes por diarrea y 20% las causadas por neumona. Los programas nacionales para combatir la deficiencia de zinc durante la niez deben acelerarse.
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Declaracin conjunta OMS/Unicef: manejo clnico de la diarrea aguda Las madres y otros cuidadores deben Prevenir la deshidratacin con la administracin temprana de volmenes crecientes de lquidos apropiados disponibles en casa, as como SRO, de disponerse de la misma Continuar la alimentacin (o incrementar la alimentacin al seno materno) durante el episodio, y aumentar toda la alimentacin despus del mismo Reconocer los signos de deshidratacin y llevar al nio con el proveedor de atencin de la salud para que reciba SRO o solucin intravenosa de electrolitos, as como familiarizarse con otros sntomas que requieren atencin mdica (p. ej., diarrea sanguinolenta) Administrar a los nios 20 mg/da del complemento de zinc durante 10-14 das (10 mg/da para lactantes < 6 meses)

El zinc es indispensable para mantener la estructura y la configuracin de las molculas protenicas; en muchos casos es fundamental para su funcionamiento como enzimas o protenas estructurales. Existen muchos procesos fisiolgicos distintos, entre otros la multiplicacin celular, a los que afecta la deficiencia de zinc. Con relevancia particular para la salud pblica, se requiere para los sistemas de defensa inmunitaria, el crecimiento, la funcin intestinal y el desarrollo cerebral.1 Se calcula que 35% de las muertes infantiles pueden atribuirse a la desnutricin, que incrementa el riesgo y la gravedad de las enfermedades infecciosas, como la enfermedad diarreica, la neumona y el paludismo.2 La deficiencia de zinc es un componente frecuente de la desnutricin, y se relaciona con detencin del crecimiento y tasas elevadas de infecciones de vas respiratorias inferiores y diarrea, en particular en nios menores de 5 aos. Se calcula que en todo el mundo la deficiencia de zinc es responsable de 176 000 muertes relacionadas con diarrea y 406 000 con neumona en nios menores de 5 aos, y de un estimado de 4% de la morbilidad y la mortalidad globales en nios pequeos.3-5 Esta revisin se enfoca en los complementos de zinc y su papel en la morbilidad y la mortalidad infantil. El uso de complementos de zinc se ha aplicado en dos formas para combatir la deficiencia de ese elemento en nios pequeos: como adyuvante al tratamiento de las enfermedades infecciosas comunes, en particular la diarrea (Cuadro 1), y como complemento profilctico para reducir la morbilidad y la mortalidad en el nio. Estas estrategias se analizan en este documento.

Introduccin

Figura 1. Declaracin conjunta OMS/Unicef respecto del manejo clnico de la diarrea aguda.

concluy que los complementos de zinc permitieron reducir entre 15 y 24% el riesgo de que la diarrea continuara en el transcurso de un da especfico durante un episodio agudo y de diarrea subaguda ( 14 das), respectivamente.7 Los resultados de este anlisis y revisiones adicionales8 acerca del papel del zinc en el tratamiento de la diarrea condujeron a la OMS y la UNICEF a emitir una declaracin conjunta en 2004 para actualizar las recomendaciones para la terapia de la diarrea e incluir en ellas el uso de SRO-OB, continuando con alimentacin y administracin de complementos orales de zinc (Figura 1).9 Esta recomendacin sigue vigente. Durante los ltimos 8 aos se publicaron muchos ms estudios, entre en los que se incluyeron anlisis y revisiones que incrementan el conocimiento sobre los papeles que desempea el uso de complementos de zinc.10-14 Los ltimos clculos informan que la administracin de complementos de zinc en nios mayores de 6 meses de edad con diarrea aguda reduce la duracin del episodio 12 horas en promedio, y 17 horas los episodios de diarrea persistente,12,14 en comparacin con el uso de placebo. El uso de complementos de zinc que se inicia en casa tambin reduce el ingreso hospitalario y se calcula que disminuye 23% la mortalidad secundaria a diarrea.15 La seguridad y la eficacia de los complementos de zinc como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea estn confirmadas, pero existen diferencias considerables, que se denominan heterogeneidad, entre los resultados de los estudios clnicos. En algunos casos, el complemento de zinc tiene un efecto importante, en tanto que en otros no hay efecto. Es necesario que comprendamos las razones por las cuales existen estas diferencias para optimizar el tratamiento; as, qu es lo que hemos aprendido hasta ahora?

Quin, cundo, qu y por cunto tiempo?

En 1988, Sachdev y colaboradores,6 informaron sobre un estudio clnico de complementacin de zinc en nios que ingresaron a un hospital en India con diarrea aguda. El complemento de zinc redujo el gasto fecal en nios con detencin del crecimiento o que presentaban concentraciones plasmticas bajas de zinc. Estudios clnicos adicionales realizados en la comunidad y en diferentes partes del mundo confirmaron el efecto benfico de los complementos de zinc en los cuadros de diarrea, y un anlisis combinado de los datos brutos

Zinc como terapia adyuvante en el tratamiento de la enfermedad diarreica

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Cuadro 1. Datos nuevos en relacin con el zinc como terapia adyuvante para el manejo de los cuadros diarreicos

Quin: a qu edad deben administrarse los complementos?

6 meses: evidencia slida de beneficio. < 6 meses: hasta la fecha no existe evidencia de beneficio, pero existen menos estudios y ms anlisis de subgrupos de los datos existentes, y se requieren estudios nuevos puesto que algunos estudios clnicos s refieren efectos positivos en este grupo de edad.

Dnde: funciona la estrate- Las recomendaciones actuales no limitan el uso en poblaciones especficas. Si bien esto no se investig de gia en cualquier lugar? manera explcita, no existe evidencia de efectos adversos en nios sin deficiencia. La detencin del crecimiento puede aprovecharse como indicador de deficiencia probable de zinc, con fines de priorizacin. Cundo: cunto tiempo despus del inicio de un cuadro? Durante cunto tiempo: durante cuntos das deben administrarse los complementos? Causas de la diarrea: es importante? Los complementos de zinc son eficaces cuando se administran durante un episodio de diarrea, de manera independiente al momento en que se inician, y tienen beneficio comprobado en la diarrea persistente. Las recomendaciones actuales indican de 10-14 das. En la prctica, los programas estn utilizando 10 das, puesto que es necesario prescribir los complementos de zinc durante un nmero definido de das. Un nmero menor de das podra resultar eficaz, pero quiz reduzca los beneficios del zinc luego del tratamiento. La determinacin de la causa de los cuadros de diarrea tiene poca probabilidad de ser prctica. Es compleja, puesto que existen patgenos mltiples; los patgenos potenciales pueden encontrarse en personas asintomticas. En la prctica, no es posible incluir en un panel de deteccin todos los patgenos posibles; el control de calidad es difcil de mantener entre distintos servicios diagnsticos. Una deteccin ms amplia de patgenos causales de diarrea sera til en los estudios clnicos de tratamiento con zinc. La eficacia del zinc en caso de diarrea por rotavirus o algn otro virus necesita definirse. La recomendacin es de 10 mg/da para nios < 6 meses, y de 20 mg para nios mayores. Es posible que dosis ms altas fueran eficaces en el grupo de menor edad, y esto debe probarse.

Dosis: qu dosis debe administrarse?

Seguridad: qu es nuevo en No se han informado eventos adversos graves atribuibles a los complementos de zinc, a pesar de cuanto a seguridad? la realizacin de estudios clnicos grandes y la escalada de los programas en muchos pases. Los complementos generan un incremento del nmero de nios con vmito, pero el sntoma es leve, y de regurgitacin, que es ms frecuente con la primera dosis. Las formulaciones de preparacin local deben verificarse para determinar si son aceptables. Preparacin del zinc: qu sal de zinc es mejor? Las sales solubles de zinc, gluconato, sulfato y acetato, se han utilizado con xito, pero no se han rea lizado estudios comparativos. El subanlisis de estudios clnicos sugiere que el gluconato se relaciona con el mayor beneficio, pero quiz con tasas ms altas de vmito. Los estudios clnicos que utilizan acetato de zinc tienen mayor probabilidad de generar resultados negativos.

Quines deben recibir complementos de zinc? A qu edad deben administrarse los complementos de zinc? Los nicos dos estudios que incluyeron de manera especfica a nios menores de 6 meses de edad16,17 no demostraron su eficacia y, en la actualidad, no existe evidencia de que los complementos de zinc aporten algn beneficio en este grupo de edad.4,13,14 Sin embargo, la cuestin no est cerrada ya que en algunos estudios clnicos parecen aportar cierto beneficio para los lactantes menores. Mazumder y colaboradores,18 analizaron el subgrupo de nios menores de 6 meses de edad en su estudio clnico en India, que estudi la efectividad comunitaria aleatoria acumulada. Los cuidadores en los cmulos de intervencin fueron entrenados para administrar zinc adems de SRO, y el estudio cuantific la prevalencia de la diarrea por medio de censos de corte transversal a los 3 y 6 meses. En comparacin con las reas de control, las regiones de intervencin presentaron 40% menos diarrea. Una explicacin posible es la dosis ms alta de zinc (20 mg/da, en comparacin con la dosis usual de 10 mg). Un estudio clnico de publicacin reciente prove-

niente de India19 examin el uso de complementos de zinc como adyuvantes para el tratamiento de lactantes de entre 7 y 120 das, con probabilidad de cursar con alguna infeccin bacteriana grave con base en los signos clnicos y la elevacin de la concentracin de la protena C reactiva. Los lactantes que recibieron complementos de zinc tuvieron una reduccin de 40% del riesgo de falla teraputica (IC de 95%, 10 a 60, p = 0.0113); tambin existi reduccin de la mortalidad, pero las cifras fueron bajas. El impacto ms intenso se identific en lactantes con diarrea en el momento del ingreso [riesgo relativo (RR), 0.31; IC de 95%, 0.14 a 0.65 Si estos resultados fueran confirmados por otros estudios, esto conducira a un cambio de las nociones en cuanto a la eficacia de los complementos de zinc en nios pequeos. En qu sitios del mundo deben administrarse los complementos de zinc? En los estudios sobre zinc en el tratamiento de la diarrea se abarca un gran nmero de regiones distintas, y la localizacin geogrfica no explica la heterogeneidad. Sin

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embargo, resalta que el nico tes, sin embargo este resultado estudio clnico proveniente necesita confirmarse. Por otra En los estudios en los que la de frica (Nigeria) que se inla continuacin del uso administracin de complementos de zinc parte, cluy en el metaanlisis ms de complementos al terminar se inici durante el cuadro de diarrea, un episodio tiene ciertas venreciente fuera negativo.20 En general, al parecer los nios pero se continu con una dosis ms baja tajas. Los estudios que iniciatienen mayor probabilidad de ron la administracin de combeneficiarse si cursan con de- despus de la recuperacin se demostr plementos de zinc durante la ficiencia de zinc. En los pri- que aportan una proteccin signicativa diarrea, pero la continuaron meros estudios realizados por con una dosis menor tras la contra episodios subsecuentes. Sachdev y colaboradores,6 los recuperacin mostraron que beneficios se identificaron en aportan proteccin signifinios con una concentracin baja de zinc en la biopsia de cativa contraepisodios subsecuentes,7 y un estudio reciente24 mucosa rectal, y en Brasil la concentracin plasmtica baja da respaldo adicional a esta estrategia. El problema es que los de zinc se asoci con un beneficio mayor;21 a pesar de esto, programas reportan que incluso la adherencia a un ciclo de 10 los metaanlisis no confirman que el contenido corporal to- das es difcil de lograr.25 tal de zinc al inicio permita predecir la evolucin.13 Los complementos de zinc fueron eficaces en los estudios clnicos Causa de la diarrea realizados en regiones que se clasifican con riesgo elevado e Los estudios in vitro con clulas intestinales humanas demosintermedio de deficiencia de zinc, pero no en Polonia, donde traron que el zinc carece de efecto en la respuesta a la diarrea todos los nios mostraban una nutricin adecuada.21,22,14 por Escherichia coli enterotoxignica (ETEC), en contraste con lo que ocurre en la diarrea producida por Klebsiella.26 Pero se En qu momento comenzar los complementos de zinc? demostr que el zinc potencia la inmunidad innata contra El uso de complementos de zinc no tiene que iniciarse a la ETEC.27 Los anlisis de distintos patgenos aislados en nios par del cuadro diarreico; estudios que incluyen nios cuya en un estudio clnico aleatorio realizado en India encontraron diarrea comenz entre 1 y 7 das antes registran beneficio, y que los complementos de zinc slo fueron eficaces en los casos los complementos han tenido xito para reducir la duracin en que se aisl Klebsiella spp., pero no tuvieron efecto sobre la de la diarrea persistente. De hecho, la reduccin de la dura- diarrea producida por ETEC o por parsitos intestinales, y de cin de los cuadros es mayor en la diarrea persistente.14 Los hecho incrementaron la duracin de la diarrea por rotavirus estudios hospitalarios registran un impacto mayor del zinc, (RV), en particular cuando coexista con ETEC.28 La falta de pero no existe indicacin de que esto pueda atribuirse a la beneficio en la diarrea por RV contrasta con el efecto positivo gravedad de la diarrea que se presenta y no a una cuantifica- del uso de complementos de zinc con o sin algn probitico en la diarrea por RV en Turqua29 y en pacientes hospitalizados cin ms precisa.14 30 31 Mientras existe acuerdo en cuanto a que los complemen- en India. La diarrea producida por Vibrio cholerae y Shige32 lla responde al zinc. Es posible que las diferencias en la causa tos de zinc reducen la duracin de la diarrea, los estudios de la diarrea puedan explicar cierta parte de la heterogeneidad iniciales tambin informaron reduccin del volumen y la frecuencia de las evacuaciones,10 pero la inclusin de estudios que se identifica entre los estudios, pero resulta claro que se ms recientes llev a las ltimas revisiones a concluir que los requieren estudios adicionales sobre los patgenos aislados complementos de zinc no tienen efecto significativo sobre la en los episodios de diarrea e investigacin de laboratorio para comprender los mecanismos que participan en la interaccin frecuencia de evacuaciones o el gasto fecal.13,14 entre el zinc y los patgenos. Durante cunto tiempo deben administrarse los complementos de zinc? La declaracin conjunta de la OMS y la UNICEF no pudo indicar un nmero preciso de das para el tratamiento con zinc, y los anlisis acumulados no pudieron resolver ese aspecto, aunque esto resultara til para los programas. Por un lado, un estudio clnico comunitario reciente realizado en Bangladesh23 inform que el tratamiento de 5 das con zinc fue tan eficaz como un tratamiento de 10 das para reducir la duracin de la diarrea, y las dos dosis fueron eficaces para disminuir la incidencia de episodios de diarrea en los 3 meses siguien-

Se ha demostrado de manera constante que los complementos de zinc son seguros. La seguridad se vigil en un estudio clnico grande realizado en nios hospitalizados en Bangladesh con el uso de los mismos criterios que aplican para los frmacos, y no se refirieron eventos adversos graves.33 Se observa incremento de la incidencia del vmito o la regurgitacin con los complementos de zinc,10,11,14 que es ms frecuente en el transcurso de algunos minutos de la administracin

La administracin de complementos de zinc genera algn efecto colateral?

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Dada la contribucin importante de las muertes por diarrea a la mortalidad infantil general8 y el impacto que tienen los complementos de zinc para reducir la duracin de la diarrea, quiz sea razonable esperar que el uso de complementos de zinc como parte del manejo de la diarrea aguda y la persistente reduzca la mortalidad infantil. Una revisin sistemtica sobre estudios de eficacia y efectividad analizaron este efecto. Slo un estudio inform las tasas de mortalidad especficas por diarrea, y el nmero fue menor de 50. Cuatro estudios informaron la mortalidad por todas las causas, pero los investigadores fueron capaces de Hace alguna diferencia el tipo de sal de zinc? calcular las tasas de hospitalizaSe han utilizado tres sales solubles de zinc en los estudios cl- Distintos estudios sobre costo-benecio cin por neumona y diarrea, y tambin las de diarrea pernicos; es decir, sulfato de zinc, sistente, y aprovecharon esos tambin rearmaron la estrategia gluconato de zinc y acetato de para calcular el zinc. Se demostr que las tres de adicin de complementos de zinc indicadores impacto sobre la mortalidad. A son eficaces. Existen algunas a la terapia de la diarrea entre las partir de estos clculos, conclu13 sugerencias de que el glucoestrategias ms ecaces para la salud yeron que el zinc que se adminato de zinc es el ms eficaz, nistra para el tratamiento de la pero tambin provoca ms v- infantil disponibles en proporcin a su diarrea reduce 23% la mortalimito. Algunos estudios tienen dad por esta entidad en nios costo. preparaciones combinadas de de entre 12 y 59 meses.15 zinc y otros micronutrimentos para los que existe potencial de deficiencia, como la vitamina Implementacin de la administracin de complemenA, pero este hecho no les confiere alguna ventaja adicional.35 tos de zinc Tambin se ha agregado cobre por la inquietud que genera que Despus de los estudios clnicos iniciales que tuvieron xito, se el zinc pudiera disminuir aquel elemento, pero en un estudio realizaron varios estudios a gran escala en distintas partes del clnico realizado en India no se identific beneficio teraputimundo. Como parte de un estudio a gran escala sobre compleco alguno a partir del uso de un complemento de zinc con o mentos de zinc en el manejo de la diarrea en Nepal,39 se agreg sin cobre.36 La adicin de zinc a SRO no se recomienda por la falta de beneficio o la desventaja que implica administrar una un grupo de estudio adicional para permitir a los investigadores comparar el efecto del jarabe de zinc administrado por el dosis no controlada en un periodo corto. cuidador (efectividad) con el tratamiento o el placebo administrados por el trabajador de campo (eficacia). Qu dosis de zinc debe administrarse? El grupo de los cuidadores experiment resultados poLa declaracin conjunta de la OMS y la UNICEF recomienda sitivos similares al compararse con los grupos con adminis20 mg diarios de zinc elemental para nios de 6 meses o ms, tracin a cargo del trabajador de campo, y una reduccin y 10 mg para nios menores. Los estudios que recurren a dosimilar de 45% de la diarrea prolongada. sis ms bajas pueden dar resultados negativos.37 Existen alOtro estudio comunitario aleatorio acumulado sobre gunas sugerencias de que las dosis de 20 mg son ms eficaces efectividad en Bangladesh recurri a la distribucin de zinc en el grupo de menor edad.18 Algunos estudios clnicos con y SRO entre los trabajadores de salud comunitarios y refiresultados positivos han administrado 40 mg de zinc eleri resultados positivos, entre los que se encuentran una remental6,20,35 con xito y sin efectos adversos aparentes, pero duccin de 51% de la mortalidad cuando se excluyeron las si se toma todo esto en conjunto no existe evidencia de que muertes accidentales.40 las dosis mayores de zinc se relacionen con una reduccin Un estudio comunitario aleatorio acumulado que capams intensa de la duracin de la diarrea.14 Las dosis ms altas cit a los cuidadores y asegur la provisin de zinc y SRO pueden relacionarse con aumento del vmito, y un estudio inform una prevalencia menor significativa de diarrea en que administr 3 mg/kg/da de zinc encontr una reduccin el grupo con la intervencin mediante los censos de corte significativa de las concentraciones sricas de cobre despus transversal realizados a los 3 y 6 meses, que se utilizaron para de 2 semanas de iniciar la complementacin.38 Es necesario medir el resultado.41 Una ganancia adicional documentada utilizar la dosis eficaz ms baja y, hasta este momento, no por estos estudios es el incremento del uso de SRO y la disexiste razn alguna para modificar las recomendaciones. minucin de la prescripcin de antibiticos innecesarios.42

de la primera dosis.34 El incremento del riesgo de vmito se reporta de manera constante en los estudios clnicos y se observa en todos los grupos de edad. La alimentacin al seno materno y una duracin mayor de la diarrea antes del ingreso tuvieron una relacin positiva con el riesgo de vmito, y el ltimo elemento explic alrededor de 60% de la heterogeneidad observada en un metaanlisis sobre riesgo de vmito.13 Sin embargo, en el estudio de Bangladesh el vmito no condujo a un incremento de las visitas hospitalarias o el rechazo al medicamento.33

Uso de complementos de zinc y mortalidad

Uso de complementos de zinc en salud pblica

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Cuadro 2. Lecciones y retos de las intervenciones en que se agrega as como terapia adyuvante para las enfermedades infecciosas

Lecciones aprendidas Si se les entrena y motiva de manera adecuada, los cuidadores pueden ser confiables para administrar los complementos diarios, y se obtienen los mismos resultados que con los complementos de administracin supervisada. La complementacin de zinc es un adyuvante eficaz para el tratamiento de la diarrea en proporcin a su costo. La provisin de kits que incluyen SRO y zinc es eficaz y bien aceptada. La produccin local de sales de zinc puede aprovecharse para resolver los problemas de provisin. Se requieren estrategias de publicidad social para los productos de zinc. Tanto los servicios de salud formales como los informales ya sean profesionales o no como los proveedores de atencin de la salud necesitan incluirse en las estrategias nacionales que buscan introducir la complementacin con zinc. La adicin de complementos de zinc mantiene o incrementa el uso de SRO, y disminuye la prescripcin y el uso de antibiticos inapropiados. Retos Asegurar una provisin confiable de productos de zinc apropiados puede resultar difcil, y se requiere un nmero mayor de pro veedores nacionales e internacionales. La modificacin de la conducta del cuidador, el lado que demanda la provisin de salud, es necesaria para modificar las conductas del proveedor de salud. Resulta relativamente fcil crear conciencia, pero es ms difcil modificar las conductas. Se requiere una mayor atencin hacia lo que funciona para modificar las actitudes y las conductas del cuidador, tanto al compartir la experiencia en los programas actuales como al realizar investigaciones nuevas en distintas poblaciones. Necesitan tomarse en consideracin los costos de arranque, y esto puede ser complicado por efecto de las prioridades en competencia, no obstante resulta indispensable para lograr que los departamentos de salud se comprometan por completo. Se necesita ms informacin... En cuanto al papel del zinc que se agrega a la terapia estndar para el manejo de las infecciones respiratorias inferiores, en particular en los pases que no pertenecen a Asia. Sobre el efecto de los complementos de zinc que tienen en el apetito (segn lo perciben los cuidadores), en el consumo diettico durante y despus de las infecciones, y en la recuperacin del peso luego del cuadro de enfermedad. Esto pudiera aportar la base para integrar mensajes motivacionales potenciales. Sobre las sales de zinc: se requieren estudios para definir si existen diferencias significativas entre las sales de zinc y cul tiene un mejor perfil de eficacia-seguridad, cul es el nmero mnimo de das de administracin que se requiere, y cules son las dosis ptimas. Sobre el zinc en el manejo de la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas con relevancia para la salud pblica.

Esto es importante no slo debido a que el uso de antibiticos innecesarios puede ser lesivo, sino tambin porque la resistencia a antibiticos entre los patgenos que generan diarrea es un problema grave y creciente. Distintos estudios sobre costo-beneficio tambin reafirman la estrategia de adicin de complementos de zinc a la terapia para la diarrea entre las estrategias para salud infantil disponibles ms eficaces en proporcin a su costo.43,44 Un estudio sobre efectividad realizado en varios pases, en el que se administraron complementos de zinc por instituciones de salud de atencin ambulatoria, refiri una adherencia adecuada al protocolo, ningn cambio o incremento del uso de SRO-OB, ningn incremento del vmito y reduccin del uso inapropiado de antibiticos.45 Estos estudios sobre efectividad fueron muy alentadores, pero el escalamiento del tratamiento con zinc para la diarrea a travs de los servicios de salud existentes ha constituido un reto mayor (Cuadro 2). La introduccin de los complementos de zinc por los servicios de salud en Mali incluy la investigacin formativa y un diseo en fases.46 Entre los retos se encontraron: 1) la percepcin de la diarrea desde la perspectiva del cuidador en contraste con la correspondiente al paludis-

Los cuidadores demandan un tratamiento curativo y existe renuencia general entre estos proveedores para abandonar el tratamiento, muchas veces vinculado con antibiticos, para adoptar el uso de las tabletas o el jarabe de zinc nuevos.
mo como una enfermedad leve para la cual existen remedios locales, y 2) la confusin con el paludismo cuando las infecciones diarreicas se acompaaban de fiebre. Las enfermedades de la niez muchas veces se presentan con ms de un sntoma; por ejemplo, diarrea y fiebre o diarrea y tos, y esto tiene que tomarse en consideracin.47 Un censo posterior a un proyecto a gran escala para promocin del zinc en Nepal (POUZN) y el informe final de la iniciativa que incluy varios pases tambin resaltan la necesidad de modificar las actitudes de los cuidadores, el lado de la demanda de la relacin proveedor-

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adoptar terapias nuevas, y a los cuidadores para modificar actitudes y conductas, en particular en relacin con la duracin del tratamiento y la demanda de frmacos curativos. Los complementos de zinc no detienen de inmediato la diarrea, y la reduccin de alrededor de medioda de la duracin del cuadro, si bien tiene significancia elevada desde la perspectiva

paciente.47,48 Otros programas a gran escala probaron otras es- de la salud pblica, no es necesariamente percibida por los cuitrategias, como en Camboya el uso de botiquines teraputicos dadores, que se encuentran ansiosos de que los sntomas cedan. A pesar de la investigacin formativa extensa y la publicidad soen los que se incluan complementos de zinc.49 Estos programas a gran escala integraron recursos pbli- cial para lograr un cambio conductual, al parecer an debemos convencer a las madres. Quiz cos y privados, y utilizaron la los mensajes deben concenpublicidad social para geneA mayor edad del nio, ms intenso el trarse ms en otros beneficios rar conciencia y aceptacin gubernamental, y entre los efecto de los complementos de zinc. El reales o percibidos de la terapia con zinc, como el incremento grupos mdicos influyengluconato de zinc parece del apetito, la resolucin del tes, los proveedores de salud y los cuidadores. Algunos proser el ms ecaz y generar resultados costo nutricio negativo que tienen los cuadros de diarrea, y el gramas indujeron con xito la ms homogneos. desarrollo de nios ms fuerproduccin local y se sobretes, para tener ms xito. La pusieron a los obstculos de investigacin formativa llevada las leyes para obtencin de a cabo en Bangladesh identific que los cuidadores consideran licencia, aportaron zinc y SRO-OB mediante formatos para 49 la capacidad para fortalecer al nio contra otras enfermedades inclusin convenientes o todas estas situaciones. Han dado 25 como un atributo importante del zinc. entrenamiento extenso, e involucraron tanto al sector formal como al informal para atencin de la salud. Refieren muchas experiencias exitosas, en particular en la provisin, y aportan El zinc como terapia adyuvante en otras una experiencia invaluable sobre cmo es posible escalar la infecciones estrategia. Ha sido posible crear conciencia en cuanto a la te- Esta revisin prest ms atencin al zinc como coadyuvanrapia con zinc ms SRO-OB, pero en los casos en los que se te en el tratamiento de la diarrea, pero los complementos de ha realizado e informado una cuantificacin, el cambio en el zinc actan en parte al potenciar las respuestas inmunitarias proveedor de salud de primer contacto y de la conducta del se esperara que tuvieran algn efecto sobre el tratamiento de cuidador ha sido desalentador. Los cuidadores demandan otras infecciones (Cuadro 2). La neumona es responsable un tratamiento curativo y existe renuencia general entre es- de la mayor parte de las muertes infantiles en todo el mundo,8 tos proveedores para abandonar el tratamiento, muchas veces por lo que ha sido foco de inters; no obstante, existen todava vinculado con antibiticos y, si se dispone de ellas, las prepamenos estudios clnicos sobre el zinc en el tratamiento de la raciones antidiarreicas, para adoptar el uso de las tabletas o el neumona e incluso menos que a otras enfermedades infecciojarabe de zinc nuevos. Esta conducta impulsada por la demansas, en comparacin con las publicaciones sobre diarrea. da socava muchas veces la sensibilizacin y el entrenamiento. En general, los estudios concluyeron que no existe eviEstas reacciones y la experiencia de otras iniciativas dencia suficiente hasta el momento o que no fue posible deayudan a comprender la razn por la cual, no obstante sus beneficios comprobados, la transicin hacia las interven- mostrar algn beneficio con la adicin de complementos de neumona o infecciones ciones programticas y el escalamiento a nivel nacional del zinc al tratamiento estandarizado de 4 de las vas respiratorias inferiores. Entre los cinco estudios uso de zinc ms SRO-OB ha tenido una lentitud desalentaclnicos identificados, todos realizados en el Sur de Asia, 50,51 dora. Las barreras para la implementacin de programas 52,53 dos aportan informacin sobre un anlisis de hospitalinacionales incluyen problemas para adquisicin y control zacin y taquipnea. En general, se observ un beneficio con de calidad, el financiamiento inicial, la implementacin del el uso del zinc, con una reduccin aproximada de 15% de las entrenamiento y el reentrenamiento a nivel nacional, y la nedos variables, pero carente de relevancia estadstica. 12,50 cesidad de contar con ms investigacin operativa. AlguEn un estudio se demostr que la combinacin de zinc nas de estas barreras se resolvieron por programas recientes, y vitamina A redujo el tiempo de eliminacin de micobacpero prevalecen las barreras ms resistentes convencer a los terias en el esputo del paciente con tuberculosis,54 pero esproveedores de servicios de salud, que incluye a los profesionales de la salud, los proveedores de servicios tradicionales, tudios subsecuentes que utilizaron slo zinc no pudieron 55 los farmacuticos y los vendedores de medicamentos, para demostrar beneficio alguno.

Muchos de los estudios clnicos tempranos sobre el uso de complementos orales de zinc inician su uso durante un episodio agudo y lo mantienen en una dosis menor durante 6 me-

Complementos de zinc y prevencin de la enfermedad diarreica

Uso de complementos de zinc en salud pblica

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ses, por lo general. El Zinc Investigators Collaborative Group56 valor el efecto del uso profilctico de un complemento de zinc en estos estudios. Comunic razones de momios acumuladas de 0.82 (IC de 95%, 0.72 a 0.93) para la incidencia de diarrea, de 0.75 (IC de 95%, 0.63 a 0.88) para la prevalencia de diarrea y de 0.59 (IC de 95%, 0.41 a 0.83) para neumona, pero se observ heterogeneidad entre los resultados. A estos estudios con resultados alentadores los siguieron otros, y se han llevado a cabo varios metaanlisis y revisiones.57-59 El metaanlisis extenso de Brown y colaboradores,57 demostr que la reduccin general de la incidencia de diarrea fue de 20%, pero que esto se limitaba a nios mayores de 12 meses de edad, en quienes la reduccin fue de 27%. No encontraron efecto sobre la duracin de los episodios. Dos metaanlisis posteriores confirmaron los hallazgos positivos: Yacoob y colaboradores,60 informaron una reduccin significativa general de 13%, en tanto Patel y colaboradores,61 indicaron una disminucin de 9% en la incidencia de diarrea. Todos los metaanlisis refieren heterogeneidad. El grupo de Patel61 se encargo de un anlisis extenso para comprender los elementos responsables de esta variacin amplia entre los resultados de los ensayos clnicos. Desde la perspectiva de la orientacin para priorizar los beneficios de las intervenciones, informaron, al igual que en un anlisis previo, que mientras mayor era el nio ms intenso era el efecto de los complementos de zinc. El gluconato de zinc pareci ser el ms eficaz y dar resultados ms homogneos,61 pero debe tenerse en cuenta que esta sal tambin se relaciona con ms vmito. El sulfato de zinc tambin fue efectivo, pero los resultados fueron variables y los cinco estudios clnicos en los que se utiliz esta sal no mostraron un efecto positivo. No existen estudios clnicos que hayan comparado distintas sales de zinc. Los estudios clnicos en los que se administr un complemento de zinc durante menos de 10 o ms de 26 semanas no mostraron beneficio significativo. En funcin del beneficio esperado, Patel y colaboradores,61 informaron una reduccin general de 19% (dimensin del efecto 0.81; IC de 95%, 0.75 a 0.88) en cuanto a la prevalencia de la diarrea, 11% de reduccin en la incidencia de la diarrea persistente (dimensin del efecto, 0.89; IC de 95%, 0.73 a 1.09), y 11% para la disentera (dimensin del efecto, 0.89; IC de 95%, 0.75 a 1.06). Tambin informaron una reduccin potencialmente importante y estadsticamente significativa de 31% en la ocurrencia de dos o ms cuadros de diarrea en un subgrupo de tres estudios clnicos. Todos los metaanlisis demuestran una heterogeneidad considerable que no se ha explicado por completo. Los estudios clnicos iniciales contribuyen en gran medida a los resultados positivos, y Patel y colaboradores,61 observaron un efecto menor o nulo en los estudios clnicos ms recientes. En parte esto se debe a la inclusin de un nmero mayor de pases. La mayor parte pero no todos de los estudios clnicos en Asia han sido positivos, en tanto en su mayora los estudios

en otras regiones son negativos. Los pases con ingresos bajos e intermedios refieren el beneficio ms alto en comparacin con los ms pobres y con otros relativamente ricos. Esta heterogeneidad entre los estudios, que tambin se identifica en la terapia con zinc para la diarrea, no se ha podido explicar del todo. Quiz se encuentren explicaciones en el patrn etiolgico distinto de la diarrea, que vara segn la edad del nio y las condiciones ambientales en las que vive. No obstante la pobreza, la inseguridad alimentaria, la carga elevada de enfermedad y las deficiencias dietticas, los estudios sobre deficiencia de zinc en frica no han revelado hasta el momento algn beneficio significativo. Asia resalta por

Los estudios sugieren que la provisin de complementos de zinc a nios pequeos que tienen probabilidad de cursar con deciencia de ste, quiz reduzca su morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas.
tener las tasas ms altas de peso bajo al nacer y desgaste de la constitucin, y sus niveles de detencin del crecimiento tambin son los mayores. La desnutricin materna tambin tiene gran prevalencia. Resulta claro que se requiere ms investigacin para comprender la razn por la cual algunas poblaciones pueden beneficiarse ms que otras y si la nutricin de la madre desempea algn papel que an no se comprende.

El anlisis acumulado de los primeros estudios clnicos inform una reduccin muy importante, de 41% (razn de probabilidades, 0.59; IC de 95%, 0.41 a 0.83), de la incidencia de neumona.56 El metaanlisis de Brown y colaboradores,57 inform una reduccin ms discreta, no obstante estadsticamente significativa y con relevancia para la salud pblica, de 15% en la incidencia de infecciones respiratorias inferiores agudas. El efecto fue mayor, de manera especfica de 21%, cuando slo se incluyeron los estudios que tomaban en consideracin la frecuencia respiratoria o el diagnstico del mdico. El efecto mayor se identific en nios con detencin del crecimiento al inicio (talla para la edad < 2 DE). En este caso, la edad no tuvo efecto. Un metaanlisis subsecuente58 inform una reduccin de 19% de la neumona (RR, 0.81; IC de 95%, 0.73 a 0.90) al utilizar el mismo diagnstico. Los estudios tambin han analizado el impacto de los complementos de zinc sobre la prevencin del paludismo y, no obstante un estudio clnico inform cierta reduccin,

Complementos de zinc y prevencin de otras infecciones

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Cuadro 3. Opciones para las estrategias para la administracin profilctica de complementos de zinc

Estrategia Complementos de zinc, con o sin micronutrimentos, que se distribuyen por medio de la comunidad o los servicios de salud Zinc y SRO-OB para tratamiento de los cuadros de diarrea

Ventajas Eficacia comprobada en estudios clnicos. Es posible que los complementos semanales sean eficaces

Desventajas Interaccin entre micronutrimentos, se requiere la administracin diaria del medicamento difcil de mantener. La mayor parte de la experiencia deriva de estudios clnicos (eficacia y efectividad) La evidencia actual no respalda la existencia de algn beneficio en nios < 6 meses de edad. No obstante su efectividad comprobada, escalar la estrategia a nivel nacional ha sido un proceso lento y con apego variable Las mezclas que tienen cereales como base suelen generar una biodisponibilidad baja de zinc y carecen de impacto sobre la nutricin asociada con ste. La inclusin de AOA incrementa los costos. Se requiere publicidad social, pero no siempre resulta eficaz Los nios pueden no consumir una cantidad suficiente del alimento bsico. La presencia de fitatos reduce la biodisponibilidad de zinc. La vigilancia de la fortificacin industrial es complicada Se estn realizando estudios clnicos, pero los resultados an se desconocen. Los nios pudieran no consumir una cantidad suficiente de alimentos bsicos Existen pocos estudios sobre el impacto de la nutricin relativa al zinc o la morbilidad, y los resultados son variables. La eficacia no est comprobada. La aceptacin no est asegurada es un concepto nuevo Se desconoce su aceptacin en reas donde la prctica no es comn se requiere un cambio en la conducta. Los mtodos pudieran no ser suficientes para alcanzar concentraciones suficientes de zinc biodisponible

Reduccin de los cuadros subsecuentes de diarrea. Complementario a otras estrategias, puesto que los nios ms vulnerables (con el nmero ms alto de cuadros dia rreicos) reciben la mayor parte del zinc Alimentos procesados, en particular cuando se incluyen AOA, permiten una buena biodisponibilidad del zinc. La leche es un vehculo efectivo, y las bebidas fortificadas han tenido xito Ahora es posible, por ejemplo el trigo, el arroz, la salsa de pescado

Alimentos complementarios fortificados que se distribuyen en programas o mediante el sector privado

Alimentos bsicos fortificados

Biofortificacin de alimentos bsicos

Se dispone de distintas estrategias para incrementar el contenido de zinc en los alimentos bsicos Un estudio inform la reduccin de la diarrea. Es posible lograr una aceptacin y un apego adecuados. El efecto principal es en anemia. Es una estrategia efectiva en proporcin su costo

Fortificacin en el hogar con el uso de compuestos con micronutrimentos mltiples (granulados)

Tcnicas caseras para incrementar Remojo, germinacin y fermentacin la biodisponibilidad de zinc reducen los fitatos. Pueden resultar eficaces si ya forman parte de la preparacin ordinaria de los alimentos. Pueden combinarse con la diversificacin diettica, con el objetivo de potenciar el efecto Diversificacin diettica adicin de AOA AOA = alimentos de origen animal.

Existen algunas experiencias positivas so- Costo, disponibilidad y aceptacin cultural de los bre el uso de AOA disponibles en la locali- AOA pudieran constituir barreras. Se han realizado dad. Efecto aditivo al de otras estrategias pocos estudios

otros han sido negativos. Una revisin reciente58 concluy que el uso profilctico de un complemento de zinc no tuvo efecto sobre la incidencia o la mortalidad por paludismo.

La diarrea es responsable de 14% de las muertes, y la neumona responsable de 14% de las muertes en nios menores de 5 aos. Si los complementos de zinc reducen la incidencia de estas infecciones, se observara una reduccin de la mortalidad infantil.

Prevencin de la deficiencia de zinc y la mortalidad infantil

La reduccin a la mitad de las muertes no accidentales en un estudio clnico de Bangladesh ya se mencion.42 El metaanlisis de Brown y colaboradores,57 incluy 13 comparaciones y tres estudios muy grandes provenientes de Tanzania,58 Nepal59 e India.62 El riesgo relativo general de mortalidad no tuvo significancia estadstica, con un valor de 0.94 (IC de 95%, 0.86 a 1.02), aun cuando los resultados de los tres estudios mayores se acumularon y estratificaron segn la edad y se restringi la comparacin al zinc y el placebo, se observ una reduccin significativa de 18% de la mortalidad total (RR, 0.82; IC de 95%, 0.70 a 0.96) en

Uso de complementos de zinc en salud pblica

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nios mayores de 12 meses de edad.57 No existi reduccin de la mortalidad en nios menores de 12 meses de edad. Sin embargo, Brown y colaboradores,57 tambin hicieron comentarios sobre tres estudios en que se incluyeron neonatos de peso bajo al nacer y encontraron en todos ellos reducciones significativas de la mortalidad en los grupos que recibieron complementos de zinc. Dos revisiones ms recientes60,61 condujeron metaanlisis de la mortalidad, y ambos informaron una reduccin estadsticamente significativa cercana a 10% de la mortalidad por todas las causas. Los resultados de Patel y colaboradores,61 ilustran de forma grfica la gran diferencia entre los estudios clnicos informados antes de 2006 y despus de ese ao, con todos los efectos positivos informados antes de 2007, aun no slo en Asia. Yacoob y colaboradores,60 analizaron la mortalidad especfica por enfermedad y aplicaron las reglas CHERG (Child Health Epidemiology Reference Group),63 que permiten discriminar en favor de la evidencia de alta calidad. Al utilizar esta metodologa en torno a la mortalidad especfica por enfermedad concluyeron que la reduccin de 13% de las muertes por diarrea revela un efecto protector del zinc que tiene importancia para la salud pblica. Al incluir nios de manera independiente a si reciban al mismo tiempo complementos de hierro y cido flico se observ una reduccin de 20% de la mortalidad especfi ca por neumona (RR, 0.8; IC de 95%, 0.67 a 0.96).

Por lo tanto, tiene sentido identificar estrategias que ofrezcan una sola opcin para prevenir las dos deficiencias. Se han desarrollado distintas formulaciones de micronutrimentos, y se han estudiado en ensayos a gran escala, no obstante las opciones ms promisorias que se promueven en la actualidad son la fortificacin en el hogar con el uso de micronutrimentos en polvo, complementos con nutrimentos lipdicos, fortificacin alimentaria y diversificacin del consumo, lo que mejora la dieta. Un anlisis completo de las distintas estrategias para aportar micronutrimentos mltiples a nios pequeos rebasa el alcance de este documento, pero en el Cuadro 3 se resumen los mritos relativos de las distintas estrategias. Se trata de un rea en expansin de desarrollo de programas, y tanto la investigacin sobre eficacia como de implementacin en los aos venideros aportar una idea ms detallada sobre el alcance del beneficio. Se demostr que el uso de complementos de zinc como terapia adyuvante en la diarrea es eficaz y tiene potencial para reducir la morbilidad y la mortalidad, en particular en poblaciones con prevalencia elevada de deficiencia de zinc; se requiere, sin embargo, ms informacin para comprender los hallazgos inconstantes y asegurar que las intervenciones programticas a gran escala puedan cubrir las expectativas. Se demostr que el uso profilctico de complementos de zinc reduce la morbilidad y la mortalidad en nios pequeos, pero los estudios clnicos recientes revelan que los beneficios no son universales. No est claro si existen beneficios para nios menores de un ao de edad. La deficiencia de zinc debe atenderse en el contexto de otros programas de salud y nutricin diseados para asegurar que todos los nios cubran sus requerimientos de nutrimentos indispensables. La autora declara que no tiene conflicto financiero o algn otro conflicto de inters en relacin con el contenido de este documento. La redaccin de ese artculo recibi apoyo del Nestl Nutrition Institute.

Conclusiones

Estos estudios sugieren que la provisin de complementos de zinc a nios pequeos que tienen probabilidad de cursar con deficiencia de zinc puede reducir su morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas. Brown y colaboradores57 analizan las opciones para el aporte. Los nios mayores de 1 ao que provienen de poblaciones con una prevalencia ms alta de detencin del crecimiento o padecen cuadros repetidos de diarrea son los que tienen el riesgo ms alto de deficiencia de zinc, no obstante, estos nios tambin tienen probabilidad de cursar con otras deficiencias de micronutrimentos, en particular de hierro. La anemia por deficiencia de hierro es muy comn y tambin tiene consecuencias permanentes en el desarrollo del nio.

Ampliacin de la prevencin de la deficiencia de zinc

Declaracin de conflicto de intereses

Referencias
1 Solomons NW: Update on zinc biology. Ann Nutr Metab (this issue). 2 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J: Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243260. 3 Hess SY, Lonnerdal B, Hotz C, Rivera JA, Brown KH: Recent advances in knowledge of zinc nutrition and human health. Food Nutr Bull 2009; 30:S5S11. 4 Haider BA, Bhutta ZA: The effect of therapeutic zinc supplementation among young children with selected infections: a review of the evidence. Food Nutr Bull 2009; 30:S41 S59. 5 Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, BoschiPinto C, Black RE: Diarrhea incidence in lowand middle-income countries in 1990 2010: a systematic review. BMC Public Health 2012; 12: 220226. 6 Sachdev HP, Mittal NK, Mittal SK, Yadav HS: A controlled trial on utility of oral zinc supplementation in acute dehydrating diarrhea in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 877881. 7 Zinc Investigators Collaborative Group: Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A: Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing coun-tries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1516 1522.

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8 Black RE: Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world. J Nutr 2003; 133: 1485S1489S. 9 WHO/UNICEF joint statement: clinical management of acute diarrhoea. The United Nations Childrens Fund/World Health Organization, 2004. http://whqlibdoc.who.int/ hq/2004/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf (accessed April 7, 2013). 10 Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV: A metaanalysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 2008; 121: 326336. 11 Patro B, Golicki D, Szajewska H: Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 713723. 12 Brown KH, Baker SK, IZiNCG Steering Committee: Galvanizing action: conclusions and next steps for mainstreaming zinc interventions in public health programs. Food Nutr Bull 2009; 30:S179S184. 13 Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H: Therapeutic value of zinc supplementation in acute and persistent diarrhea: a systematic review. PLoS One 2010; 5:e10386. 14 Lazzerini M, Ronfani L: Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD005436. 15 Fischer Walker CL, Black RE: Zinc for the treatment of diarrhea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. Int J Epidemiol 2010; 39:i63i69. 16 Fischer Walker CL, Bhutta ZA, Bhandari N, Teka T, Shahid F, Taneja S, et al: Zinc supplementation for the treatment of diarrhea in infants in Pakistan, India and Ethiopia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 357363. 17 Brooks WA, Santosham M, Roy SK, Faruque AS, Wahed MA, Nahar K, Khan AI, Fuchs GJ, Black RE: Efficacy of zinc in young infants with acute watery diarrhea. Am J Clin Nutr 2005; 82: 605610. 18 Mazumder S, Taneja S, Bhandari N, Dube B, Agarwal RC, Mahalanabis D, et al: Effectiveness of zinc supplementation plus oral rehydration salts for diarrhoea in infants aged less than 6 months in Haryana state, India. Bull World Health Organ 2010; 88: 754760. 19 Bhatnagar S, Wadhwa N, Aneja S, Lodha R, Kabra SK, Natchu UCM, Sommerfelt H, Dutta AK, Chandra J, Rath B, Sharma M, Sharma VK, Kumari M, Strand TA: Zinc as adjunct treatment in infants aged between 7 and 120 days with probable serious bacterial infection: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2012; 379: 20722078. 20 Fajolu IB, Emokpae A, Oduwole AO, Silva BO, Abidoye RO, Renner JK: Zinc supplementation in children with acute diarrhoea. Nigerian Quarterly J Hosp Med 2008; 18: 101103. 21 Al-Sonboli N, Gurgel RQ, Shenkin A, Hart CA, Cuevas LE: Zinc supplementation in Brazilian children with acute diarrhoea. Annals Trop Paediatr 2003; 23: 38.

22 Patro B, Szymanski H, Szajewska H: Oral zinc for the treatment of acute gastroenteritis in Polish children: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2010; 157: 984988. 23 Alam DS, Yunus M, El Arifeen S, Chowdury HR, Larson CP, Sack DA, Baqui AH, Black RE: Zinc treatment for 5 or 10 days is equally efficacious in preventing diarrhea in the subsequent 3 months among Bangladeshi children. J Nutr 2010; 141: 312315. 24 Larson CP, Nasrin D, Saha A, Chowdhury MI, Qadri F: The added benefit of zinc supplementation after zinc treatment of acute childhood diarrhoea: a randomized, doubleblind field trial. Trop Med Int Health 2010; 15: 754761. 25 Larson CP, Koehlmoos TP, Sack DA, Scaling Up of Zinc for Young Children (SUZY) Project Team: Scaling up zinc treatment of childhood diarrhoea in Bangladesh: theoretical and practical considerations guiding the SUZY Project. Health Policy Plan 2012; 27: 102114. 26 Canani BR, Buccigrossi V, Passariello A: Mechanisms of action of zinc in acute diarrhea. Curr Opin Gastroenterol 2011; 1: 812. 27 Sheikh A, Shamsuzzaman S, Ahmad SM, Nasrin D, Nahar S, Alam MM, Tarique AA, Begum YA, Qadri SS, Chowdhury MI, Saha A, Larson CP, Qadri F: Zinc influences innate immune responses in children with enterotoxigenic Escherichia coli-induced diarrhea. J Nutr 2010; 140: 10491056. 28 Patel AB, Dibley MJ, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H: Influence of zinc supplementation in acute diarrhea differs by the isolated organism. Int J Pediatr 2010; 2010: 671587. 29 Dalgic N, Sancar M, Bayraktar B, Pullu M, Hasim O: Probiotic, zinc and lactose-free formula in children with rotavirus diarrhea: are they effective? Pediatr Int 2011; 53: 677 682. 30 Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena SK, Bhan MK: Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output in hospitalized children: a randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 3440. 31 Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, Chakraborty B, Chowdhury S, Begum A, Mah-e-Muneer S, Shafique S, Khanam M, Chowdhury R: Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 266268. 32 Roy SK, Raqib R, Khatun W, Azim T, Chowdhury R, Fuchs GJ, Sack DA: Zinc supplementation in the management of shigellosis in malnourished children in Bangladesh. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 849855. 33 Khan AM, Larson CP, Faruque ASG, Saha UR, Hoque ABMM, Alam NU, Salam MA: Introduction of routine zinc therapy for children with diarrhea: evaluation of safety. J Health Popul Nutr 2007; 25: 127133. 34 Larson CP, Hoque AB, Larson CP, Khan AM, Saha UR: Initiation of zinc treatment for acute childhood diarrhea and risk for vomiting or regurgitation: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. J Health Popul Nutr 2005; 23: 311319.

35 Dutta P, Mitra U, Dutta S, Naik TN, Rajendran K, Chatterjee MK: Zinc, vitamin A, and micronutrient supplementation in children with diarrhea: a randomized controlled clinical trial of combination therapy versus monotherapy. J Pediatr 2011; 159: 633637. 36 Patel A, Dibley MJ, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H: Zinc and copper supplementation in acute diarrhea in children: a double- blind randomized controlled trial. BMC Med 2009; 7: 22. 37 Hidayat A, Achadi A, Sunoto, Soedarmo SP: The effect of zinc supplementation in children under three years of age with acute diarrhea in Indonesia. Med J Indonesia 1998; 7: 237241. 38 Bhutta ZA, Nizami SQ, Isani Z: Zinc supplementation in malnourished children with persistent diarrhea in Pakistan. Pediatrics 1999; 103:e42.39 Strand TA, Chandyo RK, Bahl R, Sharma PR, Adhikari RK, Bhandari N, Ulvik RJ, Mlbak K, Bhan MK, et al: Effectiveness and efficacy of zinc for the treatment of acute diarrhea in young children. Pediatrics 2002; 109: 898 903. 40 Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, Yunus M, Chakraborty J, Ahmed S, et al: Effect of zinc supplementation started during diarrhoea on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community randomised trial. BMJ 2002; 325: 1059. 41 Bhandari N, Mazumder S, Taneja S, Dube B, Agarwal RC, Mahalanabis D, Fontaine O, Black RE, Bhan MK: Effectiveness of zinc supplementation plus oral rehydration salts alone as a treatment for acute diarrhea in a primary care setting: a cluster randomized trial. Pediatrics 2008; 121:e1279e1285. 42 Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, et al: Zinc therapy for diarrhea increased the use of oral rehydration therapy and reduced the use of antibiotics in Bangladeshi children. J Health Popul Nutr 2004; 22: 440442. 43 Robberstad B, Strand T, Black RE, Sommerfelt H: Cost-effectiveness of zinc as adjunct therapy for acute childhood diarrhoea in developing countries. Bull World Health Organ 2004; 82: 523531. 44 Gregorio GV, Dans LF, Cordero CP, Panelo CA: Zinc supplementation reduced cost and duration of acute diarrhea in children. J Clin Epidemiol 2007; 60: 560566. 45 Awasthi S, INCLEN Childnet Zinc Effectiveness for Diarrhea (IC-ZED) Group: Zinc supplementation in acute diarrhea is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and reduces the use of other medications: a randomized trial in five countries. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 300305. 46 Winch PJ, Doumbia S, Kant M, Mal AD, Swedberg E, Gilroy KE, Ellia AA, Ciss G, Sidibe B: Differential community response to introduction of zinc for childhood diarrhea and combination therapy for malaria in Southern Mali. J Nutr 2008; 138: 642645. 47 Wang W, Macdonald VM, Paudel M, Banke KK: National scale-up of zinc promotion in Nepal: results from a post-project population-

Uso de complementos de zinc en salud pblica

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):3142

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based survey. J Health Popul Nutr 2011;29: 207217. 48 Final Report of the USAID Point of Use Water Disinfection and Zinc Treatment Project (POUZN). http://www.zinctaskforce.org/ wpcontent/uploads/2012/11/2_POUZN_ Final_ Report_6-1-11.pdf (accessed April 7, 2013). 49 Borapich D, Warsh M: Improving child health in Cambodia: social marketing of diarrhea treatment kit, results of a pilot project. Cases in Public Health Communication & Marketing 2010; 4: 422. http://www.psi.org/ sites/ default/files/publication_files/Borapich% 202010.pdf (accessed April 7, 2013). 50 Fischer Walker CL, Fontaine O, Young MW, Black RE: Zinc and low osmolarity oral rehydration salts for diarrhea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009; 87: 780786. 51 Santosham M, Chandran A, Fitzwater S, Fischer-Walker C, Black R: Progress and barriers for the control of diarrheal disease. Lancet 2010; 376: 6367. 52 Brooks WA, Yunus M, Santosham M, Wahed MA, Nahar K, Yeasmin S, Black RE: Zinc for severe pneumonia in very young children: double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 16831688. 53 Bose A, Coles CL, Gunavathi, John H, Moses P, Raghupathy P, Kirubakaran C, Black RE, Brooks WA, Santosham M: Efficacy of zinc in

the treatment of severe pneumonia in hospitalized children <2 y old. Am J Clin Nutr 2006; 83: 10891096. 54 Karyadi E, West CE, Schultink W, et al: A double-blind, placebo-controlled study of vitamin A and zinc supplementation in persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and nutritional status. Am J Clin Nutr 2002; 75: 720727. 55 Visser ME, Grewal HMS, Swart EC, Dhansay MA, Walzl G, Swanevelder S, Lombard C, Maartens G: The effect of vitamin A and zinc supplementation on treatment outcomes in pulmonary tuberculosis: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011; 93: 93100. 56 Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A: Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Zinc Investigators Collaborative Group. J Pediatr 1999; 135: 689697. 57 Brown KH, Peerson JM, Baker SK, Hess SY: Preventive zinc supplementation among infants, preschoolers, and older prepubertal children. Food Nutr Bull 2009; 30:S12S40. 58 Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Dutta A, Dhingra U, Stoltzfus RJ, Othman MK, Kabole FM: Effect of zinc supplementation on

mortality in children aged 148 months: a community-based randomized placebo-controlled trial. Lancet 2007; 369: 927934. 59 Tielsch JM, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Katz J, LeClerq SC, Adhikari R, et al: Effect of daily zinc supplementation on child mortality in southern Nepal: a community-based, cluster randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370: 12301239. 60 Yacoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, Imdad A, Eisele TP, Ferguson J, Jhass A, Rudan I, Campbell H, Black RE, Bhutta ZA: Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011; 11:S23. 61 Patel AB, Mamtani M, Badhoniya N, Kularni H: What zinc supplementation does and does not achieve in diarrhea prevention: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2011; 11: 122. 62 Bhandari N, Taneja S, Mazumder S, Bahl R, Fontaine O, Bhan MK: Adding zinc to supplemental iron and folic acid does not affect mortality and severe morbidity in young children. J Nutr 2007; 137: 112117. 63 Walker N, Fischer-Walker C, Bryce J, Bahl R, Cousens S: Standards for CHERG reviews of intervention effects on child survival. Int J Epidemiol 2010; 39(suppl 1):i21i31.

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