CHAMP DAPPLICATION DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Loi 65.

00
I-

Bnficiaires :

Sont considrs comme membres de la famille charge : Le (s) conjoint (s) de lassur ; (le conjoint est assur seulement sil ne bnficie daucun autre rgime). les enfants la charge de lassur, gs de 21 ans au plus, cette limite dge est proroge jusqu 26 ans pour les enfants non maris poursuivant des tudes suprieures, condition den appor ter la justification. Sont considrs comme personnes charge sans limite d'ge, les enfants de l'assur atteints d'un handicap physique ou mental.

Maintien de droit sans cotisation : Pour la veuve ou le veuf 24 mois aprs le dcs du conjoint assur Pour la divorce Pour le salari inactif 12 mois aprs le divorce 6 mois aprs la date de cessation dactivit

II-

Soins garantis :
Soins Ambulatoires : L'ensemble des prestations dfinies l'article 7 de la loi n 65- 00; Suivi de la maternit : Il concerne :

a. b.

c. -

Le suivi de la grossesse, L'accouchement et ses suites, Les actes mdicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont dfinis la nomenclature gnrale des actes professionnels et la nomenclature des actes de biologie mdicale Les mdicaments admis au remboursement, Le sang et ses drivs labiles Suivi des ALC et des ALD : Les affections de longue dure sont dfinies comme des maladies chroniques, comportant une thrapeutique coteuse pour laquelle lAssurance Maladie Obligatoire assure une prise en charge pour tous les traitements ncessaires.

Les maladies chroniques donnent lieu une exonration partielle ou totale des frais qui restent la charge de l'assur.

d. -

Hospitalisations : L'ensemble des prestations et soin rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie rparatrice

e.

Lunetterie : Age du bnficiaire De 0 six ans Monture & Verres De six douze ans Suprieur douze ans Une fois par an Une fois tous les deux ans Frquence Deux fois par an

f.

Soins dentaires : Age du bnficiaire Jusqu sept ans ODF De sept quinze ans Suprieur quinze ans Aucun acte ODF Un acte chaque six mois avec max six semestres Aucun acte ODF Frquence

III-

Liste des 41 Affections Lourdes et couteuses (ALD)

1- Accident vasculaire crbral ou mdullaire ischmique ou hmorragique 2- Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique 3- Anmies hmolytiques chroniques svres 4- Aplasies mdullaires svres 5- Artriopathies chroniques 6- Asthme svre 7- Cardiopathies congnitales 8- Cirrhoses du foie 9- Diabte insulinodpendant et diabte non insulinodpendant 10- Epilepsie grave 11- Etat de dficit mental 12- Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires 13- Glaucome chronique 14- Hypertension artrielle svre 15- Insuffisance cardiaque 16- Insuffisance rnale aigu

17- Insuffisance rnale chronique terminale 18- Insuffisance respiratoire chronique grave 19- Lupus rythmateux aigu dissmin 20- Maladie coronaire 21- Maladie de Crohn volutive 22- Maladie de Parkinson 23- Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) 24- Mylodysplasies svres 25- Nphropathies graves 26- Polyarthrite rhumatode volutive grave 27- Psychoses 28- Rectocolite hmorragique volutive 29- Rtinopathie diabtique 30- Sclrodermie gnralise volutive 31- Sclrose en plaques 32- Spondylarthrite ankylosante grave 33- Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA) 34- Syndromes nphrotiques 35- Troubles graves de la personnalit 36-Troubles hrditaires de lhmostase 37-Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, un dysfonctionnement crbral ou une lsion physique 38- Troubles permanents du rythme et de la conductivit 39-Tumeurs malignes 40- Valvulopathies rhumatismales 41- Vascularites

IV-

Prestations Couvertes :
Les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ; Les analyses de biologie mdicale ; La radiologie et l'imagerie mdicale ; Les explorations fonctionnelles ; Les mdicaments admis au remboursement (Liste tlcharger sur le site : www.assurancemaladie.ma le sang et ses drivs labiles ; les soins bucco-dentaires ;

Les actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie; Les actes paramdicaux; Les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux actes mdicaux ambulatoires admis au remboursement ; Les appareils de prothse et d'orthse mdicales admis au remboursement ; La lunetterie mdicale. NB : Aprs accord de la CNSS (Demande dentente pralable).

V-

Taux de remboursement :
Ce taux varie en fonction des structures de soins. Il est fix 90% si les soins sont effectus dans des tablissements publics dans le cadre dune affection de longue dure et 70% pour les soins effectus auprs des prestataires de soins privs. La prise en charge des soins et le remboursement des frais mdicaux sera effectue sur la base de tarifs de rfrence qui devraient tre fixs par Arrt ministriel incessamment.

VI-

Base de remboursement des mdicaments :

Le prix servant comme base de remboursement :

Tout gnrique est rembours par rapport son propre Prix Public Maroc (PPM). En labsence du mdicament gnrique, le princeps est rembours par rapport son PPM. En prsence dun ou de plusieurs gnriques, le Prix Base de Remboursement du princeps est le PPM du gnrique qui se rapproche le plus du PPM du princeps ayant la mme prsentation.

VII-

Exonration du ticket modrateur

Affection de longue dure (ALD) Taux de prise en charge par la CNSS 95% 95% 97% 97% 98% 100% Pathologies couvertes 64 12 1 2 1 5

Tumeurs malignes Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique Cirrhoses du foie Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) Insuffisance rnale chronique terminale Affection lourde et coteuse (ALC) Transplantations d'organes: Rein, foie, cur, corne, moelle osseuse, Chirurgie cardiaque: Pose de pace maker, maladie coronaire, cardiopathie congnitale Apathie rhumatisante, artriopathie chronique

100%

VIII-

La prise en charge des mdicaments /TPM

Nouvelle prestation que la CNSS a mis au service de ses assurs en date du 01/04/2013 , afin de les dispenser de lavance des frais de certains mdicaments couteux, et leur garantir ainsi un meilleur accs aux soins.

Liste des mdicaments admis en TPM

Nom DCI Commercial BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE GT PPM 1516,8 PBR 1516,8 Classe Thrapeutique Antiandrogne

1 Antinoplasique 1134.00 134,00 Cytotoxique Antinoplasique AROMASINE EXEMESTANE 1360.10 1360.10 Cytotoxique Antinoplasique LETROZOLE GT LTROZOLE 1261 1261 Cytotoxique Antinoplasique ARIMIDEX ANASTROZOLE 1053.00 1053.00 Cytotoxique 1 Antinoplasique ESTRACYT ESTRAMUSTINE 1827.20 827,20 Cytotoxique 2 HEPSERA ADFOVIR 2700.00 Antiviral 700,00 1 ZEFFIX LAMIVUDINE 1420.00 Antiviral 420,00 1 IMUSPORIN CICLOSPORINE 1428.00 Immunosuppresseur 428,00 1 1 ARAVA LFLUNOMIDE Immunosuppresseur 051,90 051,90 1 1 ARAVA LFLUNOMIDE Immunosuppresseur 421,00 421,00 1 1 POTEX EPOTINE ALFA Antianmique 266,00 266,00 EPREX EPOTINE ALFA 9166.00 9166.00 Antianmique EPREX EPOTINE ALFA 3366.00 3366.00 Antianmique EPREX EPOTINE ALFA 2749.00 2749.00 Antianmique EPREX EPOTINE ALFA 1833.00 1833.00 Antianmique ERYTHROPOTINE 3 3 EPOTIN Antianmique HUMAINE 600,00 600,00 ERYTHROPOTINE 6 6 EPOTIN Antianmique HUMAINE 200,00 200,00 2 2 Antinoplasique ZOLADEX GOSRILINE 306,50 306,50 Cytotoxique 5 5 Antinoplasique ZOLADEX GOSRILINE 480,00 480,00 Cytotoxique 1 1 Facteur Sanguin De BETAFACT FACTEUR IX 970,00 970,00 La Coagulation 2 2 Facteur Sanguin De FACTANE FACTEUR VIII 400,00 400,00 La Coagulation DECAPEPTYL Antinoplasique TRIPTORELINE LP 5483 5483 Cytotoxique DECAPEPTYL Antinoplasique TRIPTORELINE LP 2621,4 2621,4 Cytotoxique BARACLUDE ENTECAVIR 5460 5460 Antiviral BARACLUDE ENTECAVIR 5460 5460 Antiviral NORDITROPINE Hormone de SOMATROPINE 1700 1700 NORDILET croissance PROGRAF TACROLIMUS 3800 3800 Immunosuppresseur PROGRAF TACROLIMUS 2000 2000 Immunosuppresseur NAVELBINE VINORELBINE

IX-

Dlais de dpt : Les dossiers doivent tre prsents dans un dlai de 60 jours compter de la date du premier acte mdical

X-

Dlais lgaux de remboursement :

Type dossier Dlai rglementaire de liquidation 3 Mois 6 Mois 48 h Objectif CNSS 1 mois 3 Mois 24 h

Dossiers de remboursement de frais de soins Dossiers de remboursement des prestataires de soins Prise en charge
XI-

Compltude de dossier :

1- La feuille de soin doit tre bien remplie par lassur : Nom & Prnom N CIN de lassur Adresse de lassur Nom & Prnom du bnficiaire

2- Conformit des dates mentionnes sur la feuille de soin ainsi que celle des ordonnances (mdicaments, Prescription analyses, prescription Radiologie ...) 3- Toute surcharge sur la date ou montant doit faire l'objet d'une rectification par cachet de confirmation (Du mdecin, pharmacie, laboratoire, radiologie ) 4- Respect de la conformit des dates ainsi que la chronologie des actes mdicaux 5- La feuille de soin doit contenir toutes les dates mentionnes sur les prescriptions

XII-

Les Pices fournir :

** Prescription originale ** Facture originale ** Prescription originale ** Facture originale ** Compte rendu ** Reu des honoraires ** Compte rendu **Prescription du mdecin **Devis de l'tablissement ** Facture originale dtaille ** Compte Rendu de l'hospitalisation ou compte rendu opratoire ** Reu des honoraires des mdecins ** Compte bancaire de l'assur.

Acte de biologie Acte de Radiologie Echo doppler Demandes d'ententes pralables pour lappareillage et dispositifs mdicaux hospitalisation

Pour toute autre information, veuillez consulter le site officiel de lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM) www.assurancemaladie.ma

I-

Vous pouvez aussi tlcharger :

Tarif national de rfrence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assures par les mdecins et tablissements de soins du secteur libral :

o o o o o o o

Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes dHospitalisation Mdicale. Grille n4 : Tarifs Forfaitaires des Actes dExploration Mdicale. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de Chimiothrapie. Grille n6 : Tarif Forfaitaire de la Dialyse. Grille n7 : Tarif Forfaitaire de Lithotripsie

Avenant N1 la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les mdecins et Etablissements de Soins du Secteur Libral relatif aux tarifs des prestations de cardiologie

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Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'exploration Cardiaque. Grille n9 et 9Bis : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie Interventionnelle. Grille n10et10 Bis : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire Coeur Grille n11

Ouvert. : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire Coeur Ferm.

Avenant N2 la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les mdecins et Etablissements de Soins du Secteur Libral:

o o

Extension la grille n 1 :Revalorisation du tarif de la consultation de cardiologie +

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lectrocardiogramme (ECG). Fixation du Tarif de llectrocardiogramme (ECG). Modification de la grille n 2.2 :Revalorisation du tarif de la chirurgie de la cataracte. Revalorisation du tarif de la csarienne. Fixation du tarif de lamygdalectomie. Modification de la Grille n5 : Revalorisation du forfait dune sance de chimiothrapie. Grille n12 : Forfait de la pose et de lablation de la chambre implantable. Grille n13 : Forfaits de radiothrapie par type de localisation. Grille n14 : Modalits de facturation en cas dinterruption du traitement . Grille n15 : Forfait de la curiethrapie bas dbit. Grille n16 : Forfait de la radiofrquence. Grille n17 : Forfait dirathrapie. Grille n18 : Forfait de la greffe de moelle osseuse. Grille n19 : Forfait dhospitalisation en chambre strile. Grille n20 : Forfait de la biopsie osto-mdullaire .

II- Tarif national de rfrence pour le remboursement des actes de biologie :

La valeur de la lettre cl B en biologie est arrte 1,10 DHs.

III- Tarif national de rfrence pour le remboursement des actes de chirurgie dentaire :

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La lettre cl D pour les soins dentaires est fixe 17,50 Dhs ; La lettre cl D pour les prothses dentaires est fixe 12,50 Dhs ; Le forfait de lODF pour un semestre est fix 1.500,00 Dhs.

IV- Tarif national de rfrence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assures par les tablissements publics de soins et d'hospitalisation : o o o o o o o o Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes dHospitalisation Mdicale. Grille n4 : Tarifs Forfaitaires des Actes dExploration Mdicale. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse. Grille n6 : Tarifs Forfaitaires de la Lithotripsie. Grille n7 : Tarifs des Actes Pratiqus en Hpital de Jour. Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie.

V - Tarif national de rfrence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assures par les tablissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat: o o o o o o o o Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Hospitalisation Mdicale. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'hospitalisation en Ranimation Mdicale et

Chirurgicale.
Grille n4 : Tarifs Forfaitaires de lAccouchement. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse. Grille n6 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Hospitalisation Chirurgicale. Grille n7 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Explorations Fonctionnelles. Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes Pratiqus En Hpital de Jour.