PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa de Glnd la! Sal"#ale!

DRA$ MARCELA PA% ARREDONDO A$ DRA$ CLAUDIA GON%&LE% G$ Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por 3 pares de glndulas: partida, submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas salivales menores son numerosas (700 a 000! y se distribuyen en las mucosas oro"ar#ngea, nasal, sinusal, lar#ngea y tra$ueal. PARTIDA Es la glndula salival de mayor tama%o, pesa &' a 30 gr. y se ubica en la "osa parot#dea. (roduce el )'* del total de saliva, la cual es principalmente serosa. El conducto de +tenon o +tensen es el conducto excretor parot#deo, tiene una longitud aproximada de , cm. +ale del borde anterior de la glndula, atraviesa el m-sculo masetero y per"ora el m-sculo buccinador y la mucosa oral. +e abre en la boca a nivel del cuello del &do molar superior. (osee relaciones anatmicas importantes: . .ervio /acial: penetra el par0n$uima glandular, dividiendo la glndula en una porcin super"icial y una pro"unda. Estando en el espesor de la partida, se divide en & a 3 ramas principales, las cuales originarn m-ltiples ramas terminales $ue inervan al platisma y a los m-sculos $ue permiten la m#mica "acial. . &. Espacio para"ar#ngeo: se relaciona con la porcin pro"unda de la glndula. 3. 1amas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio /acial. La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El drena2e venosos se reali3a a trav0s de la vena yugular externa. Es importante mencionar $ue existen ganglios lin"ticos intra y extraparot#deos, un aumento de volumen de ellos puede con"undirse con un aumento de volumen parot#deo propiamente tal. El drena2e lin"tico es v#a submandibular a ganglios cervicales superiores pro"undos. SU'MANDI'ULAR O SU'MA(ILAR

+e ubica en el tringulo submandibular o submaxilar $ue est limitado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mand#bula. (esa entre 0 a ' gr y posee & porciones: una super"icial y una pro"unda al milo4ioideo. Esta disposicin anatmica es importante ya $ue cuadros in"ecciosos pueden extenderse a la parte posterior del piso de la boca, causando un "legmn o absceso del piso de la boca. El conducto submandibular o de 54arton tiene alrededor de ' cm de largo, se dirige 4acia anterior, ba2o la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del "renillo, en la car-ncula sublingual. La saliva $ue produce es mixta (serosa y mucosa! y corresponde al )'* del total. +us relaciones importantes son: . 1amas del .ervio /acial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y pueden ser da%adas en los procedimientos $uir-rgicos submandibulares. &. .ervio Lingual: el conducto de 54arton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo. 3. .ervio 6ipogloso: se relaciona con la cara pro"unda de la glndula. La glndula es irrigada por ramas de las arterias "acial y submentoniana, el drena2e venoso es a trav0s de la vena "acial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drena2e lin"tico. SU'LINGUAL 7bicada deba2o el piso de la boca, sobre el milo4ioideo. +u peso aproximado es & gr y produce el '* de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glndula submandibular. 8iene 9 a &0 conductos de drena2e $ue se abren en el piso de la boca. El ms voluminoso se llama de 1ivinus y se abre en el v0rtice de la car-ncula sublingual. La obstruccin de uno de los conductos de drena2e producen un $uiste de retencin $ue es llamado rnula. GL&NDULAS SALIVALES MENORES +on de pe$ue%o tama%o. :omo se di2o anteriormente, estn dispersas en la mucosa de la v#a a0rea superior, principalmente en la mucosa oro"ar#ngea. +eg-n su ubicacin se clasi"ican en glndulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y glosopalatinas. 8odas ellas poseen conductos independientes $ue se abren directamente en la cavidad oral. Estas glndulas tienen mayor riesgo de patolog#a tumoral maligna.

FUNCIONES DE LA SALIVA La saliva est compuesta en un ;;,'* por agua. El resto son electrolitos, prote#nas (en3imas y otras!, vitaminas, 4ormonas y material celular. <l d#a se producen 000 a '00 cc. de saliva, su produccin est regulada por "actores "#sicos, $u#micos y mental. :uando

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existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostom#a. Las "unciones son variadas: . /uncin (rotectora: lubrica las mucosas, "avorece la limpie3a local, protege los dientes, regula el p6 y permite excrecin de material autgeno y extra%o (virus, "actores coagulacin, etc!. En resumen , es una de"ensa mecnica e inmunolgica, ya $ue la saliva normal es as0ptica y posee liso3ima e =g<. &. /uncin >igestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en ? "ase de la deglucin. 3. /uncin +ensorial: ayuda en el sentido del gusto.

M)TODOS DE INVESTIGACIN <. <namnesis: Los s#ntomas y signos no permiten di"erenciar entre patolog#a benigna y maligna. <umento de volumen: es el motivo ms "recuente de consulta. (uede corresponder a lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. (or e2emplo: aumento de volumen en regin parot#dea puede corresponder a una adenopat#a o a un tumor parot#deo propiamente tal. 6ay $ue tener presente $ue algunos aumentos de volumen pueden ser un 4alla3go al examen "#sico. @0nero: en las mu2eres es ms "recuente la sialoadenopat#a lin"oepitelial benigna. >olor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros. Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son pre"erentemente a"ecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, a"ectan a las glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como bilateralmente. Aelocidad de crecimiento: los tumores benignos 4abitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros in"lamatorios y los tumores malignos crecen rpidamente. 1elacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan $ue los s#ntomas se asocian a la alimentacin. 1ecurrencia: la 4istoria de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios sintomticos recurrentes. Berostom#a: se puede ver en la sialoadenopat#a lin"oepitelial benigna. <. :ompromiso "acial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de tumores malignos. Edad: cuando las lesiones se presentan en los

reci0n nacidos deben plantearse como 4iptesis diagnostica los 4emangiomas y lin"angiomas. En la edad escolar son "recuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. >ebe recordarse $ue en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad. C. Examen "#sico: +e deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual. .ormalmente no se palpan la partida ni la sublingual. @lndula partida: para di"erenciarla de m-sculo masetero 4ay $ue pedir al paciente $ue 2unte "uerte los dientes. 7n aumento de volumen parot#deo puede producir aumento de volumen "acial, cervical u oro"ar#ngeo (mediali3acin de la am#gdala!. :avidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el +tenon!. :aracter#sticas de la saliva: deben anali3arse al exprimir las glndulas. :. Estudios radiolgicos Rad"og*a+a !",-le: es -til para el estudio de las litiasis radioopacas. (ermite tambi0n excluir la patolog#a sea mandibular $ue aseme2a la en"ermedad glandular. S"alog*a+a: se reali3a inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrgrada a trav0s del +tenon o 54arton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. =dealmente el medio debe ser 4idrosoluble ya $ue los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas. +us indicaciones son: . Evaluar el sistema canalicular: identi"icando litiasis, tapones mucosos, estenosis. &. Estudiar de en"ermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen en Dcuentas de rosarioE (dilataciones de canal#culos intraglandulares con "ormacin de estenosis y dilataciones variables en tama%o y locali3acin ! y en la sialoadenopat#a lin"oepitelial benigna se observan m-ltiples cavidades pe$ue%as uni"ormes, distribuidas di"usamente. 3. Fuistes ). /#stulas +on contraindicaciones: la in"lamacin aguda y la alergia al yodo. E.og*a+a: es muy -til en lesiones $u#sticas como rnulas y $uistes parot#deos. 6ay $ue tener presente $ue es operador dependiente. To,og*a+a Co,- tada /TC0: es utili3ada para: . Evaluar el par0n$uima glandular y te2idos blandos adyacentes

&. Aer si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mand#bula! 3. >istinguir la presencia de adenopat#as no palpables ). Evidenciar litiasis '. Evaluar los espacios para"ar#ngeo y retromandibular Re!onan."a Magn1t".a /RM0: en general sus indicaciones son las mismas de la 8:, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas: G permite me2or delimitacin de las lesiones tumorales G eval-a las estructuras nerviosas G puede di"erenciar un tumor super"icial de uno pro"undo

>. Ciopsia: (uede ser por agu2a "ina, sin embargo, 0sta re$uiere de un citlogo experimentado y sirve slo si los 4alla3gos son positivos. La biopsia incisional, en general no se utili3a, ya $ue la mayor#a de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la $ue da mayor in"ormacin. En muc4as ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y terap0utico. En el caso de la glndula partida la biopsia m#nima de partida es la parotidectom#a supra"acial. =dealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria.

PATOLOGA DE LAS GL&NDULAS SALIVALES . SIALOADENITIS VIRAL

Esta in"eccin viral a"ecta principalmente a la partida. (ueden comprometerse tambi0n la submandibular yHo la sublingual, sin $ue exista compromiso parot#deo. Los virus $ue producen esta en"ermedad son: virus (arotiditis, :itomegalovirus (:IA!, +arampin, :oxsacJie < y C, Ec4o, 6erpes Koster, =n"luen3a <, (arain"luen3a y 3, virus Epstein Carr (AEC! y A=6. Sialoadenitis por virus parotiditis Este cuadro se ve#a con mayor "recuencia en ni%os entre ' y ; a%os, sin embargo, con el programa de vacunas, a4ora es ms "recuente en adultos. +e contagia a trav0s de la saliva y su per#odo de incubacin es de ) a &0 d#as. El prodromo est caracteri3ado por anorexia, astenia, "iebre y odino"agia. :l#nicamente 4ay aumento de volumen parot#deo s-bito, doloroso y di"uso, $ue se asocia a "iebre moderada y compromiso del estado general. En L el compromiso parot#deo es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambi0n. El aumento de volumen disminuye gradualmente en un pla3o $ue va desde 3 a 0 d#as. Este cuadro es subcl#nico en &' a 30* de los casos. '

<l examen "#sico se evidencia aumento de volumen parot#deo di"uso y doloroso. +e despla3a el lbulo auricular 4acia "uera y 4acia arriba, el ori"icio del +tenon est congestivo y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. >entro de los exmenes de laboratorio, el 4emograma presenta lin"ocitosis. El diagnstico por lo general es cl#nico, pero puede ser con"irmado con estudio serolgico: aumento de t#tulos de =gI ) veces indica in"eccin aguda. El tratamiento es sintomtico, comprende 4idratacin, analgesia, l#$uido abundante y supresin de alimentos $ue estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el paciente est0 deca#do o "ebril, la actividad "#sica no in"luye en la or$uitis u otra complicacin. +iempre 4ay $ue desin"ectar los ob2etos contaminados con saliva del en"ermo para evitar contagio. La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con: Mr$uitis &0 N 30* Mo"oritis '* Ieningitis 0* (ancreatitis '* 6ipoacusia neurosensorial 0,0' N )* Los criterios de 4ospitali3acin son or$uitis, oo"oritis, meningitis, pancreatitis y vmitos incoercibles. La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, "rente al segundo episodio de parotiditis, 4ay $ue sospec4ar otro virus como agente etilogico o una sialoadenitis crnica.

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SIALOADENITIS 'ACTERIANA

:uadro in"eccioso $ue se presenta 4abitualmente en pacientes con edad avan3ada, des4idratados, ne"r"atas, inmunodeprimido, $ue tienen "oco s0ptico oral, litiasis o estn ingiriendo "rmacos $ue disminuyen "lu2o salival como los anti4istam#nicos y los diur0ticos. Los agentes etiolgicos son: +ta"ilococo aureus, +treptococo pneumoniae, +treptococo pyogenes, 6. in"luen3ae, anaerobios (Cacteroides, "usobacterium,! y gram negativos en pacientes 4ospitali3ados. La cl#nica est caracteri3ada por aumento de tama%o glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, "iebre y trismus. <l comprimir la glndula puede no "luir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a di"erencia de la sialoadenitis viral, es con "recuencia unilateral. El tratamiento en general, es m0dico. =ncluye 4ospitali3acin, cobertura antibitica adecuada (ce"alosporinas de &? generacin, clindamicina, ampicilinaHsulbactam!, mane2o de la patolog#a de base, suspender antisialogogos (anti4istam#nicos, antidepresivos!, usar sialogogos (2ugo de limn o naran2a!, masa2e glandular y calor local con compresas. El estudio comprende: 4emograma, A6+, (:1, cultivo de secrecin (si es posible!, 8<: de cuello con medio de contraste. :uando las condiciones del paciente lo permiten, puede mane2arse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilinaHcido clavulnico. ,

El tratamiento $uir-rgico es muy raro, siendo necesario slo en algunos casos. Esta patolog#a puede complicarse, produciendo compromiso de los te2idos "aciales por extensin directa. @enerar un absceso para"ar#ngeo $ue puede propagarse y comprometer la v#a a0rea, producir una mediastinitis, trombosar la vena yugular interna o erosionar la cartida. La paresia "acial es poco "recuente y revierte con el tratamiento m0dico. (uede 4aber sepsis y "alla orgnica m-ltiple con una mortalidad $ue alcan3a &0 a '0*. /rente a una sialoadenitis bacteriana recurrente, re"ractaria a tratamiento m0dico o en la $ue existen dudas diagnsticas, debe descartarse litiasis, lin"oma o in"eccin dental. 3. SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE (atolog#a de etiolog#a desconocida $ue en general a"ecta a ni%os de & a 7 a%os. :uando se presenta en adultos 4ay $ue descartar en"ermedad subyacente como: A=6, sialoadenopat#a lin"oepitelial benigna, tumor, etc. La partida es la glndula $ue se ve ms a"ectada. El compromiso es 4abitualmente unilateral o alternante. +on episodios repetidos de aumento de volumen glandular di"uso, asociado a dolor de intensidad variable ("recuentemente indoloro o moderadamente doloroso!. <l comprimir la glndula , la saliva es grumosa y espesa. +e observa una me2or#a espontnea 4acia la pubertad. El estudio sialogr"ico muestra un patrn de Dcuentas de rosarioE (dilatacin y sialectasia $ue var#an en tama%o y locali3acin!. /recuentemente los 4alla3gos son bilaterales aun$ue los s#ntomas sean unilaterales. El tratamiento m0dico es el de eleccin: antibiticos, intiin"lamatorios, 4idratacin, sialogogos y masa2e glandular. La sialogra"#a muc4as veces terap0utica ya $ue elimina los tapones mucosos. Excepcionalmente la cirug#a es necesaria. ). SIALOADENOPATA LINFOEPITELIAL 'ENIGNA Lesin de glndulas salivales de etiolog#a desconocida, se cree $ue es de origen autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en en"ermedades reumatolgicas. +e produce un in"iltrado lin"ocitario $ue reempla3a al par0n$uima glandular, como consecuencia 4ay una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen glandular y xerostom#a. Es ms "recuente en mu2eres mayores de '' a%os y por lo general 4ay compromiso cl#nico de la partida. < pesar de lo anterior, 4istolgicamente el resto de las glndulas tambi0n estn a"ectadas . Sndrome de Sjgren Es una exocrinopat#a autoinmune de origen desconocido. +e presenta como aumento de volumen glandular "irme, levemente doloroso, puede ser local o di"uso y generalmente es bilateral. 6ay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostom#a, caries, dis"agia, disgeusia y $ueilitis angular. 8ambi0n 4ay xero"talmia.

En la sialogra"#a se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de Dcere3o en "lorE (sialectasia di"usa punti"orme!. (ara el diagnstico se eval-a la produccin lagrimal con el 8est de +c4irmer y se reali3a una biopsia de glndula salival menor. El tratamiento comprende antibiticos, masa2e e 4idratacin. Es importante siempre tener una evaluacin reumatolgica '. SIALOLITIASIS +u "recuencia var#a seg-n la glndula a"ectada: G +ubmaxilar ;&* G (artida ,* G +ublingual &* Los s#ntomas son: aumento de volumen recurrente, s-bito y doloroso $ue se asocia a la alimentacin. +i no cede la obstruccin, puede generarse una in"lamacin secundaria y aparecer "iebre y saliva purulenta. Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 90* lo son y en la partida slo el ,0*. (or lo anterior, una radiogra"#a simple negativa, no descarta litiasis glandular. El mane2o de la litiasis re$uiere de abundante l#$uido, calor local, analgesia y antibiticos si existe sobrein"eccin. El tratamiento $uir-rgico debe ser reali3ado por un especialista Las complicaciones de la sialolitiasis son: "#stula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis &? y atro"ia glandular. ,. SIALOADENOSIS Es una alteracin no espec#"ica, no in"lamatoria del par0n$uima glandular $ue se mani"iesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. +u causa es desconocida. <"ecta principalmente a pacientes mayores de )0 a%os y generalmente se presenta como un aumento de volumen asintomtico $ue compromete a las partidas. La c0lula acinares son & a 3 veces ms grande $ue lo 4abitual por in"iltrado adiposo. +e 4a visto $ue se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis 4eptica!, patolog#as endocrinas o metablicas (alco4olismo, 4ipotiroidismo, >I, en"ermedad de :us4ing!, embara3o y "ibrosis $u#stica. 7. R&NULA

Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. +e ve como un aumento de volumen trasl-cido, a3uloso en el piso de la boca, generalmente es indoloro. (uede cru3ar la l#nea media, producir desviacin de la lengua y extenderse 4acia el cuello. La 8<: muestra una estructura $u#stica. El tratamiento es $uir-rgico a trav0s de un aborda2e oral y dependiendo del tama%o de la lesin se 4ace uno cervical. 9. TUMORES DE GL&NDULAS SALIVALES 7n 70 a 90* de los tumores se ubican en la partida, de ellos 90* son benignos. La etiolog#a ms "recuente es el adenoma pleomor"o o tumor mixto. < menor tama%o de la glndula mayor es la probabilidad de malignidad del tumor. 8umores Cenignos <denoma pleomor"o (tumor mixto! <denoma monomor"o 8umor de 54artin Mtros adenomas 8umores Ialignos 8umor mucoepidermoide 8umor de c0lulas acinares <denocarcinoma 8umor adenoido$u#stico

Los elementos $ue deben 4acer sospec4ar malignidad son: 8umor de consistencia p0trea >olor :ompromiso de la piel (arlisis "acial