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PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A GRIPE A EN PEDIATRIA -

XUNTA DE GALICIA
Informe técnico de la Comisión de Expertos Pediatría
Versión 9 (01/11/2009 11:14) - Recomendaciones provisionales
sujetas a actualización según disponibilidad de información científica

F Alvez
C Maiz Cal
JM Martinón Sánchez
F. Martinon-Torres
L. Redondo Collazo
J. Sánchez Lastres

PROLOGO – CONSIDERACIONES GENERALES

Hasta la fecha, el comportamiento del virus H1N1 en el niño ha sido equiparable


al de la gripe estacional, ocasionando cuadros en general leves y autolimitados a
pesar de su alta contagiosidad. Por tanto es previsible que la pandemia ocasione
la mayor sobrecarga asistencial en el área de Atención Primaria y los Servicios de
Urgencias.
La presente guía pretende facilitar la actuación médica ante un niño con
sospecha o diagnóstico confirmado de gripe A a lo largo de los diferentes niveles
de atención pediátrica. Esta guía se ha elaborado en función de los datos
objetivos provenientes de la literatura, la experiencia acumulada durante la
estación H1N1 en el hemisferio sur, y la opinión de los expertos del grupo de
revisión. Todas estas recomendaciones contenidas en la presente guía tienen
carácter provisional y son susceptibles de cambio en función de la evolución de la
pandemia y la disponibilidad de nuevos datos objetivos sobre el comportamiento
del virus y una mayor experiencia en el manejo clínico de los casos. La guía debe
ser adaptada a los recursos y protocolos disponibles en los diferentes puntos y
centros de atención pediátrica, y en ningún caso pretende sustituir el juicio
clínico del pediatra que atiende al niño.
Las ideas fundamentales que en su conjunto sustentan y rigen la guía que
exponemos a continuación son:

1
1.- La sospecha o confirmación de gripe A no modifica en líneas generales los
protocolos de actuación pediátrica habituales en términos de criterios de
gravedad, derivación al hospital, ingreso hospitalario o ingreso en Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos.
2.- En el contexto actual de pandemia la prueba analítica diagnóstica de virus
H1N1 no es necesaria de forma rutinaria y debería limitarse al contexto
hospitalario y realizarse en pacientes con sospecha de gripe A que requieren
ingreso (con el fin de su clasificación en cohortes), o en aquellos casos (como
pacientes pertenecientes a grupos de riesgo) en que el pediatra lo juzgue
particularmente necesario con fines diagnósticos y la técnica estuviese
disponible.
3.- El oseltamivir, tratamiento antivírico disponible para su uso pediátrico, posee
indicaciones concretas que se detallan en la presente guía en función de la
situación del paciente y la coexistencia de factores de riesgo, no obstante es
importante reseñar que:
- Estas recomendaciones no son vinculantes y el juicio del pediatra que
evalúa la relación riesgo-beneficio del paciente individual debe prevalecer.
- Los datos de seguridad y farmacocinética en menores de un año son muy
limitados y su uso ha sido autorizado por las agencias reguladoras de forma
excepcional en el contexto pandémico, por lo que su relación riesgo-beneficio es
desconocida y su indicación debe valorarse de forma individualizada.
- La efectividad demostrada del tratamiento de oseltamivir en niños se
circunscribe al contexto de la gripe estacional, es limitada y está condicionada a
su aplicación precoz en las primeras 48 horas de evolución y con un
cumplimiento de 5 días y posología correctas.
- Otro antiviral propuesto, zanamivir, es eficaz por vía inhalatoria para el
tratamiento de la gripe estacional no complicada pero sin experiencia en la
enfermedad grave y en la gripe A (H1N1)

DEFINICIONES

CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico producido por la gripe A (H1N1) en la edad pediátrica, es
indistinguible en la práctica habitual del producido por la gripe estacional e

2
incluso del ocasionado por otros agentes infecciosos respiratorios. Esta dificultad
es además mayor cuanto más pequeño es el niño. Lo más frecuente es una
expresión clínica leve e incluso algunos casos son asintomáticos. Más raramente
la infección es grave. La sospecha de gripe A se establece en un contexto
epidemiológico adecuado y en función de los siguientes hallazgos:
- fiebre > 38ºC
- malestar general, mialgias, cefalea
- sintomatología respiratoria (tos, dificultad respiratoria, rinorrea, dolor de
garganta)
- en ocasiones, diarrea y vómitos
- convulsiones febriles.
Puede ser orientativo el conocer que la clínica de la gripe en el niño suele tener
una presentación habitualmente diferente según la edad:
• Niños mayores de 6 años y adolescentes. Tienen una clínica semejante a la
del adulto con fiebre, malestar general, mialgias, cefalea, dolor de garganta.
Puede haber síntomas respiratorios, aunque no necesariamente. Los síntomas
sistémicos son la característica clínica diferencial más importante con la infección
por otros virus.
• Niños de 2-6 años. A esta edad la clínica es de fiebre y síntomas
respiratorios de vías altas y bajas. Resulta indiferenciable de cualquier otra
viriasis respiratoria. Frecuentemente se acompaña de una neumonía de
características radiológicas atípicas (uno o varios infiltrados no condensantes) o
de una neumonía intersticial.
• Lactantes. La clínica puede ser más inespecífica todavía, con fiebre (que
puede ser la única manifestación), acompañada de irritabilidad, llanto, rechazo
de la alimentación e incluso vómitos y diarrea. Una de las formas más frecuentes
de presentación es la bronquiolitis. También es posible la presentación del cuadro
con convulsiones febriles.
En los niños mayores y adolescentes se han observado algunas diferencias en la
expresión clínica entre el nuevo virus H1N1 y la gripe estacional que se recogen
en la Tabla 1.

Tabla 1. Diferencias en la expresión clínica entre gripe A (H1N1) y gripe


Estacional

3
Síntomas Gripe A (H1N1) Gripe estacional
Fiebre Inicio súbito 39º Inicio gradual
Cefalea Acusada Menor intensidad
Escalofríos Frecuentes Esporádicos
Cansancio Extremo Moderado
Dolor de garganta Leve Pronunciado
Tos Seca y continua Menos intensa
Mucosidad nasal Poco común Moderado o mucho
Ardor/picor ojos Llamativo Leve
Mialgias Significativas Moderadas

Muchos de estos pacientes tienen una evolución benigna con recuperación


excelente y sin secuelas. En algunos casos (pocos), pero sobre todo con factores
de riesgo asociados, la enfermedad progresa a neumonía con o sin fallo
respiratorio agudo añadido. Se desconoce el motivo de esta rápida evolución y
los factores relacionados.

FACTORES DE RIESGO DE GRIPE A COMPLICADA


A continuación se enumera una serie de factores considerados de riesgo para la
evolución grave de una infección por H1N1 en un niño. La mayoría de estos
factores son extrapolados de los ya conocidos como de riesgo para la evolución
de la gripe estacional. La toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en
función de la presencia de uno o más de estos factores de riesgo en un paciente
con sospecha o confirmación de gripe A debe individualizarse según el criterio del
facultativo que atiende al niño.
Cuando el virus causa una infección grave que requiere hospitalización, suele
existir un factor de riesgo por enfermedades subyacentes que complican la
evolución. Este hecho se ha documentado en más de un 60% de los niños que
ingresan por una infección grave gripal. Además de la clínica descrita
anteriormente, cerca de un 50 % de los niños que ingresan pueden presentar
síntomas gastrointestinales importantes
Estos factores de riesgo son fundamentalmente:
1. Enfermedad respiratoria crónica: Asma moderada-grave según los criterios
de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) (ver anexo 1),
fibrosis quística, displasia broncopulmonar, etc.

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2. Obesidad mórbida, definida por un índice de masa corporal por encima del
p99.
3. Cualquier enfermedad crónica con riesgo de descompensación en el
contexto de una infección aguda: enfermedades cardiovasculares (no
hipertensión), enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral,
metabolopatías, grandes prematuros en primer año de vida, insuficiencia
renal moderada-grave, hepatopatía crónica avanzada…)
4. Inmunodepresión principalmente por medicación inmunosupresora e
infección VIH
5. Embarazo (adolescentes)
6. Tratamiento crónico con salicilatos

Al igual que en cualquier otra patología infecciosa pediátrica, la menor edad del
niño constituye un factor de riesgo relativo, no específico de la infección por virus
H1N1.

DEFINICION DE CASO:

Caso confirmado: Niños con síndrome gripal e identificación del virus gripe A
(H1N1) por análisis de PCR en tiempo real y/o cultivo.

Sospecha clínica de gripe: niños con síntomas compatibles en un contexto


epidemiológico adecuado, no estando indicada en el momento actual la
confirmación analítica.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

1. Prevención y control
2. Triaje (identificación/valoración del paciente)
3. Pruebas diagnósticas
4. Tratamiento de soporte
5. Tratamiento con antivirales
6. Tratamiento antibiótico

1. Prevención y control.

5
• Aplicación de las medidas estándar recomendadas por la OMS en la
prevención de la transmisión del virus (precauciones para microgotas, de
contacto…).
• Los niños con infección por gripe A (H1N1) suelen ser contagiosos hasta 7
días del comienzo de la clínica, aunque los lactantes y los niños con
inmunodepresión pueden eliminar el virus durante más tiempo.
• Los niños con sospecha o certeza diagnóstica deben permanecer en su
domicilio hasta que pasen 24 horas sin fiebre
• Puede ser necesario el uso de mascarillas dentro del domicilio al convivir
con otras personas.
• Lavados de manos frecuentes del niño y cuidadores, con agua y jabón al
menos durante 30 segundos.
• Pañuelos de papel de un solo uso, clínex
• El niño afecto debe dormir sólo en su habitación. Si no es posible y tiene
que dormir con otras personas se colocarán las camas de modo que las
cabezas de los conviventes en la habitación estén lo más alejadas entre sí.
• Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles o el niño pueda
toser (como es posible en la toma de muestras para análisis, manipulación
instrumental de la vía aérea, etc) es necesaria protección con mascarilla
FPP, guantes, protección ocular y bata. El procedimiento se realizará en una
habitación que pueda ser ventilada de manera natural o artificial.

2. Triaje (identificación/valoración del paciente)


Identificación de casos sospechosos para el enfoque clínico y tratamiento
adecuados, para disminuir el riesgo de transmisión del virus en consultas,
servicios de Urgencias y entre el personal sanitario.
Medidas generales para el triaje en atención primaria y urgencias:
• Definir y seleccionar un lugar para la atención de casos con infección
respiratoria
• El personal sanitario que atiende al niño debe contar con equipos de
protección personal contra la transmisión del virus según la complejidad del
proceso y atención a realizar
• Implementar de manera rigurosa las precauciones estándar y para
microgotas durante la atención al paciente

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Criterios de valoración del niño en atención primaria y servicios de urgencias.
- Estado general
- Estado de hidratación
- Temperatura
- Nº respiraciones/minuto
- Aleteo nasal y/o tiraje intercostal o sobcostal
- Estridor, sibilancias, auscultación de crepitantes
- Coloración de uñas y mucosas (detectar cianosis ungueal y circumoral)
- Búsqueda de posibles contactos familiares o no, afectos de procesos
gripales
Criterios para derivación y hospitalización:
Se utilizarán los mismos criterios que se aplican habitualmente en pacientes
pediátricos con cuadros infecciosos, al margen de que su etiología específica sea
el H1N1. Orientativamente:
• Afectación del estado general (decaimiento, postración, mal color).
• Cianosis o Sat 02 < 92% en aire ambiente
• Alteración de conciencia (somnolencia, obnubilación).
• Estado séptico (mal color, relleno capilar lento >2 seg, hipotensión).
• Dificultad respiratoria moderada o grave (taquipnea o hipopnea para
su edad, retracciones costales, aleteo nasal, quejido respiratorio).
• Deshidratación moderada o grave (decaimiento, mucosas secas,
pliegue cutáneo, ausencia de lágrimas, fontanela deprimida en
lactantes).
• Incapacidad para beber o amamantarse, vómitos incoercibles.
• Diarrea grave.
En aquellos pacientes que existan factores de riesgo o criterios de gravedad
clínica se valorará individualmente la indicación de tratamiento con inhibidores
de la neuraminidasa de acuerdo al protocolo específico, así como su eventual
derivación al hospital o ingreso.
En todos los casos, se instruirá a los padres en la detección de signos y síntomas
de empeoramiento ante los que deben consultar de forma urgente con su
pediatra (Anexo 2).

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3. Pruebas diagnósticas

No están indicadas de forma rutinaria para el diagnóstico de la gripe A (H1N1)


dado el contexto epidemiológico actual y la benignidad de la mayoría de los
casos. Además, la disponibilidad de la técnica es limitada.
La PCR en tiempo real es la prueba de elección especialmente al inicio del
proceso. También puede ser confirmada la infección por el aislamiento del virus
mediante cultivo pero esto no es práctico en el manejo clínico de la infección

• Indicaciones de realización de pruebas, supeditadas a la disponibilidad


de la técnica:

En aquellos pacientes en los que existe nexo epidemiológico y clínica


compatible, y:

- Existe afectación grave o factores de riesgo que condicionen ingreso o


exista riesgo elevado de descompensación de su enfermedad de base

- Pacientes con inmunodepresión

- Adolescentes embarazadas y con lactancia materna

- Programas de vigilancia epidemiológica

• Toma de muestras

- Hisopado del lugar elegido durante un tiempo que no inferior a 5


segundos, rotándolo dos o tres veces. En nasofaringe o ambas fosas
nasales profundas, o garganta. Aspirado bronquial (pacientes
ingresados). En lactantes es mejor el aspirado nasal.
- Hisopos de punta estéril sintética de poliéster o dacrón y palo de plástico
o aluminio.
- Colocar hisopo en medio de transporte (1-3 ml) viral. Si el envío no es
inmediato conservar a 4ºC hasta 48 h

• Utilidad diagnóstica de las pruebas antigénicas rápidas para la gripe.

Existen tests comerciales que detectan en minutos la nucleoproteina viral.


Según el tipo de test estas pruebas pueden: 1) distinguir entre virus A y B 2)
Detectar ambos virus no aclarando cuál de ellos 3) Detectar el virus A sólo.
Ninguna de ellas puede distinguir entre los subtipos de virus A como el nuevo
H1N1. Para el diagnóstico de la gripe estacional la sensibilidad de estas
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pruebas en muestras respiratorias es moderada (mejor en niños que en
adultos) comparado con las técnicas de PCR o cultivo.
Con todas sus limitaciones una prueba antigénica rápida puede proporcionar
información útil para la toma de decisiones del paciente a la cabecera del
enfermo y sin necesidad de un laboratorio en horas habituales de trabajo
como sucede con las técnicas de inmunofluorescencia. Cuando el virus de la
gripe A (en el momento actual el H1N1) está circulando en la comunidad un
test positivo indica con bastante probabilidad que el niño esta infectado con el
virus de la gripe A tanto subtipos H1N1 (nuevo o estacional) o H3N2. Es
razonable iniciar tratamiento con antivirales si están indicados según la
gravedad de los síntomas y si existen factores de riesgo en el niño,
considerando realizar la prueba más específica de PCR en tiempo real según
cada situación. Si la prueba antigénica rápida es negativa, no descarta una
infección por virus de la gripe A. En estos casos se valorará también si es
necesario verificar la prueba molecular y la decisión de tratamiento antiviral
dependerá también de la gravedad del proceso y de los factores de riesgo ya
señalados.

4. Tratamiento de soporte
Consistirá en el mismo tratamiento habitualmente indicado en pacientes con
cuadros gripales estacionales:
- Los antitérmico-analgésicos como paracetamol e ibuprofeno son útiles para
el tratamiento de la fiebre y el dolor. Evitar salicilatos por el riesgo teórico
de síndrome de Reye
- Aumentar el aporte de líquidos
- Oxigenoterapia. Siempre que sea posible, monitorización de la saturación
de 02 particularmente en aquellos casos con mayor afectación respiratoria,
y siempre que exista compromiso respiratorio. Se suplementará oxígeno
siguiendo los protocolos habituales de actuación.

5. Tratamiento con antivirales (ver anexo 3)

Muchos pacientes con gripe por A (H1N1), se recuperan espontáneamente o


rápidamente con medidas de soporte sin necesidad de administrar antivirales
El virus de la gripe A (H1N1) es sensible a fármacos antivirales inhibidores de la
neuroaminidasa, concretamente oseltamivir y zanamivir, con datos disponibles

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de eficacia y seguridad en el tratamiento de la gripe estacional. La información
actual de revisiones sobre la profilaxis y el tratamiento de la gripe estacional en
niños, resalta que el uso de estos antivirales acorta la duración de la enfermedad
entre 0.5 y 1.5 días; si bien en los niños de riesgo esta reducción es menor (10
horas) y no alcanza significación estadística. Además, tampoco aportan evidencia
de que su empleo prevenga las complicaciones, la hospitalización o la muerte.
La mayor efectividad del tratamiento es dentro de las primeras 48 horas del inicio
de los síntomas y durante 5 días aunque también son beneficiosos si se
administran durante más tiempo en ciertos pacientes con enfermedad progresiva
o con neumonía.
El zanamivir que se administra por vía inhalatoria ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de la gripe estacional no complicada pero no ha sido estudiada su
eficacia en la enfermedad grave, o en pacientes hospitalizados o los infectados
con el virus de la gripe A (H1N1). Este virus se mantiene de momento sensible al
oseltamivir aunque se teme que se puedan desarrollar resistencias como ya se
han comunicado en Dinamarca, Japón, Hong Kong y USA. Sin embargo, su
desarrollo parece ser independiente de la prevalencia del uso del fármaco y no
altera las características clínicas de la enfermedad (virulencia, grupos de riesgo)
En general ambos medicamentos son bien tolerados. Los efectos adversos más
frecuentes con oseltamivir son nauseas y vómitos así como algún trastorno
transitorio conductual. Zanamivir se ha asociado ocasionalmente a
broncoespasmo grave y/o deterioro de la función respiratoria por lo que no se
aconseja en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstrucitiva.

1) Indicaciones del tratamiento antiviral:


Oseltamivir una vez decidida su administración, debe instaurarse lo más
pronto posible, durante cinco días pudiendo administrarse más tiempo, según
los casos
Zanamivir está indicado en pacientes con clínica grave o progresiva cuando
por alguna razón no es posible utilizar oseltamivir (no disponibilidad,
secundarismos o el virus se vuelve resistente)
a) Pacientes con criterios de gravedad clínica, gasométrica y radiológica:
disnea, taquipnea, aleteo, tiraje, disminución saturación 02 (< 92% con aire
ambiente), o infiltrados en la radiografía de tórax.

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b) Pacientes de grupos de riesgo o más vulnerables: enfermedad crónica
pulmonar, cardiovascular (no hipertensión), renal, hepática, hematológica,
neurológica, neuromuscular, metabólica (se incluye diabetes mellitus)
c) Inmunodeprimidos: infección VIH y tratamiento crónico con
inmunosupresores.
d) Adolescentes embarazadas

Los antivirales no están indicados en niños con enfermedad no complicada y


que no tienen enfermedad de base (grupos de riesgo) que pudiese deteriorar
la evolución

2. Dosis de oseltamivir en menores de 1 año.


El tratamiento con oseltamivir en niños tan pequeños no está exento de
potenciales efectos adversos por la inmadurez de la barrera hematoencefálica
que puede facilitar su toxicidad central y esto debe ser tenido en
consideración a la hora de decidir la indicación. Muy recientemente la EMEA
aprobó el uso de oseltamivir como tratamiento en niños menores de 1 año en
caso de pandemia y bajo supervisión médica. Los beneficios de su utilización
superan a los riesgos. La profilaxis postexposición en este grupo de edad
deberá ser individualizada. Datos farmacocinéticos en niños menores de 12
meses, indican que una dosis de 3 mg/kg dos veces al día alcanza
concentraciones plasmáticas del fármaco en la mayoría de los pacientes con el
mismo nivel de eficacia clínica que en niños mayores y adultos

3. Recomendaciones de profilaxis antiviral

Existe controversia en el uso de antivirales con esta indicación en los


contactos próximos debido a una eficacia no probada, aparición de reacciones
adversas no deseadas y riesgo de que se promuevan resistencias.
Se debe considerar la profilaxis en niños con enfermedad subyacente con
riesgo muy alto de presentar una gripe A grave tras un contacto bien
establecido con una persona con diagnóstico de gripe A (H1N1) confirmado o
altamente probable. Esta posibilidad se contempla también para menores de 1
año, en las mismas circunstancias. No obstante organismos como European
Committee for Medicinal Products for Human Use, no encontró evidencias
suficientes para apoyar el uso de oseltamivir en la prevención de la gripe A en

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niños menores de 1 año. Los pediatras deben tener en cuenta los beneficios y
riesgos de esta medida de profilaxis en cada niño menor de 1 año.
El periodo contagiosidad es desde un día antes de que comiencen lo síntomas
hasta 7 días después del comienzo aunque como ya se comentó los niños
pequeños pueden ser contagiosos durante un tiempo más largo. Si pasaron
más de siete días del contacto de un niño sano con una persona (niños
mayores y adultos) con gripe A y sobre todo si ésta recibió antivirales,
entonces la profilaxis no parece necesaria

4. Dosificación de los antivirales (Tablas 2 y 3)

Tabla 2 .- Pauta de profilaxis y terapia antiviral en niños

Tratamiento via oral, 5 Profilaxis vía oral, 10


Oseltamivir
días días

< 1m No datos disponibles No datos disponibles


<
1-3 m 2,5 mg/kg , dos veces al día 2,5 mg/kg, una vez al día
12m
3-12 m 3 mg/kg dos veces al día 3 mg una vez al día
< 15 kg 30 mg dos veces al día 30 mg una vez al día
16-23
45 mg dos veces al día 45 mg una vez al día
> 12 kg
m 24-40
60 mg dos veces al día 60 mg una vez al día
kg
> 40 kg 75 mg dos veces al día 75 mg una vez al día

Zanamivir Tratamiento via oral Profilaxis vía oral

No establecida
< 7 años
2 inhal. de 5 mg. Dos veces al 2 inhal. de 5 mg. Una vez al dia
> 7 años
día

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Tabla 3.- Correspondencia de dosis de antivirales en las presentaciones

habituales

6. Tratamiento antibiótico

No está indicado el tratamiento antibiótico con fines preventivos. Si existe la


complicación de una neumonía debe interpretarse en cada caso mediante la
información radiológica y de otras pruebas analíticas (marcadores,
microbiológicas etc..) si forma parte del proceso clínico de infección por virus
gripal A (H1N1) o es una coinfección o sobreinfección secundaria por bacterias. Si
las características clínicas y de otras pruebas lo aconsejan y dependiendo del
estado de gravedad, se puede instaurar un tratamiento antibiótico con cobertura
hacia bacterias adquiridas en la comunidad o de origen nosocomial según la
situación de cada paciente. En pasadas pandemias por gripe se ha observado una
mayor incidencia de neumonías por neumococo y por estafiloco aureus de rápida
evolución clínica y muy grave, un patrón de sobreinfección que parece
mantenerse en función de los datos actualmente disponibles sobre las series de
exitus pediátricos por gripe A publicados hasta la fecha.

VACUNACION CONTRA EL VIRUS DE LA GRIPE A (H1N1)

Vacuna frente a gripe estacional y virus H1N1


La vacuna de la gripe estacional no protege frente a la infección frente al virus
H1N1, tal como se esperaba y como se ha podido confirmar hasta la fecha con los
datos provenientes del hemisferio sur.
En relación a la vacunación de los niños frente a la gripe estacional, lo
recomendable parece insistir en la necesidad de cumplir con la recomendación
vigente de vacunar a los grupos de riesgo y hacerlo adecuadamente – especial
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atención a la necesidad de dos dosis en los niños de 6 meses a 8 años de edad-.
No obstante, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de
Pediatría creemos que siempre que los padres lo soliciten o el pediatra lo
considere oportuno, cualquier niño mayor de 6 meses puede vacunarse frente a
la gripe estacional.

Vacuna monovalente frente virus H1N1

Parece claro que la protección óptima contra el virus 2009 H1N1 en personas de
todas la edades se va a conseguir con el desarrollo de una vacuna con cepa
específica de la pandemia. Los resultados de los estudios clínicos que están muy
avanzados determinarán si una o dos dosis son necesarias para inmunizar de
forma adecuada a varios grupos de edad, si el uso de adyuvantes ampliará la
respuesta inmune contra este virus, si surgen cepas no controladas y si dosis
divididas proporcionan más beneficios.
Estudios preliminares con la vacuna adyuvada monovalente muestran que
produce una buena respuesta de anticuerpos en menos de quince días después
de una dosis. Otros estudios realizados en niños, indican que una dosis de 15
mcg de la vacuna inactivada no-adyuvada puede ser suficiente para inducir
inmunidad protectiva en niños mayores de 10 a 17 años pero que niños más
pequeños de 6 meses a 9 años pueden necesitar otra dosis adicional pues la
respuesta inmune es más baja (<40%).
Si la disponibilidad de vacunas y sus fichas técnicas lo permiten, los niños
constituyen teóricamente un grupo prioritario y clave en la vacunación frente a
H1N1, no sólo por su protección directa frente a la gripe A sino por su papel en la
transmisividad de la infección en la comunidad, ya que actúan como reservorios
y difusores de la enfermedad. Dos vacunas con adyuvantes han sido
recomendadas recientemente por la EMEA, previa evaluación por el Comité de la
Agencia de Productos Medicinales para uso Humano (CHMP). Esté comité está
recomendando un esquema de dos dosis de vacunación separadas por tres
semanas para adultos (mayores de 14 años y adolescentes en el tratamiento que
concierne a los pediatras), y niños mayores de 6 meses de edad. Pero también
señala que estudios preliminares con la vacuna adyuvante monovalente
muestran que produce una buena respuesta de anticuerpos en menos de quince

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días después de una dosis en adultos (o sea niños mayores de 14 años y
adolescentes).
Las estrategias de vacunación que finalmente serán aplicadas frente a gripe A en
España serán decididas de forma centralizada por las autoridades sanitarias. Este
comité considera que si la disponibilidad de la vacuna es insuficiente para cubrir
toda la demanda, la prioridad en la edad pediátrica son los contactos de domicilio
y cuidadores de lactante menores de 6 meses, niños de 6 meses a 4 años y niños
de mayores de 5 años con alto riesgo de desarrollar gripe A complicada por
presentar las enfermedades subyacentes señaladas en el apartado específico.
Las vacunas inactivadas contra la gripe estacional y contra el nuevo virus gripe A
(H1N1), pueden administrarse simultáneamente en lugares anatómicos
diferentes. No se recomienda la administración simultánea de vacunas vivas
atenuadas contra los mismos virus.

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Anexo 1 – Definición de asma moderada o grave como criterio de riesgo de gripe
A, de acuerdo a alguna de las siguientes clasificaciones recogidas en el consenso
de la AEP y las sociedades específicas. La consideración de asma moderado-
grave, dada la frecuencia de niños con asma en la práctica diaria, queda a
criterio individual del médico. La definición más oportuna puede modificarse o no
por la respuesta de cada paciente al tratamiento de su proceso de base asmático.
En este sentido y como una ayuda para el pediatra, es pertinente tener en cuenta
las clasificaciones según el tipo de asma, el grado de control y respuesta al
tratamiento. Se adjuntan también tablas complementarias de fármacos
antiasmáticos y equipotencia de corticoides.

a) Clasificación diagnóstica

ASMA PERSISTENTE MODERADA


- Episodios más de una vez cada 4-5 semanas
- Síntomas leves en las intercrisis
- Sibilancias a esfuerzos moderados
- Síntomas nocturnos < 2 veces por semana
- Necesidad de beta-adrenérgicos < 3 veces por semana
Características funcionales (en la intercrisis)
• PEF o FEV1 > 70 % del valor predicho
• Variabilidad del PEF entre el 20-30%

ASMA PERSISTENTE GRAVE


- Episodios frecuentes
- Síntomas en las intercrisis
- Requerimientos de b2-agonistas >de 3 veces por semana
- Síntomas nocturnos > 2 veces por semana
- Sibilancias a esfuerzos mínimos
Características funcionales (en la intercrisis)
Exploración funcional en la intecrisis:
• PEF o FEV1 < 70 % de su valor predicho
• Variabilidad del PEF > 30%

b) Clasificación según el tratamiento que recibe para el control de la enfermedad

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c) Clasificación según el grado de control

Controlada Parcialmente Controlada


(todos los siguientes)
No Controlada
(cualquiera alguna
semana)
Síntomas diurnos no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana
Limitación de
no alguna ≥ 3 características de
actividades
asma
Síntomas nocturnos parcialmente
no alguno
(despertar) controlada
presentes alguna
Uso de broncodilatador
no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana semana
de rescate/alivio
FEV1 ó FEM ≥80% normal FEV1 ó FEM < 80%
Exacerbaciones (1) no ≥ 1 vez/año 1 en alguna semana (2)
(1) cualquier exacerbación indica la revisión del tratamiento de control para asegurar su adecuación
(2) por definición, una exacerbación en alguna semana define como asma no controlada durante esa
semana

d) Fármacos antiasmáticos

e) Dosis equipotenciales de corticoides inhalados.

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Anexo 2.- Consejos para el manejo domiciliario del niño con infección gripal y
signos de alerta

Cuidados del paciente

• Ofrecer al niño líquidos con frecuencia. No forzar la alimentación, es normal que


tenga menos apetito.
• Si tiene fiebre o malestar, puede tomar paracetamol o ibuprofeno.
• No se debe administrar ácido acetilsalicílio, ni antigripales que lo contengan.
• No se recomienda el uso de descongestivos, mucolíticos y antitusivos. Se han
comunicado efectos adversos graves con algunos de estos fármacos en menores de
cuatro años, por lo que su uso debe ser desaconsejado en esas edades.
• No fumar en presencia del enfermo.
• Procurar un ambiente confortable; moderar la calefacción, no abrigar en exceso,
airear la habitación regularmente.

Signos de alerta

• Acudir a consulta médica si el paciente:


o Parece más enfermo que en cualquier otro episodio de infección respiratoria.
o Tiene la piel de color grisáceo o los labios morados.
o No responde con normalidad; por ejemplo, no llora cuando se espera que lo
haga, no establece contacto visual con el adulto o está muy apático, adormilado
o irritable (llora con facilidad y no se calma al cogerlo).
o Respira deprisa o con dificultad (se le hunden las costillas).
o Tiene dolor en el pecho.
o Tiene vómitos persistentes o no retiene los líquidos que bebe.
• Si la fiebre dura más de tres días (72 horas) o el paciente empeora, con reaparición
de la fiebre después de una mejoría inicial, deberá consultar a su pediatra de
cabecera.

Medidas preventivas

• El niño debe permanecer en casa hasta al menos 24 horas después de que


desaparezca la fiebre sin necesidad de antitérmicos. Durante ese tiempo es
aconsejable restringir las visitas.
• Utilizará pañuelos desechables para cubrirse la nariz y la boca al toser o
estornudar.
• Debe lavarse las manos con agua y jabón (durante al menos 20 segundos) con
frecuencia. Todas las personas que convivan en el domicilio también deberán
lavarse las manos con agua y jabón frecuentemente, y siempre después de haber
estado en contacto con el enfermo.
• Las personas con factores de riesgo de complicaciones deben evitar en la medida
de lo posible el contacto cercano con el paciente (distancia inferior a un metro).
• Salvo que haya otra alternativa, debe evitarse que una mujer embarazada cuide a
un paciente con sospecha de gripe.
• No es necesario lavar la ropa de forma diferente a como se hace habitualmente.

18
• Los niños podrán asistir de nuevo a los centros educativos cuando hayan
permanecido sin fiebre durante un día y toda vez que los padres comprueben una
evolución favorable, sin que sea necesario un control pediátrico previo.

19
Anexo 3 - TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES EN LA GRIPE A (H1N1):

El virus de la gripe A (H1N1) es resistente a los adamantanos, por lo que, en caso


de estar indicado el tratamiento con antivirales, se usarán los inhibidores de la
Neuraminidasa (IN): oseltamivir y zanamivir. Hasta la fecha el efecto de estos
fármacos sólo se ha estudiado para la gripe estacional y no hay ningún ensayo
publicado sobre su utilidad en la gripe pandémica. Por tanto, las
recomendaciones para su uso en esta última se han extrapolado de los
resultados obtenidos para la gripe estacional.

En este sentido, las revisiones sistemáticas de Shun-Shin M et al. (agosto 2009) y


de Matheson NJ et al.(Colaboración Cochrane 2007), en relación con la profilaxis y
el tratamiento de la gripe estacional en niños, concluyen que el uso de los IN
acorta la duración de la enfermedad entre 0.5 y 1.5 días; si bien en los niños de
riesgo esta reducción es menor (10 horas) y no alcanza significación estadística.
Además, tampoco aportan evidencia de que su empleo prevenga las
complicaciones, la hospitalización o la muerte.
En cualquier caso, los IN no están exentos de efectos adversos, de tal forma que
en el caso de oseltamivir (fármaco empleado en las indicaciones oficiales
habituales) se presentan en 5-10% de los pacientes y consisten en general en
nauseas, vómitos, cefaleas y alteraciones neuropsiquiátricas. Por su parte, el
zanamivir puede desencadenar crisis de broncoespasmo en pacientes asmáticos
o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Aunque el nuevo virus A (H1N1), de momento, es sensible a dichos fármacos, ya
se han comunicado resistencias a oseltamivir en Dinamarca, Japón, Hong Kong y
USA. Sin embargo, su desarrollo parece ser independiente de la prevalencia del
uso de antivirales y no altera las características clínicas de la enfermedad
(virulencia, grupos de riesgo).
En cualquier caso, desde el punto de vista epidemiológico, en la población
pediátrica existen una serie de particularidades que configuran un escenario
clínico habitual de incertidumbre y confusión. Así, durante el otoño los niños
pequeños presentan cuadros febriles respiratorios, de escasa especificidad
clínica, en los que será difícil precisar si se trata de infección por el virus A(H1N1)
o bien por otros virus. En este sentido, en estudios de aislamiento realizados en
niños con síntomas gripales, tan sólo se identificó el virus de la gripe en el 30-
20
39% de los casos. Y, recientemente, en Argentina se comprobó que el 80% de los
virus aislados en menores de cinco años correspondían al VRS, si bien en los
mayores predominaban los virus gripales.

En cuanto a las indicaciones, la OMS, en su informe del 20 de agosto, publica las


nuevas directrices para el tratamiento farmacológico de la gripe pandémica. A
pesar de las dudas surgidas a partir de las revisiones sistemáticas, recomienda el
tratamiento con IN en los grupos de riesgo elevado de complicaciones,
incluyendo a los niños menores de cinco años y los neonatos.
Por su parte, la Comisión de Salud Pública del ministerio de Sanidad, en su
informe de 6 de agosto, establece los grupos de población de alto riesgo de
complicaciones por gripe y afirma que, en general, únicamente se administrará
tratamiento con antivirales a los casos que requieran hospitalización o que
pertenezcan a los grupos de alto riesgo; haciendo hincapié que, en todo caso, se
trata de un acto terapéutico individualizado, asociado al correspondiente juicio
clínico y valoración del riesgo.
En definitiva, nos encontramos en un escenario poco específico, en el que las
circunstancias estacionales y epidemiológicas propician una notable dificultad en
el diagnóstico clínico de gripe A(H1N1), sobre todo en los niños más pequeños. La
decisión de si se trata de un paciente de riesgo y de si conviene administrar IN
queda a criterio individual del médico y también suscita inseguridad y confusión,
principalmente en el grupo de asmáticos moderados-graves (con mucho el más
frecuente y problemático de entre los grupos de alto riesgo) por cuanto comporta
dificultades en los criterios diagnósticos, fundamentalmente anamnésicos, que se
encuentran modificados o alterados por el tratamiento de base. En este sentido
es necesario considerar la posibilidad de utilizar complementariamente la
clasificación del asma en función del grado de control, de forma que un asma
controlada no podría considerarse como grupo de riesgo, o bien inferir el grado
de asma a partir del fármaco y dosis empleados como medicación de control. En
el anexo 1 figura la clasificación del asma en el niño, la clasificación en función
del grado de control de la enfermedad y el tratamiento escalonado según el
consenso nacional del año 2007.
Por tanto, considerando la limitada efectividad de los antivirales, sus efectos
secundarios, el posible desarrollo de resistencias, la escasa especificidad del
diagnóstico clínico, la incertidumbre en la delimitación del grupo de riesgo
21
mayoritario, el tratamiento debiera restringirse dentro de las indicaciones ya
referidas (hospitalizados y grupos de riesgo) en función de la valoración
pediátrica individualizada de la verosimilitud del diagnóstico (a ser posible casos
confirmados), el nivel de riesgo de la enfermedad de base y el grado de
afectación del paciente. En todo caso su efectividad va ligada al inicio del mismo
en las primeras 48 horas tras el comienzo de los síntomas.
En relación a la dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa en niños, las
pautas a seguir son como se detallan en las tablas 2 y 3.

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