216 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 18

Se considera que Codivilla fue el

primero en describir un alargamiento
de extremidades.
1
El mencionado au-
tor aplic una traccin brusca (de has-
ta 75 kg) a fmures osteotomizados a
travs de un yeso, en el que estaba in-
cluido el miembro inferior, mediante
un clavo en el calcneo. Afirm que
los mejores resultados se obtenan
por medio de un alargamiento forza-
do realizado bajo sedacin, utilizando
una fuerza brusca e intensa y aplican-
do el yeso a la extremidad mientras
estaba en extensin completa. Con la
mencionada tcnica Codivilla public
alargamientos de 3 a 8 cm. Posterior-
mente, otros autores han contribuido
a desarrollar la tcnica, entre los que
destaca Putti (un estudiante de Codi-
villa), Coleman, Wagner y reciente-
mente De Bastiani e Ilizarov.
2-7
Los conceptos de Ilizarov han per-
mitido avanzar considerablemente en
el campo de los alargamientos de ex-
tremidades y en el de la correccin de
deformidades. Las primeras publica-
ciones de Ilizarov en ingls aparecie-
ron en 1989,
3,4
aunque ste comenz a
utilizar su tcnica a finales de la dca-
da de 1940 en la antigua Unin Sovi-
tica.
8
La contribucin de Ilizarov es
doble. En primer lugar, dise el fija-
dor, que consiste en un aparato en
anillo circular unido al hueso me-
diante agujas cruzadas a tensin. En
segundo lugar, desarroll el mtodo,
que consiste en realizar una osteoto-
ma de baja energa (corticotoma) y
despus una distraccin progresiva y
gradual del callo de fractura tras un
perodo de latencia (callotasis).
El valor de la aplicacin del mto-
do de alargamiento de extremidades
de Ilizarov puede constatarse compa-
rando sus resultados con los de otros
mtodos, especialmente el de
Wagner.
6
La tcnica de Wagner con-
sista en la colocacin de tornillos de
Schanz, en una osteotoma con resec-
cin del tejido facial y un alargamien-
to intraoperatorio brusco de 1 cm o
ms, seguido de un alargamiento con-
tinuo y gradual de 1-2 mm al da. Di-
cha intervencin era seguida por otra
en la que se aada injerto de cresta
ilaca en la brecha sea para formar un
puente mediante una placa especial.
Por ltimo, haca falta una tercera in-
tervencin para extraer la mencionada
placa. Adems de la mltiple ciruga
que precisaba el mtodo de Wagner,
haba otras limitaciones. Entre ellas
destacaban la tendencia a la fractura y
a la infeccin del hueso alargado. De
hecho, era frecuente que dichas com-
plicaciones impidieran seguir alargan-
do la extremidad. Los mencionados
problemas eran tan frecuentes que al-
gunos autores, como por ejemplo
Chandler y cols.,
9
en 1988 afirmaron
que el alargamiento de extremidades
con el mtodo de Wagner debe reco-
mendarse slo cuando su alternativa
quirrgica es la amputacin, y es nece-
sario que los padres y el paciente fir-
men un consentimiento informado al
respecto. Sin embargo, la osteotoma
de baja energa de Ilizarov, con mni-
ma lesin de partes blandas y distrac-
cin progresiva del callo de fractura
tras un perodo de latencia en asocia-
cin al fijador externo monolateral de
Wagner, produce pocas complicacio-
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir
las deformidades de las extremidades inferiores de nios
y adolescentes
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
El Dr. Birch es Professor, Department of Orthope-
dic Surgery, University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas, y Assistant Chief of
Staff, Texas Scottish Rite Hospital for Children,
Dallas, TX. El Dr. Samchukov es Assistant Pro-
fessor, Department of Orthopedic Surgery, Uni-
versity of Texas Southwestern Medical Center at
Dallas, y Director of Research, Department of Ort-
hopedic, Texas Scottish Rite Hospital for Children.
El Dr. Birch y el Dr. Samchukov o los departa-
mentos a los que estn afiliados han recibido fon-
dos de Encore Orthopaedics.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Resumen
La introduccin en occidente del mtodo y el fijador externo circular de Ilizarov en
los primeros aos de la dcada de 1980 produjo rpidos avances con respecto al
alargamiento de extremidades, la correccin de deformidades y las reconstrucciones
segmentarias de defectos en los huesos largos. Los aspectos fundamentales del mto-
do de Ilizarov son sus caractersticas mecnicas y la respuesta biolgica de la osteo-
gnesis por distraccin mediante un fijador externo circular. Sus indicaciones ms
frecuentes en nios y adolescentes son el alargamiento de extremidades y la correc-
cin de deformidades angulares. La tcnica quirrgica del fijador y su manejo post-
operatorio deben hacerse de forma muy cuidadosa, tanto por parte del paciente
como del cirujano. Adems, el cirujano debe conocer perfectamente los principios
bsicos del fijador y de la realineacin mecnica axial, as como las posibles compli-
caciones y la respuesta biolgica al estiramiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;4:216-226
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:144-154
nes de partes blandas, una mejor neo-
formacin sea y una pequea proba-
bilidad de que sea necesario el injerto
seo o la osteosntesis.
10
Los resulta-
dos mencionados hacen pensar que,
aunque el mtodo de alargamiento es
importante, el tipo de fijador externo
que se utilice no lo es tanto.
Indicaciones
El mtodo y el fijador de Ilizarov
pueden utilizarse para corregir defor-
midades angulares, realizar alarga-
mientos de extremidades superiores e
inferiores y para llevar a cabo trans-
portes seos segmentarios con el obje-
to de sustituir defectos seos secunda-
rios a tumores, infecciones o trauma-
tismos (fig. 1). Tambin se emplean
para realizar correcciones de contrac-
turas de partes blandas (p. ej., contrac-
tura congnita en flexin de rodilla o
pie zambo) (fig. 2) y para situaciones
especiales en las que hace falta una fi-
jacin externa del hueso y la manipu-
lacin de un segmento de un determi-
nado miembro. Aunque las fracturas
conminutas periarticulares (platillo ti-
bial o piln tibial), podran ser subsi-
diarias de tratamiento con el fijador de
Ilizarov, tales lesiones son muy raras
en nios. Por lo tanto, el tratamiento
inicial de dichas fractura puede hacer-
se mediante mtodos ms simples y
convencionales. La indicacin ms fre-
cuente de la tcnica de Ilizarov en ni-
os y adolescentes es el alargamiento
de miembros inferiores y la correccin
de deformidades.
Una ventaja del aparato de Ilizarov
sobre los fijadores monolaterales con
respecto al alargamiento de extremi-
dades es la posibilidad de corregir
gradualmente deformidades angula-
res o rotatorias mediante el ajuste de
la configuracin del montaje sin anes-
tesia. El fijador de Ilizarov tambin
permite extender la fijacin ms all
del segmento que se est alargando,
con el fin de estabilizar la articulacin
adyacente o mejorar la fijacin (p. ej.,
por debajo de la rodilla durante el
alargamiento femoral o a travs del to-
billo durante el alargamiento tibial).
Debido a su complejidad, la utiliza-
cin del aparato de Ilizarov para co-
rregir deformidades y alargar extremi-
dades requiere que el cirujano conoz-
ca perfectamente el fijador, su tcnica
de aplicacin y los cuidados postope-
ratorios necesarios. Por otro lado, la
complejidad de utilizacin del fijador
est relacionada con la complejidad
del problema clnico a corregir.
Aparato y mtodo
de Ilizarov
Fijacin del montaje
El aparato de Ilizarov tiene tres
componentes fundamentales: los ele-
mentos de fijacin sea (agujas y cla-
vos no transfixiantes), los elementos
de soporte externo (anillos y arcos) y
los elementos de conexin (barras,
placas y bisagras), que sirven para
conectar los anillos y los arcos, y per-
miten modificar las relaciones entre
ellos (fig. 3).
Ilizarov utiliz agujas cruzadas a
tensin slo para fijar su aparato al
hueso, pensando que la flexibilidad
axial de las agujas era importante
para el resultado final de la correccin
de la deformidad o del alargamiento
de la extremidad. La mayora de los
cirujanos actuales utilizan una combi-
nacin de agujas y clavos no transfi-
xiantes (fijacin hbrida) para estabili-
zar segmentos seos, puesto que los
clavos son ms fciles de colocar sin
que se lesionen estructuras neurovas-
culares. Los clavos no transfixiantes
tambin pueden reducir la compre-
sin de las partes blandas, puesto que
se evita atravesar los tejidos blandos
de los compartimentos. Sin embargo,
las agujas cruzadas a tensin todava
tienen sus ventajas en huesos osteo-
porticos o cuando se prev que la fi-
jacin va a ser muy prolongada (p. ej.,
alargamientos muy extensos). El ciru-
jano debe utilizar el mtodo de fija-
cin sea segn sus preferencias y el
estado del hueso en el que trabaja.
Hay que tener en cuenta los siguien-
tes principios referentes a la fijacin
sea segmentaria.
11,12
1. Cuando se inserten las agujas
y/o los clavos no transfixiantes, debe
lograrse una fijacin estable y equili-
brada del fragmento seo, con el me-
nor dao posible de las partes blan-
das y el menor riesgo de lesin neu-
rovascular.
2. Es esencial, para controlar los
momentos flexores, que cada frag-
mento seo est fijado de forma esta-
ble. Cuanto mayor sea la distancia
entre los elementos de fijacin de un
determinado fragmento seo, ms es-
table ser su fijacin. Las grandes co-
rrecciones angulares de pacientes con
tejidos blandos rgidos o con hueso
osteoportico requieren una buena fi-
jacin de los fragmentos seos. Sin
embargo, en casos de alargamientos
de extremidades, tambin puede ser
importante realizar la fijacin cerca
de la osteotoma. Si se fijan los frag-
mentos seos cerca de las articulacio-
nes (lejos de la osteotoma), se sacrifi-
car parte de la estabilidad en flexin,
lo que har posible una deformidad
angular durante el alargamiento.
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
19
Vol 3, N.
o
4, Julio/Agosto 2004 217
Figura 1. Radiografa anteroposterior de un
nio de 6 aos en la que observa un fijador
de Ilizarov. Fue utilizado para realizar un
transporte seo con el fin de reconstruir una
prdida segmentaria de tibia tras una fractu-
ra. El aparato permiti mantener la longitud
del miembro, mientras que con las agujas
oblicuas con olivas se pudo alargar interna-
mente el fragmento seo transportado.
3. En teora, cuando slo se utili-
zan agujas para la fijacin sea, dos
agujas formando entre s un ngulo
de 90 y con una tensin de 90-130 kg
proporcionan una estabilidad ptima
en cada anillo. En la prctica, esta
pauta suele modificarse frecuente-
mente para adaptarse a las partes
blandas.
4. Los pares de agujas que forman
un ngulo menor de 90 son ms resis-
tentes a las torsiones cuando se orien-
tan en el eje del ngulo agudo de las
agujas que cuando se orientan en el del
ngulo obtuso (fig. 4). Cuando se pre-
vean momentos flexores importantes,
hay que utilizar clavos no transfixian-
tes (que idealmente deben estar orien-
tados en el plano de torsin). Para co-
rregir las deformidades en flexin o en
extensin de la rodilla, la fijacin con
clavos no transfixiantes del fragmento
distal suelen proporcionar una mejor
estabilidad contra los momentos flexo-
res que se producirn (fig. 3).
5. Los elementos de soporte ex-
terno (anillos y arcos) deben orien-
tarse perpendicularmente al eje me-
cnico del segmento seo. Para pre-
venir una presin excntrica en la
interfaz hueso-aguja/clavo no trans-
fixiante o un desplazamiento seo no
deseable tras la osteotoma, no se de-
ben doblar las agujas y los clavos no
transfixiantes cuando se fijen a los
anillos y a los arcos.
Protocolo de distraccin
Ilizarov
5,8
y De Bastiani y cols.
2,13
describieron la distraccin gradual de
la fisis (condrodiastasis o epifisilisis
por distraccin) y del callo de fractura
producido entre los fragmentos seos
(callotasis). El callo de fractura se for-
ma durante el perodo de latencia
despus de haber realizado la osteoto-
ma de baja energa (corticotoma), lo
que preserva las partes blandas y el
tejido de la mdula sea. Aunque Ili-
zarov pens que era aconsejable con-
servar la vascularizacin intramedu-
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
218 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 20
Figura 2. Utilizacin del aparato de Ilizarov en una nia de 2 aos con sndrome de pterigium mltiple para realizar la extensin de rodilla.
A, Aspecto preoperatorio de dicha articulacin. B, Aspecto tras la colocacin del aparato de Ilizarov peditrico a travs de la articulacin y
el estiramiento de la rodilla (sin osteotoma). (Cortesa de C. E. Johnston II, MD, Dallas, TX.)
A B
Figura 3. Fotografa intraoperatoria de un aparato de Ilizarov. Sus componentes funda-
mentales son los elementos de fijacin sea (agujas-A y clavos no transfixiantes-B), los ele-
mentos de soporte externo (anillos-C y arcos-D) y los elementos de conexin (barras-E,
placas y bisagras). Cuando se prevean intensas fuerzas flexoras anteroposteriores en la ro-
dilla, debern colocarse clavos no transfixiantes oblicuos (B). Comprese esta figura con la
figura 4.
lar, trabajos posteriores parecen indi-
car que es ms importante minimizar
la desvitalizacin peristica y de las
partes blandas que conservar la arte-
ria intramedular.
14,15
Lo ideal es que,
tras la osteotoma, el desplazamiento
de los fragmentos seos sea mnimo.
Sin embargo, algunos autores prefie-
ren alargar un callo de fractura con
xito despus de corregir de forma
brusca (intraoperatoriamente) una
deformidad angular moderada.
16
El perodo de latencia de 3 a 21
das permite que se forme callo de
fractura en la zona de la corticoto-
ma. Despus viene el perodo de
distraccin, que contina hasta que
se logra el alargamiento deseado o el
mximo posible que permiten las
partes blandas. Tras el alargamiento,
el miembro sigue teniendo el fijador
externo, hasta que se logra una ade-
cuada consolidacin del nuevo hue-
so. En general, el perodo de consoli-
dacin dura aproximadamente el do-
ble que el de distraccin. Teniendo
en cuenta que el alargamiento suele
hacerse a un ritmo medio de 1 mm al
da, el tiempo total de permanencia
del fijador tradicional sola ser de 1
mes por centmetro de alargamiento.
El regenerado seo que se forma en
la brecha de distraccin normalmen-
te consolidar y se remodelar sin
necesidad de injerto seo suplemen-
tario ni de fijacin interna, y todo ello
con un mnimo riesgo de infeccin.
Adems, el cirujano puede pensar en
repetidos alargamientos del mismo
segmento de un miembro, lo que po-
sibilitar la reconstruccin de desi-
gualdades importantes de longitud
de las extremidades en etapas (fig. 5).
Efectos del alargamiento gradual
sobre los tejidos
El impacto del alargamiento sobre
el hueso y las partes blandas es pro-
bablemente ms importante que la
eleccin del fijador externo o el mto-
do concreto de alargamiento que se
utilice. Ilizarov estudi a fondo el
efecto del estiramiento sobre los hue-
sos y los tejidos blandos
3-5,8
y deno-
min a la respuesta tisular frente al
estiramiento gradual el efecto ten-
sin-estrs.
4
En general, la tensin
creada por la distraccin gradual es-
timula la formacin de hueso nuevo,
de piel, de vasos sanguneos, de ner-
vios perifricos y de msculo.
Los datos experimentales parecen
indicar que una distraccin continua
de 1 mm al da produce una mxima
neoformacin sea en la brecha de
distraccin. Desde el punto de vista
prctico, la mencionada distraccin
diaria total debe dividirse en cuatro
incrementos de 0,25 mm. El estudio
histolgico de la brecha de distrac-
cin en animales ha demostrado la
formacin de haces de colgeno den-
sos, longitudinalmente dispuestos,
sin evidencia de tejido cartilaginoso
(fig. 6). Algunos autores han descrito
en modelos experimentales la existen-
cia de tejido cartilaginoso en la brecha
de distraccin, aunque la mayora han
observado fundamentalmente osifica-
cin intramembranosa.
17,18
Aunque la neoformacin es el
efecto ms identificable y llamativo
del alargamiento de extremidades, lo
que determina la funcin final de un
miembro alargado es el impacto del
alargamiento sobre las partes blan-
das y las superficies articulares. En
1904, Codivilla afirm que no sabe-
mos como actan los msculos y
otros tejidos cuando se les aplica una
distensin forzada, ni hasta qu pun-
to pueden ser alargados sin que se al-
tere su fisiologa.
1
Los comenta-
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
21
Vol 3, N.
o
4, Julio/Agosto 2004 219
Figura 4. Dos agujas orientadas en un ani-
llo con un ngulo <90 resisten las fuerzas
flexoras relativamente bien a lo largo de la
bisectriz de su ngulo agudo (flechas horizon-
tales), pero las resisten mal a lo largo del eje
del ngulo obtuso (flechas verticales).
Figura 5. A, Radiografa
anteroposterior del fmur
de un nio de 12 aos tras
haber retirado el fijador,
despus de haber logrado
un alargamiento de 6 cm.
B, Aspecto del mismo f-
mur 2 aos despus, tras
la aplicacin repetida del
fijador y la realizacin de
la distraccin precoz.
A B
rios hechos por Putti en 1934 todava
son vlidos: Mi experiencia en alar-
gamientos seos desde la Primera
Guerra Mundial me ha hecho com-
prender que hay que estudiar las es-
tructuras musculares y ligamentosas
del fmur, puesto que su manejo, en
mi opinin, hace muy difcil obtener
resultados satisfactorios.
19
La respuesta muscular al alarga-
miento gradual tambin ha sido estu-
diada. Sun y cols.
20
han observado for-
macin de miofibrillas; sobre todo cer-
ca de la unin miotendinosa, mientras
que Matano y cols.
21
han publicado
que la longitud media de los sarcme-
ros aumenta inicialmente con el estira-
miento, pero despus disminuye. Los
datos mencionados hacen pensar que
el msculo esqueltico aade sarcme-
ros en respuesta a un estiramiento gra-
dual. El umbral de tolerancia clnica de
los tejidos blandos al alargamiento
gradual suele ser del 15-20% de la lon-
gitud original del hueso (en miembros
inferiores). Alargamientos mayores de
los mencionados suelen producir una
alta tasa de complicaciones.
22-23
El alargamiento del hueso adya-
cente parece tener efectos negativos
sobre el cartlago articular. Shevtsov y
Asonova,
24
en un modelo animal, han
encontrado alteraciones degenerati-
vas intensas de la rodilla directamen-
te relacionadas con la duracin de la
inmovilizacin mediante un fijador
de Ilizarov. Stanitski y cols.
25,26
han
hallado fibrilacin cartilaginosa inten-
sa y prdida de tincin de los proteo-
glucanos en rodillas caninas a las que
se haba realizado un alargamiento fe-
moral del 30%. Sin embargo, dichos
autores mencionaron que los cambios
mejoraban cuando el fijador se exten-
da ms all de la rodilla, probable-
mente evitando la compresin articu-
lar durante el alargamiento.
Alargamiento del miembro
inferior
El tratamiento completo de una
desigualdad de longitud de extremi-
dades debe hacerse valorando la dis-
crepancia existente y la funcin del
miembro, identificando la etiologa de
la deformidad y entendiendo el creci-
miento normal del miembro inferior.
Tambin se deber estimar la discre-
pancia final al llegar a la madurez es-
queltica. Finalmente, se aconsejar al
paciente y a su familia la conducta te-
raputica ms adecuada.
Efectos de la desigualdad
de longitud de las extremidades
En la poblacin peditrica es rela-
tivamente frecuente la presencia de
una discrepancia de longitud asinto-
mtica.
27,28
Aunque parece lgico
pensar que la desigualdad de longi-
tud puede producir efectos nocivos a
largo plazo en la columna lumbar y
en las articulaciones de las extremi-
dades inferiores, en realidad esto no
se ha demostrado claramente en la bi-
bliografa. En un estudio sobre anli-
sis de la marcha realizado en 35 nios
que tenan desigualdad de longitud
de extremidades inferiores, Song y
cols.
29
no han podido prever la utili-
zacin de mecanismos compensato-
rios (circunduccin, mayor flexin
del miembro ms largo, marcha sobre
los dedos) tomando como base la de-
sigualdad de longitud absoluta, aun-
que s la pudieron hacer tomando
como base el porcentaje de acorta-
miento. Las discrepancias <3% no se
asociaron con la adopcin de meca-
nismos compensatorios. Cuando las
discrepancias son >5,5% (aproxima-
damente 4 cm en un en varn esque-
lticamente maduro de percentil 50)
la pierna ms larga tiene que realizar
un mayor trabajo mecnico, de forma
que el centro de la masa corporal su-
fre un mayor desplazamiento verti-
cal. Por lo tanto, cuando se estime
que en el momento de la madurez es-
queltica la desigualdad de la longi-
tud de miembros ser de 4 cm o ms,
habr que pensar en el alargamiento.
Sin embargo, no existen indicaciones
absolutas para el alargamiento, debi-
do a su alta tasa de complicaciones en
comparacin con otros tratamientos
(alza en el zapato, epifisiodesis, acor-
tamiento quirrgico brusco). Suele
realizarse un alargamiento cuando se
prev que el acortamiento a la edad
de la madurez esqueltica ser de un
10% (8 cm). Esto se debe a que inten-
tar corregir desigualdades de esa
magnitud mediante tcnicas de acor-
tamiento podra producir una estatu-
ra inaceptablemente baja o una debi-
lidad muscular excesiva.
30
Las defor-
midades angulares que requieran co-
rreccin y que se asocien con cual-
quier intensidad de acortamiento se-
rn una indicacin relativa de alarga-
miento del miembro.
Valoracin de la desigualdad
de longitud de las extremidades
inferiores
Muchas anomalas congnitas y
adquiridas pueden producir una dis-
crepancia de longitud en los nios.
Entre las causas congnitas que pue-
den hacer necesario un alargamiento,
destacan la deficiencia femoral, la de-
ficiencia peronea, la hemimelia tibial,
los trastornos hemiatrficos (p. ej., el
sndrome de Silver-Russell) y el he-
mimielomeningocele. Entre las cau-
sas adquiridas, destacan los trastor-
nos de crecimiento fisario de las frac-
turas, infecciones, radiaciones y tu-
mores (p. ej., osteocondromatosis, en-
condromatosis, quiste seo unicame-
ral), la enfermedad de Blount de la
infancia o adolescencia, la consolida-
cin viciosa de fracturas, y la desace-
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
220 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 22
Figura 6. Aspecto histolgico del tejido de
la brecha sea durante el alargamiento en
un modelo caprino. El tejido de la brecha se
caracteriza por densos haces de colgeno
distribuidos longitudinalmente. (Reimpreso
con autorizacin de Samchukov ML, Cope
JB, Cherkashin AM: Biologic foundation. En
Rudolph P, Pendill J, Stein D (dirs.). Cranio-
facial Distraction Osteognesis. St. Louis,
MO: Mosby, 2001, pg. 24.)
leracin global del crecimiento rela-
cionada con la melorreostosis, la de-
formidad en pie zambo congnito o
la pseudoartrosis congnita de tibia.
Adems de la desigualdad de lon-
gitud real, en la valoracin clnica
debe analizarse el grado de movilidad
articular, la alineacin del miembro y
su estado vascular, neuromuscular y
de partes blandas. Una forma sencilla
y eficaz de calcular la desigualdad de
longitud es colocar al paciente en bi-
pedestacin sobre bloques graduados
bajo la pierna ms corta, hasta que la
pelvis se nivele. La observacin de la
marcha o la carrera del nio puede
orientar sobre la influencia de la de-
formidad en la funcin de la extremi-
dad y en la adopcin de estrategias
compensadoras. La valoracin radio-
grfica puede hacerse mediante tele-
rradiografas aisladas o asociadas a
TAC. Las primeras son ms precisas
cuando los pacientes tienen deformi-
dades articulares, como contracturas
en flexin de cadera o rodilla, o si pre-
sentan un fijador circular.
Momento adecuado
para el alargamiento
Cuando la desigualdad de longi-
tud sea del 10% o menor con respecto
a la extremidad contralateral, el alar-
gamiento debe retrasarse hasta la ma-
durez esqueltica, salvo que la fun-
cin del miembro est afectada. El re-
traso del alargamiento evita posibles
trastornos posteriores del crecimiento
y permite estimar mejor la cantidad
de alargamiento requerida. Si se pre-
v una mayor discrepancia, adems
del alargamiento habr que llevar a
cabo una epifisiodesis contralateral en
el momento adecuado. Por el contra-
rio, el alargamiento en fases cada
una del 15-20% del segmento seo
podr iniciarse tan pronto como el
nio pueda participar activamente.
La correccin de deformidades
angulares junto con el alargamiento
debera hacerse en pacientes esquel-
ticamente inmaduros en cualquier
momento en que la funcin o la est-
tica lo requieran. Dicha intervencin
combinada tambin podr asociarse
a una epifisiodesis de la extremidad
afecta, a una epifisiodesis contralate-
ral o a un alargamiento secundario
tras la madurez esqueltica, si la
cuanta del crecimiento restante de
las fisis contralateral lo permite.
Cuidados postoperatorios
Tan pronto como sea posible, se
movilizar al paciente, cargando peso
segn tolerancia. La mayora de los
pacientes peditricos necesitan basto-
nes o un andador, y suelen usar sillas
de ruedas para las largas distancias o
para ir al colegio (cuando han sido
necesarios procedimientos prolonga-
dos de reconstruccin). En cuanto sea
posible, se realizarn ejercicios en el
grado de movilidad que se pueda.
Hay que poner especial atencin en
mantener toda la flexibilidad posible
y evitar contracturas que puedan
producir una subluxacin articular
(p. ej., adduccin o flexin de cadera,
o flexin de rodilla). La zona de los
clavos y las partes blandas adyacen-
tes deben estar limpias, para evitar la
necrosis tisular. No existen protoco-
los estrictos. Uno de ellos es la ducha
diaria tras el 5.
o
da de la interven-
cin, y limpiar todos los clavos con
algodn empapado en suero salino.
La distraccin se comenzar a los
5-7 das de la intervencin, y se conti-
nuar hasta que se logre la correccin
deseada. Durante ese tiempo, hay que
valorar a los pacientes cada dos sema-
nas, tanto clnica como radiogrfica-
mente. Mientras dure el perodo de
consolidacin, es aconsejable realizar
una valoracin mensual. Tras la con-
solidacin, se retirar el fijador bajo
anestesia general y se colocar una f-
rula o un yeso durante 3 semanas.
Correccin
de deformidades angulares
de la extremidad inferior
Etiologa y valoracin
La etiologa de la mayora de las
deformidades angulares de los miem-
bros inferiores de la poblacin pedi-
trica puede conocerse de forma rpida
mediante la historia clnica y la explo-
racin. La etiologa del resto puede ser
fcilmente conocida mediante los es-
tudios radiogrficos. Una telerradio-
grafa en bipedestacin que incluya
caderas, rodillas y tobillos es la mejor
forma de cuantificar la alineacin de
las extremidades inferiores. Las radio-
grafas laterales sirven para valorar las
deformidades en los planos sagital y
oblicuo. La posible existencia de una
desigualdad de longitud de miembros
se confirmar colocando al paciente en
bipedestacin sobre bloques hasta que
la pelvis se nivele o mediante una tele-
rradiografa de cuerpo entero.
El eje mecnico suele ser una lnea
recta ( 1) que va desde el centro de
la cabeza femoral, pasando por el cen-
tro de la rodilla, hasta el centro de la
superficie articular distal de la tibia
(fig. 7). El eje anatmico normal (el n-
gulo femorotibial) es de 5-7 de valgo.
Suele ser ligeramente mayor en las
mujeres que en los varones esquelti-
camente maduros. En el plano frontal,
el ngulo normal entre el eje mecnico
y el eje transversal de la rodilla en el
fmur distal es de aproximadamente
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
23
Vol 3, N.
o
4, Julio/Agosto 2004 221
Figura 7. Alineacin axial normal en el
plano frontal. El eje mecnico (EM) es de 0 a
1. El ngulo entre el eje mecnico y el eje
transversal de la rodilla (ETR) es de 87 en
la parte externa del fmur distal (ngulo
mecnico externo femoral distal) y de 87 en
la tibia interna proximal (ngulo mecnico
interno tibial proximal). El ngulo entre el
eje mecnico y el eje transversal del tobillo
(ETT) es de 90.
EM
ETR
ETT
87. El ngulo entre el eje de la tibia y
la superficie articular tibial (ngulo
formado por el eje medial proximal de
la tibia y el eje mecnico) suele ser de
87 proximalmente y 90 distalmente.
El estudio minucioso del eje mec-
nico y de las relaciones articulares en
bipedestacin, en nios con supuestas
deformidades aisladas de un seg-
mento de las extremidades inferiores,
suele demostrar la existencia de una
deformidad en el segmento seo ad-
yacente discreta pero compensadora
(fig. 8).
31
En tales casos, la correccin
completa de la deformidad enmasca-
rar la discreta deformidad compen-
satoria. Sin embargo, si la deformidad
se corrige hasta que la extremidad pa-
rezca estar clnicamente alineada, la
compensacin de las deformidades re-
siduales puede hacer que la extremi-
dad intervenida quede mal orientada
con respecto al eje mecnico. Para que
en tales casos se logre la total correc-
cin anatmica, habr que hacer una
osteotoma a dos niveles, que es una
intervencin de gran envergadura.
Actualmente no sabemos qu grado
de deformidad requerir una osteo-
toma de dos huesos o a dos niveles,
ni tampoco cunta deformidad angu-
lar sea o de oblicuidad articular
puede permitirse sin que tengan un
efecto negativo sobre el paciente a
largo plazo.
32-34
No se conocen publi-
caciones que establezcan de forma
clara qu umbral de deformidad es el
que una vez superado producir una
artrosis u otra afectacin de la fun-
cin de la extremidad. Cada deformi-
dad debe ser considerada de forma
independiente. Si la deformidad se-
cundaria es suficientemente intensa
como para requerir correccin, habr
que corregir ambas, simultneamen-
te o en etapas. Cualquier deformidad
clnica y radiogrficamente pequea
(no preocupante), que normalmente
no implicara una correccin quirr-
gica, deber dejarse sin corregir.
Principios bsicos
Lo ideal es que una deformidad
angular se corrija en el vrtice de la
deformidad mediante una osteoto-
ma. Tal correccin no resulta difcil
cuando dicho vrtice est situado en
la metfisis o en la difisis de un hue-
so largo. Se podr realizar una osteo-
toma en cua cerrada o abierta en di-
cho vrtice, utilizando el mtodo de
correccin de deformidad angular y
el mtodo de fijacin interna o exter-
na que cada cirujano considere. Con
el aparato de Ilizarov, la direccin y
la distancia donde colocar la bisagra
desde el punto de interseccin real de
los ejes del fragmento seo determi-
nar si la bisagra debe funcionar
como cua cerrada, como cua abier-
ta, como una combinacin de cuas
abiertas y cerradas, como cua abier-
ta ms alargamiento o como cua
abierta con un eje horizontal de tras-
lacin de la bisagra (figs. 9 y 10). La
compresin de un hueso sano suele
tolerarse muy mal. Por lo tanto, las
tcnicas que ms se utilizan son las
de cua abierta, las cuas abiertas
ms alargamiento y las cuas abiertas
con traslacin de bisagra.
En las deformidades angulares ad-
quiridas durante la infancia, el vrtice
de la deformidad suele estar situado a
la altura de la fisis o de la epfisis, que
son zonas en las que las osteotomas
no son aconsejables. Cuando por ra-
zones anatmicas sea necesario reali-
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
222 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 24
Figura 8. Radiografa anteroposterior de
una nia de 16 aos con deformidad en varo
a nivel del tercio medio de la difisis femo-
ral secundaria a una pseudoartrosis, que ha
sido compensada en parte por una deformi-
dad espontnea en valgo femoral distal.
Figura 9. La localizacin de las bisagras en el vrtice de la deformidad puede producir una
correccin de la deformidad angular en cua cerrada (A), en combinacin de cuas cerrada
y abierta (B), en cua abierta (C) o en cua abierta con alargamiento (D). Clnicamente, slo
las configuraciones en cua abierta son toleradas por los pacientes.
zar una osteotoma en una zona aleja-
da del vrtice de la deformidad angu-
lar (normalmente en las metfisis ad-
yacentes), para restablecer el eje ana-
tmico adems de la correccin angu-
lar, habr que hacer una traslacin del
fragmento distal. Si la correccin an-
gular aislada se realizara en una zona
distante del vrtice de la deformidad,
tendra lugar una deformidad por
traslacin del eje mecnico (fig. 11).
La correccin de una deformidad an-
gular mediante la traslacin de un
fragmento se realiza fcilmente con
un fijador externo de correccin gra-
dual, siempre que la bisagra se colo-
que de forma que se logre la trasla-
cin necesaria. Para lograr la trasla-
cin adecuada, que normalice el eje
mecnico entre el segmento y la extre-
midad, hay que colocar dos bisagras
con sus ejes de rotacin coalineados
sobre la bisectriz del ngulo de inter-
seccin de los ejes mecnicos de los
segmentos seos proximal y distal
(fig. 10).
La fijacin externa de osteotomas
correctoras angulares mediante el
aparato de Ilizarov tiene varias ven-
tajas tericas. Normalmente la disec-
cin de partes blandas y el riesgo de
infeccin son menores que con la fija-
cin interna. Adems, pueden reali-
zarse ajustes postoperatorios de la
correccin fcilmente y sin necesidad
de anestesia. Tambin es fcil reali-
zar una traslacin del fragmento
seo para restaurar el eje mecnico.
Finalmente, la correccin de la defor-
midad angular puede combinarse
con un alargamiento, si as se desea.
Las desventajas de la correccin de
una deformidad angular mediante
un fijador externo incluyen un ma-
yor tiempo de consolidacin, una
movilizacin ms lenta, una ciruga
potencialmente ms compleja con
respecto a la colocacin del aparato y
la necesidad de colaboracin del pa-
ciente en el postoperatorio.
Los principios quirrgicos bsicos
de la correccin de deformidades an-
gulares mediante fijador externo in-
cluyen la orientacin de los compo-
nentes del aparato (que deben ser
perpendiculares al eje mecnico de
los segmentos seos) y la localizacin
del eje de rotacin de la bisagra a lo
largo de la bisectriz de la deformidad
angular en una zona que produzca
una correccin mediante cua abier-
ta. La correccin puede realizarse de
forma brusca o de modo gradual.
16
A
continuacin se podr realizar el
alargamiento del miembro a travs
de la zona de osteotoma mediante
callotasis.
Complicaciones
Sofield y cols.
35
han estudiado la
funcin a largo plazo de 40 pacientes
a los que realizaron alargamiento. Di-
chos autores hicieron el siguiente co-
mentario: no podemos olvidar que
lo fundamental no es slo aumentar
la longitud sino tambin mejorar la
funcin, conceptos que son diferentes
entre s. Aunque la utilizacin del
mtodo de Ilizarov ha mejorado nota-
blemente los resultados a corto plazo
de los alargamientos de extremida-
des y ha reducido la frecuencia de sus
complicaciones, stas todava siguen
producindose con una alta tasa.
Adems, los efectos a largo plazo del
alargamiento mediante el mtodo de
Ilizarov no se conocen. La incidencia
de complicaciones asociadas al alar-
gamiento gradual de extremidades
inferiores va del 14 al 134% (ms de
una complicacin por cada segmento
seo alargado).
22,36-41
Estas cifras tan
diversas ponen de manifiesto las dife-
rencias entre autores al definir lo que
es una complicacin. Cualquier ciru-
jano que vaya a realizar una alarga-
miento debe conocer muy bien la
gran cantidad de complicaciones que
puede encontrarse.
Lesin neurovascular
La lesin nerviosa o la de un vaso
de gran calibre puede ocurrir duran-
te la fijacin o a causa de un sndro-
me compartimental postoperatorio.
Este tipo de lesiones tambin puede
ocurrir por una distraccin excesiva
o por el roce de los nervios o vasos
contra las agujas o los clavos transfi-
xiantes. Sin embargo, es raro que el
alargamiento de una extremidad
pueda producir una lesin neurol-
gica permanente.
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
25
Vol 3, N.
o
4, Julio/Agosto 2004 223
Figura 10. A, La interseccin de los ejes
mecnicos de los fragmentos proximal (a) y
distal (b) normalmente es proximal al nivel
de la osteotoma planificada. B, La localiza-
cin de la bisagra a la altura de la osteoto-
ma permite corregir las deformidades an-
gulares, aunque con una traslacin residual
del eje mecnico distal (c) relativo al del seg-
mento proximal (d).
Figura 11. Deformidad similar a la de la
figura 10. A, La localizacin de la bisagra a
lo largo de la bisectriz de los ejes de los
segmentos proximal (a) y distal (b) corrige
la deformidad angular al tiempo que pre-
serva el eje mecnico mediante la trasla-
cin del fragmento. B, Correccin de una
deformidad mediante cua abierta, con
restablecimiento del eje mecnico de la ex-
tremidad.
Corticotoma incompleta
La corticotoma incompleta puede
deberse a una inadecuada exposicin
quirrgica al realizar la osteotoma. A
veces, cuando se inicia la distraccin,
la tensiones que se producen en las
agujas, en los clavos transfixiantes y
en las interfases seas hacen que el
dolor en la extremidad aumente. Esto
puede deberse a que los elementos de
fijacin se doblan, lo que podr ser
confirmado radiogrficamente por el
hecho de no se producir la distrac-
cin del foco de osteotoma. Cuando
la osteotoma se complete de forma
espontnea, se producir una distrac-
cin brusca y un intenso dolor.
Consolidacin precoz
La consolidacin del nuevo hueso
tendr lugar cuando la tasa de dis-
traccin sea inadecuada para mante-
ner una separacin continua del frag-
mento o cuando el paciente no tolere
el ritmo de distraccin. Desde el pun-
to de vista clnico, estaremos ante
una situacin parecida a la de una
corticotoma incompleta tras un pe-
rodo de alargamiento.
Inadecuada formacin
del regenerado seo
La inadecuada formacin del re-
generado seo es una complicacin
problemtica, porque puede obligar
a mantener el fijador durante dema-
siado tiempo, lo que conllevar un
alto riesgo de fractura o torcedura
del regenerado seo. La inadecuada
neoformacin sea puede producirse
en toda la longitud de la brecha o en
una determinada zona (fig. 12). Un
regenerado seo insuficiente puede
ser secundario a un perodo de laten-
cia demasiado corto, a una distrac-
cin demasiado rpida o a una mala
vascularizacin local.
Subluxacin articular
La subluxacin articular es una
complicacin seria, que puede afec-
tar de forma permanente a la funcin
de la extremidad. Durante un alarga-
miento femoral, la cadera y la rodilla
estn en peligro. Aunque se ha publi-
cado una subluxacin de la rodilla
durante el alargamiento tibial, en
realidad es muy rara. Las contractu-
ras de tobillo en equino son frecuen-
tes durante el alargamiento tibial, y
tambin tras l, aunque raramente se
han publicado verdaderas subluxa-
ciones o luxaciones. La subluxacin
puede ocurrir cuando el alargamien-
to supera la tolerancia de las partes
blandas, cuando el alargamiento con-
tina a pesar de la aparicin de con-
tracturas (especialmente en flexin y
adduccin de cadera y en flexin de
rodilla) y cuando el alargamiento se
hace sin corregir la displasia o inesta-
bilidad articulares.
Es fundamental durante la planifi-
cacin quirrgica desarrollar estrate-
gias para prevenir la subluxacin. Si
existe una displasia acetabular, debe
ser corregida mediante una osteoto-
ma apropiada previa al alargamien-
to. Diariamente hay que realizar ejer-
cicios, para mantener la abduccin y
extensin de cadera, as como la ex-
tensin de la rodilla. Hay que reali-
zar exploraciones clnicas semanales
(o cada dos semanas) para detectar
contracturas en flexin y adduccin
de cadera o en flexin de rodilla,
puesto que predisponen a la sublu-
xacin. Si dichas contracturas apare-
cen, habr que parar o invertir el
alargamiento. Hay que realizar una
fisioterapia intensa, con el objeto de
recuperar la movilidad. Si la sublu-
xacin no responde pronto al trata-
miento, se podr reducir la articula-
cin extendiendo el aparato a travs
de la articulacin afecta junto con la
reduccin gradual de la deformidad.
Una gran ventaja del aparato de Ili-
zarov es que puede adaptarse rpi-
damente a la estabilizacin teraputi-
ca o profilctica de las articulaciones
en riesgo, extendiendo la fijacin ex-
terna ms all de la articulacin.
Normalmente, aunque se resuelva la
subluxacin articular de forma satis-
factoria, suele producirse una prdi-
da del arco de movilidad.
Infeccin del punto de entrada
de los clavos transfixiantes
La irritacin local de las partes
blandas y la infeccin del punto de en-
trada de los clavos transfixiantes de
bajo grado son frecuentes cuando se
utilizan fijadores externos. En la ma-
yora de los pacientes, la irritacin y la
infeccin pueden resolverse evitando
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
224 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 26
Figura 12. A, Radiogra-
fa anteroposterior de un
defecto fibroso focal en la
columna del regenerado
seo de una nia de 14
aos tras retirar el apara-
to de alargamiento. N-
tese el defecto existente
en la parte interna de la
columna del regenerado
seo. B, Un ao despus,
el defecto se ha rellena-
do, aunque todava se
evidencia una ligera de-
formidad en varo.
A B
la tensin de las partes blandas duran-
te la colocacin de las agujas y los cla-
vos transfixiantes, colocando vendajes
compresivos alrededor de los puntos
de entrada de los clavos cuando se
muevan durante el tratamiento y ad-
ministrando antibiticos orales de
modo intermitente. Cuando haya in-
feccin persistente o supuracin tras
la retirada de agujas y clavos, habr
que pensar en una infeccin profunda
o en un secuestro. Afortunadamente
dichas complicaciones son raras.
Fractura del regenerado
La columna de regenerado seo
est sujeta a fuerzas flexoras y com-
presivas generadas por la resistencia
de las partes blandas al alargamien-
to. La torcedura gradual o la fractura
despus de retirar el fijador externo
son acontecimientos desmoralizantes
que ocurren en un 10-15% de pacien-
tes. Aunque el hueso suele consoli-
dar muy rpidamente tras la fractura
del regenerado, es frecuente que se
produzca una prdida de longitud o
una deformidad angular.
Trastornos del crecimiento
del miembro alargado
La desaceleracin del crecimiento
previsto o la aparicin de una defor-
midad tras realizar el alargamiento
de extremidades inferiores en pa-
cientes con inmadurez esqueltica
son frecuentes.
23,42-45
Probablemente
se deben a un aumento de la presin
a travs de las fisis o a una hiperemia
secundaria al aumento del flujo san-
guneo del miembro durante el alar-
gamiento. Cuando sea posible, y
siempre que la discrepancia de longi-
tud sea <7 cm y la funcin de la ex-
tremidad no sufra funcionalmente
por ello, deber retrasarse el alarga-
miento hasta despus de llegar a la
madurez esqueltica.
Estrs psicolgico
Los protocolos de tratamiento de
larga duracin y el dolor crnico (in-
cluso leve o moderado) pueden causar
estrs psicolgico intenso en los nios
y sus padres. Durante las fases activas
del alargamiento, los nios suelen te-
ner trastornos del sueo, problemas
de escolarizacin y de prdida de
peso. Para minimizar estos problemas
es importante que un psiclogo clnico
realice una valoracin preoperatoria
que identifique reas de estrs familiar
y aconseje a las familias.
Resultados
Diversos estudios han analizado
los resultados del alargamiento con el
aparato de Ilizarov. Bonnard y cols.
46
han publicado los resultados de 26
alargamientos femorales o tibiales, en
los que se lograron alargamientos de
5 cm de media. Entre las complicacio-
nes de dicho estudio, destacaron las
corticotomas incompletas, las rigide-
ces de rodilla y/o tobillo y una sublu-
xacin de cadera. Trece de los 26 alar-
gamientos no presentaron complica-
ciones. En otro estudio de 36 alarga-
mientos femorales realizados en 30 ni-
os, Stanitski y cols.
37
tuvieron 4 con-
solidaciones prematuras, 2 consolida-
ciones viciosas y 2 subluxaciones de
rodilla. El alargamiento medio fue de
8,3 cm. El aparato tuvo que estar colo-
cado durante una media de 6,4 meses.
En 2 pacientes hubo que detener el
alargamiento por estrs psicolgico.
En otro estudio de Stanitski y cols.
47
sobre 52 nios a los que se realizaron
62 alargamientos tibiales, se necesitan
28 nuevas intervenciones quirrgicas
no planificadas.
Resumen
La utilizacin del aparato de Iliza-
rov u otro fijador externo junto al
mtodo de Ilizarov ha permitido que
los cirujanos corrijan deformidades
angulares graves y complejas y que
se realicen alargamientos de extremi-
dades en deformidades en las que
previamente no era prctico ni eficaz
llevarlos a cabo. Sin embargo, la tc-
nica es incmoda para los pacientes,
sus familias y el cirujano. Teniendo
en cuenta que se trata de una solu-
cin compleja, debe limitarse para la
resolucin de problemas reconstruc-
tivos que no puedan resolverse me-
diante alternativas ms sencillas. El
cirujano debe conocer a fondo este
mtodo de tratamiento. Adems, las
familias y los pacientes deben ser
bien aconsejados antes de embarcar-
se en este procedimiento.
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
27
Vol 3, N.
o
4, Julio/Agosto 2004 225
Bibliografa
1. Codivilla A: On the means of lengthen-
ing, in the lower limbs, the muscles and
tissues which are shortened through
deformity. 1904. Clin Orthop 1994;301:
4-9.
2. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio
L, Trivella G: Limb lengthening by callus
distraction (callotasis). J Pediatr Orthop
1987;7:129-134.
3. Ilizarov GA: The tension-stress effect on
the genesis and growth of tissues: I. The
influence of stability of fixation and soft-
tissue preservation. Clin Orthop 1989;238:
249-281.
4. Ilizarov GA: The tension-stress effect on
the genesis and growth of tissues: II. The
influence of the rate and frequency of
distraction. Clin Orthop 1989;239:263-285.
5. Ilizarov GA: Clinical application of the
tension-stress effect for limb lengthen-
ing. Clin Orthop 1990;250:8-26.
6. Wagner H: Operative lengthening of the
femur. Clin Orthop 1978;136:125-142.
7. Wiedemann M: Callus distraction: A new
method? A historical review of limb
lengthening. Clin Orthop 1996;327:291-304.
8. Ilizarov GA (ed): Transosseous Osteosyn-
thesis: Theoretical and Clinical Aspects of
the Regeneration and Growth of Tissue.
Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1992.
9. Chandler D, King JD, Bernstein SM,
Marrero G, Koh J, Hambrecht H: Results
of 21 Wagner limb lengthenings in 20 pa-
tients. Clin Orthop 1988;230:214-222.
10. Dahl MT, Fischer DA: Lower extremity
lengthening by Wagners method and by
callus distraction. Orthop Clin North Am
1991;22:643-649.
11. Bronson DG, Samchukov ML, Birch JG,
Browne RH, Ashman RB: Stability of ex-
ternal circular fixation: A multi-variable
biomechanical analysis. Clin Biomech
(Bristol, Avon) 1998;13:441-448.
12. Bronson DG, Samchukov ML, Birch JG:
Stabilization of a short juxta-articular
bone segment with a circular external fix-
ator. J Pediatr Orthop B 2002;11:143-149.
13. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi Brivio
L, Trivella G: Chondrodiatasis-controlled
symmetrical distraction of the epiphyseal
plate: Limb lengthening in children. J
Bone Joint Surg Br 1986;68:550-556.
14. Mosheiff R, Cordey J, Rahn BA, Perren
SM, Stein H: The vascular supply to
bone in distraction osteoneogenesis: An
experimental study. J Bone Joint Surg Br
1996;78:497-498.
15. Yasui N, Kojimoto H, Sasaki K, Kitada
A, Shimizu H, Shimomura Y: Factors af-
fecting callus distraction in limb length-
ening. Clin Orthop 1993;293:55-60.
16. Noonan KJ, Price CT, Sproul JT, Bright
RW: Acute correction and distraction os-
teogenesis for the malaligned and short-
ened lower extremity. J Pediatr Orthop
1998;18:178-186.
17. Welch RD, Birch JG, Makarov MR, Sam-
chukov ML: Histomorphometry of dis-
traction osteogenesis in a caprine tibial
lengthening model. J Bone Miner Res
1998;13:1-9.
18. Yasui N, Sato M, Ochi T, et al: Three
modes of ossification during distraction
osteogenesis in the rat. J Bone Joint Surg
Br 1997;79:824-830.
19. Putti V: Operative lengthening of the fe-
mur. Surg Gynecol Obstet 1934;58:318-321.
20. Sun JS, Hou SM, Hang YS, Liu TK, Lu
KS: Ultrastructural studies on myofi-
brillogenesis and neogenesis of skeletal
muscles after prolonged traction in rab-
bits. Histol Histopathol 1996;11:285-292.
21. Matano T, Tamai K, Kurokawa T: Adap-
tation of skeletal muscle in limb length-
ening: A light diffraction study on the
sarcomere length in situ. J Orthop Res
1994;12:193-196.
22. Velazquez RJ, Bell DF, Armstrong PF,
Babyn P, Tibshirani R: Complications of
use of the Ilizarov technique in the cor-
rection of limb deformities in children. J
Bone Joint Surg Am 1993;75:1148-1156.
23. Viehweger E, Pouliquen JC, Kassis B,
Glo-rion C, Langlais J: Bone growth after
lengthening of the lower limb in chil-
dren. J Pediatr Orthop B 1998;7:154-157.
24. Shevtsov VI, Asonova SN: Ultrastruc-
tural changes of articular cartilage fol-
lowing joint immobilization with the
Ilizarov apparatus. Bull Hosp Jt Dis
1995;54:69-75.
25. Stanitski DF, Rossman K, Torosian M:
The effect of femoral lengthening on
knee articular cartilage: The role of appa-
ratus extension across the joint. J Pediatr
Orthop 1996;16:151-154.
26. Stanitski DF: The effect of limb length-en-
ing on articular cartilage: An exper-imen-
tal study. Clin Orthop 1994;301:68-72.
27. Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, Heli-
vaara M: Leg-length inequality in people
of working age: The association between
mild inequality and low-back pain is
questionable. Spine 1991;16:429-431.
28. Walker AP, Dickson RA: School screen-
ing and pelvic tilt scoliosis. Lancet 1984;2:
152-153.
29. Song KM, Halliday SE, Little DG: The ef-
fect of limb-length discrepancy on gait. J
Bone Joint Surg Am 1997;79:1690-1698.
30. Holm I, Nordsletten L, Steen H, Follers
G, Bjerkreim I: Muscle function after
mid-shaft femoral shortening: A prospec-
tive study with a two-year follow-up. J
Bone Joint Surg Br 1994;76:143-146.
31. Paley D (ed): Principles of Deformity Cor-
rection. Berlin, Germany: Springer, 2002.
32. Merchant TC, Dietz FR: Long-term fol-
low-up after fractures of the tibial and
fibular shafts. J Bone Joint Surg Am 1989;
71:599-606.
33. Hsu RW, Himeno S, Coventry MB, Chao
EY: Normal axial alignment of the lower
extremity and load-bearing distribution
at the knee. Clin Orthop 1990;255:215-
227.
34. Hernborg JS, Nilsson BE: The natural
course of untreated osteoarthritis of the
knee. Clin Orthop 1977;123:130-137.
35. Sofield HA, Blair SJ, Millar EA: Leg-
lengthening: A personal follow-up of
forty patients some twenty years after
the operation. J Bone Joint Surg Am 1958;
40:311-322.
36. Eldridge JC, Bell DF: Problems with sub-
stantial limb lengthening. Orthop Clin
North Am 1991;22:625-631.
37. Stanitski DF, Bullard M, Armstrong P,
Stanitski CL: Results of femoral length-
ening using the Ilizarov technique. J Pe-
diatr Orthop 1995;15:224-231.
38. Tjernstrm B, Olerud S, Rehnberg L:
Limb lengthening by callus distraction:
Complications in 53 cases operated 1980-
1991. Acta Orthop Scand 1994;65:447-455.
39. Dahl MT, Gulli B, Berg T: Complications
of limb lengthening: A learning curve.
Clin Orthop 1994;301:10-18.
40. Faber FW, Keessen W, van Roermund
PM: Complications of leg lengthening:
46 procedures in 28 patients. Acta Or-
thop Scand 1991;62:327-332.
41. Suzuki S, Kasahara Y, Seto Y, Futami T,
Furukawa K, Nishino Y: Dislocation and
subluxation during femoral lengthening.
J Pediatr Orthop 1994;14:343-346.
42. Sharma M, MacKenzie WG, Bowen JR:
Severe tibial growth retardation in total
fibular hemimelia after limb lengthen-
ing. J Pediatr Orthop 1996;16:438-444.
43. Hope PG, Crawfurd EJ, Catterall A: Bone
growth following lengthening for con-
genital shortening of the lower limb. J
Pediatr Orthop 1994;14:339-342.
44. Cheng JC, Cheung KW, Ng BK: Severe
progressive deformities after limb
lengthening in type-II fibular hemime-
lia. J Bone Joint Surg Br 1998;80:772-776.
45. Shapiro F: Longitudinal growth of the fe-
mur and tibia after diaphyseal lengthen-
ing. J Bone Joint Surg Am 1987;69:684-690.
46. Bonnard C, Favard L, Sollogoub I, Glori-
on B: Limb lengthening in children using
the Ilizarov method. Clin Orthop 1993;
293:83-88.
47. Stanitski DF, Shahcheraghi H, Nicker
DA, Armstrong PF: Results of tibial
lengthening with the Ilizarov technique.
J Pediatr Orthop 1996;16:168-172.
Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
226 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 28