2012-2013

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Urrego Paul, Vaca Roco, Valverde Marco, Vivanco Susana, Zurita Tatiana

[REPARACIN VALVULAR EN LA INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA]

La reparacin valvular es el tratamiento quirrgico ideal de la insuficiencia mitral. En la insuficiencia mitral crnica severa, la aparicin de sntomas claros implica la claudicacin de los mecanismos compensadores y la indicacin quirrgica es aconsejable

REPARACIN VALVULAR EN LA INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA

Urrego Paul1, Vaca Rocio2, Valverde Marco3, Vivanco Susana4, Zurita Tatiana5 RESUMEN La reparacin valvular es el tratamiento quirrgico ideal de la insuficiencia mitral. En este artculo se busca dar explicacin a los conceptos fundamentales de insuficiencia mitral, ciruga valvular y las potenciales aplicaciones clnicas de la reconstruccin valvular como tratamiento de eleccin en la correccin de dicha patologa por sobre otros mtodos quirrgicos, analizando el grado de correccin de la insuficiencia, el beneficio funcional, la morbimortalidad hospitalaria, evolucin postquirrgica de la funcin ventricular y la supervivencia global y libre de reoperacin a mediano plazo. En la insuficiencia mitral crnica severa, la aparicin de sntomas claros implica la claudicacin de los mecanismos compensadores y la indicacin quirrgica es aconsejable INTRODUCCIN La insuficiencia mitral (IM) es una alteracin anatmica y/o funcional del aparato valvular mitral (valvas mitrales, cuerdas tendinosas, msculos papilares y anillo mitral) que provoca el reflujo de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole. Segn el mecanismo de regurgitacin se clasifica en IM orgnica e IM funcional. Las causas de insuficiencia mitral son: congnitas y adquiridas. Entre las ms comunes se encuentran: enfermedad cardaca reumtica, endocarditis infecciosa, enfermedad colgeno vascular, miocardiopata y cardiopata isqumica. FISIOPATOLOGA En la etapa compensada de la insuficiencia mitral crnica, la particularidad fisiopatolgica es la sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo con hipertrofia excntrica compensadora y eyeccin por dos orificios (la vlvula artica y la vlvula mitral incompetente), que comunican dos cmaras con distintas postcargas. La eyeccin de sangre hacia una cmara de baja presin como es la aurcula izquierd determina una disminucin de la postcarga con bajo estrs sistlico ventricular. Esta condicin sostenida en el tiempo genera cambios en la geometra ventricular los cambios anatmicos son determinantes de la progresin, que es ms rpida en pacientes con prolapso de vlvula mitral, en particular aquellos con rotura de cuerdas tendinosas (hasta 20 ml por ao), y en los pacientes con dilatacin del anillo mitral, hipertrofia inadecuada e incremento del estrs parietal sistlico que llevan a un deterioro progresivo de la contractilidad miocrdica. Aunque no se han establecido bien todos los determinantes del paso de una etapa compensada a una etapa descompensada de la enfermedad, pueden contribuir a esta progresin, entre otros factores, la magnitud del volumen regurgitante con aumentos anuales 2 medios de 5-8 ml (volR) y 4-6 mm en el orificio regurgitante efectivo, el estado miocrdico previo o la presencia de isquemia miocrdica asociada. El volumen sistlico efectivo (volumen de sangre que se eyecta a travs de la vlvula artica) es menor que el volumen sistlico total del ventrculo izquierdo. La diferencia entre ambos es el volumen regurgitante, que tambin puede expresarse como porcentaje del volumen sistlico total (fraccin regurgitante). La progresin de la IM es causa de remodelado adverso del VI, con desarrollo de disfuncin ventricular3, que puede ocurrir inicialmente con fraccin de eyeccin (FE) normal (> 50%) y sin

sntomas, lo que presagia un pronstico peor que el de la poblacin no afectada. Las estimaciones publicadas sobre supervivencia a largo plazo en pacientes con IM son ampliamente dispares. La medicin de estos volmenes contribuye a establecer la gravedad de la insuficiencia mitral. Las caractersticas fisiopatolgicas descritas, con esta particular alteracin en las condiciones de carga, limitan la evaluacin de la funcin ventricular por los ndices de acortamiento habitualmente disponibles (fraccin de eyeccin, fraccin de acortamiento), debido a la incapacidad de estos parmetros de reflejar el estado contrctil del miocardio. Evolutivamente, la insuficiencia mitral produce hipertensin pulmonar y compromete la funcionalidad del ventrculo derecho, lo que convierte a la enfermedad en una afeccin biventricular. Segn el estudio realizado por Castedo et al5 en pacientes con insuficiencia mitral, hubo una alta morbilidad a los 10 aos, con una incidencia del 30% de fibrilacin auricular (FA) y el 63% de insuficiencia cardiaca. A los 10 aos, el 90% de los pacientes haban fallecido o se les haba practicado ciruga, lo que significa que la operacin es casi inevitable en esta poblacin(n). Los pacientes en clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV, incluso transitoria, mostraron alta mortalidad (el 34% anual) si no eran operados, pero incluso en clase funcional I-II la mortalidad fue notable (el 4,1% anual). Los pacientes con FE < 60% tambin muestran un exceso de mortalidad respecto a aquellos con FE > 60% en tratamiento mdico. De tal manera que esperar a una reduccin de la FE < 60% o a la aparicin de sntomas de clase funcional (NYHA) II no parece adecuado, ya que el pronstico es peor con tratamiento mdico6. La muerte sbita es un evento catastrfico en la IM grave con rotura de cuerdas tendinosas, que causa aproximadamente el 25% de las muertes de pacientes en tratamiento mdico(n). La tasa de muerte sbita es del 1,8% por ao en general, e incluso en pacientes sin otros factores de riesgo (sntomas graves, disfuncin del VI y FA) es del 0,8% por ao, Bichara et al 7. Estos datos ponen en evidencia el grave pronstico que implica la IM grave orgnica, especialmente la relacionada

con rotura de cuerdas, quiz porque sta se asocia mayormente a IM masiva (volR > 100 ml por latido y orifico regurgitante efectivo (ORE) > 0,5 cm2) en el 85% de los casos. DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA: PARMETROS ECOCARDIOGRFICOS Durante la sstole ventricular, el (volR) de la IM se dirige a la aurcula izquierda con disminucin de la impedancia a la eyeccin, y la postcarga se mantiene normal. Una postcarga normal con sobrecarga de volumen permite conservar una FE normal o supranormal por un tiempo considerable, y puede coexistir la disfuncin irreversible del VI con FE normal, Dal bianco JP et al. La FE y el dimetro telesistlico (DTS) del VI son los parmetros ms prcticos para evaluar el VI, ya que resultan fciles de cuantificar ecocardiogrficamente y poseen poder predictivo porque representan una aproximacin a la contractilidad intrnseca del VI. La disfuncin del VI (FE < 60%) indica mal pronstico con tratamiento conservador e incluso en el postoperatorio, independientemente del tipo de correccin quirrgica empleada. A pesar de que la muerte perioperatoria no es comn, debido a los progresos de la anestesia y la proteccin del miocardio, la disfuncin del VI es la causa ms frecuente de muerte postoperatoria tarda8. De tal manera que, a pesar de la mejora sintomtica, la disfuncin del VI ocurre en cerca de un tercio de los pacientes con IM orgnica operados con xito y est asociada a baja supervivencia, con alta incidencia de insuficiencia cardiaca, que hay que prevenir. El DTS es tambin un parmetro esencial para predecir la reduccin de la FE en el postoperatorio5 y la supervivencia. Recientemente se ha demostrado que esperar a que el DTS sea 40 mm se asocia independientemente con peor supervivencia postoperatoria a medio y largo plazo en la IM grave. Se debe considerar a los sujetos con FE < 60% y/o un DTS 40 mm como pacientes con disfuncin ventricular izquierda manifiesta aunque estn asintomticos, y deben recibir ciruga de rescate en ausencia de contraindicaciones (tabla 1). La indicacin

quirrgica determinada por los parmetros de FE < 60% y DTS 40 mm parece ser demasiado tarda y expone al paciente a una reducida supervivencia a medio y largo plazo. Tratamiento quirrgico La insuficiencia mitral grave en su evolucin requerir un tratamiento quirrgico como parte de su teraputica definitiva. La IM es el resultado de la disfuncin mecnica de la vlvula mitral y su correccin definitiva tambin es mecnica (quirrgica). La vlvula mitral no es un ente aislado; est ntimamente relacionada con el VI y garantiza su geometra y su funcin debido a su continuidad con l a travs de las cuerdas tendinosas. Por lo tanto, la reparacin mitral con conservacin del aparato subvalvular constituye la base del tratamiento quirrgico actual

reparacin vlvular; dicha tcnica quirrgica es esencial para lograr mejores resultados. Los hospitales que practican ms de 140 reparaciones por ao se acercan a una mortalidad quirrgica del 1%, frente al 3% en los hospitales con menos de 140 reparaciones por ao. El ecocardiograma transesofgico intraoperatorio es un componente esencial del xito de la reparacin de la vlvula y deben realizarlo mdicos con experiencia para supervisar el procedimiento y asistir en la toma de decisiones intraoperatorias. Actualmente, el xito de la reparacin es de un 90-95%. En contraste la reparacin mitral en lesiones reumticas no tiene tanto xito como en las lesiones degenerativas. Sin embargo, la reparacin mitral en la IM reumtica debe practicarse cuando sea anatmica y funcionalmente posible, ya que est asociada a una mayor supervivencia que con el reemplazo valvular. El reemplazo mitral disminuye la reoperacin en la IM reumtica, pero limita la

En los pacientes con IM orgnica, la mortalidad quirrgica ha disminuido considerablemente9, especialmente con reparacin mitral. En la Clnica Mayo en Rochester, la mortalidad operatoria es de alrededor del 1% en pa- cientes menores de 75 aos en casos de reparacin o reemplazo mitral8 y < 1% en reparacin aislada. Por el contrario, la mortalidad operatoria en pacientes mayores de 75 aos es aproximadamente del 5%. Sin embargo, la ciruga aproxima la supervivencia del paciente mayor de 75 aos a la esperada en la poblacin general10, de tal manera, que la ciruga en enfermedad orgnica (usualmente deficiencia fibroelstica en este grupo etario) se debe considerar en estos pacientes mayores para prevenir la disfuncin del VI y restituir la supervivencia normal. Estudios previos sealan menor mortalidad operatoria y mayor supervivencia a largo plazo despus de la

supervivencia y aumenta complicaciones emblicas

el

riesgo

de

Eleccin del momento quirrgico La seleccin del momento ptimo para la indicacin quirrgica se establece sobre la base de la gravedad de la insuficiencia y su repercusin hemodinmica, la aparicin de sntomas, los parmetros de funcin ventricular izquierda, la factibilidad de reparacin valvular, las patologas asociadas y el riesgo operatorio. Determinar el momento ptimo quirrgico depende de varios factores: capacidad funcional, aparicin de arritmias, grado de repercusin hemodinmica, empeoramiento de la funcin contrctil, grado de lesin valvular, repercusin derecha y la presencia de hipertensin pulmonar. La intervencin tarda implica un riesgo

quirrgico mayor sin modificacin del deterioro progresivo de la funcin ventricular; mientras que una indicacin demasiado precoz expone al paciente a una morbimortalidad operatoria superior a la de la evolucin natural de la enfermedad. Por lo tanto, el momento quirrgico ptimo sera el inmediatamente previo al inicio de la disfuncin ventricular o en el comienzo de sta, cuando an se encuentra en una fase reversible como para justificar los riesgos de una conducta quirrgica.

vlvula mitral se puede establecer un subgrupo de pacientes con alta probabilidad de reparacin valvular, la prediccin de efectuar con xito este procedimiento quirrgico no siempre es posible. El desarrollo de hipertensin pulmonar y su repercusin sobre la funcin del ventrculo derecho indican un cambio en la evolucin natural de la enfermedad, que determina un riesgo operatorio mayor y un incremento de la morbimortalidad alejada. Los parmetros de funcin ventricular izquierda han demostrado que son tiles para discriminar una poblacin de

Eleccin del mtodo quirrgico El tratamiento quirrgico de la IM en la actualidad ofrece dos alternativas con diferente riesgo operatorio: reemplazo valvular con una mortalidad del 5% al 12.5% y la reparacin plstica con una mortalidad del 1% al 3% (23,26) segn la experiencia internacional. A su vez, la reparacin mitral es un predictor independiente de mayor fraccin de eyeccin postoperatoria e implica mejor pronstico alejado con una incidencia menor de complicaciones tromboemblicas, hemorrgicas y por endocarditis infecciosa. Sin embargo, la reparacin valvular posee una complejidad tcnica mayor, requiere un tiempo de circulacin extracorprea mayor y un equipo quirrgico entrenado y con experiencia y resultados adecuados, un factor que junto con la anatoma del tipo de lesin valvular se convierte en la clave del xito o del fracaso del procedimiento. La frecuencia de reoperacin es similar para la plstica y el reemplazo valvular, aproximadamente el 7-10% a 10 aos, con dependencia de la calidad del procedimiento inicial y de la valva comprometida (la posterior ofrece mejores resultados que la anterior, el prolapso bivalvar o la regurgitacin de etiologa reumtica). Si bien mediante la evaluacin anatmica y funcional ecocardiogrfica de la

alto riesgo operatorio y persistencia del deterioro de la funcin ventricular izquierda con mal pronstico a largo plazo. En la Tabla 1 se muestran los parmetros que se relacionan con mayor riesgo quirrgico y peor pronstico alejado. Frente a la incapacidad de los mtodos complementarios para evaluar con precisin el inicio de la disfuncin contrctil ventricular izquierda, sumado al importante recurso teraputico que implica la disponibilidad de una reparacin valvular, con menor morbimortalidad y mejor pronstico alejado, surge la posibilidad de adelantar el tiempo quirrgico en aquellos pacientes en los cuales la posibilidad de una plstica mitral es alta, como en el prolapso que afecta a la valva posterior. La reparacin es menos factible cuando est comprometida la valva anterior o ambas valvas y menos aun cuando la anatoma valvular se ve profundamente alterada, como ocurre en la etiologa reumtica, lo cual reduce francamente las posibilidades de xito. A diferencia de la mayora de las series internacionales, en las que la etiologa degenerativa constituye el 90% de las causas de insuficiencia mitral, lo cual posibilita una frecuencia mayor de reparacin y por ende una curva de entrenamiento mejor de los grupos

quirrgicos, en nuestro pas la etiologa reumtica sigue manteniendo una prevalencia alta, lo cual limita las posibilidades de este procedimiento. La consecuencia es entonces una frecuencia mayor de reemplazo valvular, que al tener una mortalidad mayor obliga a ser ms prudente en la indicacin de la ciruga en los pacientes asintomticos. Esta postura no implica un riesgo mayor para los pacientes. En apoyo de este punto, el nico estudio prospectivo con seguimiento a largo plazo publicado hasta el presente, en pacientes asintomticos con insuficiencia mitral severa, que aplic las indicaciones aqu propuestas (Fey < 60%, dimetro de fin de sstole > 45 mm, presin arterial sistlica pulmonar > 50 mm Hg o fibrilacin auricular recurrente), demostr una sobrevida global a los 8 aos similar a la esperada para la poblacin global. Si bien los pacientes con vlvula flail presentaron una tendencia a llegar a la indicacin quirrgica ms precozmente, esta diferencia no fue significativa. No hubo mortalidad quirrgica y tanto la sobrevida posoperatoria como la calidad de vida y la funcin ventricular fueron buenas. Por lo tanto, los pacientes pueden ser seguidos en forma confiable y segura hasta el desarrollo de los sntomas o hasta las indicaciones mencionadas en el caso de hallarse asintomticos y no puede recomendarse la ciruga profilctica para todos los pacientes que an no cumplen dichos criterios. Esta estrategia permite lograr buenos resultados posoperatorios si se mantiene un seguimiento cuidadoso. Aunque no existe una informacin bibliogrfica suficiente en los pacientes con parmetros intermedios de funcin ventricular (Tabla 2) y alta factibilidad de reparacin, una indicacin de ciruga precoz puede ser aconsejable. En este subgrupo de pacientes se debe efectuar un seguimiento clnico ms estrecho y evaluar peridicamente la funcin ventricular y el tamao del ventrculo y de la aurcula izquierdos. El incremento significativo en algunos de estos parmetros o la presencia de fibrilacin auricular crnica o paroxstica pueden inclinar un cambio de conducta hacia la indicacin de la ciruga. Por el contrario, si por la informacin ecocardiogrfica el reemplazo valvular es previsible, para definir la conducta quirrgica se

deben utilizar criterios de funcin ventricular ms estrictos teniendo en cuenta el mal pronstico con los parmetros citados en la Tabla 1. Si bien estos predictores contribuyen a la seleccin de un momento quirrgico adecuado, la decisin se debe establecer en cada paciente considerando todas las caractersticas previamente descriptas. El mayor riesgo de muerte posterior a una ciruga de reemplazo valvular mitral se observa inmediatamente luego de la operacin. Cae rpidamente durante el primer mes de convalecencia y alcanza una fase constante galrededor del tercer mes del posoperatorio. Los factores que incrementan la mortalidad en el posoperatorio inmediato son: La edad. La etiologa isqumica de la insuficiencia mitral. La clase funcional segn la New York Heart Association (NYHA). La enfermedad coronaria asociada. El antecedente de infarto de miocardio previo, ya sea reciente o remoto. La disfuncin heptica como expresin de insuficiencia cardaca derecha crnica. La presin de fin de distole del ventrculo izquierdo aumentada. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 50%. El reemplazo en vez de la plstica valvular

El sndrome de bajo volumen minuto cardaco es responsable de la mayora de las muertes (42%) en el posoperatorio inmediato del reemplazo valvular mitral por regurgitacin valvular y se ha hallado que son predictores preoperatorios de l: La enfermedad coronaria asociada. La anuloplastia tricuspdea como expresin de insuficiencia tricuspdea moderada o severa. La presin de fin de distole del ventrculo izquierdo aumentada. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 50%.

En estos pacientes es recomendable efectuar la intervencin quirrgica en centros de alta complejidad con disponibilidad de asistencia circulatoria mecnica. Las tcnicas actuales de proteccin miocrdica intraoperatoria y la asistencia circulatoria mecnica junto con los nuevos procedimientos quirrgicos que facilitan la preservacin de la funcin ventricular permiten extender la indicacin de la ciruga a los pacientes con insuficiencia mitral y deterioro pronunciado de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. As, pacientes sintomticos con deterioro de la funcin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin < 30%) en los cuales la plstica mitral es factible y permite preservar la funcin ventricular izquierda, por lo menos al nivel preoperatorio, al evitar la disrupcin del aparato subvalvular mitral, pueden beneficiarse con este procedimiento. Sin embargo, aquellos enfermos con deterioro grave de la funcin ventricular (Fey < 20%), hipertensin pulmonar severa y/o disfuncin del ventrculo derecho pueden ser considerados para un trasplante cardaco dado el alto riesgo de la ciruga valvular. Indicaciones de tratamiento quirrgico Clase I Pacientes con insuficiencia mitral severa y sntomas atribuibles a disfuncin ventricular. Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos y parmetros de disfuncin ventricular.

Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos, funcin sistlica preservada y presencia de hipertensin pulmonar > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg con ejercicio. Pacientes con insuficiencia mitral severa sintomticos, con deterioro severo de la funcin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin del 20% al 30%) en los cuales es altamente factible la reparacin valvular.

Clase III Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral significativa, funcin sistlica del ventrculo izquierdo conservada y tolerancia adecuada al esfuerzo. (C) Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral significativa, parmetros de funcin sistlica intermedios y baja probabilidad de efectuar una reparacin valvular. (C)

Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico Indicaciones de plstica mitral La sugerencia inicial es intentar, siempre que sea posible, una plstica valvular, por lo cual cada vez que haya una opcin disponible se recomienda la derivacin a centros con experiencia en esta tcnica quirrgica. Clase I Dilatacin pura del anillo (tipo I de Carpentier). Generalmente secundaria a valvulopata artica o miocardiopata. Prolapso valvular mitral con afeccin de la valva posterior y/o de sus cuerdas con valva anterior normal (tipo II de Carpentier). Etiologa reumtica con escasa calcificacin especialmente en las comisuras; poca afeccin del aparato subvalvular y valva anterior mvil. Hendiduras, perforaciones de las valvas o implantacin de mixomas en ellas. Etiologa isqumica sin alteracin anatmica del aparato subvalvular.

Clase II Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos, con parmetros de funcin ventricular intermedios y alta factibilidad de reparacin. ( Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatacin pronunciada del ventrculo izquierdo e ndices de acortamiento conservados. Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos, con parmetros de funcin ventricular intermedios y con fibrilacin auricular.

Clase II Insuficiencia por patologa en la valva anterior o en las cuerdas/msculos papilares que la sostienen. Calcificacin del anillo con valvas y cuerdas mviles. Etiologa reumtica con calcificacin moderada de valvas o del aparato subvalvular con comisuras mviles. Etiologa isqumica con afeccin combinada de la vlvula. Pacientes jvenes con carditis reumtica. Endocarditis con afeccin exclusivamente valvar (vegetectoma).

Clase III Indicaciones de reemplazo.

Indicaciones de reemplazo valvular Clase I Etiologa reumtica con calcificacin severa de las comisuras, valva anterior y/o del aparato subvalvular. Endocarditis aguda con abscesos en el anillo. Rotura isqumica de los msculos papilares.

El primero consiste en movilidad normal con mal coaptacin, debida a dilatacin del anillo o perforacin de una valva. El segundo posee exceso de movilidad (prolapso o rotura de cuerdas tendinosas) y el tercero, disminucin de la movilidad (retraccin debido a proceso inflamatorio o enfermedad isqumica). La IM orgnica puede deberse a una disfuncin tipo 1 (p. ej., vlvula mitral hendida), tipo 2 (p. ej., IM por enfermedad de Barlow) o tipo 3 (p. ej., enfermedad reumtica de la vlvula mitral). La IM funcional suele obedecer a una combinacin de disfuncin 1 y 3. La IM mediada por el segundo mecanismo es la ms susceptible a la reparacin, especialmente cuando est involucrada la valva posterior y el anillo no presenta calcificacin grave. Sin embargo, la reparacin en la enfermedad de Barlow grave con prolapso bivalvar extenso o prolapso aislado de la valva anterior actualmente es tan factible como la del prolapso aislado de la valva posterior, de tal manera que la gran mayora de los casos de prolapso mitral es reparable21 en manos expertas. Una vez establecido el mecanismo orgnico, se debe confirmar que la IM es definitivamente grave. Si hay sntomas o FE < 60% o DTS del VI 40 mm, se debe referir al paciente para ciruga de rescate, ya que hay disfuncin ventricular manifiesta, procurando reparar la vlvula o reemplazarla si la reparacin no es posible. En ausencia de disfuncin ventricular manifiesta, se procede a estratificar el riesgo del paciente investigando la presencia de factores de riesgo. Si tiene factores de riesgo, se debe reparar la vlvula tempranamente, no sin antes considerar factores intrnsecos del paciente y factores inherentes a la ciruga: si el paciente tiene buena expectativa de vida y la vlvula es reparable, se debe reparar la vlvula en un centro que garantice alto porcentaje de xito quirrgico y baja mortalidad operatoria. Si es necesario, se debe referir al paciente a un centro especializado. Si no se dan estas condiciones previas, se puede esperar atentamente (seguimiento por un cardilogo con ecocardiograma cada 6 meses) a la aparicin de signos ecocardiogrficos y/o sntomas que indiquen necesidad de rescate, con reparacin o reemplazo. Si el paciente tiene factores de riesgo, nosotros recomendamos la reparacin

Clase II Igual a las indicaciones de clase II de plstica valvular.

Clase III Indicaciones de plstica.

Tratamiento Contemporneo De La Insuficiencia Mitral Orgnica Crnica Grave Cuando se refiere al paciente con IM, se debe determinar la etiologa/mecanismo de la regurgitacin. Existen tres mecanismos fundamentales basados en la movilidad de las valvas.

temprana, dado que hay riesgo de progresin a corto plazo y el pronstico se ve afectado. Hay discrepancia entre las recomendaciones actuales y las de los autores, quienes consideramos que hallar factores de riesgo debe ser una indicacin tipo I para reparacin temprana. Si no los hay, la espera atenta es segura y se recomienda. Conclusiones La IM es prevalente en la poblacin, as como su progresin a deterioro de la funcin del VI debido al remodelado adverso, lo cual pone de manifiesto el grave pronstico que acarrea esta enfermedad en los pacientes que no reciben tratamiento adecuado. La deteccin de la disfuncin subclnica del VI mediante parmetros ecocardiogrficos (FE y DTS) debe llevar a considerar una inmediata ciruga mitral de rescate. Los parmetros de uso actual (FE < 60% y DTS 40 mm) para pacientes asintomticos resultan en ciruga de rescate tarda y hay que modificarlos. De igual manera, la deteccin de sntomas, as sean mnimos, debe llevar a ciruga de rescate. Los pacientes con sintomatologa incierta deben ser evaluados con prueba de esfuerzo para determinar su capacidad funcional. No todas las IM orgnicas graves son iguales. La presencia de factores de riesgo en la IM grave aumenta la probabilidad de deterioro de la funcin cardiaca, aparicin de sntomas y peor pronstico a largo plazo, por lo que es necesario considerar a cada paciente de forma individual. En ausencia de sntomas en pacientes con IM grave orgnica sin disfuncin cardiaca (FE > 60%, DTS < 40 mm), los factores de riesgo deben tratarse con ciruga temprana con reparacin si el riesgo quirrgico es bajo, y la posibilidad de reparacin de la vlvula es de un 90-95%. Si es necesario, se debe referir a los pacientes a un centro especializado. El entrenamiento adecuado de los cirujanos en reparacin mitral es esencial si se desea ofrecer la mejor supervivencia posible al paciente con IM orgnica grave e indicacin quirrgica. Una

colaboracin nacional e internacional para este adiestramiento es ineludible. La IM isqumica acarrea un peor pronstico, con mayor riesgo quirrgico, y las decisiones en el tratamiento deben ser especficas para cada paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de reparacin, el riesgo quirrgico y la necesidad de revascularizacin quirrgica concomitante. Estn en estudio nuevos procedimientos percutneos que prometen ser de potencial utilidad para pacientes seleccionados Discusin: El aparato subvalvular mitral contribuye a la optimizacin del estado inotrpico del ventrculo izquierdo, disminuyendo el estrs de pared y garantizando una adecuada geometra ventricular. Su conservacin es esencial para el mantenimiento de la FEVI postoperatoria y la clave de los mejores resultados de la RV y el reemplazo con preservacin de cuerdas con respecto al reemplazo convencional. En nuestra serie, la FEVI se preserv tras la ciruga y, a juzgar por la reduccin significativa del dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo, durante el seguimiento se produjo una tendencia hacia la regresin del remodelado ventricular. La probabilidad de reoperacin por IM tras una RV es mxima tras la ciruga y posteriormente disminuye, para experimentar un ascenso lento y progresivo con los aos. Con las tcnicas actuales, la durabilidad de la RV es igual o mayor que la de las prtesis. Cuando la reoperacin ha sido precoz, la causa de la IM ha sido un problema tcnico (dehiscencia del anillo), mientras que la recidiva tarda se debi a progresin de la enfermedad degenerativa. La RV ms duradera es la realizada en IM degenerativa y en los centros con ms experiencia entre el 7 y el 11% de los pacientes reciben reemplazo valvular en los primeros 10 aos tras la RV por recidiva de la IM.

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