Sunteți pe pagina 1din 291

]EROM ES. BLACKMAN 101 aprri Cum se autoprotejeaz mintea Traducere din limba . .

Iuliana Diaconu englez de A TReI

Editori: SILVIU DRAGOMIR VASILE DEM: ZAMFIRESCU Director editorial: MAGDALENA MA RCULESCU Coperta: FABER STUDIO (S. Olteanu, B. Redactor: SIMONA REGHINTOVSCHI Di rector producie: CRISTIAN CLAUDIU COBAN Corectur: Haeganu, D. Dumbrvician) Cuprins 5 7 13 Cuprins Prefa ROXANA SAMOILESCU ELVIRAARTIC Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei BLAC KMAN, )EROME S. 101 aprri : Cum se autoprotejeaz mintea / )erome S. Blackman ; trad .: Iuliana Diaconu - Bucureti: Editura Trei, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-707- 301 -3 1. Diaconu, Iuliana (trad.) Mulumiri 15 Introducere 21 51 99 181 223 1. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. 265 159.923.2 Aceast 275 285 carte a fost tradus dup: 101 Defenses: How the Mind Shields Itself, by )erome S. B lackman, M.D., Brunner-Routled ge, imprintTaylor&Francis, USA-UK

Concepte generale referitoarela aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i rimul stadiu genital al dezvoltrii psihosexuale Aprri specifice perioadei de laten i a dolescenei; alte tipuri de ap rri Utilizarea aprrilor n diagnosticarea psihopatologiei Tehnicile interpretative Diagnosticul diferenial i alegerea tratamentului Tehnici le terapiei suportive Aprrile n evaluarea tendinel or suicidare Aceast ediie Copyright 2004 by Taylor&Francis Books, Inc. este publicat prin acord cu Paterson Marsh Ltd. Copyright Editura Trei, 2009 311 317 319 323

329 337 341 351 Anexa 1: Schizofrenia: Istoricu l e v o luiei criteriilor diagnostice Anexa 2: Ev aluarea forei Eului n diagnostic Anexa 3: Consideraii privind diagnosticul psihanal itic al stadiului de dezvoltare Anexa 4: Scurt istoric al teoriei relaiilor de ob iect Anexa 5: Carmen de Bizet pe divan Postfa : pentru prezenta ediie c.P. 27-0490, Bucureti Tel./Fax: +4 021300 60 90 e-mail: comenzi@edituratrei.ro w ww.edi turatrei.ro Cteva Note Bibliografie precizri ISBN 978-973-707-301-3

------------------~-------------------- ---- -Prefat J

Steve, un pacient n vrst de 26 de' ani, dorea s i fie administrat testosteron injecta bil pentru~'putea funciona sexual n relaia cu soia. El avea un motiv serios pentru a ceast solicitare; cu cteva luni n urml i fusese nlturat chirurgical glanda pituitar, acum avea nevoie de terapie hormonal de substituie. Pe vremea aceea mi fceam stagiul la secia de medicin in-

tern a spitalului n care Steve fusese internat n vederea monitorizrii i ajustrii dozel or de hormoni de substituie. La acel moment nu eram prea familiarizat cu psiholog ia sau aprrile, ns ntr-una din zilele cnd eram de gard i am rmas pentru prima oar s u Steve, i-am mrturisit c eram curios s aflu de ce i dorea tratamentul cu testosteron injectabil; Mi-a explicat c testosteronul urma s l vindece de impoten . Pe msur ce di cutam, disconfortul su s-a diminuat i am putut s mi fac o imagine mai clar cu privire la trecutul su sexual, ntrebnd dac problemele sexuale se manifestau i sub forma abse nei ereciilor diurne sau a incapacitii de a se masturba. n acel moment, Steve a suspi nat. S-a uitat nspre ua rezervei pentru a se asigura c era nchis, dup care a spus: "ti 101 ap rri Prefa

acum c tot vorbim deschis despre asta, exist ceva ce ar trebui s v spun. Adevrul este c alTI nevoie de injec i ile cu testosteron doar n relaia se xual cu soia. Am o iubit cu care nu am nevoie de injecii pentru a funci ona". Steve s-a plns d e faptul c s oi ei nu i plcuse niciodat sexul. Aceasta fusese virgin atunci cnd s-au cstorit. De la na rea fiului lor, acum n vrst de doi ani, actele sexuale deveniser relativ rare, ns el c onsidera c operaia suferit nu avea legtur cu aceast problem. Cu toate c i iubea so nu tia cum s rezolve problema, problem pe care, spunea el, soia i-o asumase n ntregim . El a exprimat o dorin intens de a se putea bucura de viaa sexual mpreun cu aceasta; ub multe alte aspecte fusese o soie bun - de exemplu, l ajutase cnd fusese bolnav. n ziua urmtoare, cnd am intrat de gard, soia lui Steve se afla lng patul acestuia. Prea cei doi discutaser deja situaia. Soia i-a exprimat dorina de a se vindeca de severa i nhibiie sexual i a ntrebat cine ar putea s o ajute n acest sens. Am obinut pentru ea c va nume de profesioniti de la rezidentul n medicin intern care m superviza direct. Du p muli ani, timp n care mi-am ncheiat stagiul n psihiatrie i formarea n psihanaliz, a utut s formulez mai clar ce se ntmplase n cadrul interaciunil or mele cu Steve. Prin n trebrile adresate de mine privind alte l1l.anifestri ale problemei sale sexuale, p ractic l-am "confruntat"2 (capitolul 5) pe Steve cu diferitele tipuri de aprri pe care le utiliza, printre care: comportamentul evaziv (minitul) (23)3 n legtur cu imp otena sa; deplasarea (19) dorinelor sexuale de la soie asupra iubitei; raionalizarea (42) i concretizarea (52) - gsirea unei scuze, considernd c problema sexual avea o o rigine pur medical.

prin abordarea suportiv (capitolul 7), am exprimat suficient consideraie, astfel nct Steve s aib ncredere n mine i s mi vorbeasc despre formaiunea sa de compromis dezada v (vezi capitolul 1) - evitarea soiei i ascunderea . adevrului fa de aceasta pentru a evita sentimentele de vinovie, reprimarea frusttrii i deplasarea dorinelor sexuale ctr e altcineva. Cu alte cuvinte, Steve tia c din punct de vedere fizic era potent chi ar i fr injeciile cu testosteron, aa cum o dovedea i activitatea sa sexual extraconjug l. Cu toate acestea, el se convinsese singur c avea nevoie de injecii pentru a fi p otent cu soia; ele ar fi funcionat ca pana magic a lui Dumb04 (Aberson & Englander, 1941). Rspunsul pozitiv al lui Steve la confruntarea mea privind aprrile a avut ca efect dezvluirea conflictelor acestuia. n loc s fac tratament cu testosteron inject abil pentru tot restul vieii i s recurg n vederea gratificrii sexuale la contacte sexu ale extramaritale ce i-ar fi distrus csnicia, el i soia sa puteau acum s accepte pro blemele lor psihologice i s rezolve conflictele care i mpiedicau s obin satisfacia se l n cadrul relaiei de cuplu. . Treizeci de ani mai trziu, Dr. C mi-a pus urmtoarea ntr ebare: "Chiar ai spune aa ceva? Este att de agresiv!". El era locotenent n U. S. N a vy5, aflat n faza de ncheiere a stagiului n psihologie n cadrul Centrului Medical Na val din Portsmouth, VA. Tocmai le explicasem la curs, lui i colegilor si, faptul c, atunci cnd n timpul evalurilor psihologice i puteau da seama c cel evaluat minea cu p ivire la inteniile sale suicidare, n scopul de a fi trecut n rezerv, i puteau spune a cestuia ceva Totodat, 9 )EROME S. BLACKMAN 101 ap rri Prefa

10

de genul: "Impresia mea este c nu suntei sincer cu mine", dup care puteau aduga: "i nc ercai s m manipulai, pentru a v da dreptate~ Asta nseamn c nu m considerai ca fiind utul dumneavoastr; de fapt, ncercai s v folosii de mine." Dup exclamaia dr. C despre e "agresiv" sunau aceste intervenii, am subliniat faptul c un comportament evaziv (23) i devalorizarea (50) simt aprri. Dac Dr. C l-ar confrunta cu ele, aa cum eu sug eram (vezi capitolul 5), poate c marinarul ar admite c se folosete de ele i, ulterio r, ar elabora .conflict)le ~e care pn atunci le evitase. Altfel spus, o parte dmtr e q(zunle rezidenilor, ce purtau n mod misterios diagnosticul sardonic de "WOOTEN6 "("Nu mai vreau s fac partedin marin"), n realitate puteau fi tratate prin terapia psihodinamic, ncetnd s mai constituie o problem. n plus, confruntarea aprrilor poate util i n diagnostic: tipul de psihopai (antisociali) probabil c va continua s mint, pe cnd pacienii de tip psihotic grandios l vor ataca verbal pe dr. C pentru c a ndrznit s le pun sub semnul ntrebrii motivaiile. Oricum, n acest mod dr. C putea evita sentimen tul nepl~ut de a se simi folosit de ctre pacient; cel puin el nu i putea reproa pasivi atea (62) i faptul c i-a permis acestuia s l intimideze (83). Dr. C a agreat sugesti a mea i ulterior a relatat c ne lesese avantajele unei astfel de confruntri a aprrilo terapia cu o parte dintre pacienii si WOOTEN, constatnd ocazional c unii dintre aceti a puteau fi tratai. El a recunoscut faptul l c ntr-o oarecare msur echivalase atitudi nea de a fi empatic 'c u pasivitatea, astfel c o abordare direct a pacienilor evalu pi sau aflai n tratament i provocase un sentiment de vinovit. Mintea omului are o capa citate uimitoare de a inventa mecanisme care s l protejeze de contientizarea emoiilo r nepIc~te. I

Aceste mecanisme sunt adesea mascate i opereaz fr ca individul s le contientizeze. Dat orit modului ascuns de operare al aprrilor, dezvluirea i nelegerea potenialelor efect egative pe care acestea le au poate fi util. De exemplu, un individ incapabil s i ac cepte sentimentele de furie la adresa cuiva apropiat, poate n schimb resimi o ur in tens fa de propria persoan. Cnd acesta ajunge la camera de gard suferind de depresie s ever, capacitatea terapeutului de a aduce n discuie operaia defensiv de ntoarcere asup ra propriei persoane (15) se poate dovedi extrem de util n prevenirea unei tentati ve suicidare sau a altor comportamente auto distructive ale pacientu. lui (vezi capitolul 8). nelegerea aprrilor este util i n alte situaii de via. Identificarea m care un adolescent folosete minimalizarea (75) i comportamentul contrafobic (44) i poate ajuta pe prinii acestuia n ncercarea de a-l proteja de activiti periculoase. n gerea grandiozitii (63) afiat de un competitor la locul de munc poate ajuta un manage r s obin un avantaj ntr-o situaie de afaceri concurenial. Confruntarea negrii (6) i nalizrii (42) este important pentru familiile n care exist o persoan cu probleme lega te de consumul de alcool. A observa mecanismul de identificare cu obiectul pierd ut (37) este util n ajutarea unei persoane ndurerate de pierderea cuiva drag. n ulti mul rnd, dar cu o importan egal, identificarea mecanismelor de distanare/evitare (61) n cadrul unei relaii de iubire poate constitui un indiciu c partenerul nu poate fi fidel i statornic n relaie, aa cum presupune un mariaj fericit i durabil. n situaiile clinice, menionarea aprrilor unei tipologii inadecvate de pacieni sau la momentul ne potrivit poate fi, de asemenea, contraproductiv. Aceasta n cazul n care terapeutul 11 I JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Pre fa i\

12 poate identifice aprrile, din moment ce acestea opereaz cel mai adesea incontient. Iar o i ntervenie terapeutic ar putea chiar s intensifice anxietatea pacientuh.ii. n aceast c arte am ncercat s ofer un cadru teoretie care s explice originile, caracteristicile i cauzele activitilor cu rol defensiv, incluznd i un capitol despre diagnosticul dif erenial n care este descris tipul de pacieni cu care potifi utilizate tehnicile int erpretative. Exist i o seciune referitpare la descifrarea modului patologic n care a prrile sunt folosite. Am inclus capitole distincte despre cum pot fi abordate aprril e, pentruca apoi s se intervin terapeutic n sens suportiv sau interpretativ, n funcie de tipul de tehnic indicat n cazul respectiv. n final, exist un capitol despre cum pot fi confruntate aprrile, ca o completare la celelalte tehnici utilizate n vedere a evalurii tendinelor suicidare. mcar s Multumiri I Dedic aceast carte numrului mare de studeni aparinnd unor discipline diverse, crora mi -a fcut o deosebit plcere s le predau timp de peste 28 de ani i care m.,.au impulsion at s mi organizez notele de curs sub aceast form. mi exprimsperana c i publicul larg a privi ca pe un dialog accesibil privind aprrile, la care se adaug o serie de idei asupra modului n care acestea pot fi utilizate n diagnostic i tratament. Ca i n priv ina celorlalte idei valoroase despre modul cum funcioneaz mintea uman, Sigmund Freud a fost primul care a menionat mecanismele de aprare, n 1894 (!). ns fiica sa, Anna F reud, a fost prima care a realizat o listl a acestora, ntr-un studiu cu caracter d e pionierat, intitulat "Eul i mecanismele de aprare"(1936), pe baza materialului c linic provenit de la adulii i copiii cu care a lucrat terapeutic. mi exprim, de ase menea, recunotina profund fa de Percival Symonds, care a reunit un numr de 25 de mecan isme de aprare: The Dynamics of Human Adjustment2 (1946). Acesta a adunat un numr impresionant de exemple i comentarii referitoare la mecanismele de aprare, proveni nd de la studenii si din cadrul Columbia Teachers College. ]EROME S. BLACKMAN '1 1 1 101 aprri Mulumiri

14 A dori s mai mulumesc i lui Cecilio Panigua, M. D., psihanalist n Madrid, Sp ania; Janet 1. Schiff, L.e. S. W., psihanalist al Societii Fre udiene din N ew York; William R. Goldman, Ph.D., Director al Psychology Intershi p Training la Eastern Vir:ginia Medical School; Steve Brasington, M . D., Direct or al Child . '\ Psychiatry la Portsmouth Naval MedIcal Centre; Dr. George Z"Im' :' mar de la Brunner-Routledge; asistentei mele, Jean Broughton, pentru numeroas ele lor sugestii i corecturi pertinente pe marginea manuscrisului; precum i soiei m ele, Susan; i fiului meu Theodore.

Introd ucere Termenul de aprare se refer la modul n care mintea mpiedic accesul n contiin al sent elor l . Este bine cunoscut faptul c terapeuii ncearc s neleag sentimentele pacieni practic, simpla nelegere a acestora nu este suficient pentru a-i ajuta pe indivizi s i depeasc problemele. Este necesar i o explicare a motivelor i a modului n care a contiente i mpiedic pe acetia s intre n contact cu propriile sentimente neplcute. De t, cele mai multe probleme emoionale apar ca urmare a combinrii unor afecte proble matice cu aprrile mobilizate mpotriva acestora. O nelegere adecvat a acestor afecte i ecanisme de ap rare patologice i poate ajuta pe indivizi s i explice mai bine semnific aia i originile comportamentelor, a simptomelor i atitudinilor iraionale. Aceast neleg re i elibereaz adesea pe pacieni de simptome psihiatrice suprtoare (ca de pild depresi ile sau fobiile), ajutndu-i s i schimbe viaa ntr-un mod benefic. Exist probabil un num infinit de aprri - nu doar cele 101 descrise aici. Doi dintre cei mai mari teoreti cieni ai psihanalizei, Anna Freud (Sandler & Freud, 1983) i Charles Brenner 101 aprri Introducere )EROME S. BLACKMAN

16

(2002a) au subliniat faptul cii aproape orice activitate poate constitui o aprare . Evitarea privirii cuiva poate fi o aprare (Renik, 1978, p. 597) . A ipa la cine va poate fi o i'1.prare . A juca golf, la fel. A~a cum ~i economisirea banilor po ate avea aceast funcie. Sau, cel puin, putem spune c toate aceste activiti pot fi folo site n scop defensiv. Indiferent de activitatea mental sau de comportamentul manif est, dac acestea l protejeaz pe individ de trirea unor emoii neplcute, ele au un rol d efensiv. Emoiile pot fi plcute sau neplcute. n general, cele nepl cute stau la baza pr oblemelor cu care se confrunt indivizii, datorit mobilizrii L mor aprri cu caracter d ezadaptativ. Mai concret, afectele care produc nepl cere sunt d efinite ca avnd d ou componente: o senzaie n, r fcut, la care se adaug gndul c ceva ngrozitor este pe cale Sti se produ ("anxietate") sau c deja s-a ntmplat ("afectul depresiv") (e. Brenner, 1982a). tlneasc cu persoana respectiv . Altfel spus, coninutul ideatic a afectului) a fost pstrat, fr ns a putea fi recuperat. Ins mintea a scurtcircuitat acest gnd pentru a-l proteja p e individ de neplcerea produs de o rememorare (cealal(ca o component t component). 17 Prin urmare, putem acum extinde Aprrile definiia dat aprrii: constituie operaii men tale care, ca o regul general, nltur din contiin o c ompon e u componentele) afectelo r neplcute - gndul, senzaia, sau ambele.

n diagnostic, conceptele de afecte ~i de aprri sunt utilizate n explicarea unor feno mene, ca de exemplu uitarea a ceva important, s zicem o ntlnire. n acest caz, coninut ul ideatic este nl turat din con~tiin . Se poate ca individul s ~i aminteasc de aceas a dup o or, atunci cnd ceva i va "remprospta" memoria; apoi el realizeaz c nu do n ~ e fapt s se n-

Se poate face analogia cu un circuit electric - ce are o surs potenial de alimentar e, becul funcioneaz, iar circuitul nu este avariat. Cu toate acestea, a fost aciona t un ntreruptor ce opre~ te funcionarea, astfel c becul nu lumineaz. Acest ntrerup t fi ca o aprare con~tient - "mi voi scoate asta din minte" sau "Nu vreau s discut de spre asta!". Dac acest lucru se produce fr intenie con~tient, atunci vorbim de o aprar e care opereaz la nivel incon~tient. Aprrile incon~tiente sunt de fapt cele care op ereaz asemntor ntreruptoarelor de circuite. Cnd intensitatea curentului electric devin e prea puternic, aceast cre~tere ampermetric acioneaz ntreruptorul ce produce scurtcir uitat:ea, iar becul nu se mai aprinde. n mod analog, atunci cnd intensitatea afect elor (emoii ca furia, anxieta tea, depresia sau vinov ia) amenin s "cople~easc" func re a mental, un ntreruptor mental este acionat: anumite gnduri sunt eliminate din con ~tiin, adic uitate. La fel ca i ntreruptorul circuitului electric, acest tip de uitar e acioneaz n mod automat. Din punct de vedere diagnostic, trebuie inut seama de fapt ul c pot exista defecte primare la nivelul "becului". ncercri le de remediere a aces tora au ca efect construirea unui echilibru psihic fragil, cu elemente deficitar e, ce fac ca "becul" doar s "plpie" neregulat (aa cum se ntmpl n schizofrenie). ncer individului de a repara "becul" sau defectele de conexiune (ca n cazul mecanismul ui de reconstrucie a realitii [78] )EROME S. BLACKMAN

101 aprri In troduce re _ _ _ _ _ __ 000 _ _ _ _ __

18

datorate unui blocaj prealabil al funciei de testare a realitii) pot duce la creare a unor circuite deficitare (deliruri). La o alt categorie de pacieni - cei cu o or ganizare a personalitii de tip borderline (Kernberg, 1975) - este ca i cum circuite le ar fi conec tate, iar becul i sursa de alimentare sunt de asemenea intacte, ns r eeaua de conexiuni nu este totui capabil s gestioneze o tensiune intens, fr ca firele se topeasc sau s se declaneze deconectarea. Lipsa de rezisten a circuitului ar putea fi cauzat de o nclzire cronic datorat unor tensiuni nalte, n acelai mod cum unii adul u deteriorate "circuitele" responsabile cu gestionarea afectului, din cauza acti vrii cronice a unei furii i anxieti extrem de intense, datorate unor lungi peri oade de dep rivri suferite n copilrie . Prin urmare,n momen tele de amplificare a tensiu nii, circuitul a c rei reea suport d oar tensiuni reduse va fi supra solicitat i va a ciona ntrerup t orul. La adulii cu personaliti borderline, analogia const n faptul c rana limitat la afect a acestora poate determina o tendin de a mobiliza aprrile. n sf la acei indivizi pe care analitii i descriu ca "nevrotici", toate prile circuitului sunt intacte, ns ntrerupto rul a fost plasat la nivelul circuitului cu ani n urm , de prezent acesta a devenit inutil. ntre timp, reeaua s-,. dezvoltat i este mult mai rezistent la tensiune comparativ cu perioada copilriei, ns acel ntreruptor vechi nc m poate nchide circuitul, chiar dac n prezent nu mai exist niciun pericol real de suprancrcare.

defectuoase i inutile, pentru a facilita nlocuirea lor cu unele mai realist adapta te la nevoile unui adult. ' Pentru a face lucrurile i mai complicate, unele probl eme mentale nu se datoreaz n principal aprrilor, ci sunt consecinele unei funcionri de icitare la nivelul altor funcii mentale. De pild, sentimentele i pot, de asemenea, cople~i pe indivizi, blocndu-Ie capacitatea de organizare a gndirii i pe cea de con centrare. Reducerea gradual a acestor funcii nu are drept cauz mobilizarea aprrilor ( vezi capitolele 4 i 6, iar ca o excepie, regres ia eului [28] n scop defensiv). ns at unci cnd individul ntrzie la un curs ce i displace profund, iar profesorul l ridiculi zeaz din aceast cauz, este foarte probabil ca acesta defensiv s evite acel curs, i pr obabil s provoace pedeapsa (41) din partea profesorului, pentru a se elibera de v inovia resimit. Atunci cnd tratai un pacient, este o idee bun s fii fami, liarizai e utilizate n mod frecvent, astfel nct, ntr-o prim etap, s le putei identifica. Ulter va trebui s decidei dac i vei explica acestuia modul cum funcioneaz apr riIe patolo - terapia psihodinamic (vezi capitolul 5), sau dac este suficient propunerea unor n oi aprri mai adaptative - terapia suportiv (vezi capitolul 7). Este de asemenea nec esar i o cunoatere a factorilor ce mobilizeaz activitatea defensiv. Vom examina acest e aspecte n capitolul 1. ntreruptoare 19 Sarcina terapeu tului const n a determina natura problemei care afecteaz circuitele . Aceasta este urmat fie de o reconstruire a "becului", de dezvoltarea reelei, de furnizarea de noi ntreruptoare sau, dac este vorba de nevroz, de gsirea acelor )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Introducere

1. Concepte generale referitoa re la ap r ri date cu privire la aprare i afectul neplcut. Odat realizat acest demers, putem conti nua cu descrierea numeroaselor caracteristici i funcii ndeplinite de aprri. Definiii Haidei s recapitulm definiiile date aprrilor i afectelor neplcute

Aprriie sunt operaii mentale ce nltur din contiin componentele afectelor neplcute. e neplcute includ anxietatea, depresia i furia. Anxietatea se compune dintr-o senz aie neplcut, la care se adaug gndul c ceva ngrozitor este pe cale s se produc. Afect presiv const n senzaia neplcut i gndul c ceva ngrozitor deja s-a ntmplat (c. Brenn ). Furia include de asemenea o senzaie neplcut i gndul de distrugere a ceva sau a cui va (c. Brenner, comunicare personal, 1990). Coninutul ideatic al fiecruia dintre ac este afecte i poate avea sursa n percepii sau n urme mnezice provenind din orice stad iu de dez101 aprri Concepte generale referitoare la api'iri'iri

22 voltare ?i mergnd real, fantasmat, pii n n momentul prezent, >i poate avea o baz sau s rezulte din combinarea acestora. Factorii declan atori ai aprrilor Indivizii normali sau cei situati n "limitele (Hartman,1939) . normalittii" .

A doua zi la prnz, n tirnp ce se afla la un magazin cu articole pentru grdinrit ~i a legea flori pentru grdina din faa casei, domnul AB a sunat-o pe telefonul mobil. A junsese acas ~i o a~tepta. Ei stabiliser o "ntlnire sexual pasional", n timp ce copiii erau nc la ~coaI. Pacienta uitase complet de ntlnire ~i s-a simit vinovat pentru c ~ amgise soul. 23 La indivizii normali (E. Jones,1942), un afect foarte intens poate amenina s bloch eze (sau s copleeasc) funciile men,. tale de gndire, organizare i concentrare. Freud ( 1926), adoptnd o perspectiv mai tehnic, a denumit ca "traumatice" acele afecte ce i nhibau gndirea, organizarea i concentrare a, ca funcii ale Eului (Hartmann, 1939). Doamna AB, n vrst de 39 de ani, a apelat la terapie datorit unor probleme maritale. Ea a relatat c descoperise cum soul ascundea marijuana n dlllapul de medicamente di n baia principal. Pacienta ~i-a reprimatfllria (con~tient a refuzat s se mai gndeas c la asta), a~teptnd pn ce copiii ei de 13, respectiv 15 alli au adormit, dup care ~i -a expri/llat fa de so nenwnratele sale nelini~ti: ngrijori'iri legate dc sllni'itate a lui, referiloare la cOl/ s eci/le/e comportamentului su asupra copiilor, privind posibilitatea de a fi arestat sau urmrit n justiie ~i pericolul de a comite acte n ecugetate sub influena drogurilor, riscnd astfel umilirea n public. Totodat, ea a pr otestat ~i n legtur cu exemplul de imoralitate ~i ilegalitate oferit de ctre acesta copiilor. Cnd soul ~i-a aprat dreptul de a fuma marijuana, ea a "pierdut" lupta. A n ceput s plng, ncetnd s i mai fac repro~uri.

n acest exemplu, doamna AB la nceput i-a reprimat (31) (contient) furia, ns datorit at tudinii nerezonabile a soului cu privire la ngrijorrile sale~ sentimentele de furie i deprimare au atins o intensitate "traumatic". Atunci, ea a mobilizat o serie de noi aprri, fr a fi ns contient de acest lucru. A refulat (25) "ntlnirea sexual pa ceasta a servit att la descrcarea, ct i la exprimarea furiei (o formaiune de compromi s). Totodat a utilizat identificarea proiectiv (4) - provocndu-i soului o frustrare intens, ceea ce a dus la eliberarea propriei frustrri legate de faptul c acesta nu era mai atent la dorinele sale. n urma identificrii cu agresorul (35), ea a ignorat la rndul su dorinele soului. Ulterior, i-a respins propunerea sexual i a deplasat (19 ) interesul asupra unor atribute feminine (florile pentru grdin), reafirmndu-i astfe l simbolic (20) feminitatea. Prin urmare, ca a refll/at (25) insulta resimit atunc i cnd soul nu a luat n considerare ngrijorarea sa. Totodat, pacienta a izolat (13) (b locat) tririle depresive cu privire la relaia marital. Cnd i-am subliniat faptul c ui tarea ntlnirii cu soul i preocuparea pentru a alege florile preau s aib semnificaiile puse anterior, doamna AB a putut contientiza furia i senti!llentele de vinovie resimi te la adresa soului. Acest conflict dintre furie i vinovie a stat i la baza adoptrii a titudinii pasive (62)

JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Concepte generale referitoare la aprri

24

n faa argumentelor expuse de ctre acesta. Cteva zile mai trziu, n edina urmtoare, . povestit c i explicase soului c se simea furioas i descurajat cu privire la mariajull datorit ncpnrii lui insistente de a. consuma droguri ilegale, cu efecte autodistructi e. Aceast confruntare l-a determinat pe so s i reconsidere atitudinea rigid, mai ales prin prisma impactului potenial al comportamentului su asupra copiilor adolesceni. El i-a cerut scuze i a aruncat marijuana.

capabil s se concentreze ;;i s ~i organizeze (integreze) gndurile, ceea ce a condus la o incapacitate de a nva. Pentru a gestiona furia cople~itoare ~i afectul depresi v, el o nvinovea n mod defensiv pe prietena sa (nvinovire proiectiv) (5) pentru c l se s mearg la universitate. In plus, el a adoptat o atitudine grandioas (63) (crede a c l va reclama pe profesor pentru lipsa imparialitii) ~i consuma alcool (consumul e xcesiv de substane ca aprare) 25 (69). Psihoza & personalitile borderline

Pe de alt parte, la indivizii psihotici sau cu personalitate de tip borderline, c hiar i afectele de o intensitate sczut pot ,face s se dizolve funciile Eului. Pentru n ceput, trebuie spus c n acest tip de tulburri, tolerana la afect, ca atribut al forei Eului, (Kernberg, 1975) este minim . Domnul DB, I1 vrst de 25 de ani, fusese sever neglijat de ctre n perioada copilriei. M ama le permitea frailor mai mari ai pacientului s l bat. La aceste abuzuri s-a mai a dugat ~i faptul c, pe vremea cnd eI era n primii ani de liceu, vzuse cum sora sa se p rostitua. Inc de la vrsta de 15 ani, pacientul ncepuse s consume cantiti mari de alcoo l. Cumularea acestor factori (adic, furia cople~itoare resimit la adresa frailor, su prastimularea sexual datorat asistrii la actele sexuale ale surorii ~i modul n care consumul de alcool n adolescen, ca neutralizant al afectelor, i-a inhibat dezvoltar ea forei Eului) a fc ut ca domnul DB s dezvolte o toleran la afect extrem de sczut. Af at n prezent la universitate, n momentul n care a fost nevoit s studieze sllplimenta r, el a devenit att de furios, nct nu mai era mam

Cu alte cuvinte, datorit defidenei (Eului) privind tolerarea afectelor, un stres p rodus de o situaie cu caracter normativ, de tipul temei suplimentare (ce l nfuria) l-a fcut s devin copleit de o furie intens. Atunci au fost mobilizate aprri de o inten itate patologic, cu scopul de a diminua sentimentul de ruin~ produs de colapsul fu nciilor (Eului) de concentrare i integrare.

Boala nevrotic La indivizii suferind de boli nevrotice (ce includ fobii, conversii, atacuri de panic, obsesii, compulsii, un anumit grad de impulsivitate, unele tipuri de depre sie), fora Eului (vezi Anexa 2) poate fi adecvat. ns, chiar i n cazul unui afect de o intensitate redus, acesta poate funciona ca semnal (Freud, 1926; C. Brenner, 1982a ). Afectul semnal mobilizeaz aprrile n acele situaii care i reamintesc individului, de regul la nivel incontient, de situaii precedente similare n care s-a simit copleit. Renee, n vrst de 34 de ani, se simea panicat. Gndurile exprimate n legtur cu anxieta a au condus-o la dorina recent de a avea copii. li era team s i mrturiseasc aceast do ouJEROME s. BLACKMAN

101 aprri' Concepte generale referitoare la aprri

26

lui, ntruct iniial cei doi conveniser s nu aib copii. Mai mult, Renee nu dorea s devin dependent" de veniturile acestuia. Ea a subliniat c n adolescen fusese nevoit s se roa e de tatl su pentru a primi bani de buzunar ~i c acest lucru i displcuse profund. Am subliniat faptul c aparent ea se a~tepta ca soul s fie la fel de zgrcit ca ~i tatl su. Renee ~i-a dat seama c o astfel de caracterizare a soului era nedreapt, ntruct el fu sese ntotdeauna generos . cu ea. In urma unei psihoterapii de scurt durat (timp de cteva luni), Renee a abordat mpreun cu soul discuia cu privire la copii, iar acesta s -a dovedit a fi entuziasmat ~i fericit. (Pentru o descriere complet a cazului, ve zi Blackman, 2001, pp. 174-177).

utilizarea unor termeni diferii. Reprimarea (31), de exemplu, indic uitarea n mod i ntenionat, n timp ce refularea (25) ,semnific o uitare incontient. n mod similar, comp ortamentul evaziv (23) nseamn a mini intenionat, n timp ce confabulaia (24) sugereaz o falsificare a adevrului ce apare fr ca persoana s i dea seama de acest lucru. Observai faptul c doamna AB (menionat anterior) iniial i-a reprimat furia; doar ulterior a avu t loc refularea gndurilor furioase de a-l prsi pe so. Aprri 27 primare versus aprri secundare . Renee utiliza ca aprri reticena (59), evitarea (61), i pseudomdependena (72) pentru a se proteja de anxietatea datorat transferului (79) afectelor n relaia cu soul. Al tfel spus, dei anxietatea semnal resimit n cazul su nu avea o intensitate copleitoare, aceasta genera se aprrile cu caracter patologic.

Ap rri contiente versus a p rri incontiente Blocarea accesului afectelor n contiin are loc automat, la fel ca i respiraia. Indiviz ii nu sunt de regul contieni de modul de reglare al afectivitii (aprare incontient), pot asuI?a i un control deliberat asupra acesteia (aprare contien t). In realitate, a prrile opereaz att contient, ct i incontient; indivizii le pot utiliza att n mod in , ct i fr s i da seama de acest lucru. n terminologia psihanalitic, distincia dintr zarea la nivel contient sau incontient a unei aprri se face uneori prin

La aduli, mecanismele de aprare primare sunt de regul refularea (25) i izolarea (13) (afectului). Conform lui C. Brenner (1982a), toate afectele prezint dou.component e: senzaii i gnduri. Senzaiile pot fi plcute sau neplcute, iar gndurile contiente sau contiente. Refularea este termenul dat fenomenului prin care mintea unui individ exclude automat din contiin sau ncearc s menin n afara acesteia un coninut ideatic i afect). Izolarea se refer la nlturarea din contiin a senzaiei, dar nu n mod necesar gndurilor asociate acesteia. Celelalte operaii defensive au n general rolul de a s uine fie refularea, fie izolarea sau pe amndou. Kemberg (1975) a fcut o excepie de la aceast regul general, teoretiznd c unii indivizi, pe care el i include n categoria dia nostic a personaliti lor de tip borderline, utilizeaz clivajul (8) ca aprare primar. Caracter adaptativ versus dezadaptativ Majoritatea aprrilor pot fi utilizate att n mod adaptativ, ct i dezadaptativ. De fapt, probabil c terapeutul ar trebui s )EROME s. BLACKMAN . 101 aprri Concepte generale referitoare la aprri

28

i vorbeasc pacientului despre o anumit aprare, doar n m sura n care modul de utilizar acesteia pare a fi unul dezadaptativ. Constelaiile defensive dezadaptative sunt responsabile de apariia obsesiilor, fobiilor i a modurilor defectuoase de adaptare la situaiile externe ("ajustarea la mediu" [Hartmann, 1939]). n descifrarea acelo r aprri ce stau la bazasimptomelor, terapeutul va lua de regul n considerare aducere a acestora n atenia pacientului - tehnic pe care analitii o numesc "confruntare" (ve zi capitolul 5). o contabil nu ntmpina nicio dificultate la locul de munc, daa utilizrii intelectualizr ii (45) ~i insistenei cu care se ocupa n mod ritual (12) de detalii. Cu toate aste a, frustrarea soului n legtur cu perfecionismul acesteia le crea probleme de cuplu. D rept urmare, terapeutul a ajutat pacienta s ~i dea seama de apr riIe sale cu caracte r obsesional, sugerndu-i c n acest mod ea se proteja de o serie de sentimente neplcu te. torit perfecionismului su,

Spre exemplu, mobilizarea aprrilor n situaiile de pericol apare la prinii al cror copi ~i-a secionat accidental degetul n u~a batant. Ace~tia triesc o anxietate sever, vin ovie ~i afecte depresive. Mobilizarea aprriIor mpiedic aceste afecte intense s le afec eze judecata, funcia de anticipare, pe cea de testare a realitii ~i activitatea psi homotorie. Tatl ~i izoleaz (13) tririle neplcute ~i se gnde~te cum s acioneze. Mama i calcul pronosticul (intelectualizare) (45). Ambii prini ~i-au reprimat (31) teama. Cu calm, tatl l duce cuma~ina pe copil la camera de gard, n timp ce mama calm (compo rtament contrafobic) (44) pstreaz degetul retezat la gheal. 29 Aprri mobilizate in situaii de pericol versus aprri cronice Ei nu i-au putut permite trire a sentimentelor de panic i dect atunci cnd fiul lor a a juns n siguran la spital i a fost preluat de doctorul de gard pentru a-i fi acordate n grijiri medicale. Apr riIe au protejat n cazul ambilor prini funciile autonome ale Eul ui, astfel nct acetia s poat lua prompt decizia (ceea ce a implicat judecat, anticipar e) de a merge la spital (testarea realitii), iar copilul a putut fi transportat n s iguran (funcia psihomotorie). Degetul a fost astfel salvat. Automatismele precontien te (Hartmann, 1939) sunt grupuri de aprri declanate cronic n situaii cu o semnificaie simbolic. team

sunt frecvent utilizate n situaiile de pericol. Individul este confruntat cu ameni nare a unui afect care risc s copleeasc Eul (indiferent dac este una real sau nu) i d aceast cauz ncearc s nbue acel afect. Cu toate acestea, la unii indivizi operaiile d ive mbrac o form cronic, de exemplu i nvinuiesc ntotdeauna pe ce ilali sau vorbesc fo e mult n mod regulat. Aprrile

Domnul 1, de profesie inginer electronist, m-a consultat pentru c era pe cale s ~i piard locul de munc. El s-a plns de faptul c aVea colegi de serviciu lene~i, care nclc au n mod ostentativ regulile. Prin urmare, simea c era de datoria sa s raporteze chi ar ~i nclcrile minore ale regulamentelor. Am neles curnd c pacientul fcea acest lucru -un mod vehement ;;i foarte ofensator. Cnd am subliniat faptul c I/Iodlll su de ili reclal/la pe colegi i fcea pe ace~tia s nu l )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Concepte generale referitoare la aprri

30 ' plac ~i c

era unul ofensator, el ~i-a amintit cum n copilrie asistase la situaii n care mama s a tolera abuzurile verbale din partea tatlui (pe care pacientul le considera o gr e~eal de neiertat). Mama fi mrtu risise domnului J c ~i-ar fi dorit s i poat nfrunta

Domnul J s-a identificat cu victima (36), ceea ce l-a determinat s se comporte n m odul n care mama sa i-ar fi dorit s o poat face ea nsi (s rspund n mod activ la ne todat, el s-a dezidentijicat (53) de atitudinea pasiv a acesteia, devenind activ ( transformarea pasivitii n activitate [64]). Ulterior a transferat (79) toate aceste sentimente asupra firmei la care lucra (la nivel incontient vzut ca un tat abuziv), protejndu-se astfel de reamintirea furiei intense i a fricii resimite fa de acesta. n plus, pacientul s-a aprat mpotriva furiei prin folosirea identificrii cu agresorul (35): acum domnul J era cel care i abuza verbal pe ceilali. Mai mult, el a deplas at (19) furia resimit fa de tat asupra celorlali. Acest automatism precontient de conf untare ofensiv, care n cazul su opera cronic ori de cte ori asista la nclcarea unor re guli, includea operaiile defensive de provocare (41), impulsivitate (68), dezidcn tificare (53), identificare cu victima (36) pi cu agresorul (35), transfer (79), deplasare (19) ii transformarea pasivitii n activitate (64). Dup o serie de confruntr i i interpretri ale acestor afecte i aprri, pacientul a neles mai concret comportament l su inadecvat, fiind astfel capabil s renune la acesta i ulterior s gseasc i s pst nou loc de munc.

potriva unui afect, cam n acelai mod n care este folosit un ciocan pentru a bate un cui. "Operaia defensiv" este un termen cu caracter mai general, ce include orice alt mecanism utilizat n acest scop, ca de exemplu folosirea unui pantof pentru a bate cuiul respectiv. Masturbarea, de exemplu, ca activitate destinat obinerii plce rii sexuale, poate fi utilizat n mod defensiv pentru diminuarea depresiei sau a an xietii (Marcus & Francis, 1975). Chiar i cel mai complex comportament poate fi util izat n scop defensiv. Spre exemplu, dup ce soia i mama hi Theodore Roosevelt au deced at n aceeai zi a anului 1884, acesta a prsit New York-ul pentru a duce o via de cowboy n Badlands, Dakota, pentru mai mult de doi ani (White House, 2002). Aceast schimb are brusc de comportament pare s fi fost, cel puin n parte, o ncercare contient de fac mai suportabil doliul sever (aprare mpotriva sentimentelor dureroase). ntr-un alt exemplu, un brbat ce umbla cu numeroase femei a solicitat medicaie antidepresiv, n c iuda faptului c tia c aceasta i va afecta performanele sexuale. Dup ce, la insistenele sale, terapeuta i-a prescris reeta, aceasta a putut realizai interpreta - faptul c pacientul dorea s o determine s l pedepseasc, n vederea eliberrii de sentimentele de v inovie trezite de infidelitile sale (Blackman, 2003). Cu alte cuvinte, dorina acestui a de a lua medicamentele avea un scop defensiv. Aprri 31 simple versus aprri caracteriale Mecanisme de aprare versus operaii defensive de Anna Freud (Sandler & Freud, 1983) definete "mecanismul aprare", de exemplu pro iecia, ca mijloc mental folosit mUnele mecanisme de aprare sunt simple i prezint un caracter izolat, ca de pild intel ectualizarea (45): la o petr~cere, o persoan vorbete despre o carte citit recent, n scopul diminurii anxietii sociale (Slavson, 1969). )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Concepte generale referitoare la apa rri

32 caracteriale au un caracter pervaziv, :.;unt complexe i se manifest cronic. Aceste a implic adesea i alte aspecte ale funcionrii psihice. Un exemplu n acest sens ar fi condescendena n sens negativ 2, ce implic proiecia (1), grandiozitatea (63), devalor izarea (50), identificarea (34) i clivajul (8) . O alt aprare caracterial mai subtil const n asumarea rolului de discipol. Muli indivizi vor ncerca s vad n terapeuii lor guru omniscieni, ca mijloc de evitare a unor afecte dureroase. ' Ap rri cu rol in rezolvarea conflictelor versus aprri implicate in dezvoltare Aprrile cu profesori, antrenori i figuri media idealizate exercit un efect puternic. n peri oada adult, identificarea cu valorile unor mentori, angajatori sau organizaii poat e modifica valorile indivizilor. John Dean (1976), n autobiografia sa referitoare la rolul avut n scandalul Watergate, descrie detaliat declinul propriului sistem de valori n perioada adult, datorit idealizrilor (49) i identificrilor (34) sale cu N ixon, Haldeman i Ehrlichman. lescen, identificrile 33

o aprare mobilizat impotriva altei ap rri n plus, aprrile pot mpiediCa contientizarea oricrui coninut sau funcii mentale ce imp dorine sexuale sau ostile, remucri i percepii ale realitii. Uneori, o aprare poate ch mpiedica contientizarea unei alte operaii defensive, aa cum se ntmpla n cazul unui b t ce minimaliza folosirea frecvent a umorului (51), ca mod de protecie mpotriva cont ienti zrii sentimentelor de tristee. Greenson (1967) a subliniat faptul c, dei unii p acieni manifest rezisten la terapie, acetia nu vor recunoate acest lucru. El a denumit fenomenul respectiv ca "rezisten la rezisten", care de regul apare ca efect al mobil izrii aprrilor. Un brbat de 35 de ani a ntrziat 20 de minute la prima ~edin ~i s-a scuzat spunnd c ~iadus aminte de aceasta doar n ultimul moment. Cnd am ncercat s interpretez faptul c uitarea sa putea nsemna c se rzgndise cu privire la consultaie, acesta a insistat c er a "o grepeal lipsit de importan". Mai trziu n ~edin, dup ce ~ i-a reamintit critica ustrrile resimite la adresa terapeui lor si anteriori, am putut s fac comentariul just c i era mai upor

Majoritatea aprrilor sunt utilizate pentru gestionarea afectelor determinate de co nflictele intrapsihice. Cu toate astea, unele par s aib un rol esenial n cadrul cons tituirii structurii psihice normale, acestea nefiind utilizate doar n scopul prot ejrii mpotriva afectelor. Introiecia (2) aciunilor prinilor cu rol calmant n stadiile e via timpurii, pe lng linitirea izbucnirilor emoionale ale copilului (aprare mpotriv cestora), $unt totodat necesare pentru dezvoitarea la copil a forei Eului i a capac itii de a tolera afectele (Lustman, 1966; Tolpin, 1971; Kernberg, 1975). Identific area cu sistemele de valori ale prinilor n timpul perioadei de laten (ntre 6 i 10 ani) nu are doar rolul d~ a-l proteja pe copil de teama c va fi pedepsit de ctre prini. , Totodat, aceasta contribuie i la for~area unei structuri importante: Supraeul (c. Brenner, 1982a). In realitate, valorile, id~alu riIe i instana critic (Supraeul) sun t influenate considerabil de identificrile ce au loc n decursul vieii. n copilrie i n o]EROME S. BLACKMAN lOlaprri Concepte generale referitoare la aprri

- ------ - - --_ ._ -------- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -34

se gndeasc la faptul c uitarea programrii cu mine era ceva nensemnat, dect s fie nevoi s )ii nfrunte teama c l~a)i putea dezamgi, la fel ca )ii ceilali terapeui. s iar soul poate s aib grij de copii! De ce s nu dein lul mcar o dat? De ce mi doresc " ~i eu contro35

Organizarea in formaiuni Aprrile apar de regul n grupuri sau constelaii. (Vezi i capitolul 4). Constelaiile def nsive tipice pot s apar n urm toarele stri patologice: 3. Isteria a) Subtipul histrionie: refularea (25), nlocuirea unui afect prin altu l (57), socializarea (46), dramatizarea (67), transferul (79), inhibarea funciei Eului (48) i logoreea (60):

o nou pacient deschide prima )iedin spunnd: "Este minunat ntlnesc, Dr. C! tiu c soul dumneavoastr este contabil la Anderson. Trebuie s fi fost a de greu s trecei prin acel scandal! Ce problem m aduce? Este att de jenant .. .Chiar trebuie s vorbim despre asta? Sunt sigur c ai auzit lucruri mult mai grave .. .Prei a ~a de calm ~i de neleapt!" s v 1. Psihopatia criminal (incluznd criminali i alte categorii antisociale): comportam entul evaziv (23), nvinovirea proiectiv (5) i raionalizarea (42): "Nu am ucis-o. Nici mcar nu o cuno)iteam. Procurorul districtual a spus c dac mi voi recunoa)ite fapta, voi fi nchis ~i astfel ~nu voi ajunge pe scaunul electric - a cesta este singurul motiv pentru care am depus mrturie. Pe de alt parte, am fost a tt de revoltat cnd m-au arestat, nct nu am ~tiut ce s spun ... " b) Subtipul conversiei: refularea (25), simbolizarea (20), somatizarea (65): Dup o ceart aprig cu soia, un brbat ncepe s ~i simt braele

lipsite de putere. 2. Organizarea specific personalitii de tip borderline: negarea (6a), identificarea proiectiv (4), idealizarea (49), dediferenierea (7), devalorizarea (50), grandioz itatea (63) i clivajul (8): "Soul meu este un idiot! Nu este ca Steve, un om minunat, care mi nelege nevoia de a avea doi brbai n viaa mea. Steve mi spune ce s fac, iar eu l ascult pentru c i dau ate. Soul poate s m pupe undeva! Voi petrece acest sfr~it de sptmn cu Steve, c) Subtipul fobie: cele descrise la 3a sau 3b, la care se adaug i proiecia (1), dep lasarea (19), simbolizarea (20) i evitarea (61) (vezi capitolul 4). 4. Tulburrile obsesionale: proiecia (1), deplasarea (19), simbolizarea (20), concretizarea (52) , izolarea (afectului) (13),formaiunea reacional (11), anularea retroactiv ~i ritual urile (12), perfecionis mul, hiperpunctualitatea, zgrcenia, intelectualizarea (45), raionali)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Concepte ge nerale referitoare la a p r ri

36 zarea (42), hipercriticismul propriei persoane i al altora (15) i inhibarea judecii critice (48). 5. Depresiile: ntoarcerea furiei i/sau a criticismului asupra propri ei persoane (15), formaiunea reacional (11), regres ia libidinal oral (27), inhibarea funciilor Eului (cea psihomotorie i vorbirea) (48), provocarea pedepsei (41), ide ntificarea cu victima (36) i identificarea cu obiectul pierdut (37). de compromis sau "principiul funciei multiple" (Waelder, 1936; C. Brenner, 1982a, 2002) Formaiunea 37 Momentul apariiei in procesul dezvoltrii Multe dintre mecanismele de aprare se formeaz n copil rie, n timpul unui stadiu specif ic al dezvoltrii. La aduli, majoritatea aprrilor pot fi folosite n diferite combinaii, independent de stadiul n care acestea au aprut. Cu alte cuvinte, un adult poate f olosi combinat: logoreea (60) i intelectualizarea (45) (ce apar n perioada de late n), actul sexual ca aprare (stadiul genital adult), identificarea cu obiectul ideal izat (34) (adolescen) i nvinovirea proiectiv (5) (stadiul anal), dup cum urmeaz:

Un brbat suferind de depresie convinge, cu vorbe mgulitoare (logoree), o femeie s f ac sex cu el (actul sexual ca aprare), comportndu-se plin de "nonalan", aa cum vzuse fratele su mai mare (identificarea cu obiectul idealizat), ceea ce l face s se simt mai puin deprimat. fn momel? tul n care partenera vrea s rl1ln la el peste noapte i s mpreun micul dejun n dimineaa urmtoare, el o acuz pe aceasta c este dependent patolo de el (nvinovirea proiectiv i proiecia).

Pe lng faptul c operaia defensiv mpiedic contientiza rea unui aspect al funcionrii (de regul un afect), ap rarea n sine poate avea i alte semnificaii, aceasta servind de opotriv la realizarea altor funcii psihice. De exemplu, atunci cnd individul se ide ntific cu o persoan pe care o admir (un obiect idealizat), el i diminueaz vinovia tre de rivalitatea ostil n raport cu aceasta i totodat i gratific dorina de a fi ca indiv l respectiv. Prin urmare, din punct de vedere teoretic, pe lng faptul c aprarea este o component a unei formaiuni de compromis (structur mental complex, ce constituie si multan o expresie a afectelor i o aprare mpotriva acestora), ap rarea n sine reprezint o formaiune de compromis. Acest principiu este util n lucrul cu pacienii. De exempl u, s spunem c i interpreta i unei paciente faptul c tcerea sa este rezultatul unei ide ntificri cu mama, cu rolul de a evita sentimentele de furie pe care le nutrete fa de aceasta. Pacienta rspunde: "i pe dumneavoastr v deranjeaz c nu vorbesc?" n acest exem lu, identificarea (tcerea) pacientei nu doar c o apr de propria ostilitate, ci are s imultan i rolul de a v provoca, ca expresie a ostilitii sale.

Rezumat Aprrile sunt operaii mentale ce mpiedic de regul accesul n contiin al diferitelor i rine intense, emoii sau chiar al altor aprri; uneori, anumite aprri, cum ar fi identiJEROME S. BLACKMAN 101 aprri Concepte generale referitoare la aprri ~ I

) 38

ficarea, pot fi implicate i n dezvoltarea structurii psihice normale. Aprrile pot fi activa te att de afecte cu o intensitat~ normal, la acei indivizi la care fora Eul ui este deficitar, ct i de afecte semnal sau de cele traumatice. Aprrile pot fi folos ite n mod contient sau incontient i pot fi adaptate la mediu sau nalt dezadaptative. Acestea sunt adesea puse n funciune <:ttunci cnd exist o situaie de pericol, ns pot de asemenea s se cronicizeze, caz n care duc la formarea unor simptome nevrotice (anx ietate i depresie). Atunci cnd se organizeaz n formaiuni specifice, aceste constelaii defensive stau la baza numeroaselor tulburri psihice, n baza principiului funciei m ultiple: apr riIe sunt parte a soluiei gsite la conflictele intrapsihice; totodat, ele constituie n sine formaiuni de compromis. Avnd n vedere aceste concepte generale re feritoare la operaiile defensive, putem trece mai departe, n capitolele 2 i 3, la d efinirea celor 101 aprri ntlnite n mod frecvent. Ulterior, vom aborda modul n care teo ria aprrilor este folosit n diagnostic, pentru evaluarea adecvrii pacientului la o an umit form de terapie, n cadrul tehnicilor suportive i dinamice, i n determinarea riscu lui suicidar. 39 Sc u rt e d efi ni i i ale celor 101 ap r, ri n ordi nea a proxi mativ a a pa riiei ac estora n procesul de dezvoltare I Faza oral (0-3 ani) 1. Proiecia (Freud, 1894; Wilick, 1993) - Atribui propriile coninuturi psihice alt cuiva. 2. Introiecia (Freud, 1917; A. Freud, 1936, 1992; Sandler, 1960; Meissner, 1970; Volkan, 1976) - i formezi o imagine a unei alte persoane. 3. Halucinaia (Gar ma, 1969; Arlow & Brenner, 1964) - Vezi sau auzi lucrurile la care ncerci s nu te gndeti - dorine, comentarii, fantasme sau critici - fr testarea realitii. Faza anal (1,5-5 ani) , 4. Identificarea proiectiv (Kemberg, 1975) ~ Trei accepiuni comune n care acest ter men este utilizat: ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Scurte definiii ale ,celor 101 ap rri, n ordinea aproximativ ...

40

a. Proiectezi att de mult din tine nsui asupra altcuiva nct l distorsionezi masiv. b. Trezeti n cellalt afectele neplcute pe care le simi ("suferina iubete compania"). c. T ezeti n altcineva afectele neplcute pe care le simi i te pori ca persoana caree te-a f ut s te simi att de ru. 5. nvinovirea proiectiv (Spruiell, 1989) - nvinoveti pe n ltcineva pentru propria problem. 6. Negarea (A. Freud, 1936; Moore & Rubinfine, 1 969) - se presupune c ai perceput realitatea (simul realitii este intact): a. Negare a per se: Dezavuarea unui fapt real, n ciuda dovezilor clare ale existenei acestui a. b. Negarea prin act: Comportament cu semnificaie simbolic: "Aceast realitate nep lcut nu exist!" c. Negarea prin fantasm: Meninerea unor convingeri eronate, astfel nct nu este nevoie s accepi realitatea. d. Negarea prin cuvnt: Foloseti cuvinte speciale prin care i menii convingerea eronat despre o realitate. 7. Dediferenierea (fuziunea Sinelui cu obiectul) (Mahler, 1968) - Te compori aa cum vrea altcineva s fii. 8. C livajul (Kernberg, 1975) - Vezi anumii oameni complet ostili (McDevitt, 1985), n t imp ce alii sunt complet afectuoi. Sau urti acum rul pe care l-ai iubit. 9. Animismul (Freud, 1913; Mahler, 1968) - Atribui caliti umane unor entiti neumane. 10. Deanima rea (Mahler, 1968) - Persoana pe care o vezi nu e om, deci nu ai de ce s te ngrijo rezi. 11. Formaiunea reacional (A. Freud, 1936; Corelik~ 1931) - Simi opusul (de exe mplu, este att de amabil nct nu i poi exprima furia).

12. Anularea retroactiv i ritualurile - Te opuicontiinei (Supraeului). Sau faci ceva pentru care te simi vinovat, dup care ispeti prin autopedepsire printr-un alt act si mbolic. 13. Izolarea (afectului) (c. Brenner, 1982a) - Nu eti contient de tririle p roduse de afecte. 14. Externalizarea (Clover, 1955) - Crezi c "societatea" te va critica, cnd de fapt tu te simi vinovat. 15. ntoarcerea asupra propriei persoane (F reud, 1917; A. Freud, 1936) - Eti furios pe altcineva, dar i faci ru ie nsui/ te sin u izi. 16. Negativismul (Levy & Inderbitzin, 1989) - Refuzi s cooperezi i ai o atitu dine condescendent fq. de ceilali. . 17. Compartimentarea gndirii (Freud, 1926) - i in ibi capacitatea de a face conexiuni. 18. Agresivitatea ostil (Symonds, 1946; McDe vitt, 1985) Intri n dispute cu ceilali, pentru a-i ascunde sentimentele neplcute. 41 Primul stadiu genital (2-6 ani) 19. Deplasarea (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) - Simi ceva fa de o persoan, da r mui sentimentele ctre o alt persoan . sau situaie. 20. Simbolizarea (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) Acorzi o semnificaie iraion al unui anumit aspect al funcionrii mentale. 21. Condensarea (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) Combini idei disparate, cu caracter contiguu. JEROM E S. BLACKMAN 101 aprri Scurte de finii i ale celor 101 a p r ri, n ordin ea ap rox i mat i v ".

42

22. Formarea iluziilor sau reveria (Raphling, 1996) _ Vizualizezi contient un sce nariu plcut sau neplcut, despre care tii c este o fantasm. 23. Comportamentul evaziv (Karpman, 1949) - Mini intenionat, cu un scop. 24. Confabulaia (Spiegel, 1985; Targ et, 1998) - Mini fr s tii, pentru a-i ridica stima de sine. 25. Refularea (Freud, 1923 ; Arlow & Brenner, 1964) - Uii gndurile fr s vrei. 26. Halucinaia negativ (Wimer, 1989 - Nu vezi ceva ce te supr i se afl chiar n faa ta. . 27. Regresia libidinal [Regresia psihosexual] (Freud, 1905, 1926) - Te temi de sexualitate i competitivitate, astfe l c devii dependent (oral) sau ncpnat (anal). 28. Regresia Eului - acest termen este u tilizat n trei accepiuni: a. Perturbarea unei funcii: Funcia sau fora Eului nu mai op ereaz, astfel nct nu poi simi ceva neplcut. b. Intoarcerea la moduri de aprare mai pri itive: Pui n funciune mecanisme de aprare specifice unui stadiu anterior de dezvolt are. c. Operaii dejensive ineficiente: Aprrile nu reuesc s blocheze afectele neplcute, iar eecul acestora i trezete individului vinovie, de care se elibereaz prin autopedep sire. 29. Regresia temporal - Acorzi o atenie special unor perioade anterioare, evi tnd astfel conflictele actuale. 30. Regresia topic (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964)Visezi pentru a evita o realitate dureroas . 31. Reprimarea (Werman, 1985) - ncerci deliberat s uii ceva. 32. Identificarea cu o fantasm - Te compori ca eroul f avorit.

33. Identificarea cu dorine/fantasme parentale contiente sau incontiente (Johnson & Szurek, 1952) - Faci ce i interzic prinii, pui n act dorinele acestora inacceptabile, pentru care eti pedepsit. 34. Identificarea cu o imagine sau cu un obiect ideali zat (Carlson, 1977) - Gndeti i te compori ca o persoan considerat a fi remarcabil. 35. Identificarea cu agresorul (A. Freud, 1936) - Te compori abuziv fa de o persoan pent ru c altcineva s-a comportat abuziv cu tine. Astfel te protejezi de sentimentele de furie. 36. Identificarea cu victima (MacGregor, 1991) - Te compori ca altcinev a fie permind un abuz, fie cutnd s fii victim. Faci asta fie din dorina de a salva, fi pentru a respinge propria furie sau vinovie. 37. Identificarea cu obiectul pierdu t (Freud, 1917) - Te compori ca o persoan iubit pe care ai pierdut-o. Da<;: pstrezi s uvenire i nu eti ndurerat, "se instaureaz doliul patologic" (Volkan, 1987a). 38. Ide ntificarea cu introiectul (Sandler, 1960) - Acesta devine parte a Supraeului ind ividului. 39. Seducerea agresorului (Loewenstein, 1957) - Seduci sexual sau flat ezi pe cineva, pentru a te elibera de fric. 43 Stadiul de latent (6-11 ani) , 40. Sublimarea (A. Freud, 1936) - Te angajezi ntr-o activit~ te care la nivel simb olic reprezint o fantasm. 41. Comportamentul provocator (Freud, 1916; Berliner, 19 47; C. Brenner, 1959, 1982a) - i determini pe ceilali s fac sex cu ctine, s te pedeps easc sau ambele. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Scurte definiii ale celor 101 aprri, n ordinea aproximativ ... L~~

44 42.

(Symonds, 1946) - Gseti scuze pentru a te elibera de tensiune, de regul n urma negrii unei realiti. 43. Ruminarea mental - "Analizezi excesiv" sau "gndeti n gol", ncercnd tfel s i rezolvi problemele. 44. Comportamentul contrafobic (Blos, 1962, 1979)- Faci exact lucrurile de care i este team . 45. Intelectualizarea (A. Freud, 1936) - Te cramponezi de o teorie particular pentru explicarea unui comportament. 46. Social izarea i distanarea (Sutherland, 1980) - i foloseti abilitile sociale pentru a te d Js rage de la gndurile dureroase. 47. Investirea pulsional a unei funcii a Eului (Hart mann, 1953) - Ataezi unei funcii a Eului o semnificaie simbolic (de exemplu, "Splatul vaselor este o treab pentru femei", echivalnd iraional o anumit activitate cu apart enena la unul dintre sexe). 48. Inhibarea unei funcii a Eului (Freud, 1926) - Funci a Eului investit pulsional intr n conflict cu sentimentele de vinovie, i prin urmare, o blochezi (de exemplu, nu poi citi, pentru c cititul este echivalat cu o activita te sexual interzis [Antony, 1961]). 49. Idealizarea (Kernberg, 1975; Kohut, 1971) - Supraevaluezi pe cineva datorit: a. narcisismului (Freud, 1914): pentru diminua rea ruinii .privind propria inadecvare b. narcisismului (Kohut, 1971): Contopeti p ersoana cu imaginea suporaestimat a propriului s ne ("Obiectul sinelui") c. iubir ii: pentru a nu fi dezamgit Raionalizarea d. transferului (Freud, 1914): acesta este vzut ca un p rinte foarte iubit n copilrie . 50. Devalorizarea - l desconsideri pe cellalt, pentru meninerea sentimentului pro priei valori. 45

Perioada adolescenei i dup - al doilea stadiu genital (de la 13 ani la 20+) 51. Umorul (Zwerlling, 1955; Vaillant, 1992) - Obinuieti s glumeti, pentru a evita s te gndeti la sentimentele dureroase. Dac devii extrem de excitat, eti hipomaniacal ( Lewin, 1950; Almansi, 1961). 52. Concretizarea (Blos, 1979) ---:- Nu mai foloseti gndirea abstract (care nu este afectat); dai vina pe un "dezechilibru chimic" sau caui s descoperi un virus, pentru a evita s te gndeti la relaii, i s te superi. 53. D dentificarea (Greenson, 1968) - ncearci din rspu teri s nu fii ca unul dintre prini. 5 4. Constituirea grupului (Freud, 1921) - Caui compania unui grup, pentru a se apra de pulsiunile sexuale. 55. Ascetismul (A. Freud, 1936) - Evii contactul cu semen ii. 56. Alegerea de obiect unisexual - "Amicul/ amica" de acelai sex i diminueaz anxi eti1e privind excitarea heterosexual . Alte tipuri de mecanisme de aprare 57. Un afect versus altul (Ackerman & Jahoda, 1948) Acorzi atenie unei emoii pentr u a evita alta. JEROME So BLACKMAN 101 aprri Scurte definiii ale celor 101 apilrilri, n ordinea aproximativil 0 00

46 58. Hiperabstractizarea - Teoretizezi excesiv. Dac la aceasta se adaug negarea i re construcia re alitii, este probabil vorba de o tulburare psihotic. 59. Reticena - Ref uzi s vorbeti, pentru a evita s fii prins. 60. Logoreea - Vorbeti foarte mult, fr ns i circumstanial sau tangenial. 61. Evitarea - Ocoleti anumite situaii, datorit confli ctelor trezite de acestea. 62. Pasivitatea -Adopi n mod automat o atitudine ng duitoa re sau supus atunci cnd eti agresat. 63. Grandiozitatea/Omnipotena (Freud, 1913; Koh ut, 1971; Kernberg, 1975; Lachman & Stolorow, 1976; Blackman, 1987) - Eti darul l ui Dumnezeu pe p mnt i ai puteri speciale. 64. Transformarea pasivitii n activitate "Nu m putei concedia; mi dau demisia!" Controlezi momentul producerii propriei vict imizri. 6.5. Somatizarea (Kernberg, 1975; Deutsch, 1959) - Acorzi o atenie special propriului corp, pentru a evita conflictele legate de pulsiunile orale, sexuale sau ag resive. 66. Normalizarea (Alpert & Bernstein, 1964) - Te convingi singur c eti normal, n ciuda psihopatologiei evidente. 67. Dramatizarea - Pui emoie n cuvint e, pentru a reduce conflictul legat de faptul de a fi observat. 68. Impulsivitat ea (Lustman, 1966) - Te foloseti de sex, .de mncat sau de ostilitate pentru a te e libera de o tensiune sau un afect neplcut. 69. Consumul excesiv de substane (Wurms er, 1974) - Consumi diferite substane pentru a scpa de afectele neplcute.

70. Comportamentul adeziv (Schilder, 1939) - Te agi de o persoan care te respinge. 71. Lamentarea - Prin exprimarea nemulumirilor, nu vezi caracterul infantil al do rinei de a fi ngrijit. 72. Pseudoindependena - Devii "Clreul singuratic", fr a le per e celorlali s te ajute. 73. Altruismul patologic (A. Freud, 1936) - Reprezint de fa pt o proiecie i identificare cu victima: i negi dorinele orale intense i le proiectezi asupra celui n nevoie, simindu-te ngrijit n mod indirect. 74. "Inducerea" (Calef & Weinshel, 1981; Dorpat, 2000) - l faci pe cellalt s simt sau s cread c are o tulburare psihic. 47 75. Minimalizarea - Dei contientizezi o realitate dureroas, i atribui acesteia o imp ortan redus. 76. Exagerarea (Sperling, 1963) - Faci prea mult caz ntr-o situaie . 77. Generalizarea (Loeb, 1982) - Pentru a nu ur o persoan, o vezi drept parte a un ui grup diabolic . . 78. Reconstrucia realitii (Freeman, 1962) - Reinventezi o situ aie, dup ce n prealabil ai negat realitatea acesteia. 79. Transferul (Freud, 1914b; A. Freud, 1936; Loewenstein, 1957; Marcus, 1971, 1980; Blum, 1982) - Deplasezi amintirile cu privire la situaii i relaii trecute asupra cuiva din prezent. Ulterio r, mobilizezi vechile aprri pentru a uita sau controla experienele trecute, prin re petarea lor simbolic sau modificarea finalului acestora. 80. Disocierea - (1) Uii un aspect al propriei personaliti. Dac i dai un nume, de pild Butch, eti probabil psih oJE ROME S. BLACKMAN 10laprri Scurte defini ii ale celo r 101 ap rri, n ordinea aproximativll ...

48 tic (Frosch, 1983; Gardner, 1994). (2) l determini pe cel lalt s te caracterizeze, d up care respingi opiniile acestuia (Whitmer, 2001). 81. Fotofobia (Abrahatn, 191 3) - Evii lumina, evitnd de fapt propriile dorine scoptofilice (voaierism). 82. Apa tia (Greenson, 1949) - i lipsete interesul pentru a . desfura o activitate. 83. Intim idarea celorlali - comportamentul agresiv tiranic (Knight, 1942; Blackman, 2003) - i pui pe ceilali n gard, pentru a te elibera de propria anxietate. 84. Compensarea deficienelor (Ackerman & Jahoda, 1948) i respingi pe cei cu o personalitate mai i ntegrat dect a ta. 85. Ticul psihogen (Aarons, 1958) - Spasmul ca descrcare a tensi uniii furiei. 86. Introspecia (Kohut, 1959; Fogel, 1995) - Te cufunzi ntr-o stare meditativ, pentru a te elibera de tensiune sau pentru a evita realitile externe. 8 7. Acordul rezervat (Abend, 1975) - i dai parial consimmntul, pentru a evita o atitudi ne rebel. 88. Investirea pulsional a unei deficiene a Eului (Blackman, 1991a) - Pui deficiena privind tolerana la afecte sau controlul pulsional pe seama apartenenei la unul dintre genuri (masculin sau feminin). 89. Inautenticitatea (Akhtar, 1994 ) - Te prefaci, probabil din obinuin. 90. Hiper-raionalitatea (Spruiell, 1989) - Fol oseti procesele secundare pentru a evita afectele. 91. Imprecizia (Paniagua, 1999 ) - Ascunzi detaliile. 92. Hiper-estetismul (Paniagua, 1999) - Eti preocupat de ideea de adevr i frumos, p entru a evita realitatea sau afectele. 93. Locvacitatea - Individul vorbete cu uur in, dar nu crezi prea mult din ceea ce spui. 94. Violena fizic (Glasser, 1992) - "An ulezi obiectul", pentru a-i opri ura. 95. Identificarea cu obiedullezat (Kitayama , 1991) -.:.. Te modelezi dup "psrile rnite" pe care le-ai cunoscut (i uneori, iubit) . 96. Regresia formal (Freud, 1900a; Blum, 1994b) - Nu i mai foloseti gndirea logic, o rientat temporal. 97. Hipervigilena - Eti cu ochii n patru, chiar i atunci cnd nu e ne cesar. 98. Deplasarea temporal ntr-o situaie ipotetic viitoare (Akhtar, 1996) - i imag inezi cum ar fi "dac ... " sau "ntr-o bun zi ... ". 99. Extenuarea - Te simi obosit, fr a avea o afeciune fizic. 100. Francheea (Feder, 1974) - Eti onest i tios, pentru scunde adevratele gnduri i sentimente. 101. Transformarea autocriticii n criticarea obiectului - l critici pe cellalt, pentru a mi te critica aspru pe tine. 49 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri' Scurte definiii ale celor 101 api'lri'lri, n ordinea aproximativi'l ...

Il. Ap r ri ca re se formeaz n stadii le oral, anal i n primul stadiu genital al dezvolt rii psi hosexua le Haidei s recapitulm regula general: Aprrile sunt operaii mentale prin care sunt nlturate din contiin compo-

nente ale afectelor neplcute. (Afectul este termenul psihanalitic utilizat pentru emoie). n examinarea urmtoarelor definiii, reinei faptul c orice aprare poate avea c cop diminuarea intensitii oricrui afect, prin mpingerea n incontient a unei componente a acestuia. Mai mult, cel mai frecvent vei regsi grupuri de aprri care acionea z simultan. De asemenea, reinei i faptul c pentru a avea un tablou complet asupra funcionrii menta le, este necesar i evaluarea altor aspecte diferite de aprri, ca de pild: activitatea pulsional (actul de hrnire, activitatea sexual i agresivitatea); afectivitatea (anx ietatea, depresia, vinovia, ruinea, plcerea, furia); activitatea Supraeului (tendinel e la auto-pedepsire, valorile, idealurile, ncrederea pe care o prezint individul, punctualita101 aprri' Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

52

tea, responsabilitatea); funcionarea autonom a Eului (integrarea, gndirea logic, vor birea, percepia, testarea realitii, abstractizarea, autoobservarea, judeci1ta, pasi unile din timpul liber i aptitudinile [interesele Eului]): fora Eului (tolerana la afect, controlul pulsional, capacitatea de coninere a fantasmelor) (vezi Anexa 2) ; i capacitatea de a stabili i menine relaii de obiect (empatia, cldura uman, ncredere , sentimentul identitii, apropierea emoional i stabilitatea n relaii) (vezi Anexa 3). imptomele mentale patologice (ca de exemplu halucinaiile, fobiile, compulsiile i c onversiile) apar datorit modurilor n care pulsiunile, afectele, Supraeul, fora Eulu i i diferitele funcii autonomeale acestuia, relaiile de obiect i aprrile intr n confl unele cu altele. Modul final n care sunt rezolvate aceste conflicte diverse este denumit "formaiune de compromis". n cazul tulburrilor psihice, vorbim despre "form aiuni de compromis patologice" (c. Brenner, 2002). Vom studia mai detaliat formaiu nile de compromis n capitolele urmtoare (vezi i capitolul 1). n multe dintre exemple le1 clinice care urmeaz nu este implicat doar o singur aprare; cu toate acestea, am n cercat s aleg exemple care ilustreaz cu precdere aprarea aflat n discuie. n urmtoare t, aprrile sunt aproximativ grupate dup stadiul de dezvoltare psihosexual n cadrul cru a se formeaz. ns aceasta nu nseamn c, dup ncheierea stadiului respectiv, ap rrile i funcioneze. n realitate, adulii pot utiliza orice combinaie de astfel de aprri. Am o ptat pentru descrierea aprrilor ntr-un limbaj familiar, adesea prin folosirea adresr ii directe (de exemplu, identificarea cu agresorul nseamn c le faci celorlali ceea c e la rndul tu ai suferit), ntruct am constatat c n general acesta este un stil mai acc esibil att pentru cititor, ct i pentru autor. Stadiul oral (ntre O i 3 ani) 1. Proiecia 53 (Freud, 1894; Willick, 1993)

Atribui reprezentrii mentale a celuilalt propriile afecte, pulsiuni sau dorine, di storsionnd modul n care l vezi pe acesta. Dac exist i o deficien n testarea realit tatul va fi o "proiecie de tip psihotic". Mecanismul proieciei este in.,. tensific at de deficienele privind diferenierea dintre sine i obiect. Efectul duntor rezid, n p rte, n tendina indivizilor de a proiecta asupra unui grup acele trsturi care le disp lac la propria persoan3. ,

Doamna D a relatat c se gndea c ~eful su fusese furios pe ea n ziua precedent. Ea mi-a explicat c acesta o rugase s pregteasc o scurt not informativ pe care s i-o aduc c epede posibil. Acest lucru era dificil de realizat, datorit celorlalte sarcini de care ea trebuia s se ocupe n acea zi. Prin urmare, a predat nota mai trziu dect spe rase. Dei eful su nu indicase n mod expres c ar fi fost deranjat de aceast ntrziere, tat treaz toat noaptea, fcndu-~i griji c l nfuriase pe acesta. Dup o discuie scurt, nit evident c ea era cea care se nfuriase pe ef, considernd c era nedrept ca acesta s a~tepte o rezolvare rapid a sarcinii privind nota informativ, n condiiile n care tia c ea avea de ndeplinit i alte sarcini. Pacienta a proiectat propria furie asupra eful ui, imaginndu-i c acesta era furios pe ea. JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri care se formeaz~ n stadiile oral, anal i ...

54

RECOMANDARE De regul, este mai bine ca proiecia s fie confruntat devreme n cadrul terapiei, astfe l nct pacientul s poat nelege modul n care aceasta funcioneaz. n caz contrar, n mi entului pot persista deformri importante, n special cu privire la dumneavoastr, ca terapeut. Unui pacient cate ncepe edina ntrebndu-v: "Ai avut o zi proast?", i-ai put unde, de exemplu, "Poate c acest lucru vi s-a ntmplat dumneavoastr, dar ai prefera s v gndii c eu am avut o zi proast". Acest lucru devine i mai important, atunci cnd pacien tul ntreab: "De ce m privii ciudat?", iar rspunsul dumneavoastr imediat ar trebui s fi ceva de genul: "Avei poate doar impresia c v privesc aa. Oricum, observ c dumneavoas tr v uitai la mine n acest mod. Se pare c mi atribuii mie ceva ce, de fapt, dumneavoas r gndii sau simii" . Pacientul care are capacitatea de a nelege acest tip de confrunta e a mecanismului su de aprare va fi de departe mult mai adecvat s urmeze o terapie bazat pe insight.

"introiect" sau "reprezentarea obiectului") astfel format, poate fi ulterior util izat ca suport mental pentru fantasme i afecte. lntroiectul este adesea considerat ca o component a "structurii psihice". Exist credina c aciunile mamei4 n decursul pri mului an de via, cu efect calmant asupra bebeluului, sunt ntr-o oarecare msur ncorpora e de acesta (introiectate) i c ulterior bebeluul continu gradual s i introiecteze mama dezvoltnd astfel capacitatea de autolinitire. Prin urmare, din punct de vedere te oretic, introieciile contribuie la dezvoltarea capacitii de auto control i amnare a s atisfacerii (ce in de fora Eului), iar n particular la dezvoltarea toleranei la afec t i a controlului pulsional (Lustman, 1966). (vezi Anexa 2.) Cnd introiecia este ut ilizat n scop defensiv (pentru a ine la distan afectele), aceasta nseamn c individul comport ca imaginea mental pe care o are despre cellalt. Unii analiti definesc ident ificarea drept o aglomerare mai stabil de introiecii (Meissner, 1970, 1971). Schaf er (1977) a explorat vicisitudinile acestor procese de internalizare5 . Domnul Z. avea n mod repetat gnduri suicidare, ce apreau dup ce tatL l critica cu sadi sm. Am interpretat faptul c el nutrea de fapt gnduri criminale la adresa tatlui, ns d atorit dependenei fa de acesta, ntorcea furia asupra propriei persoane; aceasta era c auza gndurilor sale suicidare. Domnul Z. ntreinea cu plcere fantasma c prin sinucider ea sa i va distruge tatlui cariera politic, iar acesta va fi umilit n pres. Cu toate astea, pacientul a acceptat interpretrile mele c sinuciderea nu era dect un mod de autopedepsire, care nici nu i-ar fi oferit satisfacia de a-l vedea pe tat demisionl 1d din moment ce Domnul Z ar fi fost deja mort. (denumit i 55 2. Introie~ia (Freud, 1917; A. Freud, 1936, 1992; Sandler, 1960; Melssner, 1970, 1971; Tolpin, 1971; Volkan, 1976) o imagine a unei alte persoane, cu ajutorul funciilor Eului de percepie, memorare i integrare; cu alte cuvinte, vezi persoana, i aminteti ceea ce ai vzut, dup care orga nizezi acele percepii i amintiri. "Reprezentarea mental" Construieti jEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

56

Cteva sptmni mai trziu, tot ntr-o luni diminea, cnd am ajuns la cabinet, am gsit un lsat de domnul Z. pe robotul telefonic, ce suna astfel: "Domnule Or. Blackman, es te vina dumneavoastr c sunt nc n via. Tatl meu m-a umilit din nou, astfel c am intra na aflat n garaj i am vrut s pornesc motorul. Apoi m-am gndit c dumneavoastr ai spune ste un gest prostesc s mi fac ru, doar pentru c sunt att de furios pe tatl meu. Ne ve mai trziu." nu ar fi fost psihotici, am fi utilizat termenii de "iluzii" sau "reverii" pentr u a desemna aceste percepii (vizuale, auditive), senzaii (gustative, olfactive, ta ctile), gnduri (comenzi, fantasme condensate), mustrri de contiin (critici) i urme mne zice (auditive, vizuale). acetia 57

Stadiul anal (intre 1,5 i 5 ani) 4. Identificarea proiectiv (Kernberg, 1975) . Exist trei moduri n care acest termen este, de regul, utilizat: a. i atribui celuila lt trsturile de caracter i modalitile proprii de aprare ntr-un grad att de mare, nc nea acestuia este deformat. b. Stimulezi n cellalt, prin comportament sau atitudini , acele afecte care pentru tine sunt neplcute ("suferina iube te compania"). c. Stim ulezi n cellalt, prin comportament sau atitudini, . afecte care pentru tine sunt n eplcute, te compor similar celui care i-a produs afectele neplcute.

n acest caz, interpretarea mea dinamic privind modul n care domnul Z. utiliza ntoarc erea asupra propriei persoane a fost doar parial terapeutic. Pacientul nu a integr at-o complet. n schimb, el a pstrat o introiecie a mea i a cuvintelor spuse de mine cu privire la sinucidere, ca act inutil. Se pare c introiectarea mea l-a mpiedicat s fac vreun "gest prostesc", reafirmnd pentru el faptul c exista cineva (eu) pentru care era important ca el s triasc, ceea ce nu simea n relaia cu tatl su. Se pare c ul pozitiv c mi pas (i nu interpretarea mea dinamic) a mpiedicat acea tentativ suicida

3. Halucinaia (Garma, 1969; Arlow & Brenner, 1964) Indivizii psihotici vd lucruri sau aud voci care nu numai c nu au o existen real, dar reprezint lucruri la care ei ncearc s nu se gndeasc - dorine, comentarii, fantasme sa critici. i nu i dau seama c ceea ce vd sau aud sunt propriile gnduri, ntruct Eul lor ezint blocaje la nivelul testrii realit ii, a capacitii de discriminare ntre fantasm litate, la nivelul abstractizrii i a coninerii proceselor primare (Kernberg, 1975; Holt, 2002). Dac aceste funcii ale Eului ar fi operat, iar

Doamna UU, o femeie singur n vrst de 23 de ani, suferind de depresie, a relatat c ave a probleme n relaia cu tatl su, care o ataca constant i frniciun motiv. In timpul unei dine, pacienta a nceput s m critice pentru c ntrziasem un minut. Ea a spus: "M trata parc a fi o nevertebrat! tii c nu suport s a;;tept, din pricina felului n care tatl e purta cu mine, ;;i cu toate astea m facei s atept! Nu mi place s fiu manipulat de du neavoastr, cu ajutorul tehnicii psihologice pe care o folosii! JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

58

mi cerei scuze!" In timpul criticilor sale vehemente am simit c ( 'am acuzat pe nedr ept, ns ar fi fost inutil s m apr, din mOrii I It ce pacienta p rea att de iraional ericire, am bnuit CI , reacia mea emoional era efectul utilizrii de ctre pacient a nec nismului de identificare proiectiv. In consecin, am rspu li : "Acum m simt de parc l-a fi ntlnit pe tatL dumneavoastr." A~tept s

soanele cu risc suicidar - vezi capitolul 8. Probabil c v putei da seama c pacientul ncearc s v fac s v simii n acela~i mod n care el se simte, dar aceast ipotez tr at, ntruct se bazeaz pe un raionament inductiv. Un mod util de abordare a problemei e ste de a spune ceva de genul: "Am impresia c ncercai s v controlai pentru a nu deveni critic sau iritat. Este cumva adevrat?" 59

Comentariul meu s-a bazat pe realizarea fap ului c ea reu~ise s m fac s m simt n acela i mod cum se s. nea ea atunci cnd tatl se nfuria fr motiv ~i nu se putea a , ra de ace ta. Travaliul nostru analitic ulterior a demonstra t .: unul dintre motivele pent ru care pacienta se comportase astfel cu mine l reprezenta diminuarea (aprarea mpot riva) pro t riei sale temeri c eu nu voi fi vreodat capabil s neleg felul l care tatl f cuse s se simt. Trezind n mine aceast stare d( furie neputincioas, ea putea simi c sta cineva care nele,;ea prin ce trecuse. Existau de asemenea ~i alte mecanisme de aprare, ca de exemplu identificarea cu agresorul (ea s-a purtat cu mine n acela~i mod n care tatl se purta cu ea) ~i deplasarea (furiei resimi te fa de tat asupra mea) Cu toate acestea, se pare c folosirea identificrii proiective era aprarea cea mai patologic, ntruct i genera pacientei sentimentul de nencredere, motiv pentru care am decis s o interpretez prima (vezi capitolul 5). 5. nvinOVirea proieetiv (Spruiell, 1989) E~ti simi responsabil pentru o situaie neplcut, dar n loc neglijent ~i iresponsabil, nvinove~ti e altcineva. s te La 9:30 p. m., tatL iese din biroul unde utilizase vrst ~colar se juca Nintendo, n loc s i fac mmy nu i-a fcut temele?" Aceasta tocmai ncheiase un client ~i riposteaz: "Eu eram ocupat! De ce nu e? f"

internetul i i d seama c fiul su de te~ele. TatL o ntreab acuzator pe mam o convorbire telefonic prelungit cu ai avut tu grij ca el s ~i fac temel

Acest mecanism apare frecvent n viaa de familie, caz n care este adesea respins de ctre cel nvinovit, ce reafirm realitatea ~i ulterior adaug: "Prin urmare, nu m nvinov mine!"

RECOMANDARE Unii pacieni aflai n terapie se comport sau se exprim n a~a fel nct s v trezeasc a Akhtar (2001) include aceste comportamente pe lista de indicii referitoare la p er6. Negarea (A: Freud, 1936; Moore & Rubinfine, 1969) Aceasta este modalitatea prin care mintea poate s ignore realitatea. Cnd afirmm c in

divizii neag o realitate, n mod implicit presupunem c, dac ace~ti nu s-ar apra, ar put ea )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

60

s vad acea realitate. Exist o important distincie diagnostic ntre indivizii care prezi t perturbri ale capacitii de testare a realitii (i care pot fi psihotici), i aceia ca pot vedea i nelege realitatea, dar evit s fac acest lucru pentru a rezolva un conflict (acetia nefiind, de regul, psihotici). S-a scris mult despre negare, att n literatu ra psihanalitic i n psihologia general, ct i n cntecele count ry 6. Anna Freud a desc patru subtipuri ale ne grii, ca mecanism de ap rare:

afecte. De exemplu, atunci cnd plng i sunt ntrebai dac sunt suprai, acetia vor rspu ativ. Negarea prin act. Aceasta se refer la comportamentele a c ror semnificaie simb olic este: "Aceast realitate neplcut nu exist!". De exemplu, un cuplu american naviga cu ambarcaiunea proprie ctre insula Grenada (acesta fiind "actur'), la scurt timp dup ce auziser avertismentul administraiei Reagan privind prezena n acea zon a trupel or armatei cubaneze. Ajuns la faa locului, cuplul a fost ocat s descopere c i ntmpinau cubanezi narmai. Abia n acel moment au realizat c avertismentul a fost unul "real" i au reuit s scape din acea zon cu puin nainte ca trupele marinei americane s acosteze p e insul. Negarea prin fantasm. Meninerea unor convingeri eronate, adesea cu scopul de a ignora o realitate nspimnt toare. De pild, formularea "Oricine are i o parte bun hiar dac acesta a violat i ucis o feti de 5 ani, tot poate fi ajutat." Negarea prin cuvnt. Folosirea u nor cuvinte speciale pentru convingerea eronat asupra unei real iti. Urmto rul fragment clinic cred c este ilustrativ pentru modul n care un al doilea evaluator7 aparinnd unei clinici psihiatrice de stat folosete acest mecanism ntr-o situaie profesional. n mod obinuit, acetia sunt solicitai pentru o a doua opinie privi nd necesitatea internrii n spital a unui pacient psihiatric fr acordul acestuia, dup ce medicul psihiatru consider c el reprezint un pericol pentru sine i ceilali. a-i menine 61

Negarea per se. Refuzul unei realiti, n ciuda evidenei de a acesteia. De exemplu, ch iar i dup ce au fost pui n faa dovezilor cu privire la atrocitile comise de germani n mpul celui de-al Doilea Rzboi Mondial asupra a 6 milioane de evrei, catolici i per soane de etnie rrom, unii autori nc mai susin c Holocaustul nu a avut niciodat loc (Ho locaust Educational Research, 2002). Din punct de vedere clinic, negarea ca aprar e este ntlnit frecvent. Indivizii suferind de alcoolism sever, nu doar c adesea mini malizeaz gravitatea dependenei, dar pot s nici nu recunoasc c ar avea vreo dependen. A ociaia Alcoolicilor Anonimi (AA) folosete teoria referitoare la aprrile incontien te, timpul discuiilor iniiale cu persoanele dependente de alcool (AA denumesc aceast p rocedur "intervenie"), n timpul creia sunt utilizate toate metodele i argumentele pos ibile pentru a convinge individul alcoolic nu doar de faptul c are o dependen, ci i c neag existena acesteia. Bornstein (1951) a fost primul care a subliniat modul n ca re copiii aflai n perioada de laten neag realitatea propriilor netgduit )EROME So BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i 0 00

62

aveau rolul de a se asigura c pacienilor psihiatrici le sunt respectate drepturile civile. Pe de alt parte, aa cum muli dintre cei care lucreaz n domeniu tiu din experi en, un efect nedorit al acestei proceduri este c i d persoanei evaluate timp suficien t pentru a se dezice de ameninrile anterioare cu suicidul sau uciderea altcuiva. D ac aceste reguli sunt aplicate prea strict, fr a se lua n considerare evaluarea fcut d e medic asupra aprri lor utilizate de pacient, pericolul real reprezentat de acesta poate fi trecut cu vederea. Accentul pus exclusiv pe ceea ce legea descrie ca " pericolul iminent" reprezentat de pacient, poate facilita folosirea negrii prin c uvnt de ctre al doilea evaluator. Domnul Y, un brbat de 48 de ani, a fost internat ntr-un spital psihiatric la puin t imp dup ce ncercase s ~i sugrume soia n timpul unui act sexual, pn ce aceasta a le~in Dup ce ~i~a revenit, ea a fugit n cma~a de noapte la vecini ~i a chemat poliia, car e l-a ridicat pe domnul Y, aducndu-l la spital. In timpul evalurii, pacientul a sp us c regreta c ~i atacase soia, dar c fusese furios pentru c aceasta nu purta verighet a. Ulterior, el a insistat s fie externat, pretinznd c nu are intenia s ~i mai atace s oia, din moment ce credea c ea va rmne alturi de el. lns soia l prsise, ceea ce l-a psihologul evaluator s anticipeze revenirea urii ~i impulsurilor criminale ale p acientului, o dat ce negarea n fantasm (c soia se va ntoarce acas) nu mai funciona. O istent prezent la evaluare a scris biletul de internare temporar a domnului Y. Cnd a l doilea evaluator l-a ntlnit mai trziu pe domnul Y, acesta a refuzat s spun "cuvinte le magice": "Vreau s mi ucid soia" Cu ani n urm, aceti angajai ~i

a pretins c regret acel gest att de "prostesc". Datorit negrii prin cuvnt, al doilea e valuator a ignorat raportul iniial al evalurii psihologice n care se specifica clar faptul c domnul Y folosea negarea prin fantasm, ~i a refuzat s aprobe internarea t emporar a acestuia. Prin urmare, domnul Y s-a ntors acas. Ulterior, a mers cu ma~i n a s o caute pe soie, care se mutase acas la prini. A abordat-o pe aceasta n timp ce ~i plimba cinele, ncercnd s o conving s se ntoarc cu el acas. Cnd soia a refuzat ~i a a fug, el a mpu~cat-o mortal n spate. Dup aceea s-a mpu~cat n camera unui motel. 63

7. Dediferenierea (fuziunea Sinelui cu obiectul) (Mahler, 1968) Te compori aa cum vrea altcineva s fii pentru a evita afectele neplcute, cel mai ade sea frica de pierdere. n West Side Story8 (Laurents, Bernstein, Sondheim & Robbin s, 1956), protagonistul, Tony, folosete acest mecanism de ap rare. Dei se cunotea pe sine, dup ce se ndrgostete de Maria, el afl c aceasta dezaprob "nfruntarea deschis" re Tony o aranjase ntre bandele rivale pentru prevenirea unor atacuri neateptate. Din teama de a pierde iubirea acesteia, el renun la identitatea sa pentru a deveni ca ea - creznd n mod idealist c iubirea poate triumfa asupra urii. Folosirea acest ui mecanism l determin s anuleze "nfruntarea deschis", ncercnd astfel s tearg orice itate. n mod ironic, aceast atitudine nerealist duce la uciderea prietenului su cel mai bun i, ulterior, a protagonistului. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

64

poate opera n combinaie cu pi svtatea (ca opus agresivitii) ~i cu identificarea cu agr sorul. Cnd se ntmpl acest lucru, individul devine vulnerabil la manipulrile unor lide ri de cult. Dedijerenierea zut ca minunat i angelic, iar n ziua urmtoare ca demonic i plin de vicii. Kemberg (1 975) descrie modul n care indivizii cu personalitate de tip borderline folosesc c 1ivajul pentru a se apra de anxietatea produs de recunoaterea faptului c cellalt este un "obiect total" (integrat), cu trsturi complexe9 . RECOMANDARE 65 8. Clivajul (Kernberg, 1975) Individul psihotic sau cu o personalitate de tip borderline are tendina de a cons idera c anumii oameni manifest fa de sine doar ostilitate (McDevitt, 1985), n timp ce alii sunt doar afectuo~i. (La psihotici, funcia de testare a realitii, relaia cu real itatea ~i funcia de integrare sunt mai grav afectate, comparativ cu indivizii bor derline). Indivizii cu tulburri de acest tip "c1iveaz" obiectul introiectat n dou pri - un obiect plin de iubire versus un obiect care ur~te distructiv iar ulterior pr oiecteaz n cellalt doar iubirea sau ura clivate. Prin urmare, clivajul determin indi vidul s i atribuie celuilalt doar unul dintre aceste afecte (iubire sau ur), fr a put ea vedea c majoritatea oamenilor posed n mod potenial ambele caliti. Clivajul ~i proie cia stau ~i la baza urmtoarei poezii pentru copii: Din ce sunt fcute fetiele? Zahr ~i mirodenii )ii tot ceea ce este plcut! Dtn ce sunt fcui bieeii? erpi)ii melci fii codie de ctelllfii!

o atenie sporit clivajului la pacienii care v fac complimente privind capacitatea du mnea.voastr terapeutic, nainte de a fi avut vreo intervenie terapeutic (clivaj+ideali zare) . La scurt timp vei fi considerat un ignorant ru intenionat, care urmrete s prqf ite de ncrederea lor (clivaj+devalorizare) . Cnd ntlnii astfel de aprri, este de prefe at s le interpretai nc de la nceput, spunnd, de exemplu: "Sperai s v dovedesc c sun i descrierii apreciative fcute de Dr. Smith i v nelinitete gndul c a putea s nu fiu aa". Acordai

9. Animismul (Freud, 1913; Mahler, 1968) Atribuirea de caliti umane unor entiti fizice, ca aprare mpotriva dezamgirilor din par ea semenilor. Individul i spal piatra preferat, vorbete n mod afectuos cu plantele, se supr pe aragaz i se ascunde de televizor. De~i acesta este un mecanism specific ps ihozei adultului, este ntlnit frecvent i la copiii normali, pentru care ppuile sau an imalele de plu sunt nsufleite. Timp de mii de ani, nuCa o variaie a acestei tendine, unii indivizi psihotici sau borderline vor diva im aginea introiectat a celuilalt ntr-o parte "b~" i una "rea", ce apar la momente dife rite - ntr-o zi acesta est~ v)EROME So BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i 0 0 0

66

meroase religii au atribuit obiectelor de cult i icoanelor caliti specifice omului. Exist i n prezent numeroi indivizi, chiar i n cultura vestic , ce apeleaz la interm ari ce le "transmit", cu ajutorul globului de cristal, veti de la persoana iubit d ecedat sau care "vorbesc" cu vocea acesteia, ca modaliti de aprare mpotriva sentiment elor dureroase produse de doliu. 11. Formaiunea reacional (A. Freud, 1936; Gorelik, 1931) 67

Este vorba de transformarea a ceva n opusul su. Adesea dai dovad de atta bunvoin, nc poi exprima furia . Un brbat a relatat amuzat o amintire din copilrie n care mama sa l urmrea n jurul case i pentru a-l lovi cu un cablu prelungitor. in timp ce povestea despre acest abuz fizic, el nu a fost contient de furia sau vinovia resimite la adresa mamei. Pacient ul se simise furios i ulterior a neles c aceast furie i trezea vinovie, ntruc~ con ama sa ncercase s l nvee diferena dintre bine i ru . Impotriva conflictului dintre fu i vinovie el a mobilizat o serie de aprri, printre care izolarea afectului (s nu mai simt furie sau vinovie), umorul (era amuzat de acest abuz) i formaiunea reacional (sim iubire pentru mam, n locul urii). 10. Oeanimarea (Mahler, 1968) nu eti vzut ca om, ceilali nu sunt griji pentru c i acord ncredere. Dac nevoii s,-i fac

Un brbat aflat n terapie a relatat c i displcea s m ntlneasc n afara cabinetului, fcea s se gndeascla "line ca la o "persoan real", ceea ce nsemna imprevizibil i exig l prefera s m considere "doctorul obiect", nu o persoan real, cu o existen proprie.

Acest mecanism este d es ntlnit n psihoze i n tulburrile narcisice grave. Este interes ant faptul c deanimarea inamicilor este folosit i n timpul rzboiului. n cel de-al Doil ea Rzboi Mondial, aliaii i numeau pe japonezi "pericolul galben". Vicisitudinile da torate folosirii acestei aprri - a considera inamicul inuman - au fost descrise ar tistic n filmul "A Majority of One" (LeRoy, 1961), n care, la scurt timp dup ncheier ea celui de-al Doilea Rzboi Mondial, o vduv american de origine israelit, ce i pierdus fiul n rzboi, este curtat i n final se ndrgoste te de un brbat japonez, care de as pierduse rudele.

hiperpunctualitatea i zgrcenia au la baz formaiunea reacional. Indivizii obsesionali c u astfel de tr sturi caracteriale nutresc adesea intense dorine incontien te de rebeli une (lipsa manierelor), dorine oral-dependente (lene i lcomie) i se privesc deosebit de critic (irascibilitate). Formaiunile reacionale i determin s se comporte ntr-un mo d plin de curtoazie i s fie punctuali, s munceasc excesiv i s fie zgrcii, precum i s o atitudine plin de calm. Datorit conflictelor dintre furie i critica adresat propr iei persoane, o parte dintre obsesionali se pot lsa amgii de acei psihopai care "se prefac" c sunt binevoitori i punctuPerfecionismul, )EROME s. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i

000 .

68

ali. Pe de alt parte, prieten.ii oneti i afectuoi, care ns ntrzie sau au alte defecte ot fi respini, pentru c perfecionistul se nfurie (i ia ca pe un afront) atacarea prop riilor aprri.

Atitudinea "prietenoas" fa de pacieni poate de asemenea s constituie o formaiune reaci nal, n special cnd terapeutul contientizeaz c se simte iritat de acetia. s-a dovedit a fi mecanismul principal n ca.zul Dr. X, care a rspuns cererii adresa te de pacientul su, domnul A, i i-a prescris acestuia medicaie antidepresiv. Dei tera peuta a fost iritat de insistena domnului A, nu a realizat acest lucru n timpul edine lor. 1n supervizare, Dr. X a neles c folosea, pe lng alte aprri, formaiunea reaciona rescrierea medicaiei pacientului, ce i cauzase acestuia unele disfuncii sexuale, nu I era n realitate chiar o manifestare a "bunvoinei" (Blackrnan, 2003). Bunvoina defensiv

tora, doar pentru a dovedi c nu mai este mironosia din timpul liceului. Anularea r etroactiv poate sta i la baza ritualurilor obsesionale, prin care individul se opu ne propriei contiine fcnd simbolic acele lucruri ce i trezesc vinovia, de care ulterio se elibereaz autopedepsindu-se printr-un alt act simbolic. Uneori se spune c ce d e-al doilea act l "anuleaz" magic pe primuL de 9 ani era preocupat ca robineii din baie s fie bine nchii dup ce i folosea seara, n inte de culcare. El i verifica n mod repetat, pentru a se asigura c nu picurau. 1n e din, cnd am subliniat faptul c el prea s se protejeze mpotriva a ceva, a rspuns c in de fapt s i protejeze familia, mai ales pe mama sa, pentru c aceasta nu tia s noate, eventualitatea c robineii deschii ar fi putut produce o inundaie care i-ar fi necat n somn pe membrii familiei. Am putut nelege mpreun c verificarea repetat a robineilor er modul su simbolic de "anulare" a vinoviei produse de ura sa distructiv la adresa ma mei excesiv de critice i a unui tat pasiv. Un biat 69 De fapt, rspunsul Dr. X la cererea pacientului era o aprare mpotriva contientizrii se ntimentelor ostile i a dorinei de a se rzbu na pe acesta. 13. Izolarea (afeetului) (c. Brenner, 1982a) Elimini din contiin (fr a ti c faci acest lucru) tririle asociate unor afecte. (Este ibil ca ideile asociate acestora s rmn contiente.)

12. Anularea retroactiv i ritualurile Anularea retroactiv poate nsemna c acionezi n opoziie cu ceea ce i dicteaz contiin ul), pentru a-i diminua sentimentul c eti controlat de propria moralitate. De exemp lu, o student n primul an de facultate ntreine raporturi sexuale cu unul dintre memb rii friei la o petrecere a aces-

o femeie i spune terapeutului pe un ton lipsit de emoie c ea i soul nu au mai fcut dragoste n ultimii trei ani. Acesta pleac n fiecare zi de acas la ora 5 dimineaa i se ntoarce dup 11 noaptea, cnd i pregtete un marti ni. El nu este i sesat de copii sau JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

70 de ea ~i merge direct la culcare. De~i afirm sec c este "un pic deranjat" de atitud inea soului, pacienta nu este con~tient de sentimentele sale negative datorate ofe nselor ~i frustrri/or suferite, pe care le-a descris att de succint.

14. Externalizarea (Glover, 1955) Acesta este un tip special de proiecie prin care te raportezi la unele coninuturi psihice ca provenind din "exterior". Te poi gndi c cineva sau "societatea" te va cr itica, cnd de fapt tu te priveti autocritic. n clinic, aceast aprare se manifest adese sub forma rezistenei la tratament. Muli dintre cei care ncep o terapie se simt vin ovai pentru ceva. Acetia v vor spune adesea ceva de genul: "Probabil v gndii c sunt n zitor" sau "Probabilo s mi spunei c sunt nebun", dup care v vorbesc despre un comporta ment de care le este ruine. Rspunsul dat de terapeut ar trebui s fie ceva similar c u: "Este ca i cum ai a tepta ca eu s v judec aspru. Poate c dumneavoastr v privii a ic, motiv pentru care v ateptai ca i eu s fiu critic cu dumneavoastr."

rare s poat fi identificat la momentul manifestrii sale n stadiile iniiale ale terapie i, ntruct poate determina o rezisten puternic la procesul terapeutic, ce poate fi ns rat prin interpretare (Glover, 1955). Ca o completare, atunci cnd avei de-a face cu un individ autocritic, avei grij s nu ncercai imediat sU eliberai de vinovie, prin gurare sau persuasiune, afirmnd c nu ar trebui s fie att de critic cu propria persoa n (tehnici suportive); altfel spus, s-ar putea s nu fie o idee prea bun s spunei: "Ch iar nu avei de ce s v simii att de vinovat!" Reinei faptul c este posibil ca pacient e simt vinovat pentru o fapt cu adevrat reprobabil - vinovia poate s nu fie doar o exa erare a.. acestuia. Interpretarea externalizrii ca aprare i poate ajuta pe indivizi s neleag modul n care se protejeaz de con~tienti zarea sentimentelor de vinovie. C st nelegere este integrat contient, i poate face pe a~etia s numai repete acele acte tru care se simt vinovai. Sau este posibil s ajung la concluzia c vinovia lor este ira onal i c ar trebui s i ngduie plcerea produs de activitatea ce anterior le producea 71 RECOMANDARE n primele edine, pacienii folosesc adesea !xternalizarr:a, care ulterior este urmat d e reticen (59). Acetia ar pU !2a s cread c dumneavoastr vei fi sau deja s untei cri la adresa lor; fantasma pacientului are la ba z externa li area Supraeului n terap eut. Este de preferat ca aceast aJ 15. ntoarcerea asupra propriei persoane (Freud, 1917; A. Freud, 1936) Indivizii cu tendine suicidare ajung s se deteste pentru c resimt o furie violent la adresa altcuiva. n schimb, aceasta este manifestat fa de propria persoan. JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

72 n timpul unui interviu (n limba spaniol) cu o femeie originar din Mexic ce avea tend ine suicidare, am interpretat fa ptul c ideaia sa suicidar reprezenta ntoarcerea defe nsiv asupra 1' ropriei persoane a furiei pe care nu ~i permitea s o resimt fan de fos tul so, adic: "Crea que usted quisiera matarse a si mismo orque no quiere pensar e n esfar enojado con el." Ea a rspuns: ;, la, Doctor. Estoy ms que enojada (Sunt ma i mult dect revolta , (1) . Estoy furiosa; no, enfadada; no, encolerizada! (Sunt furioas; ,[ /,l, scoas din srite; nu, colericlO)." Odat, se va sinucide, el spune c nu vorbea serios ~i c nu crede c acest lucru se va ntmpla "astzi" . Atunci terapeutul i propune s ia medicamente, dar pacientul refuz, spunndc n u mai vrea s consulte niciun psihiatru sau terapeut. at c 73 17. Compartimentarea gndirii (Freud, 1926) i inhibi capacitatea de a face conexiuni (nu integreaz noi RECOMANDARE ntoarcerea furiei asupra p ropriei persoane st la ba ;,a majoritii tentativelor suic idare i a multor cazuri de idt lie suicidar (vezi capitolul 8). Este o idee bun s nc. rcai s discuta i acest mecanism cu pacienii care prezil1 : idei suicidare.

legarea acestora simbolizeaz ceva ce i trezete team. Aceast inhibiie a integrrii (mod tate de ap rare, vezi numrul 48) este diferit de o deficien la nivelul acestei funcii, dei pot fi confundate cu uurin. pentru Doamna W, de 28 de ani, cu probleme privind relaiile heterosexuale, a relatat n ~e din c invitase un brbat pentru a nota dezbr cai n piscin, la miezul nopii . Ea a f t s constate c la ntoarcerea n apartament, brbatul a ncercat s fac dragoste cu ea. E a simit bine" pentru c ,,~i-a exprimat sentimentele" refuznd propunerea sexual, iar partenerul a prsit apartamentul fr s protesteze. Acum se a~tepta ca terapeuta s fie nc at de modul n care ea se descurcase n acea situaie. Terapeuta, ngrijorat de felul n ca e doamna Waborda brbaii, dar nefiind sigur ce tehnic s adopte, mi-a prezentat cazul n supervizare. Am sftuit-o s i vorbeasc doamnei W despre neintegrarea aspectului c notas e dezbrcat mpreun cu un brbat cu care nu inteniona s aib raporturi sexuale, avnd n c pentru un brbat acest comportament era interpretat ca preludiu la actul sexual. Am considerat c o astfel de confruntare ar clarifica dac doamna W avea o deficien de integrare sau folosea compartimentarea gndirii. informaii), c 16. Negativismul (Levy & Inde rbitzin, 1989) Refuzi s cooperezi cu ceilali , ceea ce face imposibil apr )pierea emoional de acetia. Un brbat de 42 de ani vine la o consultaie pentru c mama sa l-a "forat" ~i chiar l-a adus cu ma~ l1a pentru programare. El simte c

o s se sinucid "n curnd", da r nu spune nici cnd o s fac aceasta ~i nici n ce mod. C rapeu tul i recomand internarea la psihiatrie, el refuz. Cnd i este SI bliniat faptul c tocmai a amel1 inJEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

74

Dac doamna W ar fi rspuns atacnd verbal terapeuta pentru c era exact ca )ii acel brba t de la ntlnire, "creznd ntotdeauna c totul are conotaie sexual", probabil c ar fi fo vorba de o deficien de integrare. 1n acest caz, o abordare terapeutic de tip suport iv n care terapeutul )ii exprima doar nelegerea cu privire la confuzia )ii furia pac ientei fa de brbai )ii sexualitate, fr a face interpretri, ar fi fost cea mai indicat erapeuta putea de asemenea s aprecieze curajul doamnei W, dup care s o sftuiasc s nu m ai noate pe viitor dezbrcat cu un brbat pe care nu dore)ite s l seduc. 18. Agresivitatea ostil (Symonds, 1946; McDe~itt, 1985) 75

Frustrarea "realizat cu un scop" (McDevitt) d natere la agresivitate ostil. Ulterior , aceast ostilitate are rolul de a mpiedica accesul n contiin al senzaiilor i gnduri eplcute. Un pacient de 29 de ani a admis jenat n soia )iedin faptul c atunci cnd a venit n dormitor purtnd un neglijeu sexy, el a ridiculizat-o

Pe de alt parte, dac doamna W ar fi fost )iocat de aceast confruntare, fr a putea nel motivele pentru care fcuse un lucru att de prostesc )ii ar fi ncercat s gseasc un rsp ns, putnd deopotriv s neleag faptul c avusese un comportament dezorganizat, atunci era probabil vorba de o compartimentare defensiv a gndirii. O sptmn mai trziu, terapeuta a relatat n supervizare c n urma confruntrii, capacitat observare a Eului pacientei s-a ameliorat. Doamna W a realizat c se simea att de v inovat pentru dorinele sale sexuale intense, nct le putea satisface doar parial (notnd dezbrcat n piscin). Simultan, ea se elibera de vinovie prin compartimentare: separa co mportamentul de dorinele sexuale, ceea ce fcea ca acestea s rmn refulate. Mai mult, a reie)iit c doamna W proiecta vinovtia trezit de dorintele sale se, , xuale asupra br bailor. furios pentru c ")ii pusese costumul de prostituat". Acest comentariu a suprat-o n a) ia msur pe soie, nct a dormit singur n camera de sexual oaspei. mpreun Am analizat cum rspunsul ostil al pacientului la invitaia a soiei avea incon)itient rolul de a o ndeprta pe aceasta. Altanxietilor

fel spus, ostilitatea lui, prin care )ii atinsese scopul, era de fapt o ap rare mpot riva multiple ale pacientului cu privire la intimitatea afectiv )ii performanele s ale sexuale. Primul stadiu genital (intre 2 i 6 ani) (Galenson & Roiphe/ 1971; Parens/ Po llock/ Stern & Kramer, 1976; Parens/ 1990)

19. Deplasarea (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) Terapeuta a relatat c, pe parcurs, nelegerea de ctre doamna W a acestor formaiuni de compromis a condus la o mbun tire considerabil a capacitii de judecat a pacientei. A timente fa de o raport cu altcineva. persoan dar, de fapt, le hrneti n JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri care se for m eaz n stadiile o ra l, a na l i .. .

76 Fiul n vrstii de 11 ani t,; i ui/n: !>II/anl/alul le istorie la ~cdaI. Mama a ncepu t imediat s Jipc III el, spunnd " E~ti a act ca tatl tu, tot timpul i uii lucrurile!" Aceasta acumula se n decursul timpului o mare cantitate de frustrare cronic fa de sou l neatent, pe care a deplasat-o asupra fiului.

20. Simbolizarea (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) Acorzi o semnificaie speci a l (uneori iraion al) unui anumit aspect al funcionrii men tale. De exemplu, i-e fric s versezi poduri cnd te afli la volan, pentru c podurile reprezint simbolic att dorina de a-i prsi soul, ct i teama c vei fi pedepsit (vei tru aceast dorin ostil de abandon. Ulterior, visezi c faci plaj dezbrcat pe Riviera f cez, ncercnd disperat s i recuperezi bikinii de la un mgar. Simbolismul visului coni ul de care te aperi, anume c soul este nepriceput (prost) "ca un mgarI/Il n materie de sex. tra-

Acesta este un exemplu de condensare. Domnul V a gndit c terapeutul este bogat, n b aza unui transfer patern (79) negativ (ostil) (tatl pacientului era avar). Totoda t, el credea c cei care au un Lexus sunt bogai, din moment ce este costisitor s cump eri o astfel de main nou. Prin combinarea acestor idei, pacientul a ajuns la conclu zia c maina i aparinea terapeutului. n abordarea sa, domnul V a folosit, pe lng conden are, socializarea (46) (discuia despre automobile) i formaiunea reacional (11) (afind atitudine prietenoas n locul uneia competitive), protejndu-se astfel de contientiza rea transferului (79) su negativ la adresa terapeutului. ' 77 22. Formaiunile iluzorii sau reveriile (Raphling, 1996) Vizualizezi ceva la nivel contient, despre care tii c este o fantasm. Aceast fantasm ( sau reverie) poate ndeplini rolul de satisfacere a unei dorine, de evadare dintr-o realitate dureroas sau de eliberare de sentimentul de vinovie. o pacient a relatat o "viziune" recurent a unui cmp verde, pl 21. Condensarea (Freud, 1900a; Arlow & Bre nner, 1964) Stabileti legturi ilogice ntre idei, imagini, reprezentri de obiecte sau funcii menta le disparate, ce au un caracter contiguu sau simbolic.

cut i "proaspt", pe timp de primvar. S-a dovedit c ea se apra astfel mpotriva sentimen elor de ruine legate de faptul c avea un copil nelegitim, pe care l considera "micu l su secret murdar." Ea nu putea suporta sentimentele de ru~ine i furie la gndul c rms ese nsrcinat n timpul unei partide de sex neprotejat, pe o pajite. Domnul V observ un Lexus n parcarea de lng cabinetul terapeutului su i presupune c i rine acestuia. Cnd se ntlnesc, domnul V i spune terapeutului: ,,lmi place maina dumnea voastr. Este un Lexus, nu-i aa?"

Renick (1978) descrie cazul tratat de Weinshel, al unei paciente ce dezvoltase i luzia c brbatul de pe o gravur japonez a~a t pe peretele cabinetului avea o protuberan e sugera orga)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

78 nul sexual. Aceast iiuzie o apra de ruinea legat d e curiozitatea sa cu privire la p enisul analistului. 23. Comportamentul evazlv (Karpman , 1949) Individul minte n mod contient i calculat. Acest mecanism foarte des ntlnit este ades ea trecut cu vederea de ctre practicienii psihiatri. Minitul este o trstur sp ecific c riminalilor, la acetia fiind de regul nsoit i de nvinovirea proiectiv (5) i raionalizare (42).

Philinte rspunde: " ... Dar cnd trieti n societate este de dorit s te compori politico , aa cum O cer bunele maniere". Alceste l contrazice: " ... sentimentele nu ar tre bui niCiodat ascunse sub complimente dearte". Philinte i face moral: "Exist numeroase situaii cnd sinceritatea total este ridiculizat sau nu este nici mcar acceptat ... es te o idee bun s ascunzi ceea ce simi cu adevrat. Crezi c ar fi adecvat s spui majorit indivizilor tot ceea ce crezi despre ei? Iar atunci cnd ntlneti pe cineva care i displ ace sau pe care l urti, o s i spui adevrul?". Alceste rspunde: "Da!" (Moliere, 1994, p 24). 79

n scop defensiv mai apare i la copii aflai n stadiile premerg.toareJatenei, la adolesc eni i la aduli aflai n situaii stnjenitoare. Anumite minciuni nevinovate spuse n cont e sociale (de exemplu: "Ne pare ru c nu putem ajunge la petrecere; nu am putut gsi o bon pentru copil"), sunt adesea catalogate ca acceptabile d in punct d e vedere moral, iar copiilor li se spune c i vor p roteja de ma rginalizarea social. D<tc oa menii i-ar exprima la nivel soci i1 l "sentimentele reale" (adic gndurile i opiniile negative), acestea ar putea rni (ofensa) narcisismul semenilor. Cu alte cuvinte, minitul poate fi privit att ca un mecanism defensiv extrem de patologic, ct i ca un mecanism "normal" (adaptativ), n funcie de circumstane. Minitul RECOMANDARE . Uneori, indivizii care mint nu sunt de regul cuprini de ruine sau vinovie (deficien a upraeului). Dac aa stau lucrile, acetia de obicei nu pot fi ajutai terapeutic. Cu to ate acestea, la cei la care Supraeul funcioneaz adecvat, comportamentul evaziv poa te fi o aprare mpotriva anxietii fa de Supraeu, iar acest mecanism trebuie interpretat . Prin urmare, distorsiunea Supraeului poate fi nlturat. Dramaturgul francez Moliere (1666/1992), n "Mizantropul", portretizeaz cu umor ace ste distincii. D up ce Philinte tocmai a declarat c trebuie s fii politicos cu aceia care la rndullor se poart astfel cu tine, prietenul su Alceste l contrazice " ... N u suport buntatea servil fr nici u n fel de discriminare ... prietenul tuturor nu es te i prietenul meu" (Moliere, 1992, p. 2).

L-am confruntat odat, n timpul evalurii, pe un biat de 10 ani, spunndu-ic tiam c min ivitor la notele bune (mama sa, divorat, deja m informase cum stteau lucrurile). El a zmbit, recunoscnd c "l-am prins", dup care a afirmat c sem na cu tatl su, nchis p raude de identitate. Cu ajutorul meu, biatul a nceput s neleag faptul c minitul - dat t identificrii cu tatl- l apra de tristeea i furia resimite fa de tatl "nchis". Cu inte, el nu recunoscuse faptul c ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

80 era furios pe tat pentru faptele sale penale, d a torit crora erau desprii. n schimb, atul s-a identificat cu tatl i a nceput s mint. 24. Confabulaia (Spiegel, 1985; Target, 1998) Elatt (1992) definete acest mecanism astfel: " ... 0 percepie ce iniial este confor m realitii va fi supus unor elaborri secundare i asocieri cu caracter extensiv, nereal ist, grandios" (p. 704). Autorul descrie confabulaia ca fiind determinat deo defic ien a Eului ("nerealismul"), combinat cu o aprare specific ("grandiozitatea"). Mai co ncret, confabulaia ca aprare se manifes t ca minitul automat (din motive incontiente) , de obicei pentru evitarea deteriorrii imaginii de sine asociat cu uitarea unor d etalii privind o anumit situaie . Caracterele narcisice, din care fac parte i tipol ogiile "ca i cum" (H. Deutsch, 1965), pot fantasma la nesfrit. Nesinceritatea de ca re dau dovad unii impostori este un mecanism n mare parte automat. Cu toate aceste a, cel mai adesea confabulaia apare n stri de atrofie cerebral, ca de p ild n boala Al zheimer, nsoit de tulburri de orientare i de memorie l2 . de 86 de ani, suferind de boala Alzheimer, a fost adus la consultaie de ctre preotu l din parohie, pentru c locuia singur pi adesea uita mncarea pe foc. Altdat se rtcise imobilul n care locuia, ne?tiind s se ntoarc acas. In timp ce discutam cu pacienta de spre aceste pierderi de memorie ~i orientare, ea mi-a spus: "Eu nu m rtcesc. De cel e mai multe ori doar m plimb. Uneori, dac sunt suprat, mai ll it cte ceva lipsit de importan" .

Modul interesant n care a relatat acest lucru, asemntor cu teoria psihanalitic a ref ulrii (faptul c uita lucrurile suprtoare), era de fapt o combinaie ntre confabulaie (i ventarea unui rspuns fals, n care credea), intelectualizare (folosirea unei argume ntaii false) i raionalizare (gsirea unor scuze). . 81

25. Refularea (Freud, 1923; Arlow & Brenner, 1964) Respingi n afara contiinei coninutul ideatic asociat unui afect. (Reamintesc faptul c afectele au dou componente - tri rea i ideea). Nu tii c refulezi ceva. Dac acest lu se ntmpl voluntar, este vorba de reprimare. n timpul unui atac de panic, individul s e simte anxios, transpir, iar inima i bate cu putere, dar adesea nu i amintete gnduril e care i-au provocat aceste reacii. Oricum, ~l afirm c se simea "nelinitit". Altfel s pus, senzaia neplcut de anxietate este contientizat, n timp ce gndul declanator rmn ient13 Freud a fost cel care, relativ devreme (1900a), pornind de la informaiile primite de la pacienii cu simptome de conversie i tulburri sexuale, a ajuns la conc luzia c refularea sttea la baza uitrii unor gnduri sexuale inacceptabile din punct d e vedere social, astfel nct dorinele sexuale intense erau transformate n anxietate. Cu alte cuvinte, el a fost primul care a emis ipoteza c refularea produce anxieta tea. Ulterior (1923, 1926), Freud a realizat c, de fapt, opusul era adevrat. Anxie tatea era determinat de conflictele intrapsihice cu coninut sexual Sau agresiv, ia r refularea era una dintre numeroasele aprri mobilizate de psihic pentru diminuare a anxietii (Arlow & Brenner, 1964). n prezent, este cunoscut faptul c refularea poat e fi folosit n o pacient n vrst )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i

...

82 scopul de a ine la distan gnduri le asociate oricrui tip de afect, inclusiv depresia (c. Brenner, 1982a) i furia. 26. Halucinaia negativ (Wimer, 1989) Refuzi prtoare s

stadiu anterior - spre exemplu, un copil de 4 ani care deja a fost educat sfinct erian (n primul stadiu genital), ncepe brusc s fac pe el i s fie ncpnat (regresie scurt timp dup naterea (eveniment suprtor) unui frior. Un brbat cu o tulburare narcisic, ce trecea prin "criza de la 40 de ani", n efortul de a nltura afeetele extrem de neplcute asociate cu mbtrnirea ~i grijile legate de se xualitate, a nceput s gndeasc la fel ca un adolescent - regresie la modul de funcio na re specific celui de-al doilea stadiu genital timpuriu. El ~i-a cumprat o ma?in "m odern" cu semnificaie falic, a nceput o relaie cu o femeie mai tnr ?i, la cererea ace ia, ~i-a pus cerceI n ureche. 83 vezi o realitate evident, pentru c aceasta este susau n mod simbolic i amintete de cev a neplcut.

Un brbat de 39 de ani, aflat n terapie de cteva luni, m-a ntrebat: "Ai pus de curnd ac ea hart pe perete?" Cnd am specificat c nu era nou, pacientul a rspuns: "Ciudat. Nu a m remarcat-o pn acum." Ulterior, acesta a asociat c i disp/cea profund s mearg cu ma~i a s ~i viziteze soacra, pentru c drumul dura o zi ntreag. Am putut s i art faptul c use" harta mai devreme pentru a evita sentimentele ostile resimite la adresa soac rei.

27. Regresia libidinal [regresia psihosexual] (Freud, 1905, 1926) Din motive nevrotice, nu poi suporta gnduri le legate de sexualitate i competitivit ate - acestea i trezesc vinovie. n consecin, te compori infantil, evitnd comportamen sexuale sau agresive. Exist n principal cinci tipuri de regresie libidinal: cea la stadiul oral, la stadiul anal, la nivelul primului stadiu genital, la perioada d e laten i la adolescen (al doilea stadiu genital). Copiii aflai ntr-unul dintre aceste stadii de dezvoltare pot s se ntoarc la modul de funcionare psihic specific unui

care ncep s manifeste dorine de gratificare oral (de susinere, hrnire sau pretind nerb ori diminuarea anxietii), considerndu-se "neajutorai", dependeni i dezorganizai (toate acestea putnd sugera existena unei personaliti de tip borderline), pot folosi regres ia libidinal la stadiul oral, cu scopul de a se apra de vinovia produs de dorinele se xuale sau ostile. Adulii o pacient de 31 de ani, cstorit ~i casnic, m-a consultat din pricina reprourilor pe care ~i le fcea pentru c mnca prea mult. Ea luase n greutate a proximativ 27 de kilograme, ceea ce o fcea s se simt inconfortabil, iar hainele nu i se mai potriveau. A petrecut mare parte din edin povestind cum ncercase diferite d iete, despre clinicile la care a mers i despre programele de exerciii fizice, toat e acestea dovedindu-se ineficiente. Cnd am remarcat c vorbise mai mult despre obic eiurile sale alimentare, fr a spune ceva n JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

84 cu relaia de cuplu, ea a tClIt . O explorare mai aprofunda- . t a acestei tceri a de terminat-o s admit jenat c ea ;;i soul dormeau n camere separate. in ultimul timp se m asturba, ceea ce of cea s se simt "ciudat" ;;i vinovat. legtur

ntoarcerea la moduri de aprare 11ai primitive. ncepi s utilizezi aprri specifice stadi lor timpurii de dezvoltare (ca de exemplu, negarea, proiecia, identificarea proie ctiv, clivajul i dediferenierea) . Doamna U, o femeie de afaceri de succes, a venit la consultaie din cClUza unor pr obleme relaionale. intr-una dintre ;;edine, dup ce a descris dificultile avute n relai cu un brbat, m-a ntrebat eX11Sperat: "Deci, ce s fac? Dumneavoastr trebuie s avei sol i la aceste probleme." I-am rspuns c probabil se atepta ca eu s fiu un fel de guru, iar ea s fie discipolul meu. Doamna U ;;i-a amintit c n copilrie i plcuse ntotdeauna s tea cu mama sa la buctrie ;;i s fac ceea ce aceasta i spunea: "M simeam de parc a;; f ost parte din ea, ca i cum ea nu ar fi putut face nimic fr mine. Era plcut i amuzant. Mama era o sfnt -foarte religioas. Ea nu bnuia ce neastmprat eramcred c i dumneavoa ei o astfel de latur!" Am putut interpreta faptul c ea i dorise iniial s simt c nu e eparai, n acelai mod n care uneori se simise n raport cu mama sa (dedife reniere ;i t sfer) pe vremea cnd era copil. Ulterior ;;i-a imaginat c eu gndeam n acela;;i mod ca i ea (identificare proiectiv ;i clivaj), ceea ce nsemna c sunt diferit de mama sa, p rin urmare acest lucru fiind valabil ;;i n cazul su (dezidentificare). Vaillant (1 992) consider c aceste mecanisme de aprare sunt unele "primitive". Din acest punct de vedere, doamna U regresase de la nivelul de funcionare mai matur, manifestat n v iaa profeSional. Se pare c aceste aprri au fost puse n funciune de conflictele sale (t ansfereniale) n raport cu mine. 85

Altfel spus, preocuparea sa lega t de conflictele specifice nivelului oral o prot eja de vinovia i ruinea datorate conflictelor sexuale i a problemelor din relaia cu so l. 28. Regresia Eului Exist trei moduri n care acest termen este utilizat: Perturbarea unei funcii. O funcie autonom a Eului (de exemplu, inteligena) sau o cap acitate a Eului (de pi ld, controlul pulsional) nu mai funcioneaz, astfel c nu poi sp une c simi ceva neplcut. O pacient de 25 de ani, csto rit, s-a plns c se simea "obosit ;;i confuz" la scurt timp dup ce ;;i critica soul. Am verbalizat faptul c aceast "conf uzie" era o regresie la nivelul funciei de integrare a Eului. Prin urmare, am sub liniat c probabil "confuzia" era pentru ea mai u;;or de tolerat dect furia. Ea a a cceptat interpretarea mea, dup care ;;i-a exprimat furia ;;i atitudinea critic cu privire la so. . Renik (1978) descrie depersonalizarea i derealizarea ca mecanisme defensive n care simul realitii n raport cu mediul este pierdut pe perioade limitate: regresie la ni velul Eului privind relaia cu realitatea (Frosch, 1964). Operaii ve nu

reuesc s defensive ineficiente. Mecanismele tale defensimpiedice accesul n contiin al gnduriJEROME S. BLACKMAN 101 a prri Aprri care se formeaz n stadii le oral, anal i ...

86 lor angoasante, iar eecul acestora i care te eliberezi prin autopedepsire. provoac vinovie, de el evita s vorbeasc despre

Un brbat celibatar de 27 de ani, provenind dintr-o familie de "oameni de succes", nu reu)lise nc s )li finalizeze studiile universitare, de)li trecuser nou ani. El se masturba adesea, gndindu-se cum Jose Feliciano, care era orb, fcea sex cu Britney Spears. Pacientul credea c aceast fantasm reprezenta "complexul su oedipian" n raport cu sora. De)li nu am confruntat aceast intelectualizare, am subliniat faptul c se lsa antrenat n astfel de reverii pentru a-i distrage atenia de la studiu; totodat, e l evita rU)linea produs de plcerea de a lenevi. El a rspuns ncntat: "Din aceast cauz n pofnva! Poate c nu ar trebui s m mai gndesc att la astfel de lucruri!"

sa prea una calculat, ca i cum mai recente. Pacientul i-a amintit atunci c o tnr cu c se ntlnise cu cteva nopi nainte, pe lng faptul c rezistase la butur mai bine dect ase cu prietenii si din bar, dup care i furase ma)lina! Astfel am putut nelege c el nu suporta s se nfurie pe cineva i ntorsese asupra propriei persoane toat furia resimit a de partener, ceea ce i cauzase ideile suicidare. (Pentru mai multe amnunte, vezi Bl ackman, 1997.) La nceputul interviului, el se agase defensiv de convingerea c depres ia ncepuse n copilrie (chiar dac s-a dovedit c acest lucru era parial adevrat). Am sug rat ntmplri copilrie. c explicaia 87

30. Regresia topic (Freud, 1900a; Arlow & Brenner, 1964) Te refugiezi n somn i n act ivitatea oniric, evitnd astfel acceptarea unei realiti dureroase. Trecerea de la sta rea de vigilen lao stare de contien diminuat (n care n prim-plan trec procesele incon te) este o modalitate defensiv.

29. Regresia temporal Te gndeti la etape de via anterioare, evitnd astfel s vezi confl ctele actuale. Alternativ, ncepi s gndeti, s vorbeti sau s te compori corespunztor u tadiu de dezvoltare anterior. (n cel de-al doilea sens, termenul este foarte asemn t or cu cel de regresie la nivelul Eului nsoit de regresia la nivellibidinal). Regres ia temporal n forma sa cea mai simpl apare ocazionalla persoanele care i ncep interviu l de evaluare iniial punnd accent pe traume le suferite n copilrie. Un marinar de 21 de ani, suferind de depresie, )li care fusese internat din cauz a ideaiei suicidare, susinea iniial c era deprimat nc din De exemplu, n timpul unei dezbateri aprinse pe tema vioa actelor de omucidere, la care participa alturi de patru colegi psihiatri, unul dintre rezideni a adormit! Mai trziu, acesta mi-a mrturisit c avea dificulti n a "accepta realitatea lenei i morii." 31. Reprimarea (Werman, 1985) ncearci voluntar s uii: a. fie coninutul ideatic asoci at unui afect; JEROME S. BLACKMAN

101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

88 b. fie deopotriv coninutul ideatic i senzaia asociate acestuia. Vaillant (1992) consider aceast aprare ca fiind una "matur", pentru c adesea are un r ol adaptativ. RECOMANDARE n terapie afirm c "nu vor s discute despre un anumit aspect" ce le provoac durere sau jen. Reprimarea ca aprare are drept scop evitarea conflictelor, ceea ce n terapia dinamic ar trebui interpretat. n terapia suportiv, terapeutul poate chiar s ncurajeze folo,:sirea acestui mecanism de ctre pacient. Numeroi pacieni 32. Identificarea cu o fantasm ncepi s te compori aa cum ai vrea s fii, probabil ca un erou preferat. Tocmai i explicasem unei paciente atractive, n vrst de 37 de ani, modul subtil pi sa dic n care se rzbuna pe so pi totodat se autopedepsea, refuznd raporturile sexuale. A tunci pacienta pi-a amintit faptul c n adolescen le admira pe Cleopatra pi pe Desire e, amanta lui Napoleon. A fost surprins s constate c n relaia de cuplu se comporta, a lternativ, fie ca o regin autoritar, fie ca arranta pedepsit prin abandon.

tul c "arta bine" n adolescen, ceea ce i oferea un control asupra bieilor. Acest tip control era sociosintonic i i ddea satisfacie. Cu toate astea, n relaia de cuplu, osci laia sa ntre prete niile regale (asemenea Cleopa trei) i privarea 14 capricioas (la f el ca Desiree) avea un efect dezadaptativ i distrugtor. n timpul copilriei, Sigmund Freud l idolatriza pe Hannibal (AROPA, 2002), generalul cartaginez ce i-a asumat c u curaj misiunea de a cuceri Imperiul Roman15 . Este interesant faptul c n viaa adu lt i Freud i-a asumat sarcina de a nfrunta un adversar redutabil. Pe la sfritul anului 1800, la ntoarcerea de la studiile fcute la Paris cu Charcot, el le inea prelegeri medicilor despre ultimele descoperiri privind boala psihic. Freud a descris c n Fr ana observase faptul c simptomele de conversie puteau s apar att la brbai, ct i la f (Breuer & Freud, 1895). Cu toate c avea dreptate, observaiile sale au constituit o provocare pentru opiniile medicale existente la acea vreme, conform crora isteri a de conversie era o boal exclusiv feminin. Colegii si medici au fost sceptici cu p rivire la afirmaiile lui Freud i l-au izolat pe acesta profesional, timp de mai mu li ani. 89

33. Identificarea cu dorine/fantasme parentale contiente sau incontiente (Johnson & Szurek, 1952) n loc de a face ce-i spun prinii, acionezi exact n modul opus. Astfel ei i vd ndepl orinele inadecvate (uneori respinse din contiin), ceea ce le ofer o satisfacie secret. Cnd acetia te critic (n loc de a se critica pe ei), nu fa<: dect s i diminueze vinov ontinui s te compori inadecvat. Johnson i Szurek au fost primii care au descris ace ast modalitate interesant de aprare ntlnit la adolesceni, iar de Ea se identificase cu fantasmele sale privind aceste eroine idealizate n adolesce n. Identificrile sale au fost susinute de fapjEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadii le oral, anal i

...

90

atunci diferitele forme de "acting out" i "acting in"16 au fost elaborate conside rabil (Rexford, 1978; Paniagua, 1997). in opera lui Wagner (870), Die Walkiire, zeul Wotan i porunce~te fiicei sale pref erate, zeia Briinnhilde, s l omoare pe Siegmund, mult iubitul fiu al lui Wotan; car e era jumtate zeu, jumtate om. Decizia i-a fost impus lui Wotan de ctre soia sa Frick a, ca pedeaps pentru c l crescuse pe Siegmund rebel ~i incestuos (el ntreinuse raport uri sexuale cu sora sa geamn, Sieglinde, care era cstorit). Cu toate acestea,Briinnhi lde simte c, n realitate, Wotan nu dorea ca fiul sfl s moar, cernd acest lucru doar pe ntru c se temea de pedeapsa promis de Fricka. Drept urmare, Briinnhilde ncearc s l sal veze pe Siegmund pe cmpul de lupt. Datorit acestei "treceri la act", ea va fi pedep sit df Wotan prin pierderea divinitii ~i adormire, pn ce va fi trezit de srutul unui b at.

Blos (1979) a observat faptul c alegerea carierei la biei este influenat n ultima peri oad a adolescenei de procesul de separare de tatl iubit (ca reprezentant al legii). Afectul depresiv temporar pe care aceast pierdere simbolic l produce i determin pe bi ei s utilizeze identificarea cu tatl n mod defensiv. Prin urmare, acetia vor tinde s n orporeze n Idealul Eului acele aspecte legate de sistemul de valori al tatlui, pe care (cel puin n parte) ei le-au respins n etapa mijlocie a adolescenei. 91 n cazul indivizilor atrai de diferite culte. Acetia se modeleaz dup personalitatea li derului, evitnd astfel diferite afecte ce le produc neplcere. Aceast aprare acioneaz i

35. Identificarea cu agresorul (A. Freud, 1936) faptei. Te pori abuziv fa de cineva, pentru c ai fost la rndul tu, n trecut, victima u ui abuz. Acest mecanism are rolul de a te proteja de contientizarea sentimentelor de furie. Dac comportamentul abuziv devine cronic i generalizat, te ncadrezi n tipo logia caracterelor sadice, devenind un agresor. (83)17. RECOMANDAREA NR.I Posterioar Briinnhilde s-a identificat incontient cu dorinele tatlui su, la care acesta renunase sub ameninarea pedepsei vrnite din exterior (externalizare). Ea pune n act dorinel e reprin ate de tat, care astfel o va pedepsi, n loc de a primi el nsui p ~ deapsa s oiei. Este interesant c Briinnhilde i amintete lui\'\. otan aceste dinamici, nainte c a el s i duc la ndeplinire pede, ,psa. Wotan i d seama c ea are dreptate i i d o uoar. ' I . 34. Identificarea cu o imagine sau cu un obiect idealizat (Carlson,1977) Te modelezi dup cineva pe care l consideri remarcabil. (Indiferent dac cellalt are a ceste caliti sau ele sunt doar proiecia omnipotenei fantasmate a individului.)

observa manifestarea acestui mecanism atunci cnd reluai edinele dup perioada vacanei s au o alt perioad de ntrerupere, sau chiar i atunci cnd ntrziai cteva minute la o ed ate ca pacientul s lipseasc la rnd~l su de la o edin sau s ntrzie. Dac se n. tmp putei ncerca s i artai c aceast Putei JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

92 l protejeaz de ruinea resimit pentru c i-a fost dor de terapeut sau a furiei c acesta -a prsit (ce se pot datora transferului). aprare cuburile, el mi-a spus: "Tati, fr buctrie. " buturi aici! Du ceaca napoi n 93 36. Identificarea cu victima (MacGregor, 1991) RECOMANDAREA NR. 2 Dac suntei

cadru didactic i observai c un copil se abuziv cu colegii, trebuie s v ntrebai dac nu mva el este n familie victima unui abuz fizic sau comport emoional.

Te comp ori dup modelul altcuiva, acceptnd s fii agresat sau provocnd abuztil. Compor tamentul este motivat de dorina de a fi salvat sau de aprarea mpotriva sentimentelo r de furie sau vinovie. Domnul S, un preot vicar n vrst de 35 de ani, se lsa frecvent agresat de ctre parohul bisericii. Analiza a scos la iveal faptul c, aparent, domnul S se comporta n mod s imilar fratelui su mai mic, asupra cruia tatl ~i revrsa n copilrie furia sub forma ped pselor fizice. Pacientul scpase de acestea, fiind protejat de mam.

faptei . Pentru c te ateapi la ostilitate din partea celuilalt, te vei comporta de la nceput n mod ostil. Acest mecanism ridic serioase probleme n cazul copiilor ce au fost victime ale unor abuzuri fizic e, d escoperite d e autoritile de protecie car e au decis ulterior trecerea n plasament a acestora. Dei astfel de copii pot mobil iza numeroase tipuri de aprri, comportamentul agresiv nejustificat fa de prinii adopti vi constituie adesea o problem. Pe de alt parte, n mod normal copiii se identific cu agresorul pentru a se elibera de anxietatea rezultat n urma proieciei ostilitii lor competitive asupra prinilor, care n procesul de educare sunt considerai ca "agresori ". nsuirea de ctre copii a atitudinilor parentale contribuie la fonparea Supraeului acestora (Sandler, 1960). De exemplu, cnd bieelul meu avea patru ani, [-am nvat s nu aduc buturi n living, pe nterior pta se covorul. Ulterior, cnd am venit cu o cea~c de cafea n camer pentru a n e juca cu Anterioar

Vinovia domnului S, determinat n parte de sentimentele de rivalita te cu fratele, pr ecum i de furia distrugtoare resimi t la adresa tatlui abuziv, l determinase s devin dul su victima abuzurilor repetate din partea paroh ului bisericii, asupra cruia t ransferase incontient sentimentele fa de tat . n alte situaii, pacientul era cel care provoca incontient pedeapsa din partea parohului - provocarea masochist, ca aprare. (vezi i Freud, 1919, 1923). Altfel spus, domnul S se identificase cu fratele, ac ceptnd ast. . fel s fie pedepsit pe nedrept. Motivaia sa principal era diminuarea se

ntimentelor intense de vinovie. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

94 37. Identificarea cu obiect ul pierdut (Freud, 1917; Volkan, 1987a) Pentru a evita sentimentele dureroase produse de doliu, unele caracteristici ale persoanei iubite i pierdute. Cnd pstrezi de asemenea suveniruri i nu poi face doliul pierd~rii, se "instaureaz doliul patologic" (Volkan, 1987a). Acela~i i nsueti (ceea ce Racker [1953] denumete "identificare concordant"). Adoptarea incontient de ctre terapeut a unei atitudini specifice unei persoane importante din trecutul pa cientului poart numele de "identificare complementar" . reacie contratransferenial 95'

o femeie de 30 de ani, ce suferea de depresie ~i avea probleme maritale, era der anjat c soul nu i vorbea, nu ~i exprima verbal afe~iu nea fa de ea ~i prea s fie i doar de aspectul sexual al relaiei. Dac terapeutul se afl n "identificare concordant" cu pacienta, ar putea s o ntrebe de ce tolereaz o astfel de situaie. Dac este vorba de o "identificare complementar" (cu soul pacientei), terapeutul ar ntreba probabil de ce pacienta l nvinove~te doar pe so pentru problemele din cuplu. preot vicar (din exemplul de mai sus, #36) ~i venera mama "martir" care murise de cancer pe cnd pacientul avea 17 ani. El nu a putut face niciodat doliul pierderii acesteia. Pe de alt parte, el se lsa abuzat la fel cum aceasta suferise din cauza abuzurilor soului; adic pacientul folosea ~i identificarea cu obiectul pierdut. !n durarea cu stoicism a abuzurilor avea rolul simbolic de a o pstra pe mam "vie" (ad ic, evitnd s fac doliul pierderii acesteia).

RECOMANDARE 38. Identificarea cu introiectul (Sandler, 1960) n perioada de laten, odat format reprezentarea mental a unui obiect, aceasta devine ul terior parte a Supraeului. n patologia adult, dac individul ncorporeaz n imaginea de s ine anumite trsturi ale celui decedat, pe care incontient le urte, el poate ntoarce ac east ur asupra propriei persoane, ceea ce duce la instaurarea depresiei reactive ( Freud, 1917; Volkan, 1987a). Mai mult, dac terapeutul ce trateaz un astfel de paci ent "absoarbe" temporar n imaginea de sine aspecte ale pacientului (deja introiec tate de acesta), terapeutul poate dezvolta o Adresarea unor ntrebri directe pacien tului poate fi riscant (Dorpat, 2000). ncercai mai bine s clarificai ce ap rri folose cesta. Sau, dac nu tii ce s interpretai, ateptai s apar noi informaii.

39. Seducerea agresorului (Loewenstein, 1957) Cnd i este team de cineva adopi un comportament sexual seductiv sau mgulitor fa de ac a, pentru a dovedi contrariul. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i ...

96

Probabil c indivizii folos esc acest mecanism n combinaie cu alte aprri, cum sunt: fo rmaiunea reacional, inhibarea judecii, reaciile contrafobice i minimalizarea. Acest ge de aprri pot conduce la alegerea unui partener total nepotrivit (de exemplu, o fe meie crede c va putea schimba un "biat ru", prin iubirea pe care o poart acestuia). Domnul JE, un muncitor instalator de 30 de ani, era suprat i deprimat din cauza re laiei cu partenera actual. El a relatat c fusese pr sit de soie, care mpreun cu noul t puseser bazele unei afaceri cu site-uri pornografice. Partenera din prezent i ctiga existena din astrologie i chiromanie. El raionaliza c dac o va lua de soie 9i o va n ne financiar, ea nu va mai fi nevoit s ctige banii pe aceste ci necinstite. El deja i cumprase un frigider ~i un computer no{ Dintre dinamicile numeroase ce stteau la b aza problemelor domnului JE, i-am recomandat terapeutului su s interpreteze mecani smul se ducerii agresorului (precum 9i modul cum domnul JE minilltaliza aparente le trsturi antisociale ale partenerei). Terapeutul a urmat aceast indicaie, iar paci entul a simit o mare eliberare. El a nceput s accepte faptul c 9i alegea partenere ne potrivite, dup care ncerca s 91depg easc temerile legate de acestea prin adoptarea unu i comportament "binevoitor 9i suportiv. "

Dr. C a prezentat, n cadrul unei ntlniri psihanalitice, cazul unei paciente adulte, doamna R. Aceasta anula numeroase gedine. Dr. C a relatat cum ncepuse s priveasc pe fereastr nainte de ~e dine, ntrebndu-se dac pacienta va veni. Ca rspuns la ntrebare esat de unul dintre participani, dr. C. a mrturisit c nu o confruntase pe pacient cu privire la gedinele aHulate, ci doar i ceruse acesteia s le plteasc. Doamna R nu avus ese nicio obiecie n acest sens. Avnd n vedere istoria de via a pacientei, unul dintre interlocutori a ntrebat dac terapeuta interpretase ncercrile doamnei R de a o face s simt ceea ce ea trise n copilrie: dor intens ~i nesiguran n legtur cu o mam ce era timpul pleqat n cltorii, oferindu-i doar suport material. Dr. C a admis c nu se gndis e la acest aspect; simise c era mai bine s "conin" nevoia doamnei R de independen. Dr. C nu dorea ca pacienta s renune la terapie, ntruct simea c aceasta avea nevoie s fie ajutat. 97 Apare ca evident faptul c este de dorit ca terapeutul s evite s mobilizeze incontien t seducerea agresorului n relaia cu pacientul, chiar dac unii pacieni pot stimula o astfel de ap rare, atunci cnd amenin s abandoneze terapia. Acest lucru este posibil da torit folosirii de ctre pacient a identificrii proiective, prin care creeaz n terapeu t anxietatea legat de pierderea obiectului.

Opinia mea a fost c prin atitudinea sa nelegtoare i dr. C, n mod incontient seducea ag esorul (doamna R), pentru a se apra de anxietatea legat de posibilul abandon al pa cientei. Probabil c aceast anxietate era stimul at de comportamentul plin de ostili tate i respingere al doamnei R. " conintoare",

RECOMANDARE Atunci cnd n timpul unei consultaii sau pe parcursul terapiei pacienii ncearc s v fol asc n alt mod dect terapeutic, aceste manevre semnific adesea atacuri JEROME S. BLACKMAN 101 ap rri Aprri care se formeaz n stadiile oral, anal i

...

98 simbolice. Este important s nu acceptai (din "bunvoin ") cererile neobi~nuite sau nere aliste ale pacienilor sau ca ace~tia s lipseasc repetat de la ~edine. III. Aprri specifice perioadei i adolescenei; alte tipuri de laten de aprri Perioada de laten (intre 6 i 11 ani) 40. Sublimarea (A. Freud, 1936) Pentru a te apra de fantasme sexuale sau distructive ~ocante, tl angajezi ntr-o ac tivitate cu scop practic, care parial ine, simbolic, locul fantasmei. Astfel, fant asma rmne n plan in(( n~tient chiar i pentru tine i va fi nlocuit de interesul penb 1 ctivitate. Prinii i cadrele didactice fac eforturi considerabile pentru a le trezi copiilor din ciclul gimnazial interesul pentru diferite activiti - art, muzic, atlet ism, colecionarea obiectelor considerate intuitiv ca fiind "benefice". i aa i este. Toate aceste activiti sunt o modalitate de descrcare pentru fantasmele sexuale i agr esive. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i .. 0

100

Am fost solicitat s merg la un centru de plasament catolic, un~e avuseser loc mai multe tentative suicidare, ntr-un interval de timp relativ scurt. Centrul adpostea mai mult de 200 de fete, de diferite vrste (de la gin1l1aziu pn la liceu), majorit atea ac'cstora fiind victime ale unor abuzuri fizice sali sexuale parcntale. Dup evaluarea a mai mult de 30 de fete cu tentative suicidare, a reieit c, independent de diferenele individuale, exista i o problem instituional. Aceasta prea legat de fap ul c principala sanciune disciplinar consta n interzicerea participrii la o serie de activiti extracolare, ca de exemplu, sport, dans i lecii de art. I-am explicat conduc orului centrului c, n special n cazulfetelor ce resimt furie datorit abuzurilor sufe rite, este extrem de important s li se permit modaliti sanogene de eliberare a agres ivitii (sublimri). In caz contrar, aceast agresivitate 1 ostil-distructiv va fi ntoars asupra propriei persoane, ducnd la tentative suicidare. Am recomandat ca sanciunil e s se axeze pe ndatoriri sau activiti casnice suplimentare, astfel nct fetele s poat losi n continuare cile de sublimare sanogene.

du-i lIexcitatori ai incontientului". De exemplu, Ivntorii" sexuali au gsit diferite moduri de manipulare pentru a-i convinge victimele vulnerabile s se angajeze n act iviti sexuale. De regul, se presupune c persoanele atractive sau cu un comportament seductiv sunt ntructva contiente de ceea ce fac i c urmresc un scop precis. ns exist uaii n care provocatorul (sau provocatoarea) este relativ surprins () de excitaia pe care o trezete n cellalt - datorit activrii unor ap rri incontiente, printre care p area interesului sexual n r.ellalt, nsoit uneori i de negarea efectelor reale ale comp or\mentului su. In 2002, un coleg a relatat o consultaie atipic avut cu o pacient foarte atractiv, ca re s-a plns de faptul c toi brbaii ntlnii preau s ?i manifeste imediat interesul s ea. Un aspect particular era c ea purta la birou o bluz transparent fr sutien. La un moment dat, terapeutul a sugerat discret c pacienta prea s nu realizeze c problema sa putea fi legat de. modul su de a se mbrca, La nceput aceasta s-a aprat, raionalizn bluzele transparente erau "la mod". Cu toate acestea, a neles curnd c explicaia era o raionalizare ?i c incon?tient le provoca celorlali intercsl il sexual, n timp ce dor inele sale exhibiioniste rmneau n afara cmpului con?tiinei. Ea i-a mbrcat haina, r pentru tot restul consultaiei. 101

41. Comportamentul provocator (Freud, 1916; Berliner, 1947; C. Brenner, 1959, 19 82a) Te compori astfel nct s-i determini pe ceilali s-i fac ceva. Dac finalul este unul s , atunci ai indus n cellalt o fantasm sexual. Dac eti agresat, i-ai incitat s te fac feri, posibil s te pedepseasc, pentru a-i diminua vinov ia resimit. s formrii Pe perioada deni i artau mele n psihiatria general, unii rezi~ dispreul fa de indivizii provocatori, numin-

Este posibil ca indivizii masochiti, ce i provoac suferin, ncerce s se elibereze de v vie, dei motivaiile autopedepsirii pot avea la baz i alte dinamici (Novick & Novick, 1 996). Printre numeroasele motive, se pot numra: )EROME S, BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i

...

102

controlul asupra momentului producerii unei experiene n{ plcute, de care se tem (t ransformarea pasivitii n activitatE dovedirea prin procrastinare (amnare) c pot, n mo re petat, face fa unor situaii neplcute, n care l fac pe Cf llalt s atepte i s-i astfel iritarea mpiedicarea accesului n contiin al pulsiunilor distructive ndreptate re o victim - identificarea cu victim (MacGregor, 1991) repetarea incontient, n form simbolic, a traumelo anterioare, pentru a se convinge de veridicitatea ideile mag ice (gndirea magic) i a rspunde diferit la even' mentul traumatic ("punerea n act" a conflictelor transfereniale)

obiect i conflictelor privind distana emoional (Akhtar, 1994) transformarea pulsiuni lor, astfel c suferina capt,la nivel simbolic, o semnificaie sexual (Freud, 1919) ob rea simbolic a unei gratificri orale sau genitale din partea celui care i face s suf ere, asociat cu ideea c acesta i iubete (aprare versus pierderea iubirii) diminuarea vinoviei legat de sexualitate, astfel nct excitarea sexual s le poat produce plcere. 103 42. Raionalizarea (Symonds, 1946) provocarea criticismului din partea semenilor, care de fapt reprezint propriile sentimente r esimite la adresa acestora fantasma c fac inofensiv o persoan care le provoac angoas ( Loewenstein [1957] seducerea agresorului) comportamentul adeziv fa de un iubit nar cisic sa " sadic, pentru a controla propria anxietate i depresie le ate de pierde rea acestuia provocarea luptelor pentru putere, n scopul evitrii unor dorine sexual e conflictuale (regresie libidinal anal) ,,mblnzirea" unor figuri autoritare, astfel nct s obin magic "puterea falic" a acestora (identificarea cu obiectul idealizat, imp licnd ceea ce Greenacre [1956] a denumit ,,fascinaie a penisului" patologic) creare a sau mpiedicarea la nivel incontient a fuziunii identitilor (adic dintre reprezentar ea sinelui i cea a obiectului), datorat unei slabe diferenieri a sinelui de ostilitii i Gseti justificri. (Nu eti, conform accepiunii comune, "excesiv de raional"); Un obsesi onal va folosi alturi de raio

nalizare, i izolare, formaiunea reacional, anularea retroactiv i intelectualizarea. Ce i care lucreaz ca ofieri de probaiune ar putea ntlni la psihopaii criminali raionalizarea, nsoit de nvinovirea proiectiv i ntul evaziv. Dintre pacienii psihiatrici, psihoticii i cei cu tulburare de tip bor derline folosesc raionalizarea mpreun cu negarea, identificarea proiectiv i clivajul. Doamna LM, de 37 de ani, i intentase proces unui brbat, dqtorit unor stri de angoas c e ncepuser dup un minor accident rutier. Acesta mersese cu ma~ina n mar~arier, n timp

ce doamna LM se afla pe bancheta din spate. Ea pretindea c simptomele sale inclu deau insomnii ~i crize de angoas sever. Singura "leziune" fizic de pe urma accident ului produs la o vitez de doar 3 mile pe or era o echimoz la degetul arttor. In timpu l examinrii psihiatrice judiciare legate de proces, doamna LM a recunoscut c au)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri specifice perioadei de laten~ i ...

104 zea voci att din spaiu, ct i din trecut; acestea i dictau . mecanic". "s scrie cauz Ea a raionalizat c simptomele sale schizofrenice aveau dn~pt lovirea degetului artto r, ca urmare a accidentului 2. mental 43. Ruminarea

"Analizezi excesiv", n ncercarea de a rezolva o problem, ceea ce n realitate servete la evitarea altor gnduri i senzaii, nlocuite astfel de ideile repetitive. n esen, acea ta se traduce ca "o funcionare mental n gol". vrst de 35 de ani, a petrecut n terapie ntregi ncercnd s "neleag de ce" ultimul par e desprise de ea. Intr-un final am putut nelege c aceast ruminare avea rolul de evitar e a durerii (afeetelor depresive) produse de desprire. sptmni

taliat toate dificultile i conflictele cu care se confrunta, acceptnd c terapia inten siv i-ar permite s se cunoasc mai bine. Cu toate acestea, n edina urmtoare, el a preti s c nu putea lipsi de la serviciu pentru a veni att de des la terapie. Folosind te hnica confruntrii, analista i-a sugerat pacientului faptul c scuzele gsite l proteja u mpotriva anxietii de a se simi dependent de ea. Atunci el a mrturisit c nc din anii coal nutrea dorina de "a rmne invizibil". Pacientul i descria relai ile ca pe o "re borat de etaje i ui" la care doar el avea cheile - i putea lsa pe ceilali s se apropie emoional sau nu. 105 o pacient divorat, n pacientul a acceptat s mreasc frecvena a fost n mod corect interpretat de analist drep t un rspuns contrajobic, ca aprare mpotriva conflictelor legate de apropierea emoion al i angoasele asociate: de fuziune a sinelui cu obiectul i cea de castrare. Faptul edinelor c iniial

RECOMANDARE ncercai s interpretai acest mecanism la adulii care cer insistent o terapie intensiv, dar ulterior se rzgndesc (i pierd curajul). Este de asemenea imperativ confruntarea i mediat a comportamentelor contrafobice care le pun viaa n pericol adulilor ce iubesc riscul i se expun unor situaii limit. Comportamentul acestora este compara~il cu c el tipic copiilor aflai n perioada de laten i adolesceni lor, care i asum astfel de i n vederea reducerii anxietii sociale, de castrare i a celei legat de pierderea Sine lui. 44. Comportamentul contrafobic (810s, 1962, 1979) Faci exact acel lucru de care i este team, pentru a d 'edi c nu eti nspimntat.

o coleg analist a ajuns, dup o evaluare detaliat, la conc pacientul su narcisic ar fi putut beneficia mai mult de I unei terapii psihanalit ice intensive. Prin urmare, i-a reca acestuia s mreasc frecvena edinelor la patru pe s i numrul standard. Prima reacie a pacientului a fost s eXIl

ia c lrma ndat l n, 1 deJEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i ...

106

Ca pentru a complica lucrurile, copiii sunt adesea ncurajai s ~i nving teama de noi si tuaii "experimentnd". Dac nu este folosit excesiv, aprarea contrafobic poate fi adapta tiv. Cu toate acestea, atunci cnd fiul dumneavoastr adolescent adaug la comportament ul contrafobic ~i negarea prin act, raionali zarea ~i inhibiia judecii, s-ar putea s r ei fr rsuflare cnd vei vedea c ncearc s sar cu motocicJ l'ta peste noua dumneavoas teren (SUV). ve, avei grij s nu interpretai eronat drept aprare o activitate intelectual normal. 107 46. Socializarea i distanarea (Sutherland, 1980)

45. Intelectualizarea (A. Freud, 1936) E~ti absorbit de o teorie eronat pe baza creia i justifici comportamentul. Aceasta t e ajut s nu i recuno~ti sentimentele (susine izolarea ca aprare, prin care trirea afec ului este mpiedicat s devin con~tient).

Un profesor de facultate, n vrst de 42 de ani, a mrturisit n timpul evalurii c ;d n~ oia. Cnd am subliniat c ezitase s vorbeasc despre asta (reprimare), el a nceput s pln motiv c ;i fcea soia s sufere. Din senin m-a ntrebat dac se putea vindeca de depresi und Prozac. El citise c depresiile erau cauzate de un "dezechilibru chimic". Cnd am interpretat c s-ar fi simit mai puin vinovat dac am fi discutat despre chimia creie rului, pacientul a ncuviinat, dup care a recunoscut ~i alte infideIiti ce i trezeau vi novie. RECOMANDARE Din moment ce intelectualizarea se bazeaz pe folosirea unei funcii autonome a Eulu i (inteligena) n sc.opuri defeJsiI

sociale (o funcie autonom a Eului) pentru a te distrage de la gndurile dureroase. D ac e~ti deprimat, te vei dedica activitilor sociale eliberndu-te astfel de sentiment ele neplcute. Dac ai probleme legate de stima de sine, vei ncerca s te convingi c cei lali te plac. Unii indivizi suferind de anxietate legat de relaiile de obiect (priv ind fuziunea Sinelui cu obiectul) folosesc ca aprare distanarea n grade variate. La acetia am s m refer cu termenul figurat de "cornete". "Cometele" au de regul o pers onalitate de tip borderline. Ca ~i cometele propriu-zise, ce graviteaz iniial n jur ul Soarelui (cald), ntorcndu-se ulterior n spaiul astral (rece), "cometele" umane in tr i ies alternativ din relaiile emoionale apropiate. Cometele socializeaz pentru a o bine periodic iubirea, nsoit de gratificare narcisic ~i sexual (ca o comet ce intr pe bit n jurul Soarelui) i pentru a evita singurtatea. ns mai devreme sau mai trziu, ace evadeaz (ntr-o atitudine de "rceaI" spaial), prsind persoana iubit cel puin pentru oad; ei ar putea s revin la aceasta dup un timp. (Balint [1955] a denumit astfel de persoane "philobats". ns termenul a fost rar folosit.) Ali indivizi se comport asemnto r sateliilor: acetia au o personalitate de tip borderline mai scindat .(tipul schiz oid) i folosesc mecanismul distanrii permanente. Ei se menin la o distan emoional con erabil fa de ceilali. Socializarea i ine i foloseti abilitile JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de

laten i ...

108

"pe orbit", ceea ce le furnizeaz un anumit grad de satisfacere a nevoii de reIa ii obiectale, ns de fIla el istan". (Balint (19551 descrie acest tip ca "ocnophili". ns i acest termen este rar folosit.) Att "cometele", ct i "satelii i " tind s foloseasc soc ializarea n scopul: evitrii anxietii de fuziune a sinelui cu obiectul, ce apare n rel aiile intime stabile i de durat (Akhtar, 1992a), i diminurii afectelor depresive (sen timentul de abandon) produse de distanarea emoional.

putea spune c ideea "de a fi unul dintre biei" le diminueaz anxietatea legat de propr ia masculinitate. Filmul My Cousin Vinny (Launer, 1992) ilustreaz acest tip de gnd ire iraional legat de maini ca simbol exclusiv al masculinitii: iubita lui Vinny, n ca itate de martor surpriz, expert n controlul traciunii automobilelor, l ajut pe acesta s ctige. procesul i s i salveze cariera. 109

48. Inhibarea unei funcii a Eului (Freud, 1926; Antony, 1961) ce uneia dintre funciile autonome ale Eului (de exemplu, inteligena, abstractizare a sau vorbirea) i este ataat o semnificaie sexual sau ostil, aceasta poate intra n con lict cu cerinele Supraeului, dnd natere la anxietatea legat de pedeaps i la afectele d epresive. n consecin, mintea poate bloca funcia Eului investit pulsional, ca aprare mp triva afectului asociat. Pentru c aceast activitate defensiv prezint o importan deoseb it, voi descrie n continuare modul n care afecteaz diferitele funcii autonome ale Eul ui. CONTROLUL PSIHOMOTOR Odat 47. Investirea pulsional a unei (Hartmann,1953) Ataezi funcii a Eului

unei funcii a Eului o semnificaie sexual sau agresiv, evitnd astfel s te gndeti la se mentele conflictuale trezite de dorina pulsional . Dac funcia respectiv capt o conot e sexual (de pild, "Femeia din faa mea s-a aplecat; aceasta este probabil o invita i e sexual"), foloseti "sexualizarea" (eoen, 1981), denumit i "erotizare" sau "investi re libidinal". Dac semnificaia dat funciei Eului este una ostil ("a judeca oamenii est e ceva ru"), investirea este un~ agresiv.

Elevii de liceu, "acei bufoni ai clasei", investesc libidinal vorbirea, gsind o c onotaie sexual n orice expresie, de exemplu atunci cnd o coleg se plnge c este o zi c roas, spunnd: "M-am nfierbntat!". Despre brbaii care consider mecanica auto un "domeni exclusiv masculin" i sunt pricepui la astfel de activiti, am

o femeie n vrst de 25 de ani, ce locuia mpreun cu mama sa, a dezvoltat o incapacitate sever de a folosi unul dintre iifae. Pe parcursul terapiei psihanalitice, am neles m preun c se simea vinovat pentru dorinele sale agresive de a o lovi pe mam. Astfel, inc apacitatea dezvoltat o mpiedica s pun n act aceste dorine sau mcar s contientizeze o tatea resimit la adresa acesteia. )EROME s. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i

...

110

Dezvoltarea simptomului, pe lng faptul c reprezenta o pedeaps, i afecta i controlul ps ihomotor. Cu alte cuvinte, simptomul de conversie (slbiciunea) se datora inhibrii acestei funcii a Eului investit agresiv (adic, brae puternice = i lovete mama i se si vinovat; drept urmare, slbiciunea braelor = pedeaps i nu o lovete pe mam).

Cnd a revenit n sptmna urmtoare la ~edin, balbismul dis-, pruse, iar pacientul plnu pensioneze n decursul lunii ce urma. A mrturisit c, de~i gndul pensionrii l fcea s se mt u;;or deprimat, i ddea totodat ~i un sentiment de eliberare. III

VORBIREA Intr-un caz de inhibiie a vorbirii, un medic n vrst de 67 de ani, dr. O (vezi ~i Cat h, 1986) a venit la consultaie datorit unui balbism sever, dup ce posibilele etiolo gii organice fuseser eliminote. Acesta a specificat c simptomul apruse n urm cu cteva luni, /1 timpul unei ~edine, de~i nu ~i putea aminti exact n legtur cu ce. Cnd am inte pretat posibilitatea ca apariia balbismului s aib o semnificaie simbolic, dr. O a chi cotit ironic. Aceasta l-a fcut mai nti s se gndeasc la nemulumirea legat de profesia medic, dup care a ncercat imediat s pun acest lucru (deta~are prin raionalizare) pe s eama msurilor guvernamentale. Interpretarea acestei raionalizri (scuz) ca aprare i-a provocat pacientului angoas ~i furie intense. Cu civa ani n urm, el ~i propusese s se etrag din practica medical, ns un coleg mai tnr de care era foarte apropiat l convinse e s accepte o funcie de conducere n cadrul unui grup medical. Or. O a realizat c dor ina de a se pensiona i trezise ru~ine ~i vinovie, la gndul c ~i va dezamgi discipolul m sugerat c gndurile ~i sentimentele sale puteau avea legtur cu balbismul, ca pedeap s prin limitarea capacitii de exprimare. El a adugat: "Da. Ca s nu pot spune ceea ce doream, adic: imi dau demisia! "

n cazul dr. 0, actul vorbirii avea semnificaia simbolic-agrede a demisiona (ca aciu ne motivat de frustrare i furie). Investirea agresiv a funciei vorbirii a intrat n co nflict cu vinovia (fa de Supraeu), acesta fiind rezolvat printr-o acut inhibiie a func ei vorbirii (balbismul). siv PERCEPIA

vizuale, ca limitri defensive ale unui aspect al perpot s apar la copiii care au as istat adesea la actele sexuale dintre aduli. n cazul acestora, a privi capt un simbo lism sexual. La copiii precolari, stimularea unor gnduri sexuale amenin s copleeasc ps hicul (anxietatea de fragmentare a Eului); la cei de vrst colar, conflictul dintre f uncia investit sexual i contiin d natere la anxietatea fa de Supraeu (vi., novie) azuri, anxietatea poate avea ca efect o inhibiie vizual defensiv. Ulterior, n alte s ituaii n care aceast funcie este implicat, ca de exemplu cititul, suprastimularea s,~ xuaI l poate face pe copil s refuze sau s nu poat s citeasc, datorit simbolismului a iat vederii (a privi = a fi copleit sau = a fi "ru"). Astfel de copii trebuie dife reniai de aceia cu probleme neurologice sau cu ntrzieri n dezvoltare datorate unor ca uze idiopatice (Marcus, 1991). Inhibiia vederii este mecanismul implicat de regul n orbirea psihogen (sau "isteric") - n care a privi a cptat o semcepiei, Inhibiiile . )EROME s. BLACKMAN 101 aprri' Aprri specifice perioadei de laten i ...

112 nificaie ostil sau sexual i, prin urmare. a fost inhibat. INTELIGENA 113

" ... Aceast formulare ar putea fi valabil i pentru orbirea nevrotic descris de Freud (1910). Investirea sau reinvestirea pulsional poate ntrzia sau favoriza dezvoltare a Eului" (Barglow & Sadow, 1971, p. 438). MEMORIA Uneori, amintirea a ceva poate fi att de conflictualnct nu este suficient doar refularea acelui aspect. Din acest m otiv, individul i poate inhiba funcia de memorare, ceea ce produce stri de tipul "pr ofesorului distrat". Doamna N, o femeie educat, n vrst de 32 de ani, care divorase, a cerut o terapie baza t pe insight, datorit unor simptome anxioase ~i depresive. La primul interviu, ace asta nu ~i-a PlltUt aminti durata mariajului, ziua de na~tere sau cnd trebuiau plt ite taxele ctre IRS3 (15 aprilie). [-am recomandat pacientei s fac un control neuro logic ~i o evaluare neuropsihologictl, ambele ie~ind negative. Cnd i-am sugerat d oamnei N Ctl problema sa de memorie se putea datora unui mecanism de aprare, acea sta a nceput s plng ~i a admis jenft c nutrea gnduri legate de uciderea cu sadism a fo tului so, a ~atlui su ~i n general cu privire la brbai.

Restrngerea defensiv a acestei funcii datorat unei investiri simbolice este destul d e frecvent ntlnit. De exemplu, dac unei materii academice i este atribuit o conotaie l gat de apartenena la sex, aceasta poate deveni imposibil de asimilat de ctre unii i ndivizi. Mediul social i atitudinile profesorilor sau ale colegilor contribuie i e le la o astfel de problem. n Statele Unite, fetele consider adesea c matematica sau subiectele tiinifice sunt "materii pentru biei". La rndul lor, acetia tind s vad arta ubiectele umaniste "ca rezervate fetelor". Astfel de investiri emoionale pot fi c ontiente i! sau incontiente. n ciuda eforturilor pentru egalitatea dintre sexe n plan profesional, se ntmpl nc destul de rar ca fetele s se nscrie la universiti politehn au ca bieii s i ia licena n istoria artei. de un bieel de ?ase ani ilustreaz cu umor funcacestei aprri: mama sa era de profesie neurochirurg, iar tatl medic dermatolog. Intrebat fiind ce dore?te s se fac atunci cnd va fi mare, el a rspuns: "dermatolog". La ntrebarea de ce nu dore~te s fie neuro chirurg, argumentul su a fost: "Nu vreau. Asta este pentru fete. II Poziia adoptat ionarea Conflictul dintre memorie (care simboliza furia inten) i genera se anxietatea fa de S upraeu, de care ea se apra incontient prin inhibiia memoriei. Dup interpretarea aces tor conflicte, funcionarea memoriei pacientei s-a ameliorat considerabil. ruinea resimit

n clinic, utilizarea acestui mecanism ridic o varietate de probleme complexe. Unii brbai consider c tot ce ine de psihoterapie este "feminin" i, datorit atribuirii acest i simbolism legat de genul sexual (sexualizare), acetia se confrunt cu rezistene fo arte mari la tratament (Freud, 1937). O parte dintre femei, dei sunt comunicative n relaiile de prietenie de ace]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i 000

114

sex, devin tcute atunci cnd se afl ntr-un grup n care sunt i brbai, ntruct consider i deschis "este un atribut al brbailor egocentrici i competitivi" - aa cum s-a expri mat o pacient aflat n terapie. Altfel spus, femeia respectiv poate renuna s "intervin" atunci cnd consider c acest lucru este un simbol al masculinitii. Alte forme pe care le mbrac la femei inhibiiile de a vorbi deschis au fost descrise de Gilligan (1980 ). Aspectul inhibiiei intelectuale le-a trezit psihanalitilor un interes considera bil timp de mai multe decenii. B<J ruch (1952) descrie tratamentul psihanalitic al unui biat diagnosticat iniial cu posibile deficiene de nvare, care, n urma terapiei a dovedit un nivel superior de inteligen i capacitatea de a ~b ine performane colare. lai

n cu soul, au fost n pericol s fie ucii n 1980, pe vremea invaz iei Statelor Unite n i sula Grenada din Caraibe. (Aceast pacient utiliza i negarea prin act, aa cum am desc ris anterior). 115

Doamna T ~i soul acesteia ignoraser avertismentele emise de Departamentul de Stat (pe care le-au considerat ca fiind exagerate ~i restrictive) privind evitarea cr oazierelor ctre Grenada datorit activitilor desf~u rate n zon de ctre insurgenii co . Cei doi au navigat cu propria ambarcaiune spre Grenada, unde au fost ntmpinai de g uerilele cubaneze. De~i fuseser salvai de nceputul invaziei americane, doamna T a mr turisit c o "uimise" s vad "cubanezi reali cu arme automate!" Chiar dac auzise avert ismentele, ea "nu l crezuse pe Reagan". (Avea convingerea c acesta vedea orice sit uaie drept o surs de conflict).

SENZORIAUTATEA4 proceselor senzoriale poate de asemenea s se manifeste la unii indivizi sub form d e aprare caracterial. Un rezident n psihiatrie a relatat c i "pierdea concentrarea" n impul discuiilor aprinse i energice purtate de colegi pe ten;a ostilitii, dei starea sa de contiin nu era serios afectat.: In alte ocazii, aceast problem nu aprea. n cazu , a reieit c "problema" se datora conflictelor legate de ostilitate. Vigi~ena era i nvestit agresiv, dup care era restrns n mod defenSIV. RELAIA CU REALITATEA SAU PERCEPIA REAUTII. Inhibiia

Privind aceast situaie retrospectiv, probabil c doamna T nu numai c a negat prin act realitatea, navignd n zona respectiv, dar a i proiectat asupra preedintelui Reagan p ropria percepie a realitii investit agresiv (ea se afla n conflict cu Departamentul d e Stat), funcie pe care o inhibase datorit sentimentelor de team i vinovie. Similar, a ceasta a ignorat realitatea extern (avertismentele Departamentului de Stat), dato rit inhibrii capacitii de a gestiona agresivitatea, fie ea extern sau intern. Dezinhib area percepiei realitii s-a produs atunci cnd a fost pus n faa faptului concret. (Ea a putut testa realitatea, chiar dac un pic cam trziu!).

TESTAREA REAUTII Inhibiii n privina funciei de testare a realitii sunt des ntlnite la pacienii nevrot e au tendina de a face presupulnhibarea percepiei realitii (Frosch, 1964, 1966, 1970) a aprut n cazul doamnei T, de 38 de ani, care mi-a relatat cum, mpreu]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i.

116

neri false despre o persoan sau o situaie. Pentru acetia, veFificarea impresiilor e ste considerat un proces "prea intruziv" (adic, prea agresiv sau nepoliticos). Cu alte cuvinte, actul de:a verifica veridicitatea opiniilor dobndete sensul simbolic de agresivitate distructiv (sau n alte situaii, de curiozitate sexual) i este blocat defensiv n scopul diminurii vinoviei. Inhibiiile n testarea realitii difer consider de deficienele ia nivelul acestei funcii ntlnite n psihoze. I cu

RECOMANDARE Pentru a testa diferena dintre o deficien i o inhibiie a te strii realitii, orice blo survenit la nivelul acestei funcii l putei interpreta ca aprare. Astfel, putei vedea dac pacientul ajunge la o nelegere mai integrat a inhibiiei sale sau dac i menine p a distorsionat. (Vezi i Abend, 1982).

Un adolescent care se uit la acest videoc1ip poate adopta uurin ideea c masculinitate a nseamn s nu accepte vreodat un "nu" din partea unei femei. Aceast idee eronat este n it de ctre figura patern prezent n videoc1ip, care l ncurajeaz pe Michael s fie "el adic s i afirrne agresiv interesul sexual, fr a ine seama de rspunsul tinerei. Un bi lnerabil ar putea, n consecin, s i inhibe funcia de discriminare a realitii de fanta ntru c o echivaleaz n mod eronat cu castrarea (pierderea masculinitii). n realitate, e ste foarte probabil ca el s fie arestat pentru "hruire sexual". 117

CONCENTRAREA Atunci cnd concentrarea ia sensul simbolic al unui act de supunere fa de o autorita te (investire agresiv), copiii i unii aduli pot incontient s i inhibe aceast funcie, ru ps trarea sentimentului de autonomie. Adic, la nivel incontient, concentrarea est e echivalat cu sentimentul pierderii identitii. Distragerea ateniei se poate datora unei inhibri a capacitii de concentrare n scopul diminurii anxietii de fuziune a sinel i cu obiectul. Aceasta poate fi, de asemenea, i o manifestare a unei revolte agre sive ca aprare, ntlnit uneori la copii atunci cnd prinii le cer s i fac temele. La u o atitudine de opoziie sfidtoare, asociat cu dificulti de concentrare, este uneori dificil de stabilit dac funcia de concentrare a Eului este inhibat ca aprare mpotriva conflictelor produse de agresivitate. Pe de alt parte, problemele de concentrare se pot datora i unei ntrzieri n dezvoltare, aa DISCRIMINAREA REALITII DE FANTASM (FR TESTARE) Inhibiia la nivelul acestei funcii poate s apar la bieii adolesceni ce se comport conform unor personaje din videoc1ipuri, aa cum este cel a l lui Michael Jackson (1987): "The

Way You Make Me Feel"5. Bieii pot ajunge s cread c pentru a cuceri o fat atractiv este nevoie s o urmreasc i, n sistent, aa cum procedeaz Jackson n videoc1ip. n ac~st caz, m sculinitatea este echivalat cu inacceptarea unui refuz, iar respectarea reticenelo r unei fete ar fi o dovad de efeminare. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i

...

118 cum se ntmpl n ADHD6 (Spencer, 2002), caz n care opoziia copilului este expresia frust rrii produse de lipsa de empatie a prinilor ale cror ateptri sunt nerealiste n raport u limit rile copilului (Marcus, 1991). acestora (chiar i unul justificat), sunt dovezi ale lipsei de iubire, iar punctua litatea va fi n mod eronat echivalat cu o dovad a acesteia. 119

NGRIJIREA PROPRIULUI CORP ORIENTAREA Aceasta poate cpta sensul simbolic de recunoatere ("asumare") a furiei intense decl anate de o situaie extern i, prin urmare, mintea inhib capacitatea de orientare pentr u a se ap ra mpotriva afectului. De exemplu, la una dintre ?edine, o pacient de 40 de ani era dezorientat cu privire la or ?izi. Cnd am abordat semnificaia defensiv a acestui fapt, pacienta ?i-a putut aminti c la sfr?itul spt mnii anterioare se nfuriase pe so pentru c acesta planific urmtoarele dou sptmni fr s

Cnd curenia este echivalat incontient cu supunerea fa de o autoritate, lipsa de igien ate simboliza o sfidare agresiv inhibarea ngrijirii propriului corp, ca funcie inve stit agresiv. , ABILITILE SOCIALE Exist numeroi indivizi la care apar deficiene tranzitorii sau de durat la nivelul ab ilitilor sociale datorate unei inhibiii cu semnificaie simbolic. Frecvent, folosirea abilitilor sociale n- seamn o adaptare la reguli, iar pentru unii indivizi conformis mul se traduce prin pierderea identitii (a fi distrus). Prin urmare, acetia pot dez volta la nivel contient sau incontient o tendin ctre comportamentele antisociale, ce le dau sentimentul c sunt "separai" (adic inhibiia abilitilor sociale i apr mpotriv tii de pierdere a identitii). Personajul principal din filmul Finding Forrester ilus treaz modul cum funcioneaz acest mecanism. Forrester, un romancier celebru, locuiete singur, i poart osetele pe dos i refuz s ias din apartament. El pstreaz contactul itatea extern, dar i inhib abilitile sociale pentru a se apra de suferina produs de erea persoanei iubite. Aceast inhibiie este ntr-o oarecare msur nlturat de o ntlnir ficatoare de tip tat-fiu, pe care Forester o are cu un adolescent fr familie i n urma creia el poate face doliul dup persoana iui cear prerea . PROCESELE SECUNDARE Dac percepia timpului - component a proceselor secundare ale gndirii - este investi t agresiv (capt o semnificaie simbolic ostil, restrictiv), comportamentul indivizilor oate exprima o inhibiie defensiv a orientrii temporale; acetia pot dezvolta o serie de trsturi iritante, printre care: iresponsabilitate, nerespectarea cuvntului dat, lipsa punctualitii i procrastinare, ca inhibiii mobilizate defensiv. Dac percepia timp ului este investit sexual (semnific o dovad de iubire), individul poate considera c n trzierile, indiferent de motivul )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri specifice perioadei de laten~ i ...

120 bit. ial

Ulterior, n ultimii ani de via, acesta i va ameliora parfuncionarea Eului i va putea i din nou n public ..

de la joac la munc (A. Freud, 1956) sau s determine o regresie defensiv la activitile ce i furnizeaz acestuia plceri imediate (jocul). Un biat de 15 ani, fiul unui avocat, avea rezultate colare slabe. El a mrturisit c e ra interesat de sexualitate i de luptele profesioniste. Acest llicru intra n contr adicie cu valorile tatlui, cruia profesia i ocupa majoritatea timpului, i care ncercas e n repetate rnduri s i conving fiul de importana muncii. Pentru c relaia biatului era una sporadic, el, incontient, echivalase a munci cu o pierdere (la nivel relaio nal). Acest simbolism munc = pierdere l-a determinat s i in hibe capacitatea de a mu nci i s regreseze la activiti i fantasme care i produceau plcere. Interpretarea acesto dinam ici l-a ajutat s dezvolte o atitudine mai favorabil fa de munc i s adopte un mo de lucru mai adecvat. 121

ADAPTAREA AUTO PLASTIC - AJUSTAREA LI\ MEDIU (LAMPL -DE-GROOT, 1966) . Colegii unui student la medicin, n vrst de 23 de ani, erau deranjai de lipsa de igien a acestuia i ameninau c l vor da afar din camera de cmin. El a mrturisit n edin c onat. Aceasta nsemna de fapt c i lsa timp de mai multe sjlptmni la rnd hainele murdar pat (unde i dormea). Folosind funcia de observare a Eului, el i-a dat seama c se com porta astfel n semn de rzvrtire cronic mpotriva prinilor care erau excesiv de ordonai

Eecul su d e adaptare se datora unei inhibri a funciei de adaptare autoplastic . Adap tarea la mediu i trezea sentimente de umilin i anxietate l e ga t de pierderea ident itii. Investirea simbolic a funcie i de adaptare a dus la o inhibare defensiv a acest eia (i, prin urmare, la o inadaptare la situaia existent). Totodat, el i exprima furi a fa de prini (deplasat asupra colegilor de c ame r) i i provoca pe colegi s l umil ovocarea masoch ist a p edepsei pentru diminuarea vinoviei) . ANTICIPAREA Funcia de anticipare (extrapolarea i planificarea) poate fi de asemenea investit si mbolic, ceea ce duce la inhibarea acesteia. n cadrul unei familii cu reguli rigid e, fiul adolescent ar putea echivala anticiparea cu o constrngere de la plceri, as tfel c acesta va dezvolta o ecuaie de tipul spontaneitate = plcere. MUNCA (TRECEREA DE LA JOAC LA MUNC) Atunci cnd a munci capt un anumit sens simbolit, mintea poate inhiba evoluia individ ului pe linia de dezvoltare dinte la o ba Il c, era

de ani, ce ocupa funcia de vicepree de faptul c putea obine plcere sexual doar cu brb ecunoscui pe care i ntlnea la bar, dup care mergeau mpreun acas la ea. Aceast tendin ntra n conflict cu dorina de a se cstori i a avea copii? lntlnirile pla28 deranjat o pacient celibatar, de r )EROME s. BLACKMAN

101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i ...

122

nificate i preau plictisitoare, de?i f'tia c brbaii normali preferau acest lucru . Or icum, atunci clld trebuia s "planifice" o activitate social, aceasta ?i pierdea aspe ctul " p lcu t". Pacienta a asoci1t c educaia dat de prini i "tia entuziasmul ~ la fe um seltaie maioneza!". Planificarea devellise incon?tient asociat cu ostiiitatea resimtitjtat de printi. " , cel din JUDECATA I lnhibarea judecii apare la idealitii incurabili (Blackrrian, 1991a). n esen, pentru as tfel de indivizi folosirea gndirii .critice echivaleaz cu o ostilitate dis tructiv. Prin urmare, cnd este nevoit s critice pe cineva sau s aprecieze existena la acest a a unor trsturi periculoase, idealistul este incapabil s o fac : Un "optimist convi ns" l va elibera condiionat pe un criminal violator periculos, oferindu-i acestuia o a doua ans, n baza convingerii idealiste c "oricine are un smbure de buntate". Inhi barea cronic a judecii critice d natere tipului de caracter riaiv. ADAPTAREA ALOPLASTIC

succesul se bazeaz pe inducerea n eroare a celo rl ali i convingeri eronate, compara tiv cu individul normal, de succes, ce se angajeaz agresiv n activitile sociale sau competiionale fr a nclca regulile etice. A crea relaii nu este acelai lucru cu a nel enii. A negocia un pre avantajos pentru o main nu este similar cu a o fura. Din pun ct de vedere clinic, inhibarea adaptrii aloplastice apare la indivizii care nu ~i creeaz posibiliti de avansare. Unii dintre acetia pot concomitent s-i invidieze pe ce i care au succes, asupra crora proiecteaz propriile motivaii incontiente investite s exual. De exemplu, ei vor afirma: "A obinut acel post oferind favoruri sexuale!" EUL CA OBSERVATOR urm, 123 Cnd funcia de observare a Eului capt o bolic, mintea o poate bloca. semnificaie simde transformare a mediului n funcie de nevoile individuale - poate determina indiv idul s echivaleze incontient atingerea scopului cu un act imoral. n consecin, funcia d e adaptare intr n conflict cu sentimentele de vinovie, ceea ce are ca efect blocare a defensiv a oricrei iniiative sociale sau politice. n acest caz, trebuie avut n veder e stabilirea unui diagnostic diferenial ntre individul normal, care manipuleaz cu s ucces mediul, i cel psihopat. La o investire agresiv a acestei funcii -

Doamna L a explicat cum tatL su o critica frecvent n copilrie i adolescen pentru faptu c petrecea mult timp gndindu-se la propria persoan. in timpul fazelor iniiale ale t erapiei, pacienta relata cu conf'tiinciozitate ntmplri din viaa sa, af'a cum proceda n majoritatea relaiilor personale, fr ns a vorbi despre gndurile ?i afectele "lumii s le interne". Cnd i-am atras atenia asupra acestui lucru, doamna L a afirmat c se si mea vinovat atunci cnd se gmfea sau vorbea despre propria persoan. se datora parial identificrii pacientei cu atitudinea dezaprobatoare a tatlui. Ea c onsidera introspecia

Aceast vinovie )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i ... I i

124

ca pe o dovad de "rutate i egoism", un fel de rzvrtire ostil mpotriva tatlui. Prin ur e, funcia Eului i nvestit agresiv cptase o conotaie negativ, astfel c evita iefensiv s mai foloseasc.

INTERESELE EULUI referitoare la interesele Eului (Kaywin, 1966; Loewenstein, 1972) poate s apar n si tuaile n care o activitate ce anterior constituia o surs de plcere, de exemplu tenisu l sau muzica, devine as ociat simbolic cu amintiri dureroase legate de pierderea cuiva drag. n consecin, interesul Eului (activitatea) poate fi blocat, ca aprare mpot riva doliului. n urma acestei inhibiii defensive, este posibil ca individul, n mod contient sau incontient, s nceap s evite terenurile de tenis sau spectacolele simfonic e - cu sau fr a realiza c~ i inhib acest interes. Inhibiii n privina unor aptitudini a dobndite pot s apar la adult ca urmare a unei "reinvestiri pulsionale" a interese lor Eului. Aceasta nseamn c sublimarea (40) n urma creia rezult o activitate practic ( nteres al Eului) pierde lupta cu pulsiunile, iar interesul respectiv i redobndete in vestirea simbolic iniial. Odat restabilit semnificaia simbolic, in,teresul Eului poate intra n conflict (adesea cu Supraeul), ce~a ce duce la abandonarea defensiv a acti vitii. Carson McCullers (1936) a descris acest fenomen n Wunderkind, o nuvel despre o tnr de 15 ani, Frances, care ncetase s mai cnte la pian datorit simbolismului confli tual ataat acestei activiti. Ea simea c nu se mai bucura de atenia exclusiv a profesor lui de pian - care o ajutase s i aleag roInhibiia

chia pentru balul de absolvire a liceului i n casa cruia nnopta dup lecii. Frances cre dea c favoritul acestuia devenise un student, ajuns un pianist renumit (rivalitat e fratern). Prin urmare, "pasiunea" sa nu mai putea fi exprimat de acordurile cntat e la pian, prin care l ncntase pe profesor - ntruct ea ncepuse mai degrab s observe f l n care pantalonii reliefau musculatura picioarelor profesorului. Atunci a nceput s se simt prizoniera orelor de pian, pe motiv c acestea o mpiedicau s socializeze. C u alte cuvinte, semnificaiile anterior sublimate ale cnta tului la pian - victoria simbolic n competiia oedipian cu soia profesorului, depirea "fratelui" student i exp area "pasiunii" prin acordurile cntate - au devenit asociate contient cu aptitudin ile sale pianistice. Altfel spus, interesul Eului (cntatulla pian) a fost reinves tit pulsional, intrnd n conflict cu sentimentele de ruine, vinovie i pierdere. Prin ur mare, ea s-a distanat defensiv de casa profesorului, de acesta i de pianul reinves tit simbolic. . Cath, Kahn i Cobb (1977) descriu "scderea dezastruoas" a aptitudini lor pentru tenis la o pacient ce era de regul o bun juctoare. n analiz, ea a legat nce utul dec1inului de comentariul unui prieten, juctor experimentat, ce afirmase c te nisul "constituie un mod formidabil de eliberare a agresivitii". Sora pacientei se necase pe cnd aceasta era adolescent, iar la scurt timp i murise i tatl, n urma unei nsuficiene hepatice. n timpul unei edine, pacienta a afirmat: "".Nu vreau s ursc pe ni meni pe teren sau n afara acestuia". Cath i colaboratorii interpreteaz: "" .ea nc" .[ se simea] vinovat n legtur cu sora i tatl, creznd c prin gelozia sa i ucisese. Ca u pacientei. . .i era extrem de fric s nu-i 125 JEROME s. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri specifice peri oadei de l ate n ~ i ...

126 pe ceilali ... Astfel c, atunci cnd cineva a fcut comentariul nevinovat c ea se eliber a de agresivitate pe terenul de tenis, pacienta a devenit incapabil s mai joace ten is" (pp. 114 -11S).Altfel spus, cnd interesul Eului pentru jocul de tenis a fost reinvestit pulsional (a cptat sensul simbolic de ueidere a adversarului, ca deplas are a conflictelor cu tatl i , sora), ea a fost cuprins de sentimente de vinovie mpott iva crora a mobilizat o inhibiie defensiv a interesului Eului pentru tenis. AUTOCONSERVAREA rneasc

Autoconservarea poate dobndi sensul simbolic de ucidere a celuilalt. Dei aceasta e ste o situaie ntlnit frecvent la schizofreniei, ea poate s apar i la persoanele care t esc cu "vina supravieuitorului" (Niederland, 1981). n principal, individul se simt e vinovat pentru c supravieuirea sa dup decesul cuiva apropiat s~rnnific la nivel in contient uciderea acestuia (vezi exemplul descris mai sus, la interesele Eului). Atunci cnd vinovia intr n conflict cu funcia Eului investit agresiv (ecuaia autoconse re = ucidere a celuilalt), apare nu doar o blocare a funciei de autoconservare, c i i creterea riscului de suicid datorit mobilizrii mecanismului de ntoarcere asupra p roJ?Yiei persoane (vezi capitolul 8). FUNCIA

o investire sexual. De exemplu, n cadrul grupurilor universitare poate exista o me ntalitate de grup (ce d natere unui sistem de valori sociale la care grupul ader) c onform creia orice nfrnare a nevoilor pulsionale sexuale este echivalat cu efeminare a sau "laitatea". Altfel spus, ideea de control a satisfacerii sexuale - ce impli c selectivitate, alegerea momentului, precauie i un mod de descrcare - este la nivel contient sau incontient echivalat cu feminitatea sau lipsa masculinitii. Atunci cnd u nui biat aflat n ultima etap a adolescenei i este team c ar putea fi considerat la, a ta i poate bloca defensiv funcia reglatorie, adoptnd n schimb un comportament promisc uu. Promiscuitatea poa te deveni periculoas atunci cnd 'se asociaz cu comportamentu l contrafobic i inhibiia controlului pulsional. Aceast inhibiie n scop defensiv mi ap are doar la brbai. n pelicula clasic The Last Picture Show (Bogdanovich, 1971), Cybi ll Shepherd interpreteaz rolul unei eleve n ultimul an de liceu care, pe baza ecuai ei selectivitate sexual = a fi paria, i inhib funcia reglatorie pentru a fi acceptat n grup. Din nefericire, ea ajunge s cedeze presiunilor unui grup de colegi delincve ni, cu o situaie material bun, i s participe la activiti sexuale fr o implicare emo aprare mpotriva marginalizrii (anxietate social). c 127 REGLATORIE 49. Idealizarea (Kernberg, 1975; Kohut, 1971) Crezi c cineva este cel mai grozav dar nu e zarea poate avea la baz mai multe cauz e: adevrat. referitoare la controlul nevoilor / dorinelor pulsionale sexuale i agresive, poate la rndul su s dobndeasAceast funcie Ideali)EROME s. BLACKMAN

101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i ...

128 (Freud, 1914a), n vederea diminurii sentimentului de ruine datorat propriei inadecvr i; b. fuziunea reprezentril o r legate de "sinele grandios" cu "imagourile parent ale idealizate" (Kohut, 1971): individul l confund pe cellalt cu o supraestimare a propriei persoane, combinat cu distorsiuni privind exagerarea calit- . ilor celuila lt ("Obiectul sinelui"); c. iubirea, pentru a evita decepiile sentimentale; i d. t ransferul (Freud, 1914b): convingerea c cellalt posed doar calitile unui printe ideali zat n copilrie, ignornd astfel orice dezamgiri avute n relaia cu acesta. a. proiecia narcisic

ciu terapeutic" n lucnll cu acest pacient, iar recomandarea unui alt terapeut a r putea fi benefic att pentru pacient, ct i pentru dumneavoastr. Asocierea devalorizrii dumneavoastr ca terapeut cu clivajul (suntei "n totalitate ru") i nvinovirea proiect este n ntregime vina dumneavoastr), atunci cnd este nsoit i de limitri ale c.apacit~ a~s~actizare a pacien~lui, c~nstihi: o ~~n figurale defenslva ce poate determma paC lentul sa va mtenteze n mod nejustificat un proces de malpraxis. 129

50. Devalorizarea Crezi n mod eronat c un altul este demn de dispre. Gndeti astfel pentru a-i menine sen imentul propriei valori. Dei acest mecanism este foarte evident la persoanele nar cisice, el poate aprea i n alte forme mai subtile. Este frecvent ntlnit n practica cli nic, n cazul pacienilor care se plng c terapia nu i ajut, n ciuda unor schimbri tera ce evidente (altfel spus, reproul pacientului nu are o baz real) . Perioada adolescenei si d up _. al doilea stadiu genitallde la 13 ani la 20+) 51. Umorul (Zwerlling, 1955; Vaillant, 1992) Adopi suprat. o atitudine comic pentru a nu te mai gndi c eti

RECOMANDARE Atunci cnd pacientul se plnge c "terapia nu ajut"; va trebui s luai n considerare dac continua sau nu s lucrai cu acesta. ncercai nti s interpretai devalorizarea ca apra triva anxietii de a depinde n continuare de dumneavoastr, ca terapeut. Dac interpreta rea rm ne fr efect, probabil c a fost atins "maximum de benefiDomnul 00, de 33 de ani, lin new-yorkez convins ce fusese nevoit s se mute n sud, a venit la terapie din cauza depresiei ~i a anxietii cu privire la sexul opus. 1n cea de-a zecea ~edin, pe cnd lua loc n fotoliu, el a nceput s plescie sonor din buze. poi m-a ntrebat repede, imitnd un personaj de desen animat: "Pi .. .Ce zici c mai fa ci, doctore?!" Dup ce amuzamentul situ aiei s-a consumat ~i am discutat felul reu~ it n care l imitase pe Bugs Bunny, pacientul mi-a povestit ultima experien umilitoar e pe care o suferise n ncercarea de a gsi o partener. 111lpreun am neles c folosirea rului avea parial un rol defensiv, de a-l proteja de afectele depresive. El a fol osit ~i ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de

laten i ...

130 inversarea rolurilor, deven ind cel care punea ntrebrile (identificarea cu agresor ul, anterioar faptei) nainte ca eu s trec la explorarea conflictelor sale dllreroas e. "dezechilibru chimic" sau pe existena unui virus n organism, evitnd astfel s te gndeti la faptul c problemele de relaio nare sunt cauza neplcerilor tale. 131 Umorul nu este ntotdeauna un mecanism defensiv. Uneori individul poate n mod inteni onat s fol oseasc cuvinte improprii, exagerri, aluzii subtile, reverii cu coninut pu lsional, simboluri sadice i inversiuni gramaticale n scopul de a produce plcere. Atunci cnd umorul devine un automatism precontient (rs puns defensiv automat la anum ite situaii) caracterizat de o stare de "excitaie accentuat", logoree, amuzament i s entimentul omnipotenei, toate acestea avnd rolul de a diminua afectele depresive, de furie i ruine, putem vorbi de hipomanie (Hart~ mann, 1939; Lewin, 1950; Almansi , 1961).

o femeie de 58 de ani era deprimat din cauza deteriorrii evidente a mariajului su c e durase 29 de ani. Cnd pacienta a ntrebat: "Nu mi putei prescrie un medicament care s fac toate astea s dispar?", am rspuns: "Cred c v-ar fi mai u~or s putei gsi o cau ic, nu-i a~a?" Ea a afirmat: "Da. Avei dreptate. Presupun c trebuie totu?i s vorbesc despre co~marul csniciei mele!" ntr-un alt caz, doamna PW, de 50 de ani, ce lucra ca agent . potal, prezenta o inh ibiie evident a abstractizrii, insistnd c "dispoziia sa depresiv" avea drept cauz un icit de estrogen, fr a avea legtur cu insatisfaciile sexuale marital~. la recomandarea medicului su ginecolog, a unui tratament cu estrogen combinat pen tru tratarea depresiei, doamna PW a dezvoltat migrene ?i teama c se va mbolnvi de c ancer. Atunci a mers la medicul de familie, care i-a prescris analgezice ~i a fcu t numeroase teste (toate ie~ind negativ). Am interpretat aceste concretizri (inhi biii ale abstractizrii) ca modaliti de a evita confruntarea cu conflictele sale emoio nale. Doamna PW a mrturisit c i era ru~ine de faptul c n trecut fusese internat pentru depresie. Totodat, o angoasa dependena fa de medici pentru a obine suport emoional. U lterior a vorbit despre ru~inea ~i vinovia provocate de faptul c simptomele sale er au un mod manipulativ de a capta atenia soului. Ea se folosise de manipulare ?i n t recut, determinndu-~i soul s o ia n cstorie, de?i motivaia de baz fusese una financia nevoia de Dup administrarea, RECOMANDARE Folosirea umorului nu trebuie considerat ntotdeauna ca o aprare. Pe lng scopul de a p roduce plcere, pacienii pot s glumeasc i atunci cnd au atins un nivel mai bun de autoc unoatere, combinat cu o mbuntire a cap acitilor Eului de observare i de integrare. 52. Concretizarea (Blos, 1979) Nu mai utilizezi gndirea abstract (care nu este afectat), n schimb o cauz concret, fiz ic, ca explicaie pentru problemele cu care te confruni. Spre exemplu, dai vina pe u n cutnd JEROME s. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i

...

132

securitate ?i dorina de a sCipa dl' o mal1li excesiv nI' protectoare. Am interpreta t concretiza rea (inhibarea gndirii abstracte, exprimat prin convingerea c depresia sa avea n principal o cauz hormonal) ca fiind deopotriv o aprare mpotriva sentimentel or de vinovie ~i un mod incontient de a primi atenie. Ulterior, doamna PW a putut nele ge explicaia abstract c afectul depresiv era rezultatul vinoviei trezite de dorina de a se folosi de so ~i ulterior de a-l prsi (autocritic) - i nu de o afeciune fizic imag nar. Conflictele sale au determinat-o s caute soluii concrete, care o ajutau s menin i ncontiente dorinele sadice de evadare, dar totodat i permiteau gratificri pariale ale dorinelor de distanare de so i de a obine afeciu ne fizic i emoional de la medicii are i consulta.

53. Dezldentlficarea (Greenson, 1968) ncerci din rsputeri s nu semeni cu cineva, de regul cu unul dintre prini . LZ, o pacient de 21 de ani, a mrturisit cu dificultate c avea ndoieli n 'privina csto i cu actualullogodnic. Mama sa nu l plcea pe acesta, ns domnioara LZ i lua aprarea, co sidernd ca el fcea doar gre~eli "nensemnate" i susinea c mama sa era "obsesiv-compulsi v". Am subliniat c ea ncerca s nu fie la fel de "pretenioas" ca i mama sa. Pacienta a ecunoscut c nu i iubea logodnicul, ns i displcea s accepte c era de acord cu mama n acestuia. Ea a neles c dezidentificarea de nclinaia evident a mamei la criticism cons tituia unul dintre mohvele pentru care s-ar fi cstorit cu acel brbat. 133

Bass (1997) a descoperit c unii dintre pacienii aflai n tratament psihanalitic inten siv refuzau interpretrile analistului, n ciuda corectitudinii acestora. De exemplu , astfel de pacieni erau ferm convini c analistul era furios pentru c au ntrziat, fr ealiza c era vorba de propria proiecie. Bass exemplific: " ... pe msur ce analistul a putut interpreta felul n care ... [doamna MB] ... ncerca cu obstinai e s l determine s se conformeze propriilor percepii, ... [doam.na MB] ... a rspuns: "Vreau s v schim b. Vreau ca dumneavoastr s fii ca mine i s ncetai s fii diferit" (p. 667). Concretiz pacientei era o aprare n vederea diminurii anxietii de separare aprut n relaia trans al cu analistul. Altfel spus, interpretarea proieciei de ctre analist nsemna pentru doamna MB c acesta avea o minte separat de a sa. Aceast percepie i trezea pacientei a nxietatea de separare - teama c ea i analistul nu erau unii. Refuzul su concret de a accepta interpretarea era o aprare mpotriva anxietii produse de realitatea c ea i ana listul erau separai.

54. Constituirea grupulul (Freud, 1921) Alegi s i petreci majoritatea timpului ntr-un grup, astfel nct s nu i satisfaci nevo e apropiere emoional i sexual. Aceasta este o msur adaptativ de obinere a confortului oional, la adolescenii anxioi, n legtur cu pierderea identitii i 1>exualitate, dar e e regul privit ca dezadapatativ n cazul indivizilor cstorii. Un cuplu de tineri cstorii m-au consultat pentru nenelegerile care i fceau s se certe oia i reproa soului faptul c juca biliard n fiecare sear dup orele de serviciu, lsn gur acas cu copilul lor n vrst de doi ani. La rndul su, soul era nemulumit c soia interesul sexual pentru el. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i ...

-------------- ------ - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - 134

Corelnd ~i alte informaii obinute n timpul evalurii, am ajuns la concluzia c la ambii soi capacitatea de abstractizare era perturbat. Soul ~i apra "drepturile" ~i simea c s a sa l "controla", de~i susinea cu fermitate cii i era fidel ~i c i iubea pe aceasta )li pe copil. La rndul siiu, soia se lllpta pentru "drepturile" sale de (l putea r efuza propunerile sexuale fiicute de so. Datoritii acestor limitiiri n funcionarea Eului, am decis sii abordez problema lor folosind tehnicile terapiei suportive ( vezi capitolul 7). Prin urmare, i-am explicat soului c o cstorie presupune renunarea la unele libertiii anterioare (ca de exemplu sii joace biliard cu amicii n fiecare sear), cel puin dac dorea ca actuala ciistorie s mearg. El a rspuns la sugestia mea ( azat pe teoria relaiilor de obiect referitoare la empatia mutuaI), mrturisind c ngriji rea copilului i producea anxietate. El simea c este o "treab de femeie". Din acest m otiv, se simea mult mai confortabil (se apra) n compania unui grup de brbai. In conti nuare am folosit tehnica modelrii, prin dezvluirea unor informaii minime din experi ena personal (ambele fiind de asemenea tehnici suportive), 7ii am spus c atunci cnd fiul meu abia nva s mearg implicarea n cre~terea acestuia se dovedise a fi o experien atificatoare, fapt pentru care nu consideram c este o ndatorire exclusiv feminin ([ -am contrazis - o alt tehnic suportiv). Cum rs punsul meu l-a surprins, a spus c va nc rca. Am adugat presupunerea c soia ar fi devenit mai receptiv la propunerile sale se xuale, dac el ar fi contribuit la ngrijirea copilului (sugestie de tip posthipnoti c)li sfat adresat soiei). Aceasta a nc!lviinat imediat, entuziasmat.

taii diferite asociate unui astfel de club. Pe de o parte, "clubul" ar trebui s of ere un loc de ntlnire n care adulii ce doresc o relaie s i poat gsi perechea; ulter rtenerii ar putea face n particular o evaluare a perspectivelor relaiei. La polul opus, aceste cluburi sunt o reeditare a socializrii specifice adolescenei, prin or ganizarea permanent a unor activiti de grup care de regul reprezint un obstacol n crea rea unei intimiti n doi (adic un loc unde "gaca" i petrece timpul) - folosind constitu rea grupului drept aprare mpotriva intimitii n doi. 135

55. Ascetismul (A. Freud, 1936) contactul cu semenii,pentru a te proteja de sentimentele dureroase asociate cu c riticismul sau cu pierderea acestora. Un comandant de nav trecut n rezerv, n vrst de 55 de ani, nu fusese niciodat cstorit sa sexual consta n aventuri de o noapte cu femeile ntlnite n barurile din diverse po rturi - uneori acestea erau prostituate. Retragerea din marin l fcea s se simt singur 7ii deprimat. lncercnd s aflu de ce nu 7ii petrecea serileB la clubul ofierilor exi stent n ora7i, el a motivat c era deranjat de faptul c femeile nu se mulumeau doar c u un act sexual, ci doreau ulterior o "relaie". DoriJele acestora de relaionare l ir itau pe pacient, ceea ce ulterior i atrgea critici din partea femeilor privind com portamentul siiu lipsit de maniere. El a pus acest lucru pe seama faptului c ?i pi erduse mama nainte de a mplini un an ?i c fusese crescut de mai multe menajere nepi isiitoare, n timp ce tatl, comandor principal n marin, era adesea plecat n curse pe m are sau se afla ntr-o stare avansat de ebrietate. In perioada )lcolii fetele rdeau de el pentru c nu era un bun sportiv. Evii

n situaiile sociale, muli dintre adulii singuri ce i caut un partener pentru o relaie tim pot deveni iritai i dezam gii de modelul de "club al celibatarilor". Unul dintre m otivele acestei dezamgiri pare s fie un conflict ntre cele dou cono]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Apil rilri speci fice peri oadei de late n il i

000 , --_._-~-----_ .....-."'-----------------------------------

136 Cu alte cuvinte, ascetismul pacientului era o aprare mpotriva anxietii, furiei i ruini i trite atunci cnd relaiona cu sexul opus. 56. Alegerea de obiect unisexual

Este motivat de faptul c relaionarea cu "amicul! amica" de acelai sex i diminueaz anxi tile asociate cu relaiile heterosexuale. Acest tip particular de alegere de obiect nu trebuie . confundat cu alegerea de obiect homosexual, un subiect complex trata t adesea n literatura de specialitate. Aceast operaie defensiv este ntlnit frecvent la copii n perioada de laten i la adolesceni, acetia avnd tendina s petreac timpul doa ietenii de acelai sex, ca aprare mpotriva anxietilor legate de relaiile heterosexuale. Cu toate acestea, exist i aduli care, datorit anxietii i depresiei (dezamgirii) n r e intime cu sexul opus, dezvolt o preferin pentru petrecerea timpului alturi de un p rieten de acelai sex. Unii brbai, spre exemplu, i ignor familiile pentru a merge la pe scuit sau la o bere cu un amic. n mod analog, exist femei care sunt mai apropiate emoional sau petrec mai mult timp cu prietena cea mai bun, dect cu souL (vezi i exemp lul de caz de la punctul #54).

Prinii ce reacioneaz exagerat atunci cnd adolescentul ntrzie seara, devenind foarte fu ioi pe motiv c acesta le sfideaz regulile, evit adesea s se gndeasc de fapt la temeril lor n legtur cu sigurana sau dezvoltarea caracterial a acestuia. Indivizii care se nf urie adesea pe partener, pentru a evita anxietatea trezit de apropierea emoional, s unt foarte probabil structuri borderline ce se apr de anxietatea de fuziune a sine lui cu obiectuL 137 58. Hi pera bstractiza rea teoriile abstracte n mod excesiv, ridicol. Dei unul dintre simptomele comune ale s chizofreniei l constituie tulburrile capacitii de abstractizare, schizofrenieii cu u n nivel ridicat de inteligen se pot angaja n abstractizri excesive, nsoite de negarea prin cuvnt i de reconstrucia realitii. Foloseti

o student suferind de schizofrenie mi spunea "Bodhis~ttva". Ea mi-a explicat c acesta era un termen hindus ce nsemna "om nelept". lmi spunea astfel pent ru c, dup cum a afirmat, eu pream foarte nelept. Pacienta a putut dezvolta ulterior i deea abstract c eu a)i fi fost un profet hindus n cutarea sensului vieii. lntr-un fin al, ea a mrturisit c era angoasat de gndul c voi muri, )ii am neles c presupusele abs ctizri n legtur cu mine ~i cu sensul vieii erau destinate s o protejeze de aceast ango s. Din nefericire, aprarea prin hiperabstractizare s-a dovedit n acest caz ineficie nt. Pacienta dezvoltase delirul c trebuie s moar pentru ca eu s rmn n viq )ii ammin sinucide. A fost necesar internarea sa n spital )ii, ulterior, transferarea la un alt terapeut. Alte tipuri de mecanisme de aprare 57. Un afect versus altul (Ackerman & ]ahoda, 1948) Te concentrezi asupra unui unui alt afect. rspuns emoional, pentru a evita trire a

JEROME S. BLACKMAN 101 apr". ~ Ap~ r ri specifice perioadei de laten i ...

138 La indivizii care nu sunt psihotici, hiperabstractizarea poate s se manifeste ca o lips a asocierilor privind anumite percepii sau urme rnnezice. Renik (1978) rela teaz despre o pacient cu care lucra: "nelegerea experienei percepute este evitat prin folosirea unei formulri abstracte, de tipul: "Era ca ;i cum m priveam de la distan [s au] .. .eram scindat n dou pri" (p. 596)" (sublinierea mea). Altfel spus, pacienta fo losea hiperabstractizarea n sprijinul negrii percepiilor referitoare la o realitate neplcut. RECOMANDARE De;i reticena ar putea fi interpretat sau confruntat ca aprare, exist posibilitatea ca acei pacieni cu probleme legate de relaiile de obiect ;i/ sau depresie s aib nevoie s le vorbii mai mult (fr a interpreta) pentru a le sti139 mula propria capacitate de verbalizare (Lorand, 1937;Zetzel, 1968; Kernberg, 198 4). 59. Reticena

60. Logoreea pentru a evita dezvluirea unor aspecte neplcute legate de propria persoan. La copii , aceast operaie defensiv poate sta la baza sindromului descris ca "mutism electiv" (Kubie & Israel, 1955). Personajul cu acela;i nume din "Silent Cal", care n viaa a dult se refugiaz automat ntr-o tcere ;i indiferen cronice, se protejeaz probabil n r e interpersonale de anxietile sociale (Slavson, 1969), ca de pild teama de excluder e ;i umilire. n plus, probabil c acesta nu este con;tient de diferitele semnificaii p e care le atribuie dezvluirii propriei persoane. Con;tientizarea folosirii acestei operaii defensive, ca o form particular de reprimare asociat cu judecata, este desc ris cu succes de ctre Turrow (1977) n One L. Personajul principal, un student n prim ul an la Facultatea de Drept a Universitii Harvard, era ngrijorat c ar putea vorbi p rea mult la ore, ntruct colegii i ridiculizau pe studenii ce se ofereau s rspund tot t mpul la ntrebri, numindu-i "tr gtori". Prin urmare, el a decis s rspund doar o data dou cursuri. Refuzi s vorbe;ti, Vorbeti foarte mult despre un subiect, fr ns a fi circumstanial sau tangenial. Pe indivizii ce prezint a;a-zisele trsturi histrionice, vorbitul exces iv i protejeaz de iferite forme de anxietate. Cei cu o personalitate de tip borderl ine pot s vorbeasc excesiv cu scopul de a-l mpiedica pe terapeut (sau o alt persoan) s le amenine imaginea de sine prin ntrebrile sau ideile exprimate de acesta. Pacient ul cu un "caracter narcisic falic" (Rothstein, 1979), la care afirmarea propriil or opinii este n mod incontient echivalat cu mascu1initatea, poate s vorbeasc excesiv pentru a evita s se simt castrat (de ctre terapeutul care simbolic l "penetreaz"). 61. Evitarea Ocoleti acele situaii a cror semnificaie simbolic i trezete afecte conflictuale. Evitarea este de regul o operaie defensiv secundar, a~ti vat dup e simptomul (de exemplu, fobii sau obsesii) a fost )EROME S. BLACKMAN 101 aprri A p r ri specifice perioadei de l aten i ...

140 de tipul reprimrii (25), Indivizii nu "se tem de anxietate", care este mai mult o noiune teleologic (c. Brenner, 1982a), ci se feresc de situaiile despre care tiu di n experiene le anterioare c le-ar putea trezi conflicte simbolice, generatoare de a nxietate. La baza fobiilor legate de cltoria cu avionul, una dintre cauze o consti tuie aprrile mobilizate mpotriva vinoviei trezite de dorinele de a evada (uneori dintr -o relaie de iubire). Cnd indivizii ncep s evite aeroporturile, evit de fapt conflict ele de care ncearc astfel s scape (asociate simbolic cu cltoria cu avionul), i prin ur mare rmn acas pentru a se simi n siguran. format prin mobilizarea altor simbolizrii (20) i deplasrii (19) . aprri

In continuare, voi furniza un exemplu din 1973: O femeie frumoas s-a a~ezat obosi t la aceea~i mas cu mine ~i civa colegi rezideni n anul Il, n timp ce luam prnzul la tina spitalului. Pe un ton glume ~i cochet, a spus c aflase c suntem rezideni la psi hiatrie ~i dorea s ne pun o ntrebare: "Care este cauza fobiei de avion? ". Pentru t oi cei prezeni, ntrebarea a fost una ncuietoare, ntruct la acea vreme nu ~lialll rspun ul. Am fost ns curio~i s aflm de ce o interesa acest lucru. Ea a rspuns cu cochetrie c urma s mearg n Florida la sfr~itul sptmnii, dar c i era fric s zboare cu avionul. re colegi a ntrebat-o direct pe cine urma s viziteze n Florida. In acel moment, ea s-a ridicat brusc de la mas, exc1amnd: "Cred c ntlnirea a luat sfr~it!" In timp ce se deprta, colegii aflai la mas i-au repro~at celui care adresase ntrebarea faptul c "o speriase." Acesta susinea sp~it contrariul. Cu toii am presupus c ea urma s se ntlnea u un brbat. Cnd nu poi ajunge la struguri, spui c sunt acri.

Niciunul dintre noi nu a realizat la acel moment c, pe lng dorina contient ca noi s o indecm de anxietatea legat de cltoria cu avionul, era foarte posibil ca aceast tnr s asc n mod incontient s fie eliberat de ambivalena sa referitoare la ceva cu substrat s exual. Pe de o parte, am fi putut s o eliberm de ndoielile sale, astfel nct s se poat ucura de acea ntlnire. Sau, am fi putut s i spunem c nu exist o soluie pentru frica sa ceea ce nsemna c ar fi trebuit s evite s mearg n Florida, mpreun cu posibilele confl e asociate acestei cltorii. ntrebnd pe cine urma s viziteze, colegul meu trezise posi bile conflicte legate de sexualitate (intrnd n competiie cu presupusul brbat din Flo rida). Acest fapt a determinat-o s plece, pentru a evita stnjeneala trezit de subie ctul discuiei i vinovia resimit n legtur cu atracia reciProc manifestat n timpul i (cu alte cuvinte, fobia ei a fost deplasat asupra noastr i, prin plecarea ei, a e vitat probabil conflictele reactivate de ntlnire). Trebuie s mrturisesc cu regret c n u tiu dac ea a reuit s ajung n FlOl'ida sau cum a decurs ntlnirea. Nu am mai rev zu atunci. 141

62. Pasivitatea Adopi o atitudine ngduitoare sau supus. Dac faci acest lucru n mod deliberat i justifi at, nseamn c i foloseti judecata (ca funcie a Eului) n scopul unei adaptri "autoplas . Pe de alt parte, atunci cnd accepi n mod automat o situaie n care ar tre1;mi s acio i, pasivitatea ca aprare devine dezadaptativ. JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprti specifice perioadei de laten i ...

142 Pasivitatea ca aprare patologic are de regul rolul de a-l proteja pe individ de sen timentele incontiente de vinovie produse de dorinele de rzbunare, de a rni sau a ucide pe cineva. Atunci cnd o atitudine aparent supus exprim simultan rezisten i furie, ace asta poate fi descris p rin termenul de "pasiv-agresiv" (un tip de formaiune reacion al discutat adesea). n mod normal, dezvoltarea pasivitji este o achiziie a stadiului d e laten (ntre 6 i 10 ani), ceea ce explic de ce multe cadre didactice prefer s predea a clasele a III-a sau a IV-a. Cu toate astea, atunci cnd pasivitatea i formaiunile reacionale (11) (de exemplu, docilitatea) au o funcionare rigid n perioada de laten, c opiii pot dezvolta la pubertate comportamente violente, cu caracter antisocial ( Meers, 1975).

63. Grandiozitatea/omnipotena (Freud, 1913; Kohut, 1971; Kernberg, 1975; Laehman & Stolorow, 1976; Blaekman, 1987) Ai o pr~re excesiv de b un d espre tine, chiar dac aceasta nu este mprtit de nimeni a ineva. Acest mecanism te protejeaz de confruntarea cu propriile limite, ceea ce iar produce neplcere.

ar fi s facem un pronostic optimist, acest tip de indivizi sunt dificil de tratat ; orice referire la trsturile lor narcisice probabil c va avea ca efect eliberarea unei furii intense sau va duce chiar la apariia ideilor suicidare (dac furia este n toars asupra propriei persoane i folosit pentru manipularea ostil a anturajului). Di n acest motiv, adolescenii cu trsturi omnipotente accentuate pot fi tratai doar n cad rul unei secii de psihiatrie. a a lt categorie distinct sunt cei care n realitate se simt inferiori i limitai. Aceti indivizi egocentrici i construiesc ns o imagine exces v de bun asupra propriei persoane, pentru a nu fi nevoii s i accepte propriile limite - i afectul depresiv pe care o astfel de contientizare l determin. La ace tia funcion az mai degrab o grandiozitate defensiv. Grandiozitatea poate sta la baza inhibiiilor de nvare existente n perioada copilriei i uneori n viaa adult, din moment ce activi de nvare reprezint o confruntare a acestei ap rri - ducnd la contientizarea proprie ieti i depresii (Gillman, 1994). Domnul Q, un masterand n vrst de 23 de ani, se confrunta cu inhibiii de nvare. Mama sa oferise protecie pe toat perioada copilriei, ferindu-l de abuzurile fizice ale tatl ui, n condiiile n care muli dintre ceilali frai se pare c fuseser victime ale bti uia. In consecin, domnul Q a dezvoltat, pe lng numeroase alte probleme, ~i ideea gra ndioas c era "special" pentru mam, agravat de o ntmplare petrecut pe cnd pacientul av 5 ani. Mama ~i prsise soul, plecnd mpreun cu fiul su favorit. Aceasta i-ar fi spus n n, sau cel puin a~a ~i amintea domnul Q, c din acel moment el va fi "brbatul ei". Dac 143

un grup de indivizi omnipoteni, greu de suportat, n cazul crora este vorba probabil de o ntrziere n dezvoltare datorat unui comportament excesiv de indulgent din parte a prinilor. Fantasmele d in copilrie privitoare la caracterullor special au fost in su ficient temperate sau chiar amplificate de confruntarea cu experienele realitii. Prin urmare, acetia nc mai cred c sunt un dar de la Dumnezeu pe pmnt i se consider tinuare ca fiind "speciali". Exist JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i

...

144

La una dintre edine, am interpretat faptul c el, aparent, se aga de aceast imagine gra ndioas, astfel nct s nu fie nevoit s se confrunte cu alte amintiri i sentimente durero ase legate de experienele din copilrie. In edina urmtoare, domnul Q a mrturisit c i e team c nu va promova examenul pe care l avea de susinut n dimineaa urmtoare. Mi-a ceru prerea n legtur cu ce s fac. Cnd l-am ntrebat dac ncercase s studieze pentru exam ntul a ~zbucnit ntr-un rs aproape incontrolabil. A glumit, spunnd: "Nu m-am gndit la asta!", ns a reC/lnoscllt c evita s nvee, pe motiv c "mi stric prerea bun despre m

RECOMANDARE Prinii adoptivi sunt pui n situaia de a ngriji un copil al crui comportament aproape c nvit la repetarea tipului de abuz suferit de acesta anterior plasamentului. Atitu dinile i comportamentul copilului constituie o ncercare de a controla momentul pro ducerii unei agresiuni fizice, verbale sau sexuale, pe care el o anticipeaz. Uneo ri este util ca prinilor adoptivi s li se recomande s i explice Dac lucrai ca terapeco ilului aceste msuri defensive . . ut cu copilul, putei interpreta aceast aprare n cad rul edinei. 145

n msura n care. grandiozitatea ca aprare se combin cu deficiene n relaia cu realitate au testarea acesteia, diagnosticul pacientului se ncadreaz mai curnd n spectrul tulb ur rilor psihotice (Frosch, 1964, 1966, 1983). 64. Tra nsforma rea pasivitii n activitate

Primul sens. "Nu m putei concedia; mi dau demisia!" Din teama de a nu deveni victim, provoci propria victimizare, n ncercarea de a controla momentul producerii aceste ia. Fr a contientiza motivaiile lor defensive, copiii abuzai vor ncerca adesea s i p ce prinii adoptivi s repete comportamentul abuziv. n cazul abuzurilor sexuale, copil ul pqate adopta un comportament seductiv, ca anticipare a repetrii unei agresiuni ostile (transfer [79J) . La copilul abuzat, constelaia defensiv poate include i se ducerea agresorului (39), provocarea (41) (sexual, ostil sau a pedepsei), identifi carea proiectiv (4), nvinovirea proiectiv (5) i

Ar putea fi necesar i s i consiliai pe prinii adoptivi s evite aplicarea unor pedepse orp orale sau izolarea copilului. Chiar i "pauzele n activitate" (care de fapt nsea mn pedepsirea copilului prin izolare) i pot face pe copiii care au fost abuzai s le resimt ca pe o repetare a situaiei de abuz; acetia pot, n consecin, s devin paranoici rovocatori, i s caute activ producerea unor noi abu-

zuri (de exemplu, perioade de inactivitate progresiv mai marO, pentru a controla momentul producerii acestora. Al doilea sens. Nu poi suporta s atepi, ntruct aceast atitudine este asociat cu pasiv te, acompaniat de vulnerabilitate la victimizare. Prin urmare, vei iniia defensiv o aciune indiferent dac este o idee bun sau nu - pentru a te elibera de tensiunea pr odus de ateptare. Aceast aprare le este specific indivizilor cu tulburri obsesiv-compu lsive, avnd rolul de a i elibera de n doielile interminabile cu privire la relaiile i deciziile proprii (Kramer, 1983). identificarea cu agresorul i cu victima (35, 36) (Blackman, 1991b).

]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap.':ir.':iri specifice perioadei de laten.':i i ...

146

doi ani de relaie tumultuoas cu o femeie care l respingea n mod repetat, un pacient a venit la )i edina de luni )ii m-a anunat c la sfr)iitul sptmnii precedente se csto cu aceasta. El nu a mai putut suporta ndoielile i, prin urmare, dup cum a spus, "am fcut acest pas. Dac a fost o greeal, o s m ajutai n perioada divorului." Cteva lun ziu, l-am ajutat. Dup

Dei trecuser doi ani de atunci, pacienta nc mai acuza greuri, refuza s mnnce, avnd p rmare nfiarea unui bolnav cu caexie. li fusese implantat epigastric un tub pentru a s e hrni, iar ca tratament i fuseser prescrise antidepresive, analgezce i antiemetice d e ctre diferii medici; n prezent, medicul internist i prelungise 147 medicaia.

65. Somatizarea (Kernberg, 1975; Deutsch, 1959) Ai frici contiente cu un caracter simbolic, referitoare la propriul corp i funciile acestuia, dei nu exist nicio cauz medical. i concentrezi atenia asupra propriului org nism, pentru a evita afectele dureroase de depresie, singurtate i nemplinire, dator ate unei privri (de regul orale). Cauzele somatizrii nu sunt ntotdeauna unele simple . La polul tulburrilor grave din sp ectrul diagnostic se situeaz cele legate de im aginea corporal9 (Schilder, 1935), tulburri le proprioceptive, de percepi e a re ali tii i de integrare (adic delirurile somatice) ce determin simptome identice cu cele d atorate folosirii somatizrii n scop defensiv. O pacient de 55 de ani, divorat, care lucra n domeniul de afaI

Am fost consultat cnd pacienta fusese din nou internat n spital in vederea stabilizr ii medicale. In timpul interviului, ea insistase c durerea sa era "real". Dei tiam d espre existena unei despriri traumatice de I/n par/cllcr, sl/rve nit C1/ puin timp nai ntea instalrii durerii abdominale, pacienta a negat c acel eveniment o afectase em oional i era sigur c nu avea nicio legtur cu durerea fizic. Ea se retrsese )ii din or relaii apropiate, iar cnd i-am atras atenia (confruntare) asupra existenei pericQlu lui ca ea s moar prin nfometare, aceasta a rspuns: "O s merg acas pentru a muri lent. Nu mai am pentru ce tri." Am fost de prere c pacienta regresase i dezvoltase un deli r somatic privind durerea abdominal. Am recomandat administrarea medicaiei antipsi hotice )ii internarea la psihiatrie. Prin folosirea repetat a unor tehnici suport ive de argumentare i intelectualizare (vezi capitolul 6), am reuit s o conving s acc epte propunerile de tratament, dei ea nu renunase la convingerea c durerea abdomina l era simptomul unei boli fizice rmas neidentificat. ceri, dezvoltase dureri abdominale. Cu doi ani n urm, ea prezentase pentru scurt t imp o uoar cretere a enzimelor pancreatice 9i a fost supus unei investigaii abdominal e amnunite, fiind suspect de cancer pancreatic. Nu a fost descoperit nicio modificar e anatomo-patologic, valorile cnzil11elor au revenit la normal i nu au mai aprut al te anomalii. La polul tulburrilor din spectrul diagnostic cu o etiologie mai puin sever se afl si mptomele de conversie, ca aprri simbolice reuite mpotriva conflictelor, astfel c indi vizii adesea nu i mai fac griji cu privire la segmentul corporal afectat. Aceast li ps de ngrijorare prezent la indivizii cu simptome de con)EROME S. BLACKMAN 101 aprri A p rri specifice perioadei de l aten i

...

148 versie a fost denumit ironic de 1895) la belle indifference 10 . ctre Charcot (Breuer & Freud,

o pacient de 38 de ani, cstorit, se afla n analiz datorit unor atacuri de panic,Jobiede avion, agorafobie ~i inhibiii sexuale, simptome ce debuta ser dup ce soul ~i fracturas e un picior la echitaie. Pn la acel moment, devenise dest l de clar faptul c agorafobia care o mpiedica s ias din cas o proteja de sentimentele de vinovie legate de accidentul soului: acesta simboliza reali~area dorinelor sale agresive cu privire la so (de rnire). Situaia era complicat ~i de sentimentele pacie ntei produse de pierderea timpurie a tatlui de care fusese foarte ata~at, n urma un ui accident la clrie ce survenise cnd ea avea 12 ani. La aproape un an de la ncepere a terapiei, mi-am luat vacan pentru o sptmn. Pacienta m-a ntrebat unde urma s plec. A ercat s explorez de ce dorea s afle acest lucru, clarificnd ce ap rri ~i afecte erau i mplicate. lns ea a rspuns sec, scuzndu-se pentru atitudinea sa intruziv. Apoi ne-a u rat vacan plcut, mie ~i soiei ll .

copilrie dorise s ~i strng mama de gt (cu minile). Deodaa nceput s plng n hohote, amintea c dorise ca mama s fi murit n locul tatlui! Cnd s-a mai lini~tit, am interpr etat parial acest transfer: rigidizarea corpului su, astfel nct s nu m rneasc. Eu tre a s r mn lng ea pentru a o ngriji, fr ti m ntoarce acas la soie. Pacienta a nce g, iar contracia palmelor a disprut. Ulterior ~i-a amintit c pe la vrsta de 5 ani ~i d orise s doarm n acela~i pat cu tatl. Cnd descoperise c u~a de la dormitorul prini lo ncuiat, ea se ndreptase ctre camera unui frate mai mare, gndind: "Vreau ca tata s moa r. Dac eu nu pot fi cu el, atunci nimeni altcineva (inclusiv mama) nu va fi!" n 149 t

Cnd am reluat ~edinele, pacienta a relatat c i fusese team s vin la cabinet. Se gndea utea s afle c murisem ntr-un accident de avion, ceea ce i trezea o furie "ridicol" la adresa mea; a asociat aceste sentimente cu moartea tatlui su. Cnd am legat furia r esimit la adresa mea de fantasma anterioar privind vacana plcu t n compania soiei, c pacientei a devenit rigid, cu minile ncle~tate, ca ~i cum se aga cu vrful degetelor de canapea. A spus c aceast reacie apru se n mod automat. Am abordat acest simptom ac ut de conversie n mod analitic, cerndu-i pacientei s asocieze liber. A rspuns c nu do rea s mi fac ru, pentru c i plceam ca analist. i-a amintit cu durere cum

Simptomul de conversie al pacientei - contracia palmelor - era o pedeaps pentru gnd urile sale ostile fa de mam, o mpiedica s i .pun n practic aceste dorine i l det s stea cu ea. De fapt, supradeterminarea simptomului (semnificaiile multiple) era mai complex; aceste semnificaii incontiente determinau spasmul palmar i au fost anal izate n profunzime n timpul edinelor ce au urmat.

66. Normalizarea (Alpert & Bernstein, 1964) Pentru c este dureros s accepi c ai o tulburare emoiona l, ncerci s te conving c, totul este n regul i c treci doar printr-o perioad dificil inerent vieii, aa cum li l tuturor. De exemplu, o femeie de 32 de ani, cstorit, cu un caracter coleric, afirm a: "Dar este normal s ipi la copii, nu-i aa?" Aceast aprare este ntructva opusul catas rofiz'rii i patologizrii ca forme distincte ale exagerrii (76). JEROME S. BLACKMAN

101 aprri Ap~r~ri specifice perioadei de laten~ i ...

150

Normalizarea este foarte des ntlnit la prinii al cror copil . urmeaz s fie evaluat da it unor probleme emoionale. Ace tia tind s ncerce s ignore existena unei patologii a ilului, chiar dac sunt de acord cu evaluarea. Discutarea modului n care normalizar ea i apr de sentimentele dureroase i de reprourile vinovate poate avea un rol decisiv n stabilirea alianei terapeutice cu prinii copiilor de vrst mic. RECOMANDARE Nu v lsai uor convini de adulii ce folosesc normalizarea n timpul consultaii1or. Cut te aprri asociate, ca de exemplu minimalizarea (75), raionalizarea i externalizarea. Cu delicatee, ajutai pacientul s i foloseasc funcia de observare a Eului, pentru a re liza existena acestor mecanisme. Nu uitai c ceea ce este evitat este adesea jenant de anormal. plicai aspectul defensiv al dramatizrii - i protejeaz de teama c vor trece neobservai. . 151

68. Impulsivitatea (Lustman, 1966) Ca tip special de anulare retroactiv (12), impulsivitatea defensiv nu trebuie conf undat cu o deficien la nivelul controlului pulsional (aspect ce ine de fora Eului- ve zi Anexa 2). Ca mecanism de aprare, individul pune n act o dorin pulsional pentru a s e elibera de o tensiune sau de un afect neplcut. De exemplu, la scurt timp dup ce este prsit de so, o femeie iese n ora i are o "aventur sexual" cu un brbat necunosc tru a se elibera de sentimentele depresive. ' Exemple ale acestui tip de aprare p ot fi regsite n unele episoade din serialul de televiziune "Sex and the City"12, n Care un grup de prietene se amuz discutnd despre "sexul ocazional" sau "a face sex ca brbaii", eliberndu-se astfel de sentimentele de nefericire, abandon, frustrare sexual i de ndoielile legate de propria persoan datorate unor ntlniri amoroase neferic ite cu o serie de brbai narcisici/ psihopai. A 67. Dramatizarea comportamentul sau exprimarea verbal, pentru a te proteja mpotriva conflictelor ce apar atunci cnd nu te bucuri de atenia celorlali. Suprainvesteti emoional .. 69. Abuzul de substane (Wurmser, 1974) Recurgi la diferite substane pentru a te elibera de afectele intense, care i produc de regul neplcere. Campaniile mediatice pun accentul pe faptul c abuzul de droguri sau alcool se datoreaz unui deficiene de funcionare a Eului (a controlului pulsion al). Acest lucru

RECOMANDARE ncercai s nu facei comentarii asupra dorinei ce st la baza folosirii dramatizrii de c indivizi (de a se face remarcai). Este de obicei mai indicat terapeutic s le ex]EROME s. BLACKMAN 101 aprri A p rri specifice perioadei de la ten i ...

152 nu este valabil pentr u toate cazurile de abuz de substane . La uni i indivizi, cons umul de s ubstane faciliteaz descrcarea unor sentimente extrem de dureroase. Interpreta rea rolului defensiv al acestei aprri i poate ajuta pe indivizii dependeni de drogur i cu un nivel adecvat de funcionare a Eului, n special dac acetia au urmat n prealabi l o cur de dezintoxicare. ns Domnul K, un investitor bancar, n vrst de 61 de ani, suferise de curnd un atac coron arian. De~i cardiologul i recomandase s se menajeze timp de cteva zile, asistenta a descoperit c pacientul se plimba prin rezerv ~i continua s se ocupe de investiiile financiare folosind telefonul mobil, iar uneori fuma pe ascuns n hol (se deconect a de la aparatul de oxigen). / 153 Pseudoindependena l elibera pe domnul K de ruinea resim70. Comportamentul adeziv (Clinging) (Schilder, 1939) Te agi de oameni care te resping din mai multe motive: a) ca mpotriva afectelor dep resive determinate de pierderea lor; b) datorit scderii stimei de sine atunci cnd n u te afli n prezena lor (relaie de tip simbiotic); sau c) ca aprare mpotriva anxietii roduse de impulsurile ostile ndreptate mpotriva lor. aprare it pentru c avea nevoie de ngrijiri medicale, ce nsemnau pen-:tru acesta gratificri ora le infantile, inacceptabile. Trebuie menionat c domnul K mai folosea grandiozitate a (63) i inhibiia percepiei realitii (48).

73. Altruismul patologic (A. Freud, 1936) o combinaie ntre proiecie i identificarea cu victima (36). Prin ajutorul oferit celo rlali, i ignori propriile dorine pulsionale orale (de dependen), care astfel sun, prot iectate asupra celui pe care l ajui. n mod indirect, te poi bucura de gratificarea propriilor dorine de a fi ngrijit; simultan, acesta te pedepsete prin deprivare, pe ntru a te elibera de vinovia provocat de propriile dorine orale intense. n mod normal , altruismul este rezultatul unei adaptri empatice combinat cu generozitate i bunvoi n, ca valori morale ce in de Supraeu. Pe de alt parte, altruismul patologic este o f orm de aprare nociv, auto-distructiv, ce coexis adesea cu: provocarea masochist (41),f rmaiunea reacional (11) i grandiozitatea (63), fiind ntlnit la acei indivizi ce doneaz procent semnificativ al economiilor de o via pentru cauze sau organizaii fictive. Acesta reprezint

71. Lamentarea Te plngi pentru c nu vrei s vezi calitatea infantil, ruinoas a dorinelor nesatisfcute e a fi ngrijit i rsfat. n realitate, este posibil ca "nemulumitul" s se considere res sabil pentru propria nefericire, ns lamentarea l ajut s i diminueze aceast nefericir

72. Pseudoindependena Pentru c dorinele orale (de a i lsa p e ceilali s te ngrisau de a ine seama d e opini

acestora) i trezesc rui ne, te de ta ezi de acetia i devii un fel de "CIre singurat 1 (Kaplan, 1990, p. 19). jeasc ]EROME S. BLACKMAN lOlaprri Ap r ri specifice perioadei de laten i ...

154 74. "Inducerea" (Calef & Weinshel, 1981; Dorpat, 2000) Creezi o tulburare psihic unei alte persoane pentru a scpa de sentimentul de a fi tulburat. Receptorul introiecteaz plin de "compasiune" tulburrile. Alternativ, i in duci acestuia convingerea c este prost sau c va nnebuni. Ideea acestui termen (l fo st inspirat de aciunea filmului Gaslight 14 (Cukor, 1944).

logie practic par s recomande folosirea acestui mecanism (Don't Sweat the Small St uff7 [Carlson, 2002] i altele similare). Minimalizarea este adesea nsoit de inhibiia judecii critice, n special la adolesceni. Dac la aceste aprri se adaug i un mecanism rafobic, atunci individul se expune unui pericol real - incapacitatea utilizrii j udecii critice i minimalizarea pericolului l predispun la comportamente riscante. 155

RECOMANDARE RECOMAN DARE Este posibil ca individul care v cere sfatul s fie victima unui "gaslighter"15. Ac east situaie devine destul de complicat, dac nu l ntlnii i pe "inductor", ce adesea chiar i o singur consultaie, atribuind toate problemele "indusului"16. Avei grij s nu emitei vreo opinie cu privire la presupusul "vinovat". Ai putea interpreta aceast a prare prin a-i arta pacientului c felul n care i descrie problemele pare s sugereze c simte mai confortabil s se considere "nebun", dect s se simt critic la adresa celui despre care spune c "l nnebunete".

n vederea interpretrii acestei aprri atunci cnd este fopatologic, ai putea s i spune ientului c ne legei faptul c o parte din reaciile sale pot s nu fie n realitate "mar ru". Oricum, frecvena cu care repet aceast fraz (ori alta similar) sau situaia n care folosete v face s credei c n acest mod se apr de unele gnduri neplcute. losit 76. Exagerarea (Sperling, 1963) Atribui o importan exagerat unei situaii, pentru a masca propria inadecvare att fa de ine, ct i fa de ceilali. Catastrofizarea. Una dintre formele sub care apare acest mec anism a fost denumit catastrofizare. Aceasta este ntlnit la .indivizii ce reacioneaz d isproporionat n raport cu evenimente minore, ca i cum ar fi adevrate catastrofe.

75. Minimalizarea o realitate dureroas, i atribui acesteia o Prin urmare, vei spune destul de frecve nt: "Nu este mare lucru." Interpretarea acestei aprri ca patologic poate ridica dif iculti deosebite, n condiiile n care numeroase cri de psihoimportan redus. Dei con JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de latenl! i ...

156

o elev n clasa a III-a ia calijicativul C la una dintre materii. Mama i spune c trebuie s se strduiasc mai mult, dup care o pedepsete prin a o trimite mai d vreme la culcare, dar nu nainte de a-i ine o predic privind riscul de a nu intra la facultate dac va continua s ia astfel de note. mam

de teama c fetia nu va ajunge niciodat la acest nivel de dezvoltare. Cu privire la loviturile fetiei, mama patologiza un rspuns normal la frustrare pentru un copil d e 2 ani, evitnd astfel s accepte cererea agresiv a copilului de a beneficia de timp ul i atenia acesteia. Prinii care reacioneaz disproporionat n raport cu simptomele fizice ale copilului, n c ndiiile n care nu exist un motiv real de ngrijorare, este posibil s investeasc afectiv exagerat aceast situaie. Datorit unor proiecii multiple i a fantasmelor de simbioz cu copilul, astfel de prini pot dezvolta o preocupare obsesiv constant privind "nevoia " de a acorda copilului atenie i ngrijiri medicale speciale; uneori copiii se confo rmeaz acestOr dorine patologice ale prinilor, dezvoltnd simptome psihosomatice sau ps ihofiziologice cronice. Melitta Sperling (1957) a introdus termenul de "relaii de obiect psihosomatice" pentru a desemna tipul de legtur patologic pe care unele mam e o stabilesc cu copilul mic. Mai recent, pediatrii numesc aceast patologie "Sind rom Munchausen prin procur" (Mason, 2001). 157

Cum reiese din acest exemplu, catastrofizarea este de regul o aprare mpotriva anxie tii c o situaie neplcut nu poate fi schimbat sau c aceasta va persista. Patologizarea doua buie o semnificaie de normalitate. form patologizarea. Aceasta se refer la faptul emoional sub care apa! ?xagerarea este c indh ii judec i atripatologic UJ aspect ce ine

Doamna PQ era ngrijorat pentru c unicul ca, uneori o lovea. Mai mult, fetia nu folos ea nc a acestei situaii, a reiepit faptul c fetia o 10', cnd aceasta nu i acorda aten I-am explicat doamnei PQ c un copil de doi a traI sfincterian i c aceast achiziie po ate fi ( vrsta de 3 sau chiar 4 ani, mai ales cnd es copil. In privina faptului c fe tia o lovea, am preci: comportament frecvent la 2 ani pi am sftuit 11 feti s i comunic e ceea ce dorete, n loc de a [, ofeti de 2 ani, ;a. La o explorare pe mam atunci i con0ndit abia pe la vorba de primul nc I nu are

77. Generalizarea (Loeb, 1982) Vezi o persoan ca parte a unui grup pe care l deteti pentru a nu fi nevoit s urti acea persoan att de mult (Blum, 1992). Un brbat cstorit, n jur de 50 de ani, a realizat cu ajutorul terapiei analitice c ati tudinea sa "binevoitoare" fa de soie l elibera de sentimentele de vinovie datorate ost ilitii resimite fa de aceasta; i c, totodat, i exprima incontient aceast ostilita c acesta ~ra un

ma s o nvee pe 'ovi. Faptul c fetia o lovea i nu avea nc con 01 sfincterian o determina pe doamna PQ s le c onsidere sem ) Je unei patologii. Referitor la educaia sfiriderian, patologt area o apra pe JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i ...

158 "uciderea soiei cu blndee" . Ulterior, el toate femeile sunt imposibile! " concluzioneaz: "Oricum, Cu alte cuvinte, ostilitatea pacientului a fost redirecionat ctre "femei n general" (modificarea aprrii folosite), astfel c el nc evita s accepte propriul criticism la ad resa soiei (C. Brenner, 1975). capacitatea de a scrie un roman de ficiune gen The Golden Compass 18 (1996) nu es te un semn c autorul, Philip Pullman, este psihotic. Aceasta constituie mai curnd o dovad a capacitii sale de a regresa formal (96) (utilizare a fantasmei ca proces primar) l)' procesul creativ de scriere a prozei1 9 . 159

79. Transferul (Freud, 1914b; A. Freud,1936; Loewenstein, 1957; Marcus, 1971, 19 80; Blum, 1982) ntr-o prim etap, deplasezi amintirile unor situaii i relatrecute (dorine intense, sent imente de vinovie i ateptri comportamentale), asupra imaginii unei persoane din preze nt. Ulterior, n relaia cu aceasta mobilizezi acelai tip de aprri folosite n trecut pen tru gestionarea unor situaii identice sau doar similare. Aceast aprare n doi timpi t e ajut s uii experienele trecute (Freud, 1914b). Totodat, ncerci s controlezi amintiri e neplcute prin repetarea acestora n prezent ntr-o form deplasat i/sau printr-o modj f icare simbolic a finalului acestora. ii 78. Reconstrucia realitii (Freeman, 1962) i modifici opinia cu privire la evenimentele percepute, dup

ce n prealabil ai negat realitatea acestora. Indivizii nevrotici recurg la acest mecanism pentru a se elibera de sentimentele de vinovie sau anxietate. Kanzer (195 3) sugereaz c n lucrul cu astfel de pacieni, terapeutul ncearc s reconstruiasc realit a prezent, dup ce n principal a reuit deconstruirea descrierilor confuze ale pacient ului. Cu alte cuvinte, dac acesta are o percepie deformat asupra evenimentelor, dup specificarea existen ei deformrilor, sunt probabil necesare identificarea acelor a specte ignorate de ctre pacient i ajutarea acestuia s le reintegreze. Cel mai adese a, pentru indivizii cu o personalitate schizoid sau cu simptome psihotice manifes te, realitatea extern este dureroas, astfel c acetia i creeaz n mod autist propria re tate, n care s se poat retrage n mod defensiv. Not. La indivizii cu nclinaii artistice printre care se numr i scriitorii de romane de ficiune, crearea unor realiti paralele este adesea pus pe seama unei aptitudini speciale de regresie n serviciul Eului, astfel c nu constituie o aprare. (O consider mai curnd ca un atribut al forei Eului. ) Prin urmare,

Dr. C, un chirurg n vrst de 40 de ani, m-a consultat pentru c nu ajungea niciodat la timp. Aceast problem i cauza neplceri majore la spitalul unde lucra, mai ales n legtur cu programarea operaiilor. De asemenea, el fusese la un moment dat suspendat din corpul medical pentru c nu ~i scrisese la timp foile de observaie. La momentul stab ilirii prin telefon a consuItaiei iniiale, l rugasem s aduc un cec pentru a plti ~edin , iar el fusese de acord. Ctre sfr~itul primei ~edine, cnd i-am nmnat factura pentru o norariu, el a motivat c uitase s aduc carnetul de cecuri ~i a ntrebat dac era "n regul s mi plteasc la ~edina urmtoare. JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri specifice perioadei de

laten~ i ...

160

un moment de ezitare, am decis s spun "Nu". Stteam amndoi n picioare, fa n fa, iar d s-a uitat la mine ~i a ntrebat oarecum iritat: "Nu c redei c sunt de ncredere?" Am rs puns c nu era vorba despre asta. Noi stabiliserm o nelegerei acum el voia s nu o resp ecte ~i dorea ca Cli s accept acest lucru. Prea o situaie relevant pentru modul n car e era n general n "ntrziere" ~i se supra atunci cnd ceilali nu i artau mrl i mult onsiderat c era important ca el s plteascii ononiriul n modul stabilit, dup care s ana lizm de ce acest lucru l nfuria. Or. G a rs puns: "Am vzut un bancomat la parterul blo cului. Vrei s m duc s scot bani ~i s v aduc onorariul chiar acum ' " Am fost de acord, spunnd c mi putea lsa banii la secretar, care i va trece apoi suma pe copia facturii sale. Or. G a mers s scoat banii ~i a pltit consultaia. In decursul urmtorilor ase ani de analiz, am neles c n acea prim edin el repetase n relaia cu mine dou dintre n problemele avute n relaia cu propriul tat. Mai nti, faptul c nu respectase ne legere cercarea de a m face s "l iert", a~a cum fcea adesea cu tatL su, reprezenta modul n ca e pacientul ~i manifesta ostilitatea la adresa mea. 1n al doilea rnd, el m provoca s-I pedepsesc pentru aceast nclcare a nelegerii, ceea ce se ntmpla i n relaia cu t Dup

80. Disocierea Nu se refer doar la faptul c uii un coninut ideatic (refulare), ci i la absena contien izrii unor aspecte ce in de propria personalitate, ca de exemplu elemente privind identitatea, dorine pulsionale, rspunsuri comportamentamentale motivate de vinovie, amintiri i aprri. O serie de terapeui i psihanaliti (1. Brenner, 1996,2001) au relatat despre existena "alter ego-urilor" (personalitilor alternante) la adulii ce au fost abuzai sexual n copilrie, emind ipoteza c disocierea este un proces prin care aspecte importante ale personalitii sunt clivate i devin incontiente, ca apra re mpotriva int nsitii afectelor determinate de evenimentul din copilrie. Armstrong (1994) precizea z c diagnosticul diferenial al'tulburrii de personalitate multipl (prescurtat mpd) in clude i schizofrenia: "Multe dintre simptomele ntlnite n mpd ... par similare fenome nelor psihotice, ca de exemplu auzirea unor voci interioare i experiena unor senti mente sau aciuni impuse (Kluft, 1985) (p. 353). Pe de alt parte, Target (1998), fcnd o trecere n revist a literaturii de specialitate, a descoperit c n numeroase studii, "amintirile recuperate" sunt produse de confabulaiile pacientului, induse de ctre terapeut. n acest sens, o serie de autori (Frosch, 1983; Gardner, 1994) consider c atunci cnd individul crede c altcineva i impune din interior gndurile, sentimentele sau aciunile cu caracter conflictual, este vorba de: refulare, izolare (a afectul uO, compartimentarea gndirii, clivaj, reprimare, comportament evaziv, transfer, i nhibiia Eului ca observator, la care se adaug animismul i gndirea concret. Aceast cons telaie 161

Repetarea transferenial a acestor situaii l proteja de rememorarea furiei resimi te l a adresa tatlui. Pn n momentul n care am analizat semnificaia acestor comportamente, p acientul i idealizase tatl. Analizarea motivaiilor transfereniale care au stat la baz a ncercrii sale de a nu se conforma nelegerii a fost esenial pentru ca pacientul s n ulterior s renune la aceast procrastinare sever. jEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i '"

162

de deficite la niv~Jul Eului ~i aprri este specific pentru majoritatea cazurilor de schizofrenie, ceea ce i-a determinat pe muli autori s considere c, n esen, tulburarea de personalitate multipl reprezint o serie de d eliruri (n parte, defensive) ce ap ar la schizofrenicii inteligeni (Rosenbaum, 1980). Adoptnd o poziie teore tic total diferit, Whitmer (2001) propune o definiie alternativ a conceptului de disociere: " .. .n disociere, subiectul ~i structure az experiena n jurul ideii c un altul i impu e acestuia p ercepiile ... " (p. 812). De~i autorul nu descrie d isocierea n terme ni de activitate defensiv,consi der c, din moment ce subiectul recurge la un altul pentru formarea imaginii de sine, este vorba, cel puin parial, de o operaie defens iv . Afectele de care se apr subiectul pot fi variabile, ns e probabil ca anxietatea d e. d ezintegrare a Sinelui ("anihilare") s fie un ul dintre ele. n clinic, defin iia dat de Whitmer rmne valabil p~ntru un numr mare de pacieni ce par s i construia nea asupra propriei persoane exclusiv pe baza prerilor unor persoane importante, de exemplu terapeutul, soia, un mentor, ~eful.

RECOMANDARE Atunci cnd pacientul v adreseaz o astfel de cerere, i putei arta c este vorba de o dep asare a dorinei incon~tiente de a "nu vedea" prea mult n edin. Ceea ce pacientul nu d ore~te s vad ar putea astfel deveni con~tient, mpreun cu afectele de care acesta se apr. 163

82. Apatia (Greenson, 1949) Nu ai interesul necesar desf~urrii oricrei activiti. Indivizii apatici nu sunt n mod n ecesar lene~i sau negativi~ti. Aceast aparent lips de entuziasm i protejeaz mpotriva d ezamgirilor ~i/ sau anxietii legate de divulgarea prea multor informaii personale. T otodat, ei evit astfel att con~tientizarea dorinei de a fi ngrijii, specific stadiului oral infantil, precum ~i acceptarea dorinei sadice de a controla lumea (fr a fi con trolai). /

81. FotOfobia (Abraham, 1913) lumina pentru a te proteja, printre altele, de vinovia intens produs de dorina d e a p rivi (scoptofilie) cu precdere situaii interzise, cu un caracter sexuaFl. Aceast aprare le este caracteristic indivizilor agorafobici. Alii manifest o "sensibilitate " crescut fa de lumin, motiv pentru care v pot cere s reducei iluminatul din camera de consultaie (ceea ce este un lucru surprinztOl~ avnd n vedere c n cabinetele de terapie lumina nu este n general att de puternic). Evii 83. Intimidarea celorlali - comportamentul agresiv tiranic (Knight, 1942; Blackma n, 2003) I Cel mai adesea, acest comportament are rolul de a-l elibera pe agresor de vinovia sau anxietatea legate de pierderea iubirii. Knight a ajuns la concluzia c " ... a titudinea agresiv provoac rspunsuri ostile ce au ca efect cre~terea anxietii i, consec utiv, intensificarea nevoii unei agresiviti mai mari. Prin urmare, apare un cerc v icios ... " (p. 443) Intimidarea este rar ntlnit la pacienii aflai la nceputul tratame ntului; muli dintre ace~tia prezint dificulti emoio]EROME s. BLACKMAN 101 aprri Ap r ri s pecifice perioadei de l a ten i ...

164

nale severe atunci cnd vin la prima consulta ie i, prin nu doresc s-I ofenseze pe te rapeut. Cu toate acestea, exist pacieni care vor ncepe consultaia prin a ne "intervi eva"; c adresnd numeroase ntrebri referitoare la ct de cap a suntem pentru a-i trata. Acetia l determin adesea, n mod subtil, pe terapeut s se simt vinovat n legtur cu f mele de rzbunare incontiente (i uneori contiente) pe care ncepe s le aib, ca rspuns l tacul pacientului. RECOMANDARE Pacientul care vine la consulta ie are ntotdeauna dreptul de a prmi informaii privin d pregtirea dumneavoastr profesional i ideile generale referitoare la diagnostic i pr onostic, iar majoritatea terapeuilor rspund n mod obinuit la astfel de ntrebri. Cu toa te acestea, aQlreSiarell un'vi numr prea mare de ntrebri poate fi o metod care pacie ntul s controleze interaciunea cu terapeutul, ca aprare mpotriva unei anxieti intense. n general, i puei atrage atenia asupra tendinei de a controla, ceea ce face ca intimi darea ca aprare s poat fi discutat i analizat.

celibatar n vrst de 31 de ani se afla nc n stadiul de a obine diploma universitar. In case o serie de "profesii", printre care barman pentru o perioad, apoi tmplar, dup care i con tinuase studiile universitare n sociologie. A mrturisit c l admira pe Hitle r i nazismul pentru c urmreau un scop precis - perfeciunea - i tiau pe cine ursc - pop rul evreu. I-am explicat c prin dorina de a se identifica cu nazitii el spera c va a fla ce anume l individualizeaz pe el ca individualitate; n acest mod se elibera de sentimentele depresive legate de faptul c nu reuise nc s se "descopere pe sine". Paci entul a fost de acord, dup care a mrturisit c se simea vinovat pentru acest interes cu privire la nazism, despre care tia c este "bizar", avnd n vedere c nu era de acord cu politica de dominare a lumii i cu genocidul de care acetia se fac vinovai. Un brbat 165 85. Ticul psihogen (Aarons, 1958) un spasm sau o tresrire brusc a musculaturii unui segment corporal, ce are rolul d e a descrca o tensiune emo~onal, astfel c individul evit contientizarea conflictului care a produs aceast tensiune. n strile grave, acest mecanism poate lua forma pseud o-crizelor convulsive. Mahler (1944) face distincia ntre ticul psihogen i fenomenel e de acest tip cu o baz neurologic, ajungnd la concluzia c ticul psihogen " ... ar p utea simboliza un gest agresiv sau o aciune motorie prin care Eul se apr n mod magic mpotriva unei tensiuni intolerabile i a conflictului cu lumea extern" (italice adug ate, p. 435). Reprezint 84. Compensarea deficienelor (Aekerman & Jahoda, 1948) o ur distructiv la adresa celorlali, care nu ' au deficiene la fel de mari ca tine ( mai ales cu privire la aspectele legate de identitate). Ulterior, iei parte la m arginalizarea i excluderea acestora. Dezvoli JEROME s. BLACKMAN lOlaprri Ap~r~ri specifice perioadei de laten~ i ...

166

RECOMANDARE Este util de inut minte c aceast operaie defensiv poate s apar la copiii ce prezint u e simptome caracteristice sindromului Tourette, fr ca acestea s aib o baz neurologic. astfel de cazuri, descrcarea psihomotorie poate fi interpretat ca respingere defe nsiv a unor fantasme agresive sau sexuale. De asemenea, trebuie reinut c la aduli po ate exista o neintegrare a controlului psihomotor cu celelalte funcii ale gndirii, aceasta putnd sugera o tendin psihotic la tent (Bender, 1944).

trauma - experienele de dedifereniere ce. le submineaz capacitatea considerabil de con ientizare a propriilor gnduri i sentimente" (p. 793). Cu alte cuvinte, n astfel de situaii, a le permite pacienilor s "continue n acest mod" este o greeal. Acetia vor fa e propriile interpretri, dnd mpresia c i neleg propriile conflicte, fr a avea loc fel de schimbri. logic] s i triasc 167

86. Introspecia (Kohut, 1959; Fogel, 1995) Privete n tine nsui ca msur de protecie. Altfel spus, ncepi s i foloseti Eul ca o entru gestionarea afectelor (similar folosirii inteligenei ca aprare). Kohut (1959 ) subliniaz: " ... Introspecia poate .. . constitui o evadare din realitate" (p.46 6). Mai mult, anumii indivizi fie au dezvoltat n copilrie aceast tendin de a "supra-an aliza" propriile gnduri i comportamente ca modalitate de control al afectelor, fie i-au dezvoltat excesiv capacitatea de observare a Eului datorit anxietii intense le gat de pierderea controlului. A nu interveni n "autoanaliza" pacienilor asupra anumitor formaiuni de compromis es te adesea o tehnic adecvat n stadiile avansate ale terapiei, ntruct o atitudine mai p asiv a terapeutului ncurajeaz autonomia pacienilor i capacitatea acestora de a se sep ara de terapeut. Pe de alt parte, la tipul de pacieni ce folosesc introspecia n mod defensiv este indicat confruntarea acesteia ca mecanism patologic, mpreun cu distana rea, intelectualizarea i! sau grandiozitatea, dac este nsoit de acestea. 87. Acordul rezervat (Abend, 1975) i dai parial consimmntul n legtur cu ceva, pentru a te apra

mpotriva furiei rebele resimi te. Abend descrie aceast aprare astfel: Am n vedere ace i indivizi care nu manifest ndoial sau opoziie, ci rspund n manier negativ printr-o f ul ce poate fi descris: "Da, dar... ". Aceptia aparent accept interpretrile, n specia l pe cele familiare, ca urmare a interveniei terapeutice anterioare. Cu RECOMANDARE Fogel (1995) recomand: "Demersul terapeutic eficient necesit ca [pacienii ce utiliz eaz aceast aprare pato)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice pe rioadei de

l ate n i ...

168 toate acestea, la astfel de pacieni acceptarea este nsoit n mod caracteristic de cred ina - pe care con?tient nu o privesc ca pe o contradicie - c anumii factori ai reali tii externe au deopotriv un rol important n determinarea comportamentelor, gndurilor i sentimentelor ce sunt supuse analizei (p. 631).

"ca regul general, aceti pacieni nu contientizeaz intensitatea dorinei lor de a se opu e interpretri lor terapeutului" (p. 631). Autorul adaug:

Jolosesc probabil ca aprri raionalizarea i investirea pulsional a deficienelor patolog ice privind funcionarea soiilor. Echivalarea masculinitii cu violena i fora Eului poat fi regsit la stereotipul "iubitelor de motocicliti", care ncearc s compenseze proprii le deficiene de funcionare a Eului ~ai nti prin sexualizarea acestora, urmat de dezvo ltarea unui ataament fa de brbai violeni, considerai ca fiind "puternici" . 169 . Inautenticitatea (Akhtar, 1994) 88. Investirea pulsional a unei (Blaekman,1991a ) Eti deficiene

a Eului Te prefaci, probabil din obinuin. Astfel, ai sentimentul c eti n contact cu ceilali, d r totodat pstrezi n secret distana emoional fa de acetia. Dei nu este neobinuit pe esceni s "ncerce" diferite roluri, s plnuiasc strategii sociale ("i dup aceea ce ai s ?") i s se comporte artificial (de exemplu, "blazat"), persistena oricruia dintre ac este fenomene n viaa adult tinde adesea s devin patologic. n particular, inautenticita ea l protejeaz pe individ mpotriva anxietii privind propria identitate sau de resping erea determinat de expunerea reaciilor sale autentice.

cu uurin copleit d e emoii datorit unei slabe capaciti de toleran la afecte (vezi A . Pe de alt parte, aceast slbiciune a Eului i provoac o ruine intens, astfel c o con i n mod d efensiv ca o caracteristic feminin i nu ca pe o slbiciune.

La brbaii heterosexuali care sunt att de deranjai de fantasmele lor homo sexuale (Co ates & Person, 1985) nct recurg la terapia psihodinamic, aceste fantasme reflect ade sea o simbolistic "feminin" ca aprare mpotriva ruinii datorate unui control pulsional slab i a u nei tolerane la afect reduse. Prin opoziie, pentru acest gen de brbai, "m asculinitatea" poa te reprezenta tri e de caracter (fora Eului) i/sau violen ., Aceas t ap rare este ntlnit adesea i la unele femei care pun slbiciunea Eului (privind toler na la afect sau controlul pulsional) pe seama faptului c sunt "doar" caracteristic i ale feminitii. Soii unor astfel de femei cu un Eu slab le descriu pe acestea ca f iind "doar sexul mai slab" sau "mai emoionale" i

RECOMANDARE Inautenticitatea ar trebui confruntat ct mai devreme n terapie, din moment ce mpiedi c o comunicare o.nest n cadrul edinelor. Din propria experien cu pacienii ce folosesc autenticitatea defensiv, am observat c li se poate uneori atrage atenia asupra fal sitii reaciilor emoio nale cu puin umor. Un comentariu de genul: "M ntreb , ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de

laten i ...

170 dac chiar credei asta", i poate facilita pacientului nele 91. Imprecizia (Paniagua, 1999) Faci doar aluzie la ceea ce gndeti, astfel c n realitate nimeni nu poate afla detali ile, ce rmn astfel ascunse. 171 gerea acestei aprri, mai ales atunci cnd rspunsul acestuia este de forma: "Poate c nu , dar nu su lt obinuit s fiu att de sincer!" o pacient de vrst mijlocie s-a 90. Hiper-raionalitatea (Spruiell, 1989) de testare a realitii i procesele secundare temporal) n scopul evitrii afectelor. Raio namentul este un complex de funcii psihice. nc de la nceputurile psihanalizei, Freud (1900a) introduce termenul pe "procese secundare ale gndirii" pentru a desemna gn direa logic; orientat temporal. Dei exist n literatura d e specialitate meniuni cu pri vire la hiper-raionalitate (Goldberg, 1976; Asch, 1982), aceasta nu este n general considerat ca aprare. (gndirea logic, orientat Foloseti funcia

plns n edin c avusese "un sfr?it de sifpt/Illl ngrozitor". Soul fusese irascibil. e dintre ei au fost "inutile". Iar n final au ajuns la "un fel de mpcare". Cnd am su bliniat faptul c prea s ocoleasc orice detalii, pacienta a nceput s plng, spunnd c erau "prea dureroase". Ulterior a relatat treptat ce se petrecuse.

RECOMANDARE Imprecizia este foarte des ntlnit n consultaiile iniial~, dei poate s apar i ulteri apie. Le putei atrage atenia pacienilor asupra acestui mecanism afirmnd c v sunt oferi te doar "titlurile pe scurt" fr celelalte informaii, ceea ce v sugereaz existena unei dificulti de a vorbi pe larg despre subiectul respectiv.

RECOMAN DARE . De regul, dac aproape tot ceea ce v relateaz pacientul se ncadreaz ntr-o anumit logic utei ntreba de .ce lipsete materialul iraional, cu ncrctur emoional. Ai putea s cientului faptul c este vorba despre o manevr defensiv, de tipul: "Doar faptele, do amn". Sau v putei referi la acest mecanism ca la un fel de "rigiditate". Orice moda litate alegei, fii pregtit pentru o reacie emoional intens a pacientului, odat ce ai his discuia - aceasta ar putea fi o furie intens resimit fa de dumneavoastr, pentru c ai tulburat sentimentul de control - o caracteristic anal discutat de Rosegrant (199 5).

92. Hiper-estetismul (Paniagua, 1999) Eti preocupat de ideea de frumos i! sau adevr, evitnd astfel realitile neplcute, propr a agresivitate sau afectele inacceptabile. Aceasta este o problem specific indiviz ilor cu un nivel ridicat de educaie, care pot discuta despre frumuseea unor idei, expozi)EROME S. BLACKMAN

101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i ...

172

sau alte subiecte asemntoare, n 10 ~ s i n eleag problemele personale. Pe de alt par acieni i l o t ncep ~ s comenteze n legtur cu decorul cabinetului sau vre. lea extreJI I de plcut, pentru a evita s se gndeasc la aspectele ,mai neplcute". ii "Avei dreptate! Nu vreau s discut despre asta!" . 173 94. Violena fizic (Glasser, 1992) RECOMANDARE Un mod relativ uor de abordarv a acestei aprri const n adresarea direct a aspectelor p l cute d e ;crise de pacient, care sunt probabil "un pic mai p ' cute de, t alte gn duri i sentimente menionate de dumn(' avoastr 'n ultima vreme". 93. Locvacitatea cu ceea ce spui. Vorbeti uurin, dar n realita te nu crezi prea mult din o pacient de 35 de ani, celibatar, a relatat un vis n care un brbat (ce semiina cu m ine, analistul su) o cerea de soie. Apoi a continuat s vorbeasc detaliat despre nevo ia sa de lependen, construind diferite teorii despre singurtatea sa, printre cr, Ie a amin f it ~i identificarea cu ' firea retras a mamei sale. De~i aceste ( mcluz ii di'rivate din munca terapeutic anterioar erau corecte ~i ni aveau UI / caracter inautentic, nu preau s fie investite afectiv de ct le pacient. Am subliniat faptul c pacienta ddea impresia s revin asupra nele gerilor anterioare legate de dependen, cum lr fi susinut un examen, dar c nu eram sigur dac ea credea n mar parte ceea ce afirma. Am menionat c, ntructva, nu abord 'se direct lIlaterialul visului privitor l a fantasmele sale de a se csto l . cu mine. Pacienta a rspuns:

"Anulezi obiectul" fa de care nutreti sentimentele nepl cute, prin neutralizarea efec telor pe care acesta le poate avea asupra ta. Violena fizic are o istorie lung i con troversat - pacifiti versus soldai .(WWF2), izolaioniti versus adepii rzboiului, oimi rsus porumbei (n rzboiul din Vietnam). Cu toate acestea, n terapie avem n general de -a face cu probleme legate de relaiile interpersonale, n care violena fizic constitu ie o operaie defensiv extrem de nociv. Dei aceasta are o inciden mar mare n rndul br , violena ca aprare este ntlnit i la femeile ce i agreseaz fizic copiii. Contribuia asser (1992) la nelegerea violenei rezid n sub1inierea faptului c aceasta nu reprezint doar descrcarea unei uri distructive sau un mecanism defensiv destinat autoconser v tii. n anumite situaii, indivizii pot folosi violena fizic pentru a se proteja de or ice sentimente trezite de relaiile cu semenii. Nevoia de a distruge orice legtur em oional ntre sine i cellalt i are de regul originile n patologiile relaiilor de obie alte cuvinte, individul se aga de ceilali, dar totodat ncearc s anuleze impactul emoi l pe care acetia l au asupra lui). RECOMANDARE Ateptai-v s regsii aceast aprare

n situaia dificil de a divora. Acetia la pacienii aflai vor ncerca proba)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i ...

174

bil s i anuleze sentimentele suprtoare resimite la adresa partenerului nstrinat, depl u-le asupra copiilor. Prin urmare, unei mame de obicei ngduitoare, care i plmuiete din senin copilul peste fa pe motiv c acesta "a fcut mizerie la mas", putei ncerca s i pretati felul n care ea dorete probabil la nivel incontient s l mpiedice pe copil s o ulbure emoional, iar "mizeria" se refer de fapt la ceea ce simte c a fcut soul - prob lemele din relaia de cupl u. odat, n el deplasase asupra soiei. incontient aceste dorine de afeciune mater175 96. Regresia formal (Freud, 1900a; Blum, 1994b) 95. Identificarea cu obiectul lezat (Kitayama, 1991) credin eronat Nu mai foloseti gndirea logic, orientat temporal (procesele secundare), ci o gndire s imbolic, condensat (ca proces primar). Trecerea de la procesele secundare la cele primare te protejeaz de concluzii dureroase. Aceast aprare este regsit frecvent n disp utele maritale, atunci cnd unul sau ambii parteneri realizeaz c se "ceart fr motiv". Ai convingerea c eti rnit i funcionezi ca atare. are un rol de protecie. Aceast

Un brbat de 40 de ani nu reuea s i finalizeze activitile. El i-a mrturisit acest neaj s soiei, care a I/cercat si l ajute. ,Cnd am subliniat faptul c apa rCllt llcerca s-i nvillg pe ceilali de neputina i incapacitatea sa, pacient , 1 mi-a dat dreptate. Ult erior s-a descris ca "pasre rnit", dup care a spus c semna cu un puior pe care atunci d avea 3 sau 4 ani ncercase s l salveze. Puiul czuse ntr-un bazin cu ap i ciripea. EI rezuse c era r nit i, ntruct mama sa nu era aten , 7, a fost ct pe ce s cad n bazin identificare a pacientului 2 U puiul rnit l proteja (operaie defensiv) de contientiza re " sentimentelor de ruine pentru dorina sa intens de a fi ngrijit de o figur matern. TotAceast

PrijUI exemplu. s-a plns de faptul "aduce n discuie lucruri ce s-au ntmplat acum 10 a ni, pe care nici m car nu mi le mai amintesc!/I Cu alte cuvinte, acesta era perple x de modul cum soia condensa problemele actuale cu vechile frustrri, pentru a se a pra de intensitatea sentimentelor de frustrare trite n prezent. Al doilea exemplu. O femeie casnic era deranjat de faptul c soul "gsea motive iraionale pentru a certa co piii". n realitate, aceasta se simea vinovat pentru c nu lucra i i diminua autocritica glumind n legtur cu "viaa bun" i lenea ,copiilor - acetia nu erau constrni s i fa cum se simise ea n anii de coal. Mai mult, ea era frustrat c soul petrecea multe ore l serviciu. O deranja programul acestuia, ns tia c el nu putea decide n aceast privin. ptul c se supra pe so o fcea s se simt "iraional". Soul c soia )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri specifice perioadei de laten i ...

176

Pe lng faptul c pacienta proiecta asupra soului (vedea la acesta) att propria atitudi ne critic fa de copii, ct i sentimentul c era "iraional", ea regresase form al n sco ensiv. Astfel, condensase imaginea propriei p ersoane cu cele ale copiilor, deve nind furioas pe so pentru c i critica atunci cnd nu i fceau temele, la fel cum ea se itica pe sine. pentru c nu lucra. RECOMANDARE Akhtar (1996) recomand cteva etape de parcurs n tratarea pacienilor ce folosesc aces t tip de aprare, printre care: renunarea la sperana nerealist, analizarea efectelor unei astfel de renunri asupra pacientului, facilitarea doliului care rezult i recons truirea scenariilor iniiale ce au stat la baza speranelor nerealiste. 177 97. Hipervigilena

Te afli permanent ntr-o stare de alert, chiar i atunci cnd nu exist niciun motiv obie ctiv. Acest mecanism protej eaz persoana mpotriva contien tizrii anxietii trezite de m nifestrile spontane de natur agresiv, sexual sau afectiv ale semenilor. Hipervigilena apare adesea ca urmare a proieciei n cellalt a unei dorine pulsionale intense: propr ia sexualitate i agresivitate i sunt atribuite acestuia; prin urmare, individul d evine hipervigilent pentru a se proteja de propriile proiecii ale unor idei i dori ne (interzise). 99. Extenuarea (oboseala cronic) 98. Deplasarea temporal ntr-o situaie ipotetic viitoare (Akhtar,1996) i imaginezi la nesfrit ce minutlat ar fi totul "numai dac ... "

sau "ntr-o bun zi ... ". Aceste fantasme au rolul de protecie mpotriva sentimentelor dureroase datorate nerealizrii dorinelor i te mpiedic s te bucuri de plcerea (interzi prezent.

Te si~i obosit, dei nu exist nicio cauz obiectiv care s expliceJceast stare. Oboseala re rolul dea te proteja de contientizarea unor aspecte neplcute ale propriei perso naliti. Acesta este un simptom foarte des ntlnit n practica medical. Fiecare nou decen iu aduce cu sine noi explicaii "medicale" posibile pentru acest fenomen. n ultimul timp, "sindromul de oboseal cronic" a fost pus pe seama infestrii cu virusul Epste in-Barr. Cu zece ani n urm, cauza "la mod" era hipoglicemia (chiar dac testul de tol eran al nivelului de glucoz din snge evidenia uneori valori normale). Doar dup ce sunt eliminate alte cauze etiologice organice (printre care tumorile maligne, boala tiroidian, bolile glandei suprarenale, diferite infecii, diabetul, artrita reumato id sau alte boli ale "colagenului") evaluarea diagnostic ajunge s ia n calcul i facto rii emoionali. Considerai extenuarea ca fiind o operaie defensiv - specific ndeosebi i ndivizilor ce se simt vinovai pentru faptul c doresc s fie ngrijii de ctre ceilali. Ac sta este un mod de )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~r~ri specifice perioadei de laten~ i

.,.

178

a-i determina pe ceilali s p rocedeze ,o del, n timp ce individul extenuat nu i conti n tizeaz dependeni. Simultan,leste valabil principiul funciei multiple: extenuarea l pedepsete pe individ, astfel c nu se poa te bucura de gra ; ficarea oral (dependen). iile cu prinii, fraii sau cu alte persoane. Prin atitudinea sa, acesta se asigur c nu va ajunge n postura de victim. Cei care folosesc acest mecanism i pierd adesea locul de munc, i ndeprteaz prietenii i partenerii, i prin urmare sufer. 179

100. Francheea (Feder, 1974) Aparent, ai o atitudine deschis i eti bine intenionat. ns aceast tendin de a spune " l" l protejeaz att pe tine, ct i pe ceilali, de aflarea "ntregului adevr" privind ost tatea agresiv ce te caracterizeaz . Francheea poate sta la baza confruntrilor verbal e virulente, fiind un automatism precontient - a dic un rspuns automat compus din ct eva tipuri de aprri, ce este declanat de anumite situaii conflictuale (Hartmann, 193 9). Individul de o sinceritate ofensatoare i poate sanciona adesea pe ceilali pentr u greelile lor. Poate c acetia au fcu t ceva inadecvat, ns francheea reprezint o reac xagerat, ce l apr pe individ de alte afecte. Exist cu siguran situa ii n care este n l ca indivizii s devin iritai atunci cnd i d au seama c cellalt ncearc~ s i manipu alitate, cei care nu pot face acest lucru cer adesea ajutorul terapeuilor. Cll to ate acestea, sinceritatea n forma sa dezarmant sau ofensatoare poate fi o apr re de zadaptativ atunci cnd este folosit n mod automat i r, etat. Atitudinea ofensatoare es te ntlnit adesea lei indivizii care se tem c vor fi tratai nedrept. Teama de victimiz are i poate avea originile n identificarea cu un printe sau un frate aflat n aceast po stur, sau se poate datora unor ateptri transfereniale determinate de experienele trec ute ale individului n rela-

R ECOMAN DARE Ca n cazul multor alte aprri, este dificil de interpretat dac francheea este un mecan ism dezadaptativ. Pacienii pot adesea considera c meninerea francheii sau a atitudin ii ofensatoare este justificat de "realitate". Alternativ, ei se pot mndri cu pres upusa sinceritate brutal. Subtilitatea interveniei terapeutice const n a le comunica acestora c nu considerai sinceritatea sau agresivitatea cu rol de autoprotecie ca fiind patologice, ns modul n care )acetia le folosesc este contraproductiv i are rolu l de a-i proteja de fricile iraionale. Pe parcursul terapiei, probabil c va trebui i s interpreta i n transfer fantasma c dumneavoastr ncercai s-i mpiedicai s se a v sau c ncercai s-i determinai s se "poarte frumos". i 101. Transformarea autocriticii ln criticarea obiectului Te simi vinovat i faptele acestuia. eti autocritic, ns l critici pe cellalt sau ideaii Domnul UV; un brbat de 33 de ani, internat n spital datorit unor suicidare, se plnge a c soia era supraponderal. El a rela)EROME s. BLACKMAN 101 aprri Ap rri specifice perioadei de laten i ...

180

1111 porc gras" ~i c //InCil jJ/'l'II /Il/tit. Clilld a//l sugemt c probabil exista un motiv care o determina pe soie s mnnce excesiv, domnul UVa exclamat: "Cum? Nu vd niciunul." l-am rspuns c era probabil prea aspru cu aceasta. Pacientul a continuat : "Asta spune $i ea. Dar de ce sunt aspru?" "ldeea este c o criticai cu sadism ram spus - dar c ai prefera s nu recunoa$tei acest lucru". DomJIul UVa replicat: "fIIIi pare rilu. Nil alll vru/. De regul suntfoarte aspru cu mine. 1mi sunt cel mai ma re dU$man". ' 1n ziua urmtoare, domnul UVa spus n $edin c se gndise'la modul n care l sem s se confrunte cu propriul sadism $iIC mi ddea dreptate. M-a ntrebat apoi: "Cum d e nil 'Wl putut vedea $i singur acest lucru?" "Pentru c sunteti $i egocentric." Rzn d, domnul UVa comentat: "Ah, mulumesc. Mai avei $i alte complimente s-mi facei?" Am cl arificat faptul c domnul UV m critica a;;a cum se critica $i pe si lle - acuzndu-m d e cruzime)ii sadism. Pacientul a neles c: "Uneori, cnd m gndeam s termin cu toate, ave m sentimentul c meritam s mor, dar nu nelegeqm de ce". ( , Ulterior, am avut o $edin c u pacientul $i soia acestuia (ce dea doar 4 sau 5 kilogra//le peste greutatea nor mal), n care soia a c6nfirmat cu sinceritate c mnca excesiv pentru c i era greu s sup e "criticismul permanent" al soului. fat c i spunea acesteia n permanen c "ncepuse s semene bu , . IV. . I I ) Utilizarea aprri l or

n diagnosticarea psihopatologiei Literatura de specialitate privind utilizarea aprrilor n stabilirea diagnosticului psihologic ncepe cu primele descoperiri ale lu i Freud (1894), dezvoltat ulterior de ctre Anna Freud (1936) ntr-o lucrare monografic de referin. Vaillant (1992) difer enieaz operaiile defensive n funcie de nivelul de "maturitate" al acestora, adic de st adiul psihosexual n Ci' re ele se formeaz, sugernd c utilizarea unor aprri mai llldtur e indic o funcionare mental mai sntoas. Prin contr, st, Willick (1985) demonstreaz c pacienii aduli, disl: l c iile diagnostice ce vizeaz nivelul de maturitate al ap rri l r sunt mai puin elocvente comparativ cu o evaluare a fllnciilor Eului, pentru dife renierea strilor psihotice de cele nepsihotice. n general, cu excepia ctorva aprri deo ebit de nocive (ndeosebi negarea, proiecia, reconstrucia realitii, precum i regresi/le la nivelul testrii realittii, a integrrii si a capacittii de conti!lere a proceselo r primare), n stabilirea diagnosticului i alegerea tri1tamentului este necesar mai n ti evaluarea funciilor auto, , I , )EROME S. BLACKMAN , lOlaprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

182 nome ale Eului (H artman n, 1939; Knight, ] 986; Busch, 1997). Distincia dintre u nui nivel d e funcionare psihotic, comparativ cu unul borderline, ~i respectiv ne vrotic ("superior") depinde considerabil de gradul de funcionare al Eului, la niv el de: 1 integrarei organizare (Bleuler, 1969) abstractizare i rel aie cu aceasta (Frosch, .964) autoconservare procesele secundare, comparati v cu cele primare percepie endocrine, vasculare, neoplazice, diferiilor ageni toxici, infeciilor sau bolilor ( sindroamelor) ereditare. De r~guI, aceste etiologii "organice" determin deficiene l a nivelul uneia sau mai multor funcii psihice de baz, ca de exemplu: ritmul somn-v eghe: spre exemplu, dificulti de trezire dimineaa, specifice afeciunilor hipertiroid iene percepia (prelucrarea informaiilor primite de la organele de sim): ca de exemp lu, pierderea mirosului, datorat tumorilor cerebrale ce afecteaz nervul olfactiv s enzorialitatea (vigilena specific strii de veghe): de exemplu, starea de somnolen n in toxicaii1e cu marijuana memoria (capacitatea de a pstra ~i recupera percepiile n l( gtur cu persoane, locuri, obiecte): de exemplu, indivi luI suferind de boala Alzhe imer nu ~i mai recunoa te copiii orientarea (recunoa~terea persoanelor, locurilor, percepia timpului ~i nelegerea situaiilor): de exemplu, pierderea orientrii n boala Al zheimer sau n bolile nsoite de o stare febril acut coordonarea psihomotorie: de exemp lu, crizele epileptice vorbirea: de exemplu, incapacitatea folosirii limbajului articulat dup un atac cerebral localizat n emisfera stng Oricare dintre funciile menio nate anterior reprezint o funca Eului (Hartmann, 1939, 1981). Acestea nu sunt , d irect implicate n gestionarea emoiilor, ci reprezint operaii mentale de baz, ce se de zvolt n decursul unei perioade de timp ndelungate. Cu toate acestea, funciile autono me i dezie autonom 183 I memorie coordonare psihomotorie judecat anticipare (Bellack & Meyers, 1975) vorbire tipuri de inteligen (Hartmann, 1939) c apacitate de adaptare ngrijirea propriului corp atenie ~i concentrare funcia reglat orie (controlul dorinelor pulsionale se{<uale ~i agresive) (Hartmann, 1955) : tre cerea de la joac la munc (capacitatea l a se juca se transform n capacitatea de a mu nci) Mai multe informatii privi nd functiile autonome ale Eului ' , La unii indivizi, tulbur ril e mentale au drept cauz o. serie de modificri la nivel cerebral datorate unor boli metabolice, JEROME S. BLACKMAN 101 ap rri Uti liza rea ap rri lor n diagnostica rea psihopatologiei

184

voltarea lor pot }i afectate att de bolile organice, ct i de diferite emoii i aprrile obilizate mpotriva acestora (vezi capitolul 3, aprrile #47, #48). Boala psihotic poa te fi rezultatul unor defi( t ene ereditare (congenitale) la nivelul anumitor fun cii ale Eu ui. n cele mai multe cazuri de schizofrenie (vezi Anexa 1), tulb lrrile gndirii par s fie determinate de o incapacitate de a or; aniza i a integra idei, de a utiliza abstractizarea pentru nel , gerea realitii externe i de a menine ideile biz are i fantasme e n afara contiinei (coninerea fantasmelor, ca procese prim, e). Spre e xemplu, un tnr credea c asistentele din spitalluc au pentru FEI, erau pltite d e pro xenei i c u rmreau s-i h re banii. El nu putea mpiedica aceste fantasme s devin con nte i nu ,putea folosi testarea realitii (pentru a verifica vericlicitatea acestora ) sau procesele secundare (gndire a logic). Cu "oate c pacientul utiliza proiecia (e l era cel avar i avea dorine ~ 'xuale intense), transferul (tatl su lucrase pentru F BI) i deplasan I asupra per\onalului spitalului, o interpretare a acestor aprri 1U era suficient pentru a diferenia starea sa psihotic de una r ~psihotic. n acest caz, diagnosticul a fost posibil doar urma evalu rii modului patologic de funcionare a E ului pal entului. Tulburarea psihotic poate s apar i atunc cnd emoiile deosebit de int ense determin un blocaj simultaJl la nivelul ctorva funcii ale Eului, fr ca acesta s a ting J\ eaprat un nivel psihotic. De exemplu, o student a nceput ; aib dificulti de centrare dup moartea bunicii. Dei acienta nu era psihotic, concentrarea ca funcie au tonom a 1 Jlui a fost blocat temporar datorit intensitii afectului deresiv (suferina p rodus de doliu). Dac ar fi fos t blocate sim 1 tan funcia de integrare i cea de test are a realit ii, pacienta al ti putut ajunge I

s cread c amintirile vizuale i auditive legate de bunica sa erau percepii "reale" (pi erderea legturii cu realitatea) i c bu/ ni ca era prez ell t i i vorbea (suprimarea te strii realitii). Din ]pcate, deficiene att de severe n funcionarea Eului se ntlnes a n cazul fetelor ce au suferit un abuz sexual (viol). Dac este vorba de un abuz r epetat, afectele intense de furie, team, durere i depresie pot mpiedica dezvoltarea normal a anumitor funcii autonome ale Eului, cum ar fi concentrarea, relaia cu rea litatea, abstractizarea, integrarea, inteligena (Blackman, 1991b) i, ulterior, fun cia reglatorie (controlul tensiunii pulsionale trezit de dorinele sexuale i agresive ). n concluzie, n tulburarea psihotic, fie c aceasta se datoreaz unei patologii organ ice cerebrale, unei traume emoionale sau unor deficiene cronice, regsim de regul per turbri la nivelul funciilor autonome ale Eului. Mecanismele neuronale (Edelman, 19 92) aflate la baza acestor deficiene nu sunt cunoscute pn n prezent. (Exist unele cor elaii statistice interesante cu metabolismul dopaminei i al altor neurotransmitori l a nivelul sistemului nervos central). Cu toate acestea, numeroi cercettori din dom eniul psihanalizei (Bellack, Hurvich & Gediman, 1973; Willick, 1993) consider c pr oblemele fundamentale n psihoze se datoreaz deficienelor n funcionarea psihic i nu ope aiilor defensive. (Pentru opinii contrare, consultai Lidz . a., 1957; Arlow & Brenn er, 1964; Boyer, 1971; Waugaman, 1996). Alte funcii autonome ale Eului ce pot fi afectate n psihoz includ: memoria, ngrijirea corporal - igiena (A. Freud, 1956), abi litile sociale (Slavson, 1969), adaptarea autoplastic ---'- ajustarea la mediu (Kni ght, 1986), trecerea de .la joac la munc (A. Freud, 1956), judecata i anticiparea ( Hoch & Polatin, 1949), adaptarea aloplastic - transformarea mediului (Hartmann, 185 ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

186

1939), Eul ca observator (Kohut, 1959), interesele Eului - pasiunile i activitile d e petrecere a timpului liber (Hartmann, 1955) i autoconservarea. Atunci cnd funciil e autonome ale Eului sunt deteriorate sau deficitare, orice afect sau dorin mai in tense pot duce la m6bilizarea ~ctivitii defensive. Aceeai gam complet de ap~ri (cel pu 101) pot s apar att n tulburrile psihotice, ct i n c:le. neps~ho~i~e .. .Proiec~ia i virea proiectiv sunt des l1 ntalmte la mdIvIzll sufennd de schizofrenie ("Tu eti nebu n doctore, nu eu!"), dar pot fi deopotriv utilizate i de indivizii riormali n anumi te situaii (determin certurile maritale) sau!de ctre cei fobici (Fobia fa d e poduri este rezultatul proieciei a~u?ra ~b~ectului fo~~c a.u~or sentimente inacceptabile de f~rie I vmovaIe, astfel ca mdIvIdul se teme, de exemplu, c va fi pedepsit cu mo artea dac traverseaz podul). Intelectualizarea poate fi utilizat de studenii normali pentru a se apra de anxietatea social, sau de schizofrenici, pentru mascarea unor credine eronate. Elementul definitoriu pentru patologia psihotic l constituie pert urbarea sever la nivelul testrii realitii i al altor funcii ale Eului, i nu n primul utilizarea unor aprri specifice. Pe lng acestea, n stabilirea diagnosticului i alegere a tratamentului trebuie luat n considerare ntotdeauna fora Eului privind tolerana la afect, controlul impulsurilor (al pulsiunilor orale, sexuale i agresive), tolerana la suferin i frustrare, coninerea proceselor primare (condensarea, simbolizarea) al e gndirii (Hoch & Polatin, 1949), dezvoltarea unor canale sublima. torii adesvate (Kernberg, 1975), folosirea fanteziei ca aciune de . prob. {HClrtmann, 1955) i ela borarea psihic (mentalizare) a afectelor, n locul descrcrii acestora pe cile somatice (Schur, 1955). (Vezi anexele 2 i 3).

Ca o regul general, cu ct funcionarea autonom a Eului i fora acestuia sunt mai afectat , cu att persoana este mai probabil s se ncadreze n spectrul psihotic (Bellack, 1989 ). n plus, cu ct constana reprezentrii sinelui i a obiectului este mai deficitar (Mahl er, Pine, & Bergman, 1975; Kramer, 1979, 1992), cu att mai mult terapeuii trebuie s se ngrijoreze c pacientul prezint o tulburare de tip borderline sau psihotic (vezi Anexa 3). Mai mult, modul de funcionare a Supraeului necesit o atenie sporit. Defici enele de funcionare ale acestuia pot fi ntlnite la indivizi cu un nivel adecvat, sczu t sau deficitar al funcii lor autonome i capacitilor ce in de fora Eului. Cu alte cuvi te, indivizii care mint permanent, cei care i nal pe ceilali i criminalii pot fi "nalt funcionali", de tip borderline cu tendine psihotice sau pot s prezinte simptome psi hotice manifeste. Cu toate c evaluarea operaiilor defensive constituie un demers e senial pentru terapeuii de orientare psihodinamic, este de asemenea foarte importan t i formularea distinciilor diagnostice privind acei pacieni la care Eul, Supraeul i capacitatea de a forma "relaii de obiect funcioneaz la un nivel adecvat, astfel c ac etia pot fi tratai cu ajutorul tehnicilor analitice (vezi capitolele 5 i 6). n parti cular, dac individul prezint suficient capacitate de abstractizare, integrare, test are a realitii, capacitate de observare a Eului, for a Eului (vezi Anexa 2), un nive l adecvat al empatiei, ncrederii i apropierii emoionale, precum i un nivel suficient de integrare al Eului, atunci terapeutul poate utiliza tehnicile analitice inte rpretative (vezi capitolul 5) pentru diminuarea Sem modificarea consteLliilor def ensive patologice (dezadaptative). Ca o ce mpletare, o modalitate practic util pen tru a deter-.. mina dac' pacienii posed suficient capacitate de abstractiza~ re i de in 'egrare n vederea unei terapii bazate pe insight cor187 ]EROME s. BLACKMAN 101 ap rri Utiliza rea a p r ri lor n diag nostica re a psi hopato logiei

188 n oferirea unei "interpretri de prob" privind aprrile i afectele. Astfel- putei vedea ac pacienii pot nelege/folosi terapeutic acest mod de intervenie. st nal,

Mai multe informaii privind relaiile de obiect i aprrile Pentru ca pacienii s beneficieze de pe urma tehnicilor de confruntare i interpretar e a aprrilor, este necesar ca acetia s poat menine la un nivel adecvat o serie de func i i capaciti n cadrul relaiilor emoionale apropiate. Tulburrile privind diferenierea tre sine i obiect, ntlnite la pacienii borderline i psihotici, de regul se manifest cl nic . sub form de anomalii la nivelul capacitii de empatie, a crederii n obiecte, a apropierii emoionale, stabilitii i! sau cldu rii umane. Un instrument mnemonic util n valuarea problemelor n relaiile interpersonale referitoare la aceste Glpaciti l ste e L ETHICS2": Cldura uman, Empatia, ncrederea, Susi "Warm nere din partea mediului, I dentitatea, Apropierea emoional i Stabilitatea n relaiile interpersonale. Cu ct aceste capaciti unt mai limitate, cu att tulburarea individului tinde s fie mai sever, iar a bordrile interpretative sunt mai puin eficiente.

stabilitate i moralitate, acestea i sunt foarte rar menionate terapeutului de ctre p acieni. n schimb, indivizii se plng adesea c sufer de o serie de simptome, ca de pild inhibiii, obsesii i compulsii, fobii, anxietate, depresii i "probleme n relaii", ce n u pot fi rezolvate. Este posibil ca terapeutul s disting la acetia i tulburri de cara cter, de tipul intimidrii agresive 'a celorlali, atitudinii gen "floarea de col", t imiditii, pasivitii agresive, atitudinilor seductive (Don Juan-ul), criticismului ti ranic i ostilitii, dependenei i narcisismului. Pe lng simptomele principale evidente c re i aduc pe indivizi la terapie, n timpul evalurii trebuie avute n vedere i deficite privind: 1. Empatia: Are pacientul deficiene ale capacitii de a rspun 189 ri

Warm-ETHICS indivizi se confrunt cu probleme n relaiile interpersonale, datorate unor tulburri l a nivel de cldur uman, empatie, ncredere n semeni i n capacitatea de susinere din par mediului, probleme de identitate, apropiere emoioDei muli

de emoional (a se acorda emoional) n mod adecvat la sentimentele celorlali? i afectea z aceast deficien simul moral; altfel spus, integritatea n cadrul relaiilor? (Tulburr la nivelul Supracului pot s apar atunci cnd exist o deficien cronic privind empatia propierea emoional). 2. ncrederea: Ct de afectat este capacitatea pacientului de a av ea ncredere n semeni? 3. Capacitatea de susinere din partea mediului: Este mediul . extern relativ demn de ncredere? 4. Integrarea identitii 5. Tolerana la apropierea emoional n cadrul relaiilor 6. Stabilitatea n relaii 7. Cldura uman Atunci cnd putem tifica tulburri existente la nivelul uneia dintre aceste arii de funcionare, nu es te suficient s ne JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

190 bazm interveniile

doar pe mecanismele de aprare, sentimentele de vinovie ~i conflicte. Este de asemen ea necesar s identificm deficienele i aprrile implicate n conflictele intrapsihice car determin manifestrile clinice ale problemelor la nivelul relaiilor de obiect: Warm -ETHICS. Cldura uman. Exist situaii v la capacitatea de responsivitate (acordaj) ~i cldur emoio(vezi n continuare), atunci cnd acestea nu sunt afectate, apare ca o soluie la conflictul intrapsihic - de ex emplu, ca protecie II)potriva unei dezamgiri anticipate ce este transferat din relaii anterioare nefericite. nal 191

n care aceasta poate fi inautentic. ns, pentru majoritatea indivizilor, contactele u mane constituie experiene plcute. Interaciunile agreabile, nsoite de un zmbet, sunt ex periene comune, de rutin. Cu toate acestea, indivizii cu tulburri ale relaiilor de o biect pot manifesta rceal sau lipsa responsivitii emoionale la contactul uman prieten os. Ace~tia par s aib dificulti privind cutarea activ a apropierii emoionale i pot pr nta o deficien cronic pe care Mahler ~i grupul su de colaboratori (1975) au denumito "responsivitate redus"3. Datorit faptului c astfel de indivizi pot folosi i izolar ea afectului, asociat cu reguli rigide, ei sunt adesea confundai diagnostic cu pac ienii suferind de nevroz obsesiv-compulsiv, la care capacitatea de a stabili contac te umane apropiate nu este grav afectat. Indivizii ce manifest rceal emoional au sufer it adesea o tulburare afectiv n perioada de dezvoltare timpurie, datorat unei relat ive lipse de rspuns emoional din partea prinilor. Astfel de experiene i-au fcut s devi retrai, lipsii de entuziasm i apatici. Aceast deficien fundamental n dezvoltare, ce a ent i are originile n subfaza reaproprierii emoionale (16-25 de luni), se poate menin e sau chiar accentua n timpul adolescenei i, ulterior, n viaa adult. Deficiena la nive de cldur uman trebuie difereniat de inhibiia empatiei (Easser, 1974). Inhibiia, sau r nunarea defensi-

Empatia. Aceasta reprezint un subiect complex. Poate c cea mai bun definiie a fost o ferit de ctreBuie (1981). El subliniaz c un mod de dezvoltare a empatiei implic condii a s fi avut o experien individual similar cu a celuilalt, astfel nct relatrile acestu s ne trezeasc acelai gen de afecte. De exemplu, o pacient nsrcinat ~i descrie sentime le referitoare la sarcin unei terapeute. Aceasta a fost la rndul su nsrcinat astfel c, baza propriei experiene afective, va putea nelege imediat reaciile afective ale pac ientei. Neajunsul unei astfel de responsiviti empatice rezid n faptul c ar putea fi d istorsionat de proieciile terapeutului. Altfel spus, dac terapeutul a trecut prin a celai gen de experien, acesta poate proiecta propriile rspunsuri emoionale asupra pac ientului i, prin urmqre, s neleag gre~it reaciile acestuia. Cu alte cuvinte, similitud inea experienelor l poate de fapt mpiedica pe terapeut s dezvolte un rspuns empatic n relaia cu pacientul. Buie nu este pesimist n legtur cu capacitatea de empatie a tera peutului, atunci cnd acesta nu a trecut printr-o experien similar celei relatate de pacient. El precizeaz c terapeutul i poate folosi "imaginaia creativ" pentru nelegere xperienelor pacienilor si. Prin urmare, o femeie terapeut poate empatiza cu anxieta tea cu privire la perfomanele sexuale, trit de un brbat impotent. Similar, un terape ut brbat i poate imagina felul n care se simte o femeie nsrcinat. )EROME S. BLACKMAN lOlaprri

Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

192

Un alt aspect important subliniat de ci tre Buie se refer la faptul c la psihanalit i i terapeuii de orientare psihodinamic responsivitatea emoional se bazeaz p e cunoate ea dinamicilor psihice. Cu alte cuvinte, atunci cn d p acientul se nfurie pe dumne avoastr, v explicai aceast reacie la modul: "Furia pacientului apare ntotdeauna atunci cnd este deprimat n legtur cu ceva". Cunoaterea g eneral a dinamicilor acestuia v va juta s i interpreta i faptul c, dei i exp rim furia la adresa dumneavoastr, prin pri storiei sale de via, v gndii c aceast furie este ci aprare ce l protejeaz de sentim stnjenitoare de depresie i inadecvare. n concluzie, Buie este de acord cu observaia lui Freud legat de faptul c oamenii pot nelege intuitiv aspecte ale celuilalt, fr a fi contieni de acest lucru. Buie denumete C1ceast capacitate "rezonan". Spre exemplu, n imp ce vorbi. cu cineva, simii c ncepei s v enervai. Pe msur ce v revizuii propri v este imposibil s gsii vreun osibil conflict, ca surs a acestei nervoziti. Pe de alt rte, ubservai c cellalt pare calm, precaut i plictisit. Aceasta v-ar putea semnala f aptul c individul folosete izolarea afectului, i posibil reprimarea, ca aprri, n timp ce dumneavoastr trii prin rezonan emoional acele afecte pe care acesta ncearc s le ara contiinei. Marcus (1980), n lucrarea sa de referin despre contre TCins] fer, defi nete acest concept astfel nct clinicienii s p0(1 1i distinge ntre propriile reacii dis ruptive i cele empatice, Clol de facilitare a procesului terapeutic. Marcus obser v c nc ~xist tendina de a folosi termenul contra transfer pentru a de ~' ~mna toate rs unsurile terapeutului cu privire la pacient. PriI opoziie, acesta propune o defin iie ce ia n considerare trei aspecte

majore, astfel c terapeutul poate determina dac intervenia fcut a avut un efect favor abil sau nefavorabil asupra cursului terapiei pacientului. n /primul rnd, contra t ransferul i are originile n incontien tul sau precontientul terapeutului (gnduri ce po fi accesate prin comutarea ateniei). n al doilea rnd, contratransferul este determ inat n mod specific de transferul pacientului sau de orice alt material produs de acesta n edin4. n al treilea rnd, n definirea contra transferului, se ine cont de fa l c rspunsul terapeutului poate ntrerupe sau mpiedica defensiv procesul terapeutic. Doamna C, o pacient de 28 de ani, aflat n tratament la o femeie terapeut, i-a relat at acesteia c se nfuriase cu o sear nainte pe so, per/tru c acesta insistase s ,,?i a nistreze" Viagra naintea actului sexual. Cnd doamna C ?i-a exprimat furia la adres a sou lui, acesta a ieit nervos din camer, i-a luat maina ?i a plecat la un prieten pe ntru a fuma canabis. Terapeuta i-a rspuns doamnei C: "Ai fost destul de dur cu soul dumneavoastr", gndindu-se c acest comentariu o putea ajuta pe pacient s neleag modul ensiv n care l-a "atacat pe so" pentru diminuarea propriilor anxieti privind sexuali tatea. Terapeuta "a simit nevoia" de a o confrunta pe pacient cu sentimentele osti le de care aceasta se apra. Cu toate acestea, rspunsul doamnei C a fost: "Eu sunt cea agresiv? Dar cu mine cum rmne? tiai c ia Viagra nc de cnd am fost n luna de mie doar 33 de ani! Nu cred c nelegei. Cred c el nu m iubete; i c ncearc s dovedeasc spunei c sunt agresiv, cnd timp de aproape doi ani am ncercat s spun deschis acest lu cru?" 193 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Utiliza rea a p rri lor n diagnostica rea psihopatologiei

194

Protestul vehernent al doamnei C indica faptul c intervenia terapeutei - privind r eacia "agresiv" a pacientei fa de so - era un rspuns contratransferenial, bazat pe ide tificarea de moment a acesteia cu soul pacientei (ceea ce Racker [1953] a denumit "identificare complementar" cu introiectul pacientului). Din punct de vedere teh nic, datorit faptului c aceast reacie contratransferenial a afectat procesul terapeuti c, am recomandat ca terapeuta s recunoasc fa de pacient lipsa momentan de empatie,jr i oferi detalii Cll privire la cauzele acesteia. In urm toarea ?edin, cnd terapeuta a fCllt acest lucru, doamna C i-a mulumit, dup care a fCllt noi asocieri n legtur cu "im erfeciunea" terapeutei, iar ulterior ?i-a amintit felul n care tatl o nvinovea ntotdea na n adolescen pentru toate difiCllltile sale de a socializa cu bieii. Aceste noi asoc eri indicau faptul c pacienta transferase asupra terapeutei furia intens resimit fa de tat pentru "insensibilitatea "5 acestuia.

Apropierea emoional, Stabilitatea n relaii, Identitate. Apropierea emoional i stabilit tea n relaii depind n ntregime de sentimentul stabilitii propriei identiti (sau a ima ii de sine). Dac exist tulburri ale imaginii de sine, n perioada copilriei sau adoles cenei (Blos, 1962), apropierea emoional n cadrul relaiilor din viaa adult poate determ na anxietatea de fuziune a sinelui cu obiectul. Aceasta este adesea diminuat prin crearea unei distane, adic o ndeprtare fizic sau emoional de obiectul iubit sau prin tarea unui motiv de ceart (ostilitatea ca aprare). Akhtar (1992a) a difereniat "lanu rile invizibile, orbitele i zidurile invizibile", ca patternuri de distanare disti ncte ce se regsesc la diferii indivizi. Weiss (1987) a constatat c la brbaii cstorii aveau

"nevoie" de o relaie extraconjugal, acestea erau pattern uri destinate s i apere de anxietatea cronic legat de fuziunea sinelui cu obiectul. Goldberger (1988) a ident ificat acelai tip de dinamici i la femeile cu "nevoia" presant de a tri simultan dou relaii de iubire. Warm-ETHICS este utilizat n corelaie cu evaluarea altor aspecte p rivind relaiile de obiect. Terapeuii relaiilor interpersonale au ajuns de-a lungul timpului la concluzia c exist trei niveluri principale de funcionare interpersonal. Nivelul de baz este cel "narcisic" (sau mai bine spus, autist). La acest nivel pr imitiv, individul nu i vede pe ceilali ca fiind separai de el, ci percepe distorsio nat reaciile acestora, n funcie de propriile fantasme i dorine. Aceti indivizi "narcis ici" au sperane nerealiste privind mediul, care este n mod constant greit neles, dato rit unei slabe capaciti de testare a realitii i de judecat. O femeie cu o astfel de fu cionare de tip autist a fost descris de Hellen Reddy (1973), n cntecul"Delta Dawn"6. Un nivel ceva mai bun de funcionare interpersonal este descris ca fiind bazat pe "satisfacerea unei nevoi". Indivizii funcionnd astfel (uneori descrii deopotriv ca " narcisici") manifest n general insensibilitate i cruzime fa de cei cu care au o relaie . Ei se folosesc de acetia n scopuri sexuale, financiare sau pentru a avansa, fr a f i ns interesai de o apropiere emo~onal sau de sentimentele i modul de funcionare al pa rtenerului. n ultimul rnd, nivelul interpersonal de funcionare cel mai sntos implic "e mpatia mutual". Indivizii aflai la acest nivel se adapteaz emoional unul la cellalt, n special cu privire la dispoziia afectiv, dorinele i sensibilitile reciproce. Ace tia arc s se neleag i s se susin reciproc. Funciona195 JEROME S. BLACKMAN lOlaprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

196 nc opereaz parial.

rea la unul dintre aceste niveluri nu le exclude pe celelalte, care Cu ct individ ul este mai normal, cu att exist un grad mai mare de empatie mutual . Din punct de vedere al procesului de dezvoltare, Mah'1er i colaboratorii si (1968, 1975) define sc parcurgerea a patru faze ca fundament intrapsihic al relaiilor de obiect. n faz a "autist" (de la natere la 2 luni), bebeluul nu poate nc distinge percepiile i urmele mnezice ale experienelor sinelui n cu ceilali ("obiectele"). Faza "simbiotic" (ntre 3 i 6 luni) pregtete faza de "separare-individuare" (7-36 de luni), n care dorina de c ontopire sau fuziune cu obiectul alterneaz cu anxietatea datorat dorinelor de fuziu ne cu acesta. Atunci cnd apare anxietatea privind nediferenierea imaginii sinelui de cea a obiectului, sunt instituite manevrele de distanare defensiv. ns, dac distanar ea devine prea mare, aceasta d natere unor sentimente intense de singurtate i suferi n datorate separrii de obiect, ceea ce l face pe copil s mobilizeze alte mecanisme de aprare pentru restabilirea apropierii emoionale i! s~u fu- . zi unii cu obiectul: plnsul, scncitul i comportamentul adeziv fa de adult.

cu copilul, pentru ca acesta s poat achiziiona constana obiectului i a imaginii de si ne (McDevitt, 1976)7. Cel mult se poate spune c riscul apariiei unor dificulti este n cretere, pe msur ce procesul complex de ngrijire a copilului implic mai multe separri ale acestuia de figurile materne importante; prinii ar trebui s aib n vedere sub faz ele parcurse de ctre copil la un anumit moment i, pe ct posibil, s se adapteze la ne voile acestuia. Prinii tiu de asemenea, aa cum afirm Erikson (1950, 1968) i Blos (1962 ), faptul c aceste conflicte legate de separare, lltegritatea propriului corp i ide ntitate persist n timp i n mod 90rmal necesit o nou rezolvare n perioada adolescenei, oces ce se ncheie de regul la vrsta majoratului. interaciunea 197 Relaiile de obiect si aprrile caracteriale n tulburrile de personalitate La aduli, unele tulburri de personalitate pot fi determinate de conflictele legate de separare-individuare (Marcus, 1971; Hamilton, 1990). Pentru nelegerea acestui tip particular de conflicte este n primul rnd necesar o nelegere a dinamicilor de sep arare-individuare nerezolvate, specifice copilriei timpurii, i modul n care acestea sunt reactivate la adolescen. n al doilea rnd, trebuie integrate aspectele personal itii descrise de teoria structural: conflictele datorate dorinelor pulsionale, afect elor i aprrilor ce stau la baza tulburrilor de personalitate se combin cu problemele de separare-individuare (Pine, 1990). Unele tulburri de personalitate implic vinovie datorat separrii, iar reunirea, ca fuziune a sinelui cu obiectul, este o mFaza de separare-individuare dure az de la aproximativ 7 sau 8 luni pn la vrsta de 3 sau 4 ani . Prin parcurgerea celor . patru subfaze ale procesului de separa] ,' -individuare, copilul ncepe, n mod normal, s dezvolte o imagine stabil i cpnsis- . te nt att cu privire la propriul sine, ct i la obiecte (constana obiectului i a imaginii de sine). Dup vrsta de trei ani, ,copiii cu o dezvoltare normal pot fi separai de m amele lor pentru perioade mai lungi, fr ca acest lucru s le produc amdetate de separ are puternic. naintea acestei vrste, nu se cunoate exact de ct timp este nevoie ca fi gura matern s petreac n ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

198

Acest pattern apare la indivizii care n viaa adulle permit prinilor intruzivi s i cont roleze, pentru a' se elibera de vinovia c i pot rni dac sunt prea "separai" de acetia comedia Best Friends (Jewison, 1982), Burt Reynolds i Goldie Hawn interpreteaz cu umor dou personaje cu astfel de probleme. Mai mult, unele tipuri de distanare emoio nal apar ca modalitate de aprare mpotriva anxietii de fuziune a si~e lui cu obiectul distanarea fiind simultan i o pedeaps destinat s l elibereze pe individ de sentimente le de vinov~ie. Toate aceste aspecte stau la baza formaiunilor de comprofuis ce se exprim ca trsturi de caracter patologice. Pentru a ilustra cele menionate, haidei s f acem o scu : ret I cere n revist a problemelor caracteriale cel mai des nthLite. n pri mul rnd, exist "floarea de col8", tipul de femeie ce sufer de inhibitii sociale. De regul ne gndim c aceasta utilizeaz ca mecan'isme de aprare evitarea i inhibiia vorbiri . ns, datorit dinamicilor de separare-individuare este posibil dt ea s se comporte t otodat ca un "satelit" (vezi n continuare), lutiliznd defensiv distanarea pentru a e vita apropierea emoiona l n relaiile cu semenii. O alt tipologie o constitu ie individ ul ce "intimideaz prin agresivitate" (Knight, 1942). De regul, ne gndim la acesta n termeni de pulsiuni agresive i utilizarea n scopuri defenshre a identijicrii proiec tive: agresorul ncearc s suscite n ceilali teama, pentru a se elibera de propriile te meri. ns, la nivel incontient, comportamentul su poate fi motivat i de dorina intens d responsivitate emoional din partea acestora, dublat de convingerea c acest lucru nu poate fi obinut, astfel c el ajunge s le produc team, suferin i neajutorare; astfel, elibereaz de propriul sentiment de dezintegrare a sinelui i desent nc sur defensiv.

timentele depresive produse de separare, trezind n cellalt emo- 199 ii identice cu ale sale (intimidare, ur intens, team). "Casper Milquetoast" este un brbat temtor i re tras, cruia i este fric pn i de propria umbr, ce folosete pasivitatea i ascetismul ( erea emoional), pentru a se apra de vinov ia trezit de propria agresivitate. Cu toate cestea, s-ar putea ca el s evite totodat orice contact cu obiectul datorit anxiet ii d e fuziune a Sinelui cu obiectul. "Don Juan-ul" (Ferenczi, 1922; Alexander, 1930) este veni cul seductor. De regul l vom descrie pe acesta n termeni de pulsiuni sexual e, i probabil unele deficiene n funcionarea Supraeului. Nu este ns exclus ca el s fie "comet" (vezi mai jos), cutnd cu fervoare plcerea unei apropieri intense, sexua- . lizate, dup care este nevoit s evadeze din relaie ca aprare mpotriva afectului depres iv (sentimentul de gol) datorat fuziunii sinelui cu obieCtul (Wolf, 1994). "Vntoar ea de comori"9 (Bergmann, 1995) este tipul de femeie interesat de avantajele fina nciare oferite de o relaie. Despre ea credem c este narcisic i urmrete satisfacerea un ei pulsiuni orale (dorina de a obine bani). Nu se simte vinovat s i ating scopul folos nd sexualitatea (sexualizarea ca apra re), ntrudlt funcionarea Supraeului este dejic itar. Lucrurile devin i mai complicate dac evit defensiv cldura i apropierea emoional u nepsare), urmrind n schimb obinerea gratificrii orale (regresie libidinal oral). Pen ru a se apra mpotriva anxietii de difuzie a identitii, ea i ofer sexualitatea ca mod te de evitare a apropierii emoionale lO . Femeia "tiranic" - agresiv i ostil - ne fac e de regul s emitem ipoteze referitoare la pulsiuni, n special cu privire la descrca rea agresivitii. Trebuie ns luat n considerare i fap]EROM E S. BLACKMAN lOlaprri Utiliza rea ap rril o rn diagnostica rea psi hopatologiei

200

tul c aceasta se poate apra mpotriva unei severe anxieti de separare. Ostilitatea o mp iedic s se apropie emoional, ns exprimarea acesteia la nivel verbal o ajut s-i control ze i s-i nlnuie pe ceilali . Dei soul va face tot posibilul s o evite, probabil merg pescuit sau la o bere cu prietenii nainte de a se ntoarce acas "la soia respingtoare i iute la mnie", ea nu se va despri de el. "Tocilarul" ce se izoleaz social sufer de o inhibiie defensiv a capacitii de adaptare, conflicte legate de exprimarea agresivitii i deficiene ale abilitilor sociale (ca funcii ale Eului). Este posibil ca acest indi vid s aib o slab capacitate de abstractizare, nelegere a situaiilor sau de funcionare ocial. Cu toate acestea, comportamentul antisocial poate fi i o aprare mpotriva dizo lvrii imaginii de sine prin conformarea la normele unui grup. "Farsorii" au fost descrii de Arlow (1971) ca avnd un "perversiune a caracterului". Cel mai adesea brb ai, acetia sufer de o intens angoas de castrare, de care se apr trezind n ceilali co iere i team. Farsa este totodat i expresia agresivitii ostile resimit fa de acetia e acestea, prin suscitarea anxietii legate de sigurana mediului (Winnicott, 1969), farsorul poate crea n cellalt (prin identificare proiectiv sau inducere) instabilit atea pe care o simte n propria stare de bine (Sandler, 1990). n completare, mai ex ist tipul de "brbat nemblnzit" sau "femeie nembln zi t", "ind ependeni". Ne gndim de ei c acetia prezint deficiene la nivelul controlului pulsional, al judecii i funciei latorii. ns ei pot deopotriv s funcioneze precum "cometele" (vezi n continuare), ce ca ut cu nfrigurare intensitatea momentului, dar totodat i menin defensiv libertatea indi vidual . Opera Carmen portretizeaz o

astfel de femeie avnd obsesia libertii (Blackman, 2000; vezi Anexa 5). Diferitele m anuale diagnostice ale Asociaiei Americane de Psihiatrie au drept scop descrierea tulburrilor de personalitate, fr ns a face referire la determinismul cauzal al acest ora. Cu toate acestea, cauzele pot fi explicate pe baza teoriilor psihanalitice: Personalitatea dependent este rezultatul unei fixa ii orale i a regres iei libidin ale la acest stadiu. Personalitatea pasiv-agresiv are la baz utilizarea mecanismel or de aprare cu acelai nume. Tulburrile de personalitate de tip borderline i narcisi ce, /' ce determin problemele de relaionare, au drept cauz dificulti privind distanare a i apropierea emoional, datorate unei slabe diferenieri a sinelui de obiect. Pentru personalitatea de tip schizoid, diagnosticul se bazeaz pe mecanismul distanrii def ensive rigide n relaii le emoionale apropiate (ascetismul). Personalitile evitante oc lesc n mod defensiv situaiile care le tulbur emoional (conflictuale). Personalitatea histrionic folosete afectivitatea n scop defensiv. n examinarea cauzalitii acestor tu lburri de personalitate, teoriile bazate pe conflictul intrapsihic susin c acestea sunt rezultatul mobilizrii aprrilor datorit conflictelor produse de vinovie, pulsiunil e orale, anale, sexuale i agresive. Teoreticienii relaiilor de obiect pun accentul pe diferitele tipuri de ap rri i dorine privind apropierea emoional, distanarea, sta itatea i cldura uman. 201 )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihbpatologiei

202

Akhtar (1992a) a oferit conceptul util al "distanei optime". Pentru nelegerea utili tii clinice a acestui concept, teoria rela- . iilor de obiect face referire la dist anarea defensiv mai mare dect cea optim, ntlnit n anumite patologii ale adulilor. Co tele legate de apropierea emoional nu sunt considerate patologice la copiii de 2 a ni, n timpul fazei reapropierii emoionale; acetia fac eforturi p entru a forma imag ini distincte i stabile cu privire la propriul sine i la obiect. Cum patologice nu sunt nici dificultile de apropiere emoional specifice vrstei de 13 ani, datorate rea ctivrii sub fazei de reapropiere emoional; acum are loc constituirea identitii. ns, pe tru unii aduli, apropierea uman nu reprezint o surs de gratificare pe care s doreasc s o obin n mod repetat, n baza principiului plcerii (Schur, 1966), ci le genereaz o anxi etate sever, de care se apr prin mobilizarea mecanismelor de distanare . Pentru o nele gere adecvat a problemelor privind relaiile de obiect, este necesar reformularea fcu t de C. Brelmer (1982b) asupra conceptului de formaiune de compromis. Brenner dezv olt ideea lui Waelder (1936) c orice proces psihic sau simptom a~e o "funcie multip l": principiul cauzalitii multiple. Aceasta nseamn c diferitele urme mnezice, o mare p arte dintre conflictele datorate Supraeului i cele datorate pulsiunilor, precum i o seri~ de aprri sunt implicate n formarea oricrui simptom sau idei. I n vederea inte grrii teoriei relaiilor de obiect cu cea priv-ind mecanismele de aprare, luai n consi derare urmtoarele . aspecte: In psihopatologia adulilor, formaiunile de compromis p ot:sa~ tisface att nevoia de apropiere e llloional, ct )ii pe cea de distanare optim, lund forme diferite i conflictuale unele cu celelalte. Altfel spus, unii indivizi pstreaz distana n relaii, dei tnjesc dup apropierea emoional. Modul n care ei stab aiile interaprrile

personale ine seama att de dorina lor de apropiere, ct i de mobilizate mpotriva aceste ia. Prin urmare, conceptele de aprare i formaiune de compromis au o importan decisiv p entru nelegerea problemelor legate de relaiile de obiect. Unii pacieni aflai n terapie se plng de faptul c se simt deprimai i singuri. Un terapeut "suportiv" (vezi capito lul 7) va ntreba: "De ce nu v implicai n activiti astfel nct s ntlnii alte persoa tul va rspunde: "Nu pot face asta. M ngrijoreaz faptul c cineva ar putea ajunge s m cu oasc". Terapeutul se opune: "Dac ceilali nu ajung s v cunoasc, v vei simi n continu gur." Pacientul aprob melancolic: "Da. Din cauza asta sunt deprimat". Atunci cnd p acienii v solicit medicaie antidepresiv, iar dumneavoastr o prescriei, le oferii (sim ic) un pic de afeciune: aceti a o asimileaz prin intermediul medicamentului. Totoda t, vor dori probabil s v revad abia peste trei spt mni - pentru a nu se apropia prea t de dumneavoa$tr. Astfel de paci eni triesc simbolic apropierea emoional atunci cnd au medicamentul, dar totodat menin distana fa de dumneavoastr, prin frecvena redus a lor. Aceasta este o formaiune de compromis des ntlnit la pacienii ce se plng de depres ie, dar n acelai timp prezint n stadiul adult conflicte legate de separare-individua re. Printre alte formaiuni de compromis cu caracter patologic ce pot continua s ex iste i n viaa adult (Kramer, 1979) se numr "lanurile invizibile ll ", "orbitele", "bar erele invizibile" (Akhtar, 1992a), "sateliii", "cometele" i "Iepuraii fugari1 2 " ( Blackman, 2001). Indivizii ce i construiesc "lanuri" psihice, n relaia cu terapeutul sau cu ceilali, pstreaz o distan defensiv, fr a 203 JEROME S. BLACKMAN lOlaprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

204 renuna ns

la legtura emoional cu acesta. Kramer (1992) descrie cazul unui biat aflat n perioada de laten, care naintea .' fiecrei vacane terapeutice i construia un lan. El i-a sp~s rapeutei: "Am s folosesc lanul magic. Cnd voi trage de ~l, tu m vei auzi i ca prin fa rmec vei veni la mine. Dar dac nultrag de el, nseamn c nu am nevoie de tine." i O pa rte dintre adulii tratai de Akhtar foloseau cuvntul "lan" pentru a explica modul n ca re rela ionau cu persoanele semnificative (1992a). Atunci cnd ei se apropiau emoion al prea mult de cineva, reacionau ca i cum imaginea lor. de sin~ era pe cale s se d ezintegreze. Atunci recurgeau la o distanare defensiv, fie evitnd contactul cu aces ta, fie cutnd moti~e de ceart, sau manifestnd rceal emoional. "Pescuitul d:e informa escrie adecvat o variant a acestui comportament deopotriv evitant i limitat printrun astfel de lan invizibil. ' A doua formaiune reacional descris de Akhtar o constitu ie "barierele invizibile" pe care indivizii le pot ridica pentru a stabili i menin e o distan defensiv. Probabil vei observa c tocmai cnd sunte i pe punctul de a afla un le informaii i inti me i detaliate, astfel de indivizi v vor spune pe neateptate ceva de genul: "Nu pot vorbi despre asta; mi-am ridicat zid i dincolo de care nu o s putei trece niciodat." I uf I ce i spusesem unei paciente c realizam c ceva o ISllprase, aceasta a venit la )iedina urmtoare mnioas )ii a afirmat: "Nu vreau s v mai vorbesc vreodat. Sunt ca lin porc sp inos, ia~ cnd m simt astfel, dac v apropiai prea mult de mine o s v neJr13." Odat, dup n ciuda simbolismului falie destul de evident prezent asocierile pacientei ("peni sul" care produce d urere), n acest caz ~ !

folosirea unor imagini pseudofalice reprezenta un mod de a institui o distan defen siv. Ea era anxioas n legtur cu apropierea emoional datorat responsivitii mele empa in acest exemplu mai putem nva nc ceva: sexualizarea poate fi folosit ca aprare mpotr anxietii datorate problemelor ~rivind constana reprezentrilor sinelui i obiectului. n al treilea rnd, Akhtar menioneaz termenul de "orbi te" propus de Volkan, atunci cnd explic distana optim " ... aceasta poate fi descris cel mai bine ca o poziie psihic c e permite intimitatea fr pierderea autonomiei i separarea fr sentimentul dureros al s ingurtii" (Akhtar, 1992a, p. 30). "Starea de satelit" (Volkan & Corney, 1968) de ca re vorbete Akhtar se refer fa "acei indivizi cap tivi, ce orbiteaz ntr-un cmp gravitai onal creat de o dependen pe ct de intens, pe att de ambivalent. ncercrile de distana e acestora, de tipul cltoriilor, joggingului, impunerii propriilor opinii, au rol de reasigurri ce i protejeaz de angoasa de fuziune [sine - obiect], n timp ce lanuril e imaginare le furnizeaz posibilitatea meninerii unui contact de la distan (Mahler, Pi ne, & Bergman, 1975, p. 67) cu analistul care rmne disponibiL .. " (Akhtar, 1992, p. 39). Cu alte cuvinte, unii indivizi formeaz relaii de tip satelit att pentru a s e apra mpotriva apropierii de obiectul iubit, ct i pentru a pstra o legtur cu acesta. scoll (1992) relateaz o fantasm privind orbitarea (de f'l-pt o formaiune de comprom is), din terapia unui alt copil: a fi pasagerul unei nave spaiale aflat la o dista n considerabil fa de Pmnt i baza mam, cu care pstreaz legtura, gravitnd pe orbit ezvolt astfel de formaiuni de compromis tind s doreasc s aib undeva o "baz mam" la ca s se ntoarc, foarte asemntor jocurilor copiilor din perioada de

205 )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprri lor n diagnosticarea psihopatologiei --- -- __----- - - - - - - - - ..

206 laten, n care se urmre te tltacarea adversarului pentru a pu-

tea ajunge "acas ". n jocul "mi pare ru", jucto rul poate ajunge "Acas" dup ce l-a tri is pe un altul napoi la poziia "Start". Dac juctorul d e "mi pare ru" este norocos, du p o serie de urcuuri i coboruri va reui s termine jocul n poziia "Acas" naintea ce versari (frai?). n baseball, obiectivul juctorului este de a iei n ofensiv pentru a ma rca (a prsi baza), dup care s revin ct mai repede posibil n aprare ("alergatul ctre ste cel mai rapid). Afectarea proceselor secundare datorit aprrilor mobilizate pentr u reducerea anxietii de separare (nsoit de teama pierderii imaginii obiectului) era e vident la un pacient pe care l-am tratat. Acesta avea nevoie ca naintea oricrei cltor ii de afaceri s conduc de la birou pn acas doar pentru a se asig~ra nu i luase foc cas a. La ntoarcerea din cltorie, primul lucru pe care l fcea era s mearg cu maina s i a. A~east dorin de a revedea casa avea rolul de a recrea imaginea mental a acesteia, n prezena obiectului. Astfel de patternuri l eliberau de anxietatea legat de incons tana obiectului (Blum, 1981). Din punct de vedere tehnic, Kramer i Akhtar recomand o atitudine prudent a terapeutului fa de pacienii care afirm la nceputul terapiei c do esc "ncheierea" acesteia n decurs de ani sau chiar n ase edine . Fixarea unei astfel d e limite reprezint adesea un mod de evadare - o aprare mpotriva anxietii trezite de o apropiere mai mare dect individul poate tolera! . Ali pacieni refuz s se ntind pe can pea (n psihanaliz), pentru a se apra de anxietatea trit atunci cnd nu l vd pe ter~peu datorat problemelor privind constanta obiectului. Intinderea pacientului pe canap ea tinde s-i faciliteze producerea fantasmelor cu privire la analist. Unor astfel de pacieni,

faptul c nu l au pe terapeut n cmpul vizual d natere fantasmei c acesta "nu este de fa t acolo" emoional. Pacienii cu personalitate d e tip borderline pot chiar regresa profund -la stri psihoticc tranzitorii - atunci cnd sunt ntini pe caI\apea. Este de regul indicat ca acetia s stea fa n fa cu terapeutul, astfel nct s poat menine o integrat a terapeutului i a propriei persoane14 . Am descris "sateliii" i "cometele" n capitolul 3 (aprarea #46). Sateliii sunt indivizi ce menin o distan emoional relat fix n raport cu cellalt. Ei orbiteaz n jurul acestui~ fr a se apropia prea mult i fr de pe orbit. Cnd apare pericolul de a pierde "planeta mam" (anxietatea de separare) sau de a se apropia prea mult de aceasta (anxietatea de fuziune a Sinelui cu ob iectul sau de anihilare), aceti indivizi instituie diferite operaii defensive, pri ntre care evitarea oricrui contact (de exemplu, se refugiaz n opron) sau navigarea o bsesiv pe internet. Cometele se "nclzesc" emoional pentru scurt timp i pot tri plcerea produs de relaiile emoionale apropiate. Cu toate acestea, dup un timp vor dezvolta i mxietatea de fuziune a sinelui cu obiectul (sau afecte depresive, cum se ntmpl n c sto iile n care unul dintre soi simte c i-a pierdut unele aspecte ce in de identitate) ce ea ce va duce la mobilizarea apr rilor (cum ar fi o vacan singur sau pierderea intere sului pentru activitile sexuale). "Iepuraul fugar" este un termen preluat din remar cabila poveste pentru copii scris de Margaret Wise Brown (1942). ntr-o recenzie re cent, cartea este descris astfel: Iepuraul 207

fugar ncepe cu un iepura~ ce decide s fug de acas. "Dac o s fugi", i spune mama sa, at nci" Voi fugi dup tine, )EROME S. BLACKMAN lOlaprri Utilizarea aprrilorn

diagnosticarea psihopatologiei

208

pentru c tu e;;ti iepura;;ul meu." Astfel ncepe jocul unei urmriri imaginare ncl1ttoar e. Indiferent ce form ia iepura;;ul - un pe~ ti;;or ntr-un ru, o plal1t de ;;ofran ntr -o grdil1 secret sau o stnc pe un mUl1te - mama sa loial, adoratoare ii protectoare re ~e~ te s-I gseasc )ii s-I readuc acas ... (Everythil1g Preschool, 2002) puraului

n viaa adult, indivizii ce funcioneaz dup modelul ~,ie fugar" sunt, din nefericire, de tul de tulburai. Ace tia fug n permanen emoio nal de cei care le poart afeciune i n pe acetia s urmreasc "iepuraul fugar" pentru a l (o) prinde. Fuga din re l aii este aprare mpotriva ,an- . xietii de fuziune a sinelui cu obiectul, n timp ce reunirea cu acesta i apr de anxietatea de separare (afectul neplcut i gndul c imaginea obiectului se va dezintegra). Patternul de a fugi i a fi reprimit acas este adesea ntlnit la in divizii aIcoolici i la brbaii afemeiai. n concluzie, problemele caracteriale pot fi c onceptualizate sub form. de constelaii defc ns ive specifice ce sunt mobilizate pe ntru a-l apra pe individ a l:ll de conflictele structurale, ct i de cele legate de separare-individuare (Dorpat, 1976). Ambele categorii de conflicte pot sta la ba za formaiunilor de compromis ntlnite n patologiile cara cteriale. Aprrile i i

n examinarea acestor grupuri de aprri simptomatice, avei n vedere n primul rnd faptul orice constelaie defensiv poate fi practic ntlnit la toate categoriil~ de indivizi, d e la cei relativ normali la cei cu tulburri psihotice. Dup cum am vzut, distincia di ntre funcionarea psihotic i cea nepsihotic are la baz n principal evaluarea funciilor utonome ale Eului, fora acestuia i gradul de dezvoltare al relaiilor de obiect. a d at fcut aceast precizare, putem afirma c anumite constelaii defensive se regsesc n si oame specifice. Modul particular n care aprrile se grupeaz joac de fapt un rol import ant n definirea problemelor psihice (psihopatologie). Simptomele "nevrotice" sunt n principal determinate de ap rril incontiente mobilizate mpotriva afectelor produse e conflictele psihice. 209 /

Sindroamele anxioase (alternative ale "isteriei") n tulburrile de panic fobice vom regsi simbolizarea, condensa rea, deplasarea, proie cia, provocarea masochist, un alect versus alt afect, transferul i evitarea. In urm cu civa ani, am participat mpreun cu civa colegi la un simpozion avnd ca tem rrile fobice. In introducerea Jcut prezentrii mele psihanalitice, Dr. P, medic psihi atru generalist ~i moderator, a prezentat cazul unei paciente, Donna, o tnr cstorit cu o fobie fa de telefoane. Aceasta nu putea atinge un telefon ~i nu intra n camerele n care exista unul. Medicul a relatat c lucrase cu pacienta n ritm de o ;;edin, o da t la dou sptmni, ;;i c i recomandase exerciii de desensibilizare, combinate cu medica ntidepresiv. Aceste tehnici sunt nc frecvent folosite pentru tratarea fobiilor. complexele de simptome n cazul complexelor de simptome, diagnosticul depinde n principal de evaluarea mij loacelor de aprare primare utilizate de ctre individ. Tabelul 1 i discuia ce va urma descriu constelaiile defensive tipice ce se regsesc n diferite sindroame. ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprri lorn diagnosticarea psihopatologiei

210 TABELUL 1. Constelaii CONSTELAIILE DEFENSIVE Anxietatea (de tip isteric) (ICD 9 CM 300.1) Sub tipul histrionic (DSM-IV 301.5) 46. socializarea 22. formaiunea "iluzorie" 39. seducerea agresorului 64. transfo rmarea pasivitii n activitate 32. identificarea cu propria fantasm 47. investirea pu lsional: n special erotizare 67. dramatizarea 68. impulsivitatea 76. exagerarea 77 . generalizarea 92. hiper-estetismul 93. locvacitatea 211 defensive specifice nevrozelor (DS M III-R: 301.8) Generale - ntlnite n toate tipur ile de nevroze I 27. regresia libidinal 32. identificarea cu o fantasm 79. transfe rul I 19. deplasarea 20. simbolizarea 21. condensarea 25. refularea Constelaii defensive specifice adugate Tipul obsesional (ICD 9 CM 300.3, DSM-IV 300.4) 11. f ormaiunea reacional, perfecionismul, I 1 17. compartimentarea gn~irii hi perpunctuali ta tea 12. anularea i retroactiv 42. raionalizarea 43. ruminarea mental 45. intelectualizarea Sub tipul inhibiiilor (DSM-IV 300.11) 59. reticena ritualuri le 13. izolarea 14. externalizarea Tipul depresiv (ICD 9 CM 300.4, DSM-IV 311.0) 15. ntoarcerea asupra propriei pers oane 37. identificarea cu obiectul pierdut 38. identificarea cu introiectul 62. pasivitatea 53. dezidentificarea 11. formaiunea reacional 62. pasivitatea 65. somatizarea 73. altruismul patologic Eului inveserotic: conversia 49. idealizarea 56. alegerea de obiect unisexual 91. imprecizia tit 48. inhibiia funciei

Subtipul fobie (IeD 9 CM 300.2, DSM-IV 300.21) 1. proiecia 61. evitarea 44. compo rtamentul contrafobic 62. pasivitatea 57. nlocuirea unui afect cu altul ("panica" ) Tipul masochist (ICD 9 CM 302.8) 35. identificarea cu agresorul 36. identificare a Cll victima 39. seducerea agresorului 41. provocarea 62. pasivitatea 64. trans formarea pasi'1itii n activitate 95. identificarea cu obiectullezal 100. francheea 8 3. intimidarea celorlali JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

212 Constelaii defensive specifice tulburril o r borderline (toate aprrile caracteristic e nevrozelor, la care se adaug)1 Constelaii generale pentru majoritatea tulburrilor borderline (DSM-IV 301.83) Caracterele impulsive (DSM-IV 312.39) 57. nlocuirea unui afect prin altul . 64. t ransformarea pasivitii n activitate 68. impulsivitatea 69. abuzul de substane 70. co mportamentul adeziv 71. lamentare a 35. identificarea cu agresorul 213 28. regresia Eului . 30. regresi a topic Constelaii defensive specifice adugate Tipul paranoid (DSM-IV 301.0) 2. 1. introiecia Tipul antisocial (psihopat) (DSM-IV 301.7) proiecia 3. identificarea ptoiectiv 4. nvinovirea proiectiv 5. negarea prin act 8. clivajul 65. somatizarea 14. externalizarea 16. negativismul 18. agresivitatea ostil 74. i nducerea 76. exagerarea 97. hipervig ilena .5. nvinovirea proiectiv 10. deanimarea 16. negativismul 42. raionalizarea 46. socializarea 33. identificarea cu fantasmele parentale conti ente sau incontiente 23. comportamentul evaziv 35. identificarea cu agresorul Constelaii 76. exagerarea Tipul narcisic (DSM-IV 301.81) 34. identificarea cu o imagine sau un obiect idea lizat 49. idealizarea 50. devalorizarea 52. concretiza rea 53. dezidentificarea 63. grandiozita tea/omnipotena 60. logoreea 67. dramatizarea 46. socializarea 89. inautenticitatea 100. francheea defensive specifice psihozelor (DSM-IV 298.9) (toate cele de mai sus, la care se adaug) 55. ascetismul 58. hiperabstractizarea 78. reconstrucia realitii 80. disocie rea 94. violena fizic Tipul schizoid (DSM-IV 301.2) 55. ascetismul 59. reticena 40. sublimarea (nu se r efer la persoane) 61. evitarea 62. pasivitatea 72. pseudoind epe ndena

6. negarea: per se, prin cuvnt, prin act, prin fantasm 7. dediferenierea 8. clivaju l 9. animismul 10. deanimarea -"---3.: halucina ia )EROME S. BLACKMAN 101 aprri' Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

214

un an de tratamente non-dinamice, Donna a avut o "uimitoare" revelaie. Ea se gndis e la o posibil legtur existent intre fobia fa de telefon i problemele din relaia de c u. i-a amintit astfel c fobia apruse la scurt timp dup ce un fost iubit i telefonase pentru a o invita n ora. Pacienta refuzase invitaia, ns r msese ca acesta s o mai su ei luase n considerare posibilitatea de a-l contacta, ea nu a fcut acest lucru nici odat. Donna i-a mrturisit dr. P c probabil evita telefoanele pentru c se simea ,,foar te tentat" s cedeze dorinei intense de a-l revedea pe fostul iubit (adic dorina sa i t rezea prea mult vinovie, interes )'i o mare anxietate). Dup ce pacienta a realizat a cest lucru, fobia sa a disprut. Donna a renunat la medicaia antidepresiv, iar ulteri or a ncetat s mai vin la ?edinele cu dr. P, fiind aparent vindecat de fobie. Dup

Un aspeCt important n stabilirea diagnosticului diferenial a tratamentului se refe r la faptul c regres ia oral/, -::a aprare nevrotic reprezint totodat i o formaiune d omp) omis (vezi capitolul 1). Aceasta nseamn c, dei regres ia oral are rolul de a ine la distan anxietatea produs de conflictele di ntre dorinele sexuale sau ostile i vino via datorat acestora, prin simbolismul regresiv sunt exprimate simultan elemente al e acestor conflicte. Pacienii pot de asemenea s aleag acele si tuaii care, pe lng grat ificarea dorinelor, s constituie i o for m de pedeaps incontient, n vederea diminuri oviei asociate acestora. De exemplu, prin fobia sa fa de telefoane, Donna evitaJimbo lic realizarea propriilor dorinelor sexuale cu privire la fostul iubit, protejnduse astfel de vinovie. Simultan, e ,i se simea mai puin vinovat s-i gratifice oral aces e dorin e n relaia i

terapeutul, care o asculta cu atenie i i "oferea" medicaia Mai mult, pe lng faptul c r laia terapeutic accentueaz regresia (oral) n scop defensiv, aceasta i furniza paciente i i o gratificare sexual simbolic. Fr ndoial c Donna se simea vinovat pentru aceste icri orale simbolice. Mai mult, vinovia sa a fost probabil amplificat datorit exerciii lor de desensibilizare, pentru c la nivel simbolic a putea vorbi la telefon echiv ala cu stabilirea unei ntlniri sexuale cu fostul iubit i trdarea furioas a soului. Pe msur ce conflictele pacientei s-au amplificat (vinovie datorat dorinelor sexuale fa d ostul iubit, a celor ostil-agresive fa de so i a gratificrilor simbolice primite de l a dr. P), probabil c intensificarea anxietii a dus la o ameliorare a funciilor de in tegrare i observare ale Eului. Ea a dobndit suficient nelegere pentru a putea s i int reteze fobia. Mai mult, datorit faptului c aceast nelegere constituia n sine o formaiu e de compromis (c. Brenner, 1982a), pacienta a nceput s evite defensiv continuarea tratamentului. La nivel simbolic, prin deplasare, dr. P. i gratifica se paciente i dorina pentru un contact sexual extramarital destinat s-I rneasc pe so i i amplifica e vinovia. Prin urmare, dr. P a devenit obiectul fobie, evitat cre ctre pacient. ~ Ga sindromul anxios se pot aduga simptomele de conversie, nsoite uneori i de atitudini mgulitoare/ seductive ("histrionice" - de fapt, o seducere a agresorului). C'1 ora l. 215

Doamna GN, n vrst de 37 de ani, cstorit cu un medic de familie, suferea de fobie legat de cltoria cu avionul, atacuri de pa- ' nic n apropierea aeroporturi lor )'i nu pute a obine plcerea sexual. Pacienta nu se excita sexual. ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologie;

216

n urma analizrii disfunciei sale sexuale (ca sim conversie), a rei e it c aceasta era cauzat de u n con sa e xcitrii sexuale era o aprare mpotriva con tienti : niei re si mite fa de so pentru c acesta era " mai pacienii dect era cu mine i copiii". El nici ar n se la naterea copiilor, pentru c nu dorise s i schi! gramul. Simultan, inhibiia se xual a d oa mnei C N era de respingere ostil a soului i o pedeaps pentru ao tili tate (lipsa plcerii sexuale). Acest conflict r mne tient prin refularea ideilor nsoit de identificarea cu { (soul). om de liprii m~ eflt cu akistaJe proInimod I toarcerea furiei i criticismului asupra propriei persoane, ca aprare 217 c: lst 05lflcon:r~sorul I

mpotriva vinoviei produse de furia intens (Blatt, 1992). n cazul doliului nerezolvat, individul i reprim gndurile referitoare la obiectul iubit i pierdut i! sau izoleaz af ctele neplcute datorate pierderii suferite. Identificarea cu obiectul pierdut l de termin pe individ s adopte comportamente specifice obiectului (fol o sete ace lea i expresii, povestete ntmplri, devine la fel de critic, ader la o cauz sau dezvolt alte ompor/' tamente cu o semnificaie special) . Dac au existat sentimente de furie la a dresa obiectului pierdut, acestea pot da natere la vinovie, ceea ce face ca furia s fie ulterior ntoars asupra propriei persoane. i n acest caz, rezultatul este tot un afect depre,siv. Cory, un brbat de 30 de ani suferind de depresie, provenea dintr-o familie cu o p atologie grav, n cadrul creia fusese supus la abuzuri fi zice. Cu toate acestea, el reu)lise s aib o relaie apropiat cu un frate mai mare, Todd, care l protejase. Acest a l ajutase i s se iniieze n viaa sexual, "prin a-i mprumuta" o fost iubit. Cnd Co jur de 22 de ani, Todd a murit ntr-un accident de motociclet. Cory mi-a povestit j enat c dup nmormntarea fratelui ntreinuse relaii sexuale cu vduva acestuia. Cnd am s iat c prin acest comportament el simea c este asemenea fratelui i n modmagic l pstra " iu" pe acesta (interpretarea identificrii cu obiectul pierdut ca aprare mpotriva do liuluO, Cory a nceput s plng n hohote. Dup cteva minute, el a spus c dup moartea fra )li "interzisese orice sentimente" (reprimare i izolare a afectului) i c nu fcuse "n iciodat doliul" dup Todd. A mai" adugat c soia acestuia i amintea ntructva de fratele c actul sexual fusese o ncercare de a pstra legtura cu el (sexualizarea ca ap. rare m potriva afectului depresiv determinat de pierderea lui Todd). Depresiile Acestea pot fi considerate ca implicnd u n afcct d e resiv i . constelaiile defensi ve tipice mobilizate mpotriva aceStuia. Severitatea bolii depresive se stabilete n funcie de gradu I afectare al funciilor Eului (mai grav = "depresie p sihot :l" sau

"depresie major cu simptome psihotice"), gradul de imitare al forei Eului (afectul depresiv reduce progresiv tole rana la afect, ceea ce poate determina, de exempl u, blocaje de memorie i perturbarea ritmului somn-veghe) i grad ul de disfunciona li tate n relaiile de obiect (afectul depresiv se a s ociaz cu retragerea din relaiile cu persoanele iubite ["obiectr le"]). Afectul depresiv poate fi determinat de o va rietate de situaii . Trebuie reinut c acesta se compune dintr-o senzaie nepl cut i gnd c a avut loc ceva ngrozitor i ireparabil. Probabil c cele mai comune dinamici ce stau la baza acestor credine pesimiste asociate afectului depresiv sunt: (1) inc apacitatea de a face doliul datora t minimalizrii i reprimrii i (2) nde \ )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utiliza rea aprril or n diagnostica rea psihopatol ogiei

218

Chiar dac cumnata sa consimise i i dorise actul sexual, Cory resimea o vinovie intens 111 neles /'IlP/ I'/1l1i1 CII a face sex CII soia fratelui decedat reprezentase o de plasare a furiei resimite fa de acesta pentru c murise i l lsase singur. Vinovia lui se datora n parte acestei furii pe care o resimea ca "o nedreptate fcut lui Todd", motiv pentru care furia a fost ntoars asupra propriei persoane, dnd natere la depres ie.

Obiectivul lui Ryan de a face studii universitare, dei prea realist n raport cu abi litile sale intelectuale, nu putuse fi atins datorit folosirii defensive a grandioz itii, activitii sexuale i a consumului excesiv de alcool. Eecul n a se ridica la nl ealurilor sale (bazate pe identificrile cu tatl) l fcea s se simt de219 primat.I Personalitatea de tip borderline

o alt cauz comun a ideaiei depresive o constituie eecul n ndeplinirea obiectivelor. Ac sta se poate datora fie stabilirii unor obiective nerealiste, fie imposibilitii re alizrii unui obiectiv realist datorit mobilizrii aprrilor. n ambele cazuri, sentimentu l de dezamgire se asociaz cu ideea c eecul este ireparabil. Ryan, un student inteligent n vrst de 18 ani, nu avusese ~icio dat "dificulti" n peri a liceului. Ulterior, el a nceput s frecventeze cursurile unei universiti de renume, unde cerinele erau ridicate chiar i pentru cineva cu aptitudinile sale. A fost ne voit s renune la atitudinea grandioas privind posibilitatea obinerii unor note mari fr a studia. Atunci a nceput s se simt deprimat, ceea ce l~a fcut s consume alcool n pania prietenilor i s mint pentru a seduce tinerele. Cnd am subliniat c abuzul de alc ool i comportamentul nesincer fa de femei preau s-i ntreasc sentimentul c se putea d ca n orice situaie (confruntarea folosirii defensive a alcoolului, a activitii sexua le i a grandiozitii), Ryan s-a ntristat i a spus c nu suporta s se gndeasc la pierde atlui su, survenit cnd el avea 16 ani; el credea c tatlui i-ar fi fost ruine dac ar f ut c ajunsese lin mtrzt. Era convins c tatl ar fi ateptat mai mult de la el (identif icarea eu idealurile tatlui sttea la baza idealurilor tnrului).

Pacienii cu personalitate de tip borderline prezint adesea simptome ce au la baz ac elai tip de aprri descrise n exemplele anterioare ca fiind "nevrotice". Cu toate ace stea, diagnosticul de personalitate de tip borderline, pe lng faptul c ine cont de . existena unei slabe fore a Eului (n special cu privire la controlul pulsional, tol erana la afect i capacitatea de coninere a fantasmei ca proces primar), ia adesea n considerare i prezena unor ap rri foarte arhaice. Trebuie reinut c acestea pot fi util zate i de ctre indivizii psihotici. ns la cei din urm, prin definiie, funci ile Eului elaiile de obiect sunt mult mai perturbate. Aprrile caracteristice organizrii de per sonalitate de tip borderline includ: grandiozitatea, devalorizarea (semenilor), ostilitatea (cu rol de distanare), idealizarea primitiv, negarea masiv, proiec/"'fi a,jdentificarea proiectiv i clivajul (Kernberg, 1975).

John 1S, un avocat 16 homosexual n vrst de 40 de ani, era deprimat n urma despririi re cente de partenerul cu care avusese o relaie de cteva luni. Din acest motiv, el "a ieit la agat" ntr-o zon ru famat a oraului, unde a cumprat ecstasy i s-a mprieten brbat fr adpost. Dup ce au consumat alcool i ecstasY/,i doi au intreinut, de comun aco d, un act sexual anal ne)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

220

protejat. Ulterior, brbatul l-a btut pe Jolm i i-a furat acestuia portofelul i cheil e de la ma in. fa/iri a fost nevuit s mearg cteva mile pn acas. El nu a telefonat la i ie, pentru a se proteja de potenialele umiline personale i profesionale. In edina d in ziua urmtoare, Jol1n a descris brba tul respectiv ca pe un "nimic fr valoare". In iial 1'1prea s nu realizeze pericolele la care se expusese prin consumul de droguri , actul sexual neprotejat I'i agresiunea fizic suferit. Inelege rea acestui inciden t a necesitat numeroase edine. A devenit clar faptul c Jol1n negase pericolele real e de a contracta SIDA i de a fi ucis. El adoptase o atitudine grandi oas II tunci cnd a cumprat ecstasy de pe strad, f r a se gndi cii ar f i putut fi prins I'i s-i fi erdut dreptul de prac tic n avocatu r. fi devaloriza pe acel brbat considernd c era de mn de dispre. Iar faptul c l "cumprase" prin a-i oferi ecstasy l fcea pe /ohn s consid re c "nevoia" i aparinea acestuia i nu era una personal (proiec ie, devalorizare). La o explorare mai detaliat, a reieit c John / ade11leniSepe-brbat etalnd ostentativ la n eputul n/llnirii o bancn ot de 50$ (identificare proiectiv). Ulterior am aflat c prob abil brbatul l btuse ntruct John l lovise peste ezut n timpul sexului anal, fr a-i rmisiunea. Putem vedea c descrcarea ostilitii l apra pe John mpotriva unor alte afecte printre care depresia produs de pierderea par~eneru lui, afectll depresiv cauzat d e separare (legat de p.erderea sinelui asociat cu pierderea partenerului-obiect) i anxietatea de fuziune,dintre sine i obiect, n acest caz reprezentat de brbatlll fr a dpost. Mai mult, John a provocat masochist pedeapsa pentru a-i diminua vinovia.

i cea {e integrare erau intacte, iar John era capabil de empatie mutuala n relaia c u mine, a fost posibil interpretaJzea aprrilor amin ti te anterior i a formaiunilor d e compromis, ceea ce a dus n final la ncetarea comportamentelor sale autodistructi ve. Psihoza boala psihotic este de regul neleas n termenii unor ale funciilor Eului (n special al apacitii de integrare, abstractizare, a relaiei cu realitatea i a testrii realitii ve Anexa 1) i a unor perturbri la nivelul relaiilor de obiect (afectarea capacitilor des crise ca Warm-ETHICS datorit tendiQJelor de fuziune a sinelui cu obiectul), totui pot fi difereniate i n acest caz anumite aprri specifice. n urmtorul exemplu se poate edea modul n care pacientul folosete regres ia Eului, regres ia formal, reconstrucia realitii, deficiene Dei 221 dedijerenierea, deanimarea i disocierea. Organizarea borderline a personalitii lui John includea elemente narcisice, impuls ive, sadomasochiste, autod istructive i paranoide. ns, datorit fap tului c funcia de o bservare a Eului

Tim, de 29 de ani, un absolvent ce urma cursuri postuniversitare, nu reuise s i fina lizeze nc lucrarea de doctorat n literatura englez i avea convingerea c acest lucru se datora "depresiei" sale. Aceast situaie dura de opt ani, timp n care a fost susinut financiar de ctre mama sa, o contabil de succes. De cnd i ncheiase studiile cu cinci ani n urm, nu avusese nicio relaie, iar n timpul facultii fcuse se~ o dat sau de dou la petreceri ale friei, ns fr a avea vreo t iubit. Comentariile sale despre aceste pro leme se refereau la faptul c ,Jemeile sunt interesate doar de bani" (deanimare). Altfel spus, el avea tendina s considere c problema se datora ,Jemeilor" i nu propri ilor dificulti i inhibiii (reconstrucia

unor aspecte dureroase ale realitii). )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Utilizarea aprrilorn diagnosticarea psihopatologiei

222 di Tim ?i petrecea mare parte din timp dormind (regresie topic). Alte asculta muzic cl asic n garsoniera n care locuia. Petrecea ore ntregi imaginnd scene n care era la tele viziune (dedifereniere), interpretnd un rol (disociere) - ca de exemplu s conduc Orc hestra fiI larmonic din New York, n timp ce ofotografia pe Phy/lis SchlaJt;fiind v iolat de membri ai partidului democrat sau poza diferite animale (regresie a Eulu i privind coninerea proceselor primare). Cnd aceste c ltorii imaginare luau sfr?it, i ra dificil s "revin la realitate". I v.

Tehnicile interpretative Terapiile de orientare psihanalitic (Compton, 1975; Gray, 1994; Blackman, 1994; D orpat, 2000) necesit n primul rnd s nelegei modul cum pacientul se apr de trirea un riene emoionale. n al doilea rnd, aceste aprri dezadaptative sunt aduse n atenia paci ului. Cu alte cuvinte, psihoterapia psihodinamic i psihanaliza sunt forme de trata ment n cadrul crora ceea ce spune terapeutul i cnd face parte din tehnica terapeutic. Terapeuii psihanaliti se refer adesea la comunicrile fcute pacientului n timpul edin r, prin folosirea termenului "intervenii". Interveniile Indicaiile

Trebuie faptul n oricare dintre sindroamele nl vrotice sau borderline, aprrile spec ifice descrise pot coexista cu ' cele de tip psihotic. Aceast complicaie face ca d iagnosticul psihiatric s fie mai dificil de>tabilit, comparativ cu cel din alte do menii me~icale. Dificultatl3a este sporit i de faptul c odat ce patternurile defensi ve patologice au fost identificate, scopul terapeutic const n modificarea funcionrii acestora. Tratamentul bazat pe principiile psihanalitice implic, n general, dou sc opuri terapeutice: (1) eliberarea pacientului de . simptomele manifeste i (2) ame liorarea celorlalte aspecte ale funcionrii psihice: funciile Eului, fora Eului i relai ile de obiect. n principal, exist dou categorii generale de tehnici ce pot fi utili zate n atingerea acestor scopuri: cele interpretatlve i . cele suportive. Ponderea interveniilor suportive versus cele interpretative depinde de diagnosticul pacie ntului i de 5Prea mental a acestuia n timpul fiecrei edine . Capitolele urm toare tra z problemele pe care le ridic alegerea tipului de terapie adecvat i modul cum pot f i utilizate eficient att tehnicile suportive, ct i cele interpretative. reinut c analitice ("interpretative") terapeutice i stabilirea alianei terapeutice

terapeutice i pot fi furnizate pacientului ncepnd cu a/doua edin sau atunci cnd, dup ierea evalurii iniiMe, ai decis s ncepei s lucrai cu acesta. Unii pacieni se confrun eputul tratamentului cu dificultatea de a nu ti Inpicaiile JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

224

cum s se comporte. Pentru acetia, n special dac este vorba de o terapie cu o edin pe s o descriere succint a modului n care va decurge terapia poate fi util. Ca prim regu l general, terapeutul i cere pacientului s vorbeasc liber, pe ct posibil, despre gndur le i scntimenJele pe care le are n legtur cu problema de baz pentru care a cerut o te rapie. La aceasta se adaug meniunea c pacientul poate relata orice alte gnduri i sent imente cu privire la relaiile importante din v~a a lui, att cele trecute, ct i prezent e. De asemenea, ar fi de qorit ca acesta s povesteasc n cadrul edinelor orice vis sau reverie pe care i le poate aminti. Un aspect important se refer la recomandarea fc ut~a:cientului de a se simi liber s vorbeasc despre reaciile sale pozitive i negative n legtur cu ceea ce spune terapeutul n edin, sau cu privire la terapie n general. Fa smele cu privire la terapeut i orice alte gnduri care i apar pacientului n timpul edi nei pot fi de asemenea utile!n cadrul tratamentului. Altor pacieni le este mai uor s n ceap imediat s asocieze i s relaioneze cu terapeutul. Adesea, acetia nu au nevoie pe i ndicaii n acest sens. n terapiile n care frecvena edinelor este mai mare, de 3 pn la ne pe spt mn (cum este cazul psihanalizei), indicaiile terapeutului pot fi mai succint e, pe motiv c rezistene le la procesul terapeutic se pot instala mai devreme, iar asocierile libere ca obiectiv urmrit i permit al}alistului s observe att contiguitat ea gndirii pacientu lui, c i coninuturile sale ideatice. : Noiunea de alian ntre ter i pacieni cuprinde ddu tipuri de concepte. Indicaiile referitoare la "cadrul" terap eJtic trebuie expuse, de regul, nc din a doua edi.n i includ ~r mtoarele aspecte pe le poate mbrca relaia terapeutic: I Alian persoana aflat de lucru (Greenson, 1965). Aceasta presupune n terapie trebuie: c 225 ; vin la edinele stabilite de comun acord cu terapeutul; s plteasc pentru acestea suma ma cerut de terapeut; stabilit dinainte, n fors vorbeasc; i s accepte faptul c vine la terapie din cauza unor probleme specifice, i ar rolul terapeutului este acela de a-l ajuta s se neleag mai bine. ~Alian terapeutic supune c persoana aflat (Stone, 1961; Zetzel, 1956). Aceasta pren terapie trbuie:

s dezvolte o empatie mutual, pe baza interaciunilor cu terapeutul; i s rspund adec a interpretrile iniiale pe care terapeutulle face cu privire la aprrile ce pot deter mina rezistenele la tratament. oricare dintre aceste ~biective terapeutice nu se realizeaz, este necesar nelegerea\ acestei nerespectri a cadrului i semnificaiei sale efensive - naintea explicrii dinamicilor patologiei pacientului. Dac

Explorarea Ca terapeui, le adresa i pacienilor ntrebri, n sperana idenacestora. De exemplu, ai P ea interveni n urmtorul fel: "Ai spus c soia a plecat de acatificrii i interpretrii a or ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

226 cu sora sa. Ce s-a ntmplat ntre dumneavoastr i soie, nainte ca ea s se mute?" Dei o venie de acest tip nu ia n considerare imprecizia i reprimarea individului utilizat e ca aprri, prin intermediul acesteia vizai aprrile mai patologice folosite de pacien t, de pild, ostilitatea, provocarea pes i c locuiete

Spre exemplu, unui pacient care nu ofer prea multe detalii, i putei spune: fISe pare c azi v este mai greu s vorbii despre ceea ce gndii i simii. definiie, folosirea confruntrii 227 I f nu presupune i ncercarea de a-i explica pacientului de ce folosete anl!mite aprri. depsei i inducaea.

Kanzer (1953) recomand ca terapeutul s le pun pacieni lor ntrebri, uneori cu rolul de "reconstrui situaii prezente" din viaa acestora, n special atunci cnd ei regreseaz n timpul terapiei. Pe de alt parte, Dorpat (2000) subliniaz faptul c o explorare prea activ din partea terapeutului este un comportament asemntor unui Mare Inchizitor, conducnd la apariia unor dinamici incontiente de tip sadomasochist - pacienii simt c treb\1ie s se supun i s rspund la ntrebri. Gray (1994) sugereaz c o astfel de explo ine cont de rezistenele pacientului, ca imprecizia, reprimarea, pasivitatea i reti cena, a cror confruntare i nelegere n cadrul edinelor iniiale ar putea fi benefic p voluia ulterioar a terapiei. Dei explorarea reprezint o tehnic util, trebuie s avei g s rezistai tentaiei de a-i pune pacientului prea multe ntrebri i s inei neaprat sea eaciile acestuia - att la ntrebr, ct i la cererea de a ncepe edina. Ideile din trecu vind terapia ca demers "expresiv-emotiv" sau "exploratoriu" s-au dovedit a fi pr oblematice.

Clarificarea Presupune s descriei succint un pattern defensiv, ca n urmtorul exemplu referitor la clarificarea minimalizrii ca apra re: "Deci ncercai s v convingei c v descurcai e care le avei cu soul, mama i eful". Sau, dup ce o pacient descrie felul cum reuete zolve cele 17 probleme pe care copiii si i le creeaz, facei un comentariu referitor la modul cum ea folosete reprimarea: "Deci ncercai din rsputeri s nu v enervai pe ace a i s facei tot posibilul s le rezolvai". Uneori, clarificarea poate fi folosit n locu adresrii unor ntrebri directe pacienilor. O afirmaie de tipul celor fcute de Columbo, detectivul modest din serialul TV al anilor '70 (Peter Falk), poate fi chiar ut il pentru obinerea informaiilor fr a fi intruziv. Ceva de genul: "Nu prea mi este clar ce se ntmpl" sau "Pare a fi foarte neclar" i invit pe pacieni s ofere explicaii atun cnd doresc s fac acest hlCru. Interpretrile

Confruntarea Acest termen se refer la faptul c v dai seama c pacientul folosete n mod incontient u numit tip de aprcilre, pe care o aducei n atenia acestuia (l ajutai s o contientizeze dinamice

Prin acestea le explicai pacienilor aprrile de care nu erau contieni. Ulterior, le art de ce afecte se aprau. Dac dispunei de suficiente informaii, putei discuta cu pacien tul i despre conflictele care au generat afectele respective. Pentru inter]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

228

pretarea formaiunilor reacionale i a ntoarceri Ilsupra propriei pc,soane, ca aprri mpo riva vin o v iei produse de furia distructiv a pacientului, ai putea comenta: "Se pa re c v uri pentru c suntei furios pe fiul dumnea v oastr; at -Inci devenii excesiv d evoitor, ceea ce v linitete; cu toa te acestea, furia resimit fa de fiu este ntoars dumneavoastr, ceea ce v face s v simii deprimat". Mai trebuie specificat c putei ale s interpretai conflictele intra psihice i aprrile fie fcnd referire la un anumit nivel al dezvoltrii psihosexuale, fie avnd n vedere mai multe /' niveluri de dezvoltare. Interpretrile ce vizeaz un singur nivel ar putea fi de forma: Nivelul oral. "V simit i destul de jenat c dorii ca eu s v ajut. Cred c din cauza aceasta ai vrea s evitai e. Probabil c ai prefera s gsii singur soluiile la p roblemele dumneavoastr" . Nivelul anal (separare-individuare). "Atunci cnd rm ne i tcut, v protejai cu ncpnare de i material jenant; n acelai timp, v dorii ca eu s v pot citi gndurile" . Primul nivel enital/perioada de laten. "Se pare c nu dorii s fii consid.erat un ticlosl, pentru c a v-ar face s v simii vinovat. Din acest motiv, ncercai din rsputeri s v purtai fru ceilali, dei uri s facei acest lucru, iar atunci cnd le spunei ceea ce gndii i "sc l afar", felul n care o facei i determin pe acetia s v pedepseasc (ceea ce v eliber inovie)". gresiei libidinale (sau progresiei). Aceasta nseamn

n anumite situaii, ar putea fi mai adecvat interpretarea rec interpretarea conflictu lui intrapsihic se face avnd n vedere mai multe niveluri de dezvoltare psihosexual, aa cum reiese din exemplul urmtor: Un brbat de 29 de ani, cu simptome obsesiv-compulsive, ncepe s protesteze n legtur cu orele la care are ~edinele. Dumneavoastr i artai faptul c tendina sa de a provoca aces e lupte de putere (nivelul anal), l apr de sentimentele de ru~ine legate de faptul c depinde de dumneavoastr (nivelul oral) ~i, simultan, l mpiedic s se gndeasc la prob ele de ejaculare precoce cu care se confrunt (nivelul genital matur). 229 Interpretarea Realizai transferenial

faptul c pacientul folosete n relaia cu dumneavoastr acelai tip de aprri ca i n rel inii si. Singura diferen este c acestea sunt complet inutile n relaia actual cu dumne astr. Un brbat v relateaz c tatl su nu i acorda niciodat atenie; n consecin, la rndul nora tatl. Cnd v vorbe~te aproape ~optit, astfel c nu putei nelege ce spune, dumneavoa tr comentai: "Atunci cnd nu se nelege ce spunei, cred c v ap rai de teama c a~ pu inter!sat de ceea ce avei de spus, la fel ca ~i tatl dumneavoastr. Dac v rog s repeta aceasta v lini~te~te, ns cnd nu fac acest lucru suntei convins c sunt la fel ca el, a dic nu mi pas". JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

230

Interpretarea genetic Presupune s i artai pacientului modul n care conflictele din trecut sunt deplasate as upra situaiilor prezente: "Cred ca soul dumneavoastr s ~i viziteze n fiecare sear mama, pentru mai bine de dou o e, pentru c ncercai din rsputeri s n 11 fii critic )ii posesivii, a)ia cum era mama cu dumneavoastr n adolescen, ceea ce vii displcea profund" (dezidentificarea de mam ca ap are versus sentimentele de vinovie). c acceptai

sau "Se pare c evitai fe1J1eile pentru c nc avei nevoie s v protejai de umiline, ca ~i ai fi nc n perioada liceului, iar fetele ar rde de dumneavoas tr pentru c suntei supra onderal." ~

pentru ceva. Cineva mi spune c juriul mi este complet nefavorabil. Ies din sal. Apoi , stau singur ~i mi sug penisul, care ajunge la aproape un metru". Pacientul a as ociat n legtur cu faptul c se simea oarecum vinovat pentru c n seara precedent evitas ia masa .cu soia ~i cei doi copii, prefernd s urmreasc un meci de fotbal la televizor . El credea c nu poate avea ncredere n nimeni. In acel moment, am putut interpreta semnificaia simbolic a evitrii defensive a intimitii cu soia: mai bine )ii oferea sing r plcere pentru c prefera s se vad ca un "brbat fatal" (penisul de un metru), dect s r cunoasc c se simea vinovat pentru dorinele sale de a depinde de soie ntr-un mod infant il. El )ii-a amintit atunci c i ceruse acesteia s-i pregteasc un pahar cu lapte cald, nainte de culcare. 231

Un alt exemplu referitor la interpretarea viselor: Doamna L, o fem eie de 29 de ani ce suferea de inhibiii, a avut urmtorul vis: "Era m urmrit de ni)ite brbai. Imi era team de ei )ii fugeam. tiam c doreau ceva sexual de a mine. Am fugit de-a lungul unei strzi asemntoare celei pe care am copilrit ~i am i ntrat n fug n casa doamnei Smith, nchiznd u~a cu cheia. Dup aceea m-am trezit". Doamna L a asociat brbaii din vis cu "brba ii n general", care "de regul urmresc un singur ru". Casa doamnei Smith fusese "ntotdeauna un loc primitor ~i confortabil" p.entr u ea. Doamna L mai credea ~i c unul dintre brbaii din vis semna cu Chuck, un biat "fo arte drgu", pe care l plcuse n timpul liceului, dar fa de care nu-?i ariitase niciodat entimentele. I-am interpretat doamnei L faptul c n vis prea s se "ascund" (refugieze) defensiv n compania femeilor, cu care se simea n siguran. Interpretarea viselor

Const n a-i explica pacientului modul n care simboliJmul visului semnific anumite conflicte mpotriva crora el se apr i de care nu este contient n vederea unei interpretri adecvate, este util s luai n considerare gndurile pacientu lui ("asociaiile") cu privire la diferitele elemente simbolice ale visuluiproduse n edina respectiv, din edinele anterioare sau care apar n edinele viitoare. Domnul NN, un inginer de 35 de ani, cstorit, suferea de ejaculare precoce. El a re latat un vis: "M aflam la tribunal, fiind judecat )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Te hnici le interpretative

232 Teama pacientei fa de brbai prea s fie parial rezultatul proi e ciei asupra acestora ropriilor dorine sexuale ("drguul Chuck"), pe care le considera pericllioase; prin urlllare, fugea att de sexualitatea brbailor, ct )'i de propria sexualitate. La inte rpretarea mea, pacienta a rspuns: "A)'a este. Nu doream ca Chuck s tie ce simeam pen tru el. Asta m-ar fi fcut s m "imt umilit." Spre exemplu, credei cpasivitatea,transformarea pasivitii masochist 233 n activitate )'i provocarea

a celuilalt sunt aprrile mobilizate de pacient, drept pentru care i spunei: "Ai nceput i'edina afirmnd c v deranjeaz faptul c soul ncearc s v spun tot timpul ce s fac ai fi unul dintre subalternii si recrui. Acum mi cerei s v spun despre ce s vorbiti. ate c simii cumva c i'i eu ar trebui s v spun ce s facei?" Interpretarea rezistenelor Reconstrucia

Un brbat n vrst de 35 de ani a ntrziat 25 de minut~ la prima edin, spunnd c pierdu pe care i notase cum s ajung la cabinet. Auzind scuza sa, am rspuns: "S neleg c era ai ajungei astzi la ntlnirea cu mine?". El a nceput s rd i i-a amintit c terapeutu r i d!plcuse profund, ceea ce l-a fcut probabil s cread c la fel se va, ntmpla i n u. i Despre interpretarea rezistenelor vom mai vorbi n subcapitolul urmtor referito r la identificarea aprrilor. Pe scurt, ca terapeut, vei ncerca adesea s le artai pacie lor faptul c ntrzierile, absenele de la edine, dificultatea de a vorbi, de a uita s pl asc edina sau imprecizia pot fi expresii simbolice ale unei rezistene la terapie, de care acetia nu sunt contieni. Interpretarea cu rol de legare n verbalizarea legturilor dintre diferitele idei exprimate de ctre pacient n cadrul unei. edine, ntruct considerai c ntre acestea exist o relaie. Const

rar folosit n cadrul terapiei cu privire la situaii din trecutul pacientului ce ar putea sta la baza dificultilor sale actuale. Tehnica poate fi util atunci cnd pacien tul nu i poate aminti unele ntmplri recente sau din trecutul ndeprtat. Reconstruciile nd s se dovedeasc cel puin ntr-o oarecare msur inexacte. Din acest motiv, este pericul os ca terapeutul s ncerce o reconstrucie a unei istorii de abuz sexual petrecut n co pilria pacientului, pn ce acesta nu i amintete trauma suferit. Reconstruciile forate terapeutului i pot provoca pacientului "sindromul memoriei false" (Blum, 1996) di n dorina de a-l mulumi pe terapeut (aceasta fiind o form de inducere, n care terapeu tul l determin pe pacient s cread c are o anumit tulburare): Altfel spus, dac terapeut l ncearc s reconstrui as c o istorie a unui abuz sexual petrecut n copilria pacientulu i, fr ca acesta s-i aminteasc trauma, pacientul poate introiecta convingerea terapeut ului, ca aprare mpotriva anxietii sau vinoviei trezite de contrazicerea acestuia. Paci entul poate mobilii mplic speculaii Aceast tehnic psihanalitic JEROME s. BLACKMAN

101 aprri Tehnicile interpretative

234

za i alte aprri, ca de exemplu pasivitatea (acceptarea sugestiei terapeutului), for maiunea reacional (manifest o atitudine binevoitoare, cnd, de fapt, se simte revoltat i furios), i dediferenierea (renun la anumite aspecte ale Sinelui, incercnd s semene u terapeutul, ca protecie mpotriva anxi l , tii de separare). Aceste aprri i fac pe un i indivizi vulnerabili la influenele unor culte sau lideri ai acestora. Este mai precaut o abordare a efectelor traumatice ale unui abuz sexual, n momentul n care p acientul i poate aminti evenimentul traumatic. Pe de alt parte, exist alte situaii, cn d o t'econstrucie precaut i empatic poate avea ca efect stimularea reamintiri~ de ctr e pacient a unor conflicte de durat i a operaiilor defensive mobilizate impotriva a cestora, ceea ce poa te duce la inStght terapeutic. !

astfel c punea n act o situaie transferenial (transferul, ca mecanism defensiv), n car e 9i critica superiorii 9i era pedepsit n mod repetat. Ca rspuns, domnul CX 9i-a am intit 9i alte situafii din tineree n care tatL l "manipulase" astfel nct, de9i resimea furie, el ncercase n schimb s- 9 i mulumeasc tatl. De asemenea, am reu9it s nelegem rit identificrii cu agresorul, paci.entul ~i "lovea" verbal superiorii, n acela~i mo d n care tatl l lovise n copilrie (o alt aprare mpotriva furiei resimite la adresa tatlui). 235 Identificarea mecanismelor de aprare n principal, exist dou metode de identificare a acestora: metoda deductiv i cea induc tiv. !

Domnul CX, un brbat de 40 de ani, obi9nuia s- 9 i atace verbal superiorii la locul de munc, iar ace9tia riposta :1 prin a~l izola 9i a-l mpiedica s avanseze ierarhic . Am fcut o interpretare cu rol de legare ntre acest comportament autodistructiv ~ i relatrile anterioare ale pacientului despre felul n care tatl su l "plesnea" cu o curea, pentru a-l pedepsi n anii de 9coal. La nceput, domnul CX a obiectat n legtur cu cuvntul "plesnire", afirmnd c prefera "b taie" sau "lovire". Mai mult, n ciuda faptul ui c amintirile acestor lovituri i erau clare, ele nu erau nsoite de 1, icio reacie e moional din partea pacientullli. Reconstrucia mea s-a bazat pe faptul c pacientlll s imise probabil n copilrie o furie intens Ia adresa tatlui pentru btile primite, dar ac asta fusese reprimat, ndurnd cu stoicism pedepsele. Totodat, pacientul prea s deplasez e n prezent aceast/urie asupra superiorilor si, care n plan simbolic reprezentau ima go-uri paterne;

Tehnicile deductive deduce activitatea defensiv pe baza anumitor obserobiective. Aa cum este ilustrat n tabelul 2, atunci cnd pacientul i ntrerupe fluxul informaiilor, schimb brusc subiectu l, lipsete de la edine, exprim nemulumiri ce ar putea avea legtur cu dumneavoastr (La , 1973), vorbete foarte simbolic ("Viaa este ca o cutie de b9mboane ... ") sau rel aioneaz cu dumneavoastr n moduri care v fac s dorii s i punei ntrebri cu rol clar WTAQ3), atunci este foarte. probabil c acesta folosete o serie de aprri. Tabelul 2 i lustreaz modul n care aprrile mpiedic accesul n contiin al afectelor neplcute, gen conflictul intrapsihic dintre dorine (pulsiunile care caut descrcarea), sentimentel e de vinovie vaii Putei ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative _____. ._ _

~. __. _ ___ . _ ~~ _ ____ ~ ___ ~ __._ _ _ _ _ _....:..z_ _ __ _ _ _ __ .____._..._....

236 cu ... ro ... ro > 6 ::J > o w o .&; ' S; ~ t ;~t ~ 1l ~ ~ )~ 's ~ ro ~ >ro U ,1 ~-----------------------------------------1 fr~ (lJ~ ~ o > Z w ~ o o f-N o::: o.. o::: ---l cu cu III C ] "'C III o::: o::: > o..

cu

(pedeapsa Supraeului pentru aceste dorine pulsionale), realitatea extern >i relaiile individului. Gary (1994) subliniaz c ntreruperile n discursul pacientului indic aprri ce pot fi confruntate cu blndee, n timp ce pacientul verbalizeaz. Mai mult, momentel e de ntreruperi n discurs apar adesea atunci cnd pacientul este foarte aproape de c ontientizarea unor sentimente i dorine pulsionale intense. Muli indivizi mobilizeaz r ezistene puternice nc de la nceputul terapiei. Alii doresc s o abandoneze prematur. n ricare dintre cazuri, v putei afla n situaia de a fi nevoii s interpretai apr riie c ermin rezistena. Urmtoarele scenarii ilustreaz o parte dintre rezistenele tipice i ide i (care sunt doar orientative) despre cum ai putea s le interpretai pacientului. 237 >I'CI ~ w o::: z o::: w f-cu Ri u cu cu III CONCRETIZAREA I INTELECTUALIZAREA \ I ~ o u t: w o N ---l

Pacientul: discut despre diverse teorii cu privire la medicaia prescris pentru un " dezechilibru chimic" -- pentru a nu dezvlui emoii sau experiene dureroase i stnjenito are. Spre exemplu, poate spune: "Am citit un articol care spunea c toate depresii le sunt cauzate de un dezechilibru chimic. Exist preri ce susin c este vorba de o de ficien de vitamina E". terapeutului: "Cred c v este mai uor s creacest lucru -- i s d utai cu mine despre aceste teorii -- dect s v gndii la conflictele cu care v confrunta relaiile importante/la locul de munc." dei Rspunsul ::J ---l ro UJ ~

JEROME 5, BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

238

NORMALIZAREA I GF',ERALIZAREA Pacientul: face presupunerea c problemele cu care se confrunt sunt unele obinuite, n tlnite n mod frecvent, "doar le au toi, nu-i aa?". De exemplu, "Toi soii simt la fel, nu?" terapeutului: "Se pare c nu dorii s v gndii la problema dumneavoastr ca fiind una important; probabil c v simii destul de stnjenit c m consultai n legtur cu ea". Rspunsul PROIECIA I EXTERNALIZAREA 239

Pacientul: "Credei probabil c sunt un idiot ... " Terapeutul: "Cred c acum vorbete c ontiina dumneavoastr: probabil c suntei destul de critic cu dumneavoastr, iar acum v a ptai ca i eu s v judec la fel de aspru cum o facei dumneavoastr". RETICENA I PASIVITATEA, DETERMINND UNEORI O AmU-

DINE SUPUS MINIMALIZAREA, DETERMINND UNEORI PESIMISMUL Pacienta: "Nu este mare lucru. Sunt obinuit cu abuzurile. SoNI meu a avut o copilri e nefericit; nu se poate controla. Chiar nu pot face nimic n privina asta. " Terape utul: "Pe de o parte, ceea ce mi spunei seamn cu pledoaria unui avocat al aprrii - i g soului numeroase scuze; pe de alt parte, prei convins c suntei total neajutorat, ca copil mic. n ambele cazuri, felul n care abordai problemele din csnicia dumneavoastr v mpiedic s credei c a putea s v spun ceva care o s v ajute - este ca i cum ai g s v conving de ceva cu care nu o s putei fi de acord". RAIONALIZAREA I Pacientul: "Nu am ce spun?" s spun [pauz]. Ce ai dori s v j.Lerapeut u1:"Hdel sa ~mcepem prm a ne gand ~ al . v 1a felul n care v-ai asumat imediat rolul de a-mi face pe plac". . 1 puin SOCIALIZAREA I UMORUL Pacientul: "mi place foarte mult cabinetul dumneavoastr. Decoratorul meu ar fi inv idios!" Terapeutul: pentru aprecieri. Presupun c v-ar plcea s credei c mi voi dovedi c ompetena i ca terapeut, dar nc avei ndoieli n aceast privin". "Mulumesc

JEROME S. BLACKMAN 101 aprri' Tehnicile interpretative i L.... __

240

Tehnicile inductive Pe lng deducerea prezenei aprrilor incontiente pe baza criteriilor obiective, exist pa ru tipuri de rspunsuri contratransfereniale pe care le putei considera ca indicii p rivind folo*,ea de ctre pacieni a unor aprri patologice. Este de dorit s nu le comuni cai pacienilor aceste rspunsuri emoionale. Mai curnd ve~ .dori s reflecta i asupra lor pentru a formula ipoteze privind aprrile ce ar putea fi mobilizate de ctre pacient. n mod evident, folosirea raionamentelor inductive necesit o confirmare obiectiv a i potezelor dumneavoastr, de exemplu prin "sugerarea" unei interpretri a aprrilor, pen tru a vedea dac pacienii o confirm. /' REGULA CELOR 4 PUNCTE PENTRU DETERMINAREA INDUCTIV A PREZENEI APRRILOR poate fi memo rat ca acroni- , mul WEBS4 - contrarierea (reaciile de tip "cum?!"), blocajul responsivitii empatice , "nonsensul"pacientului, i ;,ar trebui".

De ce ai fcut asta?" Doamna I a rspuns c nu ptia, fns oricum 241 mai important era c t otul seterminase cu bine. In pedina de supervizare, i-am subliniat terapeutei fap tul c fn relaia cu fostul iubit aflat n stare de ebrietate, pacienta prea s foloseasc o serie de aprri: formaiunea reacional (manifestarea bunvoinei fa de un fost iubit p e l ura), provocarea pedepsei (invitarea acestuia acas, urmat de repropuri pentru a -l incita s-o amenine, ceea ce o elibera de vinovia trezit de dorina de a-l ucide), m inimalizarea (pericolul reprezentat de acesta nu "era mare lucru"), pi identific area proiectiv (inducerea n terapeut a furiei, criticismului pi confuziei) - toate acestea stimulnd n terapeut o reacie de tip "Cum? !". Din punct de vedere al tehnici i terapeutice, am recomandat ca terapeuta s reflecteze asupra reaciei sale de tip "Cum?!", pentru a emite ipoteze privind aprrile mobilizate de doamna l, pe care s l e interpreteze ulterior mpreun cu conflictele subiacente. Ai fi cerut doamnei I s vo rbeasc despre afectele inconptiente pi ap~ri ar fi avut ca efect doar conptientizar ea pi, n consecin, rninirnalizarea acestora de ctre pacient.

BLOCAJUL RESPONSIVITII EMPATICE. Apare atunci cnd, n CONTRARIEREA (REACIILE DE TIP "C UM?!"). Avei tendina de a-i spune pacientului: "Cum?! De ce ai fcut asta?" edin, individul vorbete despre un anumit afect sau o atitud~ne, ns dumneavoastr nu reu s rezonai cu pacientul. LIpsa aparent de rspuns emoional poate fi indiciul unei inter ferene contratransfereniale. Sau este posibil ca blocajul respo~sivitii dumneavoastr empatice s v semnaleze faptul c o terapeut a relatat cazul doamnei I, o femeie de 26 de ani, divorat, o viziteze,

ce suferea de depresie. Doamna I acceptase ca un fost iubit s depi la telefon neles ese c acesta era ntr-o stare avansat de ebrietate. Cnd brbatul a sosit, ea i-a reprop at faptul c bu se. Atunci fostul iubit a ameninat-o verbal pe doamna I, n timp ce prse apartamentul. Reacia tel''''peutei a fost: "Sunt perplex! paCIentul folosete un anumit tip de aprare.

Doamna H, o femeie de 35 de ani, cstorit, a nceput s plng incontrolabil n timpul pedi Ea era suprat pentru c brbatul ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

242

cu care avusese o aventur extraconjugal n ultimii cinci ani refuza s o mai vad dup ce sllgerase s-;;i reduc activitatea sexual. Mai mult, cnd i-a mrturisit soului aventura , acesta s-a nfuriat foarte tare i a refuzat s-i mai vorbeasc timp de cteva ore. In t imp ce doamna H plf;lngea, susinnd c cei doi brbai o trataser nedrept, am simit cum n eam s fiu iritat ;;i critic. Observnd c nu resimeam tristeea de care vorbea doamna H, am presupus c aceasta se apra mpotriva sentimentelor sale. Pe baza reactiei mele critice - anI formulat ipoteza c pacienta folosea probabil ca aprare provocarea p edepsei din partea celuilalt. Ulterior, am subliniat c n ambele cazuri ea prea s le provoace br bailor frustrarea, ceea ce i atrgea pedeapsa din partea acestora. Pacient a a izbucnit n rs, ntrebnd: "Adic spunei c eu am creat aceast dram blestemat?" In c re, ea a fcut o asociere, spunnd c la 19 ani suferise ngrozitor pentru cii primul su iubit o prsise dup ce rmsese nsrcinat. Cu amrciune a povestit cum acest~ nu o nso nu o ajutase financiar s fac avortul. Ea a realtzat c se simea vinovat pentru c se "r bunase pe nedrept" (deplasare) pe ali brbai, fcndu-i la rndul su pe acetia s sufere (identificarea cu agresorul).

Un fost pacient ncerca s ;;i stabileasc psihopatologia cutnd informaii pe internet. El a nceput una dintre edine declarnr1 c suferea probabil de o tulburare afectiv sezonier din moment ce toamna era cuprins de tristee. Cand am ncercat s interpretez aceast i ntelectualizare ca aprare mpotriva vinoviei resimite pentru c i nelase soia, el a : "Doar vorbeam i eu aa. Credeam c o s v deranjeze c am glumit pe seama dumneavoastr!" 243 Renik (1978) subliniaz faptul c o concentrare prea mare asu. pra "materialului... inofensiv contribuie la consolidarea operaiilor defensive menite s-i dis trag pacie ntului atenia de la gn:durile ... neplcute" (p. 590). "AR TREBUI". Pacientul v relateaz o situaie extrem de dificil pe care o triete . Face acest lucru folosind izolarea afeetului, ce poate fi nsoit i de lamentare. Dumneavoa str simii nevoia s-i spunei ce ar trebui fac. Acesta este un moment adecvat pentru int erpretarea aprrilor pacientului, cu prec dere pasivitatea. ( NONSENSUL" PACIENTULUI. Un pacient asociaz liber n tim~ul edinei n legtur cu aspecte care f~e par nesemnifica~ive, fie au fost analizate anterior n detaliu. In acest caz, pute1 comenta: "Mare parte din edin ai vorbit despre cum se circula la sfritul sptmnii trecute, cnd ai fost ; am impresia c ncercai s mi dai toate amnuntele, ns oarecum evitai s ajungei la e, mai neplcute".

In filmul "Analyze This" (Ramis, 1998), Billy Crystal joac rolul unui terapeut ca re, n scena de nceput a filmului, trateaz o femeie melancolic, pasiv, ce se lamenteaz. El i imagineaz cum se ridic brusc din fotoliu, ipnd la aceasta ceva de genul: "De ce nu ncetezi cu vicreala i nu ncepi s trieti? f De ce nu faci ceva? f" Cu toate acestea din el doar ofteaz, dup care i spune pacientei c o ateapt sptmna urmtoare. )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

244

In realitate, rspunsul imagillllr al personajului in terpretat de CrystaI indic un tip de reacie terapeutic empatic fa de pacient. Ceea ce n film nu se ntmpl este un lea pas necesar: pe baza reaciei de tip "ar trebui" (cu privire la pacient), terap eutul verbalizeaz modul n care acesta folose~te defensiv pasivitatea ~i izolarea a fectului. Aceast reacie intemil, pentru un terapeut cu experien, ar fi un indiciu c p acienta avea de fapt o reacie similar, ns ~i respingea afectele ce ar fi putut s o aju te s ~i rezolve problemele. Intervenia adecvat ar fi constat n confruntarea de ctre te rapeut a pasivitii, apatiei i a izolrii afectului. Ordinea interpretrilor Constelaii1e . ~) defensive trebme de reguIV sa f'le a d use In at ena V ia pacientului, mpreun cu afectele mpotriva crora el se ap r, n ordinea urmtoare: 1. Apr riie care 'ii pun pacientul u viaa 'in pericol Din aceast categorie fac parte: ntoarcerea furiei asupra propriei persoane, inhiba rea judecii sau Cl funciei de autoconservare, negarea masiv i raionalizarea um li peri col real, i provocarea masochist

parte, situaia i trezea frustrare. Domnul B nu a exprimat niciun fel de furie fa de soie, cu toate c aceasta insistase n urm cu cteva luni ca el s se mute. Situaia era co plicat de percepia pacientului c soia era ng duitoare cu el. Ea nu i spusese niciodat r c nu vor mai putea fi mpreun. Domnul B a spus c mergea frecvent acas la soie cnd ea ipsea, pentru a supraveghea copiii. Pe lng chiria pltit pentru apartamentul n care se mutase, el continua s suporte ratele casei n care locuiau soia ~i copiii, de~i fcea un efort financiar considerabil. De fapt, n prima edin, el a legat apariia ideilor s uicidare de o experien recent, cnd rmsese singur cu copiii. Soia plecase la sfritul i sptmni s i viziteze un prieten din alt ora, cu care pretindea c avea doar o relaie onic. Cnd a revenit duminic seara, ea i-a cerut domnului B s plece, n ciuda protestel or acestuia. El interpretase faptul c soia i permisese s aib grij de copii n casa n c locuiser mpreun ca pe o ~ans de mpcare; gndurile suicidare au aprut dup ce n noapt ectiv domnul B a presupus c soia ~i decuplase telefonul, pentru ca el s nu mai ncerce s o conving c "fcea o greeal". 245 a unor pedepse severe.

Domnul B, un contabil de 32 de ani, a venit la terapie la recomandarea terapeutu lui fostei soii a pacientului, ntruct el amenina c se va sinucide. Pacientul era conv ins c soia "gre~ea" insistnd s divoreze, dup un mariaj de 11 ani. El considera c soia fi trebuit s in seama c aveau mp reun doi copii, dar, pe de alt

Am interpretat faptul c domnul B nu putea accepta o realitate destul de evident: p robabil c soia nu mai dorea ca ei s fie mpreun, ns se folosea de el pentru a rmne cu ii n lipsa ei. Aveam convingerea c pacientul utiliza negarea (att prin cuvnt, ct i pri n fantasm), pentru a se apra de durerea intens ~i furia mpotriva soiei, datorate dest rmrii csniciei. lnti domnul B a nceput s plng. Dup aceea, a izbucnit: "De ce trebuie asta? De ce nu se poate maturiza i s fac ceea ce este corect?!" Cnd a realizat c era, de fapt,jurios pe soie, pa)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

246

i-a gsit acesteia imediat scuze, de exemplu spunnd c era , foarte stresat la servici u". ) Il urmtoarele edine, am fcut noi interpretri privind folosirea u;petat de ctre p cient a n e grii, r aionaliz r i i, ntoarcerii asul )ra propriei persoane i reconstr uciei realitii. inelegerea acestor aprri a dus Ia dipariia inteniilor suicidare, chia ac el nc era nefericit. Pacientul a continuat tratamentul timp de cteva luni, J l er ioad n care nu a avut nevoie de spitalizare i nici nu a avut "'reo tentativ suicidar. D atorit faptului c firma care i pltea asigurrile de sntate a schimbat clinica medica domnul B a fost nevoit s mearg la un II lt terapeut. ase ani mai trziu, un terapeut diferit mi-a solicitat I nformaii despre cazul domnului B; acesta nu avusese ten tative suicidare ntre timp. ( ientul

cu o alt femeie. Din acest motiv simea c "nu avea dreptul" furios - ceea ce a fost pentru medicul rezident un indiciu c domnul ee se simea vinovat. Rezidentul a inte rpretat faptul c aceast atitlldine "exagerat de nelegtoare" (formaiune reacional) ave oLuL de a-L eLibera pe domnuL ce de vinovie, astfel c el ntors fie urm 247 cea furia devastatoare asupra propriei persoane. fa Un alt exemplu de aprri care i pun pacientului viaa n pericol a fost relatat de ctre d r. H, rezident psihiatru n anul IV, cu formare n psihiatria psihodinamic: Acesta a fost solicitat s l consulte pe domnul ee, de 27 de ani, un /Jrbat celibata r care a venit Ia camera de urgen pentru c avea idei suicidare. end a auzit prima da t istoria pacientului, dr. Ha ,:rezut c va fi vorba desp re un "caz obinuit de inte rnare" pentru depresie sever. ins medicul urma s constate c abordarea psihod inamic a cazuLui avea sii se dovedeasci mult mai terapeuticii dect s-ar fi gndit. Domnul ee dezvoltase ideaia suicidar dup ce, ntr-o noapte, prietena sa venise acas la 4 dimine aa, n stare de ebrietate, i recunoscuse cii ntreinuse relaii sexuale cu un alt brbat. I ncercase s fie "neLegtor" cu aceasta, ntru ct La rl1duL su o neLase cu un an n

Domnul ee a izbucnit n plns i a vorbit despre furia resimit de prietena sa, ns era con ins c el crease aceste probleme. Cu un all Il urm, cnd prietena furioas i fcuse repro n legtur cu acea aventur, el o provocase s "i ia revana", pentru "a se elibera de fu ". Rezidentul a neles c era vorba de o provocare masochist, aa c a interpretat modul c um domnul ee a atras asupra sa pedeapsa pentru a se elibera de vinovie. Pacientul a recunoscut c toat viaa se simise vinovat datorit unor jocuri erotice din adolescen a ute cu o sor mai mare. Ideaia suicidar a disprut odat ce domnul ee a nceput s ne le e conflicte. El a solicitat n continuare o terapie n ambulatoriu cu respectivul me dic rezident, pe care a nceput-o a doua zi. 2. Apr riie ce mpiedic culegerea unor informaii cruciale Printre acestea se pot regsi proiectarea ostilitii (ce determin l~pacient sentimentu l nencrederii n terapeut), reprimarea, reticenta, imprecizia, deplasarea i transfer ul negativ. in timpul unui stagiu cu rezidenii psihiatri (Blackman, 1997), doamna BB, n vrst de 22 de ani, de profesie asistent medical, a prezentat ca simptom principal pierdere a memoriei n legtur cu un incident recent, n care fusese bnuit c furase diazepam (Va)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

248

lium) din secia unde lucra. Ea afirma c uneori putea uita ce fcu se n decursul unei z ile de serviciu. La explorarea mea privind consllmul de alcool sau medicamente, aceasta a rspuns negativ. La s-a plns n legtur cu: "problemele pe care le am. De fapt , nu sunt simple probleme; m deranjeaz. M ntreb dac sunt normal. Uneori cred c sunt". acienta a oferit foarte puine informaii. Cum discutaserm deja n cadrul seminariilor noastre despre rez istene, dr. M (unul dintre rezideni) a avut intenia s abordeze ca zul folosind tehnica psihanalitic. La cererea mea, acesta a confruntat pacienta c u privire la reprimare ~i imprecizie, ca mijloace de aprare, n loc de a-i pune ntre bri pentru a afla mai multe detalii. l)oamna BB a nceput s rd (defensiv), spun1d c ave att de multe de spus, nct n1l ~tia cu ce s nceap. Ea prea stnjenit, de~i nil a spus t lucru; dr. M a interpretat cii stnjeneala pacientei era una dintre cauzele ce a u determinat mobilizarea aprrilor.

Doamna BB a ncuviinat, miirturisind c cel puin o dat i se ntmplase s gseasc n bllz ajunsese acas, un flacon de diazepam; nu avea idee cum ajunsese acolo. In mod spo ntan, a legat "amnezia" actual de faptul c, spre sfr~itul adolescenei, furase dintrun magazin, ns susinea c nu ~i amintea mai multe despre aceasta. Pe un ton lipsit de emoie, ea s-a descris ca "fiind dou persoane diferite". Observnd c rezidenii preau s ea crezare pacientei, am oprit interviul pentru a discuta despre diagnosticul di ferenial. Pe baza experienei avute n psihiatria judiciar, am intuit c doamna BB minea, din mai multe considerente: (1) comisese recent o alt fapt penal (furtul diazepanl lllui), (2) relatrile sale erau vagi ~i (3) avusese antecedente de furt (cel puin o dat n adolescen), de care evident c scpase nepedepsit, pretirzznd c era amnezic.

am realizat c era dificil discutarea cu tact a diagnosticului diferenial - ce inclu dea amnezie (de tip isteric), re gresie psihotic (blocajul memoriei) ~i comportam entul evaziv (pentru evitarea rspunderii penale) - am decis c demersul, dac era fcut fr a o leza pe pacient, i putea ajuta cel mai mult pe rezideni s neleag diagnosticu i nti, le-am cerut acestora s discute ipotezele pe care le aveau. Se pare c ei consi derau c refularea era singura cauz pentru aparentele stri amnezice ale pacientei. A m subliniat discret faptul c diagnosticul diferenial mai includea ~i regresia Eulu i la nivelul integrrii, precum ~i comportamentul eyaziv (din mo~ent ce istoria pa cientei sugera o patologie a Slpraeului). Le-am explicat c amnezia de tip isteric presupunea de regul un conflict ntre un Supraeu excesiv de critic ~i derivatele pu lsionale sexuale ~i/sau agresive, n condiiile existenei unor funcii autonome ale Eul ui relativ intacte. La cererea mea, dr. M a confruntat folosirea evitrii de ctre d oamna BB, prin sublinierea faptului c nelegea dificultatea acesteia de a vorbi desp re problemele sale. Pacienta a rspuns c era stnjenitor, pentru c "oamenii vor crede c este nebun". A spus aceasta zmbind, astfel c utilizarea cuvntului "nebun" prea a fi dramatizare (aprare histrionic) . M-am ntrebat n sinea mea dac ea proiecta asupra ce lorlali propriul sentiment de iminent fragmentare a Eului. Pentru a facilita elabo rarea unui nou material, i-am sugerat dr. M s clarifice cu pacienta dac imprecizia acesteia era un automatism. Dr. M a exagerat, spunnd: "Ineleg c nu evitai deliberat s vorbii despre anumite aspecte sau s minii, ns unele dintre acestea ar putea fi util n stabilirea unui diagnostic". (Dup ce pacienta a plecat, am discutat faptul c dr. M fusese insistent~i o disculpase pe doamna BB, ceea ce era inadecvat, ntruct exi sta posibilitatea ca De~i 249 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

250

ea s mint. Cu t.oate acestea, faptul c dr. M o lini)ltise pe pacient s-a dovedit ben efic, de)li intervenia era una incorect5). Doamna BB a rspuns: "Nu este vorba despr e mine, ci de ceea ce mi se ntmpl". 1n urma explorrii mele neintruzive, ea a recunos cut c ceea ce i se ntmpla includea experiene n care mobila, tacmurile, ce)ltile )li fa rfurioarele "ncepeau s zboare prin camer". 1n legtur cu aceste percepii, ea a explicat c "nu aveau nicio raiune", dar c nu "erau imaginare" )li nu "buse sau dormea". Mai mult, ea vedea oameni care i vorbeau, de)li i era greu s reia teze ce spuneau. Am c larificat cu pacienta faptul c nu credea c experienele se datorau unui conflict int ern. Ea le resimea mai curnd ca "reale", nu doar gndite. Clarificarea cu privire La concretismul )li caracterul dereistic al gndirii indicau faptul c pacienta era ps ihotic. Pentru confirmarea diagnosticului, am explorat mpreun cu pacienta dac sufere a )li de blocaje ale gndirii. Ea a recunoscut c adesea era nevoit s i ntrebe pe ceilal despre ce vorbea, pentru c nu )li putea urmri )lirul propriilor idei. Avnd aceste n oi informaii ce sugerau o tulburare psihotic, i-am prevenit pe rezideni c urma s folo sesc tehnici terapeutice diferite. Imi formulasem mental ipoteza c pacienta folos ea intelectualizarea )li raionalizarea cu privire la simptomele sale, )li c prezen ta o regresie mai accentuat dect dorea s admit (datorit rU)linii). Se pare c n mod def nsiv ea ne inducea n eroare cu privire la gradul "amneziei" sale, despre care ave am convingerea c putea nsemna perioade de regresie la nivelul integrrii (dezorganiz area gndirii). Prin urmare, am abordat comportamentul evaziv manifest al doamnei BB, spunnd c era greu de crezut c uitase n totalitate ce fcuse n anumite zile. Am mai sugerat (tehnic suportiv) c dac fcea un efort, probabil c urma s )li aminteasc ceva itor la acele zile. . . /

A rspuns c nu i venea nimic n minte. Atunci am folosit argumentarea (tehnic suportiv), spunnd c, din experien, de regul oamenii nu uit ceva n procent de sut la sut. Am n dac era posibil ca ea s fi fost att de tulburat n acele zile, nct s nu )li poat ami i mcar ceea ce gndea. Am presupus c era posibil s )li aminteasc faptul c se simise ag t )li dezorganizat. A rspuns c mintea i era adesea "extrem de surescitat" de "prea mul te gnduri". Acestea o mpiedicau s doarm timp de dou squ trei nopi la rnd. A mrturisit ,lua Benadryl pentru a putea . dormi." Prin folosirea "exagerrii" am ghidat pacie nta (tehnic suportiv pentru a reduce reacia Supraeului), ntrebnd: "Luai cte 10 sau 15 astile o dat?" A)lteptam ca ea s recunosc faptul c obi)lnuia s ia cteva pastile. 1ns p cienta a reuit s ne surprind pe toi. A rs cu nervozitate )li a spus c de fapt nghiea 25 sau 30 de capsule o dat (25 mg fiecare) de difenhidramin6, pentru c altfel nu "a r fi reuit s adoarm vreodat". In aceste condiii, am decis mpreun cu rezidenii c era ndicat medicaia neuroleptic. Pacienta a fost de acord s nceap un astfel de tratament. Dup ncheierea consultaiei, am concluzionat c probabil doamna BB furase diazepamul n t imp ce se afla ntr-o astfel de stare de agitaie extrem, cauzat de deficiena de integr are, incapacitatea de a testa realitatea )li incapacitatea de coninere a procesel or primare. Probabil c atunci cnd fusese descoperit i era team c va fi pedepsit pentru furt i, prin urmare, a minit. Dr. A a amintit faptul c, dei pacienta fusese bnuit de f urtul diazepamului, datorit "amneziei", ea scpase fr a fi nvinuit oficial. Discuiile u terioare s-au centrat pe amnezie, ca simptom princi~al descris de pacient i pe car e iniial nu l pusesem la ndoial. Se pare c, datorit ruinii legate de ideaia i simpto sale psihotice, ea reprimase contient informaiile )li intelectualiza se, susinnd c su 251 JEROME S. BLACKMAN 10.1 aprri Tehnicile interpretative

252 ferea de tulburare de personalitate multipl. Dac nu am fi abordat modul n care ea s e apra prin izolarea afectului, refuzul contient de a oferi informaii, comportament ul evaziv iii intelectualizarea, aceast pacient psihotic ar fi putut fi diagnostica t n mod eronat ca avnd tulburare de personalitate multipl (Gardner, 1994). Astfel, a m putllt evita s ncerctlm s tratm simptomele cu ajutorul interveniilor de tip dinamic . Aceast abordare era contraindicat, ntruct pacienta avea deficiene majore la nivelul funciilor Eului (integrare iii abstractizare), motiv pentru care medicaia combina t cu interveniile suportive erau mult mai adecvate.

presie". El mi-a cerut s i recomand "Prozac sau una dintre clonele acestuia". Am i nterpretat c astfel el "ncerca s se elibereze dp sentimentele dureroase, fr a fi nevo it s mi vorbeasc despre problemele maritale". Domnul F a rspuns: "Am mai urmat ;;i a lte terapii nainte. Ceilali terapeui doar stteau acolo ;;i m ascultau. Este probabil vina mea, ns nu au reu~it s m ajute". Am rspuns: "Poate Ctl v a~teptai ca ;;i aceast apie cu mine s fie la fel de frustrant pentru dumneavoastr, a~a c de data aceasta ai prefera s luai iniiativa iii s cerei medicamente, dect s fii nevoit s mai avei ncr eun terapeut". Domnul F a rspuns: "Nu m-am gndit niciodat la asta. Poate. Imi displ ace s m gndese ct de muli bani am irosit inutil pentru a fi inut de mna!" 253 3. Apr riie ce determin Acestea sunt: rezistena la terapie 4. Apr riie ce contribuie la psihopatologia general a pacientului Acestea includ: inhibiia vorbirii, identificarea cu agresorul, pasivitatea, reful area, formaiunea reacional, evitarea (unor situaii), simbolizarea i condensarea. Apr riie in

Refularea i evitarea, evidente n special atunci cnd pacienii uit n ntregime material unei edine anterioare sau cnd ntrzie 15 minute la urmtoarea edin. Reprimarea unui l semnificativ, ca de exemplu, ideaii suicidare (coninut i situaie), amnunte legate d e conflicte sexuale, inclusiv fantasme. Rezistena de transfer i proieciile, ce dete rmin nencredere i devalorizare, identificarea cu obiectul care abandoneaz i externali zarea Supraeului (adesea manifestat ca teama de pedeaps sau dezaproba re din parte a terapeutului). Un exemplu de rezisten datorat sentimentelor transfereniale negativ e deplasate din relaiile terapeutice anterioare este cazul doinnului F, de 52 de ani, ce venise la terapie pentru c suferea de "denevroze

Doamna O, n vrst de 43 de ani, divorat pentru a doua oar, m-a consultat datorit agoraf biei ;;i depresiei moderate, ce debutaser dup o suspendare temporar din postul de b ibliotecar. Motivul aparent al suspendrii era reducerea de personal; cu toate aces tea, pacienta credea c "o coleg mai tnr" care era n competiie cu ea, l convinsese pe ful su s i preia postul. In prezent, doamJER OM E S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

254

na O primea ajutor de omaj; ea dorea s se ntoarc la serviciu, ns cnd pleca de acas, a frecvent atacuri de panic severe. La cteva luni de la nceperea terapiei, ea a recu noscut n timpul edinei c nu dorise s vin n acea zi. Cnd am comentat asupra faptului c posibil ca astfel s evite s mi vorbeasc despre sentimentele negative fa de mine i ter pie (interpretarea rezisteneO, pacienta m-a ntrebat: "De ce ai vorbit data trecut att de mult despre sexualitatel" Am clarificat faptul c n edina precedent ea fusese cea care afirmase c se simea singur, ns glumise spunnd c nu avea de gnd s "ias la col An legat aceast glum a pacientei de evitarea sexualitii, despre care mi spusese deja c era o surs de conflict pentru ea. Cu toate acestea, ea prea acum s m nvinoveasc pe de aducerea n discuie a aspectelor sexuale (proiecie i nvinovire proiectiv). Odat c ntat cu felul distorsionat n care i amintea ~edina precedent, ea mi-a dat dreptate, du p care a adugat rznd discret: "Este mai uor s dau vina pe dumneavoastr dect s vorbes pre asta!" M-a ntrebat apoi dac putea s bea o ceac de cafea. Am interpretat c era prob abil mai confortabil pent ru ea s avem doar o conversaie uoar la o cafea, mai puin pe riculos dect s vorbeasc despre aspectele sexuale (regresia libidin al, ca apra re). Ea a rs din nou, spunnd: "Cafeaua i igarea urmeaz de regul dup sex!" Am discutat din nou c probabil era mai confortabil pentru ea s mi atribuie mie i aceast glu/l Ulterior, d oamna O a sunat pentru a anula urmel/I ) am edin, spunnd c avea o migren sever. Cnd a eluat :dili tele, era incapabil s i aminteasc ceva din ultima edin j ce precedase cele trei zile n care suferise de migrene. Am interpretat nti faptul c exista o legtur ntr uitare (refulare) i migrene. Pacienta mi-a cerut s i reamintesc despre ce vorbisem n acea edin. Am men-

cu privire la reticena ei de a vorbi despre sexualita- . te, faptul c dorise o caf ea i c glumise despre aceasta, precum i faptul c avea tendina s m nvinoveasc. Rsp ost: "A, acum mi amintesc. A fost ngrozitor - nu trebuia s glumesc aa!" Am interpret at faptul c ea prea s se critice destul de aspru, i poate c migrena era un mod de a s e pedepsi i de a evita e dina i gndurile legate de aspectele sexuale. Pacienta a consi mit, dup care a mrturisit "ceva despre care nu mai spusese nimnui": avusese i o a tre ia cstorie, cu un brbat de o alt etnie, de care se desprise, dei acesta o iubea. Se n ba dac suferina produs acestuia nu se datora furiei intense pe care nc o resimea fa d rimul so, despre care spunea c o fcuse s sufere emoional. Atunci am legat aceste aspe cte i de atitudinea pacientei fa de fostul su ef Ea a izbucnit furioas: "Trebuie s fac operaie, tii dumneavoastr unde! Ticlosulf" Explornd rezistenele pacientei la terapie, am putut nelege c simptomele sale agorafobice, depresive i de conversie i aveau sursa relaiile conflictuale cu fostul ef, cu cei trei soi, i n ultim instan cu tatl - toa estea ducnd la o evitare incontient a locului de munc, care i retrezea sentimentele d e vinovie, furie incontrolabil i intense dorine sexuale. ionat discuia 255 Aprrile la personalitile de tip borderline Atunci cnd indivizii ce vin la consultaie prezint evidente ,probleme la nivel de Wa rm-ETHICS (vezi capitolul 4), asociate ,cu deficiene n funcionarea Eului (la nivelu l controlului pulsi9nal, toleranei la afect i coninerii proceselor primare), exist o regul general ce v poate fi de ajutor. Aceasta se refer la )EROME S. BLACKMAN

101 aprri Tehnicile interpretative

.' 256

interpretarea ntr-o prim etap a mecanismelor defensive de distanare emoional, i amnar oricror intervenii ~e vizeaz aprrile mobilizate mpotriva conflictelor dintre donnele uII sionale i vinovia trezit de acestea, ' Un brbat de 37 de ani, cstorit, este profund mhnit din cau1a z numeroaselor sale ave nturi sexuale, El se plnge c nu poate ncheia relaia cu amanta, pentru c aceasta accep t s participe la activiti sexuale specifice care l stimuleaz; soia i refuz punerea ic a fantasmelor sale sexuale, iar preludiul pe care aceasta l dore~te, lui nu i ad uce satisfacie sexual. , probabil l va determina s abandoneze terapia nainte ca dum-, neavoastr s-l putei ajuta . Aprrile in consultaii i in terapiile de scurt durat 257

Probabil c, n acest caz, primele intervenii ar trebui s vizeze modul n care pacientul creeaz o distan emoional fa de soie, prin angajarea n relaia extraconjugal. Totod t apropierea emoional fa de amant, folosindu-se de ac~asta doar pentru satisfacerea fa ntasmelor sexuale, Cu alte cuvmte, controlul gradului de apropiere emoional fa de ce ilaliar trebui discutat i neles naintea celorlalte aspecte conflictuale privind relaii le interpersonale (pentru mai multe informaii asupra acestui tip de patologie, ve zi Marcus, 1971). . Raiunea unei astfel de succesiuni a interveniilor terapeutice const n faptul c manevrele de separare/distanare au un rol de protecie mpotriva anxiet datorate lipsei de ncredere n ceilali. Dac aceste conflicte nu sunt abordate i nelese prirp-ele, astfel nct pacientul s poat nelege c are tendina s evite expunerea intim rialului emoional, n momentul n care i vei vorbi despre celelalte dinamici simbolice care i determin comportamentul, pacientul va deveni anxios n legtu r cu ncrederea pe c re o poate avea n dumneavoastc, ceea le

Acest demers este important att n terapii le scurte i de lun(cum este psihanaliza), ct i n timpul anumitor consultaii (Blackman, 1994). Exist adesea ideea greit c o con ntare nsoit de interpretarea aprrilor incontiente ar fi util doar n psihoterapiile de ng durat (o dat pe sptm n, timp de cel puin un an) sau n psihanaliz (3 pn la 5 de cel puin un an). Exist situaii n care o interpretare dinamic fcut n cadrul unei c ultaii poate ajuta pacientul sau poate chiar avea un efect terapeutic asupra aces tuia. g durat Doamna Jones, o femeie cstorit, n vrst de 30 de ani, a fost adus pentru o consultaie f~urat n cadrul unui seminar pentru rezideni (format din 6 persoane), de ctre medicii F ~i C, care aveau unele ndoieli cu privire la diagnosticul ~i tratamentul alese . Pa- , cienta fusese propus pentru ECT7, datorit unor simptome dep resive ce nu c edaser la tratament. Pacienta nu rspunsese favorabil la medicaia antidepresiv ~i nic i la "terapia de grup bazat pe insight", ca metod de tratament condus de dr. F ~i d r. C, n decursul ultimelor patru luni. Cnd i-am spus doamnei Jones c nelegeam c este n efericit pentru faptul c tratamentele urmate nu au dat rezultate, ea a ncuviinat rznd. [Comentariul fcut a fost unul empatic, cu rol clarificator - tehnic suportiv desti nat stabilirii unei aliane cu pacientul). Am rugat-o apoi pe pacient s mi povesteasc d espre JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

258 problemele cu care se confrunta [furnizarea unor repere - ca tehnic dinamic}.

Pacienta a nceput prin a spune c se simise deprimat nc din copilria mic, datorit uno bleme n relaia cu mama sa. Dup ce timp de cteva minute ea a vorbit despre acestea, a m confruntat [tehnic interpretativ] regresia temporal ca aprare, prin subliniereajap tului c nelegeam c existau numeroase motive din trecut care of ceau nefericit, dar pe e alt parte aveam sentimentul c evita s vorbeasc despre ceea ce se ntmplase n ultimele patru luni. Comentariul meu a surprins-o ntr-o oarecare msur, dar a rs puns c nu i ven a n minte nimic special petrecut n ultima perioad; c nu exista "vreo ntmplare semnific ativ". A revenit apoi la convingerea c problemele sale ncepuser nc de la vrsta de patr ani, cnd prinii si se despriser. [Am simit c nc folosea regresia temporal, de ac ut ~i de intelectualizare, evitare )li un transfer al ostilitii rebele. ins informaii le avute erau insuficiente. Prin urmare, am folosit o alt tehnic explorarea - n ved erea obinerii unor informaii suplimentare}. Am ntrebat pacienta dac lucra undeva. A rspuns c nu; ncetase s mai lucreze n urm cu patru luni (1). Lucrase ca recepioner, de~ avea o diplom n matematic de la universitatea Stanford. Cnd am clarificat [tehnic in terpretativ] faptul c ddea impresia c nu este prea sigur n legtur cu ce anume ~i dor [tulburare a imaginii de sine ducnd la difuzia identitii], ea a confirmat imediat c acesta era unul din aspectele problematice importante. Nu tia nc ce dorea s fac, ce fel de profesie i putea da satisfacii. Cnd am ntrebat ce i imagina c ar putea s i fa e [explorare suplimentar}, a rspuns c nc din copilrie i dorise s fie coafez; a nce s rd, spu nnd c mama sa fusese contrariat de dorina ei. Cu o alt ocazie, /l ca re ea estise unei mtufii c

dorea s devin nsoitoare de zbor, aceasta se enervase, sustinnd c ar trebui s se fac f cian! Doamna Jones a spus n continuare: "Singurul lucru pe care mi l-am dorit ntot deauna a fost s m c storesc )li s am copii ... " Am czut de acord cu pacienta c exist problem nerezolvat legat de propria identitate. Am adus apoi n atenia acesteia faptu l c ne ndeprtasem din n'au de la ce se petrecuse n urm cu patru luni, cu puin nainte c ea s nceap tratamentul [confruntarea mecanismelor de evitare, intelectualizare ~i regresie temporal] . Mai precis, am fcut observaia c nu vorbise deloc despre relaia m arital. Pacienta a recunoscut c i era jen [ea se apra mpotriva afectului] s vorbeasc pre problemele din relaia de cuplu. A explicat c ~i ntlnise soul n facultate, pe cnd sta era student la drept. Cnd, pe un ton mai curnd lipsit de emoie, a spus c nu rmsese niciodat nsrcinat cu acesta, am subliniat c p rea s vorbeasc detafiat despre aceste uri ~i c probabil se simea foarte frustrat, chiar dac i era greu s admit [interpretare dinamic a izolrii afectului]. La nceput, ea a recunoscut c frustrarea era legat de fa ptul c nu rmsese nsrcinat, ns ulterior, folosind intelectualizarea fii raionalizarea firmat c oricum nu era sigur dac n realitate ~i dorea "att de mult" copii. Ulterior a dezvluit c de fapt rmsese nsrcinat, ns sarcina nu a fost confirmat medical pn n uni. Dup numeroase consultaii medicale pentru o durere gastrointestinal, g sise n sfr un medic obstetrician principal ce diagnosticase corect existena unei sarcini ect opice localizat n trompa falopian. Am explorat n legtur cu msurile medicale pentru tra area sarcinii ectopice, ns pacienta a evitat ntrebarea, spunnd cu tristee ct de difici l fusese s gseasc un doctor bun. Era ngrijorat de incertitudinile privind stabilirea unui diagnostic, dnd impresia din nou de maturita259 101 aprri Tehnicile interpretative )EROME S. BLACKMAN

260

te intelectual i c "fcuse fa" deja la acea ntmplare nefericit. Prin urmare, am inter t aceast preocupare privind detaliile procesului diagnostic ca fiind n lIlare part e un mod de a se proteja de sentimentele dureroase provocate de pierderea sarcin ii. Ea a respins interpretarea, spunnd c nu i permisese s triasc aceast pierdere. an imb, ea probabil raionaliza se c avea sentimente ambivalente n legtur cu maternitatea : dei i dorise ntotdeauna copii, acum nu mai era sigur de acest lucru. Aparent, ea Pr oiecta aceast vinovie asupra medicilor pe care i acuza c nu reUiser s i dea seama c nat]. Doamna Jones a inut s spun c "dorise s rmn n mod accidental nsrcinat" cu u e avusese o relaie nainte de a-I ntlni pc actuallil so. [Aparitia lInei noi informaii soit de descrcare afectiv indic faptul c interpretarea a fost corect.] A fcut imediat programare pentru un avort, iar la momentul respectiv s-a simit "eliberat". Pacien ta nu fcea nicio legtur ntre depresia actual i aceast experien dureroas. [Aceasta m ed c pacienta folosea ca aprare compartimentarea gndirii, pentru a gestiona conflic tele intense legate de acest aspect]. Susinea c nu "spusese nimnui" despre avort referindu-se de fapt la terapeuii anteriori. S-a oprit pentru a se corecta, spunnd c i mrturisise recent soullii despre avort, i fusese surprins c acesta nu s-a suprat ici nu avea de gnd s o "prseasc", aa cllm ea se temuse cii ar fi putut s fac. A mai a t faptul c sarcinile fuseser o "problem" n familia ei de origine. Mama sa i spusese c nu i dorise sarcina n urma creia se nscuse doamna Jones. La sfritul evalurii strii p e a doamnei Jones, a reieit faptul c era vorba de o femeie inteligent, modest mbrcat i care nu prezenta tulburri la nivelul funcionrii autonome a Eului, ce ar fi putut in dica o tulburare psihotic (vezi capitolul 4). Nu exista

niciun indiciu al folosirii distanrii n scop defensiv, specific la borderline sau na rcis ici, care prezint probleme legate de apropierea emoional. Ea era mai curnd foar te binevoitoare [formaiune reacional); i reprimase sentimentele dureroase i suferea da torit conflictelor la care nu gsise nc o soluie, determinate de dorinele pulsionale se xuale i agresive. Din moment ce n aceast edin de consultaie pacienta reacio nase ade la interpretrile privind evitarea sentimentelor dureroase, izolarea afectului, re gresia temporal i intelectualizarea, ca ap rri, am ntrebat-o dac nu dorea s nceap o ie intensiv individual cu dr. F, n loc s mearg la cea de grup sau s ncerce ECT. Ea a m urisit c era entuziasmat de idee i ncreztoare, ceea ce 1111 se mai ntmplase de luni de zile. Dup ce doamna Jones a prsit ncperea, rezidenii i-au exprimat uimirea n legtur oria complicat de via a pacientei. Ei nu tiuser de avortul anterior cstoriei i nici d arcina extrauterin. Nu se gndiser nici la conflictele trite de pacient, dintre statut ul su profesional i cel de soie ce are grij de cas i familie. pacienii 261 pretrii aprrilor n exemplul de caz ce urmeaz, efectul terapeutic al intereste i mai evident, ducnd la dispariia simptomului pacientei dup prima edin de evaluare. Un medic obstetrician m-a solicitat s o vd pe doamna F, o femeie n vrst de 26 de ani, cu o sarcin aflat n ultimul trimestru, ce fusese internat la secia de obstetric. Ea a vea hiperemie gravidic (vomismente severe asociate cu sarcina) care nl1 cedaser la administarea de medicamente antiemetice. in timpul consultaiei, am putut afla c d oamna F nu i dorise cstorit, JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile interpretative

262 aceast sarcin ?i n primul trimestru luase n considerare posibili- .

tatea unui avort. In ciuda acestui fapt, soul o presase s pstreze sarcina, de?i cup lul mai avea nc trei copii ?i se confrunta cu severe probleme financiare. Aceste i nformaii privind ambivalena pacientei fa de o nou sarcin (Freud, 1893; Blum, 1979) ?i faptul c avea un so nesuportiv (Kaplan & Blackman, 1969) mi sugerau c pacienta se apr a mpotriva sentimentelor de furie. Ea a afirmat: "Trebuie s l nelegei pe soul meu. Pro ine familie numeroas ?i ntodeauna ?i-a dorit cel 7'uin patru copii. In urmtoarea jumt ate de or am discutat faptul c ea prea s aib sentimente conflictuale deosebit de inte nse n legtur cu sarcina, dar c pe de alt parte gsea numeroase scuze (raionalizare) pri ind atitudinea dominatoare a soului. Se pare c inuse ntr-o mai mare msur cont de dorin acestuia (formaiune reacional), dect de propriile sale dorine . Am mai spus c aveam i mpresia c ncerca din rsputeri s evite s fie critic Ia adresa soului (inhibi- , ia jud critice, ca fun cie a Eului investit agresiv), pentru c asta o fcea s se simt vinovat tt pentru c l dezamgea, ct ?i datorit propriilor dorine (ostil-distructive) de a face n avort. Pentru un timp, ea a pll1s CLi suspine. Dup ce s-a calmat, a spus pe nersu flate: "Imi vine s l omor. Se gnde?te doar la el. Nu m-a ajutat niciodat s cresc copi ii! Probabil c sunt nebun s mai fac nc unul! Dar mi iubesc bebel1/?ul ?i nu vreau s i c ru!" Am interpretat c simeam c dragostea pentru bebelu~ul su intra n conflict cu dor ina de a nu mai avea un alt copil, ceea ce o fcea s se simt vinovat. [-am spus c era p osibil ca vomismentele s aib mai multe semnificaii simbolice: (a) erau un mod de a se autopedepsi pentru ostilitatea resimit Ia adresa bebelu?ului ?i a soului; (b) ex primau dorina s nu pstreze sarcina. Acest lucru i s-a prut interesant ?i a continuat s mi povesteasc despre ambivalena sa n legtur cu cstoria ?i aceast nou sarcin. 263 Cnd am revenit a doua zi pentru a vedea cum se simte, pacienta a spus c vomismente le ncetaser de 24 de ore, de?i nu mai luase medicaia antiemetic. Era convins c o ajuta se faptul c discutase aceste aspecte cu mine. Vomismentele nu au mai reaprut pe pe rioada spitalizrii, iar cteva zile mai trziu pacienta a fost externat, fiindu-i pres crise ?i medicamente, n caz c ar mai fi avut nevoie. )EROME s. BLACKMAN 101 ap rri Tehnicile interpretative

VI Diagnosticul diferenial i alegerea trata mentu Iui Demersul de nelegere a aprrilor patologice, aa cum a fost descris n capitolul 5, poate aduce schimbri terapeutice deosebit de benefice indivizilor aflai n suferin, ns doar ac sunt ndeplinite urmtoarele condiii : 1. Acetia s nu fie psihotici. 2. S nu fi comis fapte penale grave (viol, omucidere, jaf armat, furt din proprietatea privatl, abuzuri grave asupra copiilor). \ 3. S nu prezinte defici ene la nivelul urmtoarelor aspecte ale funcionrii psihice: Funciile autonome ale Eului funcia de integrare relativ intact (s poat organiza gndurile i s erent) capacitatea de abstractizare relativ funcional (poate ne lege sentimentele sem enilot, chiar dac acestea nu sunt exprimate n mod direct, i nelege simbolismul) 101 aprri Diagnosticul diferenial i alegerea tratamentului

266

capacitatea de testare a realitii relativ intact (poate ne lege diferena dintre fant realitate) o anumit capacitate de auto-observare Supraeul poate resimi vinovie sau ruine

.Fora Eului capacitatea de a pstra ideile bizare n afara contiinei (coninerea procese or primare) capacitatea de a nu recurge la consumul excesiv de substane; n general , s aib control al impulsurilor Relaiile

cu deficiene ale funciilor Eului mai greu observabile, tratamentul cu ajutorul ter apiei psihanalitice care vizeaz afectele i ap rrile nu va duce la obinerea unei amelio rri. Pe de alt parte, pacieni la care funciile Eului sunt intacte i care ar putea obin e rezultate prin terapia bazat pe insight pot ajunge s fie tratai cu medicaie i! sau terapie suportiv (vezi capitolul 7) i n mod similar, s nu obin progrese pe msura posib litilor. Din cadrul funciilor autonome ale Eului, printre cele mai importante n eval uarea adecvrii pacientului pentru orice tip de terapie bazat pe insight se numr urmto arele: 1. Capacitatea de abstractizare. 2. Eul ca observator. . 267 de obiect un nivel adecvat de dezvoltare al ncrederii relaiile interpersonale i empatiei n

3. Un grad suficient de testare a realitii. 4. Integrarea. 5. ~oncentrarea. 6. Sen zorialitate intact (vigilena)2. de integrare a pacientului trebuie s opereze la un nivel acceptabil pentru ca acesta s poat urma o terapie bazat pe insight. Dac integr area este deficitar, tratamentul nu va da rezultate chiar dac terapeutul i sublinia z pacientului apr riIe incontiente anterioare (ca de exemplu proiecia i introiecia) s motivaiile incontiente precedente (agresivitatea competiional sau sexualizarea simbo lic). Pentru a obine ameliorri la nivelul relaiilor prezente i al simptomelor, indivi zii trebuie s aib capacitatea de a corela (integra) noile nelegeri privind propria p ersonalitate. n cazurile de schizofrenie sau de tulburri borderline severe, la ca re funcia de integrare este afectata, informaiile privind coninuturile Lmecanismele ce operau inFuncia

Cu alte cuvinte, dup evaluarea multiplelor operaii mentale n scopuri diagnostice, e ste de asemenea important s se determine gradul de adecvare al pacientului pentru abordarea psihodinamic. Indivizii cu sindroame psihotice sau la limit, cu afeciuni organice cerebrale sau care prezint tulburri severe la nivelul funciilor Eului i al relaiilor de obiect, n general nu pot fi tratai psihodinamic. Dinamicile incontient e (rel a iile dintre pulsiuni, afecte, Supraeu i aprri) suscit n a a msur interesul euilor, nct muli dintre acetia (precum i majoritatea crilor de psihoterapie) se axeaz interveniile de tip dinamic, fr o evaluare prealabil a funciilor Eului i a capacitii ientului de a forma relaii de obiect. Concluzia este c, n cazul indivizilor )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Diagnosticul diferenial

i alegerea tratam.entului

268 contient nu pot fi de regul integrate, astfel c nu se obine un

efect terapeutic. Din contr, interpretarea aprrilor ar putea coplei pacientul, pertu rbnd funcionarea Eului la indivizii suferind de schizofrenie sau tulburare psihoti c bipolar (Loeb &Loeb, 1987). Prezena capacitii de abstractizare este de asemenea abs olut necesar n terapia bazat pe insight. Abstractizarea nu trebuie confundat cu inte ligena. De fapt, exist indivizi inteligeni ce nu prezint un nivel ridicat al capacitii de abstractizare. Pentru a beneficia de pe urma abordrii psihodinamice, indivizI i trebuie s aib capacitatea de a nelege conceptele abstracte i s se poat schimba pe ba a acestor nelegeri. De exemplu, individul trebuie s poat realiza c furia re simit fa ar putea fi incontient deplasat asupra soiei. Abstractizarea poate fi afectat ntr-un grad mai mare sau mai mic, independent de diagnosticul pacientului. Exist situaii n care indivizii prezint deficiene minore, ceea ce necesit doar o diminuare a ponde rii interpretrilor, fr ca acestea s fie eliminate. Oricum, cu astfel de pacieni terap eutul trebuie totui s fac succint legturile dintre aprrile contiente sau incontiente ectele subiacente, pentru c, n caz contrar, schimbarea nu poate fi integrat. Din co ntr, la pacienii cu o foarte bun capacitate de abstractizare, oferirea de explicaii i interpretri n exces de ctre terapeut poate fi resimit ca un afront; cu astfel de pac ieni doar menionarea aprrilor este adesea suficient pentru obinerea insight-ului. Dac ndivizii au o capacitate extrem de redus de observare a propriilor coninuturi i pro cese mentale (Eul ca observator), terapia psihodinamic este chiar contraindicat. n cazul n care

terapeutul nu l poate ajuta pe pacient s i dezvolte aceast funcie, rezultatul va fi cu siguran un eec. Prin urmare, n cazul pacientului cu fobie legat de poduri, o confrun tare preliminar a aprrilor n cadrul primului interviu ar putea lua forma: "V-ai gndit vreodat la posibilitatea ca evitarea podurilor s aib o semnificaie simbolic?" Pacienii care accept imediat ipoteza, realiznd c teama ar putea fi simbolic, ns nu pot ntelege ce anume simbolizeaz, au fcut deja un pas important n vindecarea prin terapia bazat pe insight. Pe de alt parte, cei care se situeaz imediat n planul concret, spunnd c " nu cred" n aa ceva i practic ncep s intelectualizeze privitor la cauza fobiei, au n ge neral un pronostic mai neclar n privina succesului acestei terapii. Ei ar putea av ea nevoie de medicaie psihotrop, dac nu poate fi diminuat concrehsmul gndirii prin c onfruntarea acestuia ca aprare (vezi capitolul 3, aprri #48 i #52). Putei testa n cadr ul primului interviu operaiile de integrare, abstractizare i observare a Eului ntre bnd, de exemplu: "Cum o vedeai pe mama dumneavoastr n timpul adolescenei i cum o vedei prezent, comparativ cu acea perioad?" Astfel, putei observa capacitatea pacientul ui de a folosi integrarea i funcia de observare a Eului - pentru a discuta la un n ivel abstract despre trsturile prinilor i a le compara cu modul cum acestea sunt perc epute n prezent. (Muli indivizi pot descrie mai uor modul n care gndesc alte persoane , dect propriul fel de a gndi). Acei indivizi care rspund c nu s-au gndit vreodat la c eea ce i definete pe prinii lor, sau c nu pot conceptualiza ceea ce li se cere, prezi nt un pronostic rezervat pentru terapia bazat pe insight. Un rspuns mai adecvat ar putea fi, de exemplu: 269 )E ROME S. BLACKMAN lOlaprri Diagnosticul diferenial i alegerea tratamentului

270

"Interesant c ai ntrebat asta, pe cnd aveam 13 ani mama era foarte ngduitoare. mi perm tea s vin i s plec oricnd voiam; prea s aib o atitudine relaxat cu privire la interes meu tot mai mare pentru sexualitate. ns pe la 18 sau 19 ani, e, devenise foarte pr eocupat de ceva, i cred c avea legtur cu fap. tul c tata i ea nu se mai nelegeau. Nu e ce, ns de cnd am nscut mi se pare c s-a izolat i m critic fr motiv, aa c ne ved . n acest caz, pronosticul este mai favorabil, datorit funcionrii adecvate a Eului c a observator, a abstractizrii i integrrii.

Am convingerea, n urma anilor n care am predat, c muli dintre practicienii i candidaii n formare din domeniul psihiatriei nu fac o evaluare adecvat a acestor trei funcii - integrarea, abstractizarea i cea de observare a Eului - la pacienii cu care ncep o terapie, n special atunci cnd acetia prezint o inteligen sau abiliti sociale super re (ca funcii distincte ale Eului). Drept urmare, terapeuii i p ot accepta pe acetia pentru terapia orientat pe insight, dei pacienii nu sunt adecvai pentru o astfel de terapie. Acest lucru are c onsecine nefavorabile pentru pacient. Mai mult, eecul inevitabil al terapiei i poate demoraliza pe te rap eu i, care ar putea ajunge s ge neralizeze, s cread c terapia dinamic este ineficient i s se ndoiasc de capacitatea e a apela la ea. Diagnosticul fenomenologic este de asemenea utilizat n determina rea adecvrii pacientului pentru a fi tratat prin aceast form de terapie. n general, abordarea bazat pe insight este contraindicat n schizofrenie, din moment ce la majo ritatea acestor pacieni capacitatea de integrare i cea de abstractizare sunt afect ate. Cu toate astea, o parte dintre pacienii cu schizofrenie i unii psihotici i pot menine relativ intact funcia de obser-

vare a Eului, ceea ce le permite s-i dea seama atunci cnd boala se acutizeaz i s poat oopera cu terapeutul n vederea unei terapii suportive susinut n ambulatoriu. De asem enea, nici indivizii cu deficiene ale funciei de orientare i la nivelul senzorialitii nu pot fi tratai astfel. De regul, dac este vorba despre o intoxicaie tranzitorie c u substane, va fi necesar un alt gen de abordare terapeutic pentru edina respectiv. C ei cu intoxica ii cronice necesit dezintoxicare, nainte de a se trece la discutarea mecanismelor de aprare utilizate, dei confruntarea prealabil a negrii gravitii adicie i-ar putea face pe acetia s accepte o dezintoxicare. Deficienele privind ngrijirea propriului corp, atunci cnd igiena i ntreinerea funciilor generale sunt neglijate,con stituie indicii ale unei schizofrenii latente. Excepii de la aceast regul sunt cazu rile de adolesceni sau aduli ce se rzvrtesc simbolic mpotriva conformismului prin a n u se ngriji de propria nfiare. Este necesar mult precauie naintea lurii n terapie tfel de pacieni, i trebuie fcut o difereniere atent ntre cei la care capacitatea de in egrare i cea de abstractizare funcioneaz adecvat i cei la care acestea sunt foarte r eduse. La pacienii cu un aspect nengrijit, cu dantura cariat, piele aspr i murdar, hai ne nesplate, aceste deficite sunt de regul o contraindica ie a tratamentului analit ic. Un domeniu ce ridic n mod particular dificulti de evaluare se refer la funcia de a utoconservare. Capitolul 8 este de. dicat n ntregime problemei evalurii riscului su icidar. Pe scurt, acei indivizi cu o istorie de tentative suicidare repetitive, aproape reuite, sau cei al cror comportament demonstreaz nep sare fa de propria persoa se ncadreaz adesea ntr-una dintre categoriile tulburrilor psihotice (datorit deficie nelor severe 271 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Diagnosticul diferenial i alegerea tratamentului

272

la nivelul ctorva funcii de baz ale Eului), ns acetia pot fi greit diagnosticai drept azuri limit cu adevrat rele"3. Une- . ori, dac indivizii cu risc suicidar prezint un grad adecvat de integrare, abstractizare i observare a Eului, interpretarea' ntoa rcerii urii asupra propriei persoane (precum i a altor aprri) poate fi util n preveni rea unor tentative suicidare viitoare. Pe de alt parte, cnd aceste capaciti sunt def icitare, interpretarea dinamicilor este ineficient ntruct riscul de suicid rmne perma nent unul foarte ridicat, ceea ce face ca pronosticul s fie rezervat n privina oricr ei forme de terapie. Cnd exist cefi ciene ale funciei de autoconservare, este indicat nternarea n spital i alte abordri suportive, inclusiv administrarea medicaiei psihot rope (vezi capitolul 7). Deficienele de judecat sunt ntlnite frecvent, dar luate n si ne nu constituie o contraindicaie pentru terapia bazat pe insight. Muli indivizi ne vrotici sau imaturi prezint dificulti de judecat, la fel cum se ntmpl i n multe cazu pacieni borderline tratabili. Cu toate acestea, erorile severe de judecat cu priv ire la mediu i deficienele grave ale funciei de testare a realitii constituie contrai ndicaii relative. Problemele de adaptare nu reprezint n mod necesar contraindicaii a le terapiei bazate pe insight, din moment ce muli indivizi suferind de nevroz (fob ic, obsesional, atacuri de panic) sau imaturi au funciile Eului suficient de dezvolt ate, astfel nct s i poat, pn la urm, nelege propriile dificulti de adaptare (ade inhibiiei defensive a judecii vezi aprarea #48). Privitor la inteligen, pentru evaluar e sunt foarte importante aspectele implicate n nelegerea problemelor i formularea de ntrebri. O bun capacitate intelectual a pacientului poate constitui un avantaj n travaliul terapeutic. Pe de alt parte, este cunoscut faptul c o inteligen ridicat, ce permite performane academice, poate coexista cu deficiene s evere de integrare i abstractizare. Schizofrenia paranoid a fost adesea denumit "ps ihoza inteligenilor". LirJl.bajul i vorbirea sunt n general necesare pentru ca tera pia b <1 zat pe insight s fie eficient, dei unii pacieni cu defici ene de exprimare da torate unor cauze organice pot fi totui tratai. 273

Doamna ST, o pacient deprimat, n vrst de 65 de ani, suferise decurnd un blocaj la nive lul arterei cerebrale medii stngi, n urma cruia a rmas cu o afazie expresiv, fr ca rec ptarea s fie afeqtat; adic putea nelege limbajul, dar nu se putea exprima clar4. Modi ficarea cadrului terapeutic la care am recurs a constat n faptul c, periodic, verb alizam anumite cuvinte, lsnd pacienta s aleag rspunsul, n mod similar unui test cu rsp nsuri multiple. Aceast metod a rezolvat problemele datorate disnomiei (incapacitat ea de a numi idei, persoane ;>i lucruri), urmare a atacului cerebral. Doamna ST era capabil s aleag cuvntul corect atunci cnd eu il menionam, chiar dac nu putea face cest lucru singur. Pacienta a neles c depresia suferit dup atacul cerebral se datora n mare msur folosirii mecanismului defensiv al ntoarcerii vinoviei asupra propriei pers oane, ntruct nu se mai putea ridica la nivelul idealului (E ului). Acest ideal se baza pe identificarea cu valorile materne. Mama doamnei ST, fost profesoar, o trim isese pe aceasta n copiLrie s ia lecii de dicie. Astfel, pacienta ajunsese s valorizez e exprimarea verbal ;>i se lIlndrea cu vocabularul ~i exprimarea sa clar, ca profes oar )ii directoare a )icolii n care preda. Depresia de dup )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Diagnosticul diferenial i alegerea tratamentului

274 atacul suferit avea drept cauz att tristeea dato ra t pierderii capacitii de exprimare , precum ~i sentimentele de vinov~e ~i ru~i ne pentru c nu se mai putea ridica la ni velul idealuluI sau de o viat acela de a se exprima articulat, bazat pe identific area cu mama. I I VII. Explicarea i nelegerea acestor dina~~i au .con~ibuit ntr-o msur important la vindecarea depreslel paC1entel. Aceasta a

reuit s i ajusteze considerabil ateptrile referitoare la propria persoan conform reali curente, i n~ standardelor materne cu care ea se identijicase n mod defenslv.

Teh nici le tera piei su portive Identificarea ap rrilor este extrem de important, indiferent de tipul abo rdrii tera peutice. Cu toate acestea, ceea ce urmeaz s facei n continuare variaz n funcie de caz. Atunci cnd paci enii prezint deficiene severe la nivelul abstl1actizrii, integrrii i a ncrederii bazale, este de regul mai indicat s utilizai n tratarea acestora tehnicile terapiei suportive (Stewart & Levine, 1967; Blackman, 1994). Acest capitol se r efer la tehnicile terapiei suportive bazate pe teorile psihanalitice, iar o parte dintre acestea au n vedere aprrile pacientului.

Repararea deficienelor funciilor Eului Odat ce ai stabilit c una sau mai multe -funcii autonome ale Eului sunt deficitare, n cercai suplinirea mcar a unui aspect al acestora, astfel nct pacientul s l poat ncorp . n continuare sunt date o serie de metode empirice cu caracter general privind t ehnicile pe care le putei utiliza n ncercarea de a trata pacienii cu deficiene ale fu nciilor Eului. ]EROME S. BLACKMAN lOlaprri' Tehnicile terapiei suportive

276 Funcia de integrare Deficienele determin tangenialitate, circumstanialitate, blocaj, incapacitate de conceptualizare i alte dezorganizri) ca de exemplu verbige raie, "relaxarea asociaiilor"l i fuga de i~ei. (n doze mai reduse la borderline). Op rii verb ali zrile dezorganizate ale pacientului, prin ntreruperea discursului aces tuia. Organizai edina astfel nct aceasta s vizeze probleme specifice. pacienii Prescriei medicaie antipsihotic Oferii pacientului ipoteze cu privire la semnificaia aciunilor semenilor. Furnizai a nalogii cu evenimente de via uor de neles. Invalidai concluziile false ale acestuia. 277 Exprimarea verbal Corectati gre;::.elile pacientului privind utilizarea frazelor. Oferii sfaturi i m odele lingvistice pe care pacientul s le poat utiliza n diferite situaii dificile. Autoconservarea Confruntai tendinele autodistructive ale pacientului (de exemplu, specificai faptul c anorexia este autodistructiv) (Wilson, Hogan, & Mintz, 1992). Recomandai modaliti mai adecvate de rezolvare a problemelor. Facei "interpretri" intelectualiza te pri vind dinamicile incontiente. Abstractiza rea Deficiena rezid n caracterul concret al gndirii.

evenimentelor i ale altor aspecte pe care pacientul nu le poate nelege: "cititul pr intre rnduri". Susinei cu argumente i convingei pacientul cu privire la semnificaiile aciunilor semenilor, precum i motivaiile legilor, tradiiilor i obiceiurilor. Explicai semnificaiile relaiilor, Recomandai internarea n spital i/sau prescriei medicaie antidepresiv. Adaptarea Testarea realitii realitatea pacientului, n funcie de modul n care nelegei evenimentele relatate de aces ta. Prescrie i medicaie antipsihotic sau trimitei pacientul la un medic psihiatru. Reinterpretai

inei cont de faptul c adaptarea poate fi aloplastic (manevrarea sau transformarea me diului) i autoplastic (ajustarea la mediu). Facei recomandri i ncurajai adoptarea un comportamente mai adaptative. )EROME s. BLACKMAN

101 aprri Tehnicile terapiei suportive

278 Practicarea acestora prin discutarea unor planuri de aciune . Oferii raionalizri n sc opul reducerii sentimentelor de ruine. Judecata i anticiparea Oferii propriile raionamente cu privire la ,ituaii. De la activitatea de joc la cea de munc Evaluai capacitatea persoanei de a munci. Facei recomandri innd cont de capacitatea eal a persoanei i modelai schimbri la nivelul Supra eului (de exemplu, "Eu a ... ").

I-am explicat (versiunea mea asupra situaiei, pe care o consideram mai bine ancor at n realitate comparativ cu cea a pacientei) c era mpotriva regulamentelor majoritii liceelor ca profesorii s ias cu elevi chiar ~i de acela~i sex, la care se aduga fap tul c eleva respectiv era nc minor, ceea ce nsemna c planul doamnei XK nclca toate r mentele. Am adus ~i alte argumente, spunnd c, dac vreodat eleva se gndea s reclame fap tul c profesoara o invitase n ora~, anticipam c doamna XK ~i va pierde locul de munc ce i aducea satisfa,cii ~i de care avea nevoie (judecat, anticipare ~i autoconservc ire). Fr, tragere de inim, pacienta a renunat n final s o mai abordeze pe elev (funci eglatorie ~i controlul impulsurilor). 279 ntrirea fortei Eului Este necesar identificarea limitrilor privind fora Eului (ce includ tolerana la afec t, controlul impulsurilor i capacitatea de conine re a proceselor primare - vezi A nexa 2), pe care s se bazeze ulterior persuasiunea, argumentarea, modelarea sau e xprimarea nelegerii de ctre terapeut. Modelele empirice ale acestor tehnici includ: Verbalizarea rspunsurilor empatice autentice. Furnizarea unor variante cu rol de clarificare. Educarea pacientului cu privire la societate, copii etc. Exemplu plcere s

Doamnei XK, o profesoar de liceu n vrst de 40 de ani, i fcea predea limba latin, ns eprimat n legtur cu viaa personal. Se simea singur ~i suferea pentru c nu avea priet lntotdeauna locuise singur. Pacienta dezvoltase o admiraie combinat cu atracie sexua l fa de o elev de 15 ani creia i era profesoar. Doamna XK se ntreba dac ar trebui s te ntr-o sear la restaurant, raionaliznd c probabil aceasta ncepuse deja s aib ntln roase. Am considerat c doamna XK prezenta o deficien la nivelul testrii realitii ~i a capacitii de coninere a fantasmelor ca procese primare. Era incapabil s foloseasc fant asma pentru testarea aciunilor, astfel nct s poat anticipa consecinele, iar capacitate a sa de abstractizare era limitat. Prin lIrmare, am sftuit-o s nu pun n practic aceast fantasm. Exemplu Un tnr student homosexual, n vrst de 21 de ani, care era alcoolic, dar nu mai buse tim p de cteva sptmni, m-a sunat seara

)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile terapiei suportive ________________________________________________________ ~a_ ________________________ ~ __ ~~~ ______ .- - - - - - - - -

280

acasif, ntr=I,~t .)~U putea sifvnvvee: El s~a pln~ c , Ta cuprins ~e sOllll lOlena ,~) Il era teama ca va le;;l dm nou m pa I . pentru a fa,ce sex neprotejat, ca mod d e eliberare a tensiunii res i Ilite (prin urmare, expunndu-se riscului infestrii cu SIDA). innd cont de tolerana la afect ~i capacitatea de CI Iltral pulsional sczute ale pacientului, mi-am exprimat nti n!' egerea privihd faptul c se simtea cople)iit. Acesta mi-a mulumit, dup care m-a ntrebat dac i puteam splllle ClIIII s se descurce ll acea situaie. L-am sftuit s mearg la biblioteca lIniversitar, IIllde putea Msi un loc retras pentru a studia, ;;i periodic s )ii ofere pauze n care putea s vorbeasc cu pr ietenii, pentru distragerea ateniei dei la probleme ~i obinerea suportului emoional . Pacientul a fost recunosctor pentru aceast idee )ii a pus-o n aplicare, evitnd aSf fel escapadele din parc. Minimalizarea (dar nu negarea) Identificarea cu terapeutul Generalizarea Verbali zarea, n vederea contracarrii atacurilor proiective Evitarea Deplasarea conflictel or asupra unor aspecte sociale i politice 281

Exemplu: Un brbat depresiv, de 47 de ani, profesor de limba englez, ce suferea de schizofre nie )ii prezenta un risc suicidar incipient, nu ~i f cuse niciodat prieteni ~i preda se toat viaa n licee din cteva ora~e mici aflate n sudul extrem al Statelor Unite. Di spreuise "bdranii" ntodeauna, pentru c erau "lipsii de cultur" ~i "nu aveau maniere", ciuda faptului c pacientul crescuse la oferm din acea regiune. Pe parcurslll unui an de terapie suportiv sptmnal, am oferit ca alternative folosirea de: raionalizri, in electualizri, dezidentificarea fa de prini i modelarea dup terapeut, precum i alte ti i de ap rri. Am sugerat n cadrul terapiei posibilitatea ca el s se mute pn la urm ntr ora mai mare (recomandare). Mi-am exprimat convingerea c s-ar fi simit mai confort abil n preajma unor persoane mai educate (raionalizarea i apartenena la grup) i eram de prere c avea nevoie s se deta~eze de imaginile priniilor (persuasiune n vederea dez identificrii). Am adugat c, din propria experien, era mai plcut s locuieti n ora~e m ri (modelarea n vederea identificrii cu terapeutul), ntruct evenimentele culturale ( concerte de oper, simfonice, evenimente sportive profesio-

n situaiile n care exist o deficien a forei Eului sau la nivelul uneia dintre funciil cestuia, o alt tehnic ce vizeaz direct operaiile defensive const n recomandarea de noi ap rri mai adaptative. Recomandarea de noi aprri De regul, n formularea recomandrii lum n considerare urmtoarele aprri: Reprimarea Izolarea afectului Intelectualizarea Raionalizarea Umorul

JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Tehnicile terapiei suportive

282

niste) aveau n general o calitate superioar (recomanda rea sublia condescendenei). Pacientul a cOllsiderat c aceasta era o idee bun i a aplicat pentru un post de prof esor la un colegiu dintr-un mare ora, pe care l-a i obinut. Mai trziu mi-a scris, sp unlld c simea c are mai II/ult "spaiu" i nu mai trebuia s se amestece cu "cei de rnd" aionalizare i condescenden). Mai mult, putea s se bucure de evenimentele culturale fr se mai gndi la "cineva disponibil pel/tru o relaie". mrilor i

privind divulgarea informaiilor personale ce pot fi "accesate public" - cele pe c are pacientul le poate obine cu uurin n cadrul comunitii din care facei parte (de exe u, opinii, valori, preferine, strategii adaptative, sau pasiunile din timpul libe r). Precauie 283

Repararea deficienelor la nivelul relaiilor de obiect La indivizii ce recurg la diverse aprri n scopul distan rii emoionale defensive, se po te proceda n modul descris n continuare, cu meniunea c astfel de tehnici sunt difici l de utilizat i pot avea adesea un efect opus celui scontat. Ar trebui probabil c a acestora s le ataez un avertisment de tipul celor ntlnite n sporturile extreme: "Nu ncercai s facei asta acas!" Acestea sunt tehnici ce pot fi utilizate doar de ctre ter apeuii experimentai sau de terapeuii ce lucreaz sub supervizare. Clarificarea aprrilo de distanare. Explicarea fantasmelor de pierdere a granielor d intre sine i obiect mpotriva cror a pacientul se apr. ncurajarea persuasiv a pacientului de a regla dist na emoional fa de ceilali (mai mare sau mai mic). Oferirea n interaciunea cu pacie n cadrul >edinei a unei clduri emoionale rezervate, n form subl i mat, alternat cu pe ade de tcere (distanare). I

Dezvluirea unor informaii personale este de departe cea mai riscant tehnic cu privir e la relaiile de obiect, ntruct poate fi foarte uor interpretat de pacient ca seducie. Gndii-v "de trei ori"2 nainte de a furniza o astfel de informaie, iar cnd facei acest lucru, urmrii cu atenie rspunsul pacientului. Nu dezvluii informaii personale referito re la sexualitate sau la propriile dificulti. Sub nicio form nu atingei pacientul. ( O strngere de mn la prima ntlnire cu acesta n sala de ateptare i la sfritul edine e a terapiei este un lucru uzual). Raiunea terapeutic n baza creia terapeutul ar put ea dezvlui informaii personale rezid n faptul c acest demers ar putea duce la o creter e a capacitii pacientului de a forma relaii de obiect i, consecutiv, la o cretere a f orei Eului (Alpert, 1959). Dezvluirea selectiv a informaiilor personale este adesea considerat mai puin riscant n tratarea copiilor. Pe de alt parte, un efect secundar a l acestei tehnici n tratarea adolescenilor i adulilor const n faptul c apropierea emo al fa de terapeut poate avea ca efect creterea riscului suicidar - datorit intimitii c escute cu terapeutul. Pacienii din categoria tulburrilor borderline - caz n care de zvluirea de informaii personale este adesea recomandat (Renick, 1999) - pot dezvolt a anxietatea de fuziune a sinelui cu obiectul, datorat interaciunilor gratificatoa re cu terapeutul; n consecin, ei vor tinde s se apere de anxietate devenind furio~i pe acesta. ns faptul ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri' Tehnicile tera,piei suportive

284

terapeutul s-a purtat ntodeauna "frumos" cu ei le poate trezi vinovie, astfel c osti litatea va fi ntoars asupra propriei persoane (Harley & Sabot, 1980, p. 178), lund forma unei tentative suicidare. Exist i alte tipuri de complicaii asociate tehnicil or suportive. Prima const n faptul c pacienii cu care lucrai ar putea ncepe s v consi e omniscieni. n al doilea rnd, este posibil s nu nelegei adecvat situaia pacientului roiectai involuntar asupra lui aspecte referitoare la propria istorie i experien. Pr in urmare, recomandrile i modelul oferit ar putea s nu in cont de realitatea pacientu lui sau chiar s fie nocive. Prin comparaie, atunci cnd pacieni ce i pot folosi capacit e de abstractizare i}ntegrare (ca o condiie necesar n terapiile bazate pe insight) v n treab cum ai proceda pentru rezolvarea unei situaii, ar trebui s interpretati acest lucru drept o manifestare transjerenial n care dumneavoastr avei rolul de "printe" cu care pacientul d o rete s se identifice. Ulterior, le putei arta c dac le-ai gratifica o astfel de dorin, nu ar mai fi nevoii s i accepte sentimentele neplcute trite fa d iii prini. c VIII. Ap r ri le n eva Iua rea tendi ntelor I

suicida re Evaluarea indivizilor suicidari este dificil, datorit problemelor ce pot s apar la t ot pasul, ceea ce poate avea consecine periculoase att pentru pacient (acesta poat e comite suicidul), ct i pentru terapeutul care face evaluarea (exist posibilitatea de a fi dat n judecat, dac individul comite suicidul dup evaluare). Exist o literatu r bogat n domeniul suicidologiei, pe care nu voi ncerca s o trec n revist n acest cap l. (Pentru o bibliografie util, vezi Cutter, 2002). A dori mai curnd s prezint un re zumat a ceea ce cunoaterea psihologic general consider a fi factorii care pot crete r iscul de comitere a suicidului n evaluarea psihologic. Dup aceea, putem aduga, pentr u precizie, cunotin ele teoretice i de tehnic terapeutic referitoare la aprri.

Criteriile demografice pentru riscul suicidar ridicat Vrsta: adolescen sau btrnee. Rasa: cea caucazian prezint o inciden mai mare dect c merican (u. S. Public Health Service, 1999) )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Apr riie in evaluarea tendinelor suicida re

286

Tentativa suicidar anterioar: n 40% dintre sinucideri exist o tentativ'anterioar (Jaco bs, Brewer, &klein-B~nheim, 1999) I Istoricul familial al tentativelor suicidare j Idei anterioare sau concomitente cu privire la omucidere Sexul: raport de 3:1 n favoarea femeilor pentru tentatiyele suicidare; 3:1 n favoarea brbailor n cazurile de s}1icid reuit . Disponibilitatea arinelor sau a altor mijloace pentru realiza rea actului I Consumul de droguri i alcool, abuzul de substane i e tragerea emoional ( ederer & Rothschild, 1997): incid~n a suicidului de 220/100.000, adic de 20 de ori mai!ridicat dect la nivelul populaiei generale (11/100.090) (u. S. Public Health Se rvice, 1999) Comunicarea de ctre individ a planurilor suicidare: n 70% dintre cazu ri (Jacobs et aL, 1999) Persoanele aflate n detenie: rata sinuciderilor este de tr ei ori mai mare dect la nivelul populaiei generale 33/100.000 (Sederer & Rothschil d, 1997) Impulsivitatea accentuat (personalitile impulsive) (Ja-: cobs, 1999) Personalitatea de tip borderline: incidena suicidului este de 45% cnd se asociaz cu depresie i con sumul excesiv de substane (Davis, Gunderson, & Myers, 1999) Personalitatea masoch ist sau simptome de acest tip Incapacitatea de protejare a propriei viei (factor c ontroversat) Lipsa de speran i sentimentul neajutorrii (Rochlin, 1965; Beck & Steer, 1988; Cassem, 1988): pesimism cu privire la viitor, pierderea motivaiei i diminua rea atep trilor. 287 I Criteriile lui Shneidman (1999) pentru risc suicidar ridicat Caracterulletal- gradul de pericol mortal al ncercrii Perturbarea - starea de dezo rganizare mental Distructivitatea - patern uri de comportament sau aciuni cu carac ter autodistructiv. Criteriile de risc suiddar ridicat cauzate pe diagnO~C Caraeterulletal La pacienii cu tentative a fost ncercarea. Pentru idar, se ia ca factor de xemplu, dac individul se ste extrem, ntrusuicidare trebuie luat n considerare ct de aproape de reuit cei care nu au avut nicio tentativ, dar prezint ideaie suic risc caracterul distructiv al fantasmelor acestora. De e gndete s ia o supradoz de alprazolam (Xanax), pericolul nu e

Schizofrenia (risc ridicat, ntotdeauna): 10-15% adic, 10.000-15000/100.000 (Sedere r & Rothschild, 1997) Depresiile majore, n special cele legate de pierderea obiec tului (Blatt .a., 1984a, 1984b) JEROME 5, BLACKMAN 101 aprri Aprrile n evalua rea tendine l or suicidare

288

ct este puin probabil ca supradoza s i fi e letal. Din contr, un individ care se gnd e s5 sar de pc u n pod sau s intre cu maina n parapetul de beton prezint un risc mult mai mare. Individul predispus la suicid "nvins, dependent, pasiv, inactiv, se simte constrns" "neajutorat, lipsit de spera n, extenuat ... confuz" (vezi de asemenea Weiss & Hufford, 1999) pierderea obiectu lui iubit simbiotic, ceea ce determin "fantasme ... de eliberare, repliere, pedep sire, rzbunare, renatere i reuniune" , 289 Perturbarea n plus, gradul de perturbare al individului ar putea influriscului suicidar. Aces ta reflect de regul fora Eului (tolerana la afect, controlul impulsurilor i gradul de coninere a fantasmei) . ena creterea

Individul predispus la accidente "urmrete s ctige, impulsiv i decis, independent, iubete aventura" "este rebel i s utoritatea" nu suport "s fie ncorsetat sau s i piard autonomia" are tendina contr e a-i dovedi invulnerabilitatea.

Distructivitatea n ultimul rnd, dac indivizii au ca trstur caraderial ura ndreptat asupra propriei pe e (adic au n mod regulat comportamente autodistructive), probabilitatea unei tenta tive suicidare este mai mare. Tentativele suicidare "disimulate" sunt cele masca te de raionalizri, n care "realitatea" pare s nu sugereze o tentativ suicidar. Cele m ai comune sunt accidentele de main n care este implicat doar persoana n cauz. i . Criteriile lui Durkheimpentru riscul suicidar ridicat (1897, extrase din )ones , 1986) AltruismuL - a salva propria onoare sau pe cea a celuilalt Egoismul- nstrinarea de cei apropiai Anomia - pierderea reperelor sociale (catastrof existenial major); pier derea reputaiei! sentimentul de umilire Criteriile lui Litman si Tabachnick (1967) pentru riscul suicidar ridicat Anumite cazuri suicidare sunt atipice i nu prezint n mo, necesar criteriile standar d. De exemplu, exist tipologia indivi dului predispus la suicid, comparativ cu ce a a individului pn' dispus la accidente. Ti pu I a Itruist Sinuciderile din altruism sunt relativ rare n civilizaia occidental modern. Desigur c Harakiri a fost practicat n Japonia ]EROME s. BLACKMAN 101 aprri Apilrrile n evaluarea tendinelor suicidare

290 timp de secole, atunci cnd umilina individului devenea insuportabil. n clinic, putei ntlni acest tip de. idea ie s~ici~ar~ la indivizii care, n urma unei pierderi finanC1are, conSIdera ca moartea lor va a duce un beneficiu familiei, prin ncasarea asigurrii de via. Tipul egoist Ideaia suicidar cu caracter egoist poate s apar atunci cnd: separarea de persoana iub it determin credina c pierderea; este una permanent, urmat de o singurtate cronic. I conflicte specifice fiecrui individ. Sentimentul de vinovie, imposibilitatea realizr ii dorinei de a ucide i ambivalena datorat urii fa de obiect pot avea o contribuie la reocuprile suicidare. Acestea corespund conceptului lui Freud (1917) referitor la doliul permanent, nerezolvat ca urmar~ a ntoarcerii ostilitii asupra unei reprezen tri interne ambivalentea obiectului pierdut, deopotriv iubit i urt. 291 Criteriile lui Jacobs (Davis .a., 1999) pentru riscul suicidar ridicat Componentele de rangul 1 Tipul anomic anomice se ntlnesc, de exemplu, n situaiile . n care cineva i-a pierdut copilul. Inten sItatea trauma t' ~I Ica evenimentului poate precipita la indivizii vulnerabili apari j ia ideaiei suicidare. i ocul p ierderii reputaiei poate fi cauza unei tentati ve de suicid. Acesta din urm pare s fie ca~ zul amiralului Michael Boorda (Hollima n, 1996), care aparent s-ar fi sinucis n urma umilinei publice suferite dup ce News week a scris despre obinerea pe nedrept a unor decoraii militare. v Trsturile I Impulsivitatea Trsturile antisociale (inclusiv lipsa de onestitate) Distanarea n relaiile interperso nale Narcisismul patologic Tendinele la automutilare Psihoza asociat cu tentative suicidare bizare Centrarea pe impulsivitate i lipsa d e speran Componentele de rangul II Criteriile lui Menninger (1933) pentru risc suicidar ridicat Abuzul de substane I Gndurile suicidare implic conflicte determinate de dorir:tele de a muri, de a ucide sau a fi ucis. Aceti trei factori au ,o semnificaie simbolic i sunt supradeterminai de diverse alte i

Componentele de rangul III "Probabilitatea de suicid", n urma evalurii psihodinamice )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri/e n evaluarea tendine lor suicidare

292 Componentele de rangul IV Personalitatea de tip borderline: asociat cu o probabilitate crescut de suicid reui t, coexistnd cu: 1. Suferina psihic intolerabil 2. Lipsa speranei/ sentimentul neajutorrii 3. Ambivale na 4. Restrngerea cmp ului gndirii 5. "Ieirea din situaie": tendina de trecere la act Dezorganizarea vieii sociale Poate consta n probleme datorate unor relaii extraconjugale, conflicte n relaiile di ntre un individ heterosexual i partenerul acestuia homosexual, sau alte situaii as emntoare unui serial melodramatic. ns acest gen de dificulti nu ar trebui tratate cu s uperficialitate. 293 Duplicitatea (lipsa de onestitate) v ascund adevrul, Criteriile lui Akhtar (2001) r,entru riscul suicidar ridicat - "cei 7 01' Dezorganizarea gndirii , Dezorganizarea vieii sociale Duplicitatea (lipsa de onest itate) (Dorpat & Boswell, 1964) Durerea (boala organic) Drogurile sau alcoolul (c onsumul excesiv) Deteriorarea stimei de sine Desconsiderarea pacientului (datora t antipatiei terapeutului)

Atunci cnd indivizii ce ajung la camera de urgen par s o regul general este s decidei ema rea acestora. Lipsa de onestitate poate fi dificil de detectat, ns un pic de in tuiie, precum i surprinderea unor contradicii evidente v pot folosi drept indicii. Un brbat de 43de ani a fost adus la camera de urgen n urma unui accident n care doar ma~ina sa fusese implicat. La nceput, acesta i-a spus medicului de gard c adormise l ~ volan. Ulterior, a recunoscut fa de o asistent c, de fapt, dorise s se sinucid din c auza unei dispute purtate la telefonul mobil cu fosta soie, ns el o asigurase pe as istent c a renunat la astfel de gnduri suicidare. La cteva ore dup externarea din spit al, pacientul s-a sinucis.

Dezorganizarea gndirii se ntlnete n strile psihotice sau aproape psihotice. Prin urmare, dac gndirea unui pac ent suicidar pare dezorganizat, aceasta indic un diagnostic la limita ntre tulburar ea borderline i psihoz, cu probabilitatea apariiei tinei tentative suicidare. Aceast trstur Durerea (boala organic) Bolile organice, n special cele foarte grave, de tipul cancerului, i pot cauza ind ividului att o diminuare considerabil a sen]EROME S. BLACKMAN 101 aprri' Aprrilen evaluarea tendinelor suicidare

294 timentului propriei valori, ct i sentimente intense de ur fr obiect. Prin urmare, bol ile organice cresc probabilitatea suicidului.

Desconsidera rea pacientu lui (datorat antipatiei terapeutului) Unul dintre aspectele cele mai interesante subliniate de ctre Akhtar se refer la c reterea riscului suicidar atunci cnd dumneavoastr, ca terapeui, ncepei ntructva s re ntipatie la adresa individului pe care l evaluai. Putei observa c ai dori ca interviu l s se termine ct mai repede. Este posibil s v fie greu s v concentrai, sau s contie c pacientul v trezete iritare - uneori, n timp ce discutai cazul respectiv cu un col eg. Principalul motiv al antipatiei trezite de indivizii suicidari rezid probabil n folosirea: defensiv de ctre acetia a identificrii proiective, prin care n mod subti l v induc ostilitatea i ura considerabile resimite fa de propria persoan. Din moment c e acetia i pot ntoarce ostilitatea asupra propriei persoane, iar dumneavoastr v putei dentifica cu criticismul re simit de acetia fa de ei nii (i s devenii critic la adr ), ambele afecte sugereaz c acest gen de indivizi ce v displac prezint un risc suici dar mai mare. 295 Drogurile sau alcoolul (cons u mul excesiv) Acestea au un efect dezinhibant asupra judecii i produc o diminuare a controlului i mplll sllrilor; deficiena se poate instala brusc, ca n intoxicaiile acute, sau trep tat, cum este cazul consumului de alcool n exces. La acestea se adaug faptul c muli indivizi care consum droguri ascund adevrul. Drept urmare, dac putei detecta anteced ente ale consumului excesiv de droguri, atunci riscul suicidar este sporit. Cnd c el evaluat nu este onest, riscul se intensific. Mai mult, majoritatea indivizilor care consum droguri au deficiene n ceea ce privete ngrijirea corporal (Gabbard, 1994) i controlul impulsurilor (Treece & Khantzian, 1986).

Deteriorarea stimei de sine Deteriorarea stimei de sine poate mbrca un caracter generalizat. Cu ct individul se simte mai lipsit de valoare, plin de ur, inutil i stupid, cu att suicidul este mai probabil. Manifestai precauie atunci cnd un individ cu o tentativ suicidar recent v s une: "Am fost un prost ... ", chiar dac expresia este folosit n scopul de a v asigur a c nu mai exist riscul repetrii tentativei. Regretul legat de greeala fcut poate s nu reflecte o cretere a forei Eului, ci mai degrab o intensificare a urii i desconsiderr ii fa de propria persoan. Criteriile Psihologiei Eului i ale teoriei obiect pentru riscul suicidar ridicat Explicaii relaiilor de para logice date situaiilor de via complicate transportat de urgen de pe nav cu elicopterul la spital, n urma unei tentative suicid are. In timpul evalurii, ea a explicat c nu mai doo femeie n vrst de 23 de ani, care lucra n marin, a fost )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprri l e n eva luarea tendinelor suicidare

296

rea s triasc, pentru c toat lumea se purta urt cu ea. Ea fusese logodit cu un militar in marina de coast. La ceva timp dup ce plecase n misiunea pe mare, aceasta s-a mbtat ~i a avut raporturi sexuale cu unul dintre colegi, iar spre surprinderea sa, a r mas nsrcinat. Ea i-a cerut marinarului respectiv s o ia de nevast, ns acesta a ref Atunci ~i-a sunat logodnicul, cruia i-a spus c trebuiau s se cstoreasc imediat, ntruc rmsese nsrcinat cu un coleg. Logodnicul a rupt relaia. Atunci ea ~i-a tiat venele. Cn i-a fost prezentat caZl/ I, am recomandat internarea pe termen lung a pacientei, datori ti tendinelor suicidare determinate de gndirea sever paralogic, ca illdiciu posibil al unei schizofrenii latente, cu aparen de nevroz (Hoch & Polatin, 1949). t n condiiile n care acetia v spun c nu v privete cum sau cnd plnuiesc svrirea a refuzului lor se afl cel mai adesea o aprare mpotriva anxietii de fuziune a sinelui cu obiectul, diferit de cea ntlnit la pacienii "borderline". n acest caz, problemele de relaie a sit;lelui cu obiectul sunt complicate de pierderi ale contactului cu realitatea ~i deficiene n testarea acesteia. Din propria experien, indivizii ce util izeaz aceast strategie tind s fie psihotici i prezint un risc suicidar deosebit de ma re. (Pentru o opinie contrar, vezi discuia lui Akhtar [1992b] privind terapiile cu pacienii si cu tulburri paranoide de personali ta te) . 297 "Premeditrile actului" sau echivalentul

Imposibilitatea rezolvrii conflictelor precipitatoare cu precdere cele interperson ale Cnd indivizii se prezint la consultaie avnd n viaa personal probleme extrem de complic te i angoasante, ce i fac s se simt lipsii de speran, acetia prezint un risc suicida icat. Acest lucru este n special valabil atunci cnd exist aspecte extrem de dureroa se i insurmontabile. Doamna RR, de 44 de ani, era suicidar. Cu cinci ani n urm, soul i rupsese piciorul n t impul unei altercaii, lsnd-o n imposibilitatea de a mai munci. Ea terminase doar nou clase, pentru c mama sa, o prostituat, murise bolnav de sifilis. La momentul consul taiei, una dintre fiicele pacientei se afla n nchisoare pentru furt. Doamnei RR i rmse se n ngrijire nepoata n vrst de 3 ani, pentru care primise un ajutor de la AFDC. 1ntr uct se deplasa cu dificultate ~i lua medicaie analgezic, ntr-una Acei indivizi care "plnuiesc" comiterea actului suicidar prezint un risc ridicat. Dei nu au pus nc n practic planurile, ei sufer de o deteriorare pro gresiv a funciei integrare i de o diminuare a relaiei cu realitatea (Frosch, 1964). Nuvela lui Aike n (1974) Silent Snow, Secret Snow descrie artistic o astfel de deteriorare psihi c, dup cum face i Sylvia Plath n The Bell Jar (2000). n practica clinic, indivizii cu deficiene att de severe la nivelul Eului reprezint un pericol att pentru propria pes oan, ct i pentru semeni. Refuzul contient de a divulga detalii privind ideaia/planul suicidar ncercarea, n adevratul sens al cuvntului, de a evalua i ajuta indivizii suicidari con stituie o experien neobinuit )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap~rrile n evaluarea tendinelor suicidare

298 din nopi doamna RR 1111 S- Il {illtU! trezi; fetia a ii'it pe strad, a fost gsit de ve cini i luat de ace)itia acas, iar pacienta a pierdut custodia fetiei datorit neglijene i. Soul pacientei se afla de asemenea n nchisoare pentru omor din culp (fiind but, el lovise mortal un brbat). Doamna RR primea un ajutor social datorit tulburrii sale psihice (depresie major), era supraponderal cu aproximativ 23 kg i nu avea niciun a lt interes n afar de acela de a se uita la televizor. caracterului ireconciliabil al problemelor sale interpersonale, doamna RR prezen ta la acel moment un risc suie dar ridicat. Destrmarea unui mariaj ncheiatnainte s fi mplinit 19 ani sau brbatul 23 Datorit ca femeia

Aceste limite de vrst sunt ntructva orientative, plus/minus civa ani; ideea este c ind vizii care nu i-au ncheiat cea de-a doua etap de separare-individuare corespunztoare adolescenei sunt predispui s formeze relaii de tip simbiotic. n general, femeile nche ie procesul de separare-individuare cu ci va ani mai devreme dect brbaii (ns exist oase excepii privind ambele sexe). Relaiile simbiotice implic ideea c cei doi parten eri sunt "unul", iar fiecare dintre acetia nu poate supravieui n absena celuilalt. P rin urmare, iubirile din adolescen conin de regul intense elemente narcisice - iubir ea presupune c partenerul este considerat ca fiind "parte" din sine. Cnd ruperea r elaiei duce la separarea "celeilalte" pri a Sinelui, o ur masiv i violent fa de part l anterior iubit ar putea fi eliberat, dnd I

de ucidere a acestuia (ceea ce Kohut [1971] numete "produse agresive ale rupturii "). ns, pentru c astfel de dorine intr n conflict cu sentimentele de iubire, ura inten s poate fi ntoars asupra propriei persoane. Alternativ, pierderea stimei de sine da torat despririi de partener poate alimenta fantasme intense referitoare la lipsa va lorii personale i "goliciune .sufleteasc", ceea ce, de asemenea, constituie un fac tor de risc. Chiar i n cazul indivizilor mai vrstnici ce s-au cstorit n timpul celei d e-a doua etape de individuare, o ruptur marital poate conduce la apariia dinamicilo r descrise anterior. Este util s v exprimai mai nti nelegerea privind caracterul simbi tic al relaiei i pierderile consecutive trite de individ la nivelul imaginii de sin e i al sentimentului propriei valoii. Rmne de vzut dac acesta v d dreptate i ncepe s eze pe problema identitii i a imaginii de sine. Sau edin a se poate axa pe dinamicile vinoviei trezite de eliberarea furiei intense. Oricum, ntruct fora Eului este de regu l limitat la indivizii cu relaii simbiotice cronice, astfel de interpretri sunt ' ad esea insuficient integrate pentru a-i dovedi efectul terapeutic. Prin urmare, ris cul de suicid rmne unul ridicat, fiind necesar adoptarea unor msuri care s l protejeze pe individ. natere ideaiei 299 Criteriile teoriei aprrilor pentru riscul suicidar ridlcat Cnd un individ a avut de curnd o tentativ suicidar sau prezint ideaie cu caracter suic idar este firesc ca evaluatorul s empatizeze cu sentimentele de tristee i depresie ale acestuia. Pe de alt parte, este extrem de important s reinei c aproape ntotdeauna, individul suicidar poate reprezenta un pericol sau JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Apr riie n evaluarea tendinelor suicidare

300

chiar poate avea idei criminale. n ziare putei gsi numeroase articole despre situaii n care cineva a ncercat s mpiedice un suicid i a sfrit prin a fi ucis de ctre indivi suicidar. . n cele ce urmeaz, v recomand ca, pe lng identificarea criteriilor anteri oare, s luai n considerare i evaluarea tendinelor suicidare innd cont d e rspunsurile dividului la interpretarea aprrilor. V rog s reinei faptul c: (a) nu este nevoie s fa acest lucru dac n urma examinrii criteriilor standard ai obinut suficiente informaii c e atest c individul i pune viaa n pericol; (b) tonul vocii dumneavoastr trebuie s exp e nelegere; i (c) n msura n care interpretarea ap rrilor pune n discuie convingeri dului suicidar, ac. se tea constituie o abordare "agresiv", foarte similar chirurg ului ce utilizeaz scalpelul - ns acest tip de intruziune n modul de a gndi al pacietu lui, dei l poate tulbura pe moment, i poate salva acestuia viaa . Pentru a decide c i ndividul prezint un risc suicidar ridicat, se iau n considerare rspunsurile negativ e sau inadecvate la interpretarea iniial a aprifrilor. Conflictele i aprrile pe care u rmrim s le con f runtm sunt urm toarele:

retragerea/replierea emoional din relaiile de obiect, ca aprare mpotriva ruinii/ dure ii clivajul pentru evitarea sentimentelor de ruine i nencredere asociate cu recunoat erea consumului excesiv de substane sau a fantasmelor cu coninut suicidar impreciz ia, reticena, comportamentul evaziv identificarea cu agresorul i/sau cu victima ne garea unei realiti dureroase 301

ntoarcerea furiei asupra propriei persoane Dup ce ai neles pe cine este pacientul furios i i-ai explicat c redirecioneaz furia a propriei persoane pentru a se elibera de vinovie sau tensiune, atunci cnd el nu "ne le ge" i spune: "Nu mi pas!" sau nu d un rspuns integrat, probabil c nu prezint sufic t capacitate de integrare i abstractizare pentru a beneficia de pe urma interpretri lor. Altfel spus, insightul este dificil de obinut, iar riscul suicidar este foar te mare. Este absolut necesar internarea pacientului i combinarea unor abordri tera peutice diferite: cea suportiv (vezi capitolul 7), terapia de familie i medicaia ps ihotrop.

ntoarcerea furiei asupra propriei persoane autopedepsirea ca aprare mpotriva vinovie millimalizarea sentimentelor dureroase datorate pierderilor sUJerite fo r.naiuni le reaciona le, ca protecie mpotriva vinoviei trezit<2 de furie socializarea, ca opus ruinii produse de ideile suicidare ncrcate de furie provocarea masochist a celorlali pentru eliberarea de vinovie Autopedepsirea ca Are legtur eliberrii aprare mpotriva vinoviei cu mecanismul provocrii pedepsei n scopul de sentimentele de vinovie. De exemplu, un marinar n vrst de 18 ani s-a simit umilit dup primirea unei sanciuni ad ministrative pe motiv c absentase nemotivat (U/A n marina american). Fiind convins c astfel i dezamgise p)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Aprrile n evaluarea tendinelor suicidare

, 302 1 el a intrat intenionat Cll mapina ntr-un copac (a supravieuit n urma accidentlllui). Rezidentul care l-a internat a ncercat s interpreteze gestul ca pe o condamnare a pacientului la pedeapsa cu moartea, pentru a se elibera de vinovie. De)ii pacient ul a confirmat interpretarea, el a continuat s susin c merita s moar. Pe perioada spit alizrii, vinovia sa iraional a putut fi ditninuat ca urmare a unei )iedine la care au articipat )ii prinii (tehnici suportive de introducere a unor elemente de realitat e )ii restabilire a relaiilor de obiect semnificative). Aceast abordare s-a dovedi t ntructva mai eficient dect interpretarea. rinii,

Minimalizarea sentimentelor dureroase datorate pierderilor Cnd indivizii au suferit o pierdere serioas, n general a unei persoane iubite sau u neori a unei deprinderi, i nu pot face doliul acestei pierderi, se poate vorbi de spre un factor de risc. Nu att realitatea pierderii recente constituie un factor diagnostic, ct mai ales minimalizarea (sau reprimarea complet) a sentimentelor dur eroase. Tristeea intens este un tip de afect depresiv, iar dac aceast intensitate de vine suficient de mare, poate bloca capacitatea Eului privind tolerana la afect, urmat de o slbire gradual a funciei de autoconservare. Situaia este cu att mai grav, c ct n urma confruntrii minimalizrii pacientul nu poate descrca afectele, ceea ce face ca reintegrarea i adaptarea la realitatea pierderii s nu se poat realiza (Tarachow , 1963). Formaiunile reacionale i raionalizrile vinoviei trezite de furie

aceasta le poate utiliza. Atitudinea sa este "prea binevoitoare" atunci cnd spune c "nc i iubete" soul. De fapt, opusul este adevrat. Ea dorete s l omoare, ns se inovat pentru aceste dorine; prin urmare, utilizarea formaiunii reacionale ca aprare transform convingerile sale n opusul lor. Dac dup ce ai subliniat formaiunile reaciona e, pacienta totui continu s le susin cu convingere, putei ncerca de asemenea s confru raionalizrile ei ("el a avut o copilrie dificil; nu se poate controla" etc.) folosi te pentru a se elibera de vinovia trezit de dorinele criminale. Not: Este mai indicat s aducei n discuie aceste ap rri nainte de a ncerca s utilizai tehnicile suportive conrar, dac ncercai s asigurai pacienta c este ndreptit s fie furioas pe so, sa este foarte probabil ca ea s mobilizeze ca aprri formaiunea' reacional i raionalizare Cu toate acestea, cnd astfel de interpretri nu reuesc s o ajute s admit sentimentele d e furie i vinovie, precum i pericolul real reprezentat de so, atunci se recomand inter narea combinat cu abordrile suportive ce vizeaz n mod direct situaia de via a paciente - de exemplu, s o ajutai s ajung la un "acord de pace" cu soul. 303 I ncrcate Socializarea, ca opus ruinii produse de ideile suicidare de furie ca protecie mpotriva

Atunci cnd o femeie care a fost agresat fizic de ctre so devine suicidar, acordai aten e urmtoarelor aprri pe care

Dup o tentativ suicidar sau mrturisirea existenei ideaiei suicidare, s spunem fa de un brbat i ncepe consultaia de evaluare fcut la camera de urgen prin a v ntreba: "Ai reuit s vedei meciul cu Tiger Woods n Open-ul )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap rri l e n evalu area tendin el o r suicidare

304

din aceast dup-amiaz?" Acesta este un exemplu de utilizare a socializdrii ca aprare. Alternativ, el ar putea spune: Jmi pare ru c v-au ntrerupt de la urmrirea part lei de golf, doctore. Mi-a fi dorit i eu s o pot vedea ast ; ". Mecanismele socializrii c a aprare au adesea rolul de a-l elibera pe individ de sentimentul ruinii. Aceasta se poate datora temerii c este bolnav psihic (datorit ideaiei suicid re) sau c a "pi erdut controlul". ncercai s interpretai socializarea ca aprare l e exemplu: "Presupun c, dac am ncepe s vorbim desp " turneul de golf, nu va mai trebui s ne gndim c ai pu avea o suferin psihic, dei am neles c de curnd ai cercat s v sinucide i. Proba ituaie jenant p ( ltru dumeavoastr").

Dac pacientul nu coopereaz (de pild, rsp nde ceva de genul: "Ascult, doctore, i tu eti unul dintre cei care vede un sens n orice lucru lipsit de importan? Fceam d ie. Serios, pu este nimic n neregul cu ine; a fos prostesc s nghit toat aspirina din acel flacon. l' te ngrijorezi c a putea face acest lucru din nou n mod serios la internarea acestuia. ,ar conversadoar un gest u ai de ce s ), gndii-v

se repetase de cteva ori. Medicul rezident a considerat c pacientul cuta n mod delib erat pedeapsa, i prin urmare i-a spus acestuia c aparent i atrgea n mod repetat pedeps ele asupra sa. Domnul CC a consimit, dup care a mrturisit c i nelase partenera cu cev imp n urm i, dup recunoaterea infidelitii, i sugerase acesteia s procedeze la fel, p a-i lua revana. Cnd rezidentul i-a subliniat domnului CC c ideaia suicidar p rea s lul de a-l elibera de vinovie i c din acelai motiv i provocase prietena s-I fac s s acesta a asociat Ia cele n~ tmplate faptul c ntotdeauna sexul i trezise vinovie. El se simea vinovat n special pentru unele jocuri sexuale n care se angajase cu sora sa, pe vremea cnd ambii erau adolesceni. Se pare c edina de evaluare a avut ca efect dimi nuarea intenselor preocupri suicidare ale pacientului. La solicitarea acestuia, r ezidentul i-a stabilit o nou edin pentru dimineaa urmtoare. Domnul CC a urmat o psihot erapie intensiv pe termen scurt desfura t n ambulatoriu, care s-a dovedit benefic. Dac acientul nu ar fi dovedit Ia primul interviu o bun integrare i nelegere a propriilor dificultti, nsotit de diminuarea ideatiei suicidare, rezidentul ar fi fost nevoit s l interneze n spital (vezi i capitolul 5, "Ordinea interpretrii", exemplul 2). ")1 I I I tuaie 305 Provocarea masochist a celorlali pentru eliberarea de Domnul CC, un brbat celibatar n vrst de 27 l camera se face singur ru, Rezidentul psihiatru a aflat c pal nela cu altei} rzni, a venit la ndea c i va l1era

vinovie de urgen pentru a fi ajutat, ntruc risise de curnd domnului CC c l i mrtu ia. Aceast si-

Retragerea/replierea emoional din ca aprare lmpotriva ruinii! durerii relaiile de obiect, Indivizii care i-au pierdut orice interes n relaionarea cu semenii prezint un risc s uicidar foarte ridicat. Le putei inter.preta faptul c prin evitarea celorlali ncearc probabil s i diminueze suferina sau s se elibereze de sentimentele de vi)EROME S, BLACKMAN 101 aprri

Aprrile n evaluarea tendinelor suicidare

306 novie datorate atitudinii critice pe care o au fa de cei pe I

care i evit . _ . .I Ca dovad c aceast intervenl e are un efect terapeutic, I indivizi i pot rspunde ceva de genul: "tii, nu m-am gndit I niciodat la asta. Mama ntotdeauna m spunea s nu fiu cri- I tic cu ceilali, dar probabil c am inut cont exagerat de i ast a ... [plnge]". Pe de alt parte, dac interpretarea rmne I fr efect, acesta este un ind ciu c impulsul suicidar este i mai periculos. I la o confruntare a absenei ideilor suicidare prin evitarea subiectului, riscul su icidar este unul ridicat. 307 Imprecizia, reticena, comportamentul evaziv Clivajul pentru evitarea sentimentelor de ruine i nelncredere Wurmser (1987) sublinia c . muli dintre consumatorii de droguri folosesc ca aprare clivajul, pentru a dezavua O reprezentare a sinelui ca abuznd de consumul de drog uri, ce alterneaz cu reprezentarea Sinelui n perioadele de abstinen ... " Prin urmar e, muli dintre cosumatorii de droguri probabil c nu vor vorbi despre acest lucru. n mod similar, pot s treac sub 11" tcere i ideaia suicidar. Dac surprindei un indiciu ct de mic privind implicarea

pacientului n activiti antisociale, ca de exemplu apelarea liniilor erotice cu ,,90 0", vizitarea ,,ncperilor obscure" sau a altor saloane pentru activiti sexuale sadomasochiste, sau dac pacientul v creioneaz n timpul edinelor o imagine "prea bun", este mai prudent o confruntare a mecanismului c1ivajului prin discutarea faptului c v es te oferit o imagine prea bun pentru a fi i adevrat, sau c materialul mai neplcut nu es e adus n edin. Dac un individ se "vindec" de depresie mult prea repede, nu vorbete des re lucrurile suprtoare sau rspunde

Unul dintre criteriile menioate de Akhtar (anterior) n evaluarea riscului suicidar este duplicitatea (lipsa de onestitate). Dih moment ce comportamentul evaziv es te un tip de aprare, putei ncerca, n funcie de situaie, o confruntare mai mult sau mai puin blnd a acesteia. De exemplu, n cazul brbatului care la nceput susinuse c a ador la volan, dup care a recunoscut c era furios pe soie, un rspuns ar fi putut fi: "nele g c nu ai spus adevrul prima oar. Ce se ntmpl?" Sau chiar de forma: "neleg c la nc dorit s recunoatei c acesta a fost de fapt modul dumneavoastr de a reaciona emoional. Mai exist i altceva despre care nu vorbii cu sinceritate, pentru c v trezete team sau uine?" (De fapt, n acest caz, brbatul minise i n legtur cu abuzul cronic de marijuana lcool, despre care s-a aflat abia mai trziu, din declaraiile diferiilor membri ai f amiliei. Aceast informaie ar fi dus probabil la reinerea pacientului n spital, pentr u evaluarea capacitii sale de a se angaja ntr-un demers terapeutic). Confrunt<;lrea comportamentului evaziv nu reprezint o garanie c vei obine informaii utile, ns repre t o ans n plus n acest sens. Atunci cnd un individ suicidar refuz n mod contient s informaii n timpul evalurii, n curnd vei ncepe s v simii ca un anchetator. Ai put c v simii frustrai i c v preseaz nevoia de a "explora mai adnc" dup

JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Ap:lr:lrile n evaluarea tendinelor suicidare

308 informaii.

Ca alternativ la explorare, putei ncerca confruntarea reticenei pacientului (reprima rea) ca aprare Dac nici acest lucru nu d rezultate, secretomania pacientului trebui e considerat ca un serios factor de risc. Probabil c se ntmpl frecvent ca indivizii e valuai s se exprime imprecis; Atunci cnd dumneavoastr ii ntrebai despre tentativa suic idar, unde a avut loc, la ce se gndeau, ei rspund c nu i amintesc i c se gndeau doar ul se va termina. Dumneavoastr i ntrebai ce fceau n acel moment, iar ei spun: "Mai nim ic". Privind consumul regulat de alcool n cantiti mari, vor afirma: "Nu prea mult. Doar uneori." La un moment dat, putei ncerca o confruntare a acestor aprri, la . mod ul: "Observ c mi dai doar rspunsuri generale, omind detaliile." Dac individul va conti ua s rspund evaziv, ca de pild: "Chiar, nu tiu ce s spun ... ", atunci confruntarea ca tehnic nu este suficient, din moment ce este vorba de o deficien a funciei de integr are, asociat cu un factor de risc crescut. , Negarea unei Un brbat realiti dureroase 309

Identificarea cu agresorul i/sau cu victima S presupunem c soia unui individ s-a sinucis de curnd, iar acesta vine la consultaie. La rndul su, el are gnduri suicidare. Dumneavoastr subliniai faptul c pare s doreasc epete comportamentul recent al soiei. Dac rspunde prin a spune ct de vinovat se simt e n legtur cu sinuciderea soiei, dar realizeaz c vinovia sa este iraional (ceea ce ei este adevrat), el ar putea fi tratat n ambulatoriu. Pe de alt parte, dac insist c, indiferent de circumstane, el este "vinovatuI" - n ciuda absenei oricror dovezi n ace st sens - riscul suicidar este extrem de ridicat.

de 29 de ani a srit de pe un pod dup aflarea ve~tii c soia l prse~te datorit rcelii emoionale. El a avut nevoie de numeroase operaii, dar a supravieuit. Atunci cnd un r ezident psihiatru l-a intervievat dup cteva sp tmni, pacientul susinea c nu mai dorea e sinucid. Cu toate acestea, n urma explorrii opiniilor sale privind relaia marital, a reie~it c el era "destul de sigur" c soia se va ntoarce, daC el se va "schimba" pen tru ea. Intr-un interviu anterior separat, soia confirmase c nu mai avea sperane n l egtur cu mariajul. Cu alte cuvinte, el folosea ca aprare negarea prin fantasm. Auzin d acest caz, l-am sftuit pe rezidentul care fcuse evaluarea s confrunte negarea ca aprare, ceea ce a dus la un acces prelungit de plns al pacientului, pe cnd acesta s e afla nc internat n secia de ortopedie. Ulterior, el a fost transferat la secia de p sihiatrie, unde a stat pentru cteva sptmni, timp n care interpretri le s-au axat pe ac st mijloc de aprare, la care s-au adugat ~edine la care participa ~i soia. El a intr at ntr-o perioad dureroas de doliu, dup care a putut accepta realitatea deciziei soie i, fr alte ameninri cu suicidul. Rezumat Evaluarea riscului suicidar constituie un demers complex i dificil, chiar i atunci cnd acest lucru este posibil. Pentru a v spori acurateea, este indicat evaluarea de ficienelor la nivelul funciilor autonome ale Eului, a forei Eului, a relaiilor de ob iect, JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Apr riie n evaluarea tendinelor suicidare

. ( 310 precum i a rspunsurilor inadecvate ale pacientului la confruntarea anumitor aprri. R ezultatele acestor evaluri pot fi ulterior adugate la criteriile demografice, diag nostice i cele determinate de Shneidman, Litman i Tabachnik, Durkheim, Menninger, Jacobs i Akhtar. ANEXA 1 Schizofrenia: Istoricul evolutiei criterii lor diagnostice I

Criteriile stabilite de Eugen Bleuler (1908) Simptome primare ntreruperea lanului asociativ: tulburarea integrrii are ca efect o slab coeren a gndir i: blocaj, incoeren, tangeniali tate, circumstanialitate (pierderea n detalii), conexi uni false (paralogice), srcirea gndirii Ambivalen: meninerea simultan a unor atitudini complet opuse Autism i o slab concentrare a ateniei: retragere n propria lume, lipsa interesului n exterior; halucinaii negative Deficien de abstractizare: incapacitate a de a distinge sensurile i simbolurile, ceea ce duce la interpretri eronate Afect ivitate specific: lipsa emoiilor ("aplatizarea" afectiv) sau trecerea rapid de la o starea afectiv la alta ]EROME s. BLACKMAN 101 aprri Schizofrenia: istoricul evoluiei criteriilor diagnostice

312 Simptome secundare (accesorii) auditive i vizuale: proiectarea percepiilor senzoriale, fr posibilitatea de testare a realitii. Sexualitatea, agresivitatea, interdiciile Supraeului = domin de regul coni nutul gndirii . , Deliruri: convingeri eronate (i idei de referin), cu caracter pers ecutoriu, confuzie privind apartenena la sex, somatice, de grandoare /

, Heinz Hartman (1953) a adugat Agresivitatea scpat de sub control poate duce la violen i la o deficien sever n de ea funciilor autonome ale Eului de integrare i abstractizare 313 Halucinaii Robert Knight (1954) a adugat Interpretarea eronat a unor interaciuni sociale simple Fragmentarea expresiilor id iomatice sau alte moduri idiosincratice de folosire greit a limbajului Sigmund Freud (1914a) a adugat , Ruperea legturii cu realitatea Retragerea interesului de la lumea exterioar Recons tructia realittii ntr-un mod nerealist, avnd ca efect , , delirurile i 1, Inabilitatea de a desprinde concluzii logice, bazate pe o realitate evident Kurt Schneider (1959) a adugat Auzirea propriilor gnduri grandiozitatea adugat Paul Hoch i Philip Polatin (1949) au gndirii" (idei impuse din exterior) rea gndurilor adaug "Inseria i transmite-

Simptome specifice diferitelor nevroze: obsesii, fobii r anxietate, depresie, si mtome de conversie i perversiuni prezente la acelai individ Predominarea n contiin a deilor cu coninut sexual Judecat dereistic (ilogic, idiosincratic) a experiene lor r itii i fenomene de derealizare ("lumea nu e real") : Anxietate cronic sever Edith ]acobson (1954) Confuzii legate de caracteristicile ce in de sine i cele aparinnd celorlali (fuziunea

sinelui cu obiectul) Autodistructivitate excesiv ("masochism primar") Introiecta rea de obiecte pariale umane (imagini mentale) (de exemplu, nasul, un deget, snul etc.) JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Sc hizof re ni a: i sto ric ul evoluiei cri terii lor diag nostice

314 John Froseh (1964) a adugat Ruperea legturii cu realitatea testare a acesteia i Jerome Blaekman adaug pierderea capacitii 315 de Din cauza relaiei defectuoase cu realitatea: Margaret Mahler (1968) a adugat ~ Dediferenierea sinelui de obiect ("depersonalizare". De asemenea, vezi i Feigenbaum, 1937) Animismul (atribuirea de caliti umane obiectelor) D eanimarea (indivizii nu mai sunt vzui ca umani) John Feighner (1972) a adugat Slab capacitate de a munci i a funciona social Otto Kernberg (1975) a adugat nlocuirea gndirii logice i a percepiei timpului prin st~ri de visare, lipsa noiunii t impului, gndire condensat, sin bolic, deplasat, uneori avnd ca rezultat o sexualitate ,~o limorf pervers" I majore la nivel de "Warm-ETHICS" - cldur empatie, ncredere, capacitatea de susinere din partea mediului, sentimentul identitii, apropiere emoiona l, stabilitate n relaii eficiene multiple la nivelul funciilor Eului de: integrare i procesele secundare al e gndirii abstractizare testare a realitii ngrijire corporal (igiena) autoconservare coordonare psihomotorie + / -vorbire i memorie Deficiene multiple ale Eului la niv el de: coninere a proceselor primare (fantasmelor) control pulsional (hrnirea, agr esivitatea i sexualitatea) folosire a fantasmei pentru testarea aciunii toleran la a fect. uman, Deficiene

Imposibilitatea de a dezvolta canale sublimatorii (pasi1;1ni i interese) Temeri c oncrete avnd ca obiect prile corp orale (deliruri somatice) Dezintricarea pulsiunil or agresive i sexuale (clivaj) i . Aprri utilizate: omnipotena, devalorizarea, ideal izarea, negarea, identificarea proiectiv )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Schizofrenia: istoricul evoluiei criteriilor diagnostice

ANEXA 2 / Evaluarea forei Eului n diagnostic Pragul de toleran la stimuli (Esman, 1983): Capacitatea de concentrare nu este gra v afectat. Controlul impulsurilor ~i amnarea gratificrii (Kernberg, 1975): Gestiona rea dorinelor intense sexuale, orale i agresive. Coninerea fantasmelor (ca procese primare) (Hoch & Polatin, 1949): Meninerea n afara contiinei a unor condensri i simbol uri cu caracter bizar. Tolerana la frustrare: A suporta amnarea gratificrii dorinelo r cu privire la mediu. Tolerana la afect (Kernberg, 1975): Emoiile puternice nu au ca efect copleirea Eului sau o mobilizare patologic a operaii lor defensive. Tolera na la durere: Suportarea durerii fizice i emoionale. Tolerana la tensiune: Eul are c apacitatea de a media conflictele dintre dorinele intense, cerinele Supraeului i ce le ale realitii, fr perturbarea funciilor specifice. Dezvoltarea canalelor sublimator ii (Kernberg, 1975): nlocuirea fantasmelor orale, sexuale sau agresive cu activiti productive (de exemplu dorina de a ucide un frate rival se transform n competiie ino fensiv). I 101 aprri Eva luarea forei Eului n diagnostic

;o m o w ..... 00 m ~ '" ~ ~ n Y' ce !j;; n OQ ..-re 00 ~ -g (") ~ z Q (6 '"t E' .[D ~ o P5 re E' S-l ...... \O;:: ..... ~ ...... o ... ~ -;::;:; .... .. tT:1~ . "'1: UlUl ::;: . re .... ~ :::-: ~ Ql t""1v.... ~, ~ re ~ ~ J,:: ::;! ~, E.. (6 ~(~~, S' J,:: s.: n ::;! ..... ::;! E. ::;! ~ n ~ 00 ..g ..... n:. n ~crq..-..re ,,"1j",=:! ~ n s ~("'=:! o ~:;:::;! re ~ ....... ;f,:;: o tl '"t ~oo ~ liS( re ... - ....... ;;J ~ >-i' ~ ...... ~ """t .v o 'VlJ,::~'-' re " r.n ... ...... ren~ tl .... ;:::> '(J) . ;t' o.. l ..- n '"t... ....., n ..... l:l... "1j re ~ ~ J,:: ~ ~ ::;! ~( ~ ~ o ~ n ........ \.()oo'"tre(") '"t ~ ~ q o J,:: Ul . ..... Q ~ ~ ... S 00 ~ ~ B" ~ ~ ~ ~ . ~( n' N' 5' ~ ,~ ~ ~ ~ ~( ~ J,:: g ~ ~, o.. ~ ~ ~ 8: ~ ~ re ~ n ~ ~ ~"1j o.. CI} S re CJ)~ 00 ~ ~ @ (t ;:s ~"""~oo'"tren:."1j~n ~""'"""t ~Q.B" tT1 J,:: n:. re ...... ~ ~ ~ (t g""'=:! J,:: re "'" o re {f> J,:: ::l. ~ '";::. S "1j ..... ....., n '"t ~ ~ " ~ '"t .-;:: ....... ~n:. .... ~re(")::;! ........ ~ ............ ", "1j re .... . ::;! m::;: n n ~ ~ n:. ~ 00

s: re .... , 00 0..;:: J,:: ~ ...... ~::l g <. .. a s' B" _ n:. ;:s o.. O '"t "1j n ~ :-; n:. .... '"t '" re ~. ~ No..0 '"t re ..... CI} 6J ~ .... ~( ~ ~ Sl ~, ~"'=:! ~ ...... 1---" ('"') ,...J

"1j '"t 'g ~ ~ o ;:s ..... n:. ...... o B" '"t .. . ...- ~ P.~ ~ ~ ..... . ...... jro..oI..I )-1. fJ) ..... . f) O"(J)re::;!OON::;! """t O" ..... ~ ........ ~ .... 0.."1j P.2 ........ ~ ..-.. ~ . n O::l '"t re re"""t' ~. ~ n re ~..... .... ,~ ::;! .... re ...- tl n ..... r e (") ..... 00 :::;- ;;J ~(oo...... :::ro '"t 00 ...-~ ....... re"1j;:s ~ J,:: .J,:: :::.: J,:: '" "1j <:::l ..... .... , := o ..... ;:s ::;!;::J ' ::;!:;: ..... ~ .........f) ::;! ..... ........ :::: re o '"t ...... '" ~..... ) ::l. ...... ::;! .... ~ ..... .... . t::> v n ... J,:: ..... re "'=:! ;;J~~"'~~'-""'. ::;!", n n ...... \.()J,::noo ~ ..... crq ~. CI:) ..... re ...... (") nS"'-::;!~ \.() ...... '" J,::~ P. ~( ~ ::l. ~ ::;! ...-re;;Jre~ ..... -{Jlre_ 00 ~ t"'. ::

;! .~ ~ ~ ~ re .0..00 "1j ~ n "1j \'1:). ><re ~'"t"1j~J,::'"t{f> ~ '" w..... n ~ fl' i1c S ~>:.. n 00 o~. "-"O" .... \.()o o '"t:;: n 00 o Ul....;;J S';:s n '-l O' tl ~ ~ ...... J,:: ...-:;: ~;:::::':tr:I ..... re S' ~R o..~ -. '"t ~ " o 8" ..... 8 9 ~ n 8:~ E ~ 9 S 9 9 n:::' 0'-'" 7' ::;!,::::.. ...... ~ '"t J,:: (=l ::;!J,:: S' ... 00 '"t re ~ ~ \ O n01 ~ n re re ~ ~ ~:..... VJ \.() \.()

... (60 ~, 1--' ':-:"" ~ ~ ::::;! I I Anexa 3. Consideraii privind diagnosticul i ., psihan a~:' ~!c "_L"'!";'L ::1_ al stadiului de 0 __ 1 i::i dezvo1tar~ li .. ____ 1 L contm~ percepia stare~ .de ~emoria b~rier~ stimuli !. I Integrarea pr?cesele pnmare senzorialitatea _ AI "1:1 o .... ~ rea psihomotorie coord~na Ia fragmentarea mvelulfiZ~logIC: Iips.~ ncre- AutlSm/SlmbiOiii mtr?ie~la Eufui sup tul, cautarea dem de (de lanaptere la prOle~la . anihilarea obiectului baz 5 lum) halucmala pierderea fixaia patologic: ob!ecte par~a1e . obiectului tulburare de hrni re obiecte ale smelUI fuziunea fixaie sexual oral Separare lipsa de n- obsesii IndlV

lduare credere alcoolism diferenie.re p!e.~der~a iu- ~epende~ sever (5-12.lum) b':rl oblectu- lips de Incredere practtcare lUi fu t I (12-16Ium) ra u cldura uman Stadiul anal inteligena Stadiul anal Stadiul anal -o AI' ~. :1. :T <li f)' ~~ ~~ ::J n o vorbirea/ limbajul amnarea separarei gratific- autonomie rii pulsio- fora pulsiu- controlul sfinctenaf e nilor rian fixaia patologic: Stadiul anal mvelulfiZwlOgzc: Stadiul anal "morahta- Reapropierea funciile excretorii tea sfincte- (16-24 de lu m) Stadiul anal Stadiul anal Identificarea prOlechv, nvinovirea proiectiv, o.: rian" Inconstana renegarea (cu cele patru forme), deinterdicii- prezentrii sine- dif erenierea, cfivajul, animisle ("Nu") lui i a obiectului mul, deanimarea, formaiunea <li ~~.. _ ::1. aspect nengrijit, dezordonat argos empatia ncrederea Inconstana reprezentri reacional, anularea retroactiv i ritualurile, izolarea (afectuC < - _.

c' o.. -o _ . ::J 0..0.. scatologie (coprolalie) sin~lui i ~ mO<> N ::J < o OJ m o.. c... Qj' obiectuluI (25-36 de luni) lui), extemalizarea ntoarcerea asupra propriei persoane, negativismul, compartime ntarea gndirii agresivitate~ ostil ~~ (j)~ n'

;;o m w N s: m 1/' o o > n z ;> al s: ;:o:;

Primul stadiu genital pe.:cepia rea- men~e > oblectivitate nlVelulfizlO1ogzc: tea ma de peIitau descarcare SQ- "angoas rea- plcere produ- deaps datoratestarea realimatic I" s de organele t competitivitii fantasma = castrare genitale tii plcere n itate ver- testarea aciu- penetrare sus fantasm nii slab dezvolta- ille cu alte pers oane concentrarea re a funciei atenia Eului fixaia patologic: orientarea libertinaj sexual probleme sexuale Perioada de laten Primul stadiu Primul stadiu Primul stadiu genital genital genital Primul stadiu genital Primul stadiu genital Cons!a.~a repre- deplasarea, zentaru smellll slmbohzarea, ~ i a obiectului condensarea, for(26:-48 luni): maiunea iluzosusinerea din rie, comp ortapartea mediului mentul evaziv, Primul stadiu genital apropierea emownal confabulaia, refularea, tiv, halucinaia negaregresia Perioada de laten Perioada de laten Perioada de laten

Perioada de laten Perioada de laten Perioada de laten ngrijirea cor- dezvoltarea poral canalelor suprocesele se- blimatorii tolerana la c un dare abilitile so- afect tolerana la ciale adaptarea au- frustrare topIastic tole rana la evoluia de la durere activitatea de tolerana la joc la cea de tensiunile mu nc pulsionale coninerea anticiparea interesele Eu- proceselor lui primare nlvelulfizw/o- intemahzarea cldura umagic: diferenei din- n, sociale coordonarea tr e "bine" i apropierea situaiile nefa- procesului de "ru"; concre- emoional, miliare c retere tism; inflexibi- stabilitatea renerealizarea fixaia patologi- litatea regul i- laiilor de idealurilur cii: lor; obiect adolescena inhibiii sexua- corectitudine pierderea iden- le Supraeul performanele titii funcionarea sexual nevroz ldentificarea cu (o fantasm, obiectul idealizat, agresorul, victima, obiectul pie rdut, introiectul), seducerea agresorului, sublimarea, raionalizarea, ruminarea, comportamentul contrafobic, intelectualizarea, socializarea, investir ea pulsional a funcii lor Eului, inhibi pa unei funcii a Eului Adolescena I Adolescena Adolescena A dolescena Ado lescena D ,on"n" :> nlJlt Adolescena Adolescena abstractizarea controlul judecata pulsional adaptarea regresia n seraloplastic vic iul Eului EuI ca capacitatea de observator descrcare pulautoconserva- sional rea f uncia reglatorie nLvelul;zziologic: aparatul sexual fixa/ia patologireguli abstracte Reaprop!erea: ide1izarea, deextemalizare Inconstana valorizarea, idealuri nalte reprezentrii umorul, capacitatea de Sinelui i a reprimarea, c: a fi d e ncredere obiectului concretizarea, funcionarea n responsabilitadezidentificagrup te . rea, mas turbarea punctualitate constituirea simul dreptgrupului, narcisismul ii ascetismul, alegerea de obiect unisexual El ...

"" "ii:. ~. :J. :r ~ III Perioada adult Perioada adult blocajUl ~ene- PUISIUIU sexuarativitil le i agresive bl ocajul unei sublimate i funcii controlate caracterul sociodistonic lipsa unei abiliti Perioada adult nelui i a obiectului constana reprezentrii si'" n ~ o n' OJ ~~ ( ~~. _. ~~ C _. -< c' Cl. ":J. a.. a::;ro()Q N _ .:J Cl.Cl. ro Cl. :J \1> < o ro c _ ~ ~g. o W IV

ANEXA4 Scurt istoric al teoriei relatiilor de obiect J

n lucrarea sa "Pentru a introduce narcisismul" (1914) i n alte articole privind teo ria pulsiunilor, Freud a introdus ideea diferenierii CU privire la "investirea li bidinal": altfel spus, care este intensitatea investirii afective pe care individ ul o face n raport cu un altul. Din punct de vedere cantitativ, se pune ntrebarea ct din cantitatea de energie (sau interes) ce poate fi investit (bezetzung 1) este direcionat ctre cellalt (obiect) i ct din aceast cantitate este orientat ctre propr orp i funcionarea mental? n cele din urm, se pune ntrebarea dac individul a regresat -a reorientat n ntregime interesul,de la obiecte ctre propria persoan - n condiiile n are iniial acesta avea capacitatea de a se gndi la ceilali. Freud a folosit iniial a ceast teorie n ncercarea de a diferenia psihoza de alte tipuri de tulburri. El consid era c psihoza presupunea o retragere a bezetzung (investirii libidinale) de la ob iecte - c la psihotici doar o mic parte a energiei libidinale era investit n semeni. Ceea ce astzi numim empatie i ncredere lipsea la indivizii psihotici. Judecarea re alitii prin prisma propriilor dorine le afecta acestora sentimentul de a avea susine re din partea mediului. Freud a fost primul care a iden101 aprri Scurt istoric al teoriilor relaiilor de obiect

324

tificat mecanismul de "reconstrucie a realitii" ntlnit n psihoze ca urmare a re trager ii din relaiile cu ceilali i a incapacitii de testare a realitii. Formulrile lui Freu (191:~) priv~n~ retragerea investirii libidinale din lumea externa - ii au ongini le parial n studiul su asupra autobiografiei ~crise de Sen.atsprsident (Judectorul Cu rii de Apel), Damel Schreber (Freud, 1911). Freud a ncercat o analiz laborioas a con cep tului de caracter. ntr-unul dintre articolele scrise n decursul ultimei perioa de, "Libidinal Typesl/2 (1932), el descrie modul (le funcio~a~e specific diferite lor combinaii ale tipurilor de c ll act~r narc~~ic, erotic i compulsiv. Tipurile na rcisice au fost t lescnse ca fll~d mai retrase i centrate asupra propriei persoan e. La cele erotice predomina interesul p~ntru ceilali. Tipurile compulsive e~au c aracterizate printr-o atitudine mai defensiv. Freud a descns o serie de combinaii ale acestor tipuri caracteriale: narcisic-erotic, narcisic-compulsiv, erotic-com pulsiv etc. Pe baza acestor c?m~ binaii i a teoriei structurale, Freud a ncercat s e laboreze idei cu privire la caracter. . . Un alt autor care a adus contribuii nsem nate cu pnvue la teoria relaiilor de obiect este Hartmann. Printre acestea se numr: plic i 1. Reprezentrile mentale ale propriului sine i obiecte~or depind n mare msur de funcia de integrare ~ EulUi .. 2. Functiile Eului, cum sunt integrarea, abstractizarea i testare~ realitii nu trebuie confundate cu imaginea de sine sau cu mecanismele d e aprare. . Capacitatea de a utiliza aceste funcii este strns legat. de imaginea ind ividului despre propria persoal' 1; ns aceasta im-

alte percepii ce sunt reaminti te i integrate cu ajutorul de integrare. Acelai lucr u este valabil i pentru imaginile obiectelor (de regul semenii). Jacobson (1964), n perioada cuprins ntre 1940 i 195Q, a elucidat faptul c studiul fiinelor umane nseamn ai mult dect ndreptarea ateniei asupra pulsiunilor i a mecanismelor de aprare. Activi tatea pulsional (pe care Freud a descris-o ca dorine intense orientate ctre ceilali) era n realitate influena t de percepiile i urmele mnezice ale relaiilor de obiect sta ilite n decursul vieii. Aceste informaii erau stocate la nivel cerebral (pentru a f olosi terminologia actual), sub form de imagini mentale despre propria persoan i des pre ceilali (reprezentri ale Sinelui i ale obiectelor). Jacobson a fost influenat de ideea avansat de Hartmann, conform creia funciile Eului: integrarea, testarea real itii; vorbirea, abstractizarea, observarea, .a., contribuie la formarea imaginii de sine, dar fr a fi acelai lucru cu aceasta. n diferitele stadii ale dezvoltrii psihos exuale, copiii au sentimente i dorine diferite cu privire la prini, diverse percepii despre acetia, iar relaiile cu prinii le pot trezi plcere sau neplcere. Copiii i form imagini ale relaiilor cu prinii, iar acestea sunt integrate n structura psihic n decur sul unei perioade ndelungate. Astfel, copiii dezvolt idei cu privire la pro' pria identitate i la cea a prinilor. Mai mult, imaginea obiectului, sau altfel spus imag inea oricrei persoane investite libidinal (o persoan semnificativ pentru individ), include aspecte legate de iubire, ur, funciona rea Supraeului, a Eului i capacitatea reciproc de a forma relaii de ataament - toate acestea lund forma reprezentri lor men tale. funciei 325 ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Scurt istoric al teoriilor relaiilor de obiect

326

Mahler a mers mult mai departe n ceea ce privete studiul copilului. n studiul su pe termen lung ntreprins asupra copiilor psihotici, autiti i a celor care se nscriu n "l imita normalitii", aceasta a putut stabili dezvoltarea stadial (de la natere pn la 3-3 1 / 2 ani) a capacitii de integrare la copil a percepii lor referito.a re la propri ul sine i ceilali. Exist diferite faze parcurse n dezvoltarea acestei capaciti, avnd c rezultat final organizarea unei reprezentri stabile i separate asupra propriei pe rsoane ca "Eu" diferit de "Tu": ceea ce teoreticienii francezi numesc "Eu" i "Tu" n accepiunea sincretic fa de cea non-sincretic. Cu alte cuvinte, "Eu" i "Tu" devin n d permanent separate, fiind nelese i investite ca atare (Mahler, 1968; Mahler . a., 1975). Prima faz descris de Mahler, autismul normal (de la nate re la 3 luni) este u rmat la scurt timp de faza de simbioz (de la 3 la 5 luni). Aceast stare de simbioz n ormal dintre mam i copil este n final abandonat n timpul fazei de separare-individuare , ce dureaz timp de civa ani, avnd patru subfaze: (a) diferenierea (5-12 luni), (b) p racticarea (12-16 luni), reapropierea (16-25 luni) i (d) inconstana reprezentrii si nelui i a obiectului (25-36 luni). Dup parcurgerea acestor stadii, copilul este n f inal capabil s dezvolte o imagine relativ constant asupra sinelui i obiectului: "Eu sunt eu, iar tu eti tu": nceputurile constanei sinelui i a obiectului (ncepnd cu 36 d e luni, dar aceasta este afectat de regresii la stadiile anterioare). Cei care lu creaz cu copii sau sunt implicai n ngrijirea acestora tiu c exist variaii considerabi referitoare la aceste stadii, chiar i la copiii normali. Blos, ntre 1960 i 1970, a reformulat perioada adolescenei n termeni similari3. Adolescenii trec, la rndullor, prin perioa-

deIe de difereniere, practicare i reapropiere ce duc, in final, la instaurarea con stanei sinelui i a obiectului. n perioada adolescentei sinele se extinde. incluznd i aspiraii legate de cari('ra, 110i capacic'lfi psi.hice ~i valuri lSupraeul devine mai integrat). Imaginea de sine se dezvolt considerabil ctre sfritul adolescenei i nc putul perioadei adulte. Akhtar a descris aprrile cu rol de distanare ntlnite la in- . divizii cu ~numite tulburri de personalitate legate de, relaiile de obiect. In Br oken Structures (1992b) i When the Body Speaks: Psychlogical Meanings in Kinetic Cues (1992a), acesta face o trecere n revist detaliat a teoriilor lui Freud, Hartma nn, Jacobson, Mahler i Kramer (1979). 327 ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Scurt istoric al teoriilor relaiilor de obiect

ANEXA 5 Carmen de Bizet pe divan Este oare Carmen doar o femeie de moravuri uoare lipsit de ruine i superstiioas, ce fl irteaz cu cal'0ralu1 nepotrivit? Se comport oare Don Iose ca un biat cerceta, copleit de farmecul acesteia i cuprins de disperare atunci cnd ea i ia n derdere sentimentel e? Nu i din punctul de vedere al unui psihanalist: ncepnd cu Freud, care a oferit i nterpretri cu privire la Leonardo da Vinci, psihanalitior le-a fcut adesea plcere s s peculeze asupra motivaiilor incontiente care au animat figurile istorice i personaj ele literare. Prin urmare, dei nu putem vorbi la propriu cu astfel de "pacieni" ca re ne-ar putea confirma sau nega formulrile, ne putem totui amuza examinnd posibile le elemente incontiente care anim persoanele ce apar n opera Carmen. Mai nti Don Jose . Acesta este un brbat timid, pe care nu l prea preocup "galanteriile" ntlnirilor amo roase dintre soldai i muncitoarele de la fabrica de igarete. n Actul l, nainte de a-i fi oferit floarea lui Carmen n "dar", aceasta l I).treab ce face. Jose rspunde: "Je f ais une chane pour attacher mon epi!lglette"("Fac un lan de care s mi ataez percutoru l- arma sa"). Aceast fraz ascunde simbolic secretul caracterului su. 101 aplirliri (armen de Bi ze t pe Jivan

330

Sexualitatea sa ("percutorul") l determin s se ataeze (l nlnuie) . Mult mai trziu, l ul Actului III, cnd Carmen va ncerca s rup relaia, el se va opune: "Non, non, non, je ne partirai pas!!" i insist: "La chane que nous He, nous liera jusqu'au trepas!"(" Lanul care ne leag ne va ine astfel pn la .. m oar te''') Prin urmare, de ce nu a ncep ut Jose o relaie cu frumuica vecin (,,0 perl"), Micaela, pentru a ne crua de cele tre i ore de S & M2 emoional, ca s nu mai amintesc dificultatea demersului de nelegere a dinamicilor incontiente ale personajelor? Atunci cnd Jose o ntlnete pentru prima dat pe Micaela la oficiul potal, el se uit n ochii acesteia i ce vede? i vede propria mam! De fapt, srutul dat de Micaela lui Jose fusese trimis de ctre mama acestuia, care o srutase pe Micaela dup oficierea slujbei i o rugase s transmit srutul lui Jose (" .. . ce bese que je te donne, de ma part tu le lui rendras"). O micare ingenioas, ce ln cnt la nivel contient pe Jose, care cnt cum amintirile legate de mama sa i de oraul na al ("souvenirs d'autrefois 3") i umplu din nou inima de putere i curaj. ns, la nivel incontient, Micaela este "cam prea aproape de cas" . Cum va reui acest t nr brbat s se separe de mama sa? 331 Aa cum spunecntecul popular: "mi place s aleg femei de

Jose nutrete sentimente ambivalente. El este nc legat de mama sa, dar n acelai timp nc earc s depeasc aceast nlnuire. Acesta este motivul pentru care nu i scrie, trimite l sau orice altceva mamei ... i care l face att de apologetic ("il se repent aujour d'huW'), el avnd incontient tendina de a o respinge pe Micaela de ndat ce Carmen i ofe floarea, n ciuda promisiunii fcute de acesta mamei: "Ne crains rien, ma mere ... j e la prendrai pour femme ... "("Nu i face griji mam, o s m nsor cu ea [Micaela]/I).

moravuri uoare", Jose o alege pe Carmen - femeia interzis, cu o sexualitate promis cu - fa de care formeaz un ataa ment de tip simbiotic, prin renunarea la propria ident tate i adoptarea unei atitudini rebele pentru a fi mpreun cu aceasta. Este !!lama s a nemulumit de acest lucru? Cu siguran c da ea o va trimite pe Micaela napoi la Jose, Actul III! Dup ce este arestat pentru c o njunghiase pe Manuelita i condamnat la nchi oare pe motiv c refuzase s rspund ntrebrilor puse de Lt. Zuniga, ofierul superior lui ose, rz bunarea lui Carmen se va manifesta sub forma seducerii lui Jose. Ea i promi te acestuia s l ntlneasc la Lillas Pastia pentru o ansonet, dac o va ajuta s scape d iga, care o pusese n lanuri (i cu siguran avea propriile planuri n legtur cu aceasta) lterior, Jose va fi nchis pentru c a complotat la evadarea lui Carmen. Atunci cnd e ste eliberat, Carmen ncepe s i respecte promisiunea, dar Jose este pe cale s o prs'eas ("Adieu pour jamais!5/1) pentru a evita s fie declarat dezertor. Cu toate acestea , atunci cnd Zuniga reapare i i face avansuri sexuale lui Carmen, Jose dezerteaz, re nunnd astfel la contiina datoriei i la propria identitate, n ncercarea de a evita dure ea provoc at de pierderea lui Carmen n favoarea lui Zuniga. Acum, s vedem ce putem spune despre Carmen? Se presupune c ea este cea mai excitant femeie din oraul Sevil ia. Modul n care iniial acea sta glumete cu Jose are un substrat sexual: Cnd afl c el meterete la percutor, ea l numete "percutorul sufletului meu!"("epinglier de mon me!" ). (Aceasta este un fel de versiune a secolului XIX pentru cntecullui Mae West: " Hei,

)EROME S. BLACKMAN 101 aprri Carmen de Bizet pe divan

332 biete,

e cumva un pistol ceea ce se vede n buzunarul tu ... ?"). Jose este deopotriv ocat i excitat de "ndrzneala" lui Carmen! Carmen este la nceput descris ca o femeie cu o se xualitate i o agresivitate impulsive. Ea i tachineaz pe toi soldaii i se afl n compet cu Manuelita. La scurt timp ns, descoperim c exist un sens n toat nebunia sa. n Actul , aceasta i spune lui Zuniga: " ... coupe-moi, bnlle-moi, je ne te dirai rien . . /'("taie-m, d-mi foc - tot nu o s mrturisesc nimic"). Este interesant c formula famil iar "tu" cu care ea i se adreseaz lui Zuniga exprim o lips de respect (i tachinarea) acestuia. Ca o parantez, faptul c ea face referire la o tortur masochist pare s i trez easc lui Zuniga interesul. Acesta o leag, n timp ce cnt " ... elle est gentille vraim ent..."("Ea este chiar ncnttoa re ... "); i urmrete s aib o relaie sexual cu ea, Oricum, n timp ce Carmen ncearc s l se duc pe Zuniga, ea dezvluie c personalitatea s ste puternic orientat n spiritul Amendamentului Cinci al Constituiei Americane: Ace asta dorete s i pstreze autonomia absolut i libertatea de aciune fr a ine cont de e nimic, ceea ce include brbaii i legea. Carmen cnt: "Surtout, la chose enivrante: la liberh~" ("Mai presus de toate, Libertatea este mbttoare!"). Simultan, ea vrea s me nin o legtur fantasmat cu toi brbaii care o doresc de la distan. Pe lng obinerea le, ea se folosete de sexualitate i nalte scopuri: ignorarea constrngerilor sociale, meninerea unei legturi fantasmate cu brbaii i separarea repetat de cei care i cad n je, toate acestea avnd rolul de a-i ntri sentimentul unei liberti "mb ttoare". Un alt rsonaj, toreadorul Escamillo, este posibil s fi e la fel de narcisic precum este Carmen. n Actul III, imediat dup ce a fost mpucat de ctre Jose, el i spune acestuia c a fi doar

un partener jalnic ce nu este n stare s i rite viaa p~ntru a-i vedea iubita (adic pe men). ns Escamillo este un cunosctor al tipologiei femeilor asemntoare lui Carmen. El cnt: "Les affaires de Carmen ne durent pas six mois"("Aventurile lui Carmen nu du reaz nici ase luni"). n concluzie, Carmen este acea "oiseau rebel" ("pasre rebel" a H avanei6) . La nivel contient, ea dorete s i pstreze libertatea (autonomia). ns simult aceasta pune n act fantasma sexual a abandonului pasiv, atunci cnd i reproeaz lui Jos e, " ... sur ton cheval tu me prendrais ... en croupe tu m'emporterais ... si tu m'aimais ... "("M-ai fi luat pe cal. .. furndu-m ... dac m iubeai"). Iar Jose, n ciu da loialitii sale contiente ("Dragon d' Alcala ... fidele"), este ambivalent cu pri vire la "lanul" care l leag de mama sa prin intermediul Micaelei i incontient dorete s se elibereze de acestea, prin a deveni un brigand sexual rzvrtit i autonom. Pentru a rezolva aceste conflicte, el i transfer interesul amoros asupra lui Carmen, astfe l c devine la fel de adeziv ca i mama sa, iar ulterior nu i va permite lui Carmen s rup "lanul" care i leag. Discursul psihanalitic nu ar fi complet, dac nu am face refe rire i la relaia de tip oedipian dintre Jose i Carmen. Altfel spus, sex combinat cu violen! Cei doi brbai, Jose i Escamillo, se lupt pentru a intra n posesia femeii mult rvnite, la fel ca i babuinii masculi. Dei n mod straniu tatl lui Jose este absent, pe rsonajul lui Escamillo este probabil un simbol al acestuia. Desigur c, n Actul III , Jose ncearc s-i rneasc i s-i ucid rivalul ("un coup de navaja"7), ca "pre" plti agostea acestuia fa de Carmen. Ea reuete s l conving pe Jose s l crue pe EscamiHo, c n final acest biat oedipian nu i ucide tatl. 333 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Carmen de Bizet pe divan

. 334 O pedepsise deja pe mama sa prin a o ignora i a o dez(chiar dac vinovia l va face s se rentoarc n Actul III, nainte ca aceasta s moar). Ulterior, n Actul IV, el o va cuta pe Carmen (ca simbol al mamei), pe motiv c l-a trdat cu "tatl", reprezentat de Escamillo. Pentru faptele sale, Jose este condamnat la moarte, ceea ce l elibere az de vinovia produs de dorina de a o avea pe Carmen (mama), de a-l ucide pe Escamill o (tatl), iar n final pentru uciderea lui Carmen (mama), pentru ca nimeni (inclusi v tatl) s nu o poat avea - o rezo] vare oedipian patologic destul de comun. Nu avem n o informaie cu privire la prinii lui Carmen, dei printre "surorile" acesteia de la f abrica de igarete se afl Manuelita (un simbol matern) pe care Carmen o va njunghia pentru c aceasta o comparase cu u n ezut de mgar plin de mute, ceea ce insinua c, dat orit sexualitii sale, Carmen era o prostituat josnic. Carmen este la rndul su pedepsit executat de ctre Jose) pentru c a comis pcatul de a-l seduce pe tatl simbolic (Escami llo). Sexualitatea o face pe Carmen s intre n competiie i cu celelalte fete (deplasa rea rivalitii resimi te fa de mam i surori). Ea manifest deschis un comportament sex seductiv fa de substituturile paterne (soldaii care tnjesc dup ea), dar n final face ceea ce spune ("Si tu ne m' aimes pas, je t'aime ... " - "Dac tu nu m iubeti, eu te voi iubi ... ") alegndu-l pe Jose, brbatul "pe care nu l poate avea" (ca simbol al tatlui). Cu toate acestea, dup ce Carmen l castreaz pe Jose, el va nceta s mai reprez inte un simbol al tatlui. Ea l denigreaz i l trimite acas, napoi la mam. Apoi va nce aib pe Escamillo, care este viril, mai matur i nu renun la propria identitate. Jose amgi

ns vinovia, produs att de ostilitatea competitiv cu figurile materne (fetele de la fab ic, mama lui Jose i n cele din urm, cu Jose), ct i de ctigarea iubirii lui Escamillo tl) ("Si tu m'aimes, Carmen ... "8), o determin pe Carmen s l provoace pe Jose, deve nit un simbol matern, s o ped~pseasc cu moartea. Carmen reprezint att o poveste desp re moralitate destinat adulilor tineri, ct i cel mai ru comar al oricrui printe. Cu t ne facem griji c fiul fiecruia dintre noi ar putea fi copleit de intensitatea propr iilor dorine sexuale, de nevoia de a se separa de mama sa i de dorinele intense i re bele ale adolescenei. Acestea l-ar putea determina s se asocieze cu persoane ndoiel nice, s aleag fete cu un "caracter imoral" i s ajung un nimeni. Ne facem griji i c fet le noastre ar putea dezvolta o fixaie la plcerile exhibiioniste/narcisice ale sexua litii adolescenei, s intre ntr-un anturaj cu o influen nefast doar din dorina de a s separate, iar ulterior s fie seduse de "b iei ri", artoi i rebeli, care le-ar rni uge viaa. Carmen este cel mai pesimist scenariu de acest gen, mai curnd un comar nfr icotor. La sfritul operei rsuflm uu rai, descoperind c deznodmntul tragic nu ne i n fel. Noi, publicul spectator, ne putem relua apoi eforturile de a ne bucura de plcerile fireti ale vieii, fr a plti cu viaa pentru aceasta. 335 JEROME S. BLACKMAN lOlaprri Carmen de Bizet pe divan

Postfat J Cteva precizri

Am preluat sarcina de a oferi o descriere concis a aprri lor, precum i o serie de inf ormaii referitoare la acestea, care ar putea fi utile clinici anului practician. Orientarea mea teoretic include elemente specifice psihologiei Eului (conceptele de funcii i for a Eului descrise de Hartman, Frosch, Bellack i Kernberg), teoria stru ctural a psihismului (a treia teorieI a lui Freud cu privire la pulsiuni, Supraeu i aprri), teoria relaiilor de obiect fundamentat de Mahler (procesul de separare-ind ividuare i vicisitudinile acestuia) i teoria modern a "conflictului psihic" (c. Bre nner, 2002) cu privire la formaiunile de compromis. Vei constata c nu intru foarte mult n dezbaterea legat de aa-numita "Controvers Deficien-Aprare" (vezi Frosch, 1990), pe motiv c sunt de prere c att conceptul de deficien a unei funcii a Eului, ct i cel nhibiie a acesteia au o importan egal . Unii teoreticieni de orientare psihanalitic a u o atitudine critic cu privire la teoriile privind funciile autonome 101 aplirliri Postfa

338 ale Eului dezvoltate de ctre Freud-Hartmann-Frosch (;i Busch, 1995), ;i prin urmare probabil c5 nu vor fi de acord cu descrierea fcut cu privire la inhibiia defensiv a acestor funcii (a;a cum a fost dezvoltat de continuatorii lui Freud, 1926). Cei ca re ader la teoria lui Kohut nu vor fi probabil de acord cu teoria structural (ce i nclude aprrile), prefernd n schimb utilizarea conceptelor de fantasme interne ("obie cte ale Sinelui") direct implicate n reglarea stimei de sine. Adepii teoriilor lui M. Klein, Jung, Maslow, Lacan ;i Ad~er folosesc limbaje teoretice diferite, ceea ce face ca ;i conceptele ce in de normalitate, ;i respectiv patologie, s difere. O comparaie sau o difereniere a acestor teorii cu cea referitoare la aprri nu face sco pul acestei lucrri. . Controversele din cadrul psihana1iz (~ i, dintre care multe nu ;i-au gsit nc o rezolvare, sunt cel puj n la f~l de numeroase ;i de controversate ca ;i cele existente n t! ; teoriile psihanalitice ;i cele aparinnd altor orientri. E ste evi :lent c prezenta lucrare nu se dore;te a fi o disertaie academie i asupra d ezbaterilor teoretice existente ntre diferitele ;coli apa r innd domeniului psihanal izei sau ntre aceasta ;i celelalte o rientri teoretice ne- (ori anti-) psihanalitic e. Ca un ultim aspect, trebuie preciza t c nu am inclus ideile aparinnd "psihiatrie i biologizante", cu privire la anxietate, depresie ;i psihoz, ntruct nu vd n prezent o legtur ntre neurobiologie ;i teoria referitoare la apr ri. (Colaboratorii recentei re viste Neuro-Psychoanalysis abordeaz acest aspect.) nclin s ader la multe dintre con cluziile lui Gerald Edelman, c;tig tor al premiului Nobel (de exemplu, n 1992) cu pri vire la rolul important ;i complex al proceselor cerebrale asupra funcion rii mental e. De;i astzi, n opinia cerce ttorilor ;tiinifici, creie-

rul reprezint organul psihismului ;i se cunoa;te faptul c bolile cerebrale pot produ ce tulburri mentale, nc nll a fost stabilit baza neuro-electro-chimic nici mcar pentru un gnd. Chiar ;i sinteza remarcabil fcut de Even Levin (2002) asupra studiilor ntrepr inse de Iberhauft cu privire la sistemul neuroimun ;i tendinannscut de nvare este, a m acesta afirma, "speculativ". Au fost stabilite o serie de corelaii statistice ncu rajatoare ntre nivelul de serotonin ;i noradrenalin din lichidul cerebrospinal ;i une le forme de depresie; ns, pn n prezent, nu avem nici cea mai vag idee privind procesel e biochimice cerebrale responsabile de producerea gndurilor ce stau la baza a cel puin jumtate dintre afectele cunoscute - care i fac pe oameni s se simt singuri, nef ericii, s le par ru sau s se simt vinovai (ori fericii). Prin urmare, nelegerea, an euro-fiziologiei iubirii, urii, timiditii sau regresiei (de exemplu, criza de la m ijlocul vieii, care i determin pe unii indivizi s ;i achiziioneze ma;ini sport scumpe rebuie amnat pentru mai trziu. Mi-a fcut plcere s constat c unii terapeui aflai n f pstrau o list a aprrilor (;i a funciilor Eului) la ndemn, pe peretele din faa birou east lucrare reprezint, n esen, o ncercare de elaborare asupra acestei liste de 101 ap rri. 339 JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Postfa

Note P refat 1

Steve avusese un adenom produs de nmulirea celulelor cromofobe la nivelul glandei pituitare anterioare - o tumor benign, dar invaziv . 2 "Confruntarea" este un terme n utilizat ocazional pentru a descrie o comunicare fcut de analist pacientului, de stinat s i atrag acestuia atenia n legtur cu un anumit aspect al propriului comportam , fr ns a-i oferi o explicaie sau o interpretare a acestuia. (conform Rycroft, c.: "A Critical Dictionary of Psychoanalysis. Second Eqition", p. 25, Penguin Books, L ondon, 1995) (N. t.) \ Numerele din paranteze se refer la definiiile aprrilor, aa cum acestea apar n Tabelul 2 i pe parcursul capitolelor 2 i 3. 4 Dumbo este un desen a nimat produs n 1941 de Walt Disney, dup povestea cu acelai nume scris de Helen Abers on. Personajul principal este jumbo jr., un elefnel care este poreclit cu cruzime "Dumbo" datorit urechilor sale foarte mari. mpreun cu mama sa, acesta i desfoar viaa n circ, unde este ridiculizat de ctre ceilali elefani i de copii. Mama l apr din rspu i de aceste umiline, motiv pentru care va fi considerat nebun i va fi nchis. Rmas sing r, Dumbo i face prieten un ori cel, Timothy, mpreun cu care va trece prin alte ntmpl enturoase. ntr-una din zile, acetia se mbat din greeal i sfresc n copacul unui grup ri, conduse de jim Crow, care la rndul su rde de urechile lui Dumbo. Timothy i apr pri tenul, povestindu-Ie acestora umilinele la care Dumbo a fost supus. Impresionat, jim Crow mpreun cu Timothyi druiesc lui Du.mbo o pan despre care pretind c este magic c l poatt1 ajuta s zboare, dac este suficient de ncreztor. Astfel, Dumbo nu doar c reu s zboare (datorit urechilor). dar va deveni i vedeta circului. (N. t.) 5 Marina ar matei americane. (N. t.) 6 Prescurtarea provine n original de la "WANT OUT OF THE NAVY". (N. t.) lOlaprri Note

342 Multumiri Anna Freud a descris nou . mecanisme de ap rare : regresia, refula rea, fo rm a iunea reacional, izolarea, anularea retroactiv, proiecia, introiecia, ntoarce rea asupra propriei persoane i transformarea n contrariu. La acestea se adaug un al zecelea, subl imarea, ce ine mai degrab de normalitate dect de patologie. (N. t.) "Dinamicile ada ptrii umane" (N. t.) exemplu : "figura primar care hrnete sau ngrijete" copilul. Altfel spus, mama se refe r la mama psihic, indiferent de persoana real ce ndeplinete acest rol. S Volkan (1999 ) a optat recent pentru nlocuirea unor astfel de termeni cu caracter tehnic prin expresii comune, cum ar fi "a prelua n interior", "a deveni ca" sau "a se com' po rta ca". 6 Pam Tillis (2002) cnt despre relaia sa adeziv cu un brbat care omintei este infidel : " .. .spunei-mi Cleopatra, pentru c sunt Regina Negrii ". 7 n original es te folosit termenul "prescreener", ce a fost tradus ca "al doilea evaluator". (N.t.) 343 Introducere 1 Aa cum am subliniat i n capitolul tientiz a rea altor operaii mentale (ca

1, ce va urm a, aprril e pot mpiedica i conde exe mplu, d eficiene ale Eului, dorine i alte aprril. sau pot fi implicate n dezvoltarea instanelor psihice (cum este formare a imaginii asupra propriei persoane i instana 5upraeului). Est e ns mai simplu i mult mai uti l ca apr rile s fie considerate ca opernd n principal mpotriva afectelor, din moment ce n majoritatea terapii lor ba zate pe insight este utilizat aceast accepiu ne. Capitolul l Exemplul face parte din notele de curs L. 5. U. Medical School, 1974. 2 ap a rin nd lui M. 50tt arelli, M. D., predat la Ca atitudine superioar , di s preuitoare . n sens pozitiv, "cond es ce ndena" desemn eaz o atitudine plin de respect sau bunvoin fa de cineva. (N. t.) Capitolul 2 Toate informaiile privind identitatea pacienilor au fost fi e nl tu rate, fie modif icate n mare m sur . 2 Autorul folosete persoana a II-a, ns traducerea n limba romn ecesitat uneori nlocuirea acesteia cu modul imperson al. ( N. t.) 3 Alte ap r ri ce contribuie la form area ati tu dinil or ofensa to are includ: devalorizarea u nui grup, identificrile cu lid erul sa u a li mem bri ai grupului care promoveaz as tfel de atitudini, generalizarea criticismului proiectat, reg resia privind test area realitii i depla sa rea ostilitii competitive n afara grupului respectiv. Aceste

tipuri de aprri vor fi discutate ulterior. 4 Am preferat termenul mam pentru a dese mna maternajul persoanei care ngrijete copilul n primul an de via, evitnd astfel folos irea unor expresii mai ambigue, ca de

"Poveste din cartierul de vest" . (N. t.) 'i Kernberg (Ia fel ca i ]acobson [1964 ], Mahler [1968], i Kohut [1971]) se bazeaz pe "teoria economic" a "investirii libi dinale", pentru a lega clivajul de "descrcarea " dorinelor pulsionale sexua le sau agresive (A. Freud, 1956). Aceasta este o teorie foarte complex, care, n esen, cont razice modurile incontiente n care sexualitatea i agresivitatea contribuie de regu' I la formaiunile de compromis n relaia cu obiectul iubit. Nu putem acoperi adecvat a ici vicisitudinile acestei teorii, ce a dat natere unor opinii controversate ntre psihanaliti. Pentru idei opuse lui Kernberg. consultai Abend, Willick i Porder (198 3) . 10 ntruct autorul nu a putut gsi un echivalent n engleza american pentru "coleri c", n textul original l descrie aproximativ ca "superlativ referitor la conceptul arhaic de eter sau de fiere - specificnd faptu I c nu exist un echivalent n limba eng modern". Cu toate acestea, cuvntul "choleric" desemneaz n engleza contemporan "temper ament irascibil, furios" . Probabil c termenul a fost adoptat din latin mai trziu . (N. t.) 11 n original apare expresia "stupid ass" care se poate traduce ca "extr em de prost", ns n engleza veche "ass" nseamn i mgar. (N. t.) 12 n sindromul Wernicke rsakoff (Medical Council on Alcool, 2000; Meissner, 1968) confabulaia apare de re gul datorit unei deficiene de vitamina Bl asociat cu alcoolismul sever, ns poate fi de terminat i de alte tipuri de deteriorare cerebral (Weigert-Vowinckel, 1936). Aceast a se poate datora exclusiv unei deteriorri cerebrale, fr a fi rezultatul unei ap rri m potriva afectelor asociate. 13 Avnd n vedere c gndurile sunt formaiuni de compromis, dac individul cuprins de atacul de panic i imagineaz c va muri din cauza hipneei i a p lpitaiilor, acesta ar putea fi un indiciu c gndurile refulate ce au cauzat atacul s unt legate de pedeapsa cu moartea pentru vinov ia produ s de dorinele ostile sau se xuale. Pe de alt parte, fantasmele de moarte ce n soesc atacul de panic ar putea s fi e determinate (i) de senzaia neplcut de hipoxie d a tora t hiperventilaiei. 14 "Dei m -ai provocat o mare suferin, sunt nc suficient de slab pentru a nu te ierta". (Desire e, ntr-o scrisoare trimis lui Napoleon, dup ce a aflat de cstoria acestuia cu ]osephi ne) (Hopkins, 1910) 15 " ...Astfel, dorina de a vizita Roma constituia n viaa oniri c o deghiza re i o expresie simbolic a unor dorine foarte preioase, a cror realizare n ecesita un efort comparaH ]EROME 5. BLACKMAN lOlaprri Note

344 tiv cu tenacitatea i hotrrea ge neralului punic, chiar d a c acest moment prea uneori la fel de ndeprtat ca i visul de o via al lui Hannibal de a intra victori os n Roma . .... (Freud,1900b) 16 .. Treceri la act n afara cadrului terapeutic, respectiv n i nteriorul acestuia". Primul termen se refer cu precdere la treceri la act aparinnd p acientului, pe cnd cel de-al doilea desemneaz n special trecerile la act ale analis tului. (N. t.) 17 Este foarte interesant faptul c nicio ediie DSM nu a inclus acea st tulb urare de personalitate, destul de comun, n cadrul listelor detaliate ale di feritelor di ag nostice fenomenologice. Capitolul 3 1

McDevitt (1985) definete agresivitatea norm a l ca "inte nionalitat e cu sco p"; a gresivitatea ostil irupe ca rspuns la frustrarea agresivit ii normale. Parens (l973 ) adaug c agresivitatea ostil-distructiv reprezint doar unul dintre cele patru ti pu ri de agresivitate: forma neostil-nedistructiv (necesar n studierea pentru un test) . neostiI-distructiv (n actul hrnirii). ostil-nedistructiv (n criticismul v e rb ~ l ) i ostil-distructiv (violena, calomnierea). 2 n ciuda faptului c leziunea fizic a doa mnei LM era evident una min o r , i fr a se ine cont de expertiza psihiatric din car e reieea clar c simptomele sc hizofreniei nu pot fi cauzate de echimozele degetulu i arttor, compl etul de judec a t " dispus plata unor daune de 60.000 $. Acesta co nstituie un exemplu interesant al g l ~n ului de caz descris de Howard (1996), n care raionalizrile i nevoi a de a gsi un vinova t (fnvinovire proiectiv) sunt dintr-un motiv de neneles acceptate drept cauze rea le pentru suferina cuiva, n ciuda faptulu i c simul comun arat c nu au nicio le g tur cu aceasta . 3 .. Internal Revenue Service ", departament al guvernului american ce se ocup de colectarea taxelor la nivel n aional. (N. t.) 4 Acest termen este sinonim cu sensibilitatea, ca facultate de a percepe senzaiile provenind de la propriul organism sau informaiile din mediul ext ern. (N. t.) 5 n videociip, o tnr atractiv este mai nti speriat, dup care sedus de a insistent i piruetele cu conotaie sexual ale lui )ackson (ca atuuri n faa celorlali bai cu o abordare mai agresiv) . Ea nceteaz s mai fug de acesta, iar cnd ajunge n dre l unui hidrant din care ncepe s s'e reverse un torent de a p , aparent tn ra ajunge s fie sedus de insistenele brbatului, astfel c teama sa intens se transform magic n plc . Fantasma subiacent c insistena - n faa a prrilor rigide mobilizate de tnr - i e simbolic vor "ctiga" inima un ei fete frumoase apar destul de evident. n 2002, la 1 5 ani dup ce vid eoclipul a fost filmat, el este nc promovat drept unul .. clasic realizat de Mich ae l" i ca fiind "de refe rin" n muzic . Mesajul transmis de videocl ip pare opusul vi deoclipu rilor ce promov eaz "stimularea s en s ibilit ii" i pre venirea hruirii sexu ale la locul de munc ,

"Attention Deficit Hiperactivity Disorder", adic .. sindrom de hiperactivitate i d eficit de atenie" , (N. t.) 7 Este discutabil dac nclinaia sa pentru "sexul ocaziona l" ar fi putut fi considerat pa tologicn cazul n care nu ar fi intrat n conflict cu d orina afirmat contient de ntemeiere a unei familii. Pentru anumii indivizi, a locui s inguri i a avea mai multe relaii intime, fr perspectiva unei cstorii sau a copiilor, n u pare s constituie o problem. Am tratat mai muli pacieni care se simeau vinovai pentr u dorinele lor de a fi liberi, i se aprau de aceast vinovie prin a se cstori. Odat c st lucru devenea clar, unii dintre ei decideau c terapia i atinsese scopul de a-i a juta s i neleag problei11ele legate de apropiere i angajament emoional, astfel c nc tt terapia, ct i mariajul. Ei evitau pe viitor s se mai cstoreasc sau s mai fac prom i n acest sens. 8 n text este folosit expresia .. to attend happy hours", ce nseamn " anumite oren care un bar ofer buturi alcoolice la preuri mai mici". (N. t.) 9 dismor fofobiile (N. t,) 10 "Minunata indiferen". (N. t.) II De fapt, la acel moment nu e ram cstorit. 12 n Romnia serialul este cunoscut sub titlul "Totul despre sex" (N. t. ) ' 13 "Clreul singuratic", (Lane Ranger) aluzie la personajul filmului cu acelai nu me. (N. t.) 14 "Lampa cu gaz". (N. t.) 15 .,inductor" (N. t.) 16 "gaslightee", n original (N. t.) 17 "Nu v ngrijorai pentru lucrurile nensemnate". (N. t.) 18 "Busola de aur" (N. t.) 19 Pe de alt parte, este interesat de menionat c o parte dintre sc

riitorii cu adevrat creativi au fost psihotici, sau cel puin au avut episoade psih otice. Un astfel de exem pl u este Ezra Pou nd. 20 Unul dintre avantaj ele psiha nalizei clasice n tratarea tulburrilor de caracter severe const n faptul c pacientul n tins pe canape'a nu l are pe analist n cmpul su vizual, ceea ce faciliteaz dezvoltare a transferului, care ulterior poate fi analizat. 21 Abraham (1913) avanseaz ideea c Soarele (i lumina) poate avea o multitudine de semnificaii simbolice, ceea ce fa ce ca i evitarea luminii diurne s fie un act simbolic. ;Pe baza unui studiu detali at i ndelungat asupra ctorva cazuri, acesta concluzioneaz c lumina poate reprezenta " ... ochiul care observ ... al tatlui", iar fotofobia este, prin urmare, .. dorina individului de a se ine la distan [de acesta]" (p. 175) Referitor la un pacient, .. ,.. Ia nceputul terapiei, acesta nc evita s vad descoperit vreo parte a corpului mame i sale, cu excepia feei i a minilor. Chiar i s o vad purtnd o bluz cu ajur la baza g cauza o angoas intens" . Asocierile ulterioare l-au condus pe pacient la remarcab ila descoperire c .. ... inhibiia de a o privi pe mam i avea originile n interdicia de a o vedea dezbrcat i n particular organele genitale ale acesteia . Ideea de a nu ave a voie s se uite la ea a devenit... [deplasat asupra] fobiei exprimat sub form a "i ncapacitii de a suporta lumina diurn" (p.1777) 22 Primul rzboi mondial. (N. t.) 6 345 )EROME S. BLACKMAN lOlaprri Note

346 Capitolul 4 1 Termenul "warmth" are sensul de (N. t.) "cldur , prieteni e, intimi ta te, ak iune uman".

Prescurtarea "Warm-ETHICS" provine de la "Warmth, Empathy, Trusl, Holding Enviro nment, Identity, Closeness and Stability" . (N. t.) 3 n original, "Iow-keyedness" desemneaz o "stare special a Sinelui" observat de c tre Mahler i colaboratorii si la opii aflai n subfaza de practica re, at unci cnd ace tia contientizau absena mamei. Es e caracterizat prin dimin uarea n otiiitii, sc derea interesului n mediul nconjurtor ientarea ateniei ct r e il :erior, asociat CU "imaginarea" mamei (Mahler, M., Pime, F., Bergman, A: The Psyc h' dogical Birth of the Human Infant. Symbiosis and In dividuation, Karnac, Lond on & 1 "w York, 2002, \ p. 74). (N. t.) 4 Altfel spus, rspunsurile contratransfereniale ale terapeutului sunt I. eterminate de atitudini le i comportamentele pacientului; o serie de atitudini ale ter; leutului cempiedic procesul terapeutic pot fi expresia modului de funcionare a l acestuia, fr a avea v reo legtur cu comunicrile pacientului. A dori s adaug faptul c se ntmpl i ca ter a xperimentai sau fr o formare adecvat s fac el ori tehnice privind modul cum conduc o t erapie bazat pe insight, fr ca acestea s se datoreze, unor conflicte incontiente ale terapeutului. 5 Dinamicile acestei serii de interaciuni sunt mul t mai complexe . Am Ofl l it acest exemplu cu scopul de a explica mai bine conceptele de empati e i contratran, fe r. 6 Delta Dawn, ce fel de floare este cea pe care o p o ri?/Po ate fi un trand "fir ofilit al unor zile apuse? / Spui cumva c te-ai ntlnit cu el a stzi, / Pentru a merge la el acas n la ltul cerurilor? 7 McDevitt (1976) citeaz opi nia lui M. Mahl er, conform c reia se pare c; este necesar, pentru copilul care a bia nva s mearg , petrecerea a cel p uin d O ll ore pe zi (cu sensul de "timp calita iv") n preze na unui obiect matern consistent, 1 vederea achiziiei con s tanei obiec tului i a imaginii de sine, n s nu s-au fc ut c e r c : t ri pe aceast tem, ntruc avut un caracter politizat, fiind totodat dificil o inte rpretare a rezultatelor. 8 Termenul n original este "wallflower", ce n seamn deopotriv ., 'oare agtoare" i "f e nu este invitat de nimeni la dan s i rmne pe margi le (Ia un bal etc.)". 2 9

finalul filmului dezvluie narcisismul, oralitatea i dorina de distanare emoional a per sonajului. 11 n original apare cuvntul "tether" care desemneaz n limbajul comun un l an sau o funie ce limiteaz micrile. n acest context este vorba de legturi pe care indi vidul le stabilete la nivel psihic i care au un rol limitativ. (N. t.) 12 n origina l "Runaway Bunnies". (N. t.) 13 n textul original apare verbul"to prick", care se traduce prin a nepa sau a mpunge. Ca substantiv, acesta are att sensul de "mpunstur, ur " , ct i pe cel de "penis" (n limbajul colocvial). (N. t.) 14 Pe de alt parte, Vol kan (l987b) recomand cteva tehnici ce pot fi utilizate n analiza pe divan a unora d intre pacienii borderline. 15 Urmtorul material de caz este ntr-o oarecare msur ocant; ns astfel de relatri sunt des ntlnite la pacienii cu organizare a personalitii de ti orderline. 16 n acord cu climatul psihiatrie actual, trebuie s precizez c orientare a sexual a lui John i profesia acestuia nu au nicio relevan n dezvoltarea patologiei sale borderline. Astfel de conflicte i comportamente simptomatice apar i la pacieni i borderline heterosexuali sau care nu sunt avocai. 347

Capitolul 5 1 2 3 4 10

cu acest tip de patologie caracteri al, ns termenul este utilizat cu precdere pentr u a descrie fem eile. n plus, cu exc e pi a brbailor gigolo care sunt pltii pentru ser viciile lor, cei mai romantici brba i ce ncearc s seduc femeile vor prefera afiarea un i fals interes pentru acestea, n loc ul satisfacerii unor fantasme cu interes pur sexual apa rinnd partenerelor. Acest tip de femeie este interpretat remarcabil de ctre Kathleen Turnern Body Heat (Kasdan, 1981). Personajul su folosete seducia sexual pentru a- i atinge scopurile; (N. t.) Exist deopotriv i brbai 5 6

n limba englez, "prick" are att sensul de "ticlos" , ct i cel de "penis" (n limbajul i formal). (N. t.) n textul original, YWTAQ este abrevierea de la "You Want To Ask a Question". (N. t.) "WEBS" n original provine de la "What, Empathy break, Bull i Shoulds". (N. t.) Se ntmpl adesea ca, n decursul evalurii sau terapiei, indivizii s pr oduc material semnificativ sau s obin insight n urma unei interpretri inexacte sau inc orecte. Dac acetia simt c terapeutul este bine intenionat, se angajeaz adesea n intera ciuni pe care le consider ca destinate "s ajute terapeutul", avnd n plus semnificaia transferenia/ de copil bun al terapeutului (care la nivel incontient reprezint un p ri nte) sau pe cea de printe bun pentru terapeut (acesta din urm reprezentnd un copil .care are nevoie de ajutor) . De exemplu, unii pacieni rspund la o confruntare a u nu i afect, fcut la un moment nepotrivit - de genul : "Prei furios" - prin a vorbi d etaliat despre conflictul i apr riie ce le ridic probleme, adic: "Aa este, m simeam vinovat, nct nici nu aveam de gnd s vorbesc despre asta!" Cu toate acestea, este ad esea mai sigur ca mai nti s examinai funcionarea defensiv, pe care ulterior s o supune Eului ca observator al pacientului - poate la modul: " Astzi prei mai precaut dect d e obieei". n caz contrar, rspunsul pacientului la confruntarea furiei ar putea foa rte bine s fie: "Nu, nu sunt. Poate dumneavoastr avei o problem . De ce vrei ca eu s f iu furios?! " O alt denumire comercial pentru Benadryl. (N. t.) Terapie prin ocuri electrice. (N. t.) JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Note

348 Capitolul 6 1 2 3 n original este folosit termenul "grand larcenists", care nseam n "hoi de bunuri cu o valol!re foarte mare, aflate n proprietatea privat". Termenul mai este nc folosit n engleza american, n timp ce n engleza britanic acesta a fost Inlocuit. 2 Prescurta rea mnemonic AORl1CS (Abstractizare, Observarea Eului, Testarea Realit ii, Integrare a, Concentrarea, Senzorialitate intact) poate c rezum adecvat cele mai importante a specte ale funcionrii Eului necesare pentru tratarea eficient a pacientului cu ajut orul tehnicilor psihodinamice. 3 Variaii neobinuite ale acestui eufemism ciudat in clud "pacientul borderlinenfuriat" i "pacietul borderline care ip". 4 Padenta substi tuia cuvintele unele cu altele - pronuna adesea cuvntul greit. Disnomia sa uoar apruse datorit afeciunii organice produs de atacul cerebral la nivelul zonei lui Broca, n lobul temporal stng al creierului, n care sunt localizate funci a motorie i limbajul . 4 5 6 7 8 Sada-masochism (N. t.) "amintiri de odinioar" (N. t.) "el se ciete astzi" (N. t.) "A dio, pe vecie!" (N. t.) n textul original "habaiiera" nseamn ,,(locuitoare) din Hav ana" (N. t.) "cu o lovitur de briceag" (N. t.) "Dac tu m iubeti, Carmen ... " (N. t. ) 349

Postfat Prima teorie (1895) a fost una neurologic. Cea de-a doua (aproximativ, ntre 1900 i 1905), uneori denumit i modelul hidraulic, se referea la energia psihic i la rezerva rul .,n fierbere" al "Incontientului". Cea de a treia teorie a fost cea structural >'! (1923, 1926). A patra teorie se refer la instinctele vieii i morii (ntre 1920 i 19 39). Prima, a doua i a patra teorie nu sunt folosite. Am .reinut di.n a doua teori e conceptul de "proces primar", deoarece prezenaJn exces la nivel contlent a fanta smelor ca procese primare tinde s indice o tulburare ' mental mai sever (Vezi Hoch & Polatin, 1949; Kernberg, 1975; Hoit, 2002), dei Arlow & Brenn.er (1964) sugerea z considerarea mecanismelor procesului primar ca operaii defenSlVe. n mare parte, a m utilizat anumite concepte ale teoriei structurale, cu toate c C. Brenner (2002) susine c ar trebui s se renune i la acestea, datorit subtilelor incompatibiliti intr oretice. Capitolul 7 1 2 "Deraierea" (N. t.) . Aluzie la expresia uzitat n limba englez "ta think twice", ce nseamn "a decide un curs de aciune dup aprecierea posibilelor riscuri sau probleme implicate". Prin urmare, autorul accentueaz importana adoptrii unei atitudini preca ute. (N. t.) Capitolul 8 1 S-a ncercat pe ct posibil traducerea acestora n limba romn I' rin gsirea unor cuvinte echivalente care ncep cu litera "d", n vederea pstrrii stilul ui din original. (N. t.). Ir

Anexa 4 1 2 3 Aceasta este varianta original a termenului din german, care a fost tradus prin "in vestire" ("Vocabularul psihanalizei", J. Laplanche i J.-B. Pontalis [1994], p. 20 2). (N. t.) "Tipurile libidinale" (N. t.) EI caracterizeaz adolescena ca a doua et ap de separare-indi liduare. (N. t.) Anexa 5 1 "Nu, nu, nu, nu voi pleca!" (N. t.) JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Note

Bi bliografie Aarons, Z.: "Notes on a case of maladie des tics", Psychoanalytic Quarterly, 27, pp. 194-204, 1958. Abend, S.: "An analogue of negation", Psychoanalytic Qtiarte rly, 44, pp. 631-637, 1975. Abend, 5.: "Reality testing as a clinical concept", Psychoanalytic Quarterly, 51, pp. 218-238, 1982. Abend, S., Willick, M. & Porder , M.: Borderline Patients: Clinical Perspectives, International Universities Pre ss, Madison, CT, 1983. Aberson, H. & Englander, O.: Dumbo. http://us.imdb.com/Ti tle0033563, 1941. Abraham, K.: "Transformations of scoptophilia", 1913. n Selecte d Papers on psychoanalysis. Traducere de Bryan, D. & Strachey, A., The Hogart Pr ess, Londra, pp. 169-234, 1948. Ackerman, N. & Jahoda, M.: "The dynamic basis of anti-semitic attitudes", Psychoanalytic Quarterly, 17, pp. 240-260, 1948. Aiken , c.: Silent snow, secret snow, IL: Dramatic Publishing, Woodstock, 1974. 101 aprri Bibliografie

352 Akhtal~ S.: "Tethers, orbits and invisible fences: Cl inical, deve 'pmental, sociocultur al, and teclmical aspects of \)ptimal dis !n'" ce". n Kramer, S. & Akhtar, S.(Eds ): When the body speaks: ;Y chological meanings in kinetic cues. NJ: Aronson, Nor thvale, 19 ~a, 11Arlow, J.: "Character perversion". n Marcus, 1. (Ed.): Currents in psychoanalysis , International Universities Press, New York, 1971. Arlow, J. & Brenner, c.: Psy choanalytic concepts and the structural ;theory, International Universities Pres s, New York, 1964. Armstrong, J.: "Reflections on multiple personality disorder as a developmentally complex adaptation", Psychoanalytic Study of the Child, 49, pp. 349-364, 1994. AROPA (Asociaia Romn Pentru Promovarea Psihanalizei): Sigmund F reud - Biograplzy: I. Childhood. http: / / freudnet.tripod.com/biography.html, 2 002. Asch, S. 1982: Recenzie la Hans Loewal's Psychoanalysis and the history of the individual, Yale University Press, New Haven, CT, 1978. Journal of the Ameri can Psychoanalytic Association, 30, pp. 265-275. Balint, M.: "Friendly expanses horrid empty spaces", International Joumal of Psychoanalysis, 36, pp. 225-241, 1 955. 353 Akhtar, S.: Broken structures, NJ: Aronson, Northvale, 1992b Akhtar, S.: "Object constancy and adult psychop athology" ternational Journal of Psychoanalysis, 75 , pp. 441-455, 1994 Akhtar, S.: "Someday ... " and "If only ... " fantasies: PathoJ ,;ical optimism and inordinate nostalgia as rclated forn of idealization, Journal of the America n Psychoanalytic Associa 'n~ 4~, pp. 723-753, 1996. Akhtar, S.: Why do patients attempt suicide on Friday nights? zentare pentru Departamentul de Psihiatrie, 1] . S. Navy dical Centre, Portsmouth, VA, 200l. Alexander, F.: "The neurotic chara cter", Interna tional JOUrl , Psychoanalysis, 11, pp. 292-311, 1930. 'e;eof Almansi, R: Abstract la Recamier, P.: "L'Evolution Psychiah .le III. From anxiet y to mania. Clinical and psychologycal SI :iy of mania in its relationship to de pression", Psyclwanalytic ( lr~ terly, 30, p. 156, 1961 (Varianta original public a t n 1957 Alpert, A.: "Reversibility of pathological fixat ions associ, ed with ma ternal deprivation in infancy", PsycllOanalytic 5 dy of the Child, 14, pp. 169-1 85, 1959. Alpert, A. & Bernstein, I.: "Dynamic determina n ts in oral ] :ation", Psychoanalytic Study of the Child, 19, pp. 170- 195, 1964. Anthony, E.: "Panel reports - learning difficuJ ties in childhood", Journal of the American Psychoan alytic Association, 9, pp. 124-134, 1961. Barglow, P. & Sadow, 1.: "Visual perception: Its development and maturation from birth to adulthood". Journal ofthe American Psychoanalytic Association, 19, pp. 433-450, 1971. Baruch, D.: One little boy, Julian Press, New York, 1952. Recore ctat de Sperling, M., n Psychoanalytic Quarterly, 22, 115, 1953. Bass, A.: "The p roblem of concreteness". Psychoanalytic Quarterly, 66, pp. 642-682, 1997. Bates, J., Bentler, P. & Thompson, S.: "Gender deviant boys compared with normal and c linical control boys", Journal of Abnormal Child Psychology, 7, pp. 243-259, 197 9. Beck, A. & Steer, R: Beck Hopelessness Scale (BHS), 1988. The Psychological C orporation-HBJ. http://www.suicide-parasui]EROME S. BLACKMAN

lOlaprri Bibliografie

354 cide.rumos.com/ en/ resources /psycholo gical_tests/index.htm, 2002. Bellack, L. : Ego Function Assessment (EFA). Larchmont, NY: C. P. S,1989. Bellack, L., Hurvi ch, M. & Gediman, H.: Ego Functions in schizophrenics, neurotics, & norrnals, Jo hn Wiley & Sons, New York, 1973. / Bellack, L. & Meyers, B.: "Ego function asses sment and analyzability", International Review ofPsycho-analysis, 2, pp. 413-427 , 1975. Bender, L., citat de Mahler, M.: "Tics and impulsions in childreri: A st udy of motility", Psychoanalytic Quarterly, 13, p. 430, 1944. Bergman, M.:"The n ature and function of a pathological oedipal constelation in a female patient", Psychoanalylic Quarter:ly, 64, pp. 517-532, 1995. Berliner, B.: "On some psychod ynamics of masochism", Psychoanalytic Quarterly, 16, pp. 459-471, 1947. Blackman , J.: "Character traits underlying self-neglect and their connection with heart disease", Joumal of the Louisiana State Medical Society, 139(2), pp. 31-34, 1987 . Blackman, J.: "Instinctualization of ego functions and ego defects in male hom osexuals: Implications for psychoanalytic treatment". n Volkan, V. & Socarides, C (Ed.), The homosexualities & the therapeutic process, International Universitie s Press, Madison, CT, 1991a. Blackman, J.: "Intellectual dysfunction in abused c hildren", Academy Forum, 35, pp. 7-10, 1991b. Blackman, J.: "Psychodynamic techn iques during urgent consultation interviews", Joumal of Psychotherapy Practice & Research, 3, pp. 194-203, 1994. Blackman, J.: "Teaching psychodynamic technique during an observed analytic psyc hotherapy interview", Academic Psychiatry, 35, pp. 148-154, 1997. Blackman, J.: Bizet's Carmen on the couch., VA: Virginia Opera Voice, Noefolk, 2000. Blackman, J.: "On childless stepparents". n Cath, S.&Shopper, M. (Ed.), Stepparenting: Cre atingand recreatingfamilies in America today (pp. 168-182)., NJ: The Analytic Pr ess, Hillsdale, 2001. Blackman, J.: "DCM: Diagnostic & Clinical Manual of distur vances in mental functioning", VA: Colley Press, Norfolk, 2002. Blackman, J.: "D ynamic supervision concerning a patient's request for medication", Psychoanalyti c Quarterly, 72, pp. 469-475,2003. Blatt, S.: "The differential effect of psycho therapy and psychoanalysis with anaclitic and introjective patiens: The Menninge r Psychotherapy Research Project revisited", Joumal of the American Psychoanalyt ic Association, 40, pp. 691-724, 1992. Blatt, S., McDonald, C. & Sugarman, A.: " Psychodynamic theories of opiate addiction: New directions for research", Clinic al Psychology Review, 4, pp. 159-189, 1984. Blatt, S., Rounsaville, B., Eyre, S. et al.: "The psychodynamics of opiate addiction", Joumal of Nervous & Mental Di sease, 172, pp. 342-352, 1984. Bleuler, E.: Dementia praecox or the group of sch izophrenias, International Universities Press, New York, 1969. (Varianta iniia l pu blicat n 1911). Blos, P.: On adolescence, International Universities Press, New Yo rk,1962. 355 JEROME S. SLACKMAN lOlaprri Si bliografie

356 Blos, P.: "Concretization in adolescence". n The adolescent Passage, Internationa l Universities Press, New York, 1979. Blum, H.: "The curative and creative aspec ts of insight", Journal ofthe American Psychoanalytic Assciation, 27S, pp. 41-70 , 1979. Blum, H.: "Object inconstancy and paranoid conspiracy", Journal , of the American Psychoanalytic Assciation, 29, pp. 789-813, 1981. Blum, H.: "The trans ference in psychoanalysis and psychotherapy", Annual ofPsychoanalysis, 10, pp. 1 17-138, 1982. Blum, H.: "Clinica! and developmental dimensions of hate", Jo- ; u rnal of the American Psychoanalytic Assciation, 45, pp. 359-3~6, 1992. Blum, H.: "The erotic transference: contemporary perspectives", Psychoanalytic Inquiry, 1 4, pp. 622-635, 1994a. Blum, H.: "The conceptual development of regression", Psy choanalytic Study of the Child, 49, pp. 60-79, 1994b. l3lum, H.: "Seduction trau ma: Reprcsentation, deferred action, and pathogenic development", Jouma! of the American Psychoanalytic Assciation, 44, pp. 1147-1164, 1996. Bogdanovici, P., di rector: The last picture show. http:/ / filmsite.org/lastp.html, 1971. Bornstein , B.: "On latency", Psychoanalytic Study of the Child, 6, pp. 279-285, 1951. Boy er, B.: "Psychoanalytic technique in the treatment of certain characteriological and schizophrenic disorders", International Journal of Psycho-Analysis, 52, pp. 67-85, 197L Brenner, C: "The masochistic character: Genesis and treatment", . J ournal of the American Psychoanalytic Association, 7, pp. 197-226, 1959. Brenner, C, reporter: "Alternations in defenses during psychoanalysis". The Kris Study Group of the New York Psychoanalytic Institute, Monograph VI, Internation al Universities Press, New York,1975. Brenner, C: The mind in conflict, Internat ional Universities Press, Madison. CT, 1982a. Brenner, c.: "The concept of the s uperego: A reformulation", Psychoanalytic Quarterly, 51, pp. 501-525, 1982b. Bre nner, C: "Conflict, compromise formation, and structural theory", Psychoanalytic Quarterly, 71, pp. 397-418,2002. Brenner, 1.: "On trauma, perversion, and multipl e personality", Journal of the American Psychoanalytic Association, 44, 785-814, 1996. 357 pp. Brenner, 1.: Dissociation. Lucrare prezentat la Annual Meeting of the Virginia Ps ychoanalytic Society, Charlottesville, VA, 200l. Breuer, J. & Freud, S.: "Studii despre isterie"(1895). n Opere XII: Studii despre isterie, Editura Trei, pp. 71281, 2005. Brown, M. W: The runaway bunny, Harper Collins, New York, 1942. Buie, D.: "Empathy: Its nature and limitations", Journal of the American Psychoanalyt ic Association, 29, pp. 281-307, 1981. Busch, F.: "Understanding the patient's u se of free association: An ego psychological approach", Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, pp. 407-424, 1997. Cald, V. & Weinshel, E.: "Som e clinical consequences of introjection: Gaslighting", Psychoanalytic Quarterly, 50, pp. 44-66, 1981. Card, O. S.: "Ender's Game", Tom Doherty Associates, New Y ork, 1991. (Varianta original publicat n 1977). )EROME s. BLACKMAN 101 ap rri Bi bliografie

358 Carlson, D.: "Dream mirrors", Psychoanalytic Quarterly, 46, pp. 38-70, 1977. Car lson, R: "Don't sweat the small stuff (book series)", Don't Sweat Press, divizie a Hyperion Books, New York, http://www.crimsonbird.com/books/ dontsweat.html, 2 002. Cassem, N.: "The person confronting death". n A. Nicholi, Jr. (Ed): The new Harvard guide ta psychiatry, The Belknap Press of Harvard University Press, Camb ridge, MA, 1988. Cath, S.: "Fathering, infancy to old age: Overview of recent ps ychoanalytic contributions", Psychoanalytic Review, 73, pp. 469-479, 1986. Cath, S., Kahn, A. & Cobb, N.: Love and hate an the tennis court: How hidden emotions affect your game, Charles Scribner's Sons, New York, 1977. Coates, S. & Person, E.: "Extreme boyhood femi nity: Isolated finding or pervasive disorder?", Journ al of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 24, pp. 702-709, 19 85. ~Davis, T., Gun?erson, J. & Myers, M.: "Borderline personality disorders". In D. Jacobs (Ed.): The Harvard Medical 5chool guide ta suicide assessment and interve ntion, Jossey-Bass, San Francisco, 1999. Dean, J.: Blind ambition, Simon and Sch uster, New York, 1976. Deutch, E: On the mysterious leap from the mind ta the bo dy, International Universities Press, New York, 1959. Deutch, H.: "Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizofrenia". n Neuroses and ch aracter types: Clinical psychoanalytic studies (pp. 262-281), International Univ ersities Press, New York, 1965. (Varianta original publicat n 1942). Dorpat, T.: "S tructural conflict and object relations conflict", Journal of the American Psych oanalytic Association, 24, pp. 855-874, 1976. Dorpat, T.: Denial and defense in the therapeutic situation, NJ: Aronson, Northvale, 1984. Dorpat, T.: Gaslighting , the double-whammy, interrogation, and other methods of covert control in psych otherapy and analysis, NJ: Aronson, Northvale, 2000. Dorpat, T. & Boswell, J.: " An evaluation of suicidal intent in suicide attempts", Comprehensive Psychiatry, 4, pp. 117, 1964. Easser, R: "Empathic inhibition and psychoanalytic technique" , Psychoanalytic Quarterly, 43, pp. 557-:580, 1974. Edelman, G.: Bright air, bri lliant fire, Basic Books, New York, 1992. Erikson, E.: Childhood and society, W. W. Norton, New York, 1950. Erikson, E.: Identity: Youth and Crisis, Faber & Fab er, London, 1968. 359 Coen, S.: "Sexualization as a predominant mode of defence", Journal of the Ameri can Psychoanalytic Associll tion, 29, pp. 893-920, 1981. Compton, A., reporter: "Aspects of psychoanalytic intervention", The Kris 5tudy Group of the New York Psychoann/ytic Institute, Monograph VI, Int ernational Universities Press, New York, 1975. Cukor, G., Director: Gaslight, Warner Brothers. http://www.filmsite.org/ g asl.html, 1944. Cutter, F.: Suicide prevention triangle (Chapter 5: Assessment), 2002. http://www.suicidepreventtriangle.org/Suichap5.htm. )EROME 5_ BLACKMAN lOlaprri Bibliografie

360 Escoll, P.: "Vicissitudes of optimal distance through the life cyele". n S. Krame r & Akhtar (Eds.), When the body speaks: PsycJlOlogical meanings in kinetic cucs , NJ: Aronson, Northvale, 1992. Esman, A: "The 'stimulus barrier': A review an.d reconsideration", Psychoanalytic Study of the Child, 38, pp. 193-207, 1983. "Ev erything Preschool", recenzie la The runaway bunny, 2002. http://www.everythingp reschool.com/book/book23.htm. Feder, S.: "On being frank", International Review of Psycho-Anf1lysis, 1, pp. 277-281, 1974. Feigenbaum, D.: "Depersonalization as a defense mechanism", Psychoanalytic Quarterly, 6, pp. 4-11, 1937. Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Woodruff, R A, Winokur, G. & MUIl.OZ, R: "Diagnost ic criteria for use in psychiatfic research", Archives of General Psychiatry, 26 , pp. 57-63, 197~. Ferenczi, S.: "The symbolism of the bridge". Intemational Jou rnal of Psychoanalysis, 3, pp. 163-168, 1922. ! FogeC G.: "Psychological-mindedn ess as a defense", Journal'of the American Psychoanalytic Association, 43, pp. 7 93-822, 1995. I Freud, A: "Love, identification, and superego". n J. Sandler (Ed.): The Harvard L ectures, Anna Freud, International Universities Press, Madison, CT, 1992. (Varia nta original publicat n 1952). Freud, A, Nagera, H. & Freud, W. E.: "Metapsychologi cal assessment of the adult personality: The adult profile". n R Eissler, A Freud , M. Kris, & A Solnit (Eds.): An anthology 361 of the psychoanalytic study of the child - Psychoanalytic assessment: The diagno stic profile, Yale University Press, New Haven, CT & London, 1979. (Varianta ori ginal publicat n 1965). Freud, S.: "Un caz de vindecare hipnotic" (1893). n Opere XII : Studii despre isterie, Editura Trei, pp. 9-22, 2005. Freud, S.: "Psihonevrozel e de aprare" (1894). n Opere XII: Studii despre isterie, Editura Trei, pp. 55-70, 2005. . Freud, S.: "Proiect de psihologie" (1895). n Opere XVII: Proiect de psiho logie, Editura Trei, pp. 7A45, 2007. Freud, S.: Opere IX: Interpretarea viselor (1900a), Editura Trei, 2003. Freud, S.: Interpretarea viselor, capitolul Vb. n Op ere IX, Editura Trei, 2003 http://www.psywww.com/books/ix:terp/ chap05b.htm. Fre ud, S.: "Trei eseuri asupra teoriei sexualitii" (1905). n Opere VI: Studii despre s exualitate, Editura Trei, pp. 31-128,2001. Freud, S.: "Observaii despre un caz de paranoia (Dementia paranoides) descris autobiografic" (1911). n Opere VII: Psiho logia incon?tientului, Editura Trei, pp. 115-174,2002. Freud, S.: "Animism, magi e i atotputernicia gndirii" (1913). n Totem ?i tabu, Opere IV: Studii despre societ ate ?i religie, Editura Trei, pp. 275-291, 2000. Freedman, A & Kaplan, H .: Comprclzcl1sivc tcxtbook of psychiatry, Williams & Wi lkins, Baltimore, 1967. Freeman, T.: "Narcissism and defensive processcs in schi zophrenic states", International Journal of Psycho-Analysis, 43, ~p. 415-425, 19 62. Freud, A: Eul ?i mecanismele de aprare (1936), Editura Fundaiei Genera~a, 2002. I Freud, A: Conceptul de linii de dezvoltare (pp. 67-90). In Normal ?i patologi c la copil. Evaluri ale dezvoltrii (1956), Editura Fundaiei Generaia, 2002. ~ )EROME S. BLACKMAN lOlaprri Bibliografie

362

Freud, S.: "Pentru a introduce narcisismul" (1914). n Opere III: Psihologia incont ient ului, Editura Trei, pp. 33-56, 2000. Freud, S.: "Amintire, repetiie i elabora re" (1914). n Opere XI: Tehnica psihanalizei, Editura Trei, pp. 137-147,2004. Fre ud, S.: "Cteva tipuri de caracter din practica psihanalitic" (1916). n Opere I: Ese uri de psihanaliz aplicat, Editura Trei, pp. 217-240, 1999. Freud, S.: ,tDoliu i me lancolie" (1917). n Opere III: Psihologia incontiehtului, Editura Trei, pp. 145- 1 61,2000. Freud, S.: "Psihologia maselor i analiza Eului" (1921). n Opere IV: Studi i despre societate i religie, Editura Trei, pp. 49-106, 2000. Freud, S.: "Eul i Se -ul" (1923). n Opere III: Psihologia incontien tului, Editura Trei, pp. 215-256, 20 00. Freud, S.: "Inhibiie, simptom, angoas" (1926). n Opere V: Inhibiie, simptom, ang oas, Editura Trei, pp. 199-264, 2001. Freud, S.: "Despre tipurile libidinale", Op ere VI, Editura Trei, 2001 Freud, S.: "Analiz cu final i analiz nesfrit" (1937c). n Op re XI: Tehnica psihanalizei, Editura Trei, pp. 283-322, 2004. Frosch, J.: "The p sychotic character: Clinical psychiatric considerations", Psychiatric Quarterly, 38: pp. 1-16, 1964. Frosch, J.: "Psychoanalytie considerations of the psychotic character", Journal of the American Psychoanalytic Association, 18,1 pp. 24-50, 1970. Frosch, J.: The psychotic process, International Universities Press, New York, 1983. Frosch, J.: Psychodyna11lic psychiatry: Tlleory and practice, Vals. 1 & 2, International Universities Press, Madison, CT, 1990. Gabbard, G.: Tratat de psihiatrie psihodinamic, Editura Trei, 2007 Galenson, E. & Roiphe, H.: "Impact of early sexual discoveries on mood, defensive organization , symbolization", Psychoanalytic Study of the Child, 26, pp. 195-216, 1971. Gard ner, R.: "You're not a paranoid schizophrenic; you only have multiple personalit y disorder", Academy Forum, 38(3), pp. 11-14, 1994. Garma, A.: "Present thoughts on Freud's theory of dream hallucination", International Journal of Psycho-Anal ysis, sa, pp. 485-494, 1969. Gilligan, c.: "Effects of social institutions on th e moral development of children and adolescents", Bulletin of the Menninger Clin ic, 44, pp. 498-516, 1980. Gillman, R.: "Narcissistic defense arid learning inhi bition", Psychoanalytic Study of the Child, 49, pp. 175-189, 1994. Glasser, M.: "Problems in the psychoanalysis of certain narcissistic disorders", Internationa l Journal of Psycho-Analysis, 73, pp. 493-504, 1992. Glover, E.: The technique o f psychoanalysis, International Universities Press, New York, 1955. Glover, E.: "Aggression and sado-masochism". n 1. Rosen (Ed.): Pathology and treatment of sex ual deviation, (pp. 146-162), London: Oxford, 1964. Goldberg, A.: "Discussion of the paper by C. Hanly anc;l 1. Masson: A critical examination of the new narciss ism", Inter. national Journal of Psycho-Analysis, 57, pp. 67-70, 1976. Goldberger , M.: "The two-man phenomenon", Psychoanalytic Quarterly, 57, pp. 229-233, 1988. 363 )EROME S. BLACKMAN lOlaprri. Bibliografie

364 Goldstein, W.: Beginning psychotherapy, Brunner /Mazel, New York,1997. Gorelik, B.: "Certain reaction-formations against oral impulses", International Journal o f Psycho -Analysis, 12, pp. 231-232, 1931. Gray, P.: The ego and the analysis of defen se, NJ: Aronson, Northvale, 1994. Greenacre, P.: "Experiences of awe in c hildhood". Psychoanalytic Study of the Child, 11, pp. 9-30, 1956. Greenson, R.: "The psychology of apathy", Psychoanalytic Quarterly, 18, pp. 290-302, 1949. Gre enson, R.: "The working alliance and the transference neu~ roses", Psychoanalyti c Quarterly, 34, pp. 155-181, 1965. Greenson, R: The tecJ111.ique and practice o f psychoanalysis, International Universities Press, New York, 1967. Greenson, R: "Disidentifying from the mother", Joumal of the American Psychoanalytic Associa tiol1, 49, pp. 370-374, 1968. Hamilton, N. G.: Self and others: Object relations theory in practice, NJ: Aronson, Northvale, 1990. Harley, M. & Sabot, L.: "Conc eptualizing the nature of the therapeutic action of child analysis", Journal of the American Psychoanalytic Associatiol1, 28, 161-179, 1980. Hartman, H.: Ego ps ychology and the problem of adaptatiol1, International Universities Press, New Y ork, 1939. Hartman, H.: "Comments on the psychoanalytic theory of the ego". n Ess ays on ego psychology (pp. 113-141), International Universities Press, New York, 1981. (Varianta original pu~ blicat n 1950). Hartman, H.: "Contribution to the metapsychology of schizop~ hrenia", Psychoanal ytic 5tudy of the Child, 8, pp. 177-198,1953. H artman, H.: "Notes on the theory of sublimation". Psychoanalytic 5tudy ofthe Child, lO,pp. 9-30, 1955. Hoch, P. & Polatin, P.: "Pseudoneurotic forms of schizophrenia", Psychiatric Quarterly, 2 3, pp. 248-276, 1949. Holliman, J.: McFarlane: Embarrassment may have caused Boo rda's suicide. http://europe.cnn.com/US/9605/17 /fatal.flaw /,1996. Holocaust Ed ucational Research, 2002. http://www.nizkor.org. Hoit, R: "Quantitative Research on the primary process: Method and findings", Joumal of the American Psychoanal ytic Association, 50, pp. 457-482, 2002. Hopkins, T.: Women Napoleon loved. Evel eigh Nash. http://www. ddg.com/LIS /InfoDesignF97 / aim/ desiree.html, 1910. How ard, P.: The death of common sense: How law is suffocating America, Warner Books , New York, 1996. Jackson, M.: The way you make me feeI, 1987. http://www.michael jackson.com/ video /Way.ram. Jacobs, D. (Ed.): The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention, Jossey-Bass, San Francisco, 1999. Jacobs , D., Brewel~ M. & Klein-Benheim, M: "Suicide assessment: An overview and recomm ended protocol". n D. Jacobs (Ed.): The Harvard Medical 5chool guide to suicide a ssessment and intervention, Jossey-Bass, San Francisco, 1999. Jacobson, E.: "Nor mal and pathological moods: Their nature and functions", Psychoanalytic Study of the Child, 12, pp. 73-113, 1957. 365 JEROME s. BLACKMAN 101 aprri Bibliografie

366 Jacobson, E.: The self and the abject world, International Universities Press, N ew York, 1964. Jewison, N., director: Best Friends. Warner Brothers. http://www. citypaper.com/1999-12-0l/rewind.html. 1982. Johnson, A. & Szureck, S.: "The gene sis of antisocial acting out in children and adolescents", Psychoanalytic Quarte rly, 21, pp. 323-343, 1952. Jones, E.: "The concept of a normal mind", Internati onal Journal of Psycho -Analysis, 23, pp. 1-8, 1942. Jones, R A.: "Emile Durkhei m: An introduction to four major works", CA: Sage, Beverly Hills, 1986. http://w ww~ relst.uiuc.edu/ durkheim/Summaries/ suicide.html, 2002 Kanzer, M.: "Past and present in the transference", Journal of the American Psychoanalytic Associatio n, 1, pp. 144-154,1953. Kaplan, D.: "Some theoretical and technical aspects of g ender and social reality in clinic al psychoanalysis", Psychoanalytic 5tudy of t he Child, 45, pp. 3-24, 1990. Kaplan, E. H. & Blackman, L.: "The husband's role in psychiatric illness associated with childbearing", Psychiatric Quarterly, 43, pp. 396-409, 1969. Karpman, B: Din "The autobiography of a !iar: Toward the cla rification of the problem of psychopatic states", partea a-II-a{ Psychiatric Qua rterly, 23, pp. 497-521, 1949. Abstract de Biernoff, J., n Psychoanalytic Quarter ly, 20, pp. 151-152, 1951. Kasdan, L.: Body Heat, 1981. http://www.suntimes.com/ ebert/ ebert_r.eviews/1999 /01/body0929.html, 1981. I Kaslow, N., Revlere, S., Chance, S., Rogers, J., Hatcher, c., Wasserman, E, Smith, L., Jesse, S., James, M. & Seeling, B.: "An empirical study of the psych.)dynamics of suicide", Journal of the American Psyc hoanalytic Association, 46, pp. 777-796,1998. Kaywin, L.: "Problems of sublimati ons", Journal of the American Psychoanalytic Association, 14, pp. 313-334,1966. Kernberg, O.: Borderline conditions and pathological narcissism, Aronson, New Yo rk, 1975. Kernberg, O.: Severe personality disorder: Psychotherapeutic strategie s, Yale University Press, New Haven/London, 1984. Kitayama, O.: "The wounded car etaker and guilt", International Review of Psycho-Analysis, 18, pp. 229-240, 199 1. Kluft, R: "The natural history of multiple personality disorder". n R Kluft (E d.): Childhood antecedents of multiple personality, (pp. 197-238). American Psyc hiatric Press, Washington, DC, 1985. Knight, R: "Intimidation of others as a def ence against ~nxie ty", Bulletin of Menninger Clinic, 6,4-14,1942. Abstract de Gr eenson, R, n Psychoanalytic Quarterly, 12, p. 443, 1943. Knight, R: "Borderline s tates". n M. Stone (Ed.): Esssential papers an borderline disorders: 100 years at the border, University Press, New York, 1986. (Varianta original publicat n 1954). Kohut, H.: "Introspection, emphaty, and psychoanalysis: An examination of the r elationship between mode of observation and theory", Joumal of the American Psyc hoanalytic Association, 7, pp. 459-483, 1959. Kohut, H.: The analysis of the sel f, International Universities Press, New York, 1971. Kramer, S.: "The technical significance and application of Mahler's separation-individuation theory", Journ al of the American Psychoanalytic Association, 27 (S), pp. 241-262, 1971. 367 JEROME S. BLACKMAN lOlaprri Bibliografie

368 Kramer, S.: "Object-coercive doubtin ' ~ : A patholog cal densive response to ma ternal incest", Tourii Il of the American Psycholl ' nalytic Association, 31 S, pp. 325-351,1 983. framer, S.: "Nonverbal manifestat ions of unres o~ ved separa tion-individuation in adult psycl 1opathology". In S. Kramer & S. Akhtar (Eds.): When the bodl! speaks: Psychological meaning in kinetic cues, NJ: Aronson, Nort hvale, 1992. Kris, E.: Psychoanalytic exploratiol1s in art, International Univer sities Press, New York, 1952. Kubie, L. & Israel, H.: "Say you're sorry", Psycho analytic St ',dy of the Child, 10, pp. 289-299, 1955. Lachmann, F. & Stolorow, R : "Idealization and grandiosity: Oevelopmental considerations and treatment impl ications", Psychoanalytic Quarterly, 45, pp. 565-587, 1976. Lampl-de-Groot, J.: "Some thoughts on adaptation and conformism". n R Loewenstein, L. Newmann, M. Sch ur, & A Solnit (Eds. ): Psychoanalysis - A general psycholo"glJ Essays in honor of Heinz Hartmann (pp. 190- 221), International Universities Press, New York, 19 66. Langs, R: The technique of psychodyna11lic psychotherapy, NJ: Aronson, North vale, 1973. Launer, D.: My Cousin Vinny. http://www.foxhome.com/capsule/vinny.ht m, 1992. Laurents, A, Bernstein, L., Sondheim, S. & Robbins, J.: West side story , Random House, New York, 1956. LeRoy, M.: A majority of one. http://www.rottent omatoes.com/ m/ AMajorityofOne-1045419 /about.php, 1961. Levin, F.: "The neuroimmune network and its relevance to psy- . choanalysis", Ps ychoanalytic Quarterly, 71, pp. 617-627, 2002. Levy, S. & Inderbitzin, L.: "Nega tivism and countertransference", Journal of the American Psychoanalytic Associat ion, 37, pp. 7-30,1989. Lewin, B.: The psychoanalysis of elation, Norton, New Yo rk, 1950. Lidz, T., Cornelison, A, Fleck, S. et al: "The intra familial environm ent of schizophrenie patiens, II: Marital schism and marital skew", American Jou rnal of Psychiatry, 114, pp. 241, 1957. Litman, R & Tabachniek, N.: "Fatal one-c ar accidents", Psychoanalytic Quarterly, 36, pp. 248-259, 1967. Loeb, F.: "Gener alization as a defense", Psychoanalytic Study of the Child, 37, pp. 405--419, 19 82. Loeb, F. & Loeb, L.: "Psychoanalytic observations: Effect of lithium in mani e attacks", Journal of the American Psychoanalytic A;;sociation, 35, pp. 877-902 , 1987. , Loewenstein, R: "A contribution to the psychoanalytic theory of masoch ism", Journal of the American Psychoanalytic Association, 5, pp. 197-234, 1957. Loewenstein, R. : "Development in the theory of transference in the last fifty y ears", International Journal of Psycho-Analysis, 50, pp. 583-588, 1969. Loewenst ein, R.: "Ego autonomy and psychoanalytic technique", Psychoanalytic Quarterly, 41, pp. 1-22, 1972.. Lorand, S.: "Dynamics and therapy of depressive states", Ps ychoanalytic Review, 24, pp. 337-349, 1937. Lustman, S.: "Impulse control, struc ture, and the synthetic function". n R Loewenstein, L. Newmann, M. Schur & A Soln it 369 ]EROME S. BLACKMAN 101 aprri Bibliografie

370 (Eds.): Psychoanalysis - A general psychology. Essays in honor of Heinz Hartmann (pp. 190-221), International Universities Press, New York, 1966. MacGregor, J.: "Identification with thevictim", Psychoanalytic Quarterly, 60, pp. 53-68, 1991. Mahler, M.: "Tics and impulsions in children: A study of motility", Psychoanaly tic Qucirtcrly, 13, pp. 430--444, 1944. Mahler, M.: On human symbiosis and the v icissitudes of individuation, International Universities Press, New York, 1968. Mahler, M., Pine, F. & Bergman, A.: The psychological birth of the human infant, Basic Books, New York, 1975. Marcus, 1.: "The marriage-separationpendulum". n 1. Marcus (Eds.): Curents in psychoanalysis, International Universities Press, New York, 1971. Marcus, 1.: "Countertransference and the psychoanalytic process in children and adolescents", Psychoanalytic Study of ale Child, 35, pp. 285-298, 1 980. Marcus, 1.: "Learning disabilities in children". n S. Greenspan & G. Pollock (Eds.): The course of life, International Universities Press, New York, 1991. M arcus,1. & Francis, J.: "Developmental aspects of masturbation". n 1. Marcus & J. Francis (Eds.): Masturbation from infancy to senescence, International Universi ties Press, New York, 1975. Mason, J.: "Munchausen Syndrome by Proxy". http://ww w. emedicine.com/ emerg/ topic830.htm, 2001. McCullers, c.: "Wunderkind", Stonj, 9, pp. 61-73, decembrie, 1936. McDevitt, J.: Lecture, Medical School Department of Psychiatry, Louisiana State University, 1976. McDevitt, J.: "The emergence of hostile aggression and its de:fensive and adapti ve modifications during the separation-individuation process". n 1-1:. Blum (Ed.) : Defense and r~sistance (pp. 273-300), International Universities Press, New Yo rk, 1985. Medical Council on Alcohol: Prevention and treatment of Wernicke-Korsa koff Syndrome (WKS) in accident & emergency depart11lents (A & E), 200.0. w ww. medicouncilalcol.demon.co.uk/ wks.htm. Meers, D.: "Masturbation and the ghetto". n 1. Marcus & J. Fran- . cis (Eds.): Masturbation fram infancy to senescence, In ternatio-o nal Universities Press, New York, 1975. Meissner, W.: "Notes on dream ing: dreaming as a cognitive process"~ International ]ourna! of Psycho-Analysis, 49, pp. 699-708, 1968. Meissner, W.: "Notes on identification", Psychoanalytic Quarterly, 39, pp. 563-589, 1970. Meissner, W.: "Notes on identification II: Cla rification of related concepts"; Psychoanalytic Quarterly, 40, pp. 277-302, 1971 . Menninger, K.: "Psychoanalytic aspects of suicide". International ]oumal of Ps ycho-Analysis, 14, pp. 376-390, 1933. MoW~re, MoW:~re, 371 J. de.: The 11lisanthrope, Dover Press, Mineola, NY, 1992. original publicat (Varianta n 1666). original J. de.: Le Misanthrope ou L'Atrabilaire Amoureux, Classipublicaques Bordas, Paris, France, 1994. (Varianta t n 1666). Moore, B. & Rubinfine, D.: "The mechanism of denial". The Kris Study Group of th e New York Psychoanalytic Institute, Monograph III. International Universities P ress, New York, 1969. )EROME S. BLACKMAN lOlaprri

Bi bliografie

372 Niederland, W.: "The survivor syndrome: Further observations and dimensions", Jo urnal Of the American Psychoanalytic Association, 29, pp. 413-426, 1981. Noyick, J. & Novick, K.: Fearful symmetry: The development and treatment of sadomasochi sm, NJ: Aronson, Northvale, 1996. Oliver, J.: "Succesive generations of child ma ltreatment. The children", British Journal of Psychiatry, 153, pp. 453-553, 1988 .. Panigua, Panigua, Parens, Reddy, H.: "Delta dawn". Capitol Records. http://www.superseventies.com/ 1973_7s ingles.html, 1973. Renik, O.: "The role of attention in depersonalization", Psyc hoanalytic Quarterly, 47, pp. 588-605, 1978. Renik, O.: "Playing one's cards fac e up in analysis", Psychoanalytic Quarterly, 68, pp. 521-540, 1999. Rexford, E.: A developmental approach to problems of acting out, International Universities Press, New York, 1978. Rochlin, G.: Griefs and discontents: The forces of change , Little, Brown, Boston, 1965. Rosengrant, J.: "The anal world of a six-year-old boy", International Journal of Psycho-Analysis, 76, pp. 1233-1243, 1995. Rosenb aum, M.: "The role of the term schizophrenia in the deeline of diagnoses of mult iple personality", Archives of General Psychiatry, 37, pp. 1383-1385, 1980. Roth stein, J.: "An exploration of the diagnostic term 'narcissistic personality diso rder' ", Journal of the American Psychoanalytic AssoCiation, 27, pp. 893-912, 19 79. Sandler, J.: "On the concept of superego", Psychoanalytic Study of the Child , 15, pp. 128-162, 1960. Sandler, J.: "On the structure of internal objects and internal object relationships", Psychoanalytic Inquiry, 10, pp. 163-181, 1990. , 373 c.: "Negative acting in", Journal of the American Psychoanalytic AssoCiation, 45 , pp. 1209-1223, 1997. c.: Personal communication, 1999. fI.: "Aggression: A reconsideration", Journal of the American Psychoanalytic Ass oCiation, 21, pp. 34-60, 1973. Parens, H.: "Girls' psychosexual development", Journal of the American Psychoana lytic AssoCiation, 38, 743-772, 1990. Parens, H., Pollock, L., Stern, J. & Krame r, S.: "On the girls' entry into the oedipus complex", Journal of the American P sychoanalytic AssoCiation, 245, pp. 79-107, 1976. Pine, E: Drive, ego, object, s elf, Basic Books, New York, 1990. Plath, S.: The bell jar, Harper Collins, New Y ork, 2000. Pullman, P.: The golden compass, Alfred A. Knopf, New York, 1996. Rac ker, H.: "A contribution to the problem of countertransference", International J ournal of Psycho-Analysis, 34, pp. 313-324, 1953. Ramis, H., Director: Analyze t his. http://www.rottentomatoes.com/m/ AnalyzeThis-1084884/reviews.php, 1998. Rap hling, D.: "The interpretation of daydreams, I", Journal of the American Psychoa nalytic Association, 44, pp. 533-547, 1996. Sandler, J. & Freud, A.: "Discussion: The ego & the mechanism of defense", Journ al of the American Psychoanalytic Association, 31(S), pp. 19-146, 1983. Schafer, R.: Aspects of internalization, International Universities Press, New York, 197 7. JEROME S. BLACKMAN lOlaprri Bibliografie

374 Schilder, P.: "The relations between clinging and equilibrium", International Jo urnal of Psycho-Analysis, 20, pp. 58-63, 1939. Schilder, P. & Wechsler, D.: "Wha t do children know about the interior of the body?", International Journal of Ps ycho-Analysis, 16, pp. 355-360, 1939. Schneider, K.: Clinical psychopathologtj, Grune & Stratton, New York,1959. Schur, M.: "Comments on the metapsychology of s omatization", Psychoanalytic Study of the Child, la, pp. 119-164, 1955. Schur, M .: The id and the regulatory principles of mental fun~tio ning, International Uni versities Press, New York, 1966. Sederer, L. & Rothschild, A.: Acute care psychi atry: Diagnosis & Treatment, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997. Settlage, c.: "The psychoanalytic understanding of narcissistic and borderline personality dis orders: Advances in developmental theory", Journal of the American Psychoil naly tic Association, 25, pp. 805-833, 1977. Settlage, c.: "Therapeutic process and d evelopmcntal process in the restructuring of object and self constancy", Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, pp. 473-492, 1993. Shneidman, E .: "Perturbation and lethalithy: A psychological approach to assessment and inte rvention". n D. Jacobs (Ed.): Spencer, T.: "Pharmacologic treatment of attention-deficit hyperactivity disorde r in children", CME. http://www.medscape.com/viewprogram/1927,2002. Sperling, M. : "The psycho-analytic treatment of ulcerative colitis", International Journal o f Psycho-Analysis, 38, pp. 341-349, 1957. Sperling, O.: "Exaggeration as a defen se", Psychoanalytic Quarterly, 32, pp. 533-548, 1963. Spiegel, R: "Faces of trut h in the psychoanalytic experience". Contemporary Psychoanalysis, 21, pp. 254-26 5, 1985. Spruiell, 375 , .\ v.: "On blaming: An entry to the question of values", Psychoanalytic 5tudy of the Child, 44, pp. 241-263, 1989. Stewart, R & Levine, M.: "Individual psychotherapy". n A. Freedman & H. Kaplan (E ds.): Comprehensive textbook of psychiatry (pp. 1212-1214). Williams and Wilkins , Baltimore, 1967. Stone, L.: The psychoanalytic situation: An examination of it s development and essential nature, International Universities Press, New York, 1961. Sutherland, J.: "The British object relations theorists: Balint, Winnicott , Fairbain, Guntrip", Journal of the American Psychoanalytic Association, 28, pp . 829-860, 1980. Symonds, P.: The dynamics ofhuman adjustment, D. Appleton-Centu ry, New York & London, 1946. Tarachow, S.: An introduction to psychotherapy. Int ernational Universities Press, New York, 1963. Target, M.: "The recoveredmemorie s controversy", International Journal of Psycho-Analysis, 79, pp. 1015-1028~ 199 8. The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention, JosseyBass, San Francisco, 1999. Slavson, S.: A textbook in analytic group psychotherapy, International Universit ies Press, New York, 1969. JEROME S. BLACKMAN 101 aprri Bibliografie

376 Tillis, P.: Cleopatra, queen Of denial. http://www.arracis.com. ua/Pam/ cleopatr a.htm, 2000. Tolpin, M.: "an the beginnings of a cohesive self: An application o f the concept of transmuting internalization to the study of the transitional ob ject and signal anxiety", Psychoanalytic Study of the Child, 26, pp. 316-352, 19 71. Treece, C. & Khantzian, E.: "Psychodynamic factors in the de- . velopment of drug dependence", Psychiatric Clinics of North America, 9, pp. 399-412, 1986. T urrow, S.: One L, Warner Books, New York, 1977. U. S. Public Health Service: The Surgeon General's call ta action ta prevent suicide, Washington, De, 1999. http ://www.surgeongeneral.gov /library / calltoaction/ calltoaction.htm. Vaillant, G .: Ego mechanisms of defense: A guide for clinicians and researchers, American P sychiatric Press, Washington/London, 1992. Volkan, V: Primitive internalized abj ect relations: A clinical study of schizophrenic, borderline, and narcissistic p atiens, International Universities Press, New York, 1976. Volkan, V: Linking obj ects and linking phenomena, International Universities Press, New York, 1987a. V olkan, V: Six steps in the treatment of borderline personality organization, NJ: Aronson, Northvale, 1987b. Volkan, v: Presentation to the Virginia Psychoanalyt ic Society, Richmond, VA, 1999. Volkan, V. & Corney, R: "Some considerations of satellite states and satellite dreams", British Journal of Medical Psychology, 4 1, pp. 283-290, 1968. Waelder, R: "The principle of multiple function: Observations on overdeterminati on", Psychoanalytic Quarterly, 5, pp. 45--62, 1936.Wagner, R: Die Walkure, 1870. http://www.metopera.org/synopses / walkure.html. Waugman, R: "Experiences of sc hizophrenia: An integration of the personal, scientific, and therapeutic", Journ al of the American Psychoanalytic Association, 44, pp. 395-939, 1996. Weigert-Vo winckel, E.: "A contribution to the theory of schizophrenia", International Jour nal of Psycho-Analysis, 17, pp. 190-201, 1936. Weiss, R & Hufford, M.: "Substanc e abuse and suicide". n D. Jacobs (Ed.): The Harvard Medical School guide to suic ide assessment and intervention, Jossey-Bass, San Francisco, 1999. Weiss, S. S.: "The two-woman phenomenon", Psychoa1,1alytic Quarterly, 56, pp. 271-286, 1987. Werman, D.: "Supression as a defense". n H. Blum (Ed.): Defense and resistance (p p. 405-415), International Universities Press, New York, 1985. White House: Theo dore Roosvelt, 2002. http://www.whitehouse.gov /history / presidents / tr26.html . Whitmer, G.: "an the nature of dissociation", Psychoanalytic Quarterly, 70, pp . 807-837,2001. Willick, M.: "an the concept of primitive defenses". n H. Blum (E d.): Defense and resistance (pp. 175-200). International Universities Press, New York, 1985. Willick, M.: "The deficit syndrome in schizophrenia: Psychoanalytic and neurobiological perspectives", Journal of the American Psychoanalytic Assoc iation, 41, pp. 1136-1157, 19~3. :177 )EROME S. BLACKMAN 101 aprri Bibliografie

378 Wilson, C. P., Hogan, C. & Mintz, 1.: Psychodynamic technique in the treatment o f the eating disorders, N J: Aronson, Northvale, 1992. Wimer, L.: "Understanding negative hallucination: Toward a deveIopmental classification of disturbances i n reality awareness", Journal of the American Psychoall17lytic Associa t ion, 37 , pp. 437-'-463, 1989. Winnicott, D.: "The use of an object" , Journal of the Am erican Psychoanalytic Association, 50, pp. 711-716, 1969. Wolf, E.: "Narcissisti c Iust and other vicissitudes of sexuaIity", Psychoanalytic Inquiery, 14, pp. 51 9-534, 1994. Wurmser, L.: "Psychoanalytic consid erations of the etiology of com puisive drug use", Journal of the American Psychoanalytic Association, 22, pp. 8 20-843, 1974. Wurmser, L.: "A defense of the use of metaphor in anaIytic theory formation", Psychoanalytic Quarterly, 46, pp. 466-'-498, 1977. Wurmser, L.: "Fli ght from conscience: Experience with the psychoanalytic treatment of compuisive drug abusers, 1: Dynamic sequences, compuisive drug use", Journal of Substance A buse Treatment, 4, pp. 157-168, 1987. Zetzel, E.: "Current concepts of transfere nce", International Journal of Psycho-Analysis, 37, pp. 369-375, 1956. Zetzel, E .: "The so-called good hysteric", International Journal of Psycho-Analysis, 49, pp. 256-260, 1968. Zwerling, I.: "The favorite joke in d iagnostic and therapeut ic interviewing", Psychoanalytic Quarterly, 24, pp. 104-114, 1955. lAI = . '. t.&,I ii: " . o ~ p t'r~~~~:~~,~~~~~y~,~:~!l~*.'I'!,~~f,'~~~~';~~ , l' ~~ " " . ,.. Inelegerea o ~ , 1/1 ALFRED ADLER >o _ ;.: ' . , -~ vietii # NTELEGEREA VIETII

Introducere in psihologia individual [Understanding Life] Autor: Alfred Adler Lim ba original: englez Traducere de: Raluca Hurduc

carte, aprut n ultima perioad a activitii lui Alfred Adler, are a punct de plecare con erinele pe care le-a inut n Statele Unite i ofer o perspectiv general asupra principii or fundamentale ale psihologiei individuale. Conceptele importante ale teoriei a dlerienecomplexul de inferioritate, complexul de superioritate, stilul de via, sen timentul social- i diferite aspecte ale practicii terapeuticeamintirile din copilr ie, visele, ajustarea social, copiii problem, relaiile de cuplu i sexualitatea - sun t prezentate pe larg i ilustrate prin numeroase exemple. Toi cei interesai de psiho terapie, consiliere psihologic, psihologie social i educaie vor gsi n aceast ediie o roducere accesibil n psihologia individtial. Alfred Adler, medic i psihoterapeut aus triac, este fondatorul colii de psihologie individual care se situeaz ntre psihanali za lui Sigmund Freud i logoterapia lui Viktor Frankl. Aceast ]EROME S. BLACKMAN