Sunteți pe pagina 1din 88

ARGUMENT Cancerul a devenit o problem obsedant a lumii moderne.

Evoluia lui este imprevizibil i misterioasa, culegndu-i victimele n mod cinic i perfid. Cancerul este o boal, care, ca oricare alta are sute de cazuri. Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca i alte boli confer un tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaile diagnostice, dac urmarim suportul intrinsec i agresiunile e terne la care este supus. Conceptul modern al ngri!irilor medicale de ec"ip n cadrul cror asistentei medicale i revine un rol substanial n supraveg"erea i ngri!irea pre i post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar. #evoile umane stau la baza ngri!irilor coordonate de asistenta medical n cadrul ec"ipei de ngri!ire a omului suferind. #ursa trebuie s cunoasc temeinic i amnunit toate problemele care se ridic n legtur cu cunoaterea i ngri!irea bolnavului operat ct i posibilitile fiecarui act sau gest terapeutic ca i consecinele ce pot urma postoperatoriu. $n afar de pregatirea i cunotina profesional nursei i se cere promptitudine n "otrri si precizie n e ecuia et"nica a fiecrui act terapeutic de la primirea bolnavului si pn la e ternarea acestuia. %upraveg"erea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar facut cu precizie i discernmnt poate contribui la evoluia favorabil a acestora. &olnavii cu cancer mamar ntrunesc toate calitile de aplicare a cunotinelor profesionale n legtur cu pregtirea preoperatorie i postoperetorie a acestor bolnavi, a competenei, drniciei i responsabilitailor medicale. 'ucrarea de fa a prezentat o provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea cunotinelor asimilate pn acum n cadrul colii postliceale sanitare. (e asemenea tema aleas este deosebit de interesant datorit comple itii pe care o ridic ingri!irea bolnavilor cu cancer mamar.

PARTEA I PARTEA TEORETIC INTRODUCERE Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze *+,ani-, mai ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire de stomac, plmn, rinic"i la care aceast durat medie este de .-/ luni. Cancerul reprezint, incontestabil, una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultrate"nicizate. &oala, de etiologie multifactorial, cancerul se caracterizeaz n acelai timp i printr-o mare pluridiversificaie putnd-o ntlni n aceeai msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al vegetaiei. Cancerul mai impresioneaz apoi prin e traordinara sa e tindere n Europa 0ccidental mai ales c i n 1merica de #ord, un om din cinci moare din cauza acestui morb. %e consider c medicii generaiei noastre au n ngri!ire pe planet o mas uria de apro imativ 2 milioane de canceroi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c progresul agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei nsi. %tatisticile confirm ntru totul aceast realitate. Cu ct o ar se afl la o altitudine mai semnificativ din punct de vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci, cu att mai semnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar. %e consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie de cercetare, n problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei. Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un proces misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune i sa prolifereze, fr ca nimic s o opreasc, conservndu-se sau pierzndu-i in treact anumite caractere destinate ale esuturilor din care a provenit. 3olul esenial al asistentei medicale const, in a a!uta persoana bolnav sau santoas sa-i menin sau sa-i rectige santatea *sau s-l a!ute

n ultima clip- prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi putut . 1sistenta medical trebuie s indeplineasc aceste funcii astfel nct s a!ute bolnavii sa-i recapete independena ct mai repede posibil. $n timp ce asistenta medical calificat acord ingri!iri medicale de baz trebuie s profite de ocazie i s asculte pacientul, s-l observe, s-l cunoasc, att pe el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile i sa construiasc o relaie interuman care este esenial n acordarea ngri!irilor efectuate.

1. DEFINIIE Cancerul glandei mamare se refer la un grup de afeciuni caracterizate prin creterea anormal i necontrolat a unor celule, care invadeaz esuturile ncon!uratoare i pot metastaza la distan de organul din care s-au format, pe cale sangvin, limfatic sau pe alte ci. CLASIFICAREA STADIALA a TNM 4nstitutul 4nternaional de 'upt contra Cancerului care face parte din 0.M.%. a stabilit sistemul 5#M, universal valabil n diagnosticul cancerului n general, i al cancerului de sn n special. $n funcie de acest sistem 5#M este codificat i tratamentul i sunt apreciate i rezultatele. 5- tumora6 #- nodul, se refer la ganglioni6 M - metastaza6 50- tumor insitu, nedescoperit clinic, care se poate trata cu rezultate 7889 vindecabile6 57 - tumor pn la +cm , neaderent la piele sau la planurile profiinde6 5+ : tumor +-2 cm, aderent la planurile profunde6 5) : tumor peste 2 cm6 5,- tumor, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat i s-a e tins asupra peretelui toracic sau tegumentului snului; 5,a- tumor cu fi are de peretele toracic6 5,b- tumor ce se nsoete de edem cutanat, nfiltrarea sau ulcerarea tegumentului snului, inclusiv < co!a de portocala<6

5,c : asocierea ambelor situaii de la 5,a i 5,b6 5,d- carcinom inflamator- mastida carcinomatoas. #8 : fr adenopatie clinic decelabil6 #7- adenopatie a ilar "omolateral palpabil, dar imobil; #7a : adenopatie clinic palpabil, dar considerat de clinician neinvadat. #7b- adenopatie clinic palpabil, dar considerat de clinician invadat. #+- adenopatie a ilar "omolateral fi at * bloc adenopatie sau fi at n esutul vecin- , clinic invadat6 #)- adenopatie supra sau subclavicular "omolateral, clinic invadat, edem al braului6 # - nu s-au putut realiza e aminrile minime necesare pentru aprecierea adenopatiei6 M8- lipsa metastazelor6 M7- metastaze prezente. Combinarea acestor elemente 5#M, stabilete clasificarea stadial a cancerului mamar.
CLASIFICAREA POSTOPERATORIE I HISTOPATOLOGIC pTNM

5umor primar; p5 p5is- carcinomul preinvaziv * carcinomul in situ-6 p58- fr semne de tumor la e amenul "istopatologic al piesei operatorii6 p57a i p57b- corespund cu categoriile 57a i 57b, dar trebuie submprite n ; 4 : tumor pnla 8,2 cm6 44 : tumor peste 8,2 cm, dar nu mai mult de 7 cm6

444 : tumor peste 7 cm , dar nu mai mult de + cm. p5+a i p5+b- corespund cu categoriile de 5+a i 5+b6 p5)a i p5)b - corespund cu categoriile de 5)a i 5)b6 p5,a, p5,b i p5,c : corespund cu categoriile 5,a, 5,b i 5,c6 p5 - e tensia invaziei nu poate fi determinat.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G >7- tumor bine difereniat6 >+- tumor cu grad mediu de difereniere6 >)- tumor slab difereniat sau tumor nedifereniat6 > - nu se poate stebili gradul de difereniere. ADENOPATIA REGIONAL: pN p#8- fr semne de invazie a ganglionilor regionali6 p#7- cu semne de invazie a ganglionilor a iali "omolaterali, mobili6 p#7a- micrometastaz de 8,+ cm sau mai puin n ganglion* 4-6 p#7b- metastaz masiv n ganglion *4-; 4 : metastaz de peste 8,+ cm n unul pn la trei ganglioni* cu dimensiuni de pn la + cm-6 44 : metastaz de peste 8,+ cm n patru sau mai muli ganglioni *cu dimensiuni de pn la + cm-6 444- metastaz intins dincolo de capsula unui ganglion *cu dimensiuni de pn la + cm-6 4?- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de +cm sau peste. p#+ : cu semne de invazie a ganglionilor a ilari "omolaterali, fi ai ntre ei sau la esuturile vecine6 p#) : cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau subclaviculari "omolaterali6 p# : nu se poate aprecia e tensia invadrii.

METASTAZELE LA DISTAN: pM Categoriile de pM corespund cu categoriile de M. >ruparea pe stadii clinice:


Stadiul I T a !au T " T a !au T " T$a !au T$" T$a !au T$" T%a !au T%" O&i'( )*&+, d( T T$ !au T% O&i'( )*&+, d( T T$ !au T% Stadiul III " O&i'( )*&+, d( T. N# !au N a N " N# !au N a N " N# !au N M#

M#

Stadiul II

M#

M#

M#

Stadiul III a

N$

M#

N%

M#

M#

Stadiul I/

FORME CLINICE 0 Ma!tida 'a&'i1*+at*a!,2 cancerul inflamator al snului-. 1re o evoluie acut, rapid i foarte grav.%e prezint ca o mas difuz n sn, nfiltrnd adesea snul n totalitate. Este nsoit de edem cutanat i inroirea tegumentului snului, limitat sau pe toat suprafaa, precum i de creterea temperaturii locale. 3oeaa este particularitatea ce o deosebete de inflamaie.%nul poate avea aspect ptat, cu o culoare violacee.'ipsesc semnele de infecie * febra- iar adenopatia regional apare aproape ntotdeauna. 'a punerea diagnosticului bolnavele pot avea adesea metastaze la distan . $0 Ca1'(&ul +a+a& ap,&ut 31 ti+pul !a&'i1ii0 Este mai rar, apare n raportul 7,2 la 78.888 de femei gravide i reprezint sursa a numeroase confuzii de diagnostic i terapie.(e obicei diagnosticul se pune trziu, cnd diseminarea pe cale limfatic este prezent, deci femeia trebuie e aminat periodic i la sni. $mbrac adesea forme de mastit carcinomatoas. 'a cele mai mici semne ce suspicioneaz o tumor de sn se recomand incizia sectoral cu e amen #-A * intervenia se face cu anestezie local-6 n fazele avansate se face e amen citologic din tumor sau nodul. %arcina este un factor de gravitate n evoluzia unui cancer i se recomand ntreruperea sarcinii. Cnd sarcina este mic, dup c"iureta! se instituie un tratament corespunztor stadiului clinic. $n !umtatea a doua de evoluie a sarcinii se ateapt i la +-) zile dup natere se instituie tratamentul adecvat stadiului bolii. %0 Ca&'i1*+ul p(&ia14i(tati' !au (&i5ip(lat*!0 3ezult din confluena unor noduli vasculari. ?asele sunt dilatate i pline cu celule neoplazice situate superficial n epiderm.Este o form particular, cu aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, n care stagneaz celule neoplazice*(aBson-.

78

.0 Ca&'i1*+ul '6iula!,0 1re o evoluie lent , se traduce prin ngroarea i fibrozarea tegumentelor cu coloraie roiatic i se poate e tinde la tot snul. 70 Fi"&*5a 'a&'i1*+at*a!,0 Este o fibroz peritumoral care n final produce retracia i c"iar atrofierea snului. Cneori se produce o retractare a tegumentelor supraadiacente , iar n forma final tot snul apare ndurat. 80 N(*pla!+ul +a+a& "ilat(&al. Aoate fi; concomitent, cnd leziunile sunt contemporane sau au aprut la mai mult de 7+ luni de la primul cancer6 succesiv, cnd a doua leziune a aprut la mai mult de 7+ luni. $n leziunea concomitent prognosticul depinde de stadiul clinic; ambele n stadiul 7 : acelai prognostic ca pentru neoplasmul mamar stadiul 7obinuit6 stadiul clinic mai avansat ntr-un sn : prognostic mai grav . $n neoplasmul succesiv prognosticul depinde de marDerii de prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic n care se afl al doilea neoplasm. 90Ca1'(&ul +a+a& la ",&"at cu evoluia rapid i prognostic rezervat. FACTORII DE RISC :N CANCERUL MAMAR 0Fa't*&ii '( ;i1 d( 4a5d,: /<&!ta= apare ndeosebi n prea!ma menopauzei. >rupele de vrst cele mai afectate sunt ntre ,2-28 de ani, dar poate afecta orice vrst6 M(1!t&ua;ia p&('*'( apariia mai precoce a menstruaiei fa de media grupului populaional respectiv reprezint un risc de 7,,-+ ori mai mare pentru cancerul mamar6 Lip!a !a&'i1il*&= lipsa sarcinilor sau naterea primului copil peste vrsta de )8 de ani reprezint un risc de 7,)-+ ori mai mare M(1*pau5a ta&di>,= un risc de 7.)-+ ori mai mare6

77

Lip!a al,pt,&ii d( la !<1 !au 31t&(&up(&(a p&('*'( a la'ta;i(i reprezint un risc de 7,2-2 ori mai mare6 A1t('(d(1t(l( *1'*l*4i'( (&(dita&(= n cazul e istenei la rudele directe de neoplasm mamar sau endometrial, ovarian reprezint un factor de risc.Eemeile ale cror mame au avut un neoplasm de sn prezint un risc dublu de a face aceeai boal6 Pat*l*4ia "(1i41,- n special boala fibroc"istic a snului ,prezena ei ntr-un sn reprezint un factor de risc de malignizare6 Di!pla5iil( d( pl*'a&d - ca i cele nodulare , au indicaie c"irurgical.3iscul este de 7,,- ,ori mai mare. I1!ta"ilitat(a 1(u&*6*&+*1al,= "ipo i "ipertiroid. $0 Fa't*&ii '( ;i1 d( +(diul 31'*1?u&,t*&: Ali+(1ta;ia : femeile ce consum grsimi n e ces, prezint un risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian6 T&ata+(1t(l( 6*&+*1al( intempestive dezordonate, ndeosebi preparatele cu estrogeni , c"iar i progestativele mresc riscul neomamar.Cu mare atenie se vor folosi anticoncepionalele ndeosebi cele cu steroizi6 Ra5(l( !*la&( : e punerile prelungire6 T&u+ati!+(l( !<1ului- mici i repetate6 St&(!!=ul6 Fa't*&ii >i&ali0

7+

$0 ETIOLOGIE
DIAGNOSTICUL

(iagnosticul precoce este procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii de cancer al glandei mamare n stadiile curabile, fie n faza intraclinic de < cancer minimal< cu tumor mai mic de 7 cm , fie n cea clinic dar nc curabil , n peste .89 din cazuri, n stadiile 4 i 44. %pre deosebire de alte localizri , n cancerul glandei mamare acest deziderat ma!or este relativ uor de realizat dac se ine seama de faptul c snul este un organ care se ofer e amenelor , i pentru e plorarea cruia e ist o multitudine de mi!loace care s permit descoperirea c"iar i a leziunilor complet asimptomatice i diagnosticul corect n cazurile cu manifestri subiective sau obiective. $n orientarea investigailor trebuie s se rein indeosebi cazurile care prezint unul sau mai muli factori de risc cunoscui ce favorizeaz apariia unui cancer. (in acetia cei mai cunoscui sunt; ?rsta=tumorile mamare maligne apar ndeosebi n prea!ma menopauzei6 deci grupele de vrst cele mai afectate sunt cuprinse ntre ,2-28 de ani, deci nainte de ncetarea menstruaiei , dar mai ales din post-menopauz, ntre 22-.2 de ani6 1pariia precoce a menstruaiei , lipsa de sarcini sau naterea primului copil la vrste ce depesc )8-)+ de ani6 'ipsa alptrii la sn sau ntreruperea precoce a lactaiei6 1ntecedente ereditare oncologice6 5raumatismele mamare6

7)

E istena n antecedente de displazii sau tumori benigne ale snului6 5ratamentele "ormonale intempestive dezordonate, ndeosebi preparatele cu estrogeni i a pilulelor anticoncepionale6 E punerile prelungite , intense i repetate la aciunea soarelui6 4nstabilitatea neuro"ormonal, labilitatea i traumele psi"ice. (iagnosticul n cancerul mamar se pune prin metode clinice; %imptomatologie6 1namnez6 E amenul clinic i prin metode paraclinice. MI@LOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC
SIMPTOMATOLOGIA DE DEAUT

$ntr-o proporie de 8,)-8,29 din cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice ,n timp ce @@,=-@@,29 sunt simptomatice. %imptomul cel mai frecvent ntlnit este tumora descoperit adesea de bolnav nsi , fie prin palpare ntmpltoare , fie prin autoe aminare fcut pentru acuze mamare sau n cadrul autocontrolului sistematic lunar6 (urerea ca prim simptom este semnalat ntr-o proporie de apo imativ de /9 din cazuri avnd cele mai diverse caractere continu sau intermitent, * sub form de nepturi , !ung"iuri, arsuri- localizat sau iradiere la distan.(urerea nu este caracteristic pentru cancer , dar atrage atenia asupra snului i mai ales alarmeaz bolnavele, determinndu-le s se adreseze mai curnd medicului6 %ecreiile mamelonare, ndeosebi cele sero"ematice sau francsangviolente apro imativ ,-=9 din totalul mameloanelor secretante , fr tumori palpabile sau cancere6 Eczematizarea i eroziunile mamelonului6 3etracia tegumentului sau a mamelonului6 E ist o proporie sczut de apro imativ + 9 din cazuri n care primul simptom l prezint adenopatia a ilar6

7,

$n cazuri rare , simptomul de debul l reprezint nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul clasic de coa! de portocal , realiznd forma particular de cancer de sn,cunoscut ca mastita carcinomatoas, stadiul foarte naintat al bolii. Cnele din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci i de afeciuni benigne , dup cum altele arat c este vorba de un cancer cunoscut n puseu evolutiv.
ANAMNEZA

1namneza trebuie s urmreasc n primul rnd obinerea de date privind factorii de risc. 1ntecedentele familiale directe i colaterale privind patologia mamar,tumoral, benign sau malign face e istena altor cancere. 1ntecedentele patologice i n primul rnd cele care privesc leziunile displazice sau tumorile benigne ale snului, traumatismele sau tratamentele "ormonale indicnd felul, durata i perioada n care au fost aplicate. 1ntecedentele personale fiziologice; vrsta la prima menstruaie6 starea civil i data cstoriei6 vrsta la prima natere6 modul de alptare al copiilor6 folosirea de produse anticoncepionale6 vrsta la care s-a instalat menopauza. $n cazurile simptomatice se va stabili data apariiei primului simptom ievoluia ulterioar a bolii, elemente indispensabile n cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii. EBAMENUL CLINIC 4nspecia este primul timp al e amenului clinic. Aentru ca inspecia s fie corect, este necesar o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie semieznd, mai nti cu braele pe olduri i apoi cu ele la ceaf sau ntinse deasupra capului. %e va observa comparativ;

72

conturul i volumul celor doi sni notnd anomaliile de form6 e istena de proeminene sau de depresiuni e terioare6 starea tegumentului privind culoarea * roeaa-6 edemul sau dilatarea venelor subcutanate. %e inspecteaz comparativ ; areola i mamelonul , notndu-se anomaliile de form i volum* retracia sau devierea a ului mamelonar-6 e istena de cruste sau eroziuni6 a ila i fosele subclaviculare. Aalparea snului este poate cel mai important mi!loc clinic de apreciere a leziunilor mamare. 5e"nica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de rela are, n picioare. %e face mai nti e amenul cu braele pe olduri sau ntinse de-alungul corpului i apoi cu braele ridicate deasupra capului.Aalparea snului se face dup urmtoarele reguli; e aminatorul trebuie s e ecute palparea cu delicatee, cu palma ntins i cu degetele reunite, e plornd snul n ntregime, de la stern pn la marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicul pn la snul submamar6 n cazul e istenei unei tumori palpabile n sn, va trebui precizat sediul acestora innd seama de cele cinci cadrane cunosute, ca i dimensiunea e primat n centimetri i cu e actitate6 se vor mai nota; numrul tumorilor n sn6 forma6 consistena i limitele6tiindu-se c de obicei tumora malign este dur, iar limitele ei sunt difuze, dei e ist i abateri de la aceast regul. 3aporturile tumorii cu tegumentul i planurile profunde sunt deosebit de importante i reprezint elementele de apreciere pentru ncadrarea stadial clinic.$n formele de cancer clinic precoce, aderena la tegumente poate s lipseasc, acesta fiind perfect mobil fa de tumor.1lteori aderena este prezent, de cele mai multe ori fiind

7.

incomplet, n sensul c tegumentul dei mobil pe tumor, este discret deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uoare manevre de traciune ale snului, e ecutate n diferite sensuri, e centric sau concentric. 3etracia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea poate fi spontan sau provocat, constituie n cele mai multe cazuri semne de cancer. $nfiltrarea direct a tegumentului determin aderena complet i spontan, roeaa < coa!a de portocala< sau ulceraia care definesc o form avansat de cancer. %ecreia mamelonar, trebuie cutat cu gri! e ecutnd o uoar presiune asupra areolei i n !urul mameloanelor, e ecutnd o micare asemntoare mulgerii. E amenul snului contro-lateral trebuie fcut cu aceeai acuratee i complet. $n continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici regionali, ncepnd cu cei a ilari.Aentru evidenierea lor, muc"ii pectorali trebuie s fie rela ai , n care scop bolnava va fi pus s-i spri!ine braul pe umrul e aminatorului pentru a se obine i gradul uor de abducie necesar e punerii regiunii. E amenul trebuie s precizeze absena sau e istena acestor ganglioni,precum i dac sunt invadai sau nu clinic.%e consider ca invadai ganglionii mai mici de + cm , dar duri sau cnd depesc aceste dimensiuni, indiferent de consisten.%e consider bloc adenopatic , adic ganglioni fi ai ntre ei , adenopatiile c"iar mobile , care depesc + cm , dup cum tot semn de efracie capsular l reprezint fi area lor n esuturile din !ur. 1denopatia subclavicular poate fi e primat sub forma unei bombri a regiunii subclaviculare sau prin edemul braului, c"iar fr mas ganglionar palpabil. (ac snul controlateral este idem i n a ila respectiv se gsesc totui mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate metastaze la distan. E amenul continu cu palparea foselor subclaviculare, unde trebuie s se acorde o atenie deosebit ganglionilor supraclaviculari.

7=

IMPORTANA EBAMENULUI CLINIC

orice tumor mamar poate fi cancer, pn la proba obiectiv contrarie6 nu trebuie ntrziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratamente "ormonale n cazurile de mastoze cu tumor sau de forma pseudotumoral- masteopatie6 nu trebuie negli!at secreia mamelonar, oricare i-ar fi aspectul , cci se poate nsoi de un cancer nepalpabil6 nu trebuie s se atepte semnele clasice pentru a stabili diagnosticul de cancer mamar6 diagnosticul clinic nu trebuie mpiedicat printr-o radioterapie fcut nainte de a avea un diagnostic precis6 e amenul trebuie s nceap cu o anamnez contiincioas, cu inspecia i palparea fcute corect i s continuie cu investigaiile paraclinice i de laborator pentru stabilirea unui diagnostic corect.
METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI

Ma+*4&a)ia= se situeaz pe primul loc ca importan impunndu-se ca un e amen indispensabil n descoperirea cancerelor asimptomatice sau n obinerea unor precizri la cazurile suspecte, precum i n aprecierea stadiului clinic.5e"nica folosete o e punere la Dilovolta! sczut i miliampera! mare , e ecutndu-se obligatoriu radiografii comparative n cte dou incidente; una lateral i alta craniopodal.Aot fi fcute radiografii i n incidente suplimentare, n funcie de necesitate. Gala't*4&a)ia= investigaia modern de o deosebit utilitate n diagnosticarea afeciunilor mamare practicat n asociaie cu mamografia i e amenul citologic al secreiei mamelonare, confruntat apoi cu e amenul "istopatologic, galactografia

7/

ocup un loc bine stabilit n depistarea precoce a cancerului de sn.(e obicei se practic galactografia de rutin n ; scurgeri mamelonare,cnd palparea snului nu de!ecteaz prezena unei tumori6 mamelele secretante voluminoase cu incertitudini palpatorii i radiologice6 scurgeri mamelonare lactescente survenite dup alptare i care ulterior i-au modificat culoarea i calitatea6 la femeile prezentnd scurgeri mamelonare verzui , apoase , seroase, sero-sangvinolente n afara pubertii6 n toate cazurile la care mamografia sau e amenul clinic sunt greu de clasat, mai ales dac bolnava accept cu greu mastectomia i care necesit o supraveg"ere continu i radiologic6 galactografia este un e amen valoros , care nu este nicidecum de ignorat n macula secretant, ntruct permite depistarea ntr-o faz precoce a cancerului mamar generat de canalele galactofore.>alactografia mpreun cu citologia, mamografia i termografia sunt investigaii valoroase n depistarea precoce a cancerului la sn. T(&+*+(t&ia- nregistrarea variaiilor de temperatur la nivelul zonelor tumorale suspecte se nscrie astzi printre cele mai interesante metode de e plorare a leziunilor mamare. $n cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenierea ntr-o tumo benign i un carcinom este de mai multe ori imposibil. Ae de alt parte n condiiile actuale ale clinicii cancerului mamar, este dificil de apreciat dac un cancer se gsete n puseu evolutiv.%e tie c nu toate cancerele de sn sunt calorigene, e ist forme cu evolutivitate redus, nensoite de creterea temperaturii locale sau cu diferene termice nesemnificative. 3spunsul termic al unei tumori maligne poate fi modificat de o serie de factori individuali ca;

7@

?rsta pacientei6 dimensiunea i profunzimea tumorii6 #atura esuturilor transversale6 'ocalizarea topografic a leziunii. Eibroadenoamele, unele c"istice sau tumorile n perioada de cretere activ, pot evolua cu un plus de temperatur de tip malign.

EBAMENE DE LAAORATOR

$n cadrul e amenelor de laborator n cancerul de sn avem; 1. E amenul citologic al secreiei mamelonare6 &. Citologia prin puncie aspirativ6 C. E cizia sectoral cu e amen "istopatologic. A0 ECa+(1l 'it*l*4i' al !('&(;i(i +a+(l*1a&( : n caz de cancer acest e amen arat e istena unor anomalii morfologice i de colorabilitate a celulelor descuamate , care se gsesc dispuse n placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic, bazofilia citoplasmei i mitoze atipice. 1cest e amen trebuie fcut de un citolog foarte e perimentat , pentru a putea obine indicele de e actitate ma im al metodei, care este de peste /89. (iagnosticul astfel stabilit nu este dect suspiciune, cu sau fr prezena tumorii i trebuie confirmat de e amenul "istopatologic. A0 Cit*l*4ia p&i1 pu1';i( a!pi&ati>,= larg rspndit i de mare valoare este folosit ca e amen de rutin n toate marile instituii specializate din lume.1re avanta!ul c este simpl , rapid, uor de acceptat de bolnave i e o mare eficien.Este indicat numai n cazuri ndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente

+8

preoperatorii * radiologice i c"imice-, nu se recomand n cazurile care au indicaie de tratament iniial c"irurgical, cnd se va ncepe cu o e cizie sectoral i verificare "istopatologic intraoperatorie.(e asemenea metoda d informaii preioase asupra strii reale a adenopatiilor, recidivelor sau c"iar a diseminrii la distan i permite urmrirea eficienei unor metode nesngernde de tratament. >radul de acuratee al diagnosticului astfel pus este de apro imativ @89. Cu alte cuvinte se poate spune c atunci cnd rezultatul este pozitiv , diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau ndoielnic nu e clude totui posibilitatea e istenei cancerului. $n aceste cazuri se recomand e cizia sectoral i verificarea "istopatologic intraoperatorie. Condiia pentru obinerea unui randament ma im este ca e amenul s fie e ecutat de un citolog e perimentat, corect n aprecierea rezultatelor. C0 EC'i5ia !('t*&al, 'u (Ca+(1 6i!t*pat*l*4i' - este singura metod care permite un diagnostic de certitudine n cancer. %pre deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumor este formal indicat, n tumorile mamare este obligatoriu. Cnd este cazul trebuie fcut o e cizie sectoral, de preferat cu bisturiul electric, mergnd n esutul sntos , la distan de tumoare , piesa operatorie fiind apoi e aminat prin seciuni la g"iat.4ntervenia trebuie fcut sub anestezie general i n funcie de rspunsul obinut, actul g"irurgical se rezum la e cizie limitat sau se continu cu unul din tipurile de masectomie radical, n funcie de caz. %unt contraindicate biopsiile F incizionate< sau simple F tumorectori<, care constituie pericole reale de diseminare neoplazic, la fel este contraindicat intervenia fcut cu anestezie local.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

0 1bcesul mamar :durere, febr, leucocatoz, adenopatie dureroas, se e trage puroi * c"istele mamare suprainfectate ce conin vegetaii malignizate-. +. #eoplasmul negli!at : roea i edem datorate unui proces de evoluie la tegumente* care se suprainfecteaz i ulcereaz-.

+7

). Mastida cu plasmocate : fenomene inflamatorii localizate strict la nivelul areolei i !u tareolar * clinic i mamografic-. Aentru a evita erori foarte grave * e . 4ncizia unui presupus abces-, tratamentul prelungit cu antibiotic la o bolnav afebril se impun; e amenul clinic atent , corect i complet6 mamografia6 e amen citologic din aspirantul de puncie * mai adesea din adenopatie-. Biopsia incizional este foarte periculoas pe un cancer inflamator!
E/OLUIA NATURAL A CANCERULUI DE SDN

Cancerul mamar are o evoluie local , n sn care se face prin; invazie local- celulele tumorale nfiltreaz esuturile n lungul canalelor galactofore i a septurilor fasciale ctre grsimea din !ur6 invazie limfatic6 invazie abdominal6 Eactorii caracteristici dezvoltrii tumorale; volumul tumorii n momentul depistrii i tratamentului6 viteza de dezvoltare i noiunea de <puseu evolutiv<6 difuziunea local sau dincolo de glanda mamar6 invazia ganglionilor limfatici regionali i e istena metastazelor la distan. 5umorile solide, fr metastaze ganglionare au supravieuiri asemntoare adenocarcinoamelor difereniate.5umorile anaplazice sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular i mucoid au rata de mortalitate destul de ridicat. Eactorii care definesc starea organismului : importana vrstei pacientelor n determinarea prognosticului este destul de controversat. Eemeile sub )8 de ani i care nu au metastaze regionale, au anse de supravieuire similare femeilor mai n vrst, dar n prezena acestor metastaze prognosticul este de dou ori mai slab la femeile tinere.

++

Arognosticul mai poate fi influenat de tipul tratamentului, de eficacitatea i efectele secundare ale acestuia. MarDerii morfopatologiei cu valoare prognostic n cancerul de sn sunt; pentru cancerele iniial operabile dimensiunea e act a tumorii msurat pe pies operatorie are importan deoarece tumorile sub +8 mm au un procenta! de supravieuire de //9, net superior celor cu diametru cuprins ntre )8-.8 mm unde supravieuirea este de )2-,296 delimitarea leziunii fa de esuturile din !ur d date foarte importante din punct de vedere practic pentru c tumorile ncapsuleaz metastaza ntr-o proporie mai mic n ganglionii a ilari ,iar rata de supravieuire la cinci ani este mai mare dect n cazul tumorilor infiltrative6 tipul "istopatologic influeneaz n bun msur prognosticul , tiut fiind c formele medulare au o evoluie mai bun dect cele atipice sau trabeculare6 gradul de difereniere * grading- este recunoscut ca un element de mare valoare n apreierea gravitii tumorii. Cu ct gradul de difereniere este mai nalt *>4- cu att prognosticul este mai bun i invers6 invazia peritumoral i mai ales distana *intramamar- de tumor crete proporia recidivelor i riscul de metastazare n alte organe6 reacia celular peritumoral sau ganglionar de tipul nfiltratului limfoid i al "istcatozei snuale sunt elemente considerate ca reflectnd un rspuns imunologic favorabil pentru prognostic6 n privina sediului anatomic al tumorii de sn este cunoscut c tumorile centrale i cele din cadranele interne au un prognostic nefavorabil6 dimensiunea microscopic intramamelonar ca i invazia tegumentului regiunii areolare cresc proporia recidivelor i a metastazelor6

+)

invazia microscopic intralimfatic *'- i intravascular *?agraveaz prognosticul6 starea ganglionilor a ilari. Cu ct numrul ganglionilor a ilari este mai mare cu att progmosticul este mai nefast. Cnd numrul ganglionilor invadai este mai mare de trei, supravieuirea la cinci ani este foarte redus. $n plus, are importan i staia ganglionar invadat, bolnavele care au ganglioni din staia 444 sau 4? invadai, au un prognostic sumbru.

CATEGORII I PROTOCOALE TERAPEUTICE Cancerele glandei mamere pot fi mparite n patru categorii terapeutice, *vezi figura-, n funcie de secvena terapeutic iniial dictat de stadiul clinic evolutiv i anume; Cat(4*&ia A;- cancere care iniial au indicaie c"irurgical, cu trei protocoale terapeutice desemnate cu 18, 17, 1+, 1)6 Cat(4*&ia A;- cancere care iniial au indicaie n radioterapie, de asemenea cu trei protocoale; &4, &+ i &)6 Cat(4*&ia C:= cancere care iniial trebuie s nceap c"imioterapie, cu dou protocoale; C4 i C+.

+,

%0SIMPTOME I COMPLICAII
SIMPTOME #u e ist nici un semn funcional care s atrag atenia asupra leziunii. (e cele mai multe ori nodulul este descoperit din ntmplare cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult medical. 1bsena durerii este caracteristic. 5umora, la pipit este de consisten dur, cu limite neprecise i dureroas. Aot apare secreii mamelonare, n special sero"ematice sau sangvinolante, eczematizri i eroziuni ale mamelonului, retracia tegumentului sau a mamelonului , adenopatia a ilar, nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul clasic al co!ii de portocal.

.0TRATAMENTUL TUMORII MAMARE


1. 5ratament c"irurgical6 &. 3adioterapia6 C. C"imioterapia6 (. Gormonoterepia6

+2

A0 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 5ratamentul c"irurgical trebuie s urmreasc ablaia snului n totalitate, n bloc, comple ul fascial i teritoriul ganglionar interpectoral i a ilar, ca intenie de radicalitate cel puin n stadiile 4 i 44, i c"iar n unele stadii 444. 1ctul c"irurgical poate s aib numai un caracter paleativ sau de toalet pentru formele avansate de cancer *stadiul 444b sau stadiul 4?-;- sn ulcerat, "emorgic, infectat. 5ipuri de intervenii c"irurgicale; a. 0peraia Galsted : obligatorie pentru tumorile la muc"iul pectoral *57b sau 5+b- i n toate cazurile de stadiul 444, fr a e clude posibilitatea folosirii ei i n celelalte stadii 4 i 44 *cu 57a sau 57b-6 b. 0peraia AateH6 c. Mamectomia radical modificat, prin te"nica folosit la 4nstitutul 0ncologic &ucureti *mamectomia radical i limfoadenoctomie pe cale a ilo-transpectoral, pe grupe ganglionare cu ablaia micului pectoral-6 d. Mamectomia radical modificat recomandat de 4.C"iricuta. T(61i'i '6i&u&4i'al( a. Ma!t('t*+ia tip Hal!t(d- este bine cunoscut de ma!oritatea c"irurgilor, te"nica oferind avanta!e n privina evitrii ganglionare a ilare i asigurnd el mai bine ridicarea comple ului fascial al testului limfoganglionar interpectoral. 1re ns i dezavanta!ul unor sec"ele mai severe, mai ales dac se practic dup radioterapie. &raul gros determinat de edemul cronic a!unge, n unele cazuri, la dimensiuni monstruase, imposibil de prevazut, c"iar in condiiile unei te"nici ireproabile. 4mportana funcional a membrului corespunztor este de diferite grade, aspectul inestetic i ple algiile sunt de asemenea sec"ele suprtoare pentru bolnave.

+.

b. Ma!('t*+ia tip Pat(E- urmrete s e ecute o masectomie cu intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav mpreun cu fascia anterioar a muc"iului marele pectoral i tesutul limfoganglionar a ilar suprimnd micul pectoral, dar conservnd muc"iul marele pectoral. 4ntervenia, denumit i masectomie radical modificat, ii are indicaia n stadiile 4 i 44, dar numai pentru 57a i 5+a. 1re avanta!ul c prin pastrarea muc"iului marele pectoral, funcionalitatea braului este mai bun, aspectul estetic se sc"imb mai puin, iar iradierea postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect dup operaia Galsted. 1re ns dezavanta!ul c nu permite o evitare corect a esutului limfo-ganglionar interpectoral, far prime!dia de a leza pac"etul vasculo-nervos al marelui pectoral. c. Ma+('t*+ia &adi'al, +*di)i'at, 'u H+)*ad(1*'t*+i( aCil*- t&a1!p('t*&al, 2T(61i'a I1!titutului O1'*l*4*4i' Au'u&(FtiG- procedeul este comunicat de profesorul doctordocent 1le andra 5restireanu, doctor 4.&lnescu i doctorul >".Aitaru-7@=.. 1cest procedeu are avanta!ul c pstreaz marele pectoral, e ecutnd ns ablaia corect a comple ului facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fr lezarea pedicului marelui pectoral a esutului limfo-ganglioar a ilar, pe grupe. d. Ma!t('t*+ia &adi'al, +*di)i'at,.2t(61i'a C6i&i'utaG- aceast intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic, dup ce s-a e ecutat evitarea limfo-ganglionar a ilar interpectoral, i e tirparea ntregului comple fascial al regiunii pectoro-a ilare. A0 RADIOTERAPIA $n tratamentul cancerului mamar, radioterapia !oac un rol important, fiind unul din mi!loacele terapeutice fundamentale, cu indicaii variate n funcie de stadiul clinic al bolii. 1sociat cu c"irurgia n forme operabile sau cu c"imioterapia i "ormonoterapia n cazurile mai avansate, iradierea poate fi folosit uneori i ca metod

+=

terapeutic e clusiv n tratamentul cu intenie curativ al unor forme particulare sau cu cancer paleativ n formele metastazate. ?olume inta; %nul afectat *dac bolnava nu a fost operat- i tegumentul, planul musculo-aponevratic, cicatricea operatorie peretele toracic, n iradierea postoperatorie6 3egiunea ganglionar a ilar6 3egiunea ganglionar supraclavicular6 3egiunea ganglionar mamar intern. Rit+ul d( i&adi(&( 5oate volumele int se iradiaz cu 7888 radiaiiI sptmn,+88+28 radiaii n ,-2 fraciuni, doza fiind stabilit la anumite profunzimi, n funcie de volumul considerat. $n iradierea cu radiaii convenionale ritmul de iradiere sptmnal se poate menine la 2 fraciuni a 728-+88 radiaii pe fiecare volum int, la profunzimile menionate. $n cazul cmpurilor directe la glanda mamar a cror distan de separare este mic , din cuza compresiunii snului, profunzimea la care se face calculul dozei nu depete ,-2 cm. D*5a t*tal, Fi (tala&(a Radi*t(&apia p*!t*p(&at*&i( se administreaz ,288-2888 radiaii pe fiecare volum de int n ,-2 sptmni6 cnd iradierea toracelui se face cu radiaii J de energie !oas * =8-/8 K?-, doza total nu trebuie s depeasc ),88)288 radiaii la piele6 cu radiaii convenionale de +88-+28 K? , pe ariile ganglionare se pot obine, dac iradierea se face corect , doze totale de ).88-,888 radiaii, cu o etalare de .-= sptmni. Radi*t(&apia p&(*p(&at*&i(

+/

se administreaz 2888 radiaii n 2 sptmni pe fiecare volum int6 cu ortovolta!, dozele totale rmn aceleai ca n iradierea postoperatorie pentru ariile ganglionare. Radi*t(&apia (C'lu!i>, tumor mamar, doze totale de .888 radiaii n . sptmni6 n a il se face o supraimpresie cu 7888-7288 radiaii pe un cmp direct, redus , centrat pe adenopatie , pn la doza total de .888 radiaii6 adenopatia supraclavicular restant, poate fi iradiat suplimentar , cu 288- 7888 radiaii, pn la doza total de 2288-.888 radiaii. Radi*t(&apia +(ta!ta5(l*& M(ta!ta5( *!*a!(= metastazele osoase , prin intensitatea simptomatologiei , asociate cu durere, impoten funcional sau prin pericolul de fractur, de gravitatea ma im n localizrile vertebrale, constituie adesea o urgen medical, n care efectul terapeutic trebuie s se instaleze rapid. (oza total de +888 radiaii n 2 fraciuni a ,88 radiaii are acelai efect ca ,888 radiaii n , sptmni, n plus durata mai scurt a tratamentului este mai confortabil pentru bolnav. $n cazurile n care volumul de iradiat este mai mare sau mai profund situat * bazin, femur- este de preferat s se administreze o doz total de )888 radiaii n + sptmni, cu )88 radiaii pe fraciune6 M(ta!ta5( '(&("&al( iradierea intereseaz ntreaga cutie cranian , folosind dou pori de intrare paralele i opuse, iradiindu-se zilnic cu +88-)88 radiaii* 788-728 radiaii pe fiecare cmp- pn la doza total de )888-2888 radiaii, n funcie de gravitatea cazului, n prezena sau absena metastazelor n alte organe.

+@

M(ta!ta5( +(dia!ti1al( se iradiaz cu doze de ,888-,288 radiaii, n ,-2 sptmni.


C0 CHIMIOTERAPIA

Arincipii; C"imioterapia d astzi indicaii ma!ore n tratamentul pluridisciplinar al cancerului mamar, att n unele stadii ale sale, precoce, cu marDeri "istopatologici pozitivi, cnd se aplic sub forma polic"imioterapiei ad!uvante postoperatorii, ct i n formele cu evoluie loco-regional sever sau n recidive i metastaze. Ea se !ustific de caracteristicile clinice, biologice i evolutive ale bolii. Cancerul glandei mamare , particularizndu-se prin; tendina marcat de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc crescut de metastazare6 mare "eterogenitate clinic i "istologic cu evoluie adesea imprevizibil6 sensibilitate deosebit la c"imioterapie. 'a rndul ei, eficiena c"imioterapiei este condiionat de factori ce depind de gazd, de tumor i de mecanismele de aciune a drogurilor citostatice active. Eficiena c"imioterapiei poate s scad din cursul tratamentului, n primul rnd din cauza unor condiii care s limiteze administrarea unor doze suficiente, cum ar fi to icitatea unor esuturi normale, intens proliferate sau apariia de insuficiene organice sau funcionale, care s mpiedice eliminarea sau utilizarea n tumor a substanelor administrate. Ae lng acesta , un factor de prim importan este apariia rezistenei celulelor tumorale la drogul dovedit iniial activ, ndeosebi prin folosirea de ctre celule a unor noi ci metabolice, care s le permit meninerea viabilitii. Aolic"imioterapia se aplic secvenial, intensiv , intermitent i n mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de +-. sptmni, n medie la ) sptmni.

)8

Cit*!tati'( 'u&(1t )*l*!it( $n general elaborarea unor sc"eme de polic"imioterapie se selecioneaz drogurile care s-au dovedit eficiente n cazul n care au fost folosite singure, combinndu-le cu citostatice din clase diferite, fiecare cu alte mecanisme de aciune i cunoscute ca active n diverse faze ale ciclului celular, alese astfel nct s nu-i nsumeze to icitatea pentru a fi folosite n doze optime, tolerabile. $n funcie de clasa de substane , citostaticele folosite cel mai des n cancerul mamar sunt; alc"ilani; ciclofosfamida *Endo an-6 azot mustarul *Mustargen-6 t"io-tepa * >irostan-6 '- p"enilalanina. alcaloizi din plante *?inca rozea-; vincristina *0ncovin-6 vinblastina *?elbe-. derivai de nitrosouree; CC#C6 &C#C. antimetabolii; met"otre atul *1ntifolan-6 fluorouracilul *Etorafur-. ali produi; (54C * (eticene-. antibiotice; adriblastina. I1di'a;ii 31 p*li'6i+i*t(&api( %ituaiile n care c"imioterapia i are indicaii n tratamentul cancerului mamar pot fi grupate sc"ematic n cinci mari categorii;

)7

a. cazuri cu indicaie iniial c"irurgical, dar cu marDeri pozitivi , n care tratamentul urmrete eradicarea eventualelor microdiseminri inaparente clinic, aa-zisei < boli minime reziduale <, avnd deci un caracter ad!uvant6 "0 cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudoinflamatoii n care se caut reconvertirea la operabilitate6 '0 cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul c"imioterapiei fiind obinerea stabilizrii procesului sau cel puin frnrii evoluiei lui6 d. cazuri cu recidive. (. cazuri cu metastaze la distan. a0 Cat(4*&ia t(&ap(uti', d( '6i+i*t(&api( A n cadrul polic"imioterapiei sistematice ad!uvante post-operatorii se folosesc sc"eme numeroase i cu grade variate de comple itate6 "0 Cat(4*&ia t(&ap(uti', d( '6i+i*t(&api( A aceast categorie cuprinde cazurile iniial inoperabile, n care c"imioterapia n combinaie cu radio i formonoterapia urmrete reconvertirea cazurilor de operabilitate. 5ratamentul este mult mai individualizat , n secvene variabile , n funcie de caz , c"imioterapia putnd s precead sau s urmeze telecobaltoterapiei iar numrul curelor fiind n funcie de efectul asupra leziunii mamare.(ozele folosite sunt n general mai mari, iar tratamentul mai agresiv.Aostoperator, dup )8-,2 de zile de la vindecarea plgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar n primele ase luni i la ,2 zile n urmtoarele .-7+ luni. '0 Cat(4*&ia t(&ap(uti', d( '6i+i*t(&api( C n aceast grup sunt cuprinse cazurile avansate, inoperabile n care tratamentul de baz l reprezint c"imioterapia asociat, n secvene dorite, cu "ormono i telecobaltoterapie, eventual i cu imunoterapia nespecificat.Curele se repet la fiecare +/ zile, timp de 7+-7/ luni, mergnd uneori pn la +, sau c"iar ). de luni. d0 Cat(4*&ia t(&ap(uti', d( '6i+i*t(&api( D= fa de recidiva locoregional la care se refer aceast categorie, atitudinea este difereniat n funcie de sediul su, numr, form clinic. Ae lng celelate metode terapeutice, c"irurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaiile lor adaptate la tipul leziunii,polic"imioterapia asociat cu "ormoterapia i

)+

eventual cu imunoterapia nespecific i gsete indicaii destul de largi. (0 Cat(4*&ia t(&ap(uti', d( '6i+i*t(&api( E= problema atitudinii fa de diseminrile la distam este e trem e comple i grea, deoarece pe e o parte metodele i secvenele terapeutice variaz larg , n funcie de sediul, numrul i e tensia metastazelor, iar pe de alt parte tratamentele indicate au adesea limitri impuse de alterarea strii biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori grav a unora din funciile vitale. Aolic"imioterapia i gsete largi indicaii de cele mai multe ori n asocierea cu antiestrogenii de tip 5amo ifen i cu Arednison, folosind citostaticele adaptate la tipul de metastaz i dozele impuse de statusul "ematologic i de starea general. U&+,&i&(a t&ata+(1tului %e tie c efectul to ic al citostaticelor curente se e ercit i asupra celulelor normale, n proliferare vie, cum i n cele ale mduvei oaselor, foliculilor piloi, epiteliului tubului digestiv. $n cursul tratamentului pot s apar de e emplu modificri ale formulei sangvine, grea : vrsturi, sau cderea prului n cazul anumitor citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. 1a de pild ?incristina este neuroto ic pentru nervii periferici, &leomicina determin fibroza pulmonar iar 1driblastina este cardioto ic, motiv pentru care este contraindicat la bolnavii cu modificri electrocardiografice, iar doza total nu trebuie s depeasc )88-,88 mgImp. D0 HORMONOTERAPIA Arincipii; Este bine cunoscut faptul c tumorile maligne ale glandei mamare fac parte din grupa celor dependente "ormonal ntr :o proporie destul de ridicat, n !ur de .89 !ustificnd indicaiile largi de manipulare "ormonal, aditiv, supresiv sau antagonizant n diversele stadii

))

evolutive i n asociere cu celelalte tratamente. %e tie astzi c efectul unor "ormoni, ndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne n cancerul mamar se e ercit prin intermediul receptorilor "ormonali. 1pro imativ .8-=8 9 din cancerele mamare conin receptori pentru estrogeni n cantitate de peste 78 fmolImg de protein, iar din aceasta apro imativ 28-.8 9 rspund la manipularea "ormonal, dup cum de asemenea pot s rspund favorabil i o proporie de sub 78 9 din tumorile cu receptori estrogenici negativi. H*&+*1*t(&apia aditi>, 1ndrogenii de tip propionat de testosteron, fluo imestron, calustren sau mastril, au fost mult vreme folosii ca principal metod de "ormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauz. Eficiena lor este redus , posibilitatea de metabolizare la un moment dat n estrogeni, precum i efectele secundare, ndeosebi cele de masculinizare n diferite grade, n funcie de produs, a fcut ca aceti produi s fie din ce n ce mai puin folosii n prezent. Estrogenii sub form de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau etinilestradiol, au fost adesea folosii la bolnavele aflate dup mai mult de 78 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere n stadii avansate i rezistente la "ormonoterapie antagonizat cu 5amo ifen, care este de mare actualitate i eficien. 5o icitatea estrogenilor se manifest pe diferite planuri, ncepnd cu retenia lic"idian i terminnd cu sindromul grav de "ipercalcemie sau cu accidentele tromboembolitice care limiteaz considerabil indicaiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaii n tratamentul cancerului mamar, fie prin activitatea antitumoral propiu-zis n care caz este asociat ca ad!uvant n diferitele sc"eme de polic"imioterapie, fie pentru combaterea unor complicaii ale tratamentului sau ale bolii cum sunt; 5rombopeniile6 Gipercalcemia6 metastazele cerebrale , cnd sunt necesare doze mari6

),

strile febrile fr o cauz infecioas decelabil, precum i n limfagoza pulmonar. Efectele secundare asupra metabolismului "idrailor de carbon, proteinelor, apei i electroliilor, asupra sistemului "ematopoetic, cu reducerea limfocitelor circulante i creterea neutrofilelor, asupra sistemului cardiovascular, cu creteri ale valorii tensiunii arteriale i n deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de "emoragii sau ulcere gastrice, sau reluarea evoluiei unor leziuni ulceroase vec"i, impune pruden n administrarea i urmrirea atent a bolnavelor. I1di'a;iil( t&ata+(1tului 31 &('idi>( R('idi>(l( t*&a'i'( 1par cu o frecven mai mare la bolnavele care nu au fost supuse iradierii pre sau postoperatorii. Conduita terapeutic va fi condiionat de tratamentele efectuate nainte sau dup intervenia c"irurgical * iradiere cu sau fr c"imioterapie i in"ibiie ovarian la femeile menstruale-. (e asemenea se va ine seama de e tensia i numrul leziunilor. (ac bolnavele nu au fost iradiate i recidiva este limitat se poate face ablaia c"irurgical a recidivei , urmat de radioterapie conform protocolului de iradiere6 (ac recidivele sunt mai numeroase sau e tinse se procedeaz la radioterapie, instituind n acelai timp i un tratament citostatic "ormonal6 %unt situaii cnd dup iradiere recidiva nu dispare complet, ns se reduce foarte mult, devenind e tirpabil. $n aceast situaie se poate pune problema ablaiei c"irurgicale6 $n recidivele aprute pe tegumente iradiate indicaia este de iradiere cu radiaii de energie !oas, pe cmpuri limitate. 1socierea c"imioterapiei i a "ormonoterapiei este de cele mai multe ori binevenit pentru c prelungete intervalul de apariie a metastazelor.

)2

R('idi>(l( 4a14li*1a&( 4ndicaia n aceste cazuri este radioterapia asociat sau nu cu c"imio i "ormonoterapie, n funcie de starea bolnavelor. Metastazele pot s apar n cele mai variate organe i esuturi, dar cel mai frecvent afectate sunt; sistemul osos, plmnul i pleura, ficatul, creierul6 ovarul6 mediastinul i ganglionii limfatici a ilari i supraclaviculari controlaterali. 0 T&ata+(1tul +(ta!ta5(l*& *!*a!( 5ratamentul metastazelor osoase i cu team pe e o parte de faptul c aceste metastaze au origine mamar, reproducnd astfel particularitile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de alt parte la necesitatea lurii unor msuri terapeutice cu caracter de oarecare urgen, date fiind complicaiile adesea iminente sau de!a instalate cum sunt; fracturile osului patologic6 dureri prin compresiunea nervoas sau "ipercalcemia, consecin a e tensiei procesului osteolitic. 'a bolnavele menstruale sau aflate la mai puin de +-) ani de la menopauz se va recurge nentrziat la castrarea c"irurgical. %e va continua tratamentul prin iradiere n caz de metastaze localizate. 'a bolnavele la menopauz de mai mult de + ani, tratamentul "ormonal are caracter aditiv i se face de obicei cu antiestrogeni cum ar fi ; 5a omifenul, administrat n doze de +8-)8 mgI zi, timp ndelungat. Cele mai frecvente asociaii de citostatice folosite sunt; 1cestor sc"eme li se poate aduga 1driblastina6 CiclofosfamidaL Met"otre atL 2 Eluorouracil6 ?incristin L Ciclofosfamid L 2 Eluorouracil i sc"ema CME.

).

Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei contenii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale. 5ratamentul sindromului de "ipercalcemie se bazeaz pe "idratare corect, diuretice * Eurosemid i corticoizi - : Arednison )8-.8 mgIzi. $0 M(ta!ta5( pul+*1a&( 5ratamentul metastazelor pulmonare poate fi c"irurgical dar numai n condiiile n care un numr redus *+-) cel mult- situate n acelai lob pulmonar sau cel mult n acelai plmn , sunt bine delimitate , nu coe ist cu alte metastaze n alte organe sau esuturi , iar bolnavele au stare general bun. 3adioterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie important, dar tratamentul citostatic i "ormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaii de citostatice sunt cele care folosesc ; 1driblastina, ?incristina,Ciclofosfamida, 2- Eluorouraculul i Met"otre atul. Aleurezia metastatic presupune evacuarea lic"idului pleural i administrarea intrapleural de citostatice 'evofalan i >irostan.

%0 M(ta!ta5(l( +(dia!ti1al( &eneficiaz n general de tratamentul asociat radio- c"imio"ormonal care d uneori remisiuni de durat n proporie de pn la .89 din cazuri. .0 M(ta!ta5(l( 6(pati'( Eicatul este un organ care tolereaz greu iradierea . (e aceea n metastazele de la nivelul su se folosesc c"imio i "ormonoterapia. 70 M(ta!ta5(l( '(&("&al( Mi aici se pot obine uneori rezultate bune prin radioterapie , c"imioterapie, la care se pot aduga "ormonii corticoizi. 80M(ta!ta5(l( 4a14li*1a&(

)=

$n localizrile a ilare i supraclaviculare controlaterale, indicaia este de radioterapii cu energii nalte, dup te"nica iradierii limfatice, urmat de c"imio- "ormonoterapie timp ndelungat. 90 M(ta!ta5(l( *>a&i(1( 4ndicaia ma!or este de ane ectomie bilateral i de tratament citostatic n continuare. (e asemenea este indicat tratamentul "ormonal antiestrogenic. H0 M(ta!ta5(l( p(&it*1(al( Carcinoza peritoneal i ascita presupun evacuarea lic"idului de ascit i administrarea local i general de citostatice. REZULTATE rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Aentru a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de 7@, bolnave operate. #u au rspuns solicitrilor +, de bolnave, deci materialul clinic este constituit din 7=8 de cazuri. Ninnd seama de criteriul vrstei , marea ma!oritate a bolnavelor se repartizeaz decadelor 2,. i = * 7)) cazuri- .Mediul de provenien favorizeaz bolnavele din orae * 2@,,9-. 3epartizate pe profesiuni , bolnavele au fost casnice n )8 9 din cazuri , iar restul avnd diferite ocupaii .'ocalizarea tumorii , innd seama de cele cinci regiuni, au fost; - n aria supero-e tern ; ,296 - n aria central ; 78 96 - n cea infero-e tern /,/96 - n cea infero-intern ; /,/ 96 - n cea supero-intern;=,.9. Cn numr important de bolnave *@,,9- s-au prezentat cu interesarea ntregii glande. $n ceea ce privete stadiul evoluiei, bolnavele s-au rezentat astfel; - n stadiu : 7 ; 7=,.296 - n stadiul - +; .8,2/96

)/

- n stadiul : ); 7=,.2 96 - n stadiul : , ; ,,7+9. (up tipul "ispatologic al tumorii s-au obinut urmtoarele date; - carcinom ductual infiltrativ nedifereniat ; .2,//96 - carcinom ductual infiltrativ, n partea adenocarcinom, n parte nedifereniat; /,/+96 - carcinom ductual infiltrativ difereniat; 7/,/+96 - carcinom mucoid , carcinom ductual papilar; .,=/9. 1vdu-se n vedere cele 7=,.2 9 din cazuri operate n stadiul : 7 al bolii , supravieuirea la cinci ani , de numai .8 9 se e plic prin dificultatea de a ncadra corect bolnavele aparinnd stadiului -7, multe dintre acestea fiind intermediare ntre stadiul -7 i +. (in cele 78) bolnave *.8,29- operate n stadiu -+ al bolii au supravieuit la cinci ani un numr de 28, deci ,/,29. Cele )8 de bolnave operate n stadiul -) , au supravieuit la cinci ani doar ) bolnave* 789-. #ici o bolnav din cele operate n stadiul -, nu au supravieuit cinci ani.(e aici se observ procentul ridicat de utilizare a operaiei lrgite , de tip Galsted. Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte vrstnice. rezultate n tratamentul combinat c"imio-"ormonal n stadii avansate de cance mamar.1u fost studiate ). de paciente cu neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic predominant de metastaze pleuro-pulmonare * ++ dintre cazurisau evoluie loco-regional cu metastaze cutanate i ganglionare * 7, paciente-. Ma!oritatea bolnavelor depeau ,. ani, toate fiind dup menopauz, instalat fiziologic sau indus terapeutic.%-au fcut radiografii pulmonare i de sc"elet, scintigrame osoase i "epatice, investigaii "ormonale vaginale i dozri "ormonale de urin. E ceptnd trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de estrogeni peste normal n urin iar frotiurile vaginale cito"ormonale prezentau influen estrogenic net.5ratamentul a constat n cicluri de c"imioterapie de cte . zile repetate la . sptmni cu ; - 1driblastin ,8-28 mg i.v. n prima zi6 - ?incristin 77,2mg i.v. n ziua a 44-a6

)@

- 2- Eluorouracil 288 mg sau Etorafur ,88 mg i.v. L Ciclop"osfamid ,88 mg i.v. n ziua a 444-a i a ?-a6 - +8 mg Met"otre at per os sau i.m. * sau 1ntifolan i.m.- L ,88 mg Ciclop"osfamid, n, ziua a 4?-a i a ?-a. $n cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat >zrostan intrapleural, n doze de 78-+8 mg la 78-7, zile. $n pauzele de c"imioterapie citostatic s-a administrat 5amo ifen *#olvade - un antiestrogen de sintez n doze de +8-,8 mgIzi, timp de cel puin patru sptmni. 5ratamentul comple c"imio"ormonal a fost n general tolerat , o parte din bolnave putnd continua dup primele serii, tratamentul ambulatoriu. 3ezultatele au fost evaluate astfel; au fost considerate remisiuni complete dispariia e udatului pleural i a leziunilor pulmonare, a tumorilor secunadare cutanate i ganglionare fr senine de evolutivitate cel puin o lun. %e obin astfel de remisiuni la ++9 din cazuri. $n cazul remisiunilor pariale se obine scderea de cel puin 289 din tumorile msurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea leziunilor cel puin o lun. 'a .,9 din paciente s-au obinut astfel de remisiuni pariale cu scderea evident a leziunlor radiologice, cu scderea adenopatiilor i a infiltraiilor cutanate, cu ameliorarea net a strii generale i dispariia fenomenelor de insuficien respiratorie. E udatul pleural a disprut n toate cazurile cu e cepia a dou dintre ele. 'a .9 din cazuri se observ progresia leziunilor neoplazice, deci sunt considerate ca eecuri terapeutice. %e evalueaz ca rspuns intermediar meninerea staionar a leziunilor fr semne de progresie, dar cu ameliorri subiective la 789 din cazuri. $n concluzie, aceast metod de tratament comple c"imio"ormonal se dovedete valoroas pentru stadiile avansate de cancer mamar, cu att mai mult cu ct poate fi administrat i ambulator. Sup&a>i(;ui&(a "*l1a>(l*& 'u 'a1'(& +a+a& (in =@ de bolnave tratate c"irurgical supraviuirea la peste cinci ani reprezint 2,,29 * ,) de bolnave-. %upravieuirea la peste 78 ani a

,8

fost de ,),7 9, iar supravieuirea la peste 72 ani +/9 din bolnavele operate. 3epartizat pe stadii , supravieuirea peste 2 ani, n stadiul 7 a fost de /=,29, n stadiul + de ..,.9, iar n stadiul ) de +,,79 din cazuri. Aentru pacientele din stadiul 7 , supravieuirea la +8 de ani a fost de 7+,296 pentru cele din stadiul + de )9, pe cnd cele din stadiul ) i , nu au avut nici un caz de supravieuire pe aceast perioad. Ca timp de intervenie , la ma!oritatea bolnavelor *=29- , s-a e ecutat masectomia radical Galsted, AateH, cu o supravieuire peste 2 ani de 2@,)9, acest grup dnd i ma!oritatea supravieuirilor indelungate.'a +29 din bolnave s-a e ecutat masectomia simpl cu supravieuire peste 2 ani*,8-, din care + bolnave au trit peste 78 ani, iar o bolnav peste 72 ani. :NGRI@IRI PREOPERATORII Arincipalele obiective de ngri!ire preoperatorie sunt; $nlturarea din spital a tuturor e citantelor care acioneaz negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc6 $nlturarea suferinelor psi"ice mari n legtur cu boala i tratamentul care urmeaz s fie aplicat *operativ-6 Arelungirea somnului fiziologic6 $nlturarea senzaiilor dureroase6 0rganizarea alimentaiei. 4nrevenia c"irurgical este ateptat de bolnav cu gri! i emoie . 3egimul curativ de protecie ncepe de la primirea bolnavului n secie i continu nentrerupt pn la completa lui vindeare. Arezentarea preoperatorie difer n funcie de suferina bolnavului, dup starea sa general, dup rezultatele e amenului clinic i de laborator. 0 bun pregatire preparatorie impune o cercetare amnunit a bolnavului, aceasta are scopul de;

,7

Arezentarea diagnosticului6 1precierea pericolului operativ pentru bolnav6 %tabilirea mi!loacelor de pregatire pentru operaie. 5oat aceast pregatire operatorie cade n seama asistentei medicale fiind cadrul care se afl n permanen lng bolnav, ea este legatura direct i cea mai calificat dintre medic i acest suferind. 3mne mai mult timp dect medicul lng bolnav ngri!indu-l, asistnd felul cum acesta se alimenteaz, administrndu-i medicaia zilnic, controlndu-i temperatura i pulsul, tensiunea arterial, observnd cantitatea de urin pe care acesta o elimin, caracteristicile urinii i scaunul, felul cum acesta umbl, cum se odi"nete, cum vorbete, cum reacioneaz sau raioneaz, asistenta medical poate sai fac o bun imagine asupra evoluiei bolii att preparatorii ct i postoperatorii.

:NGRI@IRILE POSTOPERATORII 'a un bolnav operat restabilirea funciilor organice se face treptat, viteza cu care se restabilete, bolnavul depinde de mai muli factori; pregtirea pentru operaie 6 anestezia folosit6 tipul de operaie practicat6 reactivitatea organismului. 3olul asistentei medicale n ngri!irea postoperatorii este covritor; salonul i patul trebuie s fie pregatit6 poziia bolnavului n pat6 calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare al unor refle e care a!ung n scoar cu influen asupra reaciilor ntregului organism6

,+

pe lng combaterea durerii asistenta medical trebuie s acioneze i asupra psi"icului bolnavului operat, folosin posibilitile ce ii ofer cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea trebuie s e plice bolnavului c evoluia postoperative dei dureroas este normal i s-i insufle ncrederea n vindecare6 alturi de durere care constituie manifestarea clinic ma!or bolnavul se plnge n acelai timp de o intens senzaie de sete datorat de lic"ide legate de operaie. Aentru a disprea senzaia de sete trebuie s se restabileasc ec"ilibrul "idric administrndu-i i urmarind prile de soluie izotonic6 n evoluia postoperatorie normal asistenta trebuie s cunoasc problema dietei, problema mobilizrii i a sculatului bolnavului i intim, atitudinea fa de noua operaie *urmrirea zilnic prin toalete i pansamente aseptice-6 principal trebuie s se introduc ingestie de lic"ide *limonad, zeam de compot, ceai i apoi lapte i supe- postoperator precoce deoarece re"idratarea pe cale bucal este cea mai fiziologic 6 controlul rnii trebuie facut totdeauna n caz de evoluie febril sau de dureri locale. 1ceste control al rnii trebuie efectuat zilnic pn cnd temperatura sau tulburrile pe care le prezint bolnavul sunt pe deplin lmurite. PARTEA II PARTEA PRACTIC=:NGRI@IREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR
0 SCOPUL LUCRRII

'a redacterea prezentului proiect m-am documentat conspectnd din crile pe care le voi indica n bibliografie, am inut seama de sugestiile medicilor la patul bolnavilor i m-am strduit s e prim totul clar, organizat n termeni accesibili prin planul de nursing. Erecvena crescut a cancerului mamar, problemele grele ale tratamentului i ngri!irile acordate acestor paciente, m-au determinat s aleg aceast tem pentru proiectul de diplom.

,)

1m redactat acest proiect pentru a veni n spri!inul colegelor mele pentru a se informa cu privire la ngri!irea pacientelor cu neoplasm mamar, deoarece cuprinde n mare msur, ceea ce teoretic i practic este necesar asistentelor medicale n activitatea zilnic de supraveg"ere i ngri!ire a bolnavelor att preoperatorie dar mai ales postoperatoriu.
$0 MATERIAL I METOD DE LUCRU

%tudiul se bazeaz pe un lot de apte paciente cu diagnosticul OO C1#CE3 M1M13PP internate n %pitalul Municipal Calafat, %ecia C"irurgie, n perioada 87.8+-7@.8+.+87) documentarea realizndu-se pe baza datelor din foile de observaie i buletinele anatomopatologice. 'a un numr de trei paciente am efectuat studiul de caz.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR %C3%E (E 4#E03M13E; interviul cu pacienta6 interviul cu familia pacientei6 membrii ec"ipei de ngri!ire; foaia de observaie6 dosarul medical actual al pacientei; foaia de observaie6 literatura de specialitate6 (15E E4JE; #ume; %. Arenume; 1. #aionalitatea; romn.

,,

?rsta ; ,@ ani. >rupa sanguin; & 444. %e ul; feminin 0cupaia; muncitoare (15E ?1341&4'E; (omiciliul; Calafat, Qudeul (ol! Condiii de locuit; bune, apartament cu ) camere M054?E'E 4#5E3#R344; Eormaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 2 luni evoluie proprie i asimptomatic (151 4#5E3#R344; 87.8+.+87) (151 EJ5E3#R344; 82.8+.+87) #CMR3 (E S4'E (E %A451'4S13E; 2 zile (41>#0%54CC' (E 4#5E3#13E; 5umor submamar stng 4%5034CC' &0'44; &olnava cu neoplasm mamar stng, depistat de 7 an, iradiant n scop de citoreducere i tratat polic"imic terapic %e interneaz pentru intervenie c"irurgical

1#5ECE(E#5E AE3%0#1'E Menar"a 7, ni #ateri dou, sarcini 2 Menopauz la ,2 de ani C0#(4N44 (E ?41NR M4 MC#CR &une C0AM0351ME#5 E1NR (E ME(4C #u consum cafea Eumeaz 78 igri pe zi %45C1N41 '1 4#5E3#13E

,2

>3EC515E =8 Dg 51'4E 7,.8m AC'%; =.pImin 51; 77,I=, mmGg 3E%A431N41;7/ respImin 5EMAE315C31;).,/TC

EJ1ME#C' C'4#4C >E#E31' EJ531% (4# E0141 (E 0&%E3?1N4E %513E >E#E31'R; bun, afebril6 %513E (E #C534N4E bun6 %513E (E C0#M54E#NR pstrat6

,.

5E>CME#5E M4 MCC01%E normal colorate, afectate la nivelul snului stng6 >1#>'40#0 '4ME154C4 palpabili 1A1315 3E%A431503 torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 7/ respImin 1A1315 C30->E#451' lo!i renale libere urin de aspect normal organe genitale normale 1A1315 C13(40-?1%CC'13 aria precordial nemodificat cord n limite normale oc ape ian n spaiu ?.4.C. stng puls : =. pImin6 51U77,I=, mm Gg 1A1315 (4>E%54? abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare ficat i splin n limite normale %4%5EM #E3?0% orientat temporo-spaial

1#1M#ES1 1%4%5E#5E4 ME(4C1'E * E?1'C13E1 CE'03 7, #E?04 EC#(1ME#51'E7. #evoia de a respira C3% : libere respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 7/ respImin

,=

- Auls bine receptat - =/ pulsaii I min - 51 : 7,8I=8 mmGg +. #evoia de a bea i de a mnca apetit pstrat "idratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat ). #evoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept ,. #evoia de a fi curat i a-i prote!a tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu 4 U 7. cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngri!iri de igien corporal dup operaie 2. #evoia de a se mbrca i dezbrca dup operaie necesit a!utor n satisfacerea nevoii .. #evoia de a dormi i de a se odi"ni dificultate n a se odi"ni , somn agitat, ore insuficiente de odi"n =. #evoia de a elimina diureza 7)88-7,88 mlI+," un scaunI zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sonda! vezical datorit efectului secundar al anesteziei n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun /. #evoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat 5 U )/,2TC @. #evoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept an ietate vis-a-vis de o boal i de intervenia c"irurgical 78. #evoia de a comunica cu ec"ipa de ngri!ire i familia comunic bine 77. #evoia de a-i practica religia nu este foarte religioas

,/

7+. #evoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 7). #evoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei 7,. #evoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngri!irile de igien pe care trebuie s i le acorde dup e ternare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

,@

28

27

2+

2)

2,

22

2.

EA4C34S1 M4 3EC0M1#(R34 '1 EJ5E3#13E;

2=

&olnava internat cu neoplasm mamar stng, depistat de un an i o lun, iradiant n scop de citoreducere i tratat polic"imioterapic. %e interneaz pentru intervenie c"irurgical. 5e"nica operatorie mamectomie G1'%5E(. Evoluia este favorabil mergnd spre vindecare. %e e terneaz ameliorat %e recomand; - evitarea efortului fizic i frigul - evitarea e punerii la radiaiile solare - control n ambulatoriu de specialitate - administrarea de antialgice la nevoie - regim bogat n vitamine i calorii - pansamentul sc"imbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

2/

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR %C3%E (E 4#E03M13E; interviul cu pacienta6 interviul cu familia pacientei6 membrii ec"ipei de ngri!ire; foaia de observaie6 dosarul medical actual al pacientei; foaia de observaie6 literatura de specialitate6 (15E E4JE; #ume; %. Arenume; E. #aionalitatea; romn. ?rsta ; ,@ ani. >rupa sanguin; & 444. %e ul; feminin 0cupaia; nvtoare (15E ?1341&4'E; (omiciliul; Comuna Maglavit, Qudeul (ol! Condiii de locuit; bune M054?E'E 4#5E3#R344; (ureri la nivelul snului stng E istena unei formaiuni dure la nivelul snului stng (151 4#5E3#R344; 8/.8+.+87) (151 EJ5E3#R344; 7+.8+.+87) #CMR3 (E S4'E (E %A451'4S13E; 2 zile (41>#0%54CC' (E 4#5E3#13E; 5umor mamar stng

2@

4%5034CC' &0'44; &olnava se interneaz din cauza durerilor la nivelul snului stng afirmnd c de apro imativ ) luni a observat apariia unei formaiuni *dure-, iar la apro imativ dou sptmni apare durerea. %e interneaz pentru conduit terapeutic 1#5ECE(E#5E AE3%0#1'E #u are C0#(4N44 (E ?41NR M4 MC#CR &une C0AM0351ME#5 E1NR (E ME(4C #u consum cafea #efumtoare %45C1N41 '1 4#5E3#13E >3EC515E .. Dg 51'4E 7,./m AC'%; /8pImin 51; 772I.2 mmGg 3E%A431N41;7/ respImin 5EMAE315C31;).,=TC

.8

EJ1ME#C' C'4#4C >E#E31' EJ531% (4# E0141 (E 0&%E3?1N4E %513E >E#E31'R; bun, bolnava este afebril6 %513E (E #C534N4E bun6 %513E (E C0#M54E#NR pstrat6 5E>CME#5E M4 MCC01%E normal colorate, plin cutanat elastic6 >1#>'40#4 '4ME154C4 palpabili,a ial palpabili 1A1315 3E%A431503 torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 7/ respImin C3% libere 1A1315 C30->E#451' lo!i renale libere urin de aspect normal, miciuni fiziologice organe genitale normale 1A1315 C13(40-?1%CC'13 aria precordial nemodificat cord n =2 mut limite normale oc ape ian n spaiu ?.4.C. stng puls : /8 pImin6 51U772I.2 mm Gg 1A1315 (4>E%54? abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare %4%5EM #E3?0% orientat temporo-spaial

.7

1#1M#ES1 1%4%5E#5E4 ME(4C1'E * E?1'C13E1 CE'03 7, #E?04 EC#(1ME#51'E7. #evoia de a respira C3% : libere respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 7/ respImin - puls bine receptat - =/ pulsaii I min - 51 : 7,8I=8 mmGg +. #evoia de a bea i de a mnca apetit pstrat "idratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat ). #evoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept ,. #evoia de a fi curat i a-i prote!a tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu 4 U 7. cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngri!iri de igien corporal dup operaie 2. #evoia de a se mbrca i dezbrca dup operaie necesit a!utor n satisfacerea nevoii .. #evoia de a dormi i de a se odi"ni dificultate n a se odi"ni , somn agitat, ore insuficiente de odi"n =. #evoia de a elimina diureza 7)88-7,88 mlI+," un scaunI zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sonda! vezical datorit efectului secundar al anesteziei

.+

n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun /. #evoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat 5 U )/,2TC @. #evoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept an ietate vis-a-vis de o boal i de intervenia c"irurgical 78. #evoia de a comunica cu ec"ipa de ngri!ire i familia comunic bine 77. #evoia de a-i practica religia este de religie ortodo , se roag 7+. #evoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 7). #evoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei 7,. #evoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngri!irile de igien pe care trebuie s i le acorde dup e ternare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

.)

.,

.2

..

.=

./

.@

=8

=7

=+

EA4C34S1 M4 3EC0M1#(R34 '1 EJ5E3#13E; bolnava internat cu neoplasm mamar stng se opereaz prin te"nica operatorie; - 4 G4%5E3EC50M4E : e amen Gistopatologi, E tirpare - 44 Mamectomie tip A15EV, evoluia este favorabil mergnd spre vindecare %e e terneaz ameliorat %e recomand; - evitarea efortului fizic i frigul - evitarea e punerii la radiaiile solare - control n ambulatoriu de specialitate - administrarea de antialgice la nevoie - regim bogat n vitamine i calorii - pansamentul sc"imbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

=)

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR %C3%E (E 4#E03M13E; interviul cu pacienta6 interviul cu familia pacientei6 membrii ec"ipei de ngri!ire; foaia de observaie6 dosarul medical actual al pacientei; foaia de observaie6 literatura de specialitate6 (15E E4JE; #ume; (. Arenume; M. #aionalitatea; romn. ?rsta ; ,) ani. >rupa sanguin; 1 44. %e ul; feminin 0cupaia; educatoare (15E ?1341&4'E; (omiciliul; Comuna Ciupercenii-?ec"i, Qudeul (ol! Condiii de locuit; bune, cas cu trei camere i dependine, livad cu pomi fructiferi M054?E'E 4#5E3#R344; Eormaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 2 luni evolund progresiv i asimptomatic (151 4#5E3#R344; 72.8+.+87)

=,

(151 EJ5E3#R344; 7@.8+.+87) #CMR3 (E S4'E (E %A451'4S13E; 2 zile (41>#0%54CC' (E 4#5E3#13E; 5umor submamar stng

4%5034CC' &0'44; &olnava se interneaz pentru formaiunea tumoral de la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 2 luni 1ceasta evolund progresiv i asimptomatic 1#5ECE(E#5E AE3%0#1'E #ateri dou, sarcini patru Menopauz la ,+ ani C0#(4N44 (E ?41NR M4 MC#CR &une C0AM0351ME#5 E1NR (E ME(4C #u consum cafea #efumtoare %45C1N41 '1 4#5E3#13E >3EC515E =8 Dg 51'4E 7,.2m AC'%; =/pImin 51; 7,8I=8 mmGg 3E%A431N41;7/ respImin 5EMAE315C31;).,.TC

=2

EJ1ME#C' C'4#4C >E#E31' EJ531% (4# E0141 (E 0&%E3?1N4E %513E >E#E31'R; bun, afebril6 %513E (E #C534N4E bun6 %513E (E C0#M54E#NR pstrat6 5E>CME#5E M4 MCC01%E normal colorate, plin cutanat elastic6 >1#>'40#0 '4ME154C4 palpabili 1A1315 3E%A431503 torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 7/ respImin C3% libere 1A1315 C30->E#451' lo!i renale libere urin de aspect normal organe genitale normale 1A1315 C13(40-?1%CC'13

=.

aria precordial nemodificat cord n limite normale oc ape ian n spaiu ?.4.C. stng puls : =/ pImin6 51U7,8I=8 mm Gg 1A1315 (4>E%54? abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare ficat i splin n limite normale %4%5EM #E3?0% orientat temporo-spaial

1#1M#ES1 1%4%5E#5E4 ME(4C1'E * E?1'C13E1 CE'03 7, #E?04 EC#(1ME#51'E7. #evoia de a respira C3% : libere respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 7/ respImin - puls bine receptat - =/ pulsaii I min - 51 : 7,8I=8 mmGg +. #evoia de a bea i de a mnca apetit pstrat "idratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat ). #evoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept ,. #evoia de a fi curat i a-i prote!a tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu 4 U 7. cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngri!iri de igien corporal dup operaie 2. #evoia de a se mbrca i dezbrca

==

dup operaie necesit a!utor n satisfacerea nevoii .. #evoia de a dormi i de a se odi"ni dificultate n a se odi"ni , somn agitat, ore insuficiente de odi"n =. #evoia de a elimina diureza 7)88-7,88 mlI+," un scaunI zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sonda! vezical datorit efectului secundar al anesteziei n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun /. #evoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat 5 U )/,2TC @. #evoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept an ietate vis-a-vis de o boal i de intervenia c"irurgical 78. #evoia de a comunica cu ec"ipa de ngri!ire i familia comunic bine 77. #evoia de a-i practica religia nu este foarte religioas 7+. #evoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 7). #evoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei 7,. #evoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngri!irile de igien pe care trebuie s i le acorde dup e ternare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

=/

=@

/8

/7

/+

/)

/,

/2

/.

EA4C34S1 M4 3EC0M1#(R34 '1 EJ5E3#13E; bolnava internat cu formaiune tumoral la nivelul snului stng, ce a debutat n urm cu 2 luni evolund progresiv i asimptomatic se opereaz prin 5e"nica operatorie mamectomie simpl evoluia este favorabil mergnd spre vindecare %e e terneaz ameliorat %e recomand; - evitarea efortului fizic i frigul - evitarea e punerii la radiaiile solare - control n ambulatoriu de specialitate - administrarea de antialgice la nevoie - regim bogat n vitamine i calorii - pansamentul sc"imbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

/=

,0 CONCLUZII Ceea ce reiese din toate datele privind fiziopatologia i biologia acestei localizri a cancerului este faptul c indicaia terapeutic trebuie s fie pluridisciplinar, individualizat i strict adoptat fiecrui caz n parte, innd seama de parametrii multipli att de ordin local ct i de ordin general, rezultai din relaia conflictual rumoro-gazd i n eventualele stri patologice asociate, intlnite adesea la aceste bolnave. Arogresele ateptate n diagnostic i tratament vor face ca atitudinea adoptat astzi n protocoalele prezentate s necesite modificri i adaptri la viitoarele cuceriri ale tiinei. Cancerul de sn reprezint o problem deosebit de important a tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultrate"nicizate. %e consider c pe ntregul planetei se afl n ngi!ire o mas uria de apro imativ 2 milioane canceroi. s-a constatat c incidena cazurilor de cancer mamar se afl n raport cu gradul de civilizaie, de dezvoltare general a fiecrei ri.

//

1m observat c n ngri!irea unei bolnave cu cancer mamar un rol important l are administrarea corect a tratamentului, dar i a alimentaiei. 4ndicaia terapeutic ntotdeauna trebuie s fie individualizat i strict adaptat fiecrui caz n parte. %-a constatat c din =@ de bolnave tratate c"irurgical supravieuirea la peste 2 ani reprezint 2,,29, supravieuirea la peste 78 ani a fost de ,),79, iar supravieuirea la peste 72 ani , +/9 din bolnavele operate.

70 AIALIOGRAFIE 7. ALNESCU I0 ADELA GAARIELA Caiete ME50(0'0>4CE (E 0#C0'0>4E C1#CE3C' >'1#(E4 M1M13E Editura Medical &ucureti 7@/) +0 P&*)0 D&0 D*'(1t CHIRICU ION Fi D&0MARINIC EUGEN C1#CE3C' %W#C'C4 Editura E periena 3omneasc, Clu! #apoca ).P&*)0 D&0D*'(1t CHIRICU ION C1#CE3C' %W#C'C4 : $#(3CMR503 ME50(0'0>4C Clu! #apoca 7@=/ ,. LUCREIA TITIRIC 5EG#4C4 (E E?1'C13E M4 $#>34Q434 1C03(15E (E 1%4%5E#N44 ME(4C1'4, vol. 4 Editura (idactic i Aedagogic &ucureti 20 LUCREIA TITIRIC

/@

5EG#4C4 (E E?1'C13E M4 $#>34Q434 1C03(15E (E 1%4%5E#N44 ME(4C1'4, vol. 44 Editura < ?iaa Medical 3omneasc< &ucureti .. LUCREIA TITIRIC &3E?413 (E EJA'03R34 EC#CN40#1'E M4 $#>34Q434 %AEC41'E 1C03(15E &0'#1?4'03 Editura < ?iaa Medical 3omneasc< &ucureti =. LUCREIA TITIRIC C3>E#NE'E ME(4C0 CG43C3>4C1'E Editura Medical &ucureti +88. /. AALT GEORGETA 5EG#4C4 %AEC41'E (E $#>34Q434 1C03(15E &0'#1?4'03 Editura (idactic i Aedagogic &ucureti 7@//

@8