ANTALGIQUES

M. Rochas

Dfinition
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire existence ou potentiel. Caractre multifactoriel :
dimension sensorielle nociceptive dimension motionnelle, affective

Une grande variabilit interindividuelle

Palier de l O.M.S.
Hirarchisation des antalgiques en fonction de leurs puissance et de leur rapport B/R 3 niveaux :
niveau 1 = analgsiques non morphiniques pour les douleurs faibles ou modres. niveau 2 = analgsiques morphiniques faibles pour les douleurs modres svres. niveau 3 = analgsiques morphiniques forts pour les douleurs trs svres voire rebelles

Niveau 3 Morphine, fentanyl, nalbuphine, Niveau 2 Codine, dextropropoxyphne, Tramadol Niveau 1 Paractamol, Aspirine, AINS

Antalgiques priphriques OMS : niveau I

Mcanisme daction
Diminution de la sensibilit la douleur par une inhibition de la scrtion des prostaglandines. Deux classes :
Les antalgiques avec proprit antiinflammatoire aspirine, AINS. Les antalgiques sans proprit antiinflammatoire paractamol.

Paractamol
Voie orale :Dafalgan, Doliprane, Effralgan Voie IV : Perfalgan (douleur postopratoire) E.T. : antalgique et antipyrtique E.I. : trs bonne tolrance, ruption cutane et thrombopnie rares. C.I. : HS, IH (toxicit hpatique) Prcautions : ne pas dpasser les doses max (4g), espacer les prises de 6 heures,

Aspirine
Attention : pas un mdicament anodin Voies orale et rectale : Aspgic, Catalgine, solupsan Voie IV : Aspgic injectable E.T. : antalgique, antipyrtique, antiinflammatoire, antiagrgant plaquettaire E.I. : TD, Syndromes hmorragiques, allergie C.I. : HS, UGD, maladies hmorragiques, AVK, mthotrexate, grossesse 3trimestre. Prcautions : ne pas dpasser les doses max (6g) espacer en 3 prises.

AINS utiliss comme antalgiques

Pyrazols : Burazolidine Indoliques : Indocid, Arthrocine Propioniques : cbutid, Nalgsic, Brufen, Profnid, Naprosyne, Surgam, ketum Fnamates : Nifluril Oxicams : Feldne, Tilcoltil Autres : Voltarne, Lodine

AINS
E.T. : anti-inflammatoire, antalgique, antipyrtique, E.I. : TD, Syndromes hmorragiques, allergie, anmie, agranulocytose, thrombopnie, IR fonctionnelle, asthme C.I. : HS, UGD, IHS, IRS, grossesse 1 et 3 trimestre, allaitement Prcautions : pdiatrie = extrme prudence (Brufen, Surgam, Voltarne, Naprosyne), sujets gs, Antcdents dulcre Prvention : Cytotec, Mopral, Lanzor

Antalgiques morphiniques

Mcanisme daction
Action antalgique en se fixant sur les rcepteurs opiacs (, !, ") qui sont impliqus dans le contrle de la douleur. Effets :
Antalgiques Action psychomotrice Action sdative Dpression respiratoire Spasme des muscles : vomissements, constipation Stimulation vagale : myosis, hypotension

Effets indsirables
Les plus frquents :
Constipations : prvention par des laxatifs Nauses et vomissements : tolrance rapide pas antimtiques Somnolence, troubles cognitifs : surtout avec les personnes ges, rduire la posologie

Rares :
Dysphorie, dpression respiratoire, dpendance rare aux doses thrapeutiques

Surdosage et prcautios
Tableau dintoxication morphinique :
Myosis, Excitation Somnolence Vomissement Bronchoconstriction Arrt respiratoire

Prcautions : viter toute utilisation prolonge fortes doses, rduction de la dose chez le sujet g, insuffisance rnale ou respiratoire.

Antalgiques morphiniques faibles O.M.S. : niveau 2

Codine, dihydrocodine
Voie orale Codenfan, Dicodin LP Association avec le paractamol : Dafalgan-codine, Efferalgan-codine Association avec laspirine : compralgyl E.T. : antalgique, antitussif et antidarrhique. C.I. : HS, asthme, IR, IH, Toxicomanes, grossesse 1 et au voisinage du terme

Tramadol
Voies orale et injectable : Topalgic, predalgic, Coltramal E.T. : antalgique C.I. : HS,IH,IRS, toxicomanes, grossesse, allaitement, enfant < 12 ans Voie IV : surveillance mdicale stricte (HypoT, Dfaillance respiratoire)

Dextropropoxyphne
Voies orale et rectale Antalvic Avec le paractamol : Di-antalvic, propofan E.T. : antalgique E.I. : anorectites ncrosant pour les suppo (10 j) C.I. : HS, IH, IRS, toxicomanes, grossesse, allaitement, enfant < 15 ans

Antalgiques morphiniques fort O.M.S. : niveau 3

Classification
Agonistes purs : efficacit antalgique augmente avec la posologie de manire linaire.
Morphine : Kapanol LP, Moscontin, Skenan LP Hydromorphone : Sophidone Oxycodone : oxycontin LP Fentanyl : Durogsic, Actiq Pethidine : Dolosal

Classification
Agonistes-antagonistes ou agonistes partiels : efficacit limite car effet plafond mme si on augmente la dose. - Nalbuphine : Nubain - Pentazocine : Fortal - Buprnorphine : Temgsic Antagoniste : ANTIDOTE - Nalaxone : Narcan

Quel opiode et quelle voie

Morphine reste lantalgique de rfrence Voie la moins invasive est tjs la meilleure Voie orale : voie idale, avantage des formes LP. Voie sublinguale : intrt actuellement contest Voie transdermique : confort et rgularit Voie injectable : action rapide et lors impossibilit de la voie orale

Contre-indications
Allergie IRS IHS Syndrome abdominal aigu dtiologie inconnue Traumatisme crnien, hypertension intracrnien tat convulsif Alcoolisme DT