Empiema pleural, Epidemiologa, Sntomas, Diagnstico, Tratamiento, Pronstico Empiema pleural, tambin conocido como piotrax o pleuritis purulenta,

es una acumulacin de pus en la cavidad pleural que puede desarrollarse cuando las bacterias invaden el espacio pleural, por lo general en el contexto de una neumona. Hay tres fases: exudativa, cuando hay un aumento en el lquido pleural con o sin la presencia de pus; fibrinopurulenta, cuando septos fibrosos forman bolsas de pus localizadas, y la etapa final de la organizacin, cuando hay cicatrices de las membranas de la pleura con posible incapacidad de que el pulmn se expanda. Derrames pleurales simple se producen en hasta un 40% de las neumonas bacterianas. Por lo general son pequeos y se resuelve con terapia antibitica adecuada. Sin embargo, si un empiema desarrolla es necesaria una intervencin adicional.

Epidemiologa
La incidencia de empiema pleural y la prevalencia de los microorganismos causales especficas vara dependiendo de la fuente de la infeccin, la edad del paciente y el estado inmunitario del husped. Los factores de riesgo incluyen el alcoholismo, consumo de drogas, la infeccin por el VIH, neoplasias y la enfermedad pulmonar pre-existente. Empiema pleural se encontr en 0.7% de los 3.675 pacientes que necesitan hospitalizacin por neumona adquirida en la comunidad en un reciente estudio prospectivo de un solo centro de Canad. Un estudio multicntrico en el Reino Unido, incluyendo 430 pacientes adultos con empiema pleural adquirida en la comunidad encontr cultivos de lquido pleural negativos en el 54% de los pacientes, Streptococcus grupo milleri en el 16%, Staphylococcus aureus en el 12%, Streptococcus pneumoniae en 8%, otros estreptococos en 7% y bacterias anaerobias en el 8%. Dadas las dificultades en el cultivo de bacterias anaerobias puede ser subestimada la frecuencia de este ltimo. El riesgo de empiema en nios parece ser comparable a los adultos. Con los Estados Unidos Kids Hospitalizacin Base de datos de la incidencia se calcula en alrededor de 1,5% en nios hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad, aunque los porcentajes de hasta el 30 % han sido reportados en los hospitales individuales, una diferencia que puede explicarse por una endmica transitoria de alta serotipos invasivos o sobrediagnstico de pequeos derrames paraneumnicos. La distribucin de los organismos causales no difiere mucho de la de los adultos: en un anlisis de 78 nios con empiema pleural adquirida en la comunidad, no se encontr ningn microorganismo en 27% de los pacientes, Streptococcus pneumoniae en 51%, Streptococcus pyogenes en 9% y Staphylococcus aureus en 8% . Aunque la vacunacin neumoccica redujo drsticamente la incidencia de la neumona en los nios, que no tienen este efecto sobre la incidencia de neumona complicada. Se ha demostrado que la incidencia de empiema en

nios ya fue en aumento al final del siglo 20, y que el uso generalizado de la vacuna neumoccica no ralentizar esta tendencia. Esto puede ser explicado en parte por un cambio en la prevalencia de los serotipos de neumococo, algunos de los cuales no estn cubiertos por la vacuna, as como un aumento en la incidencia de neumona causada por otros estreptococos y estafilococos. La incidencia de empiema parece ir en aumento en la poblacin adulta, as, aunque a un ritmo ms lento.

Sntomas
La presentacin clnica de tanto el adulto y el paciente p editrico con empiema pleural depende de varios factores, incluyendo el micro -organismo causante. La mayora de los casos se presenten en el marco de una neumona, aunque hasta en un tercio de los pacientes no tienen sntomas clnicos de neumona y hasta un 25% de los casos se asocia con trauma. Los sntomas tpicos incluyen tos, dolor en el pecho, dificultad para respirar y fiebre.

Diagnstico
Las primeras investigaciones por sospecha de empiema sigue siendo la radiografa de trax, aunque no se puede dife renciar un empiema del derrame paraneumnico infectado. Ultrasonido debe ser utilizado para confirmar la presencia de una acumulacin de lquido pleural y puede ser utilizado para estimar el tamao de la efusin, diferenciar entre lquido pleural y libre de tabicado y gua toracocentesis si es necesario. La TAC y la RM no proporcionan informacin adicional en la mayora de los casos, y por tanto no se realizan rutinariamente. Los criterios de "oro" que se utiliza con mayor frecuencia para el empiema son derrame pleural con presencia de pus macroscpico, una bacteria Gram positiva tincin o cultivo de lquido pleural, o un pH del lquido pleural bajo pH 7,2 con sangre perifrica normal. Las guas clnicas para pacientes adultos tanto abogan diagnstico aspiracin de lquido pleural en pacientes con derrame pleural en asociacin con sepsis o enfermedad neumnica. Debido a derrame pleural en la poblacin peditrica es casi siempre paraneumnico y la necesidad de drenaje torcico puede hacerse sobre bases clnicas, las directrices britnicas para el tratamiento de la infeccin pleural en nios no se recomienda el muestreo del lquido pleural diagnstica. Cultivo de sangre y esputo ya menudo ha llevado a cabo en el marco de la neumona adquirida en la comunidad que necesitan hospitalizacin. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el microorganismo responsable del desarrollo de empiema no es necesariamente el mismo que el organismo causante de la neumona, especialmente en los adultos. Como ya se ha mencionado antes, la sensibilidad del cultivo del lquido pleural es generalmente baja, a menudo en parte debido a la administracin previa de antibiticos. Se ha demostrado que el rendimiento del cultivo puede ser

aumentado de 44% a 69% si se inyecta lquido pleural en f rascos de cultivo de sangre inmediatamente despus de la aspiracin. Adems, las tasas de diagnstico se pueden mejorar para patgenos especficos utilizando reaccin en cadena de la polimerasa o la deteccin de antgeno, especialmente para Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En un estudio que incluy a 78 nios con empiema pleural, el microorganismo causal podra identificarse con la cultura directa de lquido pleural fresco en el 45% de los pacientes, con un adicional de 28% usando PCR en el lquido pleural de cultivos negativos. La deteccin de antgeno neumoccica en muestras de lquido pleural por aglutinacin de ltex tambin puede ser til para el diagnstico rpido de empiema neumoccica. En el estudio se seal anteriormente, valor predictivo positivo y negativo de la deteccin de antgeno neumoccica fue de 95% y 90%, respectivamente. Sin embargo, a pesar del valor diagnstico adicional de estas pruebas, la PCR y la deteccin de antgeno tienen un valor limitado en la determinacin de la eleccin de tratamiento debido a la falta de informacin sobre la resistencia a los antibiticos.

Tratamiento
Drenaje de lquido pleural Proven empiema es una indicacin para la pronta drenaje torcico. Esto se ha demostrado para mejorar la resolucin de la infeccin y acortar ingreso en el hospital. Los datos de un meta-anlisis ha demostrado que un pH del lquido pleural <7,2 es el indicador ms potente para predecir la necesidad de drenaje torcico en pacientes con no purulent a, cultivo negativo fluido. Otras indicaciones para el drenaje incluyen mala evolucin clnica durante el tratamiento con antibiticos por s solos y en pacientes con una coleccin pleural tabicado. Debido a la naturaleza viscosa, grumosa de lquido pleura l infectado, en combinacin con posible tabicacin y loculacin, se ha propuesto que la terapia fibrinoltica o mucoltico intrapleural podra mejorar el drenaje y por lo tanto podra tener un efecto positivo en el resultado clnico. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio bien alimentado no encontr ninguna reduccin en la mortalidad o la necesidad de ciruga en los pacientes que recibieron un agente fibrinoltico intrapleural en comparacin con placebo. Otro ensayo controlado aleatorio reciente encontr una reduccin en la necesidad de ciruga y una estancia hospitalaria ms corta en los pacientes tratados tanto con un agente fibrinoltico y un agente mucoltico en comparacin con el placebo o de un solo uso de cualquiera de los agentes. Aproximadamente el 15 a 40 por ciento de los pacientes requieren drenaje quirrgico del espacio pleural infectada debido a la secrecin inadecuada debido a la obstruccin del tubo de pecho o empiema tabicado. Los pacientes por lo tanto deben ser considerados para la cir uga si tienen signos actuales de sepsis en asociacin con una coleccin pleural persistente a pesar del drenaje y antibiticos. Ciruga toracoscpica asistida por video se

utiliza como un tratamiento de primera lnea en muchos hospitales, aunque drenaje torcico abierto sigue siendo una tcnica alternativa utilizada con frecuencia. La terapia con antibiticos No hay evidencia fcilmente disponible en la ruta de administracin y la duracin de los antibiticos en pacientes con empiema pleural. Los expertos coinciden en que todos los pacientes deben ser hospitalizados y tratados con antibiticos por va intravenosa. El agente antimicrobiano especfico debe ser seleccionada basndose en la tincin de Gram y la cultura, o en datos epidemiolgicos locales cuando stos no estn disponibles. Cobertura anaerbica debe ser incluida en todos los adultos y en los nios, si es probable aspiracin. Bueno lquido pleural y empiema penetracin se ha informado en los adultos de penicilinas, ceftriaxona, metronidazol, clindamicina, vancomicina, gentamicina y ciprofloxacino. Los aminoglucsidos deben ser evitados, ya que tienen poca penetracin en el espacio pleural. No hay un consenso claro sobre la duracin de la terapia intravenosa y oral. El cambio a los antibiticos oral es pueden ser considerados en la mejora clnica y objetiva. Tratamiento antibitico oral y luego se debe continuar durante otras 1-4 semanas, nuevamente en base a la respuesta clnica, bioqumica y radiolgica.

Pronstico
Todos los pacientes con empiema requieren seguimiento ambulatorio con una repeticin de la radiografa de trax y anlisis de bioqumica inflamatoria en las 4 semanas despus del alta. Radiografa de trax vuelve a la normalidad en la mayora de los pacientes a los 6 meses. Los pacientes deben ser advertidos por supuesto a regresar antes si los sntomas redesarrollo. Las secuelas a largo plazo del empiema pleural son raros, pero incluyen la formacin de fstulas bronquiales, empiema recurrente y engrosamiento pleural, lo que puede llevar a un deterioro funcional pulmonar necesidad decorticacin quirrgica. Aproximadamente el 15% de los pacientes adultos con infeccin pleural mueren dentro de 1 ao del evento, a pesar de las muertes son por lo general debido a las condiciones comrbidas, y n o se debe directamente a la sepsis del empiema. La mortalidad de los nios est resultando ser inferior a 3%. No clnico confiable, radiolgicas o las caractersticas del lquido pleural determinar con precisin los pacientes el pronstico en la presentaci n inicial.