USO RACIONAL DE ANTIDEPRESSIVOS

Carlos Alberto Crespo de Souza O fato de ser humano significa reagir naturalmente com sentimentos de tristeza a eventos negativos na vida pessoal. Quando os sintomas de tristeza no possuem uma causa aparente ou so extremamente desproporcionais causa aparente (...) algo importante no funcionamento humano est errado. Spitzer in: Parker e Brotchie 1

1. INTRODUO. As substncias ou drogas denominadas de antidepressivos tm se mostrado ao longo de mais de cinquenta anos bem mais independentes em seus efeitos clnicos que teorias propostas em sua fundamentao ou especificaes hoje mais conhecidas. O fenmeno observado com essas substncias est a nos mostrar como que a criatura criada pelo criador adquiriu vida prpria e se desvinculou quase que completamente dos propsitos de sua criao. Como nosso conhecimento sobre suas aes ainda insuficiente, temos de reconhecer, com humildade, que os achados clnicos observados por algum tempo que tm demarcado sua presena. A teoria que fecundou sua criao foi ultrapassada, assim como as especificidades propaladas nos tempos modernos sucumbem a cada dia em razo da amplitude de seus efeitos. At h algum tempo possuamos uma idia mais ou menos clara entre os sintomas preponderantes na clnica psiquitrica, destacando-se sobremaneira a ansiedade e a depresso. Alguns medicamentos foram introduzidos no mercado propondo respostas positivas na ansiedade, outros na depresso e ainda outros mistos, compreendendo ou objetivando aplacar tanto um sintoma como o outro atravs da combinao de frmacos. Surgiram, ento, os chamados ansiolticos e os antidepressivos, alm dos com objetivos mistos, rejeitados por grande parte dos psiquiatras pelo fato de que pudessem mascarar a distino at ento bem delineada e pela impossibilidade de se saber a quem pertenceria algum efeito adverso. Entretanto, de acordo com Romildo Bueno, J em meados da dcada de 50 do sculo passado, inibidores da monoaminoxidase, de reconhecida eficcia antidepressiva, eram utilizados para tratamento da ansiedade em diversas situaes, e particularmente em uma delas, denominada por Lopez-Ibor de timopatia ansiosa, cuja descrio clnica, sem surpresa alguma, sobrepe-se ao que mais tarde foi descrito como ataque de pnico 2. Bueno identifica, tambm, em homenagem histria, que tanto a imipramina quanto a amitriptilina, em doses menores, foram empregadas com sucesso no tratamento

de quadros ansiosos e, num movimento inverso, o meprobamato, indicado para tratar a ansiedade, foi proposto para o tratamento de depresses ansiosas Ibid . Avanando um pouco no tempo, os denominados ansiolticos na poca, representados pelos benzodiazepnicos, perderam seu status pelo avano dos mesmos efeitos ansiolticos dos antidepressivos. Termos conhecidos at ento foram suplantados por uma nova ordenao representada pelas classificaes diagnsticas a partir da DSM-III. Entretanto, as razes psicopatolgicas do conhecimento foram marginalizadas pelo pragmatismo dessa classificao e das outras, em sequncia, que subsidiaram tambm a CID-10. O binmio ansiedade/depresso passou a ter uma palavra aparentemente compreensiva, conhecida como comorbidade, sem nenhum significado psicopatolgico, a no ser o de expressar dois aspectos psquicos do existir. Mesmo hoje o ser humano segue sendo inexpugnvel como um todo, embora a cincia tenha tentando entend-lo desde sculos, porm sem jamais conseguir atingi-lo integralmente em sua existncia, como bem dizia Jaspers, um dos mais importantes psicopatologistas do sculo passado. De acordo com Verztman, ao apresentar o livro Psicopatologia hoje, de Joo Ferreira da Silva Filho, a tendncia atual da pesquisa psiquitrica passou a tentar compreender o ser humano enquanto enfermo sob a tica da terceira pessoa, valorizando objetiv-lo por meio de mtodos quantitativos. Com isso, a psicopatologia com nfase na primeira pessoa aquela que coloca no centro de suas preocupaes a experincia da subjetividade foi suprimida. 3 Embora reconhecendo nossas limitaes nas tentativas de compreender o ser humano, enquanto mdicos temos a necessidade de permanentemente estarmos abertos s novas ferramentas dispostas pela pesquisa ou pela cincia, incorporando suas descobertas sem deixar, no entanto, de avali-las criticamente. Todo psiquiatra clnico sabedor que os compostos antidepressivos so capazes de causar inmeros paraefeitos ao serem prescritos. Tambm h cincia de que a resposta nos pacientes muito invidualizada, o mesmo medicamento poder ser bem aceito por alguns e rejeitado por outros. H consenso, igualmente, que determinados pacientes se mostram refratrios a grande parte dos antidepressivos, mesmo em doses mais elevadas. Grande parte dos psiquiatras sabe que, de um modo geral, clnicos e colegas de outras especialidades mdicas costumam prescrever doses baixas de antidepressivos, as quais, as mais das vezes, so ineficazes para debelar os sintomas depressivos apresentados pelos seus pacientes. Nessas ocasies, ao que parece, h receio de empregar doses mais consistentes pela ausncia de um conhecimento aprofundado sobre essas substncias, o que perfeitamente natural. Segundo os autores da Reviso das diretrizes da Associao Mdica Brasileira, a depresso pouco diagnosticada pelo mdico no psiquiatra em grande parte dos pases. Em servios de cuidados primrios e outros servios mdicos gerais, 30 a 50% dos casos de depresso no so diagnosticados, fato confirmado por publicao no Lancet de julho/2009. 4,5

Este artigo tem por objetivo estudar o uso racional dos antidepressivos ao focalizar aspectos relevantes de seu emprego na clnica mdica, na qual esto includos tambm os psiquiatras. A relevncia desse estudo encontra respaldo no fato corriqueiro de que muitos pacientes abandonam seu tratamento inicial com esses medicamentos por causa de seus paraefeitos desagradveis, desavisados que so, por seus mdicos, sobre os sintomas adversos que podem surgir, ou por no serem reconhecidos como padecentes de sintomas depressivos. 2. PREVALNCIA E DIAGNSTICO DA DEPRESSO. De acordo com a Reviso das diretrizes da Associao Mdica Brasileira, os estudos de prevalncia em diversos pases ocidentais mostram que a depresso um transtorno frequente. A prevalncia anual na populao em geral varia de 3 a 11%. Estudos desenvolvidos com amostras de pacientes clnicos evidenciam prevalncia superior. Como exemplo, em populaes especficas, como a de pacientes com infarto recente, o ndice foi de 33%, chegando a 47% em pacientes com cncer. Por sua vez, em pacientes internados por qualquer doena fsica a prevalncia de depresso varia entre 22 e 33%. 4 O sexo feminino duas vezes mais atingido pela depresso do que o masculino. Entre as mulheres a depresso possui certas caractersticas significativas: o seu curso tende a ser mais prolongado, com quadros crnicos e recorrentes, maior nmero de sintomas e somatizao, maior resistncia ao tratamento e picos de piora em situaes de flutuao hormonal (fase pr-menstrual, gravidez, puerprio e climatrio/menopausa). Cabe lembrar ainda que o quadro depressivo na mulher possa ser agravado ou desencadeado por endometriose, sndrome dos ovrios policsticos, cncer de mama, perodos peri ou ps-histerectomia ou ooforectomia, uso de contraceptivos e tratamento para infertilidade 6. Estudos recentes sobre a influncia de sintomas de depresso na frequncia de complicaes ps-operatrias em pacientes submetidos cirurgia torcica apontam que aqueles com maior comprometimento depressivo desenvolveram pneumonia como complicao depois da cirurgia. As alteraes no sistema imune e na resposta inflamatria relatadas nos pacientes padecentes de depresso podem, potencialmente, aumentar o risco para complicaes infecciosas ps-operatrias 7. Alm disso, esses estudos tambm identificaram que pessoas jovens com depresso grave tm maior nmero de leuccitos totais e granulcitos na circulao sangunea. Entretanto, os linfcitos CD56+ delas, alm de serem em menor nmero, apresentam uma capacidade de defesa reduzida. Os dados clnicos levantados por pesquisas tambm mostram que mulheres com depresso leve a moderadamente grave exibem respostas proliferativas linfocitrias induzidas por estmulo mitognico reduzidas, bem como clulas naturais assassinas (natural killer cells) com menor capacidade citotxica. Igualmente, humor depressivo est associado com variaes desfavorveis nas contagens de linfcitos CD4 e CD8, primariamente no sexo masculino Ibid. Em face de uma prevalncia to expressiva da depresso na clnica mdica, fazse necessrio um conhecimento abrangente sobre o emprego de antidepressivos, medicamentos disponveis para tratar tais situaes to frequentes.

A depresso pode estar associada com um nmero significativo de outras condies mdicas ou pode ser um efeito paralelo de algum medicamento. Por esta razo, exames laboratoriais rotineiros devero ser solicitados durante a avaliao inicial para eliminar outras causas determinantes dos sinais ou sintomas. Sempre conveniente lembrar que a anamnese pessoal, o histrico familiar e uma adequada relao mdico-paciente so preponderantes, s vezes mais elucidativos do que exames ou investigaes laboratoriais. Para que haja o devido tratamento impe-se, inicialmente, que o diagnstico de depresso seja realizado. De acordo com a Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10 os critrios de episdio depressivo so os descritos abaixo 8. Sintomas fundamentais ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Humor deprimido 2. Perda de interesse 3. Fatigabilidade ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sintomas acessrios ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Concentrao e ateno reduzidas 2. Autoestima e autoconfiana reduzidas 3. Idias de culpa e inutilidade 4. Vises desoladas e pessimistas do futuro 5. Sono perturbado 6. Apetite diminudo Episdio leve: 2 fundamentais + 2 sintomas acessrios Episdio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 sintomas acessrios Episdio grave: 3 fundamentais + > 4 acessrios Um pequeno questionrio com perguntas simples para o rastreamento de depresso, um guia da Associao Britnica de Psicofarmacologia, mencionado por Fleck e cols. 4, e abaixo descrito:

Teste de duas questes ----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Durante o ltimo ms voc se sentiu incomodado por estar para baixo, deprimido ou sem esperana? Durante o ltimo ms voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer para fazer as coisas?

2.

Sim para as duas questes: Sensibilidade = 96%. Especificidade = 57% Outros sinais e sintomas existentes num quadro depressivo igualmente podem conduzir a formulao de um diagnstico, tais como: 1. Sentimentos de tristeza. 2. Lamrias, dores corporais. 3. Perda de interesse ou de prazer nas atividades usuais. 4. Diminuio ou aumento significativo do apetite. 5. Ganho ou perda de peso significativo. 6. Dificuldade para conciliar o sono ou sono excessivo. 7. Agitao ou irritabilidade. 8. Fadiga ou perda de energia. 9. Sentimentos depreciativos ou de culpa excessivos. 10. Pensamentos de morte ou de suicdio. Na ateno primria sob a forma de somatizao que mais frequentemente a depresso se apresenta, com uma prevalncia de 16,8% 9. 3. POSOLOGIA A variabilidade individual na resposta ao medicamento pode ser atribuda a uma sequncia de mltiplos fatores, tais como: idade, gnero, massa corprea, funcionamento renal e heptico, terapia concomitante, natureza da doena, etnia, fatores genticos e ambientais 10. Estes mltiplos fatores identificados na resposta dos pacientes ao uso de antidepressivos necessitam ser incorporados pelos mdicos de maneira que possam avaliar quais suas condies individuais, escolhendo os frmacos e suas doses de acordo com as caractersticas apresentadas. Alm disso, as interaes entre os frmacos empregados de forma concomitante devem ser bem avaliadas.

Por outro lado, as condies existenciais com muita frequncia promovem sintomas depressivos. Inmeras circunstncias de vida, familiares, funcionais e de doenas determinam manifestaes clnicas de depresso, as quais, se superadas, no mais necessitam de medicamentos pertinentes. Isto deve ser considerado com relevncia, pois muitos pacientes perguntam: - Doutor, at quando devo tomar essa medicao? A resposta adequada, tratando-se de uma depresso desse tipo, antes denominada de reativa e que desapareceu nas novas classificaes diagnsticas, poderia ser como exemplo: - Se voc conseguir modificar sua vida, compreender e superar seus problemas e abrir novas perspectivas no mais ser necessrio seguir usando esse medicamento. Outro aspecto relevante, algo j observado por autores e por quem atua na clnica psiquitrica, est relacionado ao entendimento por parte de pessoas com esse tipo de depresso de que padecem de um desequilbrio qumico e que uma droga ser capaz de reequilibr-los de forma completa. Muitas dessas pessoas minimizam seus estilos de vida, tais como abuso de lcool, ausncia de atividades fsicas, compreenso de suas personalidades e de seus relacionamentos interpessoais turbulentos 11. Esse tipo de entendimento poder ser reforado caso mdicos clnicos de outras especialidades ou mesmo psiquiatras depositem nos medicamentos antidepressivos efeitos mgicos, capazes de transformar a infelicidade de uma pessoa sem que ela prpria colabore nessa transformao. importante assinalar, dentro desse contexto, que os diagnsticos estabelecidos pelos DSMs da psiquiatria americana, e muito usados entre ns brasileiros, utilizam critrios no bem definidos, como referem Parker e Brotchie da Universidade de New South Wales da Austrlia. Segundo esses autores, o modelo do DSM-IV para o diagnstico de depresso maior impreciso por ser dimensional, correndo o risco de gerar tanto um diagnstico falso-positivo ou avaliaes de falso-negativo. Com isso, no h especificidade depresso maior, depresso clnica ou mesmo prpria depresso. Dizem os autores: Pessoas tristes tero um humor deprimido, ao passo que distrbios no apetite e no sono podem refletir condies (e.g. ansiedade) e estados (e.g. estresse) mltiplos. 1 Em segundo lugar, segundo os mesmos autores, algumas das caractersticas delineadas pelos DSMs no so descritas com clareza, e alguns de seus critrios so muito concatenados. Eles questionam os sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada, uma vez que poderiam estar nessa situao algumas pessoas com culpa moderada at aqueles com culpa psictica insuportvel. Igualmente, o prejuzo mencionado nessas classificaes operacionalizado como sofrimento ou prejuzo clinicamente significativo. Significativo, perguntam eles, para quem? Para o clnico em sua observao do outro ou para a prpria experincia do indivduo? Ibid Os autores trazem uma importante contribuio a respeito desses critrios mencionando Horwitz e Wakefield quando afirmaram: A recente exploso no nmero de casos de suposto transtorno depressivo maior (...) no significa (...) um aumento real nessa condio. Ao contrrio, , em grande medida, um produto da combinao de duas categorias conceitualmente distintas, tristeza e transtorno depressivo (...) possibilitada por uma definio psiquitrica modificada do transtorno depressivo

maior que geralmente permite que se classifique a tristeza como uma doena, mesmo quando ela no Ibid . Referem ainda esses autores que Spitzer, ao escrever o prlogo ao livro dos j citados Horwitz e Wakefield, observou que eles afirmaram a psiquiatria contempornea confunde a tristeza normal com o transtorno mental depressivo, pois ignora a relao dos sintomas com o contexto em que eles emergem. O diagnstico psiquitrico baseia-se na hiptese de que os sintomas podem por si s indicar que h um transtorno; essa hiptese permite que as respostas normais aos estressores sejam mal definidas como sintomas do transtorno Ibid. Parker e Brotchie, em seus considerandos sobre uma reviso das limitaes do conceito e do construto da depresso maior, avanam em sua crtica sobre o seu diagnstico ao dizer que Por si s, a depresso maior no fornece nenhuma informao especfica sobre a causa ou os fatores neurobiolgicos subjacentes e nenhuma informao para se avanar na especificidade do tratamento. um construto estril com risco de produzir uma prtica clnica estril, ao passo que sua esterilidade de pesquisa pouco produz em termos de informaes para a prtica clnica. Ibid Deve ficar bem claro que o conceito de depresso referido no presente artigo abrangente, corresponde aos sentimentos das pessoas em suas vivncias existenciais no enfrentamento de condies estressantes, de perdas, de conflitos em seus ambientes de trabalho ou como resultante de enfermidades. Os outros tipos de depresso, aquelas entendidas como no justificadas ou desproporcionais aos fatos corriqueiros da vida diria, devem ser consideradas como atinentes aos cuidados psiquitricos enquanto especialistas. O texto aqui projetado tem por objetivo alcanar no apenas psiquiatras, mas preponderantemente a clnicos gerais e mdicos de outras especialidades. As doses mdias e mximas habitualmente recomendadas entre os vrios compostos antidepressivos so enunciadas abaixo, lembrando que doses menores podero ser institudas caso a caso. A posologia diria, no caso de doses mximas, poder ser distribuda em duas ou trs administraes ao dia. Alguns desses medicamentos podem ser ingeridos pela manh, fracionados durante o dia, com alimentao ou no *, outros com lquidos pela noite **. Embora a recomendao, lembrar sempre que as doses sempre necessitam ser individualizadas, fator capaz de modificar essa orientao. Dose Mdia Tricclicos Imipramina * Clomipramina * Nortriptilina * 75mg 75mg 75mg 300mg 250mg 150mg 1 ou 3 x 1 ou 3 x 1 ou 3 x Dose Mxima Administrao/dia

Amitriptilina ** ISRS Fluoxetina * Paroxetina * Sertralina * Citalopram * Escitalopram * Fluvoxamina ** ISRNaS Venlafaxina * Desvenlafaxina * Duloxetina *

25mg

75mg

1 ou 3 x

20mg 20mg 50 mg 20mg 10mg 50mg

60mg 60mg 200mg 60mg 20mg 300mg

1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 3 x

75mg 50mg 60mg

225mg 200mg 120mg

1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 2 x

Outros IR Maprotilina * 25mg 75mg 1 ou 3 x

Antagonistas de receptor Trazodona ** Mianserina ** Mirtazapina ** Agonistas dopamina Bupropiona SR * Bupropiona XR * ERS Tianeptina * Outros 12,5mg 37,5mg 1 ou 3 x 150mg 300mg 300mg 300mg 1 ou 2 x 1x 150mg 30mg 30mg 600mg 90mg 45mg 1 ou 2 x 1 ou 2 x 1 ou 2 x

Agomelatina *

25mg

50mg

1 ou 2 x

4. PRECAUES E ADVERTNCIAS GERAIS NO TRATAMENTO COM ANTIDEPRESSIVOS. A possibilidade de uma tentativa de suicdio inerente aos transtornos depressivos. O pensamento e a ao suicida podem perdurar at que os efeitos dos medicamentos determinem seus efeitos, o que, usualmente, leva em torno de uma semana, 15 dias ou mais. Rigoroso controle nessas situaes deve ser observado, com instrues a familiares ou equipes de enfermagem sobre os eventuais riscos nessa fase. Alguns quadros depressivos mostram intensa adinamia inicial. Os antidepressivos podem alterar esse estado, criando condies para que os padecentes readquiram foras suficientes s aes suicidas. A interrupo brusca do tratamento com antidepressivos tambm pode gerar ou reagudizar os pensamentos suicidas. Os antidepressivos podem desenvolver quadros manacos em padecentes de transtorno bipolar, promovendo a chamada virada manaca. Nestes casos, a administrao de um neurolptico indicada e retirada ou diminuies das doses do antidepressivo necessitam ser reavaliadas. Devem ser utilizados com cautela em padecentes de epilepsia ou com histria prvia de convulses, notadamente se um anticonvulsivante for retirado. Ajuste de doses, tanto de um frmaco como de outro, pode ser necessrio. Pessoas em tratamento com compostos inibidores da monoaminoxidade (IMAO) somente podem receber algum outro medicamento antidepressivo depois de 15 dias de sua suspenso. Graves repercusses podem advir caso essa lavagem no for feita. De um modo geral esto contraindicados na gravidez e durante o aleitamento materno. Malformaes podem ocorrer no primeiro trimestre e complicaes significativas para os bebs no ps-parto podem existir se empregados no terceiro trimestre. O risco/benefcio deve ser bem ponderado nessas situaes 12. Doses menores devem ser empregadas em pessoas idosas, em hepatopatas, nefropatas e cardacos. Situaes mais graves nessas condies podem impedir o uso de antidepressivos. Os idosos possuem chance maior de apresentar efeitos adversos que ainda podem exacerbar-se por outras doenas concomitantes. Alm disso, o mesmo efeito adverso pode ser mais grave no idoso que em pessoas mais jovens 13,14 .

O uso concomitante de dois compostos antidepressivos de mesma famlia ou com efeitos semelhantes sobre os neurotransmissores pode gerar a sndrome serotoninrgica, com sintomas de gravidade. Com frequncia as reaes adversas so dose/dependentes, ou seja, quanto maior a dose diria empregada maior a possibilidade de surgirem os efeitos desagradveis. Os antidepressivos devem ser retirados gradualmente ao final do tratamento ou por ocasio de uma interrupo por motivos variados.

5. SOBRE OS PARAEFEITOS OU EFEITOS ADVERSOS Sobre os paraefeitos ou efeitos adversos, trs importantes registros merecem ser feitos. O primeiro diz respeito ao fato de que os laboratrios devem mencionar nos resultados de suas pesquisas se uma determinada pessoa apresentou vertigem, como exemplo, numa amostra de 3.000 voluntrios pesquisados com aquele medicamento. Portanto, isso no quer dizer que, necessariamente, todos os que vierem a utilizar tal ou qual antidepressivo sofrero vertigens. O segundo registro, possivelmente mais significativo que o anterior, que, segundo pesquisas atualizadas, em torno de um quarto ou metade dos pacientes tratados com antidepressivos abandona seu uso por causa de seus efeitos adversos 15,16,17,18,19,20,21 . O terceiro registro, de no menos importncia, que efeitos indesejveis no conhecidos podem ocorrer numa determinada pessoa em uso de algum composto antidepressivo. 6. QUAL O MELHOR ANTIDEPRESSIVO? As pesquisas tm procurado saber qual ou quais antidepressivos so os mais indicados em termos de acurcia ou de efeitos benficos e os paraefeitos desagradveis que so capazes de produzir. Os custos e a qualidade de vida tambm so avaliados, considerando que a remisso completa dos sintomas a misso desejada. Caso os efeitos adversos predominem sobre os benefcios, os pacientes podero abandonar o uso, o que implicar num maior risco de recidiva/recorrncia, diminuio da qualidade de vida, aumento da morbidade e mortalidade 18. De acordo com vrios autores, a segurana e a tolerabilidade dos antidepressivos tiveram considervel aperfeioamento nas ltimas dcadas, porm seus paraefeitos permanecem comuns e problemticos. A maioria dos pacientes tratados com agentes contemporneos sofre a experincia incmoda de um ou mais reaes adversas. Estes paraefeitos frequentemente criam barreiras para alcanar a remisso depressiva assim como preveno das interrupes e recorrncias. estimado que um quarto dos pacientes abandonasse seus antidepressivos por causa das dificuldades em toler-los, e muitos daqueles que permanecem com seu tratamento sofrem diminuio da qualidade de vida pela convivncia com o aborrecimento de seus efeitos Ibid. Tendo como causa essas circunstncias, os autores e pesquisadores tm se preocupado em minimizar esses efeitos deletrios atravs de estratgias que permitam

ajudar os pacientes a encontrar uma adequada resposta farmacoterapia 15,16,17,18,19,20,21,22 . Zimmerman e cols. mostraram os resultados de uma pesquisa junto a psiquiatras, atravs de um questionrio composto por 43 itens, perguntando quais os fatores determinaram a escolha do antidepressivo administrado a 1137 padecentes de depresso. As respostas predominantes indicaram que as escolhas foram influenciadas pela presena de transtornos psiquitricos associados, especialmente transtornos de pnico e de ansiedade generalizada, evitao de determinados paraefeitos, tais como disfunes sexuais e ganho de peso, a presena de certos sintomas clnicos relativos a outras especialidades e ainda de possveis interaes com outros frmacos utilizados nessas circunstncias 23. Cipriani e cols., em artigo publicado no Lancet, procuraram verificar a eficcia comparativa e aceitabilidade de 12 antidepressivos de nova gerao atravs de uma metanlise de tratamentos mltiplos. Informaram que os achados desta anlise se aplicam apenas na fase aguda do tratamento (oito semanas) da depresso, que no foram avaliados outros desfechos importantes, como efeitos adversos, efeitos txicos, sintomas de descontinuao e funcionamento social. Em seus resultados, consignaram que, em termos de resposta, a mirtazapina, o escitalopram, a venlafaxina e a sertralina foram mais eficazes do que a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina e a paroxetina. Considerando a aceitabilidade, o escitalopram e a sertralina, o citalopram e a bupropiona foram mais bem tolerados do que outros antidepressivos de nova gerao. Concluram, tambm, que o escitalopram e a sertralina podem ser as melhoras escolhas quando se inicia um tratamento para depresso maior moderada ou grave, porque tm o melhor balano entre eficcia e aceitabilidade. Assinalaram, igualmente, que a sertralina pode ser a melhor escolha quando se inicia um tratamento para a depresso maior moderada ou grave em adultos porque ela possui o balano mais favorvel entre benefcios, aceitabilidade e custo de aquisio. Alm disso, sugeriram que esse frmaco seja utilizado daqui para diante como referncia em ensaios clnicos de novas drogas antidepressivas, substituindo o placebo 24 . Os estudos de Gartlehner e cols., ao contrrio do anterior, evidenciaram que os antidepressivos de segunda gerao no diferem substancialmente quanto eficcia ou efetividade. Porm, apresentam diferenas quanto incidncia de eventos adversos especficos e incio da ao. Os autores concluram ainda que as comparaes atuais entre os antidepressivos de segunda gerao possuem limitaes metodolgicas e, por isso, no permitem escolhas definidas a respeito da supremacia de um sobre outro. Assinalaram, tambm, que as diferenas relativas ao incio da ao e dos eventos adversos podem ser relevantes para a escolha do medicamento a ser administrado 16, 17. Goethe e cols., ao seu turno, concluram que os resultados de seus estudos sugerem que a contribuio dos paraefeitos para a descontinuao do uso de antidepressivos mais complexa do que previamente se supunha 25. Por sua vez, Gourion assinala que embora os frmacos antidepressivos sejam efetivos em torno de 50 a 70% dos pacientes com depresso maior, eles possuem uma

demora no incio de seus efeitos teraputicos. Esta latncia, segundo o autor, constituise numa das maiores limitaes usuais destes medicamentos, pois prolongam os prejuzos associados com a depresso, deixam os pacientes vulnerveis ao aumento de risco de suicdio, predispem descontinuao prematura de uso e aumenta o custo mdico associado com os quadros depressivos 26. Esse autor menciona, tambm, que estudos clnicos relacionados com o tempo de ao dos antidepressivos e sua eficcia no detectaram diferenas entre os vrios compostos estudados Ibid. Bueno, citando a Thase (2008), a respeito da pergunta - Existem antidepressivos mais eficazes que outros? referiu que ele mencionou no haver evidncia que permita afirmar ser um IRSN mais eficaz que um ISRS ou que quaisquer dos dois tenham maior efeito que a bupropiona, a mirtazapina ou a moclobemida quando utilizados em deprimidos 27. O Colgio Americano de Mdicos Clnicos desenvolveu um guia para apresentar as evidncias disponveis no manejo farmacolgico dos quadros agudos, de continuao, manuteno em suas diversas fases nos transtornos depressivos maiores, distimia, subsndromes depressivas e monitoramento dos sintomas, tais como ansiedade, insnia ou manifestaes neurovegetativas atravs do emprego de antidepressivos de segunda gerao. Para tanto, pesquisaram a literatura publicada entre 1980 e abril de 2007 em vrias fontes, como a MEDLINE, EMBASE, PsychLit, Cochrane Central Register of Controlled Trials e International Pharmaceutical Abstracts, sobre essa temtica 28. A pesquisa ficou limitada aos estudos em lngua inglesa e em adultos maiores do que 19 anos. As palavras-chave da pesquisa incluram termos para os transtornos depressivos e 12 antidepressivos especficos da segunda gerao, tais como bupropiona, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina e ainda os seus respectivos nomes industriais. Este guia graduou as evidncias e as recomendaes a ser utilizada pelo Colgio Americano de Mdicos Clnicos Ibid. As recomendaes foram as seguintes: 1) Quando os clnicos optarem por terapia farmacolgica para tratar pacientes com depresso aguda devem prescrever antidepressivos da segunda gerao tendo como base seus perfis de efeitos adversos, custo e as preferncias dos pacientes. 2) Que os clnicos avaliem o status do paciente, a resposta teraputica e os efeitos adversos da terapia antidepressiva numa base regular de uma ou duas semanas depois de seu incio. 3) Que modifiquem o tratamento caso o paciente no tenha uma resposta adequada farmacoterapia dentro de 6 a 8 semanas depois do incio do tratamento. 4) Que prossigam com o tratamento por mais 4 a 9 meses depois de resposta satisfatria em pacientes com primeiro episdio de transtorno depressivo maior. Na situao em que pacientes sofrerem mais de dois episdios de depresso, recomendado que a durao de terapia fosse prolongada por mais tempo Ibid . A tudo considerando, em princpio, pode ser dito que o melhor antidepressivo aquele capaz de promover a reduo ou extino dos sintomas depressivos com o mnimo de paraefeitos desagradveis num determinado paciente. As diferenas existem em relaes aos paraefeitos que cada um deles capaz de provocar, e a

escolha do antidepressivo deve ser alm de individualizada, considerada segundo seus riscos e benefcios caso a caso. 7. TOXICIDADE DOS ANTIDEPRESSIVOS Zisook e cols. afirmam que transtornos depressivos maiores no tratados constituem-se num elevado risco de suicdio, porm alguns dados sugerem que antidepressivos podem estar associados com aumento das ideaes suicidas em determinados pacientes deprimidos 29. Bodmer refere que intoxicaes com medicamentos esto entre os diagnsticos mais frequentes entre pacientes admitidos em emergncias mdicas e em unidades de tratamento intensivo. Devido a sua particular toxicidade, os antidepressivos tricclicos desempenham importante papel a despeito do decrscimo de incidncia. Sua toxicidade inclui inibio da excitabilidade miocrdica, sinais centrais e perifricos anticolinrgicos e hipotenso arterial. Outras manifestaes podem estar presentes, como arritmia cardaca, incluindo taquicardia e fibrilao ventricular, ao lado de sintomas anticolinrgicos centrais graves tais como agitao, delirium e hipertermia, ameaadores existncia. Para esse autor, os antidepressivos inibidores de recaptura da serotonina e os atpicos so menos txicos, porm podem levar sndrome serotoninrgica 30. Tentativas de suicdio atravs da ingesto de medicamentos muitas vezes envolvem antidepressivos. Hawton e cols. realizaram estudos em seis hospitais gerais na Inglaterra e Esccia, entre os anos de 2.000 e 2006, atravs da observao de pronturios visando encontrar possveis mortes por envenenamento e/ou tentativas frustradas de suicdio com emprego de medicamentos. De maneira especial analisaram a toxicidade comparativa de antidepressivos tricclicos (TCs), inibidores seletivos de noradrenalina (ISRNs), noradrenrgicos e serotonrgicos especficos (NaSSA) e inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRSs) 31. Em seus resultados observaram que existem amplas diferenas na toxicidade no apenas entre as classes de antidepressivos, mas tambm dentro das prprias classes. Os maiores ndices de toxicidade encontrados foram os dos antidepressivos tricclicos comparados com a venlafaxina (ISRN) e a mirtazapina (NaSSA), as quais, por sua vez, mostraram-se mais txicas do que os ISRSs. Dentre os tricclicos, comparando a amitriptilina e a dosulepin (tricclico no existente ou comercializado no Brasil) e doxepina, essas se mostraram mais txicas. Dentro dos inibidores de recaptura de serotonina, o citalopram evidenciou alto ndice de casos fatais quando comparado com os outros ISRSs. Ibid Nelson e cols., num artigo de 2007, mostraram que, ao revisar os dados do centro toxicolgico dos Estados Unidos (American Association of Poison Control Centers) desde 2004, encontraram em torno de 48.000 incidncias de exposio aos inibidores seletivos de recaptura da serotonina (ISRS). Em face desta substancial ocorrncia, advogaram a necessidade de criar guias que determinem as condies clnicas nesses casos, instrumentalizando locais de emergncia e postos de sade para que possam aprimorar a recuperao dos pacientes comprometidos. Desta forma seriam

evitadas internaes desnecessrias, reduo no custo da sade e rupturas na vida das pessoas e de seus cuidadores 32. Segundo suas ideias, as guias a serem elaboradas conteriam as principais recomendaes no manejo inicial dos pacientes com suspeita de terem ingerido um ISRS, e consistiriam: 1) Descrio do processo pelo qual a ingesta de um ISRS pode ser manejada. 2) Identificao dos elementos chaves decisrios em seu manejo. 3) Recomendaes claras e prticas que reflitam o estado corrente do conhecimento, e

4) Identificao de necessidades para pesquisa. Concluindo, os autores, de um modo geral, enfatizaram que seus resultados so relevantes na deciso de prescrever um antidepressivo, especialmente para pessoas de risco e para assegurar uma orientao segura. 8. REFERNCIAS 1. Parker G, Brotchie H. Depresso maior suscita questionamento maior. Rev Bras Psiquiatr. 2009 Maio; 31(Supl I): S3-6. 2. Bueno, JR. Farmacoterapia. Psychiatry on line Brasil Coluna de farmacoterapia. 2008 Dezembro; 13 (12): 1-5. 3. Verztman J. Apresentao. In: Silva Filho JF. Psicopatologia hoje. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, 2007. 4. Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, Juruena MF, Hetem LA. Reviso das diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso (Verso integral). Rev Bras Psiquiatr. 2009 Maio; 31 (Supl I): s7-17. 5. Kelly J. Depression Often Misdiagnosed in Primary Care. Medscape Medical News. 2009 Aug. Disponvel em www.medscape.com/viewarticle. 6. Abdo C. Da depresso disfuno sexual (e vice-versa). 2ed. So Paulo: Visoo Editora, 2008. 7. Godoy RF, Saciloto B, Costa da Silva RB, Avino A, Pinto Filho DR, Godoy DV. A influncia de sintomas de depresso na frequncia de complicaes ps-operatrias precoces de pacientes submetidos cirurgia torcica. Revista da AMRIGS. 2009 AbrJun.; 53(2): 139-43. 8. World Health Organization. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. World Health Organization: Genebra;1993.

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