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CRISIS ASMTICA
Hospital U.S.M. Rosell
Servicio de Pediatra Dr. Gerardo Martnez Munar
Seccin de Lactantes-Escolares Actualizacin: 26-Marzo-2009





ActitudenUrgenciasanteelnioconcrisisasmtica(1)
Rpidavaloracin inicial (2),medirlaSaO
2
(3)einiciartratamientoinmediatosiprecisa.
Anamnesis(4)yexploracin (5)dirigidas.Exmenescomplementariosimprescindibles (6)
Crisisleve(Escala13y/oSaO
2
>94%) Crisismoderada (Escala46y/oSaO
2
9194%)
ALTA(14)Recomendaciones
Mejora
INGRESO(15)ValorartrasladoaUCIP(16)
(11)SalbutamolIDM:4puff/20m,3tandas
Medidasgenerales(8),O
2
paramantenerSaO
2
93%(3),administracin defrmacos(9)yvalorarlarespuesta(10)
Crisisgrave(Escala79y/oSaO
2
<91%)
(12)Salbutamol IDMonebul(3dosis/20m)
+Corticoide oral
(13)Salbutamol +ipratropio nebul
(3dosis/20m)+Corticoide IVoral
Observacin14horas
Diagnstico
diferencial(1)
Nomejoratras1dosis
Mejora Mejora Nomejora Nomejora
ClasificarlagravedaddelacrisissegnlaEscalaPulmonar ylaSaO
2
(7)
Mejora Nomejoratras3tandas Valorar:
AdrenalinaSC
Teofilina IV
Salbutamol IV
Sulfatode magnesio IV
Intubacin y VM
Salbutamol+ipratropio IDMonebul
(3dosis/20m)
SalbutamolIDM:Npuff/dosis=kg:3(mn:4,mx:15puff)
IpratropioIDM:4puff(<20kg)u8puff(>20kg)/dosis
Salbutamolnebul:0,03ml/kg/dosis(mn:0,25ml;mx:1ml)
Ipratropionebul:250(<20kg)500(>20kg)g/dosis
Salbutamol+Ipratropio nebul:Enlamismacazoleta
Corticoide:12mg/kg/dosis;sigrave:24mg/kg/dosis(mx:60mg/dosis)
AdrenalinaSC:0,01ml/dosis(mx:0,3ml/dosis)hasta3dosis
TeofilinaIV:5mg/kg,en20minutos
SalbutamolIV:15g/kg,en20minutos
SulfatodemagnesioIV:40(2575) mg/kg,en30min(mx:2g)





ABREVIATURAS
IDM Inhalador de dosis medida presurizado
IM Intramuscular
IV Intravenoso/a
m Minuto/os
mx Dosis mxima
mn Dosis mnima
nebul Nebulizado/os
O
2
Oxgeno
SaO
2
Saturacin de oxgeno
SC Subcutnea
VM Ventilacin mecnica







1 Crisis asmtica: Definicin y diagnstico diferencial
2


-El asma infantil puede definirse como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situacin en
la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

-Una crisis asmtica es un empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos o todos los sntomas
relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias, tiraje y opresin torcica) que se acompaa, adems, de una
disminucin en el flujo areo espiratorio.

-El estatus asmtico es un episodio asmtico severo y persistente, de aparicin aguda, que no responde al tratamiento
broncodilatador, y que evoluciona a insuficiencia respiratoria grave. Viene definido, pues, por la rapidez de instauracin
y la severidad del cuadro por fallo a la terapia convencional. En ocasiones, puede constituir el debut del asma, sobre
todo en los nios ms pequeos. El asma rpidamente asfixiante es un episodio que progresa a parada
cardiorrespiratoria.

-La anamnesis y la exploracin fsica suelen aportar suficientes datos para el diagnstico de crisis asmtica. Pero el
sntoma ms frecuente (sibilancias) no es de por s diagnstico; recordar la frase de Chevalier Jackson: No todo lo que
silba es asma. Por ello, el diagnstico de crisis de asma es ms difcil en el primer episodio y, sobre todo,en los
menores de 3 aos. Por este motivo, tendremos en cuenta la posibilidad de que se trate de otras causas de tos y
sibilancias.

Otras causas productoras de tos y sibilancias
Frecuentes Poco frecuentes Raras
Bronquiolitis,
bronquitis aguda,
aspiracin recurrente
Cuerpo extrao,
displasia broncopulmonar,
fibrosis qustica
Insuficiencia cardiaca izquierda, anomalas vasculares, masas
mediastnicas, bronquiolitis obliterante, dficit inmunolgico,
anomalas traqueobronquiales, etc.

2 Rpida valoracin inicial

-La valoracin de la gravedad de la crisis asmtica se realizar de forma tan rpida como el estado del paciente lo
requiera. Lo esencial es iniciar el tratamiento que precise.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA
-El objetivo inicial es conseguir una broncodilatacin y una oxigenacin adecuadas (mediante la administracin de
broncodilatadores a dosis altas y repetidas, y la aplicacin de O
2
suplementario, si es preciso, para mantener una
saturacin de O
2
93%),
-El objetivo final es intentar disminuir al mximo el nmero de recadas (mediante el uso de broncodilatadores
inhalados y de corticoides orales e inhalados).

PAUTA GENERAL A SEGUIR
1- Rpida valoracin inicial de la gravedad y de la necesidad de terapia inmediata:
-Anamnesis y exploracin fsica dirigidas.
-Medicin de la SaO
2
, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Administracin de O
2
si precisa.
-Realizar los exmenes complementarios imprescindibles.
-Clasificar la crisis en leve, moderada o grave, segn la Escala Pulmonar y/o la SaO
2
.
2- Iniciar tratamiento broncodilatador con cmara (preferentemente) o nebulizacin (si precisa oxigenoterapia).
3- Valorar la administracin precoz de corticoides orales (preferentemente) o parenterales.
4- Valorar la respuesta al tratamiento: Mejora clnica (fundamentalmente) y de la SaO
2
.
5- Valorar la necesidad de administracin de otros frmacos segn la gravedad (ipratropio, adrenalina, teofilina, etc.)

3 Medicin de la saturacin de oxgeno (SaO
2
) y valorar oxigenoterapia

SATUROMETRA
-En toda crisis asmtica siempre se medir la SaO
2
con un pulsioxmetro. A modo de referencia:
Una crisis leve suele tener una SaO
2
> 94%; una crisis moderada, entre 91-94% y una crisis grave, < 91 %,
-Limitaciones:
1.- Baja correlacin en menores de 2 aos entre la clnica y la SaO
2
. Por lo tanto, en el menor de 2 aos no es un
buen parmetro de valoracin de la gravedad (basarse adems en la clnica).
2.- Poco sensible para reflejar la respuesta al tratamiento (puede aumentar, quedar igual o descender, mientras
mejora la clnica y el PFEM). Por tanto, no es un buen parmetro para valorar la respuesta al tratamiento y
decidir el ingreso.
OXIGENOTERAPIA
-Necesidad de O
2
: Se administrar O
2
cuando la SaO
2
es < 93%. Cuando se alcance una SaO
2
> 94% de forma
persistente, ste debe suspenderse.
-Cantidad de O
2
: Se administrar la menor cantidad posible para mantener una SaO
2
93%.
3

-Modos de administracin del O
2
: Gafas nasales (preferentemente), mascarilla facial simple o con reservorio.
-Caractersticas del O
2
: El O
2
debe administrarse humidificado y caliente (para evitar la irritacin del O
2
seco, la
prdida de lquidos y calor por la hiperventilacin, as como, para evitar el broncoespasmo inducido por el fro).


4 Anamnesis rpida y dirigida

-Hacer una rpida historia clnica dirigida a los antecedentes de asma previos (teniendo en cuenta los factores de
riesgo para padecer una crisis asmtica grave) y a las caractersticas de la crisis actual. Tambin deben preguntarse
datos de inters para descartar otros diagnsticos y las posibles complicaciones del asma.

Anamnesis dirigida: Antecedentes de asma previos
Crisis previas
(sobre todo las
del ltimo ao)

-Frecuencia, gravedad y duracin de los sntomas.
-Tratamiento requerido (especialmente corticoides): Si ha precisado corticoides para el control de
las crisis anteriores es muy probable que tambin necesite en sta.
-Visitas a Urgencias y hospitalizacin frecuente o cercana en el tiempo (si precis UCIP).
Intercrisis -Terapia de mantenimiento de su asma: Generalmente, los nios que reciben dosis altas de
tratamiento de base entre las crisis, padecen un asma agudo potencialmente ms grave.
-Necesidad de
2
-agonistas para controlar sus sntomas: La necesidad frecuente de
2
-
agonistas indica un tratamiento de base insuficiente.
Otros -Existencia de enfermedades asociadas.

Factores de riesgo de una crisis asmtica grave
Visitas a Urgencias -En el mes previo 3 en el ao anterior.
Hospitalizacin

-En el mes previo 2 en el ao anterior.
-Ingreso en UCIP y/o necesidad de ventilacin asistida.
Uso de medicacin -Utilizacin frecuente de
2
-agonistas de accin corta (> 1 envase/mes).
-Uso actual o reciente suspensin de corticoides sistmicos.
-Haber recibido 3 ciclos de corticoides orales durante el ltimo ao.
-Incumplimiento del plan de tratamiento del asma.
Crisis previas -Crisis asmticas graves, de inicio brusco o con rpido empeoramiento.
Otros

-Problemas psicosociales importantes o psiquitricos incluyendo uso de sedantes.
-Padres que no reconocen la gravedad de sus sntomas en sus hijos.

Anamnesis dirigida: Crisis actual
Factores
desencadenantes
-Infeccin respiratoria de vas altas (viriasis), exposicin a alrgenos o irritantes, clnica
de reflujo gastroesofgico, ejercicio, aspiracin de cuerpo extrao, etc.
Comienzo -Cmo se iniciaron los sntomas: Brusco o gradual, de forma leve o severa (conviene
diferenciarlos por si se trata del comienzo de un estatus asmtico).
Duracin -Tiempo de evolucin: Cuanto mayor sea la duracin de la crisis actual peor ser la
respuesta al tratamiento. Los pacientes con ms de 24 horas de evolucin sin
adecuado tratamiento probablemente van a tener una crisis asmtica ms grave.
Gravedad -Gravedad de los sntomas comparados con crisis previas: Si la crisis actual es
ms grave, aadir corticoides al inicio y utilizar una terapia ms agresiva.
Tratamiento recibido -Frmacos recibidos: Dosis, horario y modo de administracin.
-Grado de respuesta al mismo: Si mala respuesta a una terapia broncodilatadora
correcta, es probable que necesite corticoides para volver a responder.

Complicaciones del asma
Habituales Raras
-Atelectasia.
-Aire extrapulmonar:
-Neumotrax.
-Neumomediastino.
-Enfisema subcutneo.
-Hipopotasemia e hiperglucemia por administracin de -adrenrgicos.
-Arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, hipotensin o hipertensin.
-Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (hiponatremia).
-Espasmo larngeo.
-Deshidratacin.
-Convulsiones.
-Sobredosis de teofilina (excepcional hoy da).
4


5 Exploracin fsica dirigida

-Adems de la valoracin del estado general, buscaremos la existencia y grado de los siguientes sntomas y signos.

Resumen de la exploracin fsica en la crisis asmtica
Sibilancias -Se originan por el paso del aire con una velocidad elevada a travs de unas vas areas
estrechadas por el broncoespasmo y acentuado por el componente inflamatorio de las
mismas, si est presente. Sin embargo, no se produce este flujo turbulento a nivel de la
pequea va area donde el flujo es siempre laminar; por lo que puede haber estrechamiento
de la pequea va area sin sibilancias. Por ello, no se correlacionan bien con el grado de
obstruccin de la va area y, por tanto, con la gravedad de la crisis de asma.
-Suelen ser cambiantes en intensidad y tono en funcin del tiempo y lugar donde se
ausculten. A veces se ponen de manifiesto al hacer que el nio haga una inspiracin forzada
(que tambin le puede desencadenar la tos), o apretando el trax entre el fonendo y la mano
del explorador (especialmente en lactantes). Pueden acompaarse de estertores hmedos.
-El grado ms leve de broncoconstriccin dara slo una espiracin alargada, despus
sibilancias espiratorias y luego sibilancias inspiratorias y espiratorias. En caso de grave
afectacin hay silencio en la auscultacin junto con la persistencia de la disnea, lo que
constituye un signo de mal pronstico.
Disnea -Se relaciona con la sensacin de esfuerzo necesario para lograr una ventilacin adecuada.
Por ello, no se correlaciona bien con el grado de obstruccin de la va area y, por tanto, con
la gravedad de la crisis de asma.
-Habitualmente es espiratoria, con un acortamiento del tiempo de inspiracin y un
alargamiento relativo de la espiracin, momento en que se hacen ms claramente audibles
los sibilantes, con una respiracin superficial que acenta la sensacin de fatiga respiratoria.
El habla o
la alimentacin
-Prestar especial atencin a si el paciente completa frases largas (crisis leve), no logra
completar una frase en una sola toma de aire (crisis moderada), o slo pronuncia palabras, o
no puede alimentarse (crisis grave).
Tiraje,
retracciones torcicas
(uso de los msculos
respiratorios
accesorios)
-Puede ser intercostal, subcostal, supraesternal y/o presentar disociacin tracoabdominal.
-El uso de los msculos accesorios respiratorios traduce un aumento del trabajo respiratorio a
medida que empeora la funcin pulmonar, por lo que es un buen parmetro clnico de
gravedad, es decir, del grado de obstruccin bronquial.
-Las retracciones del esternocleidomastoideo (o tiraje supraclavicular/supraesternal) es el
parmetro que mejor se relaciona con la gravedad.
Dolor torcico o
sensacin de opresin
torcica
-En nios mayores, puede ser el sntoma predominante en la crisis. En ocasiones es debido a
complicaciones del asma (neumotrax, neumomediastino, neumona, derrame pleural) por lo
que habr que valorar la realizacin de una RX de trax.
Frecuencia cardiaca -El incremento de la taquicardia generalmente denota un empeoramiento del asma, y una
cada de la frecuencia cardiaca en un nio con asma grave seala un episodio preterminal.
Frecuencia respiratoria -Denota un mayor esfuerzo respiratorio por lo que no siempre se correlaciona bien con la
gravedad de la crisis.
Enfisema subcutneo -Su presencia obliga a descartar la presencia de neumomediastino o neumotrax mediante la
realizacin de una RX de trax.
Otros -Los signos de aumento de la actividad simptica como la sudoracin o taquicardia acusada
son signos de gravedad.
-La cianosis, la agitacin y la alteracin de la conciencia son signos tardos y de mal
pronstico.

SNTOMAS Y SIGNOS OMINOSOS (tardos y de mal pronstico)
-Estado de la piel:

-Conciencia:
-El habla y la alimentacin:
-Tiraje:

-Sibilancias:
-Frecuencia respiratoria:
-Frecuencia cardiaca:
-Tensin arterial:
-Cianosis al ingreso o mientras respira O
2
con FiO
2
al 0,4.
-Sudoracin sin fiebre.
-Disminucin del nivel de conciencia (confusin, obnubilacin y letargia).
-Incapaz de hablar o de alimentarse.
-Tiraje supraesternal/supraclavicular intenso, con disociacin tracoabdominal.
-Signos de agotamiento respiratorio.
-Disminuidas o ausentes (trax silente) con empeoramiento clnico (mayor tiraje).
-Muy baja con pobre esfuerzo respiratorio y empeoramiento clnico.
-Bradicardia. Taquicardia intensa.
-Hipotensin o hipertensin arterial. Pulso paradjico.
La presencia de 3 o ms de stos implica la existencia de hipercapnia.

5


6 Solicitar los exmenes complementarios imprescindibles

-El nico examen que se debe realizar en todos los nios con crisis asmtica es la determinacin de la SaO
2
.

MEDICIN DEL PFEM (pico de flujo espiratorio mximo o pico-flujo)
-Aunque es la mejor medida para valorar la obstruccin al flujo areo y el mejor parmetro para valorar la respuesta al
tratamiento, en nios mayores, en nuestro hospital no se va a utilizar.

GASOMETRA (capilar arterializada preferentemente, venosa o arterial)
-Slo est indicada en la crisis grave con mala respuesta al tratamiento y empeoramiento clnico.
-Para la valoracin de la gravedad de la crisis, es ms til la prctica de gasometras seriadas en el mismo paciente
que una sola aislada. La evolucin gasomtrica puede ser un importante criterio de ventilacin mecnica.

Criterios gasomtricos de severidad en la crisis asmtica
pH PaO
2
PaCO
2
Correlacin con tipo de crisis
Normal o

Normal o

Normal
Normal o


Normal o

Normal o

Crisis leve
Crisis moderada
Crisis grave o estatus
Estatus asmtico

RADIOGRAFA DE TRAX
-No se har de rutina. Hay que intentar radiaciones innecesarias, sobre todos en pacientes con asma persistente.
-Slo est indicada en:
-segundo episodio de sibilancias, si no tiene RX de trax previa.
-crisis grave o de evolucin trpida a pesar de un tratamiento adecuado.
-sospecha de complicaciones (atelectasia, aire extrapulmonar).
-sospecha de neumona; fiebre elevada de 3-5 das de evolucin.
-sospecha de cuerpo extrao bronquial o necesidad de excluir otros diagnsticos.

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS
-La analtica no es necesaria inicialmente.
-HEMOGRAMA, PCR/PCT y HEMOCULTIVO: Si se sospecha neumona o sobreinfeccin bacteriana.
-TEOFILINEMIA: Si estaba tomando previamente teofilina (excepcional en la actualidad).

7 Clasificar la gravedad de la crisis segn la Escala pulmonar y la SaO
2

-Es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo de la misma, as ser el tratamiento. Adems, nos
ayudar a valorar la respuesta al tratamiento.
-Para ello, utilizaremos la Escala pulmonar y la medicin de la SaO
2
, clasificndola en leve, moderada o grave.

Escala pulmonar (Pulmonary score)
Frecuencia respiratoria
(rpm)
Puntuacin
< 6 aos 6 aos
Sibilancias

Actividad del msculo
esternocleidomastoideo
(Tiraje supraesternal y/o
supraclavicular)
0 30 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiracin con estetoscopio Dudosa, escasa
2 46-60 36-50 Toda la espiracin con estetoscopio S, aumentada
3 > 60 > 50 Inspiracin y espiracin sin estetoscopio
(*)
Actividad mxima
(*) Si no hay sibilancias, pero la actividad del ECM est aumentada, se puntuar el apartado sibilancias con un 3.

Valoracin de la gravedad de la crisis asmtica
Parmetros Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
Escala pulmonar 1-3 4-6 7-9
Saturacin de O
2
>94% 91-94% < 91%
-En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la SaO
2
se utilizar la de mayor gravedad.

6


8 Medidas generales (en Urgencias y en Planta)

Ambiente
y posicin
Mantener al paciente en reposo, en ambiente tranquilo con sus padres (calmarlos si stos estn
ansiosos), en posicin cmoda, semisentada a 30-40, evitando molestarlo, haciendo los controles
y pruebas imprescindibles.
Monitorizacin Segn su gravedad, se colocar un pulsioxmetro (SaO
2
y frecuencia cardiaca) o monitor (SaO
2
,
frecuencias cardiaca y respiratoria, ECG y tensin arterial).
Hidratacin Oral, si no est grave. Intravenosa, si est grave o, segn criterio mdico, si requiere ingreso y/o
medicacin IV. Lquidos: 80-100% de las necesidades basales. No sobrehidratar.
Alimentacin Libre (si no hay alergia alimentaria), sin forzar.
Lavado nasal
con SSF
Si es efectivo, es muy beneficioso sobre todo en el nio pequeo con abundante rinorrea.
La aspiracin de secreciones suele ser mal tolerada; queda prcticamente limitada a pacientes
intubados.
Fisioterapia
respiratoria
No se recomienda durante la crisis asmtica ya que no se ha demostrado ningn beneficio y puede
empeorar a un paciente de por s agotado.
Educacin
del asma
Durante su estancia en Urgencias o en Planta, se ensear a los padres la tcnica de
administracin de broncodilatadores mediante cmara espaciadora , permitiendo que sean ellos
quienes administren la medicacin inhalada IDM para, as, corregir los frecuentes errores realizados
en domicilio.


9 Frmacos

-Los
2
-agonistas de accin corta inhalados son el tratamiento de eleccin de la crisis asmtica (evidencia A). Se
recomienda su uso a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida (recomendacin A).
-Las dosis y los intervalos de la administracin dependern de la gravedad y de la respuesta del paciente. En general,
una dosis o ms en crisis leve, y tres dosis o ms en crisis moderada y grave.
-Aproximadamente, el 70% de las crisis responden al tratamiento con
2
-agonistas inhalados en 1 hora.
-Los
2
-agonistas por va oral no se deben usar, excepto cuando no puedan utilizarse en domicilio por va respiratoria.

Inhalacin mediante cmara espaciadora o nebulizacin?
-El sistema IDM (inhalador de dosis medida presurizado) con cmara espaciadora es tan efectivo, si no ms, que el
nebulizador, siendo de eleccin en el tratamiento de la crisis leve o moderada (evidencia B).
Por lo tanto cundo nebulizar?:
-Paciente gravemente disneico, o que requiera un aporte de O
2
para normalizar su SaO
2
.
-Imposibilidad o fracaso de la terapia con IDM con cmara espaciadora.
-Cmo nebulizar?: En menores de 6 aos, con mascarilla facial, y en mayores de 6 aos, con boquilla si su estado
general lo permite. La nebulizacin ser intermitente ya que la administracin continua no ha demostrado ser ms
eficaz que la intermitente a igualdad de dosis totales.

Sistemas de inhalacin en nios segn su edad
Aos Eleccin Alternativa
< 4 -IDM con cmara espaciadora y mascarilla facial -Nebulizador con mascarilla facial
4-6 -IDM con cmara espaciadora con boquilla -IDM con cmara espaciadora y mascarilla facial
-Nebulizador con mascarilla facial
> 6 -Inhalador de polvo seco (*)
-IDM con cmara espaciadora con boquilla
-Nebulizador con boquilla
-Inhalador presurizado activado por inspiracin
(*) En nios entre 5 y 12 aos de edad no hay diferencia significativa en cuanto a efectividad, entre el inhalador presurizado
con cmara con boquilla y el inhalador de polvo seco (evidencia A).

-En ocasiones, sobre todo en los nios menores de 15 meses, las soluciones nebulizadas pueden producir
hipoxemia debido a que los
2
-agonistas alteren la relacin ventilacin-perfusin, a la acidez del preparado, a los
cambios osmolares producidos durante la nebulizacin y/o al efecto broncoconstrictor del O
2
no calentado, por lo que
en estos casos es preferible utilizar el aerosol IDM con cmara espaciadora con mascarilla si no precisa oxigenoterapia,
o bien, nebulizar con altos flujos de O
2
(8-10 lpm), si precisa O
2
suplementario.
-Por ello, si tras la primera nebulizacin se produce un descenso de la SaO
2
a la vez que hay una mejora clnica,
completad la tanda de nebulizaciones con O
2
a un flujo alto (10 lpm).

7


SALBUTAMOL

-Accin: Es un agonista
2
-adrenrgico de accin corta; el broncodilatador de eleccin en todas las crisis.
-Efecto: De inicio rpido (a los pocos segundos), efecto mximo a los 30 minutos, pero poco duradero (3-6 horas).
-Uso: En general, a demanda hasta obtener una buena respuesta.
-Efectos secundarios: Las dosis altas y repetidas de
2
-agonistas inhalados suelen ser bien toleradas, aunque
pueden provocar temblores, taquicardia e hiperactividad, normalmente de escasa relevancia (excepto cuando se usan
por va oral o IV). Puede aparecer hipopotasemia e hiperglucemia, en general sin repercusin clnica ni
electrocardiogrfica.
Salbutamol inhalado IDM (con cmara espaciadora con mascarilla facial o boquilla)
-Indicacin: Todas las crisis en las que no exista indicacin de oxigenoterapia.
-Dosis: Excepto en las crisis leves que puedan resolverse con la inhalacin de 1-3 tandas de 4 puff cada una, el
nmero de puff a administrar resulta de dividir el peso (en kg) entre 3, con un mnimo de 4 y un mximo de 15 puff.
Ejemplo: Para 10 kg, 4 puff; para 20 kg, 6 puff; para 35 kg, 11 puff.
-Dosis inicial en crisis leve: 4 puff cada 20 minutos durante 1 hora.
-Dosis inicial en crisis moderada: 3 dosis (n puff=kg de peso:3) cada 20 minutos durante 1 hora.
-Dosis al alta: 4 puff cada 4-6 horas, segn necesidad.
-Presentaciones: BUTO ASMA

aerosol, SALBUTAMOL ALDO UNION

aerosol, VENTOLN

inhalador
(1 puff=0,1 mg=100 g).
Salbutamol inhalado en polvo seco
-Indicacin: Por su comodidad, en el tratamiento ambulatorio en nios mayores de 6 aos.
-Dosis al alta: 4 inhalaciones cada 4-6 horas, segn necesidad.
-Presentaciones: VENTILASTIN NOVOLIZER

cartucho polvo (1 aspiracin=0,1 mg=100 g)

Salbutamol nebulizado (con mascarilla facial o boquilla)
-Indicacin de nebulizacin: Paciente grave o con necesidad de oxigenoterapia, e imposibilidad o fracaso del IDM.
-Dosis: 0,03 ml/kg/dosis (mnimo 0,25 ml; mximo 1 ml).
-Dosis inicial en crisis moderada o grave: Una dosis cada 20 minutos durante 1 hora.
-Presentaciones: BUTO AIR

solucin para inhalador, VENTOLN

respirador (1 ml=5 mg).

-Preparacin: La dosis se diluye en 3 ml de SSF. Cuando se administra conjuntamente con bromuro de ipratropio, las
dosis de ambos frmacos se mezclarn en la misma cazoleta sin necesidad de aadir SSF.
-Administracin: Se nebuliza con O
2
a 7 lpm, mediante mascarilla (en < 5 aos) o boquilla (en > 5 aos).
Salbutamol intravenoso
-El salbutamol intravenoso se puede mantener junto al tratamiento nebulizado.
-Indicacin: Crisis grave refractaria al tratamiento nebulizado o en la que no se pueda utilizar la va inhalatoria.
-Uso: En bolos o en infusin continua, siempre bajo monitorizacin cardiaca, a ser posible en UCIP.
-Dosis de ataque en bolo lento: 15 g/kg a pasar en 20 minutos.
-Dosis en infusin continua: 0,2 g/kg/min, aumentado de 0,2 en 0,2 g/kg cada 15 minutos, hasta 1 g/kg/min
(dosis de 1-2 g/kg/min deben darse en la UCIP, pudiendo llegar hasta 5 g/kg/min).
-Presentaciones: VENTOLN

inyectable (1 ml=0,5 mg=500 g).

-Efectos secundarios: Temblores, arritmias y taquicardia (no sobrepasar los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en nios
mayores).
Salbutamol oral
-Indicacin: Como tratamiento ambulatorio en nios pequeos, cuando no se pueda utilizar la va inhalada.
-Dosis: 0,4 mg/kg/da (1 ml/kg/da) repartido en 3 dosis al da.
-Presentaciones: ALDOBRONQUIAL

jarabe, RESPIROMA

solucin, VENTOLN

jarabe (5 ml=2 mg).

TERBUTALINA
-No ofrece ventajas sobre el salbutamol.
Terbutalina inhalada (inhalador de polvo seco)
-Indicacin: Dada la retirada del mercado de su forma inhalada IDM, su principal uso es la forma Turbuhaler
(inhalador de polvo seco) en nios mayores de 6 aos con crisis leves, o como tratamiento ambulatorio al ser dado de
alta, para evitar el engorroso uso de cmara espaciadora con boquilla.
-Dosis Turbuhaler al alta: 1 aspiracin cada 4-6 horas, segn necesidad.
-Presentaciones: TERBASMN TURBUHALER

(1 aspiracin=0,5 mg=500 g).

Terbutalina oral
-Indicacin: Como tratamiento ambulatorio en nios pequeos, cuando no se pueda utilizar la va inhalada.
-Dosis: 0,3 mg/kg/da (1 ml/kg/da) repartido en 3 dosis al da.
-Presentaciones: TERBASMN

solucin oral (5 ml=1,5 mg).

8


BROMURO DE IPRATROPIO
-Accin: Tiene accin broncodilatadora sinrgica con los
2
-agonistas; siempre se utilizar en combinacin con stos.
-Efecto: Empieza a los 30-60 minutos por lo que no debe utilizarse como nico broncodilatador.
-Eficacia: Slo las mltiples dosis, pero no las dosis nicas, mejoran la funcin pulmonar y reducen el riesgo de
hospitalizacin en un 30% (recomendacin C).
-Indicacin: En la crisis moderada a grave se recomienda aadir ipratropio (recomendacin A).
-En la grave: Siempre.
-En la moderada: Si la 1 dosis de
2
falla.
-En la leve: No est indicado.
Bromuro de ipratropio inhalado IDM (con cmara espaciadora con mascarilla facial o boquilla)
-Dosis: 4 puff (<20 kg) u 8 puff (> 20kg), despus del salbutamol.
-Recomendaciones al alta: No est recomendado su uso ms all de las primeras 48 horas de la crisis.
-Presentaciones: ATROVENT

aerosol (1 puff=0,02 mg=20 g).

Bromuro de ipratropio nebulizado (con mascarilla facial o boquilla)
-Dosis: 250 g (< 20 kg) 500 g (> 20 kg) junto con el salbutamol.
-Preparacin: Se incluir en la misma cazoleta con el salbutamol sin necesidad de aadir SSF.
-Precauciones: Evitar el contacto ocular de la nebulizacin; usar proteccin ocular si es preciso.
-Presentaciones:
ATROVENT

monodosis 250, BROMURO DE IPRATROPIO ALDO UNIN

250 (1 ampolla=2 ml=0,25 mg=250 g).

ATROVENT

monodosis 500, BROMURO DE IPRATROPIO ALDO UNIN

500 (1 ampolla=2 ml=0,50 mg=500 g).

CORTICOIDES SISTMICOS
-Accin y efecto: Su accin antiinflamatoria bronquial no es completa hasta las 12-24 horas de su administracin. Pero
pueden apreciarse efectos beneficiosos a las 2-4 horas ya que ejercen una regulacin positiva de los receptores -
adrenrgicos y una accin vasoconstrictora que disminuye el edema de la va area.
-Eficacia: Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente (evidencia A).
-Indicaciones: Se deben administrar a todos los pacientes con:
-Uso actual de corticoides orales.
-Necesidad de uso en crisis previas.
-Crisis leve con necesidad de dosis muy frecuentes de
2
-agonistas.
-Crisis moderada y grave.
-Administracin: La va oral es la de eleccin, sobre la parenteral. En crisis muy graves, por va intravenosa.
-Dosis inicial oral o intravenosa: 1 mg/kg de prednisolona o equivalente.
-Si crisis grave o si el nio estaba en tratamiento previo con corticoides orales: 2 mg/kg.
-Dosis inicial mxima: 60 mg/dosis. En caso de gravedad se puede aumentar hasta 6 mg/kg/da.
-Dosis en Planta: Tras ataque (1-2 mg/kg/dosis en bolo cada 6 horas, hasta mejora); si no hay mejora en 24 horas, se
puede doblar la dosis. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da, en 2-3-4 dosis (mximo 60 mg/da 4 mg/kg/da).

Corticoides sistmicos de accin intermedia
Frmaco DE Presentaciones
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona

Deflazacort
5
5
5

6
Dacortin

comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg
Estilsona gotas

13,3 mg/ml. En su gotero: 1 ml= 40 gotas (0,15 ml=6 gotas=1 mg)

Urbasn

comprimidos 4, 16 y 40 mg
Urbasn

soluble: Ampollas de 8, 20, 40 y 250 mg

Dezacor

, Zamene

gotas 22,75 mg/ml (1 gota = 1 mg)

Dezacor

, Zamene

comprimidos de 6 y 30 mg
DE: Dosis equivalente en mg.












CORTICOIDES INHALADOS
-Indicacin: No existen evidencias suficientes para utilizarlos en las crisis agudas (evidencia B). Sin embargo, durante
una crisis:
-Si los recibi previamente pero fueron suspendidos: Reiniciar el tratamiento de base.
-Si los recibe actualmente: No se deben suspender; mantenerlos durante la crisis. Discutido el duplicar la dosis.
9

-Si no los reciba previamente: Iniciar tratamiento en las crisis moderadas-graves, aunque se trate del primer
episodio.
-Dosis al alta o durante la hospitalizacin: Las dosis ms recomendadas para empezar son:
-Budesonida: 200-400 g/da en 2 dosis. -Fluticasona: 100-200 g/da en 2 dosis.
-Presentaciones de budesonida:
IDM: BUDESONIDA Aldo Unin

, OLFEX

Bucal y PULMICTAN

aerosol 50 g/pulsacin; PULMICORT

aerosol
100 g/puls; BUDESONIDA Aldo Unin

, OLFEX

Bucal, PULMICORT

y PULMICTAN

aerosol 200 g/puls.

Polvo seco: PULMICORT

Turbuhaler 100, 200 y 400; RIBUJET

aerosol 200; MIFLONIDE

cpsulas para
inhalacin 200 y 400; NOVOPULM NOVOLIZER

cartucho polvo 200 y 400.

-Presentaciones de fluticasona:
IDM: FLIXOTIDE

, FLUSONAL

, INALACOR

o TRIALONA

aerosol 50 g/pulsacin 250 g/pulsacin.

Polvo seco: FLIXOTIDE

, FLUSONAL

, INALACOR

o TRIALONA

accuhaler 100 g/asp. 500 g/aspiracin.

-Precauciones: Enjuagarse la boca (o beber lquidos en los nios pequeos) tras su administracin.

ANTIBITICOS
-Dado que la mayora de las crisis estn desencadenas por infecciones virales, el uso de antibiticos est limitado a la
sospecha de neumona o sobreinfeccin bacteriana.

ADRENALINA subcutnea
-Indicacin: Puede ser til en las crisis muy graves inicialmente mientras se prepara la medicacin inhalada y se
intenta coger una va IV, o en los nios graves que no responden a los tratamientos anteriores, en los que existe un
riesgo vital.
-Dosis: 0,01 ml/kg/dosis (mx. 0,3 ml/dosis), hasta 3 dosis cada 15 minutos si fuera necesario.
-Presentaciones: ADRENALINA B BRAUN

(ampolla con 1 ml=1 mg).

-Contraindicacin: Taquicardia (>160 lpm), arritmia cardiaca o hipertensin arterial.
-La adrenalina nebulizada no ofrece ventajas sobre el salbutamol nebulizado.

TEOFILINA intravenosa
-Accin: Aunque posee efecto broncodilatador, no aade beneficio al tratamiento con los
2
-agonistas y corticoides.
-Indicacin: Crisis grave que no responde al tratamiento habitual, o cuando la severidad de la crisis aconseje la
utilizacin de ms de dos frmacos broncodilatadores.
-Dosis: 5 mg/kg/dosis cada 6 horas, en infusin lenta en 20 minutos.
Si ha tomado teofilina previa: 3 mg/kg/dosis o monitorizar niveles plasmticos de teofilina.
-Presentaciones: EUFILINA

venosa (ampolla con10 ml=200 mg de teofilina anhidra).

-Precauciones: Cuando se utiliza teofilina es conveniente monitorizar sus niveles plasmticos a los 60 minutos
despus del bolo inicial (niveles teraputicos de teofilinemia: 10-20 g/ml).
-Interacciones: Macrlidos y cimetidina.

SULFATO DE MAGNESIO intravenoso
-Accin: Broncodilatacin y reduccin del broncoespasmo inducido por histamina.
-Efecto: Comienza en minutos, con un efecto mximo a los 25 minutos, y dura ms de 2 horas.
-Indicacin: Crisis asmtica muy grave que no mejora con el tratamiento convencional.
-Dosis: 40 (25-75) mg/kg/dosis, en infusin IV lenta (30 minutos). Dosis mxima: 2 g.
-Presentaciones: MAGNESIUM SULFATE

solucin inyectable intravenosa al 15% (ampollas con 10 ml=1,5 g)

-Efectos secundarios: Durante la infusin pueden presentar rubor facial, sudoracin, nuseas, vmitos, debilidad e
hipotensin. Pueden haber alteraciones en el ECG (PR, QRS y ST prolongados) y bradicardia que aparecen con
niveles plasmticos superiores a 7 mg/dl (normalmente no se alcanza ms de 4 mg/dl).

SEDANTES
-En general, estn contraindicados. Si se precisa sedacin farmacolgica hay que mantener una buena
monitorizacin sobre la ventilacin y la oxigenacin (debe realizarse en la UCIP).
-La presencia de los padres puede ser muy til para calmar al nio con crisis grave de asma.




10 Valorar la respuesta al tratamiento

-El objetivo final de la evaluacin de la severidad de la crisis asmtica es intentar definir qu paciente debe ser
hospitalizado (en funcin de parmetros iniciales y de su respuesta al tratamiento).
-Lo ideal es que despus de cada tratamiento (dosis nica o tanda de dosis), se valore la respuesta a los 15
minutos de finalizado el mismo.
-La respuesta al tratamiento (en el algoritmo, mejora o no mejora) se definir fundamentalmente por la mejora
clnica (disminucin de la puntuacin de la Escala pulmonar). Tambin por el ascenso de la SaO
2
, teniendo en cuenta
sus limitaciones.
10

-Ante una mala respuesta al tratamiento debe:
-revisarse el diagnstico diferencial de asma (ver Tabla de otras causas de tos y sibilancias, pgina 2).
-valorarse la existencia de las complicaciones del asma (ver Tabla de complicaciones; pgina 3).
-En general, la necesidad de frmacos adicionales la indica la escala de gravedad, y la de O
2
suplementario, la SaO
2
.

OBSERVACIN EN URGENCIAS durante 1-4 horas
-En general, los nios con crisis leve o moderada, debern permanecer en la sala de observacin (o en la sala de
espera si la respuesta al tratamiento inicial ha sido adecuada) entre 1-4 horas, antes de ser dados de alta, para
asegurarse de que no se produce una recada inmediata.

11 Tratamiento de la crisis leve

-Administrar salbutamol IDM con cmara (4 puff cada 10 minutos durante 1 hora).
-Si buena respuesta, alta hospitalaria.
-Si no responde tras 3 tandas de 4 puff, revisar diagnstico/complicaciones, y tratar como crisis moderada.

12 Tratamiento de la crisis moderada

-Administrar O
2
si la SaO
2
< 93%. Mantener pulsioximetra continua.

-Iniciar corticoide oral (1 mg/kg/dosis; mximo 60 mg/dosis) a la vez que la medicacin inhalada o mientras se
prepara sta.

-Administrar una dosis de salbutamol IDM con cmara, si no precisa O
2
, (n de puff/dosis=kg:3; mnimo 4 puff;
mximo 15 puff) o nebulizado, si precisa O
2
, (0,03 ml/kg/dosis; mnimo 0,25 ml, mximo 1 ml) cada 20 minutos
durante 1 hora.
-Si buena respuesta a la tanda de 3, mantener en observacin durante 1 hora,y alta hospitalaria si persiste mejora.
-Si no responde tras la primera dosis, administrar 3 dosis ms de salbutamol y bromuro de ipratropio IDM(4 puff
en < 20kg u 8 puff en > 20kg, despus del salbutamol) o nebulizado (250 g/dosis en <20kg 500 g/dosis en
> 20 kg, junto con el salbutamol, en la misma cazoleta), cada 20 minutos durante 1 hora. Valorar la respuesta:
-Si es buena, mantener en observacin durante 1-4 horas. Alta si persiste mejora.
-Si no es buena, revisar diagnstico/complicaciones, y valorar otra tanda de 3 nebulizaciones e ingreso.


















13 Tratamiento de la crisis grave

-Administrar O
2
para mantener SatO
2
>92%. Mantener monitorizacin continua (SaO
2
, FC, FR, TA, ECG).

-Si crisis muy grave:
-Coger va intravenosa perifrica para medicacin e hidratacin IV.
-Valorar la administracin de adrenalina subcutnea (0,01 ml/dosis, hasta 3 dosis si es preciso; mximo 0,5
ml/dosis) mientras se coge la va IV y se prepara la medicacin inhalada.

-Iniciar corticoide sistmico (oral, IM o IV) (2 mg/kg/dosis; mximo 60 mg/dosis) a la vez que la medicacin inhalada
o mientras se prepara sta. Segn gravedad puede llegarse a 4 mg/kg/dosis.

11

-Administrar una tanda de 3 dosis salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis; mnimo 0,25 ml, mximo 1 ml) junto con
bromuro de ipratropio (250 g/dosis en <20kg 500 g/dosis en > 20 kg, en la misma cazoleta) cada 20 minutos
durante 1 hora. Valorar la respuesta:
-Si es buena, ingresar.
-Si no es buena, revisar diagnstico/complicaciones, y valorar otra tanda de 3 nebulizaciones, as como aadir
otros frmacos, e ingresar.

-En casos graves con mala respuesta al tratamiento inicial, valorar la administracin de:
-Teofilina IV (5 mg/kg en 20 minutos).
-Salbutamol IV (15 g/kg en 20 minutos).
-Sulfato de magnesio IV (40 mg/kg en 30 min; mximo 2 g).

-La acidosis se corregir mediante una adecuada ventilacin, y slo excepcionalmente y con una ventilacin correcta,
precisarn administracin de bicarbonato. Se intentar mantener el pH > 7,3 y el EB < 5, corrigiendo si hiciera falta 1/3
del dficit calculado segn la frmula de ASTRUP, con bicarbonato 1/6 M. No dar demasiado ya que la alcalosis es
perjudicial, al anular el reflejo de vasoconstriccin pulmonar a la hipoxia, y producir ms hipoxemia.

-Valorar intubacin y ventilacin mecnica en los casos de asma rpidamente asfixiante, si estn indicadas.


12


14 Alta hospitalaria (en Urgencias y en Planta)

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA (para Urgencias u Hospitalizacin)
-Se podr enviar a su domicilio cuando exista mejora clnica (Escala pulmonar < 3), no sea necesaria la
oxigenoterapia (SaO
2
> 94%) y no cumpla criterios de ingreso hospitalario.

MEDICACIN AL ALTA
-Muchos de estos nios continuarn con sntomas asmticos incluso durante 1-2 semanas ya que la inflamacin de la
va area pequea no es revertida con el tratamiento en Urgencias. Por ello, el tratamiento (broncodilatadores
inhalados y corticoides orales) debe continuarse en el domicilio con seguimiento ambulatorio por su pediatra.

-BRONCODILATADORES
2
INHALADOS: El nmero de puff y la frecuencia de dosis depender de la intensidad de
la crisis y de la respuesta a dosis previas. Se recomendar su uso pautado, pudiendo modificarse segn sea la
evolucin.
-Hay dos opciones: -Salbutamol IDM con cmara (con mascarilla para < 5 aos o con boquilla para > 5 aos).
-Para > 6 aos: Salbutamol o terbutalina en polvo seco.

-CORTICOIDES ORALES: Continuar con la misma dosis diaria iniciada en la crisis (1 2 mg/kg/da; mximo 60
mg/da), preferentemente en dosis nica matutina, en ciclo corto de 3-10 das segn la gravedad inicial de la crisis,
siendo aconsejable valorar la respuesta al corticoide a los 3 das. No es necesaria la retirada gradual en ciclo corto
(recomendacin A).

EJEMPLOS:

-Crisis leve:
-Salbutamol IDM: 4 puff cada 4-6 horas, segn necesidad.
-Si escasa respuesta inicial al salbutamol: Corticoide oral: 1 mg/kg/da, en dosis nica matutina, durante 3 das.

-Crisis moderada:
-Salbutamol IDM: 4-6 puff cada 4 horas, segn necesidad.
-Corticoide oral: 1-2 mg/kg/da, en dosis nica matutina, durante 5 das.
-Si escasa respuesta inicial al salbutamol: Bromuro de ipratropio IDM: 4 puff, despus del
2
, durante 48 horas.

-Crisis grave al alta tras hospitalizacin:
-Salbutamol IDM: 4-6 puff cada 4 horas, segn necesidad.
-Bromuro de ipratropio IDM: No indicado al haberlo recibido durante la hospitalizacin.
-Corticoide oral: 2 mg/kg/da, repartido en desayuno y cena, hasta completar un ciclo de 5-7 das.

INICIAR O MANTENER TERAPIA DE BASE CON CORTICOIDES INHALADOS
-Todos los pacientes con crisis moderada-grave deben iniciar (aunque se trate de su primer episodio) o continuar con
un tratamiento diario de corticoides inhalados.
-La dosis inicial puede ser de budesonida (100-200 g/12 horas) o de fluticasona (50-100 g/12 horas).
-Se mantendrn al menos 2 meses con control por su pediatra.
-En los nios con tratamiento de base previo, algunos autores proponen duplicar la dosis durante 15 das tras la crisis.

INFORMACIN ESCRITA
-Toda esta informacin ser transmitida a los padres, dejando el plan de tratamiento bien especificado por escrito.
-Se darn instrucciones escritas claras sobre la forma de actuacin ante una nueva crisis y la medicacin a utilizar, as
como su dosis y ruta de administracin. La educacin del paciente y su familia es fundamental para evitar y tratar
nuevas exacerbaciones.
-Se debe tratar de identificar los factores que precipitaron la crisis asmtica y disear estrategias para evitarlos.
-Control por su pediatra en 24-72 horas.



13


15 Ingreso hospitalario

-La decisin de hospitalizacin debe individualizarse y depende de la valoracin clnica inicial y, sobre todo, de la
respuesta al tratamiento. La respuesta al tratamiento inicial es el mejor predictor de la necesidad de hospitalizacin,
ms incluso que la forma de presentacin o la gravedad de la crisis.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN PLANTA O EN UCIP
En Planta -Crisis moderada o grave con mala respuesta al tratamiento inicial.
-Crisis grave con buena respuesta (si no puede permanecer 12-24 horas en Urgencias).
-Visita previa a Urgencias en las 24 horas previas, con datos actuales de empeoramiento.
-Asma grave de base: Historia de crisis previas graves que requirieron ingreso.
-Enfermedad de base grave (cardiopata, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, etc.).
-Dificultad para acudir a un servicio de urgencias.
-Dudas en el cumplimiento del tratamiento domiciliario.
-SaO
2
< 94% con O
2
ambiental tras el tratamiento inicial.
-Crisis severa amenazante para la vida que no responde al tratamiento inicial (escala pulmonar > 7).
-Necesidad de administrar
2
-adrenrgicos intravenosos.
-Aparicin de sntomas y signos ominosos (ver pgina 4).
-Neumomediastino, neumotrax o enfisema subcutneo, aunque sean mnimos.
-Arritmias. Parada cardiaca y/o respiratoria.
-SaO
2
< 91% respirando O
2
con mascarilla al 60%, tras el tratamiento inicial.
En UCIP
Criterios gasomtricos tras tratamiento inicial (insuficiencia respiratoria grave o progresiva):
-pH < 7,3 y/o
-PaCO
2
> 60 mmHg, o retencin progresiva de CO
2
, y/o
-PaO
2
< 60 respirando O
2
con mascarilla al 60%.

-Las medidas generales son comunes a las empleadas en Urgencias (ver n 8, pgina 6).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DURANTE LA HOSPITALIZACIN
-BRONCODILATADORES INHALADOS: Se mantendr el salbutamol nebulizado cada 2-4-6 horas, segn la
evolucin. Dado que la mayora de los ingresos corresponden a crisis moderadas con escasa respuesta inicial a
salbutamol o a crisis graves, se asociar bromuro de ipratropio durante no ms de 48 horas. Antes del alta se debe
pasar a inhalacin convencional (IDM con cmara espaciadora o dispositivo de polvo seco), evaluando la tcnica de
inhalacin, para verificar su correcto uso o corregir los frecuentes errores.
-CORTICOIDE SISTMICO: El corticoide IV se administrar cada 6-8-12 horas segn la clnica. Se pasar a va oral
en cuanto haya buena tolerancia, en dosis nica matutina, mantenindolos posteriormente hasta completar un ciclo de
5-10 das.
-ANTICIDOS IV: Si corticoides IV a altas dosis o mantenidos.
-TEOFILINA IV: En los casos graves refractarios al tratamiento, no traslados a UCIP, si se precisa perfusin IV de
teofilina, se retirar lo antes posible. Realizar niveles de teofilinemia si se mantiene ms de 24 horas.
-CORTICOIDE INHALADO: Durante la hospitalizacin se iniciar tratamiento con budesonida o fluticasona.
-TRATAMIENTO DE BASE PREVIO (corticoides inhalados broncodilatadores de larga accin y
antileucotrienos): No hay por qu suspenderlos durante el tratamiento de una crisis siempre que la severidad de sta
permita mantener su va de administracin, inhalatoria u oral. Algunos autores proponen duplicar la dosis de los
corticoides inhalados durante al menos 15 das.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DURANTE LA HOSPITALIZACIN
-No suelen necesitar ms pruebas complementarias, aunque hay que hacer una vigilancia estricta, sobre todo si
existen antecedentes de gravedad (Factores de riesgo de una crisis asmtica grave, pgina 3).
-Es importante investigar las causas desencadenantes de la crisis para establecer medidas preventivas.
-EN CASOS DE MALA EVOLUCIN pueden ser precisas:
-RX de trax para descartar complicaciones.
-Gasometra para evaluar la presencia de hipercapnia o hipoxemia, sobre todo si la SaO
2
< 92%.
-OTRAS PETICIONES:
-Hemograma, PCR y bioqumica sangunea (si no se ha realizado en Urgencias).
-Exudado nasal para VRS, influenza A y B, adenovirus y otros (si el estado del paciente lo permite).
-Phadiatop: En nios mayores de 3 aos con asma no filiado.
-Teofilinemia si se mantiene en perfusin ms de 24 horas.

14


16 Traslado a UCIP

-Si a pesar del tratamiento aplicado (incluyendo adrenalina subcutnea, teofilina, salbutamol y/o sulfato de magnesio
intravenosos) el paciente se deteriora, se valorar la intubacin y ventilacin mecnica.

INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA
-Excepto en la parada respiratoria y en el coma, no existen criterios universalmente admitidos para decidir en qu
momento se debe iniciar esta terapia.
-Se debe intubar y ventilar mecnicamente mucho antes de que se llegue a un fracaso respiratorio irreversible, en el
momento en que se observe un deterioro progresivo (agotamiento con ausencia de ruidos respiratorios, depresin del
nivel de conciencia, hipercapnia en ascenso, o hipoxemia con FiO
2
> 0,6).
-Si est indicada, utilizaremos la ketamina IV preintubacin.

KETAMINA intravenosa
-Accin: Anestsica-sedante y broncodilatadora.
-Indicacin: Pacientes en ventilacin mecnica o en UCIP preparados para una posible intubacin.
-Dosis: 1-2 mg/kg, seguido de perfusin continua a 0,5-2 mg/kg/hora.
-Presentaciones: KETOLAR

ampollas (1 ml=50 mg) (vial con 10 ml).

-Efectos secundarios: Reacciones disfricas (10% de los nios), estridor transitorio, laringoespasmo, aumento de la
frecuencia cardiaca, TA y presin intracraneal, y broncorrea.

HELIOX
-El heliox es una mezcla al 60-80% de helio y 20-40% de oxgeno; tiene un tercio de la densidad de aire ambiente.
-Accin: Disminuye la resistencia al flujo del gas y, en consecuencia, el trabajo respiratorio. Mejora el depsito
pulmonar de partculas inhaladas (broncodilatadores).
-Indicacin: Aunque es utilizado en la crisis grave, no lo utilizaremos en nuestro hospital.