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FICHA Y ANAMNESIS
AUDIOLGICA OTONEUROLGICA
Nombre
:. Edad :
..
F. de Nac.
:
Telfono(s) :

Ocupacin(es)
:

..
Escolaridad :

..
Domicilio
:

..
Informante
:
Paciente Padre
Madre
Otro :

Derivado desde
:

.
Motivo de consulta :

.
ANTECEDENTES MRBIDOS Y OTOLGICOS
Otitis

Tinnitus

Otorrea Otalgia Ciruga :

O I OD
Trauma acstico
SI
Por parte de
:

NO
NO

NO
:

O I OD
NO O I

Sordera familiar:
NO

Audicin
:...

TBC

Diabetes

AVE

VIH

NO
NO
NO
NO

Alergias

NO

SI
SI
SI
SI
NO

Lues

TEC

EPI

Quimiot:
SI

NO

Desde cundo :

Drg. Ototxicas :

Hipertensin

Meningitis

Radioterapia

NO

SI

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

Hiper/HipoTiroid

SI

SI
SI
SI
SI

HColest

Psiquitricos : NO
SI
Tabaco :
.
OH

NO
NO
NO
NO

OD

NO

SI

NO

SI

Cunto :

Cunto :

Migraa

SI

Exposicin ruido
:
.

NO

SI

Tiempo de exposicin : Tipo de fuente :

Venenos/gases/qumicos :
NO SI Tipo :
.
Otras enfermedades o agentes :
.
Tratamientos/Diagnsticos previos
:
................................
Mareos

NO

SI

Vrtigo :

NO

SI

Objetivo

Subjetivo

Desequilibrio :
NO
SI
Desde cundo :
..
Incapacita para :

..

2
Tipo de crisis : nica
Mltiples
Forma de la crisis :
Espontnea Provocada
Estmulo que la provoca
:

...
Aparicin

Brusca

Progresiva

Paroxstica

Duracin :

Segs

Mins

Hrs

Das

Evolucin

Regresiva

Otros sntomas :
Nuseas
Vmitos Cefalea Sudor fro Diplopia
Lipotimia/Debilidad
Tratamientos/Diagnsticos previos
:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en nios)

Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor
Embarazo
:.
Tipo de Parto :
....
Apgar
:
Peso :
Talla :
Fijacin ocular (1-5 m) : ..................... Control de cabeza (6 m)
: .................... Sedestacin
(8
m) : .......................
Marcha (15 m)
: ..................... Prensin (10 m)
: .................... Control
esfinter
: ........................
Actividad
motora
: ..........................................................................................................................................................
Etapa Pre-lingstica
Llanto diferenciado (2 m.): ....................
Sonrisa (6 m.)
: .................... Vocalizaciones
m.) : .................
Balbuceo ( 6 m.)
: ..................... Imitacin ( 12-18 m.) : ....................

Etapa Lingstica
Holofrase (12 m.)
: ..................... Frases de 2 pals
: .................... Frases
+
de
2
pals : .....................
Comunicacin
actual
: ..........................................................................................................................................................
Trastorno/Retraso Lgje :
NO SI
Tipo

Desarrollo Psicosocial
Relacin
del
nio
con
su
familia
: ...........................................................................................................................................
Relacin
del
nio
con
otros
nios
: ...........................................................................................................................................
Adaptacin
escolar
: .........................................................................................................................................................
Rasgos
de
personalidad
: .........................................................................................................................................................

EXPLORACIN FSICA Y OTOSCPICA

:

Normal

Microtia

Anotia

Asa

Otro :

Pabelln auricular Der :

..

Normal

Microtia

Anotia

Asa

Otro :

CAE Izquierdo (forma) : Normal

Estenosis

Agenesia

Otro :

CAE Derecho (forma) : Normal

Estenosis

Agenesia

Otro :

Pabelln auricular Izq

..

Tapn de cerumen
:

NO

Mb timpnica Izq
..

Normal

Cicatrizal

Inflamada

Perforada

Otro :

Mb timpnica Der
..

Normal

Cicatrizal

Inflamada

Perforada

Otro :

OI

OD

Cuerpo extrao :

NO

OI

OD

3
Tipo, posicin y tamao de la perforacin (dibuje) :

AS

PS

AI

PI

Odo izquierdo

PS
PI

AS
AI

Odo derecho

Observaciones :

_____________________________
Interno(a)

________________________________
Fonoaudilogo(a)