Instrumentacion Quirurgica

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Instrumentacin quirrgica
Fiorella Colla - fiocolmas@gmail.com 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Introduccin Mesa del instrumental- Instrumental- Clasificacin Incisiones: Topografa y vas de acceso Asepsia- Antisepsia- Desinfeccin Conclusin final i!liografa
INTR !"CCI#N$ La instrumentacin quirrgica se define como el arte y la capacidad de participar en el acto quirrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir tcnicas de esterilidad. Dicha definicin nos muestra, entonces, al instrumentista como un componente ital del equipo quirrgico, y que como profesional de!e estar pre iamente entrenado terica y tcnicamente antes de tomar contacto directo con el paciente. "s por este moti o que mi o!jeti o con esta monograf#a, en mis primeros pasos en la instrumentacin, es poder relacionar de una manera clara y concisa conocimientos en determinados temas que me permitan cumplir, con el paso del tiempo, en forma efecti a mi rol como $nstrumentista y de este modo !rindarle lo mejor al paciente. "n esta oportunidad destacar temas como% &esa del $nstrumental, $ncisiones, 'sepsia, antispticos y desinfectantes( siendo todos ellos de irrele ante importancia. "n lo que respecta a la mesa del instrumental, mi o!jeti o es mencionar sus caracter#sticas, contar como se prepara con los campos y la manera en que se coloca el instrumental, que caracter#sticas tiene ese instrumental )material que lo compone, etc.*, cmo lo clasifico )diresis, prehensin, separacin, clampeo, aspiracin y s#ntesis*, qu cuidados de!o tener con ellos, para qu los utili+o, sus partes ),untas, &and#!ulas, -aja de tra!a, 'nillas, &ango o ramas*, disposicin en las cajas de instrumental. "n lo que se refiere a las incisiones, mi o!jeti o es nom!rarlas, mencionar las caracter#sticas y aspectos negati os y positi os de ellas, descri!ir la topograf#a de las +onas a a!ordar )a!domen, tra., cardiotra., aparato reproductor, aparato urinario, naurocr/neo*, y las diferentes #as de acceso. Luego citar un tema que es un hito fundamental en la historia de la cirug#a y que de!e estar muy !ien incorporado en la mente de todo el personal del quirfano( asepsia y antisepsia, frente a esto mi o!jeti os son% citar una !re e rese0a histrica de lo que respecta al tema, definir% asepsia, antisepsia, desinfectantes, germicidas, esterili+antes, agentes de saneamiento, para poder compararlos y definir sus usos, mencionar las medidas de asepsia tcnicas de !arrera )la ado de manos y estimenta quirrgica*, clasificacin de antispticos y desinfectantes del -D- )desinfectantes de alto ni el, ni el medio y !ajo ni el*, y clasificacin qu#mica )aldeh#dos, fenoles, per.ido de hidrgeno, deri ados clorados, alcoholes, yodo*. 1uedando esta!lecida esta !re e rese0a, pasar a desarrollar de una manera m/s ela!orada los temas que he mencionado. %&'( !& IN'TR"%&NT()- IN'TR"%&NT()- C)('IFIC(CI#N La mesa del instrumental es uno de los elementos mo!iliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. 2eneralmente es de acero ino.ida!le( de superficie lisa( posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder despla+arse. La eleccin del tipo de mesa y la posicin que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de inter encin a reali+ar. "n la mayor#a de las inter enciones se u!ica a la derecha ya que de ese mismo lado estar/ el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La u!icacin de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no de!e impedirle a esta una isin dificultosa o nula del campo operatorio porque no podr#a seguir el desarrollo de la inter encin, pre er los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecer#a la inter encin. Luego de que el instrumentista erifica que la sala est amo!lada adecuadamente y que todo lo que esta posee funciona )cial#ticas, aspiracin central, carro de anestesia, mesa del instrumental, mesa de mayo, mesa de antispticos, mesa para los paquetes de ropa, soportes de suero )3*, !aldes con !olsas para los residuos )4*, receptal )3*, tarimas, !istur# elctrico, posiciones, accesorios y freno de la mesa de operaciones, negatoscopio* se pone el tapa!ocas y el gorro, se reali+a el la ado quirrgico y uel e hacia la sala de operaciones para estirse. "s as# que procede a a!rir el paquete chico o paquete del instrumentista )colocado so!re la parte de arri!a de su correspondiente mesa*, a!re la en oltura estril de este )la primer en oltura ya fue a!ierta por el circulante o por el instrumentista antes de ir a la arse*, y saca de all# la so!retnica, se coloca los guantes )los cuales tienen slo la en oltura estril, la otra fue sacada por el circulante o por la misma instrumentista antes de ir a la arse* y de esta forma est/ en condiciones de comen+ar a estir la mesa del instrumental y luego la mesa de &ayo si es que la cirug#a a reali+ar lo
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amerita. 5unto a las dos so!retnicas, en el paquete de la instrumentista ienen cuatro campos n6 4, dos de ellos do!lados como s/!anas y los otros dos do!lados en forma cuadrada. ,ara tender la mesa del instrumental el instrumentista a a utili+ar los dos campos n6 4 que ienen do!lados como s/!anas, primero colocar/ uno y luego el otro. "l instrumentista toma el primer campo y se dirige hacia la mesa, se para frente a ella y tomando una distancia considera!le con la misma, procede a apoyar el campo, se fija que al a!rir am!os do!leces el !olsillo que queda entre ellos este mirando hacia el, esto le permite que al comen+ar a desplegarlo pueda cu!rir primero la parte de la mesa que da hacia el, y as# proteger la esterilidad en su plano anterior. -on el segundo campo adopta la misma conducta. De esta manera la mesa est/ pronta como para empe+ar a poner en ella los distintos tiempos de instrumental, material !lanco, material de sutura, !ols, ri0ones, etc. ,ara cu!rir la mesa de &ayo a a utili+ar los dos campos n6 4 do!lados en forma cuadrada, primero toma uno y lo desplega cerca de la mesa pero teniendo cuidado de no ro+arla y cu!re la parte de la mesa, con el otro campo a a proceder a cu!rir el pie de la misma. La mesa de &ayo generalmente de acero ino.ida!le, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder despla+arse, se coloca so!re el paciente pero no en contacto con l, y se utili+a para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utili+ar/ en los primeros tiempos )"j.% !istur#s, tijeras, pin+as de prensin el/stica, un amplio surtido de americanas, el !ols con suero* y a medida que la inter encin progresa podr/n agregarse otros instrumentos pro enientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estril adicional para el armado. Durante la inter encin el instrumentista de!e ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro l#quido so!re la mesa porque si los campos que la cu!ren se mojan, ya se pierde la esterilidad de la misma. Luego de estir la mesa del instrumental y la mesa de &ayo, el instrumentista procede a ir colocando so!re la mesa los distintos instrumentos quirrgicos de acuerdo con los tiempos que se ir/n manejando durante la inter encin. 'ntes de ha!lar de la disposicin del instrumental en la mesa, oy a ha!lar del instrumental propiamente dicho. "l Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la inter encin quirrgica. 7e dise0a de forma tal que le permita al cirujano reali+ar las manio!ras quirrgicas necesarias, ya que el tama0o, el peso y la precisin del instrumental utili+ado pueden afectar los resultados de la cirug#a. La fa!ricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, tuteno, italio, oro, plata, co!re u otros metales, pero la gran mayor#a de instrumentos quirrgicos est/n hechos de acero ino.ida!le, las aleaciones que se utili+an de!en tener propiedades espec#ficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se e.ponen a sangre y l#quidos corporales, soluciones de limpie+a, esterili+acin y a la atmsfera. 'cero ino.ida!le% es una aleacin de hierro, cromo y car!n( tam!in puede contener n#quel, manganeso, silicn, moli!deno, a+ufre y otros elementos con el fin de pre enir la corrosin o a0adir fuer+a tensil. Los instrumentos de acero ino.ida!le son sometidos a un proceso de pasi acin que tiene como finalidad proteger su superficie y minimi+ar la corrosin. 8itanio% es e.celente para la fa!ricacin de instrumentos micro quirrgicos. 7e caracteri+a por ser inerte y no magntico, adem/s su aleacin es m/s dura, fuerte, ligera en peso y m/s resistente a la corrosin que el acero ino.ida!le. 8uteno% es malea!le, li iano, no tan destructi!le, posee color a+ul gris/ceo. 9italio% es la marca registrada de co!alto, cromo y moli!deno. 7us propiedades de fuer+a y resistencia son satisfactorias para la fa!ricacin de dispositi os ortopdicos e implantes ma.ilofaciales. "s importante recordar que en un am!iente electrol#tico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. ,or lo tanto, un implante de una aleacin con !ase de co!alto no es compati!le con instrumentos que tengan aleaciones con !ase de hierro como acero ino.ida!le y ice ersa. :tros metales% algunos instrumentos pueden ser fa!ricados de co!re, plata, aluminio. "l car!uro de tungsteno es un metal e.cepcionalmente duro que se utili+a para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. ,artes de un instrumento% ;n instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas% o Puntas: componen el e.tremo de un instrumento. -uando el instrumento se encuentra cerrado, ellas de!en quedar estrechamente apro.imadas )e.cepto algunas pin+as asculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido*. o Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. La mayor#a son aserradas y algunas tiene en su interior una l/mina de tungsteno )particularmente en el caso de los porta<agujas*.
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Caja de traba: es la articulacin en !isagra del instrumento que permite dar mo ilidad de apertura y cierre durante la manipulacin. ,ara que cumpla !ien su funcin la cha eta que la mantiene unida de!e estar ni elada contra el instrumento. o Mango o ramas: es el /rea entre la caja de tra!a y las anillas. o Cremallera: mantiene al instrumento tra!ado cuando ste se encuentra cerrado. De!en engranarse sua emente. ' menudo de!en lu!ricarse. o Anillas: elemento que sir e para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano reali+ar las manio!ras quirrgicas. -lasificacin del instrumental% "l instrumental quirrgico se puede clasificar en seis grandes grupos% 1* $nstrumental de diresis. 2* $nstrumental de prehensin. 3* $nstrumental de separacin. 4* $nstrumental de clampeo. 5* $nstrumental de aspiracin. 6* $nstrumental de s#ntesis. 1* 7e denomina diresis a la seccin de los tejidos. ".isten arias formas de reali+arla y se la puede clasificar )segn las caracter#sticas del instrumento utili+ado y los efectos que estos producen en los tejidos* en diresis aguda y diresis roma. La diresis aguda se caracteri+a por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o e.tirpar el tejido. La diresis roma se caracteri+a por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atriccin )funcin de disecar*, entre dos filos. $nstrumentos de corte% es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. "l instrumento de corte tiene !ordes filosos, los que se protegen durante la limpie+a, esterili+acin y almacenamiento en las cajas de instrumental, guard/ndolos separados de otros )en oltura tipo so!re de papel =raft* y con un manejo cuidadoso en la manipulacin. "ste grupo incluye a las tijeras quirrgicas, !istur#s, costtomos, curetas, gu!ias saca!ocados, sierras, alicates, desperiosti+ador, etc. 8ijeras% ar#an segn su o!jeti o. Las mand#!ulas pueden ser rectas, en /ngulo o cur as. Las puntas pueden ser romas o agudas. "l mango puede ser recto, incur ado o acodado. La dimensin del instrumento en s# puede ser corta, mediana o larga. >o poseen -aja de tra!a. "jemplos% - 8ijera de &ayo% sus mand#!ulas pueden ser rectas o cur as, es una tijera fuerte )posee punta aguda*. 7e caracteri+a por su articulacin fija y muy resistente. ,uede ser corta, mediana o larga. -on ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., adem/s de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas. - 8ijera &et+em!aum% sus mand#!ulas pueden ser rectas o cur as. ,uede ser corta, mediana o larga. "s una tijera delicada )posee punta roma*. "n el e.tremo de sus ramas posee filo. - 8ijera ,otts% es una tijera delicada )posee punta roma*, sus mand#!ulas poseen un /ngulo de ?@6. 2eneralmente se utili+a para cirug#a ascular y para f#stulas arterio< enosas. - 8ijera de "ndarterectom#a es una tijera delicada y se utili+a en f#stulas arterio< enosas. - 8ijera de 7ti ens% es una tijera delicada, parecida a la &et+em!aum pero sus ramas terminan m/s afinadas. 7e utili+a en f#stulas arterio< enosas y en uropediatr#a. Aistur#s% "l tipo de !istur# m/s frecuente tiene un mango reutili+a!le con una hoja desecha!le. La hoja se fija al mango res!alando la hendidura dentro de las muescas del mango. 'l fijar o sacar la hoja del mango nunca utili+ar los dedos, todo por medio de pin+a. Las hojas difieren en tama0o y forma( para los mangos de !istur# n6 4 y n6 B se utili+an las hojas del n6 CC al C@, y para el mango de !istur# n6 ? se utili+an las hojas n6 3D al 3?. -osttomos% $nstrumento cortante que se utili+a en las costillas. -uretas% son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara( dicho e.tremo puede ser fenestrado )cureta de 7ims* o no )cureta Dejarden*, o puede estar de am!os lados )cureta do!le de 7ims*. Las curetas generalmente se utili+an para 2inecolog#a )Dejarden y do!le*. E hay curetas malea!les que se utili+an para las #as !iliares. 2u!ias saca!ocados% compuestas por cucharillas opuestas de !ordes filosos las cuales se com!inan mediante una o dos articulaciones otorg/ndole gran fuer+a de corte en la punta. 2eneralmente se las utili+a para regulari+ar superficies seas de seccin por ejemplo en inter enciones en tra.. 7ierras% )"j.% 7higly* se utili+an para amputar o para seccionar el cr/neo. 7e maneja con pin+as. o
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2* "n este grupo se incluyen los instrumentos que a!ra+an tejidos entre sus mand#!ulas y tienen la funcin de traccionarlos, sostenerlos o mo ili+arlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. ,or su dise0o pueden interactuar desde el delicado msculo ocular hasta en un resistente hueso. Los instrumentos de prensin o pin+as se pueden clasificar en dos grandes grupos% +in,as -e .rensin el/stica 8am!in llamadas pin+as de mano i+quierda o pin+as de diseccin. 7e coincidieran una prolongacin de los dedos del cirujano. 7egn la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos% rectas, cur as, acodadas y en !ayoneta. E segn el largo de sus ramas se distinguen tres tipos% corta, mediana y larga. -a!e destacar que estas pin+as no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que slo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de tra!a. La principal caracter#stica que determina el uso que se la a a dar, es la punta( sta puede ser lisa o con dientes. "jemplos% - Diseccin sin dientes% son llamadas tam!in pin+as torpes, son escalonadas y con estr#as )muescas* en la punta, pero no tienen dientes. - Diseccin con dientes% en e+ de tener estr#as, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una l#nea de muchos dientes en la punta. "stas pin+as proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel. - Diseccin 'traurip% usada generalmente en f#stulas arterio< enosas. 7us ramas poseen una estriacin particular en su interior. - Diseccin 'dson% tam!in usada en f#stulas arterio< enosas, en cirug#as de cuello y !ocio. ,oseen forma de !ayoneta )con /ngulo y terminando en punta fina*. ,ueden tener dientes o no. - Diseccin 'dson Arown% tam!in denominada cocodrilo. 7e utili+a en cirug#a de cuello y !ocio. - Diseccin punta gu#a% se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, m/s delicada. >o tiene dientes. - Diseccin punta cuadrada% se asemeja a las disecciones comunes pero como su nom!re lo dice, su punta es cuadrada. >o tiene dientes. 2eneralmente se usa en cirug#as de uropediatr#a. - Diseccin Fusa% se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada como con ptalos de flor. >o tiene dientes. 7e utili+a en cirug#as de cuello y !ocio. - ,in+as Fandall% son pin+as largas que se las clasifica de prensin el/stica porque no poseen cremallera. 7e utili+an para sacar litiasis )c/lculos* del conducto c#stico o coldoco. +in,as -e .rensin continua 8am!in llamadas pin+as de prensin con cremallera. "st/n destinadas a la prensin y mo ili+acin de tejidos !landos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuer+a de la mano para permanecer colocadas en su sitio. ".isten muchos modelos de estas pin+as, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente( mand#!ulas, caja de tra!a, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pin+as de prensin continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. ' su e+ dentro del grupo de pin+as de prensin continua hallamos un su!<grupo denominado $nstrumental de Gemostasia o pin+as americanas. "s el instrumental m/s numeroso de las cajas de cirug#a y go+an de la mayor anarqu#a en cuanto a su denominacin y especificaciones. 8ienen 3 partes prensiles en las mand#!ulas con estr#as opuestas, que se esta!ili+an por un engranaje oculto y se controlan por los anillos( al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. 7e usan para ocluir asos sangu#neos. ".isten muchas ariaciones de pin+as hemost/ticas. Las mand#!ulas pueden ser rectas, cur as o en /ngulo( las estr#as pueden ser hori+ontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mand#!ulas y de los mangos puede ariar. Las caracter#sticas del instrumento determinan su uso( las puntas finas se utili+an para asos y estructuras peque0as. Las ramas m/s largas y fuertes en asos grandes, estructuras densas y tejido grueso( los mangos largos permiten alcan+ar estructuras profundas en ca idades corporales. o +in,as -e .rensin continua 0uerte 7on aquellas que poseen dientes, lo cual las con ierten en pin+as totalmente traum/ticas. "jemplos% - ,in+a =ocher% es una pin+a corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mand#!ula presenta estr#as trans ersas que se complementan con las de la otra mand#!ula. 'm!as ramas suelen ser finas. "s la m/s cl/sica de las pin+as Gemost/ticas con dientes. 7e utili+a por ejemplo para cirug#a de cuello y Aocio.
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,in+a :shner% el formato de esta pin+a es similar a la =ocher, ya que su nica diferencia con ella, es que es larga. : sea que tam!in es recta, posee mand#!ulas finas, dientes en las puntas y estriacin en sus ramas. 7e utili+a en cirug#as de a!ordaje profundo como% esplenectom#a, hepatectom#a, pancreatectom#a, etc. - ,in+a &iculint+% es una pin+a larga, con mand#!ulas finas, cur a, posee dientes que an hasta la caja de tra!a o sea que sus ramas son dentadas por completo. 8am!in se utili+a en cirug#as de a!ordaje profundo como% esplenectom#a, hepatectom#a, pancreatectom#a, etc. - ,in+a Houre% es una pin+a larga, cur a, de mand#!ulas cortas y gruesas, slo posee dientes en la formacin cur a )es decir que sus dientes no an hasta la caja de tra!a*. 7e puede usar en esplenectom#a, pancreatectom#a, hepatectom#a, pero tam!in se puede usar a ni el de la #a alta y de la #a !aja. "s mayormente usada como accesorio de ginecolog#a( por "j.% en ces/rea. - ,in+a AacIhaus% tam!in denominada pin+a de campo. ,oseen dos dientes. 7uelen utili+arse para a0adir los campos estriles que delimitan la regin anatmica. - ,in+a &oyans% es una pin+a larga, con cuatro dientes, que cumple la misma funcin que las pin+as de campo. - ,in+as &ousseu.% es una pin+a larga, posee cuatro dientes( dos en cada mand#!ula. Feali+a tomas muy firmes. 7e utili+a generalmente en ginecolog#a, especialmente en legrado para traccionar el tero. - ,in+a ,o++i% es una pin+a larga, posee dos dientes( uno en cada mand#!ula, )por este moti o parece una pin+a de campo pero larga*. 8am!in denominada pin+a de tero. 7e utili+a en legrados y otras inter enciones de ginecolog#a, cumple la misma funcin que la pin+a &ousseu.. - ,in+as Lahey% posee tres dientes, es utili+ada en cirug#a de cuello y !ocio. o +in,as -e .re1ensin continua -elica-a 7on aquellas que no posen dientes, lo cual las con ierte en atraum/ticas por e.celencia. "jemplos% - ,in+a -rille% es una pin+a hemost/tica o americana, nunca tiene dientes sino estr#as, es m/s ro!usta que la Galsted y sus ramas son m/s largas. "s cur a, corta. 7e utili+an por ejemplo en f#stulas arterio< enosas, cirug#a de cuello y !ocio. ,in+a 7tille% tam!in es una pin+a hemost/tica o americana, son cur as, es la pin+a m/s estili+ada de las pin+as hemost/ticas. ,odemos encontrar 7tille cortas )m/s largas que las -rille* o 7tille largas )m/s largas que las 7tille cortas*. - ,in+a =elly% tam!in es una pin+a hemost/tica o americana, son rectas. 7e utili+an en asos de cali!res medianos. - ,in+a -rawford% es la m/s larga de las pin+as hemost/ticas. "s cur a. - ,in+a Galsted% es una pin+a hemost/tica puntiforme, presenta estr#as trans ersas en su e.tremo terminal, es de ramas cortas y finas. ,uede ser recta o cur a. 7e utili+an en asos de cali!re peque0o. - ,in+a 'llis% posee ramas ligeramente cur as, con una l#nea de dientecillos al final que permite sostener el tejido sua e pero seguro. ' moderada tensin su punta es atraum/tica por lo que se la emplea en la toma de los !ordes de intestino o cualquier otra #scera f/cilmente desgarra!le. - ,in+a -ollins% tam!in denominada pin+a cora+n. "s una pin+a corta. 7us mand#!ulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estr#as y dientes. - ,in+a Hoerster% tam!in denominada pin+a de aro. "s una pin+a larga, que puede ser cur a o recta. 7u larga cremallera permite graduar a oluntad su presin en la punta. -ada mand#!ula termina en forma de aro, los cuales no poseen estr#as pero si fenestras que permiten una e.celente toma de #sceras huecas, sin da0arlas. 8am!in se suele utili+ar para la asepsia de piel, junto a una gasa do!lada. - ,in+a Aa!cocI% es una pin+a larga, similar a la 'llis, pero sus mand#!ulas terminan en sentido cnca o, y cuando la pin+a se cierra am!as forman una e.tremidad redondeada, poseen estriaciones. 7e utili+a para tomar #sceras o tejidos que no se desean comprimir o e.primir, ya que los toma en una l#nea. - ,in+as Du al% son pin+as largas, sus mand#!ulas terminan en forma de tri/ngulo, donde poseen finos dientecillos. - ,in+a 7herom% - ,in+a -#stico% es una pin+a larga, cur a. "n dicha cur a posee estriaciones. -omo su nom!re lo dice se utili+a a ni el del conducto c#stico. 3* la separacin es la manio!ra destinada a la retraccin de estructuras )tejidos u rganos* en un sentido tal que se puedan e.poner los planos su!yacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las manio!ras reali+adas por el cirujano. -
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La manera de reali+arse la separacin esta!lece la clasificacin de los separadores% aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o din micos y por oposicin, los que se mantienen solos entre los !ordes de la herida, denominados separadores autoest ticos o est ticos. 'e.ara-ores manuales ,ara cumplir su cometido de!en ser manejados por la mano del ayudante, quien los mue e segn los requerimientos del cirujano. 2eneralmente poseen un mango que ar#a en longitud y ancho para corresponder con el tama0o y la profundidad de la incisin. "jemplos% - 7eparador de Hara!euf% se utili+an en planos superficiales de las incisiones )piel, tejido celular su!cut/neo, muscular*. 2eneralmente son utili+ados en todas las cirug#as. ,ueden ser chicos, grandes o do!les, segn como sea la l/mina. - 9al as ginecolgicas o de Doyen% posee un mango para traccionar de ella y luego la l/mina termina en /ngulo de JD6 con respecto a este. 7e utili+an para separar en profundidad )contenido pl ico*. - 9al a Dea er% tam!in llamada al a semilunar por su forma. ,osee una l/mina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utili+ar gran fuer+a. - 9al a &alea!le% se fa!rica con una aleacin especial de acero ino.ida!le lo que permite al cirujano do!larla y con ertirla en una al a Doyen sin mango. 7us !ordes son redondeados. - 9al a de -orilo% posee mango, su l/mina que se encuentra en /ngulo de JD6 con el mango, posee fenestraciones para e itar la comprensin continua del rgano y as# permitirle una irrigacin permanente. 7e utili+a por ejemplo en el h#gado. - 9al a Hrish% es una al a de re!orde costal - 7eparador 7em!% se utili+a en cirug#a pl/stica. - 7eparador de menisco% se utili+a en cirug#as de #a alta, en cirug#a pl/stica, en cirug#a de cuello y !ocio. - Gerinas% pueden tener dientes o no, y su e.tremo puede terminar simple o do!le. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utili+arse en las cirug#as de cuello, cirug#as pl/sticas o en f#stulas arterio< enosas )en estas ultimas tam!in se usan las herinas do!les* 'e.ara-ores autoest/ticos 7on instrumentos dise0ados para conseguir la separacin durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos li!res para cola!orar con los cirujanos en otras tareas. "n general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes( se fijan en los !ordes de la incisin, pre ia colocacin de compresas adecuadas, el cirujano les da la a!ertura adecuada y quedan en esa posicin sin necesidad de ninguna acti idad manual. "sto es lo que les da la caracter#stica de autoest/ticos. "l mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. "jemplos% - 7eparador de Aalfour% cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas trans ersas, de las cuales una se desli+a so!re l y la otra est/ fija( la que se desli+a tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar )separa las paredes de a!domen o pel is*. 7o!re el soporte tam!in se acopla una al a suprapu!iana ) al a del Aalfour* con la que se consigue separar la ejiga en el caso de incisiones medianas infraum!ilicales. "ste separador es utili+ado, entonces, en cirug#as ginecolgicas y urolgicas. - 7eparador Ai al o % cuenta con una cremallera a la que se unen una al a en cada lado por un sistema de mariposas. 8am!in se usa para separar las paredes de a!domen y pel is, pero es menos delicado que el Aalfour. - 7eparador 2osset% cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Aalfour, con la diferencia que no posee una al a suprapu!iana. "s menos fuerte que el Aalfour. 7e utili+a en cirug#as pedi/tricas y en laparotom#as. - 9al a de 2arc#a -apurro% cuenta con un /stago )fierro largo, chato con una mariposa en el e.tremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones* y una al a que cumple la funcin de retraer el re!orde costal. 7e utili+a en cirug#as de estmago, !a+o e h#gado. - 7eparador de Hinochietto% cuenta con dos !ra+os con al a y un sistema de cremallera de manejo manual articula!le. 8rae dos tama0os distintos de al as( dos m/s chicas y dos m/s grandes. 7e utili+a para separar las paredes del tra.. - 7eparador 'dson o 8ra ers% cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de tra!a nacen dos !ra+os los cuales terminan en un e.tremo con cuatro dientes )ampl#an el poder de separacin*. 7e utili+a en cirug#as asculares( f#stulas arterio< enosas.
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7eparador 2elpi% cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el 'dson, con la diferencia de que sus !ra+os terminan en un diente cKu, que se enganchan en los !ordes de la herida. 7e utili+a en cirug#as asculares( safenectom#as. - "spculos% por su empleo, es un separador !i al o que mantiene la tensin graduada de separacin mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. 7e utili+a para lograr la dilatacin de la ul a y paredes aginales para poder isuali+ar el cuello del tero. 4* "l instrumental de clampeo se utili+a para tomar los asos o los rganos sin agredirlos. 2eneralmente son de mand#!ulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener do!le angulacin. 'lgunos ejemplos son% -lamps AaIey )pueden ser chico, mediano o cur o, generalmente se usan para coartacin en cirug#a ascular( en f#stulas arterio< enosas y cirug#as de cuello*, -lamps -ooley )se utili+a en f#stulas arterio< enosas*, -lamps 7atinsIy )clamp de aur#cula, con do!le angulacin, se utili+a en cirug#a de tra., en f#stulas arterio< enosas*, -lamps Aull Dogs )se utili+a para clampear asos peque0os en f#stulas arterio< enosas*, -lamps de aorta mediano, -lamps de estmago, -lamps de intestino, etc. 5* La aspiracin es la limpie+a del campo operatorio, o sea, la remocin de sangre e.tra asada que por momentos impide la isin de los rganos o estructuras anatmicas. "ste secado se efecta con gasas li!res o montadas en pin+as, compresas o mediante aspiracin central, para lo cual se utili+an c/nulas de aspiracin. 'lgunos ejemplos son% EanIahuer )es un pico de aspiracin de pl/stico por lo que es menos traum/tico para los tejidos, termina en forma de oli a*, 8u!o de pool )es un pico de aspiracin recto, fenestrado, de acero ino.ida!le*, ,ico de aspiracin cur o, 'spirador con oli a )es de acero ino.ida!le*. 2eneralmente los aspiradores se acompa0an de un mandril que sir e para destaparlos. 6* La sntesis es el tiempo de la inter encin destinado a la apro.imacin de los tejidos que fueron escindidos en la diresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatri+acin. ,ara lograr este cometido se utili+an suturas quirrgicas )material de origen natural o sinttico que se utili+a para unir los tejidos en forma de costura o para ligar asos sangrantes* que ienen ensam!ladas en agujas que pueden ser traum/ticas o atrum/ticas ),oseen :jo )parte que se destina a tomar al he!ra del material de sutura*, cuerpo ),orcin entre el ojo y la punta* y punta ),uede ser redonda o cnica, triangular o lanceolada, roma o chata*. "n este tiempo adem/s de las agujas y las suturas, se utili+an otro tipo de instrumental como lo son los porta<agujas y los pasahilos. ,orta<agujas "s el instrumento destinado al manejo de las agujas quirrgicas para la colocacin de puntos de sutura. "jemplos% - &ayo<Gegar% posee punta recta, en el interior de sus e.tremos posee una l/mina de tungsteno. ,uede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se tra!aje. "s un instrumento fuerte. - 2illies% no posee cremallera, tiene un mango m/s corto que el otro, el cual est/ cur ado hacia fuera y posee una anilla m/s grande. 7u punta es recta y tam!in posee una l/mina de tungsteno en su interior. 7e utili+a en cirug#a pl/stica. ,asahilos "s el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhe!rado en la aguja. "jemplos% - Lahey% posee cremallera, reali+a una toma fuerte - -ames% no tiene cremallera, es un pasahilos delicado( posee una punta atraum/tica, se utili+a en f#stulas arterio< enosas, en cirug#as de cuello y en cirug#as uro<pedi/tricas. - ,icardo% es largo, cur o, en sus mangos se o!ser a como una pan+a. Feali+a una toma ascular. 7e utili+a en cirug#as de tra. y en cirug#as de acceso por #a alta. - 7em!% es largo, cur o, posee una fenestracin en cada punta, reali+a una toma delicada. 7e utili+a en cirug#a card#aca, renal, tra.. -ajas de $nstrumental% "n el Gospital de -l#nicas Dr. &anuel 1uintela, el $nstrumental quirrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero ino.ida!le y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas. Luego de finali+ada la inter encin, y de que el paciente a!andona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lle a la mesa del instrumental hacia el centro quirrgico )-.1* y procede a contar el material que tiene gui/ndose por el control de la -aja de $nstrumental y si est/ todo de acuerdo, lo pone a la ar en la m/quina de ultrasonido que acta por ondas con un ja!n en+im/tico, !actericida y de espuma controlada so!re los instrumentos. 8am!in es su de!er limpiar la mesa del instrumental con un algodn impregnado en alcohol y lle arla nue amente a la sala )nunca la mesa se de!e limpiar con aselina de!ido a que esta corroe el acero ino.ida!le*. Luego de pasados los 3D minutos apro.. 7e sacan de all#, se enjuagan y se seca. -
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Luego de que el material est/ en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. ".isten cajas para distintas especialidades, y segn la especialidad es el material que se coloca adentro. Gay tres cajas que son !/sicas, ellas son% las de -irug#a &enor, las de -irug#a &ayor y la de -irug#a &ayor "special. -irug#a &enor% 7e denomina a aquellas cirug#as que no necesitan un a!ordaje profundo, por lo tanto la -aja de cirug#a menor a a tener materiales cortos y poca cantidad. Los instrumentos que se encuentran en una -aja de cirug#a menor son% C al a ginecolgica o Doyen, C aspirador cur o, 3 separadores Hara!euf, C pin+a de diseccin con dientes, 4 pin+as de diseccin sin dientes, C pin+a &oyans, ? pin+as 'llis, 4 pin+as =ocher, 4 americanas =elly, L americanas -rille, 3 Hoester, C -ollins, C pasahilos Lahey, 3 porta<agujas de &ayo<Gegar, ? pin+as AacIhaus, C tijera de &ayo corta, C tijera de &ayo mediana, C tijera &et+em!aum y C mango n6 ?. "sta caja se escoge para lle ar a inter enciones como por ejemplo% apendicectom#as, hernias )no estranguladas*, amputaciones, safenectom#as, cirug#as del ano )hemorroides, etc.*, !iopsias, orquectom#a. -irug#a &ayor% 7e denomina a aquellas cirug#as que necesitan un a!ordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se an a encontrar en una -aja de cirug#a mayor son m/s largos y en m/s cantidad que los que encontramos en la -aja de cirug#a menor. Los instrumentos que se encuentran en una -aja de cirug#a mayor son% C al a &alea!le, 3 al as Dea er, 3 al as ginecolgicas o Doyens, C al a Hrish, C separador Aalfour con al a, 3 separadores Hara!euf chicos M C chico do!le, C aspirador cur o M C tu!o de ,ool, 3 pin+as de diseccin con dientes M 3 sin dientes, ? pin+as Hoerster, 3 americanas largas, 3 porta<agujas, C pasahilos Lahey, C pin+a -ollins, 3 pin+as =ocher M 3 Houre, :shner o &iculint+ o C de cKu, N pin+as 'llis, N americanas -rille, ? Galsted, N AacIhaus, C tijera de &ayo corta M Crecta M C mediana, C tijera &et+em!aum mediana, 3 mangos n6 ?. "sta caja se escoge para lle ar a inter enciones como por ejemplo% colecistectom#a, gastrectom#a, ces/rea, colon ascendente y trans erso. -irug#a &ayor especial% 7e denomina a aquellas cirug#as que necesitan un a!ordaje mucho m/s profundo que en las cirug#as mayores, por lo tanto, en la -aja de cirug#a mayor especial amos a encontrar material e.tremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de cirug#a mayor. Los instrumentos que se encuentran en una -aja de cirug#a mayor especial son% C al a &alea!le, 3 al as Dea er, 3 al as ginecolgicas o Doyen, C al a de re!orde, C Aalfour con al a, 3 separadores Hara!euf chicos M C chico do!le, C aspirador cur o M C tu!o de pool, 3 pin+as de diseccin con dientes M 3 sin dientes M C sin dientes larga, ? pin+as Hoerster, 3 americanas largas, 3 porta<agujas &ayo<Gegar M C largo, C pasahilos Lahey M C ,icardo, C pin+a -ollins, 3 pin+as =ocher M 3 Houre, :shner o &iculint+ o C de cKu, ? 'llis M 3 largas, N americanas 7tille largas, N americanas 7tille cortas, ? americanas rectas, N Galsted, L AacIhaus, 3 -rawford, 3 Aa!cocI, C tijera larga M C mediana M C recta de &ayo<Gegar, C tijera &et+em!aum M C larga y 3 mangos n6 ?. "sta caja se escoge para inter enciones de colon descendente y recto, h#gado, !a+o, h#gado, aorta, etc. 8am!in es la caja que se escoge cuando llega una emergencia )especialmente en traumati+ados* y cuando el paciente a inter enir es o!eso. "stas cajas !/sicas se pueden complementar con cajas espec#ficas segn la inter encin, o e.isten casos que con solo la caja espec#fica es suficiente. Dichas cajas espec#ficas pueden ser% caja ascular n6 4 y n6 C, caja de legrado, caja de #a alta, caja de #a !aja, accesorios de #a !iliar, caja de H#stula arterio< enosa n6 C y n6 4, caja de cirug#a pl/stica, caja de cuello y !ocio, caja de accesorios de ginecolog#a, caja de uropediatr#a, caja de accesorios de tra., caja de cr/neo, etc. "n dichas cajas amos a encontrar material adecuado para cada especiali+acin )ginecolog#a, cardiolog#a, urolog#a, neurolog#a, etc.*. -uando el material ya est/ colocado en la caja y con el control correspondiente )papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara*, se procede a en ol erla en 3 campos n6 L los cuales son do!les )esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se en uel e en un solo campo n6 L*. "l campo de afuera se coloca en forma de rom!o y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o Iraft y se en uel e en forma de so!re. Luego de en ol erla, afuera de la ltima en oltura se le escri!e la fecha, el lugar a donde pertenece )generalmente -.1* y qu caja es. Hinalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterili+ada. Disposicin del instrumental en la mesa% ;na e+ tendida la mesa y a!ierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa.
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'l manejar el instrumental de!e tenerse siempre presente% arreglar instrumentos en forma diestra por clasificacin ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro. los instrumentos delicados pueden da0arse por el manejo !rusco. e itar o minimi+ar el contacto de metal con metal. inspeccionar tijeras, pin+as, etc., para erificar alineacin, imperfecciones, limpie+a las hojas de !istur# una e+ a!iertas de!en colocarse en sus respecti os mangos alineacin e.acta de dientes y estr#as sacar cualquier instrumento defectuoso. mantener los instrumentos cerrados en la misma direccin proteger las hojas con filo, !ordes y puntas. La siguiente figura muestra la forma cl/sica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas !/sicas, cuando se utili+an cajas espec#ficas cam!ia la manera de u!icarlos, adem/s cada instrumentista adoptar/ la manera que le sea m/s cmoda para tra!ajar.
Disposicin en la mesa de &ayo%
INCI'I N&'$ T + 2R(F3( 4 53(' !& (CC&' ;na incisin )del lat#n incidere* es el procedimiento inicial de toda tcnica quirrgica, y consiste en la seccin metdica y controlada de los tejidos suprayacentes al rgano por a!ordar )hendidura*. "n este procedimiento se utili+an los instrumentos de corte o diresis. La eleccin de una incisin depende de la operacin que se practicar/, del estado fisiolgico su!yacente del paciente y los !eneficios y limitaciones anticipados del acceso planeado. La incisin a tra s de la piel generalmente se reali+a con un !istur#. -omnmente es una hoja nO CD o nO C@. 7e utili+a una hoja nO CC para penetrar en a!scesos o para reali+ar otras incisiones pun+antes que permitan insertar drenajes. La corriente cortante del electro !istur# se puede utili+ar para reali+ar incisiones, pero ocurre cierta coagulacin y es pro!a!le que la cicatri+acin sea m/s notoria. La entaja de este instrumento es que se puede seccionar y cauteri+ar simult/neamente el tejido reduciendo la hemorragia, en tanto que la des entaja es que se produce una mayor cantidad de tejido necrtico que con una diseccin cortante mediante un !istur# o tijeras. Longitud y direccin de la incisin% una incisin adecuadamente planeada es slo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y e.posicin ptima. -uando el cirujano decide acerca de la incisin de!e tener en cuenta que% La direccin en que las heridas cicatri+an naturalmente es de un lado a otro y no de un e.tremo al otro.
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La direccin de las fi!ras del tejido en el /rea que a a seccionarse ar#a con el tipo de tejido. 7e o!tienen los mejores resultados cosmticos cuando las incisiones son paralelas a la direccin de las fi!ras del tejido. Los resultados pueden ariar dependiendo de la capa de tejido in olucrado. ".isten arios principios que de!en seguirse cuando se planea una incisin cut/nea, por ejemplo la incisin siempre se efecta en el lugar menos isi!le, aunque por desgracia las cicatrices no siempre se pueden esconder, de manera que el cirujano de!e dise0ar incisiones con o!jeto de disminuir la cantidad de tejido cicatri+al. -irug#a general% comprende operaciones del tracto gastrointestinal, del sistema !iliar, !a+o, p/ncreas, h#gado, hernias de la pared a!dominal, procedimientos de recto, gl/ndula mamaria, gl/ndula tiroides y estructuras asociadas. (6! %&N Fese0a anatmica. "s la porcin comprendida entre el tra. y la pel is. -onformada por una estructura de contencin o continente que son las paredes a!dominales y un contenido llamado ca!idad abdominal o espl cnica que aloja a la mayor parte del aparato digesti o y genitourinario. ,aredes a!dominales% constituidas por estructuras osteomusculoaponeurticas, limitan la ca idad a!dominal. 7e distinguen% - ,ared anterolateral% msculos rectos anteriores, msculo piramidal y msculos anchos )o!licuo mayor, menor y trans erso*. - ,ared superior% msculo diafragma )ta!ique musculoaponeurtico que separa la ca idad a!dominal del tra. y del mediastino. - ,ared posterior% est/ formada por la columna lum!ar y los msculos de la regin lum!ar dispuestos de la superficie a la profundidad en tres planos% 7uperficialPfi!ras inferiores del msculo dorsal ancho y su aponeurosis lum!ar &edioPintegrado por el msculo serrato posteroinferior ,rofundoPconstituido por los msculos espinales. - ,ared inferior% no est/ anatmicamente definida, de!ido a que las #sceras a!dominales in aden la ca idad pel iana, transform/ndola en la regin a!domino<pel iana , cuyo l#mite inferior est/ representado fundamentalmente por los msculos ele adores del ano y las formaciones del perin. Di isin topogr/fica del a!domen "l a!domen topogr/ficamente se puede di idir en% - '!domen cerrado% de esta manera se denomina a la di isin topogr/fica que se efecta en la pared a!dominal anterior y determina la e.istencia de J cuadrantes. ,ara ello se requiere el tra+ado de l#neas imaginarias% dos l#neas hori+ontales )una superior que pasa por las e.tremidades de la dcima costilla y otra inferior a ni el de las crestas il#acas* y dos l#neas erticales )proyectadas en el punto medio de la arcada inguinal( a am!os lados de la l#neas media, que corresponden casi e.actamente a las medio cla iculares*. Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisin a los rganos de la ca idad a!dominal, ellos son% Gipocondrio derechoPcomprende% l!ulo derecho del h#gado, es#cula !iliar, #a !iliar, /ngulo clico derecho y la porcin derecha del colon trans erso. Gipocondrio i+quierdoPcomprende% parte del l!ulo i+quierdo del h#gado, el fondo g/strico, parte del cuerpo y la cola del p/ncreas, la porcin i+quierda del colon trans erso, el /ngulo clico i+quierdo y el !a+o. "pigastrioPcomprende% parte del l!ulo i+quierdo del h#gado, la #a !iliar e.trahep/tica, el cuerpo y el antro g/strico, parte del duodeno, la ca!e+a y parte del cuerpo del p/ncreas y la porcin media del colon trans erso. Fegin um!ilical o &esogastrioPcomprende% intestino delgado y una parte del duodeno. Hlanco derechoPcomprende% parte del colon ascendente Hlanco i+quierdoPcomprende% parte del colon descendente Hosa il#aca derechaPcomprende% el ciego, el apndice y la porcin inferior del colon ascendente Hosa il#aca i+quierdaPcomprende% la parte inferior del colon descendente y la porcin superior del colon sigmoides. GipogastrioPcomprende% la porcin inferior del colon sigmoides y el recto. < '!domen a!ierto% se refiere a la di isin que determina el mesocolon trans erso dentro de la ca idad a!dominal en dos grandes compartimientos% supramesoclico e inframesoclico. 8iene radical importancia ya que posi!ilita o!tener un conocimiento de la disposicin general dentro de la ca idad.

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-ompartimiento supramesoclico% corresponde al territorio irrigado por el tronco cel#aco )estmago, duodeno, h#gado, es#cula, #a !iliar, p/ncreas y !a+o*. -omprende tres regiones o celdas% <cel#aca <su!frnica derecha <su!frnica i+quierda -ompartimiento inframesoclico% se encuentra su!di idido por el mesocolon sigmoides en una porcin a!dominal y una porcin pel iana. La porcin a!dominal responde al territorio irrigado por la arteria mesentrica superior )intestino delgado, apndice y colon derecho* y la arteria mesentrica inferior )colon i+quierdo*. La porcin pel iana est/ ocupada atr/s por el recto y adelante por el aparato urogenital. "structuras de la ca idad a!dominal Las estructuras de la ca idad a!dominal incluyen el tracto gastrointestinal, el h#gado, la es#cula !iliar, el p/ncreas y el !a+o. -ada una de ellas esta interrelacionada con las otras y es importante isuali+arlas como partes integrantes de un sistema, y no como rganos aislados% "s#ago: es una estructura tu!ular que se e.tiende desde la faringe hasta el estmago. Qste penetra en la ca idad a!dominal a ni el del diafragma. 7u longitud, en el adulto es de apro.imadamente 3@ cm. "stmago: se u!ica en el a!domen superior, inmediatamente por de!ajo del diafragma. "st/ compuesto por tres sectores principales( el fundus )porcin superior*, el cuerpo )/rea central* y el antro )porcin inferior m/s cercana al duodeno*. "stos sectores se encuentran a continuacin uno del otro y se los toma como puntos de referencia, no como entidades anatmicas separadas. ,resenta dos orificios que se u!ican en cada uno de sus e.tremos, estos son el cardias )en el e.tremo superior* y el p#loro )en el e.tremo inferior*. "l cardias esta u!icado entre el esfago y el estmago, mientras que el p#loro lo est/ entre el estmago y el duodeno. "l epipln, es una e.tensin del peritoneo a!dominal, consiste en una hoja de tejido que se e.tiende desde la cur atura mayor hasta la cur atura menor del estmago. Intestino delgado: conforma la primera porcin o porcin pro.imal de todo el intestino. 7e e.tiende desde el p#loro hasta el ciego o e.tremidad pro.imal del intestino grueso. "l duodeno es la primera porcin del intestino y representa una estructura anatmica importante, ya que en l drenan su contenido el conducto pancre/tico )conducto de Rirsung* y el coldoco, que pro iene del h#gado. "l $e$uno y el leon constituyen la segunda y tercera porcin del intestino delgado. "stas porciones se encuentran suspendidas de la pared a!dominal por una hoja de tejido asculari+ado denominada mesenterio, encargada de suministrar sangre y linfa a las porciones m/s inferiores del intestino delgado. "l intestino delgado termina en el ciego, que es la primera porcin del intestino grueso. Intestino grueso$ se e.tiende desde el e.tremo distal del intestino delgado )el #leon* hasta el recto. 7e di ide en cinco porciones diferentes% el colon ascendente, el colon trans!erso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto. "n el adulto la totalidad del intestino grueso mide apro.imadamente C,@ m. La primera porcin del intestino grueso, denominada ciego, es una larga !olsa donde se inserta un peque0o delgado tu!o hueco llamado apndice, que en ocasiones se infecta de!ido a la o!struccin de su e.tremo ciego. "l colon ascendente mira hacia arri!a en direccin del h#gado y se u!ica inmediatamente por detr/s del l!ulo derecho de ste rgano. Luego el colon trans erso atra iesa el a!domen hacia la i+quierda por de!ajo del estmago. "l colon descendente se e.tiende hacia a!ajo so!re el lado i+quierdo del a!domen y termina en el colon sigmoideo que se u!ica en el interior de la ca idad pel iana. "l colon sigmoideo termina en el recto, el cual se encuentra u!icado en las pro.imidades del sacro y el ccci.. "l conducto anal se e.tiende desde el recto hasta la superficie e.terior del organismo. -erca del orificio e.terno las fi!ras musculares forman un esf#nter interno y uno e.terno. Qstos poseen gruesas enas que pueden dilatarse y aumentar de tama0o, y se denominan entonces, %emorroides. &gado: es un rgano grande y asculari+ado. 7e locali+a en la parte superior del a!domen inmediatamente por de!ajo del diafragma. 7e di ide en cuatro l!ulos% los l!ulos derecho e i+quierdo est/n di ididos por un ligamento llamado ligamento #alci#orme. "l l!ulo derecho se di ide a su e+ en el lbulo derec%o propiamente dic%o, lbulo cuadrado y lbulo caudado. "l h#gado contiene una compleja red de asos sangu#neos y sinusoides )peque0as ca idades*. Los asos se comunican con la gran arteria hep/tica y la ena porta, que se encuentran cerca del centro del rgano. Los peque0os canalculos biliares )canales que transportan la !ilis* se entreme+clan con las clulas hep/ticas. "stos canal#culos se comunican con conductos mayores que conducen la !ilis al interior del conducto %ep tico. La !ilis sale del h#gado a tra s de ste conducto. "l conducto cstico transporta la !ilis
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que pro iene de la es#cula !iliar. Desde el conducto hep/tico la !ilis a!andona el h#gado a tra s del conducto c#stico y prosigue hacia el coldoco, que se encarga de depositarla en el duodeno. 'escula biliar: es una !olsa que se encuentra fija a ni el de la superficie inferior del h#gado. "sta estructura constituye un reser orio de !ilis. E esta sujeta a infecciones y a poseer posi!lemente c/lculos, por lo que a eces se la de!e e.tirpara quirrgicamente. P ncreas: es una gl/ndula lo!ulada de forma alongada, u!icada de!ajo del h#gado y detr/s del estmago. ,osee dos reparos so!resalientes% la ca!e+a y la cola. La ca!e+a es la porcin m/s ancha, se u!ica a ni el de la cur atura duodenal y se conecta con esta porcin del intestino delgado. La cola se u!ica cerca del hilio esplnico. (azo: es un rgano con forma de ri0n sumamente asculari+ado y relati amente !lando. 7e u!ica en la parte superior e i+quierda del a!domen, por de!ajo del diafragma. "s irrigado y drenado por dos importantes asos sangu#neos% la ena y la arteria esplnicas. De!ido a su asculari+acin y u!icacin est/ e.puesto a traumatismos directos durante accidentes automo il#sticos o de otra #ndole. "l !a+o puede ser e.tirpado sin afectar las funciones org/nicas% ste es el procedimiento indicado toda e+ que una hemorragia esplnica ponga en peligro la ida del paciente. $ncisiones quirrgicas a!dominales% 7e denomina laparotoma a la apertura quirrgica de la pared a!dominal y la entrada en la pared peritoneal para reali+ar una inter encin so!re los rganos a!dominales. "l lugar e.acto de la incisin se determina antes de que el cirujano comience la inter encin. Descripcin de la incisin en una laparotom#a )iresis de la piel: marca el comien+o de la inter encin propiamente dicha. )iresis del tejido celular subcut neo: se reali+a en simult/neo con la piel o inmediatamente despus a ella. La fascia cu!re los msculos )iresis del plano msculo aponeurtico: sigue el mismo tra+ado de la incisin reali+ada en la piel, y se reali+a con !istur#. La diresis muscular puede ser aguda o roma. ,ara la primera se utili+an% !istur#, electro !istur# o tijera. La diresis roma en cam!io se hace en el sentido de las fi!ras musculares, por ello se caracteri+a por ser atraum/tica. ;n ejemplo de diresis roma es la incisin de &cAurney. )iresis del peritoneo: la manio!ra de a!ertura del peritoneo es cr#tica, de!ido a que e.iste un adosamiento entre las #sceras y el saco peritoneal. ".isten dos formas de a!rir el peritoneo% < Horma li!re o magistral% donde se tensa el peritoneo el cual es seccionado lentamente * ,or traccin y desli+amiento% aqu# el cirujano tracciona el peritoneo con una pin+a mientras que por transparencia trata de er el ca!o del !istur# con el que luego secciona el peritoneo. "l cirujano escoge la incisin m/s apropiada para la operacin a reali+ar. -lasificacin de las laparotom#as% 1. ,or su direccin a+ 9erticales$ siguen la l#nea media del a!domen o son paralelas a ella. 7e clasifican a su e+ en% Mediana Paramediana b+ 8rans ersas% en este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la l#nea media del a!domen. ".isten 4 tipos% &orizontales: se le llama trans ersa, especific/ndose luego a la altura que se reali+a )epig/strica, hipog/strica, etc.*. ,blicuas: forman distintos /ngulos con el eje medio del a!domen. 7e reali+an o!edeciendo la disposicin de determinadas #sceras y a la direccin de los msculos del a!domen. Cur!as: su nom!re indican la direccin que siguen. ,ueden tener conca idad superior si apunta al tra., o conca idad inferior si lo hace hacia los muslos. c+ &i.tas% es el resultado de la com!inacin de las anteriores. 2. 7egn el modo de atra esar la pared a+ 7imples o Directas% corresponde a aquellas incisiones en que la diresis sigue igual direccin en todos los planos de la pared. b+ $ncisiones -omplejas o $ndirectas% la diresis de algunos de sus planos no sigue el sentido y direccin de la herida cut/nea. 3. 7egn la regin anatmica en que se realicen a+ 'nteriores% se efectan so!re la pared anterior del a!domen, es decir son incisiones que se reali+an so!re la proyeccin cut/nea de los msculos rectos mayores del a!domen.
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b+ Laterales o ".trarectales% incluyen las incisiones que se reali+an por fuera de los !ordes e.ternos de la aina de los msculos rectos )l#mite anterior* y el !orde e.terno de la masa de los msculos lum!ares )l#mite posterior*. 7e las denomina tam!in -lancotomas, ya que se las reali+a so!re los flancos. c+ ,osteriores% se reali+an a tra s de los msculos lum!ares. ;tili+adas m/s que nada en cirug#a ortopdica y urolgica. d+ 8oracolaparotom#as% es una incisin necesaria para acceder a determinadas regiones de la ca idad a!dominal. 7e lle a a ca!o por una com!inacin de toracotom#a )m/s !aja que de costum!re* y una laparotom#a. 4. 7egn su relacin con el peritoneo parietal a+ intraperitoneales% las patolog#as a!ordadas a tra s de la pared anterior requieren la apertura del peritoneo. b+ e.traperitoneales% son las cirug#as en las que se tiene que reclinar el peritoneo. $ncisiones m/s empleadas en cirug#a general de a!domen Mediana% atra iesan la pared a!dominal por la l#nea media o l#nea !lanca, pueden ser supraum!ilicales )se e.tienden desde el apndice .ifoides hasta el om!ligo, se usan en cirug#as de a!domen superior, h#gado, estmago y esfago* o infaum!ilicales )por de!ajo del apndice .ifoides hasta la s#nfisis del pu!is*. La incisin que se denomina &ediana uni ersal .ifopu!iana, es aquella que incluye a las dos anteriores. "s la m/s simple de las incisiones, hay una e.posicin casi completa de las estructuras de la ca idad a!dominal. La simplicidad de esta incisin est/ dada gracias a que no se di ide ningn msculo, aso o ner io importante, hay ausencia de fi!ras musculares en la incisin, aunque si el cirujano efectuara la incisin le emente hacia la derecha o i+quierda se encuentra con los msculos rectos del a!domen. 7e reali+an en poco tiempo, permite un !uen campo operatorio y tienen una !uena cicatri+acin. "l paciente se coloca en posicin dec!ito dorsal. Los planos de la incisin mediana de entral a dorsal son los siguientes% a) ,iel b) 8ejido celular su!cut/neo c) 'poneurosis d) ,eritoneo a!dominal Paramediana% son paralelas a la l#nea media y pueden ser derechas o i+quierdas. 7e utili+a principalmente para e.poner el estmago, el duodeno y el p/ncreas. ,ermite al cirujano penetrar la ca idad a!dominal con un m#nimo de sangrado y e.tender la incisin hacia arri!a o a!ajo segn las necesidades del procedimiento. ,ueden ser supraum!ilicales, infraum!ilicales o com!inadas. "l paciente se coloca en posicin dec!ito dorsal. Los planos de tejido incluyen% a) ,iel b) 8ejido celular su!cut/neo c) &sculos rectos anteriores ) se retraen lateralmente sin seccionarse* d) 'poneurosis del recto e) ,eritoneo a!dominal .ubcostal /de 0oc%er+: el paciente se coloca en posicin dec!ito dorsal, con un rodillo en la regin dorsolum!ar. La mesa de operaciones generalmente se encuentra en trendelen!urg in ertido y lateral permitiendo una !uena e.posicin del campo operatorio. "sta incisin mide entre L y CD cm., comen+ando cerca de la l#nea media ? @ cm. por de!ajo del apndice .ifoides, separada 4<? cm. del re!orde costal. "n la incisin subcostal derec%a se e.pone la es#cula !iliar y sus estructuras asociadas y en ocasiones se utili+a para operaciones del p/ncreas. La incisin su!costal i+quierda puede utili+arse para e.poner el !a+o, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de traumatismo esplnico. "sta incisin sigue el margen su!costal con forma de semicur a. De!ido a la seccin de los msculos rectos, esta incisin es m/s dolorosa en el postoperatorio que la mediana. Los tejidos in olucrados son% a+ ,iel b+ 8ejido celular su!cut/neo c+ &sculos rectos d+ 'poneurosis e+ ,eritoneo a!dominal Mc(urne$ /apndice+% es la #a de a!ordaje para tratar patolog#as de la fosa il#aca derecha, m/s comnmente la e.ploracin y e.tirpacin del apndice. 7e efecta del lado derecho en /ngulo o!licuo por de!ajo del om!ligo y a tra s del flanco. "sta incisin se denomina estrellada, ya que di ulsiona manualmente las fi!ras musculares sin seccionarlas. "l paciente se encuentra en posicin dec!ito dorsal. "l campo ofrecido es muy limitado y no es f/cil su ampliacin. La incisin tiene direccin o!licua y se reali+a teniendo en cuenta una l#nea imaginaria que a desde la espina il#aca
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anterosuperior al om!ligo( la incisin se practica en la unin del tercio e.terno con el tercio medio y mide apro.. de @ a N cm. Los planos de esta incisin incluyen los siguientes% a+ ,iel b+ 8ejido celular su!cut/neo c+ 'poneurosis d+ &sculos o!licuos y trans erso e+ ,eritoneo a!dominal ,blicua /inquinal+% una incisin o!licua en la regin inguinal derecha o i+quierda se e.tiende desde el tu!rculo p!ico a la cresta il#aca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del o!licuo e.terno da acceso al msculo crem/ster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn esperm/tico. 7u principal aplicacin es la herniorrafia inguinal. ,roporciona un e.celente campo para las dos clases m/s comunes de hernias inguinales% directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisin con ergen en el sitio herniario. ,lanos musculares de la regin inguinal% a+ &sculo o!licuo e.terno b+ &sculo o!licuo interno c+ &sculo trans erso del a!domen d+ 8endn conjunto e+ 'nillo inguinal e.terno )superficial* '!ordajes quirrgicos en cirug#as a!dominales% - 1astrectoma parcial con gastroduodenostoma <<< comprende la e.tirpacin parcial del estmago, y la creacin de una nue a apertura entre este y el duodeno. '!ordaje quirrgico% se ingresa a la ca idad a tra s de una incisin mediana supraum!ilical - 1astrostoma*<< esta incisin reali+ada en el estmago permite la colocacin de un tu!o de material sinttico para alimentacin, e.teriori+/ndose uno de sus e.tremos. '!ordaje quirrgico% se reali+a una peque0a incisin paramediana supraum!ilcal i+quierda, identific/ndose luego el estomago. - Piloromiotoma<<< es una incisin que se reali+a en el p#loro para li!erar una estenosis )defecto congnito en el cual las fi!ras musculares de esta estructura se encuentran hipertrofiadas* lo que causa estreche+ dentro del p#loro. '!ordaje quirrgico% el a!domen se a!re por medio de una incisin paramediana derecha supraum!ilical, para llegar al p#loro se de!en colocar separadores de Aalfour. - 'agotoma*<< es la reseccin de porciones del ner io ago u!icadas cerca del estmago a ni el de esfago. 7e efecta en com!inacin con una reseccin g/strica. "l o!jeti o es lograr una disminucin de la cantidad de jugo g/strico. '!ordaje quirrgico% se reali+a una incisin mediana supraum!ilical. La e.posicin del esfago se logra mediante la separacin del h#gado hacia arri!a. "l cirujano empleando una tijera de &et+em!aum larga y una pin+a para tejidos, separa el esfago de la mem!rana peritoneal adyacente, luego se separa hacia un costado y de esa manera se a!orda el ner io ago. - Anastomosis del intestino delgado*** luego de efectuar una reseccin del intestino por patolog#a como c/ncer, l ulo, etc., se de!e resta!lecer su continuidad. '!ordaje quirrgico% se penetra en la ca idad a!dominal a tra s de la incisin mediana supraum!ilical. - 2eseccin colnica $ anastomosis*** durante este procedimiento se reseca una porcin de intestino grueso y resta!lece luego su continuidad. '!ordaje quirrgico% dependiendo de la u!icacin de la lesin es la incisin que el cirujano a a elegir. 2eneralmente la mas apropiada es una incisin mediana, ya que !rinda una adecuada e.posicin de todos los segmentos del intestino. - Colostoma leo trans!ersa*** comprende la e.tirpacin quirrgica de una porcin del #leon y del colon trans erso y una anastomosis entre el #leon y el colon. '!ordaje quirrgico% se ingresa a la ca idad a!dominal a tra s de una incisin mediana o paramediana derecha. - Colostoma trans!ersa*** se e.teriori+a un sector de intestino grueso por medio de una peque0a incisin a!dominal, se lo sutura a la piel y se lo a!re. La colostom#a resultante sir e como una #a temporaria para la e acuacin de la materia fecal. La colostom#a trans ersa se cierra cuando la deri acin fecal ya no es necesaria. '!ordaje quirrgico% se penetra el a!domen por medio de una peque0a incisin trans ersal paramediana supraum!ilical.
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2eseccin abdominoperineal del recto*** por medio de incisiones a!dominales y perineales com!inadas, el ano, el recto y el clon sigmoide, se resecan en !loque. La o!literacin del recto requiere la confeccin de una colostom#a permanente so!re la pared a!dominal con el propsito de drenar el contenido intestinal. '!ordaje quirrgico% se penetra en el a!domen a tra s de una amplia incisin mediana, se e.amina el intestino y se determina la l#nea de reseccin. &/s adelante se incide el perineo con el fin de reseccionar el clon sigmoideo el recto y el ano. Apendicectoma*** es la e.tirpacin del apndice, el cual constituye una !olsa angosta, ciega y alargada que esta unida al ciego. '!ordaje quirrgico% se penetra el a!domen por medio de una incisin de &cAurney. Colecistectoma*** consiste en la e.tirpacin quirrgica de la es#cula !iliar patolgica. '!ordaje quirrgico% 7e ingresa en el interior del a!domen por medio de una incisin su!costal o paramediana derecha( si el paciente es muy o!eso puede emplearse una incisin mediana supraum!ilical. ;na e+ a!ierto el a!domen, el h#gado se cu!re con compresas de campo hmedas y se separa sua emente hacia arri!a, empleando una al a Dea er. ,ara poder identificar el conducto c#stico, la arteria c#stica y el coldoco, estas estructuras se desperitoni+an empleando tijera de &et+em!aum, pin+as finas y largas. Coledocoduodenostomia*** es el esta!lecimiento de una nue a cone.in entre el coldoco y el duodeno. 7e practica juntamente con una colecistectom#a cuando el orificio duodenal normal de drenaje !iliar se encuentra o!struido por una lesin cancerosa o una estenosis. '!ordaje quirrgico% el cirujano ingresa al interior de la ca idad a!dominal a tra s de una incisin su!costal derecha o una paramediana supraum!ilical derecha. "splenectoma*** es la e.tirpacin quirrgica del !a+o. "s indicada en caso de serias lesiones traum/ticas del rgano as# como en ciertas enfermedades hematolgicas. '!ordaje quirrgico% el cirujano penetra la ca idad a!dominal a tra s de una incisin mediana supraum!ilical o de una su!costal i+quierda. Pancreatico$e$unostomia /procedimiento de 3%ipple+ *** comprende la reseccin del estmago, el duodeno, la ca!e+a del p/ncreas y el coldoco. Luego se resta!lece la continuidad intestinal. "ste procedimiento se practica para el tratamiento de los estadios iniciales del c/ncer de p/ncreas. '!ordaje quirrgico% este procedimiento se inicia a tra s de una incisin mediana. 2eseccin en cu4a del %gado*** comprende la reseccin de una peque0a cu0a de tejido hep/tico para !iopsia. 7e reali+a para determinar la presencia de met/stasis carcinomatosas. '!ordaje quirrgico% el cirujano ingresa a la ca idad a!dominal por medio de una incisin mediana supraum!ilical. 2eparacin de una %ernia %iatal por !a abdominal*** -onsiste en la reparacin de un defecto u!icado en la mem!rana frenoesof/gica que se encuentra unida al esfago a ni el del diafragma. "l defecto causa el despla+amiento hacia la ca idad tor/cica del esfago y de la parte superior del estmago. '!ordaje quirrgico% el cirujano ingresa a la ca idad a!dominal por medio de una incisin mediana supraum!ilical o una su!costal i+quierda. "so#agogastrectomia*** consiste en la reseccin de la porcin inferior del esfago y de la parte superior del estmago )fundus*. '!ordaje quirrgico% el cirujano inicia la inter encin mediante una incisin a!dominal. 1astro$e$unostomia /operacin de (illrot% II+*** se e.tirpa una porcin del estomago y se esta!lece una nue a a!ertura entre el estmago y el yeyuno. Aillroth hace referencia a los sitios de anastomosis. '!ordaje quirrgico% se reali+a una incisin a!dominal mediana supraum!ilical que da comien+o a la operacin. Anastomosis intestinal terminoterminal*** consiste en resta!lecer la continuidad del intestino grueso despus de una reseccin. '!ordaje quirrgico% se reali+a una incisin paramediana infraum!ilical. &emicolectoma derec%a*** consiste en la e.tirpacin de una porcin patolgica del colon derecho. '!ordaje quirrgico% el cirujano reali+a la apertura mediante una incisin paramediana infraum!ilical. 2eseccin anterior baja /anastomosis trmino*terminal *<<< este procedimiento consiste en la reseccin de una porcin del intestino grueso distal. La continuidad del intestino se resta!lece a tra s de una anastomosis entre el recto y tejido colnico sano. '!ordaje quirrgico% el colon se mo ili+a a tra s de una incisin a!dominal y una e+ que se logra esto se completa el procedimiento por #a transanal. TRAX
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Fese0a anatmica 7e designa caja tor/.ica a la formacin osteocartilaginosa que contiene a los rganos intrator/.icos, pero tam!in, de!ajo del diafragma, protege los rganos a!dominales superiores )h#gado, !a+o, gl/ndulas suprarrenales, parte superior del estmago y de los ri0ones*. "st/ formado por% - en la l#nea mediana posterior, por las doce rte!ras tor/.icas - en la l#nea mediana anterior, por un hueso nico% el esternn - lateralmente, por 3? arcos )doce de cada ladoJ formados por las costillas y los cart#lagos costales correspondientes. "l tra. posee forma cilindrocnica con el /pice ) rtice* superior. 7u di/metro trans ersal es, en la !ase, mayor que el di/metro anteroposterior. Los msculos esenciales de esta regin son los msculos intercostales que ocupan el espacio intercostocondral. 7on accesorios los msculos ele adores cortos de las costillas )supracostales*, los msculos su!costales )infracostales* as# como el msculo trans erso del tra. )triangular del esternn*. $ncisiones tor/.icas La incisin tor/cica que se utili+a con mayor frecuencia es la toracotom#a posterolateral. 7e puede utili+ar para operaciones de tra., reseccin pulmonar, cirug#a o e.tirpacin de esfago, reseccin de porciones de la pared tor/cica. 7e coloca al paciente en dec!ito lateral con el lado por operar hacia arri!a, se hace una incisin o!licua desde un espacio entre las apfisis espinosas y el !orde interno de la esc/pula. 7e penetra el tra. a tra s del @O espacio intercostal seccionando los msculos intercostales. Despus tenemos la toracotom#a a.ilar que puede practicarse en 3 formas% Incisin trans!ersal% "s una incisin peque0a de 4 a ? cm. a!ajo de la l#nea del ello a.ilar, se penetra en el tra. a tra s del ?O espacio intercostal. Incisin !ertical% 7e e.tiende desde justo a!ajo del ello a.ilar hasta inmediatamente arri!a del /rea costal, se penetra en el tra. a tra s del @O espacio intercostal. E por ltimo la toracotom#a anterolateral, en la cual se hace mediante una incisin cur il#nea en el pliegue inframamario. La incisin se e.tiende desde 3 a 4 cm. mediales al esternn y se prolonga para arri!a hacia la l#nea a.ilar anterior. "ste mtodo es adecuado para !iopsias de pulmn a!ierto en las que es posi!le a!ordar todos los l!ulos de este. Fara e+ se utili+a incisin toracoa!dominal para operaciones pulmonares porque proporciona acceso tanto al tra. y el a!domen como al tra. inferior. "sta incisin se emplea con mayor frecuencia para operaciones en las aortas tor/cicas y a!dominal alta. CARDIOTRAX Fese0a anatmica Ca!idad 5or cica: La ca idad tor/cica se encuentra separada de la ca idad a!dominal por el diafragma y contiene el cora+n con sus grandes asos, los pulmones con sus estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porcin del esfago. Corazn: "l cora+n es un rgano muscular que contiene cuatro espacios huecos o c/maras. 7e u!ica dentro de una ca idad cerrada denominada mediastino6 situada ente los dos pulmones. "ste est/ rodeado por una mem!rana de do!le capa llamada pericardio. "ntre la capa interna del pericardio, el pericardio !isceral, y su capa e.terna, el pericardio parietal, e.iste un lquido peric rdico, que lu!rica am!as capas de tejido, e itando de esta manera la friccin. Las paredes del cora+n contienen tres capas% la e.terna se llama epicardio, la capa media es el miocardio y la interna el endocardio. -ada una de las cuatro c/maras del cora+n esta di idida por un ta!ique y posee funciones diferentes. Las aur#culas son las c/maras superiores y constituyen las ca idades receptoras. La sangre llega a las aur#culas a tra s de las enas y se ac#a luego hacia los entr#culos, que representan las c/maras inferiores. "n los entr#culos sus paredes son mucho m/s gruesas que da de las aur#culas ya que cumplen la funcin de !om!a y conducen la sangre de uelta hacia las distintas partes del organismo. La sangre fluye desde las aur#culas hacia los entr#culos y desde estos hacia la arteria pulmonar y la aorta, atra esando las /l ulas. Las /l ulas situadas entre las aur#culas y los entr#culos son llamadas ! l!ulas auriculo!entriculares. "n el lado derecho del cora+n est/ la ! l!ula tricspide, mientras que en el lado i+quierdo encontramos a la ! l!ula mitral o bicspide. -uando la sangre se aleja de los entr#culos, lo hace a tra s de las ! l!ulas semilunares, del lado derecho la /l ula pulmonar y del lado i+quierdo la ! l!ula artica. 1randes !asos del corazn: La ena ca a se di ide en dos sectores% inferior y superior. La ena ca a
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inferior conduce hacia el cora+n la sangre que pro iene del tronco y de los miem!ros inferiores. "sta sangre se encuentra deso.igenada ya que toda #a no ha pasado por los pulmones, sitio donde se produce la o.igenacin. La ena ca a superior conduce sangre que pro iene de la ca!e+a y de los !ra+os hacia el cora+n. 'm!os sectores de la ena ca a se juntan a ni el de la aur#cula derecha. La arteria pulmonar sale del entr#culo derecho y se ramifica en dos partes% i+quierda y derecha. "stas arterias transportan sangre deso.igenada hacia los pulmones. Las cuatro enas pulmonares se encargan de de ol er la sangre de los pulmones al interior de la aur#cula i+quierda. La sangre o.igenada a!andona el cora+n por medio de la aorta. "l sector comprendido por el sitio en que la aorta cru+a por encima de la arteria pulmonar se denomina arco artico. ".isten tres ramas que nacen directamente del arco artico que son el tronco !raquiocef/lico, la arteria cartida comn )primiti a* i+quierda y la arteria su!cla ia i+quierda. "stas ramas de la aorta lle an sangre a la porcin superior del organismo. La aorta descendiente, lle a sangre o.igenada a la porcin inferior del organismo. Pulmones: Los pulmones son un rgano par que se u!ican en la ca idad tor/cica media y est/n rodeados por dos ca idades pleurales. Los pulmones est/n separados en el medio por el mediastino. 'dem/s, se encuentran cu!iertos por una mem!rana denominada pleura, que se di ide a su e+ en dos capas% la pleura isceral se u!ica cerca del pulmn y cu!re su superficie y la pleura parietal tapi+a el diafragma y la superficie interior de la ca idad tor/cica. 'm!as capas est/n separadas por un l#quido que acta como lu!ricante, el cual e ita la friccin entre ellas. -ada pulmn se di ide en sectores llamados lbulos. "l pulmn i+quierdo contiene dos lbulos: in#erior $ superior, mientras que el derecho contiene tres lbulos: superior6 in#erior $ medio , los cuales est/n separados por cisuras. -irug#as cardiotor/.icas - 5raqueotoma<<< consiste en la creacin de una apertura temporaria o permanente a ni el de la tr/quea para permitir la entrada de aire hacia los !ronquios y los pulmones. 9#a de a!ordaje% "l paciente se encuentra en posicin dorsal con el cuello en hipertensin y con una peque0a almohada colocada por de!ajo de sus hom!ros. -on el cuello hipere.tendido se despla+a la tr/quea hacia delante y se ensanchan los espacios entre los anillos cartilaginosos de sta. 'ntes de comen+ar el procedimiento la instrumentista de!e preguntarle al cirujano que nmero de c/nula de traqueotom#a piensa utili+ar. La c/nula de!e estar en la mesa antes de que se incida la tr/quea ya que enseguida se pierde el control so!re la entilacin del paciente. "l cirujano puede practicar tanto una incisin trans!ersal justo por encima de la %orquilla esternal o una %orizontal en la lnea media del cuello, utili+ado el !istur# de piel. < 7eumonectoma<<< consiste en la e.tirpacin del pulmn y se reali+a comnmente para tratar un c/ncer de pulmn. 9#a de a!ordaje% el cirujano reali+a una toracotom#a, se e.aminan detenidamente la totalidad del pulmn y los tejidos ecinos para poder e aluar la e.tensin de la enfermedad y confirmar el diagnstico. SISTEMA VASULAR PERIFRICO Fese0a anatmica ;na arteria se compone de tres capas estructuralmente diferentes( la tnica intima o capa interna, la tnica media o capa media y la tnica ad enticia o capa e.terna. Las arterias se encuentran sometidas a una presin interna considera!le pro eniente del !om!eo card#aco( por lo tanto son m/s gruesas que sus correspondientes enas. "l sistema arterial esta constituido por una e.tensa red cuyos asos disminuyen de cali!re a medida que recorren el cuerpo. -omen+ando con la mas grande de las arterias, la aorta, cada una de ellas se ramifica en asos cada e+ mas peque0os, hasta llegar a ni el celular, a este ni el se le denomina arteriola, y el capilar es aun mas peque0o y constituye a su e+ la arteria de menor cali!re encargada de comunicar el sistema arterial con el enoso. -ada capilar se anastomosa con una nula, que es el aso m/s peque0o de la red enosa. -irug#as asculares perifricas La cirug#a ascular perifrica a!arca las inter enciones quirrgicas de las arterias y las enas, e.cluidas las u!icadas en el cora+n y las pr.imas a este. &uchos de los procedimientos se utili+an para tratar la enfermedad arteriosclertica o trom!oem!lica. Los procedimientos asculares de!en efectuarse con rapide+, especialmente cuando los asos se clampean de forma transitoria. < "ndarterectomia carotdea<<< consiste en la e.tirpacin de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria cartida o!struida. La o!struccin de la cartida generalmente ocurre en el sitio en el cual la arteria cartida primiti a se di ide en las cartidas interna y e.terna. "l o!jeti o del tratamiento
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quirrgico es la e.tirpacin de la placa arteriosclertica, para as# lograr el resta!lecimiento de la circulacin. 9#a de a!ordaje% el cirujano comien+a el procedimiento efectuando una incisin en el cuello, la que se profundi+a con el electro!istur# y tijeras de &et+em!aum. 7e progresa la incisin hasta el ni el de la arteria carot#dea y su !ifurcacin. "l cirujano da comien+o a la endarterectomia clampeando la arteria por arri!a y por de!ajo de la !ifurcacin. 2eseccin del aneurisma de aorta abdominal $ b$pass aorto#emoral <<< consiste en la e.tirpacin de un aneurisma de la aorta a!dominal y la colocacin de una prtesis ascular !ifurcada. "l aneurisma de la aorta esta formado por una de!ilidad de la pared del aso que protruye a modo de saco y se produce como resultado de una enfermedad arteriosclertica, traumatismo, o un defecto congnito de la arteria. ' medida que la +ona de!ilitada se llena de sangre sus paredes se distienden y pueden romperse y causar la muerte del paciente. 9#a de a!ordaje% el cirujano a!orda la ca idad peritoneal en la forma ha!itual. 'ntes de seccionar el peritoneo posterior se colocan los intestinos en el interior de una !olsa protectora especial de pl/stico. ;tili+ando el !istur#, secciona el peritoneo posterior u!icado por encima del aneurisma. 7e clampea la aorta atra es/ndola con un clamp de -rafoord, adem/s se clampean am!as arterias iliacas utili+ando clamps asculares mas peque0os. Luego el cirujano secciona la aorta con !istur#. ($pass #emoropopliteo<<< consiste en implantar una prtesis artificial o antloga en las arterias femoral y popl#tea. 9#a de a!ordaje% el cirujano incide la regin inguinal y profundi+a la herida hasta el ni el de la arteria femoral. Luego se practica una segunda incisin so!re el lado medial de la rodilla. ,ara efectuar la anastomosis el cirujano coloca un clamp ascular a tra s de la arteria femoral. 7e efecta la anastomosis entre la arteria femoral y la prtesis. La anastomosis popl#tea se efecta de la misma manera que la anastomosis de la arteria femoral. "mbolectoma #emoral<<< consiste en la e.traccin de un coagulo del interior del sistema femoropopl#teo. ;n em!olo puede formarse como consecuencia de un cuerpo e.tra0o, tumor o traumatismo de los asos. "l o!jeti o de la cirug#a es e.traer el coagulo y resta!lecer la circulacin del miem!ro afectado. 9#a de a!ordaje% el cirujano practica una incisin en la regin inguinal y la profundi+a con !istur# elctrico, luego ocluye la arteria con un clamp ascular peque0o y practica la incisin arterial 8igadura de la !ena ca!a<<<consiste en la interrupcin quirrgica de la circulacin a tra s de la ena ca a para tratar la trom!osis del sistema enoso. "sta puede ser causada por una infeccin crnica, enfermedad cardiaca, traumatismo pel iano o c/ncer. "l em!olismo pulmonar tiene lugar cuando un coagulo de sangre penetra en la arteria pulmonar o en una de sus ramas, e interrumpe el suministro de sangre a los pulmones. La ligadura de la ena ca a esta indicada en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento anticoagulante para corregir el em!olismo pulmonar no ha tenido .ito. 9#a de a!ordaje% se prepara al paciente para una incisin en e flanco derecho. 'lgunos cirujanos prefieren a!ordar el a!domen a tra s de una incisin abdominal baja( sin em!argo, la incisin del flanco es la m/s frecuente. 7e coagulan los asos sangrantes o se campea con pin+as hemost/ticas, y se los liga con suturas a!sor!i!les finas. ,ara la ligadura de la ena ca a de!e tenerse en preparacin arias ligaduras de seda fuerte montadas so!re clamp en /ngulo recto. -leboe9traccin de la !ena sa#ena interna <<< consiste en la e.tirpacin quirrgica de la ena safena junto con sus ramas, como tratamiento de las arices del miem!ro inferior. La ena y sus tri!utarias pueden e.tirparse quirrgicamente y ali iar as# el dolor del paciente o e itar la ulceracin, el sangrado, o am!as cosas. 9#a de a!ordaje% el cirujano efecta una incisin inguinal inmediatamente por encima de la ena safena y la profundi+a, luego se secciona la ena con tijera o !istur#, el e.tremo pro.imal de la ena se liga. La ena se e.tirpa utili+ando fle!oe.tractores internos o e.ternos. >ormalmente se emplea el fle!oe.tractor interno, el cual consiste en un ca!le de acero ino.ida!le o de pl/stico descarta!le. "l cirujano e.tirpa la ena introduciendo pre iamente el fle!oe.tractor en el interior de esta y hacindolo progresar hasta que perci!e una resistencia, se e.tirpa la ena ejerciendo traccin sua e so!re el fle!oe.tractor y pro ocando la in ersin de la ena so!re este ultimo. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Fese0a anatmica%
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Srganos de reproduccin internos :tero: es un rgano con forma de pera que se u!ica en la porcin anterior de la ca idad pel iana de la mujer. "st/ compuesto por un grueso tejido muscular y se encuentra suspendido en la ca idad pel iana por una serie de ligamentos que lo cu!ren. "l cuerpo constituye la parte central del rgano y su porcin superior se denomina fundus. "l cr i. es la porcin mas !aja y se comunica con la agina. Los ligamentos que rodean el tero se encuentran suspendidos en la ca idad pel iana, se denominan ligamentos anchos. ,or encima de los ligamentos anchos y cerca de las trompas se u!ican los ligamentos redondos, stos ayudan a mantener el tero suspendido. Los ligamentos cardinales se u!ican por de!ajo de los ligamentos anchos y constituyen los principales puntos de apoyo para el tero. Los ligamentos tero sacros, mantienen al cr i. y al cuerpo uterino suspendido del sacro. ,!arios$ constituyen los rganos de reproduccin femenina que ela!oran las hormonas se.uales y se u!ican a cada lado del tero. "st/n suspendidos por el mesoo ario )tejido peritoneal que los une al tero*. "l o ario contiene muchos fol#culos, dentro de los cuales se encuentran ulos en arias etapas de desarrollo. 5rompas de -alopio$ son dos una para cada o ario, est/n encargadas de transportar el ulo maduro hacia el tero para lograr su fertili+acin. La trompa esta suspendida por una porcin del ligamento ancho denominada mesos/lpin.. La porcin de la trompa que comunica con el tero es el istmo, la porcin central es la ampolla, el infund#!ulo es la porcin 8erminal en forma de em!udo y termina en unas proyecciones llamadas fim!rias que ayudan a capturar al ulo a ni el del infund#!ulo. 2enitales e.ternos y estructuras asociadas Monte de 'enus$ es una porcin ele ada de tejido adiposo que se u!ica directamente so!re la s#nfisis pu!iana. 8abios ma$ores$ son pliegues de tejido adiposo que se di iden en partes iguales y se e.tienden del monte de 9enus hasta la porcin anterior de la ul a. 8abios menores$ tam!in representan pliegues que se di iden en partes iguales y se u!ican directamente por de!ajo de los la!ios mayores. ' ni el anterior se unen frente del cl#toris formando el prepucio )capuchn* de esa estructura. Cltoris$ es un rgano muy asculari+ado y sensi!le que se u!ica por delante del e.tremo anterior de los la!ios menores. 1l ndulas !estibulares% se u!ican en el interior del est#!ulo de los genitales e.ternos, incluyen las gl/ndulas de 7Iene )gl/ndulas parauretrales* y las gl/ndulas de Aertolini. Las de 7Iene se u!ican por de!ajo del piso de la uretra, las de Aertolini se u!ican a cada lado del est#!ulo y se encargan de secretar moco durante el coito. &imen: es un delgado pliegue de tejido ascular adosado al orificio de entrada de la agina. 1l ndulas mamarias: son dos formaciones simtricamente con relacin a la l#nea mediana, en la cara anterior y superior del tra.. -irug#as o!sttricas y ginecolgicas La cirug#a o!sttrica y ginecolgica incluye todas las inter enciones que se reali+an en el aparato reproductor femenino. Los procedimientos se clasifican como a!dominales o aginales, y la u!icacin del equipo quirrgico difiere para cada tipo. ,rocedimientos a!dominales% - &isterectoma abdominal*** consiste en la e.tirpacin quirrgica del tero por medio de una incisin a!dominal. La histerectom#a es el procedimiento de eleccin ante una gran ariedad de patolog#as. Las indicaciones m/s comunes son fi!romas !enignos, endometriosis y c/ncer. 9#a de a!ordaje% se procede a efectuar la preparacin a!dominal y aginal de rutina, se introduce una sonda Holey para tener un drenaje urinario continuo. La incisin practicada ser#a la incisin de ,fannenstiel o !iIini, si !ien tam!in se puede practicar una incisin mediana infraum!ilical. La incisin de ,fannenstiel, es una trans ersa cur a del hipogastrio de conca idad superior cuyo tra+o se reali+a por de!ajo de la emergencia del ello pu!iano con el fin de que el posterior crecimiento de est, la oculte. ,or lo tanto tiene fines estticos y nunca se emplea esta incisin en casos de urgencia )ej.% em!ara+o e.trauterino roto*. ;na e+ seccionada la piel, el cirujano profundi+a la incisin a tra s del tejido celular su!cut/neo mediante el empleo del !istur# elctrico o !istur# profundo. "n el plano aponeurtico siguiente se practica un ojal en la aponeurosis con el !istur# y se ampl#a la incisin. Luego el cirujano secciona manualmente el plano muscular. -on el !istur# se practica un ojal a ni el peritoneal y se ampl#a la incisin.
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.alpingo*oo#orectoma $ ,o#orectoma <<< consiste en la e.tirpacin de una o am!as trompas de Halopio y o arios. La patolog#a m/s frecuente que condiciona la e.resis unilateral es el quiste de o ario, las ooforectom#as !ilaterales para el tratamiento de c/ncer de mama. ,uede efectuarse conjuntamente con una histerectom#a. La salpingectoma en caso de ruptura pro ocada por em!ara+o ectpico es la e.tirpacin quirrgica de una trompa de Halopio fisurada y un feto ectpico. ;n em!ara+o ectpico tiene lugar cuando el feto se aloja en un sitio diferente de la ca idad uterina. 7i qued implantado en la trompa de Halopio, cuando el feto cre+ca alcan+ar/ un tama0o muy grande para est/ y pro ocara su ruptura. 9#a de a!ordaje% se ingresa al a!domen a tra s de una incisin infraum!ilical que puede ser% paramediana, mediana, o de ,fannenstiel, segn el tama0o de la paciente y del diagnstico presunti o que afecta a las trompas y los o arios )ej.% si e.tirpan am!as trompas y o arios se lo m/s con eniente ser#a una incisin mediana infraum!ilical*. La salpingectom#a en caso de ruptura pro ocada por em!ara+o ectpico es una cirug#a de urgencia y se emplear#a una incisin mediana infraum!ilical. - 8igadura tubaria<<< consiste en la ligadura de las trompas de Halopio con el fin de la esterilidad. Gay dos tcnicas que pueden emplearse% 5cnica de Ir!ing /asegura que los e.tremos seccionados no podr/n unirse nue amente* y la 5cnica de Pomero$ /en este caso los e.tremos de las trompas pueden e.perimentar una recomunicacin posterior*. 9#a de a!ordaje% la #a de ingreso es la a!dominal a tra s de una peque0a incisin mediana infraum!ilical o una incisin de ,fannenstiel. - Ces rea*** es una inter encin destinada a e.traer al feto del tero )parto quirrgico* a tra s de la pared a!dominal y uterina. 'lgunas de las ra+ones por las cuales se lle a a ca!o una ces/rea son, por parte de la madre% distocia de cuello, estreche+ pl ica, inercia uterina, gestosis uterina, etc. ,or parte del !e! sufrimiento fetal de cualquier etiolog#a, aumento de los di/metros fetales, etc. 9#as de a!ordaje% el cirujano ingresa a la ca idad a!dominal utili+ando una incisin mediana infraum!ilical, la mejor, o una incisin de ,fannenstiel. Los tejidos se seccionan de la misma manera. 7e incide la cu!ierta peritoneal de la ejiga de igual forma que en la histerectom#a. ,rocedimientos aginales% - 8egrado<<< consiste en la dilatacin del orificio cer ical y el curetaje del tejido endometrial. "ste procedimiento se reali+a para o!tener tejido para e.amen diagnstico )!iopsia* o detener un sangrado uterino. "sta inter encin puede efectuarse para terminar con un em!ara+o o e.traer tejido luego de un a!orto incompleto y fallido )feto muerto o retenido*. La placenta retenida tam!in puede e.traerse mediante un legrado. - Conizacin del cer!i9<<< consiste en la escisin de un cono del tejido del cuello uterino. "ste procedimiento se efecta para resecar una lesin cancerosa del cr i. o para o!tener un tejido para !iopsia. 7e puede practicar esta inter encin de manera conjunta con el legrado. - 2eparacin de una #stula !esico!aginal $ recto!aginal <<< la reparacin esico aginal consiste en la escisin de una f#stula que se forma entre la ejiga y la agina. La f#stula permite el escape de orina a tra s de la agina y por lo tanto causa dolor e incontinencia. La reparacin recto aginal consiste en la escisin de una f#stula entre el recto y la agina. La f#stula permite el de materia fecal al interior de la agina. 9#as de a!ordaje% el cirujano practica una incisin alrededor de la f#stula con !istur# y prosigue con la diseccin !uscando la e.tirpacin de los !ordes de la f#stula. - 'ul!ectoma simple $ radical<<< la ul ectom#a simple es la e.tirpacin de la ul a )la!ios y cl#toris* como tratamiento por el c/ncer u!icado en sta. La ul ectom#a radical es la reseccin de la ul a y del tejido inguinal en un intento para curar el c/ncer de ul a. La cadena linf/tica que drena la ul a de!e e.tirparse a tra s de incisiones inguinales. 9#as de a!ordaje% el cirujano incide la piel alrededor de los la!ios. 7e efecta una segunda incisin alrededor del orificio aginal y uretral. La diferencia con la ul ectom#a radical consiste es que para e.tirpar los ganglios linf/ticos inguinales se requieren tres incisiones. - &isterectoma !aginal<<<al igual que la histerectom#a a!dominal consiste en la reseccin de tero pero en este caso #a aginal. Las indicaciones son las mismas aunque el a!ordaje aginal es tcnicamente m/s dif#cil, resulta menos traum/tico para la paciente ya que deja intacta la pared a!dominal. -irug#a mamaria La mama puede ser asiento de distintos procesos patolgicos, la mayor#a de ellos sujetos a tratamiento quirrgico. Las operaciones mas frecuentes que se reali+an son, por un lado, las !iopsias de mama )diferida o preoperatorio* y por otro las mastectom#as )radical, su!radical, ultrarradical*. -
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&astectom#as% 7on inter enciones destinadas a practicar la reseccin o e.resis de la mama y segn los tejidos que se resecan junto con la gl/ndula, reci!en distintas denominaciones( se ha!la de operaciones su!radicales menores a una operacin de Galsted )o mastectom#a radical*, y de ultrarradicales, o radicales ampliadas, en las que la reseccin a!arca mayor amplitud que una Galsted. - Mastectoma simple*** consiste en la reseccin mamaria para detener la diseminacin del c/ncer. 9#a de a!ordaje% el cirujano comien+a el procedimiento incidiendo la piel en forma el#ptica alrededor de la mama. - Mastectoma radical modi#icada*** consiste en la reseccin de la mama y de los ganglios linf/ticos a.ilares para lograr detener la diseminacin del c/ncer. 9#a de a!ordaje% es igual a la que se reali+a en la mastectom#a simple APARATO URINARIO Fese0a anatmica Fi0n% ocupa la celda renal, u!icada de!ajo de la c/psula diafragm/tica, rgano e.tra o retro peritoneal. ;!icados detr/s del duodeno<p/ncreas, su cara interna contacta con la columna erte!ral y grandes asos( su polo superior por detr/s del ped#culo hep/tico )ri0n derecho*( con la cola del p/ncreas, !a+o, cara posterior del estmago, y el mesocolon trans erso )ri0n i+quierdo*. ;rter: une el ri0n con la ejiga, situado profundamente en el a!domen, se reconocen dos segmentos% superior o lum!ar e inferior o pel iano. "l superior incluye al urter y la pel is renal, y el inferior al urter pl ico hasta el tr#gono esical. 'ejiga: rgano retroperitoneal, msculo mucoso, cuya funcin es de reser orio urinario, situado profundamente en la pel is. ;retra: conducto msculo mucoso que conduce la orina hacia el e.terior, cuya longitud para cada se.o nace de la cara inferior de la ejiga y termina en el meato urinario. 9#as de a!ordaje del canal renal a+ 'a posterior o lumbar ,aciente en posicin de ri0n, es decir en dec!ito lateral opuesto al ri0n a inter enir, con el miem!ro inferior fle.ionado, y la pierna superior apoyado so!re el muslo en /ngulo agudo. "sta #a e ita al peritoneo. b+ 'a anterolateral e9traperitoneal ,aciente en dec!ito dorsal con almohadilla so!re las ltimas costillas y regin lum!ar del lado a inter enir. 'lcan+a la +ona renal por el flanco, permitiendo el a!ordaje del ped#culo renal por delante. >o es aconseja!le para procesos del polo superior c+ 'a anterolateral transperitoneal La posicin es la misma que la anterior, su nica diferencia es que a!orda la celda renal seccionando dos eces la !olsa peritoneal )primero el peritoneo parietal anterior al efectuar la laparotom#a y luego la parietal posterior para llegar a la celda* d+ 'a toracoabdominal ,aciente en posicin de semidec!ito lateral del lado sano, con el eje trans erso en una inclinacin de ?@6, en relacin del plano de la mesa. $ncisiones m/s frecuentes 8umbar ,blicua Corta: se e.tiende del e.tremo anterior de la C3T costilla a la cresta iliaca )dos trans ersos por encima y detr/s de ella. 8umbar ,blicua 8arga: semejante a la anterior, superando en su tra+ado a la cresta iliaca correspondiente. Anterolateral o incisin de (A<=: incisin hori+ontal, e.traperitoneal, lo cual se e.tiende desde el e.tremo anterior de la C3T costilla, hasta el tercio e.terno de la aina del recto anterior. Pararrectal e9terna de A. 1utirrez: sta comien+a en el re!orde costal. 7iguiendo al !orde e.terno de la aina del recto mayor del a!domen hasta la l#nea !i<il#aca )su e.tensin es ha!itualmente entre unos C3 a C@ cent#metros*. Anterolateral 5ransperitoneal: se la denomina A'UE<-GF$78&'>>, la cual se e.tiende desde la mitad de la cara anterior del recto mayor, trans ersalmente hacia fuera para alcan+ar la l#nea a.ilar anterior a ni el del re!orde costal. 5oracoabdominal: sta comien+a en el re!orde e.terno del recto anterior a ni el del om!ligo, ascendiendo en direccin de la C3T costilla, hasta el !orde e.terno de los msculos de los canales erte!rales. 7e reseca su!periosticamente la C3T costilla. -irug#as y #as de a!ordaje 7e#rectoma simple<<< consiste en la e.tirpacin quirrgica del ri0n.
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9#as de a!ordaje% el a!ordaje del ri0n generalmente se efecta a tra s de una incisin arciforme en el flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con tijeras de diseccin y electro !istur#. 7e#rostoma--- consiste en el esta!lecimiento de un drenaje de la pel is renal para des iar la orina hacia el e.terior del organismo en forma temporaria. 9#as de a!ordaje% se coloca el paciente en dec!ito lateral. "l cirujano a!orda el espacio retroperitoneal por medio de una incisin en el flanco. Pielolitotoma<<<consiste en la e.tirpacin de c/lculos )piedras* de la pel is renal. 9#as de a!ordaje% el cirujano ingresa en al espacio retroperitoneal a tra s de una incisin en el flanco, al igual que para una nefrectom#a simple. ,rquiectoma simple<<<consiste en la e.tirpacin de uno o am!os test#culos. "st/ indicada para el tratamiento del c/ncer de test#culo, de la gl/ndula prost/tica o como tratamiento de una infeccin crnica. 9#as de a!ordaje% se u!ica al paciente en dec!ito dorsal y se reali+a una incisin escrotal.
NEUROCRNEO Los procedimientos neuroquirrgicos se practican con el o!jeti o de e.tirpar lesiones patolgicas, ali iar la hipertensin endocraneana moti ada por una enfermedad o una lesin, ali iar el dolor y reparar los ner ios perifricos enfermos o lesionados. Fese0a anatmica% "l sistema ner ioso se di ide en dos partes% el sistema ner ioso central, que incluye el cere!ro y la mdula espinal, y el sistema ner ioso perifrico, que incluye los pares craneanos y los ner ios perifricos junto con sus ramas. 7istema >er ioso -entral Cr neo% es la estructura protectora que al!erga al cere!ro. 7e compone de 3? huesos, el cr/neo esta cu!ierto por el cuero ca!elludo, compuesto por un tejido ascular de mltiples capas. Directamente por encima del cr/neo se encuentra el pericr/neo( el periostio de los huesos del cr/neo. Meninges: se encuentran u!icadas directamente por de!ajo del cr/neo, constituyen las tres capas protectoras del cere!ro. La duramadre es la capa m/s e.terna y esta compuesta por un tejido fi!roso muy denso. La capa media esta constituida por la aracnoides. -onsiste en una mem!rana serosa muy delicada. ,or de!ajo de la aracnoides se encuentra el espacio su!aracnoideo. La piamadre constituye la capa m/s cercana al cere!ro, esta mem!rana penetra en las di ersas hendiduras y circun oluciones del cere!ro. 'entrculos: los entr#culos constituyen los espacios dentro del cere!ro. 7e u!ican entre los di ersos sectores del cere!ro y est/n ocupados por el l#quido cefalorraqu#deo que lo !a0a y lo nutre. "n el interior del cere!ro e.isten cuatro entr#culos. Los dos entr#culos laterales( ocupan las dos mitades del cere!ro y est/n comunicados entre si por los agujeros inter entriculares )&onrroe* que conduce hacia el tercer entr#culo. "ste entr#culo se comunica con un estrecho conducto, denominado acueducto de 7il io, que conduce directamente hacia el cuarto entr#culo, u!icado cerca de la !ase del cr/neo. Cerebro: se di ide en tres sectores principales% -ere!ro anterior )procencfalo*( cere!ro. -ere!ro medio )mesencfalo*( tu!rculos cuadrigminos y pednculos cere!rales. -ere!ro posterior )rom!encfalo*( cere!elo, protu!erancia y !ul!o raqu#deo. Cerebro anterior% controla todas las acti idades motoras y los impulsos sensiti osKsensoriales. "s responsa!le de la memoria, la inteligencia y el ra+onamiento. La superficie del cere!ro esta constituida por peque0os a!o edamientos a tra s de la superficie, estos se denominan circun oluciones, tam!in hay surcos poco profundos y cuando estos se hacen de mayor tama0o y mas profundos se denominan cisuras. "l cere!ro se di ide en dos mitades principales, separado por la cisura longitudinal o interhemisferica, cada una de estas mitades constituye un hemisferio cere!ral. La capa e.terna de tejido del cere!ro se denomina corte+a cere!ral, se compone de sustancia gris y se encuentra di idida en l!ulos que reci!en sus nom!res de los huesos u!icados so!re ellos. Los l!ulos se denominan% frontal, parietal, temporal y occipital. Cerebro medio% se encuentra u!icado entre el cere!ro anterior y el cere!ro posterior. "l acueducto de 7il io, transcurre a tra s de la parte media del mesencfalo. ".isten dos masas de sustancia !lanca so!re la cara anterior de esta porcin, denominadas pednculos cere!rales. "stos pednculos conducen impulsos hacia el cere!ro y desde el. 7o!re la cara posterior de esta regin se locali+an cuatro masas de tejido redondeado denominados tu!rculos cuadrigminos. "ste sector es considerado responsa!le de ser ir como estacin de rele o tanto de los impulsos auditi os como de los impulsos isuales. Cerebro posterior% -ere!elo% reposa so!re la fosa posterior del cr/neo, esta compuesto por una corte+a de sustancia gris y esta di idido en l!ulos y cisuras. Los l!ulos del cere!elo incluyen el anterior, el posterior y
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el floculonodular. "l anterior y el posterior participan en el control de la coordinacin y el mo imiento, el otro ayuda a controlar el equili!rio. Protuberancia: se encuentra u!icada entre el mesencfalo y la medula espinal, por delante del cere!elo. "sta compuesta principalmente por sustancia !lanca y sir e de enlace entre la medula espinal y los pednculos cere!rales. Los pares craneanos quinto, se.to, sptimo y octa o tienen su origen en esta porcin del cere!ro posterior. (ulbo raqudeo% constituye la cone.in directa entre la medula y la protu!erancia, se compone principalmente de sustancia gris, pero e.isten l#neas !lancas esparcidas entre la sustancia gris y este es el sitio en el cual se u!ican todos los impulsos que entran de la medula espinal y salen de ella. "l !ul!o raqu#deo es responsa!le de funciones itales tales como sistema circulatorio, la respiracin y el ritmo card#aco. Mdula espinal% u!icada en el interior del conducto erte!ral, nace en el orificio occipital, un orificio grande que se encuentra u!icado en la !ase del cr/neo y termina a la altura de la primera y segunda rte!ras lum!ares. -ontiene una capa e.terna de sustancia !lanca y una columna interna de sustancia gris. "n un corte trans ersal se puede er que la sustancia gris se encuentra dispersa en forma de G, las dos porciones dorsales de la G se denominan astas posteriores, en tanto que las dos porciones entrales se denominan astas anteriores, el cruce se denomina comisura gris. La medula esta rodeada por las meninges hasta el ni el de la segunda o la tercera rte!ra sacra. 7istema ner ioso perifrico Pares craneanos% son C3 pares de ner ios que se originan en el :re!ro y son responsa!les de las funciones sensiti as y motoras del organismo. C. :lfatorio% responsa!le del olfato. 3. Sptico% conduce los impulsos para la isin. 4. :culomotor )motor ocular comn*% controla los msculos que mue en el ojo y el iris. ?. 8roclear )pattico*% controla el msculo o!licuo mayor del ojo. @. 8rigmino% ner io sensiti o que controla la sensi!ilidad de la cara, la frente, la !oca, la nari+ y la parte superior de la ca!e+a. N. '!ducens )motor ocular e.terno*% controla el mo imiento lateral del ojo. B. Hacial% ner io motor encargado de los msculos de la cara y el cuero ca!elludo( controla adem/s la produccin de l/grimas y la sali acin. L. 'cstico ) est#!ulo coclear*% encargado de la audicin y el equili!rio. J. 2losofar#ngeo% encargado del sentido del gusto y el mo imiento far#ngeo. "ste ner io se encarga adem/s del control de la gl/ndula partida y la sali acin. CD. 9ago% iner a los msculos faringeos y laringeos, el cora+n, el p/ncreas, los pulmones y el aparato digesti o. "ste ner io controla adem/s las #as sensiti as de las #sceras a!dominales, la pleura y las #sceras tor/cicas. CC. 'ccesorio )espinal*% contiene dos partes( una porcin craneana y una porcin espinal. La porcin craneana se une al ner io ago para ayudar a controlar los msculos faringeos y lar#ngeos. La porcin espinal controla el msculo trapecio y el esternocreidomastoideo. C3. Gipogloso% iner a los msculos de la lengua. 7er!ios espinales% e.isten 4C pares de ner ios espinales )raqu#deos* que se originan en la medula y se unen en distintos puntos de toda su e.tensin. "stos ner ios salen de la columna erte!ral a tra s de los agujeros de conjuncin. Los 4C pares de ner ios espinales corresponden al mismo nmero de segmentos espinales y cada uno de estos segmentos contiene un par de ner ios. ".isten L pares cer icales, C3 tor/.icos, @ lum!ares, @ sacros y C cocc#geo. -ada uno de los ner ios espinales posee dos ra#ces( una anterior y una posterior. La ra#+ posterior contiene una +ona de engrosamiento denominada ganglio de la ra#+ posterior. -ada uno de los ner ios tiene dos ramificaciones( estas son las denominadas ramas. >eurocirug#as y sus #as de a!ordaje - 7eurorra#ia<<< consiste en la reparacin de ner ios perifricos por medio una anastomosis de un ner io seccionado, normalmente u!icado en la mano o el ante!ra+o, con el propsito de restaurar su funcin. "l .ito de una reparacin depende de la edad del paciente, del grado de lesin sufrido por los tejidos ecinos y del tipo de lesin sufrida por el ner io. ".isten dos tipos diferentes de lesin% la de corte neto, como la causada por un idrio, y aquella que causa la fragmentacin del ner io. 7i el ner io se encuentra se eramente da0ado, puede reempla+arse con un injerto de ner io e.tra#do de otro lugar del organismo, ha!itualmente la pierna, ner io sural.
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Craneotoma<<< -onsiste en reali+ar un orificio en el cr/neo para e.poner el cere!ro y las estructuras endocraneanas, por lo general so!re una porcin enferma o lesionada del cere!ro. 7e clasifican de acuerdo con su locali+acin, segn se realice en la fosa anterior, mediana o posterior, tam!in puede clasificarse como frontal, parietal, temporal y occipital. ;na e+ efectuada la incisin se e.pone el cr/neo propiamente dicho incidiendo la galea )capa de tejido fi!roso denso que rodea el cr/neo*, se practican dos o m/s trepanaciones de cr/neo. ,ara cortar el cr/neo entre las trepanaciones y crear un colgajo mencionado se emplea una sierra de alam!re. * Aneurisma endocraneano <<< -onsiste en un saco formado por la dilatacin de una arteria que se origina en la arteria cartida interna o en la cere!ral media. La causa de los aneurismas radica en una de!ilidad de la pared de la arteria, ha!itualmente como consecuencia de un defecto congnito. ' medida que la sangre fluye a tra s de esta +ona de de!ilidad, ejerce presin so!re la pared del aso y causa el consiguiente adelga+amiento de esta +ona. "l resultado es la ruptura s!ita del aneurisma con la consiguiente hemorragia que pone en peligro la ida del paciente. 9#a de a!ordaje% el a!ordaje del aneurisma se efecta a tra s de una craneotom#a su!occipital o su!frontal est/ndar. * 5repanaciones<<< "l procedimiento incluye una incisin so!re el cuero ca!elludo y el tejido su!yacente y la creacin de uno o m/s orificios en el cr/neo. 7e efecta con mayor frecuencia para tratar un a!sceso cere!ral o un hematoma su!dural. De!ido a que el cere!ro se encuentra encerrado en el interior de un compartimiento r#gido, cualquier presin que se ejer+a desde adentro puede causar la lesin del cere!ro propiamente dicho. "l o!jeti o perseguido por la trepanacin consiste en locali+ar el hematoma, drenarlo y por lo tanto ali iar la presin ejercida por el. * Craneoplastia<<< -onsiste en reempla+ar un /rea de hueso del cr/neo con una placa de metilmetacrilato, un auto injerto o una prtesis de metal. Las deformidades del cr/neo que se presentan como resultados de traumatismos o enfermedades pueden dejar e.puesta una porcin del cere!ro o de duramadre. "n estas circunstancias se emplea una prtesis para cu!rir el /rea e.puesta, protegindola de la lesin y mejorando el aspecto esttico. 9#a de a!ordaje% el cuero ca!elludo se incide de la misma manera que para una craneotom#a ('&+'I( 7 (NTI'&+'I( 7 !&'INF&CCI#N La pre encin y lucha contra las infecciones se remonta a per#odos remotos, anteriores al descu!rimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas. ' mediados del siglo V$V, la sepsis )infeccin* postoperatoria era responsa!le de la muerte de la mitad de los pacientes que eran sometidos a una cirug#a mayor. "n CL4J el qu#mico 5ustin 9on Lie!ig sostu o que la sepsis era una especie de com!ustin causada por la e.posicin de los tejidos hmedos al o.#geno y por esta ra+n se considera!a que la mejor forma de pre enirla, era e itando que el aire entrara a las heridas, mediante emplastos y resinas. ;n cirujano !rit/nico llamado 5oseph Lister no confia!a mucho en esa e.plicacin porque el ha!#a o!ser ado esas heridas infectadas y considera!a que la sepsis de las heridas era m/s !ien una especie de descomposicin. "n CLN@ Loius ,asteur sugiri que la descomposicin era causada por microorganismos en el aire que al ponerse en contacto con la materia la fermenta!an. Lister acogi esa teor#a y reconoci que sus ideas acerca de la sepsis eran totalmente compati!les con estos microorganismos. ,or esta ra+n consider que los microorganismos de!#an ser destruidos antes de que entraran a la herida. Lister ha!#a escuchado que e.ist#a una solucin de /cido car!lico que se usa!a para limpiar las aguas que !e!#a el ganado y que esta solucin ha!#a eliminado el par/sito que normalmente presenta!a a los !o inos. ,or esta ra+n decidi utili+ar esta solucin para tratar las heridas de sus pacientes quirrgicos( los resultados fueron sorprendentes ya que durante J meses sus pacientes no presentaron infecciones. 'unque inicialmente sus mtodos fueron tratados con indeferencia e inclusi e con hostilidad, en CLBB oper una fractura mltiple )que hasta entonces siempre lle a!an a la muerte* sin que se presentara sepsis y desde entonces sus mtodos fueron adoptados por los cirujanos de todo el mundo. Desde ese entonces los antispticos y desinfectantes se han desarrollado en una gran medida y hoy en d#a e.isten di ersos mtodos f#sicos y qu#micos para eliminar los microorganismos de los o!jetos inanimados y de los eres i os. >o o!stante, la infeccin hospitalaria sigue siendo hoy d#a un pro!lema de salud p!lica de primer orden en todos los hospitales del mundo. ,aradjicamente, no est/ demostrado que el ni el de desarrollo tecnolgico
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fa ore+ca su control. 7in em!argo, aunque no puede plantearse su eliminacin, s# se puede o!tener una reduccin considera!le, si se toman medidas adecuadas para su identificacin y control. 'simismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infeccin hospitalaria como indicador de la calidad de la atencin, as# como el riesgo que puede representar para el paciente. ,or otro lado, las tcnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la pre encin de la infeccin hospitalaria. 'ntes de definir asepsia, antisepsia y desinfeccin es necesario conocer el concepto de infeccin para poder entender mejor estos conceptos. Definicin de infeccin% es la in asin del organismo por microorganismos patgenos que se reproducen y multiplican, causando un estado mor!oso por lesin celular local, secrecin de una to.ina o al pro ocar una reaccin ant#geno< anticuerpo en el husped. ('&+'I( Definicin% se considera como medio sptico cuando e.isten microorganismos patgenos productores de enfermedad )infeccin*, mientras que el medio ser/ asptico cuando est/ e.ento de ellos. De esta manera se puede definir asepsia como la ausencia de materia sptica, es decir la falta a!soluta de grmenes. -uando el medio sptico quiere transformarse en asptico, se precisa reali+ar una desin#eccin. 7i se quiere o!tener un determinado medio e.ento de microorganismos patgenos, se podr#a conseguir de dos formas diferentes. ;na adoptando medidas que impidan la llegada de stos hasta ese medio. La segunda consistir/ en la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes. "ntre las medidas generales de asepsia que se pueden utili+ar en el hospital, se pueden citar% tcnicas de aislamiento( indumentaria adecuada( c/maras de flujo laminar( desinfeccin( formacin sanitaria del personal. Asepsia >uirrgica: es una intencin, dado que es lo que se !usca en toda cirug#a, por lo tanto desde el punto de ista quirrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de manio!ras o procedimientos que tienden a e itar la contaminacin de una herida, del instrumental, o del campo quirrgico. &edidas de asepsia o tcnicas de !arrera% Las principales medidas de asepsia son% "l la ado de manos% < Giginico mdico < 1uirrgico 9estimenta de aislamiento o quirrgica% - 2orro - 8apa!ocas - 7o!retnica - 2uantes - Uapatones o L'9'D: D" &'>:7 "s, qui+/s, la medida m/s importante y de eficacia pro!ada para e itar la transmisin de enfermedades infecciosas en las personas hospitali+adas. ;na de las #as de transmisin de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de persona a persona, o indirecto a tra s de o!jetos contaminados pre iamente, que posteriormente pueden contaminar al paciente. La piel es una estructura que constituye una !arrera entre el medio e.terno y el organismo. $mpide por tanto el paso al interior del organismo de grmenes de todo tipo. "sta !arrera es f#sica pero tam!in e.iste una !arrera qu#mica de!ida a las secreciones glandulares que tienen una accin !actericida. La flora normal de la piel est/ integrada por microorganismos transitorios y permanentes. "ntre los transitorios se encuentran ha!itualmente los esta#ilococos aureus y los bacilos gramnegati!os. La flora permanente la forman los micrococos6 esta#ilococos epidermidis y el propionibacterium acnes. "l ja!n y el agua, por lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. 7in em!argo, para eliminar la flora permanente es necesario el uso de antispticos en el la ado de manos. La ado higinico mdico% es el la ado de manos ordinario que se reali+a al entrar y al salir del hospital )antes y despus de reali+ar cualquier tcnica*. "ste tipo de la ado a!arca hasta las mu0ecas con mo imientos de rotacin y friccin cuando utili+amos el ja!n, haciendo especial hincapi el los espacios interdigitales y las u0as. 7e aclaran las manos con las puntas de los dedos hacia a!ajo. 8odo el proceso dura apro.. C minuto. 'dem/s de al entrar y al salir de hospital, el la ado higinico medico se reali+ar/ en los siguientes casos% antes y despus de la ar a los enfermos, cada e+ que se tenga contacto con un paciente, siempre que se haya tocado cualquier superficie u o!jeto contaminado, antes y despus de ir a la cafeter#a, cantina, etc., en todos los casos en que lo e.ijan las normas de aislamiento esta!lecidas en el hospital.
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La ado quirrgico% este la ado se reali+a en los quirfanos, unidades de cuidados intensi os );-$*, unidades de di/lisis, salas de parto, -8$, etc. "ste la ado es m/s meticuloso. De!e durar unos @ minutos apro.. 7e utili+a ja!n antisptico y sepillo. "s unidireccional, o sea que se reali+a desde los dedos hacia el codo y nunca se puede ol er hacia atr/s. 8cnica% 1uitarse los anillos, relojes, pulseras, etc. Femangarse y accionar el agua normalmente con un pedal con el pi, rodilla o codo. 7i hu!iera que a!rirlo con la mano, se har/ con una toalla de papel. 8ampoco se de!e tocar el la a!o con el uniforme. ;na e+ a!ierto el grifo, enjuagar !ien los !ra+os de arri!a hacia a!ajo dejando res!alar el agua hasta los codos. 7e limpian las u0as utili+ando el cepillo y ja!n antisptico )clorhe.idina* y despus se enja!onan las manos )palma, espacios interdigitales, dorso*, hasta el codo. Luego se repite en el otro miem!ro. 9ol emos al miem!ro con el cual comen+amos el la ado, lo enjuagamos y repetimos el procedimiento anterior, pero esta e+ llegando hasta el primer tercio del ante!ra+o que es por donde llega el guante apro.., luego enjuagamos el otro miem!ro y hacemos lo mismo. ,or ultimo enjuagamos am!os miem!ros, y mantenemos los codos hacia a!ajo y las manos hacia arri!a. 7ecarse con papel estril de manera unidireccional, nunca ol iendo hacia arri!a. o 9"78$&">8' D" '$7L'&$">8: S 1;$FWF2$-' ;so del gorro% e.isten gorros de tela )reutili+a!les* y de papel )desecha!les*. 7e utili+an principalmente en los quirfanos, en las unidades con pacientes en situacin cr#tica )transplantados, inmunodeprimidos, etc.* y en los aislamientos estrictos. De!e cu!rir todo el pelo. "n el caso de tener el pelo largo, recogerlo para despus cu!rirlo con el gorro. Los gorros de tela lle an unas cintas que se atan en la parte posterior de la ca!e+a. Los de papel lle an un el/stico que se ajusta al contorno de la ca!e+a. ;so del tapa!ocas% e.isten de tela )reutili+a!les* y de papel )desecha!les*. 7e de!e tener la precaucin de que tape nari+ y !oca. ;so de so!retnica% pueden ser de tela )reutili+a!les* o de papel )desecha!les*. "stas ltimas se utili+an actualmente con menor profusin. De!e cu!rir por completo el uniforme y llegar, al menos, por de!ajo de las rodillas. Los pu0os se ajustan mediante el/sticos o con los guantes al ponerlos. $r/ cerrada por detr/s, y por delante ser/ totalmente lisa para e itar engancharse con cualquier cosa. ;so de guantes% e.isten dos tipos de guantes )de l/te. y de pl/stico*, am!os desecha!les. 7e de!en utili+ar, pre io la ado de manos siempre que pueda ha!er contacto con sangre, secreciones, l#quidos corporales, o!jetos contaminados, etc. Los de pl/stico son de uso rutinario en casi todas las circunstancias. Los de l/te. se usan en quirfanos, curas de heridas, unidades de cuidados intensi os );-$*, unidades de hemodi/lisis y, en general, en aquellos casos en los cuales sea necesario el uso de la so!retnica. Los guantes son la ltima prenda que se coloca despus de la so!retnica, el tapa!ocas, el gorro, los +apatones y por supuesto, el la ado de manos. ;so de +apatones% se utili+an para cu!rir el cal+ado en caso de que este haya estado en contacto con un sector contaminado. ,ueden ser de tela )reutili+a!les* o de papel )desecha!les*. (NTI'&+'I( 4 !&'INF&CCI#N "l proceso de desinfeccin y antisepsia pre iene la infeccin al reducir el nmero de organismos potencialmente infecciosos mediante su muerte, remocin o dilucin. 7e definen como sustancias que inhi!en o destruyen la flora !acteriana cuando se aplican en piel, heridas infectadas, instrumental y equipos quirrgicos, equipos odontolgicos, medio am!iente de las salas quirrgicas y e.cretas. "stos compuestos qu#micos presentan alguna to.icidad so!re grmenes y organismos patgenos, y son responsa!les de algunas de las manifestaciones teraputicas en un ser i o. La acti idad anti!acteriana est/ relacionada con% - "l tiempo de e.posicin. - La temperatura. - La concentracin de la solucin. "l mecanismo de accin depende de 4 mecanismos !/sicos )que a su e+ dependen del grupo qu#mico* C. -apacidad de coagular o precipitar prote#nas. 3. 'lterando las caracter#sticas de permea!ilidad celular 4. 8o.icidad )en enenamiento* de los sistemas en+im/ticos de las !acterias. Definicin de conceptos%
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Las pala!ras desinfectante, antisptico, germicida, !actericida, etc., se usan frecuentemente de manera indistinta. 'unque todos esos trminos denotan compuestos con caracter#sticas similares, es necesario definirlos para esta!lecer las diferencias y similitudes% 2ermicida% es una sustancia que destruye microorganismos )pero no esporas*. "ste tipo de compuestos reci!en el nom!re a.iom/tico de !actericidas, fungicidas, irucidas, ame!icidas, etc., segn el tipo de microorganismo so!re el cual acten. Los 2ermicidas pueden ser antispticos o desinfectantes. "sterili+antes% son compuestos que eliminan tanto las clulas egetati as como las esporas cuando son aplicados en di ersos materiales durante un tiempo y a una temperatura espec#ficos. 'gentes de 7aneamiento% 7on compuestos usados por las organi+aciones de salud para la desifeccin de e.cretas y pantanos. Dentro de este grupo est/n% Henoles, 'lcalis, Gipoclorito y 'ldehidos*. ,or ejemplo el D88 es un agente halogenado que se utili+a para la desinfeccin de pantanos. 'ntisepsia% comprende el conjunto de mtodos f#sicos y qu#micos )antispticos* por los cuales se com!ate, destruye o detiene a los microorganismos causantes de las infecciones. 'ntispticos% compuesto que es capa+ de inhi!ir o impedir el desarrollo !acteriano o de destruir a microorganismos en tejidos i os. ' diferencia de los desinfectantes que son para o!jetos inanimados, los antispticos se aplican en seres i os. 'lgunos compuestos pueden usarse como desinfectantes o antispticos segn la concentracin que se utilice )uno de estos compuestos es el Aen+alconio de Gidrgeno*. Desinfeccin% es el proceso que permite destruir o inhi!ir parcialmente el crecimiento de microorganismos patgenos reconocidos so!re o!jetos inanimados )material quirrgico, instrumental quirrgico, ropa, suspensiones, mo!iliario, etc.*. La desinfeccin reduce el riesgo de contaminacin micro!iana pero no proporciona el mismo ni el de seguridad que la esterili+acin. ,uede ser parcial o altamente efecti a dependiendo de la cantidad de microorganismos pero no necesariamente todas las formas de ida micro!iana )esporas*. Desinfectantes% son sustancias usadas en o!jetos inanimados )como equipos y material quirrgico* para destruir los microorganismos y pre enir infecciones. 'lgunos de estos compuestos se utili+an de forma diluida en tejidos )ya que a la concentracin que se utili+an como desinfectantes, destruir#an los tejidos*. 'lgunos compuestos de este grupo son el Gipoclorito, algunos Henoles y 'ldeh#dos. "n resumen% lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utili+ar el trmino de antisepsia para las manio!ras que se aplican so!re la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se de!e colocar guantes8 y desin#eccin para aquellas manio!ras que se aplican al mo!iliario e inmo!iliario del ser icio de cirug#a. 's# tam!in los trminos de antisptico o desin#ectante se usan en forma distinta segn donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo ariar la concentracin de la droga para una u otra funcin. 7iguiendo la clasificacin dada por el -entro de -ontrol y ,re encin de 'tlanta )-D-*% Desinfeccin de alto ni el% destruye cualquier microorganismo a e.cepcin de algunas esporas !acterianas. ,ude alcan+ar la esterili+acin con determinados desinfectantes ante contactos prolongados. 7e usa para instrumentos cr#ticos )todo aquel que penetre en ca idades anatmicas estriles o en el torrente sangu#neo% instrumental quirrgico, agujas, sondas, catteres, etc.* y semicr#ticos )todo aquel que entre en contacto con piel no #ntegra o mucosas% endoscopios, tu!os endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, etc.* Desinfeccin de ni el medio% elimina la mayor#a de las !acterias egetati as )incluyendo el !acilo de la tu!erculosis*, irus y hongos, pero no todas las esporas. Wtil para material semicr#tico y no cr#tico )estructuras f#sicas, mo!iliario y o!jetos que contacten con piel #ntegra% mesas, camilla, paredes, techos, suelos, frascos de aspiracin, etc.*. Desinfeccin de !ajo ni el% no asegura la desaparicin de algunas !acterias )tu!erculosis*, ni de todos los hongos y irus )slo aquellos con estructura lip#dica*. ".clusi a para instrumentos o superficies no cr#ticas. "l material cr#tico precisar/ siempre de esterili+acin, el semicr#tico podr/ ser esterili+ado )aunque ser#a suficiente una desinfeccin de alto ni el* y el no cr#tico ariar/ segn el o!jeto y su uso. ".isten mtodos f#sicos )calor seco, calor hmedo, lu+ ultra ioleta, flujo laminar* y qu#micos )desinfectantes* de desinfeccin. 'ctualmente, estos ltimos son los que tienen un uso m/s generali+ado. -lasificacin 1u#mica de 'ntispticos y Desinfectantes% Desinfectantes de alto ni el% 'LD"GXD:7 o Hormaldeh#do )Hormol*% 3 < LY o 2lutaraldeh#do%3Y
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8ienen una alta to.icidad y por ello hoy en d#a no se utili+an como antispticos( aunque si se usan para desinfeccin esterili+acin de instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria o hemodi/lisis y equipo dental, que no pueden ser e.puestos a altas temperaturas en un autocla e. "stos agentes tienen un amplio espectro de acti idad contra microorganismos y irus )son eficaces contra todo tipo de grmenes*. 'm!os compuestos son !actericidas y !acteriost/ticos( y actan mediante la alquilacin de los grupos qu#micos en las prote#nas y los /cidos nucleicos de las !acterias, irus y hongos. Las soluciones de Hormaldeh#do se utili+an para la desinfeccin a alto ni el de hemodiali+adores, la preparacin de acunas y la preser acin y fijacin de tejidos. "ste compuesto destruye a los microorganismos en un lapso de C < N horas. 7e presenta tanto en forma l#quida )formol* o gaseosa. "l 2lutaraldeh#do es otro compuesto de este grupo que reempla+ al formaldeh#do en la desinfeccin que equipos en salas de cirug#a. "ste compuesto tiene una acti idad mayor contra las esporas que el formaldeh#do, pero tiene una menor acti idad contra el myco!acterium tu!erculoso. "l 2lutaraldeh#do acta preferentemente a un ,G alcalino )B,@ < L,@*. "l tiempo de inmersin para una desinfeccin de alto ni el suele oscilar entre los 3D<4D minutos. Los compuestos de este grupo son sustancias muy irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal, adem/s de desencadenar conjunti itis y alteraciones en la crnea. $nclusi e se han asociado a carcinognesis. 8anto el Hormaldeh#do como el 2lutaraldeh#do son compuestos corrosi os, y por esta ra+n se de!en manipular con guantes y tapa!ocas. :tra des entaja de estas soluciones es que son muy inesta!les y solo duran C? d#as, despus de los cuales se polimeri+an y se reduce su acti idad micro!icida. ,"FSV$D: D" G$DF:2">: )'gua o.igenada* Ga sido reconocido como germicida desde hace m/s de CDD a0os atr/s. Ga sido empleado durante a0os para promo er la limpie+a y des!ridamiento de las heridas. 8iene un d!il efecto germicida y f/cilmente se degrada a o.#geno molecular y agua. "s muy importante su esta!ilidad, )N<CDY*, lo que es muy dif#cil de garanti+ar en nuestros mercados en relacin al tiempo de almacenamiento. 7u accin es mec/nica, las !ur!ujas de o.#geno desprenden tejido muerto y las !olsas de !acterias ayudan a eliminarlas de la herida. 8iene incon enientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nue os epitelios, separ/ndolos del tejido su!yacente. ,or consiguiente, el per.ido de hidrgeno no de!e utili+arse cuando la herida est/ adecuadamente des!ridada y se est/ formando epitelio nue o. 8ras su aplicacin, de!e eliminarse de la herida con solucin fisiolgica. 8ampoco de!e emplearse en ciertas heridas profundas ni en la ca idad peritoneal, pues podr#a pro ocar un m!olo gaseoso en los capilares y asos linf/ticos. 7e ha demostrado que es !actericida, irucida y fungicida. La inmersin de material limpio en una solucin esta!ili+ada al NY proporcionar#a una desinfeccin de alto ni el en treinta minutos. 7u esta!ilidad no est/ garanti+ada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. -orroe metales como el co!re, aluminio y +inc. De!e mantenerse al a!rigo de la lu+. D"F$9'D:7 -L:F'D:7 Los m/s utili+ados son los Gipocloritos, en forma l#quida )hipoclorito sdico* o slida )hipoclorito c/lcico*. ,ara que sean efecti os frente a mico!acterias se requieren soluciones de C,@Y. 7er/n por lo tanto, desinfectantes de alto o medio ni el, segn la proporcin en que se usen. 7iempre han de prepararse en agua y en recipientes opacos, para e itar su descomposicin( son relati amente inesta!les y no han de me+clarse con otros detergentes como el formaldeh#do, deri ados de amonio, etc., ya que se producen apores irritantes y carcinognicos. Desinfectantes de ni el medio% 'L-:G:L"7 o "t#lico )solucin al BDY* o $soprop#lico )solucin del ND al JDY* 'm!os compuestos actan por precipitacin o desnaturali+acin de las prote#nas !acterianas. Los alcoholes son compuestos tiles para% <2ramm ,ositi os <2ramm >egati os <Aacterias egetati as <&yco!acterium tu!erculoso <'lgunos hongos <'lgunos irus. 'dem/s de desinfectantes son antispticos. 7e com!ina con glutaraldehido, fenoles y otros compuestos para potenciar su efecto antimicro!iano. ,or su olatilidad puede reducir la tensin superficial de las mem!ranas celulares !acterianas
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>o es efecti o para eliminar las esporas !acterianas y por esta ra+n no se utili+an como esterili+antes. "l alcohol isoprop#lico se usa en la ela!oracin de desinfectantes, cosmticos y medicamentos. "ste alcohol tiene mayor capacidad anti!acteriana que el et#lico. La simple limpie+a de la piel con alcohol es mejor que con la ciclohe.idina o el yodo. ,or esta ra+n es comn que estos compuestos se me+clen con el alcohol )como sucede con el alcohol yodado, que contiene alcohol et#lico*. Los alcoholes pueden da0ar el tejido corneal, nasal y resequedad de piel, si se aplican directamente so!re ellos. "ste grupo no posee todas las cualidades de un desinfectante ideal puesto que% < el rango de accin no es muy e.tenso < destruye las clulas egetati as a 4D grados cent#grados. < se olatili+a f/cilmente < t.ico cuando se ingiere Los alcoholes son inflama!les y por ello de!en ser almacenados en sitios frescos y !ien entilados. 's# mismo se de!en dejar e aporar completamente si se an a usar en electrocirug#a o cirug#a con l/ser. H">:L"7 Henol )C < 3 Y* Ge.aclorofeno )3.@ Y* -lorhe.idina )?.@ Y*
"stos fueron los primeros antispticos que se utili+aron en la historia moderna de la humanidad. ' finales del siglo V$V Lister comen+ a utili+ar compuestos fenlicos para desinfectar y pre enir infecciones en las salas de cirug#a. Los compuestos fenlicos rompen las paredes y mem!ranas celulares, precipitan las prote#nas e inacti an las en+imas. 7on !actericidas )incluyendo las mico!acterias*, fungicidas y capaces de inacti ar los irus lipof#licos. 7in em!argo no son tiles para eliminar las esporas. "l fenol como tal no se utili+a mas como antisptico por se efecto corrosi o so!re los tejidos )"l fenol a una concentracin del 3Y tiene la capacidad de destruir los tejidos*, su to.icidad y su efecto carcinognico. "sos efectos ad ersos se han disminuido en sus deri ados tales como el Ge.aclorofeno. -om!inaciones de deri ados fenlicos se usan frecuentemente en cremas, ja!ones y pastas dentales. "l Henol ha sido sustituido por sus deri ados como los -resoles, para la desinfeccin del medio am!iente, especialmente es hospitales y la!oratorios donde se usan para desinfeccin de pisos, camas, mostradores, etc. >o se recomienda para sitios donde haya recin nacidos ya que produce hiper!ilirru!inemia. "l Ge.aclorofeno se ha usado como desinfectante para uso en piel, sin em!argo se ha asociado a edema cere!ral y con ulsiones en ni0os prematuros y ocasionalmente en adultos. "ste compuesto forma una pel#cula en la piel con el uso continuado. Los compuestos fenlicos se degradan en presencia de materia org/nica y por esta ra+n es comn encontrar preparaciones que contienen detergentes para eliminar este material org/nico. 'unque la accin desinfectante de los fenoles es antagoni+ada por los ja!ones. "stas sustancias se utili+an en cirug#a como desinfectantes. Los compuestos fenlicos no eliminan a% ,seudomona y 7erratia -lorhe.idina% - 7e utili+a en forma de ja!n )gluconato de clorhe.idina* - La clorhe.idina es una clorofenilguanina - 'cta como un surfactante catinico - 8iene un amplio espectro antimicro!iano - 7u mecanismo de accin consiste en romper la mem!rana citoplasm/tica, principalmente en grmenes 2ramm)<* - $nhi!e la formacin de esporas !acterianas y destruye a los microorganismos a temperaturas ele adas - ,ierde acti idad en presencia de materia org/nica )como sangre y prote#nas* - La entaja de ste antisptico es una importante accin residual so!re la piel )entre 4 y N horas*. - 7e recomienda para el !a0o de pacientes y para el la ado de manos.
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>o se lo de!e usar para desinfeccin de elementos o superficies, puesto que se inacti a en presencia de materia org/nica y materiales como corcho, algodn o goma. Desinfectantes de !ajo ni el% D"F$9'D:7 D"L '&:>$: -;'8"F>'F$: "stos poseen cualidades detergentes( son utili+ados en productos desinfectantes< detergentes para la limpie+a am!iental, aunque su uso se encuentra limitado de!ido a sus propiedades corrosi as. 'dem/s se pueden inacti ar frente a la presencia de material org/nico como sangre o heces. 7e ha!la de tres generaciones de deri ados del amonio% primera, cloruro de !en+alconio( segunda, cloruro de etil!en+ilo( y tercera, cloruro de dimetil dodecil amonio, ariando en la esta!ilidad y eficacia del producto frente a factores como% dure+a del agua, presencia de ja!n, residuos aninicos, etc. -:&,;"78:7 E:D'D:7 Los compuestos yodados y yodforos )yodo me+clado con un detergente* son e.celentes antispticos y se utili+an mucho en la antisepsia preoperatoria del campo quirrgico, as# como tam!in en el cepillado de manos y !ra+os del equipo quirrgico. "stos agentes no irritan la piel cuando se utili+an en la forma indicada. "l m/s conocido es la yodo<po idona. Eodo<po idona% "s un Eodforo que resulta de la com!inacin de iodo con un agente solu!ili+ador ),9, o po idona* que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antisptico relati amente li!re de to.icidad e irritacin. "st/ disponi!le en forma de solucin ja!onosa y como solucin tpica. "sta forma de Eodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los ltimos a0os para una gran ariedad de aplicaciones pre enti as, de limpie+a )solucin ja!onosa para la ado de manos y !a0o pre io prequirrgico* y teraputicas, incluyendo su uso en curacin de heridas. La m/s comnmente empleada es la solucin al CDY. Gay otros compuestos que est/n sometidos a in estigacin. 7e cree que es micro!icida, no meramente !actericida, lo que significa que adem/s de las !acterias 2ram )M* y 2ram )<*, eliminan irus, hongos, proto+oos y le aduras. 7e recomienda usarla sin diluir. Las soluciones ja!onosas son desinfectantes de ni el intermedio y !ajo, pudindoselas usar en materiales semicr#ticos y no cr#ticos. 'lcohol Eodado% "s una com!inacin de iodo con alcohol al BDY. 7e de!e utili+ar en concentraciones al 3Y. 'cta so!re !acterias 2ram )M*, 2ram )<*, &yco!acterium tu!erculosis y hongos. 7e lo utili+a como antisptico de eleccin para la preparacin de la +ona operatoria de la piel. De!e mantenerse en recipientes opacos y tapados para e itar que por e aporacin se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega pro eniente de la farmacia del hospital. -:&,;"78:7 &"F-;F$'L"7 7on antispticos que inacti an r/pidamente en presencia de prote#nas. 7e requieren altas concentraciones de mercuriales para alcan+ar un efecto !actericida% son desinfectantes de !ajo ni el y pr/cticamente no cumplen ningn rol en las estrategias modernas de desinfeccin. ;sado so!re materiales o superficies de!e recordarse que corroe los metales. -actores que a#ectan la potencia de un desin#ectante: concentracin del agente y tiempo de actuacin pG temperatura naturale+a del microorganismo y otros factores asociados a la po!lacin micro!iana presencia de materiales e.tra0os C NC)"'I#N FIN()$ Luego de terminar esta larga tarea, puedo rescatar el amplio margen de conocimientos en los temas tratados que me posi!ilit su reali+acin. Llegu a la conclusin de que el conociemiento de las cajas de instrumental no era tan f/cil como parec#a y ahora que arm un tema tratando de ellas se me hace m/s f/cil, el poder reconocerlas, clasificarlas y sa!er en qu procedimientos quirrgicos utili+arlas. :tro tema de importante consideracin son las incisiones quirrgicas, de ellas puedo concluir que es complejo su entendimiento, aunque me fue m/s f/cil al reali+ar una u!icacin anatmica de las mismas. "n lo que respecta al tema de asepsia, antisepsia y desinfeccin puedo concluir que un completo conocimiento de los conceptos nos ayudar/n en un futuro para proteger de la infeccin al paciente quirrgico, e incluso nuestra propia salud ital. 9uel o a reiterar que esta oportunidad de tra!ajo, in estigacin, lectura y enlace de los temas planteados me posi!ilitaron enriquecer mis conociemientos en lo que respecta a la carrera de instrumentacin. 6I6)I 2R(F3(
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$>78F;&">8'-$S> 1;$FWF2$-' ),rincipios y ,r/ctica* 5oana F. Huller ),/gs.% 4C, C@J < 334, 34B< 4N4, ?CB< @4J* ">H"F&"FX' D" 1;$FSH'>: )7erie de cuidados a an+ados* & 'paro 2arc#a 2arc#a ),/gs.% 4C< 44* A'7"7 D"L -:>:-$&$">8: 1;$FWF2$-: 7al ador &art#ne+ Du!ois ),/gs.% 4J<@J* "L"&">8:7 D" $>78F;&">8'-$S> 1;$FWF2$-' 5uan '. 9iaggio ),/gs.% C4B, ?@ Z ?L, N4< JB, CDN Z CDJ* '>'8:&X' G;&'>' &. Latarjet '. Fui+ Liard 8omo 3 ),/gs.% JNJ, JLD, JL@, CBBJ* Hotocopias de un tra!ajo reali+ado por un grupo de compa0eros para la materia $ntroduccin al [rea 1uirrgica, so!re 9#as de a!ordaje e incisiones quirrgicas. 'puntes de los pr/cticos de $nstrumental $ y de las clases de $ntroduccin al [rea 1uirrgica. ,[2$>'7 D" $>8"F>"8%
"ttp:##$$$.atl-gestion.com#Asepsia%&'y%&'desinfeccion."tm "ttp:##fai.unne.edu.ar#!iologia#microgeneral#micro-iane(#)*+micro."tml "ttp:##med.,averiana.edu.co#fisiologia#f$#c-)."tm "ttp:##"tml.rincondelvago.com#asepsia-e-"igiene-en-"ospitales."tml
1tt.$99:::.;et.unicen.e-u.ar9Cirugia<2=general9!ocumentos95-(se.sia(ntis&steril..-0 1tt.$991tml.rincon-el;ago.com9instrumental-quirurgico.1tml
Fiorella Colla
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