Repblica Bolivariana De Venezuela Ministerio Del Poder Popular Para La Educacin universitaria Instituto Universitario De Tecnologa Readic Cabimas

Estado Zulia.

ESTUDIO DE CASO: APENDICECTOMIA

Realizado Por: Seccin: F152 Monitora: Lcda. Arelis Arguello Cabimas, Abril de 2014

Esquema
I.- Identificacin Del Paciente/Clnico Nombre Y Apellido N De Historia Lugar Y Fecha De Nacimiento Edad Sexo Nacionalidad Grado De Instruccin Ocupacin Direccin II.- Informacin Relacionada Con El Ingreso Fecha De Ingreso Motivo De Admisin Diagnstico Inicial Diagnstico Definitivo Valoracin Inicial (Hacer Un Resumen De La Valoracin Fsica Realizada) III.- Antecedentes De Salud Personales Familiares IV.- Evolucin Clnica Del Paciente/Clnico Resumen Cronolgico De La Evolucin Clnica Medidas Diagnosticas Y Examen De Laboratorio Realizados Medidas Teraputicas (Medicamentos: Mecanismo De Accin, Efectos Secundarios, Procedimientos) V.- Diagnsticos De Enfermera VI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido Definicin Causas Signos Y Sntomas Complicaciones Prevencin VII.- Planes De Atencin De Enfermera Bibliografa Anexos

Desarrollo
I.- Identificacin del Paciente/Clnico:

Nombre y Apellido: P.P.S.M N de Historia: 33-24-73 Lugar y fecha de Nacimiento: ciudad Ojeda: 02/02/1995 Edad: 19 Sexo: Femenino Nacionalidad: Venezolana Grado de Instruccin: bachiller Ocupacin: estudiante Direccin: ta Juana Edo- Zulia

II.- Informacin Relacionada con el Ingreso: Fecha de Ingreso: 09/ 04/14

Motivo de Admisin: dolor abdominal hacia la fosa iliaca derecha, fiebre, naucias, vomito. Diagnstico inicial: apendicitis aguda Diagnstico Definitivo: apendicectomia

Valoracin Inicial:

Se trata de usuaria femenina de 19 aos de edad que acude al rea de emergencia del hospital Pedro Garca Clara de ciudad Ojeda , en compaa de su madre la joven refiere dolor abdominal de inicio a nivel epigstrico con irrigacin a la fosa iliaca derecha de moderada intensidad , mas naucias, vmitos, y fiebre. El doctor de guardia procede con la evaluacin mdica se cumple ordes medicas se le cateteriza una via perifrica, toma de muestra de sangre para exmenes complementarios constantes vitales tensin arterial: 120/85 .temperatura: 39C, frecuencia cardiaca: 80/min. Frecuencia respiratoria: 15/min. Tras

previa valoracin y resultado de laboratorio decide consultar al cirujano. Por el cual es valorada y refiere como dxm: apendicitis aguda tras previa valoracin se decide su ingreso por ciruga.

Valoracin fsica por enfermera:

paciente femenina de 19 aos de edad recluida en el rea de emergencia de adultos del hospital Pedro Garca Clara de ciudad Ojeda est acompaada de su madre paciente con dxm: apendicitis aguda, cronolgicamente se observa activa responde al llamado colabora al interrogatorio febril con dolor abdominal con irrigacin hacia la fosa iliaca derecha de moderada intensidad mas naucias ,vomito, consiente orientada en las tres esferas: tiempo , espacio y persona con via perifrica permeable con solucin pasando constante vitales tensin arterial: 120/85 temperatura: 39C, frecuencia cardiaca: 80/min. Frecuencia respiratoria: 15/min. Se le cumple rdenes mdicas quedando bajo observacin de enfermera.

Examen encfalo caudal por sistemas :

sistema neurolgico : Consiente orientada en tiempo, espacio y persona, ojos simtricos pupilas isocoricas normo reactivas a la luz. No refiere patologas. sistema cardio pulmonar : Trax simtrico normo expandible, ruidos cardiaco ritmo campos pulmonares en condiciones normales sin agregados con una FC: 80/min+ FR: 20/min. sistema abdominal : Abdomen agudo doloroso a la palpacin con distincin abdominal, dolor con irrigacin hacia la fosa iliaca derecha contraccin involuntaria de los msculos abdominales ms irritacin peritoneal. sistema genito urinario :

Diuresis de micciones fluidas y espontaneas en condiciones normales. sistema hemodinmico : Constantes vitales: tensin arterial120/85, temperatura: 39C, frecuencia cardiaca: 80/min. Frecuencia respiratoria: 15/min en condiciones normales. sistema musculo esqueltico : Miembros superiores e inferiores normales con movimiento de hueso, msculos y articulaciones normales.

III.- Antecedentes de salud: Personales:

No refiere ninguna patologa ni alergia, Familiares : Madre:

padre :

Hermanos : ( 3 )

IV.- Evolucin Clnica del Paciente/Clnico:

Resumen cronolgico de Evolucin Clnica.

9/04/14: 3 Pm Ingresa usuaria femenina de 19 aos de edad a la rea de ciruga del hospital Pedro Garca Clara de ciudad Ojeda dxm: apendicitis aguda, se cumple con rdenes medicas toma de muestras para exmenes preoperatorio como: orina, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, grupo sanguneo VIH, E.C.G RX de trax. Se verifica que el paciente tenga una buena via perifrica con un gelco # 18 se le es informada que debe mantenerse en una dieta absoluta ya que se le va a realizar una ciruga donde se le extirpara la apndice la cual se denomina apendicectomia. Se procede a preparar a la paciente para la ciruga la cual es rasurada tipo short y se le coloca bata, gorro y botas, en espera de la ciruga.

9/04/14: 4:30 Pm

Recibo paciente femenina de 19 aos de edad en el rea de quirfano es verificado el # de historia y que contenga todos los exmenes realizados ya verificados que todo est en regla la paciente es pasada a la rea blanca del quirfano. Se vigila de concertar el bistur elctrico y la placa, pulsioximetro, el BIS medidor de conciencia tras anestesia luego es pasada a la camilla donde se procede a concertarla para el monitoreo de los constantes vitales: tensin arterial 120/85, temperatura: 39C, frecuencia cardiaca: 80/min. Frecuencia respiratoria: 15/min.

9/04/14: 4:45 Pm

Se trata de paciente femenina que va hacer sometida a una apendicectomia la cual tras previa asepsia y vestidos con la indumentaria quirrgica adecuada estril la realizara el equipo mdico del hospital Pedro Garca Clara a cargo del DR: Edgar Cuicas cirujano ms anestesilogo DR: Gonzalo Tern ayudante circulante t.s.u Natalia Ramos e instrumentista Lcda. Liz burgus. Se procede a colocar a la paciente en posicin de cobito dorsal ya que la anestesia es raqudea previamente esterilizada la zona el anestesilogo procede a palpar el espacio subaracnoideo sitio donde el doctor Gonzalo inyecta la anestesia produciendo bloqueo de los nervios de las extremidades inferiores.

resumen del anestesilogo

Anestesia raqudea: tcnica regional que consiste en la inyeccin de anestesias locales en el espacio subaracnoideo en el lquido cefalorraqudeo que baa la medula espinal produciendo bloqueo de los nervios de las extremidades inferiores. Posicin del paciente: decbito lateral

Materiales que se utilizaron para la anestesia raqudea

campos fenestados campos de tela guantes solucin fisiolgica antispticos ( povidona yodada ) anestsicos (1 ampolla de lidocana al 1% y 1ampolla de bupivacaina al 5%) jeringas de 10 y 5 cc agujas IM y SC agujas raqudea # 25 con introductor # 19 de 3,75 cm.

Resumen del procedimiento quirrgico

Bajo anestesia conductiva, se procede a realizar la asepsia pincelando con povidona yodada la zona de incisin y los alrededores ms prximos.

Diresis: el DR: cuicas cirujano procede a realizar una incisin de MC.BURNEY con bistur y electro cauterio y pinzas de diseccin con dientes y pinza Kelly: El ayudante del cirujano separa los bordes de la herida con separadores de farabeuf; contina diseccin de aponeurosis anterior, msculo oblicuo menor, msculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisin de peritoneo con tijeras de metzembaumen sentido oblicuo en la parte derecha del abdomen anatmicamente situada en fosa iliaca por encima de la ingle .

Hemostasia: con electrocauterio y pinzas Kelly recta, y mosquito curvas el cirujano secciona los vasos sanguneos el ayudante del cirujano separa los bordes con separadores de Richardson. Localiza el ciego siguiendo una de las cintillas hasta llegar a la base del apndice, extrae el apndice tomando la extremidad distal de su meso apndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa. Corta el meso apndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apndice con dos pinzas Kelly y tijeras de Metzembaum.

Sntesis: sutura del mun apendicular oblicuo mayor con hilos catgut crmico 2/0 en porta agujas 16 y pinza de diseccin sin dientes revisa cavidad, se hace recuento de gasas y compresas, junto con la enfermera circulante y se le comunica al cirujano la cuenta completa. Se procede a cerrar peritoneo con crmico seda negra del 1/0 en porta agujas de mayo y pinzas de diseccin sin dientes y tijera de mayo recta, procede a dar puntos para afrontar msculo con crmico 2/0 en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin dientes; se retiran los separadores Richardson, se dan separadores de farabeuf, se sutura aponeurosis con crmico del 1/0 en porta agujas de mayo, pinza de diseccin y tijera de mayo recta. Revisa hemostasia y sutura piel con Nylon 3/0 monofilamento porta agujas de mayo y pinzas de diseccin con dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida quirrgica con gasas y solucin salina y gasas secas, se cubre con gasas, fijndolas con micro poro.

Resumen del material quirrgico utilizado

Diresis: 1) 2) 1) 1) 1) 1) 1) 2) Pinza Kelly curva tijeras metzembaum tijera de mayo recta tijera de mayo curva mango de bistur # 07 mango de bistur #04 bistur # 21 bistur #13

Hemostasia: 4) pinzas crille rectas 5) pinzas Kelly curvas 1) pinza Kelly recta 4) pinzas mosquitos curvas Sntesis: 1) 1) 1) 2) 1) 1) porta aguja de 18 cm porta aguja de 16 cm hilo vicryl 2/0 hilos catgut crmico 1/0 hilo seda negra 1/0 hilo nylon monofilamento 4/0

resumen cronolgico de la evolucin postoperatoria

10/04/14 5 pm

Recibo usuaria femenina en el rea de recuperacin postoperatoria la cual se le practic una apendicectomia, no presento complicaciones al momento de la ciruga se le vigila signos vitales y estado de conciencia cumpliendo con rdenes mdicas y quedando bajo observacin de enfermera.

10/04/14 6:30 pm

Paciente ya recuperada del proceso de la anestesia y en condiciones estables tras ser intervenida quirrgicamente de una apendicectomia es bajada por el camillero de guardia Luis contreras al 4to piso , donde queda recluida en el rea de medicina interna cuarto # 15 cama B quedando bajo observacin de enfermera .

11/04/14 2:30 pm

Recibo paciente de 19 aos de edad en el rea de medicina interna en compaa de su madre, quien para el da de hoy se encuentra ya deambulando estable hidratada recuperada de la ciruga la cual previa evaluacin del mdico tratante decide darle de alta mdica.

Medidas diagnsticas y exmenes de laboratorio Realizados Fecha 9/04/14 Exmenes Cuenta blanca Resultados 16.000mg/dl Valor Normal 5.000-10.000mg/dl Interpretacin Leucocitosis ya que los leucocitos estn por encima de 10.000/mm3 debido a la infeccin bacteriana ms inflacin

9/04/14

glicemia

70 mg/dl

70-110mg/dl Lmites normales

9/04/14

hemoglobina

11.5g/dl

12-16g/dl

normal

9/04/14

plaquetas

230.000/mm3

250.000-350.000/mm3

Lmites normales

9/04/14

cloro

94,0 MEq/L

96 y 106 MEq/L Lmites normales

9/04/14

Tiempo de protrombina

12-18 segundos

15-20 segundos

Lmites normales

9/04/14

Prueba de sangra

LVY-9,5 Minutos DUKE 1-4 segundos

LVY 2,5- 9,5 Minutos DUKE 1,4 segundos

Lmites normales

NOTA: grupo sanguneo B+

9/04/14 Examen de orina

Color: amarillo mbar

Aspecto: turbio

Densidad: 1.000

Olor: subgeneris

Volumen: 60 cc

Examen qumico:

PH: 5,0 (normal vara entre 5,5 a 7,5)

GLUCOSA ausente

PROTEINA ausente

CETONA BILIRRUBINA UROBILINOGENO LEUCOCITOS ausente presente ausente Presente 10 x cp

Hemoglobina

Nitrito Presente

Bacteria

Cristales

Cilindros presente

Hemates ausente

presente ausentes

ausente

granulocitos

Medidas Teraputicas Ficha Farmacolgica

Medicamento Unasyn ( sultamicina )

Dosis 1amp 1,5 mgs

Va Ev

Mecanismo De Accin Antibitico de amplio espectro

Efecto Segundario Erosin de la fibra intestinal

Sol al 0,9 500 cc

20 gts x min 50 mgs

EV

suplemento orgnico de electrolitos Protector gstrico

Ranitidita (zantac )

EV

Sube la tensin arterial en pacientes hipertensos Mareos somnolencia vrtigo

Acciones De Enfermera Aplicar los 5 correctos, Diluir correctamente el medicamento Aplicar los 5 correctos

Bral (dipirona )

1 amp S,OS

EV

antiespasmdic o analgsico

Mareo, cefalea nauseas

Profenid (ketoprofeno )

100 mgs

EV

Analgsico antiinflamatorio

Vmitos mareos

Itorpan ( metroclopramida ) Bupivacaina Clorhidrato. (Bupinex) Lidocana Clorhidrato (Xylocana.)

1amp IM 50 mgs 1 am raqudea al 1% 1 Raqudea amp Y local al 1%

Previene los vmitos Anestsico regional Anestsico

Depresin mareo

Aplicar los 5 correctos, Diluir correctamente el medicamento Aplicar los 5 correctos, Diluir correctamente el medicamento Aplicar los 5 correctos, Diluir correctamente el medicamento Pasar lento Aplicar los 5 correctos Vigilar paciente Vigilar paciente al

Vomito mareos Vomito mareo

al

V .En base a las Valoraciones Realizadas, establecer los diagnsticos de enfermera:

Diagnsticos de enfermera y causa que lo relacionan: REAL: dolor agudo cdigo nanda ( 00132 ) CAUSAS QUE LO RELACIONAN:

1) inflamacin del peritoneo parietal 2) contaminacin bacteriana 3) perforacin apendicular 4) obstruccin de vsceras huecas POTENCIAL: riesgo de estreimiento cdigo nanda ( 00015 ) CAUSAS QUE LO RELACIONAN:

1) Relacionado con el efecto relajante de los anestsicos 2) la inmovilidad y el reposo postoperatorio 3) patrn de eliminacin fecal inadecuado 4) heces secas y muy pastosas

. VI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido: La apendicectomia: Es una tcnica quirrgica por medio de la cual se extirpa el apndice, especialmente en casos de apendicitis aguda. Esta ciruga puede realizarse por medio de tcnica abierta o por tcnica laparoscpica, a travs de una incisin practicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Causas: 1) Parasitosis: Es una infeccin producida por parsitos que se alojan en el aparato digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitacin al menos cada seis meses para evitar complicaciones como la apendicitis. 2. Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigacin del apndice. Cuando se produce la apendicitis, lo ms recomendable es la ciruga para extirparla. 3) Estreimiento: La acumulacin de heces fecales debido a un intestino perezoso produce esta infeccin que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis. 4). Inflamacin: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infeccin debido a bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apndice a travs de la sangre. 5) Tumor: En el peor de los casos, la obstruccin del apndice puede deberse a un tumor cancergeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infeccin masiva en el organismo.

Signos y sntomas :

1) Dolor que comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en la regin periumbilical (en el centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo clico). 2) Escalofros y temblores 3) Heces duras (estreimiento) 4) Diarrea 5) Fiebre 6) Nuseas 7) vmitos

Complicaciones : 1) Infeccin del sitio operatorio (herida) 2) Dehiscencia de la herida 2) Evisceracin 4) Absceso subfrnico derecho 5) Absceso del saco de Douglas 6) Abscesos de pared mltiples 7) interasas Gastrointestinales 8) leo paraltico 9) Dilatacin aguda gstrica 10) Oclusin intestinal por bridas 11) infeccin Urinarias 13) Sepsis generalizada

1) 2) 3) 4) 5)

Prevencin: Mantener una dieta sana y balanceada hacer ejercicio para mantener los intestinos con movimientos peristlticos fomentar la ingesta de lquidos y frutas ingerir fibra evitar la proliferacin de microorganismos en el aparato digestivo que pueden ser responsables de infecciones que deriven en una apendicitis ( como parsitos ) Exmenes complementarios

Cuenta blanca Urea Creatinina

Examen de orina completa y ecograma abdominal.

VII- Plan De Atencin De Enfermera:

Plan De Accin: Real Identificacin Del Paciente: P.P.S.M N De Historia: 33-24-73 Direccin: ta Juana Edo- Zulia. Inicio De Implementacin Del Plan: 9/ 04/14 Fecha De Finalizacin: 11/04/14

DXF: dolor agudo cdigo nanda ( 00132 ) R/C : inflamacin del peritoneo parietal M/P: naucias, vmitos, distensin abdominal

OBJETIVO: mejorar la calidad de vida del paciente mediante una apendicectomia METAS Minimizar el dolor agudo en un lapso de 2 horas. ACTUACIONES DE ENFERMERA 1)reposo relativo en cama 2)Realizar balance hdrico 3)valorar el nivel de conciencia 4)monitorear constantes vitales 5)motivar a la deambulacin 6)dieta liquida 7) higiene y confort EVALUACIN Restableci el intercambio gaseoso en el lapso determinado

Plan De Accin: Potencial Identificacin Del Paciente: P.P.S.M N De Historia: 33-24-73 Direccin: ta Juana Edo- Zulia. Inicio De Implementacin Del Plan: 9/ 04/14 Fecha De Finalizacin: 11/04/14 DXF: riesgo de estreimiento cdigo nanda ( 00015 ) R/C : relacionado con el efecto relajante muscular de los anestsicos M/P: estreimiento, eliminacin difcil de las heces en forma de pasta seca.

OBJETIVO: mejorar la calidad de vida del paciente con la estimulacin a los movimientos peristlticos. METAS ACTUACIONES DE EVALUACIN ENFERMERA Restablecer el 1)reposo relativo en cama patrn de eliminacin fecal 2) estimulacin a la en un lapso de 1 hora deambulacin 3)cumplir rdenes medicas 4) monitorear constantes vitales 6) dieta liquida 9) higiene y confort

Anexos

Bibliografa

Spilva Muktans, Ivonne, 2007/2008.Guia spilva de las especialidades Farmaceuticas.XXXa.Edicion

Harrison.2010.Manual de Medicina Interna

Red chilena Nanda 2012-2014