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en psicoprofilaxis
quirrgica peditrica.
Primera experiencia nacional
Trabajo de
investigacin
5. Auxiliar de Enfermera
6. Profesor Director de la Clnica Quirrgica Peditrica
Fecha recibido: 17 de febrero 2003.
Fecha aprobado: 26 de abril de 2005.
Resumen
Introduccin: las ideas que las personas tienen de la
ciruga estn impregnadas de fantasas con una
excesiva carga de ansiedad que impiden un control
emocional y recuperacin adecuados. La hiptesis del
presente trabajo es demostrar que la psicoprofilaxis
quirrgica permite poner en funcionamiento
mecanismos defensivos que amortiguan el impacto
que implica la ciruga.
Objetivo: demostrar el beneficio de la psicoprofilaxis
quirrgica en nios de edad escolar enfrentados a una
ciruga de coordinacin.
Material y mtodos: se estudiaron 30 pacientes del
Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) con edades
entre 5 y 12 aos divididos en dos grupos de 15 nios:
un grupo testigo, que recibi informacin bsica, sin
intervencin psicolgica; y un grupo muestra, que
recibi informacin detallada, con intervencin
psicolgica. El estudio comparativo entre ambos
grupos se realiz a travs de la valoracin psicolgica
y de la variacin de parmetros biolgicos.
Resultados y conclusiones: la psicoprofilaxis
quirrgica facilit en este grupo de nios la creacin
de defensas eficaces permitiendo una conducta
adaptativa con un monto de ansiedad que el Yo pudo
controlar, disminuyendo el potencial efecto
traumtico de la vivencia, demostrando ser efectiva
para disminuir el impacto psicobiolgico y sus efectos
deletreos en la etapa de recuperacin
postoperatoria inmediata.
Palabras clave: CIRUGA
PSICOLOGA MDICA
Summary
Introduction: pediatric patients thoughts about
surgery are filled with fantasies and excessive loads
of anxiety that avoids emotional control and
adequate postoperative recovery. Our work
hypothesis tries to shows that preoperative surgical
psychoprophylaxis (SP) help develop defensive
mechanisms that reduce the impact that lies within a
surgical procedure.
Objective: demonstrate the benefit of surgical
psychoprophylaxis in school age children faced with
an ordinary surgical procedure.
Materials and methods: thirty patients from the
Centro Hospitalario Pereira Rossell between the ages
of five and twelve were studied and divided into two
groups of fifteen each test group (TG) and sample
group (SG). The TG received basic information,
without psychological intervention. SG received
detailed information with psychological preparation.
Comparative study between both groups was made
through psychological evaluation and biological
parameters variations.
Results and conclusions: SP group facilitated the
creation of effective defenses in this group of
patients allowing an adaptive conduct with an amount
of anxiety that each child could control, diminishing
the potential traumatic effect of the experience,
demonstrating to diminish the psycho-biological
impact and its harmful effects in the stage of
immediate postoperative recovery.
Key words: SURGERY
PSYCHOLOGY, MEDICAL
Introduccin
La psicoprofilaxis quirrgica (PQ) es un rea dentro de la
psicologa que ...estudia el nivel psicolgico de las
relaciones que se establecen entre los distintos miembros de
la situacin quirrgica y la situacin en s, con el fin de
mejorar las condiciones psicosanitarias (1).
Toda intervencin quirrgica es un acontecimiento
desconocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio y su
familia o la repeticin de una experiencia cargada de
afectividad que pudo haber sido desagradable, constituyendo
una amenaza a su integridad fsica y familiar.
Las ideas que las personas tienen respecto de la ciruga estn
impregnadas de creencias y fantasas que provocan temores y
una carga de ansiedad excesiva, impidiendo transitar por esta
situacin con un control emocional y recuperacin
adecuados. Diversos autores han sealado la probable
relacin entre el estado psicolgico preoperatorio y la
aparicin de complicaciones orgnicas posoperatorias (2).
Estudios de investigacin han demostrado que la
personalidad patolgica implic un riesgo 10 veces mayor de
desarrollar frente al estrs quirrgico una adaptacin tambin
patolgica (7).
Una preparacin psicolgica previa a la ciruga (3-6) permite al
nio, y a sus padres, poner en funcionamiento mecanismos
defensivos que disminuyen y previenen la produccin de
trastornos psicolgicos de entidad que se manifiestan en el
postoperatorio y lo complican. La hiptesis del presente
trabajo fue verificar la eficacia de la psicoprofilaxis
quirrgica en nios de edad escolar enfrentados a una ciruga
de coordinacin.
La importancia de este estudio deriva del hecho de que la
revisin bibliogrfica realizada no mostr un anlisis similar
al realizado en esta comunicacin.
Es relevante destacar que el presente trabajo fue posible
realizarlo en base a la formacin de un equipo
interdisciplinario conformado por profesionales de varias
reas de la salud: psicologa, anestesiologa, ciruga y
enfermera.
Material y mtodos
El tamao de la muestra fue realizado para una prevalencia
del estrs del 90% y estimando que la intervencin sera
capaz de reducir el estrs en un 50%. El clculo fue de 30
pacientes para un nivel de confianza de un 95% y un poder de
un 90%.
Las edades estuvieron comprendidas entre 5 y 12 aos,
divididos en dos grupos de 15 nios cada uno dentro de la
poblacin hospitalaria del CHPR. Fueron descartados todos
aquellos nios con enfermedades asociadas (neurolgicas,
psiquitricas, cardiovasculares, respiratorias, endocrinas,
renales, metablicas, genticas, etctera). El mtodo de
seleccin fue el siguiente: los nios fueron integrados en uno
de los dos grupos (GM y GT) en las dos policlnicas de
anestesiologa semanales del CHPR de la siguiente forma: los
tres primeros pacientes atendidos integraron un grupo (GM)
en la primera policlnica y los tres primeros pacientes en la
segunda policlnica al otro grupo (GT). En las siguientes
semanas y en forma alternada, en la primer y segunda
policlnica semanal se integraban los nios invirtiendo el
orden, es decir que si en la semana anterior en el primer da
de policlnica se incorporaron nios en el grupo M, en la
semana en curso fueron integrados en el grupo T y a la
inversa para el segundo da de policlnica. La inclusin de los
nios en este estudio fue hecha luego de obtener el
consentimiento informado de los padres.
Todos los nios tuvieron en primera instancia una entrevista
con el cirujano, quien realiz el diagnstico y determin la
necesidad de tratamiento quirrgico. Las patologas
quirrgicas que presentaron estos nios fueron: hipertrofia
amigdalina con vegetaciones adenoideas (n=10); hernias
(n=8, siete inguinales, una asociada con hernia umbilical, una
umbilical); vegetaciones adenoideas (n=4); criptorquidia
(n=3); fimosis (n=3); quiste tirogloso (n=1); vaciamiento
petromastoideo (n=1).
En la policlnica de anestesiologa (7) se realiz la integracin
de los dos grupos. En el grupo testigo (GT), tanto el nio
como el adulto responsable recibieron una informacin
bsica, no detallada, sin intervencin psicolgica. El grupo de
la muestra (GM) recibi una adecuada y detallada
informacin sobre los diversos aspectos anestsicoquirrgicos que iban a producirse y a ser vividos por el nio.
La informacin mdica fue brindada como un cuento; se les
mostraron las mascarillas, el circuito de ventilacin manual,
as como fotos de la sala de operaciones, de la de
recuperacin postanestsica, y del atuendo usado por su
personal. En la misma instancia fueron entrevistados por la
psicloga, quien inicia el trabajo de preparacin psicolgica
preoperatorio.
mbito familiar. Con el nio se utiliz la tcnica del dibujo
libre (8,9) (se solicita al nio que dibuje lo que desee). Los
nios de ambos grupos realizaron sus dibujos en la consulta
de policlnica luego de recibida la informacin; el da de la
ciruga, en sala de premedicacin; y en el postoperatorio, en
sala de internacin, previo al alta, con el objeto de que el nio
y el familiar ms directamente involucrado en el proceso
quirrgico pudieran comunicar lo vivido. Esto ltimo ayud a
detectar las fantasas del nio en torno a lo que hicieron en su
cuerpo.
A los nios del GM se les realiz adems una entrevista
Anlisis estadstico
Resultados
1. De las medidas de los parmetros
cardiovasculares
La tabla 1 muestra la distribucin por edades, sexo, talla,
peso y parmetros cardiovasculares bsales, dentro de cada
grupo.
Tabla 1. Distribucin segn grupos y caracteres
de los pacientes
Caractersticas
Edad (aos)
Sexo
GM
n: 15
GT
n: 15
5-12 M=8
5-11 M=7,9
13
113-160 M=130,5
110-149 M=128,5
18-43 M=29
17-65,5 M=29,5
60-102,6 M=86
55-100,6 M=86
65,3-105,3 M=80,6
60,6-112,3 M=79,5
masculino
femenino
Altura (cm)
Peso (kg)
PAM (mmHg)
FCM (cpm)
GM
n: 15
GT
n: 15
Pol. A
79,5
80,6
Antesala
82,7
90,9
Sala op.
87,7
97,5
Postop.
88,2
100,5
Pol. A
GM
n: 15
GT
n: 15
85,0
85,3
Antesala
83,5
82,4
Sala op.
86,0
80,1
Postop.
83,8
91,1
Discusin
1. De los resultados biolgicos
El principal papel del sistema nervioso central (SNC) en la
regulacin del aparato cardiovascular es integrar la
informacin y ajustar la eferencia tnica de los impulsos
nerviosos vegetativos. La estimulacin de reas (motoras,
1a
1b
2a
2b
3a
3b
Figura 3. Dibujos de dos pacientes del grupo M en policlnica (1a, 1b), en antesala (2a, 2b) y en el
postoperatorio (3a, 3b).
1c
1d
2c
2d
3c
3d
Figura 4. Dibujos de dos pacientes del grupo T en policlnica (1c, 1d), en antesala (2c, 2d) y en el
postoperatorio (3c, 3d).
2. De los resultados
de la actuacin psicolgica
Brindar preparacin psicolgica a un paciente que debe
enfrentar un tratamiento quirrgico es darle la posibilidad de
prevenir posibles complicaciones en cualquier rea (cuerpo,
mente, relacin con el mundo externo). Cuando esto no
ocurre, la clnica muestra que se producen alteraciones del
sueo o de la alimentacin; temores nocturnos; trastornos en
el aprendizaje; miedo a nuevas consultas mdicas y/o
diversas alteraciones de la conducta en un tiempo inmediato o
mediato (11,12).
Los dibujos de antesala de operaciones reflejaron una situacin de peligro masiva, expresando la vivencia de que algo muy
riesgoso pondra en peligro su integridad fsica. En el dibujo de la figura 2c se observa que el nio no cambia la temtica en
relacin a la policlnica (1c) reflejando que no hubo cambio interno en relacin a la vivencia de la ciruga, pero aparece el color
con mucha intensidad, mostrando que ahora s lo afectivo emerge con mucha fuerza. El otro nio (figura 2d) dibuja el avin
cayendo sobre la casa, expresando que la ciruga parece ser vivida como un ataque sorpresivo.
Esta situacin de peligro inminente, no verbalizado, no trabajado, y por tanto muy persecutorio, podra explicar el cambio
significativo de los parmetros cardiovasculares en este grupo.
Los grficos del postoperatorio reflejan el impacto emocional que represent la ciruga: aparecen indicadores de agresividad y/
o de muerte claramente expresados, lo que nos permite pensar que hubo un importante efecto traumtico. En el dibujo de la
figura 3c los personajes aparecen ms desdibujados, sin color, y uno de sus personajes es una calavera: la vivencia de muerte
se muestra de un modo masivo. Tambin existe desestructuracin: obsrvese el brazo-pierna en la calavera de este dibujo
(figura 3c). En el dibujo del otro nio (figura 3d) tambin se observa la vivencia de desestructuracin, se transforma en una
figura fantasmagrica, sin cuerpo, vaco, expresando que la ciruga fue vivida como devastadora, mutiladora.
Los nios de este grupo (GT) no pudieron integrar el efecto curativo de la ciruga dado que el impacto de lo ocurrido - para lo
que no estaban preparados psicolgicamente - invadi al Yo del paciente y no le permiti integrar la vivencia de curacin. Es
por este motivo que se observan en los dibujos del postoperatorio un predominio de contenidos relacionados con la muerte.
La actitud de los padres y de los paciente fue poco comunicativa en la visita que se les realiz en el postoperatorio; muchas
veces no pudieron poner en palabras o lo hicieron escuetamente, reflejando confusin sobre lo ocurrido y sobre la evolucin;
se observ una actitud ms defensiva y de huida (la ansiedad persecutoria permaneca, dado que no hubo posibilidad de
elaborarla). El hecho de no haber creado un espacio para trabajar las emociones, miedos, preocupaciones, facilit una conducta
poco comunicativa, menos abierta y de menos gratitud con el equipo, con expresiones de disconformidad por el acto quirrgico
o por el trato recibido del equipo de salud. Seguramente la realidad puso al descubierto lo que haban negado, o no coincidi
con las fantasas ideales que defensivamente haban creado el nio y sus padres, provocando frustracin manifestada por el
tipo de conducta antes mencionada.
En sntesis, en el GT se observ, en los grficos (dibujos) realizados en policlnica, indicadores de negacin o en contrapartida
descarga masiva de ansiedad. Pensamos que la informacin mdica brindada en ese lugar pero sin trabajar psicolgicamente
(PQ) lo movilizado provoc estas conductas.
En la antesala de operaciones se constat un nivel de angustia que desbord el psiquismo expresado a travs de grficos que
mostraron el inminente peligro de que algo ocurrira que atacara su integridad fsica.
Los grficos del postoperatorio reflejaron el impacto emocional y la vivencia traumtica, mostrando que el aparato psquico no
pudo defenderse adecuadamente, siendo desbordado de contenidos persecutorios y desestructurantes.
El seguimiento de los nios de ambos grupos (M y T) permitir esclarecer el papel de la psicoprofilaxis quirrgica a largo
plazo.
Conclusiones
1. Existe una correlacin estadsticamente significativa entre las modificaciones de los parmetros biolgicos (FC y PAM) y
la existencia o no de una preparacin psicolgica previa a un tratamiento quirrgico (PQ). Esto explicara la mayor posibilidad
de repercusin orgnica en el postoperatorio de los nios en quienes no se realiza psicoprofilaxis quirrgica.
2. El trabajo psicolgico previo (PQ) a la ciruga facilit la creacin de defensas eficaces, permitiendo una conducta
adaptativa con un monto de ansiedad que el Yo pudo controlar, disminuyendo el potencial efecto traumtico de la vivencia.
3. La psicoprofilaxis quirrgica es efectiva para disminuir el impacto psicobiolgico y sus efectos deletreos en la etapa de
recuperacin postoperatoria inmediata en la poblacin analizada de pacientes del CHPR.
4.
El seguimiento evolutivo de ambos grupos de nios (GM y GT) permitir esclarecer el papel de la PQ a largo plazo.
Nuestro agradecimiento a:
Profesor Agdo. de Fisiologa de la Facultad de Medicina Dr. Fernando Gins, por su orientacin en la seleccin,
adquisicin e interpretacin de los parmetros biolgicos utilizados en el presente manuscrito.
Cirujanos de las diferentes especialidades de dicho hospital, y al personal de block por darnos un espacio que hizo
factible nuestro trabajo.
Dra. Gissel Tomasso, integrante del Centro Latino-Americano de Perinatologa (CLAP).
Bibliografa
1. Mardars Platas E. La preparacin psicolgica para las
intervenciones quirrgicas. En: Psicoprofilaxis quirrgica. 2
ed. Barcelona : Ediciones Rol, 1990: 19-20.
2. Giacomantone E, Meja A. Estrs preoperatorio y
riesgo quirrgico. En: El impacto emocional de la ciruga.
Buenos Aires: Paidos, 1997: 113.
3. Marx M, Cuaigenbaum D, Oyenard R. Evaluacin
preanestsica y quirrgica en nios. Experiencia preliminar
de un equipo multidisciplinario. Anest Analg Reanim
Uruguay 1995; 12 (2): 45-53.