GUA DE ESTUDIO No. 10: METABOLISMO DE LIPOPROTENAS.

OBJETIVOS DE EVALUACION: 1. Comprender los Mecanismos de Transporte y Almacenamiento de Lpidos. 2. Explicar la Clasificacin y Funcin de cada una de las Lipoprotenas del Plasma, as como su importancia clnica. 3. Analizar la Regulacin Hormonal de la movilizacin de lpidos. 4. Comprender la Relacin existente entre estilo de vida (dieta y ejercicio), dislipidemia y aterosclerosis. PREGUNTAS: 1) Cules son los principales Lpidos Plasmticos? porcentaje) se encuentran? En qu proporcin (en

2) Qu son las Lipoprotenas? Cmo estn constituidas y como se Clasifican?

Las lipoprotenas son complejos macromoleculares plasmticos de diferente tamao y densidad. Debemos recordar que la mayora de las clulas sintetizan su propio colesterol. Sin embargo, cuando la conc3entracin de colesterol intracelular disminuye, las clulas pueden adquirirlo del exterior, y las lipoprotenas constituyen un depsito de colesterol extracelular del cual se abastecen las clulas. Poseen una configuracin redondeada, con una constitucin de 2 capas: una capa hidrfila (Protena y Fosfolpidos) y una capa hidrfoba (Triacilgliceroles, Colesterol y steres de Colesterilo). Las lipoprotenas plasmticas se clasifican:

Partcula

Densidad (Kg/l) Quilomicrones <0.95 VLDL 0.95-1.006 IDL 1.006-1.019

Componente Principal Triacilgliceroles Triacilgliceroles Triacilgliceroles y Colesterol

Apoprotenas B48 (A,C,E) B100 (A,C,E) B100 y E

Dimetro (um) 75-1.200 30-80 25-35

LDL 1.019-1.063 Colesterol B100 18-25 HDL 1.063-1.210 Protena AI y AII (C,E) 5-12 IDL: Lipoprotenas de densidad intermedia; HDL: Lipoprotenas de Alta Densidad; VLDL: Lipoprotenas de muy alta densidad. Las negritas son las principales apoprotenas estructurales (esenciales), en parntesis se indican las apoprotenas que son intercambiables con otras lipoprotenas.
3) Qu son las Apoprotenas y como se Clasifican? Existen funciones especficas para cada una de las Apoprotenas? Explique.

Las Apoprotenas son los componentes proteicos de las partculas de lipoprotenas. Proporcionan sitios de reconocimiento para receptores de la superficie celular y sirven de coenzimas para las enzimas que intervienen en el metabolismo de las lipoprotenas. Se clasifican de la (A-E), las cuales presentan subclases (Apo AI y AII y CII). Sus funciones especficas son:

Funciones especial de las apolipoprotenas:

ApoE: Es integrada al Quilomicron (remanente) por una HDL para que un receptor hepatico la reconozca).

ApoCII: Esta presente en el Quilomicron y es reconocido por la lipoprotena lipasa, que degrada el TAG presente en el mismo.

Apo B100: Presente en la LDL que es reconocida por el receptor glucoproteico apoB100/E para ser endocitado a la clula y su posterior degradacin

Apo B48: Presente nicamente en el Quilomicron y es una apolipoprotena escencial para su estructura.

Apo C1: Forma el 70% de las HDL que se produce en el hgado y en el intestino y segregada en la sangre que ayuda a la agregacin de lipidos a la HDL.

ApoAI: activa la Lecitina: colesterol aciltrasferasa (LCAT=FCAT) en la unin con HDL naciente

Apo (a): Persente en la liporpotena (a), una molecula similar a la partcula de

LDL; se distinque ya que su apolipoprotena esta unida covalentemente a la apoB100 por un solo sitio. Se ha asociado al papel en las cardiopatas.

4) Explique el Metabolismo de los Quilomicrones, indicando su produccin, funcin, destino metablico y degradacin.

Los quilomicrones se ensamblan en las clulas de la mucosa intestinal y trasportan los triacilgliceroles, colesterol, vitaminas liposolubles y esteres de colesterilo, estos llegan hasta los tejidos perifricos.

PRODUCCIN

A) SINTESIS DE SUS APOLIPOPROTENAS:

La apo B 100, que se sintetiza en el hgado tiene una edicin postrancripcional, la apo B100 intestinal; sin embargo, de una citosina a un uracilo en el ARNm de la apo B100 intestinal da lugar a un codn sin sentido lo que slo permite traducir el 48% del ARNm (Apo B48) que es exclusiva de los quilomicrones, esta se va sintetizando en el RER y durante su viaja a A. Golgi se va glucosilando. B) ENSAMBLAJE DE LOS QUILOMICRONES El ensamblaje requiere de la protena de trasferencia de triacilglicerol de los microsomas (MTP), que carga la apo B-48 con lpidos. Esto ocurre en el RE liso ya que es donde estn las enzimas que intervienen en la sntesis de TAG, Colesterol y Fosfolpidos. Son empaquetadas en vesculas secretoras, se fucionan con la membrana plasmtica liberando las lipoprotenas, que entran en el sistemala linftico y, finalmente, en sangre. C) MODIFICACIN El Quilomicron naciente (no funcional), al estar en el plasma HDL circundante le sede apoprotenas. ApoE que le servir posteriormente como receptor heptico y Apo CII para la activacin de la lipoprotena lipasa, la enzima que degrada el triacilglicerol. DESTINO METABOLICO La lipoprotena lipasasa hidrolisza el TAG para proporcionar cidos grasos y glicerol. Los cidos grasos se almacenan (en el tejdo adiposo) o se usdan para la obtencin de energa (en el msculo). Si no son captador inmediatamente por una clula, los cidos grasos de cadena larga son trasportados por la albmina srica hasta que se

produzca su captacin. El glicerol se utiliza en el hgado en la sntesis de lpidos, gluclisis o la gluconeognesis.

DEGRADACIN. Cuando ms del 90 % del TAG presente en el ncleo es degradado por la lipoprotena lipasa, la partcula disminuye de tamao pero su densidad aumenta (una relacin inversamente proporcional). Adems, apo CII (pero no apo E) vuelven a la HDL, ahora es llamada <<remanente de quilomicrn>>, a su vez es enviada al hgado se unen a receptores apo B/E y entran en los hepatocitos por endocitosis.

5) Explique el Metabolismo de las Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), indicando su produccin, funcin, destino metablico y degradacin.

PRODUCCIN

FUNCIN Las partculas de VLDL trasportan TAG sintetizados en el Hgado y trasportar gasta los tejidos perifricos.

Se ensamblan en el hgado alrededor de molculas de apoB100. Facilitada por MTP su lipidacin.

DESTINO METABLICO Se segregan directamente a la sangre por el hgado que contienen apoB100. Apo CII y E se obtienen de HDL circundante. Como es el caso de los quilomicrones, la apo CII es necesaria para la activacin de la lipoprotena lipasa. Es importante resaltar que durante esta etapa ocurre una Modificacin de las VLDL circundantes: La cual consiste en una trasferencia mediante reaccin de intercambio concomirantemente. Los TAG desde VLDL a HDL y Esteres de colesterilo desde HDL a VLDL, este ltimo intercambio es realizado por la protena de

DEGRADACIN.

Finalmente, luego de haber intercambiado su TAG o activado a LPL para su degradacin. Se convierte en un <<remanente>> (IDL, lipoprotena de densidad intermedia). Los remanentes tienen ahora 2 destinos: a) Hidrolizados posteriormente por otra enzima, la la TAG lipasa heptica, y se trasforma en LDL. b) Son captados por el hgado

La apo B100 que no se utiliza es

trasferencia de esteres de colesterilo (PTEC). Por lo cual podemos decir que la VLDL, es una partcula rica en colesterol y pobre en TAG.

degradada por proteasa dependiente ubicuitina.

la de

6) Explique el Metabolismo de las Lipoprotenas de baja densidad (LDL), indicando su produccin, funcin, destino metablico y degradacin.

PRODUCCIN

FUNCIN

Los remanentes de VLDL (IDL) son captados por el hgado y posteriormente hidrolizados por la enzima triacilglicerol lipasa heptica y se trasforman en LDL. Contienen solamente ApoB100.

DESTINO METABLICO Suministrar La apo B100 es colesterol a los reconocida por tejidos perifricos receptores apo o devolverlo al B100/E hgado. glucoprotecos el lado citoslico recubierto con la protena CLATRINA. Tras la unicn el complejo LDL. Receptor se internaliza por endocitosis. Pierde su cubierta proteica de clatrna y se convierte en endosoma. Su pH disminuye debido a el bombeo de los protones de la ATPasa endosmica. Lo que permite separar LDL de su receptor [CDRL]. Efecto del colesterol endocitado sobre la homeostasis del

DEGRADACIN Los receptores pueden reciclarse, miestras que los remanentes lopoprotecos en la vescula se trasfieren a lososomas y son degradados por accin de hidrolasas cidas lososmicas, liberando colesterol libre, aa, cidos grasos y fosfolpidos. Estos compuestos pueden ser reutilizados por la clula.

colesterol celular. i) HMG-CoA reductasa es inhibida por altos niveles de Colesterol, como efecto disminuye la sntesis de novo de colesterol. ii) Disminucin de la expresin del gen receptor de LDL. iii) Al no tener un propsito especfico se esterifica mediante la acil-coA: Colesterol aciltrasferasa (ACAT). Y se genera un ester de colesterilo que puede almacenarse en la clula.
7) Explique el Metabolismo de las Lipoprotenas de Alta densidad (HDL), indicando su produccin, funcin, destino metablico y degradacin.

PRODUCCIN

FUNCIN Constituyen una reserva de apolipoprotenas: Apo CII, se las trasfiere a VLDL y Quilomicrones para ser reconocidos por la LPL Apo E, se las trasfiere a IDL y Remanentes de Quilomicrn, para ser reconocidos por los

Las partculas de HDL se forman en la sangre mediante la adicin de lpidos a la Apo AI.

DESTINO DEGRADACIN METABLICO Las HDL son capaces de intercambiar apoprotenas, fosfolpidos, TAG, y esteres de colesterol con los Quilomicrones, las VLDL y los

receptores y ser remanentes., Las HDL endocitados. nacientes, son Captan colesterol no partculas esterificado discoidales que contienen Captan colesterol no principalmente esterificado de los tejidos fosfolpidos extrahepticos y lo (fosfatidilcolina) y devuelven al hgado como las apoprotenas steres de colesterilo. A,C,E. Esterificacion del colesterol. Por accin de la LCAT. Acumula los esteres de colesterilo de HDL3 y HDL2, este ltimo hasta el hgado. La protena de trasferencia de esteres de colesterilo PTEC, enva EC de HDL a VLDL e intercambia TAG. Lo cual remedia la inhibicin (por productos) de LCAT. Las VLDL catabolizadas a LDL, que en ultima instancia son captados por el hgado. Otras funciones i) Participan en el trasporte inverso del colesterol. ii) Las HDL tienen propiedades ateroprotectoras. Activan Oxido Ntrico Sintasa endotelial (eNOS), produciendo NO iii) Propiedades antiinflamatorias.
8) En qu consiste el llamado Transporte Inverso del Colesterol? Cul es su importancia clnica y que Lipoprotenas participan en l? El colesterol es retirado de las clulas hacia las HDL por molculas trasportadoreas especficas.

La funcin de las partculas de las HDL es trasportar el colesterol en sentido <<inverso>>: desde los tejidos perifricos hacia el hgado.

Las HDL se ensamblan en el hgado y el intestino como partculas discoidales. Adquieren el colesterol a partir de las membranas celulares mediante el trasportador ABCA1.

Apo A1 sintetizada de
ABCA1

Colesterol libre, en clulas perifricas

novo. Probeta HDL

La Lecitina: Acetil colesterol trasferasa (LCAT) asociada a las HDL esterifica el colesterol adquirido. Los steres de colesterol se mueven al interior de la partcula, hacindola esfrica.

HDL3

LCAT

La protena de trasferencia de ster colesterol (CETP) facilita el intercambio de apoprotenas y steres de colesterol entre las HDL y las lipoprotenas ricas en TAG. Las HDL adquieren TAG en intercambio con estas, el colesterol. Esto incrementa su tamao posterior.

Finalmente, las HDL trasfieren sus esteres de colesterol al hgado despes de unirse con el receptor scavenger B1 en la membrana del hepatocito. Cuando la trasferencia de colesterol se ha completado, el tamao de la partcula de HFL disminuye de nuevo; parte del material restante se uriliza para construir partculas ricas en apoA2 y pobres en lpidos (pre-B HDL), que vuelven a entrar en el ciclo de eliminacin del colesterol. HTGL: Triglicrido lipasa

HDL2

HDL2 se une a su receptor escavenger B1(barredor). En la membrana del Hepatocito

HTGL Triglicerido lipasa heptica

Eliminacin del colesterol de partculas HDL2. Para la sntesis de cidos biliares o su eliminacin a travs de la bilis y a las clulas esteroidfenas para la sntesis de hormonas

La Lipasa heptica, con su capacidad para degradar tanto TAG como fosfolpidos, tambin participa en la conversin de HDL2 en HDL3.

9) Explique que es LCAT, cul es su funcin y dnde se encuentra. FUNCIN, LCAT: Lecitina: Colesterol Acetil trasferasa, esterifica el colesterol proveniente de las HDL3. LOCALIZACIN, LCAT: Glucoprotena enzimtica sintetizada en el hgado que se asocia con las HDL. LCAT: Es activada por la apo A1, presente en la HDL.

10) Explique que es la ACAT, cul es su funcin y dnde se encuentra. Dentro de las clulas, el colesterol no es esterificado por LCAT sino por ACAT (acilCoA: acilcolesterol transferasa. Una enzima diferente FUNCIN, ACAT: Esterificacin de colesterol dentro de la clula. LOCALIZACIN, ACAT: Existen 2 isoformas de ACAT: ACAT 1: es la isoforma principal en los macrfagos. ACAT 2: presente en el intestino y en el hgado.

11) Por qu se dice que el hgado tiene una funcin central en el Metabolismo de los Lpidos? Explique. El hgado es un rgano sorprendente. La mayora de lipoprotenas utilizan las clulas de su parnquima para la lipidacin (desde su paso por el RE liso, Aparato de Golgi) hasta liberarlo en forma de vesculas de secrecin y su posterior acoplamiento de apolipoprotenas para convertirla en una lipoprotena funcional, que se encargue del trasporte de los lpidos de cadena larga, a los tejidos perifricos que requieran la necesidad de sus componentes lipdicos. Podemos denominar a este proceso un Ciclo de las Lipoprotenas Hepaticas por la importancia de este rgano en la recaptacin de remanentes de cada lipoprotena; las cuales a su vez poseen an elementos lipdicos de utilizacin biolgica de reciclado o simplemente para su eliminacin. Este ltimo, no por ello menos importante, sintetiza

cidos biliares para su excresin a travs de la bilis, y evitar as el acumulo innecesario pero perjudicial de colesterol en el organismo. El correcto funcionamiento del hgado en este ciclo desde la produccin, destino metablico y degradacin de las lipoprotenas lleva consigo una disminucin de enfermedades, entre ellas y me atrevo a decir la ms importante, es la formacin de la placa ateromatosa y que conlleva a una aterosclerosis, que finaliza con problemas de la circulacin sangunea desastrosos (ej.: ACB Accidente Cerebro Vascular, Infarto al miocardio)

12) Cul es la principal reserva orgnica de Triacilglicerol? importancia metablica? Explique.

Cul es su

Sabemos que los Triacilgliceroles son slo ligeramente solubles en agua y que no pueden formar micelas estables por s mismos. Por tanto, se fusionan en los adipocitos para formar gotitas oleosas prcticamente anhidras. Estas gotas lipdicas citoslicas constituyen la mayor reserva de energa del organismo.

13) Cmo regulan las Hormonas la movilizacin de los Lpidos corporales? Explique. Anteriormente se expuso el ciclo de las lipoprotenas y la funcin que tiene el hgado en ser el emisor-receptor de los productos lipoproteicos que circulan desde ste, hasta tejidos perifricos, y de vuelta. Los TAG, los steres de colesterol y los fosfolpidos procedentes de la dieta son degradados (<<digeridos>>) enzimticamente por enzimas pancreticas cuya secrecin es controlada por hormonas, y es as como estas regulan la movilizacin de este contenido lipdico corporal. El pncreas contiene dos partes funcionales una parte exocrina, que segrega enzimas digestivas y una parte endocrina (los islotes de Langerhans), que segregan hormonas. El alimento que entra en el duodeno estimula la secrecin de colecistocinina una hormona que, a su vez, estimula la produccin y secrecin de enzimas pancreticas. La acidez del contenido gstrico estimula la secrecin de la hormona secretina, que desencadena la secrecin de lquido pancretico tico en bicarbonato, que neutraliza la acidez en el cuerpo. Luego es la lipasa pancretica la que digiere los triacilgliceroles, mientras que la enzima colesterol esterasa produce colesterol libre y cidos grasos.

14) Qu son y cmo funcionan las protenas fijadoras del elemento regulador del esterol? El colesterol liberado en el interior de la clula es un regulador de retroalimentacin de su propia sntesis. Esto est mediado por una familia de factores de trascripcin denominados protenas de unin del elemento regulador del esterol (SREBP). Las SREBP regulan la transcripcin de genes que codifican enzimas responsables de la sntesis de colesterol:

1) La 3-hidroxi-3-metilglutaril coA sintetasa 2) La HMG-CoA reductasa 3) El gen que codifica el receptor de apoB/E. La deplecin de esteroles hepticos incrementan la concentracin de SREBP y consecuentemente, la sntesis de colesterol y la expresin del receptor de apoB/E. Por otro lado, el aumento de la concentracin intracelular de colesterol inhibe la va de la SREBP, disminuyendo lam sntesis de colesterol y la expresin del receptor.

Los SREBP se sintetizan como precursores integrales en la membrana del retculo endoplsmico. Son escindidos por una proteasa que libera a los factores de trascripcin activos, que se traslocan al ncleo e inician la trascripcin.

Las SREB actan sobre las regiones promotoras de los genes de la HMG-CoA reductasas, la HMG-CoA sintetasa y el receptor de la LDL Apo B/E.

Las LXR son factores de trascripcin que detectan la concentracin intracelular de colesterol y regulan su sntesis y su salida desde las clulas. Es interesante saber que no es el propio colesterol el que se une a los LXR, sino los oxiesteroles, metabolitos del colesterol. LXR estimula la sntesis de SREBP.

El incremento de la concentracin de colesterol en el hepatocito tinduce a travs de las LXR a los genes que codifican para los trasportadores del colesterol desde las clulas hacia las partculas de HDL. ABCA1 ( a partculas nacientes de HDL); ABCG1 ( hacia las partculas ms maduras de HDL2 y HDL3).

15) Qu son y cmo funcionan las CETP?

La colesterol ester trasfer protein (CETP), facilitan el intercambio de steres de colesterol por tracilgliceroles entre las HDL y las VLDL y las IDL.

16) Cul es la importancia de los Receptores Activadores de la Proliferacin de Peroxisomas (PPAR)?

Los derivados del cido fibrico (fibratos) son agonistas del factor de trascreocin PPAR alfa. Estimulan la Lipoprotena Lipasa (LPL), disminuyewn las concentraciones plasmicas de triacilgliceroles y aumentan la concentracin de HDL. Su efecto sobre las LDL, y el colesterol total es menos pronunciado que el de la estatinas.

17) En el metabolismo de las lipoprotenas del plasma, a qu se le llama Va del transporte del combustible y a qu se le llama Va del rebosamiento? LA VA DE TRASPORTE DE COMBUSTIBLE Est relacionada con el metabolismo energtico y con el ciclo prepandial y postprandial con VLDL-Quilomicrones; respectivamente.

Alimentacin (Postprandial): Los Quilomicrones trasportan TAG a la periferia, donde la LPL hidroliza los TAG, liberando cidos grasos al interior de la clula. Los remanentes de quilomicrn son metabolizados en el hgado y son captados por el receptor LRP: protena relacionada con el receptor de LDL. Ayuno (Prepandial): Las VLDL trasportan combustible desde el hgado hasta los tejidos perifricos. Sus remanentes tambin regresan al hgado a travs del receptor B/E. Las partculas remanentes (Quilomicrn, VLDL) adquieren steres de colesterol desde las HDL en un intercambio con TAG. Los remanentes tienen una vida corta y son aterognicos. LA VA DE REBOSAMIENTO LA VA DEL METABOLISMO DE LAS LDL / VA DE EXCESO DE FLUJO.

Las LDL son generadas a partir de remanentes en la va de trasporte de combustible sus caractersticas son ricas en colesterol y aterognicas. A diferencia de los remanentes es que su tiempo de circulacin es ms largo. Son captados por el receptor ApoB/E tanto en clulas perifricas como en el hgado. (V. Fig. 18-3)

18) Cul es la importancia metablica del llamado Tejido Adiposo Pardo? Explique. El tejido adiposo pardo se especializa en la produccin de calor a partir de su almacenamiento lipdico. Se plantea que este tejido participa en la regulacin del metabolismo y en la termognesis, siendo abundante en los animales que hibernan, aunque se ha descrito en el hombre, principalmente en la etapa neonatal, lactante y nios. En los humanos disminuye marcadamente despus de las 8 semanas de vida, aunque sigue habiendo cantidades pequeas en todas las categoras de edad (en el adulto supone un 1% de la masa corporal). Estor restos se ubican principalmente en sitios centrales e internos distribuidos de manera que el calor que genera caliente la sangre que va a los rganos vitales; se encuentra en la regin axilar, sub escapular, inter escapular, intercostal, cervical, e inguinal. Se caracteriza por poseer adipocitos multiloculares (su citoplasma contiene muchas gotas de lpido) y una gran cantidad de mitocondrias, que le dan su aspecto pardo junto a una alta capacidad oxidativa, necesaria para la disipacin energtica (termognesis). Es de importancia tener en cuenta el papel del tejido adiposo blanco. Su formacin se acenta a partir del tercer trimestre del embarazo y se acenta desde el primer ao de vida. Este tejido est formado por adipocitos uniculares (cada clula de grasa contiene una sola gota grande de aceite) que contienen mitocondrias. La principal funcin de este tejido es controlar la ingesta de energa y distribucin de la misma a otros tejidos en los perodos catablicos. No solo responde a hormonas, sino que tambin las produce y secreta. Posee una gran capacidad de almacenamiento de TAG. 19) Qu relacin existe entre el estilo de vida (hbitos de dieta y ejercicio) con la dislipidemia?

Las dislipidemias son trastornos frecuentes de los lpidos sanguneos que favorecen la aterosclerosis y sus secuelas, principalmente las cardiopatas isqumicas. Se relacionan con hbitos de vida dainos como el consumo de dietas hipercalricas, y escasa actividad fsica que originan incremento del peso corporal y de adiposidad y aparece con ms frecuencia en determinadas enfermedades. Las causas tambin pueden ser genticas provocadas por alteraciones del material gentico. La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas, representan importantes factores de riesgo de morbilidad y muerte en quienes la padecen, por lo que es un imperativo el tratamiento agresivo de estos trastornos, sea con modificaciones en los estilos de vida o medicamentos hipolipemiantes.

Las dislipidemias a menudo preceden a las enfermedades cardiovasculares. Ciertas modificaciones en el estilo de vida ayuda a evitar estas afecciones, entre las cuales podemos mencionar las siguientes:

Consumo de frutas y vegetales frescos, que son ricos en nutrientes como vitaminas y minerales. Fibra diettica que comprende la parte de los carbohidratos que no se absorben y, por tanto, aportan pocas caloras.

La dieta equilibrada sana comprende alrededor de un 50-60 % de carbohidratos, sobre todo complejo, menos del 30 % de grasas y un 15 % de protenas.

RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Las grasas ingeridas deben ser insaturadas en forma de aceites vegetales. Los aceites vegetales que no se deben consumir son los de coco y de palma porque son muy ricos en cidos grasos saturados que aumentan los niveles de colesterol en sangre. Tambin debe limitarse la cantidad de vsceras consumidas, sobre todo el seso (cerebro) y el hgado, que son ricas en colesterol. La leche y sus derivados se deben consumir sobre todo desnatados. Otro cambio importante en estos pacientes es el incremento de la actividad fsica que aumenta el gasto de energa y, por tanto, reduce el peso corporal; por otro lado, incrementa los niveles de HDL en sangre, lo que disminuye las probabilidades de padecer de enfermedades cardacas. Se debe promover el abandono del hbito de fumar y beber alcohol, ya que incrementa el riesgo de cnceres y favorece la aterosclerosis. Los pacientes con dislipidemias que fuman presentan mayores probabilidades de muerte por enfermedades cardiovasculares.

20) Cmo podra identificar si una persona posee algn riesgo cardiovascular para indicar su tratamiento?

Si posee Presin Alta. Es obeso. Sedentario.