Infeccin Urinaria y Embarazo Se define por infeccin urinaria la invasin de los riones, urteres, vejiga o uretra por microorganismos

patgenos. Entre los agentes etiolgicos podemos encontrar principalmente a las enterobacterias, entre las que destacan:Escherichiacoli (95% de los casos), Klebsiellassp, Proteusmirabilis, Enterobacterssp., existiendo adems, otros agentes aislados en menor frecuencia, como lo son: el Streptococcusgrupo B(estas pacientes deben ser tratadas e identificadas como portadoras de SGB dado que deben recibir profilaxis de sepsis connatal por SGB durante el trabajo de parto) y el Staphylococcuscoagulasa negativo. Este tipo de infeccin es una de las ms frecuentes durante el embarazo, y esto se debe a las modificaciones anatmicas y funcionales de las vas urinarias producidas durante la gestacin, lo que favorece la colonizacin por microorganismos patgenos. Dentro de estas modificaciones destacan: Hidronefrosis del embarazo. Aumento del volumen urinario en los urteres (se produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al rin). Disminucin del tono ureteral y vesical (se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad y disminuyendo su vaciamiento, lo que se conoce como estasis urinaria). Obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha. Aumento del ph de la orina especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter. Aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina (lo que favorece la aparicin de los grmenes). Aumento del reflujo vesicoureteral. Menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo. Incremento de la secrecin urinaria de estrgenos. Ambiente hipertnico de la mdula renal. Cercana uretral con recto y vagina

La frecuencia de esta infeccin es de un 3-12% en la poblacin general y alrededor de 30% en la poblacin con factores de riesgo. Entre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de infeccin urinaria durante el embarazo, podemos destacar: Historia previa de infecciones del tracto urinario

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Episodios repetidos de infeccin cervicovaginal (3 o ms) Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada Existencia de litiasis o malformacin de la va urinaria. Actividad sexual frecuente Nivel socioeconmico bajo Diabetes durante el embarazo Instrumentalizacin de la va urinaria (sonda Foley) Anemia

Diagnstico La sospecha de infeccin se sustenta en el cuadro clnico (signos y sntomas) y el anlisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo, en el cual se miden la cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana. Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal. Es necesario que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de la primera hora siguiente a la toma. Clasificacin La infeccin urinaria tiene tres formas de presentacin: Bacteriuria asintomtica: es la infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y que presenta un urocultivo positivo, con recuento> de 100.000 UFC/ml. Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo es de aproximadamente18%. En general las tasas de bacteriuria asintomtica durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de gestacin por lo que se recomienda la deteccin temprana durante el primer trimestre en todas las embarazadas. Si el urocultivo arroja recuentos bacterianos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml., debe solicitarse una segunda muestra para repetir el examen. Infeccin urinaria baja o cistitis aguda: es la infeccin de la va urinaria baja que presenta sintomatologa (polaquiuria, urgencia miccional, disuria, malestar plvico de grado variable, orinas turbias de mal olor y en algunos casos hematuria), es habitualmente afebril y cursa con un sedimento de orina alterado (leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) con urocultivo

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positivo, con recuento>100.000UFC/ml. embarazos.

Se presenta en un 2-6% de los

Infeccin urinaria alta o Pielonefritis aguda (PNA): es la infeccin de la va urinaria alta que presenta sintomatologa urinaria (polaquiuria, urgencia miccional, disuria, malestar plvico de grado variable, orinas turbias de mal olor y en algunos casos hematuria), fiebre hasta 39-40C,calofrosintensos, compromiso del estado general en grado variable, dolor en regin costolumbar, con puopercusin lumbar homolateral positivo a la exploracin fsica y un sedimento de orina alterado(leucocitos aumentados, bacterias presentes, nitritos positivos),con urocultivo positivo, con recuento>100.000UFC/ml. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstruccin ureteral y estasis urinaria en la medida que el embarazo progresa, siendo generalmente unilateral, con predominio en el lado derecho como resultado de la dextrorotacin uterina. Esla forma ms grave de ITU y constituye la causa de muerte materna por infeccin ms frecuente de los pases desarrollados, debido a las complicaciones mdicas que la acompaan. Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una Unidad de Alto Riesgo Obsttrico. Aun cuando los signos clnicos sean sugerentes de PNA, no se debe olvidar realizar diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Amenaza de Aborto Amenaza de parto prematuro Apendicitis Colecistitis Litiasis renal Glomrulo nefritis.

Implicancias Clnicas Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, existiendo riesgos meternos y fetales asociados a esta patologa: Materno: Insuficiencia renal aguda, dao renal, sepsis, shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto(suele aparecer al inicio del tratamiento

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antibitico, especialmente en las primeras 48h). Otras complicaciones que tambin se pueden asociar son: anemia (hematocrito < de 30%), disfuncin renal transitoria (creatininemia> de 1.4 mg/dl) y absceso perinefrtico (infrecuente). En el 15 a 20% de las pacientes se produce bacteremia. Fetal: amenaza de aborto, aborto, amenaza de parto prematuro, parto prematuro (7% de los casos) y bajo peso al nacer. La mortalidad fetal es ms alta cuando la infeccin ocurre durante los 15 das que anteceden al parto.

Manejo Bacteriuria asintomtica: si se recibe urocultivo positivo y paciente asintomtica, se debe referir a consulta con mdico para indicacin de tratamiento antibitico. Infeccin urinaria baja: si durante la anamnesis se pesquisan signos y sntomas sugerentes de infeccin urinaria, se debe solicitar examen de orina (sedimento y urocultivo). Si resultado de sedimento urinario est alterado, se debe referir a mdico para prescripcin de tratamiento antibitico, con la indicacin de un nuevo control con resultado de urocultivo para ajustar esquema de tratamiento si es necesario. Si resultado de sedimento es negativo para infeccin urinaria, realizar diagnstico diferencial (uretritis). Infeccin urinaria alta:En el caso de presentar sintomatologa sugerente de infeccin urinaria alta o PNA, referir de forma inmediata a nivel terciario de atencin para manejo intrahospitalario.

Tratamiento En el tratamiento deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos aislados y, debe considerarse adems la susceptibilidad antimicrobiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo, se usan antimicrobianos betalactmicos y especialmente cefalosporinas. La nitrofurantona tiene un uso ms restringido debido al riesgo potencial, extremadamente bajo, de producir anemia hemoltica en poblaciones susceptibles, cuando se utiliza cercana al trmino de la gestacin. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso masivo ha generado tasas muy altas de resistencia microbiana (solo se utiliza para el tratamiento de bacteriruria asintomtica o cistitis por Streptoccusagalactiae).

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Bacteriuria asintomtica: Con urocultivo positivo (> a 100.000UFC/ml.), se iniciar tratamiento antibitico con prescripcin mdica segn el siguiente esquema: Cefradina (cefalosporina de primera generacin) oral 500 mg cada 6 horas x 7-10 das. Nitrofurantona 100 mg c/8h x 7-10 das (como alternativa cuando no se dispone de cefradina). Se debe realizar urocultivo de control a los 2-3 das de terminado el tratamientoantibitico. Con resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Si existe fracaso del tratamiento y bacteria es sensible, se debe repetir la terapia con cefradina o nitrofurantona en las dosis sealadas por 10 das. Con nuevo fracaso, usar gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg da) por 7 das.

Infeccin urinaria baja: Con sntomas y sedimento urinario alterado se comenzar tratamiento con cefalosporinas de 1 generacin. Se recomienda: Cefradina oral 500 mg cada 6 horas x 10 a 12 das. Cuando no se dispone, usar nitrofurantona100 mg c/8 x 10 a 12 das. Con resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se debe realizar urocultivo de control a los 2 y 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. Con fracaso del tratamiento utilizar gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg da) por 8 a 10 das. Tratar infecciones crvicovaginales si estn presentes. Despus de dos episodios de ITU durante la gestacin actual, se debe prescribir tratamiento antibitico profilctico hasta las 36 semanas de gestacin (iniciar con urocultivo de control negativo). Esta se realiza con: Nitrofurantona 100 mg/noche o Cefradina 500 mg/noche El objetivo de que la administracin sea nocturna, es porque debido al aumento del volumen residual vesical asociado a la menor frecuencia miccional durante la noche, se favorece la colonizacin bacteriana de la orina durante este periodo, y por lo tanto si se administra el antibitico por la noche se logra disminuir la carga bacteriana y as prevenir la ocurrencia de un nuevo episodio de ITU.

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Infeccin Urinaria Alta (PNA): La infeccin urinaria alta requiere manejo intrahospitalario y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia: Hemograma PCR Sedimento de orina y urocultivo (previo al inicio del tratamiento ATB.) Hemocultivos Pruebas Hepticas Electrolitos Plasmticos Funcin Renal (creatinina - nitrgeno ureico) Gases en sangre (en casos de sospecha de shock sptico) La hospitalizacin tiene como objetivo manejar la infeccin y vigilar la presencia de posibles complicaciones (materno-fetales). Durante este periodo, se debe realizar: Valoracin obsttrica (monitorizacin fetal , control de dinmica uterina, ecografa) Realizacin de exmenes de laboratorio. Monitorizacin peridica de signos vitales. Hidratacin parenteral para lograr diuresis > 30 ml/ hora. (durante las primeras 2448hrs.) Asociar administracin de analgsicos y antipirticos segn evolucin y necesidad. Aplicacin de mtodos fsicos para reducir hipertermia. Balance hdrico, en casos de compromiso sptico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica. Control de posibles complicaciones. El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicacin del agente etiolgico, evitando las complicaciones mdicas, como asimismo los costos elevados y la prolongacin de la hospitalizacin. Con sedimento sugerente de infeccin urinaria, se inicia tratamiento de inmediato con cefazolina sin esperar el urocultivo: Cefazolina: 1 g cada 8h endovenoso x 3 a 7 das. Luego se sigue con cefradina oral 500 mg cada 6h oral x da hasta completar 14 das. Las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero son ms eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima750 mg cada 8h endovenoso por 3 a 7 das (bacteremia). Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 14 das. Con resistencia o fracaso clnico (persistencia de los sntomas y signos al cuarto da), se

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indican en este orden, ceftriaxona o cefotaxima (cefalosporinas de tercera generacin) o gentamicina (con creatinina <de 1.4 mg/dl). Ceftriaxona: 1 g cada 12h endovenoso x 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral x da hasta completar 12 das. Cefotaxima: 1 g cada 6h endovenoso x 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral x da hasta completar 12 das. Gentamicina (2 a 4 mg x kg da) 160 mg endovenoso x 3 das, luego 160 mg intramuscular por 7 das.

Con la terapia endovenosa, el 85%de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97%, en 96 horas. Se debe solicitar urocultivo de control a los 2 y 28 das de terminado el tratamiento antibitico. Si el cultivo es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. Se debe prescribir tratamiento antibitico profilctico slo despus de la segunda infeccin tratada, luego de la erradicacin del agente etiolgico, al igual que en ITU baja. El alta hospitalaria se indicar cuando se cumplan las siguientes condiciones: Afebril y sin dolor por ms de 48 horas Ausencia de sntomas de aborto o parto prematuro Bienestar fetal comprobado (ecografa) Proceso infeccioso bajo control Signos vitales estables

Asociado al tratamiento antibitico en cualquiera de los tres tipos de presentacin de lainfeccin urinaria en el embarazo se debe prescribir a la paciente: Reposo relativo (en ITU alta reposo laboral) Ingesta forzada de lquidos 2-3 litros/da. Miccin frecuente (idealmente cada 4 hrs.) Criterios de evaluacin del tratamiento realizado: Curacin o erradicacin: urocultivo negativo a las 48 hrs. de finalizado el tratamiento y a los 28 das. Fracaso o persistencia de la infeccin: persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento. Reinfeccin: urocultivo negativo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 das a la misma bacteria. Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28

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das de terminado el tratamiento a la misma bacteria u otra de especie diferente.

Se sugiere que frente a ITU a repeticin o en un episodio de PNA se debe realizar estudio de la va renal (ecografa renal), para descartar la presencia de litiasis, malformacin renal o absceso. Se deben buscar y tratar infecciones crvicovaginales, si se presentan concurrentemente con una infeccin urinaria, para disminuir probabilidad de parto prematuro.

Gestin de Matronera Nivel Primario Establecer grupos de riesgo: - Nutricin deficiente - Nivel socioeconmico bajo - Historia de ITU - Infeccin cervicovaginal a repeticin - Patologas asociadas ( Diabetes) - Alteraciones nivel renal - Abortos 2 Trimestre o Parto de Pretrmino - Embarazos mltiples. Realizar acciones preventivas: - Evaluacin nutricional - Solicitar urocultivo + antibiograma (idealmente) al ingreso a control prenatal y entre las 28 a 32 semanas - Interpretacin exmenes - Detectar y tratar inf. cervicovaginal - Educar y fomentar autocuidado (hbito miccional, ingesta de lquidos) - Derivar oportunamente casos que requieran evaluacin en nivel 2 y 3. - Educar sobre alimentacin y hbitos. - Deteccin y tratamiento oportuno de infeccin cervicovaginal - En caso de recidiva derivar nivel secundario - Reforzar indicaciones sobre cumplimiento de tratamiento ATB. - Educar sobre patologa e importancia del autocuidado - Educar sobre consulta asociada a signos y sntomas de alarma.(fiebre, compromiso del estado general, DU, etc.) - Solicitud de urocultivo de control - Evaluacin obsttrica estricta con nfasis en DU

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Nivel Secundario Participar en la evaluacin del caso con equipo de salud Reforzar indicaciones mdicas Reeducar sobre la patologa y sus riesgos Tomar exmenes de laboratorio e interpretarlos Mantener canales de coordinacin Participar en evaluacin UFP Realizar y mantener registros Realizar seguimiento de la usuaria Nivel Terciario Estudio especfico en conjunto con equipo salud Toma e interpretacin exmenes (sed. de orina, urocultivo, hemograma, etc.) Favorecer reposo(DLI) Rgimen liviano e hidratacin forzada Inicio y manejo terapia antibitica endovenosa Administracin de analgsicos y antipirticos segn necesidad Evaluar diuresis espontnea Control estricto signos vitales cada 4 horas y signos clnicos de descompensacin, Participar evaluacin UFP Permanente control actividad uterina (manual y/o monitorizacin electrnica). Reforzar indicaciones mdicas Educar sobre patologa e importancia de autocuidado. Educar sobre cuidados e indicaciones al alta.

CONCLUSIN Dado que la infeccin urinaria presenta una gran morbilidad materno-fetal, es fundamental detectar la presencia de infeccin sintomtica o asintomtica lo ms tempranamente posible y tratarla correctamente. Las infecciones urinarias bajas y altas, sintomticas permiten un diagnstico ms precoz, pero la bacteriuria asintomtica al no presentar sntomas clnicos solo puede detectarse por medio de exmenes de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagnstico de eleccin es el urocultivo, por lo que est indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada. El inicio oportuno del tratamiento antibitico es la clave en el xito del abordaje teraputico, el cual debe realizarse segn agente etiolgico y sensibilidad microbiana.

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Bibliografa Gua Perinatal, CEDIP 2003. Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7 edic. Edit. El Ateneo. Obstetricia de Prez Snchez. 2 edic. Edit. Mediterrneo. Infeccin Urinaria y Embarazo. Diagnstico y Teraputica, 2006. Escuela de medicina PUC.

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