Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Facultatea de Farmacie Disciplina de Produse Tehnico-Medicale

LUCRARE DE LICEN

PROTEZE VALVULARE UTILIZATE N CHIRURGIA VALELOR CARDIACE

ndrumtor tiinific, Conf. Dr. Simona Mirel Absolvent, Lucan Codrua Oana

CLUJ- NAPOCA

2013

Cuprins

Introducere..................................................................................................................4 1.Afeciuni patologice corelate cu chirurgia valvular................................6

1.1. Cum functioneaza inima?....................................................................................7 1.2. Boli valvulare cardiace........................................................................................9 1.2.1. Valvulopatii aortice................................................................................9 1.2.1.1. Stenoza aortic................................................................................9 1.2.2.2. Insuficiena aortic........................................................................11 1.2.2. Valvulopatii mitrale.............................................................................12 1.2.2.1. Stenoza mitral.............................................................................12 1.2.2.2. Insuficiena mitral.......................................................................12 1.2.3. Valvulopatii tricupsidiene.....................................................................13 1.2.4. Tratament..............................................................................................14

2.Proteze valvulare..............................................................................17
2.1. Generaliti........................................................................................................17 2.2. Tipuri de proteze valvulare...............................................................................18 2.2.1. Proteze mecanice.....................................................................................20 2.2.1.1. Cu bil..............................................................................................21 2.2.1.2. Cu monodisc....................................................................................22 2.2.1.3. Cu dublu disc...................................................................................24 2.2.2. Proteze biologice.....................................................................................29 2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe...............................................................30 2.2.2.2. Homogrefe sau alogrefe...................................................................37 2.2.2.3. Autogrefe sau izogrefe.....................................................................38 2.3. Avantaje i dezavantaje ale celor dou tipuri de proteze...................................40 2.4.Studii privind biocompatibilitatea protezelor valvulare......................................... 2.5. Alegerea modelului de protez..........................................................................41

3. Disfuncii ale protezelor valvulare...........................................................

3.1. Endocardita infecioas ..................................................................................... 38 3.2. Obstrucia trombotic ....................................................................................... 39
2

3.3. Hemoliza.............................................................................................................. 3.4. Disproporia pacient-protez ................................................................................ 3.5. Degenerescena structural a protezei..................................................................

4. Supravegherea pacienilor cu proteze valvulare ............................... 50

4.1. Tratamentul medicamentos................................................................................... 4.2. Educarea post-operatorie i adaptarea modului de via.......................................

Anexe.. ........................................................................................................ 51 Bibliografie................................................................................................. 55

Introducere

Bolile valvulare cardiace reprezint o problem la nivel mondial. Dei n rile industrializate valvulopatiile sunt mai rare dect cardiopatia ischemic, insuficiena cardiac sau hipertensiunea arterial, n ultimii ani s-au fcut progrese substaniale n nelegerea fiziopatologiei lor. Tratamentul valvulopatiilor cunoate de cteva decenii o dezvoltare progresiv din toate punctele de vedere: diagnostic, tratament,

epidemiologie. Necesitatea susinerii mecanice a valvelor cardiace a permis progresul tehnicilor de circulaie extracorporeal ce vizeaz nlocuirea valvelor native. Prima operaie de nlocuire valvular n poziie mitral, a fost realizat n martie 1960, de ctre Braunwald care a utilizat o valv mecanic din poliuretan. Urmeaz alte dou succese clinice realizate n acelai an, de ctre Harken care realizeaz un implant cu protez mecanic cu bil n poziie aortic, i de ctre Albert Starr n poziie mitral. Proteza valvular cu bil, Starr-Edwards, se impune ca protez de referin ntre anii 1970-1980 (1). La nceputul anilor 80, apar primele proteze biologice de origine animal ( heterogrefe porcine), iar la puin timp dup, s-au descoperit homogrefele aortice recoltate de la cadavre umane (2). n urma studiului european Euro heart survey a rezultat c cele mai frecvente afectri valvulare n Europa sunt reprezentate de stenoza aortic (47 % ) i insuficiena mitral ( 35 %), n timp ce insuficiena aortic (10 %) si stenoza mitral (8 %) sunt mai puin frecvente 3. De mai bine de patruzeci de ani, utilizarea protezelor valvulare n tratamentul valvulopatiilor a progresat simitor. Metodele de tratament au evoluat att prin progresul continuu n tehnologia protezelor valvulare ct i prin reorientarea spre unele intervenii chirurgicale conservative i prin introducerea unor tehnici intervenionale percutanate. Tratamentul chirurgical implicnd utilizarea unor

dispozitive medicale implantabile reprezint ns conduita recomandat n astfel de afeciuni.

Lucrarea de fa are drept scop prezentarea principalelor tipuri de valvulopatii, tratamentul acestora cu ajutorul dispozitivelor medicale (proteze valvulare), ct i o mai bun cunoatere a criteriilor de performan i caracteristicilor tehnice ale protezelor valvulare i indicaiile lor. Complicaiile i tratamentul post-chirurgical, vor fi de asemenea amintite, mpreun cu educarea i adaptarea modului de via al pacienilor. Farmacistul din farmacia de spital este cel care trebuie s colaboreze cu medicul i, mbinnd experiena chirurgului cu cunotinele farmacistului privind proprietile fizico-chimice i mecanice ale noilor tipuri de proteze valvulare, s se ofere capacitatea alegerii celei mai potrivite proteze adecvate fiecrui caz. Farmacistul din farmacia comunitar este cel care trebuie s consilieze pacientul n vederea tratamentului post-chirurgical i adaptrii modului de via. La pacienii cu tratament anticoagulant cronic este important evaluarea stabilitii anticoagulrii i a eventualelor accidente tromboembolice sau hemoragice.

1. Afeciuni patologice corelate cu chirurgia cardiovascular

Termenul de valvulopatie, cunoscut n literatur drept boal valvular cardiac, sublineaz diferitele disfuncionaliti ce pot aprea la nivelul celor patru valve ale inimii: aortic, mitral, tricupsid, pulmonar. Aceste valve funcioneaz ca nite supape: se deschid pentru a permite curgerea sngelui n sens fiziologic, iar apoi se nchid pentru a mpiedica refluxul acestuia. mbolnvirea acestor structuri va duce fie la deschiderea cu dificultate a valvelor (stenoze valvulare), fie la nchiderea incomplet, permind refularea sngelui n sens opus (insuficien valvular). n ambele situaii inima va munci n condiii anormale, iar n timp pacientul va simi apariia lipsei de aer (dispnee), a durerilor precordiale, a oboselii excesive sau pierderii de contiin. n rile n curs de dezvoltare, cele mai multe din bolile valvulare sunt de etiologie inflamatorie, n timp ce n rile dezvoltate bolile valvulare sunt de natur degenerativ (4). Totodat, scderea incidenei reumatismului articular acut datorit profilaxiei infeciei streptococice explic scderea incidenei valvulopatiilor reumatismale, n timp ce creterea speranei de via este responsabil mcar parial pentru creterea inceidenei valvulopatiilor degenerative n rile industrializate. Vrsta naintat este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor care contribuie la creterea risului operator i complic luarea unei decizii privind corecia valvulopatiei (2). La subiecii tineri, valvulopatiile sunt mai rare i se datoreaz n general malformaiilor congenitale. Majoritatea pacienilor cu probleme valvulare cardiace necesit nlocuirea valvei. n SUA, anual, 60.000 de pacieni sufer o operaie de nlocuire valvular, n timp ce n lumea ntreag, numrul pacienilor operai ajunge la 300.000 (14). Studiile arat c pacienii care opteaz pentru chirurgia valvular n locul menajrii bolii doar prin tratament medicamentos, duc o via mai bun La nivel mondial, procentul celor care opteaz pentru o protez mecanic este de 55 %, fa de 45 % pentru protez biologic (5).Alegerea ntre implantul cu valv biologic sau valv mecanic depinde de vrsta pacientului, de valva de nlocuit i de o eventual contraindicaie la un tratament de lung durat cu anticoagulante.
6

nainte de a intra n descrierea propriu-zis a afeciunilor valvulare cardiace, se va relua pe scurt descrierea anatomiei i funcionalitii valvelor inimii. 1.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos toracic, alctuit din patru caviti: dou atrii (drept i stng) i dou ventricole (drept i stng). Sngele circul ntre cavitile inimii i de la cavitile inimii spre plmni i organism ntr-un singur sens datorit existenei ntre aceste caviti a unor valve care au rol de a lsa sngele s treac dintr-o parte n alta, fr a permite revenirea [x,x- INDICI]. Valvele cardiace sunt structuri asemntoare unor supape ce permit curgerea sngelui n interiorul inimii, unidirecional. Aceste valve sunt formate din dou sau trei foie subiri care au o parte lipit de inelul orificiului pe care l controleaz, i o alt parte liber, mobil. Valva cu care este prevzut orificiul atrio-ventricular stng se numete bicupsid sau mitral, iar valva cu care este prevzut orificul atrio-ventricular drept se numete tricuspid. Valva mitral a inimii permite circulaia sngelui dinspre atriul stng spre ventriculul stng i este format din dou cuspide (membrane), n timp ce valva tricuspid este format din trei cuspide i canalizeaz sngele din atriul drept n ventriculul drept, mpiedicnd refluxul sngelui. Valva pulmonar este valva semilunar a inimii ntre ventriculul drept i artera pulmonar i are trei cuspe. Iar valva aortic se afl ntre ventriculul stng i aort i are trei cuspe. Rolul celor dou valve din urm este de a dirija sngele n artere, mpiedicnd refluxul sngelui de la artere ctre ventricule. Sngele venos (neoxigenat), este colectat n atriul drept prin intermediul venelor cave (inferioar i superioar). De aici, n timpul diastolei ventriculare, sngele trece n ventriculul drept, prin valva tricuspid deschis. n sistola ventricular, ventriculul drept se contract, valva tricupsid se nchide (izolnd astfel vetriculul drept de atriul drept), iar sngele este pompat, prin valva pulmonar deschis, n artera pulmonar i apoi n circulaia pulmonar. Aici au loc schimburi gazoase ce au ca rezultat oxigenarea sngelui. Sngele oxigenat se ntoarce la inim, n atriul stng, prin cele patru vene pulmonare. Din atriul stng, n timpul diastolei ventriculare, sngele trece n ventriculul stng prin valva mitral deschis. Similar cavitilor drepte, n sistola ventricular valva mitral se nchide, iar sngele este pompat prin valva aortic deschis, n artera aort i, de aici mai departe, n tot organismul.

Valvele atrio-ventriculare au foie subiri i se deschid la presiuni mici, aa cum sunt diferenele de presiune dintre atrii i ventriculi n diastol (fig 1). Marginile valvelor se inser prin intermediul cordajelor tendinoase de vrful muchilor papilari care pornesc din miocardul ventricular i au form conic cu baza fixat spre vrful ventriculilor (Figura 2) [x]. Contracia lor este important pentru meninerea n poziie corect a valvelor n timpul sistolei ventriculare. nchiderea valvelor atrio-ventriculare se face n momentul nceperii sistolei ventriculare, cnd presiunea din ventricul o depete pe cea din atriu. Suprafaa total a cuspidelor valvulare este foarte mare, fiind aproximativ, dublul orificiului valvular respectiv, i permind alipirea valvelor nchise pe o mare suprfa.

figura 2 Structura valva?????

Figura 1 Muchii papilari i cordajele tendinoase care susin valvele

Sistola atrial care o precede pe cea ventricular, joac un rol important n nchiderea valvelor atrio-ventriculare. Ea aduce un surplus de snge n ventriculul deja plin, asociat cu golirea deplin a atriului. Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face naintea umplerii ventriculare,cnd cuspisurile valvulare deschise iau forma unei plnii, ce opune rezisten minim la curegerea sngelui. Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortic i pulmonar, au structur similar, alctuite din 3 foie simetrice, de forma unor cuiburi de rndunic, fixate pe inelele valvulare. Deschiderea valvelor sigmoide se realizeaz n timpul ejeciei ventriculare. n anumite condiii patologice pot aprea modificri structurale care afecteaz curgerea normal a sngelui la nivelul valvelor cardiace. Att insuficienele ct i stenozele valvulare pot avea diferite graduri de severitate, de la uoare la severe, ceea ce
8

se reflect n simptomatologia pacientului, n tratamentul necesar (medicamentos sau chirurgical) i n evoluia ulterioar.

1.2.

Boli valvulare cardiace

1.2.1. Valvulopatiile aortice 1.2.1.1. Stenoza aortic Stenoza aortic este cea mai frecvent valvulopatie n rile occidentale i reprezint 46 % din valvulopatiile operate n Europa, prevalena fiind de 5 % la pacienii peste 75 ani, 3 % dintre ei cu stenoz sever (7). Stenoza aortic reprezint reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorit unor procese patologice ce duc la ngroarea, fibrozarea i calcificarea lor cu formarea unui obstacol n calea tractului de ejecie al ventriculului stng. Ea se caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat. n mod normal, aria orificiului aortic la aduli este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, nseamn o stenoz moderat, ntre 1 i 1,5 cm2 stenoz medie, iar sub 1 cm2, o stenoz sever. n cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg. Ghidurile europene ct i cele americane, consider c stenoza aortic devine grav atunci cnd suprafaa aortic valvular este 1 cm2 sau de 0,6 cm2/m2 din suprafaa corporal, n timp ce ghidurile franceze au stabilit o limit fix la 0,5 cm2/m2 i un gradient transstenotic mai mare de 50 mmHg (6). Cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice valvulare sunt: congenitale, degenerative i reumatismale. Cel mai adesea se prezint sub form degenerativ (2-7 % din populaia 65 ani), a doua etiologie frecvent fiind cea congenital care apare n principal la tineri, iar cea reumatismal a devenit rar. Stenoza aortic congenital cuprinde un spectru de deformri care includ scderea sau creterea numrului cuspelor valvulare, modificarea formei i dimensiunii acestora. Cea mai frecvent form de cardiopatie congenital este reprezentat de bicuspidia, care apare la aproximativ 1-2 % din populaia general i afecteaz sexul masculin de 3-4 mai mult dect cel feminin (13). Ea se caracterizeaz prin existena unui rafeu sau comisur abortiv la nivelul unei din cele dou cuspe (cel mai adesea de mrimi inegale), i care reprezint locul fuzionrii congenitale a comisurilor originale.
9

Pot fi stenotice cu fuziune comisural la natere, dar frecvent nu determin ngustarea sever a orificiului aortic n timpul copilriei; fluxul turbulent care traumatizeaz foiele valvulare conduce n final la fibroz, calcificare i rigiditate crescut. Pacienii sunt asimptomatici n primele 2-3 decade de via, i doar n jurul vrstei de 40-50 de ani bicuspidia aortic devine astfel o cauz frecvent de stenoz aortic. Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg, este observat n general la pesoanele peste 70 ani i reprezint 82 % din etiologii (7). Rezult din imobilizarea printr-un depozit de calciu depus de-a lungul liniilor de flexie de la baze ce mpiedic deschiderea normal n timpul sistolei. Valva are 3 cuspe fr fuziune comisural i cu depozite de calciu nodulare n toate cele 3 cuspe, iar orificiul valvular are form triunghiular (Figura 3)

Figura 3 Valva aortic sever calcificat

n prezent, numrul persoanelor care sufer de stenoz aortic degenerativ este n cretere, boala reprezentnd astzi 45-55 % din etiologii (6) Stenoza aortic reumatismal este cea mai rar cauz care duce la stenozarea aortei. Aceast patologie este legat de antecedentele de reumatism articular acut ale pacientului i rezult din fuziunea a cel puin 1, i obinuit 2 sau 3 comisuri n prezena unei valve anormale anatomic, cu ngroare fibroas. Calcificarea secundar se dezvolt pe feele aortic i ventricular a cuspelor i poate afecta motilitatea cuspei. Orificiul format este mult micorat i poate atinge un diamtreu de 7-8 mm, n timp ce orifiul unui adult normal msoar ntre 22 i 28 mm diametru. Se asociaz n general cu stenoza mitral. Pentru evaluarea bolii, istoricul pacientului i examenul fizic sunt eseniale. Evaluarea simptomelor (dispneea de efort, angina, ameeala, sincopa) este important pentru managementul corect al pacientului i marcheaz nceputul decompensrii
10

cardiace i momentul decizional intervenional pentru evitarea morii subite i prelungirii supraviuirii. Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul stenozei aortice. Ea confirm prezena stenozei aortice, evalueaz gradul calcificrii valvulare funcia ventriculului stng i grosimea pereilor. 1.2.1.2. Insuficiena aortic Insuficiena aortic, definit frecvent i regurgitare, se caracterizeaz prin orificiu aortic lrgit i permanent deschis, ce duce la incapacitatea cuspelor aortice de a nchide orificiul aortic n timpul diastolei ventriculare cu rentoarcerea unei cantiti de snge n ventriculul stng. Printre patologiile cele mai frecvente ce duc la apariia insuficienei aortice se numr: poliartrita reumatoid, endocardita infecioas i bolile rdcinei aortei. n valva aortic normal, aria total a cuspei depete aria rdcinii, i alterarea acestei relaii, fie prin scderea ariei cuspale prin fibroz sau creterea ariei rdcinii aortei prin dilatare sau distorsiune, duce la regurgitare. Bolile rdcinei aortei - n acest caz, mecanismul regurgitrii este dat de dilatarea sau distorsiunea rdcinii aortei, cu creterea diametrului jonciunii sinotubulare situate ntre sinusul Valsalva i aorta ascendent (8). Vzut de deasupra, rdcina aortei este lrgit i creasta supra-aortic este tears, n una sau mai multe sinusuri. De asemenea se produce ngroarea nodular a marginii libere cuspale, ca rezultat al regurgitrii. Poliartrita reumatoid - modificrile aortice post-reumatismale apar dup o evoluie de civa ani, apoi o perioad lung de timp sunt asimptomatice. Procesul patologic major l constitue scurtarea cicatriceal a cuspelor, fuziunea comisural fiind minim, iar calcificrile minore. Nu exist anomalii ale rdcinii aortice. Aceast patologie poate s evolueze spre stenoz aortic reumatismal. Endocardita infecioas - procesul endocarditic poate duce la o distrucie masiv a rdcinii aortice i inelului aortic. n ciuda eforturilor de prevenire, endocardita reprezint aproximativ 10 % din etiologiile insuficienei aortice.

1.2.2. Valvulopatii mitrale 1.2.2.1 Stenoza mitral

11

Cu toate c prevalena stenozei mitrale este n descretere, datorit etiologiei reumatismale, ea continu s existe n rile occidentale, unde nc reprezint mai bine de 10 % din bolile valvulare cardiace. n plus, aceasta rmne o problem major de sntate public n rile n curs de dezvoltare. Stenoza mitral (SM) se caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat n proporii diferite. Consecina SM este reducerea trecerii sngelui din atriul stng spre ventriculul stng, n timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificrii aparatului valvular mitral i reducerea orificului mitral. Cauze rare care pot duce la stenoz mitral sunt: stenoza mitral congenital, mixomul atrial, calcificarea inelului i a cuspelor mitrale la persoanele n vrst. n mod normal orificul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea acestui orificiu sub 2 cm2 duce la apariia simptomelor de stenoz mitral: suflu diastolic caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie, palpitaii. 1.2.2.2. Insuficiena mitral n Europa, insuficiena mitral se claseaz pe locul doi printre cele mai frecvente boli valvulare cardiace ce necesit chirurgie (2,3). Insuficiena mitral (IM) apare ca urmare a disfuncionalitii unuia sau a mai multor elemente ale aparatului valvular: - inel mitral: dilatare, calcificare; - valvule: perforaie, prolaps, ngroare, fuziune comisural; -cordaje: anomalii de inserie, rupere, ngroare/fuziune; -muchii papilar: ischemie, fibroz. Prevalena insuficienei mitrale crete o dat cu vrsta avnd o inciden de 2% dup 60 ani, 5 % dup 70 ani i 9 % dup 75 ani. Profilul etiologic i epidemiologic al IM s-a modificat considerabil n ultimii 20-30 ani. Pe plan etiologic, se pot distinge fisuri organice ca i consecin ale unor leziuni la nivelul foielor mitrale i fisuri funcionale, rezultate n urma dilatrii severe a ventriculului stng, survenite cel mai adesea n urma unei cardiopatii ischemice. IM organic acoper toate etiologiile n care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de IM ischemic i funcional, consecin a afectrii ventriculare. Scderea prevalenei reumatismului articular acut i creterea duratei de via n rile industrializate, au modificat progresiv distribuia etiologiilor, etiologiile degenerative i funcionale fiind cele mai frecvente.
12

Din punct de vedere al instalrii fenomenelor de regurgitare mitral se disting dou forme de IM: acut, cu debut brusc, fie prin rupturi ale cuspelor, cordaje n boala ischemic sau endocardit, i cronic, n care regurgitarea progreseaz treptat (9).

1.2.3.

Valvulopatii tricuspidiene

Boala valvelor tricuspide apare de obicei concomitent cu boala valvelor mitrale i aortice. Valva tricuspid realizeaz comunicarea ntre atriul i ventriculul drept, permind pasajul fluxului sanguin,n condiii fiziologice, dinspre atriu spre ventricul. Suprafaa traversat de fluxul sanguin la nivelul valvei tricuspide este mai mare comparativ cu suprafaa la nivelul valvei mitrale. Insuficiena tricuspidian apare n urma dilatrii ventriculului drept i a inelului valvular determinnd regurgitare funcional, cu creterea presiunii ventriculare drepte. Poate aparea ca o complicaie a decompensrii ventriculare drepte de orice cauz. Creterea preciunii ventriculare este cauzat cel mai adesea de hipertensiunea pulmonar, secundar oricrei boal cardiac sau pulmonar (2). Stenoza tricuspidian (ST), care este aproape n exclusivitate de natur reumatismal, se ntlnete rareori n rile dezvoltate, dar se poate ntlni nc n rile n curs de dezvoltare. Depistarea ei necesit evaluare atent, avnd n vedere faptul c este apraope ntotdeauna asociat cu leziuni valvulare ale inimii stngi care domin tabloul clinic. Se caracterizeaz prin reducerea orificiului tricuspidian, crendu-se astfel un obstacol la trecerea sngelui din atriul drept n ventriculul drept, n timpul diastolei. Doar excepional ea poate fi urmarea fibrozei endomiocardice, sindormului carcinoid, fibroelastozei sau vegetaiilor valvulare. Afectarea reumatismal tricuspidian nu este practic niciodat ntlnit ca o leziune izolat, ci ea nsoete leziunile mitralei, aortei sau ale ambelor. Cel mai frecvent leziunea tricuspidian reumatismal nsoete leziunea mitral. Principala leziune ntlnit este fisura comisural. Aria mare a valvei tricuspide, face mai greu de identificat aceast leziune. Cuspele sunt de obicei ngroate i destul de mobile, iar calcificarea valvular este rar. Valva are aspectul unei diafragme cu o deschidere central oval i dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspid stenotic va prezenta i un grad de regurgitare. Ca i n cazul stenozei mitrale, exist o predilecie pentru sexul feminin, iar intervalul n care incidena stenozei tricuspidiene este crescut este ntre 20 i 60 ani.
13

Exist regiuni pe glob unde incidena leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai mare, cum ar fi spre exemplu India ( 2,11,12).

1.2.4.

Tratament

Stenoza aortic, insuficiena mitral sau insuficiena aortic degenerativ sunt valvulopatii care necesit corecie i justific un tratament chirurgical atunci cnd anumite criterii clinice (dispnee, angor, aritmii), ecocardiografice (alterarea funciei sistolice a ventriculului stng, gradul stenozei) sau hemodinamice (gradient transvalvular aortic, hipertensiune arterial pulmonar) sunt reunite (15). Valvele bolnave se opereaz, iar soluiile chirurgicale sunt multiple: valvele pot fi reparate sau pot fi schimbate. Operaia se face ntotdeauna cu ajutorul aparatului de circulaie extracorporeal care permite izolarea inimii de circulaia sanguin. Reparaia valvelor (plastia valvelor) este adesea de preferat fa de nlocuire, datorit pe de-o parte, pstrrii geometriei i arhitecturii cavitilor inimii i pe de alt parte datorit absenei tratamentului anticoagulant de durat. Dac nu exist condiii pentru o reparaie valvular, atunci tratamentul chirurgical indicat este de a schimba valva cu una artificial. n prezent, marea majoritate a pacienilor cu boli valvulare avansate urmeaz tratamente chirurgicale cu rezlutate bune att pe termen scurt ct i pe termen lung, inclusiv cei cu disfuncie ventricular sever, vrst naintat, hipertensiune pulmonar i alte comorbiditi. Rata de mortalitate a sczut semnificativ, n ciuda unui procent mai mare a pacienilor cu risc, cel mai probabil datorit dezvoltrii tehnicilor chirurgicale i tehnologiilor, ce au vizat o bun protecie miocardic, i avansri n ngrijirile perioperatorii. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale i apariia de noi proteze (dispozitive medicale) DM implantabile din ce n ce mai performante au condus la rezultate mai bune pe termen lung, care au dus la reducere numarului de reoperri i complicaii trombo-embolice mai puine (16). n SUA, aproximativ 100 000 de pacieni sunt supui unei astfel de intervenii chirurgicale n fiecare an, iar numrul interveniilor chirurgicale pare s fie n cretere. Cea mai frecvent intervenie de nlocuire valvular este cea de nlocuire a valvei aortice. Reparaiile la nivelul valvei mitrale sunt n continu cretere, cu o mai mare apreciere a importanei de a coecta o insuficiena tricuspidian, ce poate aprea frecvent alturi de afeciunea mitral.
14

Operaiile pentru bolile valvelor inimii se fac prin abordul clasic, tierea pe mijloc a sternului(sternotmie sau ministernotomie), sub anestezie general, sau doar n cazul interveniilor pe valv mitral, prin abord mini-invaziv, prin mini-toractomie dreapt, acesta nsemnnd c printr-o incizie mic de 5-8 cm ntre coastele de pe partea dreapt se poate face intervenia chirurgical pe atriul stng. O sternotomie perfect se efectueaz de obicei printr-o incizie destul de limitat a pielii (12-18 cm), la pacienii cu un habitus favorabil al pielii care doresc un rezultat bun din punct de vedere al cicatrizrii (Fig. 4 ) .

Sternotomie(jos)

Sternotomie (sus)

minitoractomie dreapta

Fig. 4 Sternotomie-localizare Procedura chirurgical dureaz mai multe ore, durata sa fiind n funcie de gravitatea cazului. La persoanele cu vrst naintat i patologii asociate, pentru valva aortic, nlocuirea valvular clasic ar fi cu mortalitate foarte ridicat, de aceea se efectueaz implantarea valvei prin abord femural sau trans-apical, prin intermediul unui cateter, fr operaie, dup acelai principiu prin care se efectueaz dilatarea i stentarea unui vas arterial. Acest tratament nu este unul perfect, dar poate oferi civa ani de via n plus la persoanele inoperabile. Tehnica se numete TAVI i este realizat de o echip format din cardiolog i chirurg, n care rolul principal revine cardiologului intervenionist. Ecocardiografia este examinarea de baz, n confirmarea valvulopatiilor, precum i n stabilirea severitii i prognosticului acesteia. Este indicat la orice pacient cu suflu cardiac, atunci cnd este suspectat o valvulopatie. Evaluarea severitii unei

15

stenoze valvulare trebuie s cuprind stabilirea ariei orificiului valvular i indicii dependeni de flux cum sunt gradientul mediu i/sau velocitatea maxim. n cazul insuficienei valvulare, evaluarea trebuie s includ indici determinai prin ecocardiografia Doppler cum sunt aria efectiv a orificiului regurgitant, care este mai puin dependent de flux dect dimensiunea jetului regurgitant. Dup intervenia chirurgical, pacienii sunt ndrumai spre secia de reanimare pentru aproximativ 48 h, n primele ore fiind suspui unei ventilaii respiratorie. n acesat perioad pot fi prescrise medicamente pentru a calma durerea sau pot fi administrate lichide intra-venos pentru a menine hidratarea. Alimentaia oral este reluat, de obicei, n ziua imediat urmtoare operaiei (17) .

16

2. PROTEZE VALVULARE
2.1 Generaliti n zilele noastre, protezele valvulare disponibile pe piaa autohton, reprezint de aproape jumtate de secol rezultatul unor cercetri avansate, de inginerie, biochimie si studii clinice. Aceste proteze sunt destinate pentru a asigura maximum de performan hemodinamic, durabilitate i lipsa complicaiilor. Cu toate acestea, idealul de protez perfect-fr obstrucie n calea fluxului sanguin, fr regurgitare, cu durat lung de via i fr complicaii semnificative, nu va putea fi niciodat atins. De fapt, medicii i pacienii se vor confrunta ntotdeauna cu necesitatea de a pune n balan argumentele pro i contra pentru fiecare protez n parte (16). Scurt istoric Dup multiple cercetri pentru tratamentul insuficienei aortice, n anul 1952, Hufnagel a realizat primul implant la om cu o protez mecanic cu bil, la nivelul aortei toracice descendente. Urmeaz apoi prima intervenie de nlocuire a valvei mitrale, n martie, anul 1960 de ctre Braunwald, cu o protez din poliuretan. Primele succese clinice au loc n cursul aceluiai an, prin intervenii cu proteze mecanice cu bil, la nivel aortic (la Harken), i la nivel mitral (Albert Starr). Paralel cu intreveniile chirurgicale valvulare cu proteze mecanice cu bil, se dezvolt i protezele biologice. ncepnd cu anul 1962, Ross dezvolt n Germania primele homogrefe umane conservate. Aproximativ n acelai moment, Barrat-Bozyes dezvolt aceast tehnologie i n NouaZeeland. Cercetrile realizate de Carpentier despre valvele procine, au dus la primul implant cu o valv heterogref de ctre Binet i Carpentier, n anul 1965. Progresul n tratamentul valvulopatiilor, se continu cu descoperirea unor metode de condiionare a valvelor porcine: codificarea tehnicilor de prelevare i sterilizare, utilizarea glutaraldehidei (care permite ameliorarea considerabil a durabilitii biomaterialelor tratate iniial cu formaldehid), i nu n ultimul rnd un suport protetic rezistent la nivelul esuturilor, care s permit o inserie mai simpl i reproductibil. Aceste heterogrefe sunt redenumite de ctre inventatorul lor,bioprotezei rapid fabricate de ctre laboratoare, precum Hancock(1971), apoi Edwards(1975) (1).

17

Dup aceste perioade, cercetrile n domeniul protezelor valvulare nu au ncetat s progreseze, descoperindu-se noi metode pentru mbuntirea materialelor de fabricare, fie sintetice fie biologice sau din punct de vedere al hemodinamicii (4). La sfritul anilor 1950, mai bine de 80 de tipuri de proteze valvulare au fost fabricate. O mare parte dintre acestea au fost retrase, datorit unor erori structurale, sau o rat crescut a complicaiilor post-operatorii. , Alegerea protezei valvulare Proteza ideal ar trebui sa fie o clon a valvei native din punct de vedere hemodinamic i structural. Caracteristicile cutate cel mai adesea sunt: hemodinamic bun, durabilitate maxim i trombogenitate slab. Alegerea ntre cele dou tipuri de proteze, mecanice sau biologice, se face n funcie de mai muli parametrii raportai la avantajele i dezavantajele fiecrui model n parte. Factorul principal ramne totui vrsta, bioprotezele fiind alese de obicei la subiecii n vrst (Fig 7) [x]??.

Proteze mecanice

Proteze biologice

Fig 7. Distribuirea n funcie de vrst a protezelor mecanice vs biologice

2.2 Tipuri de proteze valvulare Protezele valvulare cardiace (fig. 5a-c). pot fi clasate n dou mari grupe: mecanice i biologice Protezele valvulare mecanice sunt de mai multe feluri: cu bil metalic, din care modelul Starr-Edwards este cel mai utilizat, cu disc metalic ca cele de tip Bjork-Shiley (fig. 5a), i cu dublu disc de tip St Jude ( fig.5b).
18

Protezele valvulare biologice sau tisulare, se subclaseaz n bioproteze i homogrefe valvulare. Bioprotezele valvulare sunt xenogrefele. naintea implantrii lor, ele sunt supuse unui tratament chimic cu glutaraldehid sau unui tratament antibiotic urmat de conservare temperatur sczut. Aceste proceduri sunt destinate sterilizrii i conservrii lor. Bioprotezele cele mai utilizate sunt de origine porcin, n mod particular cele aortice, fixate de obicei pe un suport mecanic, cum este valva Carpentier-Edwards (fig.5.c). Valva aortic porcin este alctuit din trei straturi tisulare: stratul ventricular, format din fibre elastice i fibre de colagen, stratul spongios, n poziie central format din colagen, cteva fibre elastice i proteoglicani n cantitate important i stratul fibros, orientat spre exterior, format din fibre groase de colagen. Cele dou suprafee sunt acoperite de un endoteliu. Tratamentul pre-implantare, a acestor valve este responsabil de modificri n structura valvular: dezlipirea parial sau total a stratului endotelial, reducerea cantitii de proteoglicani n stratul spongios, alterarea stratului de colagen i moartea celulelor rezidente. Celelalte tipuri de bioproteze, provenite din fragmente de pericard, dura-mater i fascia-lata, nu se mai utilizeaz din cauza dezvoltrii rapide a leziunilor degenerative. Homogrefele, sau alogrefele valvulare, sunt grefe umane pretratate, ce provin de la donatori umani, din punct de vedere genetic, fiind diferite de cele ale primitorului. Ele vizeaz n special, nlocuirea valvei aortice i a unei mici poriuni din aorta ascendent. Sunt prelevate de la cadavre umane i pot fi utilizate n stare proaspt sau dup crio-conservare. Tot aici pot fi incluse i autogrefele, grefe de esut ce provin de la aceli individ, dar prelevate dintr-un alt loc, pericardul (18).

a. Protez mecanic monodisc

b. Protez mecanic dubludisc Fig. 5 Tipuri de protez 19

c. Bioprotez

2.2.1. Proteze mecanice Toate protezele mecanice sunt constituite dintr-un inel circular rigid, ataat la un guler de utur radio-transparent din polietilen sau poliester (Dacron sau Teflon), care permite fixarea protezei de inelul aortic (14). Micrile de ocluzie i deschidere al protezei sunt bazate pe diferenele de presiune transvalvular observate n timpul ciclului cardiac. Pe parcursul timpului, aceti parametrii au evoluat cu scopul de a optimiza hemodinamica, diminuarea trombogenitii i ameliorarea durabilitii protezelor. Configuraia elementelor mobile s-a diversificat notabil, conducnd la individualizarea a trei tipuri de proteze mecanice: cu bil, cu monodisc i cu dublu-disc, cele din urm fiind de actualitate i de departe cele mai utilizate (Tab.2, fig 6). (19). Tabel 2 Clasificarea protezelor mecanice Tip de protez/an apariie Valv cu bil (1960) Valv monodisc (1969) Valv dublu-disc (1977) Referine principale Starr-Edwards(1260/6120) Bjork-Shiley Medtronic Hall Saint Jude Medical Sorin Bicarbon ON-X, Advantage Flux Flux periferic Flux axial Flux central

Compoziia materialelor din care sunt formate discurile protezelor a evoluat de-a lungul timpului, aliaje precum crom, cobalt, nichel, fiind treptat nlocuite cu titan i mai ales carbon pirolitic, materil inert i trombo-rezistent utilizat singur sau pentru a acoperi discurile sau armturile.

a .valv cu bil

b. Valv monodisc

c. Valv dublu-disc

Fig. 6. Tipuri de proteze mecanice

Tehnologia protezelor valvulare a evoluat rapid. Dac conceptul de valv cu bil a predominat ntre anii 1960-1970, protezele mono-disc sunt utilizate n clinic
20

ncepnd cu 1969. La sfritul deceniului urmtor apar primele valve dublu-disc (valve Saint Jude Medical). Aceast valv devine rapid cea mai utilizat valv din lume. Progresul tehnologic al acestor valve (cu monodisc i dublu-disc) duce la utilizarea carbonului pirolitic care se impune prin proprietile sale mecanice i

biocompatibilitate.
2.2.1.1. Proteze mecanice cu bil

Prima valv mecanic la om, a fost rezultatul muncii asidue a unui tnr chirurg, Dr Albert Starr mpreun cu un inginer n mecanic, M.Lowel Edwards. Aceasta s-a impus ca protez valvular de referin pn la sfritul anilor 1970 (14). Ea este format dintr-o bil din silicon (Silastic), mobil, nchis n mijlocul unui cadru metalic Stellite 21 (format dintr-un amestec de aliaje: cobalt, crom, molibden), format din 3 bare fixate la rndul lor pe un inel acoperit cu teflon. Bilele din silicon au fost nlocuite rapid cu bile metalice care sunt n mod normal radio-transparente, cteva dintre ele fiind impregnate cu sulfat de bariu, ceea ce le confer radio -opacitate. nveliul inelului este format dintr-un amestec de politetrafluorietilen (PTFE) i polipropilen (PE). Singurul model comercializat i n ziua de astzi este modelul Starr-Edwards (Fig.7), cunoscut sub numrul 6120 pentru valva mitral (cadru metalic cu 4 bare) i numrul 1260 pentru valva aortic (cadru metalic cu 3 bare).

Fig.7 Protez Starr-Edwards(model 6120, mitral)

n ciuda robusteii structurale i a ratelor sczute de deteriorarea structural, aceste proteze sunt utilizate din ce n ce mai puin, din cauza ratei crescute de tromboembolism i o hemodinamic mediocr, n special la cele cu diametru mic. Mai are avantajul de a fi parial obstructive, fluxul sanguin circulnd ntr-o manier turbulent de o parte i de alta a bilei. Astfel se realizeaz un gradient de presiune n
21

jurul protezei, care este cu att mai important cu ct valva este de dimensiuni mai mici. Astfel pentru protezele de dimensiuni mai mari, cavitile cardiace trebuie s fie mult dilatate. Acest lucru devine problematic la implanturile valvulare mitrale, la nivelul ventriculului stng, non-dilatat. Cu toate acestea, ele mai sunt utilizate nc n rile mai puin dezvoltate, asta datorit i preului lor sczut. n Frana, acest tip de proteze nu se mai utilizeaz de la nceputul anilor 1980. Cu toate acestea, valvele mecanice au o istorie lung n tratamentul chirurgical al valvulopatiilor dect oricare alt protez valvular.

2.2.1.2. Proteze mono-disc Protezele mono-disc au fost realizate cu scopul de a mbunti profilul hemodinamic i de a reduce gradientul transvalvular. n general, ele sunt formate dintr-un inel metalic acoperit de teflon la nivelul cruia se gsete un disc din carbon pirolitic responsabil de micrile oscilatorii al protezei. Performaa hemodinamic a acestor proteze depinde de doi factori: raportul suprafeelor celor dou orificii i unghiul de deschidere al discului (potenialul maxim de deschidere). Numeroase cercetri [XX] asupra fabricrii protezelor au permis optimizarea gradului de orientare al protezei n raport cu orificiul de implantare: o deschidere mai mare a discului spre peretele posterior al ventriculului (pentru poziia mitral) i spre sigmoida aortic non-coronar (pentru poziia aortic).

Tipuri de proteze monodisc: Proteza Bjork-Shiley Cap de serie al protezelor mono-disc de-a lungul anilor 1970, aceasta protez a fost comercializat ncepnd cu anul 1969, i retras definitiv de pe pia n anul 1986. Istoria acestui tip de valv este important, deoarece accidentele grave [X] care s-au petrecut de-a lungul comercializrii acestui tip de protez, sunt unice n chirurgia valvular i bogate n informaii preioase. Modelul standard a fost format dintr-un inel din Stellite i discul din Derlin meninut de dou cercuri fixate de inel, cu un cerc de intrare i unul de ieire. Unghiul de deschidere era de 60 pentru poziia aortic i 50 pentru poziia mitral. Uzura rapid a materialului de tip Derlin, a dus la realizarea unui tip de model standard, discul fiind format din carbon pirolitic (1972). Unghiul de deschidere al al
22

protezei mitrale a fost crescut la 60. Studiile pe termen lung au raportat cazuri grave la acest model de protez (hemoliz,trombopenie acut, mai ales n poziie mitral) aa c i acest model a fost retras rapid de pe pia din cauza rupturilor frecvente de protez. Apoi a aprut vavla convex-concav, din carbon pirolitic cu unghi de deschidere de 70(CC70), n anul 1979. Creterea unghiului de deschidere s-a fcut cu scopul de a a ameliora performana hemodinamic i de a diminua rezistena mecanic de la nivelul cercului de ieire fixat de inel. Datorit ruperilor frecvente de protez n anul 1982 a aprut proteza Monstrut, bazat n mare parte pe acelai concept (unghi de deschidere 70 i mono-disc convex-concav), diferena constnd n faptul c a fost realizat dintr-o singur pies. Din 1979 pn n 1986, 86 000 de pacieni din toat lumea au beneficiat de implanturi cu proteze Bjork-Shiley, de tip convex-concav (82 000 de proteze cu unghi de deschidere 60 i 4000 cu unghi de deschidere de 70) n perioada imediat urmtoare, pentru anumite proteze de tip convex -concav, au fost raportate fabricanilor 564 de cazuri de rupturi de protez, cu o mortalitate de 65%, n anul 1986 fiind retrase definitiv de pe pia. Dup aceast incident grav, studii riguroase au fost realizate pentru a decoperi exact motivul care a dus la ruperea protezelor. S-a ajuns la concluzia c ruptura s-a datorat n mare parte compoziiei aliajelor metalice de la nivelul locurilor de fixare (sudur). Astfel, a fost interzis fabricarea pe viitor a unor modele asemntoare din acest punct de vedere, astfel c toate modelele de valve mecanice care au urmat sunt construite dintr-o singur pies [XX]. . Laboratorul Pfizer a cedat laboratorului Sorin, protezele Monostrut, denumirea acestora modificndu-se de-a lungul timpului de mai multe ori: Sorin Monostrut, Sorin Monocast, Carbocast, Hall Carbon. Peste 100 000 de astfel de proteze au fost implantate n ntreaga lume, mai puin n SUA [XX] Proteza Medtronic Hall Acest tip de protez, fabricat de ctre Hall (numele iniial Hall Kaster), n anul 1974, a fost implantat pentru prima dat n anul 1977. Inelul este din titan, cu dou crestturi n interior, tot ansamblul fiind format dintr-o singur pies. El este acoperit cu o estur din Teflon. Discul din carbon pirolitic este perforat n mijloc, avnd uurina de a flota total n fluxul sanguin. Poziionarea lui central, permite reducerea riscurilor tromboembolice. Unghiul de deschidere este de 75 n raport cu planul orizontal pentru poziia aortic, i 70 pentru poziia mitral (fig. 8) [XX]
23

Fig. 8 Protez Medtronic Hall

Proteza Omniscience (Omnicarbon) Este vorba despre o protez valvular de generaia a doua, derivat din modelul Lillehe-Kaster, implantat pentru prima dat n anul 1978, modificat apoi n anul 1982. Inelul este din titan, iar discul din carbon pirolitic, unghiul de deschidere fiind de 80. Studiile clinice au artat c ntr-un anumit numr de cazuri unghiul de deschidere nu a fost optim [x]. n anul 2005, firma productoare a decis ncetarea comercializrii lor. Chiar dac protezele mono-disc pot fi considerate performante din punct de vedere hemodinamic i trombogenic, ele au fost treptat nlocuite de protezele dublu-disc 2.2.1.3. Proteze dublu-disc Valvele dublu-disc au fost fabricate cu scopul de a realiza un flux central aproape laminar, cu un gradient transvalvular ct mai sczut care s permit deschiderea maxim a celor dou semi-discuri (unghi de deschidere 85). Prima valv dublu-disc implantat la om a fost proteza Gott-Dagett, n anul 1963. Era vorba despre o protez cu dou semi-discuri din silicon, fixate pe un ax fix central. Aceast structur fix, avea inconvenientul de a limita miscrile discurilor i cretea considerabil riscul tromboembolic. Din acest considerent, au fost abandonate rapid [xx]. n anul 1977 a aprut valva St Jude, i de-a lungul anilor 90 a devenit proteza mecanic de refein datorit performanelor atinse: flux central apropae laminar, gradient sczut, risc sczut de complicaii i o hemocompatibilitate excelent. Pn n ziua de astzi peste 1 000 000 de pacieni au beneficiat de un implant cu o astfel de protez. Dup acest concept au fost fabricate mai multe tipuri de proteze care se pot clasifica n funcie de sistemele pivot (fig. 9) [x]:
24

- sistem tip cavitate- cel mai rspndit (protezele SJM,Carbomedics,Bicarbon)cavitate n form de flture; - sistem deschis - proteza ATS (Advancing The Standard) format dintr-o singur pies ce permite discurilor o micare liber.

Fig. 9 Schema sistemelor pivot disponibile pentru protezele dublu-disc

a. Saint Jude Medical, b.Carbomedics, c.Advancing The Standard, d.Sorin Bicarbon, e.Edwards Duromedics Proteza Saint Jude Medical (x,x) A fost implantat la om pentru prima dat de ctre Nicoloff n 1977, obinnd acordul FDA n anul 1983, servind ca i referin pentru urmtoarele proteze nou aprute.Aceast protez valvular este format dintr-un inel cu un substrat de grafit acoperit cu carbon pirolitic. Cele dou hemi-discuri au aceeai compoziie (tungsten pentru radio-opacitate) i se deschide ntr-un unghi de 85 n raport cu un plan orizontal. Ele sunt meninute de un sistem pivot, care le pemite o pliere liber, fiind strbtute de manier permanent de ctre fluxul sanguin. Gulerul care acoper inelul este format din poliester tricotat (fig 10). Mai multe modificri succesive au fost aduse la nivelul gulerului: modificarea gulerului exterior cu ameliorarea hemodinamicii prin utilizarea unui mecanism central mai larg-versiunea HP (hemodinamique plus) n 1991.Aceste variaiuni sunt indicate atunci cnd inelul aortic este de dimensiune mic.Aceasta permite alegerea valvei cu cea mai mare dimensiune cu scopul de a diminua la maxim gradientul transvalvular post operator.

25

exist i o variant a crei guler este impregnat cu argint (Silzone), special conceput pentru reducerea riscului de endocardit.n urma studiului AVERT (Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial) n care au fost comparate dou grupuri de pacieni , dintre care unul purttor de valv standard STJ, iar cellalt purttor de valv Silzone, valvele Silzone au fost retrase de pe pia din cauza riscului crescut de dezinserie i o rat crescut de accidente tromboembolice fr ca pragul de perfeciune s fie atins.

Aadar, oricare ar fi modelul SJM, aceasta rmne tipul de protez dublu-disc de referin datorit caracteristicilor remarcabile.

Fig 10 Protez Saint Jude Medical

Fig 11 Protez Carbomedics

Proteza Carbomedics (x,x) Primul implant cu acest tip de protez a avut loc n anul 1986, cu obinerea autorizaiei FDA n SUA n anul 1994. n prezent este comercializat de ctre laboratoarele Sorin. Din punct de vedere structural, proteza se asemna cu protezele SJM, diferena constnd n prezena unui dublu strat la nivelul inelului, din titan, care are scopul de a reduce aria orificiului. Sistemul pivot este tip fluture (Fig 11). Gulerul inelului este format din poliester acoperit cu Biolite ( ameliorarea hemodinamicii)./ ????????? Pe pia au aprut mai multe variante ale acestei proteze,printre cele mai remarcabile, enumerndu-se modelul denumit Top Hat, ce permite o implantare supra-inelar (n poziie aortic). Ele sunt indicate n mod particular la pacienii cu un diametru mica al inelului aortic. Proteza Bicarbon (Sorin, Italia)

26

Implantat pentru prima dat n anul 1990, ea se dosebete de primul model aprut (SJM) din mai multe puncte de verdre. Inelul este format dintr-un aliaj (titan) acoperit cu Carbofilm (film subire de carbon turbostatic 0,2-0,4 m). Aceast diminuare a grosimii inelului a fost fcut cu scopul de a ameliora performana hemodinamic. Cele dou semi-discuri sunt formate din grafit i tungsten acoperite cu carbon pirolitic. n poziie deschis, orificiul inelului este divizat n trei poriuni egale cu aceeai rezisten la fluxul sanguin (fig.12), pe cnd nchis, suprafaa protezei este total regulat. Cele dou hemi-discuri au form curbat, la interior concave, avnd un unghi de deschidere de 80. Pe pia exist mai multe modele. - modelul standard - forma inelului de sutur a fost proiectat preferenial pentru poziionare supra-inelar; - modelul Bicarbo Fitline (poziie aortic) - conturul conic al inelului permite o implantare intra-inelar. - modelul Simline (poziie mitral)- reducerea grosimii gulerului Pentru aceste tipuri de proteze, studiile clinice [XX] au artat rate sczute de complicaii trombotice i trombolitice i o bun hemodinamic.XXXXXXXXXXX

Fig.12 Protez Bicarbon Sorin

Fig. 13 Proteza Edwards Mira

Proteza Edwards Mira Introdus n anul 1997, mecanismul su de funcionare este identic protezelor Bicarbon. Ea diferea doar prin gulerul de sutur disponibil n mai multe variante (Standard i Ultra-finess). (Fig. 13) Hemodinamica a fost raportat ca fiind excelent [X]. Cu toate acestea, n anul 2007, firma Edwards a ntrerupt comercializarea sa. Proteza ATS
27

Introdus n anul 1992, acesat protez a fost conceput de ctre aceeai ingineri care au realizat proteza valvular SJM (Villafana). Ea a fost fabbricat n scopul unei mbuntiri al vechiului model, de unde i denumirea sa de ATS ( Advancing The Standard). Inelul orificiului este confecionat 100% din carbon pirolitic, la fel i discurile care prezint un unghi de deschidere de 85. Originalitatea structurii rezid din conceperea zonelor pivot sub form de hemisfere perfect netede, care permit un flux sanguin optim fr turbulene. Acest sistem tip pivot deschis a fost evideniat n mai multe publicaii [x,x] insistndu-se pe rata sczut de complicaii trombotice i ducnd la decizia anumitor echipe medicale de a recomanda un tratament anticoagulant mai slab. Proteza On-X(Medical Carbon Reserch, SUA) A fost introdus n septembrie 1996 ( Fig.14) i pn la momentul de fa 30000 de astfel de proteze au fost implantate n ntreaga lume. ntreaga structur este format din carbon pirolitic pur, fr adugare de silicon, cu rolul de a diminua grosimea inelului i forele de forfecare. Aceast omogenitate structural perfect permite reducerea riscurilor tromboembolice. Discurile sunt plane, deschiznd-se ntr-un unghi de 90 (Fig. 14) [x] implantare supra-inelar (diametre disponibile de la 19 la 25 mm). . Gulerul permite o

Fig. 14 Protez On-X(A,B)

Proteza Advantage(Medtronic Inc Mineapolis, Minesota, SUA) A fost implantat ncepnd cu anul 2000, n Europa i Canada. Proteza are un orificiu intern mai larg dect celelalte proteze dublu-disc: velocitatea fluxului central este redus. Sistemul pivot este tip fluture, asimetric situat n exteriorul inelului (Fig.15).
28

Fig. 15 Protez Medtronic Advantage

2.2.2. Proteze biologice Protezele biologice, numite i proteze tisulare, se clasific n proteze biologice adevrate cum sunt homografturile i autografturile, i valve construite din material biologic xenogen tratate cu glutaraldehid (xenografturi). Acestea sunt confecionate din materiale biologice de provenien animal (pericard bovin, valve porcine), special tratate i fixate pe un schelet metalic i estur textil de fixare (valve biologice cu stent-stentees) (fig.16) sau fr schelet metalic (valve biologice stentless) (fig.17).

Fig.16 Bioprotez stentat din pericard bovin Magna Ease(Edwards)

Fig.17 Bioprotez stentless Freedom Solo (Sorin)

n prezent, cele mai utilizate sunt bioprotezele stentate (90%), datorit modului lor uor de implantare i a datelor clinice complete referitoare la performana i
29

comportarea lor pe termen lung. Bioproteza fr stent rmne totui o bun alegere penrtu pacienii care prezint o rdcin aortic cu un diametru foarte mic expus la aa numitul risc mistmach(diametrul valvei aortice raportat la suprafaa corporal a pacientului, insuficient pentru a permite dispariia simptomelor) (20). Din punct de vedere al provenienei valvele biologice pot fi clasificate n dou grupe: xenogrefele, provenite din esuturi animale i alogrefele (n general valve cardiace crio-conservate i sterilizate provenite de la donatori umani). Din cauza disponibilitii lor limitate, alogrefele sunt mai puin utilizate n chirurgia valvular. Xenogrefele utilizate n prezent sunt confecionate pornind de la valve cardiace de porc sau pericard bovin. Aceste bioproteze prezint o biocompatibilitate excelent, dar au dezavantajul de a avea o durabilitate limitat n timp.

2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe Heterogrefe (xenogrefe) cu stent-reprezint mai mult de 90 % din bioprotezele implantate i sunt de dou tipuri n funcie de natura esutului utilizat: porcine sau pericardice.Bioprotezele porcine sunt valve de a doua generaie cu optimizarea tuturor proceselor de preparare i tratament (tratament cu glutaraldehid), fixarea esutului la presiune joas (sau presiune 0), cu schelet metalic subire sau semi-flexibil, toate acestea avnd rolul de a limita calcificarea. Protezele pericardice au fost fabricate pornind de la esut pericardic bovin (cteva modele au fost concepute i din esut pericardic cabalin, mai rezistent) [x]. Bioproteze porcine Carpentier-Edwards - model standard (1975)-aortic 2625 i mitral 6625 - model cu implantare supra-anular(1981)-aortic 2650 i mitral 6650 Bioproteze de prima generaie (model standard), sunt fabricate pornind de la valve aortice porcine, conservate ntr-o soluie de glutaraldehid 0,625 % i fixate apoi pe schelete metalice flexibile Elgioly (aliaj din cobalt i crom). Ele sunt fixate la o presiune foarte joas (presiune apropiat de 0 mmHg), proces ce permite conservarea proprietilor mecanice optime ale esutului. Inelul de sutur este siliconat acoperit cu un esut din politetrafluroetilen (PTEF), tricotat.

30

Fig.27 Bioprotez porcin Carpentier-Ed. (Standard)

Fig.28 Bioprotez porcin Carpentier-Ed (SAV)

Modelul Standard a fost foarte utilizat,n special n SUA, cnd modelul de a doua generaie nu obinuse nc acordul FDA. Bioproteza cu implantare supra-anular(CE-SAV) (Fig.28) - bioprotez de a doua generaie, a fost implantat ncepnd cu anul 1981, dar nu a obinut acordul FDA dect n anul 1996. n comparaie cu modelul standard, ei i s-au adus urmtoarele mbuntiri [x]: fixarea esutului la presiune joas(<4 mmHg); diminuarea cu 30 % a scheletului metalic(semi-flexibilitate) modificarea designului inelului de sutur ce a permis o implantare supra anular i o hemodinamic mbuntit.

Bioproteze porcine Hancock(Fig.29) Prima generaie de proteze Hancock a fost implantat ncepnd cu anul 1971, cu rezultate slabe pe termen mediu datorit realizrii unui gradient transprotetic inacceptabil, n poziie aortic. Cu scopul de o obine o hemodinamic superioar, o nou generaie a acestor valve a fost comercializat (model 250). Acest nou model, s-a difereniat de vechiul prin structura scheletului metalic, designul orificiului, concentraia de glutaraldehid de 0,2%, suportul intra-vascular flexibil acoperit de Dacron, tratare cu un agent de suprfa, dodecil-sulfat(T6) pentru prevenirea mineralizrii. Bioproteze porcine Medtronic Mosaic (Fig.30) Introdus n anul 1994, aceasta prezint avantajele bioprotezelor de ultim generaie n special:
31

fixare cu glutaraldehid la presiune 0; stent semi-rigid, acoperit cu poliester; inelul permite o poziionare supra-anular; tratament anti-mineralizare cu acizi amino oleici (AOA) care se leag de gruprile aldehidice libere(responsabile de calcifiere) prin legturi covalente;

Fig.29 Bioprotez Hancock

Fig. 30 Bioprotez Medtronic Mosaic

Bioproteze porcine Epic Comercializate de ctre laboratorul SJM, acest tip de protez este o variant a valvei Biocor, fabricat n Brazilia i utilizat frecvent n ultimii 20 ani i aceast bioprotez porcin a beneficiat de un tratament anticalcifiere care a constat ntr-un pretratament al glutaraldehidei pentru ai reduce toxicitatea i pentru a distruge ntr-un procent de 99% colesterolul i fosfolipidele care joac un rol important n procesul de calcifiere. [x]. Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount(CE-P) Aceast bioprotez fabricat din pericard de vac a fost introdus n clinic n anul 1981 i este n prezent cea mai utilizat bioprotez din SUA (21).Ea asociaz o serie de caliti: fixare la presiune sczut, un stent flexibil din Elgiloy, hemodinamic excelent. Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount Magna Aceast variant a bioprotezei Perimount, introdus n anul 2003, a permis o cretere accentuat a hemodinamicii la nivelul inelelor aortice de dimensiuni mici. Mai muli autori consider performanele hemodinamice asemntoare cu cele ale bioprotezelor fr stent (stentless). Mai multe studii clinice comparative au demostrat faptul c acest tip de bioprotez prezint o hemodinamic mult mbuntit n
32

comparaie cu modele de referin. . [xx]. n Frana a fost implantat dup anul 2005, iar n anul 2008 a aprut o variant cu stent de nlime mai mic.

Bioproteze Mitroflow (Sorin Grup Inc, Mitroflow, Vancouver, Canada) Comercializate de ctre laboratoarele Sorin, ea a fost introdus n anul 1982. Este format dintr-o singur pies din pericard bovin tratat cu glutaraldehid la presiune joas (Fig.31

Fig.31 Bioprotez Mitroflow

Pericardul tratat, este fixat pe un suport metalic din Delrin, acoperit cu Dacron care delimiteaz cele trei foie i asigur o deschidere optim a orificiului. Aceste bioproteze par s aib att o hemodinamic ct i o durabilitate bun)[ X].. Multe alte tipuri de bioproteze cu stent ar mai putea fi n continuare descrise. O parte dintre ele au fost retrase de pe pia din cauz de deteriorare prematur cum este cazul bioprotezelor porcine: Angell-Shirley, Liota, Vessex, Xenomedica, X-Cell sau pericardice: Ionescu-Shilley, Vascor, Bioflow, sau valva Gabbay Monocusp. Principalele caracteristici ale bioprotezelor cu stent pot fi evideniate n tabelul urmtor [x]: Table x Caracteristicile principale ale bioprotezelor cu stent Referina/Laborator (anul apariiei) Tipul de esut Fixare Schelet metalic Inel de sutur Tratament anticalcifiere -

Carpentier-Edwards Standard (1975) Carpentier-Edwards Supa-annulaire (1981)

porcin

presiune nalt presiune joas

Elgiloy Elgiloy

Intra-anular

porcin

supra-anular

33

Hancock Medtronic (1982) Epic-Saint Jude Medical (ex Biocor) Medtronic MosaicMedtronic(1 994) Carpentier EdwardsPerimount(1981) Carpentier-Edwards Perimount Magna(2005) Synergy(Mitroflow) Sorin(1984)

porcin

presiune joas presiune minim presiune 0

Delrin

supra-anular

T6

porcin

Polimer

intra sau supra-anular intra sau supra-anular

Etanol

porcin

Delrin

AOA

pericardic

presiune joas presiune joas presiune 0

Elgiloy Elgiloy poliester

supra-anular

pericardic

supra-anular

pericardic

intra sau supra-anular

Heterogrefele (xenogrefele) fr stent (stentless) - destinate aproape n exclusivitate pentru orficiul aortic, ele prezint din punct de vedere teoretic, avantajul unei hemodinamici mai bune, avnd o morfologie asemntoare cu homogrefele. Absena scheletului metalic scade considerabil gradientul transvalvular, iar esutul prezin o rezisten crescut la infecii. Bioprotezele fr schelet metalic, disponibile la momentul de fa sunt aproape toate heterogrefe porcine (n afar de proteza Sorin Solo-heterogref pericardic), tratate cu glutaraldehid. Bioproteza Stentless Bravo 3000 ( Creat de OBrien,este comercializat de ctre laboratorul Cryolife.Este vorba despre o valv porcin, fabricat pornind de la trei sigmoide non-coronare porcine, fixate cu glutaraldehid la presiune 0 (Fig. 32). Exist dou modele ale acestei bioproteze:a. modelul supra-anular i b. modelul pulomnar. Modelul supraanular a fost introuds pe piaa european n anul 1991, iar modelul pulmonar n anul 1998. Echipa de cercettori Hvass, a raportat, n urma studiilor efectuate, faptul c aceast bioprotez ar putea produce obstrucii la pacienii cu un diamteru aortic mic. De-a lungul a 8 ani de studiu, Hvass et all, a raportat procentual, urmtoarele complicaii aprute la pacienii care au avut parte de o astfel de intervenie: tromboembolism (0,27%), rata de mortalitate (0,13%), endocardit post-implantare
34

(0,2%) (21).

Fig. 32 Bioproteza Stentless Bravo

Fig.33 Bioproteza Toronto SPV

Bioproteza Toronto SPV ( Fabricat de ctre laboratoarele St.Jude Medicals (Minneapolis), prima bioprotez aprut n aceast generaie stentless (Fig. 33) ea a fost implantat pentru prima dat la Toronto, n anul 1991. Valva aortic porcin excizat este fixat cu glutaraldehid i acoperit cu estur de poliester pentru a uura implantarea. Bioproteza este asociat cu o hemodinamic excelent dup 8 ani de la implant i o regresie relativ rapid a ventriculului stng [x]. Bioproteza Medtronic Freestyle (fig.34) Aceast bioprotez permite mai multe tehnici de implantare, identice cu cele ale homogrefelor, n funcie de necesitile pacienilor: nlocuirea rdcinii aortice, implantare sub-coronar sau includerea n rdcina aortic. Hemodinamica a fost studiat i la acest tip de bioprotez, mai ales n condiii de exerciiu fizic. esutul este fixat cu glutaraldehid la presiune 0 i beneficiaz de un tratament anti-calcifiere cu acid amino oleic, la fel ca i bioprotezele cu stent produse de acelai laborator (Medtronic Mosaic). Bioproteza Sorin-Solo (Fig. 35) Aceast bioprotez a fost conceput de ctre laboratoarele Sorin, pornind de la pericard de vac. Studiile demonstreaz o hemodinamic excelent. [x]
Astfel,.xxxxxxxxxx

35

Fig. 34 Bioproteza Medtronic Freestyle

Fig. 35 Bioproteza Sorin Solo

Bioproteze stentless de noua generaie (cu schelet metalic moale) Au fost fabricate cu scopul de a combina hemodinamica bun obinut cu valvele fr schelet metalic, cu o modalitate ct mai simplificat de implantare. Trei modele sunt n prezent n studii de evaluare, acordul FDA fiind n curs de realizare. Bioproteza Stentless Shelheigh- prezint un shelet metalic moale (porcin sau pericardic) Bioproteza 3F Therapeutics- valv din pericard cabalin, cu un diametru al inelului de sutur redus i a crei comisuri trebuie fixate separat.

2.2.2.2.
Homogrefe sau alogrefe Homogrefele sunt valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la om, a cror hemodinamic este perfect. Ele au fost utilizate ncepnd cu anul 1962, de ctre Donald Ross(Germania), continund cu B.Barrat Boyes (Noua Zeeland) n 1964, apoi Angell i OBrien. Utilizarea lor rmne totui limitat din cauza prelevrii i prelucrrii dificile. Doar anumite laboratoare, n special OBrien, au dezvoltat ut ilizarea homogrefelor(tehnica crioconservrii). Homogrefele sunt indicate n special pacienilor tineri (vrst mai mic de 40 ani), femeilor care doresc s rmn nsrcinate, sau pacienilor care prezint o contraindicaie la tratamentul anti -coagulant. Autogrefe sau izogrefe Intervenia Ross n anul 1967, Donald Ross, realiza pentru prima dat un autotransplant de valv pulmonar n poziie aortic. Operaia, denumit dup numele celui care a realizat -o, consta de fapt, n plasarea unei valve pulmonare autogrefe n poziie aortic,i o protez tisular, de obicei porcin, este amplasat n poziie pulmonar. Aceste valve sunt viabile i par s creasc i s se modeleze n noua poziie. Aceast tehnic a luat amploare abia dup anul 1980, sub impulsul lui Elkins i Kouchoukos n SUA, apoi i n Europa, n urma rezultatelor satisfctoare obinute de ctre

36

Donald Ross, cu aproape 20 ani nainte. Operaia este mult mai complex dect o simpl nlocuire valvular. Se preleveaz autogrefa pulmonar de la pacient, i apoi se implanteaz n poziie aortic, iar apoi valva pulmonar este reconstruit cel mai adesea cu ajutorul unei homogrefe (rareori, se poate utiliza i o bioprotez porcin, fr schelet metalic) (Fig.38)

Fig.38 Principiul operaiei Ross Aceast operaie a fost realizat n mod particular la copii, cu scopul de a obine o cretere a rdcinii aortice, i apoi la tineri, n indicaii bine stabilite.

37

2.3. Avantaje i dezavantaje ale protezelor valvulare n alegerea unei proteze valvulare, fie ea mecanic sau biologic, necesar unui pacient cu o patologie valvular, medicul chirug mpreun cu cardiologul, trebuie s ia n considerare, riscurile i beneficiile asociate fiecrei valve n parte, precum i datele din literatur referitoare la acestea. Proteza ideal pentru pacienii cu afectare valvular, ar trebui s ndeplineasc o serie de condiii cum ar fi: rat sczut de deteriorare structural, rat sczut a evenimentelor trombo-embolice, fr necesitate de anti-coagulare cronic, accesibil, rezisten crescut la infecii, uurin de implantare, etc. [x] Dispozitivul ideal, din pcate, nu este disponibil nc, de aceea atunci cnd se alege cea mai bun protez pentru un pacient, trebuie s se pun n balan avantajele i dezavantajele diferitelor proteze existente la momentul de fa. Protezele vavulare disponibile n prezent, difer semnificativ din punct de vedere al parametrilor cheie cum ar fi: necesitatea unui tratament anticoagulant, durabilitatea, uurina de implantare, rat sczut de tromboembolism sau performana hemodinamic (tabel 2). Table x Caracteristicile protezelor valvulare Mecanice Heterogrefe cu stent + ++ ++ Heterogrefe fr stent +++ +++? Homogrefe +++ +++ Autogrefe +++ +++

Tratament anticoagulant Lipsa + tromboembolismului Durabilitate +++ Uurina +++ implantrii Performana ++ hemodinamic Rezistena la + infecii Zgomot ++

++ +++ + + +++

++ ++ +++ ++? +++

++ ++ +++ +++ +++

+++ + +++ +++ +++

Protezele mecanice sunt alctuite din elemente fixe i mobile formate la rndul lor din materiale rezistente care le confer o stabilitate bun n timp. Aceste tipuri de proteze sunt de preferat la pacienii care necesit un tratament anticoagulant pe term en lung,n afara patologiei valvulare curente ct i la pacienii tineri cu o speran de via
38

mai mare de 10 sau 15 ani.n raport cu bioprotezele, valvele mecanice prezint o durabilitate mai bun dect acestea, dar n schim sunt supuse la mai multe riscuri i complicaii. n primul rnd, riscul complicaiilor tromboembolice, necesit un tratament cu anticoagulante pe termen lung. Exist pacieni care pot s prezinte tromboz de valv ce poate fi obstructiv sau evaziv, mpiedicnd micrile discurilor i realizarea unei hemodinamici bune. Pacientul va prezenta o nou simptomatologie cu semnele clinice descrise mai sus, cu privire la obstrucia valvular, sau semne de insuficien cardiac din cauza suprncrcrii de volum. Trombusul format se poate dilata, i poate ajunge la nivelul circulaiei generale ducnd la riscuri majore de accidente vasculare cerebrale sau tromboza acut a membrelor. x (Fig 39) Acest risc tromboembolic este aadar mult diminuat cu un tratament anticoagulant pe termen lung. Cu toate acestea, nici acest tratament nu este lipsit de reacii adverse. Printre acestea, cele mai frecvente sunt hemoragiile care pot fi de natur spontan sau pot aprea n urma unor accidente, uneori minime. Morbiditatea i mortalitatea acestor hemoragii variaz n funie de locul, intensitatea i volumul smgerrii. Este necesar s se verifice frecvent parametrul biologic INR.

Fig.39 A.Tromb obstructiv, B.Ruptur

O alt cauz a disfunciilor protezelor mecanice, poate fi reprezentat de rupturile aprute la nivelul poriunilor mobile ale protezei( discuri).Aceste rupturi mpiedic curgerea optim a fluxului sanguin.(Fig. 39) Bioprotezele sunt indicate la pacenii care nu necesit un tratament anticoagulant, cu o vrst destul de avansat, n general peste 70 ani. Dezavantajul major al acestor tipuri de proteze valvulare este reprezentat de deteriorarea lor inevitabil pe termen lung,necesitnd o reintervenie la un interval de 10-15 ani. Din cauza acestei durabiliti mediocre, la pacienii tineri cu speran de via
39

sunt de preferat protezele mecanice, pentru evitarea unei reintervenii. Cauzele de degenerescen de bioprotez sunt n raport cu nsi proteza, datorate arhitecturii protezei i a materialelor folosite la fabricarea sa, dar pot fi datorate i pacientului nsui. Spre exemplu, o bioprotez implantat la un pacient tnr risc s se degenereze mai rapid dect la un pacient n vrst x (Fig.40).

Fig.40 Degenerescen de bioprotez (22)

n urma unor studii realizate de ctre Minami et al.(23), care a studiat bioprotezele Mitroflow i, McClure et al.(24), care a studiat bioprotezele Carpentier Perimount, cu privire la degenerescena de protez, acetia au gsit o degenerescen mult mai important la subiecii tineri.(Fig.41)

Fig.41 Degenerescena de bioprotez la pacienii tineri

40

n plus, exist i anumii factori biologici, recent pui n eviden, cum ar fi reaciile imunologice, metabolismul lipidic care poate antrena dezvoltarea unui aterom, metabolismul fosfo-calcic sau insuficiena renal, care pot duce la dezvoltarea calcificrilor la nivelul bioprotezelor (25).

2.4. Alegerea modelului de protez

Selecia unei valve cardiace se face n funcie de vrsta pacientului, patologia valvular, preferina pacientului i a chirurgului, disponibilitatea modelului de protez i experiena medicului.De curnd a fost propus o organigram care permite orientarea alegerii chirurgului n funcie de caracteristicile protezei i deasemenea caracteristicile clinice ale pacientului (22).

Fig.42 Organigrama pentru selecia protezei valvulare[x] 41

Alegerea final, fcut de chirurg pre-operator, va viza posibilitatea de implantare a modelului ales. Va trebui, pe ct posibil ca proteza implantat s fie de mrime potrivit pentru pacient. Alegerea valvei implic n mod egal i farmacistul responsabil cu gestiunea dispozitivelor medicale implantabile. Acesta din urm intervine deasemenea pentru buna desfurare a profilaxiei tratamentului anticoagulant i infecios, n colaborare cu cardiologul. Valvele mecanice se recomand n general la: pacieni tineri cu speran de via ndelungat, fr contraindicaii la tratament anticoagulant; la femei tinere care au nscut sau nu doresc s aib o sarcin. Valvele mecanice au o rezisten ndelungat, dar au dezavantajul tratamentului anticoagulant cu implicaiile sale, fiind mai susceptibile la infecii. Valvele biologice - xenogrefele porcine sau bovine se aleg pentru: femeile care doresc s aib copii, pentru evitarea tratamentului anticoagulant; la pacieni vrstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulant este mare, la pacinei aflai n zone izolate, care nu pot s-i controleze tratamentul anticoagulant; n caz de contraindicaii la tratamentul anticoagulant ( hemoragii digestive, coagulopatii); endocardite, cnd homogrefele nu sunt disponibile. Aceste valve nu necesit tratament anticoagulant, dar au dezavantajul degenerrii n timp i a necesitii de reintervenie i schimbare a valvei. Homogrefele se aleg pentru: copii care sunt n cretere sau n caz de endocardite. Deasemenea acestea mai pot fi alese si la tinerii cu vrst mai mic de 50 ani, activi, fr patologii cardiace asociate, care nu doresc s aib un tratament anticoagulant pe via, i care accept ideea unei posibile reintervenii n urmtorii 15 ani de la operaie. Aadar, bioprotezele rmn contra-indicate la pacenii cu vrst mai mic de 40 ani, la pacienii cu insuficien renal cronic i la pacienii cu hiperparatiroidie. n ceea ce privete vrsta limit de la care se poate vorbi despre un implant cu bioprotez, autorii europeni o fixeaz de manier puin imprecis, la 65-70 ani, pe cnd amercicanii o fixeaz exact la 65 ani i aceasta indiferent de localizare (aortic sau mitral) (6).

42

3. Disfuncii ale protezelor valvulare

3.1. Endocardita infecioas Endocardita de protez valvular este o form specific de infecie sistemic, caracterizat prin existena grefelor septice localizate pe materiale protetice i reprezint aproximativ 20% din totalul endocarditelor. Protezele valvulare sunt factori predispozani recunoscui pentru endocardita infecioas. Orice protez valvular indiferent de natura ei (mecanic sau biologic) se poate infecta n orice moment al vieii pacientului.(14) Endocardita de protez valvular este deosebit de grav, cu o mortalitate de 2364 % i necesit de regul reintervenie. Localizarea protezei fie n poziie aortic, fie n poziie mitral, precum i tipul de protez( biologic sau mecanic) nu mpiedic riscul. Riscul de endocardit de protez valvular nu se coreleaz cu poziia protezelor sau cu numrul acestora. Acest risc nu este uniform n timp. Riscul este maxim n primele 6 luni dup chirurgia valvular( n special n primele 6 sptmni), dup care scade progresiv. Endocarditele de protez sunt nsoite n aproape jumtate din cazuri de leziuni ale inelului i d uc cel mai adesea fie la abces, pseudo-anevrism, sau fistul.Protezele mecanice au risc mai mare de infecie n prima lun, iar bioprotezele dup primul an de la intervenia chirurgical, deoarece cu trecerea timpului, cupsele se pot altera structural. Endocardita protezelor valvulare, poate fi clasificat dup criterii etiologice sau de evoluie clinic, n funcie de debutul simptomelor fa de momentul interveniei chirurgicale.Astfel, din punct de vedere clinico-evolutiv se disting dou forme de endocardit valvular: precoce, care survine n general, dup 60 de zile pn la 12 luni de la intervenia chirurgical i tardiv, ce apare n anul imediat urmtor interveniei(. Cu toate acestea ceea ce rmne important de tiut, este reprezentat de momentul apariiei bolii, perioperator sau nu, i natura microorganismului infectant. Patologia endocarditei infecioase,difer n funcie de tipul de microorganism infectant i n funcie de tipul protezei.Atunci cnd contaminarea microbian apare perioperator, infecia apare de obicei la locul de jonciune dintre inelul aortic i inelul nativ i duce la abces perivalvular, dezinserie, pseudoanevrism i fistul.n EI infecioas, poate fi vorba despre acelai mecanism, dar pot exista i altele. De exemplu, la bioproteza, infecia poate fi localizat la nivelul discurilor protezei, antrennd vegetaii,
43

rupturi i perforaii.Consecina frecvent este regurgitarea, dar poate fi i obstrucia datorat unor vegetaii voluminoase. Spectrul etiologic al endocarditei de protez valvular este diferit de cel al endocarditei infecioase pe valv nativ, i este ntr-o continu schimbare.Streptococul i enterococul sunt mult mai rar implicai dect stafilococul, germenii aparinnd grupului HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) i fungilor.Stafilococii, fungii i bacilii Gram-,sunt principalele microorganisme responsabile de endocardita precoce de protez, n timp ce profilul microbilogic pentru endocardita tardiv se aseamn mai mult cu cel de endocardit pe valv nativ(stafilococi,Streptococcus Bovis,enterococi) (tabel 7)(26) Endocardit precoce +++ Endocardit tardiv +++

Micro-organisme Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Bacili gram Fungi(Candida, Aspergilius) Streptococus Corynebacterium Coxiela Burnetti

++ + +

+ + +

+ +

+++ + ++

Tabel 7. Principalii ageni etiologici ai endocarditei infecioase de protez (18).

Endocardita infecioas de protez, cauzat de Coxiela Burnetti, constitue cea mai frecvent i mai grav manifestare clinic a febrei Q cronice. Multe din lucrrile pubilcate fac referire la cazurile acestui tip de patologie de-a lungul timpului, mult timp necunsocut si confundat cu o patologie autoimun.Chiar dac diagnosticul febrei Q se bazeaz pe serologie, se poate cuta o infecie cu Coxiela Burnetti la nivelul protezei valvulare.esutul valvular este cel afectat de inflamaie cu celule mononucleate (18). Diagnostic Diagnosticul se realizeaz mai dificil dect n cazul unei endocardite infecioase pe valv nativ.Semnele clinice sunt adesea atipice,n special n faza
44

fibroz prezentnd

calcificri i o

postoperatorie precoce,cnd febra i inflamaia sunt simptome frecvente n absena endocarditei infecioase (26) Ca i n cazul endocarditei pe valv nativ,diagnosticul se bazeaz pe ecocardiografia transesofagian i pe hemoculturi.Ecocardiografia furnizeaz un criteriu major de diagnostic pozitiv n endocardita infecioas, dac evideniaz una din urmtoarele:elemente mobile ataate structurilor protetice,abcese sau fistule,dehiscena parial de protez nou aprut.Hemoculturile negative reprezint un criteriu de diagnostic important,care se poate ntlni la 5-33 % din cazuri i poate contribui la ntrzierea diagnosticului i tratamentului. Prezena sindromului hemoculturilor negative poate fi explicat prin tratamente anterioare cu antibiotice sau frecvena crescut a unor germeni care cresc greu pe medii uzuale sau care necesit tehnici speciale de diagnostic ( ex: Legionella,Coxiella,fungii). Screeningul ocup de asemenea un loc important n diagnosticul endocarditei de protez valvular, astfel nct, dac prin ecocardiografie, vegetaiile valvulare sunt mai bine vizualizate, screeningul permite observarea perfect a abceselor ct mai ales a pseudo-anevrismelor i fistulelor.n cazul endocarditei de protez la nivel aortic, pseudo-anevrismele sunt localizate fie la nivelul cii de ejecie a ventricolului stng ,n jurul inelului de prindere al protezei. Ca instrument principal de evaluare al unui pacient suspectat de endocardit,American Heart Association, recomnad folosirea criteriilor Duke (tabel 8).Cu toate acestea,modificarea acestora este necesar pentru creterea sensibilitii de diagnostic a endocarditei infecioase cu hemoculutri negative (28).

CRITERII MAJORE Hemoculturi (HC) pozitive

microorganism tipic pentru EI n dou HC separate ( S.Viridans sp,Sterptococcus sp,Haemophilus sp, Actinobaccilus sp, Cardiobacterium sp,Eikenella sp,Staphilococus aureus,enterococi) n absena unui focar primar sau HC persistent pozitive,definite prin decelarea unui microorganism compatibil cu EI n: (a) HC recoltate la interval de 12 ore sau (b) toate 3 HC sau majoritatea din 4 HC separate intervalul dintre prima i ultima de cel puin o or.

Evidenierea afectrii endocardului

Ecocardiografie cu elemente diagnostice pentru EI Regurgitare valvular nou instalat

45

CRITERII MINORE Factori predispozani cardiaci sau abuz de droguri iv Febr 38 C Fenomene vasculare: embolii arteriale majore,infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice,hemoragie intracranian, hemoragii conjnctivale, leziuni Janeway. Manifestri imnunologice: HC pozitiv care nu se ncadreaz n criteriul major

sau eviden serologic a unui agent patogen compatibil cu EI. Ecocardiografie sugestiv pentru EI,dar care nu se ncadreaz n criteriul major. Tabel 8 Criteriile Duke de endocardit infecioas (28). EI definit:2 criterii majore sau 1 major i 2 minore; EI posibil:1 criteriu major sau 3 criterii minore; EI respins: fr criteriu major. Rata de mortalitate n faza iniial de internare, este foarte crescut, ntre 20% i 40%.Ca i n cazul enodcarditei infecioase pe valv nativ, evoluia prognosticului este crucial, cu scopul a identifica pacienii cu risc crescut, la care strategia terapeutic trebuie s fie agresiv. Factorii care pot determina un risc crescut de dezvoltare a unei endocardite infecioase sunt: vrsta crescut, infecia cu stafilococi, insuficiena cardiac, AVC i abcesul intra-cardiac (29). Antibioterapia este similar cu cea pentru endocardita infecioas pe valv nativ, doar c tratamentul pentru o endocardit infecioas survenit pe protez, se ntinde pe o durat mai lung( n special pentru aminoglicozide), i necesit adesea introdecerea rifampicinei.Intervenia chirurgical trebuie luat n considerare n toate cazurile de endocardit infecioas de protez precoce, mai ales c majoritatea dintre ele sunt cauzate de stafilococi sau germeni agresivi.n schimb,chirurgia poate s nu fie necesar tot timpul, atunci cnd este vorba despre o endocardit infecioas tardiv necomplicat,care nu a survenit n urma unei infecii cu stafilococi sau fungi.Cu toate c intervenia chirurgical este adesea necesar, i reprezint o opiune bun atunci cnd este vorba despre o disfuncie protetic sever sau o insuficien cardiac, ea nu a fost realizat dect n 50 % din cazurile de endocardit infecioas de protez,un procentaj similar cu cel din endocarditele de valv nativ.

46

n general o endocardit infecioas ce ar putea surveni la nivelul protezelor valvulare ar trebui cutat, naintea apariiei unei tromboze, a unei dezinserii sau degradare la nivelul protezei.

3.2. Obstrucia trombotic Tromboza de protez, este definit ca orice tromb, n absena infeciei, ataat sau situat n imediata apropiere a unei proteze, care obtureaz n parte fluxul sanguin,prin protez, sau interfereaz cu funcia acesteia.Cel mai adesea, obstrucia trombotic survine n perioada imediat post-operatorie.Mortalitatea i morbiditatea depinde de rapiditatea diagnosticrii disfunciei.Rata de deces este de aproximativ 10 %, indiferent de tipul de tratament (30). Tromboza protezelor biologice este mai puin frecvent i survine de obicei n perioada imediat post-operatorie,atunci cnd procesul de endotelizarea al suturilor nu este nc finalizat.Atunci cnd este vorba despre protezele mecanice, factorii cei mai importani inplicai n accidentele tromboembolice sunt reprezentai de ineficiena tratamentului anticoagulant i proteza n poziie mitral.Trombul care se formeaz este mai frecvent la pacienii cu anticoagulare inadecvat, cu timp mai scurt de la intervenia chirurgical, n prezena unor factori de risc pentru tromboz: protez n poziie mitral sau de tip mai vechi, prezena disfunciei ventricolului stng, fibrilaie, vrsta mai mare de 70 ani, sarcina i patologile neoplazice. Accidentele tromboembolice sunt aproape de doua ori mai frecvente la protezele mecanice decat la cele biologice. Formarea trombilor pe protez este o urgen medical, care amenin viaa pacientului.Tratamentul const n fibrinolitice, dac trombusul este proaspt i medicaia eficient, iar dac nu, intervenie chirurgical de urgen, de extracie a trombului cu sau fr necesitatea de a schimba valva. n urma rezultatelor obinute de-a lungul anilor cu protezele mecanice, s-a demonstrat c valvele de tip St Jude i Medtronic-Hall au o rat mai sczut de trombogenitate comparativ cu restul. Cu toate acestea tromboza de valv rmne totui o complicaie destul de rar ntlnit.

47

3.3. Hemoliza Distrucia elementelor figurate ale sngelui este un alt inconvenient, n special al valvelor mecanice.Toate protezele valvulare sunt supuse unui grad mai mic sau mai mare de hemoliz,cu excepia homogrefelor.Hemoliza apare cel mai frecvent la purttorii de valv mecanic,n special la cele acoperite complet de estur sau cu bil metalic, ntr-un procent de 45% pn la 85%, n condiii normale de funcionare.Ea a devenit mai puin frecvent la protezele de nou generaie, ntr-un procent de aproximativ 25% (30).Cel mai adesea hemoliza este datorat unor leak-uri paravalvulare care produc o turbulen a sngelui.Factorii favorizani sunt reprezentai de dubla nlocuire valvular i utilizarea unor proteze de talie mic sau a unor modele vechi cum ar fi protezele cu bil. n ceea ce privete bioprotezele, rata de apariie a hemolizei este cuprins ntre 0,2% i 1,2% pacieni pe an, cu o cifr medie de 0,5%.Accidentele hemolitice sunt mai frecvente la subiecii n vrst, i mai ales atunci cnd tratamentul anticoagulant este prescris pentru indicaii bine stabilite (aritmii sau diferite patologii asociate) (32). n diagnosticarea hemolizei un rol important l are determinarea i monitorizarea LDH.Dac LDH este crescut, i anemia hemolitic este refractar la tratament, atunci hemoliza reprezint un semn precoce de disfuncie de protez.n aceste cazuri, cel mai fercvent este vorba despre o obstrucie sever a protezei ce necesit intervenie chirurgical. 3.4. Disproporia pacient-protez Disproporia protez-pacient, denumit adesea i mistmach de protez valvular, poate fi definit ca implantarea unei proteze valvulare de dimensiuni inadecvate raportat la suprafaa corporal a pacientului.Prin mistmach protez-pacient (MPP) se nelege prezena unei arii a orificiului efectiv dup protezare prea mic pentru dimensiunile corporale.Consecina acestui fapt o reprezint existena unui gradient ridicat la nivelul unei proteze normo-funcionale (33). Mrimea optim a valvei este uneori greu de estimat deoarce inelul valvular real este mai mic dect cel msurat intra-operator pe un cord flasc, ducnd la implantarea unei proteze cu dimensiuni prea mari, fapt ce are consecine hemodinamice importante.
48

MPP a fost definit astfel: Nesemnificativ clinic dac aria orificiului efectiv > 0.85 cm/m Moderat dac aria orificiului efectiv > 0.65 i <= 0.85 cm/m Sever dac aria orificiului efectiv <= 0.65 cm/m

Conform acestor criterii MPP moderat apare relativ frecvent: 20%-70% din cazuri,iar cel sever la 2-11% din pacieni (34,35). Riscul de disproporie este mai mare n cazul protezelor cu bil dect n cazul celor cu disc.Disproporia important apare i tardiv datorit scderii graduale a dimensiunilor inimii, pn la 18 luni de la inseria adecvat de proetz, prin ameliorarea insuficienei cardiace i cardiomegaliei. 3.5. Degenerescena structural a protezei Reperezint o complicaie rar n cazul protezelor mecanice datorit durabilitii excelente a acestora, dar n cazul protezelor biologice reprezint cea mai frecvent cauz de disfuncie.Incidena acestei disfuncii este mai crescut n poziie mitral dect n poziie aortic. Studii recente au demonstrat c generaiile noi de bioproteze i valve pericardice ar prezenta o degenerescen structural mai puin improtant dect generaiile anterioare de bioproteze (36), dar alte studii sugereaz faptul c nu ar exista nici o diferen (37).Unul dintre cei mai importani factori de determinare a gradului de degenerare structural este vrsta.Rata de disfuncie a bioprotezelor la 10 ani de la implant, este < 10 % la pacienii cu o vrst mai mare de 65 ani, dar este de la 20 % la 30 % la pacienii cu vrst mai mic de 40 ani. Ali factori importani ai degenerescenei structurale de protez sunt reprezentai de hipertensiunea arterial, insuficiena renal, hipertrofia ventricolului stng, insuficiena ventricular stng sau mrimea protezei (38). Cel mai frecvent mecansim de disfuncie al biovalvelor este reprezentat de calcificare.Depozitele calcare predomin la nivelul comisurilor cuspelor i lng inseriile lor bazale, care sunt locurile cu cea mai mare deformare n timpul funcionrii.Rata calcificrilor este dependent i de factorii metabolici ai gazdei: ea este mai crescut la copii i adolesceni sau la femeile nsrcinate, indiferent de locul de implantare al biovalvei.De aceea, aceste condiii reprezint contraindicaii ale implanttii bioprotezelor.
49

Un alt mecanism de degenerescen valvular este reprezentat de rupturile cuspei.Ele pot aprea frecvent din diferite cauze cum ar fi: defecte de fabricare, abraziuni, insuficiena esutului, cacificri, inlfamaie, traume din timpul interveniei.Ruptura apare cel mai frecvent la n locurile de solicitare maxim cum ar fi locul de inserie al cuspelor.

4. Supravegherea pacienilor cu proteze valvulare

4.1. Tratamentul medicamentos n mod ideal, o evaluare complet ideal a pacienilor protezai valvular, ar trebui fcut la 6-12 sptmni post-operator.Dup implantarea unei proteze valvulare, dou complicaii predomin n mod excepional: tromboembolismul i hemoragiile. Toi pacienii protezai valvular necesit o supraveghere pe via de ctre un cardiolog pentru depistarea precoce a deteriorrii funciei protezei i a funciei ventriculare sau progresia afectrii altei valve (39). Oricare ar fi tipul de protez valvular implantat, tratamentul anticoagulant se indic n perioada post-operatorie imediat.Heparino-terapia pe cale intra-venoas trebuie nceput la 6-12 ore dup intervenie, iar tratamentul cu anticoagulante orale la aproximativ 48 de ore, daca starea pacientului o permite.Prima lun postoperatorie este m mod special o perioad cu risc nalt de tromboembolism i trebuie evitate nivelele de anticoagulare sub nivelul int.Monitorizarea anticoagulrii trebuie realizat ct mai des posibil n aceast perioad. Tratamentul cu anticoagulante orale, trebuie urmat pe via n cazul implantrii unei proteze mecanice, i 2 sau 3 luni n cazul implantrii unei proteze biologice.Antivitaminele K reprezint prinicpala clas de anticoagulante orale, i introducerea lor n practica terapeutic dateaz din anul 1940.n America de Nord, warfarina este singurul reprezentant al acestei clase de mediacmente.Acenocumarolul, fenprocumonul i fluindiona sunt utilizate pe scar larg n America de Sud i Europa.n Romnia, cel mai utilizat anticoagulant oral este acenocumarolul.Mecanismul aciunii de tip antivitamin K,este legat de mpiedicarea reconversiei vitaminei n form naftochinonic, pe baza
50

antagonismului competitiv la nivelul legrii de substrat.Ca urmare este mpiedicat carboxilarea resturilor glutamice ale precursorilor protrombinici,cu efecte

anticoagulante (40 ). Nu exist doze general valabile recomandate pentru anticoagulantele orale, dar fiecare pacient trebuie s aib un tratament adaptat prin monitorizarea INRului.Astfel,eficacitatea tratamentului anticoagulant este evaluat prin msurarea INRului (International Normalized Ratio), care trebuie s se situeze ntre 2,5 i 4.5 (ideal 34).Atunci cnd valoarea INR-ului depete valoarea de 4,5 exist un risc major de hemoragie.Un INR 6 necesit anatgonizarea anticoagulantului.Totui pacienilor cu proteze valvulare care nu sngereaz nu ar trebui s li se administreze vitamina K intr venos datorit riscului de tromboz a valvei n cazul n care INR-ul scade rapid.Pacientul ar trebui internat, anticoagulantul oral oprit i INR-ul lsat s scad treptat.Din contr, cnd valoarea INR-ului este inferioar valorii 2 exist un risc crescut de trombogenitate (41). Tratamentul cu anticoagulante orale trebuie luat n considerare dup analizarea mai multor factori.Vrsta pacientului este foarte important deoarece riscul accidentelor hemoragice este mult mai important dup vrsta de 70 ani. Predispoziia la trombogenitate este dat de anumite patologii asociate cum ar fi: tulburri de ritm cardiac, dilatarea aortei stngi, antecedente de tromboz la nivelul aortei stngi sau embolie sistemic, disfuncia sever a ventricolului stng (42). Implantarea valvei n poziie mitral sau tricuspidian prezint un risc de trombogenitate mai crescut dect implntarea n poziie aortic. n cazul protezelor mecanice, profilaxia anticoagulant se bazeaz pe tratamentul constant pe cale oral cu anticoagulante, ntruct pacienii purttori de valve mecanice prezint un risc mai crescut de trombogenitate comparativ cu purttorii de valve biologice.Cu toate acestea este dificil de obinut o anticoagulare optim.Astfel, tratamentul anticoagulant rmne obligatoriu pentru diminuarea riscului de trombogenitate.INR-ul rmne cheia de baz n supravegherea tratamentului.Astfel este necesar o anticoagulare mai puternic n cazul protezelor mitrale, a protezelor de generaie 1 sau 2, sau n cazul asocierii unor factori de risc tromboembolici.Un interval al INR-ului cuprins ntre 2 i 3 este necesar n cazul valvelor aortice de generaia 3. Adugarea unui tratament antiagregant plachetar (ex 100 mg aspirin) terapiei anticoagulante include existena concomitent a afeciunilor arteriale, n special a
51

cardiopatiei ischemice i a altor boli aterosclerotice semnificative (43). Dipiridamolul n doz de 400 mg pe zi reprezint o alternativ a tratamentului antiagregant plachetar.Medicaia antiplachetar n combinaie cu tratamentul anticoagulant poate crete riscul accidentelor hemoragice, de aceea ea nu trebuie prescris tuturor pacienilor purttori de proteze valvulare, ci trebuie rezervat indicaiilor specifice, n funcie de analiza beneficiilor i a riscurilor crescute de hemoragie major. n cazul bioprotezelor, riscul tromboembolic este maxim n primele trei luni de la intervenia chirurgical.Prezena tulburrilor de ritm ascoiate operaiei reprezint un criteriu imprtant n iniierea tratamentului anticoagulant.ns anticoagularea trebuie continuat pentru un timp indefinit la cei care prezint concomitent: atriu stng mai mare ca 55 mm(ecografic), debit cardiac sczut sau tulburri de ritm. nlocuirea anticoagulantelor orale cu inhibitori direci ai factorilor IIa sau Xa, nu este recomandat, deoarece nu exist la momentul de fa studii clinice pentru astfel de pacieni.Heparinele cu greutate molecular sczut, par s fie eficiente ,dar la fel, exist o lips a studiilor clinice randomizate.Cu toate acestea, dac totui sunt indicate, este necesar o monitorizare a activitii lor asupra factorului Xa cu un interval de 0.51.U/ml.Heparinele cu greutate molecular sczut sunt contra-indicate n insuficien renal sever sau la pacienii obezi (30).

52

53

Bibliografie
1. A.Leguerrier, E.Flecher, O.Fouquet, B.Lelong, Protheses valvulaires cardiaques, EMC(Elsevier Mason SAS,Paris), Cardiologie, 11-013-A-30, 2009 2. Alec Vahanian, Ottavio Alifieri, Manuel J.Antunes, Helmut Baumgartner, Guidelines on the management of valvular heart disease( version 2012),European Heart Journal,2012, 33, 2451-2496 3. R.Roudaut, M.Dijos, F.Arsac, P.Reant, S.Lafitte Patologie valvulaire : 50 ans de progrs, AMC pratique n200, septembre 2011. 4. J.Clouet, H.Simon, O.Sellal, G.Grimandi, D.Duveau, Le point sur les protheses valvulaires, Pharm Hospital 2006,41 (165):109-23. 5

54

6. G.de Gevigney A propos de nouvelles recomandations europeennes sur la prise en charge de valvulopathies, ARCHIVES DE MALADIES DU COEUR ET DE VAISSEUX, n9,septembre 2007: 775-781. 7. B.Iung, G.Baron, Butchart EG et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe:The Euro Heart Survez on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24:123 1-43 8 9. D.Messika-Zeitoun, Insuffisances mitrales acquises,EMC,Cardiologie,11-010-B10. Dr Dasseier, Les Valvulopathies, HEGP 20 rue Leblanc,2006 11. Carp.C, Tratat de cardiologie, 2002:17-54 12. Brawnald E, Libby P, Bonow Ro, Mann DL, Zipes DP, Brawnalds heart disease, Atextbook of cardiovascular medecine 8 th edition,2008

(13). Movahed MR,Hepner AD,Ahmadi-Kashani M. Echocardiographic prevalence of bicuspid aortic valve in the population.Heart ,lung and circulation 2006;15:297-9 (14). P.Ardilouze, L.Christiaens, C.Jayle, V.Bricot, C.Maurel, G.Bonneau, JP.Tassu, P.Vandermarcq,Revue iconografique et interet du scanner 64 detecteurs dans letude de protheses valvulaires cardiaques,Feuillets de Radiologie 2007,47 n4,219230. (15). G.Fournial, A. Mugniot, L.Richeux, B.Marcheix,Traitement chirurgical des valvulopathies,2009 (16). Matthias Peltz,Surgery for Valvular Heart Disease,2011,Chapter 46,691-711. (17). Centre Cardio-Toracique de Monaco,Les Maladies Valvulaires,octobre 2012. (18). H-Lepidi,Pathologie des protheses de valves cardiaques,Ann.Pathol,1999 n3,p 187-194 (19). C. Renard, L.Leborgne, A.Villette, A.Remond,Aspects scannographiques des protheses valvulaires mecaniques aortiques et de leurs complications,Edition francaise de radiologie,2008;89 :1703-10(20). S.Aubert,Bioprothses et prothses mcaniques: la discussion a-t-elle lieu dtre?,2011 (21). Jagdish Butany, Cristina Fayet, Patrick Blit,Christina Ahn et all, Cardiovascular Pathology (2007),119-139
55

(22). Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management. Circulation 2009;119:1034-48. (23). Minami K, Zittermann A, Schulte-Eistrup S, Koertke H, Korfer R. Mitroflow synergy prostheses for aortic valve replacement: 19 years experience with 1,516 patients. Ann Thorac Surg 2005;80:1699-705. (24). McClure RS, Narayanasamy N, Wiegerinck E et al. Late outcomes for aortic valve replacement with the Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis: up to 17-year follow-up in 1,000 patients. Ann Thorac Surg 2010;89:1410-6.
(25). Farivar RS, Cohn LH. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic

valve calcification and explantation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;126:969-975. (26). Jeane-Pierre Delahaye, F.Vandenesch, B.Hoen, R.Loire. Endocardite infectiose (11-013-B-10), 2006 EMC Cardiologie. (27). Socit Franaise de Crdiologie. Recommandation de la Socit Franaise de Cardiologie concernanta la prise en charge des valvulopaties aquises et des dysfonctions de prothses valvulaires.Arch Mal Cur Vaiss 2005;98(suppl 2) :5-61 (28). P.Parize, J.L.Marinardi. Les actualits dans lendocardite infectiose,La revue de medicine interne,volume 32, Issue 10, octobre 2011, pages 612-621. (29). Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve endocarditis: current approach and therapeutic options. Prog Cardiovascular Dis 2008; 50:274-81. (30). Hana Lincova, Robert Petr. Antithrombotic therapy in valvular heart disease and artificial valves.Cor et Vasa 55 2013;E158-E163 (31). Mecozzi G., Milano AD, De Carlo M, et al. Intravascular Hemolysis in patients with new-generation prosthetic heart valves: a prospective study.J Thora Cardiovascular Surg.2002;123-550-6. (32). Skoularigis J, Essop MR, Middlemost SJ, Sareli P. Frequency and severity of intravascular hemolysis after left-sided cardiac valve remplacement with Medtronic Hall and St Jude Medical prostheses, and influence of prosthetic type, position, size and number.Am J Cardiol 1993;71:587-91 (33). Jean-Luc Monin, Mehran Monchi, Matthias E.W. Kirsch, Helene PetitEisenmann et al. Low-gradient aortic stenosis: impact of prosthesis-patient mistmach on survival, European Heart Journal (2007);28:2620-2626.

56

(34). Dumesnil JG, Pibarot P. Prosthesis patient mistmach: an update. Current cardiology reports 2011;13:250-7 (35). Cohen RG, Bourne ET. Industry-generated charts for the selection of stented aortic valve prostheses: clinical tool or marketing ploy? Ann Thorac Surg 2011;91:1001-2. (36). Pibarot P, Dumesni JG. Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management.Circulation 2009;119:1034-48. (37). Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee k, et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart ssociation Task Force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142. (38). Schoen FJ, Levy RJ. Calcification of tissue heart valve substitutes: progress toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg 2005;79:1072-80. (39). ***www.ms.gov.ro (40). Aurelia Nicoleta Cristea. Tratat de farmacologie, Ediia a I-a, Editura Medical Bucureti, 2005. (41). Tiago L.L.Reira, Renato D .Lopes, Judson B.Williams, Jason N.Katz, Renato A.K.Kalil, John H.Alexander. Antithrombotic therapies in patients with prosthetic heart valves: guidelines translated for the the clinician.J.Thromb.Thrombolysis (2011);31:514-522. (42). J.C.Sun, M.J.Davidson, A.Lamy, et al. Antitrombotic management of patients with prosthetic heart valves : current evidence and future trends, The Lancet 374 (2009);565-576. (43). Turpie AG, Gent M, Laupacis A et al. A comparison of aspirin with placebo in patients with warfarin after heart valve remplacement. New England Journal 1993;329:524-9.

57