Introducere....

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR APLICAII N STUDIUL SCLEROZEI MULTIPLE I A VALVULOPATIILOR COLAGENOZICE

1. Geneza semnalului RMN ....................................................................... 1.1. Nucleii ... 1.2. Cmpul magnetic .............................................................. 1.3. "Precesia" nucleilor 1.4. Timpii fizici de relaxare (T, i T2) 1.5. Substratul biologic al timpilor de relaxare 1.6. Semnalul RMN. Trsturi, semnificaie... 2. Producerea imaginii.................................................................................. 2.1. Gradienii magnetici ......................................................... 2.2. Excitaia selectiv ............................................................ 2.3. Codificarea spaial a informaiei ................................... 3. Echipamentul IRM................................................................................... 3.1. Magnetul............................................................................ 3.2. Bobinele de radiofrecven .............................................. 3.3. Gradienii de cmp magnetic........................................... 3.4. Calculatorul (computerul)................................................. 4. Noiuni elementare de semiologie........................ 4.1. Investigarea creierului i structurilor nervoase. Scleroza multipl......... 4.2. Investigarea cordului i circulaiei. Valvulopatiile colagenice ................................................................................ 4.3. Investigarea altor regiuni anatomice.. Bibliografie.................................................................................................... CUPRINS

4 8 9 9 11 12 15 16 16 17 17 19 19 19 19

20 21 33 47 47

INTRODUCERE

Imagistica medical a prezentat un real progres odat cu introducerea RMN-ului ca tehnic imagistic de diagnostic. Neinvazivitatea i calitatea mare a imaginii sunt dou din principalele caracteristice ale acestei tehnici.

Lucrarea de fa prezint succint pentru nceput principalele cunotine fizice i tehnice ce stau la baza obinerii imaginii RMN. Apoi sunt redate principalele aplicaii ale RMN-ului n medicin, particulariznd pentru domeniul neurologiei i al cardiologiei.

Scleroza multipl, boal neurologic demielinizant, este un exemplu relevator de aplicaie a RMN-ului n studiul sistemului nervos central. n ceea ce privete cordul, aplicarea RMN-ului a fost limitat de imposibilitatea ngherii imaginii obinute prin RMN. Sincronizarea cu ECK-ul a fcut posibil studiul RMN al cordului, n aceast lucrare fiind prezentat aportul RMN-ului n valvulopatiile colagenozice.

1. GENEZA SEMNALULUI RMN

Metoda imagistic bazat pe fenomenul fizic al rezonanei magnetice nucleare se nscrie printre procedurile de investigare relativ recent introduse n practica medical. In esen, o imagine obinut pe aceast cale traduce n semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecven (RF) emise n anumite condiii de nucleii atomici ce aparin structurilor anatomice examinate. n principiu, metoda exploateaz proprietatea anumitor nuclei atomici, n mod particular a celor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animai de o micare de rotaie n jurul propriului ax, adic de a poseda un moment cinetic propriu, spinul nuclear. Aa cum am mai artat, rotaia unei particule ncrcate electric, cum este protonul, determin i apariia unui cmp magnetic propriu, orientat n sens contrar cmpului electric; aceasta transform fiecare nucleu ntr-un veritabil dipol magnetic, un magnet microscopic (fig.1).

n condiii obinuite, orientarea micromagneilor reprezentai de nucleii ce aparin structurilor anatomice este ntmpltoare (fig.2,a); cmpurile magnetice individuale se neutralizeaz reciproc, astfel c manifestrile lor nu snt decelabile.

Etapele obinerii imaginii prin rezonan magnetic (IRM) Obinerea imaginii prin utilizarea fenomenului de rezonan magnetic este un proces deosebit de complex, care cuprinde cteva momente sau trepte distincte.

Fig. 1. Micarea de "spin" a protonului (a) determin, de o manier comparabil cu cazul magnetismului terestru (b)

a. "Specimenul" examinat, adic corpul uman, este supus unui cmp magnetic exterior foarte puternic, care rmne constant n tot intervalul investigaiei i care produce "alinierea" n aceeai direcie a dipolilor magnetici nucleari (fig.2,b).

b. Specimenului i se aplic apoi un cmp magnetic oscilant din zona de radiofrecven a spectrului electromagnetic, adic a unei unde de radiofrecven (RF), ceea ce determin rezonana nucleilor. Rezonana este fenomenul de oscilaie a unui sistem fizic, determinat de energia primit din exterior, de la un alt sistem, cu care se afl n legtur direct sau prin intermediul undelor i care oscileaz cu o frecven egal (sau apropiat) cu una din frecvenele cu care primul sistem este capabil s oscileze (fig.2,c). Cu ct frecvena celui de al doilea sistem (furnizor de energie) este mai apropiat de frecvena posibil a primului, amplitudinea oscilaiei acestuia devine mai mare.

c. Radiaia electromagnetic (unda de RF) este apoi suprimat; nucleii continu ns s oscileze, emind ei nii (ca particule cu sarcin electric) o und de RF, care poate fi detectat ca semnal rezonant magnetic al nucleilor (fig.2,d). Recepia semnalului este posibil prin faptul c unda respectiv induce un curent electric ntr-o bobin construit n acest scop.

d. Acest semnal este transmis unui computer, care l transform, prin prelucrare digital, n semnale optice elementare (pixeli). Pe calea unei matrice, suma acestor semnale, transcrise ntr-o anumit ordine, compune imaginea sintetic final.

e. Valoarea sau intensitatea pixelului (adic treapta de gri atribuit pe scara de nuane ntre alb i negru) este proporional cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonani aparinnd unui volum bine determinat, voxelul. n afara numrului de nuclei din aceast categorie (de fapt, aa cum vom vedea, n afara densitii protonilor n voxelul respectiv), aceast valoare mai depinde de doi determinani temporali, etichetai T1 i T2 a cror semnificaie va fi prezentat n continuare.

Fig.58. Treptele genezei semnalului RMN. a. In mediul examinat, nucleii de hidrogen (protonii) au o orientare ntmpltoare. b. Aplicarea unui cmp magnetic exterior foarte puternic produce "alinierea" lor n direcia acestuia, c. Un impuls scurt RF determin intrarea n rezonan a nucleilor. d. Dup suprimarea impulsului, nucleii i continu oscilaia, emind o und de radiofrecven decelabil.

Din aceast foarte schematic prezentare a metodei, rezult unele diferene fundamentale fa de alte proceduri imagistice: 1. Dac n acestea structurile examinate interacioneaz cu un factor fizic exterior (radiaia X, ultrasunetele), atenundu-1 sau reflectndu-1, n IRM structurile respective snt "stimulate" pentru a produce ele nsele semnale utilizabile n producerea unei imagini. 2. Formarea imaginii implic participarea nucleilor atomici din mediul investigat i nu a straturilor electronice ale atomilor (ca n cazul tehnicii radiodiagnostic). Ca i ultrasonoarafia, IRM recurge la un factor fizic neionizant, deci lipsit de nocivitate, nscriindu-se n categoria metodelor de explorare "neinvazive".

1.1. Nucleii La formarea imaginii RM nu particip toi nucleii atomici ai mediului examinat; pentru a-i aduce contribuia la aceasta, este necesar ca nucleii s posede proprietatea de spin (micarea de rotaie n jurul propriei axe) i ca ei s cuprind un numr impar de protoni fi neutroni, ceea ce le permite s intre n rezonan n urma "excitrii" prin unda RF. Numai asemenea nuclei se comport fizic ca dipoli magnetici i devin surse de semnale. Este denumit "sensibilitate RM a unui nucleu" mrimea semnalului care se obine de la un numr de nuclei din spea respectiv, la aceeai intensitate a cmpului magnetic, n raport cu semnalul obinut de la acelai numr de nuclei de hidrogen. Sensibilitatea nucleilor de H, n spe a protonilor, este de cteva ori mai mare dect a celorlali. innd seama i de numrul absolut, covritor mai mare, al acestor nuclei n structurile anatomice, devine absolut evident c imaginea RM este produs n esen de nucleii hidrogenului, de unde i denumirea de "IRM proton" care este atribuit acestei tehnici.

1.2. Cmpul magnetic "Alinierea" nucleilor este determinat de un cmp magnetic exterior, care este de regul notat cu H0. ntruct descrierea unui cmp magnetic implica folosirea a trei coordonate spaiale, se consider de obicei, n mod arbitrar, c H0 se aplic n direcia coordonatei z (axa vertical) (fig.2,a); n consecin, rezult c toi nucleii se orienteaz paralel n direcia z. Unitile de msur a mrimii cmpului magnetic sunt reprezentate de Gauss (G) i Tesla (T); l Tesla = 10.000 Gauss. In instalaiile IRM folosite n scopuri medicale, magneii au mrimi de 0,2 - 5 T.

(Este, poate, interesant de reamintit c intensitatea cmpului magnetic terestru msoar 0,5 G, adic 0,05 mT).

1.3. "Precesia" nucleilor S urmrim, n continuare, comportamentul unui nucleu (respectiv proton), "aliniat" n direcia coordonatei spaiale, pe parcursul manevrelor tehnice ulterioare. Dac un cmp magnetic oscilant (und RF) este acum aplicat n plan orizontal (de exemplu, pe coordonata r), la o anumit frecven a acestui cmp nucleul va intra n rezonan, adic va ncepe s oscileze el nsui cu aceeai frecven. Oscilaia rezonant capt forma de precesie fa de starea iniial de echilibru (fig.2,b). Termenul "precesie" trebuie neles considernd sgeata vertical ce reprezint nucleul n fig.2,a: baza ei rmne fix, n timp ce vrful descrie un cerc cu raza din ce n ce mai mare, astfel c sgeata formeaz un unghi u de mrime crescnd n raport eu verticala (fg.2,b). Frecvena undei RF aplicat n plan orizontal, care determina rezonana (precesia) este denumit frecvena Larmor i rezulta din ecuaia: = H0 unde este frecvena Larmor, constanta giromagnetic caracteristic pentru o anumit specie de nuclei, iar H0 valoarea cmplui magnetic extern. Frecvena Larmor este de ordinul megahertz-ilor (MHz). Se nelege c frecvena micrii de precesie a nucleului este i ea aceeai frecven Larmor. Cum durata aplicrii cmpului electromagnetic oscilant este extrem de scurt, aceast aplicare este denumit i puls RF. Amplitudinea i durata pulsului vor determina mrimea unghiului de precesie (fig.2,b), proporional cu mrimea lor. Pulsul ca atare este definit de valoarea pe care o impune acestui unghi. In practica IRM, pulsul este astfel "calibrat" nct aduce axul nucleilor la un unghi de 90" sau de 180 fa de poziia iniial (de echilibru). In momentul n care unghiul u ales a fost atins, pulsul RF este ntrerupt; nucleul revine la poziia de echilibru printr-o micare de precesie liber, caracterizat prin aceeai frecven Larmor. Componenta orizontal a momentului magnetic, care se roteaz perpendicular pe direcia lui H0 (vezi fig.2,c), va induce un curent electric ntr-o bobin

receptoare plasat in jurul specimenului; acest curent va fi detectat, cptnd semnificaia de semnal RMN. Trebuie bine neles faptul c un semnal provenit de la un singur nucleu este prea slab pentru a fi detectabil. Condiia recepiei semnalului este desfurarea simultan a micrilor de precesie ale unui numr considerabil de nuclei aflai ntr-o "faz", adic ntr-o poziie fa de coordonatele spaiale, identic sau aproape identic. Aceast "coeren de faz" a nucleilor in micare de precesie liber spre poziia iniiala este. mpreun cu numrul lor. determinant pentru intensitatea semnalului RMN nregistrat.

1.4. Timpii fizici de relaxare (T, i T2) Durata oscilaiei libere a nucleilor, dup suspendarea pulsului RF exterior, adic durata semnalului RMN, este impus de dou procese fizice, care acioneaz n sens limitativ:

a. Revenirea nucleilor oscilani la poziia lor iniial; aceasta se nsoete de scderea exponenial n timp a amplitudinii semnalului i are ca substrat transferul de energie de la nucleii n precesie ctre moleculele mari ale vecintii, care nu snt antrenate n rezonan. Aceste molecule formeaz n jurul nucleilor rezonani o veritabil "reea", creia i este cedat energia dobndit de nucleii respectivi prin pulsul RF. Durata semnalului restrns prin interacia nucleilor rezonani (posesori de spin) cu reeaua structurilor moleculare nconjurtoare este denumit timp de relaxare spinreea sau constant de scdere exponenial T1. Un alt termen folosit n exprimarea acestui timp este "timpul de relaxare longitudinal". Procesul de revenire la poziia iniial se desfoar simultan cu refacerea, de asemenea exponenial n timp, de ctre componenta pe coordonata z a cmpului magnetic nuclear a valorii premergtoare pulsului.

b. Pierderea coerenei de faz a nucleilor n precesie; aceasta este de asemenea exponenial n timp, se datoreaz interaciei dintre nucleii respectivi (dar n foarte mare

msur i variaiilor cmpului magnetic extern H0) i conduce la scderea pn la dispariie a semnalului RMN, nainte ca nucleii s ajung n poziia lor iniial. Constanta temporal exponenial care descrie acest proces este denumit timp de relaxare spin-spin sau T2, (o expresie sinonim este i aceea de "timp de relaxare transversal"). n afara coeficienilor temporali T1 i T2, a cror semnificaie teoretic a fost expus, mai trebuie luat n considerare un T2 real, determinat prin msurare direct. Acesta este ntotdeauna mai scurt, reliefnd imperfeciunea tehnic a instalaiei, respectiv un anumit grad de neomogenitate a cmpului magnetic exterior H0, care contribuie substanial la pierderea coerenei de faz. T2 real este marcat prin T2*. Urmtoarea relaie ntre mrimile menionate este ntotdeauna valabil: T2 * T2 T1

1.5. Substratul biologic al timpilor de relaxare Semnalele detectate prin tehnica IRM provin, cum am vzut, de la protonii (nucleii de hidrogen) specimenului examinat; nu toi acetia particip ns la producerea lor. Nucleii implicai n apariia semnalelor snt mai ales cei din apa celular, care constituie de departe cea mai mare proporie a protonilor din corpul uman, i cei din lipide; protonii din macromolecule ca proteinele sau ADN, ca i cei din structurile solide (os), rmn de regul n afara acestui proces. Cum majoritatea semnalelor RMN provine din apa tisular, este de ateptat ca starea acesteia s determine, pe lng intensitatea semnalelor respective, i valorile T1 i T2. Condiiile biologice care influeneaz timpii de relaxare nu snt total clarificate; n general, se accept aa-numitul "concept al apei libere i legate", care, cel puin pentru T1, poate constitui o explicaie satisfctoare, dei, probabil, excesiv simplificat. n celule i esuturi, o proporie din ap este "legat" la suprafaa proteinelor; n consecin, micarea de precesie a nucleilor de hidrogen va fi rapid ncetinit datorit vecintii moleculelor mari, ceea ce va avea ca rezultat un T1 scurt. O alt proporie, nelegat de proteine, se consider a fi "liber" i, ca urmare, va produce un T, mai lung. Pentru exemplificare, T1, al apei pure (echivalent al apei libere tisulare) este de ordinul a

10

3 secunde la o intensitate a cmpului magnetic H0 de 0, l Tesla. In esuturi, T1, este mult mai sczut, n funcie de proporia ap liber/ap legat. Trebuie amintit c nc de la nceputurile utilizrii RMN n investigaia medical, a fost sesizat faptul c esuturile tumorale posed un T1 mai lung dect echivalentele lor normale. Explicaia ar putea consta din eliberarea n aceste esuturi a unei anumite proporii din apa n mod normal legat. Pentru a putea atribui o semnificaie real mrimii timpilor de relaxare, notificarea intensitii cmpului magnetic H0 i implicit a frecvenei de rezonan este ntotdeauna necesar. Atunci cnd frecvena crete, crete i T1, ceea ce face imposibil cotarea lui valoric pentru un esut particular fr a meniona frecvena la care a fost obinut. Amploarea variaiei lui T1 n funcie de frecven poate fi dedus din tabelul 1. Atunci cnd frecvena rezonanei crete, se produce nu numai o cretere a mrimilor T1 tisulare, ci i o reducere treptat a diferenei dintre ele, cu tendina de apropiere de valoarea proprie apei pure.

Intensitatea cmpului magnetic (T) Ficat Splin Substan cenuie(creier) Substan alb Lichid cefalo-rahidian Grsime

0,04 140-170 250-290 250-275 225-250 350-1000 120-140

0,08 172-208 371-439 392-438 265-292 900-2000 131-147

0,15 210-270 440-580 340-610 220-350 1900

1,5

871 515

Tab.1 Valori ale T1 ( (n ms) pentru cteva esuturi umane msurate in vivo, la diferite intensiti ale cmpului magnetic H0 (exprimate n Tesla). Comparativ cu variaia larg a lui T1 n funcie de frecven se observ una mult mai redus a lui T2 produs de variaia acesteia. T2 este i el mai lung n apa liber dect

11

n apa legat; majoritatea structurilor biologice umane au o valoare T2 de ordinul a 50150 ms.

1.6. Semnalul RMN. Trsturi, semnificaie. Un semnal RMN care, aa cum am vzut, provine din micarea liber de precesie a nucleilor mediului, indus de pulsul RF, poate fi descris n termenii a patru componente definitorii: 1. Amplitudinea (A); 2. Frecvena (f); 3. Faza (F); 4. Durata (corespunztoare lui T2*). Dac un semnal RMN individual reflect prin amplitudinea lui numrul de nuclei rezonani (respectiv densitatea protonilor) din mediul examinat, el nu ofer ns informaii cu privire la timpii de relaxare T1 i T2 care au o anumit semnificaie pe plan biologic. Cum am mai spus, T2*, adic durata real a rezonanei, care se nscrie printre componentele semnalului, este puternic marcat de lipsa de omogenitate a cmpului magnetic H0 i trebuie privit mai curnd ca o msur a acesteia. De aceea, nu este posibil s se msoare, cu alte cuvinte s fie introdui explicit n imaginea RM, aceti timpi, folosind un singur semnal. Pentru evaluarea lor, este necesar ca semnalul s fie repetat sau "regenerat", prin aplicarea mai multor pulsuri RF, ntr-o anumit succesiune.

12

2. PRODUCEREA IMAGINII

2.1. Gradienii magnetici Imaginea RM rezult prin alturarea unui numr variabil de pixeli, a cror valoare (intensitate) este determinat de amplitudinea fiecruia din semnalele cu originea ntr-o unitate de volum (voxel). Aceste volume elementare se gsesc dispuse ntr-un plan de seciune prin corpul uman, astfel nct, ca i n cazul CT, imaginea RM este de fapt o imagine tomografic realizat n planul respectiv. Pentru ca ea s capete semnificaia dorit, nu este suficient ca semnalele RMN provenite din fiecare volum elementar examinat s fie recepionate; aceste semnale trebuie s cuprind i informaii cu privire la poziia exact n spaiu a volumelor respective. Cu alte cuvinte, poziia pixelilor n matrice trebuie s realizeze n ansamblu o veritabil hart a seciunii anatomice. Acest deziderat creeaz n cazul IRM probleme tehnice deosebit de complexe. In principiu, rezolvarea acestora implic utilizarea unor cmpuri magnetice adiionale, de valori mult mai mici dect cele ale magnetului principal (H0), care pot fi rapid puse i scoase din funciune. Aceste cmpuri poart denumirea de gradieni magnetici i se aplic pe una din coordonatele spaiale x, y sau z (fig.59), de unde i denumirea de cmpuri de gradient liniar. n cele ce urmeaz, va fi prezentat numai utilizarea unuia dintre gradieni, n vederea alegerii planului de seciune, conform aa-numitului principiu al "excitaiei selective".

2.2. Excitaia selectiv La nceputul examenului, corpul uman este plasat n cmpul magnetic exterior foarte puternic H. Pentru obinerea "excitaiei selective", se aplic n aceeai direcie spaial un cmp-gradient mult mai slab, care variaz de-a lungul pacientului, astfel nct este mai redus la extremitatea lui superioar i mai intens la cea inferioar. Rezult un cmp magnetic total, care crete i el n acelai sens. Frecvena Larmor a nucleilor rezonani va cunoate o variaie corespunztoare, de unde rezult c pentru a produce rezonana la diferite nivele ale corpului trebuie s fie aplicate frecvene diferite ale

13

pulsului de RF. Dac, de exemplu, se aplic un puls cu o anumit frecven , rezonana va apare numai n nucleii dintr-o anumit seciune transversal a corpului. Practic, nu este posibil ca pulsul s conin o singur frecven; va exista ntotdeauna o band de frecvene, care, n combinaie cu panta gradientului magnetic, determin lrgimea seciuni. Aceasta poate fi variat, crescnd sau reducnd parametri respectivi. In aproape toate instalaiile IRM, tehnica excitaiei selective este aplicat pentru a alege planul ce va fi reprezentat n imagine. In afara situaiei descrise mai nainte, poate fi aleas o seciune tomografic sagital, utiliznd un gradient dispus transversal, sau una frontal (coronal), cu un gradient orientat antero-posterior.

2.3. Codificarea spaial a informaiei n afara gradientului prin care se obine excitaia selectiv, ali gradieni, aplicai pe celelalte coordonate spaiale ale cmpului magnetic, realizeaz codificarea spaial a informaiei, adic determinarea poziiei sursei semnalelor i implicit ordinea pixelilor corespunztori n imagine. Tehnica, rezultat dintr-o operaie matematic particular (transformarea Fourier bidimensional), folosete componentele frecven i faz ale semnalului RMN pentru a nmagazina informaia cu privire la poziia sursei, n dou dimensiuni. Complexitatea aspectelor tehnologice implicate n realizarea practic nu permite prezentarea lor n acest cadru.

14

3. ECHIPAMENTUL IRM

3.1. Magnetul Este piesa central a instalaiei IRM; el trebuie, produc un cmp magnetic extern (H) ct mai uniform evitnd pe ct posibil variaiile, ale cror efecte imaginii au fost discutate.

3.2. Bobinele de radiofrecven Forma i dispoziia acestor bobine (care genereaz pulsul RF i care recepioneaz semnalele RMN) depind, substanial de sistemul magnetic principal; de regul, au o form de a sau una de solenoid. ntruct emisia pulsului i recepia semnalelor nu se face concomitent, aceste bobine servesc de obicei n ambele scopuri (ca "transductori").

3.3. Gradienii de cmp magnetic Se produc prin cureni electrici care circul n spire din materiale conductante, cu geometrii variate; aceste geometrii, mpreun cu direcia curentului, determin orientarea gradientului.

15

In general, n centrul unei bobine-gradient exist un punct 0, cmpul produs fiind n aceeai direcie cu H0 de o parte i n direcie invers de cealalt parte a acestui punct. Cmpul magnetic la care este supus pacientul este H0 + cmpul gradient.

3.4. Calculatorul (computerul) Ca parte integrant a instalaiei, computerul are n primul rnd rolul de a controla parametrii fizici caracteristici cursului investigrii (secvenele pulsului, mrimea timpilor acestora) alei de operator. Semnalul RMN se rentoarce n computer sub form analogic: un voltaj care variaz n timp, traducnd amplitudinea undei de RF emis de nucleii rezonani ai specimenului. Acesta este "secionat" n fragmente, la intervale fixe de timp i nmagazinat n forma digital (ca date numerice). Dup transformarea Fourier, semnalele snt ordonate ntr-o matrice cu 128 x 128, 256 x 256 sau 512x512 elemente (pixeli), formnd imaginea ce poate fi afiat.

16

4. NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE - Scleroza multipl i valvulopatiile colgenice -

n general, imaginea RM poate fi comparat cu cea produs de tomografia computerizat, creia i este sub unele aspecte superioar, din punctul de vedere al valorii "achiziiei" pe plan informaional. Superioritatea rezult n principiu din faptul c semnalul pe baza cruia se constituie imaginea depinde de trei parametri (densitatea protonilor, T1 i T2) i nu de unul singur (coeficientul de atenuare a radiaiei X, respectiv densitatea electronilor). Cum am vzut, secvenele individuale de puls pot fi modificate pentru a reliefa unul din aceti parametri i a optimiza pe aceast cale imaginea, n funcie de problematica clinic. Structurile anatomice reprezentate n imagine snt n general uor de recunoscut iar evaluarea strii lor i evidenierea unor eventuale anomalii nu ntmpin dificulti notabile. In cele ce urmeaz, vor fi scoase n eviden cteva din domeniile n care datele IRM snt n mod particular revelatoare.

4.1. Investigarea creierului i structurilor nervoase. Scleroza multipl. IRM realizeaz un foarte bun contrast ntre substana alb i cea cenuie, imposibil de obinut prin alt metod imagistic, ceea ce permite sesizarea unor procese patologice subtile ce se produc la interfaa acestora (de exemplu, anomaliile de mielinizare ale copilului, scleroza multipl i alte afeciuni demielinizante). Acest contrast se datoreaz diferenelor dintre timpii de relaxare ai celor dou structuri, produse de coninutul lor diferit n ap i lipide (sau n compoziia chimic a lipidelor) i poate fi accentuat prin utilizarea unor secvene n plus apropiate, cum este de exemplu, regenerarea prin inversie. Alte procese patologice pot fi, de asemenea, net reprezentate n imagine (edemul, infarctul, hemoragiile cerebrale). n cazul unor tumori cerebrale, diferenele ntre timpii

17

de relaxare pe care le creaz anumite varia histologice (astrocitomul, meningiomul, metastazele) pot fi sugestive pentru natura acestora.

Scleroza multipl (SM) este o entitate patologic neurologic invalidant, frecvent n rile europene cu clim temperat. n 1835, anatomopatologul Cruveilhier descrie ntr-o lucrare "plci de scleroz n mduv", n 1860 Charcot descrie clinic SM, datorat unor "plci de demielinizare cu glioz", pentru ca un secol mai trziu, n 1981, Young si colaboratorii si s arate sensibilitatea imagisticii prin rezonant magnetic (IRM, MRI) n detecia plcilor din SM "in vivo". SM este o afeciune inflamatorie ce implic sistemul imunitar, cu etiologie probabil viral, asociat unei susceptibilitii genetice individuale. Nu s-a descoperit nc un agent responsabil, nu s-a nominalizat un factor ereditar implicat, dei s-au efectuat numeroase studii genetice (s-au descris cazuri familiale, la gemeni, sistem HLA etc.).

18

(a) - sectiune sagital cervical n ponderatie densitate protoni: plac de demielinizare medular posterioar, ovoid (1,5 cm diametru), aspect pseudotumoral, contur neregulat; este n hipersemnal comparativ cu mduva cervical; (b) - sectiune axial cerebral, la nivelul fosei posterioare, ponderatie T2: multiple plci n hipersemnal (hiperintense) localizate n trunchiul cerebral, predominant n stnga si n substanta alb a lobilor temporali; (c) - sectiune axial supratentorial n ponderatie densitate protoni, la nivelul ventriculilor laterali: plac de demielinizare (n hipersemnal, alb) situat n vecintatea cornului occipital drept; (d) - aceeasi sectiune cu 1c, n ponderatie T2: placa de demielinizare se vizua-lizeaz mai bine, este n hipersemnal comparativ cu restul parenchimului cerebral; ventriculii sunt n hipersemnal intens (lichidele, deci si LCR sunt n hipersemnal n ponderatie T2). SM reprezint afeciunea demielinizant clasic, alte cauze de demielinizare fiind reprezentate de ischemia cronic a substanei albe, factori toxici, infectioi, metabolici etc. Alte afeciuni ale substanei albe sunt dismielinizante (anomalii n formarea mielinei); majoritatea sunt afeciuni ereditare metabolice, enzimatice. Substana alb este format 50-60% din mielin. Mielina are n compoziie 70% lipide si 30% proteine, care sunt hidrofobe. Aceste caracteristici ale substanei albe explic aspectul imagistic IRM (imagistic prin rezonant magnetic) al structurilor cerbero-medulare: pe imaginile ponderate n T1, substana alb este alb (hiperintens/hipersemnal), semnalul ei este superior substanei cenuii (semnal intermediar-gri); lichidul cefalorahidian este negru;

19

pe imaginile n ponderaie densitate de protoni substana alb are un semnal inferior substanei cenuii, este gri; pe imaginile n ponderaie T2, substana alb este gri-cenuiu (nchis), substana cenuie este gri-deschis, lichidul cefalorahidian este negru; majoritatea leziunilor (tumori, edem, plci de demielinizare, infecii etc.) sunt n hiposemnal n ponderaie T1, n hipersemnal (albe) n ponderaie T2.

Patologia demielinizant si dismielinizant produce anomalii ale mielinei, care pierde puterea hidrofob, scade raportul concentaiei lipide/proteine si creste concentraia apei libere n substana alb.

Aspectul tuturor anomaliilor mielinei este univoc n IRM: hiposemnal n ponderaie T1; hipersemnal n ponderaie T2 si densitate de protoni.

Diagnosticul imagistic a impus IRM ca metod de referin n patologia substanei albe - deci n depistarea plcilor de demielinizare din SM - deoarece vizualizeaz cu un bun contrast (diferen de intensitate/semnal) substana alb si cea cenuie, depind performantele diagnostice ale tomografiei computerizate (CT sau tomodensitometrie TDM) n care substana cenuie si cea alb au densiti apropiate. Explorarea IRM a pacienilor cu SM IRM constituie n ultimii 10 ani metoda imagistic cea mai performant n explorarea SM. Investigaia se poate realiza cu aparate de cmp magnetic mediu (0,280,5 Tesla) sau mare (peste 1,5 Tesla). Acestea permit realizarea unor seciuni subiri, de 3-5 mm, si explorarea medular eficient (combaterea artefactelor de flux date de curgerea lichidului cefalorahidian si achiziia imaginilor cu sincronizare cardiac). Reamintim contraindicaiile explorrii IRM: pacieni claustrofobi, necooperani (n timpul examenului, pacientul este imobilizat n decubit); pacieni care au stimulatoare cardiace, proteze auditive, seringi automate (funcionarea acestora poate fi perturbat sau oprit);

20

pacieni care au implanturi metalice feromagnetice (clipuri chirurgicale, proteze ortopedice, valve de derivaie, proteze dentare etc.) sau corpuri strine metalice (alice, pan etc.) care se pot nclzi, migra, sau genera artefacte. Examenul dureaz n medie o jumtate de or. Protocolul de explorare variaz n funcie de posibilitile tehnice si experiena

echipei radiologice: secvene n ponderaie T1 ecou de gradient (EG) sau ecou de spin (ES) n plan sagital, seciuni de 7 mm spaiate la 8 mm (9-11 seciuni); secvene n ponderaie densitate de protoni (DP) si ponderaie T2 n plan axial, seciuni de 7 mm, spaiate la 8-9 mm; n cazul puseelor evolutive, dac se vizualizeaz leziuni cu aspect pseudotumoral se realizeaz 1-2 achiziii (n plan axial si/sau coronal) n ponderaie T1 dup administrare de contrast: 0,2 ml/kgcorp Gadolinium (Magnevist-Schering, Dotarem-Guerbet). Seciunile sagitale permit o evaluare a dimensiunilor corpului calos, vizualizeaz jonciunea cerebro-medular, excluznd o malformaie Chiari (susceptibil s simuleze simptome clinice de SM). Seciunile efectuate n densitate de protoni si ponderaie T2 evideniaz bine focarele de demielinizare (zone de hipersemnal n substana alb). Secvenele n densitate de protoni (DP) sunt indispensabile pentru vizualizarea plcilor situate n vecintatea ventriculilor sau a unui an cortical. n ponderaie T2 semnalul hiperintens al plcilor de demielinizare poate fi confundat cu semnalul lichidului cefalorahidian (hipersemnal, alb strlucitor). O secven bine ponderat n T1 (inversie-recuperare-IR) este mai eficace n vizualizarea demielinizrilor dect secvenele T1 clasice (ecou de spin ES sau ecou de gradient EG). Sunt autori care efectueaz seciuni frontale (coronale) sau sagitale n ponderaie T2 pentru a vizualiza plci la nivelul unghiurilor ventriculilor laterali. Unele echipe de neuroradiologi utilizeaz pentru studiul nervilor optici antene de suprafa si efectueaz secvene speciale (STIR), realiznd seciuni fine.

21

Autori care lucreaz pe aparate IRM de cmp crescut (peste 1,5 Tesla) au descris anomalii de semnal la nivelul talamusului si al putamenului (hipersemnal anormal datorat ncrcrii ferice).

Semiologia IRM a SM Paty si colaboratorii si (1988, citai de Ditemann) au stabilit criteriile de diagnostic IRM ale SM: aspectul este foarte sugestiv pentru SM dac se vizualizeaz 3-4 leziuni demielinizante, dintre care una periventricular; aspectul imagistic este sugestiv pentru SM cnd se gsesc 2-3 leziuni, din care una periventricular; aspectul IRM orienteaz spre diagnosticul de SM dac se observ 1-2 plci, dintre care una localizat periventricular; absenta anomaliilor imagistice nu exclude diagnosticul de SM. Plcile tinere au dimensiuni mai mari, sunt largi, cu contururi imprecise (flu), prezint adesea tonalitate dubl, cu aspect "n cocard" (semnal mai marcat n centrul leziunii comparativ cu periferia), att n T1 (hiposemnal), ct si n T2 (hipersemnal-alb). Dup administrare de contrast intravenos (Gadolinium), semnalul leziunilor creste (priz de contrast datorit lezrii barierei hematoencefalice).

22

(a) - seciune sagital paramedian stng n ponderaie T1: voluminoas plac de demielinizare (diametru 2 cm) situat periventricular, frontal; are semnal hipointens apropiat de semnalul LCR (plac veche); alte plci milimetrice se vizualizeaz posterior (hiposemnal mai sczut, plci recente)

(b) - sectiune sagital median n ponderatie T1, dup injectare de Gadolinium: important atrofie a corpului calos, semnificativ imagistic pentru o evoluie ndelungat; meningele sunt n hipersemnal (aspect IRM normal); (c) - detaliu pe corpul calos (seciune sagital median n ponderaie T1): atrofie a spleniumului si a corpului calos.

23

(a) - sectiune coronal n ponderatie T2-RARE: plci de demielinizare infracentimetrice, periventriculare, fronto-parietal, n hipersemnal (hiperintense);

(b) - sectiune coronal posterioar n ponderatie T1 dup injectare de Gadolinium: hipersemnal inelar periferic al unei plci de demielinizare recent, situat occipital dreapta, al crei centru este hipointens (priz de contrast semnificnd ruptura barierei hematoencefalice caracteristic plcilor recente, active); (c) - sectiune axial n ponderatie T1 dup injectare de Gadolinium: aceeasi plac de demielinizare activ, priz de contrast pe-riferic; alte mici leziuni hiperintense milimetrice la nivelul centrului oval drept. Priza de contrast este periferic, inelar, cu difuzie centripet n plcile voluminoase (pseudotumorale) si cu aspect nodular n cele de dimensiuni mici.

24

Plcile pseudotumorale (dimensiuni peste un centimetru) prezint efect de mas (edem perilezional asociat), necroz central si uneori hemoragie (focare hipointense n T2). Plcile acute se nsoesc de fenomene inflamatorii si vasculare periferice; n centrul leziunii se produc fenomene de demielinizare acut cu necroz. Plcile vechi sunt mici, cu contururi nete. Aceste leziuni nu sunt modificate prin administrare de contrast intravenos. Ele au semnal foarte marcat n T2 (hipersemnal apropiat de semnalul lichidului cefalorahidian), sugernd evoluia spre necroz a plcilor. Plcile vechi prezint fenomene de glioz sau aspect chistic. Nu se asociaz niciodat fenomene inflamatorii, edem sau lezri ale barierei hematoencefalice. n unele plci vechi se poate observa o remielinizare partial. n formele de SM vechi si evoluate se poate observa: lrgirea anurilor corticale, a sistemului ventricular, atrofia corpului calos, o atrofie medular difuz.

Corelaii clinico-imagistice Nu exist o corelaie cert ntre simptomatologia clinic si localizarea plcilor de demielinizare din substanta alb periventricular. Urmrirea longitudinal a unor grupuri de pacieni a demonstrat absenta corelaiei ntre evoluia simptomelor clinice si aspectul IRM al plcilor de demielinizare. Dac exist semne clinice n legtur cu localizri la nivelul fosei posterioare, corelarea clinico-imagistic este mai bun (de exemplu, s-au demonstrat leziuni ale bandeletei longitudinale posterioare n caz de oftalmoplegie intermediar). Exist ns o bun corelare ntre gravitatea afeciunii si numrul plcilor noi ce apar n timp scurt si mai ales numrul celor care-si modific aspectul dup administrare de contrast (hipersemnal). Importanta atrofiei corpului calos este bine corelat cu severitatea si evoluia n timp a SM (atrofia corpului calos traduce degenerescenta Wallerian secundar leziunilor axonale datorate demielinizrii). IRM poate fi util n evaluarea terapeutic, ndeosebi n aprecierea efectelor asupra anomaliilor barierei hematoencefalice. Concluzie

25

Utilitatea IRM n diagnosticul SM este indiscutabil, dar examenul trebuie efectuat tehnic corect (seciuni fine, n ponderaie T2 si densitate de protoni, nu este obligatorie injectarea de contrast). Explorarea computer tomografic (CT) devine inutil diagnostic, dac investigaia IRM este accesibil. Diagnosticul CT este pozitiv n aproximativ 50% dintre cazurile clinice de SM, IRM creste sensibilitatea diagnostic la 75-100% dintre cazuri. Leziunile care nu se vizualizeaz IRM au dimensiuni mici, sub limita rezoluiei aparatului. IRM este mai sensibil diagnostic dac se efectueaz n puseu. IRM poate vizualiza si leziuni care nu au nc o simptomatologie neurologic obiectivat la examenul clinic.

26

(a) - seciune axial n ponderaie densitate de protoni, la nivelul ventriculilor laterali: mai multe plci de demielinizare periventricular, cea mai voluminoas frontal stnga, cu aspect pseudotumoral, exercitnd efect de mas asupra cornului frontal stng; (b) - aceeai seciune ca (a), n ponderaie T2: regsim plcile de demielinizare periventriculare, n hipersemnal intens (similar LCR), plci vechi; (c) - seciune axial realizat cranial de precedenta, la nivelul centrilor semiovali, secven n ponderaie protoni: voluminoas plac de demielinizare parietal dreapt (n hipersemnal), aspect pseudotumoral; (d) - aceeai seciune ca 4c, n ponderaie T2: plac de demielinizare cu aspect pseudotumoral, parietal dreapt, exercitnd efect de mas asupra anurilor intergirale din vecintate (care sunt terse); placa este n hipersemnal net, cu aspect heterogen, mai intens central.

27

IRM nu are valoare predictiv; topografia, volumul leziunilor sau priza de contrast lezional nu pot fi corelate cu evoluia bolii. SM suspicionat clinic sau paraclinic, beneficiaz de o explorare IRM n scop diagnostic. n ultimul deceniu, IRM a devenit primul examen diagnostic topografic, etiologic, de supraveghere a evoluiei si evaluare terapeutic a patologiei substanei albe, n particular a SM. Examenul nu este invaziv, permite o explorare tridimensional cerebro-medular, dar efectuarea investigaiei este limitat datorit costului ridicat si numrului redus de aparate disponibile n Romnia. Dac IRM ofer informaii morfologice legate de procesul de mielinizare, tehnici noi experimentale (imagistica difuzie-perfuzie, spectroscopia-SRM, transferul de magnetizare) amelioreaz detectabilitatea leziunilor, dnd o dimensiune funcional, fiziopatologic, oferind si informaii complementare, biochimice, n legtur cu demielinizarea, evoluia n timp a leziunilor, rspunsul terapeutic, remielinizarea.

4.2. Investigarea cordului i circulaiei. Valvulopatiile colagenice. Pentru obinerea unei imagini cardiace nete, este necesar o tehnic de "ngheare" a micrilor, n care secvenele de puls sunt corelate printr-o EKG cu ciclul cardiac. Prin alegerea corespunztoare a parametrilor pulsului se poate crea un contrast evident ntre pericard, miocard i sngele intracardiac, de cel mai mare interes fiind, pe lng evaluarea grosimii pereilor ventriculari, evidenierea formelor ischemice. Pentru reliefarea acestor focare, se dovedete util folosirea unui agent fizic paramagnetic, gadoliniumul legat de o molecul organic (DTPA), care reduce timpii de relaxare i poate deveni, n asociere cu o secven de puls adecvat, o veritabil "substan de contrast". Trebuie menionat c acest artificiu tehnic i gsete aplicabilitatea i n alte domenii de utilizare (patologia cerebral). Prezena sngelui circulant n specimenul examinat creeaz aspecte particulare, ntruct reprezentarea lui n imaginea RM depinde esenial de viteza de circulaie. In secvenele cu TR scurt (n care protonii din esuturile aflate n seciunea examinat au numai o revenire parial la echilibru, slbindu-se intensitatea semnalului)

28

sngele din afara seciunii ptrunde n aceasta i va produce un semnal mult mai puternic dect esuturile nconjurtoare ("snge alb"). n alte secvene (ecou de spin), dac fluxul lui este foarte rapid, sngele iese din seciune n intervalul dintre excitaie i detecia semnalului; n consecin, va fi marcat printr-o absen total de semnal ("snge negru"). "Efectul flux" poate fi deci modificat schimbnd secvena pulsului; el devine util n separarea structurilor din unele regiuni anatomice (mediastin) sau n diferenierea formaiunilor canaliculare ale ficatului.

Examenul RMN a fost extrem de puin utilizat pn n prezent pentru studierea afectrii cardiace la pacienii cu maladii ale esutului conjunctiv. Cu toate acestea, imagistica RMN prezint caliti unice, care o fac, potenial, foarte util pentru explorarea complicaiilor cardiace aprute relativ frecvent la aceti pacieni.

Fig. 3 Pericard normal (sgeata); secvena "ecou de spin".

29

Fig. 4 Sclerodermie sistemic. ngroarea pericardului (sgeata); secven SE, inciden anatomic n 4 caviti.

Diagnosticul convenional al afectrii pericardului se bazeaz pe examenul clinic si pe radiografia toracic standard; ambele metode clinice sunt ns puin sensibile i/sau implic folosirea radiaiilor. Ecografia a adus un progres remarcabil n evaluarea neinvaziv si supravegherea evolutei acestor afectiuni,4 dar si ea prezint limite legate de ecogenitate, cmp ngust de vizualizare si imprecizie n detectarea calcificrilor. n aceste ultime situaii, tomodensitometria (cea clasic, dar mai ales cea ultrarapid) poate ameliora diagnosticul. Utilitatea examenului RMN apare n principal n situaii de discordant a datelor clinice cu ecografia sau pentru diferenierea dintre insuficienta diastolic produs de o restricie miocardic si cea dat de o constricie pericardic; n ambele situaii clinice, RMN se impune prin neinvazivitate (nu utilizeaz radiaii sau produi de contrast) si insensibilitate la ecranri gazoase sau osoase (cazul ecografiei). Descrierea anatomic prin rezonant magnetic se face cel mai bine folosind secvenele "ecou de spin" (SE) ponderate n T1 si sincronizate cu ECG. Incidentele de elecie pentru vizualizarea pericardului sunt cele oblice: orizontal ax lung (cu 4 caviti) si ax scurt; imaginile sunt reconstituite plecnd de la un numr mare de cicluri cardiace (si nu n timp real, ca n ecografie).

30

Timpul de repetitie (TR) este egal cu intervalul RR de pe ECG, iar timpul de ecou (TE) este de ordinul a 15-30 msec. Este important de reinut c rezoluia imaginilor depinde de calitatea sincronizrii ECG, care poate fi alterat nu numai n cazul unor disritmii, ci si de microvoltajul aprut frecvent n patologia pericardic. Pentru a aprecia natura leziunilor pericardului sunt utile secvenele SE ponderate n T2; acestea sunt obinute cu un TR lung si mai multe ecouri. Raportul semnal/zgomot este superior pentru primul ecou, permind identificarea si analiza structurilor anatomice, n timp ce al doilea ecou permite abordarea caracterizrii tisulare. Secvenele "ecou de gradient" (GE), care sunt foarte sensibile la fluxuri, permit un studiu funcionaldinamic si devin extrem de utile n patologia pericardic pentru evaluarea repercusiunilor anumitor anomalii, cum ar fi tumorile, constricia sau epanamentul lichidian. Pericardul normal apare pe imaginile n "ecou de spin" ca o linie curb (lizereu) ce nconjoar cavitile cardiace, cu o intensitate sczut a semnalului (aspect "ntunecat") si care este situat ntre dou straturi distincte: pe de o parte grsimea epicardic (cu semnal foarte intens n T1), iar pe de alt parte grsimea pericardic sau substernal (de asemenea cu semnal foarte intens n T1) Fig. 3. Acest lizereu, cu o grosime cuprins ntre 1,5 si 2 mm, se poate observa cel mai bine pe seciunile oblice cu 4 caviti si mai ales n fata celor drepte (Fig. 1). Sensibilitatea vizualizrii pericardului variaz ntre 98-99% (n fata ventriculului drept) si numai 61% n zona peretelui posterolateral al ventriculului stng (datorit absentei grsimii la acest nivel). n maladiile de colagen, pericardul apare de obicei ngroat, cu o grosime egal sau mai mare de 4 mm, cel mai bine vizualizat anterior de cavitile drepte (Fig. 4). n timp ce n ecografie diagnosticul unei ngrori pericardice este de multe ori dificil din cauza cmpului ngust de vizualizare, examenul RMN este cea mai sensibil metod imagistic actual pentru detectarea si aprecierea localizrii difuze sau regionale a ngrorii pericardice. Pe imaginile SE ngroarea pericardului poate s apar similar unui epanament lichidian, datorit semnalului de intensitate sczut la primul ecou. Exist ns cteva criterii care pot diferenia cele dou patologii posibile:

31

repartiia topografic a ngrorii nu este superpozabil celei a lichidului pericardic (care este maximal n regiunea posterolateral a VS); lrgire a recesului pericardic superior este semnificativ pentru epanament; ngroarea unui pericard patologic este constant n tot cursul ciclului cardiac, n timp ce ngroarea lizereului dat de un epanament real creste n timpul sistolei (datorit redistribuitei lichidului). Aspectul RMN al pericardului la pacienii cu colagenoze permite, pe lng

evaluarea cu fiabilitate crescut a ngrorii sale, si aprecierea unor elemente de caracterizare tisular. Astfel, n cazul unei pericardite fibroase simple, lizereul pericardic apare cu semnal de intensitate sczut la primul ecou n T1, n timp ce, n cazul unei ngrori de natur inflamatorie, intensitatea acestuia creste. Aa se poate aprecia c n puseurile inflamatorii acute din colagenoze pericardul prezint la examenul RMN un semnal crescut, n timp ce, n perioadele de remisie (cu stabilizare clinic si biologic), aspectul tisular al acestuia se apropie de semnalul sczut observat la normal. Limita principal a rezonantei magnetice referitor la evaluarea pericardului este dat la ora actual de dificultatea vizualizrii calcificrilor, n aceste situaii scanerul CT pstrndusi tot interesul. Diagnosticul afectrii pericardice din colagenozele cardiace include si depistarea unui epanament lichidian, frecvent n acest tip de patologie. Sub acest aspect, RMN este un examen valoros, deoarece permite n primul rnd evidenierea lichidului chiar minim sau cu localizri dificile. Avantajul asupra ecografiei (care rmne o metod foarte sensibil n acest tip de patologie)4 este dat de evidenierea aspectelor fals negative n cazul unor epanamente cloazonate sau dificil accesibile (de exemplu, posterior de atriul drept). n plus, rezonanta magnetic permite aprecierea coninutului lichidian, lucru dificil de realizat la ora actual cu celelalte metode imagistice. n sfrit, prin tehnica RMN tip "cinema" se poate aprecia impactul asupra funciei ventriculare al unei eventuale compresii lichidiene (cel mai frecvent asupra cavitilor drepte). Interesul esenial al RMN n patologia pericardic lichidian referitor la colagenoze const n precizarea topografiei si cuantificarea volumului de lichid, care sunt mai bine realizate cu RMN dect cu ecografia, datorit cmpului mai larg de vizualizare. Volumul epanamentului poate fi estimat pe seciunile oblice orizontale n 4 caviti: o

32

grosime a lizereului mai mare de 5 mm anterior de ventriculul drept corespunde unui epanament moderat (100-500 ml). Imaginile "ecou de spin" ponderate n T1 permit abordarea diagnostic a coninutului lichidian, deoarece pe acest tip de imagini semnalul RMN dat de lichid variaz n funcie de natura sa. Astfel: n cazul unui transsudat simplu, semnalul este de intensitate redus si variaz n funcie de natura sa la al doilea ecou: slab, n caz de insuficient cardiac, si variabil, n caz de uremie; n cazul unui epanament inflamator (exsudat), intensitatea semnalului este crescut att la primul ecou, ct si la al doilea n ntreaga cavitate (sugereaz prezenta de resturi celulare); n caz de lichid hemoragic (hemopericard recent), intensitatea semnalului este foarte crescut la ambele ecouri, mbrcnd un aspect foarte intens, caracteristic ("strlucitor"), care este mult mai puternic dect ntr-un exsudat simplu; n hemopericardul mai vechi, cu organizare trombotic, intensitatea semnalului ncepe s se diminueze. Pericardita constrictiv (PC) poate s apar n cadrul colagenozelor prin ngroare fibroas adesea nsoit de calcificri, ce survine n urma unor inflamaii repetate ale celor dou foite. Instalarea sa este progresiv si antreneaz o restricie la umplerea cavitilor cardiace, cu creterea secundar a presiunii venoase sistemice. Problema diagnostic esenial este diferenierea PC de o cardiomiopatie restrictiv care poate mbrca un tablou clinic identic, dar care presupune un tratament medicamentos, n timp ce o PC impune cu necesitate sanciunea chirurgical. Criteriile ecografice de diagnostic ale constriciei pericardice sunt numeroase, dar puin discriminante n aceste situaii; cateterismul cavitilor drepte poate fi sugestiv prin aspectul caracteristic al curbelor de presiune ("dip-platou"), dar rmne un examen invaziv. Examenul CT este foarte performant n aceste situaii, demonstrnd prezenta calcificrilor si ngroarea pericardului. Rezonanta magnetic este tot att de performant ca si CT pentru vizualizarea ngrorii lizereului pericardic (peste 5 mm ntr-o PC); semnalul este ntotdeauna sczut ntr-o pericardit fibroas, spre deosebire de inflamaiile subacute, unde poate fi intens pe imaginile SE ponderate n T1. Rsunetul asupra cavitilor cardiace este caracteristic: cei

33

doi ventriculi apar cu dimensiuni mici si cu o form caracteristic "tubular". Se poate asocia n plus o dilatare a atriului drept, a venei cave inferioare si a venelor suprahepatice. Limitele RMN n aceste situaii se refer la detectarea calcificrilor pentru care scanerul CT este net superior. Examenul cu rezonant magnetic mai permite supravegherea evoluiei unui epanament lichidian simplu ctre o eventual pericardit constrictiv. n aceste situatii, semiologia RMN devine caracteristic prin ngroarea lizereului pericardic si "tubulizarea" celor doi ventriculi. Utilitatea RMN apare si pentru evaluarea postoperatorie (indicat mai ales pentru a diferenia ntre un epanament simplu si unul hemoragic), ca i dup aplicarea unor tratamente medicamentoase. Se poate afirma deci c, la ora actual, n cadrul evalurii cardiace a pacienilor cu afeciuni de colagen, examenul cu rezonant magnetic poate oferi informaii complementare celor date de ecografie referitor la afectarea posibil a pericardului; interesul su apare n special pentru a preciza topografia unui epanament, pentru a putea aprecia mai bine grosimea pericardului (n cazul suspiciunii de constricie), ca si pentru a evoca natura unui epanament lichidian.

Evaluarea patologiei endocardic-valvulare din colagenoze n practica medical actual, metoda ecografic cuplat cu Doppler permite o analiz optim att anatomic, ct si funcional a structurilor valvulare; n plus, asocierea ecografiei transesofagiene (TEE) realizeaz o analiz mai fin a mecanismelor de disfuncie valvular. Limitele ecografiei n acest tip de patologie sunt date de ecogenitatea imperfect si de variabilitatea inter-observator. Ele pot fi depite actualmente prin utilizarea examenului RMN, care se impune ca o metod bine adaptat cuantificrii funcionale a valvulopatiilor si care, n plus, nu este dependent de pacient sau de operator; examenul apare astfel promitor n cazul pacienilor anecogeni, la purttorii de proteze valvulare si n situaii de discordant ntre datele clinice si ecografice. Imaginile RMN "ecou de spin" ponde-rate n T1 si T2 au o rezoluie spaial excelent, datorit contrastului natural spontan dintre fluxul sanguin si pereii miocardici; de aceea, acest tip de imagini permite mai ales obiectivarea semnelor indirecte ale unei

34

valvulopatii, adic dilatarea si/sau hipertrofia cavitar. Posibilitatea de a practica planuri de seciune oblice (conform axelor anatomice proprii ale pacientului) permite o msurare mai precis a volumelor ventriculare telediastolice si telesistolice, ceea ce obiectiveaz de asemenea consecinele valvulopatiilor asupra funciei cardiace. n schimb, examenul "ecou de spin" nu ofer actualmente dect o analiz cel mai adesea incomplet a valvei propriu-zise; valvele se vizualizeaz cel mai bine n poziie nchis (diastol, pentru sigmoide, si sistol, pentru cele atrioventriculare). Leziunile patologice fine si/sau mobile ale foitelor valvulare, cum ar fi de pild vegetaiile sau ngrorile de cordaje, sunt inconstant identificate; n plus, examenul este limitat pentru vizualizarea calcificrilor. Examenul tip "cinema" realizat cu secvene "ecou de gradient" prezint dublul avantaj al unei bune rezoluii temporale si al excelentei sensibiliti la fluxuri, chiar n absenta produilor de contrast. Acest tip de secvene utilizeaz ecoul de gradient cu unghi de bascul ("flip angle") redus si un timp de repetiie (TR) scurt. Fluxul laminar normal apare pe aceste imagini cu hipersemnal intens, n timp ce, n cazul unui flux turbulent cu vitez crescut (stenoze sau regurgitri valvulare), se produce o defazare a spinilor si deci o pierdere de semnal. De aceea, fluxul respectiv apare n "negativ" sub forma unui "defect de semnal" ("signal void") ce contrasteaz puternic cu semnalul intens al fluxului normal. Acest fenomen hemodinamic specific imaginilor n "ecou de gradient" permite un studiu remarcabil al disfunciilor valvulare, mai ales regurgitarea, iar prin folosirea lui se poate realiza o analiz riguroas a anomaliilor valvulare care pot s apar n diferitele tipuri de colagenoze cardiace.

35

Fig. 5 LES cu sindromul anticorpilor antifosfolipidici. Insuficient mitral medie cu jet excentric; secvent "ecou de gradient", sectiune anatomic n 4 cavitti.

Dup cum se poate observa din Fig. 5, regurgitarea mitral apare sub aspectul "vidului de semnal" cu forma de "pictur" al crei vrf este atras ctre punctul de coaptare al foitelor valvulare si care se ntinde ctre partea posterioar a cavitii receptoare. Fluxul transorificial are, de asemenea, o vitez mai crescut si prezint turbulent n aval, ceea ce poate da un posibil defect de semnal n absenta unei stenoze asociate. Direcia si sensul de rotaie a fluxului pot orienta n principiu si asupra mecanismului insuficientei (de exemplu, prolapsul unei foite valvulare). Durata jetului poate, de asemenea, s orienteze asupra severitii regurgitrii mitrale: scurt, n cele nesemnificative hemodinamic (apare numai pe cteva secvene cinema), sau prelungit, n formele severe (se vizualizeaz pe mai multe secvene cinema). La ora actual, cuantificarea regurgitrilor valvulare se poate face cu RMN n dou moduri: semicantitativ, prin metoda planimetriei, constnd n msurarea defectului de semnal sub valva incontinent (ntocmai ca n Doppler color);

36

cantitativ, prin metoda volumetric; aceasta din urm are la baz msurarea volumului si a fraciei de regurgitare calculate ca diferena dintre debitul ejecional stng si cel drept. Studiile de pn acum au artat o bun corelare ntre fracia de regurgitare

calculat cu cine-RMN si cea calculat prin eco-Doppler; sensibilitatea si specificitatea metodei sunt raportate ca fiind excelente, adic 98%, respectiv 97%. Trebuie amintit ns c exist si posibilitatea unor examene fals pozitive, adic prezenta unor defecte de semnal sub valva mitral la subieci normali, aceast pierdere de semnal fiziologic putnd fi difereniat de o regurgitare patologic prin durata scurt protosistolic si caracterul subvalvular foarte limitat topografic. n insuficienta tricuspidian, semiologia RMN este comparabil cu cea mitral. Valva tricuspid se vizualizeaz optim n incidentele oblice perpendiculare pe planul valvular care permit analiza a dou dintre cele 3 cuspe. Insuficienta propriu-zis se vizualizeaz, ca si cea mitral, sub forma unei absente de semnal subvalvular n timpul sistolei; sensibilitatea este mare si comparabil cu examenul Doppler. Sunt posibile si examene fals pozitive, explicabile prin sensibilitatea superioar a RMN, ca si prin frecventa crescut a insuficientelor fiziologice; n cazurile sigure de insuficient tricuspidian, se poate evalua severitatea disfunctiei prin planimetria jetului pe imaginile tip cinema. n ceea ce priveste insuficienta aortic, trebuie spus c analiza morfologic a valvei este dificil cu RMN din cauza finetei cuspelor; mobilitatea si eventuala lor ngrosare pot fi mai usor apreciate n incidentele oblice dect n cele ortogonale. n schimb, evidentierea unei insuficiente valvulare la acest nivel este relativ simpl cu secvenele "ecou de gradient" si se caracterizeaz prin absenta de semnal subvalvular cu debut n protodiastol (Fig. 6, 7). Aceast pierdere de semnal este foarte specific pentru o regurgitare aortic, fiind constant observat atunci cnd insuficienta este detectabil si cu alte metode (cum ar fi eco-Doppler sau angiocardiografia de contrast), ceea ce confirm valorile foarte bune ale sensibilitii si specificitii metodei RMN.7 O inciden util pentru evaluarea unei regurgitri aortice este oferit de seciunile oblice n 4 caviti perpendiculare pe sept;

37

acestea permit s se disting foarte bine fluxul retrograd patologic din camera de ejecie a VS de fluxul fiziologic transmitral. Severitatea unei insuficiente aortice se apreciaz, ca si n cazul celei mitrale, prin metoda planimetriei si a fraciei de regurgitare. Analiza jetului patologic se poate face pe imaginile cinema utiliznd pentru vizualizarea optim incidentele oblic-anatomice; extinderea si lrgimea jetului patologic sunt perfect corelate cu exa-menul Doppler pulsat, permind o clasificare n 4 stadii. Studiul stenozelor valvulare prin rezonanta magnetic nu este n acest moment tot att de performant ca n cazul regurgitrilor, n aceste situaii clinice examenul de elecie rmnnd eco-Doppler, care permite att diagnosticul precoce, ct si supravegherea leziunii.

Fig. 6. Granulomatoz Wegener. Insuficien aortic sever (jetul atinge apexul VS); secven GE (cine), seciune coronal (plan frontal).

38

Fig. 7. Granulomatoz Wegener. Insuficient aortic sever; secvent GE, sectiune n plan sagital.

4.3 Investigarea altor regiuni anatomice n investigarea altor regiuni anatomice sau organe, IRM se dovedete util n numeroase situaii, datorit capacitii de a diferenia structurile normale (grsime, parenchime) de cele patologice (edeme, hemoragii, procese infecioase, colecii lichidiene, neoplasme etc), prin reliefarea, pe calea variaiei secvenelor de puls, a unor trsturi specifice acestor structuri, n special T1 i T2. BIBLIOGRAFIE

1. HARRISON, ED. 14, Editura Teora, 2001 2. V. Grancea, Bazele radiologiei i imagisticii medicale, Edit. Amalteea, 1996 3. Revista Medical Update (www.mediasite.ro)

39