Sunteți pe pagina 1din 122

I .

Medicina familiei / Medicina generala - baze teoretice -

1.1. Medicina familiei / Medicina generala specialitate unica. Medicina de familie este specialitatea care ofer asistenta medicala primara, continua si integrala si care prin aciuni preventive, educaionale, terapeutice si recuperative contribuie la promovarea strii de sntate a individului, familiei si colectivitatii. MEDICUL DE F MILIE este acel medic care ofer asistenta medicala primara, personala si de continuitate individului, familiei sau comunitatii indiferent de v!rsta, se" sau boala. #definiia acceptata de $M%& Asistenta medical primar reprezint totalitatea serviciilor de sntate integrate si accesibile prestate de medicul generalist, care este responsabil pentru rezolvarea marii majoritti a problemelor de sntate individual, care are o legtur strns cu pacientii si care activeaz n context familial si comunitar (definitie dat de IOM Institution of Medicine!s "ommittee on t#e $uture of %rimar& "are, '(()*+ ,a "onferinta de la Alma Ata din '(-(, s a stabilit c ngrijirile primare de sntate sunt .ngrijiri esentiale de sntate bazate pe metode si te#nologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptate din punct de vedere social, care s fie accesibile tuturor indivizilor si familiilor din comunitate, prin ntreaga lor participare, si la un cost pe care comunitatea si tara si l poate permite+ /ngrijirile primare de sntate sunt primul nivel al contactului indivizilor, familiei si comunittii cu sistemul de sntate+ 0le sunt furnizate de persoane calificate si cuprind att servicii preventive, ct si servicii curative1+ 2ipocrate, creatorul scolii de medicin din "os, al crui jurmnt este nc rostit de absolventii universittilor medicale, desi a rmas n istorie, nu a avut monopolul medicinii n 3recia Antic+ Mai exista o scoal medical rival, la 4nidos+ /n timp ce 2ipocrate i nvta pe studentii si cum s ngrijeasc pacientul ca un sistem unitar, medicii din 4nidos erau reductionisti, ei se axau pe tratarea bolilor si a organelor+ 0i ar putea fi considerati ca fiind primii specialisti+ 5esigur, cunostintele de atunci erau limitate si poate acesta este motivul pentru care aceast abordare a medicinii nu a avut succes+ "ert este c medicina #ipocratic, bazat pe acordarea ngrijirilor medicale omului privit ca un ntreg a avut o mai mare recunoastere+ %rimii medici practicau medicina general+ %e msur ce cunostintele medicale au evoluat, s a simtit nevoia dezvoltrii unor specialitti care s studieze anumite segmente ale stiintelor medicale+ %rocesul s a accentuat apoi paralel cu dezvoltarea te#nologiilor moderne, al noilor metode de investigare si tratament+ 5rumul parcurs de medicina general spre redefinirea pozitiei sale n epoca modern a fost anevoios si plin de piedici din partea celor care nu vroiau s nteleag viitorul+3reuttile ntmpinate de medicina general, frustrrile si greuttile medicilor au fost urmate n unele tri de scderea dramatic a numrului medicilor generalisti+ "el mai sugestiv este cazul 67A, unde numrul medicilor generalisti a sczut pn la '89, punnd probleme mari sistemului de sntate+ /n prezent se fac eforturi mari de atragere a medicilor spre medicina de familie prin diverse modalitti+ 5ar, semnalul tras de medicii americani a avut ca rezultat o reluare a eforturilor pentru definirea statutului medicilor generalisti + /n '(): a fost creat o grupare format din '; medici generalisti cu scopul de a conserva acele pretioase nsusiri ale vec#iului generalist+ Acestia s au #otrt s pun bazele unei <miscri= care s duc la crearea unei noi '

specialitti medicina familiei+ 5up multe eforturi, n '()( medicina familiei era recunoscut n nvtmntul postuniversitar si universitar+ /n urmtorii '; ani s au derulat peste >;; de programe de pregtire a medicilor de familie+ 1.2. Doctrina, obiectul si metodologia.WONCA EUROPE 2002 - DEFINITIA EUROPEAN
A MEDICINEI GENERALE / MEDICINA FAMILIEI

5in cauza aplicabilittii pe scar larg n 0uropa, acest document se limiteaz la principalele competente ale medicului generalist(3% M$* care formeaza un model teoretic+ Competenta poate fi definit ca posibilitatea cadrului medical de a'si efectua cu succes (ndatoririle profesionale care, reali)(ndu'se (n conditii de i)olare, s(nt mai greu de observat pentru cei dinafara ./n felul acesta, competenta poate fi vzut ca si capabilitatea individului de a actiona la nivelul cerut, ntr o situatie dat+ *erformanta poate fi definit ca si ceea ce face de obicei un medic (n (ngri+irea clinic si comunicarea cu pacientul (n practica )ilnic. 0ste considerat foarte dependent de conditiile si cerintele existente de sntate, de posibilittile financiare si structurale, de posibilittile practicii si de suport+ 5omeniul ntins al asistentei medicale primare a fost clasificat n ? arii principale pe o axa@ obligatii clinice, comunicarea cu pacientul si managementul practicii + $iind o disciplin stiintific centrata pe persoan, se iau in considerare trei trsaturi caracteristice ale competentei @ aspectul contextual, atitudinal si stiintific+ Medicul, fiind un specialist centrat pe persoan, foloseste contextul persoanei n procesul decizional+ 5esi comunicarea cu pacientii include atitudinea, introducnd atitudinea ca o trastur separat, o includem n aspectele comportamentale profesionale ale disciplinei+ 5eoarece pregatirea ca generalist este o activitate academic n care evidenta bazat pe dovezi este implicit, acest aspect ar trebui s se regseasc mereu n ndatoririle profesionale ale medicului+ Comple"itatea este cea care trebuie s conduc si s se reflecte (n reali)area curriculelor pentru instruire, cercetare, si asigurarea calittii. 1.3. Principiile si functiile M /M!. De la principiile de baz" ale M /M! la principalele competente ale medicului de familie si asistentului medical generalist. "ele '' caracteristici ale disciplinei de medicin general au legtura cu cele '' aptitudini pe care orice medic specialist de medicin a familiei ar trebui sa le aib+ 5in cauza interrelatiei dintre ele, acestea sunt grupate n ) categorii de principale competente+ $iecare grup este descris prin aspectele ei esentiale@ '+ Managementul (ngr+irii primare include urmatoarele aptitudini, s se ocupe de primul contact cu pacientii, fcnd fat problemelor netriate anterior s acopere ntreaga arie a problemelor de sntate s coordoneze ngrijirile de sntate cu alti colegi si specialisti s stpneasc corect si eficient ultimele dispozitii legale si utilizarea serviciilor de sntate s fac disponibile pacientului serviciile corecte ale sistemului de sntate s actioneze ca un reprezentant al pacientului -. .ngri+irea centrat pe persoan include abilitatea de a, adopta o metoda de abordare centrat pe persoan, tratnd pacientii si problemele lor n contextul circumstantelor pacientului s aplice consultatia de medicin general, construind o relatie efectiv medic pacient, respectnd autonomia pacientului :

s comunice, s ordoneze priorittile si s actioneze n colaborare cu pacientul s asigure continuitatea longitudinal a ngrijirilor de sntate determinate de nevoile pacientului, n acelasi timp cu continuitatea si coordonarea managementului ngrijirilor de sntate /. .ndem!narea de a re)olva problema specific include urmatoarele abilitti, s coreleze luarea deciziei medicale ntr o problem specific cu prevalenta si incidenta mbolnavirii n comunitatea respectiv s selecteze si s interpreteze informatiile obtinute prin anamnez, examen obiectiv si investigatiile paraclinice si s le aplice ntr un plan adaptat de management al bolii n colaborare cu pacientul s adopte principiile potrivite de munca, (ex@investigatii ierar#izate* folosind timpul ca o unealt n favoarea lui si s tolereze incertitudinea s intervin urgent cnd e necesar s stpneasc situatiile care se pot prezenta urgent si nediferentiat s fac efective si eficiente folosirea diagnosticului si a interventiilor terapeutice 0. bordarea compre1ensiv include abilittile, s stpneasca simultan multiplele afectiuni si patologii ale individului n problemele de sntate att acute ct si cronice s promoveze sntatea si starea de bine aplicnd strategii adecvate pentru promovarea snttii si prevenirea mbolnvirilor s conduc si s coordoneze promovarea snttii, preventia, tratamentul, ngrijirile paliative si reabiltarea 2. $rientarea spre comunitate include abilitatea de a, mpca nevoile de sntate individuale ale pacientilor si cele ale comunittii n care traiesc, stabilind un ec#ilibru ntre acestea si resursele disponibile + 3. bordarea 1olistic include, abilitatea de a folosi un model bio psi#o social tinind cont de dimensiunile culturale si existentiale %entru a practica specialitatea, practicianul competent implementeaza aceste competente n ? importante domenii@ '+ .$4LI5 6II CLI7ICE abilitatea de a face fat unui numr mare de simptome, probleme si boli asa cum sunt ele prezentate de pacient s cunoasca bine managementul pe termen lung al bolilor si urmrirea bolnavilor s cumpneasc ntre evidenta bazat pe dovezi n medicin si propria experient ntr un mod eficient -. C$MU7IC 8E CU * CIE76UL abilitatea de a structura consultatia s ofere informatii care sunt usor de inteles pentru pacient si s explice procedurile si rezultatele acestora pacientului s nteleag si s trateze adecvat diferitele emotii /. M 7 5 ME76UL *8 C6ICII s ofere accesibilitate si disponibilitate adecvat pacientilor s organizeze si s doteze eficace dispensarul, s conduc financiar practica si s colaboreze cu ec#ipa lui s coopereze cu conducerea asistentei primare si cu alti specialisti

Arei trasaturi sunt esentiale pentru disciplina stiintific centrat pe persoan@ contextul, atitudinea si stiinta+ 9. %*EC6E C$76E:6U LE foloseste aspectele contextuale ale pacientului, anamneza, situatia si contextul social n diagnostic, n luarea deciziilor si planificarea managementului afectiunilor arat interes personal pentru pacient si mediul lui si este constient de posibilele consecinte ale bolii pentru membrii familiei si mediul mai larg (incluznd mediul de munc* al pacientului+ -. %*EC6E DE 6I6UDI7E s fie constient de propriile lui aptitudini si valori s identifice aspectele etice ale practicii clinice (preventieBdiagnosticBtratamentBfactori care influenteaz stilul de viat* s justifice si s clarifice propria moral s fie constient de interactiunea mutual ntre munca si viata personal si s lupte pentru un bun ec#ilibru ntre ele /. %*EC6E %6II76IFICE s cunoasc principiile generale, metodele, conceptele cercetarii stiintifice si principiile fundamentale ale statisticii@ incidenta, prevalenta, valoare predictiv etc s aiba o cunoastere perfect a datelor stiintifice despre patologie, simptome si diagnostic, terapie si prognostic, epidemilogie, teoria deciziei, a formrii ipotezelor si rezolvarea problemei, despre medicina preventiv s fie capabil s consulte, s citeasc si s evalueze literatura medical n mod critic s dezvolte si s mentin continuitatea n educatia medical si mbunttirea calittii #$I%&%I D' ()MP'%'$%& - &*I*%'$% M'DI(&+ '$',&+I*%

'+ Administrarea tratamentelor prescrise de medic :+ Acordarea ingrijirilor in situatii de urgenta ?+ 6upraveg#erea starii pacientului >+ "ompletarea documentelor de evidenta a medicamentelor 8+ "ompletarea documentelor de evidenta a pacientilor )+ Masurarea functiilor vitale si vegetative, notarea in foaia de observatie clinica -+ Asigurarea conditiilor igienico sanitare generale la locul de munca C+ "omunicarea cu pacientii (+ "omunicarea interactiva in cadrul ec#ipei profesionale ';+ %regatirea si sterilizarea instrumentelor si materialelor ''+ "unoasterea pregatirii pacientului si a materialelor necesare pentru recoltari de produse biologice, explorari functionale, examene radiologice etc+ ':+ 0fectuarea explorarilor functionale si investigatiilor paraclinice uzuale '?+ Acordarea de ingrijiri pentru prevenirea complicatiilor in diferite afectiuni '>+ Dealizarea educatiei sanitare pentru mentinerea starii de sanatate '8+ Aplicarea si respectarea normelor de %M si %6I 1.-. Dez.oltarea M!/M . Institutia medicului de familie are o vec#e traditie n tara noastr+ %rimele lucrri n limba romn privind .%ractica doctorului de cas1 au aprut n urm cu '8; ani (Etefan Fasile 0piscupescu, 'C>)*+ Activitatea medicinii de familie s a dezvoltat treptat, pn la sfrsitul celui de al doilea rzboi mondial+ 7lterior, n conditiile adoptrii modelului 6emasGo, cu principiul >

teritorializrii si subordonrii dispensarelor de policlinici sau spitale+ Areptat, medicina general a fost marginalizat, lipsit de orice sprijin material si perspectiv+ /n perioada pn n '(C(, activitatea organizatiei de medicin general a fost puternic centralizat, ierar#izat si practic subordonat celorlalte specialitti+ Medicii generalisti erau vinovati de toate defectiunile sistemului de sntate, erau trasi la rspundere de tot felul de organe de control, erau responsabili de natalitatea si de mortalitatea din teritoriul lor+ Acest stare de culpabilizare a fost ntretinut si de sistemul de nvtmnt medical, care pregtea absolventi care visau, aproape toti, s lucreze n spitale+ Aerminnd facultatea, doar o mic parte din ei reuseau s urmeze o specialitate+ "eilalti, ncercau ani de zile s dea un examen de secundariat, fr a se dedica, cu adevrat, profesiunii de medic generalist+ 0vident c aceast perturbare n credintele si fortele proprii nu putea s fie benefic nici pentru medici, nici pentru sistemul de sntate+ /n acest timp, n multe tri din 0uropa si din lume, medicina general fcea pasi concreti spre autoafirmare, spre recunoasterea pozitiei reale pe care o poate juca ntr un sistem de sntate+ Au luat nastere mai multe organizatii internationale ale medicilor generalisti@ 6IM3 6ocietatea International de Medicin 3eneral ('(8(*, 07DA"A Academia 0uropean a Instructorilor de Medicin 3eneral ('(-;*, HOI"A Organizatia Mondial a Medicilor de $amilie ('(-:*, 03%DH ,aboratorul 0uropean de "ercetare n Medicin 3eneral ('(->*, 0Juip Deuniunea 0uropean privind "alitatea n Medicin 3eneral ('(('*, 70MO 7niunea (6indicatul* 0uropean al Medicilor %racticieni ('()-*+ 5in simpla lor enumerare, reies tendintele medicinii generale+ /n '((8, 6IM3 si HOI"A sectiunea pentru 0uropa au fuzionat formnd 6ocietatea 0uropean a de Medicin 3eneral B Medicina $amiliei, la care este membr fondatoare si Domnia+ Organizarea profesional si stiintific a scos n evident necesitatea unui nvtmnt de medicin general+ /n '()?, a aprut prima catedr de medicin general, condus de prof+dr+D+6cott, la 0dinburg (6cotia* si tot n '()? este creat .Institutul de Medicina $amiliei1 din 7trec#t (Olanda*, nfiintat de prof+dr+K+"+ Fan 0s + "#iar si Organizatia Mondial a 6nttii s a implicat n procesul de dezvoltare si formare a medicilor de familie, recomandnd prin raportul :8-B'()?, c e imperios necesar ca studentii n medicin s urmeze cursuri si stagii de medicin general+ %n n '(C( relatiile noastre cu organizatiile din 0uropa erau aproape nule+ /n prezent exist ncercri de colaborare pentru reasezarea medicinii generale la locul pe care trebuie s l aibe n sistemul de ngrijiri de sntte+ 5up '(C(, reforma serviciilor de sntate n trile foste comuniste, aduce n prim plan necesitatea dezvoltrii asistentei medicale primare, a medicinii generale+ OM6 Liroul Degional pentru 0uropa ("open#aga* a organizat mai multe reuniuni cu tema .Deforma medicinii de familieB medicina general n trile "entral si 0st 0uropene1+ "oncluziile recomand ncurajarea formrii n medicina general, ca element esential n dezvoltare, precum si n rolul pe care medicul de familie l va avea n asistenta medical primar+ /n '((' medicina general a fost recunoscut ca specialitate si n tara noastr si a nceput pregtirea de specialitate a rezidentilor de medicin general+ %n n prezent pregtirea acestor rezidenti, n anul III al, este realizat sub coordonarea "olegiului Medicilor Instructori de Medicina $amiliei din Domnia, organizatie profesional nonguvernamental, abilitat de Institutul de %regtire %ostuniversitar si 0ducatie "ontinu a Medicilor si $armacistilor+

II . *anatatea familiei

2.1.*anatatea definitie, concept modern. Iotiunea de sntate sau boal exprim stri relative, deosebit de complexe, dificil de identificat separat si de cuantificat, de la sntate la boal existnd o infinitate de stri intermediare+6MIMAAA0A este starea natural de bine, dinamic, ce tinde s pstreze ec#ilibrul functional al organismului n mediul su biologic, natural si social+ Aprecierea strii de NsntateN nu e egal cu absenta bolii si diagnosticul de sntate este mai greu de stabilit dect diagnosticul de boal+ 6ntatea este un proces dinamic ntr o continu remaniere si nu o situatie static, e o curb nu doar un singur punct care se poate aprecia la un moment dat dup criterii pozitive, negative sau statistice+ DE%*8E $M 0ste o fiinta unica , avand nevoi biologice , psi#ologice , sociale si culturale , o fiinta in continua sc#imbare si in interactiune cu mediul ei inconjurator , o fiinta responsabila , libera si capabila de a se adapta + DE%*8E % 7 6 6E Iu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv+ 5e aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta+ 5efinitia sanatatii individuale din constitutia O+M+6+@ Nstare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatiiN este cea mai frecvent utilizata+ "aracteristicile acestei definitii sunt@ este acceptata de toata lumea ca o NaspiratieNO realizarea ei presupune responsabilitatea societatiiO subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii+ 6anatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr o viziune sintetica, globala (ecosistemica*+ 6tarea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de factori ai mediului fizic extern, factori sociali si economici+ DE%*8E 4$ L 0ste ruperea ec#ilibrului , armoniei , un semnal de alarma tradus prin suferinta fizica , psi#ica , o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua , provizorie sau definitiva + 0ste un eveniment putand merge pana la respingerea sociala a omului din anturajul sau + 2.2.(riteriile starii de sanatate. %reptele sanatatii. In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent+ "riteriile utilizate pentru definirea sanatatii@ bunastarea functionala capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca )

conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi* "DIA0DII %OPIAIF0 50 A%D0"I0D0 A 6AIAAAAII '+L7IM6AAD0A $IPI"M@exprimat de integritatea si armonia corpului nsotit de o deplin capacitate functional+ 0ste msurabil prin@ a* parametrii antropometrici pentru care exist standarde si valori medii corelate cu sexul si vrsta pentru aceeasi regiune geografic b* parametrii functionali@ respiratori, cardiovasculari, digestivi, renali etc+ care de asemenea sunt corelati cu sexul, vrsta, profesiunea etc dup standarde si valori medii+ Acesti parametri fizici si functionali sunt interpretati statistic, comparati cu valorile standard, n timp, pentru acelasi individ si numai tinnd cont de datele obtinute din examenul clinic+6e pot efectua@ la indicatia clinicianului, n studii populationale sau ca etap initial a examinrii individuluiO n repaus, n activitate sau standard (teste de ncrcare, de provocare etc* :+ L7IM6AAD0A MIIAA,M@ dezvoltarea optim a capacittilor individului care s l fac capabil s depun o munc util si s convietuiasc armonios n familie si colectivitate+ Aceasta nu e o constant static, nu e suficient constatarea la un moment dat+ ?+ L7IM6AAD0A 6O"IA,M@ realizarea de ctre individ a nevoilor fundamentale de trai, educatie si cultur+ "DIA0DII I03AAIF0 50 A%D0"I0D0 A 6AIAAAAII Absenta oricror semne de boal, deficiente senzoriale sau infirmitti+ Absenta deficientelor n ancorarea familial, profesional si social+ "DIA0DII 6AAAI6AI"0 50 A%D0"I0D0 A 6AIAAAAII 0valuarea diferitilor parametri si rezultate n functie si n limitele normativelor n vigoare+ 2.-. &lgoritmul e/amenului omului sanatos. 2.-.1. Medicina omului s"n"tos. "onceptul de medicina omului sntos (M+O+6+* a fost elaborat n '(>> de 50,OD0 care a conturat valoarea medical si social economic a preocuprilor pentru ngrijirea snttii+ Acest concept a fost preluat cu interes de specialisti din variate domenii si a dus la ec#ilibrarea celor dou compartimente ale medicineiO cel preventional (M+O+6+* si cel reparator recuperator (medicina omului bolnavO M+O+L+*+ "onceptul s a impus n scurt timp ca o doctrin medical, social si c#iar politic+ A fost redimensionatQconceptia c N6ntatea este o component fundamental a conditiei umaneN n programul OM6 elaborat n '(-8 si definit la conferinta de la Alma Ata ca N6ntate pentru toti n anul :;;;N+ 50$IIIAI0@ M+O+6+ este definit ca fiind compartimentul medicinei care are ca obiectiv fundamentarea, cunoasterea si promovarea activ a factorilor sanogeni concomitent cu depistarea si neutralizarea factorilor nesanogeni+ 5efinitia precizeaz@ -

"aracterul preventional de larg cuprindere spatial si temporal cu efecte sigure pe termen lung si la costuri accesibile+ Abordarea multidisciplinar a omului sntos de pe pozitii eco ,socio , epidemiologice si c#iar politice, aceasta fiind singura cale de a cunoaste, nltura si diminua efectele factorilor nesanogeni si a conserva si utiliza eficient factorii sanogeni+ In medicina general, M+O+6+ se concretizeaz n profilaxia primar si secundar+ Implic individul si colectivitatea n asumarea rspunderii snttii personale si colective+ 0conomicitatea doctrinei@ e mai usor si mai ieftin s previi dect s tratezi+

5esi am accentuat multidisciplinaritatea doctrinei, M+O+6+ $A"0 %ADA0 5II 5OM0II7, %DO%DI7 A, M05I"II0I 30I0DA,0 prin cele trei atribute ale practicii de medicin general@ '+ A6I6A0IAA M05I"A,A %DIMADA cu aplicarea n practic a celor trei trepte de preventie@ primar, secundar si tertiar+ :+ A6I6A0IAA M05I"A,M IIA03DAAIFA medicina general realizeaz sinteza la nivelul omului total integrat n mediul ambiant geografic si social a aspectelor preventional, curativ si recuperator+ ?+ A6I6A0IAA M05I"A,M "OIAII7M medicina general permite@ a* diagnosticul snttii individuale si colective b* prognozarea si planificarea msurilor de luat c* supraveg#erea strii de sntate individuale si colective d* evaluarea activittii depuse+ 2.-.2. &bordarea sanatatii. In abordarea snttii M3 se foloseste de examenul complet al pacientului dup modelul@ subiectiv obiectiv date de laborator diagnosticul strii functionale a organelor si aparatelor ancorarea n realitatea cotidian finalizate n diagnosticul omului total+ In aceast formul anamne)a si e"amenul general al pacientului se afl la paritate ca important@ numai printr o anamnez amnuntit putndu se depista factori ascunsi potential patogeni si numai prin examenul atent se pot depista stri prepatologice+ Aoate acestea se efectueaz n contextul #omeostaziei morfologice si metabolice, a ec#ilibrului relational si comportamental al subiectului si ancorarea lui social+%arte integrant din examenul complet este evaluarea mostenirii genetice si social culturale a individului si familiei+ namne)a amnuntit, nu numai asupra simptomelor de boal si mai ales asupra@ depistrii factorilor nocivi n mediul ambiant factori nocivi familiali (obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, disfunctii familiale, viata sexual* anamneza profesional si ruta profesional obiceiuri nocive, sedentarismul conditii epidemiologice, imunizri anterioare In abordarea omului sntos acestea (antecedente #eredo colaterale, personale, anamneza de mediu, familial, profesional etc* aduc mai multe date dect examenul obiectiv, mai ales n C

depistarea tulburrilor psi#o somatice care nc nu se valideaz n boli si asupra crora actul preventional este cel mai eficient+ E"amenul obiectiv@ trebuie s aib n vedere depistarea proceselor si patologiei ascunse care nu se manifest clinic ca boal bine conturat+ 0ste important s fie complet, s nu se omit zonele de sintez (fata, oc#ii, cavitatea bucal, piciorul*, s nu fie uitate examenul genital si tuseul rectal+ E"aminrile de laborator, este greu s selectionezi din multitudinea de examinri necesare+ 6e aleg baterii de teste n functie de factorii de risc depistati la fiecare individ, fr a uita priorittile stabilite prin programe nationale@ combaterea tuberculozei, diabetului, cancerului, bolile cu transmitere sexual+ 6 nu uitm c unele examinri sunt foarte scumpe, altele sunt iatrogene+ Medicul de familie are avantajul fat de alti specialisti de a avea viziunea ntregii curbe a vietii pacientilor si numai puncte pe aceast curb+Impreun cu datele sociale, profesionale se poate stabili diagnosticul de sntate a omului total care va cuprinde@ sntatea anamnestic sntatea actual sntatea anticipativ (predictia pentru viitor* 2.-.3. '.aluarea sanatatii. 6tarea de sntate este greu de evaluat deoarece la promovarea ei contribuie o serie de factori obiectivi@ fizici, biologici si sociali, precum si o serie de factori subiectivi@ capacitatea de munc, confortul, mplinirea, satisfactia+ 5e la sntate la boal sunt o multime de trepte imaginate ca o piramid, procesul de tranzitie de la sntate la boal este de obicei lent dar si brusc prin actiunea factorilor de mediu si biomedicali+ a* 6ntate deplin R absenta oricror factori subiectivi sau obiectivi de boalO absenta factorilor de riscO ncadrarea n limitele normalului a tuturor datelor+ "onduita medical@ control medical preventiv la trei ani+ b* 6ntate R stadiu de susceptibilitate cnd exist factori de risc dar fr date obiective patologice iar examinrile de laborator sunt normale+ "onduita medical@ combaterea factorilor de risc, controlul anual profilactic+ c* 6tare de bine R stadiu preclinic cnd exist factori de risc si teste de ncrcare pozitive+ "onduita medical@ combaterea factorilor de risc, msuri medicale(preventie primar*, control anual+ d* 6tare de boal minor R stadiul clinic incipient de boal, unde exist factori de risc si date obiective si pot sau nu s existe date subiective si modificri ale ex+ de laborator+ "onduita medical@ tratament specific, dispensarizare activ+ e* 6tare de boal major R stadiul clinic manifest, existnd date obiective si de laborator certe+ "onduita medical@ tratament specific@ tratament recuperator+ f* Loala grav R stadiul clinic decompensat al bolilor+ "onduita medical@ tratament specific, tratament recuperator+ 0valuarea poate fi fcut si n functie de sistemul de referint adoptat+ 5eci putem spune@ 6ntate mintal 6ntate fizic+ 6ntatea strilor fiziologice@ starea de graviditate, btrnetea etc+ 6tarea profesional (apt pentru a desfsura o anumit profesiune, apt de a conduce autove#icule etc+ 6ntos protejat (cu oc#elari, cu sustintoare plantare* (

5iagnosticul diferitelor grade de sntate au important pentru sesizarea trecerii treptate de la sntate la boal si pentru individualizarea conduitei medicale n functie de factorii de mediu si factorii biomedicali care intervin n procesul sanogen n dublu sens+ 2.0. &sistenta familiei. &pararea sanatatii. %astrarea sanatatii si lupta contra bolilor se inscriu printre cele mai vec#i preocupari ale omului+ %e plan bio medical, progresele extraordinare facute in ultimele decenii au permis o explorare mult mai aprofundata a starii de sanatate+ 5ispunem astazi de posibilitati de investigatie mult mai fine si mult mai precise, care depasesc cu mult simturile noastre comune de apreciere, pentru descoperirea cat mai precoce a starilor anormale, a devierilor de la sanatate+ Introducerea unor te#nici noi au facut ca organismul uman sa devina din ce in ce mai tramsparent si accesibil explorarilor morfologice cele mai fine cu detectarea celor mai mici modificari anatomice+5ispunem deci de metode pentru decelarea starii de sanatate intr un sens mult mai profund, mai perfectionat si mai precoce+ 5e aceea, nu mai putem avea siguranta absoluta ca suntem deplin sanatosi, atat cat constatam prin simturile noastre+ %utem afirma uneori, cu deplina sinceritate, ca ne simtim sanatosi, desi, in realitate, am deviat deja de la ec#ilibrul optim al functiilor organismului caracteristice sanatatii+ %oate ca avea oarecare dreptate scriitorul Kules Domains cu paradoxul sau@ <oamenii sanatosi sunt acei oameni bolnavi care se ignora=+ Iu este suficient sa spunem @ Snu am simtit nimicT sau Snu m a durut nimicTpentru a ne incredinta ca suntem sanatosi+ "ele mai rele boli sunt cele care nu incep cu dureri+ Apoi exista boli,care se manifesta la inceput prin simptome foarte discrete, greu sesizabile si care nu sunt luate in seama de un om ocupat+ Asa se intampla cu 2AA,arterioscleroza,#epatopatiile cronice, boli pe care numai un examen medical periodic atent le poate descoperi+ 5eseori medicii se afla in situatia neplacuta de a descoperi aceste boli in stare inaintata, dupa ce simptomele lor de inceput au scapat cu totul posibilitatilor pacientului de a le sesiza prin autoexaminare+Iata deci ca ceea ce intelegem de obicei prin sanatate deplina, poate sa nu mai corespunda starii reale stintifice,datorita fie imperfectiunii posibilitatilor noastre de a ne analiza, fie neatentiei cu care trecem peste unele simptone, sau c#iar neglijentei cu care obisnuim sa le inregistram si sa luam masuri+ In acest mod se dezvolta o mare 2AA pana la obosirea inimii (insuficienta cardiaca* sau la aparitia unui AF" (#emoragie cerebrala*+ "#iar si neglijarea tratamentului unor carii dentare constitue un exemplu tot atat de rau, deoarece treptat se ajunge la pierderi mari dentare, necesitatea de proteze ori producerea unor infectii cu punct de plecare dentar+Multe probleme de sanatate depind insa si de modul de viata, de cultura medicala a populatiei, cum ne menajam sanatatea, cum ne #ranim, de igiena muncii fizice si psi#ice, de modul cum ne odi#nim si ne organizam timpul liber, de modul cum traim si respectam mediul ambiant+ 0xista factori nocivi care tin si de unele aspecte ale vietii moderne @ sedentarismul, recurgerea la o #rana abundenta si prea mult rafinata, obezitatea, abuzul de medicamente ca @ purgativele (ex @ ciocolax, carbocif*, analgezicele, antipireticele, antireumatice (ex @ aspirina, piramidon, algocalmin* O accidentele de circulatie, suferintele create de zgomotul citadin, poluarea aerului in orase, adaptarea insuficienta la conditiile vietii urbane, fumatul tutunului, abuzul de bauturi alcoolice sunt exemple de conditiile nocive pentru sanatate, de factorii de risc, caracteristice epocii actuale+ 5e aici se nasc marile probleme de sanatate si anume patologia actuala predominanta a secolului @ bolile cardio vasculare, tumorile, bolile de nutritie si digestie, bolile psi#ice, patologia prin medicamente, bolile reumatice, bolile alergice, alcoolismul, tabagismul, consum de droguri, bolile infectioase etc+Iu mai incape nici o indoiala ca medicina moderna va devenii din ce in ce mai mult preventiva, indreptandu se spre o medicina a omului sanatos

';

III . !amilia - modele clinice -

3.1. !amilia definitie. 7na dintre functiile cele mai importante ale medicinei familiei este fireste asistenta medicala a familiei + Omul se naste, se dezvolta, traieste, se imbolnavaste , se vindeca sau moare intr o familie , starea sa de sanatate fiind foarte mult influentata de factorii familiali + "unoasterea relatiilor familiale, a influentelor fizice si psi#ice deseori reciproce ale membrilor unei familii, observarea medilui familial unde pacientul este ingrijit sau unde se afla nepregatit, neaparat in fata bolii, ofera medicului de familie o mai buna intelegere a posibilitatilor si imposibilitatilor de prevenire diagnostic si terapie+ 0ste important ca personalul medical sa si formeze o imagine reala atat asupra problemelor medicale ale unei familii, cit si asupra problemelor psi#ologice, sociale si economice care ar putea influenta starea de sanatate a familiei+ In anumite situatii problemele familiale pot influenta sau c#iar determina aparitia anumitor boli, iar medicul de familie trebuie sa fie pregatit sa le identifice la timp si sa incerce de multe ori cu delicatete sa le influenteze in sensul depasirii lor +In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important+5in punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica probleme importante pentru ca@ '+Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia+ 5atele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei+ :+0xista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de sanatate a familiei+ Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sanatatea functiilor familiei+ 7tilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psi#ica si sociala este puternic influentata de mediul familial+ Conform definitiei date de $M%, familia repre)inta o persoana sau un grup de persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune. Conform definitiei $M%, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei e"prima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social. "ontextul social actual cresterea numarului de ani necesari definirii profesionale, acceptarea altor forme de convietuire, dorinta de a nu a avea copii, acceptarea tot mai mare a rolului de parinte necasatorit, situatie economica dificila arata ca familia nu mai este, daca a fost vreo data si nu va mai fi singura forma de convieture+ %ornind de la aceste realitati, sunt autori care definesc familia in termeni mai cuprinzatori@ = grupul mic in care membri locuiesc, mananca si dorm impreuna, sau orice forma de compunere care face posibile toate acesteaO foarte important este ca acest grup mic sa aiba in comun o istorie si un viitor propriu=+ 5esi rezervata fata de aceasta definitie, sociologia familiei recunoaste ca reale aspectele cu care se intilneste medicul de familie, convietuire permanenta, continuitate a relatiilor de familie, gospodarirea in comun , relatii interumane. ''

3.2.!unctiile familiei . Mai multi cercetatori sunt preocupati de identificarea si clasificarea functiilor familiei+ 4oo& considera ca nici o alta institutie ,cu exceptia familiei, nu indeplineste cinci functii nucleu @ se"uala, de procreatie, educativa, economica, de intretinere. 6aal distinge patru categorii de functii pe care le raporteaza la societate@ 1. *ocio-1iologice a* $unctia sexuala @ activitatea sexuala se desfasoara de obicei in familie cu scopul de a satisface in limite normale nevoile sexuale ale sotilor si de a preveni aparitia bolilor cu transmitere sexuala + "adrele medicale de familie se poate confrunta cu @ 2probleme care apar in relatia dintre soti3 tulburari de potenta, orgasm in putine cazuri acestea sunt tulburari organice, cele mai frecvent ele sunt determinate de factori psi#ologici si relationali@ disproportia dintre asteptari si ceea ce se petrece in fapt, sentimante de vinovatie, problemele la alegerea partenerului, probleme la locul de munca, incaputul experientei de parinte, extenuarea, imbatranirea, probleme ale copiilor greu sau deloc acceptate de parinti, etcO 2suferinta de boli se/uale@gonoreea, sifilisul, infectiile tricomonice, 6I5A+ identificarea acestor boli necesita evident tratarea si a partenerului, iar o activitate sexuala inceputa prea timpuriu ori cu mai multi parteneri constituie un risc mare de aparitie a cancerului de col uterin ceea ce determina medicul de familie sa exercite un control in plus pentru diagnosticare la timp+ b4 !unctia reproducti.a 3 asigura nasterea copiilor, perpetuarea familiei, perpetuarea speciei umane. Medicul de familie intalneste aceasta functie a familiei in cazurile de @ 2anticonceptie @ planificarea efectiva a familiei si prevenirea sarcinii nedorite in afara familieiO 2conceptia : supraveg#erea sarcinii, uneori asistarea nasterii , identificarea si sprijinirea profesionista a cuplurilor sub sau infertile c* $unctia de ingrijire fizica si protectie @ asigura ingrijirea corpului, alimentatiei, a locuintei membrilor familiei ,asigura protectie fizica si psi#ica si ofera un climat de siguranta membrilor sai+ Asistenta primara identifica nevoile de ingrijire ale fiecarui membru ( copil, batran, gravida, #andicapat,etc+* si indruma in sensul mentinerii unui nivel ridicat de igiena corporala, a alimentatiei si locuintei astfel incat nivelul socio economic sa aiba o cat mai mica influenta asupra functiei de ingrijire +O anumita impartire a sarcinilor intr o familie poate influenta functia de ingri5ire fizica3 sotul si sotia indeplinesc functii independente una de alta, dar ei fac impreuna un tot (organizare complementara*O sotul si sotia indeplinesc functii compet separate, care se resping reciproc (organizare independenta *O sotul si sotia au functii inseparabile, ei le indeplinesc impreuna sau alternativ (organizare concordanta *+ 5e cele mai multe ori mama se implica in ingrijirea unui bolnav, mai ales daca acesta este copilul, datorita priceperii, educatiei si nu in ultimul rand datorita ingrijorarii sale+ 6unt insa situatii bolnavi cronici , persoane din familie cu #andicap cand este nevoie de participarea si a altor membrii ai familiei la ingrijire+ limentatia influenteaza, c#iar determina starea de sanatate a membrilor familiei@ prea multe calorii ,prea multe dulciuri rafinate sau grasimi sunt periculoase c#iar daca uneori arata un nivel economic crescut+5eficientele de alimentatie pot fi influentate de diferiti factori@ locuieste singur (vaduva* program de munca aglomerat (ambii parinti lucreaza suplimentar pentru a si creste veniturile* tineri casatoriti, neobisnuiti cu activitati casnice ':

traditii culinare obiceiuri alimentare unilaterale Locuinta este un factor determinant pentru evolutia starii de sanatate a familiei @ cladiri inalte pentru familii cu copii mici pericol de accidente gradini mari U effort din ingrijirea lor in familiile cu batani densitate mare in locuinta risc crescut la infectii igiena deficitara a locuintei risc crescut de imbolnaviri 2. *ocio-economice a* $unctie productiva@ asigura veniturile necesare satisfacerii nevoilor familiei b* $unctie de consum@ajutor reciproc din punct de vedere material (detinera unei firme care produce venituri, prestarea unei munci in firma proprie sau ca angajat in alta* %ersonalul medical se poate confrunta cu familii ai caror copii sunt in camine, gradinite + Acolo climatul afectiv nu satisface nevoia copiilor si acestia pot dezvolta tulburari de comportament+ In perioada scolara copiii pot ramane mult timp nesupraveg#eati cu riscuri de accidente , alimentatie deficitara, imbolnaviri, scaderea randamentului scolar, absenteism etc+5e asemenea veniturile insuficiente fata de nevoile de consum pot influenta semnificativ calitatea vietii familiei, deci starea de sanatate amembrilor ei+ 3. *ocio culturala si socio-psi6ologica3 a* $unctia educativa@ familia este locul unde incepe educatia copilului, locul ideal de dezvoltare a personalitatii si sanatatii adultului de mai tirziu, in pregatirea pentru viata, in confruntarea cu diferitele roluri pe cere i le va oferi aceasta, Medicului de familie ii revine importanta sarcina de a se implica in dezvoltarea neuropsi#ica a copilului +identificand la timp dificultatile de comunicare dintre soti ,dar si dintre parinte si copil+ Aceste interactiuni dintre membri familiei ,sau dintre acestia si celelalte sisteme sociale pot duce la o serie intreaga de tulburari determinind de la tulburari de dezvoltare cognitive ,tulburari de somn, de alimentatie, ale controlului sfincterian, pina la tulburari depresive si c#iar intirzieri a cresterii somatice+ 3.3. Indicatori pentru masurarea sanatatii familiei . OM6 recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei@ demografici, medicali, sociologici si economici + '+II5I"AAODI 50MO3DA$I"I 1.*tructura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt@numarul de persoane ce compun familia, virsta, nivelul de instruire, ocupatia+ Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie*+ 2.Marimea medie a familiei "a urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in Domania*, numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii+ %e plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a numarului de familii formate dintr o singura persoana (de obicei batrini*+ In Domania, dupa datele recensamintului din '(--, marimea medie a familiei este de ? membri, fata de 8 membri dupa datele recensamintului din '(?;+ Iumarul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban+ 5upa datele recensamintului din '(--, raportul vaduveBvaduvi a fost de >@'+ 3.%ipul de familie Aipul clasic de familie este familia largita+ Aipul modern U familia nucreara+ '?

In '(C> un grup de experti OM6 a descris > tipuri de familie@ a+familia nucleara compusa din sot V sotie W copiiO b+familia largita pe verticala @sot V sotie W copii V parintii unuia din sotiO c+familia largita pe ori)ontala compusa din sot V sotie W copii V frateBsora a unuia din sotiO d+familia largita pe ori)ontala si verticala @sot V sotie W copii V parinti V frateBsora+ Aendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare+ In '(C>, in Domania, familiile nucleare detineau o pondere de (>9+ "onsecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a familiei si a tipului familiei sunt@ deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno infantil spre cel al persoanelor virstniceO restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ingrijirii batrinilorO necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuriBorganisme sociale (voluntari, case de caritate, etc+*+ -.(iclul de .iata al familiei Acest concept a aparut in anii '(?; '(>;+ Ideea de la care s a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (casatoria* pina la disparitia ei (deces, divort*, trece printr o serie de stari ce determina modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil+ $amilia este un sistem dinamic+ 0a se formeaza, se dezvolta, apoi are o perioada de involutie pentru ca mai tarziu sa moara+ 5eoarece aceste etape se repeta la fiecare generatie le putem numi cicluri+ Arecerea de la o etapa la alta se face de obicei brusc, iar membri unei familii nu au de cele mai multe ori timpul necesar sa se adapteze + 5atorita acestei inadaptari, pot apare dezec#ilibre, crize, care pot influenta starea de sanatate a membrilor familiei+ $actorul determinant in impartirea perioadei de casatorie in etape cicluri de evolutie o constituie aparitia si vasta copiilor+ "u toate acestea familia se poate largi pe orizontala cuprinzand c#iar frati si surori ai parintilor, dar se poate largi pe verticala cuprinzind parintii bunicii sau nepotii celor doi soti+ Momentul pensionarii este o incercare aparte a vietii pe care unii membrii ai familiei il suporta cu greutate+ Moartea unuia dintre soti inseamna dizolvarea familiei, iar sotului supravietuitor trece printr U o criza in care medicul de familie este c#emat sa se implice+ Aabel + ' + Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate@ 0AA%0 "I",7DI 50 0FO,7AI0 0tapa evenimentul varsta $ormarea "asatoria :; ?; 0xtensia Iasterea primului copil :; ?; 0xtensia completa Iasterea ultimului copil ?; ?8 "ontractia %lecarea primului copil >8 8; "ontractia completa %lecarea ultimului copil 8; ); 5izolvarea Moartea unui sot -; -8 0.(onditiile de mediu si de .iata ale familiei In etapa de formare proaspat casatoritii au alte nevoi biologice, materiale si spirituale decat in in perioada de extensie cind trebuie indeplinit si rolul de parinte+ "#iar daca tatal participa la activitatile familiale, mama cea care a nascut copilul ,trebuie sa l alapteze, sa l ingrijeasca + Iubirea si tandretea cu care mama isi inconjoara copilul sunt de neinlocuit+ Absenta ingrijirilor '>

acordate de mama este profund resimtita de copil+ Farsta mamei este de referinta+%e masura ce copii cresc, rolul educativ al familiei este completat cu urmarirea integrarii in colectivitate, supraveg#erea si indrumarea comportamentului social al tinerilor, etc+ :+II5I"AAODI M05I"A,I 5in aceasta grupa de indicatori fac parte@ prevalenta factorilor de risc in familieO prevalenta bolilor in famileO agregarea bolilor in familieO identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire+ "unoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii+ ?+II5I"AAODI 6O"IO,O3I"I (abordarea sociologica a sanatatii familiei* >+II5I"AAODI 0"OIOMI"I Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care factorii economici pot sa o influenteze+ 5oua aspecte economice principale au facut obiectul a numeroase studii@ costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei+ Orice medic de familie stie c aparitia unei boli la un membru al familiei are un impact asupra ntregului sistem familial, iar evolutia bolii este influientat de modul n care membrii familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor celui n suferint /n lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman ntr un sistem de sntate judicios organizat, ncearc ambulator rezolvarea a peste C89 din mbolnvirile acute si cronice+ 0ficienta economic a ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului sanitar si societtii fiind de '; ori mai ieftin+ Medicul de familie n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si te#nici e necesar s aduc si alinarea si mngierea sufleteasc+ 0 bine dac medicul de familie foloseste n acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psi#ologi, preoti, prieteni etc+*+Loala cu caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapteze la stress, la sc#imbrile de structur, s rup coeziunea familiei si s cstige teren n plan psi#osomatic pentru ceilalti membrii de familie+ Astfel mbolnvirea de o boal cronic a unuia din soti poate determina cresterea valorilor AA la cellalt sot si adesea a instalrii #ipertensiunii arteriale ca boal+ Loala n faza terminal are de obicei repercusiuni psi#ice si psi#osomatice asupra membrilor de familie+ Astfel e cunoscut incidenta mare a morbidittii si mortalittii prin anxietate, panic, depresie, suicid sau prin afectiuni psi#osomatice@ulcer peptic, #ipertensiune etc+ 3.-.Problemele medicale ale familiei . In evaluarea starii de sanatate a unei familii este necesar sa analizam nu numai sanatatea biologica a membrilor familiei , ci si situatia psi#ica si sociala a acesteia+ Acesti factori pot contribui la aparitia unor boli cu transmitere genetica sau prin contact intim, a unor boli produse c#iar de mediul in care taieste familia respectiva, etc ,dar pot contribui in mare masura si la vindecarea unor boli , tot multi bolnavi fiind tratati la domiciliu si nu in spital+5e multe ori patologia bolnavului are caracter familial (ex+ boli genetice, infectioase, de nutritie, etc+* ceea ce impune cautarea afectarii si la ceilalti membri ai familiei+ 7neori (ex parazitoza* este necesara tratarea intregii familii+ Medicul de familie trebuie sa foloseasca orice mijloc il are la indemana de a obtine date reale cu privire la familie + 7neori aceste situatii apar spontan, cum ar fi consultul la domiciliu al unui pacient nedeplasabil cind medicul de familie poate observa starea locuintei ,etc+ Ievoia de '8

informatie reala asupra familiei de care se ocupa ii permite medicului de familie sa creeze aceste situatii@ controlul priodic a unor bolnavi cronici+ 6ituatiile cand se pot identifica factorii care influenteaza starea de sanatate si ce date se pot obtine cu fiecare prilej @ inscriete pe lista de asigurati numar de membri, varsta, sex, profesie, domiciliu, starea de sanatate casatorie antecedente colaterale, examinare clinica si paraclinica a viitorilor soti anga+are in serviciu investigatii specifice profesiei sarcina' investigare clinica si paraclinica a viitoarei mame, a sotului, date despre situatia economica, sociala consultatii curente conditiide viata, obiceiuri alimentare, incalzirea locuintei, relatii intre membri, factori de risc c1emari la domiciliu marimea locuintei, nivelul de igiena, relatii intre membri anc1ete epidemiologice nivel igieno sanitar, economic, relatii sociale control periodic date despre sanatatea membrilor, nivelul de intelegere, intrajutorarea, relatiile dintre membri cercetari populationale Udate despre diferite familii, frcventa anumitor boli, etc Aabel + : + $actori care influenteaza starea de sanatate a unei familii
$actori interni Membrii familiei Iumar de membri, stuctura pe varsteO 6tarea de sanatate @ arbore genealogic si antecedente personale colaterale Delatii intre soti,comunicarea intre membri,iubirea,increderea,intrajutor area,preferinte Amplasarea,numar de camere,incalzire, iluminat,sursa de apa,dotari igienico sanitare Adecvarea varstei si activitatii,surse de aprovizionare,compozitia,obiceiuri, riscuri %rofesia membrilor,timpul de lucru, noxe, suprasolicitare,satisfactii profesionale Fenitul familiei,modul de folosire a veniturilor,satisfacerea nevoilor membrilor familiei Iivelul de educatie,preocupari cultural educative,titluri si functii culturale %osibilitatile de odi#na si de refacere,petrecerea timpului liber,concediile, odi#na de sfarsit de saptamama,calatorii si excursii "u vecinii si rudele,aprecierea numarului de prieteni,apartenenta la diferite societati si asociatii,relatiile cu Liserica %redispozitie ereditara,existenta deficientelor genetice (ex eliminarea sodiului,toleranta scazuta la factorii de mediu* "erturi ,scandaluri,tensiuni psi#ice, neincredere, neajutorare,abandon Aglomeratie,poluare sonora, c#imica,igrasie ,dotari igieno sanitare necorespunzatoare "onsum excesiv de sare,aport caloric crescut,aport lipidic crescut,mese neregulate,alimente afumate, conservate, inadecvat pastrate Activitati profesionale suplimentare,navetisti zilnic, saptamanal,lucru in ture de noapte "onsum de alcool $umat 6edentarismul Munca excesiva "onsumul de droguri Imbolnavirea unui membru al familiei 5ivortul 6epararea cuplului %robleme cu legile 5ecesul partenerului 5ecesul unui membru al familiei

$actori externi

Delatii intre membri ,ocuinta Alimentatia

Activitatea profesional a Iivelul economic Iivelul cultural Odi#na si timpul liber Delatii sociale

')

I7 . Medicina comunitara
-.1.Definitia comunitatii %rin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic determinat, de care este legal prin interese si valori comune, avand o forma de gestiune administrative, iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii+"omunitatea este locul de unde pleaca I+%+6+O indivizii, familiile si grupurile isi asigura singuri responsabilitatea actiunilor de sanatate+ %entru realizarea acestei strategii s a considerat ca este necesara sc#imbarea vec#ii conceptii de asistenta medicala, anume conceptia dinaintede "onferinta de la Alma Ata cand@ actiunile de sanatate au fost orientate spre lupta impotriva boliiO se acorda o pondere mai mare refacerii sanatatii si nu mentinerii si dezvoltarii eiO ingrijirile erau limitate la partea medicala si in acest caz asistenta era un executant al indicatiilor medicale, pierzandu si rolul de baza in procesul de ingrijire+ 5ar ingrijirile persoanei nu presupun numai functii te#nice, ci si cele de nursing, ce ne obliga sa gandim+In conceptia actuala, se considera ca o buna asistenta medicala (o buna ingrijire* presupune trecerea de la ingrijirile terapeutice (carora li s a acordat un loc priori tar in dauna ingrijirilor menite sa mentina sanatatea, viata* trecerea deci la I+%+6+ 5up '(C(, societatea romneasc a parcurs, cel puXin n parte, ceea ce numim <tranziXie=+ Acest fenomen social total reflect o serie de sc#imbri att n sfera vieXii private ct Yi n sfera social+ Deformele din domeniul economic, modificarea structurii sociale, redefinirea spaXiilor publice Yi comunitare, diversificarea consumului cultural sunt caracteristici ale acestui context al tranziXiei+ Aceste realitXi sunt conYtientizate, de regul, pe fondul disfuncXionalitXilor, dezec#ilibrelor Yi problemelor sociale manifeste+ %erceperea acestora prin filtrul nencrederii vs optimismului, al conservatorismului vs reformismului evidenXiaz discontinuitXi atitudinale Yi valorice faX de realitXile sociale Yi reflect constituirea diferitelor tipologii, profiluri Yi identitXi sociale vis Z vis de tranziXie+ 7n mediu social asupra cruia efectele negative ale tranziXiei sunt mai pronunXate l reprezint ruralul+ FiaXa social se desfYoar n cadrul unor comunitXi umane+ Aermenul de comunitate devine, prin folosinXa sa adjectival frecvent (asistenX medical comunitar,dezvoltare comunitar, educaXie comunitar Y+a+m+d+* un mijloc de descriere a unui set de valori, a existenXei sociale Yi a comportamentelor indivizilor rezidenXi n mediul urban+ /n acelaYi timp, ns, comunitatea serveYte ca mediator ntre stat Yi societatea civil, este un mijloc de a descrie normativ procese Yi fenomene n vederea legitimrii acestora n sfera deciziei politice+ 5in aceast perspectiv comunitatea apare ca agent de sc#imbare social+ -.2.(omunitate rural" 8i .ecin"tate urban" "omunitXile rurale, n general, se caracterizeaz prin cteva trsturi distincte@ identitate (este vizibil unde ncepe Yi unde se sfrYeYte comunitatea*O dimensiuni miciO omogenitate (activitXile Yi atitudinile sunt asemntoare pentru toate persoanele de un anumit sex Yi o anumit vrsta*O autonomie ( satul satisface singur toate sau majoritatea nevoilor locuitorilor si* "omunitatea urban (nXeleasa n sens larg de oraY*, n sc#imb, caracterizat de@ volum demografic relativ mareO preponderenXa activitXilor industrialeO existenXa unei diviziuni sociale a muncii n numeroase ocupaXii specializateO organizare social bazat pe diviziunea ocupaXional Yi pe structura socialO '-

reglementare instituXional, formal a relaXiilor socialeO importanXa sczuta a relaXiilor de rudenieO relaXii de intercunoaYtere reduseO raXionalizarea vieXii sociale, <mprumuta= de la comunitatea rural doar cteva caracteristici, exprimate n termeni de@omogenitate, identitate, dar la nivel de vecintate urban+ %utem s privim vecintatea ca pe un grup de indivizi, care triesc n apropiere unul de altul pentru o perioad lung de timp Yi care au devenit strns legaXi prin relaXii puternice de intimitate Yi obligaXii mutuale+ $ig + ' + A6I6A0IAA %DIMADA A 6AADII 50 6AIAAAA0

$ig + : + 5I6"I%,II0,0 "0 6A75IAPA 6AIAAAA0A "O,0"AIFIAAAII

'C

7 . Managementul in M

/ M!

0.1.(adrul 5uridic al functionarii cabinetului de medicina familiei. "ea mai cunoscuta forma de furnizare a asistentei medicale primare in 0uropa este Medicina 3enerala sau Medicina de $amilie+ Asistenta medicala primara ofera servicii de baza, esentiale, in cadrul sistemului de ingrijiri pentru sanatate+ "a si intreg sistemul sanitar, asistenta medicala primara se afla intr o reforma continua, sanatatea fiind permanent confruntata cu marile probleme ale sc#imbarilor politice si socio economice si cu aparitia de noi riscuri privind sanatatea populatiei+ "onform HOI"A 5ictionar& of 3eneralB $amil& %ractice :;;?, Nmedicul de familie este medicul pregatit in specialitatea Medicina de $amilie, care acorda ingrijiri personale, compre#ensive si continue pentru fiecare pacient, fara deosebire de varsta, sex sau boala, in contextul familial si cultural, respectand intotdeauna autonomia pacientuluiN+ %entru prima data, asistenta medicala primara este reglementata distinct printr un act normativ, respectiv in Aitlul III NAsistenta medicala primaraN din cadrul ,egii nr+ (8B:;;) privind reforma in domeniul 6anatatii+ %otrivit prevederilor art+8( alin+: din lege, termenul de asistenta medicala primara desemneaza furnizarea ingrijirilor de sanatate cuprinzatoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sanatate, in contextul unei relatii continue cu pacientii, in prezenta bolii sau in absenta acesteia+ Medicul de familie este definit de lege ca fiind furnizorul de ingrijiri de sanatate care coordoneaza si integreaza serviciile medicale furnizate pacientilor de catre el insusi sau de catre alti furnizori de servicii de sanatate+ Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului de medicina de familie, la domiciliul pacientilor, in centrele de permanenta, in alte locatii special amenajate si autorizate sau la locul solicitarii, in cazul interventiilor de prima necesitate in urgentele medico c#irurgicale ori in caz de risc epidemiologic (art+ -? din ,egea nr+(8B:;;)*+ "entrele de permanenta sunt unitati sanitare fara personalitate juridica care functioneaza in afara programului normal de lucru al cabinetelor medicale individuale, deservite de medici de familie si care asigura continuitatea asistentei medicale primare+ Aceste centre se organizeaza in zone izolate sau greu accesibile ori in localitati din mediul urban sau rural in care directiile de sanatate publica considera ca este necesara asigurarea continuitatii asistentei medicale primare+ Laza legala pentru constituirea acestor centre este reprezentata de ,egea nr+ :)?B:;;> privind asigurarea continuitatii asistentei medicale primare prin centrele de permanenta+ Asistenta medicala primara se desfasoara in cabinete de medicina de familie care se infiinteaza in conditiile Ordonantei 3uvernului nr+ ':>B'((C privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, completata si modificata de ,egea ):(B:;;'+ "abinetele medicale pot functiona intr una dintre urmatoarele forme@ cabinet medical individual, cabinete medicale grupate, cabinete medicale asociate si societate civila medicala+ In cabinetul medical individual isi desfasoara activitatea medicul titular, care poate avea medici colaboratori ori salariati si alte categorii de personal+"abinetele medicale individuale se pot grupa formand cabinete medicale grupate, in scopul de a si crea facilitati economice comune, pastrandu si insa individualitatea in relatiile cu tertii+"abinetele individuale se pot asocia, formand cabinete medicale asociate, in scopul exercitarii in comun a activitatii si al asigurarii accesului permanent al pacientilor la servicii medicale+ Medicii titulari ai unor cabinete asociate isi pastreaza drepturile si obligatiile individuale prevazute de lege+ 6ocietatea civila medicala este constituita din doi sau mai multi medici asociati si poate avea ca salariati sau colaboratori '(

medici sau orice alta categorie de personal+ "abinetele medicale cu personalitate juridica se pot infiinta si ca societati comerciale, in temeiul ,egii nr+?'B'((; privind societatile comerciale, insa cu respectarea cerintelor impuse de art+'> din Ordonanta 3uvernului nr+':>B '((C, respectiv@ societatea comerciala sa aiba obiect de activitate unic, constand in furnizarea de servicii medicaleO administratorul societatii comerciale sau cel putin o treime din numarul membrilor consiliului de administratie sa fie mediciO societatea comerciala sa fie inregistrata in Degistrul unic al cabinetelor medicale+ %otrivit prevederilor art+8 alin+: din Ordonanta 3uvernului nr+':>B '((C, actul de infiintare a cabinetului medical este certificatul de inregistrare in Degistrul unic al cabinetelor medicale, care se intocmeste si se pastreaza de 5irectia de 6anatate %ublica Kudeteana+ ,egea nr+(8B:;;) introduce la art+); notiuni noi in domeniul asistentei medicale primare, cum ar fi@ grupul de practica (asocierea formala a doi sau mai multi medici de familie titulari de cabinete medicale, in vederea furnizarii de servicii siBsau a utilizarii in comun a unor resurse*, patrimoniul de afectatiune profesionala (totalitatea bunurilor, drepturilor si obligatiilor medicului afectate scopului exercitarii profesiei sale, constituit ca o fractiune distincta de patrimoniul medicului, separata de gajul general al creditorilor acestuia* si praxisul de medicina de familie (care reuneste patrimoniul de afectatiune profesionala, infrastructura cabinetului, aflata in proprietatea sau in folosinta medicului si clientela*+ 6ingura referire pe care noua lege o face la preluarea activitatii unui praxis este cuprinsa in art+)( alin+:, potrivit caruia preluarea activitatii unui praxis existent de catre un alt medic de familie, in conditiile incetarii activitatii medicului titular, se face prin vanzarea patrimoniului de afectatiune profesionala+ %roblema preluarii praxisului este una dintre cele mai spinoase pentru medicii de familie, existand in practica diverse situatii cu privire, pe de o parte, la medicul care isi inceteaza activitatea in cabinet (pensionare, deces etc+*, iar pe de alta parte, la titlul cu care medicul respectiv detine infrastructura cabinetului (proprietate, c#irie, comodat*, insa nu putem face speculatii cu privire la modalitatea corecta de solutionare a acestor c#estiuni, deoarece criteriile si metodologia de preluare a praxisului urmeaza a fi reglementate ulterior, prin norme aprobate prin ordin al Ministrului 6anatatii %ublice+ 7n alt aspect mult contestat de medicii de familie este acela reglementat de art+-; din ,egea nr+ (8B:;;), potrivit caruia un medic de familie poate fi titularul unui singur cabinet, avand insa dreptul de a infiinta puncte de lucru+ Avand in vedere faptul ca metodologia si criteriile de infiintare a acestor puncte de lucru vor fi precizate in normele la care am facut referire anterior, urmeaza ca dupa aparitia acestora sa ne pronuntam cu privire la pertinenta masurii luate prin lege de restrangere a dreptului medicului de familie la a fi titular al unui singur cabinet medical+ %otrivit prevederilor art+-> din ,egea nr+ (8B :;;), cabinetul de medicina de familie poate oferi servicii medicale esentiale, servicii medicale extinse si servicii medicale aditionale+ 6erviciile medicale esentiale sunt acele servicii care sunt oferite de catre toti medicii de familie in cadrul consultatiei medicale, respectiv@ interventii de prima necesitate in urgentele medico c#irurgicale, asistenta curenta a solicitarilor acute, monitorizarea bolilor cronice si servicii medicale preventive (imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii etc+*+ 6erviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistentei medicale primare in mod optional, precum@ servicii speciale de consiliere, planificare familiala, unele proceduri de mica c#irurgie ingrijiri la domiciliu+ 6erviciile medicale aditinale reprezinta manopere si te#nici insusite de medicii practicieni, certifi cate prin atestate de studii complementare siB sau care necesita dotari speciale+ Medicul de familie, in calitate de furnizor de servicii medicale, in temeiul prevederilor Ordonantei de 7rgenta a 3uvernului nr+'8;B:;;: privind organizarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, inc#eie cu "asa Kudeteana de Asigurari de 6anatate un con tract de furnizare de servicii medicale, care respecta prevederile "ontractului cadru ce se i nc#eie anual cu privire la conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de :;

sanatate+ In prezent, medicii de familie isi desfasoara activitatea in temeiul prevederilor "ontractului cadru din anul :;;8 aprobat prin 2otararea 3uvernu lui nr+ 8:B:;;8, a carui aplicare a fost prelungita prin 2otararea 3uvernului nr+?->B:;;), si a Iormelor metodologice de aplicare a "ontractului cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate aprobate prin Ordinul Ministrului 6anatatii nr+8)B :;;8+ In conformitate cu prevederile art+'? din "ontractul cadru pe anul :;;8, pot intra in relatii contractuale cu "asa Kudeteana de Asigurari de 6anatate numai furnizorii de ser vicii medicale care sunt autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare (Ordinul nr+ ?>(B:;;8 pentru aprobarea normelor din :;;8 privind structura functionala a cabinetelor medicale in vederea autorizarii sanitare si Ordinul nr+8>>B:;;> pentru aprobarea normelor metodologice din :;;> de evaluare pentru acreditarea cabinetelor medicale*+ Iecesarul de medici de familie si numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se inc#eie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate se stabileste pe localitati, de catre o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica+ Medicul de familie inc#eie contract cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carui raza administrativ teritoriala isi are sediul cabinetul medical+ "asele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au inc#eiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul+ Modalitatile de plata in asistenta medicala primara sunt plata Nper capitaN, prin tarif pe persoana asigurata, conform listei proprii de asigurati, si plata prin tarif pe serviciu medical, pentru unele servicii medicale prevazute in pac#etul de servicii de baza, servicii medicale prevazute in pac#etul minimal de servicii medicale si in pac#etul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ+ Importanta medicului de familie in cadrul sistemului de sanatate este deosebita, dat fiind faptul ca impactul serviciilor din asistenta medicala primara asupra populatiei este extins, in special sub aspectul laturii preventive, si pentru ca, din punct de vedere economic, cazurile rezolvate la acest nivel costa mult mai putin decat internarile in unitatile spitalicesti, medicul de familie avand un rol de NfiltruN pentru accesul populatiei spre nivelele superioare ale sistemului sanitar+ Aceasta este ratiunea pentru care legiuitorul roman a incercat si incearca in continuare, prin actele normative adoptate, sa asigure medicului de familie un cadrul legislativ coerent, adaptat cerintelor actuale din societatea romaneasca, care sa ii permita acestuia desfasurarea activitatii in conditii optime, calitatea serviciilor medicale reflectandu se in calitatea vietii populatiei+ 0.2.&ccesibilitatea la asistenta medicala(dupa D"3% U5ezvoltarea calitatii muncii in ec#ipa* 5efineste posibilitatea pacientilor de a avea acces la serviciile medicale in timpul potrivit si fara intirzieri inoportune + Cai de asigurare a accesibilitatii la asistenta medicala , %rogramul de lucru "abinetul are stabilit un orar de functionare care este in concordanta cu necesitatile populatiei deservite + %rogramarea consultatiilor urgente %acientii care au , sau considera ca au , o problema urgenta pot fi consultati in aceeasi zi + 7rgentele medicale Qexista un sistem de rezolvare imediata a urgentelor medicale O Qec#ipa cabinetului intelege sistemul de management al urgentelor medicale O Qec#ipa cabinetului a fost instruita in managementul urgentelor medicale inclusiv resuscitarea cardio U respiratorie O Qcabinetul are un sistem care asigura posibilitatea contactarii unui medic in caz de urgenta + :'

"onsultatiile obisnuite B de rutina pacientii cu probleme obisnuite B comune sint vazuti in cel mult doua zile lucratoare de orice doctor si in cel mult sapte zile lucratoare de un anumit doctor durata medie a unei consultatii programate la cabinet la doctor si asistenta este de cel putin '; minute ( cel putin -,8minute de contact personal * O cabinetul are un sistem de monitorizare a posibilitatii de programare si a timpului de asteptare al carui scop este de a identifica si corecta intirzierile semnificative + Accesul telefonic a* cabinetul are suficiente linii telefonice si suficient personal care sa raspunda nevoilor pacientilorO b* exista un sistem fezabil de a asigura inregistrarea programarilor B c#emarilor la domiciliu si de informare a membrului corespunzator al ec#ipei care se ocupa de managementul acestora Opacientii pot contacta telefonic asistenta sau doctorul dupa un anumit orar zilnic + Aimpul de asteptare %acientii nu sint pusi sa astepte in sala de asteptare nemotivat si sint informati asupra motivelor oricarei intirzieri fata de programarea facuta + "ontinuitatea asistentei medicale "abinetul are o politica clara de a incuraja continuitatea asistentei medicale + Fizitele la domiciliu pacientii sint consultati la domiciliu daca medicul considera ca boalaB conditia lor necesita aceasta O cabinetul are o strategie privitoare la managementul asistentei medicale a pacientilor externati din spital + Asistenta medicala in afara orelor de program "abinetul are o strategie de asigurare a asistenta medicala in afara orelor de program + Intrarea si iesirea pacientilor de pe lista "abinetul accepta pacientii care doresc sa fie inscrisi pe lista si nu face discriminari de rasa , sex , clasa sociala , virsta , religie , grad de disabilitate sau conditie medicala +%acientilor scosi de pe lista li se va oferi in scris o explicatie a motivului excluderii + 0.3.(ontinuitatea asistentei medicale( dupa D"3% U 5ezvoltarea calitatii muncii in ec#ipa * cabinetul are un sistem care permite pacientilor de a contacta medicul de serviciu Bgarda cu cel mult doua apeluri telefonice O cabinetul are un sistem eficient de transfer al informatiilor privitoare la pacientii vazuti de medicul de serviciu Bgarda O cabinetul coopereaza in vederea asistentei medicale in afara orelor de program numai cu medici de familie care asigura un standard inalt al ingrijirilor medicale (demonstrat prin monitorizarea timpului de acces , a tipului de medici angajati s+a+*O cabinetul are o strategie de inlocuire a membrilor ec#ipei pe perioada absentelor ( concedii de odi#na sau boala , participare la cursuri , conferinte , congrese sau alte manifestari profesionale s+a+*

::

7I . (omunicarea in M /M!

I0 AMIIAIM (dup 6ocietatea Lritanic a Audiovizualului* @';9 din ce citim, :;9 din ce auzim, ?;9 din ce vedem, 8;9 din ce vedem Yi auzim, C;9 din ce spunem si (;9 din ce spunem Yi facem n acelaYi timp+
"omunicarea este un proces cu dublu sens@de la tine spre altul si de la tine spre tine+ "omunicm c#iar Yi atunci cnd nu vorbim+0ste un proces prin care primim Yi trimitem mesaje@ verbale nonverbale intenXionale non intenXionale "uvintele nu au o singur dimensiuneOele sunt ncrcate cu@ sensuri, intenXii, presupuneri, imaginaXie sentimente Yi emoXii empatie, cldur, respect (sau nu* sensibilitate la reacXia altor pesoane (sau nu* 5e aceea comunicarea efectiv este "D0AAOAD0+
M06AK

ADAI6MI[\AOD $005LA"4

%DIMIAOD

9.1.(omunicarea si relatiile profesionale DelaXiile n grupurile de lucru sunt diferite de cele de acas] (din familie* sau cu prietenii+ 0le se bazeaz] pe cooperare n grupuri organizate Yi ierar#ie, care difer] de contactele sociale care nu conXin doar contactele din pauzele de cafea sau dejun cunoscute uzaul ca partea infor maXional] a muncii+ Oamenii vin la lucru pentru a presta munca Yi a fi pl]tiXi pentru eaO ei coopereaz] cu alXi oameni, descoper] c] sunt asem]n]tori cu unii din ei Yi ncep s] se angajeze n activit]Xi extraprofesionale+ Ierar#ia are un mare efect n relaXiile dintre oameni Yi n felul n care ei comunic] unii cu alXi+ 9.2. (omunicarea personal medical - pacient 5espre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special+ 6i totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa+ "oncentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament+ ,olul comunicarii3 sc#imbul de informatiiO decizii reciproc acceptateO dezvoltarea intelegeriiO construirea increderii+ )bligatiile cadrului medical3 :?

concentrarea intregii atentii asupra pacientuluiO crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavuluiO confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de pacient*O preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientuluiO respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia+ )bligatiile pacientului3 stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze mediculuiO la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa l reprezinte in discutiile cu mediculO dialogul desc#is cu mediculO prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are+ ALI,IA\[I IIA0D%0D6OIA,0 "ontact vizual adecvat+6tabiliXi contact vizual la intervale adecvate pe durata interviului+ %ostur <desc#is=+ LraXe ne ncruciYate, faXa Yi privirea spre interlocutor, postura indicnd ascultare, atitudine relaxat+ $acilitare non verbal+ $olosirea adecvat a tcerii /ncuvinXaXi din cap,Smm #mT, repetaXi ultima afirmaXie a pacientului (interlocutorului*+ %ermiteXi pacientului s Yi pun n liniYte ordine n gnduri, sentimente, pe durata interviului+ ALI,IA\[I D0,A[IOIA,0 (transmiXnd empatie* 0mpatie@ cel care intervieveaz arat empatie punnd ntrebrile adecvate, avnd reacXii adecvate, dovedind c elBea nXelege natura suferinXei pacientului, impactul bolii asupra vieXii sale Yi modul n care pacientul Yi percepe propria problem+ Oglindire reafirmaXi starea exprimat verbal sau nonverbal de pacient ArtaXi tristO %reXi suprat+ ,egitimizare exprimaXi nXelegere faX de emoXiile pacientului =0ste de nXeles s aveXi aceste sentimente faX de suferinXa dvs=+O <Arebuie s fie dificil pentru dvs=+Despect pentru atitudinea pacientului faX de boal+$aceXi o treab grozav acceptnd (abordnd* astfel boala dvs+Iiciodat nu exprimaXi suprare, iritare sau judecXi negative despreBfaX de pacient+ 9.2.1.()M#$I(&,'& 7':%I+), ,'+' Arebuie sa avem o strategie etapizata de comunicare ale veYtilor rele, pacienXilor sau rudelor lor+ AcXiunea va fii planificat dinainte cu grij, respectndu se oamenii crora li se d vesteaO s fie ascultaXi, priviXi, s se reacXioneze la dorinXele Yi reacXiile lor, care pot fi variate+ 0ste important s fim conYtienXi c aceast situaXie Yi comportamentul nostru va avea o influenX profund asupra pacientului Yi familiei sale+ 9.2.2.*itua;ii <$ M'DI(I$& D' !&MI+I' cu comunicare dificil" 7nii pacienXi Yi unele consultaXii sunt etic#etate <dificile=+"teva exemple a unor dificultXi posibile de comunicare@ %acientul guraliv (diaree verbal*, %acientul introvertit, %acientul depresiv, %acientul care flirteaz, %acientul ostil, %acientul agresiv, %acientul <alintat=, %acientul <foarte important=, 5rogaXi Yi dependenXi de droguri B Alcolism, "ulturi Yi credinXe diferite, "uttorii de atenXie, %robleme sociale, %robleme rasiale, Ion cooperanXii B %acienXi care nu vin la doctor, %robleme intelectualeB nivel sczut de nXelegere, %acientul marionet (o a treia persoan este purttor de cuvnt*, Aulburri psi#ice, <"olecXionar= de :>

doctori, %acienXi foarte tineri sau foarte btrni, 5octorul pacient, %acienXi religioYi B sectanXi, %acientul cu #andicap, %acientul foarte tnr Yi foarte btrn, %acientul cu probleme sexuale+

7II . (ercetarea =n medicina familiei

"ercetarea n medicina familiei poate avea > mari directii@ 1. "ercetarea fundamental 2. "ercetarea clinic 3. "ercetrile privind ngrijirile de sntate -. "ercetri privind sistemele de sntate "a definitie, cercetarea n medicn genaral poate fi considerat cercetarea fcut n contextul medicinii primare+ 1. (ercetarea fundamental" "ercetarea fundamental are ca scop formularea unor provocri n legtur cu metodele de msurare a nivelului snttii, de cercetare al comunicrii medic pacient n medicina primar+ 7n domeniu la ndemn este reprezentat de cercetrile epidemiologice, care pot fi efectuate n asistenta medical primar@ studierea evolutiei incidentei si prevalentei+ evolutia natural a bolilor+ studierea factorilor de mediu si a influentei lor asupra strii de sntate+ cercetarea factorilor sociali si implicatiile lor asupra snttii+ studierea caracteristicilor populatiei cu o anumit problem de sntate 2. (ercetarea clinic" "ercetarea clinic implic unul sau mai multe procese n care este implicat medicul generalist n activitatea sa si rezultatul (outcome* pe care l produce asupra snttii pacientului+ 5e exemplu, pot fi studiate relatiile dintre anumite tipuri de investigatii si tratamentele efectuate sau care sunt efectele unor tratamente sau procedee asupra evolutiei bolnavului, etc+ "ercetrile clinice efectuate n conditii de spital, evident vor duce la rezultate care nu ntotdeauna se suprapun peste situatia ntlnit n teren+ /n fig+) (pag+:>* putem observa c doar ',8 9 din pacienti beneficiaz de asistent medical secundar si tertiar, deci studiile epidemiologice fcute aici nu se pot suprapune pe ntreaga populatie+ /n tara noastr probabil c serviciile secundare sunt folosite n msur mai mare, dar este cunoscut faptul c multe cazuri ar putea fi rezolvate ambulator+ 3. (ercetarea ser.iciilor de s"n"tate $at de primele dou tipuri de cercetare, n acest caz este vorba de o cercetare n care cel putin una dintre variabilele luate n studiu nu pot fi traduse n termeni biomedicali conventionali+ %ot fi realizate studii privind impactul unor metode de diagnostic (ex+ de tip screening* asupra populatiei, satisfactia pacientilor privind diverse aspecte din medicina general, impactul programelor de promovarea snttii, etc+ 0ste important pentru un sistem de sntate ca aceste cercetri s fie efectuate din interiorul medicinii generale, pentru a lua msurile necesare de corectare+ -. (ercetarea sistemului de s"n"tate

:8

Acest tip de cercetare se axeaz pe studierea relatiilor ntre componentele sistemului de sntate+ 6unt luate n discutie designul si procesarea de la diverse nivele ale sistemului de sntate, cu accentul asupra medicinii primare+ %ot fi luate n studiu diversele tipuri de influente politice, sociale, economice care au impact asupra organizrii serviciilor de sntate si a modului lor de functionare+ /n practic aceste cercetri arat cum influenteaz acesti determinanti infrastructura ngrijirilor primare din cadrul serviciilor de sntate+ 0vident, distinctia ntre aceste > tipuri de cercetri nu este ntotdeauna clarO acest lucru ns nu influenteaz importanta rezultatelor si valoarea cercetrilor+ O form particular de cercetare practic poate fi reprezentat de nfiintarea unor dispensare santinel, repartizate pe tot teritoriul trii, care pe lng colectarea unor date precise epidemiologice si administrative destinate sistemului statistic al Ministerului 6nttii sau caselor de asigurri, ar putea efectua cercetri interesante+ Aceast practic este utilizat n multe tri din lume, cu rezultate bune+ %entru aceasta este nevoie ns de implementarea unui sistem informational computerizat coerent si unitar la nivel national+ 5ispensarele santinel, legate printr o retea de computere, ar putea fi coordonate de un centru judetean sau regional, sau de ctre departamente de medicina familiei din institute de cercetare (ex+ Institutele de Igien, 6ntate %ublic, 6ervicii de 6ntate si "onducere*+ Astfel medicii generalisti din teritoriu ar putea beneficia de sprijinul cercettorilor cu experient, n cadrul unor cercetri comune, sau individuale+ 5atele furnizate ar putea fi astfel folosite si la ntocmirea programelor de sntate pe plan local si national+ %ornindu se de la informatiile de baz furnizate de dispensarele santinel, pot fi elaborate programe pilot pentru arii geografice compacte care s studieze@ existenta problemelor de sntateO interventiile medicului generalistO relatiile medic pacientO evolutia morbidittii pe afectiuniO consumul de servicii de sntate la nivelul asistentei primareO rezultatele asistentei medicale primare asupra strii de sntate a populatiei+ Dezultatele acestor studii vor constitui fundamentul stiintific n elaborarea standardelor n medicina general, al standardelor pentru evaluarea calittii actului medical si, de ce nu, pentru elaborarea unor documente periodice pentru informarea politicienilor si a populatiei privind starea de sntate si nivelul c#eltuielilor pentru sntate+ Acest din urm instrument este folosit pe scar larg n trile dezvoltate, pentru constientizarea populatiei, care este de fapt beneficiarul serviciilor de sntate si totodat cel care finanteaz sistemul+ Aoate aceste cercetri au n ultim instant un caracter defensiv si sunt esentiale ntr o societate democratic n care toate profesiile sunt expuse oc#iului public+ "ercetarea este ns, n toate domeniile de stiintei, strnslegat de nvtmnt+ /nc o dat, trebuie subliniat c introducerea unui nvtmnt universitar de medicin general reprezint o necesitate+ "ercetrile populationale, cele cu caracter epidemiologic sunt mai usor de efectuat+ "ecetrile mai aprofundate necesit o baz material solid, o metodologie, finantare si personal cu experient+ 5e asemenea, cercetarea va trebui sustinut si de publicatiile de medicin general+ 0xist n prezent dou publicatii n tara noastr, Medicina $amiliei si Devista Medical Domn, care, cu toate greuttile ncearc s ajute nvtmntul si cercetarea cercetarea n medicina general+ /n Medicina $amiliei sunt publicate cursuri din programa rezidentilor de medicin general, propuneri de standarde nationale, materiale de sintez, noutti+ Devista Medical este axat mai mult pe publicarea unor cercetri, standarde si colaborri interdisciplinare+ Dolul acestor publicatii poate fi crescut prin participarea lor c#iar n procesul de pregtire profesional continu prin publicarea unor teste+ :)

7III . &(%I7I%&%'& P,'7'$%I7> <$ M'DI(I$& D' !&MI+I' ?.1.Promo.area sanatatii. Profila/ia definitii, clasificare. Dolul asistentei primare este de promovare a sntXii realizat prin activitXi de prevenXie primar Yi de tratare a bolilor prin acXiuni de prevenXie secundar Yi terXiar+ Aabel + ? + Iiveluri de interventie Ingri5iri '+ %rin prevenirea primara intelegem@mentinerea si promovarea de sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor+ pre.enire Interventia asistentei urmareste@educatia sanitara (din toate punctele de vedere primara alimentatie, contraceptie etc+* si prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor boli* Ingri5iri de :+ %revenirea secundara urmareste@ interventii curative pentru tratamentul pre.enire bolilor si prevenirea agravarii sau a complicaliilor+ secundara Dolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in comunitate nu asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale periodice etc+* Ingri5iri de ?+ %revenirea tertiara urmareste recuperarea+ Dolul asistentei este sa sustina pre.enire persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati cauzate de tertiara problemele de sanatate rol in recuperarea persoanei+ &tentie@ 0ste necesar sa se faca o distinctie intre I+%+6+ (vezi si definitia* care au primit o importanta mai mare dupa "onferinta de la Alma Ata si ingrijiri de prevenire primara + !ig . 3 . Posibilitati de inter.entie in functie de istoria naturala a bolii

%rimele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decat in cazul bolilor transmisibile+ Iivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje*@ -profila/ia primara evitarea initierii si declansarii procesului patologicO -profila/ia secundara U evitarea depistarii tardive a boliiO -profila/ia tertiara U evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, #andicap, deces*+ Aermenul do %DO$I,A^I0, incorporeaza de fapt scopurile medicinii si anume @ %romovarea sanatatii %astrarea sanatatii Defacerea sanatatii :-

Deducerea suferintei si a durerii


scopul %revenirea apariXiei bolilor mi5loacele AcXiuni de prevenire asupra individului AcXiuni nespecifice@ educaXia sanitar imunizri combaterea factorilor de risc intern satisfacerea nevoilor organismului respectarea limitelor acXiuni asupra mediului combaterea factorilor patogeni combaterea factorilor de risc extern cultivarea factorilor sanogenetici depistarea suspecXilor sesizarea semnelor minore efectuarea investigaXiilor paraclinice controlul periodic screeningul precizarea diagnosticului individualizarea tratamentului supraveg#erea tratamentului controlul periodic sesizarea n timp util a modificrilor reconsiderarea tratamentului

Aabel + > + AI%7DI,0 50 A"AIFIAM[I %D0F0IAIF0


%ipul de pre.en;ie '+ %revenXia primar

:+ %revenXia secundar

5iagnosticul precoce al bolilor

?+ %revenXia terXiar

%revenirea complicaXiilor Yi recuperarea

Pre.en;ia primar" este realizat de medicul de familie alturi de igieniYti (care se ocup predominant de mediu Yi colectivitate*+ Acest tip de prevenXie cuprinde@ a4 ac;iuni de pre.enire asupra indi.idului ac;iuni pre.enti.e nespecifice@ ' educXia pentru sntate@ cuprinde predarea cunoYtinXelor generale de igien corporal, de igiena alimentaXiei, igiena locuinXei, igiena mediului, prevenirea bolilor infecXioase, combaterea factorilor de riscO fiecare individ trebuie s Yi cunoasc nevoile energetice, plastice Yi informaXionale precum Yi limitele de solicitare a organismului+ 0ducaXia se poate realiza prin mai multe metode@ discuXii individuale, convorbiri n grupuri de indivizi, lecXii cu elevii, prelegeri, conferinXe, articole, broYuri, postere+ : combaterea factorilor de risc intern se realizeaz cu ajutorul anamnezei Yi examenului clinic ntocmind riscograma factorilor genetici Yi de mediu@ - pre.en;ia specific" se realizeaz prin vaccinri mpotriva unor boli infecXioase la persoanele cu receptivitate crescut pentru acestea+ b4 &c;iuni pre.enti.e asupra familiei sunt ndreptate spre@ factorii genetici+ Medicul de familie trebuie s diagnostic#eze tulburrile genetice, s ia msuri de prevenire prin sfatul genetic sau consultaXia prenatal, s combat modificarea factorilor genetici de ctre radiaXiile ionizante, substanXe teratogene, infecXii virale+ modul de alimentaXie legat de modul de pstrare a alimentelor, asigurarea necesarului energetic Yi plastic, ritmul de alimentare condiXiile de locuit cuprind date despre suprafaX, temperatur, poluare c#imic, sonor, infecXioas, aprovizionarea cu ap, evacuarea reziduurilor+ stilul de viaX legat de obiceiuri neadecvate, prepararea necorespunztoare a #ranei, nerespectarea orelor de odi#n+ c4 &c;iuni asupra mediului implic urmrirea prin metode organoleptice, fizice, c#imice, biologice a@ factorilor fizici@ radiaXii, zgomotul, presiunea, temperatura :C

factori c#imici@ plumb, cadmiu, detergenXi, pesticide factori biologici@ virusuri, bacterii, paraziXi, ciuperci factori sociali@ aglomerarea urban, stresul psi#osocial, Yomajul, srcia P,'7'$AI& *'(#$D&,> este reprezentat de diagnosticul ct mai precoce a bolii+ Acest tip de activitXi preventive se realizeaz pe mai multe ci+ n cadrul consultaXiilor curente la solicitarea pacientului diagnosticul se realizeaz pe seama simptomelor clinice, a factorilor de risc, a investigaXiilor paraclinice+ %rin intermediul controlului periodic permit punerea n evidenX a unor boli asimptomatice la persoane aparent sntoase %rin intermediul screeningului se realizeaz depistarea activ, n mas, a unor boli cu prevalenX mai mare de '9, ca de exemplu cancerul Yi tuberculoza+ 6creeningul se realizeaz de o ec#ip pregtit, n timpul unor campanii organizate, prin folosirea unor teste simple, ieftine, sigure ce se aplic ntregii populaXii+ P,'7'$AI& %',AI&,> urmreYte prevenirea complicaXiilor Yi a agravrii unei boli+ Acest tip de prevenXie implic urmrirea periodic, foarte atent a pacienXilor cu boli cronice aflaXi n tratament+ /n acest fel se realizeaz mbinarea ntre activitatea curativ Yi cea preventiv+ P,'7'$AI& *P'(I!I(> este o metod de profilaxie individual care realizeaz prevenirea unei anumite boli+ '+ /n cazul bolilor contagioase aceste activitXi se realizeaz prin imunizare activ R vaccinare sau imunizare pasiv+ 7accinarea se poate realiza la diferite persoane@ a* la copii calendarul vaccinrii n Xara noastr este (Aabel + 8 +* @ Aabel + 8 + "alendarul vaccinrii
vrsta naYtere : luni > luni ) luni : - luni > ( luni ( '8 luni '; '- luni ': luni ?; luni ) - ani '> ani vaccinul L"3, 2L' 5A%', 2L: 5A%: 5A%?, 2L? F%OA' F%OA: FFD' F%OA? 5A%> 5A%8 5A, F%OA>, FFD: 5A, L"3

b* pentru cltorii se fac@ vaccinarea antimalaric care este valabil '; ani pentru cltorii n Africa Yi America intertropical vaccinarea anti#oleric este valabil ) luni vaccinare antitetanic Yi antipoliomielitic dac ultimul rapel este de peste '; ani c* pentru persoanele cu risc crescut care cltoresc se indic@ vaccinare antitifoidic, anti#oleric, anti#epatit viral L, antimeningococic, L"3 (la persoanele sub ?; ani cu reacXie la %%5 negativ* imunoglobuline ofer protecXie mpotriva #epatitei virale A+ Imunizarea pasi." se realizeaz prin seruri imune (antidifteric, antitetanic, antigangrenos, antirabic, antibotulinic, anticrbunos* sau imunoglobuline n infecXii bacteriene (stafilococie, meningococ, pneumococ, 0+ "oli, L+ %ertussis* sau n infecXii virale n primele zile de infecXie (n rujeol, rubeol, #epatit acut viral, rabie, grip* :+ %revenXia specific n cazul unor boli necontagioase@ a4 ra6itismul prenatal la gravida se administreaz n ultimul trimestru vitamina 5 fie dou doze stos a cte :;;;;; 7+I+ la nceputul luni a-a Yi a(a, sau ncepnd din luna a-a cte 8;; :(

7+I+ zilnic n anotimpuri nsorite Yi ';;; 7+I+ n anotimpuri reci+ %ostnatal la sugar se face profilaxie medicamentoas@ se administreaz C;;+;;; '+:;;+;;; 7+I+ vitamina 5: sau 5?@ fie cte :;;+;;; 7+I+ la > '> zile, :,>,) luni i+m+ apoi la (, ':, 'C luni p+o+, ulterior 8;; ';;; 7+I+ (' : picturi* p+o+ zilnic n anotimpurile reci (septembrie aprilie* pn la > aniO fie se administreaz zilnic 8;; ';;; 7+I+ de la - zile pn la 'C luni, n lunile reci ajungnd pn la '8;; 7+I+ apoi continundu se ca mai sus+%rofilaxia igienodietetic se face prin alimentaXie corect@ lapte matern obligatoriu pn la ? luni Yi apoi diversificare corect, plimbri n aer liber de la - '; zile vara Yi de la ? > sptmni iarna, camera sugarului va fi nsorit Yi bine aerisit, msuri de clire a organismului (baie zilnic, duY, frecXii, masaj, gimnastic pasiv*, g#ete cu talp flexibil pn la ? ani, copilul nu va fi obligat s stea n picioare+ b4 gu8a endemic" prin administrarea de iod c4 anemia feripri." la gravide prin administrarea de fier n trimestrul trei ?.2.IM1I$&,'& &(%I7I%>AI+), P,'7'$%I7' (# ('+' (#,&%I7' Medicina de familie spre deosebire de alte specialitXi se ocup nu numai de tratarea bolilor dar Yi de promovarea sntXii la nivel de individ, familie, colectivitate+ %revenXia primar a unor factori de risc(#ipertensiune arterial, diabet za#arat, obezitate* pentru afecXiuni ca ateroscleroz, cardiopatia isc#emic se realizeaz de fapt prin tratamentul curativ al acestor factori+ /n profilaxia cancerului genital un rol important l ocup tratamentul curativ al infecXiilor #erpetice, cu c#lamidia, e+t+c+ ?.3.I$%',7'$%II *I ,'()M&$D&,I P'$%,# 'B&MI$&,'& P',I)DI(&3 0^AMIIADI %D0F0IAIF0 %0DIO5I"0 %0 3D7%0 50 FAD6AA De la nastere la 1C ani <Cau)e de deces @ cauze specifice perioadei perinatale, anomalii congenitale, sindromul mortii subite infantile (6I56*, accidente nespecifice, accidente de cauza auto+

?;

2Intre.entii in populatia generala 6creening uri, 3reutate si inaltime, Aensiune arteriala, 0xamen camp vizual, 6creening #emoglobinopatii, Iivelul fenilalaninei, A> siBsau A62 "ounseling pentru @ preventia accidentelor, pozitia copiilor in masina, traficul pe biciclita, detectarea fumului, preventia incendiilor, preventia arsurilor cu abur si apa fierbinte, accidente la fereastra si piscina, siguranta pastrarii medicamentelor, substantelor toxice folosite in casa, utilizarea substantelor toxice si otravuri+ 5ieta si exercitiile@ alimentatia la san, formule de alimentatie bogate in fier, limitarea utilizarii alimentelor cu exces in grasimilor si colesterol, mentinerea unei balante calorice, utiilizarea fructelor si alimentelor vegetale, activitatea fizica regulata 7tilizarea substantelor @ efectul fumatului pasiv, mesajul anti tabagic+ Imunizari , 5A%, O%F, MMD, 2Ib, 2ep+L, Faricela "#emoprofilaxia @ profilaxia oculara

<Interventii la populatia cu risc inalt %rematuri sau greutate mica la nastere "opii de la mame cu risc pentru 2IF Imigranti "ontacti AL" "alatori in tari in curs de dezvoltare Dezidenti cu facilitati pe termen lung %robleme cronice medicale 0xpuneri individualeBcomunitare la diversi factori $luorizarea apei neadecvate Antecedente familiare de cancere de piele, nevi Interventii @ 2ematocrit, Aestare 2IF, %%5, vaccin 2ep+A, Iivel fier, 6upliment de flor, %rotectie de raze solare+

D' +& 11 1? &$I <Cau)e de deces , accidente datorate ve#iculelor, alte accidente, omucideri, sinucideri, neoplazii malignizante, boli de inima <Intreventii in populatia generala 6creening uri, 3reutate si inaltime, Aensiune arteriala, Aestul %apanicolau, Aestul pentru "lamid&dia, 6erologie sau vaccinare pentru rubeola, 0valuarea problemelor legate de consumul de alcool "ounseling pentru @ preventia accidentelor, traficul pe biciclitaBmotocicleta, detectarea fumului, preventia incendiilor 7tilizarea substantelor@ efectul fumatului pasiv, mesajul anti tabagic, descurajarea consumului de alcool si alte droguri, descurajarea consumului de alcool la volan, inot, plimbare cu salupa etc+ "omportamentul sexual (preventia bolilor cu transmitere sexuala*@ abstinenta, comportamente sexuale fara risc, utilizarea prezervativelor si spermicidelorO sarcina nedorita@ contraceptia+ "#emoprofilaxia@ multivitamine cu acid folic U la femeile ce intentioneaza sa ramana insarcinate <Interventii la populatia cu risc inalt "omportament sexual cu risc inalt Injectii sau alte semne de utilizare a drogurilor "ontacti AL" Iascuti in AmericaBAlasGa "alatori in tari in curs de dezvoltare Dezidenti cu facilitati pe termen lung %robleme cronice medicale Asezaminte pentru adolescenti sau tineri adulti 6uspiciunea de varicela, oreion, Aransfuzii de sange %resoane internate, lucratori in sanatate, personal de laborator 0xpuneri individualeBcomunitare la diversi factori $luorizarea apei neadecvate Antecedente familiare de cancere de ?'

5ieta si exercitiile@ limitarea utilizarii alimentelor cu exces in grasimilor si colesterol, mentinerea unei balante calorice, utiilizarea fructelor si alimentelor vegetale, alimentatie bogata in calciu, activitatea fizica regulata 6anatatea dentara@ vizite regulate la dentist, ingrijirea zilnica a danturii, utilizarea de pasta cu fluor Imunizari @ 5t, 2ep+L, MMD, Faricela, Dubella

piele, nevi Interventii @ F5D,, Aestare 2IF, %%5, vaccin 2ep+A, vaccin pneumococic, antigripal, a : lea mmr, screening 2IF, acid folic, 6upliment de fluor,

D' +& 1D-3D D' &$I < fectiunile cele mai des intalnite la aceasta grupa de varsta sunt, accidente, LA6, 2IF, suicid si omucidere, neoplasme si boli de inima+ <Interventiile preventive recomandate pentru populatia generala in aceasta grupa de varsta sunt, evaluarea factorilor de risc inaltime greutate tensiune arteriala examenul clinic al sanului test %apanic#olaus din ? in ? ani dupa ? teste consecutive cu rezultate normale monitorizarea infectiilor cu clam&dia la femeila pana in :; de ani teste serologice sau antecedente vaccinale de rubeola evaluarea problemelor cauzate de alcool <La populatia cu risc crescut se recomanda, teste pentru LA6, 2IF test %%5 vaccin anti#epatita L vaccin antigripal, antipleumonic pentru cei cu antecedente de cancer de piele, nevi pigmentari, piele, oc#i si par de culoare desc#isa se recomanda evitarea expunerii la soare puternic si imbracaminte adecvata administrare de acid folic inainte de sarcina suplimente de iod in zone gusogene 6unt considerate persoane cu risc crescut@ cele cu comportament sexual cu risc sau partenerii lor au comportament sexual cu risc, LA6 ( inclusiv 2IF * femei active sexual cu multipli factori de risc ( antecedente LA6, varsta sub :8 de ani, nefolosirea sau folosirea inadecvata a contraceptivelor de bariera * persoane cu venituri scazute si acces limitat la serviciile de sanatate, alcoolici, drogati persoane cu imunitate scazuta cum ar fi bolnavii cronici ( cardiaci, pulmonari, diabetici za#arati * si imunitate scazuta la persoane care traiesc intr un cadru social cu risc mare persoane institutionalizate, personal medical femei de varsta fertila care nu au antecedente vaccinale si personale de rubeola si oreion 2()$*I+I',' evitarea fumatului evitarea consumului de alcool si de droguri evitarea LA6 evitarea sarcinilor nedorite ?:

evitarea consumului de grasimi si colesterol si indicarea consumului de cereale, fructe si legume activitate fizica regulata consultatii stomatologice regulate imunizare ( 5A, anti#epatita L, antirubeolic* vitamine si acid folic la femeile care programeaza o sarcina D' +& -C-9- D' &$I QAfectiunile cele mai frecvente la aceasta grupa de varsta sunt@ boli cardio vasculare, neoplasme, afectiuni respiratorii cronice, accidente rutiere, 2IF si suicid+ <Interventii preventive recomandate, aprecierea riscurilor inaltime greutate tensiune arteriala examenul clinic al sanului anual mamografie intre >; >( de ani pentru cele cu risc inalt si tot anual intre 8; -8 de aniO pentru femeile cu risc normal intre >; >( de ani mamografia se face optional test %apanicolau din ? in ? ani dupa trei teste consecutive (anuale* cu rezultate normale colesterol total si 25, colesterol teste pentru depistarea cancerului de colon ( test de sangerare oculta siB sau sigmoidoscopie * evaluarea problemelor cu consumul de alcool <La persoanele cu risc crescut pentru o afectiunese recomanda suplimentar, vaccinare anti#epatita A si L vaccin antipneumococic si antigripal evitarea expunerii la soare si imbracaminte adecvata la cei cu risc crescut pentru cancerul de piele <Consiliere -incetarea fumatului evitarea consumului excesiv de alcool limitarea consumului de grasimi si colesterol indicarea consumului de cereale, legume si fructe aport suficient de calciu activitate fizica regulata sanatate dentara, prin consultatii stomatologice regulate P'*%' 90 D' &$I <Cau)ele principale de morbiditate si mortalitate la aceasta grupa de varsta sunt @boli cardio vasculare, accidente vasculare, neoplasme, L%O" si pneumonii <Cu oca)ia e"aminarilor periodice preventive se recomanda, evaluarea riscurilor inaltime greutate tensiune arteriala examen clinic al sanului anual mamografie anual test %apanicolau U la femeile care nu au fost supraveg#eate anterior colesterol total si 25% colesterol

??

teste pentru depistarea cancerului de colon ( test de sangerare oculta si Bsau sigmoidoscopie * cu o frecventa in functie de risc test de vedere test de auz determinarea osteometriei osoase pentru osteoporoza <8ecomandari, - incetarea fumatului limitarea consumului de alcool limitarea consumului de grasimi si colesterol indicarea consumului de legume, fructe, cereale activitate fizica regulata sanatate dentara imunizari antigripala si pneumococica ?.-. '7&+#&,'& *%&%#*#+#I D' ,I*( 0valuarea periodica a starii de sanatate este un bun prilej pentru serviciul de preventie+ "u aceasta ocazie se apreciaza prezenta la persoana asimptomatice a unuia sau mai multor factori de risc+ $actorii de risc pe care ii prezinta indivizii sunt importanti in planificarea examenelor periodice ale starii de sanatate+ "auzele principale ale morbiditatii si mortalitatii pot diferi considerabil de la persoanele dintr un grup cu risc ridicat fata de persoanele de aceeasi varsta si sex din populatia generala+ Aprecierea factorilor de risc pe care ii prezinta un individ se face prin anamneza, antecedente personale si #eredocolaterale, examen fizic+ In acest fel pacientul poate beneficia de interventii specifice profilactice+ ?.-.1. P,) ,&M#+ D' *#P,&7' E',' &(%I7& & ()PI+#+#I %rogramul de supraveg#ere activa face parte din activitatea preventiva a serviciilor de asistenta primara pentru copilul de toate virstele+ Fizita activa este considerata ca cea mai privilegiata conditie pentru stabilirea unei relatii optime intre medic si pacient+ <6istemul de ingrijiri secundare si tertiare poate functiona eficient numai daca supraveg#erea copilului sanatos functioneaza bine=+ 6copul programului de supraveg#ere este@ Asigurarea dezvoltarii normale a copilului+ %revenirea bolilor, mentinerea sanatatii copilului sau ameliorarea acesteia+ 5epistarea precoce a unor boli urmata de interventia terapeutica aplicata in timp util (inclusiv sfatul genetic cind acesta este necesar*+ 5epistarea factorilor de risc pentru copil in mediul familial si in contextul general+ 0ducatia pentru sanatate a copilului si parintilor, ceea ce asigura actul de promovare a sanatatii+ Asigurarea legaturii intre medic si familie, cu posibilitatea de interventie a medicului pentru rezolvarea unor probleme atunci cind este cazul ( ex+ ameliorarea relatiei intre parinti si copil *+ %rincipiile supraveg#erii active sunt@ 6upraveg#erea se face in parteneriat cu parintii, fiind foarte importanta participarea acestora la recunoasterea unor probleme de dezvoltare si de sanatate+ %entru o participare eficienta a parintilor este necesara instruirea lor pe tot parcursul dezvoltarii copilului+ "adrele medicale trebuie sa recunoasca potentialul de ingrijire al parintilor, sa i identifice pe cei mai vulnerabili, mai anxiosi si sa le ofere sprijinul+ ?>

6upraveg#erea nu trebuie sa creeze anxietate pentru parinti sau copil, iar in situatia in care exista suspiciunea unei probleme de sanatate se procedeaza cu tact si concluziile se comunica numai dupa confirmare+In discutiile cu parintii trebuie evitata aparitia sentimentului ca ei sunt judecati, ca se cauta slabiciunile, greselile+ Inainte de a se oferi solutii, este foarte important sa se cunoasca ceea ce a incercat familia , ceea ce s a gindit aceasta sa faca sau poate sa faca din propriile resurse+ Arebuie sa se evite a se sustina ca o problema este normala cind nu este, sau ca este o anormalitate cind de fapt este vorba de o variatie normala+ 7n nivel inalt al supraveg#erii depinde de valoarea profesionala a ec#ipei de lucru si de buna comunicare intre toti cei implicati+ Arebuie avuta in vedere participarea la pregatirea continua a celor care participa la supraveg#ere, capitolele cele mai importante care trebuie revazute si aprofundate fiind@ dezvoltarea, alimentatia, stimularea si ingrijirea, prevenirea accidentelor, folosirea serviciilor de sanatate+ "ei care asigura supraveg#erea trebuie sa si dezvolte o gindire clinica buna si sa recunoasca acele conditii in care trebuie apelat la specialistul din diferite domenii+%entru unele cazuri membrii ec#ipei trebuie sa colaboreze si cu educatori, asistenti sociali, in functie de problemele pe care le ridica copilul sau familia+ 7neori pot apare greseli in activitatea de supraveg#ere, greselile fiind cel mai frecvent cauzate de urmatoarele@ ,ipsa unui istoric riguros, a examenului obiectiv complet sau lipsa abilitatilor necesare pentru efectuarea examenului fizic sau pentru utilizarea unor teste+ ,ipsa unor ec#ipamente adecvate (ex+pentru masuratori*, sau instruirea insuficienta a celor care le utilizeaza+ 0valuarea dezvoltarii copilului in conditii de boala, oboseala sau anxietate accentuata ceea ce poate conduce la o concluzie gresita, concluzie care trebuie verificata prin repetarea examinarii+ Iecunoasterea sau neluarea in considerare a variatiilor normale ale dezvoltarii+ Ieglijarea parerii parintilor+ Ieintelegerea corecta a unor lucruri atunci cand medicul si familia vorbesc limbi diferite+ 6upraveg#erea activa se asigura prin vizite periodice, varsta la care acestea trebuie efectuate fiind stabilita in programul national de supraveg#ere+ "and la un copil exista anumite probleme care constituie factori de risc pentru el (ex+ prematuritate,malformatii, conditii economice sau psi#o sociale deosebite*, numarul de vizite va fi mai mare+ Fizita se poate face acasa sau in cabinetul de consultatie considerindu se ca fiind obligatorie efectuarea unui numar de vizite la domiciliu ( in special la varsta de sugar* deoarece@ se pot cunoaste mai bine conditiile de viata, pot fi observate si conditiile din mediul exterior, adevarata lume cu care copilul vine in contact si in plus, copilul are un comportament mai apropiat de cel real cind este examinat la domiciliu+ 6e sustine ca < un serviciu din asistenta primara care nu are vizite la domiciliu poate fi considerat un serviciu deficitar= (comm+ped*+ $iecare vizita are in principal urmatoarele componente@ I Anamneza+ II 0xamenul obiectiv+ III 6faturile si g#idul anticipativ+ IF Inregistrarea datelor+ AIAMI0PA este considerata ca cea mai importanta parte a consultatiei+ Are rolul de a obtine datele necesare, dar si de a dezvolta relatia cu parintii si copilul+ Anamneza se obtine de la parinti in primul rind , dar si de la copil dupa o anumita varstaO pe masura ce creste copilul va deveni un interlocutor tot mai important+ 7neori este necesar sa se ia in considerare si alte ?8

surse de informare ca de exemplu educatorii, asistentii sociali sau alti medici+%entru un istoric complet este nevoie de timp, dar si de o atmosfera relaxata+ In desfasurarea anamnezei este foarte important modul in care se pun intrebarile pentru a obtine raspunsuri adecvate, precum si modul de adresabilitate, deoarece este momentul in care se transmite respect pentru parinti si pacient+0xista o anamneza initiala, detaliata, care se face la preluarea copilului de catre medicul de familie si anamneza efectuata la vizitele ulterioare+ %rin anamneza initiala trebuie obtinute datele necesare referitoare la@ A+ %erioada prenatala, nastere, perioada neonatala+ L+ 0volutia copilului de la nastere pina in momentul la care este preluat+ "+Antecedentele eredocolaterale+ 5+ Aspectele sociale, economice si de mediu+ Anamneza la vizitele ulterioare va fi adaptata virstei copilului urmarind sa stabileasca in principal evolutia acestuia de la ultima vizita precum si sc#imbarile aparute in statusul socio economic sau psi#ologic al familiei+ %entru a cunoaste evolutia copilului se vor preciza@ 5ezvoltarea somatica si neuro psi#ica+ Alimentatia, tranzitul, somnul+ Loli ale copilului de la ultima vizita precum si eventuale probleme de comportament, disciplina in general+ Adaptarea la procesul de invatamant, randamentul scolar, relatiile cu educatorii, colegii+ %entru evaluarea situatiei socio economice si psi#ologice se va preciza@ 7nde este ingrijit copilul ( acasa, in colectivitate*+ "ine ingrijeste copilul (parinti, bunici, o persoana straina*+ Modificarile mai importnate care eventual au survenit in familie@ divort, separare+ 6c#imbari ale serviciului, somajul+ Delatia copilului cu parintii, fratiiO existenta sau nu a sentimentuului de multumire pentru rolul de parinte+ Incepand cu varsta de prescolar se va discuta intotdeauna si cu copilul,intrebarile puse fiind adecvate nivelului sau de dezvoltare+ 0^AM0I7, OLI0"AIF U va fi efectuat numai de medic+Inainte de a efectua examinarea proriu zisa se va observa copilul pentru a sesiza comportamentul,reactiile si limbajul copilului, interactiunea parinti copil (afectiune sau respingere, toleranta excesiva, raspunsul la disciplina*, abilitatile copilului (la primirea unui obiect, la dezbracare, urcarea pe canapeaua de consultatii*+ 0xamenul obiectiv se face pe cat posibil in camera cu temperatura optima,copilul fiind asezat (cel putin la inceputul examinarii* unde doreste pe canapea, pe scaun, in bratele parintelui+ 5ezbracarea completa este obligatorie, dar c#ilotul se va inlatura numai la sfarsit+Medicul trebuie sa ramana pe tot parcursul examinarii rabdator indiferent de comportamentul pacientului, sa fie prietenos dar si ferm la nevoie si este bine sa explice copilului gesturile pe care le face pentru a inlatura teama+In timpul examenului obiectiv se poate demonstra parintilor modul in care se ienteractioneaza cu copilul (in special cu sugarul*, in care se face apropierea de el, contactul vizual, exprimarea afectiunii+ ,a fiecare vizita se fac masuratorile pentru greutate, talie, perimetre, precum si examinarea completa pe aparate si sisteme+6e va acorda o atentie deosebita depistarii unor afectiuni, unele fiind in atentia medicului de la nastere pina la adolescenta (ex+ deficientele senzoriale*, altele numai in anumite perioade de dezvoltare (ex+ displazia coxo femurala*+%entru depistare se vor lua in considerare in special urmatoarele probleme@ deficientele senzoriale (auz, vaz*, displazia coxo femurala, scolioza, piciorul plat, dar si alte probleme ortopedice, tulburarile de dezvoltare somatica, ?)

tulburarile de dezvoltare neuro psi#ica, criptor#idia si alte probleme genitale, afectiunile cardiace, 2AA, problemele dentare+ %entru depistarea unor deficiente este necesara insusirea unor abilitati deosebite de examinare precum si de folosire a unor teste+Arebuie totodata asigurate ec#ipamentele necesare pentru masuratori (cantar, pediometru, taliometru, banda metrica*, pentru diagnosticul deficientelor senzoriale( optotip, jucarii sonore,etc*, pentru evaluarea dezvoltarii neuro psi#ice (jucarii simbol, cuburi, carti colorate,etc*+ %e baza anamnezei si examenului obiectiv se vor stabili anumite concluzii care vor fi intotdeauna comunicate parintilor (si copilului dupa o anumita virsta*+Iu se va uita felicitarea familiei pentru orce progres, evitindu se in general dezaprobarea sau culpabilizarea+5aca exista anumite probleme care trebuie discutate si cu alte persoane (ex+educatori*,se va cere permisiunea parintilor si se va respecta confidentialitatea+ 5in analiza istoricului si a examenului obiectiv se stabilesc totodata eventualii factori de risc care pot tine de copil sau de parinti, de conditiile psi#o sociale, economice sau de mediu+0xista factori de risc specifici pentru anumite etape de dezvoltare sau comuni tuturor varstelor+5intre factorii de risc mai importanti amintim@ problemele de sanatate ale parintilor, sarcina patologica si patologia obstetricala, prematuritatea si greutatea mica la nastere, boli induse prenatal, lipsa alimentatiei naturale, carente nutritionale sau supraalimentatia,comportament alimentar inadecvat, status nutritional deficitar, nivelul redus de scolarizare al parintilor, fumatul, consumul de alcool, de droguri, in familie, conditii economice precare, somajul, conditii necorespunzatoare de ingrijire, probleme familiale deosebite (separare, divort, decese*, carentele afective sau supraprotectia, neglijarea, abuzarea+ 32I57, AIAI"I%AAIF +Ainind cont de cele constatate prin istoric si examen obiectiv se vor da sfaturile necesare pentru problemele care exista si totodata se vor oferi solutii pentru preocuparile parintilor+In plus, la fiecare vizita parintii vor fi informati asupra principalelor probleme din etapa urmatoare de dezvoltare, ceea ce constituie g#idul anticipativ, considerat ca o parte importanta a activitatii de supraveg#ere a copilului In principal g#idul se refera la@ %arametrii normali de dezvoltare in etapa urmatoare si factorii principali care influenteaza dezvoltarea+ Iutritie@ alimente, necesarul caloric, comportament alimentar, suplimentarea cu vitamina 5, $e, fluor+ "onduita necesara pentru fixarea unui comportament adecvat si a disciplinei de viata, precizindu se si tulburarile de comportament care pot sa apara in functie de virsta (ex+ tulburari de somn, de alimentatie* precum si modul de prevenire a acestora+ Ingrijirea copilului@ igiena individuala, regim de viata, stimulare, etc+ %revenirea accidentelor+ %roblemele legate de sexualitate, modul in care trebuie abordate acestea de la virsta de copil mic pina la adolescenta+

?-

%roblemele legate de relatia parinti copil pentru ca aceasta relatie sa se mentina buna in conditiile modificarilor de personalitate a copilului in diferitele etape de dezvoltareO modificarile trebuie cunoscute si intelese de catre parinti pentru ca ei sa reactioneze adecvat in fiecare etapa+ Atitudinea de urgenta in unele boli lasand scrisa lista unor medicamente necesare pentru copil in unele situatii de boala pana la consultarea medicului (ex+antipiretice, antitusive*+6e va nota si modul de administrare+ "alendarul imunizarilor pentru etapa urmatoare+ "u ocazia discutarii g#idului anticipativ se pot recomanda parintilor si unele carti utile pentru instruire+ IID03I6ADAD0A 5AA0,OD+,a terminarea fiecarei vizite medicul are obligatia de a inregistra concluziile esentiale in fisa sau carnetul de sanatate al copilului+5esi se mai utilizeaza fisa care se pastreaza in unitatea sanitara, optim ar fi sa se introduca pentru inregistrarea datelor carnetul de sanatate+ "arnetul este completat la prima vizita, este pastrat de catre parinti, fiind in felul acesta si un instrument de legatura intre diversi medici care se ocupa concomitent sau succesiv de copil, precum si un mijloc de informare a parintilor pentru unele probleme cum ar fi@ parametrii de dezvoltare, vaccinarile+%e linga constatarile esentiale obtinute la fiecare vizita, in carnet mai sunt consemnate@ imunizarile, evenimentele patologice, examinarile radiologice, manifestarile iatrogene, reactiile alergice+ =i)ita la nou nascut este obligatorie si se face imediat dupa e"ternarea copilului din maternitate.La aceasta vi)ita se intocmeste fisa #carnetul de sanatate& si se face anamne)a detaliata.. Desi nou nascutul vine la domiciliu cu re)ultatele unui e"amen obiectiv facut in maternitate, medicul de familie trebuie sa efectue)e o e"aminare completa pentru evaluarea starii copilului si depistarea unor eventuale anomalii. P',I)&D& D' D'F7)+%&,' 1 +#$& - 1 &$ GD' *# &,4 %erioada de sugar este caracterizata in primul rand printr o dezvoltare somatica si neuro psi#ica foarte intensa, printr o continua maturare a tuturor sistemelor+ 5e la o fiinta complet neajutorata ca nou nascut, la varsta de un an copilul este mobil, capabil de a se afirma+6ugarul necesita ingrijiri speciale, o supraveg#ere atenta prin vizite mai frecvente si, deoarece capacitatea de aparare antiinfectioasa este redusa, trebuie acordata o atentie deosebita prevenirii infectiilor prin masurile cunoscute@ imunizari, alimetatie naturala,conditii de viata adecvate, evitarea internarilor inutile, etc+ %roblemele de patologie mai frecvente in perioada de sugar sunt@ infectiile acute de etiologie virala sau microbiana, cu localizare in primul rand respiratorie, bolile digestive de etiologie diversa, anemia prin deficit de fier, tulburarile de dezvoltare ponderala+ $actorii de risc mai importanti pentru aceasta perioada@ ,ipsa alimentatiei naturale+ 6arcina patologica, patologia obstetricala+ %rematuritatea, greutatea mica la nastere, bolile induse prenatal+ %rezenta unor probleme de sanatate la genitori, retardul mintal si tulburarile de personalitate ale acestora+ Iivelul educational redus al parintilor, consum de alcool, de drog in familie+ Ingrijirea deficitara a copilului, neglijarea+ "onditii economice precare, locuinta necorespunzatoare Mama adolescenta+ %entru depistarea precoce se iau in considerare urmatoarele probleme@ ?C

Aulburarile de dezvoltare ponderala+ 5eficitele nutritionale (anemia, ra#itismul*+ Aulburarile de dezvoltare neuro psi#ica+ 5eficientele senzoriale (vaz,auz*+ 5isplazia coxo femurala+ P',I)&D& D' D'F7)+%&,' 1-3 &$I GD' ()PI+ MI(4

%erioada de dezvoltare ' ? ani se caracterizeaza in principal prin urmatoarele@ Ditmul de crestere diminua mult fata de perioada de sugar+ 5ezvoltarea motorie este foarte importanta, locomotia fiind castigul major, urmat de coordonarea oc#i mana+ 6e dezvolta o tendinta marcata spre autonomie ceea ca face ca familia sa se afle in fata unor probleme mai deosebite privind ingrijirea si educatia+ 6e fac ac#izitii importante in procesul de socializare+ %robleme de patologie mai frecvent intalnite in aceasta perioada sunt@ infectiile acute virale cu localizare respiratorie in primul rand dar si digestiva, otita acuta, deficitele nutritionale in special anemia prin deficit de fier, bolile alergice, accidentele+ $actorii de risc@ Accidentele, intoxicatiile+ 3reselile alimentare+ "arenta afective sau supraprotectia+ "onditiile necorespunzatoare de ingrijire, conditiile economice precare+ %entru depistarea precoce se iau in considrerare urmatoarele probleme@ Aulburarile de dezvoltare staturo ponderala+ 5eficitele nutritionale in special anemia prin deficit de fier+ Aulburarile de dezvoltare neuro psi#ica+ 5eficientele senzoriale, tulburarile de vorbire+ *entru aceasta perioada de de)voltare este foarte importanta vi)ita de la varsta de un an atat pentru bilantul starii de sanatate cat si pentru g1idul anticipativ care trebuie sa tina cont de problemele specifice ale perioadei care urmea)a; vi)ita urmatoare este bine sa se faca la varsta de - ani cand pe langa evaluarea completa a copilului se va avea in vedere in mod deosebit depistarea unor probleme care au ramas nesesi)ate. P',I)&D& D' D'F7)+%&,' 3-9 &$I G D' P,'*()+&,4 %erioada de prescolar este o perioada in care se produc sc#imbari importante care fac copilul apt pentru procesul de scolarizare+ In acest interval de timp cei mai multi copii sunt dusi la gradinita fiind pusi in situatia de a se adapta la colectivitate si de a depasi separarea de familie+ "aracteristicile importante ale perioadei sunt@ 5ezvoltarea importanta a motricitatii ceea ce permite copilului sa participe la activitati tot mai complicate+ 0ste o perioada de invatare intensa, in care creste capacitatea intelectuala si se produce o dezvoltare importanta a limbajului+ 0motiile devin mai stabile, se dezvolta capacitatea copilului de a stabili legaturi cu copiii si cu alti adulti decat parintii+ ?(

6e dezvolta mult imaginea corporala+ %roblemele de patologie intalnite mai frecvent in aceasta perioada sunt@ infectiile acute virale cu localizare in special respiratorie a caror incidenta este in crestere ca urmare a intrarii majoritatii copiilor in colectivitate, bolile alergice, parazitozele,accidentele, intoxicatiile+ $actorii de risc mai importanti@ Accidentele+ Ieglijarea, abuzarea+ "arentele nutritionale+ %roblemele de adaptare la colectivitate+ %entru depistarea precoce se iau in considerare urmatoarele probleme@ Detardul cresterii staturo ponderale+ 5eficitul nutritional+ Aulburarile de dezvoltare neuro psi#ica+ 5eficientele senzoriale+ Aulburarile de statica, de postura, piciorul plat+ In perioada de prescolar, dupa vi)ita de la / ani, urmatoarea se face la 2 sau 3 ani, moment important de bilant in vederea intrarii in scoala. P',I)&D& D' D'F7)+%&,' H-11 &$I G D' *()+&, MI(4 %erioada de dezvoltare - '' ani, denumita si de scolar mic sau de mijloc a copilariei, aduce sc#imbari importante in viata copilului prin intrarea in scoala, adaptarea la procesul de scolarizare fiind sarcina majora+ "ele mai importante elemente care caracterizeaza copilul in aceasta perioada sunt@ 5ezvoltarea somatica este inca mai lenta, dar constantaO spre sfarsitul perioadei, la copiii la care se instaleaza pubertatea ( este vorba in special de fete*, ritmul de crestere se modifica+ "ompetenta pentru activitati fizice creste, copilul devine apt sa controleze moduri variate de locomotie+ "opilul devine capabil sa foloseasca gandirea pentru a rezolva probleme mai complexe, isi sustine pareri diferite de ale altora, intelege si poate sa adere la reguli si standarde impuse de altii+ %rin procesul de educatie se poate dezvolta un simt al #arniciei, al realizarii+ %roblemele de patologie mai frecvent intalnite sunt@ infectiile acute virale de cele mai multe ori limitate la nivelul aparatului respirator superior, cariile, malocluzia, parazitozele intestinaleOin aceasta perioada creste numarul cazurilor cu manifestari de natura emotionala (ex+durerile abdominale, cefaleea*, precum si problemele legate de adaptarea scolara+ $actorii de risc mai importanti@ Accidentele+ 3reselile de alimentatie+ Ieglijarea, abuzarea+ "onditiile economice precare, problemele familiale ca decesul, divortul, relatiile inadecvate parinti copil+ $umatul, drogul+ 5epistarea urmareste urmatoarele probleme@ Aulburarile de crestere staturo ponderala+ >;

5eficitele de nutritie+ Detardul dezvoltarii neuro psi#ice, tulburarile de comportament, problemele legate de adaptarea scolara+ 5eficientele senzoriale+ Anomalile dentare+ 2AA Aulburarile de statica, piciorul plat+

=i)itele cu e"aminarile de bilant in perioada de scolar mic se fac la intrarea in scoala si la sfarsitul perioadei de scolar mic. P',I)&D& D' D'F7)+%&,' 11 - 1? &$I G D' &D)+'*('$%&4. Adolescenta este perioada de tranzitie intre copilarie si perioada de adult+ Axeasta perioada este impartita de catre unii autori in ? stadii@ stadiu de adolescenta timpurie intre '; '? ani, stadiu de mijloc intre '> ') ani si cel de adolescenta tarzie dupa '- aniO alti autori impart adoelscenta in numai : etape@ prima intre '; '> ani (de preadolescenta* si etapa de dupa '> ani+ Intre stadiile de evolutie a adolescentei nu se poate face o delimitare neta, fiecare copil parcurgand anumite transformari in raport cu maturarea pubertara si cu alti factori care imprima un ritm individual de dezvoltare si parcurgere a etapelor+ %erioada de adolescenta se caracterizeaza in esenta prin@ 5ezvoltare si maturare pubertara+ "restere somatica rapida si maturizare osoasa+ 5ezvoltare psi#ica importanta pe plan cognitiv, emotional, social, cu stabilirea identitatii si independentei+ %erioada de adolescenta este una dintre perioadele cu cea mai buna stare de sanatate+ Mortalitatea este foarte mica, inbolnavirile curente sunt in general usoare, mai frecvent de etiologie virala+ %roblema esentiala in ingrijirea adolescentului este acomodarea medicului cu sc#imbarile pe care le aduce dezvoltarea psi#o sociala si emotionala, sc#imbari care pot influenta comportamentul, cu repercursiuni pentru sanatate+ In adolescenta exista anumite aspecte specifice, a caror incidenta este in crestere si care trebuie cunoscute de catre medic si familie, cele mai importante fiind@ manifestarile psi#ofiziologice, depresia, problemele de adaptare scolara, violenta fizica, infectiile cu transmitere sexuala, tulburarile de comportament alimentar+ $actorii de risc mai importanti in aceasta perioada sunt@ Accidentele+ 3reselile alimentare+ ,ipsa activitatii fizice+ $umatul, consumul de alcool, de drog+ Delatiile inadecvate cu familia+ 6ex neprotejat+ In activitatea de depistare se vor urmari@ Aulburarile de dezvoltare staturo ponderala, deficitele de nutritie+ 5eficitele senzoriale+ Aulburarile de comportament, problemele de adaptare scolara+ 5epresia, bulimia si anorexia nervoasa+ 6colioza idiopatica, piciorul plat+ >'

2AA+

Mai mult decat in alte perioade de de)voltare ale copilului, in perioada de adolescenta, cand copilul devine un interlocutor principal, este necesara stabilirea unei relatii deosebite medic'copil, relatie care sa permita medicului depistarea unor eventuale probleme, precum si interventia eficienta pentru inlaturarea lor. Felul in care cadrul medical face prima apropiere de copil poate influenta succesul acestei relatii. Este bine ca medicul sa fie simplu si onest, fara o conduita autoritara si e"cesiv de >profesionala?, sa respecte cu strictete confidentialitatea ca o conditie e"trem de importanta in relatia cu adolescentul. In situatia in care e"ista unele probleme pe care medicul le considera importante si pentru parinti sau educatori, el trebuie sa ceara permisiunea copilului pentru a le comunica acestora. E"ista situatii mai speciale in care medicul trebuie sa fie foarte atent la modul in care conduce propria relatie cu adolescentul pe de o parte si cu parintii pe de alta parte. $ apropiere e"cesiva de copil #mai frecventa la medicii tineri& va creea suspiciuni si o conduita mai re)ervata a parintilor; o apropiere mai mare de parinti #de obicei a medicilor mai in varsta&, este repede sesi)ata de catre adolescent care vede in medic o alta figura autoritara care nu poate sa'i inteleaga problemele. De cele mai multe ori in aceasta perioada, e"aminarea de bilant se face in absenta parintilor desi pentru un istoric complet, pentru cunoasterea unor aspecte, ar fi necesara participarea lor la cel putin o parte din e"aminare. r fi utila si folosirea unui c1estionar pe care copilul sa'l complete)e inainte de e"aminare in scopul identificarii problemelor mai importante . ?.-.2.*#P,&7' E','& *%&,II D' *&$&%&%' & &D#+%#+#I !&(%),II D' ,I*( %rincipalii factori de risc pe care trebuie sa i avem in vedere in cazul consultatiei preventive sunt@ a* factori de risc cardio vasculari b* factori de risc oncologici c* factori de risc sociali ?.-.2.1.&1),D&,'& ,I*(#+#I (&,DI)7&*(#+&, Discul cardiovascular global reprezinta suma efectelor factorilor de risc aterogeni care actioneaza asupra unui organism+ !&(%),II D' ,I*( (&,DI)7&*(#+&,I *%I+#+ D' 7I&%& $' &%I7Gmodificabil4 '+ Alimentatia bogata in@ Qcalorii Q lipide saturate Qcolesterol :+ $umatul ?+ "onsumul de alcool _ ?; gBzi >+ 6edentarismul (&,&(%',I*%I(I I$DI7ID#&+' M)DI!I(&1I+' 5islipidemiile 2ipertensiunea arteriala 5iabetul za#arat sau scaderea tolerantei la glucoza >:

Obezitatea (&,&(%',I*%I(I I$DI7ID#&+' $'M)DI!I(&1I+' '+ Farsta _ >8 de ani la barbati si _ 88 de ani la femei :+ 6exul masculine ?+ Istorie familiala de boli cardiovasculare ateroscleroticeQ >+Istorie personala de boli cardiovasculare aterosclerotice QQ Qmoarte subita ` 88 de ani la barbate si ` )8 de ani la femei la rudenii de gradul I ale pacientului sau bolile de mai jos+ QQinfarct miocardic, angina pectorala, boala cerebrovascvulara (inclusive ocluzia carotidiana*, arteriopatie obliteranta periferica, stare dupa angioplastie coronariana transluminala percutanta (%A"A* sau b&pass coronarian ("AL3*+ %rezenta a peste doi factori indica existenta riscului cardiovascular+"uantificarea riscului cardiovascular global se face cu ajutorul diagramei <0uro(>=+0valuarile riscului absolut acorda valori numerice factorilor de risc pentru L"" in functie de severitatea si valoarea lor predictiva+ !actorii ma5ori de risc fumatul #ipertensiunea arteriala(AA _R '>;B(; mm 2g sau tratament anti#ipertensiv* valori scazute ale 25, " (` >; mgBdl*Q antecedente familiale de L"" precoce (L"" la rude de gradul intai de sex masculine `88 de aniO L"" la rude de gradul intai de sex feminin ` )8 de ani* varsta (barbati _R>8 ani, femei _R88 ani* Q25, "R); mgBdl conteaza ca factor <negativ=, prezenta lui elimina un factor de risc din calcul+ ?.-.2.2.&1),D&,'& ,I*(#+#I )$()+) I( !actorii de risc oncologici 1 . !actorii de risc pentru cancerul mamar a Majori Usex vrst "a mamar in A%% U,ez+ %recanceroase UAgregare familial+ aMinori Unuliparitate Umenar#a precoce Umenopauza tardiv U%rima sarcin trzie UradiaXii _';; rad !actorii genetici corelati cu cancerul mamar Gmuta;ii 1,(&1 1,(&24 a mutaXie a 1,(& 1 (gen pel cromozomul '-O autoz+ dominant*@ prevalenta ` 89O C-9 dezvolt tumor mamar pn la -; ani se asociaz cu "+ ovarian Yi la purttorii masculini cu " de colon Yi de prostata+ a mutaXie a 1,(& 2 (gen pel cromozomul '?O autoz+ dominanta*@ prevalenta ` 8 se asociaz cu " ovarian, de "OD% uterin Yi la purttorii masculini cu " de prostata, pancreas, stomac a mutaXie a genei p03 (gen onco supresoare, autoz+ dominant* >?

se asociaz cu sarcoame, t+ cerebrale, leucemia, t+ ale suprarenalelorO plmnului(b* 2 . !actori de risc pentru cancerul de col uterin 5ebut precoce al activitXii sexuale @ nainte de '- ani, riscul crescut de : ori B dup 'C ani, absenta risc supraadugat Multiplicitatea partenerilor $recvent sporit la femei care au avut mai mulXi parteneri al cror partener a avut mai multe partenere Infectii cervico vaginale 2%F este considerat ca agent iniXiator principal din momentul evidenXierii genoamelor de 2%F n (;9 dincancerele infra clinice sau invazive+ Discul este multiplicat in medie de '; ori de prezenta 2%F O 2erpesul genital 2erpes Firus 6implex tip : ( virus 26F * cofactor probabil AlXi factori de risc@ Multiparitatea Yi mediul socio economic sunt interdependente de factorii precedenXi $umatul aduce dup sine dublarea riscului, independent de comportamentul sexual Imuno supresia provocata sau spontana utilizarea ndelungat (_'; ani* a contraceptivelor orale din primele generatii de la vrste foarte tinere (` 'C U:; ani* 3. !actori de risc pentru cancerul colorectal $A"AODI 30I0AI"I :;9 din cancerele de colon au determinism geneticO exista doua categorii de astfel de cancere@ a* asocieri familiale ale bolii cu doua sau mai multe rude de gradul I cu cancer de colonO rudele lor de gradul I au un risc de : ? ori mai mare de a dezvolta un cancer colorectal b* cancerele ereditare cu transmitere verticala autosomala dominanta, cu sau fara polipoza, cu sau fara alte cancere asociate ( endometru, san, stomac *, in familii a caror membrii au un risc foarte ridicat de a face cancer colorectal LO,I II$,AMAAODII pacientii cu colite ulcerative de peste '; ani au un risc crescut de :; de ori de a face boala(dupa :; de ani de evolutie ': '8 9 din ei fac cancer colic*+ %O,I%I IIA06AIIA,I majoritatea cancerelor colice apar pe polipi adenomatosi voluminosi (peste 8 mm * preexistentiO riscul creste o data cu numarul polipilor, volumul si tipul lor (polipi vilosi cu atipii *+ "AI"0D7, "O,I" II AIA0"050IA0,0 %0D6OIA,0 riscul aparitiei unui al doilea cancer este de ? ori mai mare ca la un individ fara antecedente de cancer colic+ In caz ca primul cancer a fost dezvoltat pe un polip riscul este de ) ori mai mare+ 5intre pacientii diagnosticati cu cancer de colon 8 ';9 vor prezenta o a doua tumora, in intervale de timp cuprinse intre : si ?' de ani+ "AI"0D0 3II0"O,O3I"0 6A7 MAMAD0 II AIA0"050IA0,0 %0D6OIA,0 cancerele de san, uter, ovar sau col cresc riscul dezvoltarii unui cancer de colon+ A,AI $A"AODI %O6ILI,I@ $actori dietetici dietele bogate in grasimi au produs experimental cancer intestinal+ 6tudii epidemiologice populationale au confirmat incidente si mortalitati crescute la populatiile cu consum exagerat de grasimi+ $ibrele si calciul pot avea un rol in#ibitor al carcinogenezei+ "onsumul de alcool pare a fi in relatie cu o incidenta crescuta a cancerului de rect+ Ocupatia muncitorii din industria textila (acrilonitriti *, forestiera si sedentarii par a fi mai expusi riscului de a face cancere colo rectale+

>>

- . &+%' *I%#&%II D' ,I*( )$()+) I( (,'*(#% (' P)% !I I$%&+$I%' I$ ()$%'B%#+ (&1I$'%#+ D' M'DI(I$& !&MI+I'I "AI"0D7, "AFIAM[II L7"A,0 @ persoane care mesteca tutun sau fumeaz ( Xigar fr filtru sau pip* persoane n vrst care consum alcool regulat de mai mulXi ani "AI"0D7, OFADIAI cI 0^AMIIAD0A %0,FIAIA ( 0^AM0I7, 3II0"O,O3I"*@ nuliparitate dup >; de ani, vrsta naintat la prima sarcin, A%% de cancer al snului, endometrial sau colorectal "AI"0D7, 50 %DO6AAAM vrsta peste )8 ani ( cnd se diagnostic#eaz peste C;9 din cancere*, rasa africana, A2", VB consumul crescut de grasimi alimentare "AI"0D7, %I0,II precursori melanocitici numar mare de nevi ( alunite* imunosupesia A%% sau A2" de cancer al pielii 0xpunere solara cumulata mare 0xpunere intermitenta intensa siB sau arsuri solare severe in copilarie %istruii Yi bronzatul dificil %ar,oc#i Yi piele de culoare desc#is "AI"0D7, AIDOI5IAI persoane iradiate in copilarie in regiunea capului Yi cervical A2" de neoplazie endocrina multipl ( M0I II* 6exul feminin "AI"0D7, A06AI"7,AD risc major @ istoric de criptor#idie A%% de cancer testicular 6indrom 4linefelter 0xpunere intrauterina la dietilsilbestrol "AI"0D7, %7,MOIAD unicul factor de risc major @ fumatul ( DD de :,8 ori* altii @ expunere la azbest Yi unele #idrocarburi "AI"0D7, 50 %AI"D0A6 barbati ( m+a intre )8 Yi -( ani*, rasa africana fumatul diabetul za#arat ( cu istoric de peste 8 ani* "AI"0D7, F0PI"II 7DIIAD0 barbati, dupa -; ani, rasa alba fumat expunere la coloranti sintetici, substante utilizate in industria cauciucului ?.-.2.3.M)D'+' D' I$%',7'$AI' P,'7'$%I7& Modele de screening

' +E%& afecteaza aproximativ 8; milioane de indivizi din 67A si aprox+ un miliard de indivizi din intrega lume+ 5ate recente din studiul $raming#am sugereaza ca indivizii normotensivi au la 88 de ani un risc de (;9 de a deveni #ipertensivi ulterior+ Delatia dintre AA si riscul de evenimente cardiovasculare este continua, constanta si independenta de alti factori de risc+ >8

(lasificarea E%& la adulti I1? ani "lasificarea AA AA6 mm 2g Iormala `':; %re#ipertensiune ':; '?( 2AA st II '>; '8( 2AA st II _R');

AA5 mm 2g ` C; C; C( (; (( _R';;

1eneficiile scaderii %& - terapia anti #ipertensiva a fost asociata cu @ reducere in medie de ?8 >;9 a riscului de AF" :; :89 a riscului de infarct miocardic peste 8;9 a riscului de insuficienta cardiaca 6creeningul pentru 2AA este recomandat pentru toate persoanele _R :' ani (recomandarea A*+ Intervalul optim pentru screeningul AA nu a fost determinat si este lasat la aprecierea clinica+ Adultii normotensivi ar trebui sa beneficieze de masurarea cel putin o data la doi ani, daca valorile AA au fost AA5`RC8 mm 2g si AA6`R'>; mm 2g si annual cand AA5 R C8 C( mm 2g+Masurarea 2AA trebuie sa fie facuta correct+ 2AA trebuie sa fie diagnosticata pe baza a cel putin doua determinari la intervale de cateva saptamani cu aparat calibrat correct si validat+ 5iagnostic 2AA cand AA5 _R(; mm 2g si AA6 _R'>; mm 2g '.aluarea pacientului cu E%& are trei obiecti.e 3 analizarea modului de viata al bolnavilor si sa identifice alti factori de risc cardiovasculari sau alte afectiuni ce ar putea afecta prognosticul sau orienta tratamentul+ sa identifice cauzele tratabile de 2AA sa certifice prezenta sau absenta afectarii organelor tinta a L"F Datele e.aluarii se obtin prin3 anamneza examen clinic (masurarea corecta a AA, calcularea indicelui de masa corporala, auscultatia arterelor carotide, femurale, palparea tiroidei, examinarea cordului si a plamanilor, palparea abdomenului, inregistrarea pulsului la extremitatile inferioare, examinarea fundului de oc#i* teste uzuale de laborator (sumar de urina, glicemie, #ematoclit, caliemie, calcemie, 25, ", ,5, "* alte proceduri diagnostice (043* &fectarea organelor tinta 3 (ord 2ipertrofie ventriculara stanga Angina sau infarct miocardic acut in antecedente Antecedente de revascularizare coronariana Insufivienta cardiaca *$( AF" sau accident isc#emic tranzitor Loala renala cronica Loala arteriala periferica Detinopatie QR componentele sindromului ^ metabolic+ Pacientii cu E%& trebuie sa primeasca consiliere adec.ata cu pri.ire la 3 activitatea fizica (activitate fizica aerobica regulata, cum ar fi mersul rapid cel putin ?;minute pe zi, cat mai multe zile pe saptamana* scadere ponderala (mentinerea greutatii corporale normala, IM" 'C+8 :>+(* >)

adoptarea planului nutritional 5A62 (alimentatie bogata in fructe, legume si produse lactate dietetice, cu mai putine grasimi, in special saturate* reducerea sodiului din alimentatie () g Ia"l* consum moderat de alcool (limitarea consumului la nu mai mult de : pa#are pe zi, ?;ml etanol, adica -:; ml bere, ?;; ml vin, (; ml d#iscG& C;9*

Masurarea AA in timpul vizitelor la cabinet pentru copii si adulti(recomandarea L* indica beneficiile detectarii devreme a cauzelor tratabile ale 2AA II+ Iu sunt dovezi suficiente pentru a recomanda screeningul periodic pentru determinarea 2AA la aceasta grupa de varsta+ "riteriul pe care se defineste 2AA variaza cu varsta+"onsiliere de rutina pentru promovarea activitatii fizice dieta sanatoasa la toti copiii si adolescentii+ Masurile de sanatate publica3 reducerea numarului sde calorii si de grasimi saturate reducerea concentratiei de sare din semipreparate facilitarea accesului la activitati fizice in scoli si comunitati pot determina scaderea valorilor AA dintr o populatie, fiind capabile sa reduca morbiditatea, mortalitatea si riscul individual de a deveni #ipertensivi+ 2 . *(,''$I$ #+ 1)+II (),)$&,I'$' &*IMP%)M&%I(' ( L"A (ardiopatia Isc6emic" *ilen;ioas"4 . Iu exist suficiente dovezi pentru a recomanda screening ul Lolii "oronariene Asimptomatice la persoanele de vrst mijlocie sau mai vrstnice prin efectuarea 043 de repaus, #olter 043 sau 043 de efort+ ( Decomandare de rang "*+ /mpotriva screeningului de rutina al populatiei generale pentru L"A pledeaz sensibilitatea sczut Yi valoarea predictiva mic a unui 043 de efort anormal la persoane asimptomatice, precum Yi costurile crescute ale screeningului de masa Yi a investigaXiilor ulterioare rezutatelor fals pozitive+ 6creeningul selectiv al unor persoane cu risc crescut ( ex+ %ersoane cu factori de risc cardiovascular multipli* este indicat numai n condiXiile n care rezultatele vor avea impact asupra deciziei terapeutice+ (de ex+ utilizarea antiagreganXilor plac#etari sau a medicaXiei #ipocolesterolemiante la persoane asimptomatice*+6creeningul individual pentru anumite profesii ( ex+ %iloXi, mecanici locomotive, etc+* poate fi recomandat pe alte temeiuri , cum ar fi cel al siguranXei publice. Alegerea specific a testului de screening pentru detectarea L"A este la discreXia clinicianului@ 043 de efort este mai sensibil dect cel de repaus dar este considerabil mai scump+6creeningul prin 043 de rutin ca parte a examenului periodic de bilanX sau pentru eliberarea adeverinXelor pentru sport nu se recomand pentru copii, adolescenXi sau tineri asimptomatici+ ( Decomandare de tip 5* + Arebuie s se pun accentul asupra msurilor de prevenie primar a L"A pentru toat populaXia pacienXilor si ( v+ screeningul 2AA, screeningul #ipercolesterolemiei , consilierea impotriva fmatului si pentru un stil de viaX sntos*+ 3 . )1'FI%&%'& . Masuratorile periodice de inaltime si greutate sunt recomandate tuturor pacientilor, la adulti se calculeaza indicele de masa corporala R greutate(Gg*Binaltime(m* IM" normal R 'C+8 :>+( 6upraponderalitate IM" R :8 :(+( Obezitate IM" R _?; Obezitate extrema IM" R _>; %ersoanele supraponderale sunt predispuse diabetului, #ipertensiunii si factorilor de risc pentru alte boli+ %reponderenta diabetului si #ipertensiunii este de trei ori mai ridicata in cazul adultilor supraponderali+0xista o asociere clara intre supraponderabilitate si #ipercolesterolemie si sugereaza o relatie independenta intre supraponderalitate si bolile de >-

inima+Obezitatea a fost asociata cu un risc ridicat in diferite tipuri de cancer (colon, prostata, vezica biliara,san, ovarian*+Obezitatea poate afecta si calitatea vietii (suferinta fizica,discriminari de ordin social si profesional*+6copul monitorizarii obezitatii este de a asista persoanele obeze in a pierde sau cel putin a si mentine greutatea si prin aceasta prevenind complicatiile+ %ierderea in greutate reduce riscul individului pentru boli cronice (2AA si bolile cardiovasculare* si imbunatateste controlul #ipertensiunii si a diabetului+ - . 1)+I+' &,%','+), P',I!',I(' . Iu se recomanda testari de rutina in cazul pacientilor asimptomatici+ Medicii trebuie sa fie atenti la simptome in cazul persoanelor cu grad ridicat de risc si sa evalueze pacientii care prezinta dovezi sau semne clinice ale bolilor vasculare+Mortalitatea ridicata printer pacientii cu %A5 a fost clar dovedita, aceasta fiind o boala care este strans asociata cu bolile cardiovasculare+ %ersoanele cu risc ridicat de %A5 includ@ fumatori , persoane cu diabet za#arat si #ipertensiune+%rin faptul ca %A5 este strans asociata cu artero scleroza coronariana si crizele coronariene, depistarea timpurie a %A5 poate duce la depistarea bolilor coronariene asimptomatice+ 0xista dovezi ca pacientii care au renuntat la fumat au inregistrat imbunatatiri ale simptomelor %A5 si au redus mortalitatea cardiovasculara per ansamblu+ Decomandarile pentru medici in ceea ce priveste %A5 sunt de a face teste anuale la pacientii cu diabet+ (%A5 diabetic este resposabil de 8;9 din totalul amputatiilor*+ 0 . *(,''$I$ #+ *%'$)F'I (&,)%IDI'$' &*IMP%)M&%I(' . 0xista dovezi insuficiente pentru recomandari pro sau contra screeningului persoanelor asimptomatice pentru stenoza arteriala folosind examinarile fizice sau ecografice+ %ersoanele cu stenoza arteriala prezinta un risc ridicat de comotie cerebrala, infarct miocardic si moarte+ Discul e mai ridicat pentru persoanele cu simptome de isc#emie, dar si pentru persoanele cu leziuni asimptomatice+ %rincipalii factori de risc pentru crizele inc#emice sunt@ varsta inaintata, 2AA, $umatul, 5iabetul si Lolile coronariene+Datiunea testarii pentru stenoza arteriala este ca depistarea timpurie reduce morbiditatea datorita bolilor cerebrovasculare+ "ele mai eficiente interventii pentru prevenirea comotiei sunt renuntarea la fumat si tratarea #ipertensiunii+%acientii cu cele mai probabile beneficii in urma screeningului sunt barbatii de peste ); ani care prezinta alti factori de risc de comotii, care nu au contraindicatii pentru interventii c#irurgicale majore si care au acces la centre c#irurgicale vasculare de inalta calificare+ 9 . *(,''$I$ #+ DI&1'%#+#I + 0xista dovezi insuficiente pentru recomandarea pro sau contra screeningului de rutina pentru diabet la adulti asimptomatici+ 0xista dovezi insufiente pentru recomandarea pro sau contra screeningului de rutina gestational+ 5iabetul este un factor de risc pentru bolile cardiovaculare si cerebrovasculare+ 5P este cauza principala a orbirii intre :; -> de ani+ "opiii femeilor cu 5P prezinta risc ridicat de malformatii, prematuritate, macrosomie+5iabetul gestationalR dezvoltarea intolerantei la glucoza in timpul sarcinii apare in ? 89 din toate sarcinile+$actorii de risc includ @ obezitatea, maternitatea la o varsta inaintata , istoric de 5P in familie+ %entru a diagnostica 5P sunt necesare nivele anormale ale glucozei in mai multe ocazii+ "ele mai utilizate teste pentru screening includ masuratori ale glucozei in ser sau plasma, masuri ale proteinelor glicozilate in sange si depistarea glucozei in urina+ 5epistarea timpurie prin screening poate oferi sansa de a reduce progresul bolilor microvasculare sau macrovasculare datorate #iperglicemiei asimptomatice+ 2iperglicenia este cauza de baza a coplicatiilor microvasculare, iar studiile epidemiologice confirma faptul ca gradul de #iperglicemie si durata bolii sunt associate cu complicatii microvasculare, cum ar fi nefropatia, retinopatia, neuropatia+%acientii cu 5P prezinta risc semnificativ pentru boli de inima , comotii si boli vasculare periferice+ 5iabetul gestational este asociat cu riscul crescut de macrosomie, traumatisme la nastere si mortalitate perinatala+ "el mai clar beneficiu al screeningului este >C

reducerea incidentei macrosomiei fetale+ 6creeningul diabetului la adulti asimptomatici sufera doua nejunsuri majore@lipsa unui test de screening care sa fie atat sensibil cat si specific si dovezile insuficiente ca depistarea diabetului in perioada asimptomatica imbunatateste semnificativ rezultatele pe termen lung+%reventia primara poate fi un mijloc mai eficace de reducere a morbiditatii associate cu 5P decat screeningul pe scara larga+ 5ieta, exercitiile fizice si scaderea in greutate pot imbunatati toleranta la glucoza si probabil au beneficii independente asupra altor boli cornice+ Indivizii cu risc mai ridicat de 5P sunt barbate si femnei obeze de peste >; de ani si pacienti cu istorie familiala de 5P+ ,a persoanele fara factori de risc screeningul bolii asimptomatice este mai putin probabil sa prezinte beneficii+ H . *(,''$I$ #+ P'$%,# ()+'*%',)+ + 6creeningul periodic pentru colesterol este recomandat pentru barbatii intre ?8 )8 de ani si femei intre >8 )8 de ani+ Iu exista dovezi suficiente pentru a recomanda pro sau contra screeningului de rutina la persoanele asimtomatice peste )8 de ani+Iu exista dovezi suficiente petru a recomanda pro sau contra screeningului de rutina la copii, adolescenti sau adultii tineri+ Aoti pacientii trebuie sa primeasca consiliere pentru prevenirea riscului de boli cardiovasculare+ Iivelul colesterolului nu este un factor predictiv peste -8 de ani+ %entru adolescentii sau tinerii adulti care au istoric de colesterol ridicat si boli cardiovasculare premature(rudele de grad intai, parinti sub 8; de ani la brbati sau sub ); de ani la femei* sau factori de risc majori de L"F, screeningul poate fi recomandat pe urmatoarele principii@potentialele beneficii pe termen lung intervenind timpuriu in stilul de viata la persoanele tinere cu colesterol crescut+0xpertii recomanda intervalul pentru screening de 8 ani+ 0xista dovezi insuficiente pro sau contra masurarilor de rutina a 25, " sau trigliceridelor in screeningul normal+ ,a persoanele cu risc ridicat(personae de varsta mijlocie, cu colesterol crescut sau factori de risc multipli* masurarea 25, poate fi recomandata pentru stabilirea planului terapeutic+ Aerapia initiala pentru persoanele cu colesterol crescut este consilierea pentru reducerea consumului de grasimi saturate si reducerea in greutate la persoanele supraponderale+ %acientii ar trebui sa primeasca informatii cu privire la costuri, beneficii, riscuri pe termen lung inainte de incepe tratamentul cu medicatie #ipolipemianta+Aoti adultii, adolescentii si copiii de peste : ani, inclusive cei cu nivelul colesterolului normal ar trebui sa primeasca consiliere periodica cu privire la consumul de grasimi saturate si alte masuri pentru a reduce riscul de L"F+ ? . ,ecomand"ri pentru screeningul cancerului de col uterin aAoate femeile trebuie s beneficieze de testarea LabeY %apanicolau dup debutul activitXii sexuale+ a6creening ul pentru cancerul de col uterin trebuie efectuat cel puXin odat la trei aniO nu este necesar efectuarea sa pentru femeile care au fost #isterectomizate pentru afecXiuni benigne+ 5up vrsta de )8 de ani, screening ul poate fi ntrerupt la femeile care au avut o bun supraveg#ere anterioar+ aMedicii trebuie s se asigure de o bun te#nic de recoltare a frotiurilor Yi s le nainteze unor laboratoare de citologie care s asigure o acurateXe optim interpretrii Yi raportrii rezultatelor+ aMedicul trebuie s asigure supraveg#erea, urmrirea Yi efectuarea n timp util a intervenXiilor clinice n concordanX cu rezultatul frotiului+ D . ,ecomand"ri pentru screeningul cancerului mamar Aeste de depistare precoce a cancerului mamar @ Autoexaminarea ( A0*, 0xamenul clinic al snului ( 0"6*, Mamografia si 0cografia+ Aoate femeile asimptomatice trebuie s beneficieze de examinarea glandei mamare dup cum urmeaz@

>(

` >; ani &' '(* Mamografie Disc inalt Disc scazut +unar
J -C a 3 ani '/amen 2C-3D clinic al +a ani sanului 'cografia

>; >( de la 2C ani +unar I -C &nual a


Mamografia

8; -8 +unar &nual &nual &nual

Decizie indi.idualizata
Ieg+

Ieg+

&nual
%oz+

%oz+

)ptional

(ontrol '/. (itologic si/sau Micro6istologic '/tirpare

)ptional

1C . ,'()M&$D>,I P'$%,# *(,''$I$ #+ (&$(',#+#I ()+),'(%&+ ( dupa "entrul pentru "ontrolul Yi %revenirea /mbolnvirilor, 6ocietatea American de Oncologie si "omisiile 67A si "anada pentru 6ervicii %reventive*+6creening ul pentru cancerul colorectal este recomandat pentru toate persoanele 8; ani prin Aestarea 2emoragiilor Oculte n $ecale ( A2O$* anual Yi B sau Dectosigmoidoscopie ( D6* cu o periodicitate ntre 8 Yi '; ani+Iu exist dovezi concludente pentru recomandarea screeningului de rutin prin AuYeu Dectal, "lism Laritat sau "olonoscopie+ %ersoanele cu istoric familial Yi sindroame asociate cu un risc crescut de cancer colorectal trebuiesc trimise Yi urmrite de specialist cu o frecvenX Yi intensitate stabilit de acesta+ /n absenXa screeningului );9 din cazuri sunt diagnosticate n faza de extindere regional Yi la distanX5ecesul prin cancer colorectal nseamn cca '? ani potenXiali de viaX pieduXi 11 . ,'()M&$D>,I P'$%,# *(,''$I$ #+ (&$(',#+#I D' P,)*%&%> ( dupa "entrul pentru "ontrolul Yi %revenirea /mbolnvirilor, 6ocietatea American de Oncologie si "omisiile 67A si "anada pentru 6ervicii %reventive*+ 0c#pele InternaXionale de cercetare a a screeningului conc#id c dovezile obXinute sunt insuficiente pentru a recomanda testarea de rutina a %6A sau AD n cadrul examinrilor preventive periodice +5esi studile ntreprinse au demonstrat capacitatea %6A de a detecta precoce cancerul de prostat, ele nu au putut demonstra ca detectarea precoce prin sceening de mas ar avea un impact semnificativ asupra strii de sntate+ 6e consider c din punctul de vedere al impactului asupra mortalitXii, testarea %6A la : ani ar aduce aceleasi beneficii ca si testarea anual+ ?.-.2.-. M)D'+' D' I$%',7'$AI' P,'7'$%I7& inter.entii adresate riscurilor specifice sanatatii reproducerii. '+ LO,I "7 ADAI6MIA0D0 60^7A,A :+ 6AD"IIA I05ODIAA ?+ FIO,0IAA 5OM06AI"A 5eterminanXi @ educaXia, nivelul socio economic, comportamentul sexual ' + %revenirea si combaterea 1%* se bazeaza pe 8 concepte majore@ '+ educatia populatiei privind metodele de reducere a LA6 :+ detectarea persoanelor infectate, asimptomatice, sau a celor ce prezinta simptome, dar din diferite motive nu sunt diagnosticate si Bsau tratate+ 8;

?+ diagnosticarea si tratamentul persoanelor infectate+ >+ evaluarea, tratamentul si consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor infectate 8+ vaccinare preventiva (anti#epatita L * %revenirea LA6 se bazeaza in principal pe modificare comportamentelor sexuale a persoanelor care risca o infectie+ "adrele medicale trebuie sa informeze si sa trateze pacientii, sa identifice si sa trateze partenerii sexuali infectati+ 6$AA7DI %D0F0IAIF0 "ea mai eficienta metoda de prevenire este evitarea contactului sexual cu o persoana infectata 6faturi privind abstinenta de la actul sexual penetrant sunt obligatorii pentru urmatoarele categorii de pacienti@ pacienti aflati sub tratament pentru LA6 sau cei a caror parteneri sexuali sunt in curs de tratament pacientii care doresc sa evite posibilile consecinte ale actului sexual (LA6 , sarcina * + 5oua principii comportamentale preventive sexual trebuie aduse la cunostinta pacientilor@ a* ambii parteneri trebuie sa si faca testele in sensul existentei unei LA6 inainte de a stabili contacte sexuale b* daca o persoana doreste sa stabileasca contacte sexuale cu un partener a carui situatie privind LA6 este necunoscuta sau care este cunoscut ca fiind infectat in acestr caz trebui folosit un prezervativ nou pentru fiecare act sexual+ M0AO50 50 %D0F0IID0 folosirea corecta a prezervativelor este eficienta in prevenirea LA6, inclusiv 2IF` cu precadere a celor transmise prin contactul mucoaselorO contactul tegumentelor nu este protejat folosirea spermicidelor poate reduce infectia cu clam&dia si gonoree, dar nu protejeaza impotriva altor LA6, inclusiv 2IF buretele si diafragmele nu sunt acceptate in protectia LA6 femeile care utilizeaza contraceptive orale, au un dispozitiv intrauterin, sunt sterilizate sau sunt #isterectomozate nu sunt protejate impotriva LA6 in lipsa utilizarii prezervativului+ A06A0 6"D00III3 D0"OMAI5AA0 F5D, la gravide, in primul trimestru de sarcina, iar la cele cu risc crescut se repeta in trimestrul III sau la nastere la angajare controale periodice 2IF la gravide la persoanele cu risc A3 2L6 la gravidele cu risc in apropierea termenului nasterii 2 . *&,(I$& $'D),I%& . Metoda de a evita o sarcina nedorita este planificarea familiala+ In cabinetil de medicina familiei se poate oferi pacientelor in primul rand consiliere+"onsilierea pentru contraceptie reprezinta un proces de dubla comunicare intre consilier si pacient+ Are dret scop ajutarea pacientului pentru a si identifica nevoile legate de sanatatea reproducerii si pentru a lua cea mai potrivita decizie in domeniul contraceptiei+ 0a se caracterizeaza printr un sc#imb de informatii, idei si discutii+"onsilierea pentru contraceptie trebuie facuta in contextul sanatatii reproducerii+ 0a include consilierea pentru contraceptie, consilierea in sarcina, cea pentru sanatatea sexuala, pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexuala+ Obiectivul consilierii pentru contraceptie este sa ajute indivizii sau cuplurile@ sa decida daca au nevoie si doresc sa foloseasca o metoda contraceptiva sa aiba o alegere libera si informata asupra metodei contraceptive, sa invete modul de folosire a metodei care au ales o, sa foloseasca in mod corect metoda aleasa, sa si depaseasca anxietatile si sa ia decizii adecvate in cazul aparitiei unor probleme+ 5aca in momentul consilierii pacientii au cunostinte despre contraceptie, consilierea este mai usoara si necesita mai putin timp+ %acientii ar trebui sa primeasca notiuni de planificare si 8'

contraceptie si prin intermediul altor activitati educationale cumm ar fi pliante sau afise plasate in salile de asteptare+"onsilierea eficienta presupune intimitate si confidentialitate+ (ontinutul unei sedinte de consiliere 3 a*+ &legerea metodei pacientii trebuie sa decida singuri care este metoda cea mai potrivita pentru ei consilierul trebuie sa ajute fiecarepacient sa si coreleze nevoile de planificare familiala si preferintele pentru o metoda sigura si potrivita+ daca pacientul doreste o anumita metoda incercati sa determinati din discutii si antecedentele medicale si sociale daca aceasta este metoda potrivita pentru caracteristicile, nevoile si situatia pacientei+ 5aca metoda aleasa nu este potrivita explicati dezavantajele si informati pacienta despre alte metode contraceptive disponibile+ 5aca dupa discutarea tuturor optiunilor contraceptive pacienta doreste tot metoda aleasa initial aceasta poate fi oferita cu conditia ca beneficiile sa depaseasca riscurile si sa nu existe o contraindicatie absoluta+ 5aca dupa aflarea tuturor metodelor de contraceptie pacienta nu este #otarata ii sugeram o metoda care sa i fie potrivita particularitatilor si necesitatilor ei, dar niciodata nu incercam sa impunem o metoda impotriva vointei sale+ Alteori pacienta prefera o metoda de planificare familiala care nu este indicata din motive de sanatate+ In acest caz se explica care sunt contraindicatiile si este ajutata sa aleaga o alta metoda+ 5aca pacienta prefera o metoda pe care nu o puteti oferi directionati o spre un loc unde aceasta poate fi gasita+ b*+ '/plicarea modalitatii de utilizare a metodei alese 5upa alegerea metodei se discuta urmatoarele aspecte@ modalitatea de folosire a metodei efecte secundare posibile tratamentul efectelor secundare simptomatologia care indica ecesitatea unei noi vizite reintarirea informatiilor programarea pentru vizita urmatoare 6e ofera fiecarei paciente informatii tiparite despre metoda aleasa, iar pentru analfabeti sunt utile materialele ilustrate+ 3 . 7I)+'$%& D)M'*%I(& este manifestrea sistematica a unor comportamente, acte, gesturi, atitudini prin care o persoana incearca sa domine si sa controleze o alta persoana cu care se afla in relatii de convietuire intima siBsau de rudenie+"onceptul de F5 merge dincolo de violenta fizica+ "el mai adesea victimle sunt femeile+ 0fectele violentei femeilor asupra barbatilor sunt diferite de cele ale barbatilor asupra femeii+ Fiolenta femeilor este de obicei de circumstante si nu determina modificarea personalitatii+F5 problema de sanatate publicab 5a+ Orice femeie poate fi victima indiferent de educatie sau nivelul de trai+ "onform statisticilor o femeie din ? a fost victima unui abuz+ $recventa lor este diferita de la o zona la alta@ ((9 din femeile paGistaneze sunt batute de sotii lor, in Africa de 6ud, la fiecare ' 'B: minute o fata este violata+ In 67A, la fiecare ) minute o fata este abuzata sexual, iar in "anada la > minute+In 0uropa, prevalenta F5 variaza '> 9 in Moldova si 8C9 in Aurcia+ Domania se afla imediat in apropierea Aurciei+ Motivele violentei@ consumul de aclool in :;9 din cazuri gelozie (:(9* probleme financiare (:;9*+ 8:

"0 %OA /IAD0%DII50 $7DIIPODII 50 60DFI"II 50 6MIMAAA0 b FiolenXa /mpotriva $emeilor O %roblem 5e 6ntate %rioritar OM6, iulie '((a%ersonalul sanitar are un rol crucial n asistarea femeilor Yi copiilor care sufer din cauza violenXei a"ei care lucreaz n comunitate , pot afla indirect despre femei care sunt btute sau copii care sunt abuzaXi sau pot observa semnele violenXei atunci cnd pacientele solicit tratament pentru alte probleme+ "ei care acord asistenX de urgenX pot fi primii care examineaz femeile agresate+ Adesea furnizorii de servicii de sntate pot fi singura surs de ajutor pentru victimele abuzului+ a$urnizorii de servicii medicale pot fi cei care s permit msurarea fenomenului , fr sa uite c aceasta este este o cauz important de suferinX Yi incapacitate n aproape fiecare Xar+ a6istemele sanitare singure nu pot rezolva problema violenXei mpotriva femeilor, dar cu sensibilitate Yi implicare pot produce un impact semnificativ+ aOLI0"AIF7, %DIODIAAD A, OM6 %0IAD7 "OMLAA0D0A FIO,0I[0I /M%OADIFA $0M0I,OD 06A0 50PFO,AAD0A 50 32I57DI %0IAD7 %0D6OIA,7, M05I"A, "AD0 6M %0DMIAM I50IAI$I"AD0A cI A6I6AAD0A A50"FAAM A $0M0I,OD AL7PAA0+ Personalul medical poate cel pu;in s"3 aPrimum non nocere + O atitudine lipsit de compasiune sau de blamare a victimei poate spori izolarea si auto blamarea femeii , submina ncrederea de sine Yi reprima demersul femeii de a cuta ajutor a$iXi aten;i la semne de alarm" si simptome sugestive Yi monitorizaXi le a/m msura posibilului , introduceXi n anamneza de rutin" a consulta;iilor preventive ntrebri legate de antecedentele de abuz a!urniza;i =ngri5iri adec.ate 8i =nregistra;i detaliat =n documentele medicale situaXiile de abuz, inclusiv amnuntele legate de autor a<ndruma;i pacientele c"tre resursele de suport specializat existente n comunitate aAsiguraXi intimitatea 8i confiden;ialitatea informaXiilor Yi documentelor medicale 0xpertii subliniaz importanXa screening ului universal al femeilorB fetelor, prin ntrebarea de rutin a tuturor pacientelor dac au suferit un abuz fizic sau sexual+6unt planuri explicite care definesc procedurile de urmat pentru a identifica Yi rspunde adecvat la nevoile victimelor abuzului+ 0le trebuiesc cunoscute de ctre ntreg personalul unitXilor sanitare+

IB . (&,&(%',#+ M#+%IDI*(IP+I$&, &+ ()$*#+%&%I'I D' M'DI(I$& !&MI+I'I

6tudii publicate n Anglia Yi Olanda arat c peste (;9 dintre proplemele cu care pacienXii se prezint n asistenXa medical primar sunt rezolvate exclusiv n cabinetele de M$+ Au fost identificate un numar de --+(C: motive ( in medie '?> motiveB';; de consultaXii *+ FariaXiile n funcXie de sex Yi mediul de provenienX sunt nesemnificative+ Cele mai frecvente motive ale pre)entrii (n cabinetele de MF Motive ale pre)entrii corelate cu diagnosticul 8?

6lbiciune B oboseal general 5urere abdominal, epigastric 5urere abdominala B crampe, generalizate 5urere precordial 0xam+ B 0val+ strii de sntate U complet 6imptome B acuze articulare IA Fertigo B ameXeli alte proceduri preventive "efaleea 6trnut B congestie nazal Dezultat test B procedur "onsultaXie B problem iniXiat de furnizor 6imptome B semne faringiene Arimitere la medic B specialist B clinic B spital $ebra Dezultat B scrisoare de la alt furnizor Alte proceduri diagnostice %rocedur administrativ Ausea MedicaXie B prescriere B repetare B injectare

Ateroscleroza arterelor extremitXilor "ardiopatie isc#em+ cronic, fr alt specific+ Infarct miocardic vec#i Angina de efort 2ipertensiunea esenXial (primar* Aranscriere reXet compensatBgratuit $ibrilaXie atrial, flutter Angina de efort 3laucomul pentru boala cronic "ardiopatie isc#emic cronic Depetare reXet 2ipertensiunea esenXial (primar*

D.1. *P'(I&+I%&%I+' (# (&,' *' I$%',*'(%'&F& M! 5eoarece la M$ se poate prezenta orice bolnav cu orice boala, M$ intersecteaza cu toate celelalte specialitati+ 5e aceea, M$ ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinara+ 5ar nici ea nu mai poate realiza o sinteza a intregii medicine, deoarece a astfel de sinteza este imposibil de realizat+5e aceea, M$ este mai curand o specialitate #ibrida, care a luat anumite cunostinte si metode de la celelalte specialitati si le a recombinat in asa fel incat sa poata rezolva in mod concret majoritatea problemelor cu care a fost confruntat+ In felul acesta, M$ acopera o suprafata comuna in parte cu celelalta specialitati+ In calitatea ei de specialitate interdisciplinara, M$ se intersecteaza cu toate celelalte specialitati+ 5esigur insa ca nu toate bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce face ca M$ sa fie solicitat mai ales cu anumite boli din cardiologie, pediatrie, ginecologie, c#irurgie, neurologie , s+a+m+d+ %entru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populatiei, pe langa cunostintele si deprinderile preluate de la celelalte specialitati, M$ mai are nevoie si de cunostinte si deprinderi specifice, care nu sunt abordate si la celelalte specialitati, asa cum ar fi problemele legate de primul contact, de diagnosticul precoce, de asistenta medicala continua, de asistenta medicala a omului sanatos, de preventia primara, asistenta medicala a familiei, de tratamentul la domiciliu, de comunicarea cu bolnavul, de problemele de management, de relatiile M$ cu asigurarile medicale, etc+ M05I"IIA IIA0DIA, LO,I II$0"AIOA60 %6I2IAADIA 6AIAAAA0A 8>

50DMAAO,O3IA "AD5IO,O3IA M$ 3A6ADO0IA0DO,O 3II0"O,O3IA I07DO,O3IA "2ID7D3IA A,A0

"unostinte preluate de la celelalte specialitati

"unostinte specifice M$

%ADAI"7,ADIAAAI,0 M0AO5O,O3I0I M$ II "OM%ADAAI0 "7 M0AO5O,O3IA 6%0"IA,IAAAI,OD 50 %DO$I, 6pecialitatile de profil %redominant paraclinice Investigatoare Ae#nologie avansata Ingrijire sporadica %redominant analitice Medicina familiei %redominant clinica "omunicationala Ae#nologie redusa Ingrijire continua %redominant sintetica

5e aceea, putem spune ca desi se intersecteaza cu toate celelalte specialitati, pe langa obiectele de activitate comune, M$ are si obiecte de activitate si metodologie specifice, suficient de distincte pentru a putea considera M$ ca pe o specialitate de sine statatoare care sa fie insusita ca toate celelalte specialitati medicale+ 88

D.2. ()$*#+%&%I& *%&$D&,D /ntr o consultaXie de medicin intern se parcurg urmtorii paYi@ AIAMI0PA 0^AM0I ",III" IIF06AI3A[II 5IA3IO6AI" ADAAAM0IA 7DMMDID0

'+ AIAMI0PA + O anamnez corect este foarte important pentru stabilirea unui diagnostic, a investigaXiilor Yi a unui tratament corect+ "u excepXia pacienXilor n stare critic, anamneza precede examenul fizic Yi tratamentul+ /ncearc s creeze o atmosfer plcut, relaxant@ poate ajuta foarte mult la reducerea stresului+ 5e obicei, ntrebrile generale (legate de vrst, ocupaXie, cstorie*, ajut la espargerea g#eXii= Yi ofer cteva informaXii despre starea psi#ic+ QMotivele prezentrii la consultaXie@ se vom cuta punnd bolnavului ntrebarea e"e v suprb=, e%entru ce aXi venit la consultaXieb= QIstoricul bolii actuale@ "nd a aprut pentru prima datbO "are a fost primul lucru pe care l a observatbO "um a evoluat de atuncibOFom preciza modul cum a debutat boala@ brusc (pneumonie*, lent, insidios (emfizem pulmonar*O vom consemna semne de ordin general (febr, frison, cefalee, transpiraXii, apetit, somn, capacitate de lucru, oboseal* Yi semne de ordin funcXional care trdeaz suferinXa diferitelor organe sau aparate+5urerea va fi caracterizat dup urmtoarea sc#em@ localizare, iradiere, intensitate, durat, debut, caracter (ascuXit, surd, colicativ, n lovitur de pumnal*, manifestri asociate (greXuri, vrsturi*, factori exacerbanXi Yi atenuanXi+/ntrebrile vor fi directe, relevante pentru diagnostic Yi pentru diagnosticele diferenXiale+ QAntecedente personale@ a mai fost internat vreodatbO Alte bolibO OperaXiibO /ntreab n mod special despre astm bronYic, diabet za#arat, AL", icter, reumatism articular, 2AA, infarct miocardic, crize de angin, AF", epilepsie, probleme la anestezii, urmeaz vreun tratament, se Ytie alergic+ QAntecedente #eredocolaterale@ Frsta prinXilor, starea lor de sntate sau cauza morXii dac o Ytie+AceleaYi ntrebri se pun pentru fraXi, surori, copii+/ntreab clar despre afecXiuni cronice n familie (AL", diabet za#arat, cardiopatie isc#emic Yi alte afecXiuni care pot fi relevante*+ Q 6e consemneaz condiXiile de locuit (spaXiul igien*, modul cum se alimenteaz pacientul, modul de convieXuire familialO cere relaXii cu privire la locul de munc, condiXiile de lucru, noxe profesionale, venituri salariale, atitudinea faX de muncO fumatul, alcoolul Yi edrogurile recreacXionale=, 5e ct timpbO "antitateab QAnamneza funcXional se face pentru a depista simptome pe care bolnavul nu le declar de la bun nceput+/ntrebri generale pot fi cele mai importante n AL" sau cancer@ pierdere n greutate, transpiraXii nocturne, formaXiuni tumorale, apetit, febr, prurit, fatigabilitate 6imptome cardiovasculare@ 5espre durerea toracic+ 5ispnee de efort (cuantific toleranXa la efort, ex@ cte etaje poate urcab*+ 5ispnee paroxistic nocturn+ Ortopnee (pacientul nu poate respira cnd st complet ntins n pat U un semn de insuficienX ventricular stng*+ 0dem maleolar+ %alpitaXii (este conYtient de btile inimii*+ Ause+ 6put+ 2emoptizie (snge expectorat prin tuse*+ H#eezing+6imptome gastrointestinale@ 5urere abdominal (constant sau colicativ, ascuXit sau surdO localizareaO iradiereaO durataO debutulO severitateaO relaXia cu prnzurileO factori exacerbanXi, calmanXi sau alXi factori asociaXi*+ Mai ntreab despre@ indigestie, greaX, vrsturi, fecale (culoare, consistenXO sngebO reziduurib lipiciosb Aenesme sau senzaXie necontrolabil imperioas de defecaXieb*, deglutiXie, frecvenXa scaunelor+ 6imptome genito urinare@ incontinenX, disurie, #ematurie, nicturia, polac#iurie sau poliurie, 8)

dificultatea de a iniXia micXiunea, picturi terminale, scurgeri vaginale, menstrele@ frecvenX, regularitate, cantitate, durat, dureroase sau nu+ "are a fost prima zi a ultimei menstruaXii+ Iumrul sarcinilor+Menar#a+ Menopauza+ %oate fi cumva nsrcinatb6imptome neurologice@ vedere, auz, miros, gust, convulsiile, cefalee, leYinuri, ameXeli, parstezii, pareze, vertij, tulburri de vorbire, tulburri sfincteriene, simptome psi#iatrice, aprecierea gradului de invaliditate@ ce poate Yi ce nu poate face pacientul acas, la serviciu+6imptome musculare Yi osoase@ durere, rigiditate, tumefierea articulaXiilor, evoluXia n cursul zilei a simptomelor, deficitul funcXional+6imptome tiroidiene@ 2ipertiroidism@ prefer medii mai rcoroase, transpiraXii, diaree, oligomenoree, pierdere n greutate, tremor, probleme vizuale+ 2ipotiroidism@ deprimat, lent, obosit, pr subXire, voce gutural, menstre abundente, constipaXie, tegumente uscate+ :+ 0^AM0I7, $IPI" + Observ pacientul n ntregime pentru cteva secunde Yi vezi ct de grav este+ Are dureri care l Xin la pat sau l fac s ia anumite atitudini antalgiceb Despir forXat sauBYi rapid, este obez sau caYectic, are un comportament particular, ciudat+ 0xamineaz faciesul 8i atitudinea bolna.ului , apreciaz gradul de #idratare prin examinarea turgorului tegumentelor, mucoaselor, circulaXiei Yi temperaturii n periferie, modificarea AA cu postura, diureza+ "aut cianoza central sau periferic, icterul (sclere galbene la examinarea n lumina zilei*, paloarea+ Anemia poate fi apreciat prin examinarea tegumentelor (paloarea crestelor palmare Yi a mucoasei conjunctivale*+ 2iperpigmentaXia patologic apare n boala Addison, #emocromatoz Yi dup tratamente cu amiodaron, sruri de aur+ %alpeaz ganglionii limfatici superficiali@ examineaz regiunea cervical (din spate*, axilar, ing#inal, epitro#ear Yi abdomenul+ 7it te Yi dup noduli subcutanaXi+ Ioteaz temperatura+ 0xamenul mKinilor@ aduce o mulXime de informaXiiO o palm cald Yi umed poate fi un semn de #ipertiroidism, o mn rece Yi umed poate fi datorat anxietXiiO inelele strnse pe deget arat prezenXa edemelor, iar persistenXa pliului sugereaz pierderea turgorului tegumentelorO se vor examina eventualele pete de nicotin pe degete+ ung#iile sunt afectate n numeroase tulburri metabolice@ 4oilonic#ia (ung#ii n linguriX* U deficit de fier, onicoliza U #ipertiroidism, infecXii fungice Yi psoriazis, liniile Leau transversale U oprirea temporar a creYterii ung#iilor n boli severeO liniile M006 U benzi albe transversale paralele U #ipoalbuminemie #emoragiile ung#eale punctiforme la pacient febril U endocardit infecXioas infarcte n patul ung#iei vasculite #ipocratismul U afecXiuni respiratorii, cardiace modificri ale minilor pot apare n foarte multe boli eritem palmar U ciroz, sarcin, policitemie paloarea crestelor palmare anemie pigmentarea crestelor palmare U boala Addison contractura 5upu&tren U afecXiuni #epatice, traumatisme, epilepsie, vrst tumefierea articulaXiilor interfalangiene proximale U artrit reumatoid Yi a celor distale U osteoartrit, gut, psoriazis U noduli 2eberden (distali* Yi noduli Louc#ard (proximali* osteoartrit 0xamenul aparatului cardio-.ascular3 <Inspecia, se vor examina faciesul Yi minile, care pot sugera o anumit afecXiuneO n continuare se examineaz pulsul@ frecvenX, ritm la artera radialO palpeaz celelalte artere periferice+ 5isocierea radioradial Yi radiofemural a pulsului apare n coarctaXia de aortO determin AAO inspecteaz regiunea precordial pentru cicatrici, deformri, pulsaXii vizibile, peace maGer implantatO palpeaz Yocul apexian (normal spaXiul 8 intercostal pe linie medioclavicular*O palpeaz pentru freamt parasternal U 2F5 Yi freamt precordial+

8-

< uscultaia, ascult la apex (mitrala*, identific zgomotele cardiace Yi supraadugate, ascult focarul tricuspidei n partea inferioar a marginii drepte a sternului Yi apoi n focarele aortei Yi pulmonarei (spaXiul : intercostal drept Yi stng, n vecintatea manubriului*O cu pacient n decubit lateral stng, palpeaz Yocul apexian Yi ascult pentru suflu diastolic de stenoz mitralO cu pacient ridicat n Yezut, uYor aplecat nainte, ascult focarul aortic pentru suflul diastolic de insuficienX aortic (accentuat spre sfrYitul respirului*+ <*alpare, palpeaz ficatul pentru o posibil #epatomegalie (IF5* Yi abdomenul pentru un posibil anevrism de aort abdominalO palpeaz Yi ascult arterele femurale pentru sufluriO examineaz fundul de oc#i pentru modificri de 2AA+ 0xamenul aparatului respirator3 <Inspecia, apreciaz poziXia bolnavului, numrul respiraXiilor pe minut Yi tipul respiraXieiO caut deformri ale cutiei toracice, cicatrici postoperatorii, post drenaje pleurale sau radioterapieO apreciaz excursiile costale@ simetrice sau diminuate de partea procesului patologicO examineaz minile, faciesul+ <*alpare, palpeaz tra#eea n foseta suprasternal (n mod normal este uYor spre dreapta*O palpeaz regiunea cervical pentru adenopatieO roag pacientul s repete e??= n timp ce i palpezi toraceleO modificrile freamtului vocal sunt la fel ca ale rezonanXei vocale+ <*ercuia, percut toate regiunile toracelui, inclusiv n axil, regiunea clavicular Yi supraclavicular (#ipersonoritate, matitate*+ < uscultaia, roag pacientul s respire profund Yi nu prea repede, ascult Yi remarc modificri de intensitate sau natur a sunetuluiO ascult zgomotele supraadugate@ d#eezing, cracmente, frecturO 7it te la presiunea venoas jugular Yi examineaz inima pentru semne de cord pulmonar cronic+ 6e verific temperatura Yi controleaz sputa+ 0xamenul aparatului digesti. 3 <Inspecia@ caut semne de #epatopatie cronic@ foetor #epatic, purpur, steluXe vasculare, flapping tremor, ginecomastie, leziuni de grataj, icter, eritem palmar, atrofie muscularO inspecteaz abdomenul@ pulsaXii vizibile, peristaltic, cicatrici, striaXii, formaXiuni, distensie abdominal, #ernii, circulaXie colateral+ <*alparea, pacientul n decubit dorsal, concomitent cu examinarea faciesului, se ncepe palpare superficial n fiecare cadran, la distanX de zona posibil dureroasO se noteaz sensibilitatea, contractura, durerea reflectat+ 6e palpeaz ficatul la '; cm sub marginea intercostal Yi se apreciaz dimensiunea, regularitatea, suprafaXa, sensibilitateaO se percut pentru marginea superioar (spaXiul 8 intercostal* Yi se ascult pentru un posibil suflu #epatic+ 6e palpeaz splina ncepnd cu fosa iliac Yi mergnd n sus spre #ipocondrul stngO dac se suspecteaz o splenomegalie se aYeaz bolnavul n decubit lateral drept Yi se palpeaz splina+ 6e examineaz prin palpare Yi alte posibile formaXiuni abdominale+ <*ercuia, matitate deplasabil pe flancuri n caz de ascitO < uscultaia, absenXa zgomotelor intestinaleUileus, amplificarea lor obstrucXie intestinalO ascult pentru sufluri 6e examineaz gura, limba, rectul, organele genitale, urina+ 0xamenul sistemului ner.os@se vor examina funcXiile psi#ice superioare@ nivelul de conYtienX, orientarea n timp, spaXiu Yi persoan, memoria de scurt Yi de lung duratO vorbirea U disfazie, disartrie, disfonieO craniul Yi coloana vertebral U malformaXii, semne de traumatisme, palparea scalpuluiO nervii cranieni, mirosul, acuitatea vizual, miYcrile globilor oculari, reflexul de deglutiXie, reflexele osteotendinoase, miYcrile limbii, ec#ilibrul,sensibilitatea tactil, dureroas, vibratorie, proprioceptiv, sistemul motor, mersul+

8C

0xaminarea st"rii psi6ice@ se face n timpul interviului, se noteaz tulburrile de gndire sau vorbire, experienXe anormale (#alucinaXii* sau convingeri anormale (deziluzii*, funcXia cognitiv+ D.3. ()$*#+%&%I& $)#-$&*(#%#+#I "ele ce urmeaza reprezinta o procedura de rutina care se aplica la prima consultatie, la vizita la domiciliu, a n+n+ Inainte de examinare@se stabileste greutatea+ 6arcina si nasterea au fost normaleb Mama este D2 negativab 0xamineaza copilul intr o camera calda, bine luminata si linistita+ Asigura te de ajutorul mamei+ 0xplica ce anume doresti sa faci+Mama pare sa fie deprimata sau furioasab Asculta la ceea ce are sa ti spuna+6palate pe maini si incalzeste le+Mama poate sa asiste la examinare+ 0xamineaza copilul in mod sistematic, din cap pina la picioare+"ircumferinta craniana(?; ?C cm*, forma craniului(deformarile produse de un travaliu dificil dispar repede*, fontanelele(sub tensiune daca n+n plange sau daca exista #ipertensiune intracraniana*+Oc#ii@ verifica daca exista exista opacitati corneene sau conjunctivita+ 7rec#ile@ forma si pozitie Usunt amplasate prea jos(sub nivelul oc#ilor*bIasul este un bun indicator pentru @icter+Despiratia nazala prezenta( inc#ide gura copilului pentru a verifica aceasta*, verifica daca nu exista atrezie acornetelor nazale+ Aegumentele@ sunt cianotice, palide, icterice sau rosiib gura@examinarea faringelui o lasi la urma+Lrate si maini@ pliurile palmare (normale sau caracteristice pentru sindromul 5odn*+ Observa daca este prezent semnul ebacsisului=, din cadrul sindromului paralitic 0rb+Aoracele@ observa miscarile respiratorii+ Observa daca sunt prezente gemete respiratorii sau recesiune intercostala in timpul respiratiei ( ceea ce indica o suferinta respiratorie*+ %alpeaza zona precordiala si pulsatia apex ului cardiac+ Asculta cordul si plamanii+ 0xamineaza coloana vertebrala pentru a identifica prezenta leziunilor de tub neural+Abdomenul@ examineaza ombilicul , evalueaza turgiditatea tegumentelor(turgorul*+ 6epot palpa ficatul si splina, dar trebuie sa vezi daca suntprezente si alte mase palpabile in abdomen+ 0xamenul regiunii perineale este obligatorii+ Inspecteaza organele genitale si anusul pentru a vedea daca orificiile sunt permeabile+ Observa daca meatul urinar este amplasat anormal(#ipospadias* si daca ambele testiule au coborat in scrot(criptor#idia*+Adesea clitorisul pare sa fie mare , iar sangerarea vaginala poate fi considerata normala ca urmare a intreruperii fluxului de extrogeni materni+Membrele inferioare@ verifica daca nu exista o dislocare congenitala de sold( manevra Ortolani*+ Observa daca nu exista o intarziere a pulsului radio femural (ceea ce indica o coartatie de aorta*+ Observa prezenta piciorului ein crosa=+ 0xamenul neurologic+5upa efectuarea examenului de mai sus s au acumulat deja multe informatii cu privire la sistemul nervos+ "opilul este agitat@ #ipoglice,ie, infectie, #ipocalcemie*+Observa miscarile membrelor, si daca tonusul este flasc sau spastic+0xamineaza reflexele primare( relexul Moro, de apucare palmara, de pasire, utilizeaza oftalmoscopul pentru relexul tonic optic, etc* D.-.Particularitati ale consultatiei de medicina familiei 5ecizia de a consulta medicul (de familie* ii apartine pacientului+ 5in acest motiv, in asistenta primara pacientii vin la medic cu propria lor lista de probleme (agenda*, adesea necunoscuta generalistului+ "omunicarea eficienta intre generalist si pacient este c#eia identificarii corecte si discutarii concrete a problemei pacientului+ "onsultatia de medicina familiei este plasata in pozitia <medicina #olistica=+ Medicul de familie este primul si uneori singurul purtator de cuvint al pacientului pentrul perioade lungi de timp+ Acelasi lucru se poate intimpla cu familia si prietenii acestiua+ 5e aceea medicul poate intelege pacientul si problemele sale in ansamblul vietii sale si in contextul comunitatii de care apartine+ Accesibilitatea (rapid si pe termen lung* permite dezvoltarea unei relatii profesionale care@ Qcreste calitatea informatiei (colectare si procesare*, 8(

Qpermite elaborarea unui diagnostic de etapa, continuu completat si adaptat pe planul simptomelor, semnelor, aspectelor psi#ologice si sociale, Qofera ingrijire completa si complexa (compre#ensiva*, continuitate in asistenta medicala Qofera consultatii profilactice si educatie pennru sanatate+ Q3ateGeeper (poarta de inreare in sistemul de asistenta medicala* Cum trebuie sfatuit pacientul @ 0vita limbajul profesionalO 0vita termenii vagiO Ajuta pacientul sa si aduca aminteO 6crie i informatiile cele mai importanteO $ii convingator+ 8eguli pentru cadrele medicale, sa stie sa asculte pacientul cu atentieO sa explice pacientului foarte clarO sa l sfatuiasca privind medicina profilacticaO sa fie desc#is si cinstitO sa pastreze secretul profesionalO sa respecte dorintele pacientuluiO sa nu l critice in publicO sa l priveasca in oc#i in timpul conversatieiO sa i respecte intimitateaO sa i arate sprijin emotionalO sa nu se implice in relatii personale cu pacientulO sa nu manifeste indispozitie, ingrijorare, nelinisteO sa apara in lumina cea mai buna in fata pacientuluiO

D.0. Particularitatile tratamentului in medicina de familie Medicina de familie este o specialitate practica care trebuie sa rezolve in mod concret problemele medicale curente ale pacientilor+ Medicul de familie trebuie sa incerce sa stabileasca un diagnostic cit mai corect posibil inainte de a prescrie un tratament+ 5atorita dificultatilor pe care le intimpina in stabilirea diagnosticului ( care decurg din necesitatea efectuarii unor investigatii precum si a unor cunostinte aprofundate intr o anumita directie*, medicul de familie este de multe ori mai tentat decit in alte specialitati sa recurga la un tratament simptomatic +Acesta trebuie insa folosit cu foarte multa prudenta+ 5atorita conditiilor in care lucreaza si a problemelor cu care este confruntat,activitea terapeutica a medicului de familie se deosebeste mult de activitatea celorlalti specialisti+ Activitatea terapeutica pe care o desfasoara medicul de familie este dependenta de o serie de factori+
!actori %osibilitatile limitate ale medicului de familie Iecesitatea de a interveni in urgente Iecesitatea de a colabora cu alti specialisti Aratamentul integral al bolnavului 6upraveg#erea continua a bolnavului )bser.atii 0xistenta unor boli grave, existenta unor bolnavi care necesita internare, posibilitatile te#nice, cunostintele si deprinderile limitate ale medicului de familie Obligatia medicului de familie de a acorda primul ajutor in toate urgentele , intretinerea functiilor vitale , prevenirea complicatiilor fatale, a face tot ce este posibil 0xistenta unor cazuri mai complicate care impun colaborarea cu alti specialisti de profil , intretinerea unor legaturi functionale cu sectiile respective, colaborarea in timp util "onsiderarea tuturor bolilor, a conditiilor familiale , socio economice si a personalitatii bolnavului Obligatia de a supraveg#ea in timp rezultatele tratamentului si sa il adapteze in functie de evolutia bolii , prevenirea complicatiilor si a recidivelor

);

5ificultatea respectarii recomandarilor igieno dietetice "ointeresarea pacientului "ointeresarea familiei "onsilierea pacientului Iecesitatea ingrijirilor terminale

In tratamentul ambulatoriu este mai dificil de inlaturat unii $actori de risc si de respectat recomandarile igieno dietetice 0ste necesara atragerea bolnavului pentru respectarea recomandarilor si inlaturarea factorilor de risc 5eoarece efectuarea tratamentului se face in familie trebuie coinetresata familia pentru respectarea recomandarilor si crearea unui climat favorabil vindecarii bolnavului Medicul de familie trebuie sa il consilieze pe pacient, el reprezinta interfata dintre pacient, sistemul medical, familie si societate, aparind interesele pacientului Asigurarea unei minime calitati a vietii , combaterea durerii, usurarea respiratiei, combaterea escarelor, combaterea des#idratarii, sustinerea psi#ica a bolnavului si a familiei

%articularitatile tratamentului determinate de necesitatea ingrijirii integrale a bolnavului


' : ? > 8 ) "onsiderarea tuturor bolilor de care sufera bolnavul 6tabilirea legaturilor patogenice intre ele Ierar#izarea bolilor din punct de vedere terapeutic "onsiderarea conditiilor de viata ale bolnavului 0laborarea unei sinteze terapeutice 0laborarea unei conduite terapeutice optime 0vitarea interactiunilor medicamentoase si a efectelor adverse

Lolnavii cronici se afla in ingrijirea medicului de familie , doar episodic, cu ocazia agravarilor sau a aparitiei complicatiilor ei se vor afla in ingrijirea specialistului de profil+6ingur sau in colaborare cu acesta, medicul de familie trebuie sa prescrie si sa urmareasca tratamentul cronic al acestor bolnavi+ Medicul de familie este si cel care va indica si supraveg#ea respectarea tratamentului nemedicamentos ,care se refera la regimul igieno dietetic si de viata al pacientului sau colaborind in acest sens si cu familia acestuia+ In functie si de posibilitatile economice ale pacientului medicul va stabili impreuna cu acesta masurile igienice si dietetice care se impun si daca va constata ca la domiciliu nu exista posibilitati minimale de ingrijire va recomanda internarea pacientului+ %rescrierea tratamentului se face pe baza unor argumente YtiinXifice+ Adeseori ns pacientul nu este de acord cu tratamentul prescris de medic solicit un alt tratament +Asemenea solicitri care contrazic prerile YtiinXifice ale medicului se ntlnesc destul de frecvent n practic+ 5e multe ori medicul cedeaz Yi i d pacientului ce a solicitat , practicnd ceea ce se numeYte o medicin defensiv+ Medicul practic medicina defensiv pentru a evita s Yi piard pacientul , pentru a nu avea discuXii inutile ,stresante Yi pentru a nu fi reclamat Yi din cauza lipsei de timp, precum Yi din cauza unor particularitXi ale pacientului@diferenXe de opinii, insuficienta pregtire a bolnavului, lipsa acestuia de nXelegere, o comunicare dificil cu acesta, bolnav necooperant sau cu personalitate accentuat+ Acest compromis poate avea consecinXe negative asupra tratamentului , poate duce la complicaXii Yi la c#eltuieli inutile dar are ca avantaje evitarea unor discuXii stresante Yi permite pstrarea unor relaXii bune cu bolnavul+$oarte mulXi medici practic o medicin defensiv+ 5up cum arat 2+ ,amberts, aproximativ '89din investigaXiile radiologice , (9din analizele medicale , C9 din electrocardiograme sunt efectuate ca urmare a comportamentului defensiv al medicului+ Medicina defensiv poate fi duntoare pacientului de aceea medicul trebuie s cunoasc limitele pn la care poate ceda n faXa solicitrilor pacientului+%entru c pacientul nu are pregtire medical desigur c pot exista divergenXe de opinii ntre el Yi medic+%acientul afl cte ceva despre boala lui ,uneori , n cazul celor cu afecXiuni cronice poate Yti c#iar foarte multe , cu toate acestea el nu poate s cunoasc mai bine dect medicul boala respectiv Yi de aceea el trebuie s accepte decizia medicului+ Iu trebuie ignorat nici faptul c pacienXii discut ntre ei +Lolnavi cu boli diferite dar cu simptome comune pot discuta despre tratamentul )'

efectuat +"#iar Yi bolnavi care sufer de aceeaYi boal dar de etiologie diferit ar putea solicita insistent acelaYi tratament+ %e de alt parte sunt pacienXi care apreciaz eficacitatea tratamentului dup preXul medicamentului sau dup calea lui de administrare sau dup medicamentele la mod+ %ublicitatea pe care o fac firmele productoare pot s induc o anumit mod+ /n general , imediat dup lansarea unui medicament se constat o utilizare mai crescut care cu timpul revine la normal sau scade uneori pn la ignorare+ 5ar n perioada de entuziasm pacienXiipot solicita cu insistenX prescrierea unor astfel de medicamente +5e aceea pacientul nu accept decizia medicului Yi caut s o impun pe a sa +Acest lucru se ntmpl mai ales n cazul unor medici care nu au o autoritate profesional suficient , Yi cu anumite categorii de bolnavi+%roblema medicinei defensive este de a gsi acea limit peste care Yi sub are nu se poate ceda argumentelor de ordin YtiinXific fr a duna bolnavului+ /n ceea ce priveYte complianXa terapeutic , pacientul Yi poate nsuYi formal recomandrile medicului sau poate avea c#iar opinii contrare O conteaz ns acXiunea sa n plan comportamental+ %ot s apar dou situaXii@ #ipercomplianXa caracterizaX de iniXiative personale de sporire a cantitXii de medicamente Yi a duratei tratamentului , eventual adugarea altor mijloace terapeutice neprescrise de medic , Yi #ipocomplianXa (mergnd pn la non complianX* reprezentnd cazurile cele mai frecvente , de nendeplinire riguroas a indicaXiilor terapeutice+ Dolul cercetrilor farmacologice n creYterea complianXei terapeutice @simplificarea orarelor de administrare ,descoperirea de medicamente cu cele mai puXine efecte adverse,medicamentte de tipul retard sau depozit sau medicamente combinate care simplific orarul Yi numrul de medicamente care se administreaz D.9. &*I*%'$A& M'DI(&+> +& D)MI(I+I# AsistenXa medical la domiciliu (AM5* face parte integrant din asistenXa medical primar Yi este aproape n exclusivitate domeniul de activitate a medicului de familie (M$*+ "onXinutul acestei activitXi este, n general, similar cu cel din cabinetul medical de M$ dar completat cu activitXi legate de solicitare Yi de deplasare la domiciliul pacientului Yi modulat de condiXiile diferite, oferite de locul solicitrii+ Aceste calitXi ale AM5 fac ca aceast activitate s se regseasc Yi n pac#etul de servicii cu obligaXiile contractuale n relaXie cu "asa de Asigurri 6ociale de 6ntate ("A66* Yi reglementate legal n "ontractul "adru Yi Iormele de aplicare ale "ontractului "adru cu referiri precise privind categoriile de asiguraXi care beneficiaz de AM5+5in punct de vedere al conceptului compre#ensiv #olistic al M$, AM5 ofer posibilitXi c#iar mai complete de aplicare+ %acientul bolnav aparXinnd medicinii este evaluat de profesionistul medic n niYa sa ecologic, geografic, economic Yi social+ 6ituaXii n care M$ acord AM5@ '+ "ategoriile de asiguraXi care beneficiaz prin lege conform "ontractului "adru cu "A66@ copiii sub ? ani aflaXi n tratament pentru afecXiuni acute, la solicitarea aparXintorilor legaliO asiguraXi de orice vrst care au devenit nedeplasabili ca urmare a unor intervenXii c#irurgicale majore pn la vindecare complet a plgiiOpacienXi imobilizaXi ortopedicOpacienXi cu insuficienXe motorie ale trenului inferiorObolnavi n faza terminalOalte situaXii la recomandarea medicului de specialitate, printr o scrisoare medicalO :+ AsistenXa medical de urgenXO ?+ "onsultaXiile solicitate n regim privat@ avnd n vedere caracterul liberal al profesiei de medic Yi privat al M$, permite extinderea AM5 Yi n funcXie de dorinXele pacienXilor de a fi consultaXi la domiciliuO >+ Fizite active@ #otrte de M$ pentru a avea posibilitatea s cunoasc concret condiXiile de viaX Yi munc a pacientului, relaXia cu familia sa, poziXia n familie, condiXiile socio economice, factori de risc, factori patogeni Yi nu n ultimul rnd, resurse de factori sanogeni+ 0xista boli care nu pot fi ingrijite de medicul de familie pentru ca acesta nu dispune de cunostintele necesare, deprinderile si dotarile necesare+ Aceste boli trebuie ingrijite in ec#ipf , in servicii specializate dotate si incadrate corespunzator+ In aceste cazuri sarcina medicului de ):

familie este de a le diagnostica , de a acorda primul ajutor sau tratamentul de urgenta si de a le indruma in timp util la serviciul de specialitate corespunzator+ Loli care nu pot fi tratate la domiciliu
' : ? > 8 ) C ( '; '' Loli care pun in pericol iminent viata bolnavului Loli care afecteaza grav functiile vitale Loli care necesita interventie c#irurgicala iminenta Loli care necesita monitorizare permanenta Loli grave pentru care nu avem un diagnostic de certitudine Loli care presupun o evolutie nefavorabila Loli in care pot interveni complicatii grave Loli care necesita investigatii deosebite Loli care necesita tratamente deosebite Loli psi#ice foarte grave 7nele boli infectioase

0xista bolnavi care c#iar daca nu au o boala foarte grava trebuie internati in spital pentru ca au o reactivitate deosebita sau nu au conditii minime de tratament la domiciliu+ Alti factori de care trebuie tinut seama sunt@ virsta bolnavului, starea lui generala, starea lui psi#ica, existenta unor boli asociate, alcoolismul, toxicomania, intoxicatiile cronice etc+ Internarea in spital este justificata in urmatoarele situatii@ afectiunea implica ingrijiri terapeutice deosebite boala reprezinta un pericol pentru societate( boala infectioasa, psi#oza* este necesara separarea bolnavului de mediul sau de viata obisnuit din cauza ca acesta agraveaza procesul patogen( mediu ostil*, inadecvarea reactiilor subiectuli la necesitatile actului terapeutic (refuz de colaborare* incapacitatea bolnavului de a rezolva problemele legate de ingrijirea sa (tulburari ale constiintei, lipsa familiei* Lolnavi care nu pot fi tratati ambulator
' : ? > 8 ) C Lolnavi cu stare generala alterata Lolnavi cu o reactivitate deosebita Lolnavi alergici Lolnavi care nu coopereaza 7nii bolnavi psi#ici Lolnavi care nu au conditii minime de ingrijire la domiciliu Lolnavii din familii dezorganizate Lolnavi singuri, parasiti

7n rol deosebit in ingrijirea bolnavului la domiciliu il au conditiile sociale, economice si nivelul cultural al bolnavului+Iu trebuie tratati la domiciliu bolnavii care nu au familie, rude , vecini sau prieteni dispusi sa ii ajute, cei care sufera de boli grave sau care impiedica deplasarea bolnavului, bolnavii care nu au un nivel intelectual corespunzator intelegerii modului de aplicare a tratamentului (oligofreni, dementi*+5e asemenea nu se vor trata la domiciliu bolnavii care nu au bani pentru a si cumpara medicamente, #rana, sau nu dispun de conditii de microclimat corespunzatoare+Medicul de familie nu trebuie de asemenea sa prescrie un medicament pe care nu este sigur ca pacientul s il poate procura sau nu are cine sa I l administreze+In ceea ce priveste manevrele de mica c#irurgie el trebuie sa tina cont nu numai de posibilitatile sale de a le efectua ci si de posibilitatile de ingrijire ulterioara(sc#imbarea pansamentului, urmarirea evolutiei etc+* Avantajele Yi dezavantajele AM5 &.anta5e Deza.anta5e AsistenX medical accesibil Yi pacienXilor "osturi Yi riscuri determinate de deplasare nedeplasabili %osibilitatea M$ de a culege informaXii despre Aimp folosit pentru deplasare )?

condiXiile igienico sanitare n care trieYte familiaO factori de risc, factori patogeni, riscuri de accidente casnice, mai ales pentru copii Yi btrni, resurse de factori sanogeni InformaXii despre nivelul cultural Yi "ondiXii de consultaXie dificil legate de obiceiurile din familie anturaj, dortare, pericole, infectri, infestri ale M$ "unoaYterea strii sntXii familiei, tipul de Ajutorul solicitat este oferit de personal familie, conflicte, poziXia n familie a informal (aparXintori, rude, vecini* pacientului 6tarea economic a familiei ca resurs de Discul existenXei n familie a unor membrii suportare a costurilor sntXii dificili, greu cooperanXi sau necooperanXi %oziXia familiei n comunitate /ncredinXarea tuturor mijloacelor terapeutice pacientului sau aparXintorilor "rearea unor relaXii mai bune cu pacientul Yi 0fort necesar pentru educarea Yi verificarea membrii familiei faptului c pacientul sau aparXintorii pot Yi Ytiu administra mijloacele terapeutice %entru consultaXiile care nu impun urgenXa, Desponsabilitatea integral a M$@ decide, M$ poate prelungi consultaXia fr presiunea conduce Yi evalueaz singur celor care aYteapt M$ este solicitat Yi aYteptat, onorat ca un 6tresul M$ legat de solicitare@ cum ajunge, oaspete al familiei ce va gsi, ce resurse are disponibile, cui cere ajutorul, cum organizeaz transportul OD3AIIPAD0A 0"2I%0I 50 ,7"D7 cI 6AD"III,0 %DIFII5 FIPIAA ,A 5OMI"I,I7 "ine preia apelul telefonic U responsabilitXile membrilor ec#ipei 0c#ipe medicale (asistenta de cartier,moaYa, asistenta pediatric, etc+* 0c#ipe sociale (lucrtorul social, biserica, voluntarii, etc+* 6tabilirea prioritXilor Yi delegarea sarcinilor n ec#ip "olaborarea cu alte servicii (autoritXi, poliXie,ambulanX,spital,asociaXii caritabile, etc+* < "u sau fr asistenta medical n vizit la domiciliub= "0 AD0L7I0 6M "OI[IIM AD76A b medicamente, pensamente, soluXii aparate documente

B . P,'7'$I,'& *I ()M1&%','& <M1)+$>7I,I+), (,)$I('

1C.1. *upra.eg6erea medical" acti." dispensarizarea 6erviciile preventive Yi de promovare a sntXii au fost declarate prioritare, n conformitate cu recomandrile OM6 precum Yi cu cerinXele unui sistem sanitar modern+ /n strategiile de reform ale sectorului sanitar din Domnia, asistenXa primar a fost iniXial conceput ca nivel prioritar in sistemul serviciilor de sntate, dar ea nu a reuYit s Yi ndeplineasc funcXiile proiectate+ /n prezent, pac#etul de servicii medicale de baz furnizate de medicul de familie include servicii profilactice considerate prioritare Yi care fac parte integrant din programele de sntate public ale Ministerului 6ntXii+ %rin plata per serviciu a serviciilor din programul de )>

imunizare Yi cele din %I6 nr+? (supraveg#erea gravideiO examenele de bilanX*+Lolile netransmisibile care fac obiectul unor programe de sntate sunt@bolile cardiovasculare, cancerul, boli neurologice, diabetul, sntatea mintal, patologia nefrotic, #emofilia Yi talasemia, dependenXa de droguri, etc+ 5eYi conform prevederilor din "ontractul cadru Yi a normelor de aplicare a acestuia, medicii de familie sunt responsabili de educaXia pentru sntate Yi consiliere pentru prevenirea Yi combaterea factorilor de risc cardiovascular, oncologic precum Yi consilierea antidrog precum Yi de controalele periodice pentru afecXiunile care necesit dispensarizare, ei au fost insuficient implicaXi n derularea programelor de sntate public care vizeaz prevenirea, promovarea sntXii Yi educaXia pentru sntate a bolilor netransmisibile+6e poate spune c nu exist o coordonare real ntre serviciile preventive furnizate de medicii de familie Yi cele curative furnizate de ctre medicii specialiYti n cadrul programelor de sntate+ %upraveg1erea medicala activ #%M &, cunoscut @i sub denumirea de dispensari)are, repre)int integrarea orientrii profilactice (n medicina clinic. %M este o metod individuali)at de asisten medical prin care se supraveg1ea) continuu @i activ persoanele sntoase la risc (nalt de (mbolnvire sau bolnavii (n special cu anumite afeciuni cronice, aflai in evidenta #Aregistrul?& medicilor de familie. 6copul 6MA este de prevenire a bolilor, consolidare a sntXii, depistare Yi tratament precoce pentru prevenirea evoluXiei nefavorabile a bolilor, recidivelor sau complicaXiilor+ Lolile cronice constituie o problem de sntate datorit@ prevalenXei lor n creYtere, incidenXei mari ca efect al ineficacitXii acXiunilor preventive dar Yi ca rezultat al evoluXiei te#nologiilor medicale n scop diagnostic, introducerii unor te#nologii noi care au redus mortalitatea n unele afecXiuni, consumului medical crescut Yi continuu, potenXialului incapacitant Yi invalidant, dar Yi a poverii sociale generate de aceste afecXiuni+ "onform raportului OM6 :;;:, factorii de risc comuni care ar trebui s fac obiectul acXiunilor preventive sunt@ greutate mic la naYtere, activitate sexual neprotejat, tensiune arterial crescut, consum de tutun, consum exagerat de alcool, deficienXe protein calorice, #ipercolesterolemia, excesul ponderal, alimentaXie nesntoas (grsimi, za#r, sare*, Yi sedentarismul+ 1C.1.1.Importan;a dispensarizarii %rintre obiectivele utilizrii sistemului se numr@ evaluarea nevoilor de sntate n vederea stabilirii unor politici adecvate de sntate evaluarea rezultatelor furnizorilor din asistenXa primar n vederea mbuntXirii calitXii serviciilor Yi creYterii eficienXei mbuntXirea managementului pacienXilor cronici nscriYi pe listele medicilor de familie aplicarea unor strategii moderne de promovare a sntXii Yi educaXie pentru sntate centrate pe nevoile pacienXilor 1C.2. 1oli cronice si forme cronice ale unor boli acute la copii si adolescenti Lolile cronice la copii si adolescenti, ct si bolile cronice ale adultilor cu rdcini n vrsta tnr, constituie un compartiment de activitate al medicului din colectivittile de copii si adolescenti+ Atitudinea medicului de colectivitate fat de patologia cronic trebuie s cuprind obligatoriu@ o un diagnostic ct mai precoce, o descifrarea cauzelor care reprezint, cel mai adesea, factori de risc din mediul nconjurtor, o sesizarea corpului didactic al institutiei (de anteprescolari, prescolari, scolari, studenti* si solicitarea semnalrii bolii, o militarea pentru reducerea cauzelor, n colaborare cu familia si corpul didactic,

)8

recuperarea bolnavilor, pn la potentiale vindecri+ ,ist ntocmit si codificat de ctre Ministerul 6nttiiO raportat periodic de fiecare institutie de copii si adolescentiO Luletinul Ministerului 6nttii nr+)B'(-(+
;'+ Auberculoza, indiferent de localizareO toate formele clinic manifeste pulmonar si extrapulmonarO cu sec#ele radiologice+ ;:+ 2epatita viral acut+ ;?+ Aumori maligne, inclusiv boala 2odgGin, limfoamele, leucemiile+ ;>+ Aumori benigne+ ;8+ 3usa simpl endemic+ ;)+ 5iabetul za#arat+ ;-+ Obezitatea de origine neendocrin+ ;C+ Alte boli endocrino metabolice, inclusiv tumori benigne genitale endocrine, tumori benigne ale snului prin #iperfoliculinemie, spasmofilia, menometroragia juvenil, dismenoreea cronic, obezitatea endocrin tip sindrom "us#ing ori adipozo genital sau adreno genital, #ipoparatiroidia, #iperparatiroidia, acromegalia si gigantismul, pubertatea precoce sau ntrziat, #ipopituitarismul, diabetul insipid, #iperaldosteronismul, insuficienta corticosuprarenal, boli ale timusului, nanismul #ip ofizar, avitaminoze cronice cu exceptia ra#itismului, mucoviscidoza, porfiria, #iperlipidemii esentiale etc+ ;(+ Da#itismul florid (evolutiv*+ ';+ 6ec#ele de ra#itism+ ''+ Anemii prin carent de fier, persistente feriprive, #ipocrome+ ':+ Alte anemii cronice@ anemia prin deficit de glucozo ) fosfat de#idrogenaz, anemia #emolitic ereditar, anemia drepanocitar, sferocitoza ereditar, anemii #emolitice dobndite, #emoglobinuria paroxistic g frigore+ '?+ Alte boli ale sngelui si organelor #ematopoietice@ aplazii medulare constitutionale sau dobndite, anomalii de coagulare, purpure si afectiuni #emoragice, agranulocitoz, #iposplenism si #ipersplenism etc+ '>+ Aulburri nevrotice@ tulburri anxioase fobice, sindroame depresiv anxioase, nevroza isteric, neurastenia, logonevroza, enurezisul nevrotic etc+ '8+ /ntrziere mintal usoar@ subiecti cu coeficient de inteligent (JI* ntre 8; )(, denumiti debili mintali+ ')+ Intelectul liminar@ subiecti cu JI ntre -; -(+ '-+ Instabilitate psi#omotorie+ 'C+ Alte tulburri mintale@ psi#ozele (sc#izofrenia, sindromul discordant, delir tip paranoia* etc+ '(+ Aulburri de vorbire@ de la cele de tip nevrotic (balbism* pn la cele de pronuntie (dislalie, rinolalie, dizartrii, disfonii*+ :;+ 0pilepsia+ :'+ Alte boli ale sistemului nervos@ sec#ele dup meningoencefalit, migrena, paraplegii si parapareze, #emipareze, tetrapareze, scleroza multipl, mielite, nevralgii, polinevrite etc+ ::+ Ficii de refractie@ #ipermetropia, miopia si astigmatismul+ :?+ Aulburri de vedere, altele dect viciile de refractie@ cauzele multiple care duc la ambliopii+ :>+ Alte boli cronice ale oc#iului si anexelor sale@ afectiuni cronice nensotite de scderea acuittii vizuale (fr ambliopii*+ :8+ Otita medie cronic+ :)+ Aulburri de auz (#ipoacuzia, surditatea* bilaterale sau unilaterale+ :-+ Alte boli cronice osteomastoidiene@ anomalii congenitale fr scderea auzului, otite cronice externe, mastoidite cronice, sindromul Meniere, sindroame vestibulare periferice etc+ :C+ Deumatismul articular acut (n ultimii 8 ani*, inclusiv sindromul minor poststreptococic n ultimii : ani+ :(+ 2ipertensiunea arterial+ ?;+ Loli cardiace dobndite@ valvulopatii reumatismale, endocardite lente, miocardite si pericardite, cardiopatii #ipertensive, cardiomiopatii, fibroelastoza miocardic etc+ ?'+ Alte boli cardiocirculatorii@ tulburri de ritm, de conducere, bolile venelor si vaselor limfatice etc+ ?:+ 6inuzita cronic+ ??+ Alte afectiuni cronice ale amigdalelor si vegetatiilor adenoide+ ?>+ Astmul si bronsita astmatiform+ ?8+ Alte boli ale aparatului respirator@ rinite, laringite si tra#eite cronice, bronsiectazia, pneumotoraxul, pleurite, c#istul #idatic pulmonar etc+ ?)+ 7lcerul gastric si duodenal+ ?-+ 2epatita cronic si ciroza+ ?C+ Afectiuni cronice biliare litiazice si nelitiazice+ ?(+ Alte afectiuni cronice ale tubului digestiv@ gastrita sau gastroduodenita cronic, enterita, colonul iritabil, rectocolita ulcero#emoragic, sindromul de malabsorbtie, c#istul #idatic #epatic etc+ >;+ 3lomerulonefrita @ acut, difuz sau n focar (n ultimele ': luni*+ >'+ 6indromul nefrotic+ >:+ "alculoza cilor urinare si rinic#iului+

))

>?+ Alte boli ale aparatului urinar@ #ematurii recidivante, nefropatii ereditare, pielonefrite cronice, #idronefroze, insuficienta renal cronic, rinic#iul unic c#irurgical, ptoza renal, infectia urinar cronic etc+ >>+ Afectiuni cronice ale organelor genitale feminine+ >8+ Loli cronice ale pielii si tesutului celular subcutanat@ dermatite buloase, dermite si exeme cronice, urticaria cronic, eritemul polimorf si nodos, alopecia, #irsutismul, acneea juvenil, vitiligo, cicatrici postarsuri etc+ >)+ Afectiuni cronice reumatice (fr status postreumatism articular acut*+ >-+ 5eformatii cstigate ale membrelor@ sec#ele dup arsuri, dup traumatisme, dup poliomielit, dup fracturi, picior plat decompensat etc+ >C+ 5eformatii cstigate ale coloanei vertebrale+ >(+ Alte boli cronice osteoarticulare si musculoconjunctive@ sclerodermia, poliartrita nodoas, lupusul erimatenos, dermatomiozita, luxatii recidivante, osteoporoza, c#isturi osoase etc+ 8;+ Anomalii congenitale cardiocirculatorii@ persistenta canalului arterial, defectul septal interventricular sau interatrial, valvulopatii, dextrocardia etc+ 8'+ Anomalii congenitale osteomusculare@ buza de iepure, gura de lup, luxatia congenital de sold, piciorul strmb congenital, sternul nfundat sau n caren nera#itic, torticolis congenital etc+ 8:+ Malnutritia protein caloric (distrofia*+ 8?+ 2ipotrofia manifest (exceptnd nanismul endocrin*+ 8>+ Alte boli cronice@ enurezisul idiopatic, varicocelul, #idrocelul, #ipospadias, ectopia testicular etc+O toate bolile care nu pot fi incluse la codurile precedente+

1C.3. Dispensarizarea bolna.ilor cronici 1C.3.1. &cti.itatea de dispensarizare a bolilor cronice este o activitate medical care cuprinde obligatoriu etapele@ Evidenta copiilor cu@ o boli cronice, o boli cu tendinta la cronicizare, o susceptibilitate crescut fat de boal+ %c1eme de tratament curativ si profilactic, individualizate+ *rogram de control medical periodic pentru prevenirea agravrii, aparitiei complicatiilor sau a recidivelor+ nali)a factorilor de risc pentru diminuarea sau eliminarea acestora+ 1C.3.2. 1oli care se dispensarizeaz" Boli cronice o %istem locomotor@ vicii de posturO alte deformri usoare cu impotent functional recuperabil o 4oli poststreptococice@ reumatism articular acut, inclusiv cardita reumatismalO sindrom poststreptococic minor o 8eumatisme cronice o 4oli respiratorii@ bron#opneumonii cronice obstructive, astm bronsic, bronsiectazie o 4oli ale aparatului cardiovascular@ valvulopatii, exceptnd cele reumatismale, #ipertensiunea arterial, tulburri circulatorii periferice cronice o 4oli digestive@ #epatita cronic, ulcer gastric si duodenal, sindrom de malabsorbtie si alte boli gastrointestinale cronice o 4oli renale@ glomerulonefrita cronic, sindromul nefrotic, pielonefrita, malformatii ale aparatului urinar cu si fr infectie supraadugat, tubulopatii cronice o 4oli neuropsi1ice si sen)oriale@ coree, comitialitate, alte boli cronice ale sistemului nervos, tulburri de comportament, tulburri de adaptare scolar, tulburri de limbaj, vicii de refractie, ambliopii, #ipoacuzii o Endocrinopatii cronice o 4oli de s!nge@ anemii #emolitice, trombocitopatii cronice, #emopatii si para#emofilii, alte boli cronice de snge si sistem reticulo endotelial

)-

4oli metabolice si de nutritie cronice@ boli de tezaurizare, diabet, #ipotrofie ponderal, obezitate, spasmofilie+ Risc crescut de mbolnvire o "onvalescenta dup@ angin pultacee, scarlatin, impetigo, glomerulonefrit acut difuz o "ontacti de boal streptococic, cu streptococ #emolitic prezent n exudat o "onvalescenti de #epatit acut viral o "ontacti de #epatit acut viral o "ontacti de tuberculoz o "ontacti de alte boli infectioase+ 1C.3.3. 1oli cronice =n e.ident" special" Auberculoza pulmonar si extrapulmonar Malformatii de cord si alte malformatii Alte deficiente senzoriale 5eficiente de postur consolidate+ 1C.3.-. !actori de risc, factori asociati morbidit"tii cronice WhMorbiditatea cronic la copii si adolescenti este asociat unor factori multipli si diferiti, care pot actiona singuri, cumulativ sau c#iar prin potentare reciproc+ Wh$actorii asociati mbolnvirilor cronice pot fi de natur endogen, factorii ereditari, sau de natur exogen, factorii de mediu sau ecologici+ Wh$actorii de risc pot interveni n perioada perinatal sau postnatal+ Factori din perioada prenatal Whdin ante cedentele printilor@ tuberculoza, luesul, distrofia endemic tireopat, boli psi#ice, boli cardiovasculare, digestive+ Whdin antecedentele mamei n perioada gravidittii@ alimentatie nesntoas, locuint insalubr, efort fizic excesiv, mediu toxic la locul de munc, traume psi#ice, tabagism,consum de alcool si alte droguri, consum de medicamente ( c#inina, tetraciclina, t#alidomida*,boli virotice (rubeol, grip*, iradiere medical cu radiatii ^+ Factori din timpul nasterii @ manopere obstetricale la nasteri dificile (prelungite, aplicare de forceps*, hinfectii puerperale, prematuritatea+ $actori din perioada postnatal @ alimentatia, hinfectii microbiene si virotice, hinfestri cu paraziti, haccidente, harsuri, hdegerturi, hpoluarea mediului ambiant@ aer,ap,sol, hcarenta sau excesul unor microelemente din apa potabil, hiradierea prin examene medicale radiologice inoportune, hambiant familial (familia dezorganizat din motiv de @ divort, abandon, alcoolism, brutalitateO structura psi#ic nefavorabil@ lipsa de afectiune, atitudinea inegal fat de copii, brutalitatea, excesul de afectiune si rsftul, stri tensionale O deficiente n starea material a familiei O nivelul cultural sczut al printilorO familia numeroas O locuinta insalubr*, hambianta scolar (mobilier cu caracteristici constructive necorespunztoare, bnci scolare nereglabile folosite de diferite grupe de vrst O iluminat insuficient O deficiente de ventilatie si de nclzire O timp ndelungat petrecut n spatii cu aer viciat O purtarea incorect a g#iozdanului, purtare de greutti excesive O program de activitate si de odi#n defectuos organizat, surmenaj scolarOlipsa educatiei fizice si tendint spre sedentarismO lipsa grijii pentru clirea organismului cu ajutorul factorilor naturaliO orientare scolare incorect*,educatia nceput n familie si extins n institutiile pentru copii si adolescenti, asistenta medico sanitar ,gradul de igienizare, urbanizare si culturalizare a centrelor populate+ 1C.-. 'ficienta m"surilor medicale =n morbiditatea cronic" +"alea de electie pentru stabilirea eficientei activittii medicale la bolnavii cronici tratati curativ si profilactic este e.olutia copiilor+ *copul este recuperarea total" (uneori imposibil* sau partial" , n functie de@ precocitatea diagnosticului, adresabilitatea bolnavilor la medic, cu att mai mare cu ct promovarea snttii n rndul copiilor si adolescentilor este mai eficient, tratamentul corect,
o

)C

complex si precoce, combaterea factorilor de risc din mediul de viat si de activitate al copiilor si adolescentilor+ 1C.0. Metodologia studiului morbidit"tii cronice 1C.0.1. Morbiditatea cronic din colectivittile de copii si adolescenti se apreciaz prin examenul medical periodic si examenul medical de bilant+ '/amenul medical periodic se face cel putin o dat pe an n orice colectivitate+ '/amenul medical de bilant se face n perioade dezvoltare si maturizare cu sc#imbri importante, la trecerea ntr o form nou de institutie, la categoriile@ Whprescolari , mici (sau la prima intrare n colectivitate*, mari (naintea scolarizrii* Whscolari , din clasa I (pentru eventualitatea reorientrii scolare n functie de randament scolar, mbolnviri, deficiente*, din clasa a IF a (stadiul prepuber*, din clasa a FIII a (stadiul puber, pentru eliberarea fisei medicale pentru admiterea n licee, scoli profesionale, pentru orientare profesional*, din clasa a ^II a (pentru eliberarea fisei medicale pentru nscrierea n nvtmntul universitar, colegii, serviciu militar*, hstudenti din anul II (elevi din utimul an de scoal profesional* ,a examenul medical de bilant, alturi de morbiditatea cronic, se apreciaz dezvoltarea fizic si dezvoltarea neuropsi#ic+ Q5atele individuale de morbiditate cronic, armonia sau disarmonia n dezvoltarea fizic, ct si normalitatea sau subnormalitatea neuropsi#ic se nregistreaz+ Q%entru colectivitatea de copii si adolescenti, datele individuale se prelucreaz si se interpreteaz matematico statistic, dup criteriile@ mediul urbanBrural, categoria de vrst examinat, sexul, bolile cronice diagnosticate (apartinnd celor 8> de coduri*, dezvoltarea fizic@ armonic, cu indici mijlocii, mici si foarte mici, mari si foarte mariO disarmonic, cu disarmonici #ipoponderali si disarmonici #iperponderali, dezvoltarea neuropsi#ic@ normalitateB subnormalitate global , si n cele patru domenii fundamentale, cognitiv, motor, verbal, social afectiv+ 1C.0.2. "onsemnarea datelor ntr o fis tip pentru morbiditatea cronic+ 1C.0.3. (alcularea indicilor de morbiditate @ incidenta general si specificO prevalenta general si specific+ *Incidenta se refer la cazurile noi de mbolnvire ntr o colectivitate, ntr un interval de timp (cel mai frecvent, un an scolar*+ 6e poate calcula pentru@ o anumit boal si reprezint incidenta specificO toate bolile cronice si atunci este incidenta general+ Incidenta se foloseste n special pentru morbiditatea acut+ 6e poate folosi si n cazul morbidittii cronice, aducnd informatii asupra dinamicii aparitiei cazurilor de boal n timp+ *Prevalenta se refer la cazurile de boal existente ntr un interval de timp, att cazurile vec#i deja cunoscute din alt analiz, ct si cazurile noi aprute+ "a si n cazul incidentei, se foloseste prevalenta specific si prevalenta general+ %revalenta se foloseste n special n studiul morbidittii cronice+

BI . &lgoritm de diagnostic si tratament in medicina primara. &titudinea in principale semne si simptome


'+ $ebra :+ 5ispneea ?+ 5urerea toracica >+ 5urerea abdominala 8+ 5iareea )+ "efaleea -+ Ameteala C+ 5ureri vertebrale (+ 5urerile membrelor ';+ Otalgia )(

1 . !'1,& 5eYi se consider c temperatura enormal= este de ?- gr "elsius, temperatur maximal normal variaz ntre ?-,: la ora ) Yi ?-,8 grade "elsius la ora ')+ (definitie dupa 2ADDI6OI, %rincipii de medicin intern, ediXia a ^III a, 0d+Orizonturi, LucureYti, '((-* + IL ?-,8 gr "elsius, intra rectal, sau ?C gr "elsius intrabucal+ $ebra de cauz necunoscut este un diagnostic enunXat atunci cnd febra depYeYte ?C,?gr "elsius la mai mult de : sptmni Yi o sptmn de investigaXii n spital sau ? vizite n ambulator, fr s se reuYeasc stabilirea diagnosticului+ Acest tip de febr se datoreaz cel mai adesea unei infecXii, unui neoplasm, sau unei boli vasculare de colagen+ Alte cauze pot fi @ febra medicamentoas, boli granulomatoase, boli inflamatorii intestinale, embolie pulmonar, febre simulate, eritem polimorf, etc+ $ebra de cauze necunoscute care dureaz mai mult de ) luni este rar datorat unei infecXii, cel mai adesea este daorat unor cauze nedefinite+ 5e obicei, n cazurile n care cauza nu poate fi determinat are prognostic favorabil+ &1),D&,'& %',&P'#%I(> & !'1,'I . $ebra mare peste >' gr "elsius trebuie tratat cu antipiretice Yi rcire fizic (mpac#etri reci, burete ud*+ $ebra care persist mai mult de > ) zile fr s se poat preciza originea necesit investigaXii suplimentare@ examene clinice amnunXite repetate anc#et pentru a depista expunerea la diverYi factori consemnarea curbei febrile Yi a duratei ei pentru diagnosticarea AL" @ MD$, I5D la %%5 n dinamic, examenul sucului gastric, examen ginecologic ex oftalmologic (colagenoze*, dermatologic (mixed connective tissue* ec#o cardiac Yi abdominal, 043 biopsie medular determinarea de autoanticorpi+ $ebra mic sau moderat nu necesit obligatoriu tratament, cu excepXia femeilor gravide, copiilor cu convulsii febrile, sau la pacienXii cu disfuncXie pulmonar, cardiac sau cerebral+ %aracetamolul (;,)8g* administrat regulat din ? n ? ore (preferabil administrrii intermitente, care agraveaz transpiraXiile Yi frisoanele* este eficace n tratamentul majoritXii febrelor, deoarece nu masc#eaz semnele inflamaXiei care ar putea indica originea febrei, nu afecteaz funcXia trombocitelor Yi nu induce apariXia sindromului De&e la copil+ Aspirina Yi AII6 au efecte antiinflamatorii Yi antipiretice+ AII6 pot fi foarte eficace n tratarea unor febre datorate unor procese maligne+Aerapia specific trebuie stabilit pe baza diagnosticului probabil, a riscului tratamentului Yi a riscului reprezentat de lipsa tratamentului+ %acienXii cu neutropenie Yi febr vor fi trataXi de obicei cu o combinaXie de aminoglicozide Yi beta lactamine+Alte sindroame care, n caz de suspiciune, impun tratament empiric precoce (adic nainte ca diagnosticul de certitudine s poat fi stabilit*@ ricGettsiozele, infecXiile bacteriene la pacienXii cu splenectomie, malarie, sindroamele tifoide+ !'1,& &(#%& . De intrebat, '+Au fost ingerate sau injectate medicamenteb 5aca da, atunci poate fi vorba despre reactii adverse medicamentoase sau despre boala serului+ :+0xista o eruptieb5aca da, atunci poate fi vorba despre reactii medicamentoase, endocardita subacuta si alte tipuri de eruptii+ ?+ 6e asociaza cu o durere localizata b5aca il doare gatul, ne gindim la o angina streptococica sau o infectie acuta a cailor respiratorii superioare+ In caz de cefalee, poate fi meningita sau encefalita+ 5aca apar dureri toracice poate fi, infarct pulmonar, infarct miocardic sau boala Lorn#olm+ 5aca apare si durere abdominala, ne gandim la pielonefrita, colecistita si -;

apendicita+In caz de artralgii, ar putea fi reumatism articular acut, artrita reumatoida sau artrita septica+ >+ 0xista secretii purulenteb 5aca este sputa, e pneumonie, daca apar la nivelul rectului, e abces perirectal, secretia uretrala apare in gonoree+ 8+Mai exista alte semne specificeb%oliuria indica infectie urinara, tusea productiva o pneumonie, iar icterul #epatita+ Investigatiile de rutina @#emograma, F62, teste bioc#imice, I5D la %%5 BMD$, #emoculturi seriate, A6,O (pentru a exclude reumatismul articular acut*, anticorpi anti nucleari si anti A5I (pentru a decela lupus sau alte boli autoimune*, uneori este necesar testul 2IF+ 6e fac culturi din secretiile suspectate @ examen de urina si urocultura, exudat faringian, adolescentilor, li se face testul pentru anticorpi #eterofili pentru mononucleoza+7rmatorul pas sunt investigatiile radiologice @ radiografiile dentare exclud abcese dentare, radiografiile oaselor lungi exclud metastaze carcinomatoase+Dadiografiile cu substante de contrast se adreseaza in mod specific diverselor organe@urografia i+v+, colecistografia, tranzit baritat pentru pancreatita si diverticulita+Liopsia ganglionara exclude limfoamele si sarcoamele, iar biopsia musculara exclude periarterita nodoasa, polimiozita si tric#inelloza+Aomografia computerizata@ initial se investig#eaza abdomenul si bazinul, daca este negativa, se investig#eaza toracele si mediastinul, se poate efectua o ec#ografie pentru a exclude vegetatii valvulare sau un mixom atrial+Investigarea radioizotopica cu 3alliu a oaselor pentru metastaze, osteomielita sau abcese+5aca toate aceste investigatii nu releva nimic patologic, se recomanda laparotomie exploratorie+ !'1,& (,)$I(& + 5e intrebat@ '+Au fost administrate medicamenteb 6e va acorda o atentie speciala anatoxinelor, serurilor sau vaccinurilor+ :+0xista eruptie cutanatabApare in endocardita bacteriana subacuta, sifilis secundar, pemfigus, reactie medicamentoasa, lupus eritematos, dermatomiozita, febra tifoida si alte afectiuni la care se asociaza ras# cu febra+ ?+Are febra un aspect caracteristicbMalaria si maladia 2odgGin au curbe febrile caracteristice+ >+6e asociaza cu o durere localizatab5urerea abdominala sugereaza colecistita,abces #epatic, diverticulita, etc+5isfagia sugereaza mononucleoza infectioasa, leucemie, tiroidita subacuta+ Artralgiile apar in artrita reumatoida, reumatism articular acut, artrita gonococica+Otalgiile sugereaza otita medie sau otomastoidita+5urerile toracice apar in AL", pleurezie sau empiem+ 8+0xista secretii purulente localizateb6puta purulenta sugereaza pneumonia, AL" sau micoza pulmonara cronica+6ecretia uretrala indica gonoree sau boala Deiter+ )+0xista edem localizat sau se palpeaza o masa tumoralabMasele tumorale abdominale sugereaza abcesul #epatic, c#ist pancreatic sau abces diverticular+ $ormatiunile din flancuri sugereaza #ipernefromul sau abcesul perinefretic+ !'1,& &(#%& I0A3A II306AI0 50 M05I"AM0IA0 II306AI0 6A7 IIK0"AAD0 50 M05I"AM0IA0

DA62

M0III3O"O"0MI0, D0A"AII M05I"AM0IAOA60, FIDOP0, 0I5O"AD5IAM LA"A0DIAIM 67LA"7AM

-'

$ADA DA62

D0A"AII A5F0D60 M05I"AM0IAOA60, LOA,A 60D7,7I

57D0D0 %D0P0IAA

57D0D0 AL60IAA
6IM%AOM0 50 I+A+"+D+6+ FIDOP0 D06%IDAAODII, MOIOI7",0OPA II$0"[IOA6M, AI3IIM 6AD0%AO"O"I"M $ADA 6IM%AOM0 50 I+A+"+D+6+

5I67DI0 6A7 %O,A4I7DI0 %D0P0IA0

$ADA 5I67DI0 6A7 %O,A4I7DI0

%I0,OI0$DIAA

FID0MI0, LA"A0DI0MI0, D0A"[II M05I"AM+

3iA

AODA"0

ADAI"7,A[II

AI3IIA 6AD0%AO I+A+"+D+6+

7D0"20

%I07MOII0, II$AD"A, 0A"+

AL5OM0I

"A%

OAIAA M05I0

M0III3IAM, 0I"0$A,IAM, 0A"+

"O,0"I6AIAM, %I0,OI0$DIAM, A%0I5I"IAM, II$,AMA[II %0,FI0I0, 5IF0DAI"7,IAM, %AI"D0AAIAM, 0A"+

D07MAAI6M ADAI"7,AD A"7A, ADADIAM D07MAAOI5M, ADADIAM 60%AI"M, ,7%76 0DIA0MAAO6, ADADIAM 3OIO"O"I"M, 0A"+

-:

!'1,& (,)$I(> I0A3M II306AIA 6A7 IIK0"AAD0A 50 M05I"AM0IA0 57%M II306AI0 6A7 IIK0"AAD0 50 M05I"AM0IA0

DA62

$MDM DA62

D0A"[I0 M05I"AM0IAOA6M, LOA,A 60D7,7I

0I5O"AD5IAM LA"A0DIAIM 67LA"7AM, ,706 60"7I5AD, %0M$I376, D0A"[I0 M05I"AM+, ,7%76 0DIA0MAAO6, 50DMAAOMIOPIAM, $0LDM AI$OI5M

57D0D0

$MDM 57D0D0

3iA

7D0"20
OAIAM M05I0

AODA"0
A+L+"+, 0M%I0M , %,07D0 PI0

AL5OM0I
"O,0"I6AIAM, AL"06 20%AAI" 6A7 67L5IA$DA3+ 5IF0DAI"7,IAM, AL"06 %0DII0$D0AI", %I0,OI0$DIAM, II$,AM+ %0,FI6

ADAI"7,A[II
D07MAAI6M ADAI"7,AD A"7A, ADADIAM D07MAAOI5M, ,7%76, ADADIAM 3OIO"O"I"M, LOA,A 60D7,7I, 0A"+

A7MODM AL5OM+
AL"06 20%AAI", D0IA,, %0DII0$D+, 2I%0DI0$D +

$MDM A7MODM A760 $MDM A760

MOIOI7",0OPM II$0"[IOA6M, ,07"0MI0, AIDOI5IAM 67LA"7AM

A+L+"+, MI"OP0 %7,M+, I0O %7,M+

5062I5DAAAD0, MA,I3IIAAA0, LOA,A 50 "O,A30I

-?

2 . DI*P$''& DEFI7IBIE,5ispneea este o percepXie a respiraXiei de disconfortO intensitatea poate fi cuantificat prin stabilirea efortului fizic necesar pentru a produce senzaXia+ I76E8*8E6 8E *8$4EL$8 FU7CBI$7 LE este util pentru determinarea tipului de tulburare ventilatorie@ Indicele %iffneauL 7'M* B 1CC/ (7 F0M6R Folumul expirat forXat n prima secund dup ce nainte s a efectuat o inspiraXie forXat + "FR Folumul expirat forXat dup o inspiraXie forXat + Falorile obXinute se compar cu valorile corespunztoare din tabele+F0M6 ); C;9RdisfuncXie obstructiv uYoar, >; );9RdisfuncXie obstructiv medie, `>;9RdisfuncXie obstructiv sever+ Indicele Aiffneau normal C; (;9, obstrucXie` );9, restricXie _ (;9+ 5isfuncXie obstructiv @ "F, F0M6, Indicele Aiffneau sunt sczute+/n@ L%O", astm bronYic, enfizem pulmonar+5isfuncXie restrictiv@ volumul pulmonar este mic, dar plmnii se golesc repede, deci indicele Aiffneau are valori mari+/n@ $ibroz pulmonar, sinec#ii pleurale extinse, cifoscolioz+%entru diagnosticarea tulburrilor mixte, trebuie investigaXii suplimentare+ Diagnosticul diferential - dispneea de origine cardiaca si cea de cauze pulmonare3 9. namne)a detailat, 5ispneea din bolile pulmonare are de obicei debut mai progresiv dect n cele cardiaceO exacerbrile nocturne frecvente n ambele+ -. E"amenul clinic, 5e obicei sunt semne evidente de boal pulmonar sau cardiac+ 6emnele pot fi absente n repaus, ele aparnd numai la efort+ ?+6estele funcionale, Deprezint indicatori fideli ai funcXiei pulmonare, rareori apare dispneea n boli pulmonare fr alterarea testelor funcXionale+ 5ispneea apare atunci cnd valorile reprezint `C;9 din cele normale, F0M6 Yi indicele Aiffneau pentru boala obstructiv , capacitatea vital total pentru boala restrictiv+ >+Funcia ventricular, $racXia de ejecXie a F6 n repaus YiBsau timpul efortului este diminuat n dispneea cardiac+ %e pun urmatoarele intrebari, '+0ste acuta sau cronica dispneeabAcuta @ ingestie de medicamente (narcotice majore*, trombembolism pulmonar+5ebut insidios@ boala cronica ( insuficienta cardiaca congestiva, enfizem sau fibroza pulmonara*+ :+ 6e asociaza cu febra sau sputa purulentabAcestea ne fac sa suspectam o pneumonie+ ?+"e fel de raluri sunt prezentebDalurile crepitante indica insuficienta cardiaca+ Dalurile sibilante sau bronsica si d#eezing ul indica astmul bronsic sau enfizemul pulmonar+ >+ 0xista #epatomegalieb2epatomegalia @ insuficienta cardiaca ( In stadiile acute, nu se manifesta imediat*boli de sistem care pot afecta inima sau plamanii boli de colagen+ I7=E%6I5 6II.2emograma va exclude anemia+Dadiografia toracica si dozarea gazelor din sange ( pneumotorax, pneumonia etc+*+043 ul si dozarea enzimelor cardiace in dinamica infarctul miocardic si unele dintre cauzele insuficienta cardiaca congestiva+$rotiul si cultura din sputa se va urmari prezenta eozinofilelor si a leucocitelor in general+In #emoptizie@ gazele respiratorii si raportul ventilatieB perfuzie ( embolie pulmonara*+ 5aca raportului ventilatieB perfuzie este neconcludent, se poate recurge la angiografie+"ulturile pentru b4 si fungi (culturile obisnuite negative sputa purulenta persistenta+Aeste cutanate (in aceleasi situatii*+Aimpul de circulatie brat limba si functia pulmonara+(insuficienta cardiaca congestiva *+O proba terapeutica cu diuretice poate fi utila+In d#eezing semnificativ, se poate face proba terapeutica cu adrenalina ? ccm s+ c+In cazul dispneii cronice @ 043, radiografia toracica, investigarea functiei pulmonare, teste de efort si

->

concentratia gazelor arteriale+Aestarea functiei pulmonare @ astm, poate diferentia enfizemul pulmonar de fibroza pulmonara+ Lron#oscopia poate exclude corpii straini, neoplasme si bronsiectazii+"ateterismul cardiac si angiografia pulmonara embolismului recurent pulmonar, a s#unturilor intracardiace si a #ipertensiunii pulmonare+ DI*P$''&

57D0DI AODA"I"0

$MDM 57D0DI AODA"I"0

20MO%AIPI0

$MDM 20MO%AIPI0

$0 LDM 6A7 6%7AM %7D7,0IAM

$MDM $0LDM 6A7 6%7AM %7D7,0IAM

0MLO,I0 %7,MOIADM %I07MOII0

ADA200 50%,A6AAM

$MDM 50%,A6AD0A ADA20II

%I07MOAODA^ II$AD"A MIO"AD5I", %0DI"AD5IAM

H200PII3

$MDM H200PII3

A6AM LDOIcI" 6A7 "AD5IA", 0I$IP0M

20%AAOM03A,I0

$MDM 20%AAOM03A,I0

II67$I"0I[M "AD5IA"M "O306AIFM

II67$I"I0I[M "AD5IA"M "OI306AIFM, $ILDOPM %7,MOIADM 6II5DOM 50 2I%0DF0IAI,A[I0, cO", M0A20MO3,OLII0MI0

-8

3 . D#,','& %),&(I(& De intrebat, '+0ste acuta sau cronica durerea toracicab5urere acuta@ infarct miocardic acut, embolie pulmonara, pneumotorax, pericardita si fracturi+5urerea cronica@ insuficienta coronariena cronica, esofagite, #ernie #iatala, afectiuni ale peretelui toracic+ :+0ste continua sau intermitenta durerea toracicab 5urerea continua @ infarctul miocardic acut, infarctul pulmonar, anevrism disecant de aort, pneumonie+ 5urerea cu caracter intermitent @ insuficienta coronariana, boala Aietze si sindromul da "osta+ ?+6e asociaza cu #ipertensiune arteriala semnificativabAnevrism disecant, ocazional poate apare si in infarctul miocardic acut+ >+0ste calmata durerea prin ingestia de antiacideb0sofagita si #ernia #iatala+ 8+0ste accentuata sau precipitata durerea toracica de respiratieb5aca da, poate fi pleurezie, costocondrita, fracturi costale sau pneumotorax+ )+ 6e asociaza cu #emoptiziebAtunci trebuie luati in considerare embolia pulmonara+ -+0ste insotita de febra si sputa purulentabIn acest caz, suspicionam pneumonie+ C+0ste acompaniata de dispneebApare in pneumotorax, embolie pulmonara, pneumonie ca si insuficienta cardiaca congestiva secundara unui infarct miocardic acut+ (+In cazul miscarii durerea toracica este agravatab6e suspicioneaza pericardita+ Detineti, infarctul miocardic acut poate avea si rasunet pericardicj ';+Iitroglicerina calmeaza durereabIitroglicerina calmeaza durerile din insuficenta coronariana cronica, dar poate avea efect favorabil si in esofagospasm+ I7=E%6I5 6II,#emograma,F62, investigatii bioc#imice, F5D,, radiografie toracica, 043+ 5aca exista sputa, se recomanda frotiu si cultura cat de repede este posibil+In infarct miocardic acut 043 uri si dozari enzimatice repetate la nevoie+Aestul de toleranta la efort poate fi util in diagnosticul insuficientei coronariene+%entru embolie pulmonara, se pot determina gazele din sangele arterial si raportul ventilatieBperfuzie+5aca acestea sunt negative si se suspicioneaza in continuare embolie pulmonara,se poate efectua angiografie pulmonara+In afectiunile esofagiene, se va recomanda tranzit baritat si esofagograma care poate fi urmata de esofagoscopie si gastroscopie la nevoie+In pericardita, se recomanda ec#ografie si eventual tomografie computerizata pentru torace si pericard+Angiografia coronariana poate pune diagnosticul de insuficienta coronariana+ 0c#ografia depisteaza prolapsul de valva mitrala si diverse miocardiopatii+Monitorizarea 2olter pe :> de ore depisteaza cauze careproduc durere toracica intermitenta+ In toate situatiile descrise mai sus se recomanda trimiterea fie la cardiolog fie la pneumolog+
D#,','& %),&(I(> &(#%> (# P)%'$AI&+ +'%&+ I U II$AD"A7, MIO"AD5I" A"7A 5escrierea durerii@ apsare, constricXie, poate iradia spre gt, spate, etc+Anamneza@ n antecedente angin pectoral sau durere inaugural dup efort, stress sau factori de risc coronarieni+0xamen clinic@ semne de stimulare adrenergic (paloare, transpiraXii, P?, P>, #ipotensiune arterial, edem pulmonar acut*+Aeste de confirmare@043, enzime cardiace n dinamic II 5I60"[I0 50 AODAM 5escrierea durerii@ sfYietoare, ce iradiaz ctre abdomen, interscapulovertebral+Anamnez@ 2AA, ateroscleroz sistemic+0xamen clinic@ puls periferic slab,asimetric,eventual suflu diastolic+Aeste de confirmare@0"2O, doppler, Dx (umbr mediastinal lrgit*, DMI, A",dgs+ de certitudine angiogram aortic III %0DI"AD5IAM A"7AM 5escrierea durerii@ precordial, intens, ameliorat de poziXia aplecat nainte+Anamnez@ IA"D6 recent, febr, palpitaXii+0xamen clinic@ $rectur pericardic (auscultat cnd bolnavul este aplecat n faX*+Aeste de confirmare@ 043@supradenivelare difuz a segmentului %D, 0"2O@ exudat pericardic IF 0MLO,I0 %7,MOIADM 5escrierea durerii@AscuXit, pleural, poate fi nsoXit de tuse Yi #emoptize+Anamnez@ intervenXie c#irurgical recent sau imobilizare prelungit+ 0xamen clinic@ ta#ipnee cu sau fr frectur pleural+ Aeste de confirmare@ 3aze sanguine arteriale (#ipoxemie cualcoz respiratorie*, scintigrafie pulmonar angiografie respiratorie (defecte de umplerea lumenului arterial*+ F %I07MOAODA^ A"7A 5escrierea durerii@ foarte ptrunztoare, pleural+ Anamneza@ Araumatism

-)

toracic recent, L%O"+ 0xamen clinic@ ta#ipnee, murmur vezicular diminuat,#ipersonoritate n zona afectat+ Aeste de confirmare@ Dx (radiotransparenX n spaXiul pleural, colabarea segmentului pulmonar adiacent, posibil deplasarea mediastinului de partea opus*+ FI D7%A7DM 06O$A3IAIM 5escrierea durerii @retrosternal Yi epigastric intens, nsoXit de vrsturi Yi eventual #ematemez+Anamnez@ Frsturi repetate n antecedente recente+0xamen clinic@ 0nfizem subcutanatn regiunea parasternal+Aeste de confirmare@Dx (pneumomediastin*, endoscopia esofagian stabileYte diagnosticul+

D#,','& %),&(I(>

"OIAII7M

IIA0DMIA0IAM

$MDM 2+A+A+ 60MII$I"AAIFM

2+A+A+ 60MII$I"AAIFM

%D0"I%IAAAM 6A7 A3DAFAAM 50 D06%IDA[I0

AI0FDI6M 5I60"AIA, II$AD"A MIO"AD5I"

I0MO5I$I"AA0 50 D06%IDA[I0 5AD "A,MAA0 50 IIADO3,I"0DIIM

"A,MAAM 50 AIAIA"I50

I0"A,MAAM 50 AIAIA"I50

%,07D0PI0, $DA"A7DI "O6AA,0, "O6AO"OI5DIAM, %I07MOAODA^

06O$$A3IAM 20DII0 2IAAA,M 20MO%AIPI0

57DAAM 67L : MII7A0


AI3IIA %0"AOD+

57DAAM 50 %06A0 :MII7A0

$MDM 20MO%AIPI0

II67$I"I0I[M "ODOIADIAIM

0MLO,I0 %7,MOIADM

$0ALDM cI 6%7AM %7D7,0IAM

$MDM $0LDM 6A7 6%7AM %7D7,0IAM

%I07MOII0

A3DAFAAM 50 MIc"MDI

I0A3DAFAAM 50 MIc"MDI II$AD"A MIO"AD5I" --

%0DI"AD5IAM

- . D#,','& &1D)MI$&+& &(#%& +& &D#+% De intrebat, '+,ocalizarea durerii+5urerea difuza@pancreatita, tromboza de artera mezenterica,ulcer perforat,peritonita+ 5urerea din #ipocondrul drept indica o colecistita,durerea localizata in fosa iliaca stanga poate apare in diverticulita+ :+5urerea este colicativa sau continuab5urerea colicativa@ ocluzie intestinala, litiaza renala,litiaza biliara+5urere continua@ pancreatita, ulcer perforat, apendicita, diverticulita, sarcina ectopica rupta+ ?+Iradiaza durereab5urerea din colecistita acuta iradiaza in regiunea scapulara dreapta sau in umarul drept+ 5e asemenea si durerea din ulcerul perforat poate iradia in umarul drept+ 5urerea din litiaza renala poate iradia in testicule+ >+ "e semne si simptome se asociaza dureriib6tarea de soc cu sensibilitate generalizata si absenta zgomotelor provocat de intestine@ ulcer perforat sau pancreatita acuta+5urerea in #ipocondrul drept la care se asociaza greturile si varsaturile sugereaza colecistita+Apendicita are de obicei debut mai insidios prin anorexie si greturi, rareori varsaturi si constipatie+"olica renala se asociaza cu #ematurie+ 8+ Ar putea ca durerea abdominala sa se datoreze unor cauze extraabdominaleb%neumonia lobara, infarctul miocardic, acidoza diabetica, porfiria, etc+ D#,','& &1D)MI$&+> &(#%> :)() '$> pare (n, ocluzie, perforaXie, ruptur de organ cavitar,disecXia unui anevrism de aort, ulcer gastro duodenal complicat, peritonit , cetoacidoz, criz addisonian, isc#emie mezenteric+ &%'$AI' +& *'M$' D' :)( 3 6ipotermie, 6iper.entila;ie, cianoz", sensibilitatea abdomenului Gla compresie 8i decompresie4, zgomote intestinale, ascit", sKnge rectal. I7=E%6I5 6II.0ste bine sa se recomande consult c#irurgical+Auturor pacientilor cu durere abdominala acuta li se va recomanda radiografie abdominala simpla in ortostatim si clinostatism, radiografie toracala pentru a exclude pneumonia, 043 pentru a exclude infarctul miocardic, #emograma completa,examen de urina, amilazemie, constante bioc#imice+7neori este necesara o radiografie abdominala simpla in decubit lateral pentru a evidentia o ocluzie intestinala+Aestul de sarcina va fi efectuat atunci cand sexul si varsta corespundj5aca in urma acestor investigatii nu se poate preciza diagnosticul se recomanda radiografii cu substante de contrast sau ec#ografii+ 5e exemplu, urografia i+v+ este utila atunci cand se suspecteaza litiaza renala+ 5ozarea enzimelor cardiace poate confirma un infarct miocardic+0c#ografia este indicata daca se suspecteaza o colecistita sau litiaza biliara+ &1)M'$#+ D#,',)* &(#% D' (&#F> (EI,#, I(&+> +& ()PI+ III &febril . Iou nscut@ malformaXii congenitale+ 6ugar@ invaginaXie intestinal+ "opil mare@ volvulus, #ernie ing#inal strangulat, torsiune de testicul sau ovar tumoral+ !ebril . Apendicit (rar naintea vrstei de ?ani*, diverticulit MecGel, limfadenit mezenteric (se asociaz faringoamigdalit acut*

-C

&1D)M'$#+ D#,',)* &(#% +& ()PI+ D' (&#F> M'DI(&+> I II !ebril.0nterit, faringo amigdalit, purpur reumatoid, pielonefrit acut, reumatism articular acut, pleurezie, pneumonie+ &febril .5ismenoree, litiaz renoureteral, ulcer gastroduodenal, diabet za#arat etc+

&1D)M'$#+ D#,',)* ,'(#,'$% +& ()PI+. 5urerea este suficient de puternic pentru a ntrerupe activitatea copilului Yi au avut loc cel puXin ? episoade dureroase n ? luni+ 1 (auze organice (8 C9*@ durerea este de tip colicativ, localizat periombilical Yi se asociaz cu ntrzierea creYterii+5intre acestea afecXiunile urogenitale sunt cele mai frecvente@ litiaza nsoXit de #idronefroz, pielonefrita datorat malformaXiilor congenitale, tumorile renale,etc+ /n urmtoarele afecXiuni digestive (apendicit cronic, sferocitoz ereditar cu litiaz biliar, giardiaz, #epatit, b+ "ro#n, b+2irsc#prung, tumori diverse* 2 (auze func;ionale@ constipaXie cronic, intoleranX la lactoz,epilepsie abdominal, parazitoze+ 3 (auze metabolice @ tetanie, acidoz diabetic, #iperlipemie idiopatic familial, porfirie+ &1D)M'$#+ (,)$I( D#,',)* De (ntrebat, '+0xist antecedente familiale de migren sau epilepsiebAmbele pot produce dureri abdominale+ :+5urerea este colicativ sau persistentb"olici recurente apar n colecistit cronic, litiaz biliar, littiaz renal, sd+ subocluziv ?+,ocalizare+/n partea superioar a abdomenului@ ulcer peptic, pancreatit, colecistit, litiaz biliar+/n flancuri@ litiaz renal, pielonefrit+/n porXiunea inferioar a abdomenului @ diverticulit, salpingit, endometrit, apendicit cronic+ Ileita regional este localizat de obicei n fosa iliac dreapt+ >+"um este modificat de alimentaXie b5ac durerea este calmat de alimente se datoreYte ulcerului peptic+5ac este exacerbat de alimente, poate fi angin abdominal+5ac durerea apare la : ? ore dup mas, poate fi ulcer peptic+5ac apare la ' : ore dup un prnz gras, poate fi colecistit sau litiaz biliar+ 8+0ste asociat cu febrb$ebra apare pielonefrit, diverticulit sau apendicit+ )+0xist antecedente de consum cronic de alcool bAceasta sugereaz pancreatit acut sau cronic+ -+Apare snge n scaun b6ngele sugereaz ulcer peptic, diverticulit+ C+6e palpeaz mase abdominale bO tumor palpabil mai ales n centrul epigastrului sugereaz un c#ist pancreatic din pancreatit datorat etilismului+/n fosa iliac dreapt se palpeaz ileita regional Yi salpingita+ Investigaii.5e rutin, se recomand@ #emogram, F62, examen de urin, urocultur, teste bioc#imice, amilaz Yi lipaz seric, test de sarcin, test Adler pentru #emoragii oculte, examen coproparazitologic+

-(

&1D)M'$#+ &(#% +& &D#+% (&#F' 'B%,&1D)MI$&+'

2A,0IM A"0AOI0MI"M

A760 %DO57"AIFM cO" 6I 5I6%I00

AIA0"050IA0 %0D6OIA,0 6A7 $AMI,IA,0 50 MI3D0IM

A"I5O"0AOPM 5IAL0AI"M

%I07MOII0

II$AD"A MIO"AD5I" A"7A

0%I,0%6I0, MI3D0IM

$DOAI7 cI "7,A7DI 5II 6%7AM

043, 0IPIM0 "AD5IA"0

003

C;

&1D)M'$#+ &(#% +& &D#+% (&#F' &1D)MI$&+'

57D0D0 IIA0DMIA0IAM, "O,I"AAIFM 30I0DA,IPAAM, 0^A"0DLAAM 50 %A,%AD0

57D0D0 %0D6I6A0IAM

P3OMOA0 IIA06AIIA,0 2I%0DA"AIF0 AIM%AII6M

2I%O"OI5D7, 5D0%A, I"A0D MO50DAA, 7DIII 2I%0D"DOM0

57D0D0 /I $,AI", 20MAA7DI0

,O"A,IPAAM, 0^A"0DLAAM 50 %A,%AD0 0AAK II$+


A%0I5I"IAM, 6A,%II3IAM, 6AD"IIM 0"AO%I"M 5IF0DAI"7,IAM, I,0IAM D03+, OF7,A[I0

"OIADA"A7DM AL5OMIIA,M 7,"0D %0D$ODAA

0AAK 67%+
2I%O" 5D+ "O,0"I6AIAM A"7AM

O",7PI0 IIA06AIIA,M

,IAIAPM LI,IADM 6A7 "O,05O"IAIM

,IAIAPM D0IA,M

DA5IO3DA$I0 AL5OMIIA,M 6IM%,M 7DO3DA$I0 I+F+

0"2O
cO" %AI"D0AAIAM A"7AM

DA5IO3DA$I0 AL5OMIIA,M 6IM%,M

0"2O F0PI"7,M LI,IADM

6iI30 /I 6"A7I
ADOML0MLO,I0 M0P0IA0DI"M

AMI,AP0MI0

C'

&1D)M'$#+ (,)$I( D#,',)* +& &D#+% AIA0"050IA0 $AMI,IA,0 50 0%I,0%6I0 6A7 MI3D0IM AL60IA0

AIA0"050IA0 $AMI,IA,0 50 0%I,0%6I0 6A7 MI3D0IM

MI3D0IA, 0%I,0%6I0

"O,I"AAIFM

%0D6I6A0IAM

$,AI", 0FA,+ "7 IDA5I0D0 II 6"DOA

MIK,O"7, AL5OM0I7,7I

2I%O"OI5D7, 5D0%A, IDA5IAPM /I 7MMD7, 5D0%A

"O,I"M D0IA,M

65+ 67LO",7PIF IIA06AIIA,

,IAIAPM LI,IADM

0AAK AL5OMIIA, 67%0DIOD

$,AI"
%I0,OI0$DIAM

2I%O3A6AD7

I0,O"A,IPAAM

"O,OI IDIAALI,

IDA5I0D0 /I 6"A%7,A 5D0A%AM, I"A0D


,IAIAPM LI,IADM

"A,MAAM 50 A,IM0IA0

A,"OO,I6M

7,"0D %0%AI"

%AI"D0AAIAM "DOII"M

$$O6A I,IA"M 5D+


I,0IAM D03IOIA,M, 6A,%II3IAM, 0I5OM0ADIOPM

2I%O3A6AD7 "0IADA,

$O6A I,IA"M 6A3

"I6AIAM "DOII"M, "A,"7, F0PI"A,, OL6AD7"[IA "O,7,7I F0PI" II$,AMA[II %0,FI6 A%0I5I"0 %0,FIAI

5IF0DAI"7,IAM , 6A,%II3IAM, 0I5OM0ADIOPM

C:

0 . DI&,''& DEFI7IBIE,5iareea reprezint emisia de fecale mai voluminoas de :;;gBzi la o diet srac n fibre (de tip occidental*, termen utilizat Yi pentru desemnarea unor scaune moi, apoase+ Diareea osmotic"@ 6ubstanXele solvite neabsorbite cresc presiunea oncotic intraluminal, producnd exces de ap+ "edeaz la repaus alimentar+ Apare n@ deficit de diza#aridaze primar (la adult* secundar n gastroenterite virale , bacteriene, parazitare, sprue celiac* insuficienXa pancreatic ingestia de lactuloz , sorbitol, laxative polivalente sindrom de intestin scurt Diareea secretorie@ 6ecreXie activ de ioni care produce pierdere obligatorie de ap+ 5iareea este de obicei apoas, profuz, nu se amelioreaz prin repaus alimentar, scaunul conXine nivele crescute de ioni de Ia Yi 4+ Apare n @ infecXii virale, bacteriene (#oler, E. Coli enteroto"ic, stafilococ auriu*, parazitoze (giardiaza* afecXiuni asociate cu 6I5A medicamente (teofilina, colc#icina, prostaglandinele, diureticele* sd+ Pollinger 0llison neoplasme diareea colereic (malabsorbXia ileal a srurilor biliare* Diareea e/udati."@ InflamXie, necroz sau descuamare a mucoasei colice, scaunul conXine de obicei polimorfonucleare Yi snge ocult sau franc+ Apare n@ infecXii bacteriene # CampClobacter, %almonella, %1igella, Dersinia, E. Coli enteroto"ic inva)iv etc+* Arebuie avut n vedere Yi infecXia cu Clostridium difficile adesea indus de antibiotice+ %arazitoze intestinale (0ntamoeba #istol&tica* Loala "ro#n, proctocolita ulcerativ, boli intestinale inflamatorii idiopatice, diverticulita, isc#emie intestinal AngenXi c#imioterapici anticanceroYi Modific"ri ale motilit";ii intestinale@ 5iareea este adesea intermitent sau alterneaz cu constipaXie+Apare n@ 5iabet za#arat, insuficienX suprarenalian, #ipotiroidism Loli vasculare de colagen, amiloidoze AfecXiuni secretorii de gastrin sau peptide vasoactive intestinal Infestri parazitare Medicamente @ laxative ce conXin magneziu, antibiotice (n special eritromicina*, agenXi colinergici 5isfuncXii neurologice primare (boal %arGinson, neuropatie traumatic, scleroz multipl* $ecalom, boal diverticular, sd+ de colon iritabil 2emoragiile tractului digestiv superior cresc motilitatea intestinal Diminuarea suprafe;ei de absorb;ie apare de obicei n urma unor manevre c#irurgicale sau spontan (fistule gastro colice*+

C?

DI&,''& &(#%> *'M$' D' &+&,M>3 Lolnav n iminenXa pierderii cunoYtiinXei %aloare AranspiraXii profuze %uls filiform, ta#icardie %liu cutanat persistent /n acest caz se recomand internarea de urgenX dup nceperea re#idratrii+ AtenXiej Opiaceele sunt contraindicate n diareile de cauz inflamatorie sau infecXioas+ DI&,''& +& ()PI+#+ MI( I+a nou-n"scut orice diaree se consider apriori ca fiind infecXioas (de obicei 0+ coli, rar almonella, 6#igella, stafilococ* -enterocolita a prematurilor (postasfixie la naYtere* -intoleranX la sucroz maltoz II+a sugar infecXioas (0+ coli, almonella, rar stafilococ, piocianic, 4lebsiella, adenovirusuri, enterovirusuri* parazitare (giardiaz, 0ntamoeba #&stolitica* parenterale (n infecXii ale cilor aeriene superioare, otite, infecXii urinare* alimentare (supraalimentaXie, alergie la proteinele din lapte* la sugarii malnutriXi secundare tratamentului antibiotic neetic#etate etiologic (>; CC9* De (ntrebat, '+6nge n scaunb6ngele este prezent n diareea acut cauzat de@ %almonella, %1igella, CampClobacter +e+uni, rectocolita ulcero1emoragic+5iareea acut fr sngerare apare n @ toxiinfecXie stafilococic, giardiaz, diareea cltorilor, viroze digestive sau alimente contaminate+ :+ $ebrb5iaree febril mai ales dac apar Yi leucocite Yi snge n scaun sugereaz@ %almonella, %1igella, CampClobacter +e+uni sau colit ulcero#emoragic n stadii acute sau colit pseudomembranoas dac se ajunge la des#idratare marcat+5iareea fr febr apare n giardiaz+ 5iareea cltorilor Yi toxiinfecXia alimentar stafilococic dau creYteri modeste ale temperaturii+ ?+ FrsturibAoxinfecXia stafilococic d vrsturi incoercibile la : > ore dup consumarea alimentelor contaminatej 5e asemnea se vars Yi n diareea cltorilor, viroze Yi consum de alimente contaminate+ >+ 0xist cazuri similare n familiebAtunci poate fi toxiinfecXie alimentar stafilococic, sau diarei de origine infecXioas+ 8+ 0xist afectare neurologicbAceasta apare n botulism+ 68 6 ME76UL .7 DI 8EI DE C UEF F8EC=E76F OLI0"AIF0@ '+"orectarea tulburrilor #idroelectrolitice (re#iratare oral cu 3esol, ceai de ment, sup de morcoviO %0F cu sol+ Dinger sau sol+ ser fiziologic Yi glucoz* :+Aratamentul specific simptomatic (combaterea febrei, #ipotermiei, vrsturi* pentru diareea n sine se pot administrapulberi absorbante, spasmolitice, fermenXi pancreatici dup caz+ C>

?+ Aratamentul etiologic a infecXii bacteriene@ antibiotice dup antibiogram b infestri cu protozoare (giardia, 0ntamoeba #&stolitica, "riptosporidium*@ Metronidazol, Ainidazol, 6piramicina c diverticulit Aetracicline d inflamatorii (boala "ro#n, rectocolita ulcero#emoragic*@ "ortizon, salazopirin e malabsorbXie@ regim srac n lipide, fermenXi pancreatici f deficit de lactaz@ regim alimentar g celiac#ie, enteropatie sensibil la gluten @regim alimentar # sd+ de intestin scurt@simptomatice, opiacee I postgastrectomie@ mese mici, frecvente, diet #ipoglucidic j boli endocrine (b+ Addison, #ipotiroidie, diabet za#arat*@ tratamentul bolii de baz G neoplazii, gastrinom@ blocanXi de receptori 2:, in#ibitori de pomp de protoni, tratament c#irurgical l sd carcinoid (#istamin, serotonin*@ simptomatice, ablaXia tumorii, ocreotid (sandostatin* m isc#emie@ tratament c#irurgical, se evit opiacee n diaree radioindus@ simptomatice,opiacee o sd de colon iritabil@ anticolinergice DI&,''& &(#%>

6iI30 /I 6"A7I

$MDM 6iI30 /I 6"A7I

$0LDI,

A$0LDI,

FMD6MA7DI D0%0AAA0

FMD6MA7DI DAD0 6A7 AL60IA0

% LM$7ELL %GI5ELL , C M*IL$4 C6 HEHU7I, "O,IAM 7,"0DO 20MODA3I"M

5I60IDA0DI0 AMO0LIAIM

$MDM 60MI0 I07DO,

3IAD5IAPM "O,IAM %6075O M0MLDAI+

A$0"AAD0 I07DO,+

AO^II$0"[I0 6AA$I,O"O"I"M, 5IAD00A "M,MAODI,OD, A,IM0IA0 "OIAAMIIAA0,FIDOP0

CL$%68IDIUM 4$6ULI7UM

C8

DI&,''& (,)$I(> De (ntrebat, '+"onsum cronic de alcool sau medicamenteb Alcoolul, digitalicele, diureticele, beta blocantele, aspirina, colc#icina, diferite antiinflamatorii nesteroidiene produc diaree+ 7nii pacienXi pot minXi n legtur cu abuzul de laxative+ :+6nge n scaunb 6ngele apare n colit ulceroas, carcinomatoz, diverticulit, sd+ Pollinger 0llison+ ?+Mucus n scaunb Mucusul este caracteristic pentru colita ulceroas, boala "ro#n, sd+ de intestin iritabil+ >+6teatoreeb /n steatoree , scaunel sunt voluminoase, neformate Yi plutesc n ap+ 8+Aumor abdominalb Mas abdominal palpabil n fosa iliac dreapt carcinom sau diverticulit+ 6ensibilitate n fosa iliac stng cu sau fr mase palpabile apare n colit ulceroas, diverticulit, sd+ de intestin iritabil+ Mase palpabile pe traseul colonului ascendent sau descendent sugereaz carcinom+ )+6emne de boal sistemicb Aumor tiroidian, tremurturi Yi ta#icardie tireotoxicoz+ 2iperpigmentaXie a pielii n sindromul Addison+ 5ermatit Yi demenX n pelagra+ 6emne neurologice@ leziuni medulare, scleroz multipl+ -+%ostul vindec diareeab 5iareea secretorie persist n ciuda postului alimentar+ 0a apare n tumorile secretoare de polipeptide (carcinom vilos, gastrinom, tumor carcinoid*+ Investigaii,/n majoritatea cazurilor sunt suficiente@ coprocultura, determinarea de #emoragii oculte, examen coproparazitologic, eventual sigmoidoscopia Yi tranzitul baritat+ 5ac suspicionm o boal sistemic #emogram, F62, teste bioc#imice Yi profil tiroidian+ /n sindromul carcinoid se efectueaz testul urinar pentru acid 8 #idroxiindolacetic+ 5eterminarea gastrinei serice va evidenXia un gastrinom+5ac toate aceste teste sunt negative, se recomand consultul de specialitate de gastroenterologic+ 5ac nu avem posibilitatea unui consult de specialitate, se vor determina grsimile din scaunul din :> ore+%este ';mg de grsimi pe zi, indic steatoree+6ub -mg de grsimiB zi se determin volumul scaunului dup post alimentar+ 5ac volumul este n contiunuare mare Yi nu este vorba despre un abuz de laxative, se supicioneaz o tumor secretoare de polipeptide, situaXie n care se recomand consultul de specialitate+ 5ac volumul scaunului dup post este mic, se pune problema unei intoleranXe la lactoz sau la altceva sau a unui sd+ de colon iritabil+ 7neori este o disfuncXie a sfincterului anal, cel mai bine tratat la nivel de specialist+

C)

DI&,''& (,)$I(>

$MDM 6iI30 /I 6"A7I 6iI30 /I 6"A7I

M7"76 %D0P0IA

M7"76 AL60IA

M7"76 /I "AIAIAAA0 MAD0

M7"76 /I "AIAIAAA0 MI"M

"O,IAM 7,"0DOA6M, LOA,A "DO2I "O,IAM %6075O M0MLDAIOA6M

"AD"IIOM, 5IF0DAI"7,IAM, 65+ PO,,II30D 0,,I6OI

65+ 50 "O,OI IDIAALI,

60MI0 50 LOA,M 50 6I6A0M

$MDM 60MI0 50 A$0"AAD0 6I6A0MI"M

AID0OAO^I"OPM, 2I%0D%ADAAIDOI5I6M, M7"OFI6"I5OPM,%0,A3DA, 65+ "AD"IIOI5, L+ A55I6OI,, AMI,OI5OPM, 5IAL0A PA2ADAA, AI0MI0 %0DII"IOA6M

I0II$,70I[AA0 50 %O6A

5I6%AD0 57%M %O6A

65+ PO,,II30D 0,,I6OI, A7MODM 60"D0AOAD0 50 %O,I%0%AI50 FA6OA"AIF0, II$0"[I0 "7 LA"A0DII %DO57"MAOAD0 50 AO^II0, 3IAD5IAPM, II306AI0 50 M05I"AM0IA0

50$I"I0I[M 50 ,A"AAPM, 6A0AAOD00, A,A0 50$I"I0I[0 50 5IPA2ADI5AP0

C-

9 . ('!&+''& D'!I$IAI' 3 experien neplcut senzorial i emoional nsoit de o agresiune a esuturilor !e"aleea reprezint durerea de cap #a apare la $%& din bolnavi' a"l(ndu)se pe locul treisprezece din ntreaga su"erin nt(lnit la cabinetul medicului de "amilie CL %IFIC 8E E6I$L$5ICF , '+"efalee vascular@ a*primitiv U'+migrena comun, simpl (clasic*, oftalmic, oftalmoplegic, bazilar (accompagnee* :+algii vasculare ale feXei (Ling 2orton* b*secundar mai frecvente U#ipertensiunea arterial, 2AA paroxistic (feocromocitom*, ateroscleroza cerebral, ocluzii carotidiene strnse, insuficienXa vertebrobazilar, #ipotensiunea arterial mai rare Uboala 2orton (arterita temporal*, boala AaGa&asu (boala oamenilor fr puls*, panarterita nodoas (4ussmaul*, malformaXii vasculare cerebrale (angioame, anevrisme*, isc#emie cerebral funcXional, accident vascular #emoragic :+"efalee lezional@ a+ de cauz endocranian@ benigne@ abcesul cerebral, prin #ipotensiune intracranian (dup puncXie lombar*, tromboflebite cerebrale, tromboz de sinus venos, meningite, meningoencefalite, neuroviroze (zona zoster*, nevralgia trigemen sau glosofaringean maligne@ tumori cerebrale b+de cauz exocranin@ oculare@ glaucom cronic, nevrita optic retrobulbar, tulburri de convergenX, anomalii de acomodare, astigmatism, irit OD,@ sinuzite cronice ocluzii ale cilor nazale@polipi, disformitXi ale septului nazal, inflamaXii, corpora alinea, spasme ale mucoasei nazale afecXiuni dentare@ dup extracXie sau tratament, periodontit, abces ,sindrom "osten (malocluzie maxilar*, carii, infecXii submaxilare osoase@ boala %aget (osteita deformant*, mielom multiplu, sindrom Morgagni (#iperostoza frontal intern*, metastaze, afecXiunile cervicale sau cervico dorsale, celulita cefei ?+ de cauz posttraumatic@ nevrom cicatriceal al scalpului, sec#ele vasculo durale, cicatrice dural, leziunea sinusului venos, cefaleea vasculofuncXional la reluarea activitXii (psi#algia* ?+"efalee psi#ogen >+"efalee de alte cauze@ intoxicaXie cu alcool, medicamente,post coitum, intoxicaXia cu "O, poliglobulia, encefalopatia respiratorie, nitroglicerin, boli sistemice@ mononucleoza infecXioas, lupus eritematos diseminat, insuficienX respiratorie cronic cu #ipercapnie, tiroidita 2as#imoto, sevrajul corticoizilor, boli inflamatorii intestinale (+&*I!I(&,'& ('!&+''I I$ !#$(%I' D' M)D#+ D' '7)+#%I' '+Q%entru un episod acut unic de cefalee la care se asociaza ameteli si rigiditatea cefei trebuie exclusa posibilitatea unei meningite ,encefalite, #emoragii subara#noidiene(daca este ca o lovitura de maciuca* %, este obligatorie+

CC

Qcefaleea acuta la un bolnav #emiplegic sugereaza un AF",ocluzie carotidiana,stenoza carotidiana+ Qcefaleea acuta asociata cu valori tensionale foarte mari poate sugera un feocromocitom sau encefalopatie #ipertensiva+ Qcefaleea acuta cu semne oculare intense sugereaza un glaucom acut+ Qcefaleea acuta in context infectios sugereaza o sinuzita maxilara sau frontala (atentie U la copii pana la '; ani nu se poate vorbi de sinuzita frontala* 0xista atacuri acute recurente ale cefaleei MI3D0IA(entitate aparte* si cefaleea episodica (nevralgia migrenoasa* ce este mai frecventa la barbati decat la femei si poate debuta la orice varsta+ 0ste unilaterala si intotdeauna de aceeasi parte+5urerea se localizeaza rapid injurul unuia din oc#i cu lacrimare sau poate aparea c#emozis si edem palpebral+ 5urerea apare de obicei in cursul noptii+ 5ureaza :; ); min+ si poate reapare decateva ori in :> # timp de cateva saptamani+ 7meaza apoi o perioada nedureroasa de cateva luni dupa care reapare o noua serie de episoade dureroase+ 6 a sugerat ca episoadele dureroase sunt provocate de eliberarea 8 2A in vecinatatea arterei temporale superficiale+ 6etrateaza cu un supozitor de ergotamina adm cu '# inaintea posibilului atac+ 6e opreste medicatia o zi pe saptamana ptr a vedea daca atacul reapare+ Metisergidul este un medicament de linia a doua moment in care este necesar sa cerem parerea unui specialist+ (efaleea cu debut subacut. 5aca pacientul are peste 88 ani trebuie exclusa arterita cu celule gigante In acest caz se cauta oartera temporala dureroasa la palpare, ingrosata si fara puls+F62 este _>; mmB#+ 0sentiala este claudicatia mandibulei+ :+(efaleea cronica Ueste esential a se preciza daca cefaleea este simptom dominant sau de insotire+ cefaleea de stres durere pe toata durata zilei, fiind mai severa noaptea,fiind localizata bitemporal, occipital sau ca o banda stransa in jurul capului+6calpul este dureros la palpare+Analgezicele si tranc#ilizantele au valoare limitata+ Amitriptilina(:8 8;mg* poate fi foarte buna c#iar daca bolnavul nu estedepresiv+ "efaleea de #ipertensiune intracraniana severa sau benigna apare dimineata se asociaza cu varsatura dar persista putin pe parcursul zilei+%oate fi agravata de tuse ,de aplecarea inainte si poate fiasociata cu tulb de vedere+ DI& $)*%I( %entru diagnosticul corect este nevoie s se parcurg urmtoarele etape@ '+ AIAMI0PA este cea mai important Yi trebuie s precizeze pentru durerea acuzat de bolnav urmtoarele caractere@sediul, localizarea, intensitatea, caracterul, orarul, durata, simptomele Yi semnele de acompaniament, modul de viaX, antecedentele personale Yi #eredocolaterale, profesionale, profilul psi#ologic, factori care o influenXeaz@ alimente, toxice, medicamente :+ 0^AM0I7, OLI0"AIF furnizeaz mai puXine informaXii dect anamneza Yi const n@ inspecXia extremitXii cefalice pentru evidenXierea inflamaXiilor, tumefacXii, poziXia capului, rinoree examenul cavitXii bucale palparea regiunii occipitale, cervicale, submandibulare miYcarea capului msurarea tensiunii arteriale examenul aparatului #epatobiliar Yi gastro intestinal ?+ 0^AM0I0 50 6%0"IA,IAAA0 C(

diafanoscopie prin transiluminarea sinusului rinoscopie posterioar examen oftalmologic examen de laborator@ examen de urin, F62, #emoleucograma, F5D,, pentru funcXia renal, probe inflamatorii reumatismale, explorare #epatobiliar, bilanXul fosfocalcic, examen ,"D, ec#ilibrul proteinelor plasmatice biopsia arterei temporale la vrstnic radiografia cranian Yi de coloan cervical scintigrafia osoas Yi a circulaXiei cerebrale arteriografie sau examen ecografic doppler al circulaXiei cerebrale electroencefalograma examen neurologic examen boli interne %,&%&M'$% 1. MigrenaR cefalee benign recidivant sauBYi o disfuncXie neurologic cu intervale libere, provocat aproape totdeauna de stimuli stereotipi+ %atogenia migrenei (-* const din trei faze '+ cerebral ( creYterea activitXii metalice apoi reducere lent a activitXii corticale n eliberare potasiului, cu implicare receptorilor serotoninergici*, :+activare vasomotorie (vasoconstricXie apoi UdilataXie*, ?+activarea celulelor nucleului caudat medular trigeminal prin care se transmite durerea la faX+ &4 =n timpul crizei repaus la pat n camer ntunecat se folosesc substanXe vasoconstrictoare@tartrat de ergotamin@ 3&nergen iniXial 'mgR'dj, apoi se repet dup o or pn la : > mg sau >; C; picturi, sau k supozitor (R ' mg*, n forma sever ;,8R'B: fiol s+c+,di#idroergotamina i+v+;,8 mg Vproclorperazin 8 mg n : minute,tartrat de ergotamin V cafeinR "ofedol iniXial : dj /n formele severe dozele sunt duble, dar nu se depYeYte '; mg ergotaminB sptmn Vtranc#ilizant sedativ+Iu se administreaz ergotamina cu macrolide sau tetraciclina+ "ontraindicaXii@ arteriopatii, 2AA, cardiopatie coronar cronic, gravide+DeacXii adverse@ creYte secreXia gastric, vrsturi, indispoziXie, vertij sumatriptan s+c+ ) mg, n forma moderat p+o+ ';; mg dac apar reacXii adverse Vanti#istaminic V6ulpirid (5ogamatil* ' : linguri+ n forme uYoare in#alare nitrit de amil sau soluXie Lonain n coada cornetului mijlociu antiemetice@ Aorecan 'djR),8 mg x ?Bzi, Metoclopramid (Deglan, %imperan* 'cpR'; mg x?Bzi nainte de mese, %rednison >; mgBzi, antiinflamatoare nesteroidiene+ Qtratamentul condiXiilor predispozante pentru migren@endocrine@ #ipotiroidie, cicluri menstruale neregulate ( sarcina suprim migrena*Odigestive@colopatii, afecXiuni biliare, alergice, #ipoclor#idriiO profilul psi#ologic@ anxios, emotivitate, nemulXumire, scrupulozitate, susceptibilitateO factori declanYatori@ alcool, brnzeturi fermentate, #idraXi de carbon excesiv, vnat, , alimente alergice, medicamente, anticoncepXionale+ Qprofilaxia crizei, dac sunt mai frecvente de dou trei crize pe lun@ relaxare, evitarea suprasolicitrii, miYcare fizic, ncperi aerisite antiaminice, antiserotoninice@ Metisergid (5eseril* 'cpR: mg pn la : ?Bzi, 5imetotiazina (Migristene* 'cpsR:; mg, :cps odat care se mai poate repeta odat+, "ipro#eptadin 'cpR>mg, : ? cpBzi+, %izotifen'cpR;,8 mg, se ncepe cu 'cpBzi seara crescnd pn la ? cpBzi betablocante@ %ropranolol C; ':; mgBzi (;

blocante de calciu@ Iifedipin '; >; mgBzi, Ferapamil ':; 'C; mgBzi clonidina 'cpR;,'mg, > cpBzi pn la )cpBzi pentru manifestrile digestive 6ulpirid (5ogmatil* >;; );; mgBzi anxiolitice, sedative, antidepresive (amitriptilina ?; ';; mg sau nortriptilin >; ':; mg, valproat 8;; :;;; mg, p#enelzin >8 (; mg*, tratament de dizolvarea litiazei biliare@ acid c#enodezoxicolic ("#enodex* :8; mg x ?Bzi, acidul ursodezoxicolic (5e ursil* ?;; >;; mgBzi 0ficienXa tratamentului se apreciaz n funcXie de@ frecvenXa crizelor, intensitatea, durata medie, semne de nsoXire, dac este obligat s foloseasc medicamentele+ %erapia in trepte a migrenei G 6idul de practica elaborat de 1ritis6 &ssociation for t6e studM of Eeada6e4 8epre)inta o strategie terapeutica construita in spiritul medicinei ba)ata pe dove)i. %altul de la o treapta terapeutica la alta se poate face la esecul terapeutic a cel putin trei episoade de cefalee.
%reapta I 'a* Analgezice orale simple@Aspirina (;; mg, %aracetamol ';;; mg, Ibuprofen >;; mg 'b*Analgazice orale ca mai sus sau AII6 de tipul naproxen 8;; mg, diclofenac 8; -8 mg , in forme neretard, in combinatie cu proGinetice de tipul domperidonei :; mg sau metoclopramid '; mg+ %e cat posibil este utila administarea de preparate solubile "ontraindicatiile pentru treapta I @ posibile la aspirina in special la copii sub ': ani, adulti cu ulcer peptic %reapta III Medicamente antimigrenoase specifice (triptani*+6unt indicati in momentul in care cefaleea este deja instalata+6unt asociati cu o rata de recidiva a durerii foarte ridicata+6umatriptan cp 8; , ';; mg, spra& nazal :; mg, sc+ ) mg+ Polmitriptan cp :,8 mg + Are avantajul ca o a doua doza poate fi repetata dupa : # + Are ca reactii adverse astenia si somnolenta+ Dizatriptan cp '; mg, cel mai potent dintre toti triptanii Iaratriptan cp+ :,8 mg ,de potenta slaba "ontraindicatii la treapta III@ #ipertensiune necontrolata, factori de risc pentru boala cardiovasculara , copii sub ': ani 5aca treapta a treia nu este eficienta trebuie reevaluat diagnosticul inainte de etapele urmatoare+ Arebuie verificata complianta la tratament si modul de utilizare al medicamentelor+ %reapta II %reapta I7 5iclofenac supozitoare ';; mg in asociere cu 5i#idroergotamina spra& nazal 'mg, domperidona supozitoare?;mg+ 0rgotamina ' : mg supozitoare "ontraindicatiile la treapta II@ Afectiuni ale "ontraindicatii la treapta IF@ la fel ca la triptani+ regiunii anorectale, diaree+ Iu se recomanda in asociere cu triptani, sau la pacienti in tratament cu propranolol+ %reapta 7Areapta IVIII, treapta IIVIII+, diclofenac inj+ %ratament de urgenta la %ratamentul recurentei in Indicatiile tratamentului domiciliu cadrul aceluiasi atac profilactic@ 5iclofenac inj -8 mg im si B Areapta I V II se pot repeta+ In Aratament de criza mai mult de sau c#lorpromazine :8 8; mg cazul triptanilor se poate repeta doua ori pe saptamana im + 5e evitat utilizarea de o a doua doza daca se doveste 5urata tratamentului profilactic deivati de morfina in tratament eficient dar sunt evidente ca este de > ) luni optim , ? > acut sau cronic deoarece au exista posibilitatea unei saptamani minim+ efect de accentuarea a gretii si recaderi precoce in zilele care pe termen lung creeaza urmeaza 5iclofenac inj dependenta reprezinta de asemenea o alternativa+

('

('!&+''& -&+ ),I% D' DI& $)*%I( 5A A0M%0DAA7DA _ ?C " I7 I7 57D0D0A 06A0 50 "iA0FA PI,0b I7 5A 6IM%AOM "OM7I 6A7 LOA,M II$0"[IOA6M 5A M'$I$ I%> N I7 5A 5A 57D0D0 60F0DM 5A 60 A6O"IAPM "7 $OAO$OLI0

V 3D0[7DI+ FMD6MA7DI I7 5A

60 /I6O[0cA0 50 6OMIO,0I[M 3D0[7DI, FMD6MA7DI I7

E'M),& I' (','1,&+>N

V 57D0DI D0ADO B %0DIODLIAA,0 "7 A$0"AAD0A F050DII I7 V "OI67M M05I"AM0IA0 I7 5A

%,&#M&%I*M (,&$I&$N 5A +&#()MN

V 7I7, 5II 6IM%AOM0,0 57D0D0 ,A MIc"AD0A /IAIIA0 A "A%7,7I I0%,M"0D0 ,A ,7MIIM 6OMIO,0I[M 6A7 "OI$7PI0 I7

5A

E'M),& I' (','1,&+>N

I$%)BI(&AI' M'DI(&M'$%)&*> N

V %D0"05AAM 50 FMD6MA7DI, %0DA7DLAD0A F050DII I7 5A MI ,'$>N

I7 I7 5A

57D0APM 50 "iA0FA 6M%AMMiIIb

5A

57%M II306AI0 A,"OO,b

(:

I7 I7 "7D30 IA67, 6A7 06A0 /I$7I5AAb I7 5A V57D0D0 /I K7D7, O"2I,ODB OLDAKI,OD A""0IA7AA0 ,A A%,0"AD0 /IAIIA0 V6AD066B A$0"AAD0A 6OMI7,7Ib 5A I7 V57D0D0 ,A "IAIAB ,7"D7 50 MiIM I7 V "7 ': OD0 AIA0DIOD 0^%7I0D0 ,A 7IA 5II "A7P0@ 0^%7I0D0 ,A ,7MIIM %7A0DII"M M05I7 "7 "0A[M, P3OMOA, /I0"M"IO6 I7 (&#F' ,&,' 5A ('!&+''& *' ,'MI%' *P)$%&$ +& '7I%&,'& (&#F'+), 5A EIP',%'$*I#$' &,%',I&+>N %#M),> (','1,&+>N 5A *I$#FI%>N 5A I$%)BI(&AI' &+())+I(>N

I7

,>('&+>N

&$BI'%&%'N
%'$*I#$' & M#*(#+&%#,II O%#+#IN %#+1#,>,I D' 7'D','N

(?

H. &M'A'&+& -&+ ),I% D' DI& $)*%I( #*I+,- +#./01I# 2# R3,01I# 0 4#2I565I 7.!3.85R-,3R I7 V,I%OAIMI0V 60IPA[I0 50 DOAA[I0b I7 A%AD0 ,A DI5I"AD0 LD76"MB 5II ",IIO6AAAI6MB 57%M D0%A76 ,A %AA "iA0FA PI,0b I7 A%AD0 57%M 0$ODA IIA0I6b I7 5A 6"M50D0 A0M%ODADM A A0I6I7III ADA0DIA,0b 5A 5A V 7I7, 5II 6IM%AOM0,0@ 6,MLI"I7I0 /I M0MLD0 AMOD[0,I 6A7 $7DII"MA7DI A7,L7DMDI 50 F050D0 5I$I"7AMcI 50 FODLID0 I7 5A V%I0D50D0 A7P B VA"7$0I0 I7 FiD6AM _ 8; AII I7 V "0$A,00 5IMII0A[A V3D0[7DI VFMD6MA7DI 5A I7 5A 1)&+> M'$I','N 5A AM0A0A,A A%AD0 ,A MIc"MDI,0 "A%7,7Ib 5A

5A -&7(N -&I%N

I7 V ADAAAM0IA AIAI 2I%0DA0I6IFb I7 5A

5A MO5I$I"MDI "2IMI"0 %DO5760 50 D06%IDA[IA $D0"F0IAM

5A E'M),& I' *#1D#,&+>N -E'M&%)MN -%#M)&,> (','1,&+>N

5A &!'(%&,' $',7I :I )&*'+' O%#+#IN *P)$DI+)F> (',7I(&+>N

EIP)%'$*I#$'N V5IAL0AB VI0MiI"AA 50 M7,A AIM%b

(>

5A EIP) +I('MI'N

I7 0^%7I0D0 %D0,7I3IAM ,A 6OAD0b I7 V 7I7, 5II 6IM%OM0,0@ AMOD[0,I A7,L+ F050D0 "OI$7PI0 A7,L+ FODLID0 %ADA,IPI0 M0M0LD0 I7 VA$0"[I7II "AD5IA"0 I7 #*I+,+#./01I# 2# R3,01I# 0 4#2I565I 7.!3.85R-,3R 5A V%I0D50D0 50 "7IOcAII[Mb I7 &!'(AI#$' (&,DI&(>N 5A (,IF> &D&M*%)P'*N 5A -&((ID'$% 7&*(#+&, (','1,&+ G&7(4N -&%&( I*(E'MI( %,&$FI%),I# G&I%4N 5A I$*)+&AI'N

Definitie , Aermenul de ameXeal este folosit de pacienXi pentru a descrie senzaXii subiective (senzaXie de cap gol, slbiciune, senzaXie ebrioas de rotaXie, impresie de confuzie, vedere inceXoYat, senzaXie de mers pe vat, furnicturi* sau dezec#ilibre posturale+ AmeXeala corespunde la patru categorii de tulburri care vor fi descrise mai jos@ lipotimia, vertijul, senzaXii cefalalgice, tulburri de mers+ +ipotimia (leYinul*este o pierdere de conYtienX determinat de o isc#emie cerebral(?* ' clinic 'este precedat de prodroame@ senzaXie de cap gol, vedere nceXoYat, transpiraXii reci, senzaXie de picioare grele, instabilitate postural starea de pierdere a conYtienXei se amelioreaz n poziXie de decubit, sau se poate agrava pn la apariXia sincopei

(8

' cau)e, Qdebit cardiac redus@scderea debitului ventricular stng@ stenoz aortic, sau subaorticO scdere flux pulmonar@ stenoz pulmonar, #ipertensiune pulmonar, embolie pulmonarO cauz miocardic@ infarct miocardic intensO cauz pericardic@ tamponada cardiac+ Qaritmii@ bradiaritmii@ LAF, asistolie ventricular, bradicardie sinusal, bloc sino atrial, stop sinusal, sindrom de sinus bolnav, sincopa sinusului carotidian, nevralgie glosofaringian asociat cu cefaleeO ta#icardii+ Q#ipovolemie@ #emoragii, boala Addison Qreducerea mecanic a ntoarcerii venoase @ manevra Falsalva, tuse, mixom atrial, tromb valvular QcompoziXia modificat a sngelui @ #ipoxie, anemie, #ipoventilaXie, #ipoglicemie + Qcauze cerebrale@atac isc#emic tranzitoriu@ insuficienX vascular extracranian (vertebro bazilar, carotidian*O spasm arteriolar cerebral (encefalopatie #ipertensiv*O tulburri emoXionale, crize de anxietate, crize isterice+ 7erti5ul este o senzaXie eronat de deplasare a obiectelor din jur sau a bolnavului nsuYi n spatiu+ Orientarea spaXial Yi postura este reglat de sistemul vizual (culeg informaXii vizuale*, somatosenzitiv (culeg informaXii de la receptorii din piele, articulaXii, muYc#i* Yi de la sistemul vestibular+ 6timularea fiziologic sau modificri patologice a unuia din aceste sisteme determin apariXia vertijului+ )cau)e, Qvertijul fiziologic este determinat de@dereglri ntre cele trei sisteme stabilizatoare (rau de maYin, vertij de vid, vertij vizual Ude cinema*O miYcri neobiYnuite ale capului care determin funcXionarea sistemului vestibular n situaXii la care nu este adaptat (rul de mare*O poziXie neobiYnuit a capului n extensie extrem+ Qvertijul patologic@ Qvertijul vizual determinat de@ oc#elari noi sau nepotriviXi, parez brusc a unui muYc#i ocular cu diplopieO vertij somatosenzorial determinat de@ neuropatie periferic O disfuncXionalitate vestibuar determinat de@ tulburri labirintice unilaterale@ infecXii, traumatisme, isc#emie, cauz necunoscut (vestibulopatie periferic acut*, tulburri labirintice bilaterale@ medicamente, consum de alcool, sc#danom al nervului C, afectare trunc#i cerebral sau cerebel, boala Meniere R afectare labirintic unilateral recidivant, se manifest cu #ipoacuzie progresiv, acufene, nevrit vestibular, vertijul postural este declanYat de o miYcare a capului ,n decubit, ctre stnga sau dreapta+%oate fi benign paroxistic cnd este produs de un traumatism cranian sau s nu se identifice nici o cauz+ 5ispare spontan n sptmni sau luni+ %oate fi de tip central Yi este produs de o leziune a ventriculului IF, au de periferia lui Qvertijul central@ epilepsia vestibular este vertijul secundar unei epilepsii temporale O disfuncXie de trunc#i cerebral sau cerebel prin@ proces de demielinzare, proces vascular, neoplasm Qvertijul psi#ogen@ nistagmusul este absent, rmn imobilizaXi o perioad ndelungat, se asociaz cu agarofobie 'clinic , '+ vertijul periferic@ greXuri, vrsturi, tinitus, senzaXie de urec#e nfundat, pierderea auzului, paloare, transpiraXiiO nistagmus orizontal cu faza rapid ctre urec#ea normal, este in#ibat de fixarea privirii, asociat cu senzaXie de miYcare rotatorie n direcXia fazei lente Yi cade de aceeaYi parte+ :+ vertijul central@ nistagmusul are orice form (vertical, multidirecXional, orizontal*, nu este in#ibat de fixarea privirii, nu se nsoXeYte de tinitus sau surditate, se asociaz cu

()

semne de afectare de cerebel sau trunc#i cerebral (disartrie, diplopie, parestezie, cefalee, astenie, ataxia membrelor* 'e"amen clinic@anamneza este importantpentru stabilirea tipului de ameXeal sau vertij , examenul neurologic , examenul OD, Qprobe de provocare @ '+ameXeile sunt reproduse prin manevra Falsalva, #iperventilaXie, sc#imbri posturale :+vertijul poate fi provocat printr o rotaXie rapid urmat de o oprire brusc a pacientului aXezat ntr un scaun+ ?+vertijul postural este declanYat la de proba poziXional 'e"amenul paraclinic , tomografie cerebral sau rezonanX magnetic, angiografie vertebrobazilar, teste de potenXiale evocate, electronistagmografia (0I3*@ punerea n contact succesiv a timpanelor cu ap cald Yi rece urmat de compararea fazelor lente a nistagmusului la cele dou urec#i *enza;ii cefalalgice@ sindromul de #iperventilaXie, #ipoglicemia, semne somatice din depresii+ 0xamenul neurologic Yi probele vestibulare sunt normale %ulbur"ri de mers care se acompaniaz de ameXeli sunt determinate de@ neuropatie periferic, mielopatie, spasticitate, rigiditate parGinsonian, ataxie cerebral+ Clinic se acompaniaz de@ senzaXie de cap uYor, tulburri senzitive n membrele inferioare tulburri vizuale (legat de o cataract sau degenerescenX retinian*+ 6e mai numeYte dezec#ilibru benign legat de vrst fiind consecinXa unui deficit senzorial multiplu+ %ratament n vertijul acut@ repaus la pat, substanXe vestibulosupresoare ( anti#istaminice@ meclozin, dimen#idrat, prometazinO anticolinergice centrale@ scopolaminO tranc#ilizante@ diazepam* boala Meniere@ regim desodat ' g zi, diuretice n vertijul periferic@ stimulare blnd progresiv a vestibular pentru inducerea mecanismelor compensatorii sau mersul cu acelaYi scop prevenXia recidivelor cu anti#istaminice vertijul cronic, recidivat, sau refractar@ c#irurgical vertijul central@ tratamentul cauzal Aratamentul crizei vertiginoase trei situatii clinice de vertij constituie urgente absolute O '+vertij Vcefalee acuta ce ridica suspiciunea unui #ematom sau a unui ramolisment cerebelos care necesita interventie prompta neuroc#irurgicala :+vertijVsemne neurologice complexe(origine vasculara,inflamatorie, vasculara* ce impun consult neurologic de urgenta ?+vertijVfebraVcefalee ce sugereaza o meningita purulenta si necesita spitalizare urgenta %rima conditie este izolarea bolnavului intr o incapere semiobscura, ferit de orice excitatie exterioara, in decubit lateral de partea de care bate nistagmusul+5ieta este #idrolactoza#arata+ Medicatia de prima intentie este parasimpaticolitica, antiemetica, tranc#ilizanta+ AADO%IIA adm+ IF lent 'mg sau 6"OL7AI, U' fiola IF , AOD0"AI ' : fiole IM, ",OD%DOMAPIIA (:8 8;mglzi* sau 5IAP0%AM7, ('; ?; mglzi*

(-

,a aceasta se adauga medicatie vasodilatatoare ( 6A730DOI, ^AIAIIO,, 0D3OAO^II, %0IAO^I$I,II, sau A5D0IA,IIA sol '9 perlingual 8 '; pic* %entru terenul alergic se recomanda $0IIDAMII , ",ADIAII+ 6e administreaza de asemanea diuretice I0$DI^ , 050D0I+ In boala M0II0D0 se adm MAIIAO,, 50^ADAI U-;+ %ratamentul profilactic Daul de transport adm+de 6"O%O,AMIIA sau ADAF0,II,0M0AO6AO%,AOD0"AI+ "rizele vertiginoase menieriforme @ L0AA60D"+ Fertijele din I"FL @ 6A730DOI, AAIA"AI+ Fertijele reumatismale @ antiinflamatorii nesteroidiene+ %entru teama aparitiei de noi crize ,astenia si fatigabilitatea postcritica @ IA%OAOI, D75OA0,,0I"0$ALO,, "AFIIAOI, %IDAM0I ,FIAAMII0 din grup L+ ? . D#,',I+' 7',%'1,&+' 5urerile de spate pot fi rezultatul unei lez mecanice,lez ale discului, artrita, osteoporoza, osteomalacie, spondilite, neoplazii, infectii sau pot fi rezultatul unor afectiuni retroperitoneale(ulcer duodenal, cancer pancreatic, anevrism*dar in acest caz durerea este lombodorsala iar miscarile sunt nedureroase si complete+ %unctele c#eie in anamne)a sunt@ '+5ebutul a fos brusc legat de un traumatism sau a fost treptat b :+0xista deficite motorii sau senzorialeb0ste afectata vezica urinara sau intestinulb"a o regula generala daca durerea este mai accentuata in repaus , probabil e inflamatorie+5aca e amplificata de miscari si scade in repaus cel mai probabil e mecanica+ E"amenul clinic@ '+ Mobilitate coloanei vert+ prin marcarea a doua puncte pe coloana in ortostatism+%acientul se apleaca inainte cat mai mult+5aca distanta este :;cm,mobilitatea coloanei este limitata :+ 5eficite neurologice U senz+ciudate perianale, semne de afectare de neuron motor central si periferic in membrele inferioare+ ?+ Manifestarile generale sugereaza afectiuni maligne+ Cau)e de dureri vertebrale , <Dureri de origine mecanica Udiscurile spongioase dintre discurile intervertebrale actioneaza ca amotrtizoare ale socurilor,leziunea unui singur disc poate afecta intreaga functionalitate a coloanei,spasmul musc#ilor vertebrali putand cauza dureri intense+ '+20DIIA 50 5I6" Udiscurile lombare au cel mai mare risc de rupere+5urerea tipica este severa apare la tuse, stranut sau la miscarea corpului dupa o solicitare a coloanei+ 5urerea poate fi limitata la zona lombara sau poate iradia in fesa sau membrul inferior daca nucleul pulpos #erniat comprima o radacina. %emne@limitarea flexiei anterioare si aextensiei iar flexia laterala este redusa+ Afectare ,8 6'@dureri in molet,scaderea flexiei plantare, scaderea sensibilitatii plantare si molet posterior si scaderea reflexului a#ilian+ Afectarea ,> ,8 @extensia #alucelui este slaba cuscaderea sensibilitatii %e dosul piciorului extern+ *araclinic, "A+ DMI+ 6ratament, repaus la pat: ) saptamini, analgezice sau daca semnele nu se reduc si simptomele sunt severe,disectomie,c#emonucleoliza+ :+6%OI5I,O,I6A0PI6 U deplasarea de obicei anterioara a unei vertebre lombare fata de cea de sub ea+"auze@spondilolisis, malformatia proceselor articulare, artroza fetelor articulare

(C

posterioare+5ebutul durerii are loc deseori in adolescenta+53+ e pus de D^ simple+ Aratament@ purtarea unui corset sau interv c#irurgicala+ ?+6A0IOPA MA57F0I ,OMLAD0 artroza fetelor articulare ale vert lombare poate produce o ingustare o canalului medular producand spre deosebire de #ernia de disc@ durere agravata la mers ,dureri si greutate in membr inf ce necesita oprirea din mers (claudicatie spinala* cu durere la extensie,putine semne 6I"+ 6ratament ,AII6, inj cu corticoizi corsete , interventie c#irurgicala+ <Dureri de coloana de cau)a grava '.A7MODI A,0 "O,OAI0I :+II$0"AII %IO30II"0 A,0 "O,OAI0I ?+A+L+"+ F0DA0LDA, >+20DIIA 50 5I6" "0IADA,A 0lementele care sugereaza o patologie foarte grava sunt@durerea progresiva si continua, sensibilitate la palparea regiunii medulare respective,restrictie prin durere a miscarilor coloanei vertebrale in toate directiile+ "ei la care se suspicioneaza o cauza grava vor fi trimisi prompt la specialist+ 6ratamentul durerii lombare de cau)a mecanica. 0ste de obicei conservator adica repaus, clinostatism pe un pat tare+6e evita statul pe scaun+ Didicarea se face in clinostatism,evitarea aplecarilor,incovoierilor ,ridicari de greutati+Aratament analgezic pentru a stopa durerea si ciclul durere spasm+"aldura locala si inotul intr o piscina incalzita amelioreaza durerea +5aca spasmul persista se administreaza 5IAP0%AM o perioada scurta+$izioterapia in timpul fazei acute poate reduce durerea+6e face educatie privind efortul fizic tolerat+5aca durerea nu se amelioreaza dupa : sapt se indica radiografie si un corset cu trimitere la specialist+ D . D#,',I+' M'M1,'+),

#M&,#+ D#,',)* Dupturile coifului rotatorilor se datoreaza leziunilor degenerative sau mai rar unui traumatism brusc+Dupturile partiale determina un arc dureros ,cele totale limiteaza abductia umarului sigurata de rotatia scapulei+ 5urerile sunt simtite in varful umarului si in bratul superior Apare durere la palpare sub acromion+ Aratament U reparatia tendonului precoce+ 6indromul arcului dureros reprezinbta durere la abductie + "auze@ '+ Aendinita supraspinosului durere asupra bratului partial abdus+ Aratament U AII6, acromioplastie+ :+ Aendinita calcifianta U inflamatia acuta asupraspinosului cu durere max in timpul resorbtiei+Arat+ AII6, AI6, fizioterapie, c#irurgical+ ?+ Artroza art acromioclaviculare Ueste frecventa+Arat+ inj cu AI6 sau excizia capatului lateral al claviculei Aendinita capului lung al bicepsului U durere simtita inumarul anterior si agravata caracteristic prin contractia fortata a bicepsului+Arat AII6, AI6+ Duptura capului lung al bicepsului U apare un disconfort dupa ce s a rupt ceva la ridicarea sau impingerea unei greutati+Apare o minge de musc#i la flexia cotului+ Arat+ reparatia este rareori indicata functionalitatea fiind pastrata+ 7marul <ing#etat= U apare dupa un traumatism modest la varstnici 5urerea poate fi severa+Miscarile active si pasive sunt reduse + Abductia la (; grade nu e posibila+

((

Arat+AII6, inj intraartic cu corticoizi, fizioterapie+ Findecarea poate dura : ? ani+ Artroza umarului U nu este asa frecventa ca gonartroza sau coxartroza+ %rotezarea art+ e indicata+ ()%#+ D#,',)* "otul jucatorului de tenis U inflamatie la nivelul insertiei tendonului extensor comun al epicondil lateral al #umerusului V ruptura fibrelor aponevrotice+ 5urerea max este la intinderea max a tend+ (flexia pumnului si degetelor cu mana in pronatie*5urerea se simte in fata condilului lateral+Arat+ durerea diminua in timp dar poate fi utila fizioterapia, antiinflamatoriile+ "otul jucatorului de golf este mai putin frecventa decat cel de sus+ "otul studentului este o bursita traumatica prin presiune pe coate +Apare durere si tumefactie in spatele olecranului+ Alte cauze mai pot fi bursita septica si guta , sau bursita traumatica+ Ievrita ulnara U ingustarea artrozica asau reumatica a santului ulnar cu frictiunea n+ ulnar poate produce fibroza nervului si neuropatia ulnara+Apare reducerea sensibilitatii la deget mic si jumatatea mediala ainelarului+Apare slabiciunea musc#ilor mici ai mainii inervati de ulnar+Arat+ eliberarea c#irurgicala a nervului si pozitionarea lui intr un nou canal la nivelul cotului anterior+ 5iformitati "ubitus valgus+ %roduse dupa reducerea defectuoasa a fracturilor+ "ubitus varus+ Artroza cotului + Osteita disecanta si fracturile articulatiei reprezinta factori de risc+ $lexia si extensia sunt de obicei afectate dar rotatia este completa+ Aratament @ rar este indicata interventia c#irurgicala+ P#M$#+ *I M&$& D#,',)&*& "ontractura 57%7mADI Uapare o ingrosare si fibroza a fasciei palmare+0ste bilaterala si simetrica+ %oate fi afectata si fascia plantara+ %e masura ce se instaleaza ingrosarea poate aparea flexia articulatiilor M"$+5aca sunt afectate si art+interfalangiene apare invaliditatea mainii+ Arat + interventia c#irurgicala 3anglioni U nuse intervine c#irurgical decat daca produc sindrom de compresiune locala 5egetul tragaci Uconstrictia la baza tecilor tendinoase cu ingustarea tendoanelor, cel mai frecvent la inelar si deget mijl,iar la bebelusi policele+Arat infiltratii sau trat c#irurgical 6indromul de J70DFAII Udureri la procesul stiloidian al radiusului cu dureri la ridicarea unui obiect+Arat+ infiltratii cu corticoizi sau trat c#irurgical+ "ontractura isc#emica FO,4MAII Udeformarea in flexie a pumnului sau cotului ca urmare a intreruperii art+ bra#iale in apropiere de cot cu necroza musculara+Arat+ este c#irurgical+ *)+D#+ D#,',)* la copii+ "and un copil acuza dureri de genunc#i examineaza soldul Loala %0DA206 U esteosteocondrita capului femural si afecteaza copii intre ? ''ani+0ste bilaterala in ';9 din cazuri+ 6e prezinta cu durere de sold si genunc#i si produce sc#iopatat+ 6cade dim nucleului capului femural cu producere de artrita precoce+Arat+ repaus la pat sau interventie c#irurgicala+ Alunecarea epifizei femurale superioare U afecteaza copii intre '; ') ani ,8;9 din pacienti fiind obezi+ 6e prezinta cu sc#iopatat si durere spontana in zona ing#inala, in coapsa anterioara sau genunc#i+In lipsa tratam+ urmarile pot fi necroza avasculara a capului femural sau malpozitionare cu risc de artrita

';;

Artrita AL" U copii cu varste : 8ani si varstnicii sunt mai frecvent afectati+ 6imptomele sunt durere si sc#iopatat Liopsia membranei sinoviale confirma diagnosticul+ Arat+ este repaus si c#imioterapie+ la adulti durerea de sold poate fi datorata unor leziuni ale coloanei lombare ,articulatiilor sacroiliace, abdomenului sau pelvisului+ '$#$(EI#+ D#,',)* durerea din genunc#i poate fi iradiata de la sold+ "#ondromalacia patellae Uafecteaza femeile tinere si soldatii+5upa mentinere indelungata a pozitiei sezande apare durere rotuliana+Arat+ consta in exercitii fizice care amelioreaza durerea inC; 9 din cazuri+ 6undromul presiunii laterale excesive U lateral apar dureri si sensibilitate retropatelara+ %atela bipartita U este descoperita radiologic intamplator, dar poate provoca dureri daca fragmentul superolateral este mobil+0xcizia lui amelioreaza durerea+ 6ubluxatia recurenta a rotulei U provoaca dureri mediale si lipsa blocarii genunc#iului insotita de durere si contractia reflexa a cvadricepsului+ 6indromul sertarului medial U plica sinoviala de deasupra meniscului medial este inflamata+5urerea este supero mediala mimeaza o ruptura de menisc+ 6indromul pernutei de grasime U sensibilitate la palpare sub tendonul rotulian prin prinderea pernutei de grasime in articulatia tibio femurala+5urerea cedeaza la repaus Qgenunc6i marit de .olum Artroza genunc#iului "#ist de menisc Dupturi ligamentare, leziuni meniscale, dizlocarea rotulei+ Osteocondrita disecanta U necroza locala a cartilajului articular si a osului subiacent+ $ragmente libere intra articulare Lursita+ PI(I),#+ D#,',)* 2allux rigidus U artroza articulatiei MA$+Miscarile articulare sunt reduse si dureroase+ 6e trateaza prin artrodeza si operatie 40,,0D+ "orp strain la nivelul pantofului prin presiunea exercitata asupra unui navicular proeminent poate da durere Osteocondrita MA$ 7ng#ii incarnate U care reactioneaza prin formarea unui granulom la care se adauga deseori suprainfectia este dureroasa si sacaitoare+ 5urerile piciorului anterior la adulti(metatarsalgia* Ucresterea presiunii pe capetele metatarselor produce dureri+ 6e trateaza prin talonete+ Alte cauze de metatarsalgie @6inovita, $ractura de sesamoid, Araumatismul+ $racturile de tars U apar in diafiza metatarsienelor :,? si pot fi urmarea mersului excesiv pe jos+Aratamentul este de asteptare+ 5aca este cazul se aplica pansament gipsat+ Metatarsalgia MODAOI U durerea se datoreaza compresiunii unui neurom interdigital intre metatarsiene+Aratamentul este excizia neuromului+ 5urerea de calcai U

';'

Cau)e, maladii ale calcaneului , artroza art+ 6ubtalare, ruptura tendonului calcanean , paratendinita calcaneana, bursita post calcaneana, pernuta calcaneana sensibila, fasciita plantara+ Aratament conservator cu modificarea incaltamintei incomode,infiltratii locale cu corticoizi , interventie c#irurgicala unde este cazul+ 1C . )%&+ I& "and cineva acuza dureri la nivelul urec#ii( otalgie* examenul trebuie sa includa atat urec#ea U pentru cauze locale cat si cauzele unei dureri iradiate+ )talgia insotita de scurgeri auriculare (otoree* $7D7I"7,OPA apare in treimea externa a conductului auditiv insotita de o durere severa accentuata de miscarile mandibulei +Atentie la un posibil 5P+ Aratament@caldura locala, analgezice, antibiotice+ OAIAA 0^A0DIA apare pe urec#i descuamate consecutiv eczemelor dermatitei seboreice, psoriazisului,sau la innotatori care au tegumentele auriculare macerate+Arat+ AL (gentamicina ;,?9 in picaturi*+ "O,06A0AAOM7, U tesutul epitelial scuamos stratificat din urec#ea medie si mastoida erodeaza str locale(labirint, meninge ,nerv facial* si contribuie la propagarea infectiei+Arat de specialitate+ OAIAA M05I0 U otalgia poate fi urmata de o otoree profuza purulenta in momentul perforatiei timpanului+ Arat antibiotic+5aca otoreea persista ne gandim la o mastoidita+Dealizam toaleta locala ptr indepartarea materialului infectat+5aca scurgerea continua consultam specialistul+ Durerea iradiata daca patologia locala nu este prezenta ne gandim ca durerea poate fi iradiata+ 8 nervi pot iradia durerea la nivel auricular @ '+ r+auricular al trigemenului care iradiaza durerea de la sinusul sfenoid sau de la dinti :+ marele nerv auricular care iradiaza durerea din zona cervicala(plagi ,lez artrozice* ?+ r+senzitiv al nerv facial care iradiaza durerea in #erpesul geniculat+ >+ r+timpanic al glosofaringianului care iradiaza durerea faringiana la nivel auricular (faringite, amigdalite, carcinomul 'B? post alimbii* 8+ r+auricular al vagului U la fel ca cel de sus+ MIDII3IAA L7,OA6A U infectiile virale pot determina aparitia unor vezicule dureroase localizate pe membrana timpanului si "A0 V aparitia de lic#id #emoragic in urec#ea mijlocie LADOADA7MA(A0DOAIAA* U leziuni prin modificari ale presiunii atmosferice Afecteaza mai ales scufundatorii si pe cei care calatoresc cu avionul+ $enomenul este prevenit prin manevre valsalva si prin utilizarea decongestionantelor+ Apare durere , presiune si zone #emoragice la nivelul membranei timpanului+6e insoteste de surditate de conducere+ ,ic#idul de obicei se resoarbe in cateva saptamini+ MA6AOI5IAA U este o complicatie a otitei medii +"a urmare a drenajului defectuos din urec#ea medie creste presiunea in celulele aeriena ale mastoidei cu ruperea septurilor osoase dintre ele+ Acest proces necesita :? saptamani+ 6imptomatologie@ durere sbfebrilitate,stare generala alterata cu scaderea acuitatii auditive+6curgerea auriculara are miros fetid+ Arebuie suspicionata mastoidita la toti cei care prezinta scurgeri auriculare _'; zile+ Aparitia unei tumefactii retroauriculare insotita de deplasarea in jos a lobului urec#ii indica un abces subperiostal caracteristic mastoiditei+ Dadiografia de mastoida indica diagnosticul de certitudine+ Aratamentul@ antibiotic Vmiringotomie+ 5aca nu se vindeca se indica mastoidectomie+ ';:

BII . !umat, consumul e/cesi. de alcool, consumul de droguri - atitudinea M / M! -

12.1.!umatul Obiceiul de a fuma este unul din comportamentele cele mai periculoase pe termen lung pentru sntatea tinerilor+ "onsumul tutunului de ctre tineri este foarte rspndit n toate regiunile din lume si n crestere n trile n curs de dezvoltareO se arat n majoritatea trilor c tabagismul nregistreaz o crestere mai mare la fete dect la bieti, astfel c prevalenta la fete este egal cu cea nregistrat la bieti si c#iar o depseste n unele tri+ Ainerii ncep s fumeze la o vrst din ce n ce mai precoce (marea majoritate nainte de vrsta de '( ani, foarte putini tineri dobndesc acest obicei dup aceast vrst*+ !auzele "umatului: *resiunea grupului Adolescenta este vrsta la care influenta printilor scade considerabil n detrimentul anturajului (cercul de prieteni, clasa*+ %entru a fi acceptat de grupul pe care l consider reprezentativ pentru valorile sale, adolescentul face aproape orice+ /n anumite contexte presiunea grupului se combin cu sentimentul de mndrie masculin, caracterizat printr un comportament independent si temerar+ 6ran)itia scolar si presiunea social Adolescentul trieste o dram@ nu mai este copil si nu mai beneficiaz de privilegiile acestei vrste, dar nici adult, desi doreste mult s se bucure de avantajele acestuia+ Imitarea modelelor (starurile de cinema, vedetele muzicii moderne, sportivii de performant* Curio)itatea si nevoia de a e"perimenta ceva nou "opiii care fumeaz dovedesc c sunt mult mai putin constienti de efectele nocive ale tutunului dect cei nefumtori+ 5in diferite considerente de ordin sociologic si psi#ologic este dificil s convingi tinerii de gravitatea problemelor asociate imediat sau pe termen lung cu uzul tigrilor+ Aceast dificultate deriv n parte din faptul c anumite moduri de comportamente sunt endemice n perioada adolescentei (experimentare, rzvrtire etc+* 6endinta de IemancipareI, de opozitie si protest fat de interdictiile printilor pentru ca ulterior fumatul s devin o Nfals necesitateN E"emplul printilor *ublicitatea Industria tutunului si a axat campaniile publicitare asupra tinerilor, mai ales prin sponsorizarea manifestrilor sportive+ 6 a estimat c pentru a si mentine beneficiile la acelasi nivel, aceast industrie are nevoie s recruteze anual :,8 milioane de fumtori noi+ "ea mai mare parte dintre ei sunt tineri+ ';?

Riscuri pentru sntate 3 WhIocivitatea fumului de tigar variaz n functie de caracteristicile tutunului si ale #rtiei, precum si de lungimea tigaretei (scurtarea acesteia prin fumat creste concentratia gazelor n faz solubil*+ $recventa si gravitatea bolilor produse de fumat este corelat cu numrul tigrilor fumate si cu vrsta la care se ncepe aceast activitate+ Wh$umatul intensiv si prelungit joac un rol determinant n aparitia a numeroase afectiuni mortale sau invalidante la adult, ca de exemplu@ cancerul pulmonar, emfizemul si bronsita cronic, ateroscleroza, cardiopatia isc#emic+ $etele care utilizeaz anticonceptionale orale au un risc crescut de aparitie a afectiunilor cardio vasculare mai trziu n viat, dac fumeaz+ WhAutunul are efecte nocive asupra ftului la fetele nsrcinate fumtoare si creste riscul nasterii premature si insuficientei ponderale la nastere+ /n trile n curs de dezvoltare, unde statusul nutritional al mamei este adesea nesatisfctor, riscul este si mai mare+ WhMestecarea tutunului provoac afectiuni dentare, gingivale si cancerul cavittii bucale+ Wh7n comitet OM6 a estimat c n lume, folosirea tutunului este responsabil de peste un milion de decese premature pe an+ "u ct fumatul debuteaz mai devreme, cu att este redus mai mult speranta de viat@ cu opt ani dac fumatul debuteaz nainte de '8 ani si numai cu patru ani dac debuteaz la :8 de ani+ %e de alt parte, persoanele care ncep s fumeze de tineri au dificultti mai mari s renunte+ 4suri de prevenire si combatere 6 a stabilit c diferite msuri legislative destinate combaterii fumatului pot, asociate cu activitti energice si sustinute de educatie sanitar, s reduc incidenta tabagismului+ Multe dintre aceste msuri au un impact ntr un mod sau altul asupra folosirii tutunului de ctre copii si adolescenti, dar redm n continuare pe acelea care influenteaz direct tabagismul la tineri@ Inter)icerea v!n)rii tutunului minorilor /n trile care au interzis vnzarea de tigri tinerilor, vrsta la care se aplic aceast interdictie variaz@ n unele tri vrsta a fost fixat la :' de ani, observndu se o tendint de reducere la 'C aniO n altele se aplic tinerilor sub ') ani+ Limitarea distribuirii si v!n)rii tigrilor Anumite tri au nceput s interzic vnzarea tutunului n locuri susceptibile de a fi frecventate de tineri (c#ioscuri si magazine situate n apropierea scolilor*+ O problem deosebit o ridic automatele cu tigri+ Inter)icerea fumatului (n locuri frecventate de tineri /n numeroase tri legislatia interzice fumatul n scoli sau n diferite locuri publice, n localuri, contribuind astfel la reducera expunerii minorilor la fumul de tigar n afara cminului+ Inter)icerea fumatului (n public pentru copii si adolescenti 8estrictii impuse publicittii si promovrii v!n)rilor tigrilor 6e consider c tinerii sunt sensibili la publicitate+ Asocierea fumatului cu ideea de reusit, de seductie sau de popularitate poate avea un efect considerabil, si dup prerea multor specialisti, incit la nceperea fumatului+ 7n studiu privind relatia dintre publicitate si consumul de tigri a concluzionat c publicitatea este una dintre armele cele mai eficiente de care dispune industria tutunului pentru a convinge oamenii s fumeze+ Aemele dominante ale publicittii n favoarea tigrilor asociaz fumatul cu vigoarea tineretii, o sntate bun, o fizionomie atrgtoare si cu succesul si reusita pe plan individual, social si profesionalO mai mult, fumatul ar fi compatibil cu activittile sportive si sntoase+ /n trile n care publicitatea este interzis ($ranta* s a observat o diminuare a consumului de tigri si o sc#imbare de atitudine a tinerilor privitor la tutun+ *ublicitate negativ fumatului

';>

,egislatia privitoare la Npublicitatea negativN cere ca toate pac#etele de tigri s aib o etic#et de avertizare privind nocivitatea tutunului+ 5e exemplu@ NAutunul duneaz grav snttiiN+ *romovarea educatiei sanitare privind tabagismul Iumeroase tri au adoptat programe nationale de lupt contra tabagismului+ Actiunile educative cuprind cursuri obligatorii de igien n scolile publice, campanii audio vizuale (ex+ desene animate cu mesaje antitabac*, afise, brosuri, reviste si conferinte pentru tineri+ %rogramele de educatie nu trebuie axate numai pe elevi, ci si asupra profesorilor si printilor pentru a i face s nteleag consecintele nocivittii tutunului si importanta lor ca modele pentru tineri+5ezantajele campaniilor educative constau n costul mare si eficient doar dup un timp ndelungat+ Ainerii reprezint un grup greu de convins de nocivitatea fumatului+ 0ste dificil s motivezi tinerii privitor la riscuri ale cror efecte se fac simtite multi ani mai trziu+ Argumentele logice nu sunt suficiente pentru descurajarea tinerilor de a fuma+ 5e aceea trebuie combinate o serie de strategii, iar legislatia poate constitui un mod esential pentru interzicerea fumatului n scoli si locuri publice, interzicerea vnzrii ctre minori etc+ lte msuri prevzute n textele legislative cuprind@ o reglementarea continutului tutunului n substante nocive, o msuri fiscale si economiceO a fost demonstrat c prin cresterea taxelor asupra tigrilor nu se obtine nici un efect privind consumul de ctre adulti, dar se poate reduce considerabil numrul de fumtori noi printre tineri+ 12.2.()$*#M#+ D' 1>#%#,I &+())+I(' "onsumul de alcool a crescut n ultimul timp ca volum si frecvent, iar vrsta la care se ncepe butul a sczut+ 6tudiile efectuate arat c obiceiul consumului de alcool ncepe din adolescent si la debutul vrstei adulte, dar consecintele patologice nu apar dect n decursul mai multor ani+ Adolescentii sunt rareori consumatori cronici de alcoolO mai degrab au tendinta de a ceda ocazional unui consum excesiv de alcool+ 5ependenta de alcool se instaleaz dup mai multi ani si majoritatea persoanelor care solicit asistent medical au peste ?; ani+ 6e observ diferente importante ntre sexe privitor la consumul de alcool si la efectele fizice produse de acesta+ /n trile dezvoltate tinerele consum alcool la fel de frecvent ca tinerii, dar n cantitate mai mic+ "ontinutul mai redus n ap al organismului femeilor face ca acestea s fie mai vulnerabile dect brbatii la efectele alcoolului+ Dezult c prin consumarea aceleasi cantitti de alcool consecintele asupra snttii vor fi mai grave la femei+ Alte diferente ntre brbati si femei pot fi de ordin socio cultural+ /n numeroase tri consumul de alcool de ctre tineri este considerat ca o consolidare a imaginii masculine de virilitate si maturitate+ "onsumarea de alcool de ctre femei este privit diferit@ femeia care bea mult este obiectul dezaprobrii sociale si, n consecint, ea ncearc s disimuleze dificulttile cu care se confrunt n loc s solicite un ajutor calificat+ !auzele consumului de alcool etilic la tineri: Anumite tipuri de personalitate (#iperemotivi, persoane cu complexe de inferioritate si cu instabilitate psi#ic*O alcoolul faciliteaz debarasarea de dificultti de ordin caracterial, red ncrederea si permite afisarea unei false bunstri+ Aerenul ereditar (transmiterea genetic a unei enzime implicate n metabolismul alcoolului* Araditii proalcoolice

';8

%resiunea grupului 5orinta de experimentare (pentru multi tineri alcoolul este un simbol de maturitate* 0xemplul idolilor "onflicte cu printii Mediu social Aeama de obligatiile impuse de vrsta adult (de ex+ cutarea unei slujbe*

Riscuri pentru sntate 3 2&lcoolismul acut (betia* poate produce o afectare neuropsi#ic cu nlturarea constrngerilor si in#ibitilor, crescnd probabilitatea unui comportament cu risc (agresiunea, delicventa, suicid, accidente de circulatie*+ 2&lcoolismul cronic este o toxicomanie, consecint a consumului excesiv si sistematic+ %oate induce@ Whafectarea tubului digestiv@ gastrit atrofic, duodenit, enterocolit, pancreatit cronic cu tulburri secundare ale digestiei si absorbtieiO steatoz #epatic, #epatit cronic, ciroz #epatic, cancer #epatic+ Whafectarea 6I"@ tulburri de perceptie si memorie, euforie, depresie afectiv, susceptibilitate exagerat, scderea vointei, pasivitate, egocentrism, dement n cazurile grave (acestea duc la afectarea mediului familial, socio profesional*+ Whafectarea 6I periferic@ manifestri polinevritice+ Whafectarea aparatului cardio vascular+ Whscderea duratei de viat+ Whafectarea ftului n cazul mamelor alcoolice@ deficiente fizice (greutate mic la nastere, malformatii*, mortalitate infantil, deficiente psi#ice si mai trziu n viat dezadaptare social+ 4suri de prevenire si combatere , <Msuri instructiv'educative (cea mai eficient cale de modificare a deprinderii de a consuma abuziv buturi alcoolice* prin@ difuzarea n rndul tinerilor a unor cunostinte temeinice asupra efectelor alcoolului asupra snttii, capacittii de munc, comportamentului social, implicatiilor demografice si economice cu ajutorul unor brosuri, pliante, panouri si conferinte pe aceste teme, introducerea n programul didactic a unor prelegeri despre alcoolism si efectele sale (ncepnd din clasele a IF a si a F a* <Msuri social'economice restrngerea productiei de buturi alcoolice mai ales a celor concentrate, limitarea productiei ilicite, mentinerea unor preturi ridicate, realizarea unor cantitti sporite si variate de buturi nealcoolice si difuzarea larg a acestora, interzicerea reclamei care se face la buturile alcoolice prin mijloce mass media sau prin etic#ete si ambalaje atrgtoare, restrngerea spatiilor de expunere a buturilor alcoolice, interzicerea vnzrii de buturi alcoolice la copii si adolescenti, reducerea numrului de unitti n care se consum n exclusivitate buturi alcoolice si neautorizarea functionrii acestora n vecintatea scolilor, cminelor, institutiilor, intreprinderilor etc+ <6ratamentul alcoolismului cronic si reinsertie social

';)

12.3.()$*#M#+ D' D,) #,I 5rogurile de diverse tipuri au fost consumate din totdeauna de adultiO de cteva decenii folosirea lor este asociat cu negativismul tinerilor care se rzvrtesc mpotriva ordinii stabilite si sunt n cutare de experiente+ Aceste fenomen implic n general un numr relativ restrns de persoane sau anumite zone geografice, totusi n unele regiuni a luat proportiile unei epidemii+ Frsta medie a toxicomanilor a sczut, iar politoxicomania a devenit obisnuit+ !lasi"icarea drogurilor , 9.$piacee + %rototipul acestui grup este morfina, principalul component activ al opiumului+ Morfina poate fi transformat n #eroin (diacetilmorfin sau diamorfin* printr un procedeu c#imic relativ simplu+ Alte opiacee sunt met#adona, pet#idina si dipipanona+ Aceste substante suprim durerea, au efect euforizant si induc o dependent fizic, cu fenomene de sevraj n caz de suprimare brusc+ -.Deprimante ale %7C +Acest grup de substante cuprinde barbituricele (amobarbital, fenobarbital etc+*, benzodiazepinele (diazepam etc+* si o multitudine de sedative de sintez si #ipnotice+ Aceste substante creaz somnolent si sedare sau o relaxare agreabil, dar pot adesea s induc si o dezin#ibare, cu pierderea controlului comportamentului dobndit+ 5e obicei apare dependent numai n cazul dozelor mari, utilizate timp ndelungat+ /.%timulante ale %7C +"ocaina este principiul psi#oactiv al frunzelor de coca+ 0a produce un sentiment de veselie si diminu senzatia de oboseal si de foame+ 6e poate prezenta ca si past de coca sau preparat modificat c#imic pentru a permite prizarea prin in#alare (acesta genereaz o dependent puternic*+ 6i alte substante de sintez produc aceleasi efecte ca si cocaina, de exemplu amfetaminele (dexamfetamina, levamfetamina* si substantele nrudite (p#enmetrazina, met#&lp#enidate*, comercializate la un moment dat pentru tratamentul obezittii+ "ocaina, amfetaminele si celelalte substante de sintez pot produce o excitatie puternic si o reactie psi#otic de scurt durat+ Aceste substante au potential de a induce dependent, iar sevrajul se manifest prin oboseal si depresie+ Amfetaminele sunt fabricate ilegal la scar mare sub form de sulfat de amfetamin (numit simplu NsulfatN de ctre consumatori*+ Milioane de oameni consum ceai si cafea care contin cafein (ceaiul contine si teobromin*+ 0a actioneaz ca un stimulant, nlturnd oboseala, dar modul de actiune asupra organismului este diferit de cel al cocainei si amfetaminei+ /n general ele produc o usoar dependent si simptomele de sevraj se reduc la dureri de cap si oboseal+ 4#at ul este un drog larg utilizat n tri ca 0tiopia, 6omalia, memen, care provine din frunzele de "at#a edulis+ %rincipiile lui active sunt cat#ina si cat#inona a cror actiune este similar cu a amfetaminelor + 4#at produce o stimulare a 6I", fiind utilizat pentru a favoriza comunicarea si pentru eliberarea de tensiunea emotional+ %rintre efectele nedorite se numr insomnia, constipatia si gastrita+ 0.Galucinogenele +Acest grup cuprinde ,65 ul (dietilamina acidului lisergic*, mescalina etc+ Acesti produsi induc fenomene psi#ologice foarte complexe, ca de exemplu experiente transcedentale Nde detasareN, #alucinatii si alte tulburri de perceptie+ 2. lte substante +"anabisul este denumirea generic dat mai multor produse din cnep indian dintre care cea mai important este tetra#idrocanabinol ul sau A2"O mari#uana, Gif, ganja desemneaz frunzele sau inflorescentele uscate, iar #asisul rsina plantei+ "anabisul actioneaz ca un depresor ntr o oarecare msur, dar poate avea de asemenea efecte #alucinogene+ 6ubstantele volatile precum anestezicele, lacurile, diluantii, vopselele pentru picturi etc+ cnd sunt in#alate pot avea anumite efecte depresoare si anesteziante, dar pot produce si tulburri de perceptie+ 4ava, nucile de betel (contin arecolin*, p#enciclidina

';-

(produs de sintez* n doze mici produc efecte conjugate de betie si anestezie, iar n doze mari ele pot antrena aparitia tulburrilor de perceptie, #alucinatii si unele reactii psi#otice+ !auzele consumului de droguri @ Aendint de experimentare, curiozitate %resiunea grupului 5isponibilitatea drogului %ersonalitatea si mediul social (drogul poate reprezenta un mod de evadare dintr o realitate dur* Mass media (anumiti idoli ai tinerilor, care consum droguri, beneficiaz de o larg publicitate* Riscuri pentru sntate: Discurile pentru sntate variaz n functie de tipul de drog, modul de administrare si statusul afectiv, fizic si nutritional al consumatorului+ WhDiscul ce l comport utilizarea drogului a fost accentuat, ntr o manier spectaculoas de propagarea infectiei cu 2IF, pentru cei care si administreaz drogul prin injectare si mpart ntre ei acele si seringile contaminate+ Wh"onsumul cronic de opiacee poate produce afectare #epatic, infectii si afectiuni neurologice+ 5ependenta de opiacee, n special de #eroin, se asociaz cu mortinatalitate, retard de crestere fetal si morbiditate neonatal+ 6upradoza este cauza principal de deces prematur dar mai exist si alte cauze ca socul anafilactic, septicemia, endocardita, #epatita si violenta cu o crestere a nivelului sinuciderilor+ WhLenzodiazepinele sunt tranc#ilizantele cele mai frecvent folosite+ "#iar si la doze terapeutice, anumite benzodiazepine ca lorazepam ul si oxazepam ul, pot induce obisnuint si fenomene de sevraj+ 5ecesul n cazul drogurilor deprimante ale 6I" poat s apar n urma administrrii accidental sau voluntar (suicid* a unei supradoze+ /n cursul crizelor de sevraj, cu gravitate mare, pot apare convulsii si o stare de ru epileptic care de asemenea pun viata n pericol+ 6 a avansat ideea ca un consum prelungit de sedative poate antrena sc#imbri de personalitate, n special n cazul benzodiazepinelor (diazepam, clordiazepoxid*O de asemenea s a demonstrat c benzodiazepinele altereaz memoria si vigilenta+ Wh/n cazul stimulantelor consecintele observate asupra snttii depind de modul de administrare a produsului, dar si de frecvent si doz+ $enomenele obisnuite produse de acestea sunt insomnia, scderea n greutate, #alucinatiile, psi#oza paranoid si crizele cardiace+ /n cazul administrrii i+v+ a amfetaminelor poate s apar deces prin stop cardiac, accidente cerebrovasculare, precum si prin complicatii (septicemie* ca urmare a injectrii+ %si#oza amfetaminic este principala maladie psi#iatric legat de folosirea acestor droguriO aceast psi#oz nu apare sistematic si e reversibil n perioada de abstinent+ Morbiditatea si mortalitatea asociate cocainei sunt mai crescute n cazul produsului injectabil fat de prizare+ /n cazul unui supradoze poate apare deces prin stop cardiac sau #emoragie cerebral+ %rincipiile active ale G#at ului (cat#ina si cat#inona* au proprietti similare amfetaminelor, dar sunt mai putin stimulante si toxice+ Wh2alucinogenele (cel mai folosit este ,65* induc n special psi#oz acut, eventual psi#oz cronic, stri depresive precum si simptome neurologice (convulsii sau tulburri de perceptie*+ Anumiti consumatori rmn ntr o stare psi#otic si comportamentul lor nu se distinge de cel al unui sc#izofren cronic+ Moartea poate surveni accidental sau prin suicid atunci cnd consumatorul se gseste sub influenta #alucinogenului+ WhMorbiditatea legat de abuzul cronic de canabis apare ca rezultat al obiceiului de a l fuma, efectele fiind similare cu cele ale tutunului+ 0fectele canabisului asupra proceselor #ormonale,

';C

imunologice, de reproducere sunt insuficient demonstrate (si numai pe experiment animal*+ %si#oza consecutiv prizrii canabisului este reversibil si apare la mai putin de '9 din consumatori+ Wh6ubstantele utilizate prin in#alare pot produce moarte subit prin fibrilatie, depresie respiratorie, asfixie+ 5e asemenea, n caz de in#alare prelungit apar leziuni #epatice si renale precum si afectarea mduvei osoase+ WhAbuzul de droguri cauzeaz si alte tipuri de probleme comportamentale si sociale@ suicidul, accidentele, absenteismul, delicventa etc+ Aoxicomanii cronici au tendinta de a si abandona familia, scoala si au un cerc de prieteni unde consumul de droguri este foarte rspndit+ 5e cele mai multe ori, printii lor sunt ei nsisi tributari alcoolului si tranc#ilizantelor+ 5eoarece consumul de droguri este ilegal, utilizatorii si furnizorii sunt direct sau indirect implicati ntr o retea de delicvent si posibil de violent (datorit sumelor de bani pe care le procur comertul ilicit cu droguri*+ 0ste un motiv din cauza cruia numerosi tineri recurg la crime si prostitutie pentru a si cumpra drogul+ 4suri de prevenire si combatere , <Control asupra producerii si distributiei produselor farmaceutice <Control asupra productiei, comerciali)rii sau folosirii anumitor droguri <*edepse aspre pentru cei care fac comert ilegal cu droguri si mai ales pentru cei care incit un minor s si procure sau s utilizeze droguri <Msuri educative + Informarea tinerilor asupra riscurilor farmacodependentei+ /n acest scop la nceputul fiecrui an scolar se vor organiza cursuri destinate profesorilor pentru a i pregti s lupte, n mediul scolar, mpotriva traficului si folosirii ilicite de droguri+ %e parcursul anului scolar, profesorii vor organiza conferinte obligatorii pentru elevi si facultative pentru printi+ %entru a avea efect, msurile de prevenire trebuie s fie axate pe grupa de vrst cea mai expus+ 7nul din modurile de determinare a vrstei vulnerabile const n a se raporta la statisticile asupra vrstei primei doze+ "um aceste statistici variaz foarte mult n functie de tar, regiune si drog fiecare tarBregiune trebuie s determine care este vrsta primei prize n populatia respectiv si stabilirea modului de informare tinerilor+ <%tudierea conditiilor psi1o'sociale care pot duce la o instabilitate, o inadaptare cu o conduit asocial si antisocial, precum si elaborarea de programe pentru rezolvarea acestor probleme+ <Depistarea precoce a celor care folosesc droguriO exist unele indicii care pot sugera consumul@ sc#imbarea brusc a comportamentuluiO treceri fr motiv de la veselie la tristete, uneori c#iar agresivitate neobisnuitO pierderea apetitului alimentarO pierderea gradat a interesului pentru scoal, munc, #obb& uri, sporturi, prieteniO stri de somnolent si apatie necaracteristiceO disparitia banilor sau a unor obiecte de valoare din casO pete neobisnuite, mirosuri ciudate pe piele sau mbrcminteO sc#imbarea grupului de prieteni, precum si tendinta de tinuire a acestor NprieteniN+ <6ratament si readaptare pentru consumatorii croniciO cuprinde trei etape distincte@ WhDe)into"icarea este n general consecutiv unei crize si are ca scop dezobisnuirea toxicomanului+ Astzi se utilizeaz mai multe metode, dintre care unele fac apel tot la un drog (met#adona pentru sevrajul opiomanilor, tinctur de opium si clorpromazin, neuroleptice majore, pet#idin*, iar altele se bazeaz pe sevraj brutal+ Wh8einsertia social urmreste s redea individului motive de a si relua activitatea social anterior+ 6e actioneaz pe dou planuri@ asupra individului ntr un cadru institutionalizat si asupra anturajului+ 5e exemplu, exist centre de ajutor pentru reinsertie, programe n institutii+ Wh*ost'cura are ca scop ajutarea individului de a si creste adaptabilitatea necesar pentru a nu recdea n universul drogurilor+ 0xist numeroase formule@ vizite regulate n centre de ajutor pentru reinsertie, psi#oterapie individual sau de grup+ Ideal ar fi ca programul de tratament s

';(

includ toate aceste trei etape+ /n realitate din lipsa resurselor, att umane ct si financiare, multe programe nu depsesc stadiul de dezintoxicare+ 0ste indispensabil s tratezi toxicomanii la debut, nainte ca dependenta s devin o obisnuint profund ancorat n caracterul unui adult care si a desvrsit formarea+ %entru a fi eficace, programele interesnd sevrajul trebuie s se deruleze ntr o atmosfer de cooperare ntre medic si pacient+ 0ste zadarnic s impui un scenariu arbitrar adolescentuluiO el apartine unui grup de vrst ncptnat si aceast ncptnare determin adesea un refuz total dac un adult vrea neaprat s i impun regulile sale+

1ibiografie selecti.a

Allen K+, Hillson A, $razer D+, 61e academic bases of general practice 4ritis1 Medical Hournal, '((:O :)C@:;); :;)8 Loerma H+3+, $leming 5+M+, 61e rle of general practitioner in primarC 1ealt1 care %tationarC $ffice 4ooJs, ,ondon '((C "abrera A+, La medicina familiar en universitad espeniola. tencion *rimaria,'((-O :@)? )8 Isselbac#er 4+K+, Lraundald 0+, Hilson K+5+, Martin K+L+, $auci A+6+, A+6+, 4asper 5+,+, *rincipii de medicin intern. Ediia :III.Garrison. Ed $ri)onturi, Ed. Lider. 4ucure@t,'((5ouglas "ollins, D+, lgorit1mic Diagnosis of %Cmptoms and %igns. Cost' Effective pproac1, I3A47 62OII Medical %ublis#ers, Inc+, Ied morG ,'((8 5ouglas "ollins, D+, lgorit1mic pproac1 to 6reatment, Hilliamsn HilGins, Laltimore '((Kacot %+ , Le role de medicine de famille dans les sCstemes de sante. La 8evue du *racticien, '((:@)@8:> 8:C+ Kompan A+ ,Familia si boala , revista Medicina $amiliei , nr+') (aprilie '((-* Destian A+ ,Conceeptia sistemica in medicina, Fiata Medicala '(C;O ''@::' ::>+ Destian A+, 7ecesitatea medicinei generale in medicina moderna. Medicina Familie,'((>O '@': '-+ Destian A+, *articularitatile diagnosticului in medicina general. Medicina Familiei, '(() Destian A+, Diagnosticul medical, 0ditura At#ena, Lucuresti '((C Destian A+, Mateescu M+, 51id practic de medicina familiei , 0ditura 7niversitara <"arol 5avila= Lucuresti, '((C Destian A+, %Cstemic conception in vocational training of familC p1Csician , $irst 0uropean Open "onference, %alma de Mallorca, '((( Aierne& ,+M+ ,Current medical diagnosis and treatment, Appleton and ,ange, "onnecticut, '((>+ Fan 0s K+"+, Medicul de familie @i pacientul su+0d ,ibra+ LucureYti+'((Foiculescu ,M+ ,Medicin general, 0d+ Medical+'((; '';

&ne/a 1

,I*() ,&M&

Gb"rba;i4

'+ Farsta @ ooooooooooooo 2. &.e;i/ &;i a.ut .reuna din urmatoarele N a+ 2ipertensiune arterial 5A I7 Iu stiu b alt boala de inima 5A I7 c+ colesterolul marit 5A I7 d+ diagnostic de diabet 5A I7 e+ un diagnostic de cancer 5A I7 3. &.e;i .reuna sau mai multe din urmatoarele @ a+5ureri de oase sau nc#eieturi 5A I7 b+Modificari de cantitateBconsistenX a scaunului 5A I7 c+Modificari de mrime Bculoare a unui neg sau aluniXe 5A I7 d+Aulburari ale somnului 5A I7 e+"aderi nervoase si stri de deprimare repetate in ultima luna 5A I7 f+interes scazut sau lipsa plcerii n a face diverse lucruri in ultimul timp 5A I7 g+%robleme legate de actul sexual 5A I7 #+5ificultate la urinat 5A I7 i+Areziri de mai multe ori pe noapte pentru a urina 5A I7 j+5ureri de piept, lipsa de aer 5A I7 G+Arsuri la stomac si B sau senzatia de indigestie 5A I7 l+%erioade de slbiciune, amorteal sau greutate de a vorbi 5A I7 >+ &.e;i .reun parinte, frate sau sora diagnosticat de @ a+"ancer de san, intestin sau prostata 5A I7 Daca da (Detalii KK 6ipul KKK& sau b + 5ureri de inima, infarct sau accident vascular cerebral 5A I7 inainte de 00 ani N 0. &;i fumat .reodata N 5A I7 5aca da @ Iumarul mediu de pac#eteBzi oooooooo Iumarul de ani cat aXi fumat oooooooooo Anul renuntarii la fumat ooooooooooooo "nd preconizaXi sa renuntaXi la fumat b acum in ) luni odata niciodata 9. (onsuma;i alcool b 5A I7 5aca da@ a+ Aproximativ Pilnic ( tipooooooooooo, cantitateooooooooo* 6aptamanal ( tipoooooooooo, cantitateoooooo* In anumite ocazii ( tipoooooooo, cantitateoooo* b+ AXi simtit vreodata ca ar trebui s nu mai beXi 5A I7 c+ F a cicalit vreaodata cineva cu privire la bautura b 5A I7 d+ Fi s a ntmplat vreodata s beXi alcool la prima ora a diminetii pentru a va calma sau pentru a v reveni n form b 5A I7 H. &limenta;ie 3"are din urmatoarele sunt incluse in dieta 5vs b "ereale mult relativ putin ,egume fructe mult relativ putin ,actate mult relativ putin "arne mult relativ putin

'''

5ulciuri mult relativ putin ?. Mi8care fizic" @ Aip de activitate ooooooPileBsaptamana ooooo durata ooooooooo #minute&. 5ificultate minima medie grea D .5aca aveXi peste ?8 de ani, vi s a masurat vreodata colesterolul in ultimii 8 ani b 5A I7 "and F aXi fcut ultima dat un control stomatologicb oooooooooooooooooo 1C. "ate partenere sexuale aXi avut@in ultimul an oooooooooooO in viata 5vs ooooooooooooo 11+ Aveti vreo alta problema de sanatate in afara de cele mentionate b 5A I7 daca 5a specificati @ ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

&ne/a 2

,I*() ,&M&

Gfemei4

'+ Farsta @ ooooooooooooo 2+ %rima zi a ultimei menstruatii (sau anul primei menstruatii, daca sunteXi la menopauza* @ oIumarul de sarcini @ ooo OIumarul de nasteri @ ooo O5ata ultimei nasteri @ ooo O5aca varsta ` >8 ani, metode contraceptive folosite ooo O5aca folosiXi pilule, ce anume@ ooo O"ati ani aXi folosit contraceptive@ oo5oriti sa ramneXi nsrcinat in urmatoarele ) ': luni 5A I7 3.a &;i a.ut .reuna din urmatoarele probleme 3 5ureri in perioada ciclului sau intre cicluri 5A I7 %robleme cu metoda contraceptiva folosita in prezent 5A I7 b. Daca sunte;i la menopauza si aveXi peste 8; ani, luaXi una sau mai mule din urmatoarele b "alciu 5A I7 O 2ormoni 5A I7 O 5aca 5A oopreparatul + -. F aXi fcut vreodat@ Aestul %apanicolau b 5A I7 I7 "7IO6" O mamografie b 5A I7 I7 "7IO6" O 5aca da, data ultimei mamografii ooO 7nde a fost efectuat ooo+ - &;i a.ut .reuna din urmatoarele b a. o mamografie anormala b 5A I7 Iu stiu 5aca da, 5ata oO%roblema o+ 7rmare a mamografiei anormale, aXi facut vreuna din urmatoarele investigatii @ Liopsie 5A I7 O "#irurgie 5A I7 b test P&P anormal 5A I7O 5aca da, data ooooooooo , problema ooooooooo %entru rezultatul anormal, aXi facut vreuna din urmatoarele examinarib "olposcopie 5A I7 Liopsie 5A I7 "#irurgie 5A I7 b Eipertensiune arterial", boala de inima, colesterol crescut 5A I7 c Migrene, flebita sau cancer 5A I7 d Inter.entii c6irurgicale abdominale, pel.iene sau teste speciale 5A I7 5aca da, ce teste ooooooooooo, cand oooooooooo 0 &.e;i .reuna sau mai multe din urmatoarele @ 6angerari intre cicluri 5A I7 5urere sau neplceri la actul sexual 5A I7 Freun nodul la sn nou aprut sau mrirea unuia mai vec#i 5A I7 Modificari de cantitateBconsistenX a scaunului 5A I7 Modificari de dimensiuneBculoare a unui neg sau aluniXe 5A I7 &.e;i .reun parinte, frate sau sora cu istoric de @ "ancer de san, intestin sau organe genitale 5A I7 5aca da @ 5etalii oooooooooooo Aipul ooooooooo "and F aXi fcut ultima dat un control stomatologicb oooooooooooooooooo 9. &.e;i .reun parinte, frate sau sora cu istoric de 3 a. 5ureri de inima, infarct sau accident vascular cerebral inainte de 88 ani 5A I7 5aca da @ 5etalii oooooooooooo Aipul ooooooooo b. 5aca aveXi peste >8 de ani, vi s a masurat vreodata colesterolul in ultimii 8 ani b 5A I7 H. &;i fumat .reodata N 5A I7O 5aca da @Iumarul mediu de pac#eteBzi o O Iumarul de ani cat aXi fumat o O Anul renuntarii la fumat o O"nd preconizaXi sa renuntaXi la fumat b acum in ) luni niciodata ?. (onsuma;i alcool b 5A I7O 5aca da@ a. Aproximativ Pilnic( tipoo, cantitateoo* 6aptamanal( tipoo, cantitateoo* In anumite ocazii ( tipo, cantitateo*

'':

b. AXi simtit vreodata ca ar trebui s nu mai beXi 5A I7 c. F a cicalit vreaodata cineva cu privire la bautura b 5A I7 d. Fi s a ntmplat vreodata s beXi alcool la prima ora a diminetii pentru a va calma sau pentru a v reveni n form b 5A I7 D. &limenta;ie 3"are din urmatoarele sunt incluse in dieta 5vs b "ereale mult relativ putin ,egume fructe mult relativ putin ,actate mult relativ putin "arne mult relativ putin 5ulciuri mult relativ putin 1C. Mi8care fizic" @ Aip de activitate o OPileBsaptamana oo OAimpBdurata oo O(minute*5ificultate minima medie grea 11. &.e;i .reuna sau mai multe din urmatoarele 3 a.Aulburari ale somnului 5A I7 b. "aderi nervoase si stri de deprimare repetate in ultima luna 5A I7 c. interes scazut sau lipsa plcerii n a face diverse lucruri in ultimul timp 5A I7 d. "onflicte sau stri tensionate n familie, descrcri nervoase violente in relatiile familiale 5A I7 12. *creening al osteoporozei Gdupa 2L ani43 a 0xista istoric in familie pentru@ pierdere in inaltime pe masura ce se inainteaza in varsta, oase <moi=, fracturi de soldO5aca da, detaliati oooooooooooooooooooo b AXi avut vreuna din urmatoarele@6cdere n inaltime 5A O I7$ractura de sold , umr sau nc#eietura minii 5A I7O Aeste de densitate osoasa 5A I7 c ,uaXi vreun preparat din urmatoarele @ 6teroizi (prednison* 5A I7 O Medicatie pentru tiroida sau oase . moi 1 5A I7 13. "ati parteneri sexuali aXi avut ( varsta fertila* @in ultimul an ooo Oin viata 5vs ooo+ 1-+Aveti vreo alta problema de sanatate in afara de cele mentionate b 5A I7 O daca 5a specificati @oo+

''?

''>

&ne/a 3 !i8a de bilant 1>,1&AI 5ata oooooooooo Iume ooooooooooooo %renume ooooooooooooooC7* sau Data nasteriioooooooooooAaliaooooooooooooo
Dezultat Iormal (Q valoare* AA IM" Dezultat Anormal (Q valoare* "oncluzie

3reutatea oooooooooooo
"onsiliere BDecomandri

5up ?8 aniB risc crescut orice .Krst"


"olesterol total 25, , Arigliceride 3licemie B AA3O
2AA 5islipidemie Obezitate _ >; ani A2" 5P II

6til viata A%% pozitive BA2" semnificative (v. c1estionar& ,isc (ardio.ascular 6cor 07D Q daca posibil

I 0C ani
"ancer colorectal

Arimitere A2O$ Arimitere A2O$ V rectosigmoidoscopie Informare pacient despre posibilitatile si limitele mi+loacelor de depistare

Daca risc crescut (ancer prostata &lta situatie de risc oncologic


F c#estionar Deficite senzoriale Faz Auz &lte situatii particulare de risc

Aoti pacienXii @ "oncluzii @ Decomandri@

"onsiliere, materiale educaXionale despre alimentaXia sntoas, fumat, alcool, droguri, miYcarea fizic 5ata urmatorului examen de bilant ooooooooooo 6emnatura Yi parafa

''8

&ne/a - !i8" de bilant !'M'I &dulte 5ata oooooooooo Iume ooooooooooooo %renume ooooooooooooooo C7* sau Data nasteriiooooooooooooooAaliaoooooooooooo 3reutatea oooooooooooo
Dezultat Iormal (Q valoare* AA IM" Dezultat Anormal (Q valoare* "oncluzie "onsiliere BDecomandri

5up >8 aniB risc crescut orice vrst


"olesterol total 25, Arigliceride 3licemie B AA3O Daca 3 2AA 5islipidemie Obezitate _ >; ani A2" 5P II 6til viata A%% pozitive A2" semnificative v. c1estionar M'9L 6cor 07D Q daca posibil Daca .Krst" J-0 ani %lanificare sarcina in urmatoarele luni 7tilizare contraceptive Disc LA6 5ebut recent viata sexuala, varsta `:8 ani

5a Iu 5a (preparatul* I7

Iu %rogramareB Arimitere consiliere %$

5aca 5A , consiliere privind alimentatia si aportul de acid folic

5A

Arimitere testare "#lam&dia, F5D,, 2IF

"onsiliere modificare comportament sexual B sexul protejat

'')

ve)i c1estionar intrebarea 90 Disc Fiolenta 5omestica =e)i c1estionar intrebarea 99.@i semne de alarm

I7

5A

Ferificare securitate imediata %lanificare intalnire ulterioara pentru confirmare si consiliere ( opXiopnal*

Arimitere consiliere pentru suport specializat Artemis 5iscutati riscurile si beneficiile potenXiale

Daca menopauz"
7tilizeaz A62 Disc osteoporoz v. c1estionar intrebarea 9%est P&P data _? ani ` ? ani 0x clinic mamar

5a Iu I7 5A %rogramare BArimitere la recoltare 5aca anormal vezi protocolul+ 5escriere leziune Indice 5i %ietro Arimitere mamografie Arimitere A2O$ Arimitere A2O$ V rectosigmoidoscopie

Informati pacienta asupra mijloacelor de diagnostic si tratament disponibile

,isc normal Daca I -0 ani sau ,isc inalt


F c#estionar intrebarea+ 8 d,g,i

%rogramare peste ' luna sau trimitere oncologie

%oate femeile I 0C ani


"ancer colorectal

Daca risc crescut


F c#estionar intrebarea+ 8 e,g

&lta situatie de risc oncologic


F c#estionar intrebarea+ 8 e,g

%oate femeile 3 "onsiliere, materiale educaXionale despre alimentaXia sntoas, fumat, alcool, droguri, miYcarea fizic "oncluzii @ Decomandri@

5ata urmatorului examen de bilant ooooooooooo

6emnatura Yi parafa

''-

&ne/a 0

!i8a de bilan; copil

Iume ooooooooooooooooo %renume oooooooooooooooooooooo 5ata naYterii oooooooooooooo 3rup sanguin oooooooooooooooooooooooooo Alergie la ooooooooooooooooooooooooooooooooooo Mama @ Iume ooooooooooo %renume oooooooooooooooooooooo 5ata naYterii ooooooo %rofesie oooooooooooooooooooooooo 3rup sanguin oooooooooooooooooooooo Loli ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo $raXi, surori @ 5ata naYterii ooooooooooooooooo Loli ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 6arcina@ ,uat n evidenX 5a Iu n luna ooooooooooooooooooooooo Fitamine la mam 5a Iu din luna ooooooooooooooooooooooo Loli Yi tratamente ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo IaYterea Dangul ooooooooooo F+ gestaXional oooooooooooooo Asistat oooooooooooooo Apgar la ' minut ooooooooooooooooooooo la 8 minute oooooooooooooooooooooooooo 3r oooooooooooooooooooo , ooooooooooooooooooooo %" ooooooooooooooooooo MalformaXii 5a Iu %robleme dup naYtere (ce anume* ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 0xaminare la nou nscut 3reutate ooooooooooooooooooooo Alimentat 5a Iu natural mixt artificial corespunztor 5a Iu 5a Iu 0xaminare DeacXie la stimuli sonori Icter Deflex foto motor "ianoz Manifestri oftalmologice anormale Lout ombilical normal Deflex mas normal 6ufluri cardiace Motilitate anormal %uls la femural Aesticule n scrot 6emne de displazie coxo femural Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

''C

'/aminare la 1 lun" 3r ooooooo %" AlimentaXie 5a natural mixt artificial Manifestri patologice

ooooooooo

Fitamina 5 5a Iu 6emne de displazie coxo femural Aesticuli cu scrot

Iu

ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 5a Iu 5a DeacXie la stimuli sonori 0mite mici suntete faringiene 6trabism %riveYte atent pprinXilor Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

Iu

'/aminarea la 2 luni "opilul este ngrijit acas AlimentaXie 5a natural mixt artificial

Iu 3r ooooooooo , oooooooooo %" 6emne de displazie coxo femural Aesticuli n scrot DeacXie la stimuli sonori normal 6trabism [ine capul 3ngureYte Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

5a Iu

ooooooooo

''(

'/aminarea la - luni "opilul este ngrijit acas 5a Iu 3r ooooooooo , oooooooooo %" n colectivitate AlimentaXie 5a Iu Fitamina 5 5a natural $ier mixt Didic capul Yi trunc#iul artificial 6esizeaz un obiect mic 6emne de displazie coxo femural 6trabism Aesticuli n scrot Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

ooooooooo Iu

0xaminarea la ) luni
3r oooooooooooooo , oooooooooooo %" ooooooooooooooooooooo Iu AlimentaXie 5a Iu 5a %rimeYte lapte mam Fitamina 5 5iversificat corect $ier 6emne de displazie coxo femural 6e rostogoleYte Aesticuli n scrot cade susXinut DeacXie la stimuli sonori normal ,ocalizeaz sunetele 6trabism Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

':;

'/aminarea la D luni "opil ngrijit acas 5a Iu "opil ngrijit n colectivitate 5a Iu 3r oooooooooooooo , oooooooooooo %" ooooooooooooooooooooo AlimentaXie 5a Iu 5a %rimeYte lapte mam Fitamina 5 5iversificare corect $ier p++ coxo femural normal 6t n picioare Aesticuli n scrot 6e trYte DeacXie la stimuli sonori normal Depet o silab 6trabism 0rupXie dentar Apucare en pens= Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

Iu

'/aminare la 12 luni 5a "opil ngrijit acas AlimentaXie corect 3r oooooooooooooo , 5a Iu "opil ngrijit n colectivitate Iu %" Fitamina 5 oooooooooooooooo 5inXi 5a Iu ooooooooooooooo 5a Iu 5a Iu

oooooooooooo 5a Iu

DeacXie la stimuli sonori /nXelege mai multe cuvinte 6trabism 0xploreaz mediul familial $ace paYi sprijinit Merge susXinut Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

':'

'/amin"ri dup" 1 an 10 luni, 1? luni, 2- luni, 39 luni 3r oooooooooooooo , AlimentaXie corect

Data RRRRRRRRRRRRRRRRR oooooooooooo 5a Iu Iu %" oooooooooooooooo

5entiXia oooooooooooooooooooooooooooooooo 6enzoriu 5a auz vz 5ezvoltare pnormal psi#ic

Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

'/amin"ri la - ani, 0 ani, 9 ani, H ani 3r oooooooooooooo , oooooooooooo %t oooooooooooooooo AA oooooooooooooooooo AlimentaXie corect 5a Iu 5a Iu 6enzoriu (auz, vz* normal Aulburri de limbaj "omportament normal Motricitate normal Manifestri patologice ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo "oncluzii ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Decomandri oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

'::