A Narrativa Na Entrevista Psiquiatrica

A narrativa na entrevista psiquitrica: a histria de trabalho na construo de diagnstico em sade mental do trabalhador Andria Ramos (Doutora em Psiquiatria)*, Silvia
Jardim (Doutora em Psiquiatria IPUB/UFRJ), Joo Ferreira da Silva Filho (Professor Titular/UFRJ)
RESUMO: O presente trabalho discute a aproximao entre a Lingstica e a Medicina, introduzindo, para alm da questo da interface entre a entrevista psiquitrica e a narrativa, a construo de diagnstico psiquitrico que leve em considerao a histria de trabalho do paciente. Descrevem-se trechos de uma entrevista psiquitrica de um trabalhador desempregado que reconstri a identidade profissional a partir da possibilidade de uma narrativa que inclua sua histria de trabalho, em interao com uma mdica psiquiatra disponvel para escutar, ou seja, coconstruir essa narrativa, construindo tambm um novo diagnstico psiquitrico, e uma nova orientao na vida do paciente. A anlise dos dados feita utilizando a metodologia da Anlise da Narrativa. Palavras-chave: Entrevista psiquitrica; Anlise da narrativa; Identidade profissional.
Introduo A preocupao de como o mdico deve abordar seu paciente tem variado de importncia no ensino mdico. Aps um perodo em que este tema perdeu um pouco sua importncia, percebemos a retomada da discusso acerca da comunicao clnica. Assim, segundo Clark e Mishler (1992),
Comumente a comunicao entre pacientes e mdicos um tema importante na formao mdica e na pesquisa clnica. Por exemplo, os mdicos so estimulados a ouvir as estrias dos pacientes de modo a ir ao encontro das preocupaes e da compreenso que os pacientes tm de suas doenas. Entretanto, existe pouca pesquisa sobre como efetivamente se realiza o contar estrias no contexto dos encontros clnicos (traduzido pelos autores).
A nfase dada a esta temtica tem o argumento de que preciso modificar o modelo mdico de abordagem ao paciente, adotando uma postura que privilegie a ateno ao entendimento, ao interesse e s preocupaes do paciente com relao s suas experincias com a doena, pois o que se verifica que o modelo biomdico dominante no valoriza importantes aspectos sociais, emocionais e culturais da doena (CLARK e MISHER, 1992;
* ramos.aam@gmail.com
VEREDAS ON LINE ATEMTICA 1/2007, P. 30-48 PPG LINGSTICA/UFJF JUIZ DE FORA - ISSN 1982-2243
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LAUNER e LINDSEY, 1997; GREENHALGH e HURWITZ, 1999). Dentre as propostas de rever o modelo mdico de comunicao, est o que prev um enfoque sobre a significncia clnica das histrias contadas pelos pacientes, ou seja, a narrativa do paciente. A narrativa um dos gneros mais estudados nos estudos literrios, na semitica, na anlise do discurso oral e escrito. Questes como a identificao de estruturas narrativas, o papel do ouvinte como co-construtor e a funo social da narrativa tm sido foco de interesse de pesquisa (MISHLER, 1986; RIBEIRO, 1994; MISHLER, 1995). Entendemos que a construo de uma narrativa numa entrevista mdica significa ter ao alcance um mtodo clnico de pesquisa que permita: 1) entender melhor o fenmeno do adoecimento humano; 2) encorajar uma medicina mais integral, implicando uma mudana na forma de pensar a prtica clnica em geral e os procedimentos teraputicos; 3) ajudar o paciente a estabelecer uma posio diante de sua doena; 4) ajudar no estabelecimento de novos critrios para a pesquisa clnica. A histria de trabalho um dos aspectos pouco valorizados nas entrevistas mdicas, inclusive psiquitricas. Consideramos que a ausncia de uma comunicao que permita a construo de uma narrativa durante a entrevista mdica pode impossibilitar, por exemplo, a identificao de uma doena relacionada ao trabalho. O modelo biomdico (que privilegia a dimenso biolgica da doena) de entrevista est presente em todas as especialidades mdicas, inclusive na psiquiatria (MOLLICA, 1997; RIBEIRO, 1997; PINTO, 1997). Neste artigo, temos a inteno de discutir a co-construo de narrativa na prtica mdica, e, especialmente, psiquitrica. E, ainda, discutir a entrevista psiquitrica que inclua a histria de trabalho como elemento fundamental para a construo do diagnstico e do processo teraputico. 1. Dados e metodologia Usamos a transcrio de uma consulta psiquitrica. Participaram da consulta a psiquiatra-assistente (entrevistadora) e o paciente. Os segmentos transcritos correspondem a diferentes momentos de uma mesma entrevista. Cada segmento foi transcrito em seqncia, sem omitir informao. A seqncia dos segmentos transcritos foi escolhida considerando-se os tpicos a serem discutidos pelos autores a narrativa sobre a experincia da doena mental e sobre a construo da identidade profissional. O paciente em foco comeou a ser atendido em 1996, no Projeto de Assistncia em Sade Mental do Trabalhador (PRASMET) vinculado ao Programa de Pesquisa Organizao do Trabalho e Sade Mental (OTSAM) do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil (IPUB/UFRJ). O PRASMET funciona no Ambulatrio Geral do IPUB/UFRJ e atende trabalhadores com transtornos mentais relacionados ao trabalho. Estes chegam ao PRASMET encaminhados por sindicatos, unidades de sade do trabalhador,
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unidades de sade da UFRJ e atravs de demanda espontnea. Neste servio, em cada caso, trata-se sempre de uma situao-problema.1 O paciente em questo um trabalhador desempregado, encaminhado ao PRASMET com suspeita de intoxicao ocupacional por solventes. Quando iniciou o acompanhamento conosco, o paciente vivia em mendicncia, sem suporte social ou familiar. Ele havia sido um trabalhador qualificado (tinha feito vrios cursos profissionalizantes manuteno de navios) e trabalhava contratado temporariamente para grandes estaleiros. Sua qualificao permitia obter bons salrios. Este trabalhador exercia a funo de mecnico naval e foi encaminhado para melhor avaliao e tratamento especializado. Havia sido atendido em outros centros de sade e de pesquisa, onde, em um deles, foi estabelecida a relao entre os sintomas psiquitricos e a exposio ocupacional crnica a solventes. Por apresentar sintomas inespecficos (ansiedade, irritabilidade, fadiga, dificuldade de concentrao, labilidade emocional e perturbao do sono), o paciente, quase sempre, era considerado como portador de transtorno neurtico, sem afeco txica do sistema nervoso central e sem correlao com os riscos e acidentes ocorridos no trabalho exercido durante mais de uma dcada. Atravs de vrios exames realizados, da histria ocupacional e psiquitrica e do acompanhamento sistemtico desse paciente, pudemos levantar a hiptese diagnstica de transtorno psiquitrico secundrio exposio a solventes (encefalopatia txica crnica relacionada a solventes). O paciente era atendido semanal ou quinzenalmente, conforme a necessidade. A consulta transcrita ocorreu numa manh do ms de abril de 1998 e durou cerca de 40 minutos. O paciente chegou pontualmente como normalmente o fazia. Ao entrar na sala, cumprimentou a psiquiatra, uma das autoras deste artigo, cordialmente, e foi logo tirando de sua pasta alguns pedidos de exames e receitas prescritos pelo clnico geral que o vem acompanhando. A partir da, o paciente quem dirige a entrevista. Primeiro falou de suas queixas cardiovasculares, das orientaes do clnico, sendo que, ao trmino de seu relato, pergunta se ela concordava com tais orientaes. Aps conversar sobre este assunto, o paciente passou a relatar suas dificuldades atuais de trabalho, sua nova tentativa em conseguir um benefcio previdencirio e sobre seu relacionamento com sua me e sua irm. A psiquiatra explicou ao paciente que gostaria de gravar aquela consulta para que pudesse utilizar o material como anlise de uma pesquisa sobre narrativa de pacientes com histria de doena ocupacional. Aps a explicao, o paciente consentiu com o procedimento, sendo o material gravado mostrado a ele ao trmino da pesquisa. Para realizar as anlises pretendidas, utilizamos o referencial da Anlise do Discurso (RIBEIRO e GARCEZ, 1998). Utilizamos o conceito de narrativa definido por Ribeiro (2001) como a trama e ao envolvendo determinados personagens em um dado tempo, uma trama que tecida pelo narrador (ou narradora) e co-construda em parceria com o interlocutor (ou interlocutora) durante uma situao de conversa ou entrevista. Conclui Ribeiro que desta forma, a narrativa ocorre necessariamente inserida em uma situao dialgica. E para
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desenvolvermos as anlises acerca da construo de identidade profissional, nos orientamos pela compreenso socioconstrutivista do discurso e das identidades, entendendo que ela
fornece, portanto, o arcabouo terico que possibilita indicar que a anlise das prticas discursivas, onde agem os atores sociais, d acesso aos significados com os quais vivem na vida institucional, na cultura e na histria, tornando possvel entender como se vem e vem os outros a sua volta, ou seja, suas identidades sociais (MOITA LOPES, 2001).
Consideramos, ento, que a identidade profissional tambm uma forma de identidade social. 3. Anlise dos dados e discusso 3.1 Segmento 1 da entrevista gravada Em busca da identidade profissional Como se tornar um bom mecnico naval / O Trabalho Atual (1).Victor2: eu era, era bom no que fazia pessoal me respeitava (2.0 ) sempre tinha trabalho, era gente sempre sempre me chamando pra trabalhar (2).Mdica: e como voc comeou nesse trabalho? (3).Victor: meu av era da marinha mercante e e meu pai tambm mas eu no fui no sabe? mas eles me influenciaram e eu gostei (4).Victor: a feira, l na barraca ainda no t dando direito, sabe? porque o rapaz t botando do bolso dele. muito cansativo... acho que esse ps inchados derivado de::... agora ele arrumou uma pessoa pra me ajudar, n, a montar a barraca, entendeu? (5).Mdica: voc abriu neste fim de semana? (6).Victor: no. choveu. eu at descansei, sabe? eu ando muito sacrificado, ficar sozinho, eu j falei h:: sozinho no d no, tem que ter outra pessoa, porque o toldo muito grande. (7).Mdica: os toldos azuis.
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(8).Victor: . a senhora j passou por ali, n? (9).Mdica: j. (10).Victor: e, eu falei P, sozinho no d no e::; ela , cem metros quadrados, muito grande, n? ela tem 12 por 8. ento, embaixo tem que esticar a corda , sabe? puxar as coisas num burrinho sem rabo. a o rapaz puxa e eu vou empurrando. a, quando chega no domingo t todo quebrado. mas:: p, muita ralao, trabalha muito, p, trabalha pra caramba. a, ele chega l oito horas com a comida, a, eu chego uma hora da tarde pra montar a barraca. a a gente vira a madrugada, entendeu? fica ali acordado. No primeiro segmento, aparece a possibilidade de entendermos como o paciente, ao narrar, constri uma identidade profissional, ou seja, como se tornou um mecnico naval. Vemos como a descrio de sempre tinha trabalho... era gente sempre sempre me chamando pra trabalhar (linha 1) traz a importncia da questo do trabalho como uma afirmao do seu reconhecimento social a constituio e afirmao social da pessoa. Ao desenvolver o conceito de estrias de vida, Charlotte Linde (1993b) discute o conceito de coerncia na narrativa. Para a autora, Coherence is a property of texts; it derives from the relations that the parts of a text bear to one another and to the whole text...Coherence must also be understood as a cooperative achievement of the speaker and the addressee. O processo de criao de coerncia no uma questo clara; ela se constitui como uma obrigao (demanda) social que precisa ser cumprida de forma que os participantes apresentem-se como membros competentes em suas culturas (haver um consenso, uma adequao). No caso de narrativas que formam parte de uma estria de vida, esta demanda equivale a uma obrigao de proporcionar coerncia, normalmente, na forma de cadeia de causalidade. Em nossa anlise, utilizaremos o referencial de Linde (1993b) para entendermos como o paciente constri ou tenta construir sua narrativa de forma coerente, para seu interlocutor. Os princpios, segundo Linde (1993b), que estabelecem uma coerncia so a causalidade e a continuidade. A autora analisa o conceito de criao de causalidade adequada nas narrativas a partir da escolha do narrador pelo conceito de carter ou de outras mltiplas razes para descrever os eventos que constituem sua estria. A continuidade refere-se demanda social de que os eventos da estria de vida tenham uma seqncia temporal, pelo menos no que se refere cultura ocidental. Ao discutir tais princpios, a autora constata que,
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na cultura americana, um dos pressupostos para a construo de uma identidade a escolha da profisso e da consistncia dessa escolha. A escolha profissional no , certamente, um elemento universal na construo da identidade individual e social, assim como o ponto que determina uma causalidade adequada para explicar uma coerncia narrativa dessa identidade no pode ser generalizado para todas as culturas e subculturas, ou para diferentes classes sociais e mesmo dentro da classe trabalhadora. Com essas consideraes, Linde pressupe que h todo um trabalho para manter uma coerncia e uma continuidade no discurso que justifique e explique uma escolha. Portanto, a mudana de uma profisso para outra ao longo da vida deve guardar uma coerncia. Aparentemente, Victor no preenche os princpios de coerncia propostos por Linde (1993). A sua escolha de profisso foi orientada pelo acaso. De acordo com os pressupostos de Linde, este no um princpio aceito como consistente para justificar uma escolha profissional. Porm, Victor diz tambm: mas eles me influenciaram e eu gostei (linha 3). Neste trecho, o paciente estaria apontando para a descontinuidade de sua narrativa, justificando sua escolha pela escolha de seu av e de seu pai ou construindo sua prpria narrativa apoiando sua escolha profissional na herana de classe trabalhadora de seus pai e av, reencontrando uma certa coerncia, a da sua prpria narrativa? Parece-nos que exatamente, ao recontar essa estria, a profisso aprendida torna-se escolhida, pois ele passa a gostar dela, identifica-se nela, constitui uma identidade profissional. Na linha 4, Victor passa a narrar o atual emprego, e ele o faz de forma a pressupor que seu interlocutor conhece toda a sua histria laborativa. Ele no se detm em descrever antigos empregos; no esse seu objetivo. Sua finalidade descrever como seu trabalho atual sentido como um fardo, que traz um peso para o corpo que j est doente e revela a distncia de sua verdadeira identidade profissional. O narrador tende a se afastar da explicao quando no consegue dar coerncia. Ele precisar fazer um esforo maior para explicar a descontinuidade. A coerncia atribuda na descontinuidade - atravs de justificativas externas ou at mesmo assumindo a descontinuidade. Seja na continuidade ou da descontinuidade, h o trabalho de manter a coerncia, pois o descontnuo, na maioria das vezes, tem uma representao social negativa. Ao retornarmos ao texto de Linde (1993b), verificamos que essa quebra da narrativa aponta a descontinuidade do seu discurso. Mishler (1992) discute a construo da narrativa da histria de trabalho atravs da seqncia cronolgica de escolhas dos empregos. Dessa forma, ele conclui que uma narrativa bem-estruturada na tradio da cultura ocidental deve ter, alm de outros elementos, as sries de eventos narrados dentro de uma ordem temporal (LABOV, 1972; LABOV e WALETZK, 1967 apud MISHLER, 1992). E no esta a estrutura de narrativa que Victor nos apresenta. Ele descreve momentos diferentes de atividades, tambm, diferentes, sem se preocupar com a poca em que ocorreram. No se observa a seqncia cronolgica dos eventos. Ele parece
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mais preocupado em descrev-los segundo uma seqncia de importncia que os acontecimentos do trabalho tiveram em sua vida. Essa posio de Victor chama a ateno para o fato de como as narrativas, ao organizarem os discursos, desempenham papel no processo de construo de identidades sociais. No nosso exemplo, a identidade profissional. No h um discurso que ocorra num vcuo social. Ou seja, para se compreender a prtica discursiva ou o processo de construo de significado, essencial que se considerem as contingncias macro-sociais nas quais se vive (MOITA LOPES, 2001). Tomamos como um referencial macro-social possvel, neste estudo, o mundo do trabalho entendido como um objeto que ocupa um lugar de centralidade na vida das pessoas (ANTUNES, 2000). O discurso , portanto, constitutivo da vida social, uma ao atravs da qual os participantes discursivos se constroem, constroem os outros e constituem o mundo social. Tomar o discurso como ao permite dizer, ento, que no estamos meramente posicionados, de forma passiva, mas somos capazes tambm de atuar como agentes (FAIRCLOUGH apud MOITA LOPES, 2001). Essa idia do discurso como uma ao em constante possibilidade de mudana nos leva a vincular a viso de indivduos que, tambm, podem construir suas identidades a partir de diferentes momentos e posies em diferentes narrativas. Ao vincular a construo da narrativa e, portanto, das identidades sociais s contingncias scio-histricas, abandonando vises autnomas da linguagem, permite explicar os mltiplos modos de se expressar as identidades co-construdas. As identidades sociais estariam em um constante fluxo/processo. No seriam fixas, permitindo se (re-) construir no processo social de construo de significados. Como aponta Hall (apud MOITA LOPES, 2001): na verdade as identidades tm a ver com questes de uso dos recursos da histria, da linguagem e cultura no processo de tornar-se, em vez de ser. Dessa forma, podemos perceber como Victor pde falar de uma identidade profissional passada mecnico naval construda a partir de uma identificao com seus antepassados (pai e av) e que lhe permitiu construir uma identidade social ele era reconhecido por ser um trabalhador e sempre havia pessoas solicitando seus servios; ele era bom naquilo que fazia. O trabalho o que determinava sua insero macrosocial. Esta anlise compatvel com a discusso feita por Jardim (1996) ao estudar o caso dos pilotos de trem do metr do Rio de Janeiro. A autora constata que, ao desenvolverem um trabalho com o qual no haviam necessariamente sonhado, os pilotos reafirmam sua identidade social de trabalhadores inscrita numa temporalidade macro-social mais longa (identidade de classe), mais antiga; e fundam uma nova identidade profissional, a de piloto de trem, inscrita numa temporalidade micro-social mais recente, mais pontual. No segmento 2 discutiremos como o paciente constri diferentes narrativas que demonstram a (re)criao de diferentes identidades como a de doente psiquitrico e a profissional. Victor narra um sonho que teve com seu antigo trabalho e com as pessoas com as quais trabalhava. Conta que repetidas noites tem o mesmo sonho e que o mesmo tem lhe provocado muita tristeza e solido.
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3.2 Segmento 2 O discurso co-construdo S d se for no sonho : a satisfao do trabalho (11).Victor: eu ontem sonhei,sabe? (12).Mdica: ? (13).Victor: sonhei que abria um motor de navio sabe como ? .... acordei suando abri um motor a coisa mais linda que tem, doutora sim a gente abria, mexia nas peas, limpava tudo e fechava (14).Mdica: um motor? (15).Victor: um motor de navio, sabe? trabalhei em grandes companhias de navegao fiz muito curso sabe? curso profissionalizante sabe? [ longo suspiro, cabisbaixo] (1.7) no sonho sentia at o cheiro da tinta sabe doutora? foi real parecia que tava acontecendo de verdade a senhora j sentiu sonho assim? a senhora sabe como n? (16).Mdica: como sentir um sonho assim? (17).Victor: , .. sonho que parece verdade foi como se eu tivesse l no navio de novo.. trabalhando sabe sabe, dava satisfao fazer o trabalho v o navio todinho arrumado no sonho eu vi eu, todo mundo... trabalhando d satisfao receber o dinheiro no fim fim do ms mesmo que injusto Linde (1993a) prope que a narrativa acontece numa relao; requer um interlocutor. Ela um ato em si. Diramos que uma maneira de prolongar uma relao. Seguindo essa idia da autora, uma gama de relaes est envolvida na narrativa: a relao do narrador com o interlocutor, do narrador com os personagens da narrativa, entre os personagens da narrativa, do interlocutor com os personagens. E , tambm, numa entrevista psiquitrica, que tais relaes vo se estabelecer permitindo a criao de uma narrativa que no ter apenas o significado de um inqurito. A entrevista mdica tem o carter de busca
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de uma verdade a do diagnstico - porque o discurso da medicina est cunhado na doena e no na pessoa (MISHLER, 1986; CLARK e MISHLER, 1992). A abordagem sociolingstica interacional descreve o ato de narrar como um processo de interao e uma co-construo entre narrador e interlocutor, de tal forma que se espera uma atitude que permita o surgimento de elementos de apoio para que o contador de estria possa construir sua narrativa. Na entrevista mdica, necessrio que o interlocutor (o mdico) mude sua posio para que a narrativa acontea, pois o mdico quem detm o roteiro da entrevista e , tambm, a ele atribudo o controle do tpico. Existe, portanto, toda uma expectativa estrutural e discursiva, de que o mdico quem vai orientar o contedo da narrativa. A mudana de posio do mdico na posio de interlocutor ocorrer no momento em que ele abre mo de seu turno, havendo uma mudana no seu tipo de discurso e no seu alinhamento, de forma que passe a ser um recipiente. Dessa forma, na relao mdico-paciente, o controle do tpico (= roteiro) passa a ser em parte do paciente. Victor descreve com clareza cenas de uma atividade de trabalho que ele realizava e que agora s so possveis de serem relembradas se forem no sonho. interessante marcar como, em todo momento, o narrador chama o interlocutor para si, buscando uma ratificao do que diz. Expresses como sabe, sabe como , n (linha 15) enunciam que o narrador busca essa ratificao. Tal postura de estar sempre chamando a si o interlocutor uma constante na fala desse paciente. A mdica fornece, ento, ao paciente, traos de apoio que retro-alimentam o processo interacional e a co-construo da narrativa. Nas expresses j (linha 9), e? (linha 12) e um motor? (linha 14), identificamos como a interlocutora mantm o esforo para que o paciente continue a contar sua histria, permitindo que ele relate no s sua doena, mas tambm a sua histria de trabalho. Observamos, tambm, seqncias de aes coordenadas envolvendo ambos os participantes como, por exemplo, a fala da mdica que, freqentemente, complementa a do paciente em turnos engatados (linhas 6, 7, 8 e 9) (TANNEN, 1989). Nos segmentos 1 e 2, podemos identificar que paciente e mdico constroem, durante o encontro clnico, um relato histrico compartilhado do que est acontecendo com o paciente. A doena considerada como parte da histria pessoal e interpessoal. A narrativa incorpora elementos do cotidiano e reflete um gnero no qual o paciente o protagonista, o que Mishler (1984) denomina como voz do cotidiano, uma das maneiras possveis de representar o gnero narrativo, diferindo da voz da Medicina, na qual o nico protagonista o corpo e a narrativa um reflexo dessa viso. O reconhecimento por parte dos ouvintes marca no somente uma orientao compartilhada sobre o cenrio, como tambm indica que eles esto assumindo seu papel de interlocutores da histria. Dessa forma, quando a mdica faz perguntas (linhas 2, 12 e 14), ela demonstra uma preocupao persistente com a estria do paciente. A histria do trabalho pode, ento, ser contextualizada na interao a partir da histria que surge.
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Uma outra mudana que se faz necessria para que surja a estria do paciente a mudana de turno: o interlocutor abre mo de seu turno possibilitando transformar a entrevista em entrevista-conversa. Haver sempre o esforo de natureza social e discursiva/lingstica por parte do profissional para articular os diferentes discursos: o pessoal e o da medicina. Compondo este par adjacente, est o paciente que traz consigo as expectativas do discurso da medicina. Raramente, o paciente utilizar-se- do recurso de fazer perguntas ao seu interlocutor, pois no esta a atitude esperada. Mas esta postura pode se modificar medida que surge o discurso pessoal. na pergunta que est a possibilidade para a narrativa. Tambm a presena de perodos mais longos de silncio, observada durante a narrativa, aponta para o que vrios autores (MARCHUSCHI, 1986; LINDE, 1993a; RIBEIRO et al, 1995) descreveram como um recurso da prpria constituio da narrativa o silncio como um espao de interpretao ou de entrada da fala de outra pessoa. Na linha 4, Victor faz pausa quando fala que o trabalho atual na barraca muito cansativo e, em seguida, conclui que o sinal clnico de p inchado uma conseqncia das longas jornadas de trabalho rduo, em p na barraca. Ele faz uma reflexo e correlaciona o sintoma com a atividade de trabalho. Nas linhas 13 e 17 (Segmento 2), as pausas tambm funcionam como recurso que permite refletir sobre o sonho que ele teve. Ele acordou suando (linha 13) no meio do sonho quando tinha a imagem de que montava um motor de navio e concluiu que abri um motor a coisa mais linda que tem, doutora. E na linha 17, ele descreve que o sonho foi como uma imagem real do tempo em que trabalhava e o trabalho dava satisfao. O narrador descreve com clareza cenas de uma atividade de trabalho que ele realizava e que s agora so possveis de serem relembradas atravs do sonho. Em vrios momentos do trecho, encontramos marcas que sinalizam o envolvimento que o narrador tem quando fala deste trabalho: - nas nfases: abri um motor a coisa mais linda que tem, doutora sim - nas justaposies paradoxais: sonho que parece verdade d satisfao receber o dinheiro no fim fim do ms mesmo que injusto -nas pausas: , .. Mas quando este trabalho passa a ser aquele que, ao mesmo tempo, gera, tambm, sofrimento? 3.3 Segmento 3 Quando o trabalho adoece (18).Victor: mas a a eu fiquei doente primeiro foi o tombo aquele sabe? que ca do navio e machuquei a coluna depois veio o problema psiquitrico a senhora sabe n? NO SABE?
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mas eles no querem d como acidente sabe a senhora acha que fiquei maluco por causa da tinta? acha? (19).Mdica: possvel que haja uma forte relao [acc] (20).Victor: pois pois doutor do Pedro Ernesto me deu o laudo eu j mostrei no mostrei? (21).Mdica: h h (22).Victor: t cansado [chorando] muito cansado doutora.... minha irm diz que eu sou maluco e me probe de ir l em casa no entende que fiquei maluco por causa do trabalho s a senhora entende l no INSS3 o perito no acredita que fiquei doente por causa do trabalho [abaixa a cabea e fica pensativo] uma luta , n? fico l na fila, entendeu? e a aqui no INSS, a moa marcou pra fazer uma percia na sexta-feira com mdico, j pra pra outro tipo de percia, entendeu? ele vai, entendeu? no aquele tipo de papelzinho marrom, no, outro tipo de percia, pra ver se realmente eu tenho. a eu falei se eu passar na percia eu comeo a receber o dinheiro. (23).Mdica: E ela explicou a voc alguma coisa por que voc recebeu aquele aviso, que veio pelo...= (24).Victor: = de Braslia? (25).Mdica: . (26).Victor: porque em 96 eu no contribui pro INSS, entendeu? a, perguntou porqu que eu no contribu... a eu falei. a fui na assistente social e expliquei que eu tava em tratamento tava n?= (27).Mdica:= ham ham. (28).Victor: a a assistente social foi e colocou::,
doente,
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preencheu: o papel direitinho que eu estava em tratamento derivado do acidente de trabalho nmero tal, tal ,tal, tal e tal. a mandou eu d entrada na junta de recurso. a eu dei entrada na junta de recurso. agora veio a resposta, depois de quase dois meses a eu vou fazer uma percia mdica l. (29).Mdica: J tinha tudo isso? (30).Victor: h ? No segmento 3, aparece a relevncia e a estigmatizao da doena psiquitrica na vida do indivduo. A entrevista com Victor permite examinar o papel da narrativa na constituio da doena, em particular como as narrativas de doena so estruturadas e como refletem ou do forma a modelos distintos de viver a experincia da doena. Victor fala da mgoa de um trabalho que o tornou doente, mas que, ao mesmo tempo, lhe dava prazer; e de uma mgoa maior ainda, a de no ter a doena reconhecida pelas autoridades do sistema de sade e da previdncia social, como uma doena ocupacional. Alm de perder as condies de sade que lhe permitiam trabalhar, tambm no consegue ter como legtima sua doena. Ao estudar como indivduos vivenciam e interpretam seu adoecimento, Good (1996) prope como se pode estabelecer a narrativa para descrever o incio do adoecimento. Segundo o autor, as pessoas doentes podem atribuir o incio de sua doena a diferentes causas como a doena que se inicia com um trauma emocional; a que se inicia na infncia; a que se inicia sem uma causa aparente; aquela cujo incio marcado por perodo de tristeza, pobreza e sofrimento; e o incio, que conseqncia de um mau olhado. Neste ltimo modelo, aparece o elemento do mistrio, que est presente em muitas culturas. Nesse mesmo trabalho, Good (1996) observou que as estrias contadas sugeriram que tanto as pessoas doentes quanto seus familiares abriam a possibilidade no somente da criao de vrios possveis finais para a estria que eles contaram, mas que sustentavam vrios enredos como potenciais maneiras de interpretar suas doenas. Quando analisamos os dados da entrevista apresentada neste trabalho, podemos observar que, na narrativa de Victor, a doena aparece como algo que faz parte tanto de seu corpo como de sua vida: so as dores, a diabetes, o problema da coluna e a doena que o discrimina e o exclui da fora de trabalho. o momento Quando a doena parece no ter soluo e s lhe resta permanecer na fila entre os miserveis enquanto aguarda que sua doena seja reconhecida como uma patologia ocupacional, ou seja, quando a estria de vida passa a ser a estria da doena. O paciente narra uma das possveis explicaes de como sua doena iniciou, evoluiu e tende a terminar. Para Victor, a narrativa uma forma em que a experincia pode ser representada e recontada, em que eventos so apresentados como tendo uma significao. Para ele, a questo tentar estabelecer qual a relao entre a sua histria e a sua experincia da doena. Em sua
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narrativa, surge o que Good (1996) destaca sobre os dois aspectos do enredo na teoria narrativa, ou seja, o enredo como estrutura destacada de uma estria e a construo do enredo pelo ouvinte (emplotment) e como a atividade de um leitor ou de ouvinte que se envolve na construo do sentido da estria. Nesse segmento da entrevista analisado, o elemento do enredo como estrutura destacada da estria surge na narrativa do paciente na tentativa de estabelecer uma relao entre sua histria e sua doena. Percebemos que, para Victor, no basta a doena representada na biomedicina, pois aqui ela est localizada no corpo, em lugares especficos ou em processos fisiopatolgicos. As narrativas daqueles que sofrem representam a doena como presente em suas vidas. E atravs do que Good (1996) denomina de tticas de subjetividade, que tomadas conjuntamente, representaro a narrativa fornecendo a possibilidade de entendimento sobre a natureza da experincia da doena. O autor terminar dizendo que a doena est no campo da historicidade humana, na temporalidade dos indivduos, das famlias desses indivduos e das comunidades onde eles se inserem. No segmento 4, o paciente fala do artifcio a mentira que ele tem que usar para manter seu novo emprego. Para ele, mentir significa atestar sua nova condio, a de doente profissional, porque ser doente experimentado como sua nova profisso, sua nova identidade. 3.4 Segmento 4 A mentira / O doente profissional = doente psiquitrico (31).Victor: a, meio-dia ele vai embora porque a mulher dele t com mioma, exmulher dele. ele tem que olhar as crianas que t no Pedro II, uma tem 12 anos, a outra tem 10. ele tem que olhar as crianas.. a ele sempre me deixa a bucha, n? oh::, :: , depsito tem que d vinte, voc d s dez. :::, o gelo diz que essa semana no pode pagar. a, eu fico contando estria. eu no gosto de contar estria, mas::.. eu tenho que contar histria mesmo, fic segurando bucha,entendeu? e:: contando estria. QUEM CONTA ESTRIA SOU EU. a, eu falo oh: Sebastio,oh ,
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a mulher da cadeira tem que d trinta, d s vinte. depois a gente d dez na semana que vem. a, eu conto a histria... mas aquilo pra mim puxa um astral ruim pra mim, entendeu? no um astral bom pra mim ficar contando estria, fic assim... puxa negatividade pra mim . as pessoas aceitam, entendeu? mas, ::, as pessoas aceitam. (32).Mdica: voc no se sente bem. (33).: e:: no:, ::... eu achava assim, vai montar tem que ter dinheiro. se no tem dinheiro no monta, entendeu? (34).Mdica: sei. (35).Victor: um dia desses vinha pra c e o chefe da segurana sabe? ele ele me conhece perguntou assim pra mim: Victor t indo pro hospital dos maluquinhos? e a eu respondi: eu me trato l ele ficou sem graa sabe isso que as pessoas pensam que sou maluquinho eu s vivo de mdico em mdico a minha profisso doente doente profissional no gosto disso queria t trabalhando queria que fosse reconhecido que a tinta me deixou doente mais digno queria sair da rua das filas dos dos miserveis eu sei que a senhora mdica mas sabe a gente precisa falar com algum. a senhora entende esse negcio do trabalho aqui da sade do trabalhador Nesses dois trechos da entrevista, Victor apresenta dois pontos que nos parecem duas faces de uma mesma moeda. Primeiro, ele descreve suas estratgias para conservar seu atual emprego: ele conta estria. Ele reproduz a fala de seu scio/patro para descrever que cabe a ele inventar estria s pessoas para justificar o no pagamento das contas, pois, dessa forma, possvel manter a barraca funcionando, adiando o pagamento para quando houver dinheiro.
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Contar estrias segurar a bucha; contar estrias no avaliado como uma atitude nobre ou honesta. Mesmo havendo uma tolerncia das pessoas, contar estrias entendido por Victor como negativo. H aqui o elemento de mistrio: fazer algo e ser castigado por t-lo feito. No incomum observarmos que, na cultura brasileira, esse elemento do mistrio interfere na vida das pessoas quando elas adotam determinadas condutas. Dessa forma, a crena no mistrio tomada como um critrio de avaliao de tais condutas (diz-se: fazer isso atrai coisa ruim); ao mesmo tempo em que passa a constituir um componente determinante de novas condutas. No outro trecho, surge novamente a estigmatizao da doena psiquitrica. Novamente, o narrador se reporta fala de outra pessoa que o chama de maluquinho. Essa possibilidade de reproduzir a fala de um outro narrador aparece como um recurso interessante, usado por Victor sempre que ele quer enfatizar algum trecho de sua prpria narrativa. Quando ser doente passa a ser a profisso, o trabalho agora o de percorrer hospitais, ambulatrios em busca da consulta mdica. Porm, nas quatro ltimas frases, o paciente revela que esse o lugar possvel, no momento, para que a sua his (es) tria possa ser ouvida, um lugar onde o seu interlocutor lhe possibilite que ocorra um outro discurso que no s o da medicina: eu sei que a senhora mdica/ mas sabe a gente precisa falar com algum/ a senhora entende esse negcio de trabalho/ aqui da sade do trabalhador. nessa nova instncia que ele localiza a possibilidade de ser no somente um doente mental, mas, talvez, se restabelecer da doena e adquirir condies para desempenhar uma nova atividade de trabalho, ou seja, buscar uma nova identidade profissional. Consideraes finais A anlise dos quatro segmentos da entrevista psiquitrica realizada em um servio de referncia em Sade Mental do Trabalhador permitiu-nos articular questes que envolvem como um paciente constituiu sua identidade pessoal e social pela via de sua histria de trabalho e como sua tentativa de reconstruo dessa identidade a partir do ponto em que o trabalho no mais possvel em funo do processo de adoecimento. No ltimo segmento analisado, surge a narrativa de reconstruo da identidade como paciente psiquitrico e quais os impactos disso no seu universo micro e macro-social. O paciente apresentado neste trabalho percorreu a difcil trajetria para o estabelecimento de um diagnstico mais acurado e, posteriormente, para o seu reconhecimento tanto nos meios social e mdico quanto pelos rgos previdencirios brasileiros. A dificuldade em se estabelecer o nexo causal entre uma doena psiquitrica e o trabalho se deve, inicialmente, omisso do mdico em considerar que a simples pergunta qual a sua profisso, na anamnese, pode fornecer dados importantes para a construo da histria da doena. Newman (1995) chama a ateno para o empobrecimento das entrevistas mdicas quando se trata dos aspectos relacionados vida laborativa do indivduo.
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Esses elementos da anlise esto relacionados com a forma como o paciente vivencia e narra sua experincia de adoecimento. A partir da mudana do modelo de consulta mdica que, freqentemente, constitui-se como um momento de coleta de dados sobre a histria do adoecer da pessoa e de estabelecimento de um diagnstico e tratamento (modelo biomdico), tem-se um modelo que permite o aparecimento da narrativa durante o encontro mdico/paciente. Ou seja, h a mudana do modelo de entrevista mdica, baseada no formato pergunta/resposta, para um modelo que permita ao paciente narrar suas estrias. Muito do que se produz na literatura sobre narrativas da doena tem se dirigido s caractersticas estruturais das estrias, suas relaes com estria de vida, os tipos de doenas conhecidas e o que elas revelam sobre o impacto da doena nas vidas das pessoas. H, por parte do paciente, a expectativa de construir no s o relato de sua doena como, muitas vezes, de sua vida. Ou seja, contar estria. Mas o surgimento da narrativa numa entrevista mdica s possvel quando h uma mudana na posio dos participantes: o mdico assume uma posio de ouvinte, enquanto o paciente ocupa o turno de narrador e, portanto, co-construtor de uma estria. Nos segmentos analisados neste trabalho, foi possvel verificar que a mudana do modelo da entrevista mdica no caso analisado, na entrevista psiquitrica permitiu mostrar que a construo de uma narrativa numa entrevista mdica significa ter ao alcance um mtodo clnico de pesquisa que permita no s entender melhor o fenmeno do adoecimento humano, com seus efeitos evolutivos, os procedimentos teraputicos etc., mas que o diagnstico psiquitrico se constitui como uma prtica narrativa que implica uma mudana na forma de pensar a prtica clnica em geral, permitindo conhecer a histria de quem narra ajudando-o a estabelecer uma posio diante de sua doena. A escuta da histria de trabalho desse paciente viabilizou tambm um diagnstico psiquitrico mais acurado e uma conduo teraputica mais eficaz. O paciente deixou a mendicncia e passou a exercer uma posio mais reivindicatria de seus direitos como trabalhador desempregado e adoecido, e a desenvolver alguns biscates que lhe do melhor insero social.
ABSTRACT: The authors discuss the proximity between Linguistics and Medicine. Beyond the interface between psychiatric interview and narrative, we introduce the construction of psychiatric diagnosis concerned with life and, specifically, work stories. We present quotations from a psychiatric interview with an unemployed worker. He could re-construct his professional identity through a narrative construction that included his story as a worker. In the construction of that narrative we took into consideration the patients interaction with a psychiatrist available to listen to his stories. In that way a more precise psychiatric diagnosis, and better treatment and life orientation for the patient were achieved. The Narrative Analysis methodology was used when analyzing data. Keywords: Psychiatric interview; Narrative analysis; Professional identity.
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Apndice Convenes para Transcrio4 .. pausa observada ou quebra do ritmo de fala, com menos de 0.5 segundos ... pausa de meio segundo, medida com cronmetro .... pausa de um segundo (1.5) nmeros entre parnteses indicam a durao da pausa acima de um segundo . descida leve sinalizando final de enunciado ? subida rpida sinalizando uma interrogao , subida leve sinalizando que mais fala vir parada sbita : alongamento de vogal (um maior nmero de sinais ::: indica maior alongamento nfase sublinhado MAISCULAS muita nfase ou acento forte /palavras/ fala em voz baixa //palavras// fala em voz muito baixa ( ) transcrio impossvel (palavras) transcrio duvidosa = dois enunciados relacionados por = indicam que no h pausa na fala [acc] fala acelerada ( na linha acima do enunciado ) [dec] fala mais pausada ( na linha acima do enunciado ) [no verbal] descrio dos movimentos no-verbais (mudana de postura e orientao), indicada uma linha abaixo do segmento de fala, em colchetes. Notas
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Jardim & Vorsatz (1996) definem situao-problema como as situaes de vida onde o sofrimento aparece ou no como sintoma e onde o primeiro objetivo de interveno exatamente dar lugar a esse sofrimento. No se trata da ocorrncia de uma doena natural onde a interveno apenas desvendar, diagnosticar e tratar. 2 Nome fictcio. 3 Instituto Nacional de Seguridade Social. 4 Baseado em Tannen (1989).
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A narrativa na entrevista psiquitrica: a histria de trabalho na construo de diagnstico em sade mental do trabalhador Andria Ramos (Doutora em Psiquiatria)*, Silvia

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