Guía de Práctica Clínica para El Diagnóstico y Manejo de Intravascular Infección Relacionada Con El Catéter

Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Manejo de Intravascular infeccin relacionada con el catter: 2009 Actualizar la Infectious Diseases
Society of America
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Leonard A. Mermel 1 , Michael Allon 2 , Emilio Bouza 9 , Donald E. Craven 3 , Patricia Flynn 4 , Naomi P. O'Grady 5 , Issam Raad I. 6 , Bart JA Rijnders 10 , Robert J. Sherertz 7 , y David K. Warren 8
+Afiliaciones de los autores
1.
Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Medicina Warren Alpert de la Brown University, Providence, Rhode Island 2. 2 Universidad de Alabama-Birmingham Hospital de Birmingham, Alabama 3. 3 Escuela de Medicina de la Lahey Clinic Medical Center de la Universidad de Tufts de Burlington, Massachusetts 4. 4 St. Hospital de Jude Children Research, la infeccin de los Nios Centro de Defensa, Memphis, Tennessee 5. 5 Institutos Nacionales de Salud, Departamento de Medicina de Cuidados Crticos, Bethesda, Maryland 6. 6 Seccin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad del Centro de Texas-Cncer, Houston 7. 7 Seccin de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de Wake, Forest University en Winston-Salem, Carolina del Norte 8. 8 Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de MedicineSt Louis, la Universidad de Washington Missouri 9. 9 Servicio de Microbiologa Clinica y E. Infecciosas Hospital General "Gregorio Maran", Madrid, Espaa 10. 10 Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Universidad Erasmus Medical Center, Rotterdam, Pases Bajos lmermel@lifespan.org
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1.
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Abstracto Estas guas actualizadas sustituyen las directrices de gestin anteriores publicadas en 2001. Las directrices estn destinadas para su uso por profesionales de la salud que atienden a pacientes que, o bien tienen estas infecciones o pueden estar en riesgo para ellos.
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Resumen Ejecutivo
Diagnstico: Culturas catter intravenoso
1. Culturas catter se debe realizar cuando se quita un catter por sospecha de infeccin del torrente sanguneo relacionadas con el catter (CRBSI); cultivos de catteres no deben obtenerse de forma rutinaria (A-II). 2. No se recomienda el caldo de cultivo cualitativo de puntas de catter (A-II). 3. Para los catteres venosos centrales (CVC), la punta del catter debe ser cultivadas, en lugar de el segmento subcutnea (BIII). 4. para las culturas de una punta de catter antiinfeccioso, utilice inhibidores especficos en los medios de cultivo (A-II). 5. Crecimiento de> 15 unidades formadoras de colonias (ufc) de un segmento de 5 cm de la punta del catter por (roll-placa) cultura semicuantitativo o crecimiento de> 10 2 ufc de un catter por cuantitativos (sonicacin) caldo de cultivo refleja la colonizacin del catter ( AI). 6. Cuando se sospecha de infeccin del catter y hay un exudado del orificio de salida del catter, limpie el drenaje para recoger muestras para cultivo y tincin de Gram (B-III).
Catteres a corto plazo, incluyendo los catteres arteriales. 7. Para cultivos de la punta del catter a corto plazo, se recomienda la tcnica de placa de rodillo para el anlisis microbiolgico clnica habitual (A-II). 8. Por sospecha de infeccin del catter de arteria pulmonar, la cultura de la punta de introduccin (A-II).
Catteres a largo plazo 9. Crecimiento semicuantitativa de <15 ufc / placa del mismo microbio tanto de la cultura sitio de insercin y la cultura del cubo del catter sugiere fuertemente que el catter no es la fuente de una infeccin del torrente sanguneo (A-II). 10. Si se elimina un acceso venoso puerto subcutneo por sospecha CRBSI, enviar el puerto al laboratorio de microbiologa para cultivo cualitativo de contenido del depsito del puerto, adems de la punta del catter (B-II).
Diagnstico: hemocultivos 11. Obtener muestras para cultivo de sangre antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos ( figura 1 ) (AI).
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Figura 1
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Los mtodos para el diagnstico de fiebre aguda en un paciente con sospecha de infeccin venosa central a corto plazo catter o infeccin del catter arterial.CFU, unidades formadoras de colonias. 12. Cuando est disponible, un equipo de flebotoma debe elaborar las muestras de sangre (A-II). 13. Preparacin de la piel para la obtencin de muestras de sangre extradas por va percutnea debe realizarse cuidadosamente, con el uso de alcohol o tintura de yodo o clorhexidina alcohlica (> 0,5%), en lugar de povidona-yodo; permitir el contacto de la piel adecuada y tiempos de secado para mitigar la contaminacin cultivo de sangre ( AI). 14. Si se obtiene una muestra de sangre a travs de un catter, limpiar el cubo del catter, ya sea con alcohol o tintura de yodo o clorhexidina alcohlica (> 0,5%), lo que permite un tiempo de secado adecuado para mitigar la cultura contaminacin de la sangre (AI). 15. Por sospecha CRBSI, muestras de sangre pareadas, extrados de catter y una vena perifrica, deben cultivarse antes de la iniciacin de la terapia antimicrobiana y las botellas debern estar debidamente marcados para reflejar el sitio desde el que se obtuvieron las muestras (A-II). 16. Si una muestra de sangre no se puede extraer de una vena perifrica, se recomienda que 2 muestras de sangre se extraen a travs de diferentes luces del catter (B-III). No est claro si los hemocultivos deben elaborarse a travs de todas las luces del catter en tales circunstancias (C-III). 17. El diagnstico definitivo de CRBSI requiere que el mismo organismo crece de al menos 1 hemocultivo percutnea y de una cultura de la punta del catter (AI) o extraer que 2 muestras de sangre (uno de un cubo de catter y el otro de una vena perifrica ) que, cuando se cultiva, cumplir con los criterios CRBSI para hemocultivos cuantitativos o el tiempo diferencial de positividad (DTP) (A-II). Alternativamente, 2 cultivos de sangre cuantitativos de muestras obtenidas a travs de 2 lmenes del catter en el que el recuento de colonias para la muestra de sangre extrada a travs de un lumen es al menos 3 veces mayor que el recuento de colonias para la muestra de sangre obtenida a partir de la segunda luz deben ser considerados a indicar una posible CRBSI (B-II). En esta circunstancia, la interpretacin de los hemocultivos que cumplan los criterios de DTP es un problema no resuelto (C-III). 18. Para cultivos de sangre cuantitativos, un recuento de colonias de microbios cultivados a partir de sangre obtenida a travs del cubo del catter que es al menos 3 veces mayor que el recuento de colonias a partir de sangre obtenida de una vena perifrica mejor define CRBSI (A-II). 19. para DTP, el crecimiento de microbios de una muestra de sangre extrada de un cubo de catter al menos 2 h antes de que se detecta el crecimiento microbiano en una muestra de sangre obtenida de una vena perifrica mejor define CRBSI (A-II). 20. Hemocultivos cuantitativos y / o DTP se deben realizar antes de iniciar la terapia antimicrobiana y con el mismo volumen de sangre por botella (A-II). 21. La evidencia es insuficiente para recomendar que los cultivos de sangre se realizan de forma rutinaria despus de la discontinuacin de la terapia antimicrobiana para CRBSI (C-III).
Direccin General de infeccin relacionada con el catter 22. Cuando denota la duracin de la terapia antimicrobiana, el da 1 es el primer da en que se obtienen los resultados del hemocultivo negativo (C-III). 23. La vancomicina se recomienda para el tratamiento emprico en los entornos de atencin de salud con una elevada prevalencia de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA), para las instituciones en las que la preponderancia de MRSA aislados tienen vancomicina concentracin inhibitoria mnima (CIM) valores> 2 mg / ml, agentes alternativos , tales como daptomicina, debe utilizarse (A-II). 24. Linezolid no debe utilizarse para la terapia emprica (es decir, para pacientes con sospecha pero no demostrado tener CRBSI) (AI). 25. Cobertura emprica para bacilos gram negativos debe basarse en los datos de susceptibilidad antimicrobiana local y la severidad de la enfermedad (por ejemplo, una cefalosporina de cuarta generacin, carbapenem o combinacin -lactam/lactamase, con o sin un aminoglucsido) (A- II). 26. Cobertura de combinacin antibitico emprico para multirresistente (MDR) bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa , se debe utilizar cuando CRBSI se sospecha en pacientes neutropnicos, los pacientes gravemente enfermos con
sepsis, o los pacientes que se sabe que tienen colonias de tales patgenos, hasta que el se dispone de datos de cultivo y susceptibilidad y desescalada del rgimen antibitico se puede hacer (A-II). 27. Adems de la cobertura para patgenos gram-positivos, la terapia emprica para la sospecha de la participacin de los catteres femorales CRBSI en pacientes crticamente enfermos deben incluir la cobertura de bacilos gramnegativos y Candida especies (A-II). 28. La terapia emprica para la sospecha de candidemia asociada a catter debe ser utilizado para los pacientes spticos con alguno de los siguientes factores de riesgo: la nutricin parenteral total, el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, neoplasia hematolgica, la recepcin de la mdula sea o trasplante de rganos slidos, el cateterismo femoral, o la colonizacin por Candida especies en mltiples sitios (B-II). 29. para el tratamiento emprico de la sospecha de candidemia asociada a catter, usar una equinocandina o, en pacientes seleccionados, fluconazol (A-II). El fluconazol se puede utilizar para los pacientes sin exposicin a azoles en los 3 meses anteriores y en los entornos de atencin de salud en el que el riesgo de Candida krusei o Candida glabrata infeccin es muy bajo (A-III). 30. La terapia de bloqueo de antibiticos se deben utilizar para el salvamento de catter (B-II), sin embargo, si la terapia de bloqueo de antibiticos no se puede utilizar en esta situacin, los antibiticos sistmicos deben administrarse a travs del catter colonizado (C-III). 31. De cuatro a 6 semanas de la terapia con antibiticos se deben administrar a pacientes con fungemia persistente o bacteriemia despus de la retirada del catter (es decir, que se producen> 72 h despus de la remocin del catter) (A-II de S. aureus infeccin; C-III para la infeccin debida a otros patgenos ), a los pacientes que se encuentran que tienen endocarditis infecciosa o tromboflebitis supurativa, y para los pacientes peditricos con osteomielitis; 6-8 semanas de tratamiento deben ser utilizados para el tratamiento de la osteomielitis en los adultos (figuras 2y 3 ) (A-II).

Figura 2
Aproximacin al manejo de los pacientes con infeccin venosa central a corto plazo relacionada con el catter o arterial relacionada con el catter torrente sanguneo.CFU, unidades formadoras de colonias; S. aureus, Staphylococcus aureus .
Figura 3
Aproximacin al tratamiento de un paciente con un catter venoso central a largo plazo (CVC) o un puerto (P) relacionados con infeccin del torrente sanguneo. 32. Catteres a largo plazo deben ser removidos de los pacientes con CRBSI asociados a cualquiera de las siguientes condiciones: la sepsis grave; tromboflebitis supurativa; endocarditis; infeccin del torrente sanguneo que contina a pesar de> 72 h de tratamiento antibitico al que los microbios que infectan son susceptibles, o infecciones debido a S.aureus, P. aeruginosa , hongos, o micobacterias (A-II). Catteres a corto plazo deben ser retirados de los pacientes con CRBSI por bacilos gramnegativos, S. aureus , enterococos, hongos, y micobacterias (A-II). 33. Para los pacientes con CRBSI para quienes se intenta salvamento catter, hemocultivos adicionales se deben obtener, y el catter deben retirarse si los resultados del cultivo de sangre (por ejemplo, 2 muestras de hemocultivos obtenidos en un da determinado, 1 juego de los hemocultivos es aceptable para recin nacidos) siguen siendo positivos cuando las muestras de sangre se obtuvieron 72 horas despus de la iniciacin de la terapia apropiada (B-II).
34. Para largo plazo y corto plazo CRBSI debido a los microbios menos virulentas que son difciles de erradicar (por ejemplo, Bacillus especiesMicrococcus especies, o Propionibacteria), los catteres deben generalmente ser removidos despus de la contaminacin de hemocultivos isruled a cabo sobre la base de la cultura positiva mltiple resultados, con al menos 1 muestra de cultivo de sangre extrada de una vena perifrica (B-III). 35. En sencillo CRBSI implica catteres, debido a los patgenos a largo plazo distintos de S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus especies, Micrococcusespecies, Propionibacteria, hongos, o micobacterias, a causa de los sitios de acceso limitado en muchos pacientes que requieren acceso a largo plazo intravascular para la supervivencia (por ejemplo, pacientes sometidos a hemodilisis o con el sndrome de intestino corto) , el tratamiento debe intentarse sin la extraccin del catter, con el uso de tanto la terapia de bloqueo sistmico y antimicrobiano (B-II). 36. Despus de un resultado hemocultivo positivo ha informado de que puede representar CRBSI, consejos de tratamiento estandarizado automatizado puede ser formulada para mejorar el cumplimiento de las Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices (B-II). 37. Uroquinasa y otros agentes trombolticos no se recomiendan como tratamiento adyuvante para pacientes con CRBSI (BI). 38. Si un paciente tiene un nico sondaje hemocultivo positivo que crece coagulasa-negativos Staphylococcus especies, a continuacin, culturas adicionales de muestras de sangre obtenidas a travs del catter y se sospecha de una vena perifrica se deben realizar antes del inicio de la terapia antimicrobiana y / o retirada del catter a ser la certeza de que el paciente tiene verdadera infeccin del torrente sanguneo y que el catter es la probable fuente (A-II). Recomendaciones relacionadas con los aspectos nicos de los temas siguientes tambin pueden encontrarse en el texto: el tratamiento de los catteres a corto plazo perifricas venosas, nontunneled y CVC a largo plazo, las infecciones relacionadas con catteres implantados (excepto las infecciones relacionadas con catteres de hemodilisis), el tratamiento de pacientes peditricos con infecciones asociadas al catter, y el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres de hemodilisis. Tambin se hacen recomendaciones con respecto a la terapia con antibiticos de bloqueo, el tratamiento especfico de patgeno, la gestin de tromboflebitis supurativa, la gestin de bacteriemia persistente, y la deteccin y el manejo de un brote de CRBSI. Una lista completa de todas las recomendaciones se pueden encontrar en la tabla 1 .
Figura 4
Infeccin del torrente sanguneo asociada a catter (CRBSI) entre los pacientes que se someten a hemodilisis (HD) con catteres tunelizados. BC, hemocultivo; CVC, catter venoso central; TEE, ecocardiografa transesofgica.
Tabla 1
Resumen de las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el catter intravascular (CRBSI).
Introduccin
En 2001, la IDSA public una gua de prctica clnica sobre el manejo de la infeccin relacionada con el catter intravascular [ 1 ]. IDSA actualiza sus directrices cuando nuevos datos o publicaciones podran cambiar una recomendacin previa o cuando el panel de expertos considera aclaraciones o gua adicional se justifica. Para la actualizacin de 2009, se revisaron las indicaciones para el tratamiento y agentes de eleccin de la directiva de 2001 [ 1 ]. El documento anterior es una fuente para una revisin ms detallada de los estudios anteriores. El panel de expertos abord las siguientes preguntas clnicas en la actualizacin de 2009: I. Diagnstico: cundo y cmo debe hacerse catter culturas y cultivos de sangre? II. Cmo deben ser manejados generalmente las infecciones relacionadas con el catter? III. Cules son los aspectos nicos de tratamiento de las infecciones asociadas a catteres venosos perifricos a corto plazo? IV. Cules son los aspectos nicos de tratamiento de las infecciones asociadas a CVC nontunneled y catteres arteriales? V. Cules son los aspectos nicos de tratamiento de las infecciones asociadas a largo plazo CVC o infecciones relacionadas con catteres implantados distintas de las relacionadas con los catteres de hemodilisis? VI. Cules son los aspectos nicos de tratamiento de los pacientes peditricos que tienen infecciones relacionadas con el catter? VII. Cules son los aspectos nicos de manejo de los pacientes que reciben hemodilisis a travs de catteres para los que se sospecha o se comprueba una infeccin relacionada con el catter? VIII. Qu es la terapia de bloqueo de los antibiticos y cmo se utiliza para tratar a pacientes con infeccin relacionada con el catter? IX. Hay recomendaciones de tratamiento especficos de patgenos? X. Cmo se debe manejar tromboflebitis supurativa? XI. Cmo se bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa manejadas? XII. Cmo detectar y tratar un posible brote de CRBSI? Las guas de prctica y la metodologa de actualizacin . "Las guas de prctica son desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atencin mdica apropiada en circunstancias clnicas especficas" [ 2 , pg. 8]. Atributos de buenas directrices incluyen validez, fiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, proceso multidisciplinario, revisin de la evidencia y la documentacin [ 2 ]. Composicin del Grupo Especial de Expertos . El Comit de Normas y Guas de Prctica IDSA convoc a un panel multidisciplinario de expertos en el manejo de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares.Los participantes del panel de expertos se encontraban representantes de las siguientes entidades colaboradoras: Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Infecciosas Peditricas de la Sociedad, la Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, y la Sociedad de Epidemiologa Hospitalaria de Amrica. Revisin de la literatura y el anlisis . Para la actualizacin de 2009, el panel de expertos complet la revisin y anlisis de los datos publicados a partir de enero de 2001 hasta junio de 2008. Los datos publicados despus de junio de 2008 tambin fueron considerados en la preparacin final de la gua. Bsquedas electrnicas de literatura de la base de datos PubMed fueron realizados con combinaciones de los siguientes trminos de bsqueda: infecciones "", relacionadas con el catter "," "culturas", "gestin", "tratamiento", "perifricos", "sin tnel", " catter venoso central "," catter arterial "," catter implantado "," infantil "," hemodilisis "," Bloqueo de los antibiticos "," bacteremia "" tromboflebitis supurativa, "" endocarditis "y" brote ". Introduccin al proceso . Al evaluar la evidencia referida al manejo de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares, el panel de expertos sigui un proceso utilizado en el desarrollo de otras guas de la IDSA. El proceso incluy una ponderacin sistemtica de la calidad de la evidencia y el grado de recomendacin ( tabla 2 ) [ 3 ].
Tabla 2
Infectious Diseases Society of America en Estados Unidos Servicio de Salud Pblica Sistema de Calificacin para la clasificacin de las recomendaciones en las guas clnicas. Desarrollo de consenso sobre la base de pruebas . El Grupo de Expertos se reuni cara a cara en 1 ocasin y va teleconferencia el 8 ocasiones para completar la obra de la directriz. El propsito de las reuniones era discutir los temas a cubrir, realizar tareas por escrito y discutir recomendaciones. Todos los miembros del panel de expertos participaron en la preparacin y revisin del proyecto de directiva. Se obtuvo retroalimentacin de pares evaluadores externos. Tambin se pidi a todas las organizaciones colaboradoras para proporcionar informacin y hacer suyas las directrices. Las siguientes organizaciones hicieron suyas las directrices: Sociedad Americana de Nefrologa, la Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Infecciosas Peditricas de la Sociedad, la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, y la Sociedad de Epidemiologa Hospitalaria de Amrica. La gua fue revisado y aprobado por el Comit de Estndares de la IDSA y guas de prctica y el Consejo de Administracin antes de su difusin.
Las directrices y los posibles conflictos de inters . Todos los miembros del panel de expertos cumplieron con la poltica de la IDSA sobre posibles conflictos de intereses, lo que requiere la revelacin de cualquier inters financiero o de otro tipo que pudiera interpretarse como constitutivas de un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del panel de expertos se les proporcion declaracin de conflicto de inters la divulgacin de la IDSA y se les pidi que identificaran vnculos con empresas que desarrollan productos que pudieran resultar afectadas por la promulgacin de la directriz. Se solicit informacin sobre empleo, consultora, propiedad de acciones, honorarios, financiacin de investigacin, testimonio de expertos, y la membresa en los comits consultivos de la empresa. El panel de expertos tom decisiones sobre una base de caso por caso, en cuanto a si el papel de un individuo debe ser limitado como consecuencia de un conflicto. Los posibles conflictos de inters se encuentran en la seccin Agradecimientos. Las fechas de revisiones . A intervalos anuales, el Presidente del Panel de Expertos, el asesor de enlace del Comit de Normas y Guas de Prctica, y el Presidente del Comit de normas y Directrices Prcticas determinarn la necesidad de revisin de las directrices sobre la base de un examen de la literatura actual. Si es necesario, todo el panel de expertos se rena nuevamente para discutir los cambios potenciales.Cuando sea apropiado, el panel de expertos recomendar la revisin de la gua para el Comit de Normas y Directrices Prcticas y el Directorio de la IDSA para su revisin y aprobacin.
Epidemiologa y patogenia Cada ao en los Estados Unidos, los hospitales y las clnicas de compra> 150 millones de dispositivos intravasculares para administrar lquidos por va intravenosa, medicamentos, productos de la sangre y los lquidos de nutricin parenteral, para supervisar el estado hemodinmico, y para proporcionar la hemodilisis [ 4 ]. Los diferentes tipos de catteres intravasculares se utilizan actualmente ( tabla 3 ), dando lugar a un gran nmero de complicaciones infecciosas ( tabla 4 ). El objetivo de estas directrices es sobre la gestin de este tipo de complicaciones, sobre todo CRBSI. En los Estados Unidos, ~ 80.000 infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el CVC se producen en las unidades de cuidados intensivos cada ao [ 5 ]. Adems, el riesgo de infeccin del torrente sanguneo vara de acuerdo con el dispositivo intravascular [ 6 ], el tipo de y el uso previsto para el catter, el sitio de insercin, la experiencia y la educacin de la persona que instala el catter, la frecuencia con la que el catter se accede, la duracin de la colocacin del catter, las caractersticas del paciente cateterizado, y el uso de estrategias preventivas probadas [ 7 , 8 ]. Para el propsito de esta gua, catteres a corto plazo se definen como aquellos dispositivos que son in situ durante <14 das.
Tabla 3
Tipos de dispositivos intravasculares y los comentarios sobre su uso.
Tabla 4
Comnmente utilizado las definiciones clnicas de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
La mayora de CRBSIs emanan de la zona de insercin, hub, o ambos [ 9 ].Para largo plazo los catteres-particularmente tnel catteres de la conexin del catter es una fuente importante de los microbios que causan infeccin del torrente sanguneo [ 10 ]. En orden de importancia, los 4 grupos de microbios que ms comnmente causan CRBSI asociada con catteres insertados por va percutnea, noncuffed son los siguientes: estafilococos coagulasa negativa, S. aureus, Candida especies y bacilos entricos gramnegativos. Para los catteres implantados quirrgicamente y CVC de insercin perifrica, son los estafilococos coagulasa negativos, bacilos entricos gramnegativos, S. aureus , y P. aeruginosa [ 8 ]. CRBSIs aumentar de manera independiente de los costos hospitalarios y duracin de la estancia [ 11 - 14 ]. Directrices para la prevencin de estas infecciones se han publicado [ 7 ].
Recomendaciones de las guas para el manejo de la infeccin relacionada con el catter intravascular
Diagnstico: Cundo y cmo Culturas catter y hemocultivos puede hacer?
Culturas catter intravenoso: Recomendaciones General
1. Culturas catter se debe hacer cuando se quita un catter debido a la sospecha CRBSI; culturas catteres no deben obtenerse de forma rutinaria (A-II). 2. No se recomienda el caldo de cultivo cualitativo de puntas de catter (A-II). 3. Para CVC, la cultura de la punta del catter, no el segmento subcutnea (B-III). 4. Para los cultivos de una punta de catter antiinfeccioso, utilizar inhibidores especficos en los medios de cultivo (A-II). 5. Crecimiento de> 15 ufc de un segmento de 5 cm de la punta del catter por (roll-placa) cultura semicuantitativo o crecimiento de> 10 2 ufc de un catter por cuantitativos (sonicacin) caldo de cultivo refleja la colonizacin del catter (AI). 6. Cuando se sospecha de una infeccin relacionada con el catter y hay un exudado del orificio de salida del catter, limpie el drenaje de obtener muestras para cultivo y tincin de Gram (B-III).
Catteres a corto plazo, incluyendo los catteres arteriales
7. Para cultivos de la punta del catter a corto plazo, se recomienda la tcnica de placa de rodillo para el anlisis microbiolgico clnica habitual (A-II). 8. Por sospecha de infeccin relacionada con el catter de arteria pulmonar, la cultura de la punta de introduccin (A-II).
Catteres a largo plazo
9. Crecimiento semicuantitativa de <15 CFU / placa del mismo microbio tanto de la cultura sitio de insercin y la cultura del cubo del catter sugiere fuertemente que el catter no es la fuente de una infeccin del torrente sanguneo (A-II). 10. Si un puerto de acceso venoso subcutneo se elimina debido a la sospecha CRBSI, enviar el puerto al laboratorio de microbiologa para cultivo cualitativo de contenido del depsito del puerto, adems de la punta del catter (B-II).
Resumen de evidencia
Los hallazgos clnicos son poco fiables para establecer el diagnstico de la infeccin relacionada con el dispositivo intravascular debido a su baja sensibilidad y especificidad. La manifestacin clnica ms sensible, fiebre, tiene poca especificidad. La inflamacin o supuracin alrededor del sitio de insercin tiene una mayor especificidad pero baja sensibilidad [ 4 , 15]. Los cultivos de sangre que son positivos para S. aureus , estafilococos coagulasa negativos, o Candida especies, en ausencia de otras fuentes identificables de la infeccin, deben aumentar la sospecha de CRBSI [ 16 -18 ]. Mejora la sintomatologa dentro de las 24 h despus de la remocin del catter sugiere, pero no prueba que el catter es la fuente de la infeccin [ 19 ]. Criterios de laboratorio para el diagnstico de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares son precisas, pero las diferencias en las definiciones y metodologas entre diversos estudios han hecho difcil comparar los datos [ 4 , 18 ]. Cuando se enva un segmento de catter para la cultura, que es adecuada a la cultura ms que la punta del catter y no la parte subcutnea del catter [ 20 ]. Si un catter en la arteria pulmonar se elimina debido a la sospecha de infeccin, el rendimiento ms alto es a la cultura del introductor, en lugar de la propia [catter 21 ]. Semicuantitativo (placa de rollo) o tcnicas de cultivo de catter cuantitativos (lavado luminal o mtodos de sonicacin) son los mtodos diagnsticos ms fiables y tienen mucho mayor especificidad que cultivos en caldo cualitativos [ 22 - 25 ]. Un catter insertado recientemente (es decir, uno que haba sido permanentes para el <14 das) es colonizado de un microorganismo de la piel a lo largo de la superficie externa del catter ms comnmente. Por lo tanto, el mtodo de puesta en placa tiene una alta sensibilidad. Diseminacin intraluminal de los microbios de la conexin del catter en el torrente sanguneo es cada vez ms importante para los catteres a largo plazo (es decir, los que se han implantado de forma permanente 14 das). En algunos estudios, el mtodo de puesta en placa fue menos sensible que otros mtodos que tambin muestrean la superficie interna de dichos catteres [ 10 , 26 ], pero otros estudios no han encontrado que este es el caso [ 27 ]. Para los puertos subcutneos, la cultura del material dentro del depsito del puerto es ms sensible que el cultivo de la punta del catter para el diagnstico de CRBSI [ 28 - 30 ]. Recubrimientos antimicrobianos pueden dar lugar a resultados falsos negativos de la cultura [ 31 , 32 ]. Para sulfadiazina o catteres recubiertos de plata de clorhexidina, inhibidores especficos pueden derogar este efecto, pero este no es el caso para la minociclina o catteres recubiertos con rifampicina [ 31 , 32 ]. Los componentes especficos de la solucin de inhibidor para ser utilizado cuando el cultivo de la sulfadiazina de plata o clorhexidina se pueden encontrar en otros lugares [ 31 ]. Varios mtodos han sido utilizados para el diagnstico de una infeccin relacionada con el catter sin necesidad de retirar el catter. En un mtodo, un hisopo de algodn hmedo se puede utilizar para hacer un cultivo semicuantitativo de un radio de 3 cm alrededor del sitio de insercin del catter, y hisopos de alginato se puede utilizar para probar la superficie interior de cada cubo del catter (1 hisopo por concentrador). Muestras de frotis son rayados en placas de agar sangre.Crecimiento de> 15 ufc / placa del mismo microbio de la muestra de hisopo sitio de insercin y cultivo de las muestras hisopo de cubo y de un cultivo de
sangre perifrica sugiere CRBSI [ 33 ]. Este enfoque tambin tiene un buen valor predictivo negativo para CRBSI cuando <15 ufc / placa se detectan en el sitio de insercin y un hisopo hub culturas de muestra.
Hemocultivos: Recomendaciones
11. Obtener hemocultivos antes de iniciar la terapia con antibitico (figura 1 ) (A-1) 12. Cuando est disponible, un equipo de flebotoma debe elaborar las muestras de sangre para cultivo (A-II). 13. Preparacin de la piel para las muestras de sangre extradas por va percutnea debe hacerse cuidadosamente con alcohol o tintura de yodo o clorhexidina alcohlica (> 0,5%), en lugar de povidona-yodo; permitir el contacto de la piel y tiempo de secado adecuada para mitigar la cultura contaminacin de la sangre (AI). 14. Si se obtiene una muestra de sangre a travs de un catter, limpiar el cubo del catter, ya sea con alcohol o tintura de yodo o clorhexidina alcohlica (> 0,5%) y permitir que el tiempo de secado adecuada para mitigar la cultura contaminacin de la sangre (AI). 15. Por sospecha CRBSI, las muestras de sangre extradas de pares de la sonda y de una vena perifrica deben ser cultivadas antes de la iniciacin de la terapia antimicrobiana y las botellas debern estar debidamente marcados para reflejar el sitio desde el que se obtuvieron las culturas (A-II). 16. Si una muestra de sangre para la cultura no se puede extraer de una vena perifrica, se recomienda que 2 muestras de sangre se obtendrn a travs de diferentes luces del catter (B-III). No est claro si las muestras de sangre para cultivo deben ser obtenidos a travs de todas las luces del catter en tales circunstancias (C-III). 17. Un diagnstico definitivo de CRBSI requiere que el mismo organismo crezca a partir de al menos 1 percutnea cultura muestra de sangre y de la punta del catter (IA) o que pueden obtener 2 muestras de sangre para la cultura (1 a partir de un cubo de catter y 1 de una vena perifrica) que cumplen con los criterios CRBSI para hemocultivos cuantitativos o DTP (AII). Alternativamente, 2 cultivos de sangre cuantitativos de muestras obtenidas a travs de 2 lmenes del catter en el que el recuento de colonias para la muestra de sangre extrada a travs de un lumen es al menos 3 veces mayor que el recuento de colonias para la muestra de sangre obtenida a partir de la segunda luz deben ser considerados a indicar una posible CRBSI (BII). En esta circunstancia, la interpretacin de los hemocultivos que cumplan los criterios de DTP es un problema no resuelto (C-III). 18. Para cultivos de sangre cuantitativos, un recuento de colonias de microbios cultivados a partir de sangre obtenida a travs del cubo del catter que es al menos 3 veces mayor que el recuento de colonias a partir de muestras de sangre obtenidas de una vena perifrica mejor define CRBSI (A-II). 19. Para DTP, el crecimiento de microbios de sangre extradas de un cubo de catter al menos 2 h antes de que se detecta el crecimiento microbiano en muestras de sangre obtenidas a partir de una vena perifrica mejor define CRBSI (A-II). 20. Hemocultivos cuantitativos y / o DTP se debe hacer antes de la iniciacin de la terapia antimicrobiana y con el mismo volumen de sangre por botella (A-II). 21. La evidencia es insuficiente para recomendar que los cultivos de sangre se obtuvieron de forma rutinaria despus de la discontinuacin de la terapia antimicrobiana para CRBSI (C-III).
Cuestiones generales Cultivo de sangre . Aunque la colonizacin del catter con el acompaamiento de signos sistmicos de infeccin sugiere una infeccin relacionada con el catter, un diagnstico definitivo de CRBSI requiere resultados de los cultivos de sangre percutnea positivas con el crecimiento microbiano concordantes de la punta del catter o culturas catter dibujado, que resolver el cultivo cuantitativo descrito anteriormente o criterios DTP . La precisin de todos los mtodos microbiolgicos de diagnstico aumenta en gran medida con el aumento de la probabilidad pretest. Por lo tanto, las pruebas de diagnstico para la infeccin relacionada con el catter vascular no se debe hacer a menos que exista un alto ndice de sospecha. En general, los cultivos de sangre cuantitativos son el mtodo ms preciso por el cual para diagnosticar CRBSI [ 34 , 35 ]. Ninguna prueba es claramente superior para el diagnstico CRBSI corto plazo. Para el diagnstico de CRBSI en pacientes con catteres a largo plazo, los hemocultivos cuantitativos son la prueba ms precisa, pero DTP tambin tiene un alto grado de precisin. Ningn mtodo requiere la extraccin del catter. Si una muestra de sangre para la cultura no se puede obtener de una vena perifrica, muestras de sangre 2 de catter para la cultura deben elaborarse a travs de diferentes luces del catter [ 36 ]. Es importante recordar que la definicin de CRBSI utilizado en el documento actual, que se ocupa de la gestin de las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares, difiere de las definiciones de vigilancia utilizados para definir la infeccin del torrente sanguneo asociada a centrales [ 37 ]. Problemas de contaminacin Cultivo de sangre, muestras de sangre perifrica y muestras de sangre perifrica y el catter dibujado emparejados . Las tasas de contaminacin son ms bajos si un equipo de flebotoma dedicado recoge las muestras de sangre para la cultura [ 38 ]. Preparacin de la piel, ya sea con alcohol, clorhexidina alcohlica (> 0,5%), o tintura de yodo (10%) lleva a reducir los ndices de contaminacin de la sangre de la cultura que lo hace el uso de povidona yodada [ 39 , 40 ]. Las tasas de contaminacin entre las muestras de sangre obtenidas a travs de catteres intravenosos recin insertadas son ms altos que los ndices de contaminacin entre las muestras de sangre obtenidas de las venas perifricas [ 41 , 42 ]. Las muestras de sangre obtenidas a travs de catteres que estn en uso se asocian con una mayor tasa de resultados falsos-positivos, en comparacin con cultivos de muestras de sangre percutneas [ 43 ]. Por lo tanto, hay una mayor especificidad y una mayor valor predictivo positivo cuando las muestras de sangre se obtuvieron de una vena perifrica para el cultivo, en comparacin con cuando las muestras de sangre se obtienen a travs de catteres para la cultura [ 44 , 45 ]. Los valores predictivos negativos son excelentes para los cultivos de muestras de sangre obtenidas de cualquiera de una vena perifrica o un catter.
DTP para CVC frente hemocultivos perifricos . DTP utiliza el control del cultivo continuo de sangre para el crecimiento (por ejemplo, mtodos radiomtricos) y compara la DTP para muestras de cultivo de sangre cualitativos obtenidos a partir del catter y de una vena perifrica. Cuanto mayor sea el inculo de microbios inoculadas en frascos de cultivo de sangre, ms corto es el de incubacin requerido para detectar el crecimiento microbiano [ 46 ]. Cuando se estudi en pacientes con cncer y pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos que tenan tanto a largo plazo y los catteres a corto plazo, este mtodo ha demostrado tener una precisin comparable a la de los hemocultivos cuantitativos, as como una mayor rentabilidad [ 35 , 47 - 49 ]. La mayora de los laboratorios de microbiologa no realizan hemocultivos cuantitativos, pero muchos laboratorios son capaces de determinar DTP. DTP no puede discriminar entre CRBSI y no CRBSI para los pacientes que ya estn recibiendo antibiticos [ 50 ]. Tcnicas de diagnstico rpido . PCR para apuntar 16S bacterianas ADN ribosomal es sensible y especfico para diagnosticar la infeccin relacionada con el catter, pero no se utiliza rutinariamente en los laboratorios de microbiologa clnica [ 51 ].
Cmo debe Infecciones Relacionadas con Catteres ser manejados en general?

Recomendaciones
22. Cuando denota la duracin de la terapia antimicrobiana, el da 1 es el primer da en que se obtienen los resultados del hemocultivo negativo (C-III). 23. La vancomicina se recomienda para el tratamiento emprico en los entornos de atencin de salud, con una mayor prevalencia de estafilococos resistentes a la meticilina; para las instituciones con una preponderancia de MRSA aislados que han vancomicina valores de CIM> 2 mg / ml, agentes alternativos, como la daptomicina, deben utilizarse ( A-II). 24. Linezolid no debe utilizarse para la terapia emprica (es decir, en pacientes con sospecha pero no demostrado tener CRBSI) (AI). 25. Cobertura emprica para bacilos gram negativos debe basarse en los datos de susceptibilidad antimicrobiana local y la severidad de la enfermedad (por ejemplo, una cefalosporina de cuarta generacin, carbapenem o combinacin -lactam/lactamase, con o sin un aminoglucsido) (A- II). 26. Cobertura de combinacin antibitico emprico para MDR bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa , se debe utilizar cuando CRBSI se sospecha en pacientes neutropnicos, los pacientes gravemente enfermos con sepsis, o los pacientes que se sabe que tienen colonias de tales patgenos, hasta que se disponga de los datos de cultivo y susceptibilidad y desescalada de la terapia con antibiticos puede llevar a cabo (A- II). 27. Adems de la cobertura para patgenos gram-positivos, la terapia emprica para la sospecha de la participacin de los catteres femorales CRBSI en pacientes crticamente enfermos deben incluir la cobertura de bacilos gramnegativos y Candida especies (A-II). 28. La terapia emprica para la sospecha de candidemia asociada a catter debe ser utilizado para los pacientes spticos con alguno de los siguientes factores de riesgo: la nutricin parenteral total, el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, neoplasia hematolgica, la recepcin de la mdula sea o trasplante de rganos slidos, el cateterismo femoral, o la colonizacin por Candida especies en mltiples sitios (B-II). 29. Para el tratamiento emprico de la sospecha de candidemia asociada a catter, usar una equinocandina o, en determinados pacientes, fluconazol (A-II). El fluconazol se puede utilizar para los pacientes sin exposicin a azoles en los 3 meses anteriores y en los entornos de atencin de salud en el que el riesgo de C. krusei o C. glabrata infeccin es muy bajo (A-III). 30. La terapia de bloqueo de antibiticos se deben utilizar para el salvamento de catter (B-II), sin embargo, si la terapia de bloqueo de antibiticos no se puede utilizar en esta situacin, los antibiticos sistmicos deben administrarse a travs del catter colonizado (C-III). 31. De cuatro a 6 semanas de la terapia con antibiticos se deben administrar a pacientes con fungemia persistente o bacteriemia despus de la retirada del catter (es decir, que se producen> 72 h despus de la remocin del catter) (A-II de S. aureus infeccin; C-III para la infeccin debida a otros patgenos ), a los pacientes que se encuentran que tienen endocarditis infecciosa o tromboflebitis supurativa, y para los pacientes peditricos con osteomielitis; 6-8 semanas de tratamiento deben ser utilizados para el tratamiento de la osteomielitis en los adultos (figuras 2y 3 ) (A-II). 32. Catteres a largo plazo deben ser removidos de los pacientes con CRBSI asociados a cualquiera de las siguientes condiciones: la sepsis grave; tromboflebitis supurativa; endocarditis; infeccin del torrente sanguneo que contina a pesar de> 72 h de tratamiento antibitico al que los microbios que infectan son susceptibles, o infecciones debido a S.aureus, P. aeruginosa , hongos, o micobacterias (A-II). Catteres a corto plazo deben ser retirados de los pacientes con CRBSI por bacilos gramnegativos, S. aureus , enterococos, hongos, y micobacterias (A-II). 33. Para los pacientes con CRBSI para quienes se intenta salvamento catter, hemocultivos adicionales se deben obtener, y el catter deben retirarse si los resultados del cultivo de sangre (por ejemplo, 2 muestras de hemocultivos obtenidos en un da determinado, 1 juego de los hemocultivos es aceptable para recin nacidos) siguen siendo positivos cuando las muestras de sangre se obtuvieron 72 horas despus de la iniciacin de la terapia apropiada (B-II). 34. Para largo plazo y corto plazo CRBSI debido a los microbios menos virulentas que son difciles de erradicar (por ejemplo, Bacillus especiesMicrococcus especies, o Propionibacteria), los catteres deben generalmente ser removidos despus de la contaminacin de hemocultivos isruled a cabo sobre la base de la cultura positiva mltiple resultados, con al menos 1 muestra de cultivo de sangre extrada de una vena perifrica (B-III). 35. En sencillo CRBSI implica catteres, debido a los patgenos a largo plazo distintos de S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus especies, Micrococcusespecies, Propionibacteria, hongos, o micobacterias, a causa de los sitios de acceso limitado en muchos pacientes que requieren acceso a largo plazo intravascular para la supervivencia (por ejemplo, pacientes sometidos a
hemodilisis o con el sndrome de intestino corto) , el tratamiento debe intentarse sin la extraccin del catter, con el uso de tanto la terapia de bloqueo sistmico y antimicrobiano (B-II). 36. Despus de un resultado hemocultivo positivo ha informado de que puede representar CRBSI, consejos de tratamiento estandarizado automatizado puede ser formulada para mejorar el cumplimiento de las Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices (B-II). 37. Uroquinasa y otros agentes trombolticos no se recomiendan como tratamiento adyuvante para pacientes con CRBSI (BI). 38. Si un paciente tiene un nico sondaje hemocultivo positivo que crece coagulasa-negativos Staphylococcus especies, a continuacin, culturas adicionales de muestras de sangre obtenidas a travs del catter y se sospecha de una vena perifrica se deben realizar antes del inicio de la terapia antimicrobiana y / o retirada del catter a ser la certeza de que el paciente tiene verdadera infeccin del torrente sanguneo y que el catter es la probable fuente (A-II).
La terapia con antibiticos para la infeccin relacionada con el catter suele iniciarse de forma emprica. La eleccin inicial de antibiticos depender de la gravedad de la enfermedad clnica del paciente, los factores de riesgo de infeccin, y los posibles patgenos asociados con el dispositivo intravascular especfica ( figura 1 y tabla 5 ). En el mayor estudio comparativo publicado del tratamiento CRBSI involucra terapia y retiro del catter antimicrobiano, 149 (88%) de 169 pacientes tuvieron un resultado microbiolgico xito cuando se evalu 1-2 semanas despus del final del tratamiento, y no haba una tasa de xito microbiolgico 83% entre los 98 casos de CRBSI debido a S. aureus [ 52 ]. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms comn de infeccin relacionada con el catter. La mayora de estos patgenos exhiben resistencia a la meticilina, y esto se debe considerar al momento de elegir el tratamiento emprico de la infeccin relacionada con el catter [ 53 , 54 ]. La vancomicina se asocia con una tasa de xito clnico en el tratamiento de SARM inferior bacteriemia si el MIC es 2 mg / ml [ 55 , 56 ].Asesoramiento sobre el tratamiento estandarizado puede formularse para cada CRBSI sobre la base de estas directrices. Cuando este tipo de asesoramiento tratamiento normalizado se entrega automticamente a los mdicos tratantes, el cumplimiento de las directrices aumenta significativamente [ 57 ].
Tabla 5
Tratamiento antimicrobiano intravenoso de bacteriemia relacionada con el catter intravenoso en adultos segn el agente patgeno especfico aislado. No existen datos convincentes que apoyen las recomendaciones especficas para la duracin de la terapia para la infeccin relacionada con el dispositivo. Sin embargo, se presentan las recomendaciones del Grupo de Expertos en las figuras 1 - 1 4 ). La administracin intravenosa de agentes trombolticos, tales como uroquinasa, no debe ser utilizado como tratamiento adyuvante para CRBSI [ 58 , 59 ].
Cules son los aspectos singulares de tratamiento de pacientes que tienen a corto plazo los catteres venosos perifricos?
Recomendaciones
39. Catteres intravenosos perifricos con el dolor asociado, induracin, eritema, exudado o deben ser retirados (AI). 40. Cualquier exudado en el sitio de insercin deber presentarse para la tincin de Gram, cultivo de rutina, y la cultura adicional para los hongos y los microorganismos resistentes a los cidos, como se ha indicado, en la evaluacin de pacientes inmunocomprometidos (A-II).
Flebitis involucrando a corto plazo, catteres intravenosos perifricos es a menudo relacionado con la infeccin relacionada con el catter [ 60 , 61 ].El riesgo de CRBSI, con o sin tromboflebitis supurativa, a partir de tales catteres es muy bajo [ 6 ].
Cules son los aspectos singulares de tratamiento de pacientes con Nontunneled CVC y catteres arteriales?
Recomendaciones
41. Para los pacientes que estn hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con una nueva aparicin de la fiebre, pero sin sepsis severa o evidencia de infeccin del torrente sanguneo, obtener muestras de sangre para la cultura de la nontunneled CVC, el catter arterial (si lo hay), y por va percutnea, en lugar de realizar retiro de la sonda de rutina (B-II). Considere el
cultivo de muestras obtenidas a partir de la zona de insercin del catter y hubs, si est disponible, como se seal anteriormente (A-II). 42. El catter CVC y arterial, si est presente, debe ser retirado y culta si el paciente ha inexplicables sepsis o eritema que cubre el sitio de insercin del catter o de la purulencia en el sitio de insercin del catter (B-II). 43. Para los pacientes con fiebre de origen desconocido, si los resultados de hemocultivos son positivos, el catter CVC o arterial fue intercambiada sobre un alambre gua, y la punta del catter tiene un crecimiento significativo, entonces el catter debe ser removido y un nuevo catter colocado en un nuevo sitio (B- II).
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad entre los pacientes con CVC nontunneled o catter arterial y fiebre de origen desconocido se resumen en la tabla 1 y figuras 1 y 2 . CVC en pacientes con fiebre y la enfermedad de leve a moderada no debe ser removido de manera rutinaria, ya que la mayora de los catteres de pacientes con sospecha de infeccin relacionada con el catter son estriles [ 62 ]. Estudios recientes sugieren que el riesgo de que se acerca CRBSI arterial asociada con catteres venosos centrales de corto plazo [ 63 - 65 ]. Un estudio encontr que 1 de cada 4 pacientes con S. aureus colonizacin de un catter intravascular posteriormente desarroll S. aureusbacteremia si no reciben Antibiticos inmediatos [ 66 ]. De manera similar, otros estudios han encontrado que S. aureus y Candida colonizacin del catter, en comparacin con el catter colonizacin por enterococos o bacilos gramnegativos, era ms probable que est asociado con CRBSI y que CRBSIs debido a S. aureus y Candida especies eran ms propensos a estar asociada con complicaciones que CRBSIs por enterococos o bacilos gram-negativos [ 26 , 67 ]. La evaluacin diagnstica de la nueva aparicin de la fiebre en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos es un problema diario para los mdicos de cuidados intensivos [ 68 ]. Nueva inicio de la fiebre a menudo conduce a la eliminacin de los catteres intravasculares y la reinsercin de los nuevos catteres sobre un alambre gua o en otro sitio.Sin embargo, pocos de estos pacientes tienen una infeccin relacionada con el catter [ 33 , 50 , 69 ]. Para los pacientes hemodinmicamente estables sin bacteriemia documentada y sin una vlvula protsica, marcapasos, o injerto vascular recin colocadas, la retirada del catter sistemtica puede no ser necesario para la nueva aparicin de la fiebre. La retirada del catter slo cuando la infeccin sangunea est documentada o cuando hay inestabilidad hemodinmica reduce la extraccin del catter innecesaria [ 70 ]. Sin embargo, si un catter debe ser retirado por sospecha de infeccin relacionada con el catter y el paciente est en alto riesgo de complicaciones mecnicas durante la reinsercin del catter, un intercambio alambre gua del catter puede disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas [ 71 ]. La punta del catter extirpado se debe enviar a la cultura. Si la punta tiene resultados de los cultivos positivos, este catter recin insertado debe ser reemplazado un segundo tiempo, debido a la contaminacin bacteriana del catter recin insertado se produce a menudo.
Cules son los aspectos singulares de tratamiento de pacientes con sistemas prolongados de CVC o implantados Infecciones Relacionadas con Catteres que no estn asociadas con catteres de hemodilisis?
Recomendaciones
44. Los pacientes con infeccin del tnel o absceso puerto requieren la retirada del catter, incisin y drenaje si est indicado, y 7-10 das de tratamiento antibitico (A-II) en ausencia de bacteriemia concomitante o candidemia. 45. Para los pacientes con sospecha de infeccin del sitio de salida, obtener cultivos de cualquier secrecin en el lugar de salida y cultivos de sangre (A-II). 46. Las infecciones del sitio de salida sin complicaciones (es decir, aquellas personas sin signos sistmicos de infeccin, hemocultivo positivo o purulencia) se deber controlar con agentes antimicrobianos tpicos sobre la base de los resultados de los cultivos sitio de salida (por ejemplo, la pomada de mupirocina para S. aureus infeccin y ketoconazol o pomada lotrimin por Candida infeccin) (B-III). 47. Si una infeccin del sitio de salida sin complicaciones no puede resolver con la terapia tpica o si se acompaa de drenaje purulento, a continuacin, antibiticos sistmicos deben administrarse sobre la base de la susceptibilidad antimicrobiana de la patgeno causante; el catter debe ser eliminado si falla el tratamiento con antibiticos sistmicos (B-II). 48. Si otros sitios vasculares no estn disponibles y / o el paciente est en mayor riesgo de ditesis hemorrgica en la fijacin de CRBSI no complicada por un lugar de salida o infeccin del tnel, a continuacin, cambiar el catter infectado sobre un alambre gua (B-III). En tales situaciones, un catter antimicrobiano impregnado con una superficie intraluminal anti-infeccioso debe ser considerado para el intercambio de catter (B-II).
Dispositivos intravasculares quirrgicamente implantables tratarse bien de un catter tunelizado de silicona (por ejemplo, Hickman, Broviac o Groshong catteres; CR Bard) o un depsito puerto implantado subcutneamente (por ejemplo, Port-ACath; Deltec). Debido a que la eliminacin de este tipo de dispositivos es a menudo un desafo para la gestin, es importante asegurarse de que se est tratando con cierto CRBSI en lugar de con cultivos contaminados de sangre (por ejemplo, contaminados por estafilococos coagulasa negativos), la colonizacin del catter sin bacteriemia concomitante, o fiebre de otra fuente (figuras 1 y 3). Datos microbiolgicos que sugieren cierto CRBSI causada por la flora cutnea potenciales en vez de la contaminacin son los siguientes: mltiples muestras de sangre con resultados de cultivos positivos obtenidos de diferentes sitios; hemocultivos cuantitativos realizados sobre muestras extradas de un catter con un crecimiento de> 15 ufc / ml de sangre o aislamiento del mismo microorganismo en un cultivo de catter y un cultivo de sangre percutnea, especialmente si una cultura realiza sobre la extraccin de sangre del catter muestra un crecimiento de al menos 2 h antes de una cultura realiza en la sangre extrada de una vena perifrica [ 72 ]. Aunque varios estudios sugieren que el cambio de catter sobre un alambre gua puede ser utilizado con xito para gestionar CRBSI asociada con catteres a largo plazo [ 73 ], la mayora de ellos eran
estudios pequeos, no controlados con definiciones pobres, y ninguno de estos estudios utilizaron catteres antimicrobianos como reemplazo para el catter infectado [ 73 - 77 ]. Gestin de CRBSI para los pacientes con un largo plazo CVC o dispositivo implantable se resume en los cuadros 6 y en la figura 3 .
Tabla 6
Dosis de antibiticos para los pacientes peditricos.

Cules son los aspectos singulares de tratamiento de pacientes peditricos con infeccin relacionada con el catter?
Recomendaciones
49. Las indicaciones para la extraccin de la sonda para los nios son similares a los de los adultos (vanse las recomendaciones 30 a 32), a menos que existan circunstancias atenuantes inusuales (por ejemplo, no hay sitio de insercin del catter alternativa). Sin embargo, los beneficios de la extraccin de la sonda deben ser sopesados contra la dificultad de obtener un acceso venoso alternativo para un paciente individual (A-II). 50. Los nios tratados sin la retirada del catter deben ser monitoreados estrechamente con evaluaciones clnicas y cultivos de sangre adicionales, el dispositivo debe ser removido si hay deterioro clnico o persistente o recurrente CRBSI (B-III). 51. En general, la terapia antibacteriana emprica para los nios con CRBSI debe ser similar a la de los adultos (vanse las recomendaciones 21-23) (A-II). 52. La terapia de bloqueo de antibiticos se deben utilizar para el salvamento de catter (B-II), sin embargo, si la terapia de bloqueo de antibiticos no se puede utilizar en esta situacin, los antibiticos sistmicos deben administrarse a travs del catter colonizado (C-III).
La poblacin peditrica es diversa, y la probabilidad de la infeccin vara con factores del paciente de riesgo, el tipo y la ubicacin del dispositivo, y la naturaleza del lquido de infusin [ 78 , 79 ]. Entre los bebs prematuros, peso al nacer es inversamente proporcional al riesgo de infeccin, con bebs que tienen muy bajo peso al nacer (1000-1500 g) que tienen un mayor riesgo, en comparacin con los bebs que tienen muy bajo peso al nacer [ 80 ]. La mayora de las infecciones nosocomiales entre pacientes peditricos estn relacionados con el uso de un dispositivo intravascular [ 81 ], y en recin nacidos crticamente enfermos, la incidencia de CRBSI pueden ser tan alta como 18 casos por 1.000 das de catter [ 82 ]. La mayora CRBSIs entre los nios son causadas por estafilococos coagulasa negativos (que representan el 34% de los casos), seguida de S. aureus (25%) [ 83 ]. Entre los neonatos, cuenta estafilococos coagulasa negativo para el 51% de CRBSIs, seguido por Candida especies, enterococos y bacilos gram-negativos [ 78 , 84 ]. Los bebs con el sndrome de intestino corto, un trastorno que se define clnicamente por malabsorcin, diarrea, esteatorrea, fluida y alteraciones electrolticas, y la desnutricin, a menudo como resultado de la eliminacin anatmica del intestino durante el perodo de recin nacido debido a la enterocolitis necrotizante, son ms propensos a tener CRBSI debido a bacilos gram-negativos [ 85 ]. Varios problemas surgen cuando las definiciones clnicas y de laboratorio de la infeccin establecidas para los adultos se aplican a los nios [ 18 ,86 ]. Aunque los dispositivos de hemocultivo peditricos especficos estn disponibles en el mercado, la dificultad en la obtencin de muestras de sangre y las preocupaciones acerca de la elaboracin de un gran volumen de sangre puede resultar en menores volmenes de sangre que se presenten para la cultura, lo que reducira el valor predictivo negativo de la cultura. A menudo, slo los resultados de las muestras de sangre obtenidas a travs del catter estn disponibles para guiar el manejo del paciente. Culturas perifricas no se llevan a cabo a menudo cuando se obtienen cultivos de catter, porque la puncin venosa puede resultar difcil para los bebs y nios pequeos. Un estudio reciente sugiere que, entre los pacientes oncolgicos peditricos con un doble lumen CVC, infeccin relacionada con el catter se puede diagnosticar mediante una diferencia de 5 veces en el recuento de colonias entre las 2 lmenes; este mtodo tiene el 62% de sensibilidad, especificidad del 93%, y 92% de valor predictivo positivo, en comparacin con una comparacin entre el recuento de colonias para 1 lumen y para una muestra de sangre perifrica [ 87 ]. Sin embargo, es necesaria la validacin en un estudio prospectivo para confirmar estos hallazgos. Adems, la colocacin de catteres o cambiar un catter sobre un alambre gua es difcil para los nios pequeos, y la retirada de la sonda con fines de diagnstico a menudo no se realiza debido a la preocupacin por la prdida de acceso (figura 1 ). Debido a estas limitaciones, CRBSI definitiva puede a menudo no ser diagnosticado en nios. En estas circunstancias, muchos mdicos tratan a sus pacientes como si hubieran presumido CRBSI.
Aunque las indicaciones de retirada del catter entre los nios deben seguir las recomendaciones para los adultos, debido a mayores dificultades de acceso vascular en los nios, a menudo es necesario intentar un tratamiento CRBSI sin la retirada del catter. Varios estudios han informado de una gestin exitosa CRBSI entre los nios sin la extraccin del catter [ 88 90 ]. Estos nios deben ser estrechamente vigilados, y el dispositivo deben ser removidos en caso de deterioro clnico o recurrencia de CRBSI. Por el contrario, el tratamiento de fungemia asociada al catter sin necesidad de retirar el catter tiene una baja tasa de xito y se asocia con una mayor mortalidad [ 91 , 92 ].Informes recientes que involucran a nios con Candida CRBSI encontraron que la adicin de la terapia antifngica bloqueo condujo a una alta tasa de curacin sin la retirada del catter, pero no hay datos suficientes para recomendar el salvamento catter rutina utilizando este enfoque para esta infeccin, a menos que existan circunstancias atenuantes especiales (por ejemplo, ningn sitio de insercin del catter alternativo) [ 93 - 95 ]. Los agentes antimicrobianos que son apropiados para los bebs y los nios y las dosis recomendadas de agentes especficos, segn la edad y peso del paciente, se resumen en la tabla 6 . Los antibiticos deben ser administrados a travs del catter involucrados. En contraste con la recomendacin para adultos, no se recomienda la cobertura antifngica emprica en pacientes crticamente enfermos con catteres femorales para los nios. La terapia antifngica debe iniciarse cuando la levadura se aisl a partir de un cultivo de sangre o cuando la sospecha de fungemia es alta [ 90 , 96 - 98 ]. La seleccin de un agente antifngico apropiado depende del organismo que est aislado y las caractersticas de drogas, incluyendo la informacin disponible de dosificacin peditrica, toxicidades, va de administracin, y formulaciones. El tratamiento convencional para CRBSI no se ha establecido para ser diferente de la descrita previamente para adultos ( tabla 6 y figuras 1 - 4 ), pero ciertos procedimientos no puede aplicarse a los lactantes y nios pequeos. Por ejemplo, como se indica en las figuras 3 y 4 , examen ecocardiogrfico no se utiliza comnmente para pequeos lactantes y nios con CRBSI que no tienen otros indicadores de la endocarditis. La duracin ptima del tratamiento no se ha establecido para el tratamiento de la infeccin relacionada con el catter en nios con o sin retiro de la sonda [ 89 , 90 ]. Por lo tanto, las recomendaciones relativas a la duracin de la terapia para los pacientes peditricos con CRBSI deben reflejar las recomendaciones para adultos. Por ltimo, la terapia de bloqueo de antibiticos tambin se debe utilizar, con el reconocimiento de que los tiempos de permanencia pueden ser variables, basadas en el acceso venoso limitado y la necesidad de utilizar el catter.
Cules son las peculiaridades de la gestin pacientes que estn ReceivingHemodialysis travs de catteres para quienes la infeccin relacionada con el catter es presunta o comprobada?
Recomendaciones
53. Muestras de sangre perifrica se deben obtener para la cultura de los vasos que no estn destinados para su uso futuro en la creacin de una fstula de dilisis (por ejemplo, venas de la mano) ( tabla 7 ) (A-III).
Tabla 7
Las caractersticas nicas de infeccin del torrente sanguneo asociada a catter en los pacientes que se someten a hemodilisis. 54. Cuando no se puede obtener una muestra de sangre perifrica, las muestras de sangre se pueden extraer durante la hemodilisis a partir de lneas de sangre conectados a la CVC (B-II). 55. En los pacientes con sospecha de CRBSI para quienes han obtenido cultivos de sangre y para los que se ha iniciado el tratamiento con antibiticos, la terapia con antibiticos puede ser descontinuado si ambas muestras de hemocultivos tienen resultados negativos y no hay otra fuente de infeccin se identifica (B-II). 56. Cuando no se puede obtener una muestra de sangre perifrica, ningn otro catter est en el lugar desde el cual obtener una muestra de sangre adicional, no hay secrecin de la zona de insercin disponibles para la cultura, y no hay evidencia clnica de una fuente alternativa de infeccin, resultados positivos de la cultura realizado en una muestra de sangre obtenida de un catter deben conducir a la continuacin de la terapia antimicrobiana para su posible CRBSI en un paciente de hemodilisis sintomtica (B-II). 57. El catter infectado siempre se debe retirar a los pacientes con hemodilisis CRBSI debido a S. aureus , Pseudomonas especies, o Candidaespecies y una temporal (nontunneledcatheter) deben insertarse en otro sitio
anatmico (A-II). Si absolutamente ningn sitios alternativos para la insercin del catter, a continuacin, cambiar el catter infectado sobre un alambre gua (B-II). 58. Cuando se elimina un catter de hemodilisis para CRBSI, un catter de hemodilisis a largo plazo se puede colocar una vez que se obtuvieron cultivos de sangre con resultados negativos (B-III). 59. Para la hemodilisis CRBSI debida a otros patgenos (por ejemplo, los bacilos gramnegativos distintos de Pseudomonas especies o estafilococos coagulasa negativos), un paciente puede iniciar el tratamiento antibitico intravenoso emprico sin la extraccin del catter inmediata. Si los sntomas persisten o si hay evidencia de una infeccin metastsica, el catter debe ser removido (B-II). Si los sntomas que motivaron el inicio del tratamiento antibitico (fiebre, escalofros, inestabilidad hemodinmica o alteracin del estado mental) se resuelven en 2-3 das y no hay infeccin metastsica, entonces el catter infectado puede ser intercambiada a travs de un cable gua para una nueva, larga catter de hemodilisis plazo (B-II). 60. Como alternativa, para pacientes en los que no est indicada la retirada del catter (es decir, aquellos con resolucin de los sntomas y la bacteriemia en 2-3 das despus del inicio de los antibiticos sistmicos y la ausencia de infeccin metastsica), el catter se puede retener y un bloqueo de antibitico puede ser utilizado como terapia coadyuvante despus de cada sesin de dilisis durante 10-14 das (B-II). 61. Terapia antibitica emprica debe incluir vancomicina y la cobertura de bacilos gram-negativos, basado en el antibiograma local (por ejemplo, cefalosporina de tercera generacin, carbapenem, o combinacin -lactam/-lactamase) (A-II). 62. Los pacientes que reciben vancomicina emprica y que se encuentran que tienen CRBSI debido al sensible a meticilina S. aureus se debe cambiar a la cefazolina (A-II). 63. Para cefazolina, utilice una dosis de 20 mg / kg (peso corporal real), redondeado al incremento de 500 mg, despus de la dilisis (A-II). 64. Un curso de antibiticos 4-6 semanas debe administrarse si hay bacteriemia persistente o fungemia (es decir,> 72 h de duracin) tras la retirada del catter de hemodilisis o en pacientes con endocarditis o tromboflebitis supurativa, y 6-8 semanas de tratamiento se debe administrar para el tratamiento de la osteomielitis en los adultos (figuras3 y 4 ) (B-II). 65. Los pacientes que reciben dilisis que tienen CRBSI por enterococos resistentes a la vancomicina pueden ser tratadas ya sea con daptomicina (6 mg / kg despus de cada sesin de dilisis) o linezolid por va oral (600 mg cada 12 h) (B-II). 66. No es necesario confirmar los resultados negativos de los cultivos antes del intercambio alambre gua de un catter en un paciente relacionada withhemodialysis-CRBSI si el paciente se encuentra asintomtico (B-III). 67. Hemocultivos de supervisin deben ser obtenidos 1 semana despus de la finalizacin de un curso de antibiticos para CRBSI si el catter se ha mantenido (B-III). Si los cultivos de sangre tienen resultados positivos, el catter debe ser removido y un nuevo catter de dilisis a largo plazo debe ser colocado despus se obtienen hemocultivos adicionales que tienen resultados negativos (B-III).
Con frecuencia no es factible para obtener una muestra de sangre perifrica para la cultura de los pacientes que estn recibiendo dilisis [99 ]. En algunos pacientes, las venas perifricas se han agotado como resultado de mltiples fstulas o injertos de dilisis fallidos. Por otra parte, es importante para evitar la extraccin de sangre de venas perifricas que se utilizar para futura creacin de una fstula o injerto, debido a la puncin venosa puede daar la vena. Una proporcin importante de los pacientes que reciben dilisis que tienen CRBSI son tratados con xito en el mbito ambulatorio. La hospitalizacin slo est indicada en pacientes con sepsis grave o infeccin metastsica. CRBSI en pacientes que se someten a hemodilisis tiene varias caractersticas nicas que pueden dictar las diferencias en su gestin, en comparacin con la de otros pacientes (tablas 8 y figura 4 ).
Tabla 8
La dosificacin de antibiticos para los pacientes que se someten a hemodilisis. CRBSI en pacientes que se someten a hemodilisis puede ser causada por varios patgenos diferentes, pero estos casos son ms a menudo debido a los estafilococos coagulasa negativos o S. aureus [ 99 - 101 ]. Si es posible, la seleccin de antibiticos debe hacerse sobre la base de caractersticas farmacocinticas que permitan la dosificacin despus de cada sesin de dilisis (por ejemplo, vancomicina, ceftazidima, o cefazolina) [ 102 ], o antibiticos que no son afectados por dilisis (por ejemplo,
ceftriaxona) se debe utilizar . La mayora de los organismos gram-negativo que causan CRBSI en pacientes que se someten a hemodilisis son susceptibles a los aminoglucsidos y las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin [ 99 , 100 ], pero se prefieren las cefalosporinas, aminoglucsidos, porque conllevan un riesgo considerable de provocar ototoxicidad irreversible [ 103 ]. Esquemas de dosificacin validados para cefazolina y vancomicina para asegurar concentraciones teraputicas han sido publicados ( tabla 8 ) [ 104 , 105 ]. Entre los pacientes que se someten a hemodilisis que han CRBSI implica catteres a largo plazo, no slo es el catter de la fuente de la infeccin, pero tambin es el acceso vascular para proporcionar dilisis permanente.Las 4 posibles opciones de tratamiento para estos pacientes son: (1) los antibiticos intravenosos solamente, (2) la extraccin del catter inmediato con la colocacin retrasada de un nuevo catter a largo plazo, (3) el intercambio del catter infectado por una nueva sobre un alambre gua o (4) el uso de antibiticos sistmicos y un bloqueo a los antibiticos en el catter existente ( figura 4 y tabla 9 ) [ 102 ]. La administracin de antibiticos intravenosos solamente no es un enfoque satisfactorio, porque infeccin del torrente sanguneo se repite en la mayora de los pacientes una vez que el curso de antibiticos se ha completado [ 101 ,106 - 109 ]. Por otra parte, el riesgo de fracaso del tratamiento entre los pacientes que se someten a hemodilisis cuya CRBSI se trata con antibiticos solamente es un mayor de 5 veces, en comparacin con el riesgo entre los pacientes que se someten a la extraccin del catter [ 110]. Para los pacientes cuyos sntomas se resuelven despus de 2-3 das de tratamiento con antibiticos por va intravenosa y que no tienen evidencia de infeccin metastsica, cambio de alambre gua del catter se asocia con tasas de curacin comparables a aquellos asociados con la eliminacin inmediata y retardada colocacin de un nuevo catter [ 74 76 , 111 , 112 ]. Los pacientes con hemodilisis CRBSI asociada por gram-negativos patgenos o CRBSI por estafilococos coagulasa negativos pueden tener el catter retenido y ser tratados con la terapia de bloqueo antibitico adyuvante durante 3 semanas, o pueden tener el catter intercambiada a travs de un cable gua y luego recibir el mismo curso antibitico ( figura 4 ).
Tabla 9
Las concentraciones finales de soluciones de sellado con antibiticos utilizados para el tratamiento de infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el catter. Para la terapia de bloqueo de antibiticos, el antibitico se combina con heparina y instila en cada lumen del catter al final de cada sesin de dilisis ( tabla 9 ) [ 99 , 113 , 114 ]. La tasa de xito es 87% -100% para la infeccin por gram-negativos patgenos y 75% - 84% para la infeccin debido a Staphylococcus epidermidis , pero es slo 40% -55% para CRBSI hemodilisis asociada debido a S. aureus [ 100 , 114 , 115 ].
Qu es la terapia de bloqueo con antibiticos y cmo se utiliza para tratar a pacientes con catter relacionados con la infeccin?
Recomendaciones
68. Bloqueo con antibiticos est indicado para pacientes con CRBSI involucran catteres a largo plazo, sin signos de infeccin del sitio de salida o tnel para quien rescate catter es el objetivo (B-II). 69. Para CRBSI, bloqueo antibitico no debe ser utilizado solo, sino que se debe utilizar en combinacin con la terapia antimicrobiana sistmica, con ambos regmenes administrados durante 7-14 das (B-II). 70. Tiempos de permanencia para las soluciones de sellado con antibiticos generalmente no deben exceder de 48 h antes de la reinstalacin de una solucin de bloqueo, preferiblemente, reinstalacin debe tener lugar cada 24 h para los pacientes ambulatorios con catteres femorales (B-II). Sin embargo, para los pacientes que se someten a hemodilisis, la disolucin de relleno puede ser renovada despus de cada sesin de dilisis (B-II). 71. Se recomienda la extraccin del catter para CRBSI debido a S. aureusy Candida especies, en lugar de un tratamiento con antibiticos de bloqueo y retencin del catter, a menos que existan circunstancias atenuantes inusuales (por ejemplo, no hay sitio de insercin del catter alternativa) (A-II). 72. Para los pacientes con mltiples hemocultivos del catter tirados positivos que crecen estafilococos coagulasa negativos o bacilos gram-negativos y cultivos de sangre perifrica negativas concurrentes, la terapia de bloqueo antibitico se puede administrar sin terapia sistmica durante 10-14 das (B-III).
73. Para la vancomicina, la concentracin debe ser de al menos 1000 veces mayor que la MIC (por ejemplo, 5 mg / ml) del microorganismo implicado (B-II). 74. En este momento, no hay datos suficientes para recomendar un bloqueo de etanol para el tratamiento de CRBSI (C-III).
La terapia de bloqueo de antibitico para CRBSI se utiliza en conjuncin con la terapia antibitica sistmica e implica la instalacin de una alta concentracin de un antibitico al que el microbio causante es susceptible en el lumen del catter. En 14 ensayos abiertos de CRBSI involucran catteres a largo plazo con la retencin del catter y la administracin de la terapia parenteral estndar sin el uso coadyuvante de la terapia de bloqueo con antibiticos, la tasa media de xito fue del 67%. La probabilidad de xito vara con el sitio de la infeccin (por ejemplo, tnel o infeccin de bolsillo no responden a salvar) y con el microbio causante de la infeccin (por ejemplo, estafilococos coagulasa negativos son propensos a responder; S. aureus no lo es). Bacteriemia recurrente despus de terapia parenteral es ms probable que ocurra si la terapia que se administra a travs de un catter retenido que si el catter se retira [ 116 ]. Esto probablemente refleja la incapacidad de la mayora de antibiticos para alcanzar concentraciones teraputicas necesarias para matar los microbios que crecen en un biofilm [ 117 122 ].Concentraciones de antibiticos deben ser de 100 a 1000 veces mayor para matar las bacterias ssiles dentro de un biofilm que matar a las bacterias planctnicas [ 117 - 122 ]. Debido a que la mayora de las infecciones que afectan los catteres a largo plazo o los catteres totalmente implantados son intraluminal, la erradicacin de este tipo de infecciones se intenta rellenando el lumen del catter con concentraciones suprateraputicas de antibiticos y dejarlos que mora durante horas o das, creando as un bloqueo antibitico. En 21 ensayos abiertos de la terapia con antibiticos para la cerradura CRBSI involucran catteres a largo plazo, con o sin tratamiento parenteral concomitante, salvamento catter sin recada ocurri en 77% de los episodios. Dos ensayos clnicos controlados de la utilizacin de la terapia de bloqueo de antibiticos junto incluyeron slo 92 pacientes, y el tratamiento fue satisfactorio en el 58% de los sujetos de control y 75% de los pacientes tratados con un antibitico de bloqueo [ 123 , 124 ]. En comparacin con la infeccin bacteriana, Candida CRBSI es ms difcil de erradicar con la terapia de bloqueo de antibiticos [ 93 , 125 - 127 ]. En la mayor serie publicada sobre el uso de antibiticos para la cerradura CRBSI debido a S. aureus , se observ el fracaso del tratamiento en la mitad de los casos [ 114 ].Soluciones de sellado con antibiticos contienen la concentracin antimicrobiano deseado ( tabla 9 ), y que generalmente se mezclan con 50100 unidades de heparina o solucin salina normal en un volumen suficiente para llenar el lumen del catter (por lo general 2-5 ml). La rpida disminucin de las concentraciones de los antibiticos pueden ocurrir con el tiempo en el lumen distal de catteres inculcados con un bloqueo de antibiticos, sobre todo entre los pacientes ambulatorios con catteres femorales [ 128 ]. Por lo tanto, para mantener una concentracin de vancomicina que es> 1000 veces la MIC 90 de estafilococos durante todo el tiempo de permanencia, una concentracin de 5 mg / ml se prefiere, y el fluido de bloqueo antibitico debe ser cambiado por lo menos cada 48 h. Aunque la duracin de la terapia antibitica bloqueo ha variado sustancialmente entre los diferentes estudios (3-30 das), la mayora de estudios han utilizado una duracin de 2 semanas. La vancomicina, cefazolina, ceftazidima y se mantienen estables en soluciones de heparina a 25 C y 37 C durante varios das [ 129 ]. No todas las combinaciones de antibiticos-heparina se pueden utilizar, porque la precipitacin se produce cuando algunos antibiticos se mezclan con heparina, especialmente con el aumento de concentraciones de antibitico [ 130 ].Tabla 9 enumera las soluciones de sellado de antibiticos que se pueden utilizar sin el riesgo de precipitacin. El uso de un bloqueo con antibiticos no elimina la necesidad de una terapia antimicrobiana sistmica. Sin embargo, cuando los cultivos de sangre se han convertido en negativo y signos de sepsis han resuelto, la terapia antimicrobiana sistmica puede administrarse por va oral en algunos pacientes. La combinacin de un administrado por va oral, los antibiticos que se absorbe bien (por ejemplo, una fluoroquinolona o linezolid) y un bloqueo de antibitico que se puede dejar en su lugar durante 24 a 48 h puede ser ms prctico en algunos casos de manejo ambulatorio de CRBSI con coagulasa-negativos estafilococos [ 129 ]. Los catteres que estn en el lugar para <2 semanas se infectan con mayor frecuencia extraluminalmente, y los pacientes con catteres en su lugar por perodos ms largos tambin pueden tener evidencia de infeccin extraluminal [ 10 ]. La terapia de bloqueo de antibiticos es poco probable que tenga un impacto sobre la infeccin extraluminal. Otras cerraduras antimicrobianos se estn evaluando para el tratamiento de CRBSI. Un estudio peditrico CRBSI tena una alta tasa de xito en el uso de un 70% de etanol bloqueo antimicrobiano [ 131 ]. En ocasiones, los pacientes sintomticos con catteres tener mltiples hemocultivos del catter tirados que son positivos para estafilococos coagulasa negativos o, ms raramente, bacilos gram-negativos, pero tambin tienen hemocultivos percutneos concurrentes con resultados negativos. Estos pacientes pueden considerar que tienen un catter intraluminal colonizado. Si estos catteres colonizados se dejan en el lugar, los pacientes pueden llegar a desarrollar una verdadera CRBSI. Por lo tanto, si tales catteres no se pueden quitar, la terapia de bloqueo de antibitico sin terapia sistmica se puede dar a travs del catter retenido.
Hay recomendaciones de tratamiento especfico de patgeno?

Coagulasa negativo en Staphylococcus Especies
Recomendaciones
75. Para sin complicaciones CRBSI, tratar con antibiticos durante 5-7 das si se retira el catter y durante 10-14 das, en combinacin con la terapia antibitica bloqueo, si el catter se mantiene (B-III). 76. Por otra parte, los pacientes con complicaciones CRBSI pueden ser observados sin antibiticos si no tienen hardware intravascular u ortopdica, se retira el catter y hemocultivos adicionales (realizados en muestras recogidas cuando el paciente no est recibiendo antibiticos) se obtienen despus de la retirada del catter para confirmar la ausencia de bacteriemia (C-III).
77. CRBSI debido a Staphylococcus lugdunensis debe ser gestionada de una manera similar a CRBSI debido a S. aureus (BII). Resumen de evidencia . Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms comn de infeccin relacionada con el catter. La mayora de los pacientes tienen un curso clnico benigno, en raras ocasiones, los pacientes desarrollan sepsis con un mal resultado. Por ejemplo, S. lugdunensis es una causa poco frecuente de la infeccin relacionada con el catter, sin embargo, puede causar endocarditis e infecciones metastsicas similares a los causados por S. aureus [ 132 ]. La interpretacin de los hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa negativos sigue siendo un problema, debido a que son el contaminante ms comn y, al mismo tiempo, son la causa ms comn de CRBSI. Una alta proporcin de los hemocultivos positivos realizados en muestras tomadas de varios sitios sigue siendo la mejor indicacin de la verdadera CRBSI por estafilococos coagulasa negativos [ 17 , 133 ]. No hay ensayos aleatorios han evaluado el tratamiento de estafilococos coagulasa negativos CRBSI. Estas infecciones pueden resolver con la retirada del catter y sin tratamiento antibitico, y algunos expertos recomiendan que ningn tratamiento con antibiticos puede administrar a los pacientes sin necesidad de hardware endovascular menos fiebre y / o bacteriemia persisten despus de la retirada del catter. Otros expertos recomiendan que estas infecciones se tratan con antibiticos. Las estrategias de gestin especfico para la infeccin por estafilococos coagulasa negativos asociados con diferentes catteres y dispositivos se resumen en la tabla 5 y figuras 2 - 4 .
S. aureus
Recomendaciones
78. Los pacientes con S. aureus CRBSI debe tener el catter infectado eliminado, y que deberan recibir de 4-6 semanas de tratamiento antibitico (B-II), a menos que tengan excepciones enumeradas en la recomendacin 81. 79. Los pacientes que estn siendo considerados para una duracin ms corta de la terapia deben tener una ecocardiografa transesofgica (ETE) obtenido (B-II). 80. Los pacientes pueden ser considerados para una duracin ms corta de la terapia antimicrobiana (es decir, un mnimo de 14 das de tratamiento) si el paciente no es diabtico; si el paciente no est inmunodeprimido (es decir, no recibieron esteroides sistmicos u otros frmacos inmunosupresores, tales como los utilizados para trasplantes, y es no neutropnicos), si se retira el catter infectado, y si el paciente no tiene ningn dispositivo intravascular prtesis (por ejemplo, marcapasos o injerto vascular recientemente colocado), si no hay evidencia de endocarditis o tromboflebitis supurada en ETE y el ultrasonido, respectivamente, si la fiebre y bacteriemia resolucin dentro de las 72 horas despus de la iniciacin de la terapia antimicrobiana apropiada, y si no hay evidencia de infeccin metastsica en el examen fsico y pruebas de diagnstico de inicio de sesin o dirigida a los sntomas (A-II). 81. Si se realiza una ETE, se debe hacer por lo menos 5-7 das despus de la aparicin de bacteriemia para minimizar la posibilidad de resultados falsos negativos (B-II). 82. Catteres a corto plazo deben ser retirados inmediatamente para los pacientes con S. aureus CRBSI (A-II). 83. Para S. aureus CRBSI implica catteres a largo plazo, los catteres se debe quitar a menos que existan contraindicaciones mayores (por ejemplo, no hay acceso venoso alternativa, el paciente tiene ditesis hemorrgica significativa, o la calidad de vida tienen prioridad sobre la necesidad de reinsercin de un nuevo catter en otro sitio) (A-II). 84. En la rara circunstancia de que el catter es retenido para un paciente con S. aureus CRBSI implica un catter a largo plazo, el paciente debe recibir terapia de bloqueo sistmico y antibitico durante 4 semanas (B-II). Catter intercambio gua debe hacerse, si es posible, y si se hace, un catter antimicrobiano impregnado con una superficie intraluminal antiinfeccioso debe ser considerado para el intercambio de catter (B-II). 85. Una camiseta adicional debe ser obtenido para los pacientes con fiebre persistente o infeccin del torrente sanguneo> 72 h despus de la retirada del catter y la iniciacin de la terapia antibitica apropiada si el paciente tena una camiseta anteriormente obtenido y fue sin evidencia de endocarditis y si no hay evidencia de un sin escurrir infeccin metastsico (A-II). 86. Los pacientes cuyo catter de punta crece S. aureus , pero cuya inicial hemocultivos perifricos tienen resultados negativos deben recibir un curso de 5 a 7 das de antibiticos y la estrecha vigilancia para detectar signos y sntomas de la infeccin en curso, incluidos los cultivos de sangre adicionales, como se indica (B-II). 87. Hallazgos ecocardiogrficos transtorcicas no son suficientes para descartar la endocarditis infecciosa (A-II). 88. Despus de un catter se ha eliminado como resultado de S. aureusCRBSI, la colocacin de un nuevo catter puede proceder cuando los hemocultivos adicionales no muestran crecimiento (B-II). Resumen de evidencia . No hay datos de ensayos aleatorios con adecuado tamao de la muestra para determinar la duracin ptima para el tratamiento de S. aureus CRBSI. Tradicionalmente, S. aureus bacteremia ha sido tratada con un curso de 4 semanas de la terapia debido a la preocupacin por el riesgo de endocarditis infecciosa [ 134 , 135 ]. Sin embargo, varios estudios han sugerido que el riesgo de endocarditis infecciosa u otra infeccin de tejido profundo relacionado con S. aureusbacteremia puede ser suficientemente baja entre los pacientes seleccionados con sencillo CRBSI recomendar un curso corto de tratamiento (es decir, un mnimo de 14 das de tratamiento) [ 136 - 140 ].La identificacin de pacientes sin factores de riesgo para las complicaciones hematgenas y frunciendo una evaluacin agresiva que puede incluir la ETE es importante antes de proceder al tratamiento de corta duracin [ 141 ]. Muchos pacientes (25% -30%) con S. aureus bacteriemia tendr complicaciones hematgenas, incluyendo cardiaco o participacin musculoesqueltico [ 142 - 146 ]. Identificadores clnicos pueden ser tiles para determinar qu pacientes con S. aureus bacteriemia tienen una infeccin complicada [ 143 , 144 , 146 ]. Uno de los predictores ms consistentes de complicaciones hematgenas es hemocultivo positivo como resultado 72 h despus del inicio de la terapia antimicrobiana apropiada y la retirada del catter [ 143 - 146 ]. Predictores de complicaciones adicionales hematgenas incluyen infeccin adquirida en la comunidad y cambios en la piel consistente con mbolos spticos [ 143, 144 ]. La falta o retraso en la retirada del catter aumenta el riesgo de complicaciones hematgenas [ 144 ]. Adems, la eliminacin de los catteres vasculares
infectado con S. aureus se ha asociado con una respuesta ms rpida a la terapia y / o una tasa de curacin ms alta, en comparacin con la retencin del catter [ 139 , 144 , 147 , 148 ]. Los pacientes con S. aureus CRBSI tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones hematgenas si tienen un cuerpo extrao retenido, si son dependientes de hemodilisis, si tienen SIDA, o si son los medicamentos inmunosupresores para diabticos que reciben [ 144 ]. Por esta razn, un curso ms largo de la terapia es prudente que los pacientes inmunodeprimidos con S. aureus CRBSI. Muchos casos de endocarditis infecciosa no se sospecha clnicamente y por lo tanto no se detectan [ 149 ]. Los estudios que utilizan TEE para identificar la endocarditis infecciosa en pacientes con S. aureusbacteremia han mostrado altas tasas de vegetaciones valvulares (25% -32%) [ 142 , 150 , 151 ]. ETE es superior a la ecocardiografa transtorcica en la deteccin de vegetaciones valvulares [ 134 ]. Adems, la ETE es ms sensible cuando se realiza 5-7 das despus de la aparicin de bacteriemia [ 152 ]. Una combinacin de la terapia de bloqueo de los antibiticos y la terapia sistmica se ha usado para salvar los puertos infectados y largo plazo (por ejemplo, hemodilisis) catteres para algunos pacientes con S. aureusCRBSI [ 99 , 107 , 153 ]. Aunque algunas sondas sin evidencia de infeccin del sitio de salida o infeccin del tnel pueden ser rescatados, la mayora de los pacientes con S. aureus CRBSIs eventualmente sufren recadas y que requieren la retirada del catter [ 99 , 107 ]. Los pacientes con catteres que estn colonizados con S. aureus que no son bacteriemia se encuentran en riesgo, para su posterior S. aureusbacteriemia [ 66 , 154 ], y la administracin de la terapia antiestafiloccica dentro de las 24 h despus de la retirada del catter puede reducir la probabilidad de que el paciente va a desarrollar bacteriemia. En el, estudio publicado evaluar el tratamiento aleatorizado ms grande de CRBSI en los adultos, un grupo de pacientes que recibieron linezolid se compar con un grupo control que recibi vancomicina no basado en peso-(para la infeccin por MRSA) o oxacilina (2 g cada 6 h) o dicloxacilina (500 mg por va oral cada 6 horas), por sospecha de bacteriemia por gramnegativos, aztreonam o amikacina fue recomendado [ 52 ]. La tasa de resultado microbiolgico xito en la prueba de curacin para los pacientes con sensible a meticilina S. aureus CRBSI fue del 82% para el grupo de linezolid y 83% para el grupo control (95% de intervalo de confianza [IC], -16 a 14); para los pacientes con SARM CRBSI, que era 81% para el grupo de linezolid y 86% para el grupo de control (IC del 95%, -26 a 16). Un resultado clnico exitoso en la prueba de curacin para los pacientes con sensible a meticilina S. aureus CRBSI se logr en 67% en el grupo de linezolid y 67% en el grupo control (IC del 95%, -19 a 19); para los pacientes con SARM CRBSI, que era 79% en el grupo de linezolid y 76% en el grupo de control (IC del 95%, -21 a 27). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para las poblaciones por intencin de tratar encontraron que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos de tratamiento en los pacientes con S. aureus bacteremia (hazard ratio [HR], 0,70, IC 95%, 0,34-1,44) o entre los pacientes que tenan bacteriemia por gramnegativos (HR, 1,94, IC 95%, 0,784,81). Sin embargo, los pacientes sin bacteriemia al inicio del estudio tenan menos probabilidades de sobrevivir en el grupo de linezolid que en el grupo control (HR, 2,20, IC 95%, 1,07-4,50). Por lo tanto, linezolid no ha sido recomendado para el tratamiento emprico en esta gua (es decir, para los pacientes en quienes se sospecha CRBSI pero no confirmado). Estrategias de gestin especficas para S. aureus CRBSI se resumen en la tabla 5 y las figuras 2 - 4 .
Enterococcus especies
Recomendaciones
89. La eliminacin de los catteres intravasculares infectados a corto plazo se recomienda (B-II). 90. La eliminacin de los catteres infectados a largo plazo se debe hacer en caso de sitio de insercin o infeccin bolsillo, tromboflebitis supurativa, sepsis, endocarditis, bacteriemia persistente o infeccin metastsica (B-II). 91. La ampicilina es el frmaco de eleccin para enterococos susceptibles a la ampicilina, vancomicina se debe utilizar si el patgeno es resistente a la ampicilina (A-III). 92. El papel de la terapia de combinacin (es decir, un agente antimicrobiano de la pared celular y activa un aminoglucsido) para el tratamiento de enterococos CRBSI sin endocarditis es sin resolver (C-II) . 93. Se recomienda un tratamiento de 7 a 14 das de terapia para complicaciones CRBSI enterococos en el que se mantiene el catter a largo plazo y de bloqueo de antibiticos se utiliza o cuando se retira el catter corto plazo (C-III). 94. Para enterococos CRBSI, una ETE se debe hacer si el paciente presenta signos y sntomas que sugieren la endocarditis (por ejemplo, nuevo soplo o fenmenos emblicos); bacteriemia o fiebre prolongada, a pesar de la terapia antimicrobiana apropiada (por ejemplo, bacteriemia o fiebre> 72 h despus de la aparicin de un tratamiento antibitico adecuado); evidencia radiogrfica de embolia pulmonar sptica, o la presencia de una prtesis valvular u otros cuerpos extraos endovasculares (BIII). 95. Los pacientes con enterococos CRBSI implican un catter a largo plazo para los cuales se mantiene el catter deben tener cultivos de seguimiento de la sangre y la extraccin del catter si bacteriemia persistente (> 72 h despus del inicio del tratamiento antibitico adecuado) se detecta (B-II). 96. La terapia de bloqueo de antibiticos se deben utilizar adems de la terapia sistmica si el catter es retenido (C-II) . 97. En los casos de CRBSI debido a la ampicilina y enterococos resistentes a la vancomicina, linezolid o la daptomicina se pueden utilizar, sobre la base de los resultados de sensibilidad a los antibiticos (B-II). Resumen de evidencia . Cuenta enterococos el 10% de todas las infecciones nosocomiales del torrente sanguneo [ 155 , 156 ], muchas de las cuales son causadas por catteres intravasculares. El sesenta por ciento de Enterococcus faecium y 2% de Enterococcus faecalis infecciones del torrente sanguneo nosocomiales son resistentes a la vancomicina [156 ]. Resistencia a los antimicrobianos de los agentes ms nuevos, como linezolid, ha informado [ 157 , 158 ]. El riesgo de endocarditis como complicacin de enterococos CRBSI es relativamente bajo. En un estudio multicntrico que inclua> 205 casos de CRBSI por enterococos resistentes a la vancomicina, slo el 1,5% tena evidencia definitiva de la
endocarditis [ 159 ]. Sin embargo, los signos y sntomas de la endocarditis, bacteriemia persistente o bacteriemia por enterococos en presencia de una orden de la vlvula protsica evaluacin adicional con ETE [ 160 , 161 ]. Bacteriemia por enterococos que persiste durante> 4 das se asoci de forma independiente con la mortalidad [ 162, 163 ]. No hay datos de ensayos aleatorios con poder estadstico adecuado para determinar el papel de la terapia antimicrobiana de combinacin o la duracin ptima del tratamiento para enterococos CRBSI. Varios estudios retrospectivos de cohortes no encontraron diferencias estadsticamente significativas en los resultados entre los pacientes con bacteriemia por enterococos no complicada tratados con la terapia combinada frente a la monoterapia [ 164 , 165 ]. Sin embargo, una serie grande encontrado que la terapia de combinacin con gentamicina y ampicilina fue ms eficaz que la monoterapia cuando el catter se retuvo en los casos de enterococos CRBSI [ 166 ]. La combinacin de ampicilina y dosis altas de ceftriaxona fue utilizado con xito en un estudio no aleatorizado de endocarditis por enterococos en los pacientes en los que se excluye el uso de un aminoglucsido a causa de cualquiera de resistencia a los antimicrobianos o nefrotoxicidad [ 167 ]. Un ensayo clnico de etiqueta abierta entre los receptores de trasplantes de rganos slidos report una tasa de xito del 63% en el tratamiento de infecciones del torrente sanguneo enterococos resistentes a la vancomicina con linezolid [ 168 ]. Quinupristina-dalfopristina ha informado para el uso en el tratamiento de infecciones del torrente sanguneo debido a la E. faecium , con una tasa de respuesta clnica global del 69% en el pequeo subgrupo de pacientes con CRBSI [ 169 ]. Un estudio abierto de pacientes neutropnicos encontr una tasa de curacin del 44% en un anlisis por intencin de tratar de bacteriemia por enterococos tratados con daptomicina [ 170 ]. En un estudio de cohortes retrospectivo, el tratamiento de infecciones del torrente sanguneo cloranfenicol enterococos resistentes a la vancomicina tuvo una tasa de respuesta clnica del 61% [ 171 ]. Estrategias de gestin especficas para enterococos CRBSI se resumen en la tabla 5 y figuras 2 - 4 .
Bacilos gramnegativos
Recomendaciones
98. Los pacientes con posible CRBSI deben recibir tratamiento antibitico emprico para cubrir bacilos gramnegativos si estn gravemente enfermos, si tienen sepsis, si son neutropnicos, si tienen un catter femoral en su lugar, o si tienen un foco conocido de bacterias gram- infeccin bacilar negativo (A-II). 99. Los pacientes que estn gravemente enfermos con sospecha de CRBSI y que tienen reciente colonizacin o infeccin con un patgeno gramnegativos MDR deben recibir 2 agentes antimicrobianos de diferentes clases con actividad gramnegativos como terapia inicial (A-II).Se recomienda de-escalada del rgimen inicial a un solo antibitico apropiado una vez que la cultura y de sensibilidad a los resultados estn disponibles (A-II). 100. En los pacientes con bacilos gramnegativos CRBSI implican un catter a largo plazo y la bacteriemia persistente o sepsis severa a pesar del tratamiento antibitico sistmico y bloqueo, el dispositivo debe retirarse, debe llevarse a cabo una evaluacin para la infeccin endovascular y la infeccin metastsica, y la duracin de los antibiticos La terapia debe extenderse ms all de 7-14 das sobre la base de las conclusiones de estos estudios (C-III). Resumen de evidencia . Durante las ltimas 2 dcadas, las tasas de infeccin bacilar dispositivo intravascular gramnegativos y bacteriemia secundaria entre los adultos han disminuido, suplantado por las infecciones por estafilococos coagulasa negativos, S. aureus (a menudo MRSA), y Candida especies [ 172 ]. La incidencia de infecciones debidas a patgenos gramnegativos resistentes a los antibiticos ha aumentado en la ltima dcada [ 86 , 173 ], y los pacientes con CRBSI debido a MDR patgenos gram-negativas se encuentran en mayor riesgo de la terapia antibitica inicial inadecuada, lo que se traduce en un aumento de la morbilidad y la mortalidad [ 172 - 177 ]. Factores de riesgo de infeccin debido a MDR bacilos gram-negativos incluyen ser crtico, siendo neutropnicos, despus de haber recibido tratamiento antibitico previo, y que tiene un catter femoral [ 172 , 178 - 180 ]. Durante la ltima dcada, la incidencia de bacilos gramnegativos resistentes a cefalosporinas de tercera y cuarta generacin ha aumentado [ 15 , 86 , 173 ]. MDR Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli que expresan de espectro extendido -lactamasas se han asociado con pobres resultados clnicos cuando se tratan con cefalosporinas o piperacilina tazobactam-contra los carbapenems, incluso cuando los organismos parecen ser susceptibles in vitro [ 173 , 177 ]. Adems, existe una creciente preocupacin por la evolucin de la MDR bacilos gram-negativa que tiene carbapenemasas que confieren resistencia a los carbapenmicos, y muchas de estas enzimas son activas contra las cefalosporinas [ 173 ]. No hay ensayos controlados aleatorios han evaluado varios tratamientos para bacilos gram-negativos que producen estas -lactamasas o carbapenemasas y requieren tratamiento con polimixina (colistina) o un aminoglucsido [ 181 ]. El fracaso del tratamiento en los pacientes con Enterobacter bacteriemia que se administran cefalosporinas tambin se ha observado [ 172 ]. La mayor parte de las recomendaciones para la gestin de CRBSI debido a MDR bacilos gram-negativos se han limitado por un pequeo nmero de casos derivados de los brotes o pequeos conglomerados de infecciones, las preocupaciones sobre la exactitud y la interpretacin de los datos de susceptibilidad in vitro y en la confusin por el uso concomitante de combinaciones de antibiticos. Cuando se dispone de datos de cultivos y susceptibilidad, el rgimen antibitico inicial se puede ajustar a un nico agente para el resto del curso teraputico, por lo general durante 7-14 das [ 182 ]. Recomendaciones y directrices para el manejo de la sepsis se han publicado recientemente [ 176 ]. Recomendaciones para la terapia antimicrobiana de los patgenos gram-negativos especficos se muestran en la tabla 5 . Varios estudios han defendido la eliminacin de un catter infectado para pacientes con ITSRC debido a MDR bacilos gramnegativos que tienen una propensin para la produccin de biopelculas, tales como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas especies, y Stenotrophomonas maltophilia [172 , 179 , 180 , 183 ]. Sin embargo, estos estudios estn limitados por un nmero pequeo de pacientes y carecen de datos sobre la eficacia de la terapia de combinacin con un bloqueo de antibiticos y antibiticos sistmicos. Estudios recientes en los que la cerradura de antibiticos y antibiticos sistmicos se utilizan para tratar la varilla CRBSI gramnegativos han encontrado altos ndices de xito [ 99 , 114 ].Estrategias de gestin especficas para gramnegativos bacilar CRBSI se resumen en la tabla 5 y figuras 2 - 4 .
Candida Especies
Recomendaciones
101. Los catteres deben ser removidos en caso de CRBSI debido aCandida especies (A-II). 102. Para los pacientes con candidemia y un corto plazo CVC para quien no hay ninguna fuente de candidemia es obvio, el catter debe ser removido y la punta del catter enva para cultivo (A-II). Por otra parte, para los pacientes con acceso venoso limitado, intercambiar el catter sobre un alambre gua y realizar cultivos de catter (B-II). Si el catter est colonizado con la misma especie de Candida como se encuentra en un cultivo de sangre percutnea, el CVC debe ser removido (A-II). 103. Se recomienda la terapia antifngica para todos los casos de CRBSI debido a Candida especies, incluidos los casos en los que las manifestaciones clnicas de la infeccin y / o determinacin candidemia despus de la retirada del catter y antes de la iniciacin de la terapia antifngica (A-II). Resumen de evidencia . El fluconazol administra a una dosis de 400 mg al da durante 14 das despus de que se obtiene el primer resultado negativo de cultivo de sangre es equivalente a la anfotericina B en el tratamiento de la candidemia causada por Candida albicans y cepas sensible a azoles [ 184 ]. Para Candida especies con una susceptibilidad reducida a los azoles (por ejemplo, C. glabrata y C. krusei ), equinocandinas (caspofungina se administr con una dosis de 70 mg de carga intravenosa, seguido de 50 mg al da administrados por va intravenosa; micafungina en una dosis de 100 mg administrado diariamente intravenosa o anidulafungina con una dosis de carga intravenosa de 200 mg seguida de 100 mg al da administrados por va intravenosa) o formulaciones lipdicas de anfotericina B (AmBisome o anfotericina B complejo lipdico) administrados por va intravenosa a una dosis de 3-5 mg / kg al da son muy eficaces [ 185 - 187 ]. Terapia de anfotericina B convencional tambin es eficaz, pero se asocia con ms efectos adversos. El impacto de la eliminacin de CVC en el resultado de la candidemia se ha evaluado en 6 estudios prospectivos [ 188 193 ]. Todos los 6 estudios prospectivos mostraron que la retencin CVC empeor los resultados [ 188 - 193 ]. Hay limitados datos clnicos que sugieren que la terapia de bloqueo antimictico con anfotericina B puede resultar en la recuperacin de catter para los pacientes con candidemia [ 93 , 127 ]. Las equinocandinas [ 194 ], las formulaciones lipdicas de anfotericina B [ 194 , 195 ], o soluciones de sellado a base de etanol [ 196 , 197 ] erradicar la biopelcula que contiene Candida in vitro, pero la retencin del catter en combinacin con la terapia de bloqueo antifngico es de investigacin en el presente tiempo. Si Candida se cultiva a partir de muestras de sangre obtenidas de un paciente con un catter a largo plazo o el puerto implantable, la decisin relativa a la retirada del catter debe estar basada en factores predictivos de una candidemia asociada a catter en comparacin con otra fuente de infeccin (por ejemplo, el tracto gastrointestinal). Los predictores de CRBSI involucran catteres a largo plazo son los siguientes: a> 03:01 cantidad de Candida crece de los hemocultivos del catterdibujado, en comparacin con hemocultivos percutneos; hemocultivos del catter tirados en crecimiento> 2 h antes de hemocultivos percutneos [ 36 , 48 ,49 , 198 ]; candidemia en un paciente que no ha recibido la quimioterapia o la terapia con esteroides dentro de 1 mes antes de la aparicin de la infeccin y que no tiene ninguna difusin u otra fuente aparente para la infeccin del torrente sanguneo, excepto el catter intravascular; candidemia en un paciente recibir hiperalimentacin a travs del catter, y candidemia persistente que no responde a la terapia sistmica antihongos [ 199 , 200 ]. Cualquiera de estas condiciones debe plantear la sospecha de Candida CRBSI relacionados y la necesidad de retirar el catter. Gestin de la candidemia y otras infecciones micticas se resume en la tabla 5 y las figuras 2 - 4 , y en las recientes directrices de la IDSA para el tratamiento de la candidiasis [ 201 ].
Otros microorganismos Gram-positivos
Recomendaciones
104. Diagnstico de CRBSI por Corynebacterium , Bacillus y Micrococcusespecie requiere un mnimo de 2 resultados positivos de los hemocultivos realizados sobre muestras obtenidas de diferentes sitios (A-II). 105. Para la gestin de estas infecciones, la retirada del catter est indicado para pacientes con un corto plazo CVC, y tambin est indicado para pacientes con un catter infectado a largo plazo o el puerto implantado, a menos que no hay puntos de acceso intravascular alternativas (B-III ). Resumen de evidencia . El aislamiento de estos microorganismos a partir de un conjunto nico hemocultivo no prueba bacteriemia verdadera. La confirmacin por cultivo de sangre percutnea mltiple resulta positivo para se requiere que el mismo organismo antes de llegar a conclusiones significativas se pueden extraer en cuanto a la significacin de los resultados de los cultivos. CRBSIs por Micrococcus yBacillus especies son difciles de tratar con xito a menos que se retire el catter infectado [ 202 , 203 ]. Una alta incidencia de CRBSI porMicrococcus especie ha sido reportada entre los pacientes tratados para la hipertensin arterial pulmonar con epoprostenol continua [ 204 ].Estrategias de gestin especficas para el tratamiento de CRBSI debido a estos patgenos se resumen en la tabla 5 .
Cmo Debe Manejar supurativa tromboflebitis?

Recomendaciones
106. Tromboflebitis supurativa se debe sospechar en pacientes con bacteriemia persistente o fungemia (es decir, los pacientes cuyos hemocultivos resultados siguen siendo positivos despus de 72 h de tratamiento antibitico adecuado) y sin otra fuente de infeccin intravascular (por ejemplo, endocarditis) (A-II). 107. Un diagnstico de tromboflebitis supurativa requiere la presencia de hemocultivo positivo adems de la demostracin de un trombo por la prueba radiogrfica (por ejemplo, la tomografa computarizada, ecografa, u otros mtodos) (A-II).
108. La reseccin quirrgica de la vena involucrada para los pacientes con tromboflebitis supurativa debe limitarse a los pacientes con venas superficiales purulentas o pacientes en los que la infeccin se extiende ms all de la pared del vaso, as como los pacientes que experimentan fracaso de la terapia conservadora con un rgimen antimicrobiano apropiado (A- II). 109. El papel del uso de la heparina en este ajuste no se ha resuelto (C-III). 110. Los pacientes con tromboflebitis supurativa debido a CRBSI deben recibir un mnimo de 3 a 4 semanas de tratamiento antibitico (B-III).
Tromboflebitis supurativa puede implicar venas o arterias centrales o perifricas y resultar en alto grado y persistencia de la bacteriemia o fungemia [ 205 - 210 ]. Los pacientes que se someten a quimioterapia antineoplsica y los pacientes con tumores slidos que desarrollan S.aureus CRBSI puede estar en mayor riesgo de tromboflebitis supurativa, porque S. aureus es el microorganismo ms frecuente infractor [ 207 ,211 - 214 ]. Embolia pulmonar sptica y otras infecciones metastsicas pueden complicar esta condicin [ 207 , 215 ]. Los pacientes pueden permanecer febril y bacteriemia o fungemic por perodos prolongados de tiempo a pesar de la iniciacin de la terapia antimicrobiana apropiada, sin embargo, algunos pacientes tienen hallazgos del examen fsico que sugieren el diagnstico de tromboflebitis supurativa [ 216 ]. Slo una minora de los pacientes requieren ciruga para la resolucin definitiva de tromboflebitis supurativa. Debido trombo intravascular infectado y absceso intraluminal pueden permanecer intacto despus de la retirada del catter, la infeccin puede manifestarse despus de la retirada del catter [ 209 ]. Cuando las venas perifricas estn involucrados, muchos nios mayores y en pacientes adultos experimentan dolor localizado, eritema y edema, y un subconjunto ms pequeo de pacientes demuestran un absceso, cordn palpable o secrecin purulenta [ 206 , 217 , 218 ]. Un paciente con tromboflebitis supurativa causada por un catter arterial perifrica puede presentarse con un pseudoaneurisma o lesiones emblicos de la mano involucrados [ 205 , 210 ]. Los pacientes con tromboflebitis supurada de las grandes venas centrales pueden tener cuello ipsilateral, el pecho o hinchazn de las extremidades superiores [ 208 , 209 , 219 ]. No existen estudios aleatorizados que guen la eleccin ptima o la duracin de los antibiticos, el uso de anticoagulantes, agentes trombolticos, o escisin de la embarcacin involucrada, pero la anticoagulacin con heparina deben ser considerados [ 220 ]. Las estrategias de gestin especficas para tromboflebitis supurativa se resumen en las figuras 2 y 3 .
Cmo se gestiona bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa?

Recomendaciones
111. Se requiere la retirada del catter en el manejo de la endocarditis infecciosa relacionada con el catter (A-II). 112. ETE se debe hacer para los pacientes con CRBSI que tienen cualquiera de las siguientes: una vlvula protsica de corazn, marcapasos, o desfibrilador implantable; bacteriemia persistente o fungemia y / o fiebre> 72 h despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos y el catter eliminacin apropiada, adems de una bsqueda de focos metastsicos de la infeccin, como se indica, y cualquier caso deS. aureus CRBSI en el que la duracin de la terapia de menos de 4-6 semanas se est considerando (A-II). 113. A menos que la situacin clnica del paciente dicta lo contrario, realizar una TEE al menos 5-7 das despus de la aparicin de bacteriemia o fungemia y considerar repetir la ETE en pacientes con un alto ndice de sospecha de endocarditis infecciosa en los que la ETE inicial tuvo resultados negativos (B-II). 114. Valorar la tromboflebitis supurativa como se seal anteriormente (B-II). 115. La endocarditis infecciosa no se puede descartar por los hallazgos ecocardiogrficos transtorcicos negativos solos (B-II).
Catteres intravasculares colonizados son la fuente ms comnmente identificada de la endocarditis nosocomial y dar cuenta de uno a dos tercios de los casos reportados [ 24 , 25 , 34 , 221 - 224 ]. Los estafilococos son los principales agentes etiolgicos, seguido deEnterococcus y Candida especies [ 24 , 25 ]. El riesgo de endocarditis nosocomial es mayor entre los pacientes con S. aureus bacteremia que tienen prtesis valvulares cardacas, marcapasos, enfermedad maligna, o que estn recibiendo dilisis a travs de un catter [ 24 , 25 , 34 , 44 , 225, 226 ]. No existen datos de ensayos clnicos aleatorios para establecer las indicaciones para la TEE, pero el examen clnico tiene una baja sensibilidad para el diagnstico de endocarditis infecciosa. A TEE debe ofrecerse a todos los pacientes con S. aureus bacteremia, con la posible excepcin de los pacientes cuya fiebre y bacteriemia resolucin dentro de las 72 horas despus de la retirada de la sonda que no tienen condiciones predisponentes cardiaca subyacentes para la endocarditis y sin signos clnicos de la endocarditis [ 135 ]. Resultados de los cultivos de sangre repetidamente positivos y / o el estado clnico sin cambios durante 72 h despus de la remocin del catter generalmente refleja graves secuelas de CRBSI, tales como tromboflebitis supurada, endocarditis o focos metastsicos de infeccin.Estrategias de gestin especficas para la endocarditis infecciosa debido a CRBSI se resumen en las figuras 2 y 3 , y las directrices generales se pueden encontrar en otro lugar [ 272 ].
Cmo usted detectar y tratar un brote de CRBSI?

Recomendaciones
116. Cuando se sospecha de contaminacin extrnseca de soluciones de lavado o de bloqueo de infusin o catter, las autoridades de salud pblica deben ser alertados y el producto sospechoso deben dejarse a un lado para la cultura (A-II). 117. Establecer una definicin de caso para los pacientes que tienen probabilidades de haber estado expuesta, incluido un perodo de tiempo, los factores de riesgo, y la ubicacin de los pacientes (A-II).
118. Un estudio de casos y controles se debe utilizar para establecer los factores de riesgo de infeccin y para ayudar a dilucidar las posibles fuentes de contaminacin (B-II). 119. Establecer relacin de los organismos sospechosos byreviewing los patrones de susceptibilidad antibitica, seguido de huellas moleculares, tales como electroforesis de campo pulsado en gel, reaccin en cadena de la polimerasa, o secuencia de multilocus escribiendo (A-II). 120. La investigacin de la contaminacin implica una revisin a fondo de las posibles infracciones en las prcticas de control de infecciones en la farmacia del hospital y en el punto de entrega de la infusin. Esto requiere de entrevistas con el personal de atencin de salud y la observacin de las prcticas en el mbito de la atencin de salud (A-II). 121. Culturas de potenciales contaminantes de fuentes puntuales en el medio ambiente deben realizarse, incluyendo los medicamentos intravenosos administrados a los pacientes (A-II). 122. Durante la investigacin, una mayor vigilancia para detectar nuevos casos se debe instituir (A-II). 123. Despus de la identificacin de una fuente, no debe haber vigilancia en curso para confirmar la erradicacin de la fuente de infeccin (A-II).
Resumen de evidencia Los brotes de CRBSI ocurren con poca frecuencia y suelen ser causadas por infusin contaminada [ 4 ]. Estas infecciones pueden ser difciles de reconocer y son suficientemente raro que pueden pasar desapercibidos por los mdicos. Cualquier lquidos administrados a travs de un catter intravenoso se pueden contaminar, ya sea durante el proceso de fabricacin, o al preparado o administrado en el mbito de la atencin sanitaria. Numerosos brotes de infeccin del torrente sanguneo relacionadas con los productos contaminados, administrados por va intravenosa se han notificado [ 227 - 237 ]. Adems, el equipo mdico puede contaminarse debido a las prcticas de control de infecciones inadecuadas [ 238 - 254 ]. En algunos casos, los trabajadores de la salud han adulterado narcticos intravenosos para uso ilcito y han contaminado los narcticos en el proceso [ 255 ]. Las bacterias que estn ms a menudo implicados en la contaminacin de lquido de infusin incluyen bacilos gram-negativas capaces de reproducir a temperatura ambiente, tales como Klebsiella , especies deEnterobacter , especies de Serratia especies, Burkholdaria cepacia, Ralstonia pickettii , y Citrobacter freundii [ 4 ]. Bacilos Gram-negativos que son patgenos humanos inusuales o que se encuentran con frecuencia en el medio ambiente debe alertar al clnico sobre la posibilidad de infusin contaminada. Debido a que el cuadro clnico de la infusin contaminada es la misma que la de la infeccin del torrente sanguneo debido a otras causas, la contaminacin del lquido de infusin a menudo no se detecta a menos que haya un grupo de infecciones del torrente sanguneo inusuales o varios pacientes desarrollan una infeccin del torrente sanguneo debido a la mismo organismo. Infusin contaminada debe sospechar cuando no hay otra infeccin presente que explicara una infeccin del torrente sanguneo o cuando la aparicin repentina de una descarga se produce en asociacin con la infusin de medicamentos o lquidos por va parenteral. Contaminacin en la farmacia del hospital se debe sospechar si un aumento de infeccin del torrente sanguneo debido al mismo microorganismo se produce en los pacientes en diferentes unidades hospitalarias. Sospecha de contaminacin se debera realizar una investigacin inmediata y exhaustiva. Puede que necesite ayuda de las autoridades de salud pblica, sobre todo si se producen brotes relacionados en mltiples entornos de atencin de salud.
Problemas sin resolver Las pautas previas exigen hallazgos de la ETE negativas para todos los pacientes con S. aureus CRBSI para permitir una duracin del tratamiento de solamente 2 semanas [ 1 ]. Sin embargo, algunos expertos creen que no es necesario un ETE para los pacientes sin hardware intravascular que tienen una rpida resolucin de la bacteriemia y los signos y sntomas de infeccin aguda. El verdadero valor y la duracin ptima de las soluciones de sellado antimicrobianos como coadyuvante a la terapia antibitica sistmica administrado a travs del catter sigue siendo desconocido. Puede antimicrobianos terapia para CRBSI por estafilococos coagulasa negativos omitirse de forma segura para los pacientes que estn en bajo riesgo de complicaciones (por ejemplo, los que ningn cuerpo extrao intravascular) cuando los signos clnicos y sntomas se hayan resuelto con prontitud despus de la retirada del catter? El impacto clnico de cultivo y elaboracin de informes catteres colonizados para los pacientes sin bacteriemia o fungemia no est claro. Cul es la duracin ptima de la terapia para S. lugdunensis CRBSI? No est claro que el cambio de estrategia en CVC sobre un alambre gua, la insercin de un nuevo CVC en un nuevo sitio, o vigilante-se espera preferido entre los pacientes con sospecha de infeccin relacionada con el catter butunconfirmed, en espera de los resultados del hemocultivo. Cmo se deben tratar los pacientes que tienen hemocultivo positivo catter dibujado y hemocultivos negativos percutnea? Cul es la duracin ptima del uso de antimicrobianos cuando un CVC infectada no se retira? Es el mtodo de puesta en placa o el mtodo de sonicacin preferidos para el diagnstico de la infeccin relacionada con el catter a largo plazo? En caso de cultivos de sangre se obtuvieron de forma rutinaria despus de completar un curso de antibiticos para CRBSI?
Medidas de Rendimiento 1. Determinar si los pacientes con CRBSI debido a S. aureus o Candidaespecies son tratados con la remocin del catter prompt.
2. Determinar con qu frecuencia se retiran catteres de pacientes con CRBSI que tienen> 72 h de bacteriemia o fungemia pesar de la administracin de los agentes antimicrobianos a los que los patgenos son susceptibles. 3. Determinar con qu frecuencia los pacientes con S. aureus bacteriemia durante> 72 h despus de la retirada del catter y la terapia antibitica apropiada recibir el tratamiento con antibiticos durante al menos 4 semanas. 4. Para pacientes adultos evaluados para su posible CRBSI que no estn sometidos a hemodilisis a travs de un catter, determinar si se obtienen 2 conjuntos de cultivos de sangre, una de las muestras de sangre percutneas y la otra de las muestras de sangre obtenidas a travs de un catter. 5. Determinar si se etiquetan las botellas de hemocultivo en cuanto a la localizacin anatmica o catter utilizado para obtener la muestra de sangre para cultivo. 6. Determinar la frecuencia de uso de un antibitico -lactmicos en lugar de vancomicina para -lactama susceptibles estafiloccica CRBSI entre los pacientes sin alergia -lactmicos.
Agradecimientos Agradecemos a los Dres. Stijn Blot, Vance G. Fowler, Mark E. Rupp, Richard Watkins, y Andreas F. Widmer, por su cuidadosa revisin de los primeros borradores del manuscrito, y la Dra. Jennifer Hanrahan, para la asistencia en la redaccin de la seccin de gestin de brotes. El apoyo financiero . La Infectious Diseases Society of America. Los posibles conflictos de inters . LAM ha recibido financiacin de la investigacin de Angiotech y Theravance y se ha desempeado como consultor de la cadencia, Tecnologa de Acceso de Ceniza, y CorMedix.MA es un consultor para Angiotech y Covidien. EB ha sido miembro de consejos asesores o recibido fondos de investigacin o conferencias de Pfizer, Merck Sharp and Dohme, Cerexa, el cardenal-Salud, Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Astellas y Astra-Zeneca. Diciembre se ha desempeado en las oficinas del representante de Pfizer, Wyeth, Sanofi Pasteur y Merck y ha recibido financiacin de la investigacin en el Bard, Nomir Medical Technologies, Junta de Vigilancia de Datos y Seguridad, y Johnson & Johnson. BJAR ha recibido becas de investigacin de Schering-Plough y Gilead Sciences, ha servido como altavoz para Bayer, ScheringPlough, Pfizer, y Tibotec, y se ha desempeado como consultor de Pfizer y Schering-Plough. PF tiene contratos de investigacin clnica con MedImmune y Tibotec. IIR ha recibido becas de investigacin de cubista, Schering-Plough, Versicor, Enzon, Cook Medical, Schering-Plough, y Wyeth; ha sido miembro de las agencias de representante de Merck, Pfizer, Cook, y Schering-Plough, se ha desempeado como consultor de Clorox, cubista, y Cook, y ha recibido las regalas relacionadas con la patente concedida a American Medical Systems, Horizon Medical Products, y TyRx en las que es un co-inventor. DKW ha sido miembro de la oficina de conferencias Pfizer, ha recibido financiacin de la investigacin de GeneOhm Sciences, Verimetrix y Astellas Pharma y se ha desempeado como consultor de 3M Healthcare. NPO y RJS: no hay conflictos.
Notas al pie
Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden dar cuenta de la variacin individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el criterio del mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas especiales. La IDSA considera la adhesin a estas pautas para ser voluntaria, con la determinacin final con respecto a su solicitud para ser realizada por el mdico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.

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Tipos de dispositivos intravasculares y los comentarios sobre su uso.

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